postmedj00476-0020(2)

8/19/2019 postmedj00476-0020(2)

http://slidepdf.com/reader/full/postmedj00476-00202 1/6

4 3 0

THE AETIOLOGY PREVENTION ANDTREATMENT

O FSIMPLE GOITRE

A . W . S P E N C E ,M . A . , M . D . , F . R . C . P.P h y s i c i a n ,S t . B a r t h o l o m e w sH o s p i t a l ,L o n d o n ,E . C . I

I n t r o d u c t i o nS i m p l e g o i t r eh a s a f f l i c t e dm a n k i n ds i n c et h e

e a r l i e s tt i m e s . I t w a s k n o w n t o t h e C h i n e s ea b o u t 1 5 0 0 B . C . ,t o t h e a n c i e n tG r e e k sa n d t o t h e

R o m a n s . H u m b o l t ,i n I 8 2 4 ,o b s e r v e di t a m o n gt h en a t i v e so f t h eA n d e sa n d L i v i n g s t o n ea m o n gt h o s eo f C e n t r a lA f r i c a .Two t h o u s a n dy e a r sa g os e as a l tw a s k n o w nt o b e b e n e f i c i a la n d b u r n t s e as p o n g e w a s a r e m e d yi n u s e f r o m t h e t i m e s o ft h ea n c i e n tG r e e k s t o t h ee a r l yp a r to f t h e i g t hc e n t u r y .Unknown t o t h eu s e r s ,t h e s es u b s t a n c e sa r er i c hi n i o d i n e .

T h e d i s t r i b u t i o no fs i m p l eg o i t r ei s w o r l d - w i d e .I t o c c u r s i n a l l r a c e s ,i n a l l c l i m a t e sa n d a t a l li n h a b i t a b l ea l t i t u d e s .I t a r i s e ss p o r a d i c a l l y ,o c c a -s i o n a l l yi n e p i d e m i c sa n d i n c e r t a i na r e a si t i se n d e m i c . W h i l em o s t o f t h ee n d e m i cd i s t r i c t sa r em o u n t a i n o u s , t h e r ea r e n u m e r o u s e x c e p t i o n s .G o i t r ei s r a r ei n I c e l a n d ,i n t h e m a i n i s l a n d so fJ a p a n ,a m o n g s tt h eE s q u i m a u xa n d u s u a l l ya l o n gt h es e ac o a s t ,t h e r e a s o n b e i n gt h a ti n t h e s ed i s -t r i c t st h e d i e to f t h e i n h a b i t a n t sc o n s i s t sl a r g e l yo f s e a f o o d w h i c h i s r i c hi n i o d i n e .T h e g o i t r ea r e a so f t h ew o r l d a r e s h o w n i n F i g . I : t h o s er e a d e r sw h o r e q u i r ef u l l e ri n f o r m a t i o no n t h ep r e v a l e n c ea n d g e o g r a p h i c a ld i s t r i b u t i o no f e n -d e m i c g o i t r es h o u l d c o n s u l tt h e e x c e l l e n ta n de x h a u s t i v er e v i e w o f t h e s u b j e c tb y K e l l ya n dS n e d d e n . 1 4Th e n u m b e ro f g o i t r o u sp e o p l ei nt h e w o r l d i s u n k n o w n ,b u t t h e t o t a li s n o t f a rs h o r to f 2 0 0 m i l l i o n . 1 4I n l a r g ea r e a se n d e m i cg o i t r ei s a s s o c i a t e dw i t h c r e t i n i s m ,m y x o e d e m a ,d e a f - m u t i s m ,s t e r i l i t y ,m e n t a l d e f i c i e n c ya n dp h y s i c a li n c a p a c i t ya n d i t a l s o p r e d i s p o s e st oc a n c e r o f t h et h y r o i dg l a n d .Th e d i s e a s ei s t h u sa m a j o r p r o b l e mo f p u b l i ch e a l t h ,b u t i n t h o s ec o u n t r i e se n j o y i n ga r i s i n gs t a n d a r do f l i v i n ga n dp o s s e s s i n ga n e n l i g h t e n e do u t l o o kc o n c e r n i n gh y g i e n i cl i v i n gc o n d i t i o n sa n d t h e p r o p h y l a c t i cu s e o f i o d i z e ds a l tt h ei n c i d e n c eh a s s u b s t a n t i a l l yd e c l i n e dd u r i n gt h ep a s t3 0 y e a r s .

A e t i o l o g yS i m p l eg o i t r ei s a c h r o n i c e n l a r g e m e n to f t h e

t h y r o i dg l a n d d u e t o a c o m p e n s a t o r yh y p e r t r o p h yu n a s s o c i a t e dw i t h a n y s y m p t o m so f e x c e s s i v es e c r e t i o na n d i s d i r e c t l yc a u s e d b y i n c r e a s e ds e c r e t i o no f t h e a n t e r i o r p i t u i t a r yt h y r o t r o p h i

h o r m o n e ,t h er e s u l to fa f a l li n t h eb l o o d l e v e lo ft h y r o x i n e .D e f i c i e n c yo f e n v i r o n m e n t a li o d i n ei st h ec o m m o n e s tc a u s e o fe n d e m i cg o i t r e ,b u t t h e r ea r e c e r t a i ne n d e m i ca r e a sw h e r e n o i o d i n ed e f i -c i e n c yc a n b e d e m o n s t r a t e da n d i n t h e s es o m eo t h e rf a c t o rm u s t b e r e s p o n s i b l e .F u r t h e r m o r e ,e n v i r o n m e n t a li o d i n ed e f i c i e n c yc a n n o t e x p l a i nt h eo c c u r r e n c eo f s p o r a d i cg o i t r e .I n f a c t ,a e t i o -l o g i c a l l y ,e n d e m i cg o i t r ea n d s p o r a d i cg o i t r ea r ed i f f e r e n td i s e a s e s :e n d e m i cg o i t r ei s d u e t o a ne x o g e n o u sc a u s e ,w h e r e a s s p o r a d i cg o i t r ei s i nm o s t c a s e st h e r e s u l to f a n e n d o g e n o u sd i s -

t u r b a n c e .I o d i n eD e f i c i e n c y . - L a r g e l yt h r o u g h t h e w o r ko f D a v i d M a r i n ei t i s a l m o s t g e n e r a l l ya c c e p t e dt h a t t h e e s s e n t i a lc a u s e o f s i m p l e g o i t r e ,w i t hs o m ee x c e p t i o n st o b e m e n t i o n e db e l o w ,i s f a i l u r eo f t h et h y r o i dg l a n d t o o b t a i na s u p p l y o f i o d i n es u f f i c i e n tt o e n a b l ei t t o e l a b o r a t ea n a d e q u a t ea m o u n to f i t s i o d i n e - c o n t a i n i n gh o r m o n e . T h i st h y r o i dd e f i c i e n c yo fi o d i n em a y b e b r o u g h ta b o u tb y ( a ) d e f i c i e n ti n t a k e ,( b ) d e f i c i e n ta b s o r p t i o nf r o m t h ea l i m e n t a r yt r a c t ,( c )i n c r e a s e de x c r e t i o nb y t h e k i d n e y s ,( d )t h e i n g e s t i o n o fa s u b s t a n c ew h i c h p r e v e n t s t h e u p t a k e o r t h e r e t e n t i o no fi o d i d eb y t h e t h y r o i dg l a n d ,a n d ( e ) i n c r e a s e dn e e d o f t h e t i s s u e sf o r t h y r o i dh o r m o n e . Th ef a c t o r sc o n c e r n e di n t h eg e n e s i so fe n d e m i cg o i t r ew i l lf i r s tb e d i s c u s s e da n d s p o r a d i c g o i t r ew i l lb ed e a l tw i t h s e p a r a t e l y .

B e c a u s et h e t h y r o i dh o r m o n e s ,t h y r o x i n ea n dt r i i o d o t h y r o n i n e ,c o n t a i n f o u ra n d t h r e ea t o m so fi o d i n er e s p e c t i v e l y ,o n t h i sf a c ta l o n ei t w o u l db er e a s o n a b l et o c o n c l u d et h a t ad e f i c i e n ti n t a k eo fi o d i n ew o u l ds t a r v et h eg l a n d o f t h i se l e m e n ta n di n e v i t a b l yr e d u c e t h es u p p l yo f t h y r o x i n e ,l e a d i n gt o t h y r o i de n l a r g e m e n tt h r o u g hi n c r e a s e ds e c r e t i o no f t h y r o t r o p h i n .F u r t h e r e v i d e n c e t h a t i o d i n ed e f i c i e n c yc a u s e s e n d e m i cg o i t r ei s a s f o l l o w s :( i ) I o d i n es u r v e y sh a v e s h o w nt h a tw h e r et h e r ei s

8/19/2019 postmedj00476-0020(2)


J u l y I 9 6 0 SPENCE: T h e A e t i o l o g y ,P r e v e n t i o na n d T r e a t m e n to fS i m p l eG o i t r e

4O 0

0 s; a :

O9

, - . o

O~; 4

¢ 4

:- . 6

W

C d

4 3 I 1

8/19/2019 postmedj00476-0020(2)


8/19/2019 postmedj00476-0020(2)


P O S T G R A D U AT EM E D I C A L JOURNAL

a n d i n I c e l a n d ,w h e r e f l u o r o s i si s p r e s e n tb u te n d e m i cg o i t r ea b s e n t ,t h e c o n s u m p t i o no f s e af i s hi s v e r y h i g h . 2 3

F o o d s . - B o t hM c C a r r i s o n 7a n d M a r i n e 1 9c o n -s i d e r e dt h a t u n b a l a n c e d d i e t sw e r e i m p o r t a n tc o n t r i b u t o r yc a u s e so f g o i t r e . T h y r o i d h y p e r -p l a s i am a y b e p r o d u c e di n l a b o r a t o r ya n i m a l sb y

a h i g h i n t a k eo f f a t o r o f m e a t p r o t e i na n d b yv i t a m i n d e f i c i e n c y ,b u t o n t h ew h o l e t h e e x p e r i -m e n t a l w o r k o n t h eg o i t r o g e n i ce f f e c to f v i t a m i nd e f i c i e n c yi s c o n t r a d i c t o r ya n d c o n t r o v e r s i a l .I nt h e C h i n c o u n t r y o f B u r m ad i e t a r yd e f i c i e n c yo fv i t a m i nA i s n o t o r i o u sa n d i s c o n s i d e r e dt o b e t h em o s t i m p o r t a n ts i n g l eg o i t r o g e n i cf a c t o r ,w h i l ei np a r t so f S i e r r aL e o n e t h e s e a s o n a ls c a r c i t yo fv i t a m i n A m a y p o s s i b l yh e l p t o p r e c i p i t a t eg o i t r ew h e nt h ei o d i n ec o n t e n to ft h ed i e ti s b o r d e r l i n e . 1 4

T h e d i s c o v e r yo f t h e g o i t r o g e n i ca c t i o no fc a b -b a g e i n r a b b i t s 5a r o u s e d w o r l d - w i d ei n t e r e s ta n di t w a s l a t e rf o u n d t h a t as i m i l a re f f e c to n t h et h y r o i dg l a n d w a s p r o d u c e db y o t h e rm e m b e r so f t h e g e n u s B r a s s i c a ,n a m e l y , b r u s s e l ss p r o u t s ,c a u l i f l o w e r ,k o h l r a b i ,r a p e , r u t a b a g a ( s w e d e ) ,s a v o r ya n d t u r n i p .T h e s e e d so f a l lt h eB r a s s i c a ea l s op o s s e s sg o i t r o g e n i ca c t i v i t y .G r e e r a n d A s t -w o o d , 1 1h o w e v e r , u s i n g t h e r a d i o a c t i v ei o d i n eu p t a k e b y t h et h y r o i dg l a n d a s a n i n d i c a t o r ,w e r eu n a b l e t o d e m o n s t r a t et h a tc a b b a g eh a d a n y a n t i -t h y r o i da c t i v i t yi n m a n , a l t h o u g h r u t a b a g a a n dt u r n i ph a d . I n v e s t i g a t o r sh a v e e n d e a v o u r e dt od e t e r m i n e t h e a c t i v ep r i n c i p l ei n t h e s eg o i t r o -g e n i cp l a n t sa n d s e e d sa n d s u s p i c i o nh a s c e n t r e do n t h em u s t a r do i l s ,o r g a n i cc y a n i d e s ,t h i o c y a n a t ea n d t h et h i o u r e a s ,b u t s o f a ro n l y o n e g o i t r o g e n i cs u b s t a n c e h a s b e e n i s o l a t e d ,v i n y l - t h i o - o x a z o l i -d o n e .G r e e r ,E t t l i n g e ra n d A s t w o o d ' 2o b t a i n e dt h i sc o m p o u n df r o m t h es e e d s o fr u t a b a g a ,t u r n i p ,c a b b a g e ,k a l ea n d r a p e a n d a l s os y n t h e s i z e di t .T h e y w e r e u n a b l e t o d e t e c tt h es u b s t a n c ei n t h ee d i b l ep o r t i o n so f a n y o f t h e B r a s s i c a e ,e x c e p tr u t a b a g aa n d w h i t e t u r n i p .I n a c t i o ni t i s s i m i l a rt o t h i o u r a c i la n d i n m a n i t i s s l i g h t l ym o r ea c t i v et h a n p r o p y l t h i o u r a c i l .T h e a d m i n i s t r a t i o no fi o d i n e p r e v e n t sc o m p l e t e l yt h e d e v e l o p m e n to f

c a b b a g eg o i t r e , 'b u t o n l y p a r t i a l l yp r e v e n t st h ed e v e l o p m e n to f B r a s s i c a - s e e dg o i t r e . ( A g o o dr e v i e w o f t h e r e l a t i o n s h i po f f o o d t o t h eg e n e s i so f g o i t r ei s t h a to f F e r t m a na n d C u r t i s . 8 )

I n a p p l y i n g t h e s ef i n d i n g st o t h e p r o b l e mo fe n d e m i cg o i t r ewe f i n d t h a ti n c e r t a i ne n d e m i ca r e a s( R u t h e n i aa n d p a r t so f M o r o c c oa n d W e s tC h i n a ) c a b b a g eo r t u r n i pi s t h e s t a p l ed i e t ,a n di n T a s m a n i aa n d N e w Z e a l a n d a k a l eg o i t r o g e nm a y b e p r e s e n ti n t h em i l k . 6I t i s o f i n t e r e s tt h a tt h e m i l k g o i t r e 'i n T a s m a n i aw a s n o t p r e v e n t e db y t h ea d m i n i s t r a t i o no f p o t a s s i u mi o d i d e .Th e

i n c i d e n c eo f g o i t r ei n H o l l a n d a n d B e l g i u mi n -c r e a s e dd u r i n g W o r l dW a r I I w h e nt h ed i e tc o n -

s i s t e dl a r g e l yo fc a b b a g e ,t u r n i pa n d s i m i l a rf o o d s .A n t i g o i t r o g e n i cS u b s t a n c e s . - B e f o r ed i s c u s s i o

o f t h ea e t i o l o g yo f e n d e m i cg o i t r ei s c o n c l u d e dr e f e r e n c es h o u l db e m a d et o t h ep o s s i b l ee x i s t e n c ei n f o o d s t u f f so f s u b s t a n c e so t h e rt h a n i o d i n ew h i c h m a y n e u t r a l i z et h e e f f e c t so f a n e x i s t i n gg o i t r o g e na n d a - d e f i c i e n c yo f w h i c h m a y p l a ya

p a r ti n t h ep r o d u c t i o no f e n d e m i cg o i t r e .M a r i n ea n d h i sc o l l e a g u e s 2 0s h o w e dt h a tt h ed e v e l o p m e n to f c a b b a g eg o i t r ec o u l d b e p r e v e n t e db y t h ef e e d -i n go fc e r t a i nf r e s hp l a n t sa n d t h a tt h ea n t i g o ' t r og e n i ca c t i o no f t h e s ep l a n t sw a s n o t l i k e l yt o b ed u e t o i o d i n e .

S p o r a d i cG o i t r e . - A s m e n t i o n e d a b o v e ,t h ep r o b l e mo f t h ea e t i o l o g yo f s p o r a d i cg o i t r ed i f f e r sf r o m t h a to f e n d e m i cg o i t r e ,f o r a d e f i c i e n c yo fe n v i r o n m e n t a li o d i n eo r a n e x c e s so f c a l c i u m o ro f f l u o r i n ec a n n o t b e h e l d r e s p o n s i b l e .T h a t i t sd e v e l o p m e n ti s c o m m o n e s ta t t h e s e x p e r i o d so f

a w o m a n sl i f es u g g e s t sa n e n d o g e n o u sd i s t u r b a n ci n s o m ew a y c o n n e c t e dw i t h a n i n t e r r e l a t i o n s hb e t w e e nt h e t h y r o i dg l a n d a n d t h e o v a r i e s ,b u tt h en a t u r e o f t h i sr e l a t i o n s h i pi s u n c e r t a i n ia s t h er e s u l t so f t h ee x p e r i m e n t a l w o r k a r e c o n t r a -d i c t o r y .T h i s e n d o g e n o u sf a c t o r' m a yo p e r a t et os o m e e x t e n ti n e n d e m i c g o i t r e ,f o r i nm a n ye n d e m i c r e g i o n sn o t a l l t h e i n h a b i a a n t sh a v ev i s i b l eo r p a l p a b l et h y r o i de n l a r g e m e n t .

A f e w c a s e so f s p o r a d i cg o i t r em a y b e c a u s e db y a n u n b a l a n c e dd i e ta s i n t w o p a t i e n t so f D r .J . H . M e a n swh o d e v e l o p e dg o i t r e sw h e n t h e i rd i e tc o n s i s t e do f l a r g ea m o u n t so f c a b b a g e ;t h eg l a n d sb e c a m es m a l l e rw h e n t h e c a b b a g e w a so m i t t e d a n d l a r g e rw h e n i t w a s r e s u m e d . Af u r t h e rc a u s e m a y b e e x c e s s i v el o s so f i o d i n ei nt h eu r i n e .C a s s a n oa n d h i sc o l l e a g u e s 4d e s c r i b e de i g h tw o m e n w i t h l a r g en o n - t o x i cg o i t r e si nw h o mt h y r o i d f u n c t i o na p p e a r e dt o b e n o r m a l ,i n w h o mt h e r ew a s n o e v i d e n c eo fd e f i c i e n ti n t a k eo fi o d i n eo r o f t h e c o n s u m p t i o no f a n y g o i t r o g e n i cs u b -s t a n c ea n d w h o s er e n a lr a d i o a c t i v ei o d i n ec l e a r a n c ew a s i n c r e a s e d ,s h o w i n gt h a t t h e k i d n e y sw e r er e m o v i n g i o d i d ef r o m t h e b l o o d i n e x c e s s i v ea m o u n t s . T h e a u t h o r ss u g g e s t e dt h a t t h i s i n -c r e a s e du r i n a r ye x c r e t i o no f i o d i d em i g h t h a v eb e e n t h e c a u s e o f t h eg o i t r e s .

T h e e x c e p t i o n st o t h ed i c t u m t h a tt h ee s s e n t i a lc a u s e o f s i m p l e g o i t r ei s f a i l u r eo f t h e g l a n dt oo b t a i ne n o u g h i o d i n ea r e ( i ) t h o s ec a s e so fs p o r a d i cg o i t r o u s c r e t i n i s mi n w h i c ht h eg o i t r ei sd u e t o l a c ko f o n e o f t h e e n z y m e sc o n c e r n e di nt h es y n t h e s i so ft h y r o x i n e ,a n d ( 2 )g o i t r ep r o d u c e db y a n t i t h y r o i ds u b s t a n c e ss u c h a s t h i o u r a c i la n dv i n y l - t h i o - o x a z o l i d o n ew h i c hi n h i b i tt h es y n t h e s i so f t h y r o x i n eb y b l o c k i n gi o d i n a t i o no f t y r o s i n e .

P r e v e n t i o nM a r i n e 1 8h a s s a i d , S i m p l eg o i t r ei s t h ee a s i e s t

3 Yu l yI 9 6 03 4

8/19/2019 postmedj00476-0020(2)


J u l y I 9 6 0 SPENCE: T h e A e t i o l o g y ,P r e v e n t i o na n d T r e a t m e n to fS i m p l eG o i t r e 4 3 5

a n d c h e a p e s to f a l l k n o w nd i s e a s e st o p r e v e n ta n d i t sc o n t r o lm a y b e a c c o m p l i s h e db y a v a i l a b l em e t h o d sa s s o o n a s o r g a n i z e ds o c i e t yd e t e r m i n e st o m a k e t h e e f f o r t . ' T h i s c a n b e d o n e b y t h eu s e o fi o d i z e ds a l ti n t h ec o n c e n t r a t i o no fo n e p a r to f p o t a s s i u mi o d i d et o i o o , o o C op a r t so f s a l t ,a sr e c o m m e n d e df o r G r e a t B r i t a i nb y t h e G o i t r e

S u b - c o m m i t t e eo f t h eM e d i c a lR e s e a r c h C o u n c i l 9a n d b y M u r r a ya n d h e r c o l l e a g u e s . 2 2W i t h a na v e r a g e d a i l yi n t a k eo f i o g . o f s a l t p e r p e r s o nt h i sw o u l dp r o v i d e7 6 m i c r o g r a m so f i o d i n ep e rd a y o v e r a n d a b o v e t h eu s u a li n t a k ea n d i n t h i sd o s a g ew o u l dp r o v o k en o i l l - e f f e c t s .O n e i n s t a n c e ,o f m a n y , o f t h eb e n e f i c i a lr e s u l t so f i o d i z e ds a l ti s i n A v e n c h e s ,S w i t z e r l a n d ,w h e r e t h ei n c i d e n c eo f g o i t r ei n s c h o o lc h i l d r e ni n I 9 2 1w a s 7 8 . 9 ,i o d i z e ds a l t w a s i n t r o d u c e di n 1 9 2 4 a n d i n 1 9 5 1t h ei n c i d e n c ew a s7 . I / 0 . 2 1I m p r o v e m e n ti n g e n e r a lh y g i e n e a n d i n t h e w a t e r s u p p l i e sa n d t h e p r o -

v i s i o no fa g o o d m i x e d d i e t a r y ,w h i c h s h o u l d

i n c l u d ea n a d e q u a c yo f s e a f i s h b e c a u s e o f i t sh i g h i o d i n ec o n t e n t ,a r ea l s of a c t o r sw h i c hw o u l dc o n t r i b u t et o t h ee l i m i n a t i o no f g o i t r e .

T r e a t m e n tD i f f u s eN o n - t o x i cG o i t r e . - D i f f u s eg o i t r es h o u l d

b e t r e a t e db y t h ea d m i n i s t r a t i o no f T a b . L a e v o -t h y r o x i n e ,s t a r t i n gw i t h o . I m g . d a i l ya n d i n -c r e a s i n gt o t o l e r a n c e ,t h eu l t i m a t ed o s eb e i n g 0 . 3t o 0 . 5m g . d a i l y . T h i s b y r a i s i n gt h e t h y r o x i n ec o n t e n t o f t h e b l o o d s u p p r e s s e st h e s e c r e t i o no ft h y r o t r o p h i n .F o r t h e m a x i m a le f f e c ta y e a r ' st r e a t m e n t m a y b e n e c e s s a r y ,b u t i f t h e r ei s n os i g no f r e d u c t i o nd u r i n g t h e f i r s tf e w m o n t h st h e r ei s n o p o i n ti n c o n t i n u i n g .I f m e d i c a lt r e a t -m e n t f a i l st h eo n l yr e a s o n s f o rr e m o v i n ga d i f f u s eg o i t r ea r e c o s m e t i ca n d t h e d e v e l o p m e n to fp r e s s u r es y m p t o m s . P a r t i a lt h y r o i d e c t o m yi sc o n t r a i n d i c a t e df o rp u b e r t yg o i t r ea n d f o rg o i t r ea r i s i n gd u r i n gp r e g n a n c y ,b e c a u s eb o t h t y p e sm a yd i m i n i s h i n s i z e s p o n t a n e o u s l yi n d u e c o u r s e .P a r t i a lt h y r o i d e c t o m ym a y b e n e c e s s a r yd u r i n gp r e g n a n c y o n a c c o u n t o f p r e s s u r es y m p t o m s ,w h i c h c o u l da r i s ei f t h e p a t i e n th a d a g o i t r eb e f o r ep r e g n a n c y ;t w o o r t h r e ed r o p s o f L u g o l ' ss o l u t i o ns h o u l d t h e n b e g i v e nd a i l yt o p r e v e n tg o i t r ei n t h ef o e t u s .

S u b s t e r n a lG o i t r e . - S u r g e r yi s a l w a y s i n d i c a t e df o rs u b s t e r n a lg o i t r ei n c a s es u b s e q u e n te n l a r g e -m e n t e i t h e rt h r o u g h i t s g r o w t h o r h a e m o r r h a g ei n t oi t s s u b s t a n c e c a u s e s s e r i o u sp r e s s u r es y m p -t o m s . I t i s o f a d v a n t a g et o t r e a tt h e c o n d i t i o nw i t h t h y r o x i n ef o r a m o n t h o r t w o b e f o r et h eo p e r a t i o ni n a n e n d e a v o u rt o r e d u c e i t ss i z ea n ds o f a c i l i t a t es u r g i c a lp r o c e d u r e s .

N o d u l a rN o n- t o x i c G o i t r e . - I ti s u n u s u a l f o rn o d u l a rg o i t r e st o r e s p o n ds a t i s f a c t o r i l yt o m e d i c a lt r e a t m e n ta n d l o n g - s t a n d i n gn o d u l a rg o i t r e sn e v e r

d o . L a r g e n o d u l a r g o i t r e sa r e r e m o v e df o r c o s -m e t i c r e a s o n s ,t o r e l i e v ep r e s s u r ee f f e c t sa n d ,a c c o r d i n gt o s o m e a u t h o r s ,i n c a s et h y r o t o x i c o s i ss u b s e q u e n t l ya r i s e s . T h e q u e s t i o ni s : S h o u l das i n g l en o d u l e i n a g l a n d o r a s m a l lm u l t i n o d u l a rg o i t r eb e r e m o v e d? Th e a n s w e r d e p e n d s o nw h e t h e ri t i s c o n s i d e r e dt h a tt h es i n g l en o d u l e i s

m a l i g n a n t a n d t h a t a m u l t i n o d u l a r g o i t r ep r e -d i s p o s e st o m a l i g n a n c y . I n t h e f i r s tp l a c ei t i so f t e ni m p o s s i b l et o s a y w h e t h e ra s i n g l en o d u l e i sm a l i g n a n t .I n c r e a s e du p t a k eo f r a d i o a c t i v ei o d i n eb y t h en o d u l e p r o v i d e ss t r o n ge v i d e n c et h a ti t i si n n o c e n t ,s i n c ea m a l i g n a n tn o d u l e d o e s n o tt r a pi o d i n es ow e l la s n o r m a lt h y r o i dt i s s u e . D e c r e a s eo r a b s e n c e o f u p t a k e m a y o r m a y n o t i n d i c a t em a l i g n a n c y . I t s e e m sr e a s o n a b l et o c o n s i d e rt h a ti f a s i n g l en o d u l e h a s b e e n p r e s e n tf o r s o m ey e a r s ,e s p e c i a l l yi n a p e r s o n p a s tm i d d l ea g e ,a n di s n o t i n c r e a s i n gi n s i z e ,i t n e e d n o t b e r e m o v e d .

H o w e v e r ,t h y r o i d e c t o m ys h o u l d h e p e r f o r m e di ft h ep a t i e n ts t a t e st h a td u r i n g t h ep r e v i o u sm o n t h si t h a s b e c o m el a r g e ra n d i f t h en o d u l e i s o f r e c e n to r i g i n . n u r s i n g s i s t e r ,a g e d 2 4 ,r e c e n t l yp r e -s e n t e dw i t h a n o d u l e o f r e c e n to r i g i na n d o n i t sr e m o v a li t w a s f o u n d t o b e m a l i g n a n t .

I t s e e m st h a ti t i s c o n t r o v e r s i a lw h e t h e rn o d u l a rg o i t r ep r e d i s p o s e st o m a l i g n a n c y . 'L a c ko f s p a c ef o r b i d sd i s c u s s i o no f t h i ss u b j e c th e r e :s u f f i c ei tt o s t a t et h a t ,a c c o r d i n gt o B e r a r da n d D u n e t , 3i n7 5 - 8 5 o f c a s e so f t h y r o i dm a l i g n a n c yt h e c o n -d i t i o nd e v e l o p s i n a n o l d - s t a n d i n gs i m p l eg o i t r ea n d , a c c o r d i n gt o W e g e l i n , 2 8w h e r e g o i t r ei se n d e m i cm a l i g n a n tt u m o u r so f t h e t h y r o i do c c u ri n g r e a t e rn u m b e r s . I n t h e a u t h o r ' so p i n i o nt h y r o i d e c t o m ys h o u l d b e p e r f o r m e di n c a s e so fm u l t i n o d u l a rg o i t r e .

REFERENCESI . A n n o t a t i o n( X 9 5 9 ) ,L a n c e t , i i , 3 9 3 .2 . AXELRAD A . A . ,LEBLOND C . P . , a n d I S L E R ,H . ( I 9 5 5 ) ,

E n d o c r i n o l o g y ,5 6 ,3 8 7 .3 . B E R A R D a n d DUNET ( 1 9 2 4 ) , Le c a n c e r t h y r o i d i e n , 'P a r i s .4 . CASSANO C . ,BASHIERI L . , a n d ANDREANI D . ( ' 9 5 7 ) ,

Rau. F i s i o p a t .c l i n .t e r . , 29 , 2 5 3 .5 . C H E S N E Y A . M . , C L AW S O N T . A . , a n d W E B S T E R B .

( I 9 2 8 ) ,B u l l .J o h n sH o p k . H o s p . , 4 3 , 2 6 i .6 . CLEMENTS F . W . , a n d WISHART J . W . ( i 9 5 6 ) ,M e t a -

b o l i s m ,5 , 6 2 3 .7 . DOLBEY R . V . ,a n d OMAR M. ( 1 9 2 4 ) ,L a n c e t , i i , 5 4 9 .8 . FERTMAN M. B . , a n d CURTIS G . M. ( i 9 5 i ) ,J . c l i n .

E n d o c r . ,I I , 1 3 6 I .9 . G o i t r e S u b c o m m i t t e e ,M e d i c a l R e s e a r c hC o u n c i l ( 1 9 4 4 ) ,

L a n c e t , i , 1 0 7 .I o . G R E E N WA L D I . ( I9 4 6 ) ,. c l i n .E n d o c r . ,6 , 7 0 8 .I I . GREER M. A . ,a n d ASTWOOD E . B . ( I 9 4 8 ) ,E n d o c r i n o l o g y ,

4 3 , I 0 5 .1 2 .GREER M. A . , ETTLINGER M. G . , a n d ASTWOOD

E . B . ( 1 9 4 9 ) ,Y .c l i n .E n d o c r . , 9 , I 0 o 6 9 .1 3 .HELLWIG C . A . ( I 9 3 i ) , A r c h . P a t h . , I I , 7 0 9 .

1 4 .KELLY F . C . , a n d SNEDDEN W . W . ( 1 9 5 8 ) ,B u l l .W l dH l t h O r g . ,I 8 , 5 .

I x . McCARRISON R . ( I 9 0 6 ) ,L a n c e t , i , i s I o .

i 6 . McCARRISON R . ( 1 9 0 8 ) ,I b i d . ,i i , I 2 7 5 .C o n t i n u e do n p a g e 4 6 7

8/19/2019 postmedj00476-0020(2)


J u l y i 9 6 0 MACGREGOR:R a d i o a c t i v eI o d i n eT h e r a p yi n T h y r o i dD i s o r d e r s 4 6 7

i n s t a n c e s1 3 1 It h e r a p y h a s b e e n f o l l o w e db y a ne x a c e r b a t i o no f e x o p h t h a l m o sa n d o p h t h a l m o -p l e g i a .

S u m m a r y .W e n o w h a v e a v a i l a b l ei n 1 3 1 1a n a g e n tw h i c h

i s a l m o s t u n i v e r s a l l ya v a i l a b l e ,w h i c h i s. f r e eo fp r o v e nr i s k ,w h i c hc a n b e e f f e c t i v ei n a l lc a s e s. o ft h y r o t o x i c o s i s ,a n d w h i c h c a n a c h i e v er e s u l t si nm a n yp a t i e n t sw h i c h w o u l d n o t b e f e a s i b l ew i t ha n y o t h e rf o r mo ft r e a t m e n t .I t s r o l ei n t h et r e a t -m e n t o f t h y r o i dc a n c e r i s v e r y l i m i t e d ,b u t i tm a y b e c o m et h e d o m i n a n t t h e r a p e u t i ca i d f o rt h e c o n t r o lo f o n e o f t h e c o m m o n e s te n d o c r i n ed i s o r d e r s , t h y r o t o x i c o s i s .

REFERENCESI . BLOMFIELD G . W . , JONES J . C . ,M A C G R E G O R A . G . ,

MILLER H . , a n d WAY N E E . J . ( i g 5 i ) ,B r i t .m e d . J .i i , 3 7 3 .

2 . BLOMFIELD G . W . , JONES J . C . ,MACGREGOR A . G . ,MILLER H . , WAY N E E . J . , a n d WEETCH R . S . ( i 9 5 S ) ,I b d . , i , 1 2 2 3 .

3 . BLOMFIELD G . W . ,ECKERT H . , FISHER M . , MILLERH . , MUNRO D . S . , a n d W I L S O N G . M. ( i S 9 5 ) ,I b i d . ,i , 6 3 .

4 . CROOKS J . , B U C H A N A N W . W . , WAY N E E . J . , a n dMACDONALD E . ( I 9 6 0 ) ,I b i . , i , i S i .

5 . FRASER R . ,ABBATT J . D . , a n d S T E WA RT F . S . ( I 9 S 4 ) ,B r i t .J . -R a d i o l . ,2 7 ,2 3 .

6 . GREENE R . ( 1 9 6 0 ) ,P o s t g r a d . m e d . 7 . ,

. 6 ,4 6 8 .

7 . LARRSON L . G . ( i 9 S S ) ,A c t a r a d i o l .( S t o c k h . ) ,S u p p . I 2 6 .8 . MACGREGOR A . G . ( I 9 S 7 ) ,B r i t .m e d .Y . ,i , 4 9 2 .9 . MACGREGOR A . G . ( I 9 6 0 ) , M e m o i r so f S oc ie ty o fE n d o -

c r i n o l o g y , 'N o . 9 ( i n p r e s s ) .I o . MYANT N . B . ( I 9 5 6 ) , T h e r a p e u t i c U s e o f A r t i f i c i a lR a d i o -

i s o t o p e s , 'p . I 4 8 . N e w Y o r k : J o h n W i l e y .I I . MYANT N . B . ,a n d POCHIN E . E . ( i 9 5 S ) ,' B r i t i s hP r a c t i c e

i n R a d i o t h e r a p y , p . 3 8 2 . L o n d o n :B u t t e r w o r t h .1 2 . OSBORN S . B . ,a n d SMITH E . E . ( I 9 5 6 ) ,L a n c e t , i , 9 4 9 .1 3 . POCHIN E . E . ( I 9 5 8 ) , M o d e r mT r e n d s i n E n d o c r i n o l o g y ,

p . 4 6 . L o n d o n : .B u t t e r w o r t h .1 4 . RIDDELL V . ( 1 9 6 0 ) ,P o s t g r a d .m e d . . , 3 6 ,4 4 7 .I S . WAY N E E . J . , M A C G R E G O R A . G . , a n d BLOMFIELD

G . W . ( I 9 5 2 ) jB r i t .m e d . B u U . ,8 , 1 4 8 .1 6 . W E R N E R S . C . ( i 9 S S ) , Th e T h y r o i d . N e w Y o r k : H a r p e r .

( P o s t g r a d u a t eM e d i c a lJ o u r n a l ,A p r i l1 9 6 0 )P r i c e6 s .6 d .p o s tf r e e

TH E T H R O M B O G E N I CHIYPOTIHIS AND S O M E RECENT TRENDS AND DEVELOP-r T SIMPLICATIONS MENTS IN DERMATOLOGY

J . B . D u g u i d ,M.D. G . H o l t i ,M . D . , a n d J o h n T . I n g r a m , M . D . ,T H I E MANAGEMEN 4TOF A C U T E RENAL F . R . C . P .

FAILURE SOCIAL AND E N V I R O N M E N TA LFACTORSW a l t e r E l l i o t t ,M . B . , B . S . ,M o l l y H i l l ,M . B . , IN C H R O N I C BRONCHITIS IN N E W-

C h . B . , M . R . C . P . ,D . R . C . O . G . , D a v i dN . S . CASTLE UPON T Y N EK e r r , M . S c . , M . R . C . P . , M . R . C . P. ( E d i n . ) , A . G . O g i l v i e ,M . D . , F . R . C . P.a n d R o s a l i n dA s h c r o f t ,P h . D . ENQUIRIES INTO MENTAL DISORDER IN

CURRENT RESEARCH IN MULTIPLE OLD AGESCLEROSIS M a r t i n R o t h , M . D . , F . R . C . P . , a n d D . W . K .E . J . F i e l d ,M . D . , M . S . , P h . D . , a n d H e n r y K a y , M . A . , B . M . ,D . P . M .

M i l l e r ,M . D . , F . R . C . P . STUDIES OF LUNG F U N C T I O N INTHE SURGICAL TREATMENTO F PARKIN- CHILDREN

S O N SDlSEASE L . B . S t r a n g ,M . B . , M . R . C . P . ,a n d S . D . M.J o h n H a n k i n s o n ,M . B . ( L o n d . ) ,F . R . C . S . C o u r t , M . D . , F . R . C . P . ,D . C . H .

C H R O N I CO T I T I SMEDIA E M B O L E C TO M YIN THE LIMB ARTERIESF . M c G u c k i n ,M . D . , F . R . C . S . D a v i dJ . T i b b s , M . C . , M . S . ( L o n d . ) ,F . R . C . S .

P u b l i s h e db y

TH E FELLOW SH IP OFPOSTGRADUATEMEDICINE6 0 ,P o r t l a n dP l a c e ,L o n d o n ,W . 1

R e f e r e n c e sc o n t i n u e df r o m p a g e 4 3 5 - .A . W . S p e n c e ,M . A . ,M . D . ,F . R . C . P .1 7 .McCARRISON R . , a n d MADHAVA K . B . ( 1 9 3 2 ) , Th e

L i f e L i n e o f t h e T h y r o i dG l a n d , p . 3 4 7 . C a l c u t t a : T h a c k e r ,S p i n k C o .

i 8 . MARINE D . ( I 9 2 4 ) ,M e d i c i n e ,3 , 4 5 3 .i 9 . MARINE D . ( I 9 3 5 ) ,7 . A m e r .m e d . A s s . ,1 0 4 , 2 3 3 4 .2 0 .MARINE D . , BAUMANN E . J . , WEBSTER B . , a n d

CIPRA A . ( 1 9 3 3 ) ,J . e x p .M e d . , 5 7 , 1 2 1 .2 1 .MESSERLI. F . M. ( l 9 5 2 ) ,G e s u n d h .u . W o h l f . ,3 2 ,5 6 X .2 2 .MURRAY M. M . , RYLE J . A . , SIMPSON B . W . , a n d

W I L S O N D . C . ( 1 9 4 8 ) ,Med. R e s . C o u n . M e m . N o . I 8 .L o n d o n :H . M . S . O .2 3 .SIGURJONSSON J . ( I 9 4 0 ) , S t u d i e s o n t h e H u m a n T h y r o i di n I c e l a n d . 'R e y k j a v i k :E d d a .

2 . 4 .STANBURY J . B . , B R O W N E L L G . L . , RIGGS D . S . ,PERINETTI H . , I T O I Z , J . , a n d DEL CASTILLO E . B .( r 9 5 4 ) , E n d e m i cG o i t r e . 'H a r v a r dU n i v e r s i t y Monographi n M e d i c i n e a n dP u b l i c H e a l t h , N o . I 2 . C a m b r i d g e ,M a s s .

2 5 .TAYLOR S . ( I 9 5 4 ) ,J . c i n .E n d o e r . ,4 , 1 4 1 2 .

2 6 .T H O M P S O N J . ( 1 9 3 3 ) ,A r c h . P a t h . ,I 6 , 2 I I .2 7 .U n i o n o f S o u t h A f r i c a D e p a r t m e n to f N u t r i t i o n ( j g s s ) ,

E n d e m i cG o i t r e i n t h e U n i o n o f S o u t h A f r i c a a n d SomeN e i g h b o u r i n gT e r r i t o r i e s . '

2 8 .W E G E L I N C . ( 1 9 2 8 ) ,C a n c e rR e v . , 3 , 2 9 7 .2 9 .W I L S O N D . C . ( 1 9 4 1 ) ,L a n c e t , i , 2 1 I .

postmedj00476-0020(2)

Documents