Dr. Mutlu AratDr. Mutlu Arat Kateter Kateter

infeksiyonları ve infeksiyonları ve tedavisitedavisi Çıkış yeri Çıkış yeri

infeksiyonuinfeksiyonu Tünel infeksiyonu Tünel infeksiyonu

(cilt tünelli, Hickman (cilt tünelli, Hickman benzeri kateterlerde)benzeri kateterlerde)

Kateter ilişkili Kateter ilişkili bakteriyemibakteriyemi

Catheter Inf.s Catheter Inf.s &Treatment&Treatment Exit site infectionExit site infection Tunnel InfectionTunnel Infection CR-BSICR-BSI

GUIDELINES ON THE INSERTION AND MANAGEMENT OF CENTRALVENOUS ACCESS DEVICES IN ADULTS

British Committee for Standards in Haematology (2006)

Kateter ilişkili bakteriyemi: Kateter ilişkili bakteriyemi: Farklı zamanlarda alınmış Farklı zamanlarda alınmış iki kan kültüründe aynı iki kan kültüründe aynı organizmanın üremesi ve organizmanın üremesi ve bunun kateter bunun kateter kolonizasyonu ili kolonizasyonu ili gösterilmesi*gösterilmesi*

Çıkış Yeri Inf: Çıkış Çıkış Yeri Inf: Çıkış yerinde eritem ve yerinde eritem ve hassasiyet (<2,5 cm)hassasiyet (<2,5 cm)

Tünel İnf: Kateter yolu Tünel İnf: Kateter yolu boyunca ağrı ve boyunca ağrı ve hassasiyethassasiyet

CR-BSI:CR-BSI:A catheter-related blood stream infection is defined as at least two blood cultures positive with the same organism, obtained from at least two separate sites at different times, in association with evidence of colonization of the catheter with the same organism. The latter part of the definition can only be strictly fulfilled by removing the catheter.

Exit site infection:Exit site infection:An exit site infection presents with erythema, tenderness and occasionally a discharge at the insertion site.

Tunnel infection:Tunnel infection:A tunnel infection is characterized by pain and induration along the track of the catheter.

http://www.bcshguidelines.com/pdf/CVC_guidelines040107.pdf

Yakınma ve BulgularYakınma ve Bulgular

Mermel LA, et al. CID 2001; 32: 1249-72Mermel LA, et al. CID 2001; 32: 1249-72

Kİİ düşündüren yakınma ve bulgularKİİ düşündüren yakınma ve bulgular

Olasılığı yüksekOlasılığı yüksek SVK varlığıSVK varlığıAni başlangıçlı yüksek ateş ve/veya şokAni başlangıçlı yüksek ateş ve/veya şokKateterli bir hastada kateter dışı bir infeksiyon kaynağının Kateterli bir hastada kateter dışı bir infeksiyon kaynağının bulunamamasıbulunamamasıPozitif kan kültürü, Stafilokoklar/maya mantarlarıPozitif kan kültürü, Stafilokoklar/maya mantarlarıKateter çıkış yeri infeksiyonuKateter çıkış yeri infeksiyonuSık görülmeyen Gr(-) bakteremi (kontamine infüzat ??)Sık görülmeyen Gr(-) bakteremi (kontamine infüzat ??)Antimikrobiyal tedaviye yanıtsız ateşAntimikrobiyal tedaviye yanıtsız ateşKateterin çıkarılmasıyla ateşin kontrol altına alınmasıKateterin çıkarılmasıyla ateşin kontrol altına alınmasıMetastatik infeksiyon (endokardit, osteomyelit gibi) bulgularıMetastatik infeksiyon (endokardit, osteomyelit gibi) bulgularıOlasılığı düşük bulgularOlasılığı düşük bulgularAteşAteşÜrperme, titremeÜrperme, titreme

V. Hazar, THD Kateter Kursu, 1206

Tünelli olmayan SVK için Tünelli olmayan SVK için Genel durumu kötü olmayan hastalarda Genel durumu kötü olmayan hastalarda

kateter rutin olarak kateter rutin olarak ÇIKARILMAMALIDIRÇIKARILMAMALIDIR (D-(D-III)III)

Kateter aşağıdaki durumlarda çıkarılmalı ve Kateter aşağıdaki durumlarda çıkarılmalı ve kültüre gönderilmelidir:kültüre gönderilmelidir:Çıkış yeri infeksiyonu veya sepsisin klinik Çıkış yeri infeksiyonu veya sepsisin klinik

bulguları varsa bulguları varsa (B-III)(B-III)Kan kültürü (+) ya da SVK Kan kültürü (+) ya da SVK kılavuz telkılavuz tel kullanılarak kullanılarak

değiştirilecek ve kantitatif /yarıkantitatif değiştirilecek ve kantitatif /yarıkantitatif kültürlerde kolonize olduğu gösterilmişse kültürlerde kolonize olduğu gösterilmişse (B-III)(B-III)

Tedavi YaklaşımıTedavi YaklaşımıRehber ÖnerileriRehber Önerileri

Mermel LA, et al. CID 2001; 32: 1249-72Mermel LA, et al. CID 2001; 32: 1249-72V. Hazar, THD Kateter Kursu, 1206

Tünelli olmayan SVK için Tünelli olmayan SVK için Koa. (-) stafilakok üremesinde ya da lokal Koa. (-) stafilakok üremesinde ya da lokal

veya metastatik infeksiyon bulguları yoksa veya metastatik infeksiyon bulguları yoksa kateter yerinde bırakılabilir kateter yerinde bırakılabilir (C-III)(C-III)

S.aureus S.aureus üremesi olan KİKİ olan hastalarda, üremesi olan KİKİ olan hastalarda, TEE ile vejetasyonlar aranmalıdır TEE ile vejetasyonlar aranmalıdır (B-II)(B-II) TEE yapılamıyor ve TTE (-) ise, hasta TEE yapılamıyor ve TTE (-) ise, hasta yakından izlenmelidiryakından izlenmelidir

Kİİ’da Tedavi YaklaşımıKİİ’da Tedavi YaklaşımıRehber ÖnerileriRehber Önerileri

Mermel LA, et al. CID 2001; 32: 1249-72Mermel LA, et al. CID 2001; 32: 1249-72V. Hazar, THD Kateter Kursu, 1206

Tünelli SVK ve implante edilen araçlar içinTünelli SVK ve implante edilen araçlar için Komplike infeksiyonlarda kateter Komplike infeksiyonlarda kateter

ÇIKARTILMALIDIRÇIKARTILMALIDIR (B-II)(B-II) Tünel ve cep infeksiyonu olmaksızınTünel ve cep infeksiyonu olmaksızın, komplike , komplike

olmayan infeksiyonlarda, olmayan infeksiyonlarda, S.aureusS.aureus, , Koagülaz (-) Koagülaz (-) stafilakok ya da Gr(-) basil üremesi durumunda, stafilakok ya da Gr(-) basil üremesi durumunda, 2 2 haftahafta süre ile süre ile sistemik a.b.+sistemik a.b.+ a.b. solüsyonla a.b. solüsyonla kapama kapama denenerek, kateter çıkarılması önlenebilir denenerek, kateter çıkarılması önlenebilir (B-II)(B-II)

Kİİ’da Tedavi YaklaşımıKİİ’da Tedavi YaklaşımıRehber ÖnerileriRehber Önerileri

Mermel LA, et al. CID 2001; 32: 1249-72Mermel LA, et al. CID 2001; 32: 1249-72

•S.Aureus S.Aureus üremesi doğrudan SVK çıkarılma üremesi doğrudan SVK çıkarılma endikasyonu endikasyonu (A-II)(A-II)

•Bu olgularda kateter kurtarma başarısı %20Bu olgularda kateter kurtarma başarısı %20

•İkincil komplikasyon (endokardit, osteomyelit İkincil komplikasyon (endokardit, osteomyelit v.b.) riski v.b.) riski

•Candida Candida spp. üremesi de doğrudan SVK spp. üremesi de doğrudan SVK çıkarılma endikasyonuçıkarılma endikasyonu (B-II)

FFäätkenheuer G, et al. Ann Hematol 2003; 82: S149-57tkenheuer G, et al. Ann Hematol 2003; 82: S149-57

Başlangıçta SVK çıkarmadan tedavi şansı verilebilecek mikroorganizmalar:

-Corynebacterium jeikeium

-Acinetobacter baumannii

-Stenotrophomonas maltophilia

-Pseudomonas aeruginosa

-Bacillus spp.

V. Hazar, THD Kateter Kursu, 1206

Tünelli SVK ve implante edilen araçlar içinTünelli SVK ve implante edilen araçlar için Cep infeksiyonu ya da port absesi durumunda Cep infeksiyonu ya da port absesi durumunda

kateter çıkarılmalı ve 7-10 gün süre ile a.b. ile kateter çıkarılmalı ve 7-10 gün süre ile a.b. ile tedavi edilmelidir tedavi edilmelidir (C-III)(C-III)

Yeni tünelli kateter takılması, uygun a.b. kullanımı Yeni tünelli kateter takılması, uygun a.b. kullanımı başlanması ve kontrol kültürlerinin (-) olmasına başlanması ve kontrol kültürlerinin (-) olmasına kadar ertelenmelidir kadar ertelenmelidir (B-III)(B-III)

Zaman elveriyorsa, yeni kateter takılması, a.b. Zaman elveriyorsa, yeni kateter takılması, a.b. Tedavisinin tamamlanması ve ardından kontrol Tedavisinin tamamlanması ve ardından kontrol kültürlerinin (-) gelmesine kadar ertelenmelidir kültürlerinin (-) gelmesine kadar ertelenmelidir

(C-III)(C-III)

Kİİ’da Tedavi YaklaşımıKİİ’da Tedavi YaklaşımıRehber ÖnerileriRehber Önerileri

Mermel LA, et al. CID 2001; 32: 1249-72Mermel LA, et al. CID 2001; 32: 1249-72

Kateter çıkış yeri infeksiyonları lokal girişim ve Kateter çıkış yeri infeksiyonları lokal girişim ve a.b. kullanımı ile iyi sonuçlanıra.b. kullanımı ile iyi sonuçlanır

Tünel ve cep infeksiyonları genellikle kateter Tünel ve cep infeksiyonları genellikle kateter çıkartılmadan iyleşmez (çıkarmadan iyleşme %5-çıkartılmadan iyleşmez (çıkarmadan iyleşme %5-20/etken P.aeruginosa ise sonuç kötü)20/etken P.aeruginosa ise sonuç kötü)

FFäätkenheuer G, et al. Ann Hematol 2003; 82: S149-57tkenheuer G, et al. Ann Hematol 2003; 82: S149-57

V. Hazar, THD Kateter Kursu, 1206

Tedavi / TreatmentTedavi / Treatment

Kateterli FEN’li Hastaya Yaklaşım Kateterli FEN’li Hastaya Yaklaşım Tüm lümenlerden KK: aerobik, anerobik (fungal)Tüm lümenlerden KK: aerobik, anerobik (fungal)

Emprik antimikrobiyal tedaviEmprik antimikrobiyal tedavi

KK: KoNS(MRSE), KK: KoNS(MRSE), CorynebacteriumCorynebacterium spp., spp.,

EnterococcusEnterococcus spp. spp.

KK: KK: StaphylococcusStaphylococcus aureus, aureus,

Gr (-) izolat, Gr (-) izolat, CandidaCandida spp. spp.

Kombine tedavi Kombine tedavi Kateterin erken çıkarılması? Kateterin erken çıkarılması?

İkincil komplikasyonları ekarte et İkincil komplikasyonları ekarte et

KK Gr (+) üremede emprik glikopeptid KK Gr (+) üremede emprik glikopeptid Antibiyograma göre a.b. Antibiyograma göre a.b. Hedefe yönelik a.b. kapama Hedefe yönelik a.b. kapama

(günlük değiştirme/10 gün) (günlük değiştirme/10 gün) Klinik gerileme yoksa 72 Klinik gerileme yoksa 72

saat tedaviye devamsaat tedaviye devam

Komplike infeksiyonlarda ya da Komplike infeksiyonlarda ya da tedavi başarısızlığında kateter tedavi başarısızlığında kateter

çıkarçıkar

72 saat sonra hasta ateşsiz ve stabil ise: 72 saat sonra hasta ateşsiz ve stabil ise: Ayaktan tedavi yaklaşımlarıAyaktan tedavi yaklaşımları

En az 10 gün IV tedavi (Staphylococcus aureus ≥ 21 gün)V. Hazar, THD Kateter Kursu, 1206

Original Article An Intervention to Decrease Catheter-Related

Bloodstream Infections in the ICUPeter Pronovost, M.D., Ph.D., Dale Needham, M.D., Ph.D., Sean Berenholtz, M.D.,

David Sinopoli, M.P.H., M.B.A., Haitao Chu, M.D., Ph.D., Sara Cosgrove, M.D., Bryan Sexton, Ph.D., Robert Hyzy, M.D., Robert Welsh, M.D., Gary Roth, M.D., Joseph

Bander, M.D., John Kepros, M.D., and Christine Goeschel, R.N., M.P.A.

N Engl J Med, Volume 355(26):2725-2732, December 28, 2006

•Catheter-related bloodstream infections are associated with significant morbidity•In Michigan, a statewide initiative to reduce catheter-related bloodstream infections in intensive care units (ICUs) was implemented•This simple intervention included washing hands, using full-barrier washing hands, using full-barrier precautions with central-line placement, cleaning the skin with precautions with central-line placement, cleaning the skin with chlorhexidine, avoiding the femoral site if possible, and removing chlorhexidine, avoiding the femoral site if possible, and removing unnecessary cathetersunnecessary catheters•The median rate of infection per 1000 catheter-days decreased from 2.7 at baseline to 0 throughout all periods after implementation of the study intervention