plan geographic managed care guÍa para miembros · en "servicios de salud mental" de la...

Del 1.º de enero al 31 de diciembre de 2017

KP Cal, LLC es una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc.

Región del Sur de California

FORMULARIO DE REVELACIÓN Y EVIDENCIA DE COBERTURA

PLAN GEOGRAPHIC MANAGED CARE

GUÍA PARA MIEMBROS

Kaiser Permanente no discrimina a ninguna persona por su edad, raza, etnia, color, país de origen, antecedentes culturales, ascendencia, religión, sexo, identidad de género, expresión de género, orientación sexual, estado civil, discapacidad física o mental, fuente de pago, información genética, ciudadanía, lengua materna o estado migratorio.

La Central de Llamadas de Servicio a los Miembros (Member Service Contact Center) brinda servicios de asistencia con el idioma las 24 horas del día, los siete días de la semana (excepto los días festivos). Se ofrecen servicios de interpretación sin costo alguno para usted durante el horario de atención, incluido el lenguaje de señas. También podemos ofrecerle a usted, a sus familiares y amigos cualquier ayuda especial que necesiten para acceder a nuestros centros de atención y servicios. Además, puede solicitar los materiales del plan de salud traducidos a su idioma, y también los puede solicitar con letra grande o en otros formatos que se adapten a sus necesidades. Para obtener más información, llame al 1-800-788-0616 (los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711).

Una queja es una expresión de inconformidad que manifiesta usted o su representante autorizado a través del proceso de quejas. Una queja incluye una queja formal o una apelación. Por ejemplo, si usted cree que ha sufrido discriminación de nuestra parte, puede presentar una queja. Consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o Certificado de Seguro (Certificate of Insurance), o comuníquese con un representante de Servicio a los Miembros (Member Services) para conocer las opciones de resolución de disputas que le corresponden. Esto tiene especial importancia si es miembro de Medicare, MediCal, MRMIP (Major Risk Medical Insurance Program, Programa de Seguro Médico para Riesgos Mayores), MediCal Access, FEHBP (Federal Employees Health Benefits Program, Programa de Beneficios Médicos para los Empleados Federales) o CalPERS ya que dispone de otras opciones para resolver disputas.

Puede presentar una queja de las siguientes maneras:• completando un formulario de queja o de reclamación/solicitud de beneficios en una oficina de Servicio a los

Miembros ubicada en un centro del plan (consulte las direcciones en Su Guía)• enviando por correo su queja por escrito a una oficina de Servicio a los Miembros en un centro del plan

(consulte las direcciones en Su Guía)

• llamando a la línea telefónica gratuita de la Central de Llamadas de Servicio a los Miembros al 1-800-788-0616 (los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711)

• completando el formulario de queja en nuestro sitio web en kp.org

Llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros si necesita ayuda para presentar una queja.

Se le informará al coordinador de derechos civiles (Civil Rights Coordinator) de Kaiser Permanente de todas las quejas relacionadas con la discriminación por motivos de raza, color, país de origen, género, edad o discapacidad. También puede comunicarse directamente con el coordinador de derechos civiles de Kaiser Permanente en One Kaiser Plaza, 12th Floor, Suite 1223, Oakland, CA 94612.

También puede presentar una queja formal de derechos civiles de forma electrónica ante la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (U. S. Department of Health and Human Services) mediante el portal de quejas formales de la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights), en ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o por teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697(línea TDD). Los formularios de queja formal están disponibles en ww w.hhs.gov/ocr/office/file/index .html.

Resumen de cambios y aclaraciones 2017

Cada año le informamos sobre los cambios en su cobertura de Medi-Cal.

Los cambios más importantes se enumeran en este Resumen.

Lea la Guía para miembros en su totalidad para obtener más información sobre estos cambios.

Tenga en cuenta que algunas secciones de la Guía para miembros están en un orden

distinto en comparación con el año pasado.

Aclaraciones

Centros de Partos Alternativos

Los Centros de Partos Alternativos (Alternative birthing centers, ABC) son una alternativa

a los cuidados de maternidad hospitalarios para mujeres con un embarazo de bajo

riesgo. Hemos añadido una definición de "Centro de Partos Alternativos" a la sección

"Palabras que debe conocer". También hemos añadido una sección llamada "Centros de

Partos Alternativos" en "Si está embarazada" en la sección "Cómo obtener atención" que

informa a los miembros cómo solicitar servicios de centro de partos alternativo.

Remisiones para proveedores del plan

En "Cómo obtener una remisión" hemos aclarado que un médico del plan debe darle una

remisión antes de que pueda obtener atención de un quiropráctico.

Segundas opiniones

Hemos aclarado que un miembro puede obtener una segunda opinión en la descripción

"Segundas opiniones" de la sección "Cómo obtener atención".

Consentimiento de menores

La "Atención para adolescentes" en "Cómo obtener atención", y las descripciones

"Servicios de planificación familiar" y "Servicios sensibles" en la sección "Beneficios"

se han revisado para aclarar los servicios que puede obtener sin la aprobación de un

progenitor o un tutor legal.

Servicios de acupuntura

AB 833 restableció los servicios de acupuntura como un beneficio cubierto en virtud del

programa de Medi-Cal. El Plan ha revisado "Atención a pacientes externos" en la sección

"Beneficios" para aclarar la cobertura. También hemos eliminado los servicios de

acupuntura en "Exclusiones" de la sección "Exclusiones, limitaciones y reducciones".

Medicamentos y productos administrados

Hemos revisado la descripción de medicamentos y productos administrados en

"Atención a pacientes externos" en la sección "Beneficios" de la Evidencia de Cobertura,

para mayor claridad.

Anestesia dental

Hemos revisado la descripción de "Anestesia dental" en "Servicios dentales para

radioterapia y anestesia dental" para aclarar la cobertura de los servicios de anestesia

general y sedación intravenosa (i.v.). Los servicios de anestesia general y sedación i.v.

relacionados con la atención dental debe autorizarlos y suministrarlos un médico en un

hospital, centro quirúrgico ambulatorio o consultorio dental.

Servicios de salud mental

En "Servicios de salud mental" de la sección "Beneficios" de la Evidencia de Cobertura,

hemos aclarado que utilizaremos la edición más reciente del Diagnostic and Statistical Manual

of Mental Disorders (DSM, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales):

Prótesis y aparatos ortopédicos

En "Prótesis y aparatos ortopédicos" de la sección "Beneficios" hemos aclarado que los

dispositivos de reemplazo no están cubiertos, excepto si el dispositivo principal se debe

llevar 24 horas al día o si debe limpiarse regularmente y no se puede secar por la noche.

Servicios de rehabilitación y habilitación

La cobertura de la fisioterapia, la terapia ocupacional y la terapia del habla se describen

ahora en un nuevo encabezado llamado "Servicios de rehabilitación y habilitación" de la

sección "Beneficios". Anteriormente, la cobertura de la fisioterapia, la terapia ocupacional

y la terapia del habla se describía en otros encabezados de la sección "Beneficios".

Servicios de transporte

En la sección "Beneficios", "Transporte médico" se ha revisado y ahora dice "Servicios

de transporte". En la descripción de los "Servicios de transporte", hemos añadido una

descripción del transporte no médico.

No discriminación

Hemos actualizado las disposiciones de "No discriminación" en la sección "Otros datos

acerca de este plan" para incluir la "fuente de pago" así como "ciudadanía, lengua

materna y estado migratorio".

Quejas formales

En "El proceso de presentación de quejas formales de Kaiser Permanente" de la sección

"Cómo resolver problemas", hemos agregado el recibir una denegación por escrito para

obtener una segunda opinión y discriminación como ejemplos a la lista de ocasiones en

las que usted puede decidir presentar una queja formal. También aclaramos que un

Miembro puede presentar una queja formal si él o ella recibieron una denegación por

escrito para obtener una segunda opinión, o no dimos respuesta a su solicitud para una

segunda opinión rápidamente, como corresponde a la afección del Miembro:

Quejas informales ante la Oficina de Derechos Civiles

Para cumplir con las regulaciones federales de no discriminación, hemos añadido una

sección titulada "Quejas informales ante la Oficina de Derechos Civiles" en la sección

"Cómo resolver problemas" para informar a los miembros de que pueden presentar

quejas informales ante la Oficina de Derechos Civiles federal.

Índice

Acerca de esta Guía para miembros ................................................................. 1Plan Geographic Managed Care ............................................................................................... 1

Kaiser Permanente .................................................................................................................... 1

Cómo obtener ayuda ....................................................................................... 3Cómo obtener ayuda de Kaiser Permanente ........................................................................... 3

Sus derechos y responsabilidades ............................................................................................ 4

Palabras que debe conocer .............................................................................. 7

Quién puede inscribirse ................................................................................. 19Quién puede inscribirse en este plan ..................................................................................... 19

Cómo inscribirse ..................................................................................................................... 19

Cómo inscribir a un nuevo bebé ............................................................................................. 19

Cómo saber cuándo comienza su cobertura .......................................................................... 19

Solicitudes de exención médica .............................................................................................. 20

Cómo obtener atención ................................................................................. 21Su PCP (Primary Care Provider, proveedor de atención médica primaria) ............................ 21

Cuidados de rutina .................................................................................................................. 22

Atención de urgencia .............................................................................................................. 22

Citas......................................................................................................................................... 22

¿No está seguro del tipo de atención que necesita? ............................................................. 23

Cómo obtener una remisión ................................................................................................... 23

Segundas opiniones ................................................................................................................ 26

Consultas con videos interactivos .......................................................................................... 26

Finalización de servicios para nuevos miembros ................................................................... 27

Contratos con proveedores del plan ...................................................................................... 27

Examen de salud para los nuevos miembros ......................................................................... 30

Atención para adolescentes ................................................................................................... 30

Programa de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico ......................... 30

Si está embarazada ................................................................................................................. 31

Educación para la salud .......................................................................................................... 32

Cómo usar la farmacia ............................................................................................................ 32

Sus tarjetas de identificación .................................................................................................. 34

Instalaciones del plan .................................................................................... 36

Servicios de emergencia y atención de urgencia ............................................ 38Servicios de emergencia ......................................................................................................... 38

Atención de urgencia .............................................................................................................. 39

Beneficios ...................................................................................................... 42Copagos ................................................................................................................................... 42

Atención a pacientes externos ............................................................................................... 42

Atención del paciente hospitalizado ...................................................................................... 44

Tratamiento de la salud del comportamiento y trastorno de espectro autista ..................... 45

Servicios de farmacodependencia .......................................................................................... 48

Servicios para adultos basados en la comunidad (CBAS) ....................................................... 49

Servicios dentales para radioterapia y anestesia dental ........................................................ 50

Atención para diálisis .............................................................................................................. 51

Equipo médico duradero ........................................................................................................ 51

Servicios de planificación familiar .......................................................................................... 54

Educación para la salud .......................................................................................................... 54

Servicios para la audición ....................................................................................................... 55

Atención de salud domiciliaria ............................................................................................... 56

Cuidados paliativos ................................................................................................................. 57

Servicios de apoyo para el hogar (In-Home Supportive Services, IHSS) ................................. 58

Atención a largo plazo ............................................................................................................ 59

Servicios de salud mental ....................................................................................................... 60

Programa multipropósito de servicios para personas de la tercera edad

(Multipurpose Senior Services Program, MSSP) ................................................................... 61

Suministros para ostomía y urología ...................................................................................... 61

Imágenes diagnósticas, análisis de laboratorio y procedimientos especiales

para pacientes externos........................................................................................................ 62

Servicios de farmacia para pacientes externos ...................................................................... 63

Prótesis y aparatos ortopédicos ............................................................................................. 67

Cirugía reconstructiva ............................................................................................................. 68

Servicios de rehabilitación y habilitación ............................................................................... 69

Servicios sensibles ................................................................................................................... 70

Servicios relacionados con un estudio clínico ........................................................................ 72

Atención en centros de enfermería especializada/ intermedia/subaguda ............................ 73

Servicios para trasplantes ....................................................................................................... 74

Servicios de transporte ........................................................................................................... 75

Servicios para la visión ............................................................................................................ 78

Otros programas para personas con Medi-Cal ................................................ 81Early Start ................................................................................................................................ 81

Centros de salud con calificación federal (Federally Qualified Health Center, FQHC) ........... 81

Centros de salud para indígenas estadounidenses (Indian Health Centers) ......................... 81

Medi-Cal Fee-for-Service (Medi-Cal pago por servicio/regular) ............................................ 81

Centros regionales .................................................................................................................. 82

Programa WIC (mujeres, bebés y niños) ............................................................................... 82

Exclusiones, limitaciones y reducciones ......................................................... 83Exclusiones .............................................................................................................................. 83

Limitaciones ............................................................................................................................ 90

Reducciones ............................................................................................................................ 90

Cómo resolver problemas .............................................................................. 92El proceso de presentación de quejas formales de Kaiser Permanente ................................ 92

Respaldo de su queja formal .................................................................................................. 95

Quién puede presentar una queja formal .............................................................................. 95

Audiencias estatales ............................................................................................................... 96

Departamento de Atención Administrada de la Salud de California: Reclamaciones ........... 97

Revisión médica independiente ............................................................................................. 97

Quejas informales ante la Oficina de Derechos Civiles ........................................................ 100

Arbitraje obligatorio ............................................................................................................. 100

Oficina del Defensor General de los Derechos del Paciente del Departamento de

Servicios de Salud de California .......................................................................................... 104

Fraudes a Medi-Cal ............................................................................................................... 104

Cómo puede cancelarse su cobertura........................................................... 105Cancelación de la afiliación de Kaiser Permanente .............................................................. 105

Revisión del estado ............................................................................................................... 106

Mantener la membresía............................................................................... 107Transitional Medi-Cal (TMC, Medi-Cal de transición) .......................................................... 107

Planes individuales a través de Covered California .............................................................. 107

Otros datos acerca de este plan ................................................................... 108

Información útil ........................................................................................... 112Opciones de Atención Médica .............................................................................................. 112

Kaiser Permanente ................................................................................................................ 112

Herramientas y recursos en línea ......................................................................................... 112

Cómo comunicarse con nosotros ......................................................................................... 113

1 Plan Geographic Managed Care de Kaiser Permanente

Acerca de esta Guía

para miembros

Plan Geographic Managed Care

Gracias por elegir KP Cal como su plan de

salud. Esta Guía para miembros le informa

acerca de la mayoría de la cobertura de

atención médica que puede recibir a

través de Kaiser Permanente. Tiene validez

desde el 1.º de enero de 2017 hasta el

31 de diciembre de 2017.

En esta Guía para miembros algunas palabras

en cursiva tienen un significado especial.

Encontrará una lista de estas palabras en la

sección "Palabras que debe conocer". En

esta Guía para miembros, "Health Plan",

"nosotros" o "nuestro" se refieren a KP Cal,

y "usted" significa un miembro.

Esta Guía para miembros es solo un

resumen de su cobertura de atención

médica. Su cobertura de atención médica

está determinada por nuestro contrato

con el Departamento de Servicios de Salud

de California.

LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN

PARA SABER QUIÉNES O QUÉ

GRUPO DE PROVEEDORES PUEDEN

PROPORCIONARLE ATENCIÓN

MÉDICA Y CUÁL ES SU COBERTURA

DE ATENCIÓN MÉDICA.

Además, si tiene necesidades especiales

de atención médica, lea cuidadosamente

las secciones que le correspondan.

Kaiser Permanente

Kaiser Permanente le proporciona servicios a

través de Health Plan, los hospitales del plan

y Medical Group. Todos ellos trabajan

juntos para ofrecerle una atención de

calidad. Cuando elige Kaiser Permanente

está decidiendo recibir su atención a

través de nuestro programa de atención

médica. Puede obtener todos los servicios

cubiertos que necesite. Estos servicios

incluyen cuidados de rutina con el médico

del plan, atención del paciente hospitalizado,

análisis de laboratorio, medicamentos,

servicios de emergencia, atención de urgencia

y otros servicios que se mencionan en la

sección "Beneficios". Además ofrecemos

programas de educación para la salud para

ayudarle a proteger y mejorar su salud.

Debe obtener la mayoría de los servicios

de proveedores del plan en el área de servicio

de Kaiser Permanente. Los únicos servicios

que puede obtener de proveedores

fuera del plan son:

atención en un Centro de salud con

calificación federal (Federally Qualified

Health Center, FQHC);

atención en un centro de salud para

comunidades de indígenas americanos

(Indian Health Center);

Central de Llamadas de Servicio a los Miembros: 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY deben

llamar al 711), 24 horas al día, siete días a la semana (cerrado los días festivos).

2

servicios de ambulancia en casos de

emergencia con cobertura;

servicios de emergencia y atención de

postestabilización con cobertura;

servicios de planificación familiar

con cobertura;

atención de urgencia fuera del área

con cobertura;

remisiones a proveedores fuera del plan;

algunos servicios sensibles

con cobertura.


Cómo obtener ayuda

Cómo obtener ayuda de

Kaiser Permanente

Deseamos que esté satisfecho con la

atención médica que recibe de

Kaiser Permanente. Si tiene alguna pregunta

o inquietud sobre su atención, consulte a su

PCP (Primary Care Provider, proveedor de

atención médica primaria) o a otros proveedores

del plan que lo estén atendiendo. Desean

ayudarle a resolver sus dudas.

Nuestro personal de Servicio a los

Miembros puede responder preguntas

acerca de sus beneficios. Pueden informarle

dónde puede recibir servicios y qué servicios

tienen cobertura en cada instalación del plan.

También pueden informarle cómo elegir

una hora para ver a su médico.

Si necesita una copia de su Guía a los

Servicios de Kaiser Permanente (Su Guía),

puede obtener una copia visitando

nuestro sitio web en kp.org o llamando a

nuestra Central de Llamadas de Servicio

a los Miembros al 1-800-788-0616.

También pueden ayudarle con los

problemas que se mencionan en la

sección "Cómo resolver problemas".

Oficinas de Servicio a los Miembros

Muchas instalaciones del plan tienen una

oficina con personal que puede ayudarle

a obtener servicios. Estas oficinas pueden

tener diferentes nombres, por ejemplo:

Servicio a los Miembros, Asistencia para

Pacientes o Servicio al cliente.

Consulte en Su Guía o visite nuestro sitio

web en kp.org/facilities para encontrar

una oficina de Servicio a los Miembros

en su área.

Central de Llamadas de Servicio

a los Miembros.

Puede llamar a nuestra línea telefónica

gratuita de la Central de Llamadas de

Servicio a los Miembros 24 horas al día,

siete días a la semana (cerrado los días

festivos, cerrado después de las 5 p. m. el

día después de Día de Acción de Gracias,

la víspera de Navidad y la víspera de Año

Nuevo) a los siguientes números:

inglés ............................... 1-800-464-4000

español ............................ 1-800-788-0616

dialectos chinos .............. 1-800-757-7585

Los usuarios de TTY

pueden llamar al ................................ 711

Si necesita ayuda en otros idiomas, puede

solicitar un intérprete. Llame a nuestra

Central de Llamadas de Servicio a los

Miembros a la línea telefónica gratuita

1-800-788-0616.



4

Para hablar con un profesional de

atención médica con licencia o para

necesidades de atención de urgencia

después del horario normal, por favor

llame al número de teléfono de consejos

mencionado en Su Guía.

Sitio web

Puede contactarse con el Servicio a los

Miembros en línea en kp.org.

Su Guía a los Servicios de

Kaiser Permanente

Su Guía le informa cómo obtener servicios,

cómo ver a un médico y qué servicios

tienen cobertura en cada instalación del

plan de su zona. Actualizamos Su Guía

periódicamente. Si desea obtener una

copia, llame a nuestra Central de

Llamadas de Servicio a los Miembros

o visite en línea kp.org.

Servicios de interpretación

Si no habla inglés bien, podemos

ayudarle. Al acudir para una cita o llamar

para hacer una, díganos si necesita un

intérprete. Si nadie de nuestro personal

capacitado puede hablar su idioma,

podemos ofrecerle servicios de

interpretación en persona o por teléfono.

Todas las instalaciones del plan ofrecen

servicios de interpretación, incluido

lenguaje de signos. Puede recibir esta

ayuda en cualquier momento, 24 horas al

día, siete días a la semana. No tiene costo

para usted. No es necesario que recurra a

un miembro de la familia o amigo para

que actúe como intérprete.

Acceso telefónico (TTY)

Los miembros con problemas de audición

o del habla que tengan un dispositivo

telefónico de texto (TTY, también

conocido como TDD) pueden usar el

Servicio de Relé de California si no hay

un número TTY para que utilicen. Para

utilizar el Servicio de Relé de California,

llame al 711.

Sus derechos y

responsabilidades

Sus derechos

Tiene derecho a:

Participar en las decisiones sobre

su atención.

Conocer todas sus opciones de

atención. Puede rechazar cualquier

tratamiento si no está de acuerdo con

él o si es contrario a sus creencias.

Indicarnos el tipo de atención que desea

recibir si está muy enfermo en el futuro.

Ver su información médica protegida.

No permitiremos que nadie vea su

información médica protegida sin su

consentimiento, excepto como lo

exija la ley.


Revisar y recibir copias de su historia

clínica. No divulgaremos su

información médica sin su

consentimiento expresado por escrito,

excepto en los casos en los que la ley

lo exija o permita.

Conocer los nombres de las personas

que lo atienden y la clase de

capacitación que tienen.

Disponer de un intérprete que hable

|su idioma sin costo para usted.

Recibir atención con dignidad y

respeto por sus antecedentes

culturales, preferencias personales

y sus valores.

Tener acceso imparcial a la atención.

Saber que la atención que reciba será

privada y confidencial.

Recibir atención en un lugar que sea

seguro, limpio y accesible.

Elegir un PCP (Primary Care Provider,

proveedor de atención médica primaria)

y cambiarlo en cualquier momento

y por cualquier motivo

Obtener una segunda opinión de un

médico del plan en cualquier momento.

Saber cómo obtener ayuda y resolver

problemas. Su atención no se verá

afectada si presenta una queja formal

o si solicita una audiencia estatal.

Como miembro de Medi-Cal, usted también

tiene derecho a:

Cancelar su afiliación en cualquier

momento.

Recibir algunos servicios cubiertos

de proveedores fuera del plan sin una

remisión o autorización según se

describe en esta Guía para miembros.

Pedir y recibir documentos traducidos

que le proporcionen información

importante sobre cómo obtener y usar

servicios, entre otros:

esta Guía para miembros;

su Guía a los Servicios de

Kaiser Permanente;

cartas formulario (tales como

cartas de denegación y cartas de

seguimiento del Departamento

de Emergencias);

notas para recordarle las citas,

inyecciones, exámenes iniciales

de salud y seguimiento de la

atención prenatal;

encuestas para miembros;

boletines para miembros.

Sus responsabilidades

Es responsable de:

Leer esta Guía para miembros para

saber qué cobertura tiene y cómo

obtener servicios.

Usar sus tarjetas de identificación

correctamente. Traer su tarjeta de

identificación de Kaiser Permanente,

una identificación con fotografía y

su tarjeta de identificación de

Medi-Cal con usted cuando acuda

para recibir atención.

Asistir a sus citas.



6

Informar a su PCP (Primary Care

Provider, proveedor de atención médica

primaria) acerca de su salud y sus

antecedentes de salud.

Seguir el plan de atención que hayan

acordado usted y su PCP (Primary Care


primaria).

Reconocer el efecto que su estilo de

vida tiene en su salud.

Ser considerado con los médicos del

plan, otros miembros del personal de

atención médica y con los miembros.

Pagar los servicios que no tengan

cobertura de Medi-Cal.

Usar las maneras que se describen

en esta Guía para miembros para

resolver problemas.

Informarnos si lo ingresan en un

hospital fuera del plan.

Consulte Su Guía para obtener más

información acerca de sus derechos

y responsabilidades.


Palabras que debe conocer

En esta Guía para miembros algunas palabras

en cursiva tienen un significado especial.

Cuando se utiliza una palabra con un

significado especial solo en una sección de

esta Guía para miembros, le informaremos

del significado en esa sección. Las palabras

de esta sección "Palabras que debe conocer"

tienen un significado especial cuando se

encuentran en cursiva y se utilizan en

cualquier sección de esta Guía para

miembros. Esta sección le informa del

significado de estas palabras. Esta sección

no describe la cobertura.

Agudo: trastorno de salud que es

repentino y tiene una duración limitada.

Anticoncepción de emergencia:

medicamento que puede evitar

que quede embarazada si falla su

anticonceptivo regular o si ha tenido

relaciones sexuales sin protección.

Aparatos ortopédicos: artículos

necesarios desde el punto de vista médico que

sostienen o corrigen una parte del cuerpo.

La cobertura para los aparatos ortopédicos

se describe en "Aparatos protésicos y

ortopédicos" en la sección "Beneficios".

Aparatos protésicos: artículos necesarios

desde el punto de vista médico que

reemplazan parte o la totalidad de un

órgano o una extremidad. La cobertura

para aparatos protésicos se describe en

"Aparatos protésicos y ortopédicos"

en la sección "Beneficios".

Arbitraje obligatorio: manera de resolver

problemas a través de un tercero neutral.

En los problemas que se resuelven a

través de un arbitraje obligatorio, un tercero

escucha a ambas partes del problema y

toma una decisión que ambas partes

deben aceptar. Ambas partes renuncian

al derecho de apelar a un juicio por jurado

o por tribunal.

Área de servicio de Kaiser Permanente:

Los siguientes códigos postales de cada

condado están dentro del área de servicio

de Kaiser Permanente:

Kern: los siguientes códigos postales del

condado de Kern están dentro del área

de servicio de Kaiser Permanente: 93203,

93205–06, 93215–16, 93220, 93222,

93224–26, 93238, 93240–41, 93243,

93249–52, 93263, 93268, 93276, 93280,

93285, 93287, 93301–09, 93311–14, 93380,

93383–90, 93501–02, 93504–05, 93518–19,

93531, 93536, 93560–61, 93581

Los Angeles: los siguientes códigos

postales del condado de Los Angeles

están dentro del área de servicio de

Kaiser Permanente: 90001–84, 90086–91,

90093–96, 90099, 90189, 90201–02,

90209–13, 90220–24, 90230–33, 90239–42,

90245, 90247–51, 90254–55, 90260–67,

90270, 90272, 90274–75, 90277–78, 90280,

90290–96, 90301–12, 90401–11, 90501–10,

90601–10, 90623, 90630–31, 90637–40,

90650–52, 90660–62, 90670–71, 90701–03,



8

90706–07, 90710–17, 90723, 90731–34,

90744–49, 90755, 90801–10, 90813–15,

90822, 90831–35, 90840, 90842, 90844,

90846–48, 90853, 90895, 90899, 91001,

91003, 91006–12, 91016–17, 91020–21,

91023–25, 91030–31, 91040–43, 91046,

91066, 91077, 91101–10, 91114–18, 91121,

91123–26, 91129, 91182, 91184–85,

91188–89, 91199, 91201–10, 91214,

91221–22, 91224–26, 91301–11, 91313,

91316, 91321–22, 91324–31, 91333–35,

91337, 91340–46, 91350–57, 91361–62,

91364–65, 91367, 91371–72, 91376,

91380–87, 91390, 91392–96, 91401–13,

91416, 91423, 91426, 91436, 91470, 91482,

91495–96, 91499, 91501–08, 91510,

91521–23, 91526, 91601–12, 91614–18,

91702, 91706, 91709, 91711, 91714–16,

91722–24, 91731–35, 91740–41, 91744–50,

91754–56, 91765–73, 91775–76, 91778,

91780, 91788–93, 91801–04, 91896, 91899,

93243, 93510, 93532, 93534–36, 93539,

93543–44, 93550–53, 93560, 93563, 93584,

93586, 93590–91, 93599

Orange: todos los códigos postales del

condado de Orange están dentro del

área de servicio de Kaiser Permanente:

90620–24, 90630–33, 90638, 90680,

90720–21, 90740, 90742–43, 92602–07,

92609–10, 92612, 92614–20, 92623–30,

92637, 92646–63, 92672–79, 92683–85,

92688, 92690–94, 92697–98, 92701–08,

92711–12, 92728, 92735, 92780–82,

92799, 92801–09, 92811–12, 92814–17,

92821–23, 92825, 92831–38, 92840–46,

92850, 92856–57, 92859, 92861–71,

92885–87, 92899

Riverside: los siguientes códigos

postales del condado de Riverside


Kaiser Permanente: 91752, 92201–03,

92210–11, 92220, 92223, 92230, 92234–36,

92240–41, 92247–48, 92253–55, 92258,

92260–64, 92270, 92274, 92276, 92282,

92320, 92324, 92373, 92399, 92501–09,

92513–19, 92521–22, 92530–32, 92543–46,

92548, 92551–57, 92562–64, 92567,

92570–72, 92581–87, 92589–93, 92595–96,

92599, 92860, 92877–83

San Bernardino: los siguientes códigos

postales del condado de San Bernardino


Kaiser Permanente: 91701, 91708–10,

91729–30, 91737, 91739, 91743, 91758–59,

91761–64, 91766, 91784–86, 91792, 92252,

92256, 92268, 92277–78, 92284–86, 92305,

92307–08, 92313–18, 92321–22, 92324–25,

92329, 92331, 92333–37, 92339–41,

92344–46, 92350, 92352, 92354, 92357–59,

92369, 92371–78, 92382, 92385–86,

92391–95, 92397, 92399, 92401–08,

92410–11, 92413, 92415, 92418, 92423,

92427, 92880

San Diego: los siguientes códigos

postales del condado de San Diego


Kaiser Permanente: 91901–03, 91908–17,

91921, 91931–33, 91935, 91941–46,

91950–51, 91962–63, 91976–80, 91987,

92003, 92007–11, 92013–14, 92018–30,

92033, 92037–40, 92046, 92049, 92051–52,

92054–61, 92064–65, 92067–69, 92071–72,

92074–75, 92078–79, 92081–86, 92088,

92091–93, 92096, 92101–24, 92126–32,

92134–40, 92142–43, 92145, 92147,

92149–50, 92152–55, 92158–61, 92163,

92165–79, 92182, 92186–87, 92190–93,

92195–99


Ventura: los siguientes códigos postales

del condado de Ventura están dentro

del área de servicio de Kaiser Permanente:

90265, 91304, 91307, 91311, 91319–20,

91358–62, 91377, 93001–07, 93009–12,

93015–16, 93020–22, 93030–36, 93040–44,

93060–66, 93094, 93099, 93252

Tenga en cuenta que:

los códigos postales están sujetos a

cambios realizados por el Servicio

Postal de EE. UU.

Área de servicio del plan GMC: condado de

San Diego. Debe vivir en esta área para

inscribirse y seguir inscrito en el plan GMC.

Los códigos postales del plan GMC son:

Condado de San Diego: 91901-03,

91908-17, 91921, 91931-33, 91935, 91941-47,

91950-51, 91962-63, 91976-80, 91987, 92003,

92007-11, 92013-14, 92018-30, 92033,

92037-40, 92046, 92049, 92051-52, 92054-61,

92064-65, 92067-69, 92071-72, 92074-75,

92078-79, 92081-86, 92088, 92091-93, 92096,

92101-24, 92126-32, 92134-40, 92142-43,

92145, 92147, 92149-50, 92152-55, 92158-61,

92163, 92165-79, 92182, 92184, 92186-87,

92190-93, 92195-99

Asignación: crédito que puede usar para

pagar por un artículo. Si el precio del/de

los artículo(s) que elige es mayor que la

asignación, usted pagará la diferencia que

supere la asignación.

Atención a pacientes externos: servicios


recibe en un consultorio médico del plan o

en un hospital del plan cuando no lo han

hospitalizado. La cobertura de los servicios

de atención a pacientes externos se describe

en "Atención a pacientes externos" en la

sección "Beneficios".

Atención de postestabilización: servicios


se prestan en un hospital (incluido el

Departamento de Emergencias) en

relación con su problema médico de

emergencia que el paciente recibe después

de que el médico que lo atiende determina

que su afección se ha estabilizado.

Atención de urgencia fuera del área:

servicios necesarios desde el punto de vista

médico que recibe para evitar que su salud

(o la de su bebé en gestación) se deteriore

gravemente debido a una enfermedad,

lesión o complicación de una afección

existente (incluido el embarazo)

inesperada si:

Usted está temporalmente fuera del

área de servicio de Kaiser Permanente.

Una persona sensata habría creído que

su salud (o la del bebé en gestación) se

deterioraría gravemente si se hubiese

retrasado la atención hasta volver al




10

Atención de urgencia: servicios necesarios

desde el punto de vista médico requeridos de

inmediato pero que no son un problema

médico de emergencia. La cobertura de la

atención de urgencia de proveedores fuera del

plan se describe en la sección "Servicios de

emergencia y atención de urgencia".

Atención del paciente hospitalizado: son

servicios que recibe cuando lo ingresan en

un hospital del plan. La cobertura de los

servicios de atención del paciente hospitalizado

se describe en "Atención del paciente

hospitalizado" en la sección "Beneficios".

Atención médica administrada de

Medi-Cal: Un programa de Medi-Cal en el

que el estado paga una cuota fija a los

planes de salud por los servicios que el

plan proporciona a los miembros.

Audiencias estatales: manera de resolver

un problema si cree que está equivocada

una decisión de negar, cambiar o demorar

servicios. En este proceso usted presenta su

caso ante el estado.

Autorizar: dar aprobación por escrito

para los servicios.

Centro de atención de enfermería

especializada del plan: un centro de

atención de enfermería especializada

aprobado por Health Plan.

Centro de atención de enfermería

especializada: centro de atención que

proporciona atención de enfermería

especializada las 24 horas del día. El

centro de atención debe proporcionar


para pacientes internos, servicios de

rehabilitación u otros servicios

relacionados con la salud, tener una

licencia del Departamento de Servicios de

Atención Médica de California y cumplir

las normas de Medi-Cal y Medicare. La

expresión "centro de atención de enfermería

especializada" no incluye los hogares para

ancianos, los convalecientes ni centros de

atención para personas de edad avanzada,

si la actividad principal de estos lugares

es ofrecer atención de custodia, incluida la

capacitación para actividades de la vida

diaria. La cobertura de los servicios de los

centros de atención de enfermería especializada

se describe en "Atención en centros de

enfermería especializada/intermedia/

subaguda" en la sección "Beneficios".

Centro de salud con calificación federal

(Federally Qualified Health Center,

FQHC): clínica que recibe fondos

federales para proporcionar atención

médica en un lugar que no tiene muchos

proveedores de atención médica.


Centro de salud para indígenas

estadounidenses (Indian Health Center):

clínica que recibe fondos federales

para ofrecer atención a indígenas

estadounidenses.

Centro de servicios para adultos basados

en la comunidad (Community-Based

Adult Services, CBAS) del plan: centro

de servicios para adultos basados en la

comunidad que contrata Health Plan.

Centro regional: centro que proporciona

servicios a las personas con discapacidades

de desarrollo.


(Alternative Birthing Centers, ABC):

Los Centros de Partos Alternativos (ABC)

son clínicas especializadas que son un

proveedor del Programa Integral de

Servicios Perinatales (Comprehensive

Perinatal Services Program, CPSP)

aprobado por Medi-Cal. Los ABC

proporcionan atención para madres

durante el embarazo (atención prenatal),

servicios de trabajo de parto y parto y

atención justo después del embarazo

(atención posparto).

Cirugía reconstructiva: cirugía necesaria

desde el punto de vista médico para corregir

o reparar partes del cuerpo que no están

normales. La cobertura de cirugía

reconstructiva se describe en "Cirugía

reconstructiva" en la sección "Beneficios".

Consultorio médico del plan: cualquier

consultorio médico que aparece en la

Guía de Kaiser Permanente (Su Guía) o

en nuestro sitio web kp.org/facilities

para el área de servicio de Kaiser Permanente,

excepto que las instalaciones del plan estén

sujetas a cambios en cualquier momento.

Llame a nuestra Central de Llamadas de

Servicio a los Miembros si tiene alguna

pregunta acerca de las ubicaciones

actuales de los consultorios médicos del plan.

Copago: cantidad que debe pagar cuando

recibe servicios cubiertos. Los servicios

cubiertos incluidos en esta Guía para

miembros se ofrecen sin cargo.

Crónico: trastorno de salud de largo plazo

y que continúa.

Cuidados de rutina: servicios necesarios

desde el punto de vista médico que no

son urgentes.

Defensor general de los derechos del

paciente (Ombudsman): alguien que

trabaja para el Departamento de Servicios

de Salud de California y ayuda a responder

preguntas y resolver problemas.

Departamento de Atención Administrada

de la Salud de California: oficina del

estado que supervisa los planes de

atención médica administrada.



12

Departamento de Servicios de Salud de

California (DHCS): la oficina del estado

que supervisa el programa Medi-Cal.

Educación para la salud: programas que

pueden ayudarle a saber cómo proteger

y mejorar su salud. La cobertura para la

educación para la salud se describe en

"Educación para la salud" en la sección

"Beneficios".

Enfermera partera certificada: enfermera

titulada certificada como enfermera

partera por la Junta de Enfermeros

Registrados de California (California

Board of Registered Nursing) que atiende

casos de partos normales y proporciona

atención a las madres antes, durante y

después del embarazo y al recién nacido

inmediatamente después del parto. Una

enfermera partera trabaja bajo la dirección

de un médico del plan.

Enfermero(a) practicante: un(a)

enfermero(a) titulado(a) con capacitación

adicional para prestar algunos servicios

que proporcionan los médicos. Un(a)

enfermero(a) practicante trabaja bajo las

indicaciones de un médico del plan.

Equipo médico duradero: ciertos equipos

necesarios desde el punto de vista médico que:

Pueden soportar el uso repetido.

Se utilizan con un propósito médico.

En general, no son útiles para una

persona que no esté enferma o

lesionada.

La cobertura para el equipo médico duradero

se describe en "Equipo médico duradero"


Estabilizar: proporcionar tratamiento

médico para el problema médico de

emergencia que sea necesario para

asegurar, dentro de las probabilidades

médicas razonables, que no se producirá

deterioro material de la afección a causa

del traslado (ni durante dicho traslado)

de la persona desde el centro de atención.

Con respecto a una embarazada que tenga

contracciones, cuando no hay tiempo

suficiente para su traslado seguro a otro

hospital antes del parto (o el traslado

podría poner en peligro su salud o la

seguridad de la madre o del bebé en

gestación), "estabilizar" significa atender

el parto (incluida la placenta).

Estudio clínico: estudio para determinar

si un nuevo tratamiento es eficaz. La

cobertura de los servicios relacionados

con un estudio clínico se describe bajo

"Servicios relacionados con un estudio

clínico" en la sección "Beneficios".

Exclusión: un servicio para el que no

ofrecemos cobertura.


Experimental o de investigación: un

servicio que nosotros, con la opinión de

Medical Group, pensamos que:

las normas médicas aceptadas

generalmente no consideran seguro y

eficaz para tratar una afección (aunque

la ley lo haya autorizado para su uso

en exámenes u otros estudios con

pacientes humanos); o

el gobierno no lo ha aprobado para

tratar una afección.

Farmacia del plan: farmacia que es

propiedad de Kaiser Permanente y es

operada por nosotros, o cualquier otra

farmacia que designemos. Por favor

consulte Su Guía o el directorio de centros

de atención en nuestro sitio web kp.org

para obtener una lista de farmacias del plan

en su área. Para conocer las ubicaciones

actuales de las farmacias del plan, llame a


a los Miembros.

FDA (Food and Drug Administration,

Administración de Alimentos y

Fármacos): la agencia federal que aprueba

los medicamentos y los dispositivos para

su uso en la atención médica.

Fisioterapia: servicios necesarios desde el

punto de vista médico que usan ejercicios

y atención directa para ayudar a una

persona que está enferma o lesionada a

mantener o mejorar su desempeño. La

cobertura para fisioterapia se describe en

"Atención del paciente hospitalizado",

"Cuidados paliativos", "Servicios de

rehabilitación y habilitación" y "Atención

en centros de enfermería especializada/

intermedia/subaguda" en la sección

"Beneficios".

Guía para miembros: folleto que le informa

sus beneficios, los servicios sin cobertura y

cómo obtener atención médica. Además le

indica cómo resolver problemas. Esta Guía

para miembros es su Formulario de Revelación

y Evidencia de Cobertura.

Health Plan: KP Cal, una corporación de

California. En esta Guía para miembros a

veces se hace referencia a Health Plan

como "nosotros" o "nuestro/a".

Hospital del plan: cualquier hospital que

aparece en la Guía de Kaiser Permanente

(Su Guía) o en nuestro sitio web

kp.org/facilities para el área de servicio

de Kaiser Permanente, excepto que las

instalaciones del plan estén sujetas a

cambios en cualquier momento. Llame

a nuestra Central de Llamadas de Servicio

a los Miembros si tiene alguna pregunta

acerca de las direcciones actuales de los

hospitales del plan.

Hospital fuera del plan: cualquier hospital

que no sea un hospital del plan.



14

Información médica protegida: datos

sobre su salud que incluyen su nombre,

dirección u otra información que revele

su identidad.

Instalación del plan: cualquier instalación

que aparece en la Guía de Kaiser Permanente

(Su Guía) o en nuestro sitio web

kp.org/facilities para el área de servicio

de Kaiser Permanente, excepto que las

instalaciones del plan estén sujetas a cambios

en cualquier momento. Llame a nuestra


Miembros si tiene alguna pregunta

acerca de las direcciones actuales de

las instalaciones del plan.

Intérprete: persona que traduce un

mensaje oral de un idioma a otro.

Kaiser Permanente: KP Cal, Kaiser

Foundation Hospitals (una corporación

sin fines de lucro de California) y

Medical Group.

KP Cal: KP Cal, LLC una corporación de

California. En esta Guía para miembros,

"nosotros" o "nuestro" se refiere a KP Cal.

Limitación: límite a un servicio para el que

ofrecemos cobertura.

Lista de medicamentos recetados

disponibles: lista de medicamentos o

artículos aprobados para los miembros

que cumplen ciertos requisitos.

Medical Group: Southern California

Permanente Medical Group, una

asociación profesional con fines de lucro.

Medi-Cal regular (pago por servicio):

programa de Medi-Cal en el que el estado

les paga a los proveedores una tarifa en

base a los servicios que hayan prestado.

Medi-Cal: programa de atención médica

que se paga con fondos del estado y

fondos federales.

Medicare: programa de atención médica

que se paga con fondos federales.

Médico del plan: médico que trabaja para

Medical Group. También, un médico con

contrato para proporcionar servicios a los

miembros. Esto no incluye a los médicos

con contrato solamente para servicios de

remisiones.

Médico fuera del plan: médico que no es

un médico del plan.

Miembro: persona inscrita con nosotros a

través del plan GMC. En esta Guía para

miembros, "usted" significa un miembro.

Necesario desde el punto de vista médico:

servicios razonables y necesarios para

proteger la vida, prevenir enfermedades o

discapacidades importantes o para aliviar

el dolor intenso a través del diagnóstico o

el tratamiento de la afección, la enfermedad

o la lesión.


Para los miembros menores de 21 años,

necesario desde el punto de vista médico

también significa servicios para corregir o

mejorar defectos, enfermedades físicas o

mentales y problemas que encuentre un

proveedor de atención médica que actúa

en su área de experiencia profesional.

Oficina de venta de productos ópticos

del plan: una oficina de venta de

productos ópticos que es propiedad y

está operada por Kaiser Permanente u otra

oficina de venta de productos ópticos que

designemos. Consulte Su Guía para ver la

lista de oficinas de venta de productos ópticos

del plan correspondiente a su área,

excepto que las oficinas de venta de

productos ópticos del plan estén sujetas

a cambio. Llame a nuestra Central de


si tiene alguna pregunta acerca de las

ubicaciones actuales de las oficinas de

venta de productos ópticos del plan.

Opciones de Atención Médica: programa

estatal que inscribe y da de baja (cancela

la afiliación) a miembros.

Optometrista del plan: proveedor del plan

que realiza exámenes de los ojos.

PCP (Primary Care Provider, Proveedor

de atención médica primaria): su médico o

enfermero(a) practicante del plan.

Plan GMC (Geographic Managed Care):

su plan de atención médica administrada

de Medi-Cal.

Problema médico de emergencia: afección

médica que se manifiesta por síntomas

agudos (incluido dolor intenso) que

llevaría a una persona sensata a creer

que la falta de atención médica inmediata

tendría alguna de las siguientes

consecuencias:

poner en grave riesgo la salud de

la persona (o, en el caso de una

embarazada, la salud de la mujer

o del bebé en gestación);

se podrían deteriorar gravemente las

funciones corporales;

disfunción grave de cualquier órgano

o parte del cuerpo.

Un trastorno de salud mental es un

problema médico de emergencia cuando

cumple con los requisitos indicados en

el párrafo anterior, o cuando la afección

se manifiesta con síntomas agudos que

provocan algo de lo siguiente:

La persona representa un peligro

inmediato para sí misma o para otros.

La persona está inmediatamente

discapacitada para proporcionar

o utilizar alimento, alojamiento

o vestimenta debido a un

trastorno mental.



16

Profesional médico adecuadamente

calificado: proveedor con licencia que

actúa dentro de su campo de especialidad

y que tiene los conocimientos clínicos,

incluidas capacitación y experiencia,

para tratar la enfermedad o la afección.

Programa de Prevención de

Discapacidades y Salud Infantil:

programa que cubre los exámenes y

las inyecciones (vacunaciones) para

los menores de 21 años.

Proveedor del plan: un hospital del plan, un

médico del plan, Medical Group, una farmacia

del plan o cualquier otro proveedor de

atención médica que designemos como

proveedor del plan. Esto no incluye a los

proveedores con contrato solamente

para servicios de remisiones.

Proveedor fuera del plan: cualquier

proveedor que no sea un proveedor

del plan.

Queja formal: proceso formal usado para

solucionar problemas.

Reducción: cuando otras fuentes deben

pagar un servicio para el que ofrecemos

cobertura.

Remisión: proceso que utiliza un médico

del plan para que el paciente reciba los

servicios de un especialista o de otro

proveedor.

Revisión médica independiente

(Independent medical review, IMR):

proceso de revisión que administra el


de la Salud de California.

Servicios de emergencia: todos los

siguientes, que se prestan respecto de un

problema médico de emergencia:

Un examen médico de detección que

esté dentro de la capacidad del

Departamento de Emergencias de un

hospital, incluidos los servicios

auxiliares (tales como los servicios de

imágenes diagnósticas y de laboratorio)

generalmente disponibles en un

Departamento de Emergencias para

evaluar el problema médico de emergencia.

Un examen y tratamiento necesarios

desde el punto de vista médico requeridos

para estabilizar al paciente (una vez que

su afección se estabiliza, los servicios

que reciba se consideran atención de

postestabilización y no servicios de

emergencia), que estén dentro de las

capacidades del personal y de las

instalaciones disponibles del hospital.

Servicios de farmacia: medicamentos,

suministros y suplementos necesarios desde

el punto de vista médico. La cobertura de

los servicios de farmacia se describe en

"Servicios de farmacia para pacientes

externos" en la sección "Beneficios".


Servicios de farmacodependencia: ciertos


médico para tratar el abuso de sustancias

o de alcohol. La cobertura de los servicios

de farmacodependencia se describe en

"Servicios de farmacodependencia" en

la sección "Beneficios".

Servicios de planificación familiar: ciertos


médico para prevenir o demorar el

embarazo. La cobertura de los servicios

de planificación familiar se describe en

"Servicios de planificación familiar" en


Servicios de salud mental Short-Doyle:

ciertos servicios necesarios desde el punto

de vista médico para enfermedades

mentales crónicas graves que pueden

requerir hospitalización a largo plazo.

Servicios especializados de salud mental:

ciertos servicios necesarios desde el punto

de vista médico para pacientes

hospitalizados o externos que presta un

especialista en salud mental tal como un

psicólogo o psiquiatra. Para saber cómo

recibir servicios especializados de salud

mental consulte “Servicios de salud

mental” en la sección “Beneficios”.

Servicios para los Niños de California

(CCS): programa que cubre servicios para

personas hasta la edad de 21 años con

ciertos problemas de salud.

Servicios sensibles: servicios necesarios desde

el punto de vista médico para la planificación

familiar, las ITS (infecciones de transmisión

sexual), el VIH, el SIDA, la agresión sexual

y los abortos. La cobertura de los servicios

sensibles se describe en "Servicios de

planificación familiar" y "Servicios

sensibles" en la sección "Beneficios".

Servicios: servicios o artículos de atención

de salud (la frase "atención de salud"

incluye la atención de salud tanto física

como mental) y tratamientos de salud

mental cubiertos según la sección

"Tratamiento para la salud del

comportamiento para el trastorno de

espectro autista" en la sección "Beneficios".


Kaiser Permanente: Su Guía describe los

tipos de servicios cubiertos disponibles en

cada instalación del plan, ya que algunos

centros de atención ofrecen solamente

tipos específicos de servicios cubiertos.

Además, explica cómo usar nuestros

servicios y hacer citas e incluye un

detallado directorio telefónico para

hacer citas y recibir consejos.

Su Guía está sujeta a cambio y se actualiza

periódicamente. Para recibir una copia

puede llamar a nuestra Central de


o visitar en línea kp.org.



18

Suministros para ostomía: suministros


eliminan los desechos del cuerpo. La

cobertura de los suministros para ostomía se

describe en "Suministros para ostomía y

urología" en la sección "Beneficios".

Suministros para urología: suministros


recogen la orina fuera del cuerpo. La

cobertura de los suministros para urología

se describe en "Suministros para ostomía

y urología" en la sección "Beneficios".

Terapia del habla: servicios necesarios desde

el punto de vista médico para ayudar a una

persona a hablar o a tragar mejor. La

cobertura para la terapia del habla se

describe en “Atención del paciente

hospitalizado", “Cuidados paliativos",

“Servicios de rehabilitación y habilitación"

y “Atención en centros de enfermería

especializada/intermedia/subaguda"


Terapia ocupacional: servicios necesarios

desde el punto de vista médico para ayudar

a una persona lesionada o discapacitada

a continuar haciendo las actividades de

la vida diaria o a que las haga mejor.

La cobertura para la terapia ocupacional

se describe en "Atención del paciente

hospitalizado", "Cuidados paliativos",

"Servicios de rehabilitación y habilitación"

y "Atención en centros

de enfermería especializada/intermedia/


Terapia respiratoria: servicios necesarios

desde el punto de vista médico que ayudan

con la respiración. La cobertura para la

terapia respiratoria se describe en "Atención

del paciente hospitalizado", "Cuidados

paliativos" y "Atención en centros de



Transporte médico: transporte que es

necesario desde el punto de vista médico.

La cobertura para el transporte médico se

describe en "Servicios de transporte" en


Transporte no médico (Non-medical

transportation, NMT): transporte que no

es necesario desde el punto de vista médico.

La cobertura para el transporte no médico se

describe en "Servicios de transporte" en la



Quién puede inscribirse

Quién puede inscribirse en

este plan

Para inscribirse con Kaiser Permanente a

través del plan GMC:

debe vivir en el área de servicio del plan

GMC; y

debe vivir en nuestra área de servicio; y

debe reunir los requisitos de cobertura

de este plan; y

debemos tener la inscripción abierta a

nuevos miembros.

Para obtener más información, llame a la

línea telefónica gratuita de Opciones de

Atención Médica al 1-800-430-4263.

Cómo inscribirse

Nosotros no inscribimos miembros de

manera directa. Para inscribirse, elija

Kaiser Permanente como su plan de salud en

el formulario de inscripción de Medi-Cal.




Cómo inscribir a un nuevo bebé

Ofrecemos cobertura de un recién nacido

para el mes de nacimiento más el mes

siguiente. (Si tiene a su bebé el mes antes

de que se haga miembro, ofrecemos

cobertura del bebé durante un mes).

A partir de entonces, su bebé debe tener

su propia cobertura.

Es importante que inscriba a su bebé en

Medi-Cal lo antes posible. Después de que

tenga a su bebé, llame de inmediato a su

evaluador de elegibilidad del condado

para inscribir a su bebé en Medi-Cal.

Demorará un poco de tiempo para que

comience la cobertura de su bebé después

de que hable con el evaluador de

elegibilidad del condado. Llame a

Opciones de Atención Médica a la línea

telefónica gratuita 1-800-430-4263 para

inscribir a su bebé.

Cómo saber cuándo comienza

su cobertura

Toma hasta 45 días para que empiece su

cobertura de Medi-Cal después de que

Opciones de Atención Médica recibe su

formulario de inscripción. El estado le

informará por escrito la fecha en que

comience su cobertura. Su cobertura

con Kaiser Permanente comienza el

primer día del mes. Para obtener más

información, llame a la línea telefónica

gratuita de Opciones de Atención Médica

al 1-800-430-4263.



20

Solicitudes de exención médica

Si está recibiendo servicios de un proveedor

fuera del plan cuando se inscriba (su

antiguo proveedor), tal vez pueda seguir

recibiendo los servicios de ese proveedor a

través de Medi-Cal regular si envía una

solicitud de exención médica al DHCS.

Para reunir los requisitos, debe tener una

afección médica compleja, tal como

embarazo, trasplante de órganos, diálisis

crónica para riñón, VIH/SIDA (síndrome

de inmunodeficiencia adquirida), cáncer

o cirugía mayor.

No puede cancelar su afiliación y recibir

servicios de su proveedor anterior a través

de Medi-Cal regular si:

ha estado inscrito en Kaiser Permanente

durante más de 90 días; o

su tratamiento comenzó después de

que se inscribiera en Kaiser Permanente.

Para seguir recibiendo servicios a través de

Medi-Cal regular, debe obtener la

aprobación del DHCS. Su médico debe

llenar un formulario de exención médica.




Importante: si el DHCS le deniega la

solicitud, consulte "Finalización de

servicios para nuevos miembros" en la

sección "Cómo obtener atención" para

obtener información sobre la finalización

de los servicios cubiertos de proveedores

fuera del plan.


Cómo obtener atención

Kaiser Permanente proporciona servicios a los

miembros a través de Health Plan, los

hospitales del plan y Medical Group. Todos

trabajan juntos para ofrecerle atención de

calidad. A través de nuestro programa de

atención médica puede recibir todos los

servicios cubiertos que necesita. Estos

servicios incluyen cuidados de rutina con su

propio médico del plan, atención del paciente

hospitalizado, análisis de laboratorio, servicios

de farmacia y otros servicios que se

mencionan en la sección "Beneficios". Debe

obtener la mayoría de los servicios para los

que ofrecemos cobertura de los proveedores

del plan en nuestra área de servicio.

Su PCP (Primary Care Provider,

proveedor de atención médica

primaria)

Un PCP es su médico o enfermero(a)

practicante del plan. Su PCP le proporciona

atención cuando está sano y también

cuando está enfermo o lesionado. Su PCP

también ayuda a coordinar servicios para

problemas crónicos como el asma o la

diabetes, remisiones y hospitalizaciones.

Para elegir un PCP o cambiar a un

nuevo PCP

Debe elegir un PCP tan pronto como se

inscriba en nuestro plan. Si no elige un

PCP en 30 días, elegiremos uno por usted.

Puede cambiar a un nuevo PCP en

cualquier momento y por cualquier

motivo. El proceso para elegir un PCP

o cambiar a un nuevo PCP es el mismo.

Puede elegir cualquier PCP disponible de

medicina para adultos, medicina familiar

y pediatría. Además, las mujeres pueden

elegir cualquier PCP disponible de

Obstetricia/Ginecología (Ob/Gin); a

veces, este departamento se llama Salud

de la Mujer. El PCP que usted elija debe

estar aceptando pacientes nuevos.

Debe elegir un PCP en una instalación

del plan del área de servicio del plan GMC

(consulte en Su Guía las ubicaciones y

direcciones de nuestras instalaciones del

plan). Para elegir un PCP, o para

informarse cuáles son los PCP que están

aceptando nuevos pacientes:

Llame a los números de teléfono del

departamento de selección de médico

personal que aparecen en Su Guía.

Visite kp.org/facilities.

Llame a nuestra Central de Llamadas

de Servicio a los Miembros.

Podemos ayudarle a encontrar un PCP

que conozca su idioma o su cultura.

Puede encontrar una lista de PCP en línea

en kp.org/facilities.

Si necesita un intérprete, llame a la línea

telefónica gratuita de nuestra Central de

Llamadas de Servicio a los Miembros al

1-800-788-0616.



22

Puede cambiar a un nuevo PCP si:

Usted y su PCP no pueden

llevarse bien.

El PCP que usted elija no acepta

pacientes nuevos.

Su PCP deja Medical Group o reduce su

horario de atención.

Su PCP deja de trabajar en la

instalación del plan en la que usted

recibe servicios.

Importante: para las demás razones por

las que puede cambiar su PCP, consulte

la sección "Cómo puede finalizar

su cobertura".

Cuidados de rutina

Cuidados de rutina son servicios necesarios

desde el punto de vista médico que no son

urgentes e incluyen servicios preventivos

que lo protegen de enfermedades,

promueven la salud o detectan

enfermedades de manera temprana antes

de que presenten síntomas.

Algunos ejemplos son:

su examen de salud de miembro nuevo;

atención para el niño sano;

atención para el adulto sano;

servicios de seguimiento (tales como

consultas para supervisar una

afección crónica);

otros cuidados que no sean atención

de urgencia.

Si necesita ver a su médico para recibir

cuidados de rutina, llame al número de

teléfono para citas mencionado en

Su Guía. O puede visitar en línea kp.org

para hacer una cita.

Importante: las mujeres no necesitan una

remisión para ver a su ob/gin. También

puede consultar Su Guía o llamar a


a los Miembros para ver si algún centro

de atención ofrece una clínica de Salud

de la Mujer.

Atención de urgencia

Cuando esté enfermo o lesionado, es

posible que tenga necesidad de recibir

atención de urgencia. Es decir, usted

necesita atención médica de inmediato

pero no tiene un problema médico de

emergencia. Para recibir atención de

urgencia, llame al número de teléfono para

citas o consejos mencionado en Su Guía o

el directorio del centro de atención en

nuestro sitio web kp.org.

Citas

Trate de hacer las citas de cuidados de

rutina con la mayor anticipación posible.

Llame al número de teléfono para citas

mencionado en Su Guía o el directorio de

centros de atención en nuestro sitio web

kp.org. O puede visitar en línea kp.org

para hacer una cita.


Si no puede acudir a una cita, llame

siempre para cancelarla.

Cuando acuda a un centro para

recibir atención

Cuando venga para recibir servicios, traiga:


Kaiser Permanente;

una identificación con fotografía;

su tarjeta de identificación de Medi-Cal

una lista de sus inquietudes de salud;

preguntas que desea que le respondan;

una lista de los medicamentos que esté

tomando.

¿No está seguro del tipo de

atención que necesita?

Puede ser difícil saber qué tipo de servicios

necesita. Por eso tenemos profesionales de

la salud titulados que pueden ayudarle

por teléfono 24 horas al día, siete días a la

semana. He aquí algunas formas en que

pueden ayudarlo:

Pueden responder preguntas sobre un

problema de salud y darle información

sobre su autocuidado en el hogar,

si corresponde.

Pueden aconsejarle acerca de si

debería recibir atención médica y

cómo y dónde recibirla. Por ejemplo,

si no está seguro si su afección es un

problema médico de emergencia, pueden

ayudarle a decidir si necesita servicios

de emergencia o atención de urgencia.

También pueden informarle cómo y

dónde recibir esa atención.

Pueden indicarle qué hacer si necesita

atención y el consultorio médico del plan

está cerrado o usted está fuera del área

de servicio.

Para hablar con uno de estos profesionales

de la salud titulados, llame al número de

teléfono para citas o para consejos

mencionado en Su Guía o al directorio de

centros de atención en kp.org. Cuando

usted llame, es posible que el personal de

apoyo capacitado le haga algunas

preguntas para determinar cómo dirigir

su llamada.

Cómo obtener una remisión

Remisiones para proveedores del plan

Un médico del plan debe remitirlo antes de

que pueda recibir atención de la mayoría

de los especialistas. Debe tener una

remisión de un médico del plan para recibir

atención de especialistas en:

cirugía

ortopedia

cardiología

oncología

urología

dermatología

fisioterapia, terapia ocupacional

y terapia del habla

quiropráctico.



24

Además, un médico del plan debe remitirle

antes de que pueda obtener atención

cubierta de proveedores de servicios

calificados para tratar el autismo según

la sección "Tratamiento de la salud del


espectro autista" en la sección "Beneficios".

No necesita una remisión para recibir

servicios de:

su PCP;

médicos de medicina para adultos,

planificación familiar, medicina

familiar y pediatría;

especialistas en optometría, salud

mental, farmacodependencia y

obstetricia/ginecología.

Aunque no se requiere una remisión o

autorización previa para recibir la mayor

parte de los cuidados de estos

proveedores, es posible que se necesite

una remisión en las siguientes situaciones:

Es posible que el proveedor deba

obtener una autorización previa para

ciertos servicios de acuerdo con el

apartado "Proceso de autorización de

Medical Group para ciertas

remisiones" en la sección "Cómo

obtener una remisión".

El proveedor tal vez tenga que

remitirle a un especialista que tenga

conocimientos clínicos relacionados

con su enfermedad o afección.

Remisiones abiertas

Si un médico del plan le remite a un

especialista, la remisión será para un plan

de tratamiento específico. Su plan de

tratamiento puede incluir una remisión

abierta si se receta atención continua por

parte del especialista. Por ejemplo, si tiene

una enfermedad que pone en peligro la

vida, es degenerativa o discapacitante,

puede obtener una remisión abierta para un

especialista, en caso de que sea necesaria

atención continua por parte del especialista.

Proceso de autorización de Medical

Group para ciertas remisiones

Los siguientes son ejemplos de servicios

que requieren una autorización previa de

Medical Group para tener cobertura (una

"autorización previa" significa que Medical

Group debe aprobar los servicios antes de

que los reciba):

equipo médico duradero

suministros para ostomía y urología

servicios que los proveedores del plan

no pueden proporcionar

trasplantes

La Supervisión de utilización de servicios es

un proceso que determina si un servicio

recomendado por su proveedor de

tratamiento es necesario desde el punto de vista

médico. La autorización previa es un proceso

de supervisión de utilización de recursos

que determina si los servicios solicitados


son necesarios desde el punto de vista médico

antes de que se proporcione la atención. Si

es necesario desde el punto de vista médico,

entonces recibirá autorización para obtener

atención en un lugar clínicamente

apropiado de acuerdo a los términos de su

cobertura de salud. Para obtener la lista

completa de servicios que requieren

autorización previa, y los criterios que se

usan para tomar decisiones de autorización,

visite nuestro sitio web en kp.org/UM o

llame a nuestra Central de Llamadas de

Servicio a los Miembros.

Consulte el título "Atención de

postestabilización" en "Servicios de

emergencia" en la sección "Servicios de

emergencia y atención de urgencia" para

ver los requisitos de autorización para

recibir atención de postestabilización por

parte de proveedores fuera del plan.

Solamente médicos titulados u otros

profesionales médicos debidamente calificados

tomarán las decisiones sobre las

solicitudes de servicios.

Los servicios de remisión con cobertura se

ofrecen sin cargo.

Plazos de las decisiones de Medical

Group. Antes de que Medical Group pueda

tomar una decisión, debe disponer de toda

la información. Esta información incluye los

resultados de exámenes y pruebas. Un

médico titulado u otro profesional médico

debidamente calificado toman las decisiones.

En el caso de los servicios que no sean

urgentes, las decisiones se toman en un

plazo de cinco días. Si los servicios son

urgentes, las decisiones se toman a más

tardar en 72 horas.

A veces se necesita más tiempo. Esto

puede ocurrir si Medical Group no tiene

toda la información o las pruebas que

necesita o ha pedido una consulta con

un médico especialista en la atención

solicitada. Si Medical Group no puede

cumplir con estos plazos, se lo comunicará

por escrito a usted y al médico que lo

atienda. Medical Group le comunicará la

información o los exámenes que necesita

o el tipo de especialista que necesita

consultar. Medical Group también le

informará la fecha en que considera que

se decidirá su solicitud.

Se informará la decisión tomada en un

plazo de 24 horas al médico que le esté

atendiendo. Si se autorizan los servicios,

se le informará a su médico qué servicios se

autorizaron. Si Medical Group no autoriza

todos los servicios, le enviarán una carta que

le informe sobre la decisión. Recibirá esta

carta en los dos días hábiles siguientes a la

fecha en que se haya tomado la decisión.

Puede preguntar cuáles fueron las normas

que Medical Group aplicó para decidir

autorizar, cambiar, demorar o negar su

solicitud de servicios.



26

Si Medical Group no autoriza todos los

servicios solicitados y usted desea apelar

la decisión puede presentar una queja

formal como se describe en la sección

"Cómo resolver problemas".

Segundas opiniones

Si desea una segunda opinión, puede

pedirle a Servicio a los Miembros que le

ayude a programar una cita con un médico

del plan que sea un profesional médico

debidamente cualificado para tratar su

enfermedad. Si ninguno de los médicos del

plan es un profesional médico debidamente

cualificado para tratar su enfermedad, un

representante de Servicio a los Miembros

le ayudará a programar una consulta con

un médico fuera del plan para solicitar una

segunda opinión. Las segundas opiniones

se ofrecen sin cargo. A continuación se

presentan algunos ejemplos en los que es

posible que se proporcione o se autorice

una segunda opinión:

Tiene preguntas acerca del tratamiento

que sugiere su médico del plan.

Tiene preguntas sobre un tema de

salud o del plan de atención médica

para una afección que puede provocar

mucho daño o la pérdida de la vida,

de una extremidad o de las funciones

del cuerpo.

Los síntomas no son claros o son

difíciles de comprender.

El diagnóstico que recibió no coincide

con los resultados de los exámenes.

El médico del plan no puede

diagnosticar su problema.

El tratamiento no lo hace sentir mejor.

Tiene una inquietud sobre un tema

médico o plan de atención médica.

Se le proporcionará una autorización

o denegación de su solicitud de una

segunda opinión de manera expedita,

de acuerdo con su afección. Si su solicitud

de una segunda opinión es denegada, se

le notificarán por escrito las razones de

la denegación y su derecho a presentar

una queja formal como se describe en

"Quejas formales" en la sección

"Resolución de una disputa".


Servicio a los Miembros para obtener

más información.

Consultas con videos interactivos

Las consultas con videos interactivos

entre usted y su proveedor se han

diseñado para facilitarle la prestación

de servicios cubiertos, cuando el proveedor

del plan determine que es médicamente

adecuado para su afección médica.

Puede recibir servicios cubiertos mediante

consultas con videos interactivos, cuando

corresponda y si los servicios habrían

estado cubiertos en la Guía para miembros,


si se hubiesen proporcionado en persona.

Las consultas con videos interactivos no

son obligatorias. Si acepta usar las

consultas con videos interactivos, serán

sin cargo para usted.

Finalización de servicios para

nuevos miembros

Si es un miembro nuevo y está recibiendo

servicios de un proveedor fuera del plan

cuando se inscriba, puede seguir

recibiendo servicios de ese proveedor

durante un tiempo limitado.

Los tipos de situaciones que pueden

calificar para recibir servicios de un

proveedor fuera del plan incluyen:

Tiene una afección de salud mental

que requiere servicios que es nuestra

responsabilidad proporcionar.

Se le exige hacer la transición de

Covered California a Medi-Cal.

Es una persona de edad avanzada

o con discapacidades recién inscrita

y tiene una solicitud de autorización

activa de tratamiento con cargo

por servicio.

Tiene una relación existente con un

proveedor de tratamiento de salud

del comportamiento.

Pidió al DHCS una exención médica

y le fue denegada.

Está tomando un medicamento de

un solo fabricante que forma parte

de una terapia recetada, si se recetó

inmediatamente antes de la fecha de

la inscripción.

Está recibiendo Servicios para adultos

basados en la comunidad o Apoyos y

servicios administrados a largo plazo.

Está recibiendo atención activa para

una de las siguientes afecciones antes

de inscribirse:

una afección aguda

una afección crónica grave

un embarazo (incluida atención

inmediata posparto)

enfermedad terminal

atención de niños menores de

3 años de edad

cirugía u otro procedimiento que

forma parte de un tratamiento

documentado

Para informarse si califica para recibir

servicios de un proveedor fuera del plan

o si necesita más información, llame a

la Central de Llamadas de Servicio a los

Miembros al 1-800-788-0616 o al

1-800-390-3510 (los usuarios de TTY

pueden llamar al 711).

Contratos con proveedores

del plan

Cómo se paga a los proveedores

del plan

Health Plan contrata a los proveedores del

plan para que proporcionen servicios a los

miembros. Se paga a los proveedores del plan

de distintas maneras. Algunas de las



28

maneras en las que se les paga a los

proveedores del plan son por sueldo, una

cantidad fija por cada miembro, un pago

por cada día que alguien recibe servicios,

un pago por cada caso, un pago basado en

los servicios que alguien recibe o pagos de

incentivo. Para obtener más información

acerca de cómo se paga a los proveedores

del plan, visite nuestro sitio web en kp.org

o llame a nuestra Central de Llamadas de


Responsabilidad financiera

Nuestros contratos con los proveedores

del plan establecen que no tendrá que

pagar el dinero que nosotros debamos.

Pero si usted recibe servicios que no tienen

cobertura de Medi-Cal, es posible que

tenga que pagar el costo de estos servicios.

Si finaliza el contrato de un proveedor

del plan

Si finaliza nuestro contrato con algún

proveedor del plan mientras usted está

recibiendo sus servicios, pagaremos los

servicios hasta que hagamos los arreglos

para que pueda recibir los servicios de un

proveedor del plan. Le notificaremos cuando

finalice nuestra cobertura para los servicios

de un proveedor.

Hospitales y grupos de proveedores.

Si le asignan a un hospital o un grupo de

proveedores cuyo contrato con nosotros

finaliza, o si vive en un radio de 15 millas

de un hospital que deja de pertenecer a

nuestra red, se lo notificaremos por escrito

por lo menos con 60 días de anticipación

(o lo antes posible razonablemente).

Finalización de servicios de proveedores

fuera del plan. Si está recibiendo servicios

cubiertos de un hospital del plan o de un

médico del plan (o de otros determinados

proveedores) cuando finaliza nuestro

contrato con ese proveedor (excepto si el

contrato se canceló por una causa

justificada), es posible que pueda seguir

recibiendo algunos servicios sin cargo de

ese proveedor para:

Afecciones agudas. Es posible que

proporcionemos cobertura para estos

servicios hasta que la afección aguda

se resuelva.

Afecciones crónicas graves. Es posible

que cubramos servicios hasta que se

cumpla la primera de las siguientes

situaciones: (1) 12 meses desde la fecha

de finalización del contrato con el

proveedor; o (2) el primer día después

de la terminación de un tratamiento,

momento en que sería seguro

transferirlo al cuidado de un proveedor

del plan, según lo determine

Kaiser Permanente después de consultar

al miembro y al proveedor fuera del plan y

de conformidad con las buenas

prácticas profesionales. Las afecciones

crónicas graves son enfermedades u

otras afecciones médicas que son

graves, siempre que una de las


siguientes afirmaciones sea verdadera

en relación con dicha enfermedad:

persisten y nunca se curan

totalmente;

empeoran a lo largo del tiempo;

requieren de tratamiento continuo

para mantener su remisión o evitar

que reaparezcan o empeoren.

Cuidados de Maternidad. Es posible

que ofrezcamos cobertura para estos

servicios mientras está embarazada e

inmediatamente después del parto.

Enfermedades terminales. Es posible

que brindemos cobertura para estos

servicios mientras dure la enfermedad.

Las enfermedades terminales son

enfermedades que no pueden curarse

o revertirse y es probable que causen

la muerte en un año o menos.

Atención de niños menores de 3 años

de edad. Es posible que la totalidad de

estos servicios tengan cobertura hasta

que se cumpla la primera de las

siguientes situaciones: (1) 12 meses

desde la fecha en que termine el

contrato con el proveedor o (2) el

tercer cumpleaños del niño.

Cirugía u otro procedimiento

que forma parte de un tratamiento.

El proveedor debe recomendar y

documentar la atención para que se

proporcione en los 180 días siguientes

a la terminación del contrato con el

proveedor.

Para recibir esta cobertura, deben

cumplirse las siguientes condiciones:

Su cobertura de Kaiser Permanente

está vigente en la fecha en que reciba

el servicio.

Usted recibe servicios de un proveedor

cuyo contrato ha finalizado en la fecha

de cancelación de ese proveedor.

El proveedor está de acuerdo por escrito

con nuestros términos y condiciones

contractuales, tales como las condiciones

relativas al pago y a la prestación de

servicios dentro del área de servicio de

Kaiser Permanente (el requisito de que

el proveedor acepte proporcionar

servicios dentro del área de servicio de

Kaiser Permanente no se aplica si estaba

recibiendo servicios cubiertos del

proveedor fuera del área de servicio de

Kaiser Permanente cuando se canceló el

contrato con el proveedor).

Los servicios son necesarios desde el

punto de vista médico y serían servicios

cubiertos según esta Guía para

miembros si los recibiera de un

proveedor del plan.

Usted solicita los servicios dentro de los

30 días (o tan pronto como pueda) de

la fecha en que finalizó el contrato

con el proveedor.

Para obtener más información o para

solicitar servicios o una copia de nuestra

política sobre "Finalización de servicios",





30

Examen de salud para los

nuevos miembros

Si usted o su hijo es un nuevo miembro,

haga una cita lo antes posible con su PCP

(Primary Care Provider, proveedor de

atención médica primaria):

Los menores de 18 meses deberían

hacerse un examen en los dos meses

(60 días) siguientes a su inscripción.

Los adultos y los niños mayores de

18 meses deberían hacerse un examen

en los cuatro meses (120 días)

siguientes a su inscripción.

Este examen es importante. Su PCP puede

atenderlo mejor si conoce sus

antecedentes de salud. Aunque se sienta

bien, su PCP tal vez encuentre un

problema de salud.

Si hasta hace poco usted ha sido miembro,

es posible que no necesite este examen.

Para saberlo, consulte a su PCP.

Atención para adolescentes

Si tiene menos de 18 años, no se requiere

la autorización de los padres/tutor legal

para que reciba estos servicios:

servicios relacionados con agresiones

sexuales (incluidas las violaciones);

servicios para tratar la dependencia de las

drogas, para miembros de 12 años o más;

servicios de embarazo y relacionados

con el embarazo;

servicios de planificación familiar

(consulte "Servicios de planificación

familiar" en la sección "Beneficios");

servicios para infecciones de transmisión

sexual, el VIH/SIDA para miembros de

12 años o más (vea "Servicios sensibles"

en la sección "Beneficios").

Es posible que no se requiera la

autorización del padre/la madre/el tutor

legal para que un adolescente a partir de

los 12 años reciba:

servicios especializados de salud mental

para pacientes externos

Consulte a su médico del plan para saber

cuándo la ley requiere la autorización del

padre/la madre/el tutor legal.

Para saber cómo obtener estos servicios,

consulte las secciones "Beneficios" y

"Exclusiones, limitaciones y reducciones".

Programa de Detección,

Diagnóstico y Tratamiento

Temprano y Periódico

Es posible que los miembros menores de

21 años puedan recibir más servicios a

través de un programa federal llamado

Programa de Detección, Diagnóstico y

Tratamiento Temprano y Periódico

(EPSDT). Los servicios que puede obtener

en virtud del programa EPSDT incluyen:

servicios de médico, enfermero(a)

practicante y hospital;


servicios de fisioterapia, terapia del habla

y terapia ocupacional;

servicios de salud domiciliaria;

equipos, suministros y dispositivos

médicos;

tratamiento de salud mental y

consumo de drogas;

tratamiento de problemas en ojos,

oídos y boca;

servicios de transporte.

Por favor llame a nuestra Central de


si tiene preguntas acerca del

programa EPSDT.

Para saber cómo obtener estos servicios,

consulte las secciones "Beneficios" y

"Exclusiones, limitaciones y reducciones".

Si está embarazada

Si cree que está embarazada, hágase una

prueba de embarazo de inmediato. Llame

al Departamento de Obstetricia y

Ginecología para averiguar cómo obtener

esta prueba (vea Su Guía o el directorio de

centros de atención en nuestro sitio web

kp.org/facilities para conocer los

números de teléfono).

Atención prenatal

Atención prenatal es la atención que

recibe mientras está embarazada. Cuando

sepa que está embarazada, llame al

Departamento de Obstetricia y

Ginecología para hacer una cita con

el fin de recibir atención prenatal y una

evaluación de educación para la salud. Esta

atención es importante para usted y su

bebé. El Departamento de Obstetricia y

Ginecología también puede ayudarla a

elegir un obstetra o un ginecólogo que

esté aceptando pacientes nuevos. También

puede solicitar una enfermera partera

certificada. Si pidió una enfermera partera

certificada y no puede recibir estos

servicios de un proveedor del plan, el

Departamento de Obstetricia y

Ginecología sugerirá que la remitan a

un proveedor fuera del plan. Para obtener

más información sobre remisiones a

proveedores fuera del plan, consulte la

sección "Cómo obtener una remisión".

Atención del paciente hospitalizado

Después de que tenga a su bebé, su

proveedor del plan le indicará cuánto

tiempo necesita permanecer en el hospital.

La duración de su hospitalización se basará

en lo que necesite para recuperarse.

Consultas de seguimiento

Una vez que regrese a su hogar, es posible

que su proveedor del plan le indique que

haga una consulta de seguimiento. Esto

puede ocurrir si regresa a su hogar antes

de que pasen 48 horas después de un

parto normal o antes de 96 horas de una



32

cesárea. Esta consulta puede realizarse en

una instalación del plan o en su hogar. Su

proveedor del plan le informará dónde se

realizará esta consulta.


Los Centros de Partos Alternativos

(Alternative birthing centers, ABC) son una

alternativa a los cuidados de maternidad

hospitalarios para mujeres con un

embarazo de bajo riesgo.

Si quiere tener a su bebé en un ABC, llame a

nuestro Departamento de Obstetricia y

Ginecología para informarse si califica y si

hay uno en su área (busque en Su Guía el

número de teléfono del Departamento de

Obstetricia y Ginecología de su área). Si no

tenemos un ABC que sea un proveedor del

plan, y está disponible un ABC en su área,

el Departamento de Obstetricia y

Ginecología sugerirá que se le conceda una

remisión a un proveedor fuera del plan. Para

obtener más información sobre remisiones a

proveedores fuera del plan, consulte la sección

"Cómo obtener una remisión".

Educación para la salud

Nuestros programas de educación para la

salud pueden ayudarle a saber cómo

proteger y mejorar su salud.

Pregúntele a su PCP (Primary Care

Provider, proveedor de atención

médica primaria)

Su PCP puede darle consejos y materiales

de educación para la salud.

Sitio web

Para obtener información sobre educación

para la salud, puede visitar en línea kp.org.

Centros de Educación para la Salud

Nuestros Centros de Educación para la

Salud tienen videos, materiales de lectura

y folletos que puede llevarse a su hogar.

Programas de Educación para la salud

Si tiene una afección crónica como asma,

diabetes o enfermedad del corazón, le

ofrecemos programas de educación para

la salud que pueden ayudarle a vivir

mejor. También cubrimos programas

para ayudarle a dejar de fumar y controlar

el estrés. Para obtener más información,



Cómo usar la farmacia

Nuevas recetas

Debe surtir sus recetas médicas en una

farmacia del plan o a través del servicio

de pedidos por correo a menos que el

artículo tenga cobertura en servicios de


emergencia, atención de postestabilización o

atención de urgencia fuera del área de servicio.

Resurtido de recetas médicas

Cuando necesite volver a surtir una receta

médica, puede llamar por anticipado,

usar el servicio de pedidos por correo o

solicitarlo en línea.

Algunas farmacias no aceptan volver a

surtir recetas médicas con cobertura y no

todos los medicamentos pueden enviarse

a través del servicio de pedidos por

correo. Consulte con una farmacia del plan

o en Su Guía si tiene preguntas acerca de

si su medicamento recetado puede

enviarse por correo u obtenerse en una

farmacia del plan. Los artículos disponibles

a través del servicio de pedidos por correo

están sujetos a cambio en cualquier

momento sin previo aviso.

Consulte Su Guía o el directorio de centros

de atención en nuestro sitio web kp.org

para conocer las ubicaciones y los horarios

de las farmacias del plan en su área. Por

favor llame a nuestra Central de Llamadas

de Servicio a los Miembros para saber

si un medicamento está incluido en

nuestra lista de fármacos.

Servicio de recogida de medicamentos

y pedidos por correo

Puede llamar por teléfono a una farmacia

del plan para pedir que vuelvan a surtir

sus medicamentos. En la etiqueta de su

receta médica encontrará el número al

que debe llamar. Usted puede:

recoger su nuevo surtido en la

farmacia del plan; o

hacer que le envíen el nuevo surtido a

través de nuestro servicio de pedido

por correo. Considere que la entrega

por correo demorará de 7 a 10 días

desde el momento en que haya

llamado. Importante: no todos los

medicamentos se pueden enviar por

correo o están disponibles para el

servicio de pedido por correo

Si ya ha utilizado todas sus órdenes

para volver a surtir recetas médicas,

la farmacia se comunicará con su

médico del plan para obtener una

aprobación de más recetas médicas.

Pedidos en línea

Puede pedir su nuevo surtido en línea

en kp.org/rxrefill (puede registrarse

para obtener una cuenta segura en

kp.org/registernow) o usar la aplicación

de KP desde su teléfono inteligente (smart

phone) u otro dispositivo móvil. Puede

pasar a recoger sus medicamentos en una

farmacia del plan o puede usar nuestro

servicio de pedidos por correo (si está

disponible).



34

Medicare Parte D

Si tiene cobertura de Medi-Cal y reúne los

requisitos o está inscrito en Medicare con

cobertura de la Parte D, Medicare Parte D

paga primero. Algunas veces, es posible

que un medicamento con cobertura de

Medi-Cal no tenga cobertura de Medicare

Parte D. Si Medicare no cubre un

medicamento que cubría Medi-Cal, es

posible que pueda estar cubierto en su

cobertura de Medi-Cal. Si usted es un

miembro de Kaiser Permanente Senior

Advantage y desea saber más acerca de su

cobertura de medicamentos de Medicare

Parte D, consulte la Evidencia de Cobertura de

Senior Advantage. También puede

aprender cómo recibir ayuda adicional para

pagar los gastos de su propio bolsillo.

Para obtener más información acerca

de Medicare Parte D (incluido cómo

inscribirse en la Parte D), por favor

llame a nuestra línea telefónica gratuita de

la Central de Llamadas de Servicio a los

Miembros al 1-800-443-0815 (los usuarios

de TTY pueden llamar al 711). También

puede llamar a Medicare a la línea

telefónica gratuita 1-800-633-4227

(los usuarios de TTY pueden llamar

al 1-877-486-2048) o visitar su sitio

web en www.medicare.gov.

Sus tarjetas de identificación

Recibirá una tarjeta de identificación de

Kaiser Permanente de parte nuestra y una

tarjeta de identificación de Medi-Cal de

parte del Departamento de Servicios de

Atención Médica de California. Traiga

las dos tarjetas y una identificación

con fotografía cuando venga para

recibir servicios.

Su tarjeta de identificación de

Kaiser Permanente

Su tarjeta de identificación de

Kaiser Permanente tiene su nombre y el

número de su historia clínica. Utilizamos

este número para hacer el seguimiento de

su expediente. Debe tener siempre el mismo

número de historia clínica. Si por error, le

damos un nuevo número de historia clínica

o si necesita reemplazar su tarjeta de

identificación, llame a nuestra Central de

Llamadas de Servicio a los Miembros.

Su tarjeta de identificación de Medi-Cal

Su tarjeta de identificación de Medi-Cal

tiene su número de Medi-Cal. Usamos esta

tarjeta para confirmar que usted tenga

cobertura de Medi-Cal. Además necesitará

esta tarjeta para recibir servicios para los

que no ofrezcamos cobertura. Consulte los

servicios que debe recibir a través de

Medi-Cal regular o de otros programas en

"Exclusiones" en la sección "Exclusiones,

limitaciones y reducciones".


Cómo usar sus tarjetas de

identificación correctamente

Para recibir servicios con cobertura, debe

ser un miembro activo. Facturaremos los

servicios que reciba la persona que no sea

un miembro. No permita que nadie utilice

sus tarjetas de identificación. Si lo hace,

puede perder su cobertura de Medi-Cal.



36

Instalaciones del plan

En Su Guía a los Servicios de

Kaiser Permanente (Su Guía) y en nuestro

sitio web kp.org/facilities se enumeran los

hospitales del plan y los consultorios médicos

del plan de su área. Su Guía describe los

tipos de servicios con cobertura

disponibles en cada instalación del plan de

su área, porque algunos centros de

atención ofrecen solamente ciertos tipos de

servicios con cobertura. También explica

cómo usar nuestros servicios y hacer citas,

incluye nuestros horarios de atención y un

directorio telefónico detallado para hacer

citas y recibir consejos. Por favor llame a

nuestra Central de Llamadas de Servicio a

los Miembros si tiene alguna pregunta

acerca de las ubicaciones actuales de los

hospitales del plan y/o los consultorios

médicos del plan.

En la mayor parte de nuestras instalaciones

del plan, normalmente puede obtener

todos los servicios cubiertos que necesita.

Los servicios con cobertura incluyen

atención de especialistas, servicios de

farmacia y análisis de laboratorio.

No está limitado a una instalación del plan

en particular y le recomendamos elegir la

que sea más conveniente para usted:

Todos los hospitales del plan brindan

servicios para pacientes hospitalizados

y están abiertos las 24 horas, siete días

a la semana.

Los servicios de emergencia están

disponibles en el Departamento de

Emergencias de los hospitales del plan

tal como se describe en Su Guía

(consulte Su Guía o el directorio de

centros de atención en nuestro sitio

web kp.org/facilities para ver la

ubicación del Departamento de

Emergencias en su área).

Las citas de atención de urgencia en el

mismo día están disponibles en

muchas ubicaciones (consulte Su Guía

o el directorio de centros de atención

en kp.org/facilities para conocer las

ubicaciones de atención de urgencia en

su área)

Muchos consultorios médicos del plan

ofrecen citas por la noche y los fines

de semana.

Muchas instalaciones del plan tienen

oficinas de Servicio a los Miembros.

Consulte Su Guía o el directorio de

centros de atención en nuestro sitio

web kp.org/facilities para conocer las

ubicaciones de las oficinas de Servicio

a los Miembros en su área.

Importante: la ley del estado exige que

esta Guía para miembros incluya el

siguiente aviso:

"Algunos hospitales y otros proveedores

no ofrecen uno o más de los siguientes

servicios que es posible que tengan

cobertura en su contrato del plan y que

usted o un miembro de la familia

podrían necesitar: servicios de


planificación familiar, medicamentos

y artículos de anticoncepción, incluida

anticoncepción de emergencia,

anticoncepción quirúrgica, incluida la

ligadura de trompas realizada durante

el trabajo de parto y el parto,

tratamientos para la infertilidad o

aborto. Debería obtener más información

antes de inscribirse. Comuníquese con

su médico, grupo médico, asociación de

médicos independiente o clínica que le

interese, o llame a la Central de


de Kaiser Permanente para asegurarse de

poder recibir los servicios que necesite".

Si un servicio tiene cobertura pero no está

disponible en una de nuestras instalaciones

del plan, podrá recibir el servicio en otra

instalación del plan.



38

Servicios de emergencia

y atención de urgencia

Servicios de emergencia

Si tiene un problema médico de emergencia,

llame al 911 o vaya al Departamento de

Emergencias del hospital más cercano.

No es necesario que obtenga nuestra

aprobación para recibir servicios de

emergencia. Ofrecemos cobertura para los

servicios de emergencia que recibe de

proveedores del plan y de proveedores fuera

del plan en cualquier lugar del mundo.

Los servicios de emergencia están

disponibles en los Departamentos de

Emergencias de los hospitales del plan

24 horas al día, siete días a la semana.

Acuda a su médico del plan para recibir

atención de seguimiento después de

que salga del hospital. No vuelva a la

sala de emergencia para recibir atención

de seguimiento.

Atención de postestabilización

Atención de postestabilización son los


médico (incluidos los del Departamento de

Emergencias) que recibe en un hospital

después de que el médico que le esté

tratando considera que su problema médico

de emergencia se ha estabilizado. Ofrecemos

cobertura de atención de postestabilización

de un proveedor fuera del plan solo

si proporcionamos autorización previa o

si la ley vigente así lo exige. Autorización

previa significa que debemos aprobar los

servicios antes de que usted los reciba. El

proveedor fuera del plan que le esté tratando

debe recibir nuestra autorización antes de

que paguemos por la atención de

postestabilización.

Para obtener autorización previa para

recibir atención de postestabilización de

un proveedor fuera del plan, el proveedor

fuera del plan debe llamarnos sin costo al


pueden llamar al 711). También pueden

llamar al número de teléfono que aparece

al reverso de su tarjeta de identificación

de Kaiser Permanente. El proveedor fuera del

plan debe llamarnos antes de que usted

reciba los servicios.

Cuando el proveedor fuera del plan nos

llame, hablaremos con el médico que lo

esté tratando sobre su problema de salud.

Si determinamos que necesita atención de

postestabilización, autorizaremos los servicios

cubiertos. En algunos casos es posible que

dispongamos que un proveedor del plan

preste la atención.

Si decidimos que un hospital del plan, un

centro de atención de enfermería especializada

del plan o un proveedor fuera del plan


proporcione la atención, es posible que

autoricemos servicios de transporte que

sean necesarios desde el punto de vista

médico para llevarlo hasta el proveedor.

Esto puede incluir servicios especiales de

transporte para los que normalmente no

ofreceríamos cobertura.

Debe preguntar al proveedor fuera del plan

qué atención (incluido el transporte)

hemos autorizado. Ofrecemos cobertura

solamente de los servicios o transporte

relacionado que hayamos autorizado.

Si pide y recibe servicios que no tienen

cobertura, es posible que no le paguemos

los servicios al proveedor fuera del plan.

Atención de urgencia

Dentro del área de servicio

Una necesidad de atención de urgencia es

una necesidad que requiere atención

médica de inmediato pero no es un

problema médico de emergencia. Si considera

que necesita atención de urgencia, llame al

número de teléfono para consejos o para

hacer una cita en una instalación del plan.

Consulte en Su Guía los números de

teléfono para citas y consejos.

Atención de urgencia fuera del área

No necesita tener una aprobación nuestra

antes de recibir atención de urgencia fuera

del área de servicio. Atención de urgencia es

un problema que debe atenderse de

inmediato pero no es un problema médico

de emergencia. Ofrecemos cobertura para


médico de un proveedor fuera del plan para

evitar que su salud (o la de su bebé en

gestación) se deteriore gravemente si:

Usted no sabía con anticipación que

necesitaba atención.

Usted recibe los servicios de un

proveedor fuera del plan mientras está

temporalmente fuera del área de

servicio de Kaiser Permanente.

Una persona sensata habría creído que

su salud (o la del bebé en gestación) se

deterioraría gravemente si se hubiese

retrasado la atención hasta volver al


Ofrecemos cobertura para la atención de

urgencia fuera del área que reciba de

proveedores fuera del plan si los servicios

hubiesen estado cubiertos en esta Guía

para Miembros si los hubiese recibido de

proveedores del plan.

No ofrecemos cobertura para atención de

seguimiento de proveedores fuera del

plan una vez que usted ya no necesite

atención de urgencia. Para recibir atención

de seguimiento de un proveedor del plan,

llame al número de teléfono de citas o

consejos que se menciona en Su Guía.



40

Servicios relacionados

Esta sección le ofrece información

solamente sobre cobertura para servicios de

emergencia y servicios de atención de urgencia

de proveedores fuera del plan.

Consulte la sección "Beneficios" para

obtener información sobre la cobertura de:

Atención de seguimiento que se

relacione con su problema médico de

emergencia (por ejemplo, cobertura de

medicamentos para pacientes externos

que haya recetado un proveedor fuera

del plan y que se relacionen con su

problema médico de emergencia).

Cobertura de servicios de emergencia,

atención de postestabilización y atención

de urgencia de proveedores del plan.

Si recibe una factura

Si recibe una factura o tuvo que pagar por

servicios de un proveedor fuera del plan por

servicios de emergencia con cobertura, atención

de postestabilización o atención de urgencia

fuera del área, debe presentar una

reclamación. Además, en algunos casos es

posible que tenga que pagar los servicios

que haya ordenado un proveedor fuera del

plan como parte de los servicios de

emergencia, atención de postestabilización o

atención de urgencia fuera del área con

cobertura; por ejemplo, medicamentos que

el proveedor fuera del plan haya indicado.

Cómo presentar una reclamación

Para presentar una reclamación de pago

o reembolso, debe hacer lo siguiente:

Enviarnos el formulario de

reclamación completo lo antes posible.

Puede obtener un formulario de

reclamación en línea en kp.org.

También puede llamar a la línea

telefónica gratuita de nuestra Central

de Llamadas de Servicio a los

Miembros al 1-800-788-0616 o


pueden llamar al 711). Lo atenderemos

con gusto si necesita ayuda para llenar

nuestro formulario de reclamaciones.

Si ha pagado los servicios, debe

enviarnos el formulario de

reclamación e incluir todas las facturas

y recibos del proveedor fuera del plan.

Si desea que paguemos los servicios al

proveedor fuera del plan, debe incluir las

facturas del proveedor fuera del plan junto

con su formulario de reclamación.

Si posteriormente recibe una factura del

proveedor fuera del plan, por favor llame a

la línea telefónica gratuita de nuestra


Miembros al 1-800-390-3510 (los

usuarios de TTY pueden llamar al 711)

para recibir ayuda

Debe enviarnos el formulario de

reclamación completo lo antes posible

después de haber recibido la atención.


El formulario completo y las facturas y

los recibos deben enviarse por correo a:

Kaiser Permanente

Claims Department

P.O. Box 7004

Downey, CA 90242-7004

Si necesitamos que usted o el proveedor

fuera del plan proporcionen más

información, es posible que hagamos un

seguimiento con usted o con el proveedor

fuera del plan. La información que

solicitemos debe enviarse a nuestro

Departamento de Reclamaciones

(Claims Department) a la dirección antes

mencionada. Por ejemplo, es posible que

le pidamos a usted o al proveedor fuera del

plan que llene un formulario de

reclamación, que firme formularios para

la revelación de su historia clínica o que

presente pruebas de su viaje.

Si nos pide que reembolsemos servicios

que ya ha pagado y no aprobamos la

solicitud, se lo haremos saber por escrito

en los 30 días siguientes de haber recibido

su reclamación. Le comunicaremos por

qué no aprobamos su solicitud y otras

maneras de resolver el problema. Para

obtener más información sobre otras

maneras de resolver el problema, consulte

la sección "Cómo resolver problemas" en

esta Guía para miembros.



42

Beneficios

En esta sección se le informa de los servicios

para los que ofrecemos cobertura. Puede

recibir servicios cubiertos solamente si es

miembro activo en la fecha en que reciba los

servicios y los servicios son necesarios desde el

punto de vista médico. La mayoría de los

servicios que se mencionan en esta sección

tienen cobertura solamente si:

un médico del plan presta, receta,

dirige o autoriza los servicios;

usted recibe los servicios de proveedores

del plan en el área de servicio de

Kaiser Permanente; y

Medical Group ha autorizado los servicios

si los servicios requieren la autorización

de Medical Group (consulte "Proceso de

autorización de Medical Group para

algunas remisiones" en la sección

"Cómo obtener atención" para saber

qué servicios necesitan la autorización

de Medical Group).

Esta sección también le informa acerca

de las exclusiones que se aplican a cada

beneficio. Consulte la sección "Exclusiones,

limitaciones y reducciones" para conocer

las exclusiones que se aplican a todos los

beneficios. Además, Su Guía describe los

tipos de servicios cubiertos disponibles en

cada instalación del plan, ya que algunos

centros de atención ofrecen solamente tipos

específicos de servicios cubiertos. Si necesita

un servicio cubierto, pero no está disponible

en una de nuestras instalaciones del plan,

podrá obtener el servicio en otra instalación

del plan.

Copagos

Los servicios cubiertos se ofrecen sin cargo.

Si solicita y recibe servicios que no tienen

cobertura, es posible que tenga que

pagarlos.

Atención a pacientes externos

La atención a pacientes externos son servicios

que recibe en un consultorio médico o en un

hospital del plan cuando no lo han

hospitalizado.

Ofrecemos cobertura para estos servicios

sin cargo:

Consultas de pacientes externos

Consultas de atención médica

primaria y especializada.

Servicios de asesoramiento y

evaluación para dejar de fumar.

Pruebas de audición para determinar

si necesita un audífono.

Pruebas de visión para determinar

si necesita anteojos y para

proporcionarle una receta médica

para anteojos.

Examen y consulta de seguimiento

posparto.

Visitas a domicilio de un médico del

plan (o de un proveedor del plan que sea

un[a] enfermero[a] titulado[a]) en el

área de servicio de Kaiser Permanente

cuando su médico del plan determina

que es mejor para usted que reciba

servicios en su hogar.


Tratamiento de la columna vertebral

mediante manipulación manual por

parte de un quiropráctico que sea un

proveedor del plan, cuando recibe una

remisión de un médico del plan.

Servicios de acupuntura para tratar

el dolor crónico, de acuerdo con las

directrices de Medi-Cal.

Pruebas y tratamientos para la alergia.

Consultas, evaluaciones y tratamiento

ambulatorios que están disponibles

como citas grupales.

Consultas de atención de urgencia y

de emergencia

Consultas, exámenes y tratamientos

de atención de urgencia.

Consultas al Departamento de

Emergencias.

Cirugía y procedimientos para

pacientes externos

Cirugía y otros procedimientos para

pacientes externos.

Medicamentos y productos

administrados

Los medicamentos y productos

administrados son medicamentos y

productos que debe dar (administrar) o

supervisar personal médico. Cubrimos

estos artículos cuando los receta un

proveedor del plan de acuerdo con las pautas

de nuestra lista de fármacos y los administra

personal médico en una instalación del plan o

durante una visita a domicilio:

vacunas e inyecciones

(inmunizaciones);

sangre y productos derivados

de la sangre;

pruebas de tuberculosis;

medicamentos para quimioterapia

del cáncer;

todos los demás medicamentos

administrados.

Consulte "Servicios de planificación

familiar" para obtener información sobre

los anticonceptivos administrados.

Cobertura para servicios relacionados

con "Atención a pacientes externos"

que se describe en otras secciones

Los siguientes tipos de servicios para

pacientes externos tienen cobertura

solamente como se describe en estos

títulos en esta sección de "Beneficios":

Tratamiento de la salud del

comportamiento y trastorno

de espectro autista

Farmacodependencia

Servicios para adultos basados en

la comunidad

Servicios dentales para radioterapia

y anestesia dental

Atención para diálisis

Equipo médico duradero

Servicios de planificación familiar



44


Servicios para la audición

Atención de salud domiciliaria

Cuidados paliativos

Servicios de apoyo para el hogar

(In-Home Supportive Services, IHSS)



Programa multipropósito de servicios

para personas de la tercera edad

(Multipurpose Senior Services

Program, MSSP)

Suministros para ostomía y urología

Imágenes diagnósticas, análisis de

laboratorio y procedimientos

especiales para pacientes externos

Servicios de farmacia para pacientes

externos


Cirugía reconstructiva

Servicios de rehabilitación

y habilitación

Servicios sensibles

Servicios relacionados con un

estudio clínico

Servicios para trasplantes

Servicios para la visión

Atención del paciente

hospitalizado

La atención del paciente hospitalizado son

servicios que recibe cuando lo ingresan

en un hospital del plan.


sin cargo:

una habitación que comparta con una

o más personas, a menos que una

habitación privada sea necesaria desde

el punto de vista médico;

comidas;

unidades de atención especial;

servicios de enfermería;

servicios de quirófano y servicios

relacionados;

servicios de los médicos del plan;

anestesia;

medicamentos recetados según las

pautas de nuestra lista de fármacos;

materiales radioactivos utilizados

para tratamiento;

equipo médico duradero y suministros

médicos;

imágenes diagnósticas, pruebas de


especiales, incluidos imágenes por

resonancia magnética, tomografía

computarizada y TEP;

sangre y productos derivados de

la sangre;

trabajo de parto y parto. Es posible que

su médico del plan ordene consultas de

seguimiento si deja el hospital antes de

que pasen 48 horas después de un

parto normal o antes de las 96 horas

de una cesárea;

fisioterapia y terapia ocupacional y del

habla (incluido la atención en un

programa organizado de rehabilitación

interdisciplinario);


tratamiento de la salud del


de espectro autista;

terapia respiratoria;

servicios medicosociales y

planificación para la atención después

del alta del hospital.


con la "Atención del paciente

hospitalizado" que se describe

en otras secciones

Los siguientes tipos de servicios para

pacientes internos tienen cobertura

solamente como se describe en los

siguientes títulos en esta sección de

"Beneficios":

Servicios de farmacodependencia


y anestesia dental


Cuidados paliativos

Atención a largo plazo



Aparatos protésicos y ortopédicos



estudio clínico

Atención en centros de enfermería

especializada o de atención intermedia

o subaguda


Tratamiento de la salud del


de espectro autista

Los siguientes términos tienen un

significado especial cuando se utilizan

en mayúsculas en esta sección sobre

"Tratamiento de la salud del

comportamiento y trastorno de

espectro autista":

"Proveedor Calificado de Servicios

para Tratar el Autismo" se refiere a

un proveedor con la experiencia y

competencia para diseñar, supervisar,

proporcionar o administrar

tratamiento para el trastorno de

espectro autista y que es alguno

de los siguientes:

una persona, una entidad o un

grupo con certificación de una

entidad nacional (tal como la Junta

de Certificación de Analistas del

Comportamiento [Behavior

Analyst Certification Board]) con

acreditación de la Comisión

Nacional para la Certificación de

Agencias (National Commission

for Certifying Agencies);

una persona con licencia de

médico, fisioterapeuta, terapeuta

ocupacional, psicólogo, consejero

matrimonial, familiar e infantil,

psicólogo educacional, trabajador

social clínico, consejero clínico

profesional, patólogo del habla o del

lenguaje o audiólogo en California;



46

"Profesional Calificado de Servicios

para Tratar el Autismo" significa una

persona que cumple los siguientes

criterios:

Administra tratamiento de

medicina del comportamiento.

Es empleado y actúa bajo la

supervisión de un Proveedor

Calificado de Servicios para

Tratar el Autismo.

Administra tratamiento de acuerdo

con un plan de tratamiento que

ha desarrollado y aprobado el

Proveedor Calificado de Servicios

para Tratar el Autismo.

Es un proveedor de tratamiento

de la salud del comportamiento

aprobado como proveedor por parte

de un centro regional de California

para proporcionar servicios como

analista asociado del

comportamiento, analista del

comportamiento, asistente de

administración del comportamiento,

asesor de administración del

comportamiento o programa de

administración del comportamiento,

tal como se define en la sección

54342 del título 17 del Código de

Regulaciones de California

(California Code of Regulations).

Tiene capacitación y experiencia a

la hora de proporcionar servicios

para el trastorno de espectro autista

conforme a la división 4.5

(comenzando con la sección 4500)

del Código de Bienestar e

Instituciones (Welfare and

Institutions Code) o el título 14

(comenzando con la sección 95000)

del Código de Gobierno

(Government Code).

"Paraprofesional Calificado de

Servicios para Tratar el Autismo"

significa una persona no titulada

ni certificada que cumple los

siguientes criterios:

Es empleado y actúa bajo la

supervisión de un Proveedor

Calificado de Servicios para Tratar

el Autismo.

Proporciona tratamiento e

implementa servicios conforme al

plan de tratamiento desarrollado

y aprobado por el Proveedor

Calificado de Servicios para

Tratar el Autismo.

Satisface los criterios estipulados

en las regulaciones adoptadas de

acuerdo con la Sección 4686.3 del

Código de Bienestar e Instituciones

(Welfare and Institutions Code).

Cuenta con una formación,

capacitación y experiencia

adecuadas, según la certificación

de Proveedor Calificado de

Servicios para Tratar el Autismo.

Cubrimos, sin cargo, el tratamiento de

salud del comportamiento (behavioral

health treatment, BHT) para el trastorno

de espectro autista (autism spectrum

disorder, ASD). Este tratamiento incluye

análisis aplicado del comportamiento y

otros servicios basados en las evidencias.


Esto significa que los servicios se han

revisado clínicamente y se ha demostrado

que funcionan. Los servicios deben

desarrollar o restablecer, en la medida de

lo posible, el funcionamiento diario de un

miembro con ASD.

Los servicios de BHT deben ser:

necesarios desde el punto de vista

médico; y

recetados por un médico o un

proveedor del plan que sea psicólogo

con licencia; y

autorizados por Medical Group; y

proporcionados dentro del área de

servicio de Kaiser Permanente; y

administrados de una forma que siga

su plan de tratamiento aprobado.

Puede reunir los requisitos para los

servicios de BHT si:

tiene menos de 21 años;

tiene un diagnóstico de ASD;

tiene comportamientos que interfieren

significativamente con la vida en el

hogar o en la comunidad; algunos

ejemplos incluyen enojo, violencia,

autolesiones, escaparse o dificultad

con las habilidades de la vida, el juego

o la comunicación; y

usted está médicamente estable.

Los servicios de BHT se proporcionan

de acuerdo con el plan de tratamiento

aprobado. El plan de tratamiento:

Debe estar elaborado por un proveedor

del plan que sea un Proveedor Calificado

de Servicios para Tratar el Autismo y

puede administrarlo un Proveedor

Calificado de Servicios para Tratar el

Autismo, un Profesional Calificado de

Servicios para Tratar el Autismo o un

Paraprofesional Calificado de Servicios

para Tratar el Autismo.

Tiene objetivos individualizados

medibles a lo largo de un plazo

específico que son desarrollados y

aprobados por el Proveedor Calificado

de Servicios para Tratar el Autismo para

el miembro que está siendo tratado.

Es revisado, por lo menos, una vez

cada seis meses por el Proveedor

Calificado de Servicios para Tratar

el Autismo y se modifica siempre que

sea necesario.

Asegura que las intervenciones estén

de acuerdo con las técnicas basadas

en la evidencia de BHT.

Incluye coordinación de la atención

que implica a los padres o cuidadores,

la escuela, los programas estatales

para discapacidades y otros, según

corresponda.

Incluye capacitación, apoyo y participación para los padres/cuidadores.

Describe las disfunciones de salud del

comportamiento del miembro que se

van a tratar y los criterios de

evaluación de la medida de los

resultados utilizados para medir el

logro de objetivos de comportamiento.

Incluye el tipo de servicio, el número

de horas y la participación de los

padres necesarios para lograr los



48

objetivos y la meta del plan, y la

frecuencia con la que se evalúa e

informa de la evolución del miembro.

Utiliza prácticas basadas en la

evidencia, con eficacia clínica

demostrada para el tratamiento del

trastorno generalizado del desarrollo

o de autismo.

Importante: los servicios de BHT deben

interrumpirse cuando se alcanzan las

metas y los objetivos del tratamiento o

cuando ya no sean adecuados.

Si tiene alguna pregunta, llame a nuestra


Miembros al 1-800-788-06160 o

1-800-390-3510 (los usuarios de

TTY pueden llamar al 711).

Exclusiones

No ofrecemos cobertura para:

Servicios de terapia proporcionados

cuando no se espera un beneficio

clínico continuado.

Servicios que sean principalmente de

relevo, cuidados diurnos o educativos.

Reembolso por la participación de los

padres en un programa de tratamiento.

Tratamiento cuando el objetivo es

vocacional o recreativo.

Atención de custodia que se

proporciona principalmente (i) para

ayudar en las actividades de la vida

diaria (como bañarse, vestirse, comer

y mantener la higiene personal), (ii)

mantener la seguridad del miembro

o de otros, y (iii) podría ser

proporcionada por personas sin

habilidades o capacitación

profesionales.

Servicios, suministros o

procedimientos realizados en un

entorno no convencional que incluye,

entre otros, centros vacacionales,

balnearios y campamentos.

Servicios prestados por el padre, la

madre, el tutor legal o una persona

responsable legalmente.

Consulte a su médico del plan si tiene

preguntas o desea recibir más información

sobre la detección, el diagnóstico y el

tratamiento del ASD.

Servicios de farmacodependencia

Los servicios de farmacodependencia son

servicios para tratar el abuso de alcohol

o de sustancias.


Ofrecemos cobertura sin cargo de

exámenes de detección de consumo

indebido de alcohol, intervenciones

breves y remisiones para tratamiento

cuando lo proporcione un PCP. Debe

tener 18 años o más para recibir los

siguientes servicios cubiertos:

una prueba expandida de detección

de uso riesgoso de alcohol al año;


de una a tres sesiones breves de

intervención (de 15 minutos) al año

para hablar sobre el uso riesgoso

del alcohol.

Atención del paciente hospitalizado

Ofrecemos cobertura sin cargo de servicios

en un hospital del plan solamente para el

control necesario desde el punto de vista

médico de los síntomas de abstinencia.

Cobertura de servicios relacionados

con la "farmacodependencia" descritos

en otras secciones

Análisis de laboratorio para pacientes

externos (consulte "Imágenes

diagnósticas, análisis de laboratorio

y procedimientos especiales para

pacientes externos").

Medicamentos autoadministrados

para pacientes externos (consulte

"Servicios de farmacia a pacientes

externos").

Exclusiones

No ofrecemos cobertura de ningún otro

servicio de farmacodependencia. Debe recibir

estos servicios de la Agencia de Salud

Mental del condado de San Diego. Llame

sin costo al 1-800-479-3339 para obtener

más información.

No se requiere la autorización del padre/

la madre/el tutor legal para que un

adolescente a partir de los 12 años reciba

estos servicios. Consulte a su médico del

plan para saber cuándo la ley requiere

la aprobación del padre/la madre/

el tutor legal.

Servicios para adultos basados

en la comunidad (CBAS)

CBAS es un servicio para el que puede

reunir los requisitos si tiene problemas de

salud que hacen que cuidar de sí mismo

sea difícil para usted y necesita ayuda

adicional. Los servicios de CBAS cubiertos

se proporcionan sin cargo.

En un centro de CBAS del plan puede

recibir diferentes servicios. Los servicios

cubiertos por un centro de CBAS del plan

incluyen:

algunos cuidados de enfermería

especializada que están dentro del

alcance de la licencia del centro;

cuidado personal;

servicios sociales;

comidas y asesoramiento nutricional;

fisioterapia;

terapia del habla;

terapia ocupacional;

transporte no médico hacia y desde el

lugar donde viva a un centro de CBAS

del plan.

Los centros de CBAS del plan también

ofrecen capacitación y apoyo para su

familia y/o su cuidador.



50

Es posible que reúna los requisitos para

recibir CBAS si:

tiene 18 años o más; y

tiene un problema médico, de salud

mental o de memoria crónico o una

discapacidad física que lo pone en

riesgo de necesitar cuidados en un

centro de atención de enfermería o

en un centro de atención intermedia.

Si piensa que reúne los requisitos para

recibir servicios de CBAS o desea más

información, llame a la línea telefónica

gratuita de la Administración de Atención

de Kaiser Permanente al 1-866-551-9619

(los usuarios de TTY deben llamar al 711).

Están disponibles de lunes a viernes de

8 a. m. a 6 p. m. Si califica para recibir los

servicios de CBAS, autorizaremos los

servicios en un centro de CBAS del plan en

un área de servicio que sea la mejor para

sus necesidades. Si no hay ningún centro

en nuestra área de servicio, nos

aseguraremos de que obtenga los servicios

que necesita de otros proveedores del plan.

Servicios dentales para

radioterapia y anestesia dental


Ofrecemos cobertura de servicios que

preparan su mandíbula para radioterapia

por cáncer en la mandíbula o en el cuello

sin cargo. Estos servicios incluyen

exámenes dentales, rayos X, tratamiento

con fluoruro o extracciones dentales. Debe

recibir estos servicios de un médico del plan

o de un dentista si Medical Group autoriza

una remisión.

Anestesia dental

Respecto a los procedimientos dentales,

cubrimos sin cargo los siguientes servicios

cuando son autorizados por Medical Group:

Servicios de anestesia general y

sedación i.v. administrados por un

profesional médico.

Servicios en un centro de atención

relacionados con la sedación o la

anestesia en un entorno quirúrgico,

Centro de salud con calificación federal

(Federally Qualified Health Clinic,

FQHC), en un consultorio dental u

hospitalario ambulatorio.

No cubrimos ningún otro servicio asociado

a la atención dental, tales como los

servicios del dentista.


con "Servicios dentales para

radioterapia y anestesia dental"

descritos en otras secciones

Imágenes diagnósticas, análisis de


especiales para pacientes externos

(consulte "Imágenes diagnósticas,

análisis de laboratorio y

procedimientos especiales

para pacientes externos").


Medicamentos administrados

a pacientes externos (consulte

"Atención a pacientes externos").

Medicamentos recetados a pacientes

externos (consulte "Servicios de

farmacia para pacientes externos").


Ofrecemos cobertura sin cargo para los

servicios de diálisis agudos y crónicos si:

Usted recibe estos servicios en el área

de servicio de Kaiser Permanente.

Cumple con todos los criterios

médicos desarrollados por Medical

Group y el centro de atención donde

se realiza la diálisis.

Proporcionamos una remisión para

la atención.

Una vez que haya recibido la capacitación

adecuada en el centro de diálisis que

designemos, también cubrimos sin cargo

el equipo y los suministros médicos que

se requieran para la hemodiálisis en el

hogar y para la diálisis peritoneal en el

hogar dentro del área de servicio de

Kaiser Permanente. La cobertura se limita

al artículo del equipo o los suministros

estándar que satisfagan de forma

apropiada sus necesidades médicas.

Decidimos si rentar o comprar el equipo

y los suministros y a quién se los

rentaremos o compraremos. Debe

devolvernos el equipo y cualquier

suministro que no haya utilizado cuando

ya no los estemos cubriendo.


con la "atención para diálisis"


Equipo médico duradero (consulte

"Equipo médico duradero").

Análisis de laboratorio para pacientes

externos (consulte "Imágenes







Medicamentos administrados a

pacientes externos (consulte "Atención

a pacientes externos").

Exclusiones


materiales, suministros y equipos para

comodidad, conveniencia o lujo;

artículos no médicos, tales como

generadores o accesorios que hagan

portátil el equipo de diálisis en el

hogar para viajar.

Equipo médico duradero

Equipo médico duradero son equipos que:

Pueden soportar el uso repetido.

Se utilizan con un propósito médico.

En general, no son útiles para una

persona que no esté enferma o

lesionada.

Pueden usarse de manera segura

dentro o fuera del hogar.



52

Dentro del área de servicio de

Kaiser Permanente, cubrimos los artículos de

EMD (equipo médico duradero) de acuerdo

con nuestro formulario de EMD y con las

pautas de Medi-Cal. La cobertura se limita al

equipo médico duradero de menor costo que

satisfaga de forma apropiada sus

necesidades médicas. Decidimos si rentar o

comprar el equipo médico duradero y a quién

se lo rentaremos o compraremos. Nos

haremos cargo de arreglar o reemplazar el

equipo médico duradero. Debe devolvernos el

equipo médico duradero cuando ya no lo

estemos cubriendo.

Artículos de EMD (equipo médico

duradero) para la diabetes

Los siguientes suministros y equipos para

realizar análisis de sangre y dispositivos

de administración de insulina tienen

cobertura en la sección “Equipo médico

duradero”:

Monitores de glucemia para análisis

de sangre para la diabetes y sus

suministros (tal como tiras reactivas

para el monitor de glucemia, lancetas

y dispositivos para lancetas).

Bombas de insulina y suministros para

operar la bomba.

Fuera del área de servicio de

Kaiser Permanente

La mayoría de equipo médico duradero no

tiene cobertura fuera del área de servicio de

Kaiser Permanente. Sin embargo, si usted

vive fuera del área de servicio de

Kaiser Permanente, cubrimos los siguientes

artículos de EMD (equipo médico

duradero), sujetos a todos los requisitos

de cobertura que se aplican al equipo

médico duradero dentro del área de servicio

de Kaiser Permanente, cuando el artículo se

entrega en una instalación del plan:

monitores de glucemia para análisis

de sangre para la diabetes y sus

suministros (tal como tiras reactivas

para el monitor de glucemia, lancetas

y dispositivos para lancetas) de una

farmacia del plan;

bastones (mango curvado estándar);

muletas (estándar);

bombas de insulina y suministros para

operarlas después de haber

completado la capacitación y la

formación sobre el uso de la bomba;

nebulizadores y sus suministros para

el tratamiento del asma pediátrico;

medidores de flujo máximo de una

farmacia del plan.

Nuestra lista de equipos médicos

duraderos

Nuestra lista de equipos médicos duraderos es

una lista de equipos médicos duraderos que

ha sido aprobada por nuestro Comité

Ejecutivo de Evaluación de equipo médico

duradero para nuestros miembros. Esta lista

la ha desarrollado un grupo de trabajo con

la participación de médicos del plan y de

profesionales médicos especializados en


equipo médico duradero (como

fisioterapeutas y enfermeras

especializadas en salud domiciliaria).

El comité repasa y revisa periódicamente

la lista para mantenerse actualizado con

respecto a los cambios en tecnología

médica y en la práctica clínica.

Llame a nuestra Central de Llamadas

de Servicio a los Miembros para saber

si un artículo está incluido en la lista.

Las pautas de nuestra lista de equipos

médicos duraderos le permiten obtener

artículos que no estén en la lista si tienen

algún otro tipo de cobertura y si Medical

Group considera que ese artículo es



con el "Equipo Médico Duradero"


El equipo de diálisis y los suministros

necesarios para la hemodiálisis y la

diálisis peritoneal en el hogar (consulte

"Atención para diálisis").

Suministros para las pruebas de orina

asociadas con la diabetes y para los

dispositivos de administración de

insulina que no sean bombas de

insulina (consulte "Servicios de

farmacia para pacientes externos")

Equipo médico duradero relacionado

con enfermedades terminales para

miembros que reciban cuidados

paliativos con cobertura (consulte

"Cuidados paliativos").

Insulina y cualquier otro medicamento

administrado con una bomba de

infusión (consulte "Servicios de


Suministros para la incontinencia

(consulte "Suministros para ostomía

y urología")

Exclusiones


artículos de lujo;

aparatos dentales;

artículos utilizados para hacer ejercicio;

artículos usados para higiene (a menos

que se hayan cumplido los criterios de

Medi-Cal)

artículos para el hogar o mobiliario;

cambios a su hogar o su automóvil;

artículos para análisis de sangre o de

otros líquidos (excepto monitores de

glucosa en sangre y sus suministros,

tales como tiras reactivas para el

monitor de glucosa en sangre, lancetas

y dispositivos para lancetas);

artículos de monitoreo del corazón o

los pulmones (excepto monitores para

la apnea de los bebés);

más de un artículo de equipo médico

duradero que cumpla la misma función;

reparación o sustitución de equipo

médico duradero debido a pérdida o

a uso indebido.



54


Los servicios de planificación familiar son


médico para prevenir o demorar el

embarazo.

Cubrimos consultas sin cargo para:

asesoramiento sobre opciones de

anticoncepción;

medicamentos y artículos

anticonceptivos, incluidos

anticonceptivos de emergencia (como se

describe en "Servicios de farmacia para

pacientes externos" en la sección

"Beneficios"), cuando se recetan de

acuerdo con las pautas de nuestra lista

de fármacos;

anticoncepción quirúrgica;

pruebas de embarazo y asesoramiento

para el embarazo;

atención para problemas médicos

relacionados con los métodos de

anticoncepción.

No se requiere la autorización de los

padres/tutor legal para que reciba los

servicios de planificación familiar, excepto

para los procedimientos de esterilización.


cuándo la ley requiere la aprobación de

los padres.

Puede recibir servicios de planificación

familiar de un proveedor del plan. También

puede recibir servicios de planificación

familiar de un proveedor fuera del plan que

acepte Medi-Cal. Su PCP (Primary Care

Provider, médico de cabecera) no tiene que

autorizar estos servicios. Pagaremos al

proveedor fuera del plan los servicios

cubiertos que usted reciba. Llame a la

Oficina de Planificación Familiar de

California a la línea telefónica gratuita

al 1-800-942-1054 si desea ayuda para

encontrar un proveedor.


con los "Servicios de planificación

familiar" descritos en otras secciones




Servicio de imágenes diagnósticas y

análisis de laboratorio para pacientes

externos asociados con servicios de

planificación familiar (consulte

"Imágenes diagnósticas, análisis de


especiales para pacientes externos").

Medicamentos y dispositivos

anticonceptivos para pacientes




Nuestros programas de educación para la

salud pueden ayudarle a saber cómo

proteger y mejorar su salud. Cubrimos

programas que le ayudan a:

dejar de fumar o de mascar tabaco;

controlar el estrés;


vivir mejor con una enfermedad

crónica como asma, diabetes o

enfermedad del corazón.

Las consultas individuales y todos los

demás servicios cubiertos se proporcionan

sin cargo. Consulte otras maneras en las

que puede recibir educación para la salud en

"Educación para la salud" en la sección

"Cómo obtener atención".

Para obtener más información llame a


a los Miembros, inicie sesión en kp.org o

consulte Su Guía.

Servicios para la audición

Pruebas de audición

Cubrimos pruebas sin cargo para

determinar si necesita un audífono

y cuál sería el mejor para usted.

Audífonos

Cubrimos lo siguiente sin cargo cuando lo

receta un médico del plan o un especialista

en audición:

un audífono, o un audífono para cada

oído si necesita ambos para lograr

resultados mucho mejores que los que

podría obtener con un solo audífono.

Para cada audífono cubierto:

los moldes necesarios para la

adaptación;

un paquete de baterías estándar;

consultas para asegurar que el

audífono funcione correctamente;

consultas para adaptación y limpieza;

reparación de su audífono.

Cubrimos un nuevo audífono si:

la pérdida de audición es tal que su

audífono actual ya no la corrige; o

su audífono se pierde, se lo roban o se

rompe (y no puede arreglarse) y no es

su culpa. Tiene que darnos una

notificación que nos informe cómo

ocurrió esto.

Elegiremos quién suministrará el

audífono. La cobertura se limita al

audífono de menor costo que satisfaga sus

necesidades médicas.


con los "Servicios para la audición"


Servicios relacionados con el oído o la

audición que no sean los descritos en

esta sección, tales como atención a

pacientes externos para tratar una

infección del oído y medicamentos

recetados, suministros y suplementos

para pacientes externos.

Exclusiones


cambio de baterías para audífonos

audífonos implantados



56


Atención de salud domiciliaria son servicios

que usted recibe en su hogar de parte de:

enfermeras

trabajadores medicosociales

auxiliar de salud domiciliaria

fisioterapeuta, terapeuta ocupacional

o del habla

Cubrimos los servicios de salud

domiciliaria sin cargo si se cumplen todas

las condiciones que se indican a

continuación:

Usted está confinado a su hogar

(o al hogar de un amigo o miembro

de la familia).

Su enfermedad requiere los servicios de

una enfermera, un fisioterapeuta o un

terapeuta ocupacional o del habla.

Un médico del plan determina que es

posible monitorear y controlar su

atención en su hogar.

Un médico del plan determina que los

servicios pueden prestarse de manera

segura y eficaz en su hogar.

Usted recibe estos servicios en el área de

servicio de Kaiser Permanente.

Los servicios de salud domiciliaria están

limitados a los servicios con cobertura de

Medi-Cal, tales como:

cuidado de enfermería especializada

de tiempo parcial;

auxiliar de salud domiciliaria

de tiempo parcial;

servicios medicosociales;

suministros médicos.


con la "Atención de salud domiciliaria"


Tratamiento para la salud del


espectro autista (consulte "Tratamiento

de la salud del comportamiento para

el trastorno de espectro autista").

Atención para diálisis (consulte

"Atención para diálisis").




(consulte "Servicios de apoyo para

el hogar [IHSS]").



y urología").

Medicamentos, suministros y

suplementos para pacientes externos

(consulte "Servicios de farmacia para


Consultas de fisioterapia, terapia

ocupacional y terapia del habla

ambulatorias (consulte "Servicios de

rehabilitación y habilitación").


(consulte "Aparatos protésicos y

ortopédicos").


Exclusiones


atención que un miembro de la

familia u otra persona no profesional

puede proporcionar de manera

segura y eficaz en el hogar después de

haber recibido capacitación. Esta

exclusión se aplica a atención que

tendría cobertura si los cuidados los

proporcionase un profesional de la

salud calificado en un hospital, centro

de atención de enfermería especializada,

centro de atención intermedia o

centro de atención subaguda. Esta

exclusión no se aplica cuando un

miembro de la familia proporciona

servicios de apoyo para el hogar

autorizados (consulte "Servicios de

apoyo para el hogar [IHSS]").

Atención en el hogar si dicho hogar

no es un lugar seguro y eficaz para

proporcionar tratamiento.

Cuidados paliativos

Los miembros que estén próximos a la

muerte pueden elegir recibir cuidados

paliativos para su enfermedad terminal.

Esta atención ayuda con los malestares

de una persona que se está muriendo y

también ayuda al cuidador y a la familia.

Si elige cuidados paliativos:

Los adultos a partir de los 21 años

reciben atención para aliviar el dolor

y otros síntomas de su enfermedad

terminal pero no se trata la

enfermedad.

Los menores de 21 años reciben

atención para aliviar el dolor y otros

síntomas de su enfermedad terminal

y pueden elegir continuar recibiendo

tratamiento para su enfermedad.

Puede cambiar su decisión de recibir

cuidados paliativos en cualquier

momento. Debe expresar por escrito su

decisión de comenzar a recibir o de dejar

de recibir cuidados paliativos y seguir las

normas de Medi-Cal.

Cubrimos los cuidados paliativos

sin cargo solamente si se cumplen

todas estas condiciones:

un médico del plan determina que usted

tiene una enfermedad terminal y se

espera que viva 12 meses o menos; y

los servicios se prestan en el área de

servicio de Kaiser Permanente o dentro

de California pero en un radio de

15 millas o 30 minutos del área de

servicio de Kaiser Permanente (incluido

en la casa de un miembro de la familia

o un amigo o un centro de atención

con el que tengamos un contrato si es

residente de ese centro); y

una agencia de cuidados paliativos

que sea un proveedor del plan

proporciona los servicios; y

un médico del plan determina que los

servicios son necesarios para aliviar el

dolor y manejar su enfermedad

terminal y las afecciones relacionadas.



58

Si lo anterior es cierto, cubrimos estos

servicios de cuidados paliativos si son

necesarios para su atención de cuidados

paliativos:

Servicios de los médicos del plan.

Atención de enfermería especializada,

tal como evaluación y administración

de casos de las necesidades de

atención de enfermería, tratamiento

para el dolor y control de los síntomas,

apoyo emocional para usted y su

familia, y capacitación para los

cuidadores.

Fisioterapia, terapia ocupacional o terapia

del habla para controlar los síntomas o

permitirle realizar actividades de la

vida diaria.

Terapia respiratoria.

Servicios medicosociales.

Auxiliar de salud domiciliaria y ayuda

para comer, bañarse y vestirse.

Medicamentos para controlar el dolor

y para ayudarle con otros síntomas de

su enfermedad terminal con un

suministro de hasta 100 días cada vez

que vuelve a surtir su receta según las

pautas de nuestra lista de fármacos.

Debe recibir estos medicamentos en

una farmacia del plan. Para algunos

medicamentos cubrimos un suministro

de hasta 30 días en un período de

30 días. Llame a nuestra Central de


para recibir una lista de estos

medicamentos.

Equipo médico duradero.

Servicio de relevo cuando sea

necesario para permitir descansar a los

cuidadores. El servicio de relevo es un

tipo de cuidado ocasional para

pacientes hospitalizados, a corto plazo

y que se limita a un máximo de cinco

días consecutivos por vez.

Orientación para ayudar con el duelo.

Consejos sobre alimentación.

También cubrimos los servicios de cuidados

paliativos solo durante períodos de crisis

cuando son necesarios desde el punto de vista

médico para lograr el control del dolor o el

manejo de síntomas médicos agudos:

atención de enfermería en el hogar

(tanto como 24 horas al día);

atención del paciente hospitalizado a

corto plazo a un nivel que no pueda

ofrecerse en el hogar.

Servicios de apoyo para el

hogar (In-Home Supportive

Services, IHSS)

Los IHSS son servicios para ayudar a los

ancianos o las personas con

discapacidades que no pueden vivir con

seguridad en su hogar sin recibir ayuda.

Los servicios de IHSS cubiertos se

proporcionan sin cargo y pueden incluir:

preparar la comida y limpiar;

lavar la ropa;


servicios de cuidados personales (tal

como cuidado del intestino y la vejiga,

bañarse, asearse y servicio

paramédico);

hacer la compra de comestibles y

otros mandados;

transporte a las citas médicas;

limpieza de la casa y el jardín;

acompañamiento a las citas médicas;

supervisión protectora;

servicios de comidas;

servicios sociales;

servicios de comunicación.


recibir servicios de IHSS si:

es aplicable alguna de estas condiciones:

está discapacitado; o

es ciego; o

es mayor de 65 años; y

no puede vivir en su casa sin ayuda.

Si cree que necesita servicios de IHSS o

quiere más información sobre su

elegibilidad para estos servicios, hable con

su PCP, o llame a Administración de

Atención de Kaiser Permanente a la línea

telefónica gratuita 1-866-551-9619 (los

usuarios de TTY deben llamar al 711). Están

disponibles de lunes a viernes de 8 a. m. a

6 p. m. Importante: no califica para recibir

servicios de IHSS si vive en un centro de

atención comunitario o de enfermería.


Es posible que pueda recibir o seguir

recibiendo servicios de atención a largo

plazo en un centro de atención de

enfermería o un centro de cuidados

subagudos a través de nosotros si cumple

todas las condiciones que se indican a

continuación:

está discapacitado físicamente;

requiere un nivel de atención elevado;

cumple los criterios clínicos de

Medi-Cal; y

reúne los requisitos para atención a

largo plazo en virtud de los Apoyos y

servicios administrados a largo plazo.

Para informarse si califica para recibir

atención a largo plazo o si quiere más

información, hable con su PCP (Primary

Care Provider, proveedor de atención médica

primaria), o llame a nuestra Central de

Llamadas de Servicio a los Miembros al

1-800- 788-0616 o 1-800-390-3510 (los

usuarios de TTY deben llamar al 711).

Para obtener más información sobre la

cobertura de servicios de atención en un

centro de atención de enfermería, consulte

"Atención en centros de enfermería


en esta sección de "Beneficios".



60


Cubrimos servicios de salud mental,

proporcionados por un médico del plan

u otros proveedores del plan que sean

profesionales de atención médica actuando

dentro del ámbito de su licencia, que sean

para el tratamiento de problemas de salud

mental y trastornos mentales leves a

moderados, según se define en el texto

revisado de la cuarta edición del Diagnostic

and Statistical Manual of Mental Disorders,

(DSM, Manual diagnóstico y estadístico de

los trastornos mentales), según las

modificaciones de la edición publicada más

recientemente. No cubrimos servicios para

problemas médicos que el DSM identifique

como otra afección que no sea un trastorno

mental. Por ejemplo, el DSM identifica los

problemas relacionales como un trastorno

que no es un trastorno mental; por lo tanto,

no cubrimos servicios (tal como como

asesoramiento para parejas o familias)

para problemas relacionales.

Es posible que no se requiera la

autorización del padre/la madre/el tutor

legal para que un adolescente a partir de

los 12 años reciba estos servicios. Consulte

a su médico del plan para saber cuándo la

ley requiere la autorización del padre/

la madre/el tutor legal.



de salud mental ambulatorios sin cargo.

Los servicios cubiertos incluyen:

evaluación y tratamiento

(psicoterapia) de salud mental

individual y de grupo;

pruebas psicológicas cuando sean

necesarias para evaluar un trastorno

mental;

servicios para pacientes externos para

supervisar el tratamiento

farmacológico;

consultas de psiquiatría.

Otros servicios

Si necesita servicios especializados de salud

mental o servicios de salud mental Short-

Doyle se le remitirá a un proveedor de salud

mental del condado, a menos que cubramos

los siguientes servicios según se describe

en la sección "Beneficios":

medicamentos relacionados con los

servicios especializados de salud mental o

servicios de salud mental Short-Doyle;

imágenes diagnósticas y análisis de

laboratorio relacionados con los

servicios especializados de salud mental o servicios de salud mental Short-Doyle.

Si necesita servicios especializados de salud

mental o servicios de salud mental Short-

Doyle, trabajaremos con el proveedor de

salud mental del condado para coordinar

estos servicios.

Exclusiones


Servicios especializados de salud mental y

servicios de salud mental Short-Doyle


(excepto los medicamentos, imágenes

diagnósticas y análisis de laboratorio

relacionados, como se ha descrito

anteriormente). Debe recibir estos

servicios de la Agencia de Salud Mental

del condado de San Diego. Llame sin

costo al 1-800-479-3339 para obtener

más información.

Programa multipropósito de

servicios para personas de la

tercera edad (Multipurpose

Senior Services Program, MSSP)

MSSP es un servicio para el que puede

calificar que permite que se mantenga

seguro en su casa como una alternativa a

un internamiento en un centro de atención

de enfermería. Los servicios de MSSP se

cubren sin cargo y pueden incluir:

centro de apoyo/atención diurna

para adultos

asistencia en el hogar

asistencia con el cuidado personal

y las tareas domésticas

supervisión protectora

administración de cuidados

atención de relevo

transporte

servicios de comidas

servicios sociales

servicios de comunicación

Puede calificar para servicios de MSSP si:

tiene al menos 65 años y presenta

discapacidades; y

reúne los requisitos para un

internamiento en un centro de

atención de enfermería y quiere

permanecer en el hogar.

Si cree que necesita servicios de MSSP o

quiere más información sobre su

elegibilidad para estos servicios, hable con

su PCP. También puede llamar a la línea

telefónica gratuita de la Administración

de Atención de Kaiser Permanente al

1-866-551-9619 (los usuarios de TTY deben

llamar al 711). Están disponibles de lunes

a viernes de 8 a. m. a 6 p. m.

Suministros para ostomía

y urología

Los suministros para ostomía son

suministros necesarios desde el punto de vista

médico que eliminan los desechos del

cuerpo. Los suministros para urología son

suministros necesarios desde el punto de vista

médico que recogen la orina fuera del

cuerpo, como suministros para la

incontinencia y pañales.

Ofrecemos cobertura sin cargo para

suministros de ostomía y urología recetados

según las pautas de nuestra lista de bienes

de consumo y de Medi-Cal.



62

Elegimos a quién le compraremos los

suministros. La cobertura se limita al

artículo de menor costo que satisfaga

sus necesidades médicas.

Lista de bienes de consumo

Nuestra lista de bienes de consumo es una

lista de suministros para ostomía y urología

que cuenta con la aprobación del Comité

Ejecutivo de la lista de equipos médicos

duraderos para nuestros miembros. El

comité repasa y revisa periódicamente

la lista para mantenerse actualizado con

respecto a los cambios en tecnología

médica y en la práctica clínica.


Servicio a los Miembros para saber si un

suministro para ostomía o urología está

incluido en la lista. Las pautas de nuestra

lista de bienes de consumo le permiten

obtener suministros para ostomía o urología

que no estén en la lista si tienen algún otro

tipo de cobertura y si Medical Group

considera que ese artículo es necesario

desde el punto de vista médico.

Exclusiones

No ofrecemos cobertura de artículos

de lujo.

Imágenes diagnósticas, análisis

de laboratorio y procedimientos

especiales para pacientes

externos

Cubrimos sin cargo las imágenes


y procedimientos especiales que haya

ordenado un proveedor del plan como parte

de la atención con cobertura en otro título


imágenes diagnósticas que ayuden

a determinar qué está mal y para

tratamiento:

radiografías;

mamografías;

ecografías;

resonancia magnética;

tomografías computarizadas;

tomografía por emisión de

positrones (PET);

imágenes diagnósticas preventivas,

tales como mamografías, detección

de aneurisma aórtico y

densitometrías óseas de detección;

análisis de laboratorio, incluidos:

análisis para comprobar la eficacia

de la diálisis;

análisis para trastornos genéticos

para los cuales se ofrece asesoría

genética;

diabetes, enfermedad

cardiovascular, pruebas de

detección de cáncer de cuello

uterino incluido detección del virus


de papiloma humano (VPH),

análisis de antígeno prostático

específico, pruebas de detección

de infecciones de transmisión

sexual (ITS) y análisis de VIH;

medicina nuclear;

otros procedimientos de diagnóstico,

tales como los de revisión del corazón

(ECG) o del cerebro (EEG);

radioterapia;

pruebas fotográficas de rutina de

detección de trastornos de la retina;

tratamiento con luz ultravioleta (UV).

Los análisis de laboratorio y los

procedimientos especiales que haya

recetado un proveedor fuera del plan tienen

cobertura sin cargo solamente si los

servicios se relacionan con:

servicios especializados de salud mental y

servicios de salud mental Short-Doyle;

servicios de planificación familiar con

cobertura;

servicios sensibles con cobertura;

servicios de emergencia y atención de

postestabilización con cobertura;

atención de urgencia fuera del área

con cobertura.

Servicios de farmacia para

pacientes externos

Ofrecemos cobertura de los medicamentos

y artículos para pacientes externos que se

mencionan en esta sección cuando se

recetan como se indica a continuación y se

obtienen en una farmacia del plan o a través

de nuestro servicio de pedidos por correo:

Artículos recetados por proveedores del

plan, dentro del ámbito de su licencia y

práctica, y de acuerdo con las pautas

de nuestra lista de fármacos.

Artículos recetados por los siguientes

proveedores fuera del plan, a menos que

un médico del plan determine que el

artículo no es necesario desde el punto de

vista médico o que el medicamento se

utilice para el tratamiento de

disfunciones sexuales:

dentistas, si el medicamento es

para atención dental;

médicos fuera del plan si Medical

Group autoriza una remisión por

escrito al médico fuera del plan y el

artículo tiene cobertura como parte

de la remisión;

médicos fuera del plan de

Kaiser Permanente si el artículo

es un servicio de emergencia con

cobertura, de atención de

postestabilización o de atención

de urgencia fuera del área;

médicos fuera del plan si el

medicamento se relaciona con servicios especializados de salud

mental o con servicios de salud

mental Short-Doyle.

Consulte "Cómo usar la farmacia" en la

sección "Cómo obtener atención" para

obtener información acerca de cómo

obtener artículos con cobertura.



64

Medicamentos y artículos

anticonceptivos

Ofrecemos cobertura sin cargo de los

siguientes medicamentos y artículos

anticonceptivos:

medicamentos anticonceptivos que se

usen sobre o debajo de la piel;

DIU (dispositivos intrauterinos);

píldoras para el control de la natalidad

(incluidas las de anticoncepción de

emergencia);

diafragmas;

capuchones cervicales, anillos,

esponjas y parches anticonceptivos;

cremas, espumas y jaleas

anticonceptivas;

condones.

Medicamentos y artículos

autoadministrados

Los medicamentos, suministros y

suplementos autoadministrados son

medicamentos o artículos que usted

toma o se autoadministra en su hogar.

Cubrimos los medicamentos i.v., líquidos,

aditivos y nutrientes autoadministrados

que requieran infusión (tal como i.v. o

intrarraquídeo) sin cargo cuando los

recete un médico del plan para un

suministro de hasta 30 días cada vez que

se surtan. Además cubrimos sin cargo los

suministros necesarios para administrar

estos medicamentos y artículos.

Cubrimos sin cargo los siguientes


autoadministrados cuando los receta un

médico del plan para un suministro de hasta

100 días cada vez que se vuelva a surtir:

medicamentos recetados;

otros medicamentos que Medi-Cal

cubre, tales como vitaminas cuando

está embarazada

medicamentos para ayudarle a dejar

de fumar o de mascar tabaco;

agujas y jeringas desechables para

inyectar los medicamentos con

cobertura;

espaciadores para inhaladores

necesarios para inhalar medicamentos

con cobertura.

Cubrimos sin cargo los siguientes


autoadministrados cuando los receta

un médico del plan para un suministro

de hasta 30 días cada vez que se surta

en cualquier período de 30 días:

productos de aminoácidos modificados

que se utilicen para tratar anomalías

congénitas del metabolismo de los

aminoácidos (tal como la fenilcetonuria);

suministros nutricionales y leche

maternizada para lactantes.

Si modificamos esta Guía para miembros

para excluir un medicamento que hemos

estado cubriendo y proporcionándole

según esta Guía para miembros, seguiremos

proporcionando sin cargo el medicamento


si la ley exige una receta médica y un

médico del plan sigue recetándoselo para la

misma afección para un uso que está

aprobado por la Administración de

Alimentos y Fármacos de los Estados Unidos.

Los siguientes medicamentos necesarios

desde el punto de vista médico también

tienen cobertura sin cargo cuando los

recetan proveedores fuera del plan:

medicamentos relacionados con la

atención dental que recetan los

dentistas;

medicamentos relacionados con

servicios de emergencia, atención de

postestabilización y atención de urgencia

fuera del área cubiertos;

medicamentos y artículos relacionados

con servicios de planificación familiar con

cobertura;

medicamentos relacionados con

servicios sensibles con cobertura;

medicamentos relacionados con los


servicios de salud mental Short-Doyle.

Suministros para análisis de orina

para la diabetes


siguientes artículos:

tiras reactivas

comprimidos o cintas reactivas

Dispositivos para la administración

de insulina



agujas y jeringas desechables

plumas

dispositivos de ayuda visual

necesarios para ver la dosis

Límite de días de suministro

El médico o dentista que extienda la

receta determina la cantidad de un

medicamento, suministro o suplemento

recetado. Los médicos del plan deciden la

cantidad de un medicamento, suministro

o suplemento que sea necesario desde el

punto de vista médico de un suministro para

30 o 100 días para usted. La cantidad de

medicamentos y artículos que reciba cada

vez que vuelva a surtir la receta ("el límite

de días de suministro") se menciona en

esta sección. El límite de días de

suministro puede ser de 30 días en un

período de 30 días o de 100 días en un

período de 100 días. No tienen cobertura

las cantidades de los medicamentos o

artículos que superen el límite de días

de suministro.

La farmacia puede reducir a 30 los días

de suministro que entregue en cualquier

período de 30 días si la farmacia

determina que hay existencias limitadas

del artículo o para medicamentos



66

específicos (la farmacia del plan le explicará

si un medicamento que usted use es uno

de estos medicamentos).

La lista de fármacos

Es una lista de medicamentos que nuestro

Comité de Farmacia y Terapéutica ha

aprobado para nuestros miembros. Para

elegir los medicamentos que se incluirán

en la lista consideran factores tal como la

seguridad y la eficacia del medicamento.

Se reúnen al menos cada tres meses para

determinar si es necesario agregar o

retirar medicamentos de la lista. Pueden

realizar cambios a la lista si se conoce

nueva información sobre el medicamento

o si hay un nuevo medicamento.

Para informarse sobre qué medicamentos

están en la lista de fármacos, visite nuestro

sitio web en kp.org/formulary. Para pedir

una copia de la lista de fármacos, llame a


a los Miembros.

Importante: la inclusión de un

medicamento en la lista no significa

necesariamente que el médico del plan

lo recete para una afección médica

en particular.

Las pautas de la lista de fármacos

establecen que:

Usted puede obtener medicamentos

que no estén en la lista y de otra forma

tendrían cobertura y un médico del plan

determina que el medicamento es


Si su médico del plan determina que uno

de estos medicamentos no es necesario

desde el punto de vista médico y usted no

está de acuerdo, puede presentar una

queja formal.

Debe participar en un programa de

educación para la salud para algunas

afecciones.


con los "Servicios de farmacia para

pacientes externos" descritos en

otras secciones

Equipos y suministros para análisis

de sangre para la diabetes, bombas

de insulina y sus suministros (consulte


Equipo médico duradero para

administrar medicamentos (consulte




a pacientes externos")

Medicamentos cubiertos para su uso

durante una hospitalización con

cobertura en un hospital del plan o en

un centro de atención de enfermería

especializada del plan (consulte

"Atención del paciente hospitalizado"

y "Atención en centros de enfermería

especializada/intermedia/subaguda").

Medicamentos recetados para aliviar

el dolor y manejar los síntomas de

enfermedades terminales para


miembros que reciben cuidados

paliativos con cobertura (consulte


Exclusiones

No cubrimos empaques especiales.


Los aparatos protésicos son artículos


reemplazan parte o la totalidad de un

órgano o una extremidad. Los aparatos

ortopédicos son artículos necesarios desde

el punto de vista médico que sostienen o

corrigen una parte del cuerpo.

Cubrimos aparatos protésicos y ortopédicos

de acuerdo con las pautas de Medi-Cal si

son necesarios para:

Restablecer el funcionamiento o

sustituir una parte del cuerpo.

Dar soporte a un miembro debilitado

o deformado, como un brazo o

una pierna.

Los aparatos protésicos y los aparatos

ortopédicos tienen cobertura solamente en

el área de servicio de Kaiser Permanente. La

cobertura se limita al artículo de menor

costo que satisfaga sus necesidades

médicas. Los servicios para determinar

si necesita un aparato tienen cobertura.

Nosotros decidimos si sustituir o reparar

el artículo y quién lo suministrará.

Cubrimos las consultas para colocar

y adaptar el aparato.

Aparatos implantados internamente

Cubrimos sin cargo los aparatos que

se implanten durante una cirugía con

cobertura.

Aparatos externos



aparatos protésicos para restablecer una

forma de hablar después de que se

haya extirpado parte o toda la laringe;

prótesis de seno después de la

extirpación de un seno necesaria desde

el punto de vista médico, que incluyen:

artículos personalizados cuando

sean necesarios desde el punto de vista

médico;

hasta tres sostenes necesarios para

sujetar una prótesis en cualquier

período de 12 meses;

calzado necesario desde el punto de vista

médico para prevenir o tratar los

problemas relacionados con la diabetes;

vendajes para quemaduras y vendajes

para hinchazones después de la

extirpación de un ganglio linfático;

fórmula entérica para los miembros

que se alimenten a través de una

sonda, según las pautas de Medicare;

prótesis para reemplazar parte o la

totalidad de una sección externa del



68

rostro que se haya dañado o

extirpado debido a una enfermedad,

lesión o defecto congénito;

aparatos protésicos necesarios para

reemplazar parte o la totalidad de un

órgano o extremidad, pero solo si

también reemplazan su función;

dispositivos ortopédicos rígidos y

semirrígidos necesarios para

proporcionar apoyo o corregir alguna

parte del cuerpo con defectos;

calzado especial con cobertura

cuando se realizan específicamente

para deformidades del pie debidas a

enfermedades, lesiones o

discapacidad del desarrollo.


con los "Aparatos protésicos y los

aparatos ortopédicos" descritos en

otras secciones

Lentes de contacto para tratar la

aniridia (consulte "Servicios para

la visión").

Audífonos, excepto los dispositivos

implantados internamente que se

describen en esta sección (consulte

"Servicios para la audición").

Exclusiones


aparatos dentales;

lentes multifocales intraoculares;

lentes monofocales intraoculares para

corregir el astigmatismo;

artículos que no sean rígidos como

calcetines y pelucas (a menos que se

cumplan los criterios de Medi-Cal);

artículos para comodidad,

conveniencia o lujo;

reparación o sustitución de equipos

debido a pérdida o a uso indebido;

zapatos, plantillas, soportes para el

arco o cualquier otro calzado, incluso

si está personalizado, que no sean

necesarios desde el punto de vista médico

(salvo el calzado especial descrito

anteriormente);

aparatos protésicos u ortopédicos no

indicados para realizar actividades

normales de la vida diaria (incluidos

dispositivos indicados para ofrecer

soporte adicional para actividades

recreativas y deportivas);

dispositivos de repuesto excepto

cuando:

el dispositivo principal deba

llevarse 24 horas al día, o

deba limpiarse regularmente y no

pueda secarse por la noche.


La cirugía reconstructiva abarca los servicios

para corregir o reparar problemas con

partes del cuerpo a causa de defectos

congénitos, desarrollo anormal,

traumatismo, infecciones, tumores o

enfermedades.


Los servicios tienen cobertura sin cargo

si un médico del plan considera que:

permitirán que su cuerpo funcione

mejor; o

le darán un aspecto más normal.

Después de la extirpación necesaria desde el

punto de vista médico de la totalidad o de

parte de un seno, la cirugía reconstructiva del

seno y del otro seno para que tengan un

aspecto similar tiene cobertura. Cubrimos

los servicios para hinchazones después de la

extirpación de los ganglios linfáticos.


con la "Cirugía reconstructiva"


imágenes diagnósticas y análisis de

laboratorio para pacientes externos


análisis de laboratorio y procedimientos

especiales para pacientes externos")








(consulte "Aparatos protésicos y

aparatos ortopédicos").

Exclusiones

No cubrimos la cirugía si un médico del

plan determina que logrará solo un

pequeño cambio en su aspecto.

Servicios de rehabilitación

y habilitación

Cubrimos los servicios descritos en la

sección "Servicios de rehabilitación y

habilitación" si se cumplen todas estas

condiciones:

los servicios son para atender una

afección médica;

los servicios son para ayudarle a

mantener, aprender o mejorar

técnicas y el funcionamiento para

la vida diaria;

usted recibe los servicios en una

instalación del plan salvo que un médico

del plan determine que es necesario desde

el punto de vista médico para usted

recibir los servicios en otra ubicación.


sin cargo:

fisioterapia, terapia ocupacional y terapia

del habla ambulatorias, tanto

individuales como grupales, en

relación con un trastorno generalizado

del desarrollo o autismo;

toda la demás fisioterapia, terapia

ocupacional y terapia del habla

ambulatorias, tanto individuales

como grupales;

fisioterapia, terapia ocupacional y terapia

del habla recibida a través de un

programa organizado de

rehabilitación multidisciplinaria

de tratamiento diurno.



70


con los "Servicios de rehabilitación

y habilitación" descritos en otras

secciones

Tratamiento para la salud del

comportamiento para el trastorno

de espectro autista (consulte

"Tratamiento de la salud del

comportamiento para el trastorno

de espectro autista").

Servicios para adultos basados en la

comunidad (consulte "Servicios para

adultos basados en la comunidad").


(consulte "Atención de salud

domiciliaria").

Cuidados paliativos (consulte






y urología").


(consulte "Aparatos protésicos

y ortopédicos").

Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia

del habla proporcionadas durante una

estadía con cobertura en un hospital

del plan o en un centro de atención de

enfermería especializada (consulte

"Atención del paciente hospitalizado"

y "Atención en centros de enfermería

especializada").

Exclusiones

Artículos y servicios que no son

artículos y servicios de cuidado de la

salud (por ejemplo, servicio de relevo,

guardería infantil, atención recreativa,

atención residencial, servicios

sociales, atención de custodia o

servicios educativos de cualquier tipo,

incluida capacitación vocacional)

Servicios sensibles

Servicios sensibles son los servicios necesarios

desde el punto de vista médico para la

planificación familiar, las ITS (infecciones

de transmisión sexual), el VIH, el SIDA,

la agresión sexual y los abortos.


cuándo la ley requiere la aprobación del

padre/la madre/el tutor legal.


Consulte la cobertura de los servicios de

planificación familiar en "Servicios de

planificación familiar" y "Servicios de

farmacia para pacientes externos" en la


Servicios para las ITS

Cubrimos sin cargo la primera consulta de

los servicios de ETS a un médico del plan o a

un proveedor fuera del plan que acepte

Medi-Cal. Su PCP (Primary Care Provider,


proveedor de atención médica primaria)

no tiene que autorizar estos servicios.

Pagaremos al proveedor fuera del plan

los servicios cubiertos que usted reciba.

Puede recibir algunos servicios de

seguimiento del departamento de salud

local o de un proveedor de servicios de

planificación familiar según lo permite el


California. Para todos los otros

proveedores, deberá obtener servicios

de seguimiento de un médico del plan.

No se requiere la autorización del

padre/la madre/el tutor legal para que

un adolescente a partir de los 12 años

reciba estos servicios.

Servicios para el VIH/SIDA

Cubrimos sin cargo el asesoramiento y las

pruebas para el VIH/SIDA realizadas por

un médico del plan o por un proveedor fuera

del plan que acepte Medi-Cal. Su PCP


atención médica primaria) no tiene que

autorizar estos servicios. Pagaremos al

proveedor fuera del plan los servicios

cubiertos que usted reciba.

Si es portador del VIH y necesita

tratamiento para el VIH/SIDA, debe

recibir estos servicios de un proveedor del

plan. No se requiere la autorización del

padre/la madre/el tutor legal para que

un adolescente a partir de los 12 años

reciba estos servicios.

Servicios relacionados con

agresión sexual

Los servicios relacionados con agresiones

sexuales tienen cobertura como "Atención

a pacientes externos" y "Atención del

paciente hospitalizado" en la sección

"Beneficios". Su PCP (Primary Care


primaria) no tiene que autorizar estos

servicios. Pagaremos a los proveedores fuera

del plan los servicios cubiertos que usted

reciba. No se requiere la autorización de

los padres/tutor legal para que reciba

estos servicios.

Abortos

Cubrimos sin cargo los abortos para

pacientes externas y para pacientes

hospitalizadas que realice un proveedor del

plan o un proveedor fuera del plan. Su PCP


atención médica primaria) no tiene que

autorizar estos servicios. No se requiere la

autorización de los padres/tutor legal

para que reciba estos servicios.

Importante: la atención del paciente

hospitalizado en un hospital fuera del plan tiene

cobertura solamente si la autorizamos.



72


estudio clínico

Cubrimos sin cargo los servicios que reciba

en relación con un estudio clínico sobre el

cáncer si se cumplen las siguientes

condiciones que se indican a continuación:

Habríamos cubierto los servicios si no

se hubiesen relacionado con un estudio

clínico.

Reúne los requisitos para participar en

el estudio clínico de acuerdo con el

protocolo del estudio con respecto al

tratamiento del cáncer u otra afección

potencialmente mortal (una afección

con la que es probable que se produzca

la muerte salvo que se interrumpa el

avance de la afección), según se

determine de una de las siguientes

formas:

Un proveedor del plan realiza esta

determinación.

Nos proporciona información

médica y científica que establece

esta determinación.

Si algún proveedor del plan participa en

el estudio clínico y lo aceptará como

participante en el estudio clínico, debe

participar en el estudio clínico a través

de un proveedor del plan salvo que el

estudio clínico se realice fuera del

estado donde vive.

El estudio clínico es un estudio clínico

aprobado.

"Estudio clínico aprobado" significa un

estudio clínico de fase I, fase II, fase III o

fase IV relacionado con la prevención,

detección o tratamiento del cáncer u otra

afección potencialmente mortal y que

cumpla uno de los siguientes requisitos:

El estudio o la investigación se lleva a

cabo en virtud de una solicitud de

nuevo medicamento en investigación

revisada por la Administración de

Alimentos y Fármacos de EE. UU.

El estudio o la investigación es un

estudio farmacológico que está exento

de contar con una solicitud de nuevo

medicamento en investigación.

El estudio o la investigación está

aprobado o financiado por al menos

uno de los siguientes:

los Institutos Nacionales de Salud

(National Institutes of Health);

los Centros para el Control y la

Prevención de Enfermedades

(Centers for Disease Control and

Prevention) de los Estados Unidos;

la Agencia de Calidad e

Investigación de Atención de Salud

(Agency for Health Care Research

and Quality);

los Centros de Servicios de

Medicare y Medicaid (Centers for

Medicare & Medicaid Services);

un grupo o centro colaborador de

cualquiera de las entidades

anteriores o el Departamento de

Defensa (Department of Defense)

o el Departamento de Asuntos de

Veteranos (Department of

Veterans Affairs);


una entidad de investigación no

gubernativa calificada identificada

en las pautas emitidas por los

Institutos Nacionales de Salud para

subvenciones de apoyo de centros;

el Departamento de Asuntos de los

Veteranos o el Departamento de

Defensa o el Departamento de

Energía (Department of Energy),

pero solo si el estudio o la

investigación ha sido revisado y

aprobado a través de un sistema de

revisión por pares que según la

Secretaria Estadounidense de Salud

y Servicios Humanos (U.S. Secretary

of Health and Human Services)

cumple todos los requisitos

siguientes: (1) es compatible con el

sistema de los Institutos Nacionales

de Salud de revisión por pares de los

estudios y las investigaciones y (2)

garantiza una revisión sin sesgo de

los estándares científicos más

elevados por personas calificadas

que no tengan interés en el resultado

de la revisión.

Exclusiones


el servicio en investigación;

servicios que se proporcionen

solamente para la obtención y

el análisis de datos.

Atención en centros de

enfermería especializada/

intermedia/subaguda

En el área de servicio de Kaiser Permanente,

ofrecemos cobertura de los servicios para

el mes de admisión y el mes siguiente en

un centro de atención enfermería especializada

del plan o en un centro de atención

intermedia o subaguda con el que

tengamos contrato. Los servicios deben ser

necesarios desde el punto de vista médico y

debe haberlos recetado un médico del plan.

No es necesario que esté hospitalizado

antes de que reciba los servicios.

Los servicios deben estar al nivel de

atención que las personas normalmente

reciban en un centro de atención de

enfermería especializada o de atención

intermedia o subaguda:

servicios especializados;

servicios subagudos, de acuerdo con

las normas de Medi-Cal;

servicios de atención de custodia, de

acuerdo con las normas de Medi-Cal.

Ofrecemos cobertura sin cargo de:

servicios de los médicos del plan;

servicios de enfermería;

habitación y comidas;

medicamentos que haya recetado un

médico del plan como parte del plan de

atención en un centro de atención de

enfermería especializada del plan, según



74

las disposiciones de nuestra lista de

fármacos y si son administrados

por personal médico en ese centro

de atención;

equipo médico duradero de acuerdo con

nuestra lista de equipos médicos

duraderos si los centros de atención de

enfermería especializada generalmente

proporcionan el equipo;

imágenes diagnósticas, servicios de


especiales que normalmente

proporcionan los centros de atención

de enfermería especializada;

servicios medicosociales;

sangre y productos derivados de

la sangre;

suministros médicos;

fisioterapia y terapia ocupacional

y del habla;

terapia respiratoria.

Si necesita atención en un centro de

atención de enfermería especializada, de

atención intermedia o subaguda durante

un período mayor al mes de admisión

más el mes siguiente, se cancelará su

afiliación y recibirá esta atención a través

de Medi-Cal regular. No se cancelará su

afiliación si usted:

está recibiendo cuidados paliativos

cubiertos; o

califica para atención a largo plazo.

Consulte "Atención a largo plazo" en

esta sección de "Beneficios" para

informarse si podría calificar para

recibir atención a largo plazo.


con la "Atención en centros de

enfermería



Imágenes diagnósticas y análisis de

laboratorio (consulte "Imágenes




Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia

del habla ambulatorias (consulte

"Servicios de rehabilitación y

habilitación").


Cubrimos trasplantes de córnea sin cargo

si el trasplante no está cubierto por los

Servicios para los Niños de California (CCS).

Además los trasplantes de riñón tienen

cobertura sin cargo si Medical Group le

proporciona una remisión por escrito a un

centro de atención de trasplante y los CCS

no cubren el trasplante.

Después de la remisión, si Medical Group o el

centro de atención al que se le remita

determina que no cumple con los criterios

para un trasplante, cubriremos solamente

los servicios que haya recibido antes de que

se tome la determinación. No somos

responsables de asegurar la disponibilidad

de un órgano. Cubrimos algunos servicios

para un donante o una persona que Medical

Group determine que podría ser un donante


(independientemente de que el donante sea

miembro o no). Los servicios deben estar de

acuerdo con nuestras pautas para los

servicios para trasplante de donantes vivos y

deben estar relacionados con su trasplante

bajo cobertura. Estos servicios pueden

incluir la obtención del órgano, tejido, o la

médula ósea y el tratamiento de

complicaciones. Por favor llame a nuestra


Miembros para obtener información

detallada sobre los servicios para donantes.


con los "Servicios para trasplantes"


Imágenes diagnósticas y análisis de

laboratorio para pacientes externos


análisis de laboratorio y

procedimientos especiales para








Exclusiones

No cubrimos trasplantes de riñón ni de

córnea para miembros hasta los 21 años de

edad si CCS cubre el trasplante. Consulte

"Servicios para los Niños de California" en

"Exclusiones" en la sección "Exclusiones,

limitaciones y reducciones" para obtener

más información acerca de qué sucede

cuando CCS cubre un trasplante.

No tiene cobertura ningún otro trasplante,

excepto de riñón o córnea, para los

miembros de cualquier edad:

Si es menor de 21 años, es posible que

California Children’s Services cubra el

trasplante. Consulte "Servicios para los

Niños de California" en "Exclusiones"

en la sección "Exclusiones, limitaciones

y reducciones" para obtener más

información acerca de qué sucede

cuando CCS cubre un trasplante.

Si CCS no cubre el trasplante y Medical

Group le proporciona una remisión por

escrito a un centro de trasplante de

Medi-Cal para que reciba una

evaluación para un trasplante que no

cubrimos, pagaremos los servicios para

determinar si usted reúne los

requisitos para recibir el trasplante.

Si reúne los requisitos y Medi-Cal

autoriza el trasplante, se cancelará su

afiliación de Kaiser Permanente y

recibirá los servicios a través de

Medi-Cal regular. Si no cumple con los

criterios de CCS, permanecerá inscrito

en Kaiser Permanente.


Transporte médico

Servicios de ambulancia de emergencia.

Cubrimos sin cargo los servicios de una



76

ambulancia autorizada en cualquier lugar

del mundo sin autorización previa

(incluido el transporte a través de un

sistema de respuesta de emergencias 911

donde esté disponible) si se cumple una

de las siguientes condiciones:

Una persona razonable habría creído

que la afección médica era un

problema médico de emergencia que

requería servicios de ambulancia.

El médico que lo trata considera que

usted debe ser trasladado a otro

centro de atención porque su problema

médico de emergencia no está

estabilizado y no puede recibir la

atención que necesita en el lugar

de tratamiento.

Si recibe una factura o tuvo que pagar por

los servicios de transporte de emergencia

debe presentar una reclamación. Consulte

"Cómo presentar una reclamación" en

la sección "Servicios de emergencia y

atención de urgencia" para obtener

información sobre cómo presentar una

reclamación.

Transporte médico en casos que no sean

de emergencia. Cubrimos sin cargo el

transporte médico en casos que no sean de

emergencia (non-emergency medical

transportation, NEMT) cuando no pueda

llegar a su cita médica en coche, autobús,

tren o taxi, debido a su afección médica o

su estado físico.

Transporte médico en casos que no sean de

emergencia es una ambulancia, camioneta

para pacientes de psiquiatría, o camioneta

adaptada para el transporte en camilla o

silla de ruedas. Transporte médico en casos

que no sean de emergencia no es un

coche, autobús o taxi.

Dentro del área de servicio de

Kaiser Permanente, cubrimos:

Sin cargo los servicios de ambulancia

que no sean de emergencia y de

traslado psiquiátrico en camioneta

(van), si un médico del plan determina

que usted necesita servicios que solo

una ambulancia autorizada

(o camioneta para pacientes de

psiquiatría) puede proporcionar, y que

el uso de otros medios de transporte

podría perjudicar su salud. Estos

servicios tienen cobertura solo cuando

el vehículo le transporta desde o hacia

servicios cubiertos.

Una camioneta adaptada para el

transporte en camilla o silla de ruedas

sin cargo si un médico del plan

determina que el transporte en coche,

taxi o autobús (u otro transporte

público o privado) podría perjudicar

su salud. Estos servicios tienen

cobertura solo cuando son necesarios

para transportarle desde o hacia

servicios cubiertos.

La cobertura se limita al NEMT de menor

costo que satisfaga sus necesidades

médicas. Esto significa, por ejemplo, si


hay una camioneta equipada para el

transporte en silla de ruedas que pueda

llevarlo, no cubriremos una ambulancia.

NEMT se puede utilizar cuando:

el transporte sea necesario desde el punto

de vista médico;

no pueda usar un autobús, taxi, coche

o camioneta para acudir a su cita

debido a una afección médica o

estado físico;

lo solicite un médico del plan de

Kaiser Permanente; y

se autorice por adelantado.

No hay límite si cumple los términos

anteriormente indicados.

Para pedir los servicios de transporte en

casos que no sean de emergencia (NEMT),

por favor llame a su médico del plan al

menos tres días laborables (de lunes a

viernes) antes de su cita. O llame lo antes

que pueda cuando tenga que acudir a una

cita el mismo día o a una cita urgente.

Tenga su tarjeta de identificación de

Kaiser Permanente a mano cuando llame.

Transporte no médico

En el caso de los miembros de menos de

21 años, cubrimos el transporte no médico

(non-medical transportation, NMT) sin

cargo cuando el transporte sea necesario

para llegar a y volver de una cita médica

cubierta para servicios de detección y/o

de tratamiento necesarios cubiertos en

virtud del Programa de Detección,

Diagnóstico y Tratamiento Temprano

y Periódico para:

el miembro, y

un acompañante que viaje con el

miembro (por ejemplo, un

progenitor/tutor legal o cuidador)

El transporte no médico puede ser un

servicio de compartición de coche, taxi,

autobús u otra forma de transporte

público/privado para llegar a/volver

de su cita médica para servicios médicos

cubiertos de aquellos que no son

proveedores de Medi-Cal. La cobertura

se limita al tipo de NMT de menor costo

que satisfaga sus necesidades que esté

disponible en el momento de su cita. No

hay límite para conseguir un servicio de

transporte que lo lleve y lo traiga de las

citas médicas cubiertas bajo el Programa

de Diagnóstico y Tratamiento Temprano

y Periódico (EPSDT).

Para pedir servicios de NMT, por favor

llame a nuestro número de teléfono de

servicios de transporte al 1-844-299-6230

(los usuarios de la línea TTY pueden

llamar al 711) al menos tres días

laborables (de lunes a viernes) antes de su

cita. O llame lo antes que pueda cuando

tenga que acudir a una cita el mismo día

o a una cita urgente. Cuando llame para



78

programar servicios de NMT, tenga lo

siguiente a mano:


Kaiser Permanente;

la fecha y la hora de sus citas médicas;

la dirección donde necesita que lo

pasen a buscar y la dirección a la

que se dirige;

si necesitará asistencia para el viaje

de vuelta; y

si alguien viajará con usted (por

ejemplo, un progenitor/tutor legal

o cuidador)

Exclusiones


transporte en ambulancia, camioneta

para pacientes de psiquiatría,

camioneta adaptada para el transporte

en camilla o silla de ruedas, u otras

formas de transporte médico que no sea

de emergencia excepto si resulta necesario desde el punto de vista médico

para obtener servicios cubiertos

(consulte "Transporte médico" en esta

sección de "Servicios de transporte"

para obtener información sobre la

cobertura del transporte médico);

transporte no médico si los servicios que

va a recibir no están cubiertos por esta

Guía para Miembros;

transporte no médico para miembros de

21 años o más.


Cubrimos los servicios para la visión que

se mencionan a continuación cuando los

recibe en un consultorio médico del plan o en

una oficina de ventas de productos ópticos del

plan y los ordena un médico o un

optometrista del plan.

Exámenes de los ojos

Pruebas de visión para determinar

si necesita anteojos y para proporcionarle

una receta médica para anteojos.

Anteojos

Están cubiertos los anteojos (armazón y

lentes) cada 24 meses cuando tiene una

receta médica de al menos 0.75 dioptrías

y si:

es menor de 21 años; o

usted es residente en un centro de


o de atención intermedia.

Se cubren los anteojos de repuesto dentro

de los 24 meses si:

tiene un cambio en la receta médica de

por lo menos 0.50 dioptrías;

sus anteojos se pierden, se los roban o

se rompen (y no pueden arreglarse) y

no es su culpa. Debe redactar una nota

que describa cómo se perdieron o

rompieron sus anteojos o cómo se los

robaron. El armazón de reemplazo

será del mismo estilo que su antiguo


armazón (hasta $80) si han pasado

menos de 24 meses desde que le

entregaron sus anteojos.

Lentes de anteojos. El estado proporciona

las lentes para anteojos nuevos o de

reemplazo.

Armazones. Para armazones nuevos o

de reemplazo, proporcionamos una

asignación de $80.

Si elige un armazón que cueste $80 o

menos, se le proporcionarán los anteojos

sin cargo. Si elige un armazón que cueste

más de $80, debe pagar la diferencia entre

la asignación de $80 y el costo del

armazón. La asignación para armazones

solo puede usarse cuando usted ordena

sus anteojos. Si no utiliza toda la

asignación cuando ordena sus anteojos,

no puede utilizarla más adelante.

Lentes de contacto especiales

Para la aniridia (falta de iris) cubrimos

sin cargo hasta dos lentes de contacto

necesarias desde el punto de vista médico

(incluidos ajuste y dispensación) por

ojo cada 12 meses.

Un par de lentes de contacto necesarias

desde el punto de vista médico (distintas

de las lentes de contacto para la

aniridia) cada 24 meses para los

miembros menores de 21 años sin cargo.

Las lentes de contacto tienen cobertura

solamente si un médico o un optometrista

del plan determinan que le

proporcionarán una visión mucho

mejor que la que podría lograr solo con

anteojos. Cubrimos el reemplazo de las

lentes de contacto necesarias desde el

punto de vista médico en un plazo de

24 meses si se le pierden o se las roban.

Debe enviarnos una nota que describa

cómo se perdieron sus lentes de

contacto o cómo se las robaron.


con los "Servicios para la visión"


Servicios relacionados con los ojos o la

visión, excepto los que tienen

cobertura en esta sección "Servicios

para la visión", tal como cirugía

ambulatoria y servicios de farmacia

para pacientes externos.

Exclusiones


armazones, si tiene armazones que

puedan usarse;

lentes, además de las que recibimos

del estado, a menos que sean necesarias

desde el punto de vista médico;

cirugía de los ojos para corregir la

visión de cerca, de lejos o borrosa;

armazones para anteojos de seguridad;

gafas de sol (lentes para el sol);

lentes con color a menos que sean


para tratar la degeneración macular

o la retinitis pigmentosa;



80

lentes de contacto cosméticas y

servicios relacionados;

adornos para lentes;

dispositivos para visión disminuida,

a menos que se hayan cumplido los

criterios de Medi-Cal para miembros

menores de 21 años;

artículos que no necesiten una receta,

tales como estuches y kits de

reparación;

anteojos para miembros de más de

21 años, excepto si se encuentra en un

centro de atención especializada o

intermedia.


Otros programas para

personas con Medi-Cal

Early Start

Early Start es un programa que cubre

servicios especiales para niños hasta los 3

años que están en riesgo de desarrollarse

de manera más lenta que otros niños.

Consulte a su médico del plan para obtener

más información.

Centros de salud con calificación

federal (Federally Qualified Health

Center, FQHC)

Las personas con Medi-Cal pueden recibir

cuidado de la salud en un Centro de salud

aprobado por el gobierno federal. Si desea

recibir su atención médica en una de estas

clínicas, comuníquese con un FQHC que

se mencione en su directorio telefónico.

Si desea recibir toda su atención médica

primaria de un FQHC, es posible que

pueda cambiar a otro plan de atención

médica administrada. Por favor llame a la


Atención Médica al 1-800-430-4263 para

conocer el plan de atención médica

administrada de Medi-Cal que tiene un

FQHC de su red.

Centros de salud para

indígenas estadounidenses

(Indian Health Centers)

Si es un indígena estadounidense, puede

recibir atención médica en un Centro de

salud para indígenas estadounidenses (Indian

Health Center). Si desea recibir su atención

médica en una de estas clínicas,

comuníquese con el Centro de salud para

indígenas estadounidenses de su localidad

que se menciona en su directorio

telefónico. Si desea recibir toda su

atención médica primaria de un Centro de

salud para indígenas estadounidenses, puede

cancelar su afiliación de este plan de

atención médica administrada y recibir

atención médica en el Centro de salud para

indígenas estadounidenses a través de

Medi-Cal regular. Por favor llame a la línea

telefónica gratuita de Opciones de Atención

Médica al 1-800-430-4263 para recibir

información acerca de la cancelación de

la afiliación.

Medi-Cal Fee-for-Service

(Medi-Cal pago por

servicio/regular)

Kaiser Permanente no cubre todos los

servicios que cubre Medi-Cal. Si no

cubrimos un servicio que cubra Medi-Cal,

debe recibir los servicios a través de

Medi-Cal regular o de otros programas. En

la mayoría de los casos, como con CCS, su



82

proveedor del plan lo remitirá a un proveedor

fuera del plan. En algunos casos, como con

la atención dental, puede acudir

directamente a un proveedor fuera del plan.

Para obtener más información acerca de

cómo recibir los siguientes servicios que

tienen cobertura de Medi-Cal regular, llame

al evaluador de elegibilidad del condado

o a Medi-Cal a la línea telefónica gratuita

1-800-541-5555 (inglés y español):

servicios de evaluación de una agencia

local de educación;

trasplante mayor de órganos, excepto

trasplante de riñón y de córnea, que

no tienen cobertura de CCS (consulte

"Exclusiones" en "Servicios de

trasplante" en la sección "Beneficios"

para obtener más información acerca

de qué sucede cuando un trasplante

no tiene cobertura de CCS);

atención médica pediátrica de día.

Puede acudir directamente a un proveedor

fuera del plan para recibir los siguientes

servicios:

farmacodependencia (pacientes

externos);

servicios dentales (llame al programa

Denti–Cal al 1-800-322-6384).

Centros regionales

Las personas con discapacidades del

desarrollo pueden recibir consejos,

apoyo y otros servicios no médicos de

un centro regional.

Llame al Centro Regional del condado de

San Diego (San Diego County Regional

Center) al 1-858-576-2996 para obtener

más información.

Programa WIC (mujeres, bebés

y niños)

El Programa WIC (mujeres, bebés y niños)

ayuda a las embarazadas y a los niños

pequeños a comer bien y mantenerse

saludables. Consulte a su médico del plan

o llame a la línea telefónica gratuita del

Programa WIC al 1-888-942-9675 para

obtener más información.


Exclusiones, limitaciones

y reducciones

Exclusiones

Los servicios y artículos incluidos en la

lista de la sección "Exclusiones" no tienen

cobertura de Kaiser Permanente. Estas

exclusiones se aplican a todos los servicios

que, de otra forma, tendrían cobertura en

esta Guía para miembros, aunque los

artículos y servicios estén dentro del

ámbito de la especialidad o la certificación

de un proveedor. Otras exclusiones que se

aplican únicamente a un servicio en

particular se incluyen en la descripción de

ese servicio en la sección "Beneficios".

Inseminación artificial, servicios

de infertilidad y concepción por

medios artificiales

Servicios que pueden ayudar a que una

mujer quede embarazada.

Servicios para los Niños de California

Servicios que recibe a través del programa

California Children’s Services (CCS). CCS

cubre servicios especiales para los menores

de 21 años con afecciones graves o crónicas.

Algunos ejemplos de servicios que reúnen

los requisitos de CCS son consultas al

médico, cirugía, análisis de laboratorio y

rayos X, hospitalizaciones, implantes

cocleares, audífonos osteointegrados y

lentes de contacto para tratar la afaquia y la

aniridia. Si es menor de 21 años y un médico

del plan cree que tienen una afección

elegible, lo remitirán a CCS.

CCS evaluará su afección y determinará

si reúne los requisitos para recibir los

servicios. Kaiser Permanente continuará

proporcionándole los servicios cubiertos

mientras que CCS determina su

elegibilidad.

Si CCS determina que usted reúne los

requisitos para recibir servicios de CCS:

Debe recibir los servicios relacionados

con la afección que evaluó CCS de

proveedores de CCS.

CCS le informará qué médicos y centros

de atención están autorizados para

tratar su afección elegible para CCS.

Continuará recibiendo de

Kaiser Permanente todos los servicios

con cobertura que no estén

relacionados con el problema médico

que evaluó CCS.

Si CCS determina que no es elegible,

Kaiser Permanente continuará

proporcionándole los servicios cubiertos.

Consulte al médico del plan o a la oficina de

CCS de su localidad para obtener más

información acerca de los servicios que CCS

cubre y sobre su proceso de autorización.



84

Ciertos servicios de administración

de casos

Los siguientes se consideran servicios de

administración de casos:

Servicios de administración de casos de

intoxicación por plomo. Debe recibir

estos servicios del departamento de

salud de su localidad. Esta exclusión no

se aplica al tratamiento con cobertura

de intoxicación por plomo, que

proporciona Kaiser Permanente.

Servicios específicos de administración

de casos. Debe recibir estos servicios de

programas o agencias de la salud

gubernamentales de su localidad o de

centros regionales. Esta exclusión no se

aplica a los servicios con cobertura


que proporciona Kaiser Permanente.

Ciertos exámenes y servicios

Exámenes y servicios necesarios:

para obtener o mantener un trabajo;

para recibir seguro;

para obtener cualquier tipo de licencia;

por orden judicial o para libertad

condicional o período de prueba.

Esta exclusión no se aplica si un médico del

plan determina que los servicios son

necesarios desde el punto de vista médico.

Ciertos servicios para la

tuberculosis (TB)

Algunos servicios para la TB (tratamiento

de observación directa). Debe recibir estos

servicios a través del departamento de

salud de su localidad.

Servicios quiroprácticos

Los servicios quiroprácticos, excepto

el tratamiento manual de la columna

vertebral, como se describe en "Atención

a pacientes externos" en la sección

"Beneficios".

Artículos para comodidad

o conveniencia

Artículos que son solamente para la

comodidad o la conveniencia de un

miembro, un familiar del miembro o del

proveedor de atención médica del miembro.

Servicios cosméticos

Servicios para cambiar su aspecto (incluida

cirugía de partes normales de su cuerpo

para cambiar su aspecto). Esta exclusión

no se aplica a:

Los servicios cubiertos en "Cirugía

reconstructiva" en la sección

"Beneficios".


Los siguientes aparatos con cobertura

de "Aparatos protésicos y ortopédicos"


implantes testiculares implantados

como parte de una cirugía

reconstructiva con cobertura;

prótesis de seno necesarias después

de una mastectomía;

prótesis para reemplazar la

totalidad o parte de una parte

externa de la cara.

Atención dental

Servicios que normalmente proporciona un

dentista, ortodoncista o cirujano oral. La

atención dental excluye aparatos dentales.

Debe recibir los servicios dentales a través de

Denti-Cal. Para obtener más información,

llame sin costo al 1-800-322-6384. Esta

exclusión no se aplica a los servicios cubiertos

en "Servicios dentales para radioterapia y

anestesia dental" en la sección "Beneficios".

Suministros desechables

Los siguientes suministros desechables

para uso en el hogar: vendajes, gasa, cinta,

antisépticos, vendas, vendajes tipo Ace.

Esta exclusión no se aplica a los

suministros desechables con cobertura en

los títulos "Atención para diálisis",

"Equipo médico duradero", "Atención de

salud a domicilio", "Cuidados paliativos",

"Suministros para ostomía y urología" y

"Servicios de farmacia para pacientes

externos" en la sección "Beneficios".

Servicios experimentales o

de investigación

Un servicio que nosotros, con la opinión de

Medical Group, creemos que cumple con

una de estas condiciones:

Las normas médicas aceptadas

generalmente no lo consideran seguro

y eficaz para tratar una afección

(aunque la ley lo haya autorizado para

su uso en exámenes u otros estudios

con pacientes humanos).

El gobierno no lo ha aprobado para

tratar una afección.


siguientes casos:

Servicios experimentales o de investigación

cuando se ha presentado una solicitud

de investigación a la Administración de

Alimentos y Fármacos de los Estados

Unidos y el fabricante u otra fuente

pone los servicios a su disposición o a

la de Kaiser Permanente a través de un

procedimiento que la Administración de


Unidos ha autorizado. No cubrimos los

servicios que habitualmente

proporcionan sin cargo los

patrocinadores de investigaciones a

las personas inscritas en un estudio

clínico o en otro protocolo de

tratamiento en investigación.



86

Servicios cubiertos en "Servicios

asociados con estudios clínicos" en la


Consulte "Revisión médica

independiente" en la sección "Cómo

resolver problemas" para obtener

información sobre la revisión médica

independiente de las solicitudes de servicios

experimentales o de investigación.

Tratamiento para el crecimiento o

contra la caída del cabello

Los artículos y servicios para el

crecimiento o contra la caída del cabello.

Artículos y servicios que no estén

relacionados con la atención médica

Por ejemplo, no cubrimos:

enseñanza de modales y etiqueta;

servicios de enseñanza y apoyo para

desarrollar habilidades de

planificación tal como la planificación

de las actividades diarias y la

planificación de proyectos o tareas;

artículos y servicios que aumenten el

conocimiento o las habilidades

académicas;

servicios de enseñanza y apoyo para

aumentar la inteligencia;

capacitación o clases particulares

académicas para habilidades tal como

gramática, matemáticas y

administración del tiempo;

enseñanza de la lectura

independientemente de si tiene

dislexia;

exámenes educativos;

enseñanza de arte, danza, montar a

caballo, tocar un instrumento o nadar,

excepto que esta exclusión de

"enseñanza para el juego" no

corresponde a los servicios que forman

parte de un plan de tratamiento para

la salud del comportamiento y tienen

cobertura en "Tratamiento de la salud

del comportamiento y trastorno del

espectro autista" en la sección

"Beneficios";

enseñanza de habilidades para fines

laborales o vocacionales;

capacitación vocacional o enseñanza

de habilidades vocacionales;

cursos de crecimiento profesional;

capacitación para un trabajo específico

o asesoramiento laboral;

terapia acuática y otra hidroterapia.

Esta exclusión para terapia acuática y

otra hidroterapia no se aplica a los

servicios de terapia que sean parte de

un plan de tratamiento de fisioterapia y

que tengan cobertura bajo "Servicios

para adultos basados en la comunidad

(CBAS)", "Atención de salud

domiciliaria", "Cuidados paliativos",

"Servicios de rehabilitación y

habilitación" o "Atención en centros de




Servicios de evaluación de una agencia

local de educación

Servicios que recibe a través de escuelas.

Debe recibir estos servicios a través de

Medi-Cal regular.

Masoterapia

Tratamiento con masajes. Esta exclusión

no se aplica a los servicios que sean parte

de un plan de tratamiento de fisioterapia y

que tengan cobertura en "Atención de

salud domiciliaria", "Cuidados paliativos",

"Servicios de rehabilitación y habilitación"

o "Atención en centros de enfermería



Atención médica pediátrica de día

Servicios que recibe a través del programa

de atención médica pediátrica de día

(PDHC). PDHC es un programa de día de

menos de 24 horas que es individualizado

y centrado en la familia. Debe recibir estos

servicios a través de Medi-Cal regular.

Servicios de cuidado personal

Servicios que no son necesarios desde el

punto de vista médico, tal como ayuda con

las actividades de la vida diaria (por

ejemplo: caminar, acostarse y levantarse

de la cama, bañarse, vestirse, comer,

asearse y tomar medicamentos).

Esta exclusión no se aplica a ayuda con

actividades de la vida diaria que se

proporcionan como parte de la

cobertura descrita en:

Servicios para adultos basados en la

comunidad (CBAS)

Cuidados paliativos


(In-Home Supportive Services, IHSS)


Programa multipropósito de servicios

para personas de la tercera edad

(Multipurpose Senior Services

Program, MSSP)

Atención en centros de enfermería

especializada/intermedia/subaguda

Reversión de esterilización

Servicios para revertir una intervención

quirúrgica voluntaria de anticoncepción.

Artículos y servicios de cuidado

rutinario de los pies

Artículos y servicios para el cuidado de

los pies que no sean necesarios desde el

punto de vista médico.

Servicios sin aprobación de la FDA

Medicamentos, suplementos, pruebas,

vacunas, dispositivos, materiales

radioactivos y todo otro servicio que por

ley deba contar con la aprobación federal

de la Administración de Alimentos y

Fármacos de los Estados Unidos para su



88

venta en EE. UU., pero que no cuente con

tal aprobación. Esta exclusión se aplica a

los servicios que se presten en cualquier

lugar, incluso fuera de EE. UU.


siguientes casos:

Servicios cubiertos en la sección

"Servicios de emergencia y atención de

urgencia" que reciba fuera de EE. UU.

Servicios experimentales o de investigación

cuando se ha presentado una solicitud

de investigación a la Administración de


Unidos y el fabricante u otra fuente

pone los servicios a su disposición o a

la de Kaiser Permanente a través de un

procedimiento que la Administración

de Alimentos y Fármacos de los Estados

Unidos ha autorizado. No cubrimos

los servicios que habitualmente

proporcionan sin cargo los

patrocinadores de investigaciones a

las personas inscritas en un estudio

clínico o en otro protocolo de

tratamiento en investigación.

Servicios cubiertos en "Servicios

asociados con estudios clínicos"


Consulte "Revisión médica

independiente" en la sección "Cómo

resolver problemas" para obtener

información sobre la revisión médica

independiente de las solicitudes de

servicios experimentales o de investigación.

Servicios prestados por personas sin

capacitación especial

Los servicios realizados de forma segura

y eficaz por personas que no necesitan

licencias o certificados estatales para

prestar servicios de cuidado de la salud, y

en los casos en que la afección del miembro

no requiera que un proveedor de atención

médica titulado proporcione los servicios.

Esta exclusión no se aplica a los servicios

cubiertos en "Tratamiento de la salud del

comportamiento y trastorno de espectro

autista", "Servicios de apoyo para el

hogar" o "Programas multipropósito de

servicios para personas de la tercera edad"


Servicios asociados con un servicio

sin cobertura

Cuando un servicio no tiene cobertura,

quedan excluidos todos los servicios

relacionados con dicho servicio sin

cobertura. Esta exclusión no se aplica a:

Servicios que de otra manera

cubriríamos para tratar complicaciones

de un servicio sin cobertura (por

ejemplo, si tiene cirugía estética sin

cobertura, no cubriríamos los servicios

que reciba en preparación para la

cirugía o la atención de seguimiento.

Si más adelante presenta una

complicación tal como una infección

grave, esta exclusión no se aplicaría y

cubriríamos cualquier servicio que de


otra forma estaría cubierto para tratar

la complicación).

Medicamentos y análisis de

laboratorio relacionados con los


servicios de salud mental Short-Doyle.

Servicios de salud mental Short-Doyle

Ciertos servicios necesarios desde el punto de

vista médico para enfermedades mentales

crónicas graves que pueden requerir

hospitalización a largo plazo. Debe recibir

estos servicios de la Agencia de Salud

Mental del condado de San Diego. Llame

sin costo al 1-800-479-3339 para obtener

más información.

Gastos de viaje y alojamiento

Gastos en los que incurra al viajar o

alojarse. Esta exclusión no se aplica a:

Algunas situaciones si Medical Group

lo remite a un proveedor fuera del plan.

Debemos autorizar los costos con

anticipación de acuerdo con nuestras

pautas para viajes y alojamiento. Por

favor llame a nuestra Central de


para hacer preguntas sobre viajes y

alojamiento

Los servicios cubiertos en "Servicios de

transporte" en la sección "Beneficios".


Servicios para la visión para miembros de

21 años o más, que incluyen:

armazones y lentes;

lentes de contacto, excepto las lentes

necesarias desde el punto de vista médico

para tratar la aniridia.

Programas de exenciones

Servicios que recibe a través de programas

de exenciones. Los programas de

exenciones proporcionan atención en el

hogar a personas que, de otra forma,

estarían en una institución.

Puede recibir estos servicios a través de

estos programas de exenciones y

conservar su inscripción:

AIDS Waiver;

Assisted Living Waiver (Vida asistida);

DDS (Department of Developmental

Services, Departamento de Servicios

de Desarrollo) Waiver;

In Home Operations Waiver

(Operaciones en el domicilio);

Nursing Facility/Acute Hospital

Waiver (servicios de enfermería

especializada o de atención aguda

hospitalaria).

Para obtener una lista completa o más

información acerca de los programas de

exención de Medi-Cal, visite el sitio web

del Departamento de Servicios de Salud de



90

California (California Department of Health

Care Services, DHCS) y Medi-Cal.

Limitaciones

Si sucede algo que limite nuestra

capacidad de proporcionarle y organizar

la atención, como un desastre importante,

haremos nuestro mejor esfuerzo por

ofrecerle la atención que necesita con los

proveedores del plan y las instalaciones del

plan que estén disponibles. Si tiene un

problema médico de emergencia, acuda al

hospital más cercano. Tiene cobertura

para los servicios de emergencia como se

describe en la sección "Servicios de

emergencia y atención de urgencia".

Otras limitaciones que se aplican

únicamente a un servicio en particular se

incluyen en la descripción de ese servicio


Reducciones

Un tercero portador paga el costo de los

servicios que se mencionan a continuación.

En algunos casos el Departamento de

Servicios de Salud de California (California

Department of Health Care Services, DHCS)

tiene derecho a recuperar dinero de un

tercero. Si DHCS no recupera esos costos,

Kaiser Permanente puede hacerlo.

DHCS puede pedirle a un tercero portador

que pague los servicios que usted reciba a

través de Kaiser Permanente si:

Se lesiona en el trabajo (workers'

compensation, seguro de los

trabajadores).

Se enferma o se lesiona debido a un

tercero, tal como en un accidente

automovilístico (responsabilidad civil

de terceros).

Existe una deuda de dinero a través de

su herencia (recuperación a través de

su herencia).

En los casos en los que DHCS puede pedir

que un tercero pague los servicios,

proporcionaremos todos los servicios

necesarios desde el punto de vista médico.

Informaremos al DHCS acerca de la acción

del tercero portador si lo sabemos. Si el

tercero le paga dinero, es posible que

tenga que pagar al DHCS por los servicios

que hayamos pagado o proporcionado.

Servicios cubiertos por un empleador

No cubriremos los servicios que su

empleador debe proporcionar de

conformidad con la ley. Cuando

proporcionemos cualquiera de estos

servicios, es posible que le pidamos a su

empleador que nos reembolse el costo de

estos servicios.


Servicios cubiertos por agencias

gubernamentales

No cubriremos los servicios que una

agencia gubernamental debe proporcionar

de conformidad con la ley. Cuando


servicios, es posible que le pidamos a la

agencia que nos reembolse el costo de

estos servicios.

Servicios cubiertos por Medicare

Debe informarnos si reúne los requisitos

para recibir Medicare. Es posible que el

programa de Medicare tenga que pagar

ciertos servicios que usted reciba de

nosotros. Medi-Cal siempre paga en

último lugar.

Servicios cubiertos por el

Departamento de Asuntos de

Veteranos de Estados Unidos

No pagaremos los servicios necesarios

debido a servicios militares que el

Departamento de Asuntos de Veteranos

(Department of Veterans Affairs, VA)

debe proporcionar por ley. Cuando


servicios, es posible que le pidamos a

VA que nos reembolse el costo de

estos servicios.



92

Cómo resolver problemas

Hay muchas formas de resolver

problemas. Lea esta sección para

encontrar información sobre:

El proceso de presentación de quejas

formales de Kaiser Permanente

Audiencias estatales

Departamento de Atención

Administrada de la Salud de

California: quejas informales


Arbitraje obligatorio

Oficina del Defensor General de los

Derechos del Paciente del

Departamento de Servicios de Salud

de California

Fraudes a Medi-Cal

El proceso de presentación de

quejas formales de

Kaiser Permanente

Deseamos que esté satisfecho con la

atención médica que recibe de

Kaiser Permanente. Queremos resolver con

rapidez cualquier problema que pueda

tener. Si tiene una inquietud, consulte al

personal de Servicio a los Miembros en

una instalación del plan o llame a nuestra


Miembros. Puede llamar a nuestra Central

de Llamadas de Servicio a los Miembros,

24 horas al día, siete días a la semana

(cerrado los días festivos) tal como sigue:

inglés ............................... 1-800-464-4000

español ............................ 1-800-788-0616

dialectos chinos .............. 1-800-757-7585

Los usuarios de la línea TTY deben

llamar al 711

Para obtener ayuda en otros idiomas, por

favor llame a la línea telefónica gratuita de

nuestra Central de Llamadas de Servicio a

los Miembros al 1-800-788-0616 y pida un

intérprete.

Proceso estándar

Si por alguna razón no está satisfecho

puede presentar una queja formal. Por

ejemplo, puede presentar una queja

formal si:

Cree que una decisión sobre la

cobertura está equivocada y quiere que

cubramos los servicios.

Recibió por escrito una denegación

para obtener una segunda opinión o

no dimos respuesta a su solicitud para

una segunda opinión rápidamente,

como corresponde a su afección.

No está satisfecho con los servicios

que recibió.

Solicitó servicios y recibió una carta

de denegación.

Presentó una reclamación por los

servicios descritos en la sección

"Servicios de emergencia y atención de

urgencia" y no está de acuerdo con la

decisión y desea apelar.


No se cubrieron sus necesidades

de idioma.

Cree que los proveedores, el personal

o Health Plan lo discriminaron.

Puede presentar su queja formal en dos

momentos diferentes:

Si recibe una Notificación de acción y

no está de acuerdo con la acción,

debe presentar una queja formal en los

90 días siguientes. Una Notificación

de acción es una carta formal que le

comunica que se ha denegado,

postergado o modificado un

servicio médico.

Para obtener una revisión médica

independiente (independent medical

review, IMR) y para todas las demás

quejas formales, debe presentar la

inconformidad en los 180 días

siguientes a la denegación o del

evento o la acción que provocó su

insatisfacción con el servicio o la

atención que recibió.

Puede presentar una queja formal por

medios orales o escritos como se describe

a continuación:

Si usted no está de acuerdo con nuestra

decisión sobre una reclamación por

servicios descritos en la sección "Servicios

de emergencia y atención de urgencia",

puede presentar una apelación. Si desea

apelar nuestra decisión puede presentar

su queja formal de alguna de las

siguientes formas:

Por escrito al Departamento de

Reclamaciones a la siguiente

dirección:

Kaiser Permanente

Special Services Unit

P.O. Box 7004

Downey, CA 90242–7004

Llamando a nuestra Central de

Llamadas de Servicio a los

Miembros al 1-800-788-0616 o


TTY pueden llamar al 711).

A través de nuestro sitio web

kp.org.

Para todos los demás asuntos, puede

presentar su queja formal de alguna de

las siguientes formas:

Enviando su queja formal por correo

al Departamento de Servicio a los

Miembros en una instalación del

plan. Consulte en Su Guía o visite

nuestro sitio web en

kp.org/facilities para encontrar

una oficina de Servicio a los

Miembros en su área

Llamando a nuestra Central de

Llamadas de Servicio a los

Miembros al 1-800-788-0616 o


TTY pueden llamar al 711). Si es

necesario, el personal de Servicio a

los Miembros puede ayudarle a

redactar la queja formal.

A través de nuestro sitio web

kp.org.



94

Después de que ha presentado una queja

formal, le enviaremos una carta en los cinco

días siguientes de haberla recibido para

hacerle saber que la recibimos. La carta le

dará más información acerca del proceso de

presentación de quejas formales. Si su queja

formal se relaciona con nuestra decisión de

finalizar los servicios, es posible que todavía

pueda recibir los servicios necesarios desde el

punto de vista médico que haya ordenado su

médico del plan.

Después de que hayamos recibido su queja

formal, le avisaremos por escrito lo que

hayamos decidido en los 30 días siguientes.

Si no aprobamos su solicitud, le

informaremos por qué. Además, le

comunicaremos otras alternativas para

resolver el problema.

Importante: si nos llama para presentar

una queja formal y resolvemos el problema

el siguiente día hábil, lo llamaremos para

comunicarle nuestra decisión. Si lo

llamamos, es posible que no le enviemos

una carta.

Proceso más rápido (acelerado)

Usted o su médico puede pedir que

revisemos su solicitud más rápido. Lo

haremos si su solicitud se relaciona con un

problema que debe resolverse pronto y es

una amenaza grave para su salud, tal

como dolor intenso o posible pérdida de

la vida, de una extremidad o de una

función importante del cuerpo. Le

informaremos a más tardar en 72 horas

(de forma oral o por escrito)

si proporcionaremos los servicios.

Usted o su médico puede pedir una

revisión más rápida en una de las

siguientes maneras:

Llame a la línea telefónica gratuita de

nuestra Unidad de Revisiones

Aceleradas al 1-888-987-7247 (los

usuarios de TTY pueden llamar al

711). Están disponibles de lunes a

sábado de 8:30 a. m. a 5 p. m. Si llama

después del horario normal, puede

dejar un mensaje y lo llamaremos el

siguiente día hábil.

Envíe su solicitud por escrito a:

Kaiser Permanente

Expedited Review Unit

P.O. Box 23170

Oakland, CA 94623-0170

Attention: Expedited Review

Envíe su solicitud por fax a la Unidad

de Revisiones Aceleradas a la línea

telefónica gratuita 1-888-987-2252.

Acuda a la oficina de Servicio a los

Miembros en una instalación del plan.

Asegúrese de comunicarnos que desea

que decidamos su queja formal más rápido.

Si no aprobamos su solicitud de una

decisión más rápida, se lo comunicaremos

por escrito. Responderemos su solicitud

en los 30 días siguientes a través del

proceso estándar de quejas formales (como

se describió anteriormente).


Si no aprobamos su queja formal, se lo

comunicaremos por escrito. La carta le

informará por qué no aprobamos su queja

formal y le comunicará otras maneras de

resolver el problema.

En caso de que un problema represente

un riesgo grave e inminente para su salud

(tal como dolor intenso, posible pérdida

de la vida o de una extremidad o función

corporal importante), puede comunicarse

con el Departamento de Atención

Administrada de la Salud de California en

cualquier momento sin necesidad de

presentar previamente una queja formal

ante nosotros. Consulte "Quejas

informales ante el Departamento de

Atención Administrada de la Salud de

California" a continuación.

Respaldo de su queja formal

Si puede, incluya los datos relacionados

con su queja formal que respalden su

posición. También debe incluir las

historias clínicas que le hayan entregado

los proveedores fuera del plan que haya

consultado. Si no tiene una copia de estos

expedientes, le pediremos que autorice

por escrito que se nos entreguen esos

expedientes. Si no obtenemos a corto

plazo los expedientes que hayamos

pedido, decidiremos su solicitud en

función de los datos que tengamos.

Quién puede presentar una

queja formal

Las siguientes personas pueden presentar

una queja formal:

Usted puede presentarla para usted

mismo.

Puede pedirle a un amigo, familiar o

abogado que presente la queja formal en

su nombre. Si desea que otra persona

presente una queja formal por usted,

debe nombrarlo por escrito como la

persona autorizada para representarlo.

El padre/la madre pueden presentar

quejas formales en nombre de sus hijos

menores de 18 años. Si el hijo tiene

derecho legal de controlar quién ve los

datos relacionados con la queja formal,

debe nombrar a uno de los padres

como representante autorizado.

Un tutor legal designado por un

tribunal puede presentar una queja

formal por la persona bajo su tutela.

Si el menor tiene el derecho legal de

controlar quién ve los datos

relacionados con la queja formal, debe

nombrar al tutor legal designado

judicialmente como representante

autorizado.

Un protector designado por un

tribunal puede presentar una queja

formal en nombre de la persona bajo

su protección.

Un agente con un poder legal para la

atención médica puede presentar una

queja por su titular (según lo permita

la ley).



96

Su médico puede solicitar una decisión

más rápida sobre la queja formal como

se describe en el proceso "Proceso más

rápido (acelerado)".

Los representantes autorizados deben

estar designados por escrito mediante un

formulario de autorización o alguna otra

forma de notificación escrita. Puede

obtener un formulario de autorización de

una de las siguientes maneras:

Acudir al Departamento de Servicio a

los Miembros en una instalación del plan.

Con una llamada a la Central de


al 1-800-788-0616 (los usuarios de TTY

pueden llamar al 711).

A través de nuestro sitio web kp.org.

Su autorización por escrito deberá

adjuntarse a la queja formal. Debe pagar el

costo de toda persona que contrate para

representarlo o ayudarlo.

Audiencias estatales

Proceso estándar

Una audiencia estatal es una manera de

resolver problemas en la que usted

presenta su caso ante el estado. Para

pedir una audiencia estatal, llame a la

línea telefónica gratuita del Departamento

de Servicios Sociales de California al


pueden llamar al 1-800-952-8349), o

escríbales a:

California Department of

Social Services

State Hearings Division

P.O. Box 944243

Mail Station 9-17-37

Sacramento, CA 94244-2430

Dispone de 90 días a partir de la fecha en

que se sintió insatisfecho para pedir una

audiencia estatal. Puede pedir una audiencia

estatal en cualquier momento durante

estos 90 días, incluso antes, durante o

después de haber presentado una queja

formal. Tendrá la oportunidad de

presentar su versión del caso. Una vez

que el juez dictamina sobre el caso, no

puede pedir arbitraje obligatorio. Si solicita

una audiencia estatal, después no podrá

obtener una revisión médica independiente.

Proceso más rápido (acelerado)

Usted o su médico pueden pedir al estado

que decida su solicitud de una audiencia

estatal más rápido si implica un peligro

grave o inminente para su salud, tal como

dolor intenso, posible pérdida de la vida o

de una extremidad o función corporal

importante. Para pedir una decisión más

rápida, llame a la línea telefónica gratuita

del Departamento de Servicios Sociales de

California al 1-800-952-5253 (los usuarios

de TTY pueden llamar al 1-800-952-8349),

o escríbales a:


California Department of

Social Services

Expedited Hearings Unit

State Hearings Division

P.O. Box 944243

Mail Station 9-17-37

Sacramento, CA 94244-2430

Departamento de Atención

Administrada de la Salud de

California: Reclamaciones

El Departamento de Atención Administrada

de la Salud de California (DMHC) es el

responsable de regular los planes de

servicios de atención médica. Si tiene una

queja formal contra nosotros, primero

debe llamar a Kaiser Permanente a la línea

telefónica gratuita 1-800-788-0616 (los

usuarios de TTY pueden llamar al 711) y

utilizar el sistema de proceso de quejas

formales de Kaiser Permanente antes de

ponerse en contacto con el departamento.

La utilización de este procedimiento de

quejas formales no anula ningún derecho

o recurso legal que pueda estar a su

disposición. Puede llamar al

departamento si necesita ayuda con una

queja formal relacionada con una

emergencia, una queja formal que su plan

de salud no haya resuelto

satisfactoriamente o una queja formal que

no se haya resuelto en 30 días. Además, es

posible que reúna los requisitos para una

revisión médica independiente (IMR). En ese

caso, el proceso de la IMR hará una

revisión imparcial de las decisiones

médicas tomadas por un plan de salud

con respecto a la necesidad desde el punto

de vista médico de un servicio o

tratamiento propuesto, las decisiones

relacionadas con la cobertura de

tratamientos experimentales o de

investigación, y las disputas relacionadas

con el pago de servicios médicos de

urgencia o emergencia.

El departamento también cuenta con

un número de teléfono sin costo

(1-888-466-2219) y sistema de

telecomunicación para personas con

impedimentos auditivos (1-877-688-9891).

En el sitio web del departamento,

http://www.hmohelp.ca.gov, podrá

encontrar formularios de quejas

informales, formularios de solicitud para

una IMR e instrucciones en línea.


Usted (u otra persona que usted designe

para que actúe en su nombre) puede pedir

una revisión médica independiente (IMR) de

su situación. El Departamento de Atención

Administrada de la Salud de California

administra este proceso. El departamento

determina qué casos reúnen los requisitos

para recibir esta revisión. Esta revisión es

gratuita para usted. Si decide no solicitar

esta revisión, podría estar renunciando al

derecho de iniciar ciertas acciones legales

contra nosotros.



98


una revisión médica independiente si:

Una de estas situaciones se aplica a

su caso:

su proveedor ha decidido que sus

servicios son necesarios desde el punto

de vista médico; o

usted recibió servicios de

emergencia o atención de urgencia

de un proveedor que determinó

que los servicios eran necesarios

desde el punto de vista médico; o

consultó a un proveedor del plan

para el diagnóstico o tratamiento

de su afección médica; y

usted nos pide que paguemos o

proporcionemos los servicios que se

hayan denegado, cambiado o

demorado porque se había

determinado que el servicio no era

necesario desde el punto de vista médico; y

usted presentó una queja formal y la

hemos denegado o no hemos tomado

una decisión al respecto en un plazo

de 30 días (o de tres días en el caso de

quejas formales aceleradas). Debe

presentar una queja formal ante

nosotros en primer lugar. Sin embargo,

en algunos casos, puede solicitar una

IMR antes de presentar una queja

formal. Es posible que el Departamento

de Atención Médica Administrada de

California le permita presentar un caso

para IMR si es necesario resolver el

problema pronto, tal como en el caso

de un dolor intenso o de posible

pérdida de la vida, de una extremidad

o de una función importante del

cuerpo. Si hemos denegado su queja

formal, debe enviar su solicitud de IMR

en los seis meses siguientes a la fecha

de nuestra negación por escrito. Sin

embargo, el Departamento de Atención

Médica Administrada de California puede

aceptar su solicitud después de seis

meses si determinan que las

circunstancias impedían la

presentación oportuna.

También puede reunir los requisitos para

una revisión médica independiente si los

servicios que está solicitando se han

denegado como experimentales o de

investigación tal como se describe en

"Denegaciones de servicios

experimentales o de investigación".

Si el Departamento de Atención Administrada

de la Salud de California determina que su

caso califica para recibir una IMR, nos

permitirá enviarlo a su revisor. Es posible

que no pueda solicitar una IMR si ha

pedido una audiencia estatal.

El Departamento de Atención Médica

Administrada de California le informará la

decisión cuando la reciban de su

evaluador. Si esta decisión es a su favor,

nos comunicaremos con usted para hacer

los arreglos necesarios para que reciba los

servicios o el pago.


Denegación de servicios por

considerarse experimentales

o de investigación

Si denegamos un servicio porque es

experimental o de investigación, se lo

comunicaremos por escrito. Le

informaremos en los cinco días siguientes

de haber tomado la decisión. Además,

le comunicaremos por qué no aprobamos

el servicio y otras maneras de resolver

el problema.

La carta le notificará su derecho de pedir

una revisión médica independiente

si disponíamos de la siguiente

información cuando tomamos la decisión:

Una declaración por escrito de su

médico tratante en la que indique que

usted tiene una afección

potencialmente mortal o gravemente

debilitante y que los tratamientos

convencionales no han sido eficaces

para mejorarlo; que los tratamientos

convencionales no serían apropiados

para usted o que no existe un

tratamiento convencional con

cobertura que sea más beneficioso

que el solicitado:

"Potencialmente mortal" se refiere a

enfermedades o afecciones con una

alta probabilidad de muerte a

menos que se detenga su avance,

o enfermedades o afecciones con

resultados potencialmente letales

en los que la intervención clínica

tiene como objetivo la

supervivencia del paciente.

"Gravemente debilitante" significa

enfermedades o afecciones que

provocan morbilidad irreversible.

Si el médico que lo trata es un médico

del plan, y recomendó un tratamiento,

medicamento, dispositivo,

procedimiento u otra terapia, y ha

certificado que el tratamiento

solicitado probablemente sea más

beneficioso para usted que cualquier

otro tratamiento convencional

disponible y ha incluido una

declaración con la evidencia en la que

fundamenta su recomendación.

Usted (o su médico fuera del plan, que sea

un médico titulado y autorizado por el

Colegio de Médicos o reúna los

requisitos de esta asociación y esté

calificado en el área de ejercicio de

la medicina para tratar su afección)

solicitó un tratamiento que, de acuerdo

con dos documentos de evidencia

médica y científica según se define

en la Sección 1370.4(d) del Código

de Salud y Seguridad de California

(California Health and Safety Code),

probablemente sea más beneficioso para

usted que cualquier otro tratamiento

convencional. La certificación del

médico incluye una declaración con la

evidencia que respalda su

recomendación. No cubrimos los

servicios del proveedor fuera del plan.

Puede solicitar una revisión médica

independiente para negaciones de servicios

experimentales o de investigación sin

necesidad de presentar antes una queja

formal con nosotros.



100

Quejas informales ante la Oficina

de Derechos Civiles

Si cree que un proveedor del plan o nosotros

lo hemos discriminado debido a su raza,

color, país de origen, discapacidad, edad,

sexo (incluidos estereotipos de género e

identidad de género) o religión, puede

presentar una queja informal ante la

Oficina de Derechos Civiles del

Departamento de Salud y Servicios

Humanos de Estados Unidos ("OCR").

Puede presentar su queja informal ante la

OCR en un plazo de 180 días a partir de

cuándo cree que el acto de discriminación

ocurrió. Sin embargo, la OCR puede

aceptar su solicitud después de seis meses

si determinan que la circunstancia

impedía la presentación oportuna. Para

obtener más información sobre la OCR y

sobre cómo presentar una queja informal

ante la OCR, vaya a hhs.gov/civil-rights

(en inglés).

Arbitraje obligatorio

Arbitraje obligatorio es una manera de

resolver problemas a través de un tercero

neutral. Este tercero escucha ambas partes

del problema y toma una decisión que

ambas partes deben aceptar. Ambas

partes renuncian al derecho de apelar

a un juicio por jurado o por tribunal.

Recurriremos al arbitraje obligatorio para

definir reclamaciones que presentamos

antes de la fecha de vigencia de esta Guía

para miembros. El uso de arbitraje obligatorio

para estas reclamaciones pasadas solo es

vinculante para nosotros.

Alcance del arbitraje

Debe recurrir al arbitraje obligatorio si la

reclamación se relaciona con esta Guía

para miembros o su membresía con

nosotros, si se cumplen todos los

requisitos que se indican a continuación:

La reclamación se refiere a:

negligencia profesional (una

reclamación que los servicios o

artículos médicos no eran

necesarios, no estaban autorizados

o se prestaron o entregaron de

manera indebida, negligente o

incompetente); o

prestación de servicios o artículos; o

responsabilidad civil de las

instalaciones.

La reclamación puede ser:

de su parte contra nosotros; o

de nuestra parte contra usted.

Las leyes vigentes no impiden el uso

del arbitraje obligatorio para resolver

la reclamación.

La reclamación no puede definirse

por un Tribunal de demandas de

menor cuantía.


Tenga en cuenta que:

No tiene que recurrir al arbitraje

obligatorio para reclamaciones que

puedan resolverse a través de una

audiencia estatal.

No puede recurrir al arbitraje obligatorio

si ya tiene una decisión sobre la

reclamación emitida en una

audiencia estatal.

Solamente en esta sección "Arbitraje

obligatorio", "usted" significa la parte

que solicita el arbitraje obligatorio:

usted (un miembro);

sus herederos, familiares o la persona

que usted designe para representarlo;

alguien que reclame que existe un

deber pendiente para esa persona

a causa de la relación de usted con

nosotros.

Solamente en esta sección "Arbitraje

obligatorio", "nosotros" significa la parte

contra la que se presenta la reclamación:

Kaiser Foundation Health Plan, Inc.

("KFHP");

KP Cal, LLC ("KP Cal");

Kaiser Foundation Hospitals ("KFH");

Southern California Permanente

Medical Group ("SCPMG");

The Permanente Medical Group, Inc.

("TPMG");

The Permanente Federation, LLC;

The Permanente Company, LLC;

cualquier médico de SCPMG o de

TPMG;

cualquier persona u organización con

un contrato con alguna de estas partes

que requiera el uso del arbitraje

obligatorio;

cualquier empleado o agente de

cualquiera de las organizaciones

antes mencionadas.

Reglas de procedimiento

Los arbitrajes obligatorios se llevan a cabo

mediante Reglas de procedimiento:

La Oficina del Administrador

Independiente desarrolló las Reglas

de procedimiento con el aporte de

Kaiser Permanente y del Arbitration

Advisory Committee (Comité

Consultivo de Arbitraje)

Puede solicitar una copia de las Reglas

de procedimiento a nuestra Central de


Cómo solicitar un arbitraje

Para pedir un arbitraje obligatorio, debe

presentar una solicitud formal (Petición

de arbitraje) que incluye:

Su descripción de la reclamación

contra nosotros.

La cantidad por daños que solicita.

Los nombres, las direcciones y los

números de teléfono de todas las

partes que presentan la reclamación.

Si alguna de estas partes tiene un

abogado, debe incluir el nombre,

la dirección y el número de teléfono

del abogado.



102

Los nombres de las partes contra las

cuales está presentando la reclamación.

Todas las reclamaciones que surjan del

mismo incidente deben incluirse en una

única solicitud.

Presentación de peticiones de arbitraje

Si presenta una reclamación contra KFHP,

KP Cal, KFH, SCPMG, TPMG, The

Permanente Federation, LLC o The

Permanente Company, LLC debe enviar

la Petición de arbitraje a:

Kaiser Permanente

Legal Department

393 E. Walnut St.

Pasadena, CA 91188

Si presenta una reclamación contra

cualquier otro tercero, debe notificarlo

según lo exige el Procedimiento del

Código Civil de California para una

acción civil.

Nos consideramos notificados cuando

recibamos la Petición de arbitraje.

Cuota por presentación

El costo del arbitraje obligatorio incluye una

cuota por presentación de $150 que se

eliminará si usted no puede pagar su

parte de los costos.

La cuota por presentación se paga a la

"Cuenta de arbitraje" y es la misma

cantidad, independientemente del

número de reclamaciones que incluya

su solicitud o del número de partes

mencionada y no se reembolsa.

Si no puede pagar su parte de los costos

del arbitraje obligatorio, puede pedir a la

Oficina del Administrador Independiente

que lo dispense de ellos. Para solicitarlo,

debe llenar y enviar un Formulario de

exención de cuota a:

la Oficina del Administrador

Independiente; y

las partes contra las cuales está

presentando la reclamación.

El Formulario de exención de cuota:

le informa cómo decide el

Administrador Independiente si

dispensar o no las cuotas;

le explica qué cuotas pueden

dispensarse.

Puede solicitar una copia del Formulario

de exención de cuota a nuestra Central de


Cantidad de árbitros

Algunos casos se definen mediante un

árbitro que aceptan ambas partes (un

árbitro imparcial). En otros casos, cada

parte elige su propio árbitro (árbitro

representante) además del árbitro

imparcial. La cantidad de árbitros

puede afectar que paguemos el costo

del árbitro imparcial.


Si solicita un pago por daños de $200,000

o menos:

Un árbitro imparcial definirá su caso.

Dos árbitros representantes y un

árbitro imparcial definirán el caso si

las partes lo acuerdan por escrito.

El árbitro imparcial no puede otorgar

pagos por daños superiores a $200,000.

Si solicita un pago por daños de más de

$200,000:

Dos árbitros representantes y un

árbitro imparcial decidirán el caso.

Las partes que tengan derecho a elegir

su árbitro representante, pueden

acordar renunciar a este derecho.

Si todas las partes consienten, un único

árbitro imparcial podrá definir estos

arbitrajes.

Honorarios y gastos de los árbitros

En algunos casos pagaremos los

honorarios del árbitro imparcial. Para

informarse acerca de cuándo pagaremos

los honorarios, mire las Reglas de

procedimiento. Puede solicitar una copia

de las Reglas de procedimiento a nuestra


Miembros. En todos los demás casos, los

honorarios se comparten por igual entre

ambas partes.

Si las partes seleccionan árbitros

representantes, cada parte paga los

honorarios de su árbitro representante.

Costos

Excepto como se estipuló anteriormente

y de conformidad con la ley, cada parte

debe pagar sus propios costos del arbitraje

obligatorio, independientemente del

resultado, tales como honorarios de

abogados, testigos y otros costos.

Disposiciones generales

No puede solicitar un arbitraje obligatorio

si la reclamación no cumple con el

estatuto de limitaciones para esa

reclamación en una acción civil.

Se desestimará su reclamación si:

usted no ha tomado medidas con

diligencia razonable de acuerdo con

las Reglas de procedimiento; o bien

la audiencia no se ha efectuado y han

pasado más de cinco años desde la

primera de las siguientes fechas:

la fecha en que presentó la Petición

de arbitraje; o

la fecha en que inició una acción

civil en relación con el mismo

incidente.

Es posible que el árbitro imparcial

desestime una reclamación por otras

razones. Para que esto ocurra debe

demostrarse un fundamento justificado.

Si una de las partes no se presenta a la

audiencia, el árbitro imparcial puede

decidir el caso en ausencia de dicha parte.



104

La Ley de Reforma de Indemnizaciones

por Lesiones Médicas de California

(California Medical Injury Compensation

Reform Act) y sus enmiendas se aplican a

todas las reclamaciones que permite la

ley, tales como:

el derecho a presentar evidencia de un

pago de seguro o beneficio por

discapacidad que haya recibido;

límites a la cantidad de dinero que

puede recuperar por pérdidas no

económicas;

el derecho a que se hagan pagos

periódicos de una asignación por

daños futuros.

Los árbitros están sujetos a esta sección

de "Arbitraje obligatorio". Estas normas

también rigen en tanto no se

contrapongan con esta sección:

Sección 2 de la Ley federal de arbitraje;

el Código de procedimientos civiles de

California;

las Reglas de procedimiento.

Oficina del Defensor General de

los Derechos del Paciente del

Departamento de Servicios de

Salud de California

Puede llamar sin costo a la Oficina del

Defensor General de los Derechos del

Paciente del Departamento de Servicios de

Salud de California al 1-888-452-8609 si:

tiene una queja informal acerca de

Kaiser Permanente y no recibe ayuda a

través de la Central de Llamadas de

Servicio a los Miembros;

desea cambiar de plan de salud y no

recibe ayuda de Opciones de Atención

Médica en la línea telefónica gratuita

1-800-430-4263.

Fraudes a Medi-Cal

Para notificar un fraude a Medi-Cal

puede llamar sin costo al Departamento

de Servicios de Salud de California al

1-800-822-6222. No tiene obligación

de dar su nombre.

Algunos ejemplos de fraudes son:

Una persona le dice que perderá

la cobertura de Medi-Cal si no se

transfiere a otro proveedor de

Medi-Cal.

Un proveedor de Medi-Cal le cobra un

copago por servicios cubiertos.

Una persona toma su tarjeta de

identificación de Medi-Cal y la utiliza

para obtener servicios.

Si usted comete fraude intencionalmente,

tal como presentar una receta médica que

no sea válida o dejar que otra persona

utilice su tarjeta de identificación de

Medi-Cal o de Kaiser Permanente, lo

notificaremos al Departamento de

Servicios de Salud de California.


Cómo puede cancelarse

su cobertura

Esta sección le informa cómo puede

cancelar su cobertura con nosotros.

Una vez que se cancele su cobertura,

le facturaremos los servicios que reciba

de Kaiser Permanente.

Cancelación de la afiliación de

Kaiser Permanente

Puede cancelar su afiliación

Puede cancelar su afiliación de

Kaiser Permanente en cualquier momento.

Por ejemplo:

Lo inscribieron por error en

Kaiser Permanente.

Es un miembro nuevo con una afección

médica compleja y desea volver a su

proveedor anterior.

Está en un Programa de Foster

Care/Adoption Assistance.

Desea recibir atención médica en un

Centro de atención médica con calificación

federal (FQHC) con regularidad

Desea recibir atención de otro plan de

atención médica administrada de Medi-Cal.

Para cancelar su afiliación, llame sin

costo a Opciones de Atención Médica al

1-800-430-4263.

Importante: Las personas con algunos

códigos de asistencia deben recibir

servicios de un plan de atención médica

administrada de Medi-Cal. Si tiene uno de

estos códigos de asistencia, debe recibir la

aprobación del Departamento de Servicios de

Salud de California para volver a Medi-Cal

regular. Para obtener más información,

llame a Opciones de Atención Médica al

número sin costo 1-800-430-4263 o a la

Oficina del Defensor General de los

Derechos (del paciente) del Departamento

de Servicios de Salud de California al

número sin costo 1-888-452-8609.

Debe cancelar su afiliación

Su afiliación de Kaiser Permanente se

cancelará si:

Cambia de residencia fuera del área

de servicio del plan GMC.

Ya no reúne los requisitos para recibir

Medi-Cal.

Está en la cárcel.

Finaliza nuestro contrato con el


de California.

Se cancelará su afiliación con

Kaiser Permanente si necesita ciertos

servicios que no cubrimos:

Servicios en centros de enfermería

especializada, de atención intermedia

o subaguda después del mes de

admisión más el mes siguiente.

Importante: si reúne los requisitos



106

para atención a largo plazo,

esto no será aplicable en su caso.

Servicios de trasplante excepto

trasplante de córnea y trasplante de

riñón que los Servicios para los Niños

de California no cubran.

Kaiser Permanente cubrirá los servicios hasta

la fecha de cancelación de la afiliación.

Opciones de Atención Médica le informará la

fecha en que finaliza su cobertura con

Kaiser Permanente. La finalización de su

cobertura llevará hasta 45 días.

Cancelación más rápida de la afiliación

(acelerada)

Opciones de Atención Médica puede

cancelar más rápido su afiliación

(en las 72 horas siguientes) si:

Lo inscribieron por error en

Kaiser Permanente.

Necesita ciertos servicios que

Kaiser Permanente no cubre (como un

trasplante o atención en un centro de

atención de enfermería especializada).

Está en un Programa de Foster

Care/Adoption Assistance.

Es un miembro nuevo con una afección

médica compleja y desea volver a su

proveedor anterior.

Kaiser Permanente cubrirá los servicios

hasta la fecha de cancelación de la

afiliación. Opciones de Atención Médica le

informará la fecha en que finaliza su

cobertura con Kaiser Permanente.

Revisión del estado

Si cree que su cobertura se ha cancelado

debido a mala salud o a una solicitud de

servicios, puede:

Presentar una queja informal ante el


de la Salud de California a la línea

telefónica gratuita 1-888-466-2219.

Llamar a Oficina del Defensor General

de los Derechos del Paciente del


de California al número sin costo

1-888-452-8609.


Mantener la membresía

Esta sección le informa de qué manera

puede conservar su cobertura a través de

Kaiser Permanente si su cobertura con

nosotros termina porque ya no reúne los

requisitos para recibir Medi-Cal.

Transitional Medi-Cal (TMC,

Medi-Cal de transición)

Es posible que pueda continuar

recibiendo servicios de Kaiser Permanente a

través de TMC. TMC es para personas que

ya no reúnen los requisitos para recibir

Medi-Cal debido a que tienen mayores

ingresos de un trabajo, por matrimonio

o por un cónyuge que regresa al hogar.

Debe vivir con un niño en su hogar para

calificar. Si reúne los requisitos, puede

recibir Medi-Cal durante un máximo de

12 meses. Para obtener más información

sobre TMC, consulte a su evaluador de

elegibilidad del condado.

Planes individuales a través de

Covered California

Cuando finaliza su membresía según esta

Guía para miembros, puede obtener otra

cobertura en virtud de la Ley de Cuidado

de Salud Asequible. Sobre la base de sus

ingresos, puede obtener ayuda del

gobierno federal con sus primas. Para

obtener ayuda con sus primas debe

inscribirse a través del Mercado Covered

California. Para obtener más información

sobre los Planes Familiares e Individuales

de Kaiser Permanente que se ofrecen a

través de Covered California, o para

informarse sobre otras opciones de

cobertura de plan individual, por favor

llámenos al 1-800-685-9530 (los usuarios

de TTY pueden llamar al 711) o visite

nuestro sitio web en buykp.org. También

puede visitar el sitio web de Covered

California en CoveredCA.com.



108

Otros datos acerca de

este plan

Administración de sus beneficios

Debe llenar todos los formularios que le

pedimos en el desempeño de nuestras

actividades. Además, podemos crear

normas (políticas y procedimientos) para

proporcionarle mejores servicios.

Si hacemos una excepción a los términos

de esta Guía para miembros para usted o

para otra persona, no tenemos que volver

a hacerlo por usted o por otra persona en

el futuro.

Si no exigimos el cumplimiento de alguna

parte de esta Guía para miembros, no queda

implícito que renunciamos a los términos

de esta Guía para miembros. Tenemos el

derecho de hacer cumplir los términos

de esta Guía para miembros en cualquier

momento.

Instrucciones por anticipado

Las leyes del estado le ofrecen dos

maneras de informar a las personas acerca

del tipo de atención que recibirá si se

enferma de gravedad o está inconsciente:

Un poder notarial para atención médica le

permite designar a una persona para

que tome decisiones relacionadas con

la atención de salud, en caso de que

usted no pueda expresarse por sí

mismo. Además, le permite expresar

por escrito su punto de vista sobre el

uso de métodos mecánicos para

prolongar las funciones vitales y

otros tipos de atención.

Instrucciones personales sobre la atención

médica que le permiten informar a las

personas si desea que se utilicen

métodos mecánicos para prolongar

las funciones vitales y otros tipos de

atención. Puede comunicarle a su

médico qué desea y su médico lo

anotará en su historia clínica. O puede

escribir qué desea y que esto se incluya

en su historia clínica.

Para obtener más información acerca de

las instrucciones por anticipado o para

obtener los formularios, comuníquese con

la oficina de Servicio a los Miembros en

una instalación del plan. Consulte Su Guía

si desea más información.

Importante: nuestra política y

procedimientos de instrucciones por

anticipado se revisan según sea necesario

para adaptarse a los cambios en las leyes

vigentes. Le comunicaremos estos cambios

en un plazo máximo de 90 días después de

la fecha del cambio si este le afectaría.

Cambios a esta Guía para miembros

Nosotros, con la aprobación del DHCS,

podemos hacer cambios a esta Guía para

miembros en cualquier momento. Le


informaremos por escrito de cualquier

cambio con 30 días de anticipación.

Legislación vigente

Los términos de esta Guía para miembros

deben cumplir con las leyes del estado, a

menos que las leyes federales tengan

precedencia. Si una ley determina que

debemos agregar algo a esta Guía para

miembros, nosotros y usted debemos

cumplir aunque esa cláusula no sea parte

de esta Guía para miembros.

Honorarios y costos de abogados

y defensores

En cualquier disputa entre usted y nosotros,

Medical Group o Kaiser Foundation

Hospitals, cada parte pagará sus propios

honorarios y costos. Esto incluye los

honorarios de abogados y defensores.

Obligatoriedad de la Guía para

miembros para los miembros

Cuando usted elige inscribirse en Health

Plan, a través del plan GMC, los términos

de esta Guía para miembros son obligatorios

para usted.

Nuevas tecnologías

Kaiser Permanente mira y revisa nuevas

tecnologías periódicamente. Lo hacemos

para mantenernos actualizados con los

cambios en las tecnologías médicas y en la

práctica clínica. Consulte Su Guía si desea

más información.

Ningún agente

Ni usted ni DHCS es un agente o

representante de KP Cal.

No discriminación

No discriminamos por motivo de edad,

raza, etnia, color, país de origen,

antecedentes culturales, ascendencia,

religión, sexo, identidad de género,

expresión de género, orientación sexual,

estado civil, discapacidad física o mental,

fuente de pago, información genética,

ciudadanía, lengua materna ni estado

migratorio.

Noticias acerca de su cobertura

Podemos enviarle actualizaciones sobre su

cobertura de atención médica. La

enviaremos a la dirección más reciente

que tengamos de usted. Si cambia de

residencia o tiene una nueva dirección,


Servicio a los Miembros para actualizar la

información lo antes posible. Además,

informe su nueva dirección al evaluador

de elegibilidad del condado.

Donación de órganos

Cada día muchas personas tienen una

segunda oportunidad de vivir gracias a la



110

donación de órganos. Pero más de 90,000

personas en EE. UU. están esperando

todavía para recibir un trasplante de

órganos. Todos podemos ayudar a salvar

vidas y a dar a otros una oportunidad de

vivir una vida normal convirtiéndose en

donante (donador) de órganos o tejidos.

Es fácil registrarse para ser un donante de

órganos o de tejidos. Incluso puede

hacerlo al renovar su licencia de conducir.

Puede cambiar de opinión acerca de ser

donante de órganos en cualquier

momento. Si desea obtener más

información acerca de la donación de

órganos o tejidos, visite

www.organdonor.gov o

www.donatelifecalifornia.org.

Recuperación de pagos en exceso

Si pagamos de más a un proveedor por

servicios, podemos solicitar un reembolso.

Podemos pedir a la persona que recibió el

pago o a quien deba pagar los servicios.

Prácticas de privacidad

Kaiser Permanente protegerá la privacidad

de su información médica protegida. Además

exige a los proveedores contratados que la

protejan. Su PHI es la información (verbal,

escrita o electrónica) sobre su salud, los

servicios de atención médica que recibe o

los pagos por esta atención, a través de la

cual se le pueda identificar

individualmente.

Generalmente podrá ver y obtener copias

de su PHI, corregir errores o actualizar su

PHI y pedirnos una lista de ciertas

revelaciones de su PHI.

Podemos usar o dejar que otros vean su

PHI para el cuidado, la investigación

médica, pago u operaciones de atención

de la salud, tales como para la

investigación o la medición de la calidad

de la atención y los servicios. Además, por

ley, es posible que tengamos que

proporcionar su PHI al gobierno o

proveerla en procesos legales.

No usaremos ni revelaremos su PHI por

ningún otro motivo sin su autorización

por escrito (o de alguna persona que usted

nombre para representarlo) excepto como

se indica en nuestro Aviso de prácticas de

privacidad (consulte a continuación) y

según las normas de privacidad de

Medi-Cal. No tiene que autorizar este otro

uso de su PHI.

Si se entera de que alguien utiliza

indebidamente su información, llame sin

costo a nuestra Central de Llamadas de

Servicio a los Miembros al 1-800-788-0616

o con el Oficial de privacidad del


California al 1-916-255-5259. También

puede enviar un correo electrónico al


California a [email protected].


Esto es solo un resumen breve de algunas

de nuestras prácticas de privacidad más

importantes. NUESTRO AVISO DE

PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD, QUE LE

OFRECE MÁS INFORMACIÓN SOBRE

NUESTRAS PRÁCTICAS DE

PRIVACIDAD Y SUS DERECHOS CON

RESPECTO A SU INFORMACIÓN

MÉDICA PROTEGIDA, ESTÁ A SU

DISPOSICIÓN Y LOS RECIBIRÁ SI LO

SOLICITA. Para obtener una copia, llame

a nuestra Central de Llamadas de Servicio

a los Miembros. También puede encontrar

la notificación en una instalación del plan o

en línea en kp.org.

Participación del Comité de

Política Pública

El Comité Asesor de Miembros (Member

Advisory Committee), un subcomité de la

Junta de Directores de KP Cal, LLC,

proporciona opiniones y recomendaciones

a la Junta de KP Cal sobre consideraciones

de la política pública. Los miembros

elegidos para participar en el comité

cumplen un mandato de dos (2) años. Los

miembros que estén interesados en formar

parte del Comité Asesor de Miembros

deben enviar una carta al director al:

Kaiser Foundation Health Plan, Inc.

Health Plan Regulatory Services

Attention: Regulatory Response

P.O. Box 12983

Oakland, CA 94604-2983



112

Información útil

Opciones de Atención Médica

Elegibilidad, inscripción y

cancelación de la afiliación (línea

telefónica gratuita) .......... 1-800–430-4263

Kaiser Permanente

Cómo obtener esta Guía para

miembros en otros formatos

Puede solicitar una copia de esta Guía para

miembros en otro formato. Otros formatos

incluyen Braille, audio, archivo electrónico

de texto o mayor tamaño de letras. Para

solicitar un formato alternativo de esta Guía

para miembros, llame a nuestra Central de



Kaiser Permanente (Su Guía)

Consulte en Su Guía el directorio

telefónico detallado y otra información de

utilidad tales como:

las ubicaciones y las instalaciones del

plan en su área y los tipos de servicios

cubiertos que están disponibles en

cada centro de atención;

cómo utilizar nuestros servicios y

hacer citas;

los horarios de atención;

números de teléfono para citas y

consejos.

Su Guía proporciona información

importante adicional, tales como pautas

para la atención preventiva y sus derechos

y responsabilidades como miembro. Su

Guía está sujeta a cambios y se actualiza

periódicamente. Para obtener una copia

de Su Guía, visite nuestro sitio web kp.org

o llame a nuestra Central de Llamadas de


Herramientas y recursos en línea

Aquí se ofrecen algunas herramientas y

recursos disponibles en nuestro sitio web

en kp.org:

un directorio de las instalaciones del

plan y los médicos del plan;

las herramientas que puede usar para

enviar un correo electrónico al

consultorio de su médico, ver los

resultados de los exámenes, volver a

surtir recetas médicas y programar

citas de rutina;

recursos de educación para la salud;

números de teléfono para citas y

consejos.

También puede acceder a herramientas y

recursos utilizando la app de KP en su

smartphone u otro dispositivo móvil.


Cómo comunicarse con nosotros

Servicios a los miembros

Si tiene alguna pregunta o inquietud

sobre su cobertura, cómo obtener servicios

o los centros de atención en los que puede

recibir atención, puede comunicarse con

nosotros de las siguientes formas:

Llame al 1-800-464-4000 (inglés)

1-800-788-0616 (español)

1-800-757-7585

(dialectos chinos)

Los usuarios de la línea TTY

deben llamar al 711

24 horas al día, siete días

a la semana (cerrado los

días festivos)

Para obtener ayuda en otros idiomas,

llame a la línea telefónica gratuita de


a los Miembros al 1-800–788-0616 y pida

un intérprete.

Visite el Departamento de Servicio a

los Miembros en una instalación

del plan (consulte en Su Guía o

en el directorio de centros de

atención de nuestro sitio web


una dirección en su área).

Escriba al Departamento de Servicios a

los Miembros en una instalación

del plan (consulte en Su Guía o

en el directorio de centros de

atención de nuestro sitio web


una dirección en su área).

Sitio web kp.org

Seleccione o cambie de médico de

atención primaria (PCP)

Para seleccionar o cambiar a un PCP

diferente:

Llame a la línea telefónica gratuita de


a los Miembros al 1-800–788-0616; o

diríjase a kp.org.

Para obtener una lista actualizada de los

profesionales que puede escoger como

PCP, por favor llame al departamento

para escoger un médico personal al

número de teléfono que aparece en

Su Guía.

Citas

Si necesita hacer una cita:

llame al número de teléfono de citas en

una instalación del plan (consulte Su Guía

o el directorio de centros de atención en

nuestro sitio web kp.org para obtener

los números de teléfono), o

visite nuestro sitio web kp.org para

citas de rutina (no urgentes) con su

proveedor de atención médica primaria u

otro médico de atención primaria.



114

¿No está seguro del tipo de atención

que necesita?

Si necesita consejo para determinar si

requiere atención médica o cómo y

cuándo recibirla, contamos con

profesionales de la atención médica

disponibles para asistirlo telefónicamente

las 24 horas del día, siete días a la semana:

Llame al número de teléfono de citas

o consejos en una instalación del plan

(consulte Su Guía o el directorio de

instalaciones en nuestro sitio web

kp.org/facilities para obtener los

números de teléfono).


Para obtener información sobre nuestros

programas de educación para la salud:

Llame al número de teléfono de

educación para la salud en una

instalación del plan (consulte Su Guía

o el directorio de instalaciones en

nuestro sitio web kp.org/facilities para

obtener los números de teléfono), o

visite nuestro sitio web kp.org

Autorización para obtener atención

de postestabilización

Si necesita solicitar una autorización para

obtener atención de postestabilización como

se describe bajo "Servicios de emergencia"

en la sección "Servicios de emergencia y

atención de urgencia", por favor llame:

al número de teléfono para

notificaciones que se encuentra

en su tarjeta de identificación de

Kaiser Permanente; o

al 1-800-225-8883 (los usuarios de TTY

deben llamar al 711), 24 horas al día,

siete días a la semana

Para obtener ayuda con formularios

de reclamaciones por servicios de

emergencia, atención de

postestabilización, atención de

urgencia fuera del área y servicios

de ambulancia de emergencia

Si necesita un formulario de reclamación

para solicitar el pago o el reembolso por

servicios de ambulancia de emergencia o

por servicios descritos en "Servicios de

emergencia y atención de urgencia" en la

sección "Beneficios" o si necesita ayuda

para llenar el formulario, puede

contactarnos:

llamando al 1-800-788-0616 o


deben llamar al 711), 24 horas al día,

siete días a la semana (cerrado los días

festivos); o

visitando nuestro sitio web kp.org.

Si necesita ayuda en otros idiomas, puede

solicitar un intérprete.


Presentación de reclamaciones por

servicios de emergencia, atención

de postestabilización, atención de

urgencia fuera del área y servicios

de ambulancia de emergencia

Si necesita presentar un formulario de

reclamación completo por servicios de

ambulancia de emergencia o por servicios

que se describen en la sección "Servicios

de emergencia y atención de urgencia"

en la sección "Beneficios", o si necesita

presentar información que le solicitamos

sobre su reclamación, envíela a nuestro

Departamento de Reclamaciones:

Kaiser Permanente

Claims Department

P.O. Box 7004

Downey, CA 90242-7004

Acceso telefónico (TTY)

Si utiliza un dispositivo telefónico de texto

(TTY, también conocido como TDD) para

comunicarse por teléfono, puede usar el

Servicio de Relé de California llamando

al 711.

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