place de la distension pulmonaire dans l’exploration des...

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Revue des Maladies Respiratoires (2014) 31, 29—40

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ARTICLE ORIGINAL

Place de la distension pulmonaire dans l’explorationdes gros fumeurs de cigarettes

The importance of lung volumes in the investigation of heavy smokers

H. Ben Saada,b,∗, L. Ben Amora, S. Ben Mdallaa,I. Ghannouchia,b, M. Ben Essghaira, R. Sfaxi c,A. Garrouched, N. Rouatbie, S. Rouatbia,b

a Service de physiologie et des explorations fonctionnelles, EPS Farhat Hached, Sousse, Tunisieb Laboratoire de physiologie, faculté de médecine « Ibn Eljazzar » de Sousse, université deSousse, avenue Mohamed Karoui, 4000 Sousse, Tunisiec Consultation externe de pneumologie, groupement de santé de base, Sousse, Tunisied Service de pneumologie, EPS Farhat Hached, Sousse, Tunisiee Service de pneumologie, EPS Fattouma Bourguiba, Monastir, Tunisie

Recu le 13 fevrier 2013 ; accepté le 16 avril 2013Disponible sur Internet le 20 juillet 2013

MOTS CLÉSDistensionpulmonaire ;BPCO ;Pléthysmographie ;Diagnostic ;Réversibilité

RésuméIntroduction. — La distension pulmonaire (DP) est devenue une préoccupation principale de laprise en charge de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).Objectif principal. — Évaluer la place de la DP dans le diagnostic positif de la BPCO et commecritère de réversibilité.Population et méthodes. — Trois cent soixante-six hommes fumeurs de plus de 40 paquets-années et âgés de plus de 35 ans ont été inclus. Les données pléthysmographiques ont étédéterminées avant/après la prise d’un bronchodilatateur (pré-BD, post-BD). Définitions appli-quées : BPCO : VEMS/CVF post-BD inférieur à 0,70. DP : volume résiduel (VR) pré-BD supérieurà limite supérieure de la normale. Expressions de la réversibilité : �variable = valeurs (post-BD − pré-BD) ; �variable %init = �variable/valeur pré-BD et �variable%réf = �variable/valeurde référence. Des changements de 12 %init et de 200 mL du VEMS et/ou de la CVF sous-
bronchodilatateurs et une diminution de 10 %réf ou 300 mL du VR sont considérés comme cliniquement significatifs.Résultats. — Sur les 85 fumeurs indemnes de BPCO, 68 % ont une DP. Chez les 314 fumeurs dis-tendus et comparativement aux changements du VEMS et/ou de la CVF, le changement du VRdétecte plus de répondeurs (54 % pour le VEMS et la CVF contre 65 % pour le VR ; p = 0,002).
∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (H. Ben Saad).

0761-8425/$ — see front matter © 2013 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.05.009

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dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.05.009

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mailto:[email protected]

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30 H. Ben Saad et al.

Ce n’est pas le cas chez les 52 fumeurs non distendus (23 % pour le VEMS et la CVF contre 35 %pour le VR ; p = 0,09). Chez les 58 fumeurs distendus mais indemnes de BPCO et comparativementaux changements du VEMS et de la CVF, celui du VR détecte plus de répondeurs (24 % pour leVEMS et la CVF contre 71 % pour le VR ; p = 0,0001).Conclusion. — Chez les gros fumeurs, la DP paraît un élément essentiel à inclure comme critèrede diagnostic positif de la BPCO et comme critère de réversibilité.© 2013 SPLF. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSHyperinflation;COPD;Plethysmography;Diagnosis;Reversibility

SummaryIntroduction. — Lung hyperinflation (LH) has become a major concern in the management ofchronic obstructive pulmonary disease (COPD).Main aim. — To evaluate the role of lung volumes in the positive diagnosis of COPD and in theassessment of airway obstruction reversibility.Population and methods. — Three hundred and sixty-six male smokers over the age of 35with more than 40 pack-years exposure were included in the study. Plethysmographic datawere determined before/after taking a bronchodilator (BBD, ABD). Applied definitions: air-flow obstruction: BBD FEV1/FVC < 0.70. LH: BBD residual volume (RV) > upper limit of normal.Expressions of reversibility: �variable = (ABD − BBD) values; �init% = �variable/BBD value and�ref% = �variable/reference value. A 12%init and a 0.2 L increase in either FEV1 or FVC or a10%ref or — 300 mL decrease in RV were considered as clinically significant.Results. — Over the 85 smokers without airflow obstruction, 68% had LH. In the hyperinflatedgroup (n = 314), and compared to changes in FEV1 and FVC, these RV changes detected morerespondents (54% for FEV1 and FVC vs. 65% for RV, P = 0.002). This was not the case for the groupfree from LH (n = 52) (23% for FEV1 and FVC vs. 35% for RV, P = 0.09). In the 58 hyperinflatedgroups free from airflow obstruction, and compared to changes in FEV1 and FVC, changes in RVdetected more respondents (24% for FEV1 and FVC vs. 71% for RV, P = 0.0001).Conclusion. — In heavy smokers, it seems essential to include LH as a criterion for a positivediagnosis of COPD and of reversibility evaluation.

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bréviations

D BronchodilatateurPCO Bronchopneumopathie chronique obstructiveI Capacité inspiratoirePT Capacité pulmonaire totaleVF Capacité expiratoire vitale forcéeVL Capacité vitale lenteP Distension pulmonaireT Écart-typeOLD Global initiative for chronic obstructive lung

diseaseMC Indice de masse corporelleSN Limite supérieure de la normale

Effectif ProbabilitéA Paquets-annéesost-BD Après la prise de bronchodilatateurré-BD Avant la prise de bronchodilatateur

Coefficient de corrélation2 Coefficient de déterminationEMS Volume expiratoire maximal à la première secondeGT Volume gazeux thoraciqueR Volume résiduel

Changementvariable = valeur post-BD − valeur pré-BDvariable %init = (valeur post-BD − valeur pré-BD)/valeur

pré-BD

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variable %réf = (valeur post-BD − valeur pré-BD)/valeurde référence

réf Pourcentage de la valeur de référence

ntroduction

a majorité des sociétés savantes [1—3], s’accordent sur leait que la spirométrie est l’examen minimal recommandéui permet le diagnostic positif et de gravité de la BPCO.’abord, la persistance chez un tabagique d’une obstructionronchique définie par un rapport entre le VEMS et la CVFprès la prise de BD inférieur à 0,70 partiellement réversibleu fixe, porte le diagnostic positif d’une BPCO post-abagique [1—3]. Ensuite, et dans le cadre de l’évaluatione la gravité de cette obstruction bronchique, seul le VEMSost-BD (exprimé en pourcentage de sa valeur de référence,réf), est souvent utilisé comme un gold standard [2]. Enfin,algré des mesures faites en pléthysmographie, l’effet desD en aigu a toujours été évalué par les changements (enaleur absolue et en pourcentage de la valeur initiale) duEMS et/ou de la CVF [1—3].

Dans la BPCO, les données spirométriques « classiques »,omme le VEMS, sont mal corrélées avec la tolérance à
’exercice et la dyspnée d’effort [4,5]. Donc, l’utilisationxclusive du VEMS à la base des classifications semble êtreéductionniste [1—3]. L’introduction d’un autre critère, telue la DP, paraît pour le moins souhaitable [6]. D’origine
rançaise (202963)

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Distension pulmonaire des gros fumeurs

latine (distensio), le mot distension désigne une augmen-tation de volume (surface ou de longueur) sous l’actionde forces excessives [7]. Seule la DP, envisagée avec desconcepts statique et dynamique [8], est actuellement mesu-rée en routine [7]. La DP statique entraîne une augmentationdu volume de relaxation du fait de la réduction des forces derétraction élastiques du poumon, alors que la DP dynamiqueécarte la capacité résiduelle fonctionnelle du volume derelaxation [7]. Ces dernières années, la DP est devenue unepréoccupation principale de la prise en charge de la BPCO,comme en témoigne une abondante littérature [7,9—14].La DP, qui traduit indirectement l’atteinte des voiesaériennes distales, site prédominant de l’atteinte inflam-matoire dans la BPCO [15], a des conséquences cliniques,fonctionnelles et radiologiques délétères [7,10,11,16—21]qui en font une source majeure de l’altération de la qua-lité de vie dont souffrent les malades atteints de BPCO[22,23] ; elle constitue même un facteur pronostique de lasurvie [24].

La relation entre la DP et la BPCO telle que définie par lessociétés savantes est mal connue [1—3]. Cela ajoute de laconfusion aux critères diagnostiques de la BPCO. En effet,Corbin et al. [6] ont rapporté, chez des fumeurs ayant unrapport VEMS/CVF normal, l’apparition d’une DP avec desaugmentations de 0,28 L et de 0,52 L, respectivement du VRet du VGT, en quatre ans alors que des non-fumeurs n’ontpas d’évolution significative de ces volumes durant la mêmepériode. La sévérité de la distension n’étant pas liée à lavaleur du rapport VEMS/CVF [16,25], la DP doit être consi-dérée comme un critère indépendant dans le diagnostic dela BPCO.

Dans la littérature, en plus du VEMS, plusieurs index, telsque les rapports entre les capacités inspiratoire et capacitépulmonaire totale (CI/CPT) ou VR/CPT, sont proposés pourévaluer la gravité de l’obstruction bronchique de la BPCO[19,24]. Le rapport CI/CPT, index inversement proportion-nel à la DP, paraît être prédictif de la mortalité de faconindépendante par rapport au VEMS [24]. Le rapport VR/CPTparaît intervenir dans l’avenir du patient BPCO [19] et cesdeux paramètres apparaissent comme deux facteurs pré-dictifs indépendants [26]. Il est proposé dans cette étuded’évaluer l’intérêt du rapport VEMS/VR pour apprécier lagravité de l’obstruction bronchique de la BPCO.

La DP constitue une cible « naturelle » des BDs : c’est enla diminuant que les BD peuvent réduire le travail ventila-toire et donc la dyspnée [27]. En plus, des effets sur la DPsont notés même en l’absence d’amélioration significativedu VEMS [16,27—30] et la BPCO semble être une maladieen partie réversible de la distension. Une des méthodesd’évaluation de la réponse aux BD paraît donc être la mesurede la DP : dans une large étude de près de 1000 patients,le taux de répondeurs au salbutamol dans une populationmodérément ou sévèrement distendue passe de 26—33 %avec le VEMS et la CVF à 62—76 % avec les indices de DP(réduction de 20 % du VR), se rapprochant ainsi de la propor-tion de malades rapportant une amélioration clinique [30].La diminution de la DP fait désormais partie des critères deréversibilité à rechercher, bien qu’aucun seuil consensuel
ne soit proposé [31]. Comme cela a été recommandé parFabbri et al. « La chose la plus importante dans les recom-mandations sur la BPCO, est de continuer de se poser desquestions » [32], les trois questions suivantes se posent :
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comment classer un gros tabagique ayant un rapportVEMS/CVF post-BD dans les normes (> 0,70) mais présen-tant une DP ?quelle est la place du rapport VEMS/VR dans le diagnosticde gravité de l’obstruction bronchique lors de la BPCO ?quelle est la place de l’amélioration de la DP dans lescritères d’évaluation de la réversibilité de l’obstructionbronchique chez les gros fumeurs de cigarettes ?

L’objectif de la présente étude réalisée sur des grosumeurs de cigarettes de plus de 40 paquets-années (PA) est’évaluer la place de la DP dans le diagnostic positif de laPCO, dans le diagnostic de gravité de l’obstruction bron-hique lors de la BPCO, et comme un critère d’évaluatione la réversibilité.

opulation et méthode

ette étude transversale, effectuée sur deux années (jan-ier 2009—décembre 2011), a été réalisée dans le servicee physiologie et des explorations fonctionnelles (hôpi-al Farhat Hached, Sousse, Tunisie). L’accord du comité’éthique de l’hôpital a été obtenu et tous les fumeurs ontecu un compte rendu de leurs explorations.

La population étudiée était constituée d’un échantillone gros tabagiques. Treize médecins ont été contactésfin de nous adresser, pour pléthysmographie, les grosumeurs ou anciens gros fumeurs suivis pour une BPCOost-tabagique ou chez qui cette dernière était suspectée.ritères d’inclusion : seuls les fumeurs de cigarettes de sexeasculin âgés de 35 ans et plus ont été retenus. Les cri-

ères de non-inclusion étaient : tabagisme inférieur à 40 PA ;sage du narghilé [33—36], antécédent d’asthme ; accidentasculaire cérébral ; antécédents de chirurgie thoracique ;éoplasie pulmonaire ou autre ; instabilité clinique (fièvre,ugmentation du volume des expectorations, modificatione l’aspect des expectorations, majoration d’une dyspnée) ;rise de BD (huit heures pour ceux de courte durée d’actiont 24 heures pour ceux de longue durée d’action), réalisa-ion imparfaite des manœuvres respiratoires demandées etrésence d’un déficit ventilatoire restrictif.

La taille de l’échantillon a été calculée selon une équa-ion prédictive [37] : n = (Z2.p.q)/�2 où n est le nombre deujets nécessaires, Z le niveau de confiance à 95 % (Z = 1,96),

l’estimation de la présence de la DP dans la BPCO (p = 52 %)28], � la précision (� = 5,2 %). D’après cette formule leombre de sujets nécessaires était de 354 fumeurs.

rocédures de collecte des données

e questionnaire médical, rédigé en langue francaise, estnspiré du questionnaire respiratoire de l’American Thora-ic Society [38]. Le tabagisme a été évalué par une sériee questions sur la consommation antérieure et actuellee tabac. La taille (m), le poids (kg) et l’indice de masseorporelle (IMC, kg/m2) ont été mesurés et/ou calculés.elon l’IMC, la classification suivante a été utilisée [39] :
aigreur (IMC < 18,5), poids normal (18,5 ≤ IMC ≤ 24,9), sur-oids (25,0 ≤ IMC ≤ 29,9) et obésité (IMC ≥ 30,0).
Les mesures ont été faites en pléthysmographie (ZAN00 Body II Me�greräte GmbH, Allemagne). La calibration

e Française (202963)

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u pléthysmographe et des débits expiratoires a été réa-isée selon les recommandations internationales [31,40].vant de venir, les fumeurs étaient priés d’arrêter la prisees BD (huit heures pour ceux de courte durée d’action et4 heures pour ceux de longue durée d’action). Les donnéesléthysmographiques ont été mesurées/calculées selon lesecommandations internationales [31,40] et en utilisant lesaleurs de référence spirométriques locales [41]. Les étapese la réalisation de la pléthysmographie ont été décritesuparavant [16,29,42]. Les débits expiratoires et le VGT ontté mesurés ; le VR et la CPT ont été calculés [31].

Les cinq critères d’acceptabilité des débits expiratoiresorcés sont les suivants [40,43] :

départ rapide et énergique de l’expiration ;absence de toux, spécialement pendant la premièreseconde de l’expiration ;absence de débit variable ;absence d’une fin prématurée de l’expiration avec untemps expiratoire d’au moins six secondes, à moins qu’iln’y ait un plateau évident ;reproductibilité avec l’obtention d’au moins de troismanœuvres de CVF acceptables.

Les deux valeurs les plus élevées de la CVF et du VEMSbtenues lors des essais acceptables, concordent à moins de50 mL. Si les trois premières manœuvres ne remplissent pases critères d’acceptabilité et de reproductibilité, des essaisupplémentaires étaient réalisés, le maximum étant de huitanœuvres. La courbe d’expiration forcée avec un débit

xpiratoire de pointe satisfaisant et la meilleure sommeCVF + VEMS) a été gardée.

est de réversibilité : pratique et expressiones résultats

e test de réversibilité, détaillé auparavant [28,29], a étééalisé selon les recommandations internationales en uti-isant 400 �g d’un �2-agoniste de courte durée d’actionsalbutamol, Ventoline®) [40]. Les changements des don-ées pléthysmographiques sont exprimés de trois manières42—47] :

valeur absolue (�variable = valeurs [post-BD − pré-BD]) ;pourcentage de la valeur initiale [�variable%init = �variable/valeur pré-BD] ;pourcentage de la valeur de référence [�variable%réf = �variable/valeur de référence].

éfinitions et classifications utilisées

e déficit ventilatoire restrictif était défini par une CPT infé-ieure à la limite inférieure de la normale [43]. Le déficit

VR (l) =

VGT (l) =CPT (l) =

entilatoire obstructif dit proximal est retenu devant un rap-ort entre le VEMS et la CVL (CVL, pour capacité vitale lente)ré-BD inférieur à sa limite inférieure de la normale [43]. Leiégeage gazeux est défini par une différence entre la CVL

Lat


H. Ben Saad et al.

ré-BD et la CVF pré-BD de plus de 0,2 L [�CV (l) = CVL pré-D (l) − CVF pré-BD (l) > 0,200 L] [48,49]. La DP était définiear un VR supérieur à la limite supérieure de la normaleLSN) [50]. Selon la présence ou non d’une DP, deux groupese fumeurs ont été identifiés. Quatre stades de DP ont étédentifiés [50] : 0 (VR, VGT et CPT normaux) ; 1 (VR ≥ LSNais VGT et CPT normaux) ; 2 (VR et VGT ≥ LSN mais CPT

ormale) et 3 (VR, VGT et CPT ≥ LSN).Selon les normes masculines locales [41], les équations de

éférences du VR, du VGT et de la CPT étaient les suivantes :

87 × Â geanné e + 0, 0066 × Poidskg + 1, 1706

544 × Taillemè tre − 0, 0177 × IMCkg/m2 + 2, 2959

780 × Taillemè tre − 2, 3352

Pour calculer les LSN du VR, du VGT et de la CPT, il fautjouter à leur valeur de référence, respectivement, 0,59 L,,74 L et 1,13 L.

En ce qui concerne la définition de la réversibilité,es « �VEMS %init supérieurs ou égaux à 12 % et �VEMSupérieurs ou égaux à 0,200 L » et/ou des « �CVF %init supé-ieurs ou égaux à 12 % et �CVF supérieurs ou égaux à,200 L » étaient considérés comme cliniquement significa-ifs [43]. D’autres définitions ont été appliquées pour lesolumes pulmonaires : « un �variable %réf (VR et/ou VGTt/ou �CPT) ≥ −10 % [44—47] » ou « un �variable (VR et/ouGT) ≥ −300 mL [51] » étaient considérés comme clinique-ent significatifs.

iagnostic positif de la bronchopneumopathiehronique obstructive

a BPCO était retenue devant un rapport VEMS/CVF post-BDnférieur à 0,70 [1—3].

iagnostic de gravité de l’obstruction bronchiquee la BPCOeux classifications de gravité de l’obstruction bronchiquetaient appliquées :classification basée sur le VEMS post-BD exprimé enpourcentage de sa valeur de référence [2] : légère(VEMS ≥ 80 %) ; modérée (50 % ≤ VEMS < 80 %) ; grave(30 % ≤ VEMS < 50 %) et très grave (VEMS < 30 %) ;classification basée sur un rapport entre le VEMS et unindice de DP (rapport VEMS/VR, exprimés en %réf) : unrapport VEMS/VR inférieur ou égal à 0,42 témoignera dela gravité de la DP et de l’obstruction bronchique de laBPCO. Le choix du 0,42 (= 50 %/120 %) était justifié parle fait que le déficit ventilatoire obstructif est qualifiéde grave quand le VEMS est inférieur à 50 % [43] et parle fait qu’en pratique le diagnostic de la DP est sou-vent évalué par un VR supérieur à 120 % de sa valeur deréférence [48].

nalyses statistiques

’analyse de la distribution des données a été réalisée grâceu test de Kolmogorov-Smirnov [37]. Quand les distribu-ions étaient normales et les variances étaient égales, les

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Figure 1. Distribution de l’échantillon total en fonction duvet

Pdc

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résultats ont été exprimés par leurs moyennes ± écart-type(ET) et le test t de Student a été utilisé. Sinon, les résul-tats ont été exprimés par leur médiane (premier—troisièmequartiles). Un test de Chi2 a été effectué, pour comparerles pourcentages. Les corrélations ont été évaluées par lescoefficients de corrélation (r) et de détermination (r2). Leseuil de 5 % a été retenu pour la signification statistique.La saisie des résultats a été réalisée en utilisant le logicielStatistica (Statistica Kernel version 6 ; Stat Soft. France).

Résultats

Données descriptives

Parmi les 1500 fumeurs explorés, 366 répondaient aux cri-tères d’inclusion et de non-inclusion. Soixante-dix-neufpour cent des fumeurs étaient âgés entre 45 et 75 ans. Lesdonnées anthropométriques de l’échantillon total et desfumeurs répartis selon la DP sont réunies dans le Tableau 1.Comparativement aux fumeurs non distendus, ceux disten-dus sont plus âgés, avaient une plus grande consommationde tabac, une petite taille et des plus faibles poids et IMC.Cinq pour cent, 51 %, 31 %, 13 % des fumeurs avaient, res-pectivement, une maigreur, un poids normal, un surpoids etune obésité.

En ce qui concerne les données pléthysmographiques,l’échantillon total avait les caractéristiques suivantes : 83 %,
28 % et 86 % des fumeurs avaient, respectivement, un déficitventilatoire obstructif proximal, un piégeage gazeux avantla prise de BD et une DP (stade 1 = 18 %, stade 2 = 64 % etstade 3 = 17 %).
(cpd

Tableau 1 Caractéristiques des gros fumeurs de cigarettes de

Groupe nondistendu (n = 52)

Données anthropométriques et tabagismeÂge (ans) 52 ± 10

Taille (m) 1,72 ± 0,09

Poids (kg) 83 ± 18

IMC (kg/m2) 28 ± 4

Tabagisme (PA) 60 ± 21

Groupe non distendu (n = 52)

pré-BD post-BD

Données pléthysmographiques avant/après la prise de bronchoVEMS (%ref) 71 ± 17 75 ± 15b

CVF (%ref) 89 ± 18 91 ± 16

CVL (%ref) 84 ± 14 87 ± 14b

VEMS/CVF (valeur absolue) 0,68 ± 0,11 0,71 ± 0,11b

VEMS/CVL (valeur absolue) 0,67 ± 0,12 0,69 ± 0,11b

VGT (%ref) 188 ± 45 97 ± 22b

VR (%ref) 108 ± 14 111 ± 34

CPT (%ref) 93 ± 22 92 ± 17

Les données sont exprimées en moyennes ± ET. Pour les abréviations, va p (test de student) < 0,05 : groupe non distendu versus groupe distenb p (test de student) < 0,05 : pré-BD versus post-BD.


olume résiduel (VR) avant la prise de bronchodilatateur exprimén pourcentage de sa valeur de référence (VR pré-BD %réf). K-S d :est de Kolmogorov-Smirnov ; p : probabilité.

lace de la distension pulmonaire dans leiagnostic positif de la bronchopneumopathiehronique obstructive

a médiane (premier—troisième quartiles) du VR pré-BD
%réf) était de 184 % (152—228) (Fig. 1). La Fig. 2 expose laorrélation entre le VR pré-BD (%réf) et le rapport VEMS/CVFost-BD (valeur absolue). Ce dernier n’explique que 21 % (r2)e la variance de la DP.
l’étude.

Groupe distendu(n = 314)

Échantillon total(n = 366)

63 ± 11a 61 ± 111,68 ± 0,07a 1,69 ± 0,0769 ± 15a 71 ± 1624 ± 5a 25 ± 575 ± 32a 67 ± 27

Groupe distendu (n = 314) Échantillon total (n = 366)

pré-BD post-BD pré-BD post-BD

dilatateur (pré-BD/post-BD)43 ± 19a 47 ± 20ab 47 ± 21 51 ± 22b

64 ± 19a 71 ± 18a,b 68 ± 21 74 ± 19b

61 ± 16a 66 ± 17a,b 65 ± 18 69 ± 18b

0,57 ± 0,14a 0,56 ± 0,14a 0,58 ± 0,14 0,58 ± 0,150,53 ± 0,14a 0,54 ± 0,14a,b 0,55 ± 0,15 0,56 ± 0,15b

209 ± 38a 135 ± 34a,b 206 ± 40 130 ± 35b

212 ± 69a 182 ± 62a,b 197 ± 74 172 ± 64b

105 ± 19a 99 ± 16a,b 104 ± 20 98 ± 16b

oir la liste des abréviations.du.


34 H. Ben Saad et al.

Figure 2. Corrélation entre le volume résiduel (VR) avant laprise de bronchodilatateur exprimé pourcentage de la valeur deréférence (VR pré-BD %réf) (axe des Y) et le rapport entre levolume expiré maximal à la première seconde (VEMS) et la capacitévitale forcée (CVF) après la prise de bronchodilatateur (VEMS/CVFpost-BD) exprimé en valeur absolue (axe des X). r : coefficient decorrélation ; r2 : coefficient de corrélation ; p : probabilité.

Figure 3. Distribution de l’échantillon total en fonction du rap-port entre le volume expiré maximal à la première seconde (VEMS)et la capacité vitale forcée (CVF) après la prise de bronchodilata-teur (VEMS/CVF post-BD) exprimé en valeur absolue et du volumerésiduel (VR) avant la prise de BD (VR pré-BD) exprimé en valeuraf

lBaqActfBcaBm

Figure 4. Distribution de l’échantillon total en fonction du rap-port entre le volume expiré maximal à la première seconde (VEMS)et la capacité vitale forcée (CVF) après la prise de bronchodilatateur(VEMS/CVF post-BD) exprimé en valeur absolue et du rapport entrelp

Pdbc

LlBpmlule A2), 30 (35 %) (cellule B4) avaient une DP grave.

La Fig. 5 montre, étape par étape, la distributiondes 281 fumeurs ayant une BPCO, en fonction du VEMS

Figure 5. Distribution des 281 fumeurs ayant une bronchopneu-mopathie chronique obstructive (BPCO, rapport entre le volumeexpiré maximal à la première seconde [VEMS] et la capacitévitale forcée [CVF] après la prise de bronchodilatateur [VEMS/CVFpost-BD] < 0,70) en fonction du grade de l’obstruction bronchique


bsolue. LSN : limite supérieure de la normale ; n = nombre deumeurs.

La Fig. 3 montre, étape par étape, la distribution de’échantillon total en fonction du rapport VEMS/CVF post-D (valeur absolue) (cellules A1—A2) et du VR pré-BD (valeurbsolue) (cellules B1—B4). L’analyse de cette figure montreue sur les 85 gros fumeurs indemnes de BPCO (cellule2), 58 (68 %) fumeurs (cellule B3) ont une DP. Deux centinquante-six (81 %) des fumeurs (cellule B1) du groupe dis-endu (n = 314) (cellules B1 et B3) et seulement 27 (52 %)umeurs (cellule B4) du groupe non distendu (n = 52) (cellules2 et B4) étaient classés, respectivement, comme ayant et
omme étant indemnes de BPCO (p = 0,003). Dans le groupeyant une BPCO (n = 281), la corrélation entre le VEMS pré-D (valeur absolue) et le VR pré-BD (valeur absolue) étaitinime (r2 = 20 %, p = 0,001).
éd(n


e VEMS et le volume résiduel (VR) avant la prise de BD (VEMS/VRré-BD) exprimé en pourcentage. n = nombre de fumeurs.

lace de la distension pulmonaire dans leiagnostic de gravité de l’obstructionronchique de la bronchopneumopathiehronique obstructive

a Fig. 4 montre, étape par étape, la distribution de’échantillon total en fonction du rapport VEMS/CVF post-D (valeur absolue) (cellules A1—A2) et du rapport VEMS/VRré-BD (%réf) (cellules B1—B4). L’analyse de cette figureontre que sur les 85 gros fumeurs indemnes de BPCO (cel-

valuée par le VEMS post-BD (exprimé en pourcentage de sa valeure référence) et le rapport entre le VEMS et le volume résiduelVEMS/VR) avant la prise de BD (pré-BD) exprimé en pourcentage.

= nombre de fumeurs.

rançaise (202963)

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L3nplBVfDdcC(lCeCd6m

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post-BD (%) (cellules A1—A2) et du rapport VEMS/VR pré-BD (%réf) (cellules B1—B4). L’analyse de cette figure montreque sur les 103 BPCO ayant une obstruction bronchique clas-sée comme légère ou modérée (cellule A1), 72 (70 %) (celluleB1) avaient une DP grave.

Pour l’échantillon total (n = 366), les coefficients de cor-rélations entre le VEMS pré-BD (valeur absolue) et le VRpré-BD (valeur absolue) étaient statistiquement significa-tifs : r = −0,54 (stade 0 de la DP) ; r = −0,62 (stade 1 de laDP) ; r = −0,57 (stade 2 de la DP) et r = −0,29 (stade 3 de laDP). Pour le groupe ayant une BPCO (n = 281), ces coeffi-cients de corrélations étaient statistiquement significatifsuniquement pour les stades 1 (r = −0,59), 2 (r = −0,54) et3 (r = −0,34). Pour les BPCO non distendus, la corrélationentre ces deux paramètres était non significative (r = −0,31,p = 0,2).

Place de la distension pulmonaire commeparamètre de réversibilité

Les réponses au test de réversibilité des variables ventila-toires des gros fumeurs, répartis selon la DP, sont exposéesdans les Tableaux 1 et 2. L’analyse du Tableau 1 révèle lespoints suivants :• pour le groupe non distendu (n = 52), seul le VGT changeait

d’une manière statistiquement significative après la prisedu BD ;

• pour le groupe distendu (n = 314) et pour l’échantillontotal, tous les volumes diminuaient d’une manière sta-tistiquement significative après la prise du BD.

L’analyse du Tableau 2 révèle les points suivants :• les changements du VEMS des deux groupes ne dépas-

saient pas les seuils de signification clinique (200 mL et12 %init), mais le groupe distendu, comparativement augroupe non distendu avait un �VEMS %init significative-ment plus élevé (respectivement, 11 ± 12 % contre 7 ± 9 %,p < 0,05) ;

• les changements de la CVF (et de la CVL) du groupe dis-tendu, qui dépassaient les seuils de signification clinique(200 mL et 12 %init pour la CVF et 200 mL pour la CVL),étaient significativement plus importants que ceux dugroupe non distendu ;

• les changements en valeur absolue des volumes pul-monaires (VGT, VR et CPT) du groupe distendu, quidépassaient le seuil de signification clinique (−300 mL)étaient significativement plus importants que ceux dugroupe non distendu ;

• les changements des volumes pulmonaires (VGT et VR,exprimés en �%réf) du groupe distendu, qui dépassaientle seuil de signification clinique (−10 %réf), étaient signi-ficativement plus importants que ceux du groupe nondistendu ;

• dans le groupe distendu, et comparativement au groupenon distendu, les pourcentages des gros fumeurs qui amé-lioraient significativement le VEMS et/ou la CVF, le VGT,le VR et la CPT, étaient significativement plus importants ;

• dans le groupe distendu et comparativement aux chan-
gements du VEMS et/ou de la CVF, le changement du VR(�%réf) détectait plus de répondeurs (54 % contre 65 % ;p = 0,002). Ce n’était pas le cas dans le groupe non dis-tendu (23 % contre 35 % ; p = 0,09) ;
M

Ll


35

après la prise de BD, le pourcentage des gros fumeurs dis-tendus ayant un piégeage aérien était significativementplus bas que celui du groupe non distendu.

Le Tableau 3 expose la réponse au test de réversibilitées variables ventilatoires des 58 gros fumeurs distendusais indemnes de BPCO. Les moyennes ± ET de l’âge, de la

aille, du poids, de l’IMC et du tabagisme, étaient respec-ivement de 56 ± 12 ans, de 1,70 ± 0,07 m, de 76 ± 18 kg, de6 ± 6 kg/m2 et de 67 ± 28 PA. L’analyse du Tableau 3 révèlees points suivants :

contrairement aux valeurs post-BD du VEMS et de la CVFqui n’étaient pas significativement augmentées, celles duVGT, du VR et de la CPT étaient significativement dimi-nuées ;contrairement aux changements du VEMS et de la CVFqui ne dépassaient pas les seuils de signification clinique(200 mL et 12 %init), ceux du VGT, du VR et de la CPTdépassaient largement les seuils de signification clinique(300 mL ou 10 %réf) ;comparativement aux changements du VEMS et de laCVF, ceux du VR, du VGT et de la CPT, détectaient plusde répondeurs (24 % contre 71 % ; p = 0,0001 ; 24 % contre60 % ; p = 0,001 ; et 24 % contre 47 % ; p = 0,001, respecti-vement).

Chez les gros fumeurs ayant un déficit ventilatoire obs-ructif proximal sans augmentation significative du VEMSprès le test de réversibilité (n = 302), la corrélation entree �VR (valeur absolue) et le VEMS pré-BD (valeur abso-ue) était significative (r = 0,14, p < 0,04). Cela traduit qu’en’absence de gain sur le VEMS, on observe une amélioratione la DP, d’autant plus importante que le VEMS est bas.

iscussion

e principal résultat de la présente étude, réalisée sur66 gros fumeurs de cigarettes de plus de 40 PA, est qu’il’est pas possible de prédire à partir du rapport VEMS/CVFost-BD un niveau de DP définie par un VR supérieur àa LSN (r2 = 0,21 ; p < 0,05). Chez les patients ayant unePCO (n = 281), la corrélation entre le VEMS pré-BD et leR pré-BD est minime de l’ordre de 0,2. Sur les 85 grosumeurs indemnes de BPCO, presque les deux tiers ont uneP, qui est classée comme grave (rapport VEMS/VR ≤ 0,42)ans 35 % des cas. Chez les 314 fumeurs distendus, etomparativement aux changements du VEMS et/ou de laVF, le changement du VR détecte plus de répondeurs54 % contre 65 % ; p = 0,002). Ce n’est pas le cas chezes 52 fumeurs non distendus (23 % contre 35 % ; p = 0,09).hez les 58 gros fumeurs distendus mais indemnes de BPCO,t comparativement aux changements du VEMS et de laVF, ceux du VR, du VGT et de la CPT, détectent pluse répondeurs (24 % contre 71 %, p = 0,0001 ; 24 % contre0 %, p = 0,001 et 24 % contre 47 %, p = 0,001, respective-ent).

ationnel de la question (voir la section
atériel supplémentaire pour les détails)
a DP se traduit par des conséquences cliniques, radio-ogiques et fonctionnelles délétères. Une littérature


36

H.

Ben Saad

et al.

Tableau 2 Changements, après la prise du bronchodilatateur, des variables ventilatoires des gros fumeurs de cigarettes.

Groupe non distendu (n = 52) Groupe distendu (n = 314) Échantillon total (n = 366)

� (l) � %init (%) � %réf (%) � (l) � %init (%) � %réf (%) � (l) � %init (%) � %réf (%)

VEMS 0,15 ± 0,20 7 ± 9 4 ± 5 0,14 ± 0,17 11 ± 12a 4 ± 5 0,14 ± 0,18 10 ± 12 4 ± 5CVF 0,07 ± 0,27 2 ± 8 2 ± 7 0,27 ± 0,28a 12 ± 14a 8 ± 8a 0,24 ± 0,29 11 ± 14 7 ± 8CVL 0,11 ± 0,28 3 ± 7 2 ± 6 0,21 ± 0,33a 9 ± 13a 5 ± 7a 0,20 ± 0,33 8 ± 13 4 ± 7VGT −0,02 ± 0,57 0 ± 17 −1 ± 16 −0,54 ± 1,06a −8 ± 18a −15 ± 30a −0,46 ± 1,02 −7 ± 18 −13 ± 29VR 0,06 ± 0,86 6 ± 49 3 ± 40 −0,65 ± 1,04a −13 ± 20a −30 ± 48a −0,55 ± 1,05 −10 ± 27 −25 ± 49CPT −0,06 ± 1,19 0 ± 14 −1 ± 17 −0,45 ± 1,08a −5 ± 13a −6 ± 15a −0,39 ± 1,10 −4 ± 13 −6 ± 16

Nombre (%) des gros fumeurs de cigarettes ayant les caractéristiques suivantes

Groupe non distendu (n = 52) Groupe distendu (n = 314) Échantillon total (n = 366)

« � ≥ 12 %init et � ≥ 0,200 L pour le VEMS et/ou la CVF » 12 (23 %) 168 (54 %)b 180 (49 %)Piégeage gazeux pré-BD 15 (29 %) 89 (28 %) 104 (28 %)Piégeage gazeux post-BD 18 (35 %) 74 (24 %)b 92 (25 %)�VR %réf ≥ −10 % 18 (35 %) 204 (65 %)b 222 (61 %)�VGT %réf ≥ −10 % 12 (23 %) 169 (53 %)b 181 (49 %)�CPT %réf ≥ −10 % 4 (8 %) 111 (35 %)b 115 (31 %)

Les données sont exprimées en moyennes ± ET. Pour les abréviations, voir la liste des abréviations. � (l) : changement en valeur absolue ; � %init : changement en % de la valeur initiale ;� %réf : changement en % de la valeur de référence.a p (test de student) < 0,05 : groupe non distendu versus groupe distendu.b p (test de Chi2) < 0,05 : groupe non distendu versus groupe distendu.

© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 21/03/2014 par Société de Pneumologie de Langue Française (202963)

Distension pulmonaire des gros fumeurs 37

Tableau 3 Réponses, au test de réversibilité, des variables ventilatoires des 58 gros fumeurs ayant une distensionpulmonaire mais indemnes de BPCO.

pré-BD (%) post-BD (%) � (l) � %init (%) � %réf (%)

Données pléthysmographiques avant/après la prise de bronchodilatateur (pré-BD/post-BD)VEMS (%ref) 68 ± 15 72 ± 16a 0,14 ± 0,21 6 ± 9 4 ± 6CVF (%ref) 79 ± 16 81 ± 17a 0,09 ± 0,28 3 ± 9 3 ± 8CVL (%ref) 74 ± 14 76 ± 15a 0,12 ± 0,35 4 ± 10 3 ± 7VGT (%ref) 210 ± 36 117 ± 32a −0,66 ± 1,17 −12 ± 20 −18 ± 32VR (%ref) 182 ± 60 148 ± 55a −0,72 ± 1,11 −17 ± 24 −33 ± 52CPT (%ref) 104 ± 18 96 ± 15a −0,64 ± 1,02 −8 ± 12 −10 ± 14VEMS/CVF (valeur absolue) 0,74 ± 0,07 0,76 ± 0,05a

VEMS/CVL (valeur absolue) 0,72 ± 0,08 0,74 ± 0,07

Nombre (%) des grands fumeurs ayant les caractéristiques suivantes« � ≥ 12 %init et � ≥ 0,200 L pour le VEMS et/ou la CVF » 14 (24 %)�VR %réf ≥ −10 % 41 (71 %)�VGT %réf ≥ −10 % 35 (60 %)�CPT %réf ≥ −10 % 27 (47 %)

Les données sont exprimées en moyennes ± ET. Pour les abréviations, voir la liste des abréviations. � (l) : changement en valeurabsolue ; � %init : changement en % de la valeur initiale ; � %réf : changement en % de la valeur de référence.a p (test de Student) < 0,05 : pré-BD versus post-BD.

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abondante est parue ces dernières années pour étayer lesconcepts de DP. De même, diverses approches thérapeu-tiques visant à réduire la DP ont été testées. Curieusement,malgré des mesures faites en pléthysmographie, l’effet desBD en aigu a toujours été évalué sur le VEMS et/ou laCVF. Cependant, les BD réduisent la DP dynamique et per-mettent d’améliorer les performances, surtout d’endurance[46].

Une discussion concernant le type d’étude, les critèresd’inclusion et de non-inclusion, la taille de l’échantillon,la classification et les méthodes de quantification de la DP,est étayée dans le matériel supplémentaire. Bien que la DPsemble être significativement moindre chez les obèses [52],l’obésité n’était pas un critère de non-inclusion et 13 % denos gros fumeurs l’avaient. D’une part, ce pourcentage estsimilaire à celui trouvé dans la population générale locale[53], et, d’autre part, nous pensons que notre échantillonest représentatif de la population des sujets atteints d’uneBPCO, où la prévalence de l’obésité est d’environ 18 % [54].

Nous n’avons pas inclus les sujets ayant un déficit venti-latoire restrictif, car leur inclusion fausse la définition de laDP [50]. En effet, chez les malades ayant un déficit mixte,la DP est définie par une augmentation du rapport VR/CPTde 5 à 10 % en valeur absolue [50].

Finalement, il est intéressant de signaler la « confusion/contradiction » entre les critères diagnostiques du défi-cit ventilatoire obstructif et de la BPCO. En effet, alorsqu’il est recommandé de retenir le diagnostic d’un déficitventilatoire obstructif par un rapport VEMS/CVL inférieurà limite inférieure de la normale (définition ayant unebase statistique) [43], c’est un rapport VEMS/CVF infé-
rieur à 0,70 qui est appliqué pour diagnostiquer la BPCO(définition ayant une base pragmatique, un peu simpliste)[1—3].
qiue


lace de la distension pulmonaire dans leiagnostic positif de la bronchopneumopathiehronique obstructive

ur les 85 gros fumeurs indemnes de BPCO [1,2], 68 % étaientistendus (Fig. 3). Ce résultat est similaire à celui confirméhez des gros fumeurs de plus de 21 PA, ne remplissant pases critères du global initiative for chronic obstructive lungisease (GOLD) de BPCO avec 53 % des sujets distendus [55].

Comment faut-il étiqueter ces gros fumeurs de plus de0 PA, le plus souvent dyspnéiques, ayant une DP mais unapport VEMS/CVF post-BD supérieur à 0,70 ? La majoritées sociétés savantes retiennent le diagnostic de la BPCOevant des rapports VEMS/CVF post-BD ou VEMS/CVL post-D inférieur à 0,70 [1—3]. Les bases de ces choix restentbscures, en raison notamment des ambiguïtés sur les objec-ifs des classifications correspondantes. Ces critères dont lerincipal objectif est de favoriser le dépistage et non deevenir une « règle » épidémiologique, présentent quelqueséfauts [16,56,57]. D’une part, la dyspnée, principal motife consultation dans la BPCO, n’est pas corrélée ni au VEMSi à la CVF ni aux rapports VEMS/CVF ou VEMS/CVL, maisssentiellement à la DP [17,18]. D’autre part, comme chezes BPCO la corrélation entre le VEMS et la distension estaible (r2 = 20 % dans la présente étude), leur profil évolutifst certainement différent [58,59].

Comme la DP peut précéder la caractérisation d’une obs-ruction bronchique sur une mesure spirométrique [55,60] etomme le rapport VEMS/CVF post-BD ne permet pas de pré-ire un niveau de DP [16,25] (Fig. 2), il paraît nécessaire
ue le niveau de DP mesuré soit introduit comme critèrendépendant dans le diagnostic positif de la BPCO. En effet,ne DP marquée est souvent observée chez des gros fumeursncore peu obstructifs (en termes de VEMS et de rapport

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EMS/CVF) ou ne remplissant pas encore les critères GOLDe BPCO [55].

lace de la distension pulmonaire dans leiagnostic de gravité de laronchopneumopathie chronique obstructive

ur les 85 fumeurs indemnes de BPCO et sur les 103 fumeursyant une BPCO avec une obstruction bronchique classéeégère à modérée [1,2], respectivement, 35 % (Fig. 4) et 70 %Fig. 5) étaient gravement distendus.

Comment faut-il traiter ces BPCO ayant une obstructionronchique légère à modérée mais qui sont gravement dis-endus ? L’évolution naturelle de la DP chez les patientstteints de BPCO n’est pas très bien élucidée [7]. La majo-ité des travaux portent en effet sur le VEMS et les rapportsEMS/CVL ou VEMS/CVF ; ce qui est logique dans le cadree l’asthme où la distension, considérée comme un phéno-ène ponctuel, transitoire [7] n’apparaît que pendant la

rise [61]. L’utilisation exclusive du VEMS et des rapportsEMS/CVL ou VEMS/CVF dans la BPCO, à la base de certaineslassifications [1—3] est en revanche très réductionniste. Enffet, la corrélation entre le VEMS (exponentiel) et le VRst trop faible pour estimer le niveau de DP par la simplepirométrie, en particulier dans les stades 1 et 2 [58,59].’introduction d’un critère de DP paraît souhaitable [24] etous pensons qu’elle doit être considérée comme critèrendépendant dans le diagnostic de gravité de l’obstructionronchique de la BPCO.

Un excellent travail portant sur le rôle de la DP dans’avenir d’une large population de BPCO, consistait à cal-uler un index inversement proportionnel à la distensionrapport CI/CPT qui diminue quand la DP s’aggrave) [24]. Cetndex paraît être prédictif de la mortalité de facon indépen-ante par rapport aux autres index de gravité classiquementtilisés dans ce domaine (VEMS, test de marche, grade deyspnée), un seuil de 2 % pour ce rapport paraît critique. Unravail antérieur montrait l’importance du rapport VR/CPTans l’avenir du patient BPCO [19]. Un seuil de 60 % du rap-ort VR/CPT paraissait décisif dans l’évolution péjorativee la BPCO. Ce travail montrait par ailleurs que la classifi-ation à partir du VEMS était peu prédictive de l’évolution dea BPCO par rapport au simple grade de dyspnée, lui-mêmeortement lié au niveau de distension [19]. Lorsqu’une ana-yse multivariée est utilisée tenant en compte les facteurse gravité tels que l’oxygénothérapie, l’âge, la distension,a qualité de vie, l’IMC, le VEMS n’apparaît pas comme unacteur prédictif de la sévérité de la maladie [26]. Le VR eta CPT apparaissent en revanche comme deux facteurs pré-ictifs indépendants [26]. De même, le rapport VGT/CPT estorrélé au niveau de DP dynamique dans les activités de laie courante [62].

En pratique, la détermination de la DP est un complémenttile de la spirométrie dans l’évaluation des BPCO, étantonné son impact clinique au repos comme à l’exercice [7].ien que les recommandations internationales récentes [1]
e précisent pas clairement les indications de mesure desolumes pulmonaires, il paraît raisonnable d’effectuer uneléthysmographie lors du bilan initial de tout patient BPCOymptomatique [7]. La Société de pneumologie de langue
tàrl


H. Ben Saad et al.

rancaise recommande d’ailleurs une mesure des volumesulmonaires chez les patients dyspnéiques [63].

La DP paraît donc un élément déterminant de l’état fonc-ionnel et de l’avenir des malades atteints de BPCO [7].ntroduire un critère distension dans l’évaluation de la gra-ité d’une obstruction bronchique et évaluer son évolutiont sa réversibilité seraient des avancées certaines dans laompréhension de la BPCO, pouvant amener à traiter lesalades différemment et plus efficacement [58].

ntérêt de la distension pulmonaire commearamètre de réversibilité

a DP constitue une cible « naturelle » des BD : c’est en laiminuant que les BD peuvent réduire le travail ventilatoiret donc la dyspnée [27].

Des effets sur la DP sont notés même en l’absence’amélioration significative du VEMS, qui constitue le mar-ueur le plus robuste pour l’évaluation de la gravité de’obstruction bronchique. En effet, chez nos patients disten-us, l’amélioration de la distension est bien plus fréquenteue celle du VEMS et/ou de la CVF. En effet, dans leroupe distendu et comparativement aux changements duEMS et de la CVF, le changement du VR (%réf) détectaitlus de répondeurs (54 % contre 63 % ; p = 0,04) (Tableau 2).e même, chez les sujets distendus, le pourcentage desumeurs qui amélioraient significativement le VEMS et/ou laVF était significativement plus bas que celui des fumeursui diminuaient le VR (54 % contre 65 %, p = 0,005, respecti-ement) (Tableau 2). La meilleure méthode pour évaluer laéponse aux BD paraît donc être la mesure de la DP [7].

Notre résultat est concordant avec celui d’autres études30,64—66]. Le taux de répondeurs au salbutamol dans uneopulation de BPCO modérément ou sévèrement distendueasse de 26—33 % avec le VEMS et la CVF (�%init ≥ 12 % etn � ≥ 0,200 L) à 62—76 % avec le VR (réduction de 20 %)30]. Dans cette population de BPCO, une amélioration signi-cative du VEMS seul était obtenue dans 11 % des cas, alorsu’une augmentation de la CI avec réduction parallèle du VRoncernait 43 % des BPCO [30]. L’amélioration de la DP sousD de longue durée d’action est également plus importanteue celle du VEMS chez les patients distendus [64]. Lors d’unest de réversibilité maximale utilisant une nébulisation dealbutamol et de bromure d’ipratropium à forte dose chezes patients stables, l’amélioration de la CI s’avérait nette-ent supérieure à celle du VEMS (0,34 L contre 0,15 L) [66].

e message est qu’en l’absence de gain sur le VEMS et la CVF,l peut être observé une amélioration de la DP, d’autant plusmportante que le VEMS est bas.

La diminution de la DP fait désormais partie des critèrese réversibilité à rechercher, bien qu’aucun seuil consen-uel ne soit proposé [31]. En l’absence de données précises

large échelle sur la reproductibilité de la mesure, leroblème pratique est en effet de déterminer le niveau’amélioration du VR permettant de définir une réversibilitée ce paramètre [7]. Il n’existe pas de seuil significatif définiour le VR, mais celui-ci doit être supérieur à la reproduc-
ibilité de la mesure basale [7]. Un seuil de 10 % par rapport
la valeur de référence ou une baisse de 300 mL paraissentaisonnables, sous réserve d’une bonne reproductibilité dea mesure pré-BD [9,43,51].

rançaise (202963)

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Recommandations pratiques

Les sociétés savantes doivent se montrer d’accord surdes critères diagnostiques clairs, qui serviront comme unguide pour le clinicien. Sur le plan pratique, il est recom-mandé d’utiliser des critères à la fois opérationnels (rapportVEMS/CVF post-BD) et corrélés aux plaintes des patients(donc le VR, témoin de la DP) [17,67].

Nous proposons d’inclure la DP comme critère sup-plémentaire (en plus du rapport VEMS/CVF post-BD) dediagnostic positif de la BPCO et de retenir comme critèrede gravité de l’obstruction bronchique, non plus le VEMSpost-BD (%réf), mais un rapport VEMS/VR pré-BD ≤ 0,42.De même, une chute du VR de 10 % par rapport à la valeurde référence ou de 300 mL est à prendre en considérationlors de l’interprétation de la réversibilité. Enfin, une étudespécifique des distendus non BPCO serait dans le futur labienvenue.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

Annexe A. Matériel complémentaire

Le matériel complémentaire accompagnant la ver-sion en ligne de cet article est disponible surhttp://www.sciencedirect.com et http://dx.doi.org/10.1016/j.rmr.2013.05.009.

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rançaise (202963)

































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































place de la distension pulmonaire dans l’exploration des...

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