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EVIDENCE-BASED FAMILY PSYCHOEDUCATIONAL INTERVENTIONS

FOR CHILDREN AND ADOLESCENTS WITH PSYCHOTIC DISORDERS

J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 17:1 February 2008

Método

Revisión de la literatura basada en la evidencia sobre las intervenciones psicoeducativas familiares de las personas con un Ts. del estado de ánimo y Ts. Psicóticos, con un enfoque específico en las lagunas, las fortalezas y limitaciones de esta modalidad de tratamiento. 

Búsqueda en PubMed, MEDLINE, y PsychInfo entre 1977 y 2007 para revisar dos áreas de la literatura 1) psicoeducación para los adultos de la familia 2) la aplicación emergente de tratamiento de la

psicoeducación familiar para niños y adolescentes con estos trastornos

ResultadosParte 1. Intervenciones psicoeducativas

familiares

Consistentemente se ha encontrado que las intervenciones psicoeducativas familiares pueden impactar positivamente a las familias y reducir las tasas de recaída en personas con trastornos psicóticos.

Para los adultos, las intervenciones psicoeducativas familiares son más eficaces en la prevención de la recaída que cualquiera de los medicamentos o solo de trato individual (Cassidy et al, 2001. ; Falloon, Marshall, Boyd, Razani, y Madera-Siverio, 1983 ; Leff, Kuipers, Berkowitz, Eberlein-Fries, y Sturgeon, 1984 ; McFarlane et al, 1995. ; . Pitschel-Walz et al, 2001 ;  Xiong, Phillips, Hu, Wang, y col, 1994 ).

Reducción de las tasas de recaída de los síntomas que requieren reingreso hospitalario entre el 20% y el 50% ( McFarlane, Dixon, Lukens, y Lucksted, 2003 ; Pitschel-Walz et al, 2001. ). 

Reducción en las tasas de recaída, el reingreso y mejoría en el funcionamiento psicosocial en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia ( Pekkala y Merinder, 2002 ).

Varios modelos han surgido en las tres décadas que siguieron al desarrollo de las intervenciones psicosociales familiares, incluyendo el manejo del comportamiento de la familia, la psicoeducación familiar y PMFGs ( McFarlane et al., 2003 ). 

Un componente central en cada una de estas intervenciones es un elemento psicoeducativo que combina factores terapéuticos con la impartición de información ( Pitschel-Walz et al., 2001 ) y el apoyo terapéutico ( Hogarty et al., 1986 ) para permitir a los pacientes participar en el cambio de comportamiento (Pekkala y Merinder, 2002). 

El modelo conductual familiar por Fallon y sus colegas ( Falloon, 1985 ) se centró en los cambios de comportamiento que influyen en la comunicación familiar y las técnicas de resolución de problemas. 

El modelo educativo de la familia, centrado en la participación intensiva de varias familias juntas, ofrece la educación basada en la evidencia sobre la esquizofrenia y su tratamiento y las directrices para la recuperación ( Anderson, Hogarty, y Reiss, 1980 ). 

Si bien estos modelos han alcanzado un nivel de éxito clínico inicial, el enfoque PMFG, que integra los puntos fuertes de los dos modelos anteriores en un modelo más cohesivo, parece ser el más eficaz.

El modelo PMFG influye positivamente en una serie de factores sociales y clínicos asociados con el tratamiento de la esquizofrenia ( McFarlane et al., 2003 ), incluida la ampliación de los períodos de remisión ( McFarlane et al., 1995 ), la reducción de las tasas de recaída ( Dyck et al., 2002 ), la reducción de hospitalizaciones, el aumento del conocimiento ( Cassidy et al, 2001. ; McDonell, corto, Hazel, Berry, y Dyck, 2006 ; Mullen, Murray, y Happell, 2002 ) el aumento de las tasas de cumplimiento de la medicación ( Pitschel-Walz et al. , 2001 ), y promover el apoyo familiar y capacitación en habilidades de resolución de problemas ( Lehman et al., 1998 ).

Mientras que varios comentarios validan fuertemente el modelo PMFG ( Dixon et al, 2001. ; Goldstein y Miklowitz, 1995 ), tres estudios más antiguos encuentran que la psicoeducación familiar no es eficaz ( Kottgen, Sonnichsen, Mollenhauer, y Jurth, 1984 ; Linszen et al. , 1996 ; Telles et al, 1995. , quizás debido a la atención concentrada en la exploración de los aspectos psicodinámicos y disfuncionales dentro de la familia (McFarlane et al, 2003). 

El PMFG es un enfoque flexible que se ha incorporado en varios modelos para diferentes configuraciones y / o poblaciones. 

Están diseñados para apoyar a las familias con un miembro que está experimentando un ts. psicótico, por lo general la esquizofrenia ( Asen y Schuff, 2006 ; . Pitschel-Walz et al, 2001 ). 

Apoyan directamente y ayudan a la familia y al paciente, la patología de la familia no se asume, y se destacan las competencias no las carencias ( Dixon y Lehman, 1995 ). 

Son intervenciones semi-estructuradas, en los que de 5 a 8 familias asisten a un grupo cerrado durante un periodo de tiempo que oscila entre 2 meses y 2 años. El enfoque se caracteriza por tres grandes fases de desarrollo del grupo: unirse y colaborar, trabajar para mejorar el funcionamiento de los pacientes, y ampliar la intervención en una red de apoyo que puede continuar después de que el grupo llega a la conclusión ( McFarlane, 1997 ).

El objetivo a largo plazo es ayudar a las personas con un ts. psicótico lograr la recuperación de los síntomas y participación plena en la vida, con los objetivos a corto plazo de la prevención de las recaídas secundarias y promover la recuperación de las pérdidas funcionales siguientes episodios psicóticos ( McFarlane, 2002 ; McFarlane et al, 2003. ). 

El modelo atrae a las familias como socios y aliados, se reúnen para formar una mini organización de apoyo de perspectivas biológicas, psicológicas y sociales que se incorporen a los cuatro pilares del tratamiento PMFG: educación, unión, resolución de problemas, y redes ( McFarlane et al, 2003. ). 

Las principales técnicas incluyen la mejora de la comunicación, la resolución de problemas, adherencia a la medicación, manejo de los síntomas, y el uso de la intervención en crisis, así como el desarrollo de redes de apoyo social y las habilidades de afrontamiento ( Dyck et al, 2002. ; Goldstein y Miklowitz, 1995 ;Ruffolo et al, 2005. ).

Una revisión de la literatura identificó el desarrollo y la aplicación de algunas de las intervenciones psicoeducativas familiares a los niños y adolescentes con diversos ts. psiquiátricos (Fristad et al, 2002. ; . Miklowitz et al, 2003 ; Pollio, McClendon, Norte, Reid, y Jonson-Reid , 2005 ; Ruffolo et al, 2005. ). 

Sin embargo, el modelo PMFG no se ha aplicado o adaptado para adolescentes diagnosticados con ts. psicóticos y sus padres (exclusivamente Davis y Schultz, 1998 ).

ResultadosParte II: Psicoeducación de la Familia

Intervenciones con Niños y Adolescentes

Fristad y colegas ( Fristad, Goldberg-Arnold, y Gavazzi, 2002b ) investigaron el impacto de PMFG en 35 niños y 47 padres. 

Niños de 8 a 12 años de edad con ts. del estado de ánimo primarios: la depresión mayor (37%); distimia (17%); bipolar I (14%) y el trastorno bipolar II (31%)  

En seis sesiones estructuradas de 75 minutos, los niños y los miembros de la familia fueron separados en dos grupos después de una breve introducción.

Las sesiones para padres y grupos familiares se centraron en "el desarrollo de estrategias para hacer frente a los ciclos negativos de la familia, el estrés de la crianza de un niño con un trastorno del estado de ánimo y los problemas específicos de la gestión de los síntomas maníacos y depresivos”.

Las  sesiones para niños fomentaron la formación de habilidades sociales y de trabajo. 

En la investigación inicial, los padres informaron una interacción familiar y la percepción de la ayuda positiva, aumentando la utilización del servicio para niños. Sin embargo, las interacciones negativas familiares no disminuyeron ( Fristad et al, 2003a. , . Fristad et al, 1998 ). 

La intervención se refinó mediante el aumento de los números de sesión de 6 a 8 y duración de tiempo de 75-90 minutos ( Fristad, en prensa ). Las ocho sesiones se centraron en 1) síntomas / trastornos, 2) los medicamentos, 3) sistemas de familia, 4) ciclos familiares negativos, 5) mejorar la resolución de problemas, 6) mejorar la comunicación, 7) la mejora de la gestión de los síntomas, y 8) Conclusión. 

Esta intervención PMFG demostró eficacia en su adaptación para los niños pequeños con ts. del estado de ánimo. Fristad está desarrollando un manual de ocho sesiones PMFG para niños de 8 a 12 años de edad con trastornos del estado de ánimo y la realización de nuevos ensayos en 165 niños ( Fristad, 2006b ).

Ruffolo y sus colegas de la Universidad de Michigan han hecho progresos en la adaptación de la PMFG para padres / cuidadores primarios de niños con ts. emocionales graves (SED), específicamente para TDAH y TOD (Ruffolo, Kuhn, y Evans, 2006 ; Ruffolo et al, 2005)

Pollio y colegas (2005) la intervención psicoeducativa basada en la escuela se encontró que 13 de las 15 familias de niños con Ts. Afectivos que completaron la intervención breve calificó la experiencia como positiva y útil. 

McKay y sus colegas (1999) aplicaron el PMFG de bajos ingresos, los niños de zonas urbanas con disruptiva comportamiento, traduciéndose en tasas más altas de uso de los servicios de salud mental y menores tasas de abandono.

Miklowitz y colaboradores (2004) en la Universidad de Colorado: Tratamiento familiar centrada en la familia (FFT) para familias individuales con un miembro adulto con un TBP. 

Programa altamente estructurado de 9 meses con sesiones de 21 horas de duración (12 semanales, 6 quincenal, mensual y luego 3) que involucra al paciente con sus familiares

3 componentes: psicoeducación, mejorar la comunicación familiar, y entrenamiento en habilidades de resolución de problemas.

los participantes adultos mostraron un menor número de recaídas, una reducción de los síntomas del estado de ánimo y una mejor adherencia a la medicación

Adaptado a los adolescentes, el tratamiento centrado en la familia para Adolescentes (FFT-A) se centra en 6 objetivos interrelacionados:1) Reconocer cabios de humor y los factores que influyen

2) reconocer su vulnerabilidad a la enfermedad y el plan para prevenir o retrasar los síntomas futuros

3) aceptar medicamentos,

4) aceptar la enfermedad,

5) manejar los factores estresantes,

6) la promoción de un entorno familiar estable

 En un estudio piloto, 20 adolescentes (de 13 a 17 años) tuvo disminución de 38% en la depresión, 46% en la manía, y menos problemas de comportamiento ( Miklowitz et al., 2004 ).

DISCUSIÓN

El PMFG y FFT-A demuestran esta aplicación para los niños con trastornos del estado de ánimo y dificultades emocionales y de comportamiento. Sin embargo, el PMFG y FFT-A no se han adaptado a los adolescentes con psicosis, a pesar de más de 20 años de investigación y la aplicación efectiva de PMFGs a los adultos con esquizofrenia ( Anderson, Hogarty, y Reiss, 1980 ; Falloon et al, 1985. ; Hogarty y Anderson, 1986 ; McFarlane et al, 2003. ).

El impacto y la interacción de la adherencia a la medicación y el entorno familiar (operacionalizado por la emoción expresada) se reconocen como fundamentales para el éxito de las intervenciones psicoeducativas ( Dixon y Lehman, 1995 ; Fristad, et al, 1998. ; Fristad et al, 2002. ;Fristad et al, 2003a. ; Lofthouse y Fristad, 2004 ; McFarlane, 2002 ; . McFarlane et al, 2003 ; . Miklowitz et al, 2004 ).

La investigación ha apoyado una asociación entre recaída y un ambiente familiar caracterizado por la EE, incluyendo sobreimplicación emocional, las interacciones negativas familiares, y la crítica y la insatisfacción, todo lo cual aumenta el estrés y la carga del adolescenteBebbington y Kuipers, 1994 ; Birchwood et al, 1998. ; Heinrichs et al, 2005. ;Jackson, Smith, y McGorry, 1990 ; . Lenior et al, 2002 ; . Loebel et al, 1992 ; . Wyatt et al, 1998 ). 

Por otro lado, las familias que participan de manera positiva y los padres se asocian con una mayor adherencia a la medicación ( Robinson et al., 2002 ). 

Un objetivo esencial de la psicoeducación es disminuir EE en el entorno familiar y aumentar la adherencia a la medicación, lo que reduce el riesgo de recaída psicótica (Leff, Kuipers, Berkowitz, y Sturgeon, 1985 ). El desarrollo y la investigación sobre PMFGs necesita incluir, dirección, e investigar estos factores.

Dixon y sus colegas han informado de que la psicoeducación familiar es una intervención basada en la evidencia eficaz en la reducción de las recaídas y facilita la recuperación, sin embargo, su uso en la práctica habitual puede estar limitado por las barreras específicas ( Dixon et al 2001. ; Glynn et al, 2006. ; . McFarlane et al 2003 ). 

Estos incluyen factores que pueden afectar la capacidad de los miembros de la familia o de la voluntad de participar, como las limitaciones de su tiempo y recursos, así como el temor a asumir responsabilidades de cuidado adicionales, experimentando el estigma, y la pérdida de autonomía a los equipos de tratamiento.

La adaptación PMFG para adolescentes requiere atención de las limitaciones de tiempo y de recursos a través de una cuidadosa planificación y la provisión de recursos para cubrir los gastos relacionados con el transporte, cuidado de niños de otros hermanos, etc La gran mayoría de los pacientes adolescentes residen con sus familias ( Davis & Schultz , 1998 ; Schooler, 1995 ).

Además, la adaptación de la PMFG para adolescentes está diseñado para ayudar a mejorar las vidas de los padres / cuidadores mediante la educación y el apoyo social para ayudar a desestigmatizar la enfermedad mental, engendrar esperanza ( Dixon et al, 2001. ; Glynn et al, 2006. ; McFarlane et al., 2003 ), a reducir la carga familiar, y apoyar su participación activa en el tratamiento de su hijo.