C U R S O E N AR M 2 0 1 4

D R A. R O S AR I O L E O N G AY O S S O

PLACENTA PREVIA

Definición.

Condición en la cual

la placenta se inserta

en segmento uterino

inferior, una porción

de la placenta

precede a la parte

fetal que se presenta.

Normas y Procedimiento en Ginecología y Obstetricia InPer 2003

Incidencia

0.5% (0.4%- 0.9%).

0,2 % en las nulíparas.

5 % en las grandes multíparas.

Normas y Procedimiento en Ginecologia y Obstetricia InPer 2003

ETIOLOGIA

Implantación tardía del huevo.

Capacidad del endometrio disminuida.

Anormalidades de la vasculatura endometrial y decidual.

Tumores.Cicatrices.

BOOG G. –Placenta prævia. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-

France), Obstétrique, 5069-A-10, 26 p.

Factores de riesgo

Multiparidad -- 72 al 90%.

Edad materna – >35 años.

Riesgo de PP aumenta de 2 a 4.7 después de los 35 años.

Raza – Negra.

Antecedentes de abortos – 18.8 al 42.9%.

BOOG G. –Placenta prævia. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-

France), Obstétrique, 5069-A-10, 26 p.

Factores de riesgo

Maniobras endouterinas.

Cicatrices uterinas y lesiones endometriales.

Antecedente de placenta previa.

Embarazos gemelares.

BOOG G. –Placenta prævia. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-

France), Obstétrique, 5069-A-10, 26 p.

Numero de cesáreas anteriores

Frecuencia placenta previa

0 0.25%

1 0.65%

2 1.8%

3 3.0%

>4 10.0%

BOOG G. –Placenta prævia. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-

France), Obstétrique, 5069-A-10, 26 p.

Cesáreas anteriores Placenta previa acreta

0 5%

1 24%

2 40%

3 47%

4 o mas 67%

BOOG G. –Placenta prævia. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-

France), Obstétrique, 5069-A-10, 26 p.

CLASIFICACIÓN.

Placenta de implantación baja.

Cuando el borde inferior de la placenta se encuentra en el segmento uterino inferior, a menos de 7cm de distancia del orificio cervical interno.

Normas y Procedimiento en Ginecologia y Obstetricia InPer 2003

CLASIFICACIÓN.

Placenta previa marginal:

El borde placentario inferior se encuentra en el borde del orificio cervical interno.

Normas y Procedimiento en Ginecologia y Obstetricia InPer 2003

Placenta central total.

La placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno .

Normas y Procedimiento en Ginecologia y Obstetricia InPer 2003

Placenta previa parcial.

La placenta cubre el orificio cervical interno cuando el cuello se encuentra cerrado, pero cuando existe dilatación igual o mayor 3cm sólo lo cubre parcialmente.

Normas y Procedimiento en Ginecologia y Obstetricia InPer 2003

FISIOPATOLOGIA DE HEMORRAGIA

Variedades periféricas: inserción baja y placenta marginal:

Contracciones Braxton –Hicks (30 Sem).

El borde inferior de la placenta es tironeado.

Se desprende una lengüeta – abre los senos venosos (Teoría de Pinard).

BOOG G. –Placenta prævia. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-

France), Obstétrique, 5069-A-10, 26 p.

FISIOPATOLOGIA DE HEMORRAGIA

Variedades obstruyentes:

El sangrado no se desencadena por contracciones

Debido a la separación entre el miometrio y la placenta –Asincronismo entre la formación del segmento y el crecimiento placentario.

**** DURANTE EL TRABAJO DE PARTO***

BOOG G. –Placenta prævia. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-

France), Obstétrique, 5069-A-10, 26 p.

DIAGNOSTICO.

CLÍNICO. SANGRADO.

REPENTINO.

RUTILANTE.

SIN DOLOR.

ULTRASONIDO

Ultrasonografía transvaginal es el estándar de oro.

Sensibilidad: 87.5%.

Especificidad: 98.8% .

Ultrasonografía transabdominal.

Pobre visualización placenta posterior .

Alta tasa de falsos positivos: más del 25%.

SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Diagnosis and management of placenta

previa No. 189, March 2007

ULTRASONIDO.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

Con todas las causas de sangrado de la segunda mitad del embarazo.

Lesiones vaginales o cervicales

Signos y síntomas

Placenta Previa

Separaciónmarginal

Desprenmoderado

Despren grave

Rotura uterina

Hemorragia Leve a grave

leve Ninguna a moderado

Ninguna a grave

Ninguna a leve

Dolor Ninguno a leve

Ninguno a leve Ninguno a moderado

Ninguno a intenso

Ninguno a intenso

Tono Normal Normal Aumentado Hipertónico Normal a aumentado

Hipersensibilidad uterina

Ninguna Ninguna Notable y difusa

Notable y difusa

Ninguna a moderada

Estado del feto Vivo Vivo Vivo en peligro

Muerto o en peligro

Muerto o en peligro

Choque Raro Ninguno Frecuente Variable alta

coagulopatía Ninguna Ninguna Frecuente Usual frecuente

Hipertensión Normal Normal Aumentada Aumentada normal

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

Va a depender de:

- Magnitud y frecuencia de episodios de sangrado

- Edad gestacional

- Variedad de inserción de la placenta

- Presencia o no de trabajo de parto

- Manifestaciones de sufrimiento fetal

- Presencia o no de complicaciones maternas

Lineamiento Técnico. Prevención, Diagnóstico y manejo de la Hemorragia

Obstétrica pp.30-35

Tratamiento expectante:

- Sangrado escaso y embarazo pretérmino ( 26-35semanas)

*IMP

*manejo hospitalario

- Objetivo: prolongar el embarazo hasta corroborarmadurez pulmonar fetal

Lineamiento Técnico. Prevención, Diagnóstico y manejo de la Hemorragia

Obstétrica pp.30-35

SE PODRA EGRESAR A LA PACIENTE ...

- Después de 48hrs sin sangrado

- Si presento 2 eventos de sangrado se egresara después de 1 semana sin sangrado.

Obstetricia y medicina perinatal. Samuel Karchmer K. pp.249

Manejo ambulatorio

- Solamente que no exista evidencia de sangrado

- Paciente estables

- Que vivan cerca del hospital

- Facilidad de transporte

Lineamiento Técnico. Prevención, Diagnóstico y manejo de la Hemorragia

Obstétrica pp.30-35

Momento de interrupción del embarazo

Es a las 36 semanas debido a que la contractilidad uterina normal propia de la edad gestación avanzada puede desencadenar sangrado.

Si la placenta es marginal el embarazo se puede llevar a termino e interrumpirse por cesárea a las

38-39semanas, antes de que la paciente inicie TDP, siempre y cuando no haya sangrado

Lineamiento Técnico. Prevención, Diagnóstico y manejo de la Hemorragia

Obstétrica pp.30-35

Criterios para la interrupción de la gestación

- Hemorragia grave independientemente de la edad gestacional

- Hemorragia leve en la cual se halla documentadomadurez pulmonar

- Aumento en la frecuencia (mas de 2 episodios porsemana) y cantidad de sangrado

Lineamiento Técnico. Prevención, Diagnóstico y manejo de la Hemorragia

Obstétrica pp.30-35

Vía de interrupción del embarazo

TIPO DE INSERCIÓN

PLACENTARIA

VIA DE RESOLUCIÓN DEL

EMBARAZO

CENTRAL TOTAL CESAREA CORPORAL

PARCIAL CESAREA CORPORAL

MARGINAL CESAREA CORPORAL

BAJA LATERAL O ANTERIOR PARTO CON VIGILANCIA

ESTRECHA Y AMNIOTOMIA

TEMPRANA.

* SIEMPRE Y CUANDO NO EXISTA

EVIDENCIA DE SANGRADO

BAJA POSTERIOR CESAREA KERR

Lineamiento Técnico. Prevención, Diagnóstico y manejo de la Hemorragia

Obstétrica pp.30-35

Sangre disponibleBajo BPD

Embarazos menores de 35 semanas

HOSPITALIZACION

Hemorragia intensa o S.F.A.

Interrupción del embarazo

Hemorragia mínima o moderada sin S.F.A.

2 venas permeables Reposo absoluto en cama•HB, HTO, plaquetas, tiempos de

coagulación•Pruebas cruzadas• Sangre en reserva• No tactos vaginales• Documentar madurez pulmonar

Lineamiento Técnico. Prevención, Diagnóstico y manejo de la Hemorragia Obstétrica pp.30-35

Hemorragia mínima sin S.F.A.

Corroborar edad gestacional

Interrupción del embarazo

Inserción placentaria

•Marginal• Parcial• Central total• Baja posterior

Cesárea

HOSPITALIZACION

Hemorragia intensa o SFA

Cesárea

Inserción baja anterior

Se puede ofrecer parto, bajo vigilancia estrecha

Lineamiento Técnico. Prevención, Diagnóstico y manejo de la Hemorragia Obstétrica pp.30-35

EMBARAZOS MAYORES A 35 SDG

PLACENTA PREVIA

Manual de Normas y Procedimientos en obstetricia. Luis Castelazo Ayala. 2005.

SIN SANGRADO SANGRADO LEVE SANGRADO GRAVE

Reposo relativo 28-34 SDG 34-37 SDG

IMP

Hematínicos Hospitlización Inmaduro Madurez

USG mensual Especuloscopia

PSS (28SDG) Evitar TV IMP Cesárea

Perfil biofisico Transfundir si Hb<10

IMP

SEMANA 36 Perfil biofisico semanal

USG mensual