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Del 1.º de enero al 31 de diciembre de 2017
KP Cal, LLC, es una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc.
Región del Norte de California
FORMULARIO DE REVELACIÓN Y EVIDENCIA DE COBERTURA
PLAN GEOGRAPHIC MANAGED CARE
GUÍA PARA MIEMBROS
Kaiser Permanente no discrimina a ninguna persona por su edad, raza, etnia, color, país de origen, antecedentes culturales, ascendencia, religión, sexo, identidad de género, expresión de género, orientación sexual, estado civil, discapacidad física o mental, fuente de pago, información genética, ciudadanía, lengua materna o estado migratorio.
La Central de Llamadas de Servicio a los Miembros (Member Service Contact Center) brinda servicios de asistencia con el idioma las 24 horas del día, los siete días de la semana (excepto los días festivos). Se ofrecen servicios de interpretación sin costo alguno para usted durante el horario de atención, incluido el lenguaje de señas. También podemos ofrecerle a usted, a sus familiares y amigos cualquier ayuda especial que necesiten para acceder a nuestros centros de atención y servicios. Además, puede solicitar los materiales del plan de salud traducidos a su idioma, y también los puede solicitar con letra grande o en otros formatos que se adapten a sus necesidades. Para obtener más información, llame al 1-800-788-0616 (los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711).
Una queja es una expresión de inconformidad que manifiesta usted o su representante autorizado a través del proceso de quejas. Una queja incluye una queja formal o una apelación. Por ejemplo, si usted cree que ha sufrido discriminación de nuestra parte, puede presentar una queja. Consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o Certificado de Seguro (Certificate of Insurance), o comuníquese con un representante de Servicio a los Miembros (Member Services) para conocer las opciones de resolución de disputas que le corresponden. Esto tiene especial importancia si es miembro de Medicare, MediCal, MRMIP (Major Risk Medical Insurance Program, Programa de Seguro Médico para Riesgos Mayores), MediCal Access, FEHBP (Federal Employees Health Benefits Program, Programa de Beneficios Médicos para los Empleados Federales) o CalPERS ya que dispone de otras opciones para resolver disputas.
Puede presentar una queja de las siguientes maneras:• completando un formulario de queja o de reclamación/solicitud de beneficios en una oficina de Servicio a los
Miembros ubicada en un centro del plan (consulte las direcciones en Su Guía)• enviando por correo su queja por escrito a una oficina de Servicio a los Miembros en un centro del plan
(consulte las direcciones en Su Guía)
• llamando a la línea telefónica gratuita de la Central de Llamadas de Servicio a los Miembros al 1-800-788-0616 (los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711)
• completando el formulario de queja en nuestro sitio web en kp.org
Llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros si necesita ayuda para presentar una queja.
Se le informará al coordinador de derechos civiles (Civil Rights Coordinator) de Kaiser Permanente de todas las quejas relacionadas con la discriminación por motivos de raza, color, país de origen, género, edad o discapacidad. También puede comunicarse directamente con el coordinador de derechos civiles de Kaiser Permanente en One Kaiser Plaza, 12th Floor, Suite 1223, Oakland, CA 94612.
También puede presentar una queja formal de derechos civiles de forma electrónica ante la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (U. S. Department of Health and Human Services) mediante el portal de quejas formales de la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights), en ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o por teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697(línea TDD). Los formularios de queja formal están disponibles en ww w.hhs.gov/ocr/office/file/index .html.
Resumen de cambios y aclaraciones 2017
Cada año le informamos sobre los cambios en su cobertura de Medi-Cal.
Los cambios más importantes se enumeran en este Resumen.
Lea la Guía para miembros en su totalidad para obtener más información sobre estos cambios.
Tenga en cuenta que algunas secciones de la Guía para miembros están en un orden
distinto en comparación con el año pasado.
Aclaraciones
Centros de Partos Alternativos
Los centros de partos alternativos (Alternative birthing centers, ABC) son una alternativa a los
cuidados de maternidad hospitalarios para mujeres con un embarazo de bajo riesgo. Hemos
añadido una definición de "Centro de Partos alternativos" a la sección "Palabras que debe
conocer". También hemos añadido una sección llamada "Centros de Partos Alternativos" en
"Si está embarazada" en la sección "Cómo obtener atención" que informa a los miembros
cómo solicitar servicios de centros de partos alternativos.
Remisiones para proveedores del plan
En "Cómo obtener una remisión" hemos aclarado que un médico del plan debe remitirlo antes
de que pueda recibir atención de un quiropráctico.
Segundas opiniones
Hemos aclarado que un miembro puede obtener una segunda opinión en la descripción
"Segundas opiniones" de la sección "Cómo obtener atención".
Consentimiento de menores
La "Atención para adolescentes" en "Cómo obtener atención" y las descripciones "Servicios de
planificación familiar" y "Servicios sensibles" en la sección "Beneficios" se han revisado para
aclarar los servicios que puede obtener sin la aprobación de un progenitor o un tutor legal.
Servicios de acupuntura
AB 833 restableció los servicios de acupuntura como un beneficio cubierto para adultos en
virtud del programa de Medi-Cal. El Plan ha revisado "Atención a pacientes externos" en la
sección "Beneficios" para aclarar la cobertura.
Medicamentos y productos administrados
Hemos revisado la descripción de medicamentos y productos administrados en "Atención a
pacientes externos" en la sección "Beneficios" de la Evidencia de Cobertura, para mayor claridad.
Anestesia dental
Hemos revisado la descripción de "Anestesia dental" en "Servicios dentales para radioterapia
y anestesia dental" para aclarar la cobertura de los servicios de anestesia general y sedación
intravenosa (i.v.). Los servicios de anestesia general y sedación i.v. relacionados con la
atención dental debe autorizarlos y proporcionarlos un médico en un hospital, centro
quirúrgico ambulatorio o consultorio dental.
Servicios de salud mental
En "Servicios de salud mental para los miembros del condado de Sacramento" y "Servicios de
salud mental para los miembros de los condados de Amador, El Dorado y Placer" en la sección
"Beneficios" hemos aclarado que utilizaremos la edición publicada más recientemente del
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales, DSM).
En los "Servicios de salud mental para los miembros del condado de Sacramento" también
hemos añadido una descripción del tratamiento residencial para mayor claridad.
Prótesis y aparatos ortopédicos
En "Prótesis y aparatos ortopédicos" de la sección "Beneficios" hemos aclarado que los
dispositivos de reemplazo no están cubiertos, excepto si el dispositivo principal se debe llevar
24 horas al día o si debe limpiarse regularmente y no se puede secar por la noche.
Servicios de rehabilitación y habilitación
La cobertura de la fisioterapia, la terapia ocupacional y la terapia del habla se describen ahora
en un nuevo encabezado llamado "Servicios de rehabilitación y habilitación" de la sección
"Beneficios". Anteriormente, la cobertura de la fisioterapia, la terapia ocupacional y la terapia
del habla se describía en otros encabezados de la sección "Beneficios".
Servicios de transporte
En la sección “Beneficios”, “Transporte médico” se ha revisado y ahora dice “Servicios de
transporte”. En la descripción de los “Servicios de transporte”, hemos añadido una descripción
del transporte no médico.
No discriminación
Hemos actualizado las disposiciones de "No discriminación" en la sección "Otros datos
acerca de este plan" para incluir la "fuente de pago" así como "ciudadanía, lengua materna
y estado migratorio".
Quejas formales
En "El proceso de presentación de quejas formales de Kaiser Permanente" de la sección "Cómo
resolver problemas", hemos agregado la recepción de una denegación por escrito para obtener
una segunda opinión y discriminación como ejemplos a la lista de ocasiones en las que usted
puede decidir presentar una queja formal. También aclaramos que un Miembro puede
presentar una queja formal si él o ella recibieron una denegación por escrito para obtener una
segunda opinión, o no respondimos rápidamente a su solicitud para una segunda opinión,
como corresponde a la afección del Miembro:
Quejas informales ante la Oficina de Derechos Civiles
Para cumplir con las regulaciones federales de no discriminación, hemos añadido una sección
titulada "Quejas informales ante la Oficina de Derechos Civiles" en la sección "Cómo resolver
problemas" para informar a los miembros de que pueden presentar quejas informales ante la
Oficina de Derechos Civiles federal.
Índice
Acerca de esta Guía para miembros ............................................................................... 1
Plan Geographic Managed Care .................................................................................................. 1
Kaiser Permanente ...................................................................................................................... 1
Cómo obtener ayuda ........................................................................................................ 3
Cómo obtener ayuda de Kaiser Permanente ............................................................................... 3
Sus derechos y responsabilidades............................................................................................... 4
Palabras que debe conocer ............................................................................................... 7
Quién puede inscribirse ................................................................................................. 20
Quién puede inscribirse en este plan ......................................................................................... 20
Cómo inscribirse ........................................................................................................................ 20
Cómo inscribir a un nuevo bebé ................................................................................................ 20
Cómo saber cuándo comienza su cobertura .............................................................................. 20
Solicitudes de exención médica ................................................................................................. 20
Cómo obtener atención .................................................................................................. 22
Su PCP (Primary Care Provider, proveedor de atención médica primaria) ................................ 22
Cuidados de rutina ..................................................................................................................... 23
Atención de urgencia ................................................................................................................. 23
Citas .......................................................................................................................................... 23
¿No está seguro del tipo de atención que necesita? .................................................................. 24
Cómo obtener una remisión ....................................................................................................... 24
Segundas opiniones .................................................................................................................. 27
Consultas con videos interactivos .............................................................................................. 27
Finalización de servicios para nuevos miembros ....................................................................... 28
Contratos con proveedores del plan .......................................................................................... 28
Examen de salud para los nuevos miembros ............................................................................. 31
Atención para adolescentes ....................................................................................................... 31
Programa de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico ............................... 31
Si está embarazada ................................................................................................................... 32
Educación para la salud ............................................................................................................. 33
Cómo usar la farmacia ............................................................................................................... 33
Sus tarjetas de identificación ..................................................................................................... 35
Instalaciones del plan ..................................................................................................... 36
Servicios de emergencia y atención de urgencia ........................................................ 38
Servicios de emergencia ............................................................................................................ 38
Atención de urgencia ................................................................................................................. 39
Beneficios ........................................................................................................................ 42
Copagos .................................................................................................................................... 42
Atención a pacientes externos ................................................................................................... 42
Atención del paciente hospitalizado .......................................................................................... 44
Tratamiento de la salud del comportamiento para el trastorno de espectro autista ................... 45
Servicios de farmacodependencia ............................................................................................. 49
Servicios para adultos basados en la comunidad (CBAS) para los miembros del condado de Sacramento .......................................................................................................................... 50
Servicios dentales para radioterapia y anestesia dental ............................................................ 51
Atención para diálisis ................................................................................................................ 51
Equipo médico duradero ........................................................................................................... 52
Servicios de planificación familiar .............................................................................................. 54
Educación para la salud ............................................................................................................ 55
Servicios para la audición ......................................................................................................... 56
Atención de salud domiciliaria ................................................................................................... 56
Cuidados paliativos ................................................................................................................... 58
Servicios de salud mental para los miembros del condado de Sacramento .............................. 59
Servicios de salud mental para los miembros de los condados de Amador, El Dorado y Placer ...... 62
Suministros para ostomía y urología ......................................................................................... 63
Imágenes diagnósticas, análisis de laboratorio y procedimientos especiales para pacientes externos ..................................................................................................................... 64
Servicios de farmacia para pacientes externos ......................................................................... 65
Prótesis y aparatos ortopédicos ................................................................................................ 69
Cirugía reconstructiva ............................................................................................................... 70
Servicios de rehabilitación y habilitación ................................................................................... 71
Servicios sensibles .................................................................................................................... 72
Servicios relacionados con un estudio clínico............................................................................ 73
Atención en centros de enfermería especializada/intermedia/subaguda ........................................ 75
Servicios para trasplantes ......................................................................................................... 76
Servicios de transporte .............................................................................................................. 77
Servicios para la visión .............................................................................................................. 80
Otros programas para personas con Medi-Cal ............................................................ 83
Early Start ................................................................................................................................. 83
Centros de salud con calificación federal (Federally Qualified Health Center, FQHC) ............... 83
Centros de salud para indígenas estadounidenses (Indian Health Centers) ............................. 83
Medi-Cal Fee-for-Service (Medi-Cal pago por servicio/regular) ................................................ 83
Centros regionales .................................................................................................................... 84
Programa WIC (mujeres, bebés y niños) ................................................................................... 84
Exclusiones, limitaciones y reducciones ..................................................................... 85
Exclusiones ............................................................................................................................... 85
Limitaciones .............................................................................................................................. 92
Reducciones ............................................................................................................................. 92
Cómo resolver problemas .............................................................................................. 94
El proceso de presentación de quejas formales de Kaiser Permanente .................................... 94
Respaldo de su queja formal ..................................................................................................... 97
Quién puede presentar una queja formal ................................................................................... 97
Audiencias estatales .................................................................................................................. 98
Departamento de Atención Administrada de la Salud de California: Reclamaciones ................. 99
Revisión médica independiente ................................................................................................. 99
Quejas informales ante la Oficina de Derechos Civiles ............................................................ 102
Arbitraje obligatorio .................................................................................................................. 102
Oficina del Defensor General de los Derechos del Paciente del Departamento de Servicios de Salud de California .............................................................................................. 106
Fraude a Medi-Cal ................................................................................................................... 107
Cómo puede cancelarse su cobertura ........................................................................ 108
Cancelación de la afiliación de Kaiser Permanente ................................................................. 108
Revisión del estado ................................................................................................................. 109
Mantener la membresía ................................................................................................ 110
Transitional Medi-Ca (TMC, Medi-Cal de transición) ................................................................ 110
Planes individuales a través de Covered California ................................................................. 110
Otros datos acerca de este plan .................................................................................. 111
Información útil ............................................................................................................. 115
Opciones de Atención Médica ................................................................................................. 115
Kaiser Permanente .................................................................................................................. 115
Herramientas y recursos en línea ............................................................................................ 115
Cómo comunicarse con nosotros ............................................................................................. 116
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
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Acerca de esta Guía para miembros
Plan Geographic Managed Care
Gracias por elegir KP Cal como su plan de
salud. Esta Guía para miembros le informa
acerca de la mayoría de la cobertura de
atención médica que puede recibir a través
de Kaiser Permanente. Tiene validez desde
el 1 de enero de 2017 hasta el 31 de
diciembre de 2017.
En esta Guía para miembros algunas palabras
en cursiva tienen un significado especial.
Encontrará una lista de estas palabras en la
sección “Palabras que debe conocer”. En esta
Guía para miembros, "Health Plan", "nosotros"
o "nuestro" se refiere a KP Cal, y "usted"
significa un miembro.
Esta Guía para miembros es solo un resumen
de su cobertura de atención médica.
Su cobertura de atención médica está
determinada por nuestro contrato con
el Departamento de Servicios de Salud
de California.
LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN
PARA SABER QUIÉNES O QUÉ GRUPO
DE PROVEEDORES PUEDEN
PROPORCIONARLE ATENCIÓN
MÉDICA Y CUÁL ES SU COBERTURA
DE ATENCIÓN MÉDICA.
Además, si tiene necesidades especiales de
atención médica, lea cuidadosamente las
secciones que le correspondan.
Kaiser Permanente
Kaiser Permanente le proporciona servicios a
través de Health Plan, los hospitales del plan
y Medical Group. Todos ellos trabajan
juntos para ofrecerle una atención de
calidad. Cuando elige Kaiser Permanente
está decidiendo recibir su atención a través
de nuestro programa de atención médica.
Puede obtener todos los servicios cubiertos
que necesite. Estos servicios incluyen
cuidados de rutina con el médico del plan,
atención del paciente hospitalizado, análisis
de laboratorio, medicamentos, servicios de
emergencia, atención de urgencia y otros
servicios que se mencionan en la sección
"Beneficios". Además ofrecemos
programas de educación para la salud para
ayudarle a proteger y mejorar su salud.
Debe obtener la mayoría de los servicios de
proveedores del plan en el área de servicio de
Kaiser Permanente. Los únicos servicios que
puede obtener de proveedores fuera del
plan son:
atención en un Centro de salud con
calificación federal (Federally Qualified
Health Center, FQHC);
atención en un centro de salud para
comunidades de indígenas americanos
(Indian Health Center);
servicios de ambulancia en casos de
emergencia con cobertura;
servicios de emergencia y atención de
postestabilización con cobertura;
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
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servicios de planificación familiar
con cobertura;
atención de urgencia fuera del área
con cobertura;
Remisiones para proveedores fuera
del plan;
algunos servicios sensibles
con cobertura.
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Cómo obtener ayuda
Cómo obtener ayuda de Kaiser Permanente
Deseamos que esté satisfecho con la
atención médica que recibe de
Kaiser Permanente. Si tiene alguna pregunta
o inquietud sobre su atención, consulte a
su PCP (Primary Care Provider, proveedor de
atención médica primaria) o a otros
proveedores del plan que lo estén atendiendo.
Desean ayudarle a resolver sus dudas.
Nuestro personal de Servicio a los Miembros
puede responder preguntas acerca de sus
beneficios. Pueden informarle dónde puede
recibir servicios y qué servicios tienen
cobertura en cada instalación del plan.
También puede informarle cómo elegir
una hora para ver a su médico.
Si necesita una copia de su Guía a los
Servicios de Kaiser Permanente (Su Guía),
puede obtener una copia visitando
nuestro sitio web kp.org o llamando a
nuestra Central de Llamadas de Servicio
a los Miembros al 1-800-788-0616.
También pueden ayudarle con los
problemas que se mencionan en la
sección "Cómo resolver problemas".
Oficinas de Servicio a los Miembros
Muchas instalaciones del plan tienen una
oficina con personal que puede ayudarle
a obtener servicios. Estas oficinas pueden
tener diferentes nombres, por ejemplo:
Servicios a los Miembros, Asistencia para
Pacientes o Servicio al cliente.
Consulte en Su Guía o visite nuestro sitio
web en kp.org/facilities para encontrar
una oficina de Servicio a los Miembros
en su área.
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros
Puede llamar a nuestra línea telefónica
gratuita de la Central de Llamadas de
Servicio a los Miembros las 24 horas del
día, siete días a la semana (cerrado los días
festivos, cerrado después de las 5 p. m. el
día después de Día de Acción de Gracias,
la víspera de Navidad y la víspera de Año
Nuevo) a los siguientes números:
inglés .............................. 1-800-464-4000
español ........................... 1-800-788-0616
dialectos chinos ............. 1-800-757-7585
Los usuarios de la línea TTY
deben llamar al ................................ 711
Si necesita ayuda en otros idiomas, puede
solicitar un intérprete. Llame a la línea
telefónica gratuita de nuestra Central de
Llamadas de Servicio a los Miembros al
1-800-788-0616.
Para hablar con un profesional de atención
médica titulado o para necesidades de
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
4
atención de urgencia después del horario
normal, por favor llame al número de
teléfono de consejos mencionado en Su Guía.
Sitio web
Puede contactar en línea con el Servicio a
los Miembros en kp.org.
Su Guía a los Servicios de Kaiser Permanente
Su Guía le informa cómo obtener servicios,
cómo ver a un médico y qué servicios tienen
cobertura en cada instalación del plan de su
zona. Actualizamos Su Guía periódicamente.
Si desea obtener una copia, llame a nuestra
Central de Llamadas de Servicio a los
Miembros o visite en línea kp.org.
Servicios de interpretación
Si no habla inglés bien, podemos ayudarle.
Al acudir para una cita o llamar para hacer
una, díganos si necesita un intérprete. Si
nadie de nuestro personal capacitado
puede hablar su idioma, podemos ofrecerle
servicios de interpretación en persona o por
teléfono. Todas las instalaciones del plan
ofrecen servicios de interpretación, incluido
lenguaje de signos. Puede recibir esta
ayuda en cualquier momento, las 24 horas
del día, siete días a la semana. No tiene
ningún costo para usted. No es necesario
que recurra a un miembro de la familia o
amigo para que actúe como intérprete.
Acceso telefónico (TTY)
Los miembros con problemas de audición o
del habla que tengan un dispositivo
telefónico de texto (TTY, también conocido
como TDD) pueden usar el Servicio de
Relé de California si no hay un número
TTY para que utilicen. Para utilizar el
Servicio de Relé de California, llame al 711.
Sus derechos y responsabilidades
Sus derechos
Tiene derecho a:
Participar en las decisiones sobre
su atención.
Conocer todas sus opciones de
atención. Puede rechazar cualquier
tratamiento si no está de acuerdo con
él o si es contrario a sus creencias.
Indicarnos el tipo de atención que desea
recibir si está muy enfermo en el futuro.
Ver su información médica protegida.
No permitiremos que nadie vea su
información médica protegida sin su
consentimiento, excepto como lo
exija la ley.
Revisar y recibir copias de su historia
clínica. No divulgaremos su
información médica sin su
consentimiento expresado por escrito,
excepto en los casos en los que la
ley permita.
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Conocer los nombres de las personas
que lo atienden y la clase de
capacitación que tienen.
Disponer de un intérprete que hable su
idioma sin ningún costo para usted.
Recibir atención con dignidad y
respeto por sus antecedentes
culturales, preferencias personales
y sus valores.
Tener acceso imparcial a la atención.
Saber que la atención que reciba será
privada y confidencial.
Recibir atención en un lugar que sea
seguro, limpio y accesible.
Elegir un PCP (Primary Care Provider,
proveedor de atención médica primaria) y
cambiarlo en cualquier momento y por
cualquier motivo.
Obtener una segunda opinión de un
médico del plan en cualquier momento.
Saber cómo obtener ayuda y resolver
problemas. Su atención no se verá
afectada si presenta una queja formal
o si solicita una audiencia estatal.
Como miembro de Medi-Cal, usted también
tiene derecho a:
Cancelar su afiliación en cualquier
momento.
Recibir algunos servicios cubiertos
de proveedores fuera del plan sin una
remisión o autorización según se
describe en esta Guía para miembros.
Pedir y recibir documentos traducidos
que le proporcionen información
importante sobre cómo obtener y usar
servicios, entre otros:
esta Guía para miembros;
su Guía a los Servicios de
Kaiser Permanente;
cartas formulario (tales como cartas
de denegación y cartas de
seguimiento del Departamento de
Emergencias);
notas para recordarle las citas,
inyecciones, exámenes iniciales de
salud y seguimiento de la atención
prenatal;
encuestas para miembros;
boletines para miembros.
Sus responsabilidades
Es responsable de:
Leer esta Guía para miembros para
saber qué cobertura tiene y cómo
obtener servicios.
Usar sus tarjetas de identificación
correctamente. Traer su tarjeta de
identificación de Kaiser Permanente,
una identificación con fotografía y
su tarjeta de identificación de
Medi-Cal con usted cuando acuda
para recibir atención.
Asistir a sus citas.
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
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Informar a su PCP (Primary Care
Provider, proveedor de atención médica
primaria) acerca de su salud y sus
antecedentes de salud.
Seguir el plan de atención que hayan
acordado usted y su PCP (Primary Care
Provider, proveedor de atención médica
primaria).
Reconocer el efecto que su estilo de
vida tiene en su salud.
Ser considerado con los médicos del
plan, otros miembros del personal de
atención médica y con los miembros.
Pagar los servicios que no tengan
cobertura de Medi-Cal.
Usar las maneras que se describen en
esta Guía para miembros para resolver
problemas.
Informarnos si lo ingresan en un
hospital fuera del plan.
Consulte Su Guía para obtener más
información acerca de sus derechos
y responsabilidades.
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Palabras que debe conocer
En esta Guía para miembros algunas palabras
en cursiva tienen un significado especial.
Cuando se utiliza una palabra con un
significado especial solo en una sección de
esta Guía para miembros, le informaremos
del significado en esa sección. Las palabras
de esta sección "Palabras que debe conocer"
tienen un significado especial cuando se
encuentran en cursiva y se utilizan en
cualquier sección de esta Guía para
miembros. Esta sección le informa del
significado de estas palabras. Esta sección
no describe la cobertura.
Administración de Alimentos y Fármacos de
los Estados Unidos: la agencia federal que
aprueba los medicamentos y los dispositivos
para su uso en la atención médica.
Agudo: trastorno de salud que es repentino
y tiene una duración limitada.
Anticoncepción de emergencia:
medicamento que puede evitar que quede
embarazada si falla su anticonceptivo
regular o si ha tenido relaciones sexuales
sin protección.
Aparatos ortopédicos: artículos necesarios
desde el punto de vista médico que sostienen o
corrigen un parte del cuerpo. La cobertura
para los aparatos ortopédicos se describe en
"Aparatos protésicos y ortopédicos" en la
sección "Beneficios".
Aparatos protésicos: artículos necesarios
desde el punto de vista médico que
reemplazan parte o la totalidad de un
órgano o una extremidad. La cobertura
para aparatos protésicos se describe en
"Aparatos protésicos y ortopédicos" en
la sección "Beneficios".
Arbitraje obligatorio: manera de resolver
problemas a través de un tercero neutral.
En los problemas que se resuelven a través
de un arbitraje obligatorio, un tercero
escucha a ambas partes del problema y
toma una decisión que ambas partes deben
aceptar. Ambas partes renuncian al
derecho de apelar a un juicio por jurado
o por tribunal.
Área de servicio de Kaiser Permanente:
los siguientes códigos postales de cada
condado están dentro del área de servicio
de Kaiser Permanente:
Alameda: todos los códigos postales
del condado de Alameda están dentro
del área de servicio de Kaiser Permanente:
94501–02, 94514, 94536–46, 94550–52,
94555, 94557, 94560, 94566, 94568,
94577–80, 94586–88, 94601–15, 94617–21,
94622–24, 94649, 94659–62, 94666,
94701–10, 94712, 94720, 95377, 95391
Amador: los siguientes códigos
postales del condado de Amador están
dentro del área de servicio de
Kaiser Permanente: 95640, 95669
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
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Contra Costa: todos los códigos
postales del condado de Contra Costa
están dentro del área de servicio de
Kaiser Permanente: 94505–07, 94509,
94511, 94513–14, 94516–31, 94547–49,
94551, 94553, 94556, 94561, 94563–65,
94569–70, 94572, 94575, 94582–83,
94595–98, 94706–08, 94801–08,
94820, 94850
El Dorado: los siguientes códigos
postales del condado de El Dorado
están dentro del área de servicio de
Kaiser Permanente:95613–14, 95619,
95623, 95633–35, 95651, 95664, 95667,
95672, 95682, 95762
Fresno: los siguientes códigos postales
del condado de Fresno están dentro del
área de servicio de Kaiser Permanente:
93242, 93602, 93606–07, 93609, 93611–13,
93616, 93618–19, 93624–27, 93630–31,
93646, 93648–52, 93654, 93656–57, 93660,
93662, 93667–68, 93675, 93701–12, 93714–
18, 93720–30, 93737, 93740–41, 93744–45,
93747, 93750, 93755, 93760–61, 93764–65,
93771–79, 93786, 93790–94, 93844, 93888
Kings: los siguientes códigos postales
del condado de Kings están dentro del
área de servicio de Kaiser Permanente:
93230, 93232, 93242, 93631, 93656
Madera: los siguientes códigos postales
del condado de Madera están dentro del
área de servicio de Kaiser Permanente:
93601–02, 93604, 93614, 93623, 93626,
93636–39, 93643–45, 93653, 93669, 93720
Marin: todos los códigos postales del
condado de Marin están dentro del
área de servicio de Kaiser Permanente:
94901, 94903–04, 94912–15, 94920,
94924–25, 94929–30, 94933, 94937–42,
94945–50, 94956–57, 94960, 94963–66,
94970–71, 94973–74, 94976–79
Mariposa: los siguientes códigos
postales del condado de Mariposa
están dentro del área de servicio de
Kaiser Permanente: 93601, 93623, 93653
Napa: los siguientes códigos postales
del condado de Napa están dentro del
área de servicio de Kaiser Permanente:
94503, 94508, 94515, 94558–59, 94562,
94567 , 94573–74, 94576, 94581,
94599, 95476
Placer: los siguientes códigos postales
del condado de Placer están dentro del
área de servicio de Kaiser Permanente:
95602–04, 95626, 95648, 95650, 95658,
95661, 95663, 95668, 95677–78, 95681,
95703, 95722, 95736, 95746–47, 95765
Sacramento: todos los códigos postales
del condado de Sacramento están
dentro del área de servicio de
Kaiser Permanente: 94203–09, 94211,
94229–30, 94232, 94234–37, 94239–40,
94244, 94247–50, 94252, 94254, 94256–59,
94261–63, 94267–69, 94271, 94273–74,
94277–80, 94282–91, 94293–98, 94571,
95608–11, 95615, 95621, 95624, 95626,
95628, 95630, 95632, 95638–41, 95652,
95655, 95660, 95662, 95670–71, 95673,
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 9
95678, 95680, 95683, 95690, 95693,
95741–42, 95757–59, 95763, 95811–38,
95840–43, 95851–53, 95860, 95864–67,
95894, 95899
San Francisco: todos los códigos
postales del condado de San Francisco
están dentro del área de servicio de
Kaiser Permanente: 94102–05, 94107–12,
94114–27, 94129–34, 94137, 94139–47,
94151, 94158–61, 94163–64, 94172,
94177, 94188
San Joaquin: todos los códigos postales
del condado de San Joaquin están
dentro del área de servicio de
Kaiser Permanente: 94514, 95201–13,
95215, 95219–20, 95227, 95230–31, 95234,
95236–37, 95240–42, 95253, 95258, 95267,
95269, 95296–97, 95304, 95320, 95330,
95336–37, 95361, 95366, 95376–78, 95385,
95391, 95632, 95686, 95690
San Mateo: todos los códigos postales
del condado de San Mateo están dentro
del área de servicio de Kaiser Permanente:
94002, 94005, 94010–11, 94014–21,
94025–28, 94030, 94037–38, 94044,
94060–66, 94070, 94074, 94080, 94083,
94128, 94303, 94401–04, 94497
Santa Clara: los siguientes códigos
postales del condado de Santa Clara
están dentro del área de servicio de
Kaiser Permanente:94022–24, 94035,
94039–43, 94085–89, 94301–06, 94309,
94550, 95002, 95008–09, 95011, 95013–15,
95020–21, 95026, 95030–33, 95035–38,
95042, 95044, 95046, 95050–56, 95070–71,
95076, 95101, 95103, 95106, 95108–13,
95115–36, 95138–41, 95148, 95150-61,
95164, 95170, 95172–73, 95190–94
Solano: todos los códigos postales del
condado de Solano están dentro del área
de servicio de Kaiser Permanente: 94510,
94512, 94533–35, 94571, 94585, 94589–92,
95616, 95620, 95625, 95687–88, 95690,
95694, 95696
Sonoma: los siguientes códigos
postales del condado de Sonoma
están dentro del área de servicio de
Kaiser Permanente:94515, 94922–23,
94926-28, 94931, 94951–55, 94972,
94975, 94999, 95401–07, 95409, 95416,
95419, 95421, 95425, 95430–31, 95433,
95436, 95439, 95441–42, 95444, 95446,
95448, 95450, 95452, 95462, 95465,
95471–73, 95476, 95486–87, 95492
Sutter: los siguientes códigos postales
del condado de Sutter están dentro del
área de servicio de Kaiser Permanente:
95626, 95645, 95659, 95668, 95674,
95676, 95692, 95836–37
Tulare: los siguientes códigos postales
del condado de Tulare están dentro del
área de servicio de Kaiser Permanente:
93238, 93261, 93618, 93631, 93646,
93654, 93666, 93673
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
10
Yolo: los siguientes códigos postales del
condado de Yolo están dentro del área de
servicio de Kaiser Permanente: 95605,
95607, 95612, 95616–18, 95645, 95691,
95694–95, 95697–98, 95776, 95798–99
Yuba: los siguientes códigos postales
del condado de Yuba están dentro del
área de servicio de Kaiser Permanente:
95692, 95903, 95961
Tenga en cuenta que:
El condado de Stanislaus no está dentro
del área de servicio de Kaiser Permanente
para los miembros de Medi-Cal. La única
atención que puede obtener de
proveedores del plan en el condado de
Stanislaus es servicios de emergencia o
atención de urgencia fuera del área.
Los códigos postales están sujetos a
cambios realizados por el Servicio
Postal de EE. UU.
Área de servicio del plan GMC: condados
de Amador, El Dorado, Placer y
Sacramento. Debe vivir en esta área para
inscribirse y seguir inscrito en el plan GMC.
Los códigos postales del plan GMC son:
Condado de Amador: 95640, 95669
Condado de El Dorado: 95613–14,
95619, 95623, 95633–35, 95651, 95664,
95667, 95672, 95682, 95762
Condado de Placer: 95602–04, 95626,
95648, 95650, 95658, 95661, 95663,
95668, 95677–78, 95681, 95703, 95722,
95736, 95746–47, 95765
Condado de Sacramento: 94203–09,
94211, 94229–30, 94232, 94234–37,
94239–40, 94244, 94247–50, 94252,
94254, 94256–59, 94261–63, 94267–69,
94271, 94273–74, 94277–80, 94282–91,
94293–98, 94571, 95608–11, 95615,
95621, 95624, 95626, 95628, 95630,
95632, 95638–41, 95652, 95655, 95660,
95662, 95670–71, 95673, 95678, 95680,
95683, 95690, 95693, 95741–42,
95757–59, 95763, 95811–38, 95840–43,
95851–53, 95860, 95864–67, 95894, 95899
Asignación: crédito que puede usar para
pagar por un artículo. Si el precio de lo que
elige es mayor que la asignación, usted
pagará la diferencia que supere la asignación.
Atención a pacientes externos: servicios
necesarios desde el punto de vista médico que
recibe en un consultorio médico del plan o en
un hospital del plan cuando no lo han
hospitalizado. La cobertura de los servicios
de atención a pacientes externos se describe
en "Atención a pacientes externos" en la
sección "Beneficios".
Atención de postestabilización: servicios
necesarios desde el punto de vista médico que
se prestan en un hospital (incluido el
Departamento de Emergencias) en relación
con su problema médico de emergencia que el
paciente recibe después de que el médico
que lo atiende determina que su afección
se ha estabilizado.
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 11
Atención de urgencia fuera del área:
servicios necesarios desde el punto de vista
médico que recibe para evitar que su salud
(o la de su bebé en gestación) se deteriore
gravemente debido a una enfermedad,
lesión o complicación de una afección
existente (incluida el embarazo)
inesperada si:
Usted está temporalmente fuera del
área de servicio de Kaiser Permanente.
Una persona sensata habría creído que
su salud (o la del bebé en gestación) se
deterioraría gravemente si se hubiese
retrasado la atención hasta volver al
área de servicio de Kaiser Permanente.
Atención de urgencia: servicios necesarios
desde el punto de vista médico requeridos de
inmediato pero que no son un problema
médico de emergencia. La cobertura de la
atención de urgencia de proveedores fuera del
plan se describe en la sección "Servicios de
emergencia y atención de urgencia".
Atención del paciente hospitalizado:
servicios que recibe cuando lo ingresan en
un hospital del plan. La cobertura de los
servicios de atención del paciente hospitalizado
se describe en "Atención del paciente
hospitalizado" en la sección "Beneficios".
Atención médica administrada de
Medi-Cal: programa de Medi-Cal en el que
el estado paga una cantidad fija a los
planes de atención médica por los servicios
que el plan proporciona a los miembros.
Audiencias estatales: manera de resolver
un problema si cree que está equivocada
una decisión de negar, cambiar o demorar
servicios. En este proceso usted presenta su
caso ante el estado.
Autorizar: dar aprobación por escrito para
los servicios.
Centro de atención de enfermería
especializada del plan: un centro de atención
de enfermería especializada aprobado por
Health Plan.
Centro de atención de enfermería
especializada: centro de atención que
proporciona atención de enfermería
especializada las 24 horas del día. El centro
de atención debe proporcionar atención de
enfermería especializada para pacientes
hospitalizados, servicios de rehabilitación
u otros servicios relacionados con la salud,
tener una licencia del Departamento de
Servicios de Salud de California y cumplir
las normas de Medi-Cal y Medicare. La
expresión "centro de atención de enfermería
especializada" no incluye los hogares para
ancianos, los convalecientes ni centros de
atención para personas de edad avanzada,
si la actividad principal de estos lugares es
ofrecer atención de custodia, incluida la
capacitación para actividades de la vida
diaria. La cobertura de los servicios de
centros de atención de enfermería especializada
se describe en "Atención en centros de
atención de enfermería especializada/
de atención intermedia o subaguda" en
la sección "Beneficios".
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
12
Centro de salud con calificación federal
(Federally Qualified Health Center, FQHC):
clínica que recibe fondos federales para
proporcionar atención médica en un lugar
que no tiene muchos proveedores de
atención médica.
Centro de salud para indígenas
estadounidenses (Indian Health
Center):clínica que recibe fondos federales
para ofrecer atención a indígenas
estadounidenses.
Centro de servicios para adultos basados
en la comunidad (Community-Based Adult
Services, CBAS) del plan: centro de
servicios para adultos basados en la comunidad
que contrata Health Plan.
Centro regional: centro que proporciona
servicios a las personas con discapacidades
de desarrollo.
Centros de Partos Alternativos
(Alternative Birthing Centers, ABC): Los
Centros de Partos Alternativos (ABC) son
clínicas especializadas que son un
proveedor del Programa Integral de
Servicios Perinatales (Comprehensive
Perinatal Services Program, CPSP) aprobado
por Medi-Cal. ABC proporciona atención
para madres durante el embarazo
(atención prenatal), servicios de trabajo de
parto y parto y atención justo después del
embarazo (atención posparto).
Cirugía reconstructiva: cirugía necesaria
desde el punto de vista médico para corregir
o reparar partes del cuerpo que no están
normales. La cobertura de cirugía
reconstructiva se describe en "Cirugía
reconstructiva" en la sección "Beneficios".
Consultorio médico del plan: cualquier
consultorio médico que aparece en la Guía
de Kaiser Permanente (Su Guía) o en
nuestro sitio web kp.org/facilities para el
área de servicio de Kaiser Permanente, excepto
que las instalaciones del plan estén sujetas a
cambios en cualquier momento. Llame a
nuestra Central de Llamadas de Servicio a
los Miembros si tiene alguna pregunta
acerca de las ubicaciones actuales de los
consultorios médicos del plan.
Copago: cantidad que debe pagar cuando
recibe servicios cubiertos. Los servicios
cubiertos incluidos en esta Guía para
miembros se ofrecen sin cargo.
Crónico: trastorno de salud de largo plazo
y que continúa.
Cuidados de rutina: servicios necesarios
desde el punto de vista médico que no sean
urgentes.
Defensor(a) general de los derechos del
paciente (Ombudsman): alguien que
trabaja para el Departamento de Servicios de
Salud de California y ayuda a responder
preguntas y resolver problemas.
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 13
Departamento de Atención Administrada
de la Salud de California: oficina del
estado que supervisa los planes de
atención médica administrada.
Departamento de Servicios de Salud de
California (DHCS): oficina del estado que
supervisa el programa Medi-Cal.
Educación para la salud: programas que
pueden ayudarle a saber cómo proteger
y mejorar su salud. La cobertura para la
educación para la salud se describe en
"Educación para la salud" en la sección
"Beneficios".
Enfermera partera certificada: enfermera
titulada certificada como enfermera
partera por la Junta de Enfermeros
Registrados de California (California Board
of Registered Nursing) que atiende casos
de partos normales y proporciona atención
a las madres antes, durante y después del
embarazo y al recién nacido
inmediatamente después del parto. Una
enfermera partera trabaja bajo la dirección
de un médico del plan.
Enfermero(a) practicante: un(a)
enfermero(a) titulado(a) con capacitación
adicional para prestar algunos servicios
que proporcionan los médicos. Un(a)
enfermero(a) practicante trabaja bajo las
indicaciones de un médico del plan.
Equipo médico duradero: ciertos equipos
necesarios desde el punto de vista médico que:
Pueden soportar el uso repetido.
Se utilizan con un propósito médico.
En general, no son útiles para una
persona que no esté enferma o
lesionada.
La cobertura para el equipo médico duradero
se describe en "Equipo médico duradero"
en la sección "Beneficios".
Estabilizar: proporcionar tratamiento
médico para el problema médico de
emergencia que sea necesario para
asegurar, dentro de las probabilidades
médicas razonables, que no se producirá
deterioro material de la afección a causa
del traslado (ni durante dicho traslado)
de la persona desde el centro de atención.
Con respecto a una embarazada que tenga
contracciones, cuando no hay tiempo
suficiente para su traslado seguro a otro
hospital antes del parto (o el traslado
podría poner en peligro su salud o la
seguridad de la madre o del bebé en
gestación), "estabilizar" significa atender
el parto (incluida la placenta).
Estudio clínico: estudio para determinar
si un nuevo tratamiento es eficaz. La
cobertura de los servicios relacionados con
un estudio clínico se describe bajo "Servicios
relacionados con un estudio clínico" en la
sección "Beneficios".
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
14
Exclusión: un servicio para el que no
ofrecemos cobertura.
Experimental o en fase de investigación:
un servicio que nosotros, con la opinión
de Medical Group, pensamos que:
las normas médicas aceptadas
generalmente no consideran seguro y
eficaz para tratar una afección (aunque
la ley lo haya autorizado para su uso
en exámenes u otros estudios con
pacientes humanos); o
el gobierno no lo ha aprobado para
tratar una afección.
Farmacia del plan: farmacia que es
propiedad de Kaiser Permanente y es
operada por nosotros, o cualquier otra
farmacia que designemos. Por favor
consulte Su Guía o el directorio de centros
de atención en nuestro sitio web kp.org
para obtener una lista de farmacias del plan
en su área. Para conocer las ubicaciones
actuales de las farmacias del plan, llame a
nuestra Central de Llamadas de Servicio
a los Miembros.
Fisioterapia: servicios necesarios desde el
punto de vista médico que usan ejercicios y
atención directa para ayudar a una persona
que está enferma o lesionada a mantener o
mejorar su desempeño. La cobertura para
la fisioterapia se describe en "Atención del
paciente hospitalizado", "Cuidados
paliativos", "Servicios de rehabilitación y
habilitación" y "Atención en centros de
atención de enfermería especializada/
de atención intermedia o subaguda" en
la sección "Beneficios".
Guía para miembros: folleto que le informa
sus beneficios, los servicios sin cobertura y
cómo obtener atención médica. Además le
indica cómo resolver problemas. Esta Guía
para miembros es su Formulario de Revelación
y Evidencia de Cobertura.
Health Plan: KP Cal, una corporación de
California. En esta Guía para miembros a
veces se hace referencia a Health Plan como
"nosotros" o "nuestro/a".
Hospital del plan: cualquier hospital que
aparece en la Guía de Kaiser Permanente
(Su Guía) o en nuestro sitio web
kp.org/facilities para el área de servicio de
Kaiser Permanente, excepto que las
instalaciones del plan estén sujetas a cambios
en cualquier momento. Llame a nuestra
Central de Llamadas para Servicio a los
Miembros si tiene alguna pregunta acerca
de las direcciones actuales de los hospitales
del plan.
Hospital fuera del plan: cualquier hospital
que no sea un hospital del plan.
Hospital psiquiátrico: un hospital con el
que tenemos contrato que proporciona
servicios especializados de salud mental
para pacientes hospitalizados.
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 15
Información médica protegida: datos sobre
su salud que incluyen su nombre,
dirección u otra información que revele
su identidad.
Instalación del plan: cualquier instalación
que aparece en la Guía de
Kaiser Permanente (Su Guía) o en nuestro
sitio web kp.org/facilities para el área de
servicio de Kaiser Permanente, excepto que
las instalaciones del plan estén sujetas a
cambios en cualquier momento. Llame a
nuestra Central de Llamadas para Servicio
a los Miembros si tiene alguna pregunta
acerca de las direcciones actuales de las
instalaciones del plan.
Intérprete: persona que traduce un mensaje
oral de un idioma a otro.
Kaiser Permanente: KP Cal, Kaiser
Foundation Hospitals (una corporación sin
fines de lucro de California) y Medical Group.
KP Cal: KP Cal, LLC, una corporación de
California. En esta Guía para miembros,
"nosotros" o "nuestro/a" se refiere a KP Cal.
Limitación: límite a un servicio para el que
ofrecemos cobertura.
Lista de medicamentos recetados
disponibles: lista de medicamentos o
artículos aprobados para los miembros
que cumplen ciertos requisitos.
Medical Group: The Permanente Medical
Group, Inc., una organización profesional
con fines de lucro.
Medi-Cal regular (pago por servicio):un
programa de Medi-Cal en el que el estado
paga a los proveedores una tarifa basada
en los servicios que prestan.
Medi-Cal: programa de atención médica
que se paga con fondos del estado y
fondos federales.
Medicare: programa de atención médica
que se paga con fondos federales.
Médico del plan: médico que trabaja para
Medical Group. También, un médico con
contrato para proporcionar servicios a los
miembros. Esto no incluye a los médicos
con contrato solamente para servicios
de remisiones.
Médico fuera del plan: médico que no es
un médico del plan.
Miembro: persona inscrita con nosotros
a través del plan GMC. En esta Guía para
miembros, "usted" significa un miembro.
Necesario desde el punto de vista médico:
servicios razonables y necesarios para
proteger la vida, prevenir enfermedades o
discapacidades importantes o para aliviar
el dolor intenso a través del diagnóstico o
el tratamiento de la afección, la
enfermedad o la lesión.
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
16
Para los miembros menores de 21 años,
necesario desde el punto de vista médico
también significa servicios para corregir o
mejorar defectos, enfermedades físicas o
mentales y afecciones que encuentre un
proveedor de atención médica que actúa
en su área de experiencia profesional.
Oficina de venta de productos ópticos del
plan: una oficina de venta de productos
ópticos que es propiedad y está operada
por Kaiser Permanente u otra oficina de
venta de productos ópticos que
designemos. Consulte Su Guía para ver la
lista de oficinas de venta de productos ópticos
del plan correspondiente a su área, excepto
que las oficinas de venta de productos ópticos
del plan estén sujetas a cambio. Por favor
llame a nuestra Central de Llamadas de
Servicio a los Miembros si tiene alguna
pregunta acerca de las ubicaciones actuales
de las oficinas de venta de productos ópticos
del plan.
Opciones de Atención Médica: programa
estatal que inscribe y da de baja (cancela
la afiliación) a miembros.
Optometrista del plan: proveedor del plan
que realiza exámenes de los ojos.
PCP (Primary Care Provider, proveedor de
atención médica primaria): su médico o
enfermero(a) practicante del plan.
Plan GMC (Geographic Managed Care):
su plan de atención médica administrada
de Medi-Cal.
Problema médico de emergencia: afección
médica que se manifiesta por síntomas
agudos (incluido dolor intenso) que llevaría
a una persona sensata a creer que la falta de
atención médica inmediata tendría alguna
de las siguientes consecuencias:
poner en grave riesgo la salud de la
persona (o, en el caso de una
embarazada, la salud de la mujer o
del bebé en gestación);
se podrían deteriorar gravemente las
funciones corporales;
disfunción grave de cualquier órgano
o parte del cuerpo.
Un trastorno de salud mental es un
problema médico de emergencia cuando
cumple con los requisitos indicados en el
párrafo anterior, o cuando la afección se
manifiesta con síntomas agudos que
provoca algo de lo siguiente:
La persona representa un peligro
inmediato para sí misma o para otros.
La persona está inmediatamente
discapacitada para proporcionar o
utilizar alimento, alojamiento o
vestimenta debido a un trastorno
mental.
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 17
Profesional médico adecuadamente
calificado: proveedor titulado que actúa
dentro de su campo de especialidad y que
tiene los conocimientos clínicos, incluidas
capacitación y experiencia, para tratar la
enfermedad o la afección.
Programa de Prevención de Discapacidades
y Salud Infantil: programa que cubre los
exámenes y las inyecciones (vacunaciones)
para personas de hasta 21 años.
Proveedor del plan: un hospital del plan, un
médico del plan, Medical Group, una farmacia
del plan o cualquier otro proveedor de
atención médica que designemos como
proveedor del plan. Esto no incluye a los
proveedores con contrato solamente para
servicios de remisiones.
Proveedor fuera del plan: cualquier
proveedor que no sea un proveedor del plan.
Queja formal: proceso formal usado para
solucionar problemas.
Reducción: cuando otras fuentes deben
pagar un servicio para el que ofrecemos
cobertura.
Remisión: proceso que utiliza un médico del
plan para que el paciente reciba los servicios
de un especialista o de otro proveedor.
Revisión médica independiente
(Independent medical review, IMR):
proceso de revisión que administra el
Departamento de Atención Administrada de
la Salud de California.
Servicios de emergencia: todos los
siguientes, que se prestan respecto de
un problema médico de emergencia:
Un examen médico de detección que
esté dentro de la capacidad del
Departamento de Emergencias de un
hospital, incluidos los servicios
auxiliares (tales como los servicios de
imágenes diagnósticas y de laboratorio)
generalmente disponibles en un
Departamento de Emergencias para
evaluar el problema médico de emergencia.
Un examen y tratamiento necesarios
desde el punto de vista médico requeridos
para estabilizar al paciente (una vez que
su afección se estabiliza, los servicios
que reciba se consideran atención de
postestabilización y no servicios de
emergencia), que estén dentro de las
capacidades del personal y de las
instalaciones disponibles del hospital.
Servicios de farmacia: medicamentos,
suministros y suplementos necesarios desde
el punto de vista médico. La cobertura de los
servicios de farmacia se describe en
"Servicios de farmacia para pacientes
externos" en la sección "Beneficios".
Servicios de farmacodependencia: ciertos
servicios necesarios desde el punto de vista
médico para tratar el abuso de sustancias o
de alcohol. La cobertura de los servicios de
farmacodependencia se describe en "Servicios
de farmacodependencia" en la sección
"Beneficios".
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
18
Servicios de planificación familiar: ciertos
servicios necesarios desde el punto de vista
médico para prevenir o demorar el
embarazo. La cobertura de los servicios
de planificación familiar se describe en
"Servicios de planificación familiar" en
la sección "Beneficios".
Servicios de salud mental especializados:
ciertos servicios necesarios desde el punto de
vista médico para pacientes hospitalizados o
externos que presta un especialista en salud
mental tal como un psicólogo o psiquiatra.
La cobertura de los servicios especializados
de salud mental se describe en "Servicios de
salud mental" en la sección "Beneficios".
Servicios de salud mental Short-Doyle:
ciertos servicios necesarios desde el punto de
vista médico para enfermedades mentales
crónicas graves que pueden requerir
hospitalización a largo plazo.
Servicios para los Niños de
California(CCS): programa que cubre
servicios para personas hasta la edad de 21
años con ciertos problemas de salud.
Servicios sensibles: servicios necesarios desde el
punto de vista médico para la planificación
familiar, las ITS (infecciones de transmisión
sexual), el VIH, el SIDA, la agresión sexual y
los abortos. La cobertura de los servicios
sensibles se describe en "Servicios de
planificación familiar" y "Servicios sensibles"
en la sección "Beneficios".
Servicios: servicios o artículos de atención
de salud (la frase "atención de salud"
incluye la atención de salud tanto física
como mental) y tratamientos de salud
mental cubiertos según la sección
"Tratamiento para la salud del
comportamiento para el trastorno de
espectro autista” en la sección "Beneficios".
Su Guía a los Servicios de
Kaiser Permanente: Su Guía describe los
tipos de servicios cubiertos disponibles en
cada instalación del plan, ya que algunos
centros de atención ofrecen solamente tipos
específicos de servicios cubiertos. Además,
explica cómo usar nuestros servicios y hacer
citas e incluye un detallado directorio
telefónico para hacer citas y recibir consejos.
Su Guía está sujeta a cambio y se actualiza
periódicamente. Puede obtener una copia
llamando a nuestra Central de Llamadas de
Servicio a los Miembros o en línea en kp.org.
Suministros para ostomía: suministros
necesarios desde el punto de vista médico que
eliminan los desechos del cuerpo. La
cobertura de los suministros para ostomía se
describe en "Suministros para ostomía y
urología" en la sección "Beneficios".
Suministros para urología: suministros
necesarios desde el punto de vista médico que
recogen la orina fuera del cuerpo. La
cobertura de los suministros para urología se
describe en "Suministros para ostomía y
urología" en la sección "Beneficios".
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 19
Terapia del habla: servicios necesarios desde el
punto de vista médico para ayudar a una
persona a hablar o a tragar mejor. La
cobertura para la terapia del habla se describe
en "Atención del paciente hospitalizado",
"Cuidados paliativos", "Servicios de
rehabilitación y habilitación" y "Atención en
centros de atención de enfermería
especializada/de atención intermedia o
subaguda" en la sección "Beneficios".
Terapia ocupacional: servicios necesarios desde
el punto de vista médico para ayudar a una
persona lesionada o discapacitada a
continuar haciendo las actividades de la vida
diaria o a que las haga mejor. La cobertura
para la terapia ocupacional se describe en
"Atención del paciente hospitalizado",
"Cuidados paliativos", "Servicios de
rehabilitación y habilitación" y "Atención
en centros de atención de enfermería
especializada/de atención intermedia o
subaguda" en la sección "Beneficios".
Terapia respiratoria: servicios necesarios
desde el punto de vista médico que ayudan
con la respiración. La cobertura para la
terapia respiratoria se describe en "Atención
del paciente hospitalizado", "Cuidados
paliativos" y "Atención en centros de
atención de enfermería especializada/
de atención intermedia o subaguda" en
la sección "Beneficios".
Transporte médico: transporte que es
necesario desde el punto de vista médico.
La cobertura para el transporte médico se
describe en "Servicios de transporte" en
la sección "Beneficios".
Transporte no médico (Non-medical
transportation, NMT): transporte que no
es necesario desde el punto de vista médico.
La cobertura para el transporte no médico se
describe en "Servicios de transporte" en la
sección "Beneficios".
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
20
Quién puede inscribirse
Quién puede inscribirse en este plan
Para inscribirse con Kaiser Permanente a
través del plan GMC:
debe vivir en el área de servicio del plan
GMC; y
debe vivir en nuestra área de servicio; y
debe reunir los requisitos de cobertura
de este plan; y
debemos tener la inscripción abierta a
nuevos miembros.
Para obtener más información, llame a la
línea telefónica gratuita de Opciones de
Atención Médica al 1-800-430-4263.
Cómo inscribirse
Nosotros no inscribimos miembros de
manera directa. Para inscribirse, elija
Kaiser Permanente como su plan de salud en
el formulario de inscripción de Medi-Cal.
Para obtener más información, llame a la
línea telefónica gratuita de Opciones de
Atención Médica al 1-800-430-4263.
Cómo inscribir a un nuevo bebé
Ofrecemos cobertura de un recién nacido
para el mes de nacimiento más el mes
siguiente. (Si tiene a su bebé el mes antes
de que se haga miembro, ofrecemos
cobertura del bebé durante un mes).
A partir de entonces, su bebé debe tener
su propia cobertura.
Es importante que inscriba a su bebé en
Medi-Cal lo antes posible. Después de que
tenga a su bebé, llame de inmediato a su
evaluador de elegibilidad del condado para
inscribir a su bebé en Medi-Cal. Demorará un
poco de tiempo para que comience la
cobertura de su bebé después de que hable
con el evaluador de elegibilidad del
condado. Llame a Opciones de Atención
Médica a la línea telefónica gratuita
1-800-430-4263 para inscribir a su bebé.
Cómo saber cuándo comienza su cobertura
Hacen falta 45 días para que empiece su
cobertura de Medi-Cal después de que
Opciones de Atención Médica recibe su
formulario de inscripción. El estado le
informará por escrito la fecha en que
comience su cobertura. Su cobertura con
Kaiser Permanente comienza el primer día del
mes. Para obtener más información, llame a
la línea telefónica gratuita de Opciones de
Atención Médica al 1-800-430-4263.
Solicitudes de exención médica
Si está recibiendo servicios de un proveedor
fuera del plan cuando se inscriba (su antiguo
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 21
proveedor), tal vez pueda seguir
recibiendo los servicios de ese proveedor
a través de Medi-Cal regular si envía una
solicitud de exención médica al DHCS.
Para reunir los requisitos, debe tener una
afección médica compleja, tal como
embarazo, trasplante de órganos, diálisis
crónica para riñón, VIH/SIDA (síndrome
de inmunodeficiencia adquirida), cáncer
o cirugía mayor.
No puede cancelar la inscripción y recibir
servicios de su antiguo proveedor a través
de Medi-Cal regular si:
ha estado inscrito en Kaiser Permanente
durante más de 90 días; o
su tratamiento comenzó después de
que se inscribiera en Kaiser Permanente.
Para seguir recibiendo servicios a través de
Medi-Cal regular, debe tener la aprobación
del DHCS. Su médico debe llenar un
formulario de exención médica. Para
obtener más información, llame a la línea
telefónica gratuita de Opciones de Atención
Médica al 1-800-430-4263.
Nota: si el DHCS le deniega la solicitud,
consulte "Finalización de servicios para
nuevos miembros" en la sección "Cómo
obtener atención" para obtener información
sobre la finalización de los servicios cubiertos
de proveedores fuera del plan.
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
22
Cómo obtener atención
Kaiser Permanente proporciona servicios a
los miembros a través de Health Plan, los
hospitales del plan y Medical Group. Todos
trabajan juntos para ofrecerle atención de
calidad. A través de nuestro programa de
atención médica puede recibir todos los
servicios cubiertos que necesita. Estos
servicios incluyen cuidados de rutina con su
propio médico del plan, atención del paciente
hospitalizado, análisis de laboratorio,
servicios de farmacia y otros servicios que se
mencionan en la sección "Beneficios". Debe
obtener la mayoría de los servicios para los
que ofrecemos cobertura de los proveedores
del plan en nuestra área de servicio.
Su PCP (Primary Care Provider, proveedor de atención médica primaria)
Un PCP es su médico o enfermero(a)
practicante del plan. Su PCP le proporciona
atención cuando está sano y también
cuando está enfermo o lesionado. Su PCP
también ayuda a coordinar servicios para
problemas crónicos como el asma o la
diabetes, remisiones y hospitalizaciones.
Para elegir un PCP o cambiar a un nuevo PCP
Debe elegir un PCP tan pronto como se
inscriba en nuestro plan. Si no elige un
PCP en 30 días, elegiremos uno por usted.
Puede cambiar a un nuevo PCP en
cualquier momento y por cualquier
motivo. El proceso para elegir un PCP
o cambiar a un nuevo PCP es el mismo.
Puede elegir cualquier PCP disponible de
medicina para adultos, medicina familiar
y pediatría. Además, las mujeres pueden
elegir cualquier PCP disponible de
Obstetricia/Ginecología (Ob/Gin); a veces,
este departamento se llama Salud de la
Mujer. El PCP que usted elija debe estar
aceptando pacientes nuevos.
Debe elegir un PCP en una instalación del
plan del área de servicio del plan GMC
(consulte en Su Guía las ubicaciones y
direcciones de nuestras instalaciones del
plan). Para elegir un PCP, o para
informarse cuáles son los PCP que están
aceptando nuevos pacientes:
Llame a los números de teléfono de
selección de médico personal que
aparecen en Su Guía.
Visite kp.org/facilities
Llame a nuestra Central de Llamadas
de Servicio a los Miembros.
Podemos ayudarle a encontrar un PCP que
conozca su idioma o su cultura. Puede
encontrar una lista de PCP en línea en
kp.org/facilities.
Si necesita un intérprete, llame a la línea
telefónica gratuita de nuestra Central de
Llamadas de Servicio a los Miembros al
1-800-788-0616.
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 23
Puede cambiar a un nuevo PCP si:
Usted y su PCP no pueden llevarse bien.
El PCP que usted elija no acepta
pacientes nuevos.
Su PCP deja Medical Group o reduce su
horario de atención.
Su PCP deja de trabajar en la
instalación del plan en la que usted
recibe servicios.
Nota: para las demás razones por las que
puede cambiar su PCP, consulte la sección
"Cómo puede finalizar su cobertura".
Cuidados de rutina
Cuidados de rutina son servicios necesarios
desde el punto de vista médico que no son
urgentes e incluyen servicios preventivos
que lo protegen de enfermedades,
promueven la salud o detectan
enfermedades de manera temprana antes
de que presenten síntomas.
Algunos ejemplos son:
su examen de salud de miembro nuevo;
atención para el niño sano;
atención para el adulto sano;
servicios de seguimiento (tales como
consultas para supervisar una
afección crónica)
otros cuidados que no sean atención
de urgencia.
Si necesita ver a su médico para recibir
cuidados de rutina, llame al número de
teléfono para citas mencionado en Su Guía.
O puede visitar en línea kp.org para hacer
una cita.
Nota: las mujeres no necesitan una remisión
para ver a su obstetra/ginecólogo. También
puede consultar Su Guía o llamar a nuestro
Centro de Llamadas de Servicio a los
Miembros para ver si algún centro de
atención ofrece una clínica de Salud de
la Mujer.
Atención de urgencia
Cuando esté enfermo o lesionado, es posible
que tenga necesidad de recibir atención de
urgencia. Es decir, usted necesita atención
médica de inmediato pero no tiene un
problema médico de emergencia. Para recibir
atención de urgencia, llame al número de
teléfono para citas o consejos mencionado en
Su Guía o en el directorio del centro de
atención en nuestro sitio web kp.org.
Citas
Trate de hacer las citas de cuidados de rutina
con la mayor anticipación posible. Llame al
número de teléfono para citas mencionado
en Su Guía o el directorio de centros de
atención en nuestro sitio web kp.org. O
puede visitar en línea kp.org para hacer
una cita.
Si no puede acudir a una cita, llame
siempre para cancelarla.
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
24
Cuando acuda a un centro para recibir atención
Cuando venga para recibir servicios, traiga:
su tarjeta de identificación de
Kaiser Permanente;
una identificación con fotografía;
su tarjeta de identificación de Medi-Cal;
una lista de sus inquietudes de salud;
preguntas que desea que le respondan;
una lista de los medicamentos que
esté tomando.
¿No está seguro del tipo de atención que necesita?
Puede ser difícil saber qué tipo de servicios
necesita. Por eso tenemos profesionales de
la salud titulados que pueden ayudarle por
teléfono 24 horas al día, siete días a la
semana. He aquí algunas formas en que
pueden ayudarlo:
Pueden responder preguntas sobre la
salud y darle información sobre su
autocuidado en el hogar, si corresponde.
Pueden aconsejarle acerca de si debería
recibir atención médica y cómo y dónde
recibirla. Por ejemplo, si no está seguro
si su afección es un problema médico de
emergencia, pueden ayudarle a decidir si
necesita servicios de emergencia o atención
de urgencia. También pueden informarle
cómo y dónde recibir esa atención.
Pueden indicarle qué hacer si necesita
atención y el consultorio médico del plan
está cerrado o usted está fuera del área
de servicio.
Para hablar con uno de estos profesionales
de la salud titulados, llame al número
de teléfono para citas o para consejos
mencionado en Su Guía o al directorio
de centros de atención en kp.org. Cuando
usted llame, es posible que el personal de
apoyo capacitado le haga algunas
preguntas para determinar cómo dirigir
su llamada.
Cómo obtener una remisión
Remisiones para proveedores del plan
Un médico del plan debe remitirlo antes de
que pueda recibir atención de la mayoría
de los especialistas. Debe obtener una
remisión de un médico del plan para recibir
atención de especialistas en:
cirugía,
ortopedia,
cardiología,
oncología,
urología,
dermatología,
fisioterapia, terapia ocupacional y terapia
del habla,
quiropráctico.
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 25
Además, un médico del plan debe remitirle
antes de que pueda obtener atención de
proveedores de servicios calificados para
tratar el autismo cubiertos según la sección
"Tratamiento de la salud del
comportamiento para el trastorno de
espectro autista" en la sección "Beneficios".
No necesita una remisión para recibir
servicios de:
su PCP;
médicos de medicina para adultos,
planificación familiar, medicina
familiar y pediatría;
especialistas en optometría, salud
mental, farmacodependencia y
obstetricia/ginecología.
Aunque no se requiere una remisión o
autorización previa para recibir la mayor
parte de los cuidados de estos
proveedores, es posible que se necesite una
remisión en las siguientes situaciones:
Es posible que el proveedor deba
obtener una autorización previa para
ciertos servicios de acuerdo con el
apartado "Proceso de autorización
de Medical Group para ciertas
remisiones" en la sección "Cómo
obtener una remisión".
El proveedor tal vez tenga que
remitirle a un especialista que tenga
conocimientos clínicos relacionados
con su enfermedad o afección.
Remisiones abiertas
Si un médico del plan le remite a un
especialista, la remisión será para un plan
de tratamiento específico. Su plan de
tratamiento puede incluir una remisión
abierta si se le receta atención permanente
del especialista. Por ejemplo, si tiene una
afección degenerativa, discapacitante o que
puede poner en riesgo su vida, puede
obtener una remisión abierta para un
especialista si se requiere atención
permanente del especialista.
Proceso de autorización de Medical Group para ciertas remisiones
Los siguientes son ejemplos de servicios
que requieren una autorización previa de
Medical Group para tener cobertura (una
"autorización previa" significa que Medical
Group debe aprobar los servicios antes de
que los reciba):
equipo médico duradero
suministros para ostomía y urología
servicios que los proveedores del plan
no pueden proporcionar
trasplantes
La Supervisión de utilización de servicios
es un proceso que determina si un servicio
recomendado por su proveedor de
tratamiento es necesario desde el punto de
vista médico. La autorización previa es un
proceso de supervisión de utilización de
servicios que determina si los servicios
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
26
solicitados son necesarios desde el punto de
vista médico antes de que se proporcione la
atención. Si es necesario desde el punto de
vista médico, entonces recibirá autorización
para obtener atención en un lugar
clínicamente apropiado de acuerdo a los
términos de su cobertura de salud. Para
obtener la lista completa de servicios que
requieren autorización previa, y los criterios
que se usan para tomar decisiones de
autorización, visite nuestro sitio web en
kp.org/UM o llame a nuestra Central de
Llamadas de Servicio a los Miembros.
Consulte el título "Atención de
postestabilización" en "Servicios de
emergencia" en la sección "Servicios de
emergencia y atención de urgencia" para
ver los requisitos de autorización para
recibir atención de postestabilización por
parte de proveedores fuera del plan.
Solamente médicos titulados u otros
profesionales médicos debidamente calificados
tomarán las decisiones sobre las solicitudes
de servicios.
Los servicios de remisión con cobertura se
ofrecen sin cargo.
Plazos de las decisiones de Medical
Group. Antes de que Medical Group pueda
tomar una decisión, debe disponer de toda
la información. Esta información incluye
los resultados de exámenes y pruebas. Un
médico titulado u otro profesional médico
debidamente calificado toman las decisiones.
En el caso de los servicios que no sean
urgentes, las decisiones se toman en un
plazo de cinco días. Si los servicios son
urgentes, las decisiones se toman a más
tardar en 72 horas.
A veces se necesita más tiempo. Esto
puede ocurrir si Medical Group no tiene
toda la información o las pruebas que
necesita o ha pedido una consulta con
un médico especialista en la atención
solicitada. Si Medical Group no puede
cumplir con estos plazos, se lo comunicará
por escrito a usted y al médico que lo
atienda. Medical Group le comunicará la
información o los exámenes que necesita
o el tipo de especialista que necesita
consultar. Medical Group también le
informará la fecha en que considera que
se decidirá su solicitud.
Se informará la decisión tomada en un
plazo de 24 horas al médico que le esté
atendiendo. Si se autorizan los servicios, se
le informará a su médico qué servicios se
autorizaron. Si Medical Group no autoriza
todos los servicios, le enviarán una carta
que le informe sobre la decisión. Recibirá
esta carta en los dos días hábiles siguientes
a la fecha en que se haya tomado la
decisión. Puede preguntar cuáles fueron
las normas que Medical Group aplicó para
decidir autorizar, cambiar, demorar o negar
su solicitud de servicios.
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 27
Si Medical Group no autoriza todos los
servicios solicitados y usted desea apelar la
decisión puede presentar una queja formal
como se describe en la sección "Cómo
resolver problemas".
Segundas opiniones
Si desea una segunda opinión, puede
pedirle a Servicio a los Miembros que le
ayude a programar una cita con un médico
del plan que sea un profesional médico
debidamente cualificado para tratar su
enfermedad. Si ninguno de los médicos del
plan es un profesional médico debidamente
cualificado para tratar su enfermedad, un
representante de Servicio a los Miembros
le ayudará a programar una consulta con
un médico fuera del plan para solicitar una
segunda opinión. Las segundas opiniones
se ofrecen sin cargo. A continuación se
presentan algunos ejemplos en los que es
posible que se proporcione o se autorice
una segunda opinión:
Tiene preguntas acerca del tratamiento
que sugiere su médico del plan.
Tiene preguntas sobre un tema de
salud o del plan de atención médica
para una afección que puede provocar
mucho daño o la pérdida de la vida,
de una extremidad o de las funciones
del cuerpo.
Los síntomas no son claros o son
difíciles de comprender.
El diagnóstico que recibió no coincide
con los resultados de los exámenes.
El médico del plan no puede
diagnosticar su problema.
El tratamiento no lo hace sentir mejor.
Tiene una inquietud sobre un tema
médico o plan de atención médica.
Se le proporcionará una autorización o
denegación de su solicitud de una segunda
opinión de manera expedita, de acuerdo con
su afección. Si su solicitud de una segunda
opinión es denegada, se le notificarán por
escrito las razones de la denegación y su
derecho a presentar una queja formal como
se describe en "Quejas formales" en la
sección "Resolución de una disputa".
Llame a nuestra Central de Llamadas de
Servicio a los Miembros para obtener más
información.
Consultas con videos interactivos
Las consultas con videos interactivos entre
usted y su proveedor se han diseñado para
facilitarle la prestación de servicios
cubiertos, cuando el proveedor del plan
determine que es médicamente adecuado
para su afección médica. Puede recibir
servicios cubiertos mediante consultas con
videos interactivos, cuando corresponda y
si los servicios habrían estado cubiertos en
la Guía para miembros, si se hubiesen
proporcionado en persona. Las consultas
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
28
con videos interactivos no son obligatorias.
Si acepta usar las consultas con videos
interactivos, serán sin cargo para usted.
Finalización de servicios para nuevos miembros
Si es un miembro nuevo y estuvo
recibiendo servicios de un proveedor fuera del
plan cuando se inscribió, puede seguir
recibiendo servicios de ese proveedor
durante un tiempo limitado.
Los tipos de situaciones que pueden
calificar para recibir servicios de un
proveedor fuera del plan incluyen:
Tiene una afección de salud mental que
requiere servicios que es nuestra
responsabilidad proporcionar.
Se le exige hacer la transición de
Covered California a Medi-Cal.
Es una persona de edad avanzada o con
discapacidades recién inscrita y tiene
una solicitud de autorización activa de
tratamiento con cargo por servicio.
Tiene una relación existente con un
proveedor de tratamiento de salud del
comportamiento.
Pidió al DHCS una exención médica y
le fue denegada.
Está tomando un medicamento de un
solo fabricante que forma parte de una
terapia recetada, si se recetó
inmediatamente antes de la fecha de
la inscripción.
Estaba recibiendo atención activa para
una de las siguientes afecciones antes
de inscribirse:
una afección aguda
una afección crónica grave
un embarazo (incluida atención
inmediata posparto)
enfermedad terminal
atención de niños menores de 3 años
de edad
cirugía u otro procedimiento que
forma parte de un tratamiento
documentado
Para informarse si califica para recibir
servicios de un proveedor fuera del plan o
si necesita más información, llame a la
Central de Llamadas de Servicio a los
Miembros al 1-800-788-0616 o al
1-800-390-3510 (los usuarios de TTY
pueden llamar al 711).
Contratos con proveedores del plan
Cómo se paga a los proveedores del plan
Health Plan contrata a los proveedores del plan
para que proporcionen servicios a los
miembros. Se paga a los proveedores del plan de
distintas maneras. Algunas de las maneras
en las que se les paga a los proveedores del
plan son por sueldo, una cantidad fija por
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 29
cada miembro, un pago por cada día que
alguien recibe servicios, un pago por cada
caso, un pago basado en los servicios que
alguien recibe o pagos de incentivo. Para
obtener más información acerca de cómo se
paga a los proveedores del plan, visite nuestro
sitio web en kp.org o llame a nuestra Central
de Llamadas de Servicio a los Miembros.
Responsabilidad financiera
Nuestros contratos con los proveedores del
plan establecen que no tendrá que pagar el
dinero que nosotros debamos. Pero si
usted recibe servicios que no tienen
cobertura de Medi-Cal, es posible que tenga
que pagar el costo de estos servicios.
Si finaliza el contrato de un proveedor del plan
Si finaliza nuestro contrato con algún
proveedor del plan mientras usted está
recibiendo sus servicios, pagaremos los
servicios hasta que hagamos los arreglos
para que pueda recibir los servicios de un
proveedor del plan. Le notificaremos cuando
finalice nuestra cobertura para los servicios
de un proveedor.
Hospitales y grupos de proveedores. Si le
asignan a un hospital o un grupo de
proveedores cuyo contrato con nosotros
finaliza, o si vive en un radio de 15 millas
de un hospital que deja de pertenecer a
nuestra red, se lo notificaremos por escrito
por lo menos con 60 días de anticipación
(o lo antes posible razonablemente).
Cumplimiento de los servicios de
proveedores fuera del plan. Si está
recibiendo servicios cubiertos de un hospital
o de un médico del plan (o de otros
determinados proveedores) cuando
finaliza nuestro contrato con ese proveedor
(excepto si el contrato se canceló por una
causa justificada), es posible que pueda
seguir recibiendo algunos servicios sin
cargo de ese proveedor para:
Afecciones agudas. Es posible que
proporcionemos cobertura para estos
servicios hasta que la afección aguda se
resuelva.
Afecciones crónicas graves. Es posible
que cubramos servicios hasta que se
cumpla la primera de las siguientes
situaciones: (1) 12 meses desde la fecha
de finalización del contrato con el
proveedor; o (2) el primer día después
de la terminación de un tratamiento,
momento en que sería seguro
transferirlo al cuidado de un proveedor
del plan, según lo determine
Kaiser Permanente después de consultar
al miembro y al proveedor fuera del plan y
de conformidad con las buenas
prácticas profesionales. Las afecciones
crónicas graves son enfermedades u
otras afecciones médicas que son
graves, siempre que una de las
siguientes afirmaciones sea verdadera
en relación con dicha enfermedad:
persisten y nunca se curan
totalmente;
empeoran a lo largo del tiempo;
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
30
requieren de tratamiento continuo
para mantener su remisión o evitar
que reaparezcan o empeoren.
Cuidados de Maternidad. Es posible
que ofrezcamos cobertura para estos
servicios mientras está embarazada e
inmediatamente después del parto.
Enfermedades terminales. Es posible
que brindemos cobertura para estos
servicios mientras dure la enfermedad.
Las enfermedades terminales son
enfermedades que no pueden curarse
o revertirse y es probable que causen
la muerte en un año o menos.
Atención de niños menores de 3 años
de edad. Es posible que la totalidad de
estos servicios tengan cobertura hasta
que se cumpla la primera de las
siguientes situaciones: (1) 12 meses
desde la fecha en que termine el
contrato con el proveedor o (2) el
tercer cumpleaños del niño.
Cirugía u otro procedimiento que
forma parte de un tratamiento.
El proveedor debe recomendar y
documentar la atención para que se
proporcione en los 180 días siguientes
a la terminación del contrato con
el proveedor.
Para recibir esta cobertura, deben
cumplirse las siguientes condiciones:
Su cobertura de Kaiser Permanente
está vigente en la fecha en que reciba
el servicio.
Usted recibe servicios de un proveedor
cuyo contrato ha finalizado en la fecha
de cancelación de ese proveedor.
El proveedor está de acuerdo por escrito
con nuestros términos y condiciones
contractuales, tales como condiciones
relativas al pago y a la prestación de
servicios dentro del área de servicio de
Kaiser Permanente (el requisito de que el
proveedor acepte proporcionar servicios
dentro del área de servicio de
Kaiser Permanente no se aplica si estaba
recibiendo servicios cubiertos del
proveedor fuera del área de servicio de
Kaiser Permanente cuando se canceló el
contrato con el proveedor).
Los servicios son necesarios desde el punto
de vista médico y serían servicios
cubiertos según esta Guía para
miembros si los recibiera de un
proveedor del plan.
Usted solicita los servicios en los
30 días (o tan pronto como pueda)
siguientes de la fecha en que finalizó
el contrato con el proveedor.
Para obtener más información o para
solicitar servicios o una copia de nuestra
política sobre "Finalización de servicios",
llame a nuestra Central de Llamadas de
Servicio a los Miembros.
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 31
Examen de salud para los nuevos miembros
Si usted o su hijo es un nuevo miembro,
haga una cita lo antes posible con su PCP
(Personal Care Physician, proveedor de
atención médica primaria):
Los menores de 18 meses deberían
hacerse un examen en los dos meses
(60 días) siguientes a su inscripción.
Los adultos y los niños mayores de
18 meses o más deberían hacerse un
examen en los cuatro meses (120 días)
siguientes a su inscripción.
Este examen es importante. Su PCP puede
atenderlo mejor si conoce sus antecedentes
de salud. Aunque se sienta bien, su PCP tal
vez encuentre un problema de salud.
Si hasta hace poco usted ha sido miembro,
es posible que no necesite este examen.
Para saberlo, consulte a su PCP.
Atención para adolescentes
Si tiene menos de 18 años, no se requiere la
autorización del padre/la madre/tutor
legal para que reciba estos servicios:
servicios relacionados con agresiones
sexuales (incluidas las violaciones);
servicios para tratar la dependencia de las
drogas, para miembros de 12 años o más;
servicios de embarazo y relacionados
con el embarazo;
servicios de planificación familiar
(consulte "Servicios de planificación
familiar" en la sección "Beneficios");
servicios para el VIH/SIDA para
miembros de 12 años o más (vea
"Servicios sensibles" en la sección
"Beneficios").
Es posible que no se requiera la autorización
del padre/la madre/el tutor legal para que
un adolescente a partir de los 12 años reciba:
servicios especializados de salud mental
para pacientes externos.
Consulte a su médico del plan para saber
cuándo la ley requiere la autorización del
padre/la madre/el tutor legal.
Para saber cómo obtener estos servicios,
consulte las secciones "Beneficios" y
"Exclusiones, limitaciones y reducciones".
Programa de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico
Es posible que los miembros menores de
21 años puedan recibir más servicios a
través de un programa federal llamado
Programa de Detección, Diagnóstico y
Tratamiento Temprano y Periódico. Los
servicios que puede obtener en virtud del
Programa de Diagnóstico y Tratamiento
Temprano y Periódico incluyen:
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
32
servicios de médico, enfermero(a) con práctica médica y hospital;
servicios de fisioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional;
servicios de salud domiciliaria;
equipos, suministros y dispositivos médicos;
tratamiento de salud mental y consumo de drogas;
tratamiento para problemas en ojos, oídos y boca;
servicios de transporte.
Por favor llame a nuestra Central de
Llamadas de Servicio a los Miembros
si tiene preguntas acerca del Programa
de Diagnóstico y Tratamiento Temprano
y Periódico.
Para saber cómo obtener estos servicios,
consulte las secciones "Beneficios" y
"Exclusiones, limitaciones y reducciones".
Si está embarazada
Si cree que está embarazada, hágase una
prueba de embarazo de inmediato. Llame
al Departamento de Obstetricia y
Ginecología para informarse cómo obtener
esta prueba (vea Su Guía o el directorio de
centros de atención en nuestro sitio web
kp.org/facilities para conocer los
números de teléfono).
Atención prenatal
Atención prenatal es la atención que recibe
mientras está embarazada. Cuando sepa que
está embarazada, llame al Departamento de
Obstetricia y Ginecología para hacer una cita
con el fin de recibir atención prenatal y una
evaluación de educación para la salud. Esta
atención es importante para usted y su bebé.
El Departamento de Obstetricia y
Ginecología también puede ayudarla a elegir
un obstetra o un ginecólogo que esté
aceptando pacientes nuevos. También puede
solicitar una enfermera partera certificada. Si
pidió una enfermera partera certificada y no
puede recibir estos servicios de un proveedor
del plan, sugeriremos que la remitan a un
proveedor fuera del plan. Para obtener más
información sobre remisiones a proveedores
fuera del plan, consulte la sección "Cómo
obtener una remisión".
Atención del paciente hospitalizado
Después de que tenga a su bebé, su
proveedor del plan le indicará cuánto tiempo
necesita permanecer en el hospital. La
duración de su hospitalización se basará
en lo que necesite para recuperarse.
Consultas de seguimiento
Una vez que regrese a su hogar, es posible
que su proveedor del plan le indique que haga
una consulta de seguimiento. Esto puede
ocurrir si regresa a su hogar antes de que
pasen 48 horas después de un parto normal
o antes de 96 horas de una cesárea. Esta
consulta puede realizarse en una instalación
del plan o en su hogar. Su proveedor del plan le
informará dónde se realizará esta consulta.
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 33
Centros de Partos Alternativos
Los centros de partos alternativos (Alternative
birthing centers, ABC) son una alternativa a
los cuidados de maternidad hospitalarios
para mujeres con un embarazo de
bajo riesgo.
Si quiere tener a su bebé en un ABC, llame
a nuestra unidad de Geographic Managed
Care al 1-916-486-5140 para informarse si
califica y si hay uno de estos centros en su
área. Si no tenemos un ABC que sea un
proveedor del plan, y está disponible un ABC
en su área, la ayudaremos a obtener una
remisión a un proveedor fuera del plan. Para
obtener más información sobre remisiones
a proveedores fuera del plan, consulte la
sección "Cómo obtener una remisión".
Educación para la salud
Nuestros programas de educación para la
salud pueden ayudarle a saber cómo
proteger y mejorar su salud.
Pregúntele a su PCP (Personal Care Physician, proveedor de atención médica primaria)
Su PCP puede darle consejos y materiales
de educación para la salud.
Sitio web
Para obtener información sobre educación
para la salud, puede visitar en línea kp.org.
Centros de Educación para la Salud
Nuestros Centros de Educación para la
Salud tienen videos, materiales de lectura y
folletos que puede llevarse a su hogar.
Programas de educación para la salud
Si tiene una afección crónica como asma,
diabetes o enfermedad del corazón, le
ofrecemos programas de educación para la
salud que pueden ayudarle a vivir mejor.
También cubrimos programas para
ayudarle a dejar de fumar y controlar el
estrés. Para obtener más información,
llame a nuestra Central de Llamadas de
Servicio a los Miembros.
Cómo usar la farmacia
Nuevas recetas médicas
Debe surtir sus recetas médicas en una
farmacia del plan o a través del servicio de
pedidos por correo a menos que el artículo
tenga cobertura en servicios de emergencia,
atención de postestabilización o atención de
urgencia fuera del área de servicio.
Resurtido de recetas médicas
Cuando necesite volver a surtir una receta
médica, puede llamar por anticipado, usar
el servicio de pedidos por correo o
solicitarlo en línea. Algunas farmacias no
aceptan volver a surtir recetas médicas con
cobertura y no todos los medicamentos
pueden enviarse a través del servicio de
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
34
pedidos por correo. Consulte con una
farmacia del plan o en Su Guía si tiene
preguntas acerca de si su medicamento
recetado puede enviarse por correo u
obtenerse en una farmacia del plan. Los
artículos disponibles a través del servicio de
pedidos por correo están sujetos a cambio
en cualquier momento sin previo aviso.
Consulte Su Guía o el directorio de centros
de atención en nuestro sitio web kp.org
para conocer las ubicaciones y los horarios
de las farmacias del plan en su área. Por
favor llame a nuestra Central de Llamadas
de Servicio a los Miembros para saber si un
medicamento está incluido en nuestra lista
de fármacos.
Servicio de recogida de medicamentos y pedidos por correo
Puede llamar por teléfono a una farmacia
del plan para pedir que vuelvan a surtir sus
medicamentos. En la etiqueta de su receta
médica encontrará el número al que debe
llamar. Usted puede:
recoger su nuevo surtido en la farmacia
del plan; o
hacer que le envíen el nuevo surtido a
través de nuestro servicio de pedidos
por correo. Considere que la entrega
por correo demorará de 7 a 10 días
desde el momento en que haya
llamado. Nota: no todos los
medicamentos se pueden enviar por
correo o están disponibles para el
servicio de pedidos por correo.
Si ya ha utilizado todas sus órdenes para
el resurtido de recetas médicas, la farmacia
se comunicará con su médico del plan para
obtener una aprobación de más recetas
médicas.
Pedidos en línea
Puede pedir su resurtido en línea en
kp.org/rxrefill (puede registrarse para
obtener una cuenta segura en
kp.org/registernow) o usar la aplicación KP
desde su teléfono inteligente (smart phone)
u otro dispositivo móvil. Puede pasar a
recoger sus medicamentos en una farmacia
del plan o puede usar nuestro servicio de
pedidos por correo (si está disponible).
Medicare Parte D
Si tiene cobertura de Medi-Cal y reúne los
requisitos o está inscrito en Medicare con
cobertura de la Parte D, Medicare Parte D
paga primero. A veces, es posible que un
medicamento cubierto por Medi-Cal no tenga
cobertura de Medicare Parte D. Si Medicare
no tiene cobertura para un medicamento que
tenía cobertura de Medi-Cal, es posible que
pueda estar cubierto por su cobertura de
Medi-Cal. Si usted es un miembro de
Kaiser Permanente Senior Advantage y desea
saber más acerca de su cobertura de
medicamentos de Medicare Parte D,
consulte la Evidencia de Cobertura de Senior
Advantage. También puede aprender cómo
recibir ayuda adicional para pagar los gastos
de su propio bolsillo.
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 35
Para obtener más información acerca de
Medicare Parte D (incluido cómo
inscribirse en la Parte D), por favor llame a
la línea telefónica gratuita de nuestra
Central de Llamadas de Servicio a los
Miembros al 1-800-443-0815 (los usuarios
de TTY pueden llamar al 711). También
puede llamar a la línea telefónica gratuita
de Medicare al 1-800-633-4227 (los usuarios
de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048) o
visitar su sitio web en www.medicare.gov.
Sus tarjetas de identificación
Le entregaremos una tarjeta de
identificación de Kaiser Permanente y el
Departamento de Servicios de Salud de
California le dará una tarjeta de
identificación de Medi-Cal. Traiga las dos
tarjetas y una identificación con fotografía
cuando venga para recibir servicios.
Su tarjeta de identificación de Kaiser Permanente
Su tarjeta de identificación de
Kaiser Permanente tiene su nombre y el
número de su historia clínica. Utilizamos
este número para hacer el seguimiento de su
expediente. Debe tener siempre el mismo
número de historia clínica. Si por error, le
damos un nuevo número de historia clínica
o si necesita reemplazar su tarjeta de
identificación, llame a nuestra Central de
Llamadas de Servicio a los Miembros.
Su tarjeta de identificación de Medi-Cal
Su tarjeta de identificación de Medi-Cal tiene
su número de Medi-Cal. Utilizamos esta
tarjeta para comprobar si tiene cobertura de
Medi-Cal. Además necesitará esta tarjeta para
recibir servicios para los que no ofrezcamos
cobertura. Consulte los servicios que debe
recibir a través de Medi-Cal regular o de otros
programas en "Exclusiones" en la sección
"Exclusiones, limitaciones y reducciones".
Cómo usar sus tarjetas de identificación correctamente
Para recibir servicios con cobertura, debe
ser un miembro activo. Facturaremos los
servicios que reciba la persona que no sea
un miembro. No permita que nadie utilice
sus tarjetas de identificación. Si lo hace
puede perder su cobertura de Medi-Cal.
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
36
Instalaciones del plan
En Su Guía a los Servicios de
Kaiser Permanente (Su Guía) y en nuestro
sitio web kp.org/facilities se enumeran los
hospitales del plan y los consultorios médicos
del plan de su área. Su Guía describe los
tipos de servicios cubiertos disponibles en
cada instalación del plan de su área, porque
algunas instalaciones ofrecen solamente
ciertos tipos de servicios con cobertura.
También explica cómo usar nuestros
servicios y hacer citas, incluye nuestros
horarios de atención y un directorio
telefónico detallado para hacer citas y
recibir consejos. Por favor llame a nuestra
Central de Llamadas de Servicio a los
Miembros si tiene alguna pregunta acerca
de las ubicaciones actuales de los hospitales
del plan y/o los consultorios médicos del plan.
En la mayor parte de nuestras instalaciones
del plan, normalmente puede obtener todos
los servicios cubiertos que necesita. Los
servicios cubiertos incluyen atención de
especialistas, servicios de farmacia y análisis
de laboratorio. No está limitado a una
instalación del plan en particular y le
recomendamos elegir la que sea más
conveniente para usted:
Todos los hospitales del plan brindan
servicios para pacientes hospitalizados
y están abiertos las 24 horas, siete días
a la semana.
Los servicios de emergencia están
disponibles en el Departamento de
Emergencias de los hospitales del plan
que se incluyen en Su Guía (consulte
Su Guía o el directorio de centros de
atención en nuestro sitio web
kp.org/facilities para ver la ubicación
del Departamento de Emergencias en
su área).
Las citas de atención de urgencia en el
mismo día están disponibles en
muchas ubicaciones (consulte Su Guía
o el directorio de centros de atención
en kp.org/facilities para conocer las
ubicaciones de atención de urgencia en
su área).
Muchos consultorios médicos del plan
ofrecen citas por la noche y en los fines
de semana.
Muchas instalaciones del plan tienen
oficinas de Servicio a los Miembros.
Consulte Su Guía o el directorio de
centros de atención de nuestro sitio
web kp.org/facilities para conocer las
ubicaciones de las oficinas de Servicio
a los Miembros en su área.
Nota: la ley del estado exige que esta Guía
para miembros incluya el siguiente aviso:
"Algunos hospitales y otros proveedores
no ofrecen uno o más de los siguientes
servicios que es posible que tengan
cobertura en su contrato del plan y que
usted o un miembro de la familia podrían
necesitar: servicios de planificación
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 37
familiar, medicamentos y artículos de
anticoncepción, incluida anticoncepción
de emergencia, anticoncepción
quirúrgica, incluida la ligadura de
trompas realizada durante el trabajo
de parto y el parto, tratamientos de la
infertilidad o aborto. Debería obtener
más información antes de inscribirse.
Comuníquese con su médico, grupo
médico, asociación de médicos
independiente o clínica que le interese,
o llame a la Central de Llamadas de
Servicio a los Miembros de
Kaiser Permanente para asegurarse de
poder recibir los servicios que necesite".
Si un servicio tiene cobertura pero no está
disponible en una de nuestras instalaciones
del plan, podrá recibir el servicio en otra
instalación del plan.
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
38
Servicios de emergencia y atención de urgencia
Servicios de emergencia
Si tiene un problema médico de emergencia,
llame al 911 o vaya al Departamento de
Emergencias del hospital más cercano. No
es necesario que obtenga una aprobación
nuestra para recibir servicios de emergencia.
Ofrecemos cobertura para los servicios de
emergencia que recibe de proveedores del plan
y de proveedores fuera del plan en cualquier
lugar del mundo.
Los servicios de emergencia están disponibles
en los Departamentos de Emergencias de
los hospitales del plan las 24 horas del día,
siete días a la semana.
Acuda a su médico del plan para recibir
atención de seguimiento después de que
salga del hospital. No vuelva a la sala de
emergencia para recibir atención de
seguimiento.
Atención de postestabilización
Atención de postestabilización son los servicios
necesarios desde el punto de vista médico
(incluidos los del Departamento de
Emergencias) que recibe en un hospital
después de que el médico que le esté
tratando considera que su problema médico
de emergencia se ha estabilizado. Ofrecemos
cobertura de atención de postestabilización de
un proveedor fuera del plan solo si
proporcionamos autorización previa o si la
ley vigente así lo exige. Autorización previa
significa que debemos aprobar los servicios
antes de que usted los reciba. El proveedor
fuera del plan que le esté tratando debe
recibir nuestra autorización antes de que
paguemos por la atención de
postestabilización.
Para obtener autorización previa para recibir
atención de postestabilización de un proveedor
fuera del plan, el proveedor fuera del plan debe
llamarnos sin costo al 1-800-225-8883
(los usuarios de TTY pueden llamar al 711).
También pueden llamar al número de
teléfono que aparece al reverso de su tarjeta
de identificación de Kaiser Permanente. El
proveedor fuera del plan debe llamarnos antes
de que usted reciba los servicios.
Cuando el proveedor fuera del plan nos
llame, hablaremos con el médico que lo
esté tratando sobre su problema de salud.
Si determinamos que necesita atención de
postestabilización, autorizaremos los servicios
cubiertos. En algunos casos es posible que
dispongamos que un proveedor del plan
preste la atención.
Si decidimos que un hospital del plan, un
centro de atención de enfermería especializada
del plan o un proveedor fuera del plan
proporcione la atención, es posible que
autoricemos servicios de transporte que sean
necesarios desde el punto de vista médico
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 39
para llevarlo hasta el proveedor. Esto
puede incluir servicios especiales de
transporte para los que normalmente no
ofreceríamos cobertura.
Debe preguntar al proveedor fuera del plan
qué atención (incluido el transporte)
hemos autorizado. Ofrecemos cobertura
solamente de los servicios o transporte
relacionado que hayamos autorizado.
Si pide y recibe servicios que no tienen
cobertura, es posible que no le paguemos
los servicios al proveedor fuera del plan.
Atención de urgencia
Dentro del área de servicio
Una necesidad de atención de urgencia es
una necesidad que requiere atención
médica de inmediato pero no es un
problema médico de emergencia. Si considera
que necesita atención de urgencia, llame al
número de teléfono para consejos o para
hacer una cita en una instalación del plan.
Consulte en Su Guía los números de
teléfono para citas y consejos.
Atención de urgencia fuera del área
No necesita obtener una aprobación nuestra
antes de recibir atención de urgencia fuera del
área de servicio. Atención de urgencia es un
problema que debe atenderse de inmediato
pero no es un problema médico de emergencia.
Ofrecemos cobertura de servicios necesarios
desde el punto de vista médico de un proveedor
fuera del plan para evitar que su salud (o la de
su bebé en gestación) se deteriore
gravemente si:
Usted no sabía con anticipación que
necesitaba atención.
Usted recibe los servicios de un
proveedor fuera del plan mientras está
temporalmente fuera del área de
servicio de Kaiser Permanente.
Una persona sensata habría creído que
su salud (o la del bebé en gestación) se
deterioraría gravemente si se hubiese
retrasado la atención hasta volver al
área de servicio de Kaiser Permanente.
Ofrecemos cobertura para la atención de
urgencia fuera del área que reciba de
proveedores fuera del plan si los servicios
hubiesen estado cubiertos en esta Guía para
miembros si los hubiese recibido de
proveedores del plan.
No ofrecemos atención de seguimiento de
proveedores fuera del plan una vez que usted
ya no necesite atención de urgencia. Para
recibir atención de seguimiento de un
proveedor del plan, llame al número de
teléfono de citas o consejos que se
menciona en Su Guía.
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
40
Servicios relacionados
Esta sección le ofrece información
solamente sobre cobertura para servicios de
emergencia y servicios de atención de urgencia
de proveedores fuera del plan.
Consulte la sección "Beneficios" para
obtener información sobre la cobertura de:
Atención de seguimiento que se
relacione con su problema médico de
emergencia (por ejemplo, cobertura de
medicamentos para pacientes externos
que haya recetado un proveedor fuera
del plan y que se relacionen con su
problema médico de emergencia).
Cobertura de servicios de emergencia,
atención de postestabilización y atención
de urgencia de proveedores del plan.
Si recibe una factura
Si recibe una factura o tuvo que pagar los
servicios de emergencia, atención de
postestabilización o atención de urgencia fuera
del área con cobertura de un proveedor fuera
del plan, debe presentar una reclamación.
Además, en algunos casos es posible que
tenga que pagar los servicios que haya
ordenado un proveedor fuera del plan como
parte de los servicios de emergencia, atención
de postestabilización o atención de urgencia
fuera del área con cobertura; por ejemplo,
medicamentos que el proveedor fuera del
plan haya indicado.
Cómo presentar una reclamación
Para presentar una reclamación de pago o
reembolso, debe hacer lo siguiente:
Enviarnos el formulario de
reclamación completo lo antes posible.
Puede obtener un formulario de
reclamación en línea en kp.org.
También puede llamar a la línea
telefónica gratuita de nuestra Central
de Llamadas de Servicio a los
Miembros al 1-800-788-0616 o
1-800-390-3510 (los usuarios de TTY
pueden llamar al 711). Lo atenderemos
con gusto si necesita ayuda para llenar
nuestro formulario de reclamaciones.
Si ha pagado los servicios, debe
enviarnos el formulario de
reclamación e incluir todas las facturas
y recibos del proveedor fuera del plan.
Si desea que paguemos los servicios al
proveedor fuera del plan, debe incluir las
facturas del proveedor fuera del plan junto
con su formulario de reclamación. Si
posteriormente recibe una factura del
proveedor fuera del plan, por favor llame a
la línea telefónica gratuita de nuestra
Central de Llamadas de Servicio a los
Miembros al 1-800-390-3510 (los
usuarios de TTY pueden llamar al 711)
para recibir ayuda.
Debe enviarnos el formulario de
reclamación completo lo antes posible
después de haber recibido la atención.
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 41
El formulario completo y las facturas y
los recibos deben enviarse por correo a:
Kaiser Permanente Claims Department P.O. Box 12923 Oakland, CA 94604-2923
Si necesitamos que usted o el proveedor
fuera del plan proporcionen más
información, es posible que hagamos un
seguimiento con usted o con el proveedor
fuera del plan. La información que
solicitemos debe enviarse a nuestro
Departamento de Reclamaciones
(Claims Department) a la dirección antes
mencionada. Por ejemplo, es posible que le
pidamos a usted o al proveedor fuera del plan
que llene un formulario de reclamación,
que firme formularios para la revelación de
su historia clínica o que presente pruebas
de su viaje.
Si nos pide que reembolsemos servicios que
ya ha pagado y no aprobamos la solicitud,
se lo haremos saber por escrito en los
30 días siguientes de haber recibido su
reclamación. Le comunicaremos por qué
no aprobamos su solicitud y otras maneras
de resolver el problema. Para obtener más
información sobre otras maneras de
resolver el problema, consulte la sección
"Cómo resolver problemas" en esta Guía
para miembros.
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
42
Beneficios
En esta sección se le informa de los servicios
para los que ofrecemos cobertura. Puede
recibir servicios cubiertos solamente si es
miembro activo en la fecha en que reciba los
servicios y los servicios son necesarios desde el
punto de vista médico. La mayoría de los
servicios que se mencionan en esta sección
tienen cobertura solamente si:
un médico del plan presta, receta, dirige
o autoriza los servicios;
usted recibe los servicios de proveedores
del plan en el área de servicio de
Kaiser Permanente; y
Medical Group ha autorizado los servicios
si los servicios requieren la autorización
de Medical Group (consulte "Proceso de
autorización de Medical Group para
algunas remisiones" en la sección
"Cómo obtener atención" para saber
qué servicios necesitan la autorización de
Medical Group).
Esta sección también le informa acerca de
las exclusiones que se aplican a cada
beneficio. Consulte la sección "Exclusiones,
limitaciones y reducciones" para conocer
las exclusiones que se aplican a todos los
beneficios. Además, Su Guía describe los
tipos de servicios cubiertos disponibles en
cada instalación del plan, ya que algunos
centros de atención ofrecen solamente
tipos específicos de servicios cubiertos. Si
necesita un servicio cubierto, pero no está
disponible en una de nuestras instalaciones
del plan, podrá obtener el servicio en otra
instalación del plan.
Copagos
Los servicios cubiertos se ofrecen sin cargo.
Si solicita y recibe servicios que no tienen
cobertura, es posible que tenga que
pagarlos.
Atención a pacientes externos
La atención a pacientes externos son servicios
que recibe en un consultorio médico o en un
hospital del plan cuando no lo han
hospitalizado.
Ofrecemos cobertura para estos servicios
sin cargo:
Consultas de pacientes externos
consultas de atención médica primaria
y especializada;
servicios de asesoramiento y evaluación
para dejar de fumar;
pruebas de audición para determinar
si necesita un audífono;
pruebas de visión para determinar si
necesita anteojos y para proporcionarle
una receta médica para anteojos;
examen y consulta de seguimiento
posparto;
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 43
visitas a domicilio de un médico del plan
(o de un proveedor del plan que sea una
enfermera titulada) en el área de servicio
de Kaiser Permanente cuando su médico
del plan determina que es mejor para
usted que reciba servicios en su hogar;
tratamiento de la columna vertebral
mediante manipulación manual por
parte de un quiropráctico que sea un
proveedor del plan, cuando recibe una
remisión de un médico del plan;
servicios de acupuntura para tratar el
dolor crónico, de acuerdo con las
directrices de Medi-Cal;
pruebas y tratamientos para la alergia;
consultas, evaluaciones y tratamiento
ambulatorios que están disponibles
como citas grupales.
Consultas de atención de urgencia y de emergencia
consultas, exámenes y tratamientos de
atención de urgencia
consultas al Departamento de
Emergencias
Cirugía y procedimientos para pacientes externos
cirugía y otros procedimientos para
pacientes externos
Medicamentos y productos administrados
Los medicamentos y productos
administrados son medicinas y productos
que debe dar (administrar) o supervisar
personal médico. Cubrimos estos artículos
cuando los receta un proveedor del plan de
acuerdo con las pautas de nuestra lista de
fármacos y los administra personal médico
en una instalación del plan o durante una
visita a domicilio:
vacunas e inyecciones
(inmunizaciones);
sangre y productos derivados de
la sangre;
pruebas de tuberculosis;
medicamentos para quimioterapia
del cáncer;
todos los demás medicamentos
administrados.
Consulte "Servicios de planificación
familiar" para obtener información sobre
los anticonceptivos administrados.
Cobertura para servicios relacionados con "Atención a pacientes externos" que se describe en otras secciones
Los siguientes tipos de servicios para
pacientes externos tienen cobertura
solamente como se describe en estos títulos
en esta sección de "Beneficios":
tratamiento de la salud del
comportamiento para el trastorno
de espectro autista;
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
44
farmacodependencia;
servicios para adultos basados en la
comunidad para los miembros del
condado de Sacramento;
servicios dentales para radioterapia
y anestesia dental;
atención para diálisis;
equipo médico duradero;
servicios de planificación familiar;
educación para la salud;
servicios para la audición;
atención de salud domiciliaria;
cuidados paliativos;
servicios de transporte;
servicios de salud mental;
suministros para ostomía y urología;
imágenes diagnósticas, análisis de
laboratorio y procedimientos
especiales para pacientes externos;
servicios de farmacia para pacientes
externos;
prótesis y aparatos ortopédicos;
cirugía reconstructiva;
servicios de rehabilitación y
habilitación;
servicios sensibles;
servicios relacionados con un
estudio clínico;
servicios para trasplantes;
servicios para la visión.
Atención del paciente hospitalizado
La atención del paciente hospitalizado son
servicios que recibe cuando lo ingresan en
un hospital del plan.
Ofrecemos cobertura para estos servicios
sin cargo:
una habitación que comparta con una
o más personas, a menos que una
habitación privada sea necesaria desde
el punto de vista médico;
comidas;
unidades de atención especial;
servicios de enfermería;
servicios de quirófano y servicios
relacionados;
servicios de los médicos del plan;
anestesia;
medicamentos recetados según las
pautas de nuestra lista de fármacos;
materiales radioactivos utilizados
para tratamiento;
equipo médico duradero y suministros
médicos;
imágenes diagnósticas, pruebas
de laboratorio y procedimientos
especiales, incluidos imágenes por
resonancia magnética, tomografía
computarizada y TEP;
sangre y productos derivados de
la sangre;
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 45
trabajo de parto y parto. Es posible que
su médico del plan ordene consultas
de seguimiento si deja el hospital antes
de que pasen 48 horas después de un
parto normal o antes de las 96 horas de
una cesárea;
fisioterapia y terapia ocupacional y del
habla (incluido la atención en un
programa organizado de rehabilitación
interdisciplinario);
tratamiento de la salud del
comportamiento para el trastorno de
espectro autista;
terapia respiratoria;
servicios medicosociales y planificación
para la atención después del alta del
hospital.
Cobertura para servicios relacionados con la "Atención del paciente hospitalizado" que se describe en otras secciones
Los siguientes tipos de servicios para
pacientes internos tienen cobertura
solamente como se describe en los
siguientes títulos en esta sección de
"Beneficios":
servicios de farmacodependencia
servicios dentales para radioterapia
y anestesia dental
atención para diálisis
cuidados paliativos
servicios de transporte
servicios de salud mental
suministros para ostomía y urología
prótesis y aparatos ortopédicos
cirugía reconstructiva
servicios relacionados con un estudio
clínico
atención en centros de atención de
enfermería especializada/de atención
intermedia o subaguda
servicios para trasplantes
Tratamiento de la salud del comportamiento para el trastorno de espectro autista
Los siguientes términos tienen un
significado especial cuando se utilizan en
mayúsculas en esta sección sobre
"Tratamiento de la salud del
comportamiento para el trastorno de
espectro autista":
"Proveedor Calificado de Servicios
para Tratar el Autismo" se refiere a un
proveedor con la experiencia y
competencia para diseñar, supervisar,
proporcionar o administrar
tratamiento para el trastorno de
espectro autista y que es alguno de
los siguientes:
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
46
una persona, una entidad o un
grupo con certificación de una
entidad nacional (tal como la Junta
de Certificación de Analistas del
Comportamiento [Behavior Analyst
Certification Board]) con
acreditación de la Comisión
Nacional para la Certificación de
Agencias (National Commission for
Certifying Agencies);
una persona con licencia de médico,
fisioterapeuta, terapeuta
ocupacional, psicólogo, consejero
matrimonial, familiar e infantil,
psicólogo educacional, trabajador
social clínico, consejero clínico
profesional, patólogo del habla o del
lenguaje o audiólogo en California.
"Profesional Calificado de Servicios
para Tratar el Autismo" significa una
persona que cumple los siguientes
criterios:
Administra tratamiento de medicina
del comportamiento.
Es empleado y actúa bajo la
supervisión de un Proveedor
Calificado de Servicios para Tratar
el Autismo.
Administra tratamiento de acuerdo
con un plan de tratamiento que ha
desarrollado y aprobado el
Proveedor Calificado de Servicios
para Tratar el Autismo.
Es un proveedor de tratamiento de la
salud del comportamiento aprobado
como proveedor por parte de un
centro regional de California para
proporcionar servicios como analista
asociado del comportamiento,
analista del comportamiento,
asistente de control del
comportamiento, asesor de control
del comportamiento o programa de
administración del comportamiento,
tal como se define en la sección 54342
del título 17 del Código de
Regulaciones de California
(California Code of Regulations).
Tiene capacitación y experiencia a la
hora de proporcionar servicios para
el trastorno de espectro autista
conforme a la división 4.5
(comenzando con la sección 4500)
del Código de Bienestar e
Instituciones (Welfare and
Institutions Code) o el título 14
(comenzando con la sección 95000)
del Código de Gobierno
(Government Code).
"Paraprofesional Calificado de Servicios
para Tratar el Autismo" significa una
persona no titulada ni certificada que
cumple los siguientes criterios:
Es empleado y actúa bajo la
supervisión de un Proveedor
Calificado de Servicios para Tratar
el Autismo.
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 47
Proporciona tratamiento e
implementa servicios conforme al plan
de tratamiento desarrollado y
aprobado por el Proveedor Calificado
de Servicios para Tratar el Autismo.
Satisface los criterios estipulados en
las regulaciones adoptadas de
acuerdo con la Sección 4686.3 del
Código de Bienestar e Instituciones
(Welfare and Institutions Code).
Cuenta con la educación,
capacitación y experiencia
adecuadas, según la certificación de
Proveedor Calificado de Servicios
para Tratar el Autismo.
Cubrimos, sin cargo, el tratamiento de
salud del comportamiento (behavioral
health treatment, BHT) para el trastorno de
espectro autista (autism spectrum disorder,
ASD). Este tratamiento incluye análisis
aplicado del comportamiento y otros
servicios basados en las evidencias. Esto
significa que los servicios se han revisado
clínicamente y se ha demostrado que
funcionan. Los servicios deben desarrollar
o restablecer, en la medida de lo posible,
el funcionamiento diario de un miembro
con ASD.
Los servicios de BHT deben ser:
necesarios desde el punto de vista médico; y
recetados por un médico o un proveedor
del plan que sea psicólogo titulado; y
autorizados por Medical Group; y
proporcionados dentro del área de
servicio de Kaiser Permanente; y
administrados de una forma que siga
su plan de tratamiento aprobado.
Puede reunir los requisitos para los
servicios de BHT si:
tiene menos de 21 años, y
tiene un diagnóstico de ASD, y
tiene comportamientos que interfieren
significativamente con la vida en el
hogar o en la comunidad. Algunos
ejemplos incluyen enojo, violencia,
autolesiones, escaparse o dificultad
con las habilidades de la vida, el juego
o la comunicación; y
usted está médicamente estable.
Los servicios de BHT se proporcionan de
acuerdo con el plan de tratamiento
aprobado. El plan de tratamiento:
Debe estar elaborado por un proveedor
del plan que sea un Proveedor Calificado
de Servicios para Tratar el Autismo y
puede administrarlo un Proveedor
Calificado de Servicios para Tratar el
Autismo, un Profesional Calificado de
Servicios para Tratar el Autismo o un
Paraprofesional Calificado de Servicios
para Tratar el Autismo.
Tiene objetivos individualizados
medibles a lo largo de un plazo
específico que son desarrollados y
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
48
aprobados por el Proveedor Calificado
de Servicios para Tratar el Autismo para
el miembro que está siendo tratado.
Es revisado, por lo menos, una vez cada
seis meses por el Proveedor Calificado
de Servicios para Tratar el Autismo y se
modifica siempre que sea necesario.
Asegura que las intervenciones estén
de acuerdo con las técnicas basadas en
la evidencia de BHT.
Incluye coordinación de la atención
que implica a los padres o cuidadores,
la escuela, los programas estatales para
la discapacidad y otros, según
corresponda.
Incluye capacitación, apoyo y
participación para los
padres/cuidadores.
Describe las disfunciones de salud del
comportamiento del miembro que se
van a tratar y los criterios de
evaluación de la medida de los
resultados utilizados para medir el
logro de objetivos de comportamiento.
Incluye el tipo de servicio, el número
de horas y la participación de los
padres necesarios para lograr los
objetivos y la meta del plan, y la
frecuencia con la que se evalúa e
informa de la evolución del miembro.
Utiliza prácticas basadas en la
evidencia, con eficacia clínica
demostrada para el tratamiento del
trastorno generalizado del desarrollo
o de autismo.
Importante: los servicios de BHT deben
interrumpirse cuando se consiguen las
metas y objetivos del tratamiento o
cuando ya no sean adecuados.
Si tiene alguna pregunta, llame a nuestra
Central de Llamadas de Servicio a los
Miembros al 1-800-788-0616 o 1-800-390-3510
(los usuarios de TTY pueden llamar al 711).
Exclusiones
No ofrecemos cobertura para:
Servicios de terapia proporcionados
cuando no se espera un beneficio
clínico continuado.
Servicios que sean principalmente de
relevo, cuidados diurnos o educativos.
Reembolso por la participación de los
padres en un programa de tratamiento.
Tratamiento cuando el objetivo es
vocacional o recreativo.
Atención de custodia que se
proporciona principalmente (i) para
ayudar en las actividades de la vida
diaria (como bañarse, vestirse, comer y
mantener la higiene personal), (ii)
mantener la seguridad del miembro o de
otros, y (iii) podría ser proporcionada
por personas sin habilidades o
capacitación profesionales.
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 49
Servicios, suministros o
procedimientos realizados en un
entorno no convencional que incluye,
entre otros, centros vacacionales,
balnearios y campamentos.
Servicios prestados por un progenitor,
tutor legal o persona responsable
legalmente.
Consulte a su médico del plan si tiene
preguntas o desea recibir más información
sobre la detección, el diagnóstico y el
tratamiento del ASD.
Servicios de farmacodependencia
Los servicios de farmacodependencia son
servicios para tratar el abuso del alcohol o
de sustancias.
Atención a pacientes externos
Ofrecemos cobertura sin cargo de
exámenes de detección de uso indebido del
alcohol, intervenciones breves y remisiones
para tratamiento cuando lo proporcione un
PCP. Debe tener 18 años o más para recibir
los siguientes servicios cubiertos:
una prueba expandida de detección de
uso riesgoso del alcohol al año;
de una a tres sesiones breves de
intervención (de 15 minutos) al año
para hablar sobre el uso riesgoso
del alcohol.
Atención del paciente hospitalizado
Ofrecemos cobertura sin cargo para
servicios en un hospital del plan solamente
para el control necesario desde el punto de
vista médico de los síntomas de abstinencia.
Cobertura de servicios relacionados con la "farmacodependencia" descritos en otras secciones
Análisis de laboratorio para pacientes
externos (consulte "Imágenes
diagnósticas, análisis de laboratorio
y procedimientos especiales para
pacientes externos").
Medicamentos autoadministrados
para pacientes externos (consulte
"Servicios de farmacia a pacientes
externos").
Exclusiones
No ofrecemos cobertura de ningún otro
servicio de farmacodependencia. Debe recibir
estos servicios del Programa de servicios
para el tratamiento del alcoholismo y la
drogadicción del condado. Para obtener
más información puede llamar a:
Condado de Amador ..... 1-209-223-6412
o a la línea telefónica gratuita
1-888-310-6555
Condado de El Dorado .... 1-530-621-6290
o 1-530-621-6200
Condado de Placer ......... 1-530-889-7240
o 1-510-752-1130
Condado de Sacramento1-916-874-9754
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
50
No se requiere la autorización del padre/
la madre/el tutor legal para que un
adolescente a partir de los 12 años reciba
estos servicios. Consulte a su médico del
plan para saber cuándo la ley requiere
la aprobación del padre/la madre/
el tutor legal.
Servicios para adultos basados en la comunidad (CBAS) para los miembros del condado de Sacramento
CBAS es un servicio para el que puede
reunir los requisitos si tiene problemas de
salud que hacen que cuidar de sí mismo
sea difícil para usted y necesita ayuda
adicional. Los servicios de CBAS cubiertos
se proporcionan sin cargo.
En un centro de CBAS del plan puede recibir
diferentes servicios. Los servicios cubiertos
por un centro de CBAS del plan incluyen:
algunos cuidados de enfermería
especializada que están dentro del
alcance de la licencia del centro;
cuidado personal;
servicios sociales;
comidas y asesoramiento nutricional;
fisioterapia;
terapia del habla;
terapia ocupacional;
transporte no médico hacia y desde el
lugar donde viva a un centro de CBAS
del plan.
Los centros de CBAS del plan también
ofrecen capacitación y apoyo para su
familia y/o su cuidador.
Es posible que reúna los requisitos para
recibir CBAS si:
es mayor de 18 años; y
tiene un problema médico, de salud
mental o de memoria crónico o una
discapacidad física que lo pone en
riesgo de necesitar cuidados en un
centro de atención de enfermería o en
un centro de atención intermedia.
Si cree que califica para recibir los servicios
de CBAS o desea obtener más información,
puede llamar a la línea telefónica gratuita
de nuestra Unidad de Mejoras de Medicaid
al 1-866-842-2574. Si califica para recibir los
servicios de CBAS, autorizaremos los
servicios en un centro de CBAS del plan en
nuestra área de servicio que se adapte mejor
a sus necesidades. Si no hay ningún centro
en nuestra área de servicio, nos
aseguraremos de que obtenga los servicios
que necesita de otros proveedores del plan.
Exclusiones
No ofrecemos cobertura para los servicios
de CBAS en los condados de Amador,
El Dorado o Placer. Debe recibir estos
servicios de Medi-Cal regular. Llame a la
línea telefónica gratuita de nuestra Unidad
de Mejoras de Medicaid al 1-866-842-2574
para obtener información sobre cómo
obtener servicios de CBAS a través de
Medi-Cal regular.
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 51
Servicios dentales para radioterapia y anestesia dental
Servicios dentales para radioterapia
Ofrecemos cobertura de servicios que
preparan su mandíbula para radioterapia
por cáncer en la mandíbula o en el cuello
sin cargo. Estos servicios incluyen
exámenes dentales, rayos-X, tratamiento
con fluoruro o extracciones dentales. Debe
recibir estos servicios de un médico del plan
o de un dentista si Medical Group autoriza
una remisión.
Anestesia dental
Respecto a los procedimientos dentales,
cubrimos sin cargo los siguientes servicios
cuando son autorizados por Medical Group:
Servicios de anestesia general y
sedación i.v. administrados por un
profesional médico.
Servicios de centro de atención
relacionados con la sedación o la
anestesia en un entorno quirúrgico, de
Centro de salud con calificación federal
(Federally Qualified Health Clinic,
FQHC), de consultorio dental u
hospitalario ambulatorio.
No cubrimos ningún otro servicio asociado
a la atención dental, tales como los servicios
del dentista.
Cobertura para servicios relacionados con "Servicios dentales para radioterapia y anestesia dental" descritos en otras secciones
Imágenes diagnósticas, análisis de
laboratorio y procedimientos
especiales para pacientes externos
(consulte "Imágenes diagnósticas,
análisis de laboratorio y
procedimientos especiales para
pacientes externos").
Medicamentos administrados a
pacientes externos (consulte "Atención
para pacientes externos").
Medicamentos recetados a pacientes
externos (consulte "Servicios de
farmacia para pacientes externos").
Atención para diálisis
Ofrecemos cobertura sin cargo para los
servicios de diálisis agudos y crónicos si:
Usted recibe estos servicios en el área de
servicio de Kaiser Permanente.
Cumple con todos los criterios médicos
desarrollados por Medical Group y el
centro de atención donde se realiza
la diálisis.
Proporcionamos una remisión para
la atención.
Una vez que haya recibido la capacitación
adecuada en el centro de diálisis que se elija,
también cubrimos sin cargo el equipo y los
suministros médicos que se requieran para
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
52
la hemodiálisis en el hogar y para la diálisis
peritoneal en el hogar dentro del área de
servicio de Kaiser Permanente. La cobertura se
limita al artículo del equipo o los suministros
estándar que satisfagan de forma apropiada
sus necesidades médicas. Decidimos si
rentar o comprar el equipo y los suministros
y a quién se los rentaremos o compraremos.
Debe devolvernos el equipo y cualquier
suministro que no haya utilizado cuando ya
no los estemos cubriendo.
Cobertura de servicios relacionados con la "atención para diálisis" descritos en otras secciones
Equipo médico duradero (consulte
"Equipo médico duradero").
Análisis de laboratorio para pacientes
externos (consulte "Imágenes
diagnósticas, análisis de laboratorio y
procedimientos especiales para
pacientes externos").
Medicamentos recetados a pacientes
externos (consulte "Servicios de
farmacia para pacientes externos").
Medicamentos administrados a
pacientes externos (consulte "Atención
para pacientes externos").
Exclusiones
No ofrecemos cobertura para:
materiales, suministros y equipos para
comodidad, conveniencia o lujo;
artículos no médicos, tales como
generadores o accesorios que hagan
portátil el equipo de diálisis en el
hogar para viajar.
Equipo médico duradero
Equipo médico duradero son equipos que:
Pueden soportar el uso repetido.
Se utilizan con un propósito médico.
En general, no son útiles para una
persona que no esté enferma o
lesionada.
Pueden usarse de manera segura
dentro o fuera del hogar.
Dentro del área de servicio de
Kaiser Permanente, cubrimos los artículos de
EMD (equipo médico duradero) de acuerdo
con nuestra lista de equipos médicos duraderos
y con las pautas de Medi-Cal. La cobertura se
limita al equipo médico duradero de menor
costo que satisfaga de forma apropiada sus
necesidades médicas. Decidimos si rentar o
comprar el equipo médico duradero y a quién
se lo rentaremos o compraremos. Nos
haremos cargo de arreglar o reemplazar el
equipo médico duradero. Debe devolvernos el
equipo médico duradero cuando ya no lo
estemos cubriendo.
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 53
Artículos de EMD (equipo médico duradero) para la diabetes
Los siguientes suministros y equipos para
realizar análisis de sangre en personas con
diabetes y dispositivos de administración
de insulina tienen cobertura en la sección
"Equipo médico duradero":
monitores de glucemia para análisis de
sangre para la diabetes y sus
suministros (tal como tiras reactivas
para el monitor de glucemia, lancetas
y dispositivos para lancetas);
bombas de insulina y suministros para
operar la bomba.
Fuera del área de servicio de Kaiser Permanente
La mayoría de equipo médico duradero no
tiene cobertura fuera del área de servicio de
Kaiser Permanente. Sin embargo, si usted
vive fuera del área de servicio de
Kaiser Permanente, cubrimos los siguientes
artículos de EMD (equipo médico
duradero), sujetos a todos los requisitos de
cobertura que se aplican al equipo médico
duradero dentro del área de servicio de
Kaiser Permanente, cuando el artículo se
entrega en una instalación del plan:
monitores de glucemia para análisis de
sangre para la diabetes y sus
suministros (tal como tiras reactivas
para el monitor de glucosa en la
sangre, lancetas y dispositivos para
lancetas) de una farmacia del plan;
bastones (mango curvado estándar);
muletas (estándar);
bombas de insulina y suministros
para operarlas después de haber
completado la capacitación y la
formación sobre el uso de la bomba;
nebulizadores y sus suministros para
el tratamiento del asma pediátrico;
medidores de flujo máximo de una
farmacia del plan.
Nuestra lista de equipos médicos duraderos
Nuestra lista de equipos médicos duraderos es
una lista de equipos médicos duraderos que
ha sido aprobada por nuestro Comité
Ejecutivo de Evaluación de equipo médico
duradero para nuestros miembros. Esta lista
la ha desarrollado un grupo de trabajo con
la participación de médicos del plan y de
profesionales médicos especializados en
equipo médico duradero (como
fisioterapeutas y enfermeros(as)
especializados(as) en salud domiciliaria).
El comité repasa y revisa periódicamente la
lista para mantenerse actualizado con
respecto a los cambios en tecnología
médica y en la práctica clínica.
Llame a nuestra Central de Llamadas de
Servicio a los Miembros para saber si un
artículo está incluido en la lista. Las pautas
de la lista de equipos médicos duraderos le
permiten obtener artículos que no estén en la
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
54
lista si tienen algún otro tipo de cobertura y
si Medical Group considera que ese artículo es
necesario desde el punto de vista médico.
Cobertura de servicios relacionados con el "Equipo Médico Duradero" descritos en otras secciones
El equipo de diálisis y los suministros
necesarios para la hemodiálisis y la
diálisis peritoneal en el hogar (consulte
"Atención para diálisis").
Suministros para las pruebas de orina
asociadas con la diabetes y para los
dispositivos de administración de
insulina que no sean bombas de
insulina (consulte "Servicios de
farmacia para pacientes externos").
Equipo médico duradero relacionado
con enfermedades terminales para
miembros que reciban cuidados
paliativos con cobertura (consulte
"Cuidados paliativos").
Insulina y cualquier otro medicamento
administrado con una bomba de
infusión (consulte "Servicios de
farmacia para pacientes externos").
Suministros para la incontinencia
(consulte "Suministros para ostomía
y urología").
Exclusiones
No ofrecemos cobertura para:
artículos de lujo;
aparatos dentales;
artículos utilizados para hacer ejercicio;
artículos usados para higiene (a menos
que se hayan cumplido los criterios de
Medi-Cal);
artículos para el hogar o mobiliario;
cambios en su hogar o su automóvil;
artículos para análisis de sangre o de
otros líquidos (excepto monitores de
glucemia y sus suministros, tales como
tiras reactivas para el monitor de
glucemia, lancetas y dispositivos
para lancetas);
artículos de monitoreo del corazón o
los pulmones (excepto monitores para
la apnea de los bebés);
más de un artículo de equipo médico
duradero que cumpla la misma función;
reparación o sustitución de equipo
médico duradero debido a pérdida o
a uso indebido.
Servicios de planificación familiar
Los servicios de planificación familiar son
servicios necesarios desde el punto de vista
médico para prevenir o demorar el
embarazo.
Cubrimos consultas sin cargo para:
asesoramiento sobre opciones de
anticoncepción;
medicamentos y artículos
anticonceptivos, incluidos
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 55
anticonceptivos de emergencia (como se
describe en "Servicios de farmacia para
pacientes externos" en la sección
"Beneficios"), cuando se recetan de
acuerdo con las pautas de nuestra lista
de fármacos;
anticoncepción quirúrgica;
pruebas de embarazo y asesoramiento
para el embarazo;
atención para problemas médicos
relacionados con los métodos de
anticoncepción.
No se requiere la autorización del padre/
la madre/tutor legal para que reciba los
servicios de planificación familiar, excepto
para los procedimientos de esterilización.
Consulte a su médico del plan para saber
cuándo la ley requiere la aprobación de
los padres.
Puede recibir servicios de planificación
familiar de un proveedor del plan. También
puede recibir servicios de planificación
familiar de un proveedor fuera del plan que
acepte Medi-Cal. Su PCP no tiene que
autorizar estos servicios. Pagaremos al
proveedor fuera del plan los servicios
cubiertos que usted reciba. Llame a la
línea telefónica gratuita de la Oficina de
Planificación Familiar de California al
1-800-942-1054 si desea ayuda para
encontrar un proveedor.
Cobertura de servicios relacionados con los "Servicios de planificación familiar" descritos en otras secciones
Medicamentos administrados a
pacientes externos (consulte "Atención
para pacientes externos").
Servicio de imágenes diagnósticas y
análisis de laboratorio para pacientes
externos asociados con servicios de
planificación familiar (consulte
"Imágenes diagnósticas, análisis de
laboratorio y procedimientos
especiales para pacientes externos").
Medicamentos y dispositivos
anticonceptivos para pacientes
externos (consulte "Servicios de
farmacia para pacientes externos").
Educación para la salud
Nuestros programas de educación para la
salud pueden ayudarle a saber cómo
proteger y mejorar su salud. Cubrimos
programas que le ayudan a:
dejar de fumar o de mascar tabaco;
controlar el estrés;
vivir mejor con una enfermedad
crónica como asma, diabetes o
enfermedad del corazón.
Las consultas individuales y todos los
demás servicios cubiertos se proporcionan
sin cargo. Consulte otras maneras en las
que puede recibir educación para la salud en
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
56
"Educación para la salud" en la sección
"Cómo obtener atención".
Para obtener más información, llame a
nuestra Central de Llamadas de Servicio a
los Miembros, inicie sesión en kp.org o
consulte Su Guía.
Servicios para la audición
Pruebas de audición
Cubrimos pruebas sin cargo para
determinar si necesita un audífono y cuál
sería el mejor para usted.
Audífonos
Cubrimos lo siguiente sin cargo cuando lo
receta un médico del plan o un especialista
en audición:
un audífono, o un audífono para cada
oído si necesita ambos para lograr
resultados mucho mejores que los que
podría obtener con un solo audífono.
Para cada audífono cubierto:
los moldes necesarios para la
adaptación;
un paquete de baterías estándar;
consultas para asegurar que el
audífono funcione correctamente;
consultas para adaptación y limpieza;
reparación de su audífono.
Cubrimos un nuevo audífono si:
la pérdida de audición es tal que su
audífono actual ya no la corrige; o
su audífono se pierde, se lo roban o se
rompe (y no puede arreglarse) y no es
su culpa. Tiene que darnos una
notificación que nos informe cómo
ocurrió esto.
Elegiremos quién suministrará el audífono.
La cobertura se limita al audífono de menor
costo que satisfaga sus necesidades médicas.
Cobertura de servicios relacionados con los "Servicios para la audición" descritos en otras secciones
Servicios relacionados con el oído o la
audición que no sean los descritos en
esta sección, tales como atención a
pacientes externos para tratar una
infección del oído y medicamentos
recetados, suministros y suplementos
para pacientes externos.
Exclusiones
No ofrecemos cobertura para:
cambio de baterías para audífonos
audífonos implantados
Atención de salud domiciliaria
Atención de salud domiciliaria son servicios
que usted recibe en su hogar de parte de:
enfermeros(as)
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 57
trabajadores medicosociales
auxiliar de salud domiciliaria
fisioterapeuta, terapeuta ocupacional
o del habla
Cubrimos los servicios de salud
domiciliaria sin cargo si se cumplen todas
las siguientes condiciones:
Usted está confinado a su hogar
(o al hogar de un amigo o miembro
de la familia).
Su enfermedad requiere los servicios de
un(a) enfermero(a), un fisioterapeuta o
un terapeuta ocupacional o del habla.
Un médico del plan determina que es
posible monitorear y controlar su
atención en su hogar.
Un médico del plan determina que los
servicios pueden prestarse de manera
segura y eficaz en su hogar.
Recibe los servicios en el área de servicio
de Kaiser Permanente.
Los servicios de salud domiciliaria se
limitan a los servicios que cubre Medi-Cal,
tales como:
cuidado de enfermería especializada
de tiempo parcial;
auxiliar de salud domiciliaria de
tiempo parcial;
servicios medicosociales;
suministros médicos.
Cobertura de servicios relacionados con la "Atención de salud domiciliaria" descritos en otras secciones
Tratamiento para la salud del
comportamiento para el trastorno de
espectro autista (consulte "Tratamiento
de la salud del comportamiento para el
trastorno de espectro autista").
Atención para diálisis (consulte
"Atención para diálisis").
Equipo médico duradero (consulte
"Equipo médico duradero").
Suministros para ostomía y urología
(consulte "Suministros para ostomía
y urología").
Medicamentos, suministros y
suplementos para pacientes externos
(consulte "Servicios de farmacia para
pacientes externos").
Consultas de fisioterapia, terapia
ocupacional y terapia del habla
ambulatorias (consulte "Servicios de
rehabilitación y habilitación").
Aparatos protésicos y ortopédicos
(consulte "Aparatos protésicos y
ortopédicos").
Exclusiones
No ofrecemos cobertura para:
atención que un miembro de la familia
u otra persona no profesional puede
proporcionar de manera segura y
eficaz en el hogar después de haber
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
58
recibido capacitación. Esta exclusión se
aplica a atención que tendría cobertura
si los cuidados los proporcionase un
profesional de atención médica en un
hospital, centro de atención de enfermería
especializada, centro de atención
intermedia o centro de atención
subaguda.
Atención en el hogar si dicho hogar no
es un lugar seguro y eficaz para
proporcionar tratamiento.
Cuidados paliativos
Los miembros que estén próximos a la
muerte pueden elegir recibir cuidados
paliativos para su enfermedad terminal.
Esta atención ayuda con los malestares de
una persona que se está muriendo y
también ayuda al cuidador y a la familia.
Si elige cuidados paliativos:
Los adultos a partir de los 21 años
reciben atención para aliviar el dolor y
otros síntomas de su enfermedad
terminal pero no se trata la enfermedad.
Los menores de 21 años reciben
atención para aliviar el dolor y otros
síntomas de su enfermedad terminal y
pueden elegir continuar recibiendo
tratamiento para su enfermedad.
Puede cambiar su decisión de recibir
cuidados paliativos en cualquier momento.
Debe expresar por escrito su decisión de
comenzar a recibir o de dejar de recibir
cuidados paliativos y seguir las normas
de Medi-Cal.
Cubrimos los cuidados paliativos sin cargo
solamente si:
un médico del plan determina que usted
tiene una enfermedad terminal y se
espera que viva 12 meses o menos; y
los servicios se prestan en el área de
servicio de Kaiser Permanente o dentro
de California pero en un radio de
15 millas o 30 minutos del área de
servicio de Kaiser Permanente (incluido
en la casa de un miembro de la familia
o un amigo o un centro de atención
con el que tengamos un contrato si es
residente de ese centro); y
una agencia de cuidados paliativos
que sea un proveedor del plan
proporciona los servicios; y
un médico del plan determina que los
servicios son necesarios para aliviar el
dolor y manejar su enfermedad
terminal y las afecciones relacionadas.
Si lo anterior es cierto, cubrimos estos
servicios de cuidados paliativos si son
necesarios para su atención de cuidados
paliativos:
servicios de los médicos del plan;
atención de enfermería especializada, tal
como evaluación y administración de
casos de las necesidades de atención de
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 59
enfermería, tratamiento para el dolor y
control de los síntomas, apoyo
emocional para usted y su familia, y
capacitación para los cuidadores;
fisioterapia, terapia ocupacional o terapia
del habla para controlar los síntomas o
permitirle realizar actividades de la
vida diaria;
terapia respiratoria;
servicios medicosociales;
auxiliar de salud domiciliaria y ayuda
para comer, bañarse y vestirse;
medicamentos para controlar el dolor y
para ayudarle con otros síntomas de su
enfermedad terminal con un suministro
de hasta 100 días cada vez que vuelve a
surtir su receta según las pautas de
nuestra lista de fármacos. Debe recibir
estos medicamentos en una farmacia del
plan. Para algunos medicamentos
cubrimos un suministro de hasta 30 días
en un período de 30 días. Llame a
nuestra Central de Llamadas de Servicio
a los Miembros para recibir una lista de
estos medicamentos.
equipo médico duradero;
servicio de relevo cuando sea
necesario para permitir descansar a los
cuidadores. El servicio de relevo es un
tipo de cuidado ocasional para
pacientes hospitalizados, a corto plazo
y que se limita a un máximo de cinco
días consecutivos por vez.
orientación para ayudar con el duelo;
consejos sobre alimentación.
También cubrimos los servicios de cuidados
paliativos solo durante períodos de crisis
cuando son necesarios desde el punto de vista
médico para lograr el control del dolor o el
manejo de síntomas médicos agudos:
atención de enfermería en el hogar
(tanto como 24 horas al día);
atención del paciente hospitalizado a corto plazo a un nivel que no pueda ofrecerse en el hogar.
Servicios de salud mental para los miembros del condado de Sacramento
Cubrimos servicios de salud mental para el
diagnóstico y tratamiento de trastornos
mentales. Un "trastorno mental" es una
enfermedad de salud mental identificada
como un "trastorno mental" en la
publicación de la revisión del texto de la
cuarta edición del Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders (Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos
mentales, DSM), que produzca un deterioro
o una disfunción del funcionamiento
mental, emocional o conductual
clínicamente significativos. No cubrimos
servicios para problemas médicos que el
DSM identifique como otra afección que no
sea un trastorno mental. Por ejemplo, el
DSM identifica los problemas relacionales
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
60
como un trastorno que no es un trastorno
mental; por lo tanto, no cubrimos servicios
(como asesoramiento para parejas o
familias) para problemas relacionales.
Es posible que no se requiera la
autorización del padre/la madre/el tutor
legal para que un adolescente a partir de
los 12 años reciba estos servicios. Consulte a
su médico del plan para saber cuándo la ley
requiere la autorización del padre/
la madre/el tutor legal.
Atención a pacientes externos
Cubrimos todos los servicios ambulatorios
de salud mental sin cargo cuando los
presten médicos del plan u otros proveedores
del plan que sean profesionales de atención
médica titulados que actúen dentro del
ámbito de su especialidad. Los servicios
cubiertos incluyen:
evaluación y tratamiento
(psicoterapia) de salud mental
individual y de grupo;
pruebas psicológicas cuando sean
necesarias para evaluar un trastorno
mental;
servicios para pacientes externos para
supervisar el tratamiento farmacológico;
consultas de psiquiatría.
Programas de tratamiento psiquiátrico
intensivo. También ofrecemos cobertura
para los siguientes programas de
tratamiento psiquiátrico intensivo en una
instalación del plan:
hospitalización parcial;
tratamiento multidisciplinario en un
programa de tratamiento psiquiátrico
intensivo para pacientes externos;
observación psiquiátrica para una
crisis psiquiátrica aguda.
Tratamiento residencial
Dentro de nuestra área de servicio, cubrimos
los siguientes servicios cuando se
proporcionan en un centro de tratamiento
residencial autorizado que proporciona
tratamiento individualizado de salud
mental las 24 horas, los servicios son
provistos de manera general y habitual en
un programa de tratamiento residencial de
salud mental en un centro de tratamiento
residencial autorizado, y los servicios se
encuentran en un nivel superior al de la
atención de custodia:
evaluación y tratamiento de salud
mental individual y de grupo;
servicios médicos;
monitoreo de la medicación;
habitación y alimentación;
servicios sociales;
medicamentos recetados por un
proveedor del plan como parte de su
plan de atención en el centro de
tratamiento residencial de acuerdo con
las pautas de nuestra lista de fármacos
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 61
si se los administra personal médico en
el centro de atención (para ver
información sobre los medicamentos
que se recetan cuando recibe el alta del
centro de tratamiento residencial,
consulte "Farmacia para pacientes
externos" en la sección "Beneficios");
Programación del alta hospitalaria
Atención del paciente hospitalizado
Cubrimos servicios especializados de
salud mental necesarios desde el punto de
vista médico sin cargo en un hospital
psiquiátrico del plan. La cobertura
incluye habitación y comida,
medicamentos y los servicios de médicos
del plan o de otros proveedores del plan
que son profesionales de atención
médica titulados y que actúan dentro
del ámbito de su especialidad.
Otros servicios
Si necesita servicios de salud mental Short-
Doyle, o tiene un trastorno de salud mental
o un trastorno mental que requiera servicios
especializados de salud mental que no
cubramos, se le remitirá a un proveedor de
salud mental del condado para que le
preste estos servicios a menos que
cubramos los siguientes servicios según se
describe en la sección "Beneficios":
medicamentos relacionados con los
servicios especializados de salud mental o
servicios de salud mental Short-Doyle;
imágenes diagnósticas y análisis de
laboratorio relacionados con los
servicios especializados de salud mental
o servicios de salud mental Short-Doyle.
Si necesita servicios especializados de salud
mental o servicios de salud mental Short-Doyle,
trabajaremos con el proveedor de salud
mental del condado para coordinar estos
servicios.
Exclusiones
No ofrecemos cobertura para:
Servicios de salud mental Short-Doyle
(excepto los medicamentos, exámenes
de diagnóstico por imágenes y análisis
de laboratorio relacionados, como se
ha descrito anteriormente). Debe
recibir estos servicios del proveedor de
salud mental de su condado.
Servicios especializados de salud mental
en un centro de atención de enfermería
especializada o centro de atención
intermedia después del mes de
admisión más el mes siguiente
Servicios especializados de salud mental
en una institución para enfermedades
mentales (Institution for Mental
Diseases, IMD) de la siguiente manera:
una IMD independiente si tiene
entre 21 y 64 años de edad;
una IMD de un centro de atención de
enfermería especializada si tiene 64
años o menos;
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
62
durante un período mayor al mes de
admisión más el siguiente mes si
tiene 65 años o más.
Para obtener más información sobre los
servicios Short-Doyle o los servicios
especializados de salud mental que no
cubrimos y cubre Medi-Cal regular, llame
a la línea telefónica gratuita de Medi-Cal al
1-800-786-4346.
Servicios de salud mental para los miembros de los condados de Amador, El Dorado y Placer
Cubrimos servicios de salud mental que sean
para el tratamiento de problemas de salud
mental y trastornos mentales leves a
moderados, según se define en el texto
revisado de la cuarta edición del Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders
(Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales, DSM).No cubrimos
servicios para problemas médicos que el
DSM identifique como otra afección que no
sea un trastorno mental. Por ejemplo, el
DSM identifica los problemas relacionales
como un trastorno que no es un trastorno
mental; por lo tanto, no cubrimos servicios
(como asesoramiento para parejas o familias)
para problemas relacionales.
Es posible que no se requiera la
autorización del padre/la madre/el tutor
legal para que un adolescente a partir de
los 12 años reciba estos servicios. Para
conocer cuándo la ley requiere la
autorización del padre/la madre/el tutor
legal, hable con su médico del plan de
Kaiser Permanente.
Atención a pacientes externos
Cubrimos los servicios de salud mental
ambulatoria sin cargo cuando los presten
médicos del plan u otros proveedores del plan
que sean profesionales de atención médica
titulados que actúen dentro del ámbito de su
especialidad. Los servicios cubiertos incluyen:
evaluación y tratamiento
(psicoterapia) de salud mental
individual y de grupo;
pruebas psicológicas cuando sean
necesarias para evaluar un trastorno
mental;
servicios para pacientes externos para
supervisar el tratamiento
farmacológico;
consultas de psiquiatría.
Otros servicios
Si necesita servicios especializados de salud
mental o servicios de salud mental Short-Doyle
debe recibir esta atención de proveedores
de salud mental del condado, a menos que
cubramos los siguientes servicios según se
describe en la sección "Beneficios":
medicamentos relacionados con los
servicios especializados de salud mental o
servicios de salud mental Short-Doyle;
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 63
imágenes diagnósticas y análisis de
laboratorio relacionados con los
servicios especializados de salud mental o
servicios de salud mental Short-Doyle.
Si necesita servicios especializados de salud
mental o servicios de salud mental Short-
Doyle, trabajaremos con el proveedor de
salud mental del condado para coordinar
estos servicios.
Exclusiones
No ofrecemos cobertura para:
Servicios especializados de salud mental y
servicios de salud mental Short-Doyle
(excepto los medicamentos, imágenes
diagnósticas y análisis de laboratorio
relacionados, como se ha descrito
anteriormente). Debe recibir estos
servicios a través del plan de salud
mental de su condado. Para obtener más
información puede llamar sin costo a:
Condado de Amador ..
.......................................... 1-209-223-6412
o a la línea telefónica gratuita
1-888-310-6555
Condado de El Dorado
.......................................1-530-621-6290
o 1-530-621-6200
Condado de Placer ....... 1-530-889-7240
o 1-510-752-1130
Suministros para ostomía y urología
Los suministros para ostomía son suministros
necesarios desde el punto de vista médico que
eliminan los desechos del cuerpo. Los
suministros para urología son suministros
necesarios desde el punto de vista médico que
recogen la orina fuera del cuerpo, como
suministros para la incontinencia y pañales.
Ofrecemos cobertura sin cargo para
suministros de ostomía y urología recetados
según las pautas de nuestra lista de bienes
de consumo y de Medi-Cal.
Elegimos a quién le compraremos los
suministros. La cobertura se limita al
artículo de menor costo que satisfaga sus
necesidades médicas.
Lista de bienes de consumo
Nuestra lista de bienes de consumo es una
lista de suministros para ostomía y urología
que cuenta con la aprobación del Comité
Ejecutivo de la lista de equipos médicos
duraderos para nuestros miembros. El
comité repasa y revisa periódicamente la
lista para mantenerse actualizado con
respecto a los cambios en tecnología
médica y en la práctica clínica.
Llame a nuestra Central de Llamadas de
Servicio a los Miembros para saber si un
suministro para ostomía o urología está
incluido en la lista. Las pautas de nuestra
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
64
lista de bienes de consumo le permiten
obtener suministros para ostomía o urología
que no estén en la lista si tienen algún otro
tipo de cobertura y si Medical Group
considera que ese artículo es necesario desde
el punto de vista médico.
Exclusiones
No ofrecemos cobertura de artículos de lujo.
Imágenes diagnósticas, análisis de laboratorio y procedimientos especiales para pacientes externos
Cubrimos sin cargo las imágenes
diagnósticas, análisis de laboratorio y
procedimientos especiales que haya
ordenado un proveedor del plan como parte
de la atención con cobertura en otro título
en la sección "Beneficios":
imágenes diagnósticas que ayuden a
determinar qué está mal y para
tratamiento:
radiografías;
mamografías;
ecografías;
resonancia magnética;
tomografías computarizadas;
tomografía por emisión de
positrones (PET);
imágenes diagnósticas preventivas,
tales como mamografías, detección
de aneurisma aórtico y
densitometrías óseas de detección;
análisis de laboratorio, incluidos:
análisis para comprobar la eficacia
de la diálisis;
análisis para trastornos genéticos
para los cuales se ofrece asesoría
genética;
diabetes, enfermedad
cardiovascular, pruebas de
detección de cáncer de cuello
uterino incluido detección del virus
de papiloma humano (VPH),
análisis de antígeno prostático
específico, pruebas de detección de
infecciones de transmisión sexual
(ITS) y análisis de VIH;
medicina nuclear;
otros procedimientos de diagnóstico,
tales como los de revisión del corazón
(ECG) o del cerebro (EEG);
radioterapia;
pruebas fotográficas de rutina de
detección de trastornos de la retina;
tratamiento con luz ultravioleta (UV).
Las pruebas de laboratorio y los
procedimientos especiales que haya
recetado un proveedor fuera del plan tienen
cobertura sin cargo solamente si los
servicios se relacionan con:
servicios de salud mental Short-Doyle;
servicios especializados de salud mental
para miembros que viven en los
condados de Amador, El Dorado
o Placer;
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 65
servicios de planificación familiar
con cobertura;
servicios sensibles con cobertura;
servicios de emergencia y atención de
postestabilización con cobertura;
atención de urgencia fuera del área
con cobertura.
Servicios de farmacia para pacientes externos
Ofrecemos cobertura de los medicamentos
y artículos para pacientes externos que se
mencionan en esta sección cuando se
recetan como se indica a continuación y se
obtienen en una farmacia del plan o a través
de nuestro servicio de pedidos por correo:
Artículos recetados por proveedores del
plan, dentro del ámbito de su licencia y
práctica, y de acuerdo con nuestras
pautas de nuestra lista de fármacos.
Artículos recetados por los siguientes
proveedores fuera del plan, a menos que
un médico del plan determine que el
artículo no es necesario desde el punto de
vista médico o que el medicamento se
utilice para el tratamiento de
disfunciones sexuales:
dentistas, si el medicamento es para
atención dental;
médicos fuera del plan si Medical Group
autoriza una remisión por escrito al
médico fuera del plan y el artículo tiene
cobertura como parte de la remisión;
médicos fuera del plan si el artículo es
servicio de emergencia, atención de
postestabilización, o de atención de
urgencia fuera del área con cobertura;
médicos fuera del plan si el
medicamento se relaciona con
servicios de salud mental Short-Doyle;
médicos fuera del plan si el
medicamento se relaciona con
servicios de salud mental especializados
para los miembros de los condados
de Amador, El Dorado o Placer.
Consulte "Cómo usar la farmacia" en la
sección "Cómo obtener atención" para
obtener información acerca de cómo
obtener artículos con cobertura.
Medicamentos y artículos anticonceptivos
Ofrecemos cobertura sin cargo de los
siguientes medicamentos y artículos
anticonceptivos:
medicamentos anticonceptivos que se
usen sobre o debajo de la piel;
DIUS (dispositivos intrauterinos);
píldoras para el control de la natalidad
(incluidas las de anticoncepción de
emergencia);
diafragmas;
capuchones cervicales, anillos,
esponjas y parches anticonceptivos;
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
66
cremas, espumas y jaleas
anticonceptivas;
condones.
Medicamentos y artículos autoadministrados
Los medicamentos, suministros y
suplementos autoadministrados son
medicamentos o artículos que usted toma o
se autoadministra en su hogar.
Cubrimos los medicamentos i.v., líquidos,
aditivos y nutrientes autoadministrados que
requieran infusión (tal como i.v. o
intrarraquídeo) tienen cobertura sin cargo
cuando los recete un médico del plan para un
suministro de hasta 30 días cada vez que se
surtan. Además cubrimos sin cargo los
suministros necesarios para administrar
estos medicamentos y artículos.
Cubrimos sin cargo los siguientes
medicamentos y artículos
autoadministrados cuando los receta un
médico del plan para un suministro de hasta
100 días cada vez que se vuelva a surtir:
medicamentos recetados;
otros medicamentos que Medi-Cal
cubre, tales como vitaminas cuando
está embarazada;
medicamentos para ayudarle a dejar
de fumar o de mascar tabaco;
agujas y jeringas desechables para
inyectar los medicamentos con
cobertura;
espaciadores para inhaladores
necesarios para inhalar medicamentos
con cobertura.
Cubrimos sin cargo los siguientes artículos
autoadministrados cuando los receta un
médico del plan para un suministro de hasta
30 días cada vez que se surta en cualquier
período de 30 días:
productos de amino ácidos modificados
usados para tratar errores congénitos de
metabolismo de aminoácido (tal como la
fenilcetonuria);
suministros nutricionales y leche
maternizada para lactantes.
Si modificamos esta Guía para miembros
para excluir un medicamento que hemos
estado cubriendo y proporcionándole
según esta Guía para miembros, seguiremos
proporcionando sin cargo el medicamento
si la ley exige una receta médica y un
médico del plan sigue recetándoselo para la
misma afección para un uso que apruebe la
Administración de Alimentos y Fármacos
de los Estados Unidos.
Los siguientes medicamentos necesarios
desde el punto de vista médico también tienen
cobertura sin cargo cuando los recetan
proveedores fuera del plan:
medicamentos relacionados con la
atención dental que recetan los
dentistas;
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 67
medicamentos relacionados con
servicios de emergencia, atención de
postestabilización y atención de urgencia
fuera del área cubiertos;
medicamentos y artículos relacionados
con servicios de planificación familiar
con cobertura;
medicamentos relacionados con
servicios sensibles con cobertura;
medicamentos relacionados con los
servicios de salud mental Short-Doyle;
medicamentos relacionados con servicios
especializados de salud mental para
miembros que viven en los condados de
Amador, El Dorado o Placer.
Suministros para análisis de orina para la diabetes
Ofrecemos cobertura sin cargo para los
siguientes artículos:
tiras reactivas
comprimidos o cintas reactivas
Dispositivos para la administración de insulina
Ofrecemos cobertura sin cargo para los
siguientes artículos:
agujas y jeringas desechables
plumas
dispositivos de ayuda visual
necesarios para ver la dosis
Límite de días de suministro
El médico o dentista que extienda la receta
determina la cantidad de un medicamento,
suministro o suplemento recetado. Los
médicos del plan deciden la cantidad de un
medicamento, suministro o suplemento
que sea necesario desde el punto de vista
médico de un suministro para 30 o 100 días
para usted. La cantidad de medicamentos
y artículos que reciba cada vez que vuelva
a surtir la receta ("el límite de días de
suministro") se menciona en esta sección.
El límite de días de suministro puede ser
de 30 días en un período de 30 días o de
100 días en un período de 100 días. No
tienen cobertura las cantidades de los
medicamentos o artículos que superen el
límite de días de suministro.
La farmacia puede reducir a 30 los días de
suministro que entregue en cualquier
período de 30 días si la farmacia determina
que hay existencias limitadas del artículo o
para medicamentos específicos (la farmacia
del plan le explicará si un medicamento que
usted use es uno de estos medicamentos).
La lista de fármacos
Es una lista de medicamentos que nuestro
Comité de Farmacia y Terapéutica ha
aprobado para nuestros miembros. Para
elegir los medicamentos que se incluirán
en la lista consideran factores tal como la
seguridad y la eficacia del medicamento.
Se reúnen al menos cada tres meses para
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
68
determinar si es necesario agregar o retirar
medicamentos de la lista. Pueden realizar
cambios a la lista si se conoce nueva
información sobre el medicamento o si
hay un nuevo medicamento.
Para informarse sobre qué medicamentos
están en la lista de medicamentos recetados
disponibles, visite nuestro sitio web en
kp.org/formulary. Para pedir una copia de
la lista de fármacos, llame a nuestra Central
de Llamadas de Servicio a los Miembros.
Nota: la inclusión de un medicamento en la
lista no significa necesariamente que el
médico del plan lo recete para una afección
médica en particular.
Las pautas de la lista de fármacos
establecen que:
Usted puede obtener medicamentos
que no estén en la lista y de otra forma
tendrían cobertura y un médico del plan
determina que el medicamento es
necesario desde el punto de vista médico.
Si su médico del plan determina que uno
de estos medicamentos no es necesario
desde el punto de vista médico y usted no
está de acuerdo, puede presentar una
queja formal.
Debe participar en un programa de
educación para la salud para algunas
afecciones.
Cobertura de servicios relacionados con los "Servicios de farmacia para pacientes externos" descritos en otras secciones
Equipos y suministros para análisis de
sangre para la diabetes, bombas de
insulina y sus suministros (consulte
"Equipo médico duradero").
Equipo médico duradero para
administrar medicamentos (consulte
"Equipo médico duradero").
Medicamentos administrados a
pacientes externos (consulte "Atención
para pacientes externos").
Medicamentos cubiertos para su uso
durante una hospitalización con
cobertura en un hospital del plan o en
un centro de atención de enfermería
especializada del plan (consulte
"Atención del paciente hospitalizado"
y "Atención en centros de atención de
enfermería especializada/de atención
intermedia o subaguda").
Medicamentos recetados para aliviar el
dolor y manejar los síntomas de
enfermedades terminales para
miembros que reciben cuidados
paliativos con cobertura (consulte
"Cuidados paliativos").
Exclusiones
No cubrimos empaques especiales.
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 69
Prótesis y aparatos ortopédicos
Los aparatos protésicos son artículos
necesarios desde el punto de vista médico que
reemplazan parte o la totalidad de un
órgano o una extremidad. Los aparatos
ortopédicos son artículos necesarios desde el
punto de vista médico que sostienen o
corrigen una parte del cuerpo.
Cubrimos los aparatos protésicos y
ortopédicos de acuerdo con las pautas de
Medi-Cal si son necesarios para:
Restablecer el funcionamiento o
sustituir una parte del cuerpo.
Dar soporte a un miembro debilitado
o deformado, tal como un brazo o
una pierna.
Los aparatos protésicos y los aparatos
ortopédicos tienen cobertura solamente en
el área de servicio de Kaiser Permanente. La
cobertura se limita al artículo de menor
costo que satisfaga sus necesidades
médicas. Los servicios para determinar si
necesita un aparato tienen cobertura.
Nosotros decidimos si sustituir o reparar
el artículo y quién lo suministrará.
Cubrimos las consultas para colocar y
adaptar el aparato.
Aparatos implantados internamente
Cubrimos sin cargo los aparatos que se
implanten durante una cirugía con
cobertura.
Aparatos externos
Ofrecemos cobertura sin cargo para los
siguientes artículos:
aparatos protésicos para restablecer una
forma de hablar después de que se
haya extirpado parte o toda la laringe;
prótesis de seno después de la
extirpación de un seno necesaria desde el
punto de vista médico, que incluyen:
artículos personalizados cuando sean
necesarios desde el punto de vista médico;
hasta tres sostenes necesarios para
sujetar una prótesis en cualquier
período de 12 meses;
calzado necesario desde el punto de vista
médico para prevenir o tratar los
problemas relacionados con la diabetes;
vendajes para quemaduras y vendajes
para hinchazones después de la
extirpación de un ganglio linfático;
fórmula entérica para los miembros que
se alimenten a través de una sonda,
según las pautas de Medicare;
prótesis para reemplazar parte o la
totalidad de una sección externa del
rostro que se haya dañado o extirpado
debido a una enfermedad, lesión o
defecto congénito;
aparatos protésicos necesarios para
reemplazar parte o la totalidad de un
órgano o extremidad, pero solo si
también reemplazan su función;
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
70
dispositivos ortopédicos rígidos y
semirrígidos necesarios para
proporcionar apoyo o corregir alguna
parte del cuerpo con defectos;
calzado especial con cobertura cuando
se realizan específicamente para
deformidades del pie debidas a
enfermedades, lesiones o discapacidad
del desarrollo.
Cobertura de servicios relacionados con los "Aparatos protésicos y los aparatos ortopédicos" descritos en otras secciones
Lentes de contacto para tratar la
aniridia (consulte "Servicios para
la visión").
Audífonos, excepto los dispositivos
implantados internamente que se
describen en esta sección (consulte
"Servicios para la audición").
Exclusiones
No ofrecemos cobertura para:
aparatos dentales;
lentes multifocales intraoculares;
lentes monofocales intraoculares para
corregir el astigmatismo;
artículos que no sean rígidos como
calcetines y pelucas (a menos que se
cumplan los criterios de Medi-Cal);
artículos para comodidad,
conveniencia o lujo;
reparación o sustitución de equipos
debido a pérdida o a uso indebido;
zapatos, plantillas, soportes para el
arco o cualquier otro calzado, incluso
si está personalizado, que no sean
necesarios desde el punto de vista médico
(salvo el calzado especial descrito
anteriormente);
aparatos protésicos u ortopédicos no
indicados para realizar actividades
normales de la vida diaria (incluidos
dispositivos indicados para ofrecer
soporte adicional para actividades
recreativas y deportivas);
dispositivos de repuesto excepto
cuando:
el dispositivo principal deba
llevarse 24 horas al día, o
deba limpiarse regularmente
y no pueda secarse por la noche.
Cirugía reconstructiva
La cirugía reconstructiva abarca los servicios
para corregir o reparar problemas con
partes del cuerpo a causa de defectos
congénitos, desarrollo anormal,
traumatismo, infecciones, tumores
o enfermedades.
Los servicios tienen cobertura sin cargo si
un médico del plan considera que:
permitirán que su cuerpo funcione
mejor; o
le darán un aspecto más normal.
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 71
Después de la extirpación necesaria desde el
punto de vista médico de la totalidad o de
parte de un seno, la cirugía reconstructiva del
seno y del otro seno para que tengan un
aspecto similar tiene cobertura. Cubrimos
los servicios para hinchazones después de la
extirpación de los ganglios linfáticos.
Cobertura de servicios relacionados con la "Cirugía reconstructiva" descritos en otras secciones
Imágenes diagnósticas y análisis de
laboratorio para pacientes externos
(consulte "Imágenes diagnósticas,
análisis de laboratorio y
procedimientos especiales para
pacientes externos").
Medicamentos recetados a pacientes
externos (consulte "Servicios de
farmacia para pacientes externos").
Medicamentos administrados a
pacientes externos (consulte "Atención
para pacientes externos").
Aparatos protésicos y ortopédicos
(consulte "Aparatos protésicos y
aparatos ortopédicos").
Exclusiones
No cubrimos la cirugía si un médico del plan
determina que logrará solo un pequeño
cambio en su aspecto.
Servicios de rehabilitación y habilitación
Cubrimos los servicios descritos en esta
sección "Servicios de rehabilitación y
habilitación" si se cumplen todas estas
condiciones:
los servicios son para atender una
afección médica;
los servicios son para ayudarle a
mantener, aprender o mejorar técnicas
y el funcionamiento para la vida diaria;
usted recibe los servicios en una
instalación del plan salvo que un
médico del plan determine que es
necesario desde el punto de vista médico
para usted recibir los servicios en otra
ubicación.
Ofrecemos cobertura para estos servicios
sin cargo:
fisioterapia, terapia ocupacional y
terapia del habla ambulatorias, tanto
individuales como de grupo, en
relación con un trastorno generalizado
del desarrollo o autismo;
toda la demás fisioterapia, terapia
ocupacional y terapia del habla
ambulatorias, tanto individuales como
de grupo;
fisioterapia, terapia ocupacional y
terapia del habla recibidas a través de
un programa organizado de
rehabilitación interdisciplinaria de
tratamiento diurno.
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
72
Cobertura de servicios relacionados con los "Servicios de rehabilitación y habilitación" descritos en otras secciones
Tratamiento para la salud del
comportamiento para el trastorno de
espectro autista (consulte "Tratamiento
de la salud del comportamiento para el
trastorno de espectro autista").
Servicios para adultos basados en la
comunidad (consulte "Servicios para
adultos basados en la comunidad").
Atención de salud domiciliaria
(consulte "Atención de salud
domiciliaria").
Cuidados paliativos (consulte
"Cuidados paliativos").
Equipo médico duradero (consulte
"Equipo médico duradero").
Suministros para ostomía y urología
(consulte "Suministros para ostomía
y urología").
Aparatos protésicos y ortopédicos
(consulte "Aparatos protésicos y
ortopédicos").
Fisioterapia, terapia ocupacional y
terapia del habla proporcionadas
durante una estadía con cobertura en un
hospital del plan o en un centro de
atención de enfermería especializada
(consulte "Atención del paciente
hospitalizado" y "Atención en centros de
atención de enfermería especializada").
Exclusiones
Artículos y servicios que no son
artículos y servicios de cuidado de la
salud (por ejemplo, servicio de relevo,
guardería infantil, atención recreativa,
atención residencial, servicios sociales,
atención de custodia o servicios
educativos de cualquier tipo, incluida
capacitación vocacional).
Servicios sensibles
Los servicios sensibles son servicios necesarios
desde el punto de vista médico para la
planificación familiar, las ITS (infecciones
de transmisión sexual), el VIH, el SIDA, la
agresión sexual y los abortos.
Consulte a su médico del plan para saber
cuándo la ley requiere la aprobación del
padre/la madre/el tutor legal.
Servicios de planificación familiar
Consulte la cobertura de los servicios de
planificación familiar en "Servicios de
planificación familiar" y "Servicios de
farmacia para pacientes externos" en la
sección "Beneficios".
Servicios para las ITS
Cubrimos sin cargo la primera consulta de
los servicios para las ITS a un médico del plan
o a un proveedor fuera del plan que acepte
Medi-Cal. Su PCP (Personal Care Physician,
proveedor de atención médica primaria) no
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 73
tiene que autorizar estos servicios.
Pagaremos al proveedor fuera del plan los
servicios cubiertos que usted reciba.
Puede recibir algunos servicios de
seguimiento del departamento de salud
local o de un proveedor de servicios de
planificación familiar según lo permite el
Departamento de Servicios de Salud de
California. Para todos los demás
proveedores, deberá obtener servicios de
seguimiento de un médico del plan.
No se requiere la autorización del padre/
la madre/el tutor legal para que un
adolescente a partir de los 12 años reciba
estos servicios.
Servicios para el VIH/SIDA
Cubrimos sin cargo el asesoramiento y las
pruebas para el VIH/SIDA realizadas por
un médico del plan o por un proveedor fuera
del plan que acepte Medi-Cal. Su PCP
(Personal Care Physician, proveedor de
atención médica primaria) no tiene que
autorizar estos servicios. Pagaremos al
proveedor fuera del plan los servicios
cubiertos que usted reciba.
Si es portador del VIH y necesita
tratamiento para el VIH/SIDA, debe
recibir estos servicios de un médico del plan.
No se requiere la autorización del padre/
la madre/el tutor legal para que un
adolescente a partir de los 12 años reciba
estos servicios.
Servicios relacionados con agresión sexual
Los servicios relacionados con agresiones
sexuales tienen cobertura como "Atención
a pacientes externos" y "Atención del
paciente hospitalizado" en la sección
"Beneficios". Su PCP (Personal Care
Physician, proveedor de atención médica
primaria) no tiene que autorizar estos
servicios. Pagaremos a los proveedores fuera
del plan los servicios cubiertos que usted
reciba. No se requiere la autorización del
padre/la madre/tutor legal para que
reciba estos servicios.
Abortos
Cubrimos sin cargo los abortos para
pacientes externas y para pacientes
hospitalizadas que realice un proveedor del
plan o un proveedor fuera del plan. Su PCP
(Personal Care Physician, proveedor de
atención médica primaria) no tiene que
autorizar estos servicios. No se requiere la
autorización del padre/la madre/tutor
legal para que reciba estos servicios.
Nota: la atención del paciente interno en un
hospital fuera del plan tiene cobertura
solamente si la autorizamos.
Servicios relacionados con un estudio clínico
Cubrimos sin cargo los servicios que reciba
en relación con un estudio clínico sobre el
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
74
cáncer si se cumplen todas las siguientes
condiciones:
Habríamos cubierto los servicios si no se
hubiesen relacionado con un estudio
clínico.
Reúne los requisitos para participar en el
estudio clínico de acuerdo con el protocolo
del estudio con respecto al tratamiento del
cáncer u otra afección potencialmente
mortal (una afección con la que es
probable que se produzca la muerte salvo
que se interrumpa el avance de la
afección), según se determine de una de
las siguientes formas:
Un proveedor del plan realiza esta
determinación.
Nos proporciona información médica
y científica que establece esta
determinación.
Si algún proveedor del plan participa en
el estudio clínico y lo aceptará como
participante en el estudio clínico, debe
participar en el estudio clínico a través
de un proveedor del plan salvo que el
estudio clínico se realice fuera del
estado donde vive.
El estudio clínico es un estudio clínico
aprobado.
"Estudio clínico aprobado" significa un
estudio clínico en fase I, fase II, fase III o
fase IV relacionado con la prevención,
detección o tratamiento del cáncer u otra
afección potencialmente mortal y que
cumpla uno de los siguientes requisitos:
El estudio o la investigación se lleva a
cabo en virtud de una solicitud de
nuevo medicamento en investigación
revisada por la Administración de
Alimentos y Fármacos de los
Estados Unidos.
El estudio o la investigación es un
estudio farmacológico que está exento
de contar con una solicitud de nuevo
medicamento en investigación.
El estudio o la investigación está
aprobado o financiado por al menos
uno de los siguientes:
los Institutos Nacionales de Salud
(National Institutes of Health);
los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades
(Centers for Disease Control and
Prevention) de los Estados Unidos;
la Agencia de Calidad e
Investigación de Atención de Salud
(Agency for Health Care Research
and Quality);
los Centros de Servicios de Medicare
y Medicaid (Centers for Medicare &
Medicaid Services);
un grupo o centro colaborador de
cualquiera de las entidades
anteriores o el Departamento de
Defensa (Department of Defense) o
el Departamento de Asuntos de
Veteranos (Department of Veterans
Affairs);
una entidad de investigación no
gubernativa calificada identificada
en las pautas emitidas por los
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 75
Institutos Nacionales de Salud para
subvenciones de apoyo de centros;
el Departamento de Asuntos de los
Veteranos o el Departamento de
Defensa o el Departamento de Energía
(Department of Energy), pero solo si el
estudio o la investigación ha sido
revisado y aprobado a través de un
sistema de revisión por pares que
según la Secretaria Estadounidense de
Salud y Servicios Humanos (U.S.
Secretary of Health and Human
Services) cumpla todos los requisitos
siguientes: (1) es compatible con el
sistema de los Institutos Nacionales de
Salud de revisión por pares de los
estudios y las investigaciones y (2)
garantiza una revisión sin sesgo de los
estándares científicos más elevados
por personas calificadas que no tengan
interés en el resultado de la revisión.
Exclusiones
No ofrecemos cobertura para:
el servicio en investigación;
servicios que se proporcionen
solamente para la obtención y el
análisis de datos.
Atención en centros de enfermería especializada/intermedia/subaguda
En el área de servicio de Kaiser Permanente,
ofrecemos cobertura de los servicios para el
mes de admisión y el mes siguiente en un
centro de atención de enfermería especializada
del plan o en un centro de atención
intermedia o subaguda con el que
tengamos contrato. Los servicios deben ser
necesarios desde el punto de vista médico y
debe haberlos recetado un médico del plan.
No es necesario que esté hospitalizado
antes de que reciba los servicios.
Los servicios deben estar al nivel de
atención que las personas normalmente
reciban en un centro de atención de
enfermería especializada o de atención
intermedia o subaguda:
servicios especializados;
servicios subagudos, de acuerdo con los
estándares de Medi-Cal;
servicios de atención de custodia,
de acuerdo con los estándares de
Medi-Cal.
Ofrecemos cobertura sin cargo de:
servicios de los médicos del plan;
servicios de enfermería;
habitación y comidas;
medicamentos que haya recetado un
médico del plan como parte del plan de
atención en un centro de atención de
enfermería especializada del plan, según
las disposiciones de nuestra lista de
fármacos y si son administrados por
personal médico en ese centro de
atención;
equipo médico duradero de acuerdo con
nuestra lista de equipos médicos
duraderos si los centros de atención de
enfermería especializada generalmente
proporcionan el equipo;
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
76
imágenes diagnósticas, servicios de
laboratorio y procedimientos
especiales que normalmente
proporcionan los centros de atención
de enfermería especializada;
servicios medicosociales;
sangre y productos derivados de
la sangre;
suministros médicos;
fisioterapia y terapia ocupacional
y del habla;
terapia respiratoria.
Si necesita atención en un centro de atención
de enfermería especializada, de atención
intermedia o subaguda durante un período
mayor al mes de admisión más el mes
siguiente, se cancelará su afiliación y
recibirá esta atención a través de Medi-Cal
regular. No se cancelará su afiliación si
recibe cuidados paliativos con cobertura.
Cobertura de servicios relacionados con la "Atención en centros de atención de enfermería especializada/de atención intermedia o subaguda" descritos en otras secciones
Imágenes diagnósticas y análisis de
laboratorio para pacientes externos
(consulte "Imágenes diagnósticas,
análisis de laboratorio y
procedimientos especiales para
pacientes externos").
Fisioterapia, terapia ocupacional y
terapia del habla ambulatorias
(consulte "Servicios de rehabilitación
y habilitación").
Servicios para trasplantes
Cubrimos trasplantes de córnea sin cargo
si el trasplante no está cubierto por los
Servicios para los Niños de California (CCS).
Además los trasplantes de riñón tienen
cobertura sin cargo si Medical Group le
proporciona una remisión por escrito a un
centro de atención de trasplante y los CCS
no cubren el trasplante.
Después de la remisión, si Medical Group o
el centro de atención al que se le remita
determina que no cumple con los criterios
para un trasplante, cubriremos solamente
los servicios que haya recibido antes de que
se tome la determinación. No somos
responsables de asegurar la disponibilidad
de un órgano. Cubrimos algunos servicios
para un donante o una persona que Medical
Group determine que podría ser un donante
(independientemente de que el donante sea
miembro o no).Los servicios deben estar de
acuerdo con nuestras pautas para los
servicios para trasplante de donantes vivos y
deben estar relacionados con su trasplante
bajo cobertura. Estos servicios pueden
incluir la obtención del órgano, tejido, o la
médula ósea y el tratamiento de
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 77
complicaciones. Por favor llame a nuestra
Central de Llamadas de Servicio a los
Miembros para obtener información
detallada sobre los servicios para donantes.
Cobertura de servicios relacionados con los "Servicios para trasplantes" descritos en otras secciones
Imágenes diagnósticas y análisis de
laboratorio para pacientes externos
(consulte "Imágenes diagnósticas,
análisis de laboratorio y
procedimientos especiales para
pacientes externos").
Medicamentos recetados a pacientes
externos (consulte "Servicios de
farmacia para pacientes externos").
Medicamentos administrados a
pacientes externos (consulte "Atención
para pacientes externos").
Exclusiones
No cubrimos trasplantes de riñón ni de
córnea para miembros hasta los 21 años de
edad si CCS cubre el trasplante. Consulte
"Servicios para los Niños de California" en
"Exclusiones" en la sección "Exclusiones,
limitaciones y reducciones" para obtener
más información acerca de qué sucede
cuando CCS cubre un trasplante.
No tiene cobertura ningún otro trasplante,
excepto de riñón o córnea, para los
miembros de cualquier edad:
Si es menor de 21 años, es posible que
CCS cubra el trasplante. Consulte
"Servicios para los Niños de
California" en "Exclusiones" en la
sección "Exclusiones, limitaciones y
reducciones" para obtener más
información acerca de qué sucede
cuando CCS cubre un trasplante.
Si CCS no cubre el trasplante y Medical
Group le proporciona una remisión por
escrito a un centro de trasplante de
Medi-Cal para que reciba una
evaluación para un trasplante que no
cubrimos, pagaremos los servicios para
determinar si usted reúne los
requisitos para recibir el trasplante. Si
reúne los requisitos y Medi-Cal autoriza
el trasplante, se cancelará su afiliación
de Kaiser Permanente y recibirá los
servicios a través de Medi-Cal regular.
Si no cumple con los criterios de CCS,
permanecerá inscrito en
Kaiser Permanente.
Servicios de transporte
Transporte médico
Servicios de ambulancia de emergencia.
Cubrimos sin cargo los servicios de una
ambulancia autorizada en cualquier lugar
del mundo sin autorización previa
(incluido el transporte a través de un
sistema de respuesta de emergencias 911
donde esté disponible) si se cumple una de
las siguientes condiciones:
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
78
Una persona razonable habría creído
que la afección médica era un problema
médico de emergencia que requería
servicios de ambulancia.
El médico tratante considera que usted
debe ser trasladado a otro centro de
atención porque su problema médico de
emergencia no está estabilizado y no
puede recibir la atención que necesita
en el lugar de tratamiento.
Si recibe una factura o tuvo que pagar por
los servicios de transporte de emergencia
debe presentar una reclamación. Consulte
"Cómo presentar una reclamación" en la
sección "Servicios de emergencia y
atención de urgencia" para obtener
información sobre cómo presentar
una reclamación.
Transporte médico en casos que no sean
de emergencia. Cubrimos sin cargo el
transporte médico en casos que no sean de
emergencia (non-emergency medical
transportation, NEMT) cuando no pueda
llegar a su cita médica en coche, autobús,
tren o taxi, debido a su afección médica o
su estado físico.
Transporte médico en casos que no sean de
emergencia es una ambulancia, camioneta
para pacientes de psiquiatría, o camioneta
adaptada para el transporte en camilla o
silla de ruedas. Transporte médico en casos
que no sean de emergencia no es un coche,
autobús o taxi.
Dentro del área de servicio de
Kaiser Permanente, cubrimos:
Sin cargo los servicios de ambulancia
que no sean de emergencia y de
traslado psiquiátrico en camioneta
(van), si un médico del plan determina
que usted necesita servicios que solo
una ambulancia autorizada
(o camioneta para pacientes de
psiquiatría) puede proporcionar, y que
el uso de otros medios de transporte
podría perjudicar su salud. Estos
servicios tienen cobertura solo cuando
el vehículo le transporta desde o hacia
servicios cubiertos.
Una camioneta adaptada para el
transporte en camilla o silla de ruedas
sin cargo si un médico del plan
determina que el transporte en coche,
taxi o autobús (u otro transporte
público o privado) podría perjudicar
su salud. Estos servicios tienen
cobertura solo cuando son necesarios
para transportarle desde o hacia
servicios cubiertos.
La cobertura se limita al NEMT de menor
costo que satisfaga sus necesidades
médicas. Esto significa, por ejemplo, si hay
una camioneta equipada para el transporte
en silla de ruedas que pueda llevarlo, no
cubriremos una ambulancia.
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 79
NEMT se puede utilizar cuando:
el transporte es necesario desde el punto
de vista médico;
no pueda usar un autobús, taxi, coche
o camioneta para acudir a su cita
debido a una afección médica o
estado físico;
lo solicite un médico del plan de
Kaiser Permanente; y
se autorice por adelantado.
No hay límite si cumple los términos
anteriormente indicados.
Para pedir los servicios de transporte en
casos que no sean de emergencia (NEMT),
por favor llame a su médico del plan al
menos tres días laborables (de lunes a
viernes) antes de su cita. O llame lo antes
que pueda cuando tenga que acudir a una
cita el mismo día o una cita urgente. Tenga
su tarjeta de identificación de
Kaiser Permanente a mano cuando llame.
Transporte no médico
En el caso de los miembros de menos de
21 años, cubrimos el transporte no médico
(non-medical transportation, NMT) sin cargo
cuando el transporte sea necesario para
llegar a y volver de una cita médica
cubierta para servicios de detección y/o de
tratamiento necesario cubiertos en virtud
del Programa de Detección, Diagnóstico y
Tratamiento Temprano y Periódico para:
el miembro, y
un acompañante que viaje con el
miembro (por ejemplo, un
progenitor/tutor legal o cuidador).
El transporte no médico puede ser un servicio
de compartición de coche, taxi, autobús u
otra forma de transporte público/privado
para llegar a/volver de su cita médica para
servicios médicos cubiertos de aquellos que
no son proveedores de Medi-Cal. La
cobertura se limita al tipo de NMT de menor
costo que satisfaga sus necesidades que esté
disponible en el momento de su cita. No hay
límite para conseguir un servicio de
transporte que lo lleve y lo traiga de las citas
médicas cubiertas bajo el Programa de
Diagnóstico y Tratamiento Temprano
y Periódico.
Para pedir servicios de NMT, por favor
llame a nuestro número de teléfono de
servicios de transporte al 1-844-299-6230
(los usuarios de la línea TTY pueden llamar
al 711) al menos tres días laborables (de
lunes a viernes) antes de su cita. O llame lo
antes que pueda cuando tenga que acudir a
una cita el mismo día o una cita urgente.
Cuando llame para programar servicios de
NMT, tenga lo siguiente a mano:
su tarjeta de identificación de
Kaiser Permanente;
la fecha y la hora de sus citas médicas;
la dirección donde necesita que lo pasen
a buscar y la dirección a la que se dirige;
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
80
si necesitará asistencia para el viaje de
vuelta; y
si alguien viajará con usted (por
ejemplo, el padre/la madre/tutor legal
o cuidador).
Exclusiones
No ofrecemos cobertura para:
transporte en ambulancia, camioneta
para pacientes de psiquiatría, camioneta
adaptada para el transporte en camilla o
silla de ruedas, u otras formas de
transporte médico que no sea de
emergencia excepto si resulta necesario
desde el punto de vista médico para obtener
servicios cubiertos (consulte "Transporte
médico" en esta sección de "Servicios de
transporte" para obtener información
sobre la cobertura del transporte médico);
transporte no médico si los servicios que va
a recibir no están cubiertos por esta
Guía para miembros;
transporte no médico para miembros de
21 años o más.
Servicios para la visión
Cubrimos los servicios para la visión que se
mencionan a continuación cuando los
recibe en un consultorio médico del plan o en
una oficina de venta de productos ópticos del
plan y los ordena un médico o un
optometrista del plan.
Exámenes de los ojos
Pruebas de visión para determinar si
necesita anteojos y para proporcionarle
una receta médica para anteojos.
Anteojos
Están cubiertos los anteojos (armazón y
lentes) cada 24 meses cuando tiene una
receta médica de al menos 0.75 dioptrías
y si:
es menor de 21 años; o
usted es residente en un centro de
atención de enfermería especializada
o de atención intermedia.
Se cubren los anteojos de repuesto dentro
de los 24 meses si:
tiene un cambio en la receta médica de
por lo menos 0.50 dioptrías;
sus anteojos se pierden, se los roban o
se rompen (y no se pueden arreglar) y
no es su culpa. Debe redactar una nota
que describa cómo se perdieron o
rompieron sus anteojos o cómo se los
robaron. El armazón de reemplazo
será del mismo estilo que su antiguo
armazón (hasta $80) si han pasado
menos de 24 meses desde que le
entregaron sus anteojos.
Lentes de anteojos. El estado proporciona
las lentes para anteojos nuevos o de
reemplazo.
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 81
Armazones. Para armazones nuevos o de
reemplazo, proporcionamos una asignación
de $80.
Si elige un armazón que cueste $80 o
menos, se le proporcionarán los anteojos
sin cargo. Si elige un armazón que cueste
más de $80, debe pagar la diferencia entre
la asignación de $80 y el costo del armazón.
La asignación para armazones solo puede
usarse cuando usted ordena sus anteojos.
Si no utiliza toda la asignación cuando
ordena sus anteojos, no puede utilizarla
más adelante.
Lentes de contacto especiales
Para la aniridia (falta de iris) cubrimos
sin cargo hasta dos lentes de contacto
necesarias desde el punto de vista médico
(incluidos ajuste y dispensación) por
ojo cada 12 meses.
Un par de lentes de contacto necesarias
desde el punto de vista médico (distintas
de las lentes de contacto para la
aniridia) cada 24 meses para los
miembros menores de 21 años sin cargo.
Las lentes de contacto tienen cobertura
solamente si un médico o un optometrista
del plan determinan que le
proporcionarán una visión mucho
mejor que la que podría lograr solo con
anteojos. Cubrimos el reemplazo de las
lentes de contacto necesarias desde el
punto de vista médico en un plazo de
24 meses si se le pierden o se las roban.
Debe enviarnos una nota que describa
cómo se perdieron sus lentes de
contacto o cómo se las robaron.
Cobertura de servicios relacionados con los "Servicios para la visión" descritos en otras secciones
Servicios relacionados con los ojos o la
visión, excepto los que tienen
cobertura en esta sección "Servicios
para la visión", tal como cirugía
ambulatoria y servicios de farmacia
para pacientes externos.
Exclusiones
No ofrecemos cobertura para:
armazones, si tiene armazones que
puedan usarse;
lentes, además de las que recibimos
del estado, a menos que sean necesarias
desde el punto de vista médico;
cirugía de los ojos para corregir la
visión de cerca, de lejos o borrosa;
armazones para anteojos de seguridad;
gafas de sol (lentes para el sol);
lentes con color a menos que sean
necesarios desde el punto de vista médico
para tratar la degeneración macular o
la retinitis pigmentosa;
lentes de contacto cosméticas y
servicios relacionados;
adornos para lentes;
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
82
dispositivos para visión disminuida,
a menos que se hayan cumplido los
criterios de Medi-Cal para los miembros
menores de 21 años;
artículos que no necesiten una receta
médica, tales como estuches y kits
de reparación;
anteojos para miembros de 21 años o
más, excepto si se encuentra en un
centro de atención especializada o
intermedia.
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 83
Otros programas para personas con Medi-Cal
Early Start
Early Start es un programa que cubre
servicios especiales para niños hasta los
3 años que están en riesgo de desarrollarse
de manera más lenta que otros niños.
Consulte a su médico del plan para obtener
más información.
Centros de salud con calificación federal (Federally Qualified Health Center, FQHC)
Las personas con Medi-Cal pueden recibir
atención médica en un Centro de salud con
calificación federal(Federally Qualified Health
Center, FQHC). Si desea recibir su atención
médica en una de estas clínicas,
comuníquese con un FQHC que se
mencione en su directorio telefónico.
Si desea recibir toda su atención médica
primaria de un FQHC, es posible que
pueda cambiar a otro plan de atención
médica administrada. Por favor llame a
la línea telefónica gratuita de Opciones de
Atención Médica al 1-800-430-4263 para
conocer el plan de atención médica
administrada de Medi-Cal que tiene un
FQHC de su red.
Centros de salud para indígenas estadounidenses (Indian Health Centers)
Si es un indígena estadounidense, puede
recibir atención médica en un Centro de
salud para indígenas estadounidenses
(Indian Health Center). Si desea recibir su
atención médica en una de estas clínicas,
comuníquese con el Centro de salud para
indígenas estadounidenses de su localidad
que se menciona en su directorio
telefónico. Si desea recibir toda su atención
médica primaria de un Centro de salud para
indígenas estadounidenses, puede cancelar su
afiliación de este plan de atención médica
administrada y recibir atención médica en
el Centro de salud para indígenas
estadounidenses a través de Medi-Cal regular.
Por favor llame a la línea telefónica
gratuita de Opciones de Atención Médica al
1-800-430-4263 para recibir información
acerca de la cancelación de la afiliación.
Medi-Cal Fee-for-Service (Medi-Cal pago por servicio/regular)
Kaiser Permanente no cubre todos los
servicios que cubre Medi-Cal. Si no
cubrimos un servicio que cubra Medi-Cal,
debe recibir los servicios a través de
Medi-Cal regular o de otros programas. En
la mayoría de los casos, como con CCS, su
proveedor del plan lo remitirá a un proveedor
fuera del plan. En algunos casos, como con
la atención dental, puede acudir
directamente a un proveedor fuera del plan.
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
84
Para obtener más información acerca de
cómo recibir los siguientes servicios que
tienen cobertura de Medi-Cal regular, llame
al evaluador de elegibilidad del condado o
a la línea telefónica gratuita de Medi-Cal al
1-800-541-5555 (inglés y español):
servicios de evaluación de una agencia
local de educación;
trasplante mayor de órganos, excepto
trasplante de riñón y de córnea, que no
tienen cobertura de CCS (consulte
"Exclusiones" en "Servicios de
trasplante" en la sección "Beneficios"
para obtener más información acerca
de qué sucede cuando un trasplante no
tiene cobertura de CCS);
atención médica pediátrica de día.
Puede acudir directamente a un proveedor
fuera del plan para recibir los siguientes
servicios:
farmacodependencia (pacientes
externos);
servicios dentales (llame al programa
Denti–Cal al 1-800-322-6384).
Centros regionales
Las personas con discapacidades del
desarrollo pueden recibir consejos,
apoyo y otros servicios no médicos
de un centro regional.
Llame a alguno de estos centros regionales
para obtener más información:
Alta California ................ 1-916-978-6400
Valley Mountain ............ 1-415-546-9222
Programa WIC (mujeres, bebés y niños)
El Programa WIC (mujeres, bebés y niños)
ayuda a las mujeres embarazadas y a los
niños pequeños a comer bien y mantenerse
saludables. Consulte a su médico del plan
o llame a la línea telefónica gratuita del
Programa WICal 1-888-942-9675 para
obtener más información.
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 85
Exclusiones, limitaciones y reducciones
Exclusiones
Los servicios y artículos incluidos en la
lista de la sección "Exclusiones" no tienen
cobertura de Kaiser Permanente. Estas
exclusiones se aplican a todos los servicios
que, de otra forma, tendrían cobertura en
esta Guía para miembros, aunque los
artículos y servicios estén dentro del
ámbito de la especialidad o la certificación
de un proveedor. Otras exclusiones que se
aplican únicamente a un servicio en
particular se incluyen en la descripción de
ese servicio en la sección "Beneficios".
Inseminación artificial, servicios de infertilidad y concepción por medios artificiales
Servicios que pueden ayudar a que una
mujer quede embarazada.
Servicios para los Niños de California
Servicios que recibe a través del programa
Servicios para los Niños de California (CCS).
CCS cubre servicios especiales para los
menores de 21 años con afecciones graves o
crónicas. Algunos ejemplos de servicios que
reúnen los requisitos de CCS son consultas al
médico, cirugía, análisis de laboratorio y
rayos-X, hospitalizaciones, implantes
cocleares, audífonos osteointegrados y lentes
de contacto para tratar la afaquia y la
aniridia. Si es menor de 21 años y un médico
del plan cree que tienen una afección elegible,
lo remitirán a CCS.
CCS evaluará su afección y determinará si
reúne los requisitos para recibir los servicios.
Kaiser Permanente continuará
proporcionándole servicios cubiertos
mientras que CCS determina su elegibilidad.
Si CCS determina que usted reúne los
requisitos para recibir servicios de CCS:
Debe recibir los servicios relacionados
con la afección que evaluó CCS de
proveedores de CCS.
CCS le informará qué médicos y centros
de atención están autorizados para
tratar su afección elegible para CCS.
Continuará recibiendo de
Kaiser Permanente todos los servicios
con cobertura que no estén
relacionados con el problema médico
que evaluó CCS.
Si CCS determina que no es elegible,
Kaiser Permanente continuará
proporcionándole los servicios cubiertos.
Consulte al médico del plan o a la oficina de
CCS de su localidad para obtener más
información acerca de los servicios que CCS
cubre y sobre su proceso de autorización.
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
86
Ciertos servicios de administración de casos
Los siguientes se consideran servicios de
administración de casos:
Servicios de administración de casos
de intoxicación por plomo. Debe
recibir estos servicios del departamento
de salud de su localidad. Esta exclusión
no se aplica al tratamiento con
cobertura de intoxicación por plomo,
que proporciona Kaiser Permanente.
Servicios específicos de administración
de casos. Debe recibir estos servicios de
programas o agencias de la salud
gubernamentales de su localidad o de
centros regionales. Esta exclusión no se
aplica a los servicios con cobertura
necesarios desde el punto de vista médico
que proporciona Kaiser Permanente.
Ciertos exámenes y servicios
Exámenes y servicios necesarios:
para obtener o mantener un trabajo;
para recibir seguro;
para obtener cualquier tipo de licencia;
por orden judicial o para libertad
condicional o período de prueba.
Esta exclusión no se aplica si un médico del
plan determina que los servicios son
necesarios desde el punto de vista médico.
Ciertos servicios para la tuberculosis
Algunos servicios para la tuberculosis
(tratamiento de observación directa).
Debe recibir estos servicios a través del
departamento de salud de su localidad.
Servicios quiroprácticos
Los servicios quiroprácticos, excepto el
tratamiento manual de la columna vertebral,
como se describe en "Atención a pacientes
externos" en la sección "Beneficios".
Artículos para comodidad o conveniencia
Artículos que son solamente para la
comodidad o la conveniencia de un
miembro, un familiar del miembro o del
proveedor de atención médica del miembro.
Servicios cosméticos
Servicios para cambiar su aspecto (incluida
cirugía de partes normales de su cuerpo
para cambiar su aspecto). Esta exclusión no
se aplica a:
Los servicios cubiertos en "Cirugía
reconstructiva" en la sección
"Beneficios".
Los siguientes aparatos con cobertura
de "Aparatos protésicos y ortopédicos"
en la sección "Beneficios":
implantes testiculares implantados
como parte de una cirugía
reconstructiva con cobertura;
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 87
prótesis de seno necesarias después
de una mastectomía;
prótesis para reemplazar la
totalidad o parte de una parte
externa de la cara.
Atención dental
Servicios que normalmente proporciona un
dentista, ortodoncista o cirujano oral.
La atención dental excluye aparatos
dentales. Debe recibir los servicios dentales
a través de Denti-Cal. Para obtener más
información, llame sin costo al
1-800-322-6384.
Esta exclusión no se aplica a los servicios
cubiertos en "Servicios dentales para
radioterapia y anestesia dental" en la
sección "Beneficios".
Suministros desechables
Los siguientes suministros desechables
para uso en el hogar: vendajes, gasa, cinta,
antisépticos, vendas, vendajes tipo Ace.
Esta exclusión no se aplica a los suministros
desechables cubiertos en los títulos
"Atención para diálisis", "Equipo médico
duradero", "Atención de salud
domiciliaria", "Cuidados paliativos",
"Suministros para ostomía y urología" y
"Servicios de farmacia para pacientes
externos" en la sección "Beneficios".
Servicios experimentales o en fase de investigación
Un servicio que nosotros, con la opinión de
Medical Group, creemos que cumple con
una de estas condiciones:
Las normas médicas aceptadas
generalmente no lo consideran seguro
y eficaz para tratar una afección
(aunque la ley lo haya autorizado para
su uso en exámenes u otros estudios
con pacientes humanos).
El gobierno no lo ha aprobado para
tratar una afección.
Esta exclusión no se aplica a los siguientes
casos:
Servicios experimentales o de investigación
cuando se ha presentado una solicitud
de investigación a la Administración de
Alimentos y Fármacos de los Estados
Unidos y el fabricante u otra fuente
pone los servicios a su disposición o a
la de Kaiser Permanente a través de un
procedimiento que la Administración de
Alimentos y Fármacos de los Estados
Unidos ha autorizado. No cubrimos los
servicios que habitualmente
proporcionan sin costo los
patrocinadores de investigaciones a las
personas inscritas en un estudio clínico
o en otro protocolo de tratamiento en
investigación.
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
88
Servicios cubiertos en "Servicios
asociados con estudios clínicos" en
la sección "Beneficios".
Consulte "Revisión médica independiente"
en la sección "Cómo resolver problemas"
para obtener información sobre la revisión
médica independiente de las solicitudes de
servicios experimentales o de investigación.
Tratamiento para el crecimiento o contra la caída del cabello
Los artículos y servicios para el
crecimiento o contra la caída del cabello.
Artículos y servicios que no estén relacionados con la atención médica
Por ejemplo, no cubrimos:
enseñanza de modales y etiqueta;
servicios de enseñanza y apoyo para
desarrollar habilidades de
planificación tal como la planificación
de las actividades diarias y la
planificación de proyectos o tareas;
artículos y servicios que aumenten el
conocimiento o las habilidades
académicas;
servicios de enseñanza y apoyo para
aumentar la inteligencia;
capacitación o clases particulares
académicas para habilidades tal como
gramática, matemáticas y
administración del tiempo;
enseñanza de la lectura
independientemente de que tenga
o no dislexia;
exámenes educativos;
enseñanza de arte, danza, montar a
caballo, música, tocar un instrumento
o nadar, excepto que esta exclusión de
"enseñanza para el juego" no aplica a
los servicios que formen parte de un
plan de tratamiento para la salud del
comportamiento y que tengan
cobertura en "Tratamiento de la salud
del comportamiento para el trastorno
de espectro autista" en la sección
"Beneficios";
enseñanza de habilidades con
propósitos laborales o vocacionales;
capacitación vocacional o enseñanza
de habilidades vocacionales;
cursos de crecimiento profesional;
capacitación para un trabajo específico
o asesoramiento laboral;
terapia acuática y otra hidroterapia. Esta
exclusión para terapia acuática y otra
hidroterapia no se aplica a los servicios
de terapia que formen parte de un plan
de tratamiento de fisioterapia y que
tengan cobertura bajo "Servicios para
adultos basados en la comunidad
(CBAS)" para miembros del condado de
Sacramento, "Atención de salud
domiciliaria", "Cuidados paliativos",
"Servicios de rehabilitación y
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 89
habilitación" o "Atención en centros de
atención de enfermería especializada/
de atención intermedia o subaguda" en
la sección "Beneficios".
Servicios de evaluación de una agencia local de educación
Servicios que recibe a través de escuelas.
Debe recibir estos servicios a través de
Medi-Cal regular.
Masoterapia
Tratamiento con masajes. Esta exclusión no
se aplica a los servicios que formen parte de
un plan de tratamiento de fisioterapia y que
tengan cobertura en "Atención de salud
domiciliaria", "Cuidados paliativos",
"Servicios de rehabilitación y habilitación"
o "Atención en centros de atención de
enfermería especializada/de atención
intermedia o subaguda" en la sección
"Beneficios".
Atención médica pediátrica de día
Servicios que recibe a través del programa
de atención médica pediátrica de día
(PDHC). PDHC es un programa de día de
menos de 24 horas que es individualizado
y centrado en la familia. Debe recibir estos
servicios a través de Medi-Cal regular.
Servicios de cuidado personal
Servicios que no son necesarios desde el punto
de vista médico, tal como ayuda con las
actividades de la vida diaria (por ejemplo:
caminar, acostarse y levantarse de la cama,
bañarse, vestirse, comer, asearse y tomar
medicinas).
Esta exclusión no se aplica a ayuda con
actividades de la vida diaria que se
proporcionan como parte de la cobertura
descrita en:
Servicios para adultos basados en la
comunidad para los miembros del
condado de Sacramento
Cuidados paliativos
Atención en centros de atención
enfermería especializada/de atención
intermedia o subaguda
Reversión de la esterilización
Servicios para revertir una intervención
quirúrgica voluntaria de anticoncepción.
Artículos y servicios de cuidado rutinario de los pies
Artículos y servicios para el cuidado de los
pies que no sean necesarios desde el punto de
vista médico.
Servicios sin aprobación de la Administración de Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos
Medicamentos, suplementos, pruebas,
vacunas, dispositivos, materiales
radioactivos y todo otro servicio que por ley
deba contar con la aprobación federal de la
Administración de Alimentos y Fármacos de
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
90
los Estados Unidos para su venta en
EE. UU., pero que no cuente con tal
aprobación. Esta exclusión se aplica a los
servicios que se presten en cualquier lugar,
incluso fuera de EE. UU.
Esta exclusión no se aplica a los
siguientes casos:
Servicios cubiertos en la sección
"Servicios de emergencia y atención de
urgencia" que reciba fuera de EE. UU.
Servicios experimentales o de investigación
cuando se ha presentado una solicitud
de investigación a la Administración de
Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos
y el fabricante u otra fuente pone los
servicios a su disposición o a la de
Kaiser Permanente a través de un
procedimiento que la Administración de
Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos
ha autorizado. No cubrimos los servicios
que habitualmente proporcionan sin
costo los patrocinadores de
investigaciones a las personas inscritas
en un estudio clínico o en otro protocolo
de tratamiento en investigación.
Servicios cubiertos en "Servicios
asociados con estudios clínicos" en la
sección "Beneficios".
Consulte "Revisión médica independiente"
en la sección "Cómo resolver problemas"
para obtener información sobre la revisión
médica independiente de las solicitudes de
servicios experimentales o de investigación.
Servicios prestados por personas sin capacitación especial
Los servicios realizados de forma segura
y eficaz por personas que no necesitan
licencias o certificados estatales para
prestar servicios de cuidado de la salud, y
en los casos en que la afección del miembro
no requiera que un proveedor de atención
médica titulado proporcione los servicios.
Esta exclusión no se aplica a los servicios
cubiertos en "Tratamiento para la salud del
comportamiento para el trastorno de
espectro autista" en la sección "Beneficios".
Servicios asociados con un servicio sin cobertura
Cuando un servicio no tiene cobertura,
quedan excluidos todos los servicios
relacionados con dicho servicio sin
cobertura. Esta exclusión no se aplica a:
Servicios que de otra manera
cubriríamos para tratar complicaciones
de un servicio sin cobertura (por
ejemplo, si tiene cirugía estética sin
cobertura, no cubriríamos los servicios
que reciba en preparación para la
cirugía o la atención de seguimiento.
Si más adelante presenta una
complicación tal como una infección
grave, esta exclusión no se aplicaría y
cualquier servicio que de otra forma
estaría cubierto para tratar la
complicación tendría cobertura).
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 91
Medicamentos y análisis de
laboratorio relacionados con los
servicios de salud mental Short-Doyle
Medicamentos relacionados con
servicios especializados de salud mental
para miembros que viven en los
condados de Amador, El Dorado
o Placer
Servicios de salud mental Short-Doyle
Ciertos servicios necesarios desde el punto de
vista médico para enfermedades mentales
crónicas graves que pueden requerir
hospitalización a largo plazo. Debe recibir
estos servicios de proveedores de salud
mental de su condado. Para obtener más
información puede llamar a:
Condado de Amador .... 1-209-223-6412
o a la línea telefónica gratuita
1-888-310-6555
Condado de El Dorado...... 1-530-621-6200
o 1-530-621-6290
Condado de Placer ........ 1-530-889-7240
o 1-510-752-1130
Condado de Sacramento. 1-916-875-1055
o a la línea telefónica gratuita
1-888-881-4881
Costos de viaje y alojamiento
Costos en los que incurra al viajar o
alojarse. Esta exclusión no se aplica a:
Algunas situaciones si Medical Group
lo remite a un proveedor fuera del plan.
Debemos autorizar los costos con
anticipación de acuerdo con nuestras
pautas para viajes y alojamiento.
Por favor llame a nuestra Central de
Llamadas de Servicio a los Miembros
para hacer preguntas sobre viajes
y alojamiento.
Los servicios cubiertos en "Servicios de
transporte" en la sección "Beneficios".
Servicios para la visión
Servicios para la visión para miembros
menores de 21 años, que incluyen:
armazones y lentes;
lentes de contacto, excepto las lentes
necesarias desde el punto de vista médico
para tratar la aniridia.
Programas de exenciones
Servicios que recibe a través de programas
de exenciones. Los programas de
exenciones proporcionan atención en el
hogar a personas que, de otra forma,
estarían en una institución.
Puede recibir estos servicios a través de
estos programas de exenciones y conservar
su inscripción:
AIDS Waiver;
Assisted Living Waiver (Vida asistida);
DDS (Department of Developmental
Services, Departamento de Servicios
de Desarrollo) Waiver;
In Home Operations Waiver
(Operaciones en el domicilio);
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
92
Multipurpose Senior Services Program
(Programa multipropósito para
personas de edad avanzada);
Nursing Facility/Acute Hospital
Waiver (servicios de enfermería
especializada o de atención aguda
hospitalaria).
Para obtener una lista completa o más
información acerca de los programas de
exención de Medi-Cal, visite el sitio web de
exenciones del Departamento de Servicios de
Salud de California (California Department of
Health Care Services, DHCS) y Medi-Cal.
Limitaciones
Si sucede algo que limite nuestra
capacidad de proporcionarle y organizar la
atención, como un desastre importante,
haremos nuestro mejor esfuerzo por
ofrecerle la atención que necesita con los
proveedores del plan y las instalaciones del
plan que estén disponibles. Si tiene un
problema médico de emergencia, acuda al
hospital más cercano. Tiene cobertura para
los servicios de emergencia como se describe
en la sección "Servicios de emergencia y
atención de urgencia".
Otras limitaciones que se aplican
únicamente a un servicio en particular se
incluyen en la descripción de ese servicio en
la sección "Beneficios".
Reducciones
Un tercero portador paga el costo de los
servicios que se mencionan a continuación.
En algunos casos el Departamento de
Servicios de Salud de California (California
Department of Health Care Services, DHCS)
tiene derecho a recuperar dinero de un
tercero. Si el DHCS no recupera esos
costos, Kaiser Permanente puede hacerlo.
El DHCS puede pedirle a un tercero
portador que pague los servicios que usted
reciba a través de Kaiser Permanente si:
Se lesiona en el trabajo (workers'
compensation, seguro de los
trabajadores).
Se enferma o se lesiona debido a un
tercero, tal como en un accidente
automovilístico (responsabilidad civil
de terceros).
Existe una deuda de dinero a través de
su herencia (recuperación a través de
su herencia).
En los casos en los que el DHCS pueda
pedir que un tercero portador pague los
servicios, proporcionaremos todos los
servicios necesarios desde el punto de vista
médico. Informaremos al DHCS acerca de la
acción del tercero portador si lo sabemos.
Si el tercero le paga dinero, es posible que
tenga que pagar al DHCS por los servicios
que hayamos pagado o proporcionado.
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. 93
Servicios cubiertos por un empleador
No cubriremos los servicios que su
empleador debe proporcionar de
conformidad con la ley. Cuando
proporcionemos cualquiera de estos
servicios, es posible que le pidamos a su
empleador que nos reembolse el costo de
estos servicios.
Servicios cubiertos por agencias gubernamentales
No cubriremos los servicios que una agencia
gubernamental debe proporcionar de
conformidad con la ley. Cuando
proporcionemos cualquiera de estos servicios,
es posible que le pidamos a la agencia que
nos reembolse el costo de estos servicios.
Servicios cubiertos por Medicare
Debe informarnos si reúne los requisitos
para recibir Medicare. Es posible que el
programa de Medicare tenga que pagar
ciertos servicios que usted reciba de nosotros.
Medi-Cal siempre paga en último lugar.
Servicios cubiertos por el Departamento de Asuntos de Veteranos de Estados Unidos
No pagaremos los servicios necesarios
debido a servicios militares que el
Departamento de Asuntos de Veteranos
(Department of Veterans Affairs, VA) debe
proporcionar por ley. Cuando
proporcionemos cualquiera de estos
servicios, es posible que le pidamos a
VA que nos reembolse el costo de
estos servicios.
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
94
Cómo resolver problemas
Hay muchas formas de resolver
problemas. Lea esta sección para encontrar
información sobre:
El proceso de presentación de quejas
formales de Kaiser Permanente
Audiencias estatales
Departamento de Atención
Administrada de la Salud de
California: Reclamaciones
Revisión médica independiente
Arbitraje obligatorio
Oficina del Defensor General de
los Derechos del Paciente del
Departamento de Servicios de
Salud de California
Fraude a Medi-Cal
El proceso de presentación de quejas formales de Kaiser Permanente
Deseamos que esté satisfecho con la
atención médica que recibe de
Kaiser Permanente. Queremos resolver con
rapidez cualquier problema que pueda
tener. Si tiene una inquietud, consulte al
personal de Servicio a los Miembros en
una instalación del plan o llame a nuestra
Central de Llamadas de Servicio a los
Miembros. Puede llamar a nuestra Central
de Llamadas de Servicio a los Miembros,
las 24 horas del día, siete días a la semana
(cerrado los días festivos) tal como sigue:
inglés .............................. 1-800-464-4000
español ........................... 1-800-788-0616
dialectos chinos ............. 1-800-757-7585
Los usuarios de la línea TTY deben
llamar al 711
Para obtener ayuda en otros idiomas, por
favor llame a la línea telefónica gratuita de
nuestra Central de Llamadas de Servicio a
los Miembros al 1-800-788-0616 y pida un
intérprete.
Proceso estándar
Si por alguna razón no está satisfecho puede
presentar una queja formal. Por ejemplo,
puede presentar una queja formal si:
Cree que una decisión sobre la
cobertura está equivocada y quiere que
cubramos los servicios.
Recibió por escrito una denegación
para obtener una segunda opinión o
no respondimos a su solicitud para
una segunda opinión rápidamente,
como corresponde a su afección.
No está satisfecho con los servicios
que recibió.
Solicitó servicios y recibió una carta
de denegación.
Presentó una reclamación por los
servicios descritos en la sección
"Servicios de emergencia y atención
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 95
de urgencia" y no está de acuerdo con
la decisión y desea apelar.
No se cubrieron sus necesidades
lingüísticas.
Cree que los proveedores, el personal
o Health Plan lo discriminaron.
Puede presentar su queja formal en dos
momentos diferentes:
Si recibe una Notificación de acción y no
está de acuerdo con la acción, debe
presentar una queja formal en los 90 días
siguientes. Una Notificación de acción
es una carta formal que le comunica que
se ha denegado, postergado o
modificado un servicio médico.
Para obtener una revisión médica
independiente (independent medical review,
IMR) y para todas las demás quejas
formales, debe presentar la
inconformidad en los 180 días siguientes
a la denegación o del evento o la acción
que provocó su insatisfacción con el
servicio o la atención que recibió.
Puede presentar una queja formal por
medios orales o escritos como se describe
a continuación:
Si usted no está de acuerdo con nuestra
decisión sobre una reclamación por
servicios descritos en la sección "Servicios
de emergencia y atención de urgencia",
puede presentar una apelación. Si desea
apelar nuestra decisión puede presentar
su queja formal de alguna de las
siguientes formas:
Por escrito al Departamento de
Reclamaciones a la siguiente
dirección:
Kaiser Permanente
Special Services Unit
P.O. Box 23280
Oakland, CA 94623
Llamando a nuestra Central de
Llamadas de Servicio a los
Miembros al 1-800-788-0616 o
1-800-390-3510 (los usuarios de TTY
pueden llamar al 711).
A través de nuestro sitio web kp.org.
Para todos los demás asuntos, puede
presentar su queja formal de alguna de
las siguientes formas:
Escribiendo al Departamento de
Servicio a los Miembros en una
instalación del plan. Consulte en
Su Guía o visite nuestro sitio web en
kp.org/facilities para encontrar una
oficina de Servicio a los Miembros
en su área.
Llamando a nuestra Central de
Llamadas de Servicio a los
Miembros al 1-800-788-0616 o
1-800-390-3510 (los usuarios de TTY
pueden llamar al 711). Si es
necesario, el personal de Servicio a
los Miembros puede ayudarle a
redactar la queja formal.
A través de nuestro sitio web
kp.org.
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
96
Después de que ha presentado una queja
formal, le enviaremos una carta en los cinco
días siguientes de haberla recibido para
hacerle saber que la recibimos. La carta le
dará más información acerca del proceso
de presentación de quejas formales. Si su
queja formal se relaciona con nuestra
decisión de finalizar los servicios, es posible
que todavía pueda recibir los servicios
necesarios desde el punto de vista médico
que haya ordenado su médico del plan.
Después de que hayamos recibido su queja
formal, le avisaremos por escrito lo que
hayamos decidido en los 30 días siguientes.
Si no aprobamos su solicitud, le
informaremos por qué. Además, le
comunicaremos otras alternativas para
resolver el problema.
Nota: si nos llama para presentar una queja
formal y resolvemos el problema el
siguiente día hábil, lo llamaremos para
comunicarle nuestra decisión. Si lo
llamamos, es posible que no le enviemos
una carta.
Proceso más rápido (acelerado)
Usted o su médico puede pedir que
revisemos su solicitud más rápido. Lo
haremos si su solicitud se relaciona con un
problema que debe resolverse pronto y es
una amenaza grave para su salud, tal como
dolor intenso o posible pérdida de la vida,
de una extremidad o de una función
importante del cuerpo. Le informaremos a
más tardar en 72 horas (de forma oral o por
escrito) si proporcionaremos los servicios.
Usted o su médico puede pedir una
revisión más rápida en una de las
siguientes maneras:
Llame a la línea telefónica gratuita
de nuestra Unidad de Revisiones
Aceleradas al 1-888-987-7247 (los
usuarios de TTY pueden llamar al
711). Están disponibles de lunes a
sábado de 8:30 a. m. a 5 p. m. Después
del horario normal, puede dejarnos un
mensaje y le devolveremos la llamada
el siguiente día hábil.
Envíe su solicitud por escrito a:
Kaiser Permanente Expedited Review Unit P.O. Box 23170 Oakland, CA 94623-0170 Attention: Expedited Review
Envíe su solicitud por fax a la Unidad
de Revisiones Aceleradas a la línea
telefónica gratuita 1-888-987-2252.
Acuda a la oficina de Servicio a los
Miembros en una instalación del plan.
Asegúrese de comunicarnos que desea que
decidamos su queja formal más rápido.
Si no aprobamos su solicitud de una
decisión más rápida, se lo comunicaremos
por escrito. Responderemos su solicitud en
los 30 días siguientes a través del proceso
estándar de quejas formales (como se
describió anteriormente).
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. 97
Si no aprobamos su queja formal, se lo
comunicaremos por escrito. La carta le
informará por qué no aprobamos su queja
formal y le comunicará otras maneras de
resolver el problema.
En caso de que un problema represente un
riesgo grave e inminente para su salud (tal
como dolor intenso, posible pérdida de la
vida o de una extremidad o función corporal
importante), puede comunicarse con el
Departamento de Atención Administrada de la
Salud de California en cualquier momento sin
necesidad de presentar previamente una
queja formal ante nosotros. Consulte
"Reclamaciones ante el Departamento de
Atención Administrada de la Salud de
California" a continuación.
Respaldo de su queja formal
Si puede, incluya los datos relacionados
con su queja formal que respalden su
posición. También debe incluir las historias
clínicas que le hayan entregado los
proveedores fuera del plan que haya
consultado. Si no tiene una copia de estos
expedientes, le pediremos que autorice por
escrito que se nos entreguen esos
expedientes. Si no obtenemos a corto plazo
los expedientes que hayamos pedido,
decidiremos su solicitud en función de
los datos que tengamos.
Quién puede presentar una queja formal
Las siguientes personas pueden presentar
una queja formal:
Usted puede presentarla para usted
mismo.
Puede pedirle a un amigo, miembro de
la familia o abogado que presente la
queja formal en su nombre. Si desea que
otra persona presente una queja formal
por usted, debe nombrarlo por escrito
como la persona autorizada para
representarlo.
El padre/la madre pueden presentar
quejas formales en nombre de sus hijos
menores de 18 años. Si el hijo tiene
derecho legal de controlar quién ve los
datos relacionados con la queja formal,
debe nombrar a uno de los padres
como representante autorizado.
Un tutor legal designado por un
tribunal puede presentar una queja
formal en nombre de la persona bajo su
tutela. Si el menor tiene derecho legal
de controlar quién ve los datos
relacionados con la queja formal, debe
nombrar al tutor legal designado
judicialmente como representante
autorizado.
Un protector designado por un
tribunal puede presentar una queja
formal en nombre de la persona bajo
su protección.
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
98
Un agente con un poder legal para la
atención médica puede presentar una
queja formal por su titular (según lo
permita la ley).
Su médico puede solicitar una decisión
más rápida sobre la queja formal como
se describe en el proceso "Proceso más
rápido (acelerado)".
Los representantes autorizados deben ser
designados por escrito mediante un
formulario de autorización u alguna otra
forma de notificación por escrito. Puede
obtener un formulario de autorización de
una de las siguientes maneras:
Acudir al Departamento de Servicio
a los Miembros en una instalación
del plan.
Con una llamada a la Central de
Llamadas de Servicio a los Miembros
al 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY
pueden llamar al 711).
A través de nuestro sitio web kp.org.
Su autorización por escrito deberá
adjuntarse a la queja formal. Debe pagar el
costo de toda persona que contrate para
representarlo o ayudarlo.
Audiencias estatales
Proceso estándar
Una audiencia estatal es una manera de
resolver problemas en la que usted presenta
su caso ante el estado. Para pedir una
audiencia estatal, llame a la línea telefónica
gratuita del Departamento de Servicios
Sociales de California al 1-800-952-5253
(los usuarios de TTY pueden llamar al
1-800-952-8349), o escríbales a:
California Department of Social Services State Hearings Division P.O. Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento, CA 94244-2430
Dispone de 90 días a partir de la fecha en
que se sintió insatisfecho para pedir una
audiencia estatal. Puede pedir una audiencia
estatal en cualquier momento durante estos
90 días, incluso antes, durante o después
de haber presentado una queja formal.
Tendrá la oportunidad de presentar su
versión del caso. Una vez que el juez
dictamina sobre el caso, no puede pedir
arbitraje obligatorio. Si solicita una audiencia
estatal, después no podrá obtener una
revisión médica independiente.
Proceso más rápido (acelerado)
Usted o su médico pueden pedir al estado
que decida su solicitud de una audiencia
estatal más rápido si implica un peligro
grave o inminente para su salud, tal como
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. 99
dolor intenso, posible pérdida de la vida o
de una extremidad o función corporal
importante. Para pedir una decisión más
rápida, llame a la línea telefónica gratuita
del Departamento de Servicios Sociales de
California al 1-800-952-5253 (los usuarios
de TTY pueden llamar al 1-800-952-8349),
o escríbales a:
California Department of Social Services Expedited Hearings Unit State Hearings Division P.O. Box 944243 Mail Station 9-17-37 Sacramento, CA 94244-2430
Departamento de Atención Administrada de la Salud de California: Reclamaciones
El Departamento de Atención Administrada
de la Salud de California (DMHC) es el
responsable de regular los planes de
servicios de atención médica. Si tiene una
queja formal contra nosotros, primero debe
llamar a Kaiser Permanente a la línea
telefónica gratuita 1-800-788-0616 (los
usuarios de TTY pueden llamar al 711) y
utilizar el sistema de proceso de quejas
formales de Kaiser Permanente antes de
ponerse en contacto con el departamento.
La utilización de este procedimiento de
quejas formales no anula ningún derecho o
recurso legal que pueda estar a su
disposición. Puede llamar al departamento
si necesita ayuda con una queja formal
relacionada con una emergencia, una queja
formal que su plan de salud no ha resuelto
satisfactoriamente o una queja formal que
ha permanecido sin resolverse durante
más de 30 días. Además, es posible que
reúna los requisitos para una revisión
médica independiente (IMR). En ese caso,
el proceso de la IMR hará una revisión
imparcial de las decisiones médicas
tomadas por un plan de salud con respecto
a la necesidad desde el punto de vista
médico de un servicio o tratamiento
propuesto, las decisiones relacionadas con
la cobertura de tratamientos experimentales
o que se encuentran en investigación, y las
disputas relacionadas con el pago de
servicios médicos de urgencia o
emergencia.
El departamento también cuenta con
un número de teléfono sin costo
(1-888-466-2219) y una línea TDD
(1-877-688-9891). En el sitio web del
departamento, http://www.hmohelp.ca.gov,
podrá encontrar formularios de
reclamaciones, formularios de solicitud
para una IMR e instrucciones en línea.
Revisión médica independiente
Usted (u otra persona que usted designe
para que actúe en su nombre) puede pedir
una revisión médica independiente (IMR) de
su situación. El Departamento de Atención
Administrada de la Salud de California
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
100
administra este proceso. El departamento
determina qué casos reúnen los requisitos
para recibir esta revisión. Esta revisión es
gratuita para usted. Si decide no solicitar
esta revisión, podría estar renunciando al
derecho de iniciar ciertas acciones legales
contra nosotros.
Es posible que reúna los requisitos para
una revisión médica independiente si:
Una de estas situaciones se aplica a
su caso:
su proveedor ha decidido que sus
servicios son necesarios desde el punto
de vista médico; o
usted recibió servicios de emergencia o
atención de urgencia de un proveedor
que determinó que los servicios eran
necesarios desde el punto de vista
médico; o
consultó a un proveedor del plan para
el diagnóstico o tratamiento de su
afección médica; y
usted nos pide que paguemos o
proporcionemos los servicios que se
hayan denegado, cambiado o
demorado porque se había
determinado que el servicio no era
necesario desde el punto de vista médico; y
usted presentó una queja formal y la
hemos denegado o no hemos tomado
una decisión al respecto en un plazo
de 30 días (o de tres días en el caso de
quejas formales aceleradas). Debe
presentar una queja formal ante
nosotros en primer lugar. Sin embargo,
en algunos casos, puede solicitar una
IMR antes de presentar una queja
formal. Es posible que el Departamento
de Atención Médica Administrada de
California le permita presentar un caso
para IMR si el problema necesita
resolverse pronto, como en el caso de
un dolor intenso o de posible pérdida
de la vida, de una extremidad o de una
función importante del cuerpo. Si
hemos denegado su queja formal, debe
enviar su solicitud de IMR en los seis
meses siguientes a la fecha de nuestra
negación por escrito. Sin embargo, el
Departamento de Atención Médica
Administrada de California puede
aceptar su solicitud después de seis
meses si determinan que las
circunstancias impedían la
presentación oportuna.
También puede reunir los requisitos para
una revisión médica independiente si los
servicios que está solicitando se han
denegado como experimentales o en fase de
investigación tal como se describe en
"Denegaciones de servicios experimentales
o de investigación".
Si el Departamento de Atención Administrada
de la Salud de California determina que su
caso es elegible para recibir una IMR, nos
permitirá enviarlo a su revisor. Nota: es
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 101
posible que no pueda solicitar una IMR si
ha pedido una audiencia estatal.
El Departamento de Atención Administrada de
la Salud de California le informará la
decisión cuando la reciban de su
evaluador. Si esta decisión es a su favor,
nos comunicaremos con usted para hacer
los arreglos necesarios para que reciba los
servicios o el pago.
Denegaciones de servicios experimentales o de investigación
Si denegamos un servicio porque es
experimentalo está en fase de investigación,
se lo comunicaremos por escrito. Le
informaremos en los cinco días siguientes
de haber tomado la decisión. Además,
le comunicaremos por qué no aprobamos
el servicio y otras maneras de resolver
el problema.
La carta le notificará su derecho de pedir
una revisión médica independiente si
disponíamos de la siguiente información
cuando tomamos la decisión:
Una declaración por escrito de su
médico tratante en la que indique que
usted tiene una afección
potencialmente mortal o gravemente
debilitante y que los tratamientos
convencionales no han sido eficaces
para mejorarlo; que los tratamientos
convencionales no serían apropiados
para usted o que no existe un
tratamiento convencional con
cobertura que sea más beneficioso que
el solicitado:
"Potencialmente mortal" se refiere a
enfermedades o afecciones con una
alta probabilidad de muerte a
menos que se detenga su avance,
o enfermedades o afecciones con
resultados potencialmente letales
en los que la intervención clínica
tiene como objetivo la supervivencia
del paciente.
"Gravemente debilitante" significa
enfermedades o afecciones que
provocan morbilidad irreversible.
Si el médico tratante es un médico del
plan, y recomendó un tratamiento,
medicamento, dispositivo,
procedimiento u otra terapia, y
ha certificado que el tratamiento
solicitado probablemente sea más
beneficioso para usted que cualquier
otro tratamiento convencional
disponible y ha incluido una
declaración con la evidencia en la que
fundamenta su recomendación.
Usted (o su médico fuera del plan, que
sea un médico titulado y autorizado
por el Colegio de Médicos o reúna los
requisitos de esta asociación y esté
calificado en el área de ejercicio de la
medicina para tratar su afección)
solicitó un tratamiento que, de acuerdo
con dos documentos de evidencia
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
102
médica y científica según se define en
la Sección 1370.4(d) del Código de
Salud y Seguridad de California
(California Health and Safety Code),
probablemente sea más beneficioso
para usted que cualquier otro
tratamiento convencional. La
certificación del médico incluye una
declaración con la evidencia que
respalda su recomendación. No
cubrimos los servicios del proveedor
fuera del plan.
Puede solicitar una revisión médica
independiente para denegaciones de servicios
experimentales o de investigación sin
necesidad de presentar antes una queja
formal con nosotros.
Quejas informales ante la Oficina de Derechos Civiles
Si cree que un proveedor del plan o nosotros
lo hemos discriminado debido a su raza,
color, país de origen, discapacidad, edad,
sexo (incluidos estereotipos de género e
identidad de género) o religión, puede
presentar una queja informal ante la
Oficina de Derechos Civiles del
Departamento de Salud y Servicios
Humanos de Estados Unidos ("OCR").
Puede presentar su queja informal ante la
OCR en un plazo de 180 días a partir de
cuándo cree que el acto de discriminación
ocurrió. Sin embargo, la OCR puede aceptar
su solicitud después de seis meses si
determinan que la circunstancia impedía la
presentación oportuna. Para obtener más
información sobre la OCR y sobre cómo
presentar una queja informal ante la OCR,
vaya a hhs.gov/civil-rights (en inglés).
Arbitraje obligatorio
Arbitraje obligatorio es una manera de
resolver problemas a través de un tercero
neutral. Este tercero escucha ambas partes
del problema y toma una decisión que
ambas partes deben aceptar. Ambas partes
renuncian al derecho de apelar a un juicio
por jurado o por tribunal.
Recurriremos al arbitraje obligatorio para
definir reclamaciones que presentamos
antes de la fecha de vigencia de esta Guía
para miembros. El uso de arbitraje obligatorio
para estas reclamaciones pasadas solo es
vinculante para nosotros.
Alcance del arbitraje
Debe recurrir al arbitraje obligatorio si la
reclamación se relaciona con esta Guía para
miembros o su membresía con nosotros, si
se cumplen todos los siguientes requisitos:
La reclamación se refiere a:
negligencia profesional (una
reclamación que los servicios o
artículos médicos no eran
necesarios, no estaban autorizados o se
prestaron o entregaron de manera
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 103
indebida, negligente o
incompetente); o
prestación de servicios o artículos; o
responsabilidad civil de las
instalaciones.
La reclamación puede ser:
de su parte contra nosotros; o
de nuestra parte contra usted.
Las leyes vigentes no impiden el uso
del arbitraje obligatorio para resolver
la reclamación.
La reclamación no puede definirse por
un Tribunal de demandas de menor
cuantía.
Tenga en cuenta que:
No tiene que recurrir al arbitraje
obligatorio para reclamaciones que
puedan resolverse a través de una
audiencia estatal.
No puede recurrir al arbitraje obligatorio
si ya tiene una decisión sobre la
reclamación emitida en una
audiencia estatal.
Solamente en esta sección "Arbitraje
obligatorio", "usted" significa la parte que
solicita el arbitraje obligatorio:
usted (un miembro);
sus herederos, miembros de su familia
o la persona que usted designe para
representarlo;
alguien que reclame que existe un
deber pendiente para esa persona a
causa de la relación de usted con
nosotros.
Solamente en esta sección "Arbitraje
obligatorio", "nosotros" significa la parte
contra la que se presenta la reclamación:
Kaiser Foundation Health Plan, Inc.
("KFHP");
KP Cal, LLC ("KP Cal");
Kaiser Foundation Hospitals ("KFH");
Southern California Permanente
Medical Group ("SCPMG");
The Permanente Medical Group, Inc.
("TPMG");
The Permanente Federation, LLC;
The Permanente Company, LLC;
cualquier médico de SCPMG o
de TPMG;
cualquier persona u organización con
un contrato con alguna de estas partes
que requiera el uso del arbitraje
obligatorio;
cualquier empleado o agente de
cualquiera de las organizaciones antes
mencionadas.
Reglas de procedimiento
Los arbitrajes obligatorios se llevan a cabo
mediante Reglas de procedimiento:
La Oficina del Administrador
Independiente desarrolló las Reglas
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
104
de procedimiento con el aporte de
Kaiser Permanente y del Arbitration
Advisory Committee (Comité
Consultivo de Arbitraje).
Puede solicitar una copia de las Reglas
de procedimiento a nuestra Central de
Llamadas de Servicio a los Miembros.
Cómo solicitar un arbitraje
Para pedir un arbitraje obligatorio, debe
presentar una solicitud formal (Petición de
arbitraje) que incluye:
Su descripción de la reclamación
contra nosotros.
La cantidad por daños que solicita.
Los nombres, las direcciones y los
números de teléfono de todas las partes
que presentan la reclamación. Si alguna
de estas partes tiene un abogado, debe
incluir el nombre, la dirección y el
número de teléfono del abogado.
Los nombres de las partes contra las
cuales está presentando la reclamación.
Todas las reclamaciones que surjan del
mismo incidente deben incluirse en una
única solicitud.
Presentación de peticiones de arbitraje
Si presenta una reclamación contra KFHP,
KP Cal, KFH, SCPMG, TPMG,
The Permanente Federation, LLC o
The Permanente Company, LLC debe
enviar la Petición de arbitraje a:
Kaiser Permanente Legal Department 1950 Franklin St., 17th Floor Oakland, CA 94612
Si presenta una reclamación contra
cualquier otro tercero, debe notificarlo
según lo exige el Procedimiento del Código
Civil de California para una acción civil.
Nos consideramos notificados cuando
recibamos la Petición de arbitraje.
Cuota por presentación
El costo del arbitraje obligatorio incluye una
cuota por presentación de $150 que se
eliminará si usted no puede pagar su parte
de los costos.
La cuota por presentación se paga a la
"Cuenta de arbitraje" y es la misma
cantidad, independientemente del número
de reclamaciones que incluya su solicitud o
del número de partes mencionadas y no se
reembolsa.
Si no puede pagar su parte de los costos
del arbitraje obligatorio, puede pedir a la
Oficina del Administrador Independiente
que lo dispense de ellos. Para solicitarlo,
debe llenar y enviar un Formulario de
exención de cuota a:
la Oficina del Administrador
Independiente; y
las partes contra las cuales está
presentando la reclamación.
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 105
El Formulario de exención de cuota:
le informa cómo decide el
Administrador Independiente si
exonerar o no las cuotas;
le explica qué cuotas se pueden
exonerar.
Puede solicitar una copia del Formulario
de exención de cuota a nuestra Central de
Llamadas de Servicio a los Miembros.
Cantidad de árbitros
Algunos casos se definen mediante un
árbitro que aceptan ambas partes (un
árbitro imparcial). En otros casos, cada
parte elige su propio árbitro (árbitro
representante) además del árbitro
imparcial. La cantidad de árbitros puede
afectar el que paguemos o no el costo del
árbitro imparcial.
Si solicita un pago por daños de $200,000
o menos:
Un árbitro imparcial definirá su caso.
Dos árbitros representantes y un
árbitro imparcial definirán el caso si
las partes lo acuerdan por escrito.
El árbitro imparcial no puede otorgar
pagos por daños superiores a $200,000.
Si solicita un pago por daños de más
de $200,000:
Dos árbitros representantes y un
árbitro imparcial decidirán el caso.
Las partes que tengan derecho a elegir
su árbitro representante, pueden
acordar renunciar a este derecho.
Si todas las partes consienten, un único
árbitro imparcial podrá definir estos
arbitrajes.
Honorarios y gastos de los árbitros
En algunos casos pagaremos los
honorarios del árbitro imparcial. Para
informarse acerca de cuándo pagaremos
los honorarios, mire las Reglas de
procedimiento. Puede solicitar una copia
de las Reglas de procedimiento a nuestra
Central de Llamadas de Servicio a los
Miembros. En todos los demás casos, los
honorarios se comparten por igual entre
ambas partes.
Si las partes seleccionan árbitros
representantes, cada parte paga los
honorarios de su árbitro representante.
Costos
Excepto como se estipuló anteriormente y
de conformidad con la ley, cada parte debe
pagar sus propios costos del arbitraje
obligatorio, independientemente del
resultado, tales como honorarios de
abogados, testigos y otros costos.
Disposiciones generales
No puede solicitar un arbitraje obligatorio si
la reclamación no cumple con el estatuto
de limitaciones para esa reclamación en
una acción civil.
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
106
Se desestimará su reclamación si:
usted no ha tomado medidas con
diligencia razonable de acuerdo con
las Reglas de procedimiento; o bien
la audiencia no se ha efectuado y han
pasado más de cinco años desde la
primera de las siguientes fechas:
la fecha en que presentó la Petición
de arbitraje; o
la fecha en que inició una acción
civil en relación con el mismo
incidente.
Es posible que el árbitro imparcial
desestime una reclamación por otras
razones. Para que esto ocurra debe
demostrarse un fundamento justificado.
Si una de las partes no se presenta a la
audiencia, el árbitro imparcial puede
decidir el caso en ausencia de dicha parte.
La Ley de Reforma de Indemnizaciones
por Lesiones Médicas de California
(California Medical Injury Compensation
Reform Act) y sus enmiendas se aplican a
todas las reclamaciones que permite la ley,
tales como:
el derecho a presentar evidencia de un
pago de seguro o beneficio por
discapacidad que haya recibido;
límites a la cantidad de dinero que
puede recuperar por pérdidas no
económicas;
el derecho a que se hagan pagos
periódicos de una asignación por
daños futuros.
Los árbitros están sujetos a esta sección de
"Arbitraje obligatorio". Estas normas
también rigen en tanto no se contrapongan
con esta sección:
Sección 2 de la Ley federal de arbitraje;
el Código de procedimientos civiles
de California;
las Reglas de procedimiento.
Oficina del Defensor General de los Derechos del Paciente del Departamento de Servicios de Salud de California
Puede llamar a la Oficina del Defensor
General de los Derechos del Paciente a la
línea telefónica gratuita del Departamento
de Servicios de Salud de California al
1-888-452-8609 si:
tiene una queja acerca de
Kaiser Permanente y no recibe ayuda a
través de la Central de Llamadas de
Servicio a los Miembros;
desea cambiar de plan de salud y no
recibe ayuda de Opciones de Atención
Médica en la línea telefónica gratuita
1-800-430-4263.
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 107
Fraude a Medi-Cal
Para notificar un fraude a Medi-Cal puede
llamar a la línea telefónica gratuita del
Departamento de Servicios de Salud de
California al 1-800-822-6222. No tiene
obligación de dar su nombre.
Algunos ejemplos de fraudes son:
Una persona le dice que perderá la
cobertura de Medi-Cal si no se transfiere
a otro proveedor de Medi-Cal.
Un proveedor de Medi-Cal le cobra un
copago por servicios cubiertos.
Una persona toma su tarjeta de
identificación de Medi-Cal y la utiliza
para obtener servicios.
Si usted comete fraude intencionalmente,
tal como presentar una receta médica que
no sea válida o dejar que otra persona
utilice su tarjeta de identificación de
Medi-Cal o de Kaiser Permanente, lo
notificaremos al Departamento de Servicios
de Salud de California.
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
108
Cómo puede cancelarse su cobertura
Esta sección le informa cómo puede
cancelar su cobertura con nosotros.
Una vez que se cancele su cobertura, le
facturaremos los servicios que reciba de
Kaiser Permanente.
Cancelación de la afiliación de Kaiser Permanente
Puede cancelar su afiliación
Puede cancelar su afiliación de
Kaiser Permanente en cualquier momento.
Por ejemplo:
Lo inscribieron por error en
Kaiser Permanente.
Es un miembro nuevo con una afección
médica compleja y desea volver a su
proveedor anterior.
Está en un Programa de Foster
Care/Adoption Assistance.
Desea recibir atención médica en un
Centro de atención médica con calificación
federal (FQHC) con regularidad.
Desea recibir atención médica de otro
plan de atención médica administrada de
Medi-Cal.
Para cancelar su afiliación, llame a Opciones
de Atención Médica a la línea telefónica
gratuita 1-800-430-4263.
Importante: Las personas con algunos
códigos de asistencia deben recibir servicios
de un plan de atención médica administrada de
Medi-Cal. Si tiene uno de estos códigos de
asistencia, debe recibir la aprobación del
Departamento de Servicios de Salud de
California para volver a Medi-Cal regular.
Para obtener más información, llame a
Opciones de Atención Médica a la línea
telefónica gratuita 1-800-430-4263 o a la
Oficina del Defensor General de los
Derechos del Paciente del Departamento
de Servicios de Salud de California a la
línea telefónica gratuita 1-888-452-8609.
Debe cancelar su afiliación
Su afiliación de Kaiser Permanente se
cancelará si:
Cambia de residencia fuera del área
de servicio del plan GMC.
Ya no reúne los requisitos para recibir
Medi-Cal.
Está en la cárcel.
Finaliza nuestro contrato con el
Departamento de Servicios de Salud
de California.
Se cancelará su afiliación con
Kaiser Permanente si necesita ciertos
servicios que no cubrimos:
Servicios en un centro de atención de
enfermería especializada, centro de
atención intermedia o subaguda
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 109
después del mes de admisión más el
mes siguiente.
Servicios de trasplante excepto
trasplante de córnea y trasplante de
riñón que los Servicios para los Niños de
California no cubran.
Kaiser Permanente cubrirá los servicios hasta
la fecha de cancelación de la afiliación.
Opciones de Atención Médica le informará la
fecha en que finaliza su cobertura con
Kaiser Permanente. La finalización de su
cobertura llevará hasta 45 días.
Cancelación más rápida de la afiliación (acelerada)
Opciones de Atención Médica puede cancelar
más rápido su afiliación (en las 72 horas
siguientes) si:
Lo inscribieron por error en
Kaiser Permanente.
Necesita ciertos servicios que
Kaiser Permanente no cubre (como un
trasplante o atención en un centro de
atención de enfermería especializada).
Está en un Programa de Foster
Care/Adoption Assistance.
Es un miembro nuevo con una afección
médica compleja y desea volver a su
proveedor anterior.
Kaiser Permanente cubrirá los servicios hasta
la fecha de cancelación de la afiliación.
Opciones de Atención Médica le informará
la fecha en que finaliza su cobertura con
Kaiser Permanente.
Revisión del estado
Si cree que su cobertura se ha cancelado
debido a mala salud o a una solicitud de
servicios, puede:
Presentar una reclamación ante el
Departamento de Atención Administrada
de la Salud de California a la línea
telefónica gratuita 1-888-466-2219.
Llamar a Oficina del Defensor General
de los Derechos del Paciente del
Departamento de Servicios de Salud
de California a la línea telefónica
gratuita al 1-888-452-8609.
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
110
Mantener la membresía
Esta sección le informa de qué manera
puede conservar su cobertura a través de
Kaiser Permanente si su cobertura con
nosotros finaliza porque ya no reúne los
requisitos para recibir Medi-Cal.
Transitional Medi-Ca (TMC, Medi-Cal de transición)
Es posible que pueda continuar recibiendo
servicios de Kaiser Permanente a través de
TMC.TMC es para personas que ya no
reúnen los requisitos para recibir Medi-Cal
debido a que tienen mayores ingresos de un
trabajo, por matrimonio o por un cónyuge
que regresa al hogar. Debe vivir con un niño
en su hogar para calificar. Si reúne los
requisitos, puede recibir Medi-Cal durante
un máximo de 12 meses. Para obtener más
información sobre TMC, consulte a su
evaluador de elegibilidad del condado.
Planes individuales a través de Covered California
Cuando finaliza su membresía según esta
Guía para miembros, puede obtener otra
cobertura en virtud de la Ley de Cuidado
de Salud Asequible. Sobre la base de sus
ingresos, puede obtener ayuda del
gobierno federal con sus primas. Para
obtener ayuda con sus primas debe
inscribirse a través del Mercado Covered
California. Para obtener más información
sobre los Planes Familiares e Individuales
de Kaiser Permanente que se ofrecen a
través de Covered California, o para
informarse sobre otras opciones de
cobertura de plan individual, por favor
llámenos al 1-800-685-9530 (los usuarios de
TTY pueden llamar al711) o visite nuestro
sitio web en buykp.org. También puede
visitar el sitio web de Covered California
enCoveredCA.com.
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. 111
Otros datos acerca de este plan
Administración de sus beneficios
Debe llenar todos los formularios que le
pedimos en el desempeño de nuestras
actividades. Además, podemos crear
normas (políticas y procedimientos) para
proporcionarle mejores servicios.
Si hacemos una excepción a los términos
de esta Guía para miembros para usted o
para otra persona, no tenemos que volver
a hacerlo por usted o por otra persona en
el futuro.
Si no exigimos el cumplimiento de alguna
parte de esta Guía para miembros, no implica
que renunciamos a los términos de esta Guía
para miembros. Tenemos el derecho de hacer
cumplir los términos de esta Guía para
miembros en cualquier momento.
Instrucciones por anticipado
Las leyes del estado le ofrecen dos maneras
de informar a las personas acerca del tipo
de atención que recibirá si se enferma de
gravedad o está inconsciente:
Un poder notarial para atención médica le
permite designar a una persona para
que tome decisiones relacionadas con
la atención de su salud, en caso de que
usted no pueda expresarse por sí
mismo. Además, le permite expresar
por escrito su punto de vista sobre el
uso de métodos mecánicos para
prolongar las funciones vitales y otros
tipos de atención.
Instrucciones personales sobre la atención
médica que le permiten informar a las
personas si desea que se utilicen
métodos mecánicos para prolongar las
funciones vitales y otros tipos de
atención. Puede comunicarle a su
médico qué desea y su médico lo
anotará en su historia clínica. O puede
escribir qué desea y que esto se incluya
en su historia clínica.
Para obtener más información acerca de las
instrucciones por anticipado o para
obtener los formularios, comuníquese con
la oficina de Servicio a los Miembros en
una instalación del plan. Consulte Su Guía si
desea más información.
Nota: nuestra política y procedimientos de
instrucciones por anticipado se revisan
según sea necesario para adaptarse a los
cambios en las leyes vigentes. Le
comunicaremos estos cambios en un plazo
máximo de 90 días después de la fecha del
cambio si este le afecta.
Cambios a esta Guía para miembros
Nosotros, con la aprobación del DHCS,
podemos hacer cambios a esta Guía para
miembros en cualquier momento. Le
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
112
informaremos por escrito de cualquier
cambio con 30 días de anticipación.
Legislación vigente
Los términos de esta Guía para miembros
deben cumplir con las leyes del estado, a
menos que las leyes federales tengan
precedencia. Si una ley determina que
debemos agregar algo a esta Guía para
miembros, nosotros y usted debemos
cumplir aunque esa cláusula no sea parte
de esta Guía para miembros.
Honorarios y costos de abogados y defensores
En cualquier disputa entre usted y nosotros,
Medical Group o Kaiser Foundation
Hospitals, cada parte pagará sus propios
honorarios y costos. Esto incluye los
honorarios de abogados y defensores.
Obligatoriedad de la Guía para miembros para los miembros
Cuando usted elige inscribirse en
Health Plan, a través del plan GMC, los
términos de esta Guía para miembros son
obligatorios para usted.
Nuevas tecnologías
Kaiser Permanente mira y revisa nuevas
tecnologías periódicamente. Lo hacemos
para mantenernos actualizados con los
cambios en las tecnologías médicas y en la
práctica clínica. Consulte Su Guía si desea
más información.
Ningún agente
Ni usted ni DHCS es un agente o
representante de KP Cal.
No discriminación
No discriminamos por motivo de edad,
raza, etnia, color, país de origen,
antecedentes culturales, ascendencia,
religión, sexo, identidad de género,
expresión de género, orientación sexual,
estado civil, discapacidad física o mental,
fuente de pago, información genética,
ciudadanía, lengua materna ni estado
migratorio.
Noticias acerca de su cobertura
Podemos enviarle actualizaciones sobre su
cobertura de atención médica. La
enviaremos a la dirección más reciente que
tengamos de usted. Si cambia de residencia
o tiene una nueva dirección, llame a
nuestra Central de Llamadas de Servicio a
los Miembros para actualizar la
información lo antes posible. Además,
informe su nueva dirección al evaluador
de elegibilidad del condado.
Donación de órganos
Cada día muchas personas tienen una
segunda oportunidad de vivir gracias a
la donación de órganos. Pero más de
90,000 personas en EE. UU. están esperando
todavía para recibir un trasplante de
órganos. Todos podemos ayudar a salvar
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 113
vidas y a dar a otros la oportunidad de vivir
una vida normal convirtiéndose en donante
(donador) de órganos o tejidos. Es fácil
registrarse para ser donante de órganos o de
tejidos. Incluso puede hacerlo al renovar su
licencia de conducir. Puede cambiar de
opinión acerca de ser donante de órganos en
cualquier momento. Si desea obtener más
información acerca de la donación de
órganos o tejidos, visite
www.organdonor.gov o
www.donatelifecalifornia.org.
Recuperación de pagos en exceso
Si pagamos de más a un proveedor por
servicios, podemos solicitar un reembolso.
Podemos pedir a la persona que recibió el
pago o a quien deba pagar los servicios.
Prácticas de privacidad
Kaiser Permanente protegerá la privacidad
de su información médica protegida. Además
exige a los proveedores contratados que la
protejan. Su información médica protegida es
la información (verbal, escrita o
electrónica) sobre su salud, los servicios de
atención médica que recibe o los pagos por
esta atención, a través de la cual se le
pueda identificar individualmente.
Generalmente podrá ver y obtener
copias de su información médica protegida,
corregir errores o actualizar su información
médica protegida y pedirnos una lista de
ciertas revelaciones de su información
médica protegida.
Podemos usar o dejar que otros vean su
información médica protegida para el
cuidado, la investigación médica, pago u
operaciones de atención de la salud, tales
como para la investigación o la medición
de la calidad de la atención y los servicios.
Además, por ley, es posible que tengamos
que proporcionar su información médica
protegida al gobierno o proveerla en
procesos legales.
No usaremos ni revelaremos su información
médica protegida por ningún otro motivo sin
su autorización por escrito (o de alguna
persona que usted nombre para
representarlo) excepto como se indica en
nuestro Aviso de prácticas de privacidad
(consulte a continuación) y según las
normas de privacidad de Medi-Cal. No
tiene que autorizar este otro uso de su
información médica protegida.
Si se entera de que alguien utiliza
indebidamente su información, llame a la
línea telefónica gratuita de nuestra Central
de Llamadas de Servicio a los Miembros al
1-800-788-0616 o al Oficial de privacidad
del Departamento de Servicios de Salud de
California al 1-916-255-5259.También puede
enviar un correo electrónico al
Departamento de Servicios de Salud de
California a [email protected].
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
114
Esto es solo un resumen breve de algunas de
nuestras prácticas de privacidad más
importantes. NUESTRO AVISO DE
PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD, QUE LE
OFRECE MÁS INFORMACIÓN SOBRE
NUESTRAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Y SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU
INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA,
ESTÁ A SU DISPOSICIÓN Y LOS
RECIBIRÁ SI LO SOLICITA. Para obtener
una copia, llame a nuestra Central de
Llamadas de Servicio a los Miembros.
También puede encontrar la notificación en
una instalación del plan o en línea en kp.org.
Participación del Comité de Política Pública
El Comité Asesor de Miembros (Member
Advisory Committee), un subcomité de la
Junta de Directores de KP Cal, LLC,
proporciona opiniones y recomendaciones
a la Junta de KP Cal sobre consideraciones
de la política pública. Los miembros
elegidos para participar en el comité
cumplen un mandato de dos (2) años. Los
miembros que estén interesados en formar
parte del Comité Asesor de Miembros
deben enviar una carta al director al:
Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Health Plan Regulatory Services Attention: Regulatory Response P.O. Box 12983 Oakland, CA 94604-2983
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
. 115
Información útil
Opciones de Atención Médica
Elegibilidad, inscripción y
cancelación de la afiliación (línea
telefónica gratuita) ...... 1-800-430-4263
Kaiser Permanente
Cómo obtener esta Guía para miembros en otros formatos
Puede solicitar una copia de esta Guía para
miembros en otro formato. Otros formatos
incluyen Braille, audio, archivo electrónico
de texto o mayor tamaño de letras. Para
solicitar un formato alternativo de esta
Guía para miembros, llame a nuestra Central
de Llamadas de Servicio a los Miembros.
Su Guía a los Servicios de Kaiser Permanente (Su Guía)
Consulte en Su Guía el directorio telefónico
detallado y otra información de utilidad
tales como:
las ubicaciones y las instalaciones del
plan en su área y los tipos de servicios
cubiertos que están disponibles en
cada centro de atención;
cómo utilizar nuestros servicios y
hacer citas;
los horarios de atención;
números de teléfono para citas
y consejos.
Su Guía proporciona información
importante adicional, tales como pautas
para la atención preventiva y sus derechos
y responsabilidades como miembro. Su Guía
está sujeta a cambios y se actualiza
periódicamente. Para obtener una copia de
Su Guía, visite nuestro sitio web kp.org o
llame a nuestra Central de Llamadas de
Servicio a los Miembros.
Herramientas y recursos en línea
Aquí se ofrecen algunas herramientas y
recursos disponibles en nuestro sitio web
en kp.org:
un directorio de las instalaciones del
plan y los médicos del plan;
las herramientas que puede usar para
enviar un correo electrónico al
consultorio de su médico, ver los
resultados de los exámenes, volver a
surtir recetas médicas y programar
citas de rutina;
recursos de educación para la salud;
números de teléfono para citas y
consejos.
También puede acceder a herramientas y
recursos utilizando la aplicación de KP en
su teléfono inteligente (smart phone) u
otro dispositivo móvil.
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
116
Cómo comunicarse con nosotros
Servicio a los Miembros
Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre
su cobertura, cómo obtener servicios o los
centros de atención en los que puede recibir
atención, puede comunicarse con nosotros
de las siguientes formas:
Llame al 1-800-464-4000 (inglés)
1-800-788-0616 (español)
1-800-757-7585 (dialectos chinos)
Los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711
24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
Para obtener ayuda en otros idiomas, por favor llame a la línea telefónica gratuita de nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros al 1-800-788-0616 y pida un intérprete.
Visite el Departamento de Servicio a los Miembros en una instalación del plan(consulte en Su Guía o en el directorio de centros de atención de nuestro sitio web kp.org/facilities para encontrar una dirección en su área).
Escriba al Departamento de Servicio a los Miembros en una instalación del plan(consulte en Su Guía o en el directorio de centros de atención de nuestro sitio web kp.org/facilities para encontrar una dirección en su área).
Sitio web kp.org
Seleccione o cambie de médico de atención primaria (PCP)
Para seleccionar o cambiar a un PCP
diferente:
Llame a la línea telefónica gratuita de
nuestra Central de Llamadas de
Servicio a los Miembros al
1-800-788-0616; o
diríjase a kp.org.
Para obtener una lista actualizada de los
profesionales que puede escoger como
PCP, por favor llame al departamento para
escoger un médico personal al número de
teléfono que aparece en Su Guía.
Citas
Si necesita hacer una cita:
llame al número de teléfono de citas en
una instalación del plan (consulte Su Guía
o el directorio de centros de atención en
nuestro sitio web kp.org para obtener
los números de teléfono), o
visite nuestro sitio web kp.org para
citas de rutina (no urgentes) con su
proveedor de atención médica primaria u
otro médico de atención primaria.
Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos)
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¿No está seguro del tipo de atención que necesita?
Si necesita consejo para determinar si
requiere atención médica o cómo y cuándo
recibirla, contamos con profesionales de la
atención médica disponibles para asistirlo
telefónicamente las 24 horas del día, siete
días a la semana:
Llame al número de teléfono de citas
o consejos en una instalación del plan
(consulte Su Guía o el directorio de
instalaciones en nuestro sitio web
kp.org/facilities para obtener los
números de teléfono).
Educación para la salud
Para obtener información sobre nuestros
programas de educación para la salud:
Llame al número de teléfono de
educación para la salud en una
instalación del plan (consulte Su Guía
o el directorio de instalaciones en
nuestro sitio web kp.org/facilities para
obtener los números de teléfono), o
visite nuestro sitio web kp.org.
Autorización para obtener atención de postestabilización
Si necesita solicitar una autorización para
obtener atención de postestabilización como
se describe bajo "Servicios de emergencia"
en la sección "Servicios de emergencia y
atención de urgencia", por favor llame:
al número de teléfono para
notificaciones que se encuentra en su
tarjeta de identificación de
Kaiser Permanente; o
al 1-800-225-8883 (los usuarios de TTY
deben llamar al 711), 24 horas al día,
siete días a la semana.
Para obtener ayuda con formularios de reclamaciones por servicios de emergencia, atención de postestabilización, atención de urgencia fuera del área y servicios de ambulancia de emergencia
Si necesita un formulario de reclamación
para solicitar el pago o el reembolso por
servicios de ambulancia de emergencia o
por servicios descritos en "Servicios de
emergencia y atención de urgencia" en la
sección "Beneficios" o si necesita ayuda
para llenar el formulario, puede
contactarnos:
llamando al 1-800-788-0616 o
1-800-390-3510 (los usuarios de TTY
deben llamar al 711), 24 horas al día,
siete días a la semana (cerrado los días
festivos); o
visitando nuestro sitio web kp.org.
Si necesita ayuda en otros idiomas, puede
solicitar un intérprete.
Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente
118
Presentación de reclamaciones por servicios de emergencia, atención de postestabilización, atención de urgencia fuera del área y servicios de ambulancia de emergencia
Si necesita presentar un formulario de
reclamación completo por servicios de
ambulancia de emergencia o por servicios
que se describen en la sección "Servicios de
emergencia y atención de urgencia" en la
sección "Beneficios", o si necesita presentar
información que le solicitamos sobre su
reclamación, envíela a nuestro
Departamento de Reclamaciones:
Kaiser Permanente Claims Department P.O. Box 12923 Oakland, CA 94604-2923
Acceso telefónico (TTY)
Si utiliza un dispositivo telefónico de texto
(TTY, también conocido como TDD) para
comunicarse por teléfono, puede usar el
Servicio de Relé de California llamando
al 711.