EQUILIBREEQUILIBREEQUILIBREEQUILIBREHYDRO HYDRO HYDRO HYDRO

ELECTROLYTIQUEELECTROLYTIQUEELECTROLYTIQUEELECTROLYTIQUE

P.KimbergIFSI Dijon2016

INTRODUCTION

homhom ééostasieostasieStabilitStabilit éé du milieu du milieu

intint éérieur rieur �� ééquilibre hydriquequilibre hydrique�� ééquilibre quilibre

éélectrolytiquelectrolytique�� ééquilibre acidoquilibre acido --

basiquebasique

Objectifs de ce cours …

Connaître la physiologie de l’équilibre hydro électrolytique

� Le Contenu en eau du corpsContenu en eau du corpsContenu en eau du corpsContenu en eau du corps

� La Composition des compartiments liquidiensComposition des compartiments liquidiensComposition des compartiments liquidiensComposition des compartiments liquidiens

� Les Mouvements dMouvements dMouvements dMouvements d’’’’eaueaueaueau entre compartiments et les facteurs qui les régissent

ConnaConnaConnaConnaîîîître tre tre tre les principaux dles principaux dles principaux dles principaux déééésordres hydrosordres hydrosordres hydrosordres hydro----éééélectrolytiqueslectrolytiqueslectrolytiqueslectrolytiques

� Extracellulaire : déshydratation et hyperhydratation

� Intracellulaire : déshydratation et hyperhydratation

préambule

� La répartition de l’eau et des électrolytes est une constante

� Hiérarchie dans la régulation1. Volémie2. Hydro -électrolytique3. Acido -basique

� On ne peut réé quilibrer un iono avant d’avoir corrig é la volémie

Organisation de recherche:

1.1. LL’’EAUEAU2.2. LE SODIUMLE SODIUM3.3. LE POTASSIUMLE POTASSIUM4.4. LE CALCIUMLE CALCIUM

1.1. LL’’EAUEAU

CONTENU EN EAU DU CORPS

≈ 60%( 2/3) du poids du corps chez l’homme

Eau totale Eau totale +/+/-- 60% 60% du poids corporeldu poids corporel

Eau totale, rEau totale, r éépartie dans:partie dans:

� Cette eau totale est la somme de l'eau contenue dans les compartiments extra et intracellulaires.

Compartiment Compartiment intraintra --cellulairecellulaire Compartiment Compartiment extraextra --cellulairecellulaire≈≈≈≈≈≈≈≈ 40% du poids du corps 20% du poids du corps 40% du poids du corps 20% du poids du corps

�� eau plasmatique eau plasmatique ≈≈≈≈≈≈≈≈ 5% 5% (eau contenue (eau contenue àà ll ’’ intint éérieur des vaisseaux)rieur des vaisseaux)�� eau interstitielle eau interstitielle ≈≈≈≈≈≈≈≈ 15% 15% (au contact des membranes cellulaires, (au contact des membranes cellulaires, ssééparpar éée de le de l ’’eau plasmatique eau plasmatique par un endothpar un endoth éélium)lium)

rôle infirmier…..

�� Les variations de l'eau totale peuvent Les variations de l'eau totale peuvent être apprêtre appr éécici éées dans la pratique es dans la pratique clinique en suivant simplement clinique en suivant simplement l'l' éévolution de la courbe de poids.volution de la courbe de poids.

La répartition Varie selon ………….

…L’ âge ….( la quantité d’eau est constante chez un individu d onné)

� Pour un adulte d'âge moyen, d'environ 70 kg, l'eau totale représente 60 % du poids du corps soit environ 42 litres .

� variations importantes aux différents âges de la vie( la quantitéd'eau totale diminuant progressivement avec l'âge) .

� Nourrisson 75% ++

� Adulte: homme(60%) femme(55%)

� Obèse: 50%

� Vieillard < 60%

….les organes, les tissus

� graisse ……………10%

� os ………………….22%

� Muscle …………….76%

Les

compartiments

liquidiens

Les compartiments liquidiens

Le compartiment extracellulaire (1/3 PC(poids corporel) -12L)

� Le compartiment vasculaire� Le compartiment interstitiel

Le compartiment intracellulaire(2/3 PC(poids corporel) -24 L )

� L’ensemble des cellules de l’organisme

40%

15%5%

1%

Secteur interstitiel 8. litres

Secteur plasmatique 3.litres

Secteur Transcellulaire 1.litre

Secteur intracellulaire 24 litresEau totale =

60% du poids du corps

Distribution des compartiments hydriques (adulte de 70 kg) (les pourcentages sont des fractions du poids total du co rps).

Mouvements d’eau et d ’électrolytes

L’eau totale reste constante

grâce à un bilan équilibré entre :� les sorties � les entrées

….Mécanismes de régulation …

Deux forces "passives" induisent des mouvements inter-compartimentaux

les pressions hydrostatique et oncotique

Elles régulent à l'échelon tissulaire les mouvements d'eau.

LL’’eau diffuse librement entre les eau diffuse librement entre les compartiments extracompartiments extra -- et et intraintra --cellulairescellulaires

�� CC’’est la loi de lest la loi de l ’’osmoseosmose = transfert passif du = transfert passif du compartiment compartiment àà faible concentration faible concentration dd’’osmolesosmoles vers celui vers celui àà forte concentration forte concentration dd’’osmolesosmoles

�� La pression osmotique est principalement La pression osmotique est principalement assurassur ééee��par le potassium (Kpar le potassium (K ++) en ) en intraintra --cellulairecellulaire��par le sodium (Napar le sodium (Na ++) en ) en extraextra --cellulairecellulaire

K+

rôle infirmier…..Evaluation clinique et biologique de l’étatd’hydratation des compartiments liquidiens

Secteur extracellulaire� pression artérielle, � pli cutané, � poids,� fréquence cardiaque� hématocrite, � protidémie

Secteur intracellulaire� état des muqueuses, � poids, � état neurologique� P osmotique, � natrémie

Mécanismes de régulation des mouvements d'eau

Les échanges d ’eau et d ’ions entre les secteurs

��membrane cellulairemembrane cellulaire��Paroi capillaireParoi capillaire

membrane cellulairemembrane cellulaire

la membrane qui sla membrane qui s éépare pare les compartiments:les compartiments:

1. Extracellulaire2. Intracellulaire

Ou membrane cellulairemembrane cellulaire

perm éable

� à l’eau.est:

� imperm éable aux ions.

Paroi capillaireParoi capillaire :

1. le compartiment vasculaire

2. le compartiment interstitiel

ont la même composition

Paroi capillaireParoi capillaire(entre ces deux membranes):

Très perméable

� aux ions (Na+, K+) et glucose

� aux solutés. � à l’eau� Imperméable aux protéines

1.Le secteur extracellulaire et le secteur intracel lulaire ont des compositions en ions très différentes

Le secteur EC est un milieu - riche en Na+ et pauvre en K+

Le secteur IC est un milieu - riche en K+ et pauvre en Na+

En résumé…

�� PERMEABILITE PERMEABILITE PERMEABILITE PERMEABILITE PERMEABILITE PERMEABILITE PERMEABILITE PERMEABILITE DES MEMBRANESDES MEMBRANESDES MEMBRANESDES MEMBRANESDES MEMBRANESDES MEMBRANESDES MEMBRANESDES MEMBRANES

�� Membrane Membrane Membrane Membrane Membrane Membrane Membrane Membrane capillairecapillairecapillairecapillairecapillairecapillairecapillairecapillaire : : : : : : : : eau et ioneau et ioneau et ioneau et ioneau et ioneau et ioneau et ioneau et ion�� Membrane Membrane Membrane Membrane Membrane Membrane Membrane Membrane cellulairecellulairecellulairecellulairecellulairecellulairecellulairecellulaire : : : : : : : : eau seulementeau seulementeau seulementeau seulementeau seulementeau seulementeau seulementeau seulement

�� Les membranes sont impermLes membranes sont imperm ééables ables aux grosses molaux grosses mol éécules (protcules (prot ééines)ines)

MOUVEMENT D’EAU

ENTRE LES

COMPARTIMENTS

INTRA ET

EXTRACELLULAIRES

MOUVEMENT D’EAU….. INTRA ET

EXTRACELLULAIRES

Le transfert d’eau est régi par:� les différences d’osmolalité entre les 2 compartiments.

Les mouvements d’eau se produisent � du secteur ou l’osmolalité est la plus faible� vers le secteur ou l’osmolalité est la plus forte

Il a pour conséquence � d’égaliser l’osmolalité entre les 2 compartiments à l’éq uilibre .

Mais qu’est-ce que l’osmolalité?

L’osmolarité� nombre de particules présentent par litre de solution: ions ou

molécules.

Pour une substance non dissociée, le nombre de particules et de môle est identique.

Pour les ions on tient compte de leur charge électrique. On traduit le nombre de charge.

L’osmolarité :� est le nombre de molécules par litre de solutionL’osmolalité:� est le nombre de particules dans un Kilo de solvant.

� l'osmolarité est exprimée en milli-osmolepar litre.

� l'osmolalité est exprim ée en milli-osmoles par kilogramme.

� L'osmolarité est, en biologie et en chimie, une mesure du nombre de moles de soluté par kilogramme de solvant.

� À ne pas confondre avec la molarité qui est une mesure du nombre de moles de soluté par litre de solution.

Qu’est-ce qu’une mole?

Pour compter un grand nombre d'objets, il est d'usage de les regrouper.

ex: 24 œufs dans une boite

Pour le chimiste, la boite correspond Pour le chimiste, la boite correspond àà la mole.la mole.

Qu’est-ce qu’une mole….suite?

� La mole est l’ unité de quantité de matière.

� Une mole représente une quantité de matière composée d'autant d'entités qu'il y a d'atomes dans 12,00g de carbone .

� Le nombre d'atomes contenus dans une mole de carbone est appelé nombre d'Avogadro et sera noté NA.

� NA=6,02.1023 mol-1 � Une mole représente une quantité de matière

composée de 6,02.1023 entités élémentaires.

Osmolalité

Nombre d’osmoles de particules osmotiquement actives par unité de poids de solvant (kg H2O)

� Substances neutres : 1 mmol → 1 mosm� NaCl: 1 mmol → 2 mosm� CaCl2: 1 mmol → 3 mosm

Osmolalité plasmatique

la seule que l’on peut mesurer:

Osmolalité plasma =

{Na} x 2 + glucose +urée = 300 mosm /kgH2O

Natrémie est un bon reflet de l’osmolalité ++

�� OsmolesOsmoles : mol: mol éécules osmotiquement actives dans une cules osmotiquement actives dans une solution, solution, ccààdd, qui exercent un pouvoir d, qui exercent un pouvoir d ’’attraction des attraction des molmol éécules dcules d ’’eau (pression osmotique)eau (pression osmotique)�� 5 5 mmolmmol de glucose dans 1 l dde glucose dans 1 l d ’’eau = 5 eau = 5 mosmmosm /L/L�� 5 5 mmolmmol de de NaClNaCl dans 1 l ddans 1 l d ’’eau = eau =

5 5 mosmmosm de Nade Na++ + 5 + 5 mosmmosm de Clde Cl -- = 10 = 10 mosmmosm /L/L

�� OsmolaritOsmolarit éé plasmatique : quantitplasmatique : quantit éé dd’’osmolesosmoles par litre de par litre de plasma (eau plasmatique + protides + lipides) (plasma (eau plasmatique + protides + lipides) ( mOsmmOsm /L) /L)

�� OsmolalitOsmolalit éé plasmatique : quantitplasmatique : quantit éé dd’’osmolesosmoles par litre dpar litre d ’’eau eau plasmatique (plasmatique ( mOsmmOsm /kg) = 290 /kg) = 290 mOsmmOsm /kg/kg

L’eau se repartit donc de part et d’autre des membranes cellulaires

elle maintien l’osmolarité égale dans les deux secteurs

(nombre de moles de soluté par kilogramme de solvant)

� Osmolalité plasmatique = osmolalité intracellulaire

Dans des conditions Dans des conditions physiologiquesphysiologiques ……..Osmolalité plasmatique = osmolalité intracellulaire

�� Toute Toute modificationmodification de de ll ’’osmolalitosmolalit éé extraextra --cellulairecellulaire va va entraentra îîner des ner des mouvements dmouvements d ’’eaueau pour rpour r éétablir tablir ll ’’ééquilibrequilibre�� hors des celluleshors des cellules quand lquand l ’’OsmOsm plasmplasm augmente = augmente =

ddééshydratation shydratation intraintra --cellulairecellulaire�� vers les cellulesvers les cellules quand lquand l ’’OsmOsm plasmplasm diminue= diminue=

hyperhydratation hyperhydratation intraintra --cellulairecellulaire

Modification initiale est toujours extracellulaire

Osmolalité� Création d’un mouvement d’eau selon le gradientOsmolalité� Égalisation des osmolalités dans les compartiments

Volume

Le contenu en osmoles du secteur intracellulairereste constant

LL’’EAUEAU : : bilan Entrbilan Entr éée/Sortiee/Sortie

EntrEntr éées : es : �� boissons et alimentationboissons et alimentation = 2000 ml / 24h= 2000 ml / 24h�� eau endogeau endog èène issue de lne issue de l ’’oxydation des oxydation des

glucides/lipides/protidesglucides/lipides/protides = 300 ml / 24h= 300 ml / 24hSorties :Sorties :

�� digestivedigestive ((ffééccèèss), ), �� pulmonairepulmonaire (vapeur d(vapeur d ’’eau expireau expir éée), e), �� cutancutan ééee (perspiration, sudation)(perspiration, sudation)�� rréénalenale (diur(diur èèse) : ajustable (phse) : ajustable (ph éénomnom èène de concentration ou ne de concentration ou

dilution des urines), de fadilution des urines), de fa ççon on àà obtenir un bilan hydrique obtenir un bilan hydrique nul, assurant une nul, assurant une osmolalitosmolalit éé plasmatique constanteplasmatique constante

LL’’EAU : rEAU : r éégulation Entrgulation Entr éée/Sortiee/Sortie

EntrEntr éées es : :

�� la soifla soif��RRéécepteurs sensibles cepteurs sensibles àà une augmentation une augmentation

de lde l ’’osmolalitosmolalit éé plasmatique au niveau de plasmatique au niveau de ll ’’hypothalamushypothalamus

LL’’EAU : rEAU : r éégulation Entrgulation Entr éée/Sortiee/Sortie

SortiesSorties ::

�� ll ’’hormone hormone antianti --diurdiur éétiquetique (ou vasopressine)(ou vasopressine)�� Produite par lProduite par l ’’hypothalamus et shypothalamus et s éécrcr ééttéée par la e par la postpost --

hypophysehypophyse , en r, en r ééponseponse�� ÀÀ une augmentation de lune augmentation de l ’’osmolalitosmolalit éé plasmatique (mise en jeu plasmatique (mise en jeu

dd’’osmorosmor éécepteurscepteurs hypothalamiques)hypothalamiques)�� ÀÀ une diminution du volume plasmatique (mise en jeu d e une diminution du volume plasmatique (mise en jeu d e

volorvolor éécepteurs de lcepteurs de l ’’oreillette gauche)oreillette gauche)�� En prEn pr éésence dsence d ’’ADH ADH �������� rrééabsorption de labsorption de l ’’eau et eau et

concentration des urinesconcentration des urines�� En absence dEn absence d ’’ADH ADH �������� excrexcr éétion dtion d ’’eau et dilution des urineseau et dilution des urines

COMPOSITION IONIQUE DU SECTEUR PLASMATIQUECOMPOSITION IONIQUE DU SECTEUR PLASMATIQUE

En clinique :En clinique :� accès à la

composition du secteur extracellulaire ionogramme sanguin ++

il n’y a pas de moyen biologique simple permettant d’évaluer la composition du milieu intracellulaire

70 (g/L)Protéines

2 mmolesmmoles /L/LCalcium (Ca++)

25 mmolesmmoles /L/LBicarbonates (HCO3-)

105 mmolesmmoles /L/LChlore (Cl-)

4,5 mmolesmmoles /L/LPotassium (K+)

142 mmolesmmoles /L/LSodium (Na+)

mmolesmmoles /L/LIonogramme Ionogramme sanguinsanguin

LE SODIUM (NaLE SODIUM (Na++))

Principal cation du compartiment Principal cation du compartiment extraextra --cellulairecellulaire . Concentration plasmatique . Concentration plasmatique (natr(natr éémie) = 140 mie) = 140 ±± 5 5 mmolmmol /L/L

maintien de l’osmolalité plasmatique

influe sur les phénom ènes de contraction-inflation du volume cellulaire

Si hyponatrSi hyponatréémiemie �� hypohypo--osmolalitosmolalitéé plasmatique plasmatique �� diffusion de ldiffusion de l’’eau vers eau vers

�� le secteur interstitiel le secteur interstitiel �� œœddèème des tissusme des tissus

�� le secteur le secteur intraintra--cellulairecellulaire �� œœddèème cme céérréébral = danger de mort !bral = danger de mort !

OEDEME CEREBRALScanner

normal œdème cérébral

Bilan EntrBilan Entr éée/Sortie du sodiume/Sortie du sodium

EntrEntr éées : es : boissons et alimentation : variable selon les boissons et alimentation : variable selon les

habitudes alimentaireshabitudes alimentaires

Sorties :Sorties :digestive (digestive ( ffééccèèss), cutan), cutan éée (sudation)e (sudation)rréénale (nale ( natriurnatriur èèsese) : adaptable via l) : adaptable via l ’’excrexcr éétion de Nation de Na ++

dans les urines de fadans les urines de fa ççon on àà obtenir un bilan sodobtenir un bilan sod éénul, assurant une nul, assurant une osmolalitosmolalit éé plasmatique plasmatique constanteconstante

RRéégulation Entrgulation Entr éée/Sortie du Na+e/Sortie du Na+

EntrEntr éées : es : pas de régulation des entrées chez l’homme

Sorties :Sorties :2 facteurs hormonaux règlent la natriurèse

En la diminuant (qd hyponatrémie): l’aldostéroneHormone minéralocorticoïde sécrétée par la corticosurrénaleAgit au niveau du rein en favorisant la réabsorption du Na+ vers le plasma

(couplée à une sécrétion de K+ dans les urines)En l’augmentant (qd hynernatrémie) : le facteur natriurétique auriculaire

(FNA)Hormone sécrétée par le cerveau et l’oreillette gaucheInhibe la sécrétion d’aldostérone et augmente le débit de filtration glomérulaire

(et donc de la perte en Na+)

DYSNATREMIES DYSNATREMIES

DYSNATREMIES DYSNATREMIES

HYPERNATREMIE Na+ > 145 Na+ > 145 mmolmmol /l/l

HYPONATREMIE Na+ < 135 Na+ < 135 mmolmmol /l/l

A.A.HYPERNATREMIE

1.HYPERNATREMIE�� CliniqueClinique ::

�� soif,soif,�� fifièèvre,vre,�� perte de poids, perte de poids, �� sséécheresse de la peau et des muqueuses, cheresse de la peau et des muqueuses, �� troubles de la conscience, troubles de la conscience, �� coma,coma,�� convulsionsconvulsions�� tachycardie,tachycardie,�� hypotension, hypotension, �� veines plates, veines plates, �� oligurie (sauf si la polyurie est responsable de la DEC), pli cuoligurie (sauf si la polyurie est responsable de la DEC), pli cutantanéé��

2.HYPERNATREMIE �� Signes de gravitSignes de gravit éé ::

�� signes neurologiques (lisignes neurologiques (liéés s àà la DIC), la DIC),

�� collapsus cardiocollapsus cardio--vasculaire (livasculaire (liéé àà la DEC) la DEC) �� RRééanimation animation

3.HYPERNATREMIE�� Etiologies et traitementEtiologies et traitement : interpr: interpr éétation / eautation / eau

DDééficit dficit d ’’apport en eauapport en eau : vieillard, nourrissons, coma : vieillard, nourrissons, coma �������� TtTt : : rrééhydratation hydratation G2,5 ou G5% G2,5 ou G5%

Perte en eau > Na+Perte en eau > Na+ : diur: diur èèse osmotique (glycosuriese osmotique (glycosurie ……) ) �������� TTtt : : rréé--expansion expansion volvol éémiquemique sodsod éée + e + éétiologiquetiologique

Perte en eau purePerte en eau pure : Diab: Diab èète insipide te insipide hypothalamohypothalamo --hypophysaire ou hypophysaire ou nnééphrogphrog ééniquenique�������� TtTt : : rrééhydratation G2,5 ou G5% + hydratation G2,5 ou G5% + éétiologiquetiologique

Apport en Na+ > eauApport en Na+ > eau : perfusion excessive de s: perfusion excessive de s éérum salrum sal éé, alcalinisation , alcalinisation massive (NaHCO3), ingestion dmassive (NaHCO3), ingestion d ’’eau de mereau de mer�������� TtTt : : furosfuros éémide+ mide+ éétiologiquetiologique

B.HYPONATREMIE B.HYPONATREMIE

1.HYPONATREMIE�� CliniqueClinique ::

signes signes dd’’hyperhydratation hyperhydratation intraintra --cellulairecellulaire ::�� nausnaus éées, es, �� vomissement, vomissement, �� ddéégogo ûût de lt de l ’’eau, eau, �� ↑↑↑↑↑↑↑↑ poids, fipoids, fi èèvre, vre, �� troubles de la conscience, troubles de la conscience, �� coma, coma, �� convulsions (convulsions ( œœddèème cme c éérréébral)bral)

2.HYPONATREMIE �� Signes de gravitSignes de gravit éé ::

�� signes neurologiques, signes neurologiques, �� Na+ <120 Na+ <120 mmolmmol /l /l �� ou dou d ’’ installation rapide installation rapide �������� RRééanimationanimation

3.HYPERNATREMIE�� Etiologies et traitementEtiologies et traitement : interpr: interpr éétation / eautation / eau

HyponatrHyponatr éémie de dilution (trop dmie de dilution (trop d ’’eau)eau)Gain en eau > Na+ : Gain en eau > Na+ : éétats tats œœddèèmateuxmateux : insuffisance : insuffisance

cardiaque, cirrhose hcardiaque, cirrhose h éépatique, insuffisance patique, insuffisance rréénale, solutnale, solut éés hypotoniques s hypotoniques �������� TtTt : restriction : restriction hydrosodhydrosod ééee ±± furosfuros éémide (si surcharge mide (si surcharge vasculaire) + tt vasculaire) + tt éétiologiquetiologique

RRéétention dtention d ’’eau pure : SIADH, potomanie, eau pure : SIADH, potomanie, intoxication par lintoxication par l ’’eau eau �������� TtTt : restriction hydrique + : restriction hydrique + tt tt éétiologique tiologique

3.HYPERNATREMIE�� Etiologies et traitementEtiologies et traitement : interpr: interpr éétation / eautation / eau

HyponatrHyponatr éémie de dmie de d ééplpl éétion (pas assez de sel)tion (pas assez de sel)Perte en Na+ > eau : Perte en Na+ > eau : �� pertes rpertes r éénalesnales (n(nééphropathie avec perte de sel, phropathie avec perte de sel,

salidiursalidiur éétiques, insuffisance surrtiques, insuffisance surr éénale), nale), �� pertes extrapertes extra --rréénalesnales (vomissement, diarrh(vomissement, diarrh éée, e,

fistules, aspiration digestive, 3fistules, aspiration digestive, 3 èème secteur, me secteur, brbr ûûlures) lures)

�������� TtTt : : apport de selapport de sel (0,9% ou 10% 0,5 (0,9% ou 10% 0,5 àà 1g/h) 1g/h) + + tt tt éétiologiquetiologique

LE POTASSIUMLE POTASSIUM

Le POTASSIUM (KLe POTASSIUM (K ++))

Cation intracellulaire majoritaireCation intracellulaire majoritaire →→→→→→→→ ddééterminant du pouvoir terminant du pouvoir osmotique osmotique intraintra --cellulairecellulaire et donc du volume et donc du volume intraintra --cellulairecellulaire . .

RRéépartitionpartition : :

��98 % intracellulaire 98 % intracellulaire →→→→→→→→ KalicytieKalicytie = 100 = 100 –– 150 150 mmolmmol /l /l (muscle +++, foie, h(muscle +++, foie, h éématies) maties)

��2% 2% extraextra --cellulairecellulaire : liquides interstitiels et plasma : liquides interstitiels et plasma →→→→→→→→KaliKali éémiemie = 3,5 = 3,5 –– 5 5 mmolmmol /l/l

DyskaliDyskali éémiemie importante = Urgence vitale +++importante = Urgence vitale +++

rôle infirmier…..

�� ! Pr! Pr ééllèèvement sanguin : pas de stase vement sanguin : pas de stase veineuse importante avec garrot, pas veineuse importante avec garrot, pas dd’’agitation brutale des tubes, sinon agitation brutale des tubes, sinon fausse hyperkalifausse hyperkali éémiemie

DYSKALIEMIESDYSKALIEMIES

HYPERKALIEMIEHYPERKALIEMIE

KK++ > 5,5 > 5,5 mmolmmol /l/lACR imprACR impr éévisible !visible !Scope et ECG +++Scope et ECG +++

HYPERKALIEMIEHYPERKALIEMIE

Le plus souvent, dLe plus souvent, d éécouverte de laboratoirecouverte de laboratoire

Rarement, signes cliniquesRarement, signes cliniques ::�� paresthparesth éésies Quelquefois, sies Quelquefois, �� trouble grave du rythme cardiaque : TV/FVtrouble grave du rythme cardiaque : TV/FV�� Toujours, urgence thToujours, urgence th éérapeutique +++rapeutique +++

si signe de gravitsi signe de gravit éé

Signes de gravitSignes de gravit éé HYPERKALIEMIEHYPERKALIEMIE((��������RRééanimation ou USI) :animation ou USI) :

KK++ >7,5 >7,5 mmolmmol /l/l�� RapiditRapidit éé dd’’apparition apparition

�� HypocalcHypocalc éémiemie

�� Anomalies ECG Anomalies ECG (depuis (depuis ll ’’onde T ample, pointue et onde T ample, pointue et symsym éétrique,trique,

jusqujusqu ’à’à lala TV/FV et lTV/FV et l ’’asystolie)asystolie)

Tachycardie ventriculaire

Fibrillation ventriculaire

HYPERKALIEMIE ,HYPERKALIEMIE ,Etiologies principales :Etiologies principales :

�� Insuffisance rInsuffisance r éénale,nale,

�� acidose macidose m éétabolique,tabolique,

�� syndrome de lyse cellulaire (syndrome de lyse cellulaire ( crushcrushsyndrome, chimiothsyndrome, chimioth éérapierapie ……))

HYPERKALIEMIE ,HYPERKALIEMIE ,TRAITEMENT:TRAITEMENT:�� Supprimer les apports de KSupprimer les apports de K++ (perfusion)(perfusion)�� AntagonisationAntagonisation �� Protection myocardique Protection myocardique

gluconate de calcium 10% (10 ml en IVL 3 min, renouvelable) gluconate de calcium 10% (10 ml en IVL 3 min, renouvelable) �� ↑↑ Transfert Transfert intraintra--cellulairecellulaire : :

�� SSéérum Glucosrum Glucoséé 10% 500 ml + 10 UI d10% 500 ml + 10 UI d’’ActrapidActrapid (ou G30%+30 UI si (ou G30%+30 UI si VVC) en 1 heure. VVC) en 1 heure.

�� Bicarbonate de sodium 8,4% (Bicarbonate de sodium 8,4% (≈≈ 50 50 àà 100 ml) sur VVC (sinon 1,4%, 500 100 ml) sur VVC (sinon 1,4%, 500 ml), en 15 min. ml), en 15 min.

�� ↑↑ Elimination du KElimination du K++ ::�� hyperhydratation et diurhyperhydratation et diuréétiques de ltiques de l’’anse (en absence danse (en absence d’’obstacle sur les obstacle sur les

voies excrvoies excréétrices)trices) : furos: furoséémide (mide (LasilixLasilix) 40 ) 40 –– 80 mg IVD80 mg IVD�� rréésines sines ééchangeuses dchangeuses d’’ions (ions (KayexalateKayexalate) per) per--os, ou dans la sonde os, ou dans la sonde

gastrique (30g) ou en lavement (60g). Dgastrique (30g) ou en lavement (60g). Déélai dlai d’’action = 1 action = 1 àà 2 heures, 2 heures, �� éépuration extrapuration extra--rréénalenale : efficace mais proc: efficace mais procéédure longue et seulement en dure longue et seulement en

milieu spmilieu spéécialiscialiséé

HYPOKALIEMIEHYPOKALIEMIE

K+ < 3,5 K+ < 3,5 mmolmmol /l/lACR possible !ACR possible !Scope et ECG +++Scope et ECG +++

HYPOKALIEMIEHYPOKALIEMIELe plus souvent, dLe plus souvent, d éécouverte de laboratoirecouverte de laboratoire

Rarement, signes cliniquesRarement, signes cliniques ::�� ilil ééus paralytique, us paralytique, �� constipation, constipation, �� parpar éésie voire paralysiesie voire paralysieQuelquefois, Quelquefois, �� trouble de la conduction trouble de la conduction �� puis du rythme cardiaque (Onde U, ESV, ACFA, puis du rythme cardiaque (Onde U, ESV, ACFA,

torsade de pointe, TV/FV possible)torsade de pointe, TV/FV possible)Toujours, urgence thToujours, urgence th éérapeutique si signe de gravitrapeutique si signe de gravit éé

HYPOKALIEMIEHYPOKALIEMIESignes de gravitSignes de gravit éé((�������� RRééanimation ou USI) :animation ou USI) :

�� KK++<2,5 <2,5 mmolmmol /l/lTt Tt digitaliquedigitalique

Terrain de cardiopathie Terrain de cardiopathie ischisch éémiquemique

Anomalies ECGAnomalies ECG((↑↑↑↑↑↑↑↑de PR, aplatissement de de PR, aplatissement de

l'onde T ou sousl'onde T ou sous --ddéécalage, apparition calage, apparition d'une onde U)d'une onde U)

Extrasystole ventriculaire

arythmie complète

par fibrillation auriculaire

Torsade de pointe

HYPOKALIEMIE : Etiologies principales HYPOKALIEMIE : Etiologies principales

�� carence dcarence d ’’apportapport ,,�� pertes digestivespertes digestives (diarrh(diarrh ééee……), ), �� pertes rpertes r éénalesnales (diur(diur éétiquestiques ……), ), �� transfert transfert intraintra --cellulairecellulaire du Kdu K ++ (insuline, (insuline,

salbutamolsalbutamol IVIV……))

TRAITEMENTTRAITEMENT

Tt Tt éétiologiquetiologiqueHypokaliHypokali éémie modmie mod éérrééee : : �� apport per os de apport per os de KClKCl (sirop de gluconate de K(sirop de gluconate de K ++, ,

KalKal ééroridrorid ®…®…))

HypokaliHypokali éémie smie s éévvèèrere : : �� hospitalisation en USI et surveillance hospitalisation en USI et surveillance scopscop ééee..�� Apport de Apport de KClKCl par voie veineuse centralepar voie veineuse centrale : 1 : 1 àà 1,5 1,5

g/h PSEg/h PSE

Quelques exemples

Hyperhydratation Extra Cellulaire

apport excessif de soluté iso -osmotique en perfusion

Signes cliniques :Signes cliniques :� Augmentation de la Pression Artérielle� Prise de poids,� oedèmes interstitiels� Signes Biologiques :� Diminution de l’hématocrite� Diminution de la protidémie� Osmolalité et natrémie normales

Déshydratation Extra Cellulaire

hémorragie importante, d éfaut d ’apport de boissons

Signes cliniques :� Diminution de la Pression Artérielle� Augmentation de la fréquence cardiaque (tachycardie)� Perte de poids� Pli cutané� Signes biologiques :� Augmentation de l’hématocrite� Augmentation de la protidémie� Osmolalité et natrémie normales

Hyperhydratation intracellulaire

Signes cliniques :� augmentation du poids, � Troubles neurologiques,� muqueuses humides� diminution de la osmolalité et de la

natrémie� –

Déshydratation intracellulaire

� Signes cliniques :

� Perte de poids, � muqueuses sèches,

� coma� Augmentation de l'osmolalité et de la natrémie

� Conséquences

….Mécanismes de régulation …

� Les appareils rénal et circulatoire

au centre des mouvements hydriques ( importance de régulation en per opératoires ).

….Mécanismes de régulation …

� variations hémodynamiques

� changements de la volémie

vont entraîner:

modifications du débit cardiaque

avec secondairement

baisse de la filtration rénale

….Mécanismes de régulation …

Inversement ,

� L’ insuffisance rénale

va engendrer une…..

� modification des différents volumes hydriques.

Le premier niveau de régulation

� est le contrôle de la vasomotricité au niveau des artères efférentes et afférentes du glomérule rénal,

� ainsi que le contrôle des résistances vasculaires systémiques du débit cardiaque.

� Les catécholamines et le système sympathique en sont les principaux déterminants.

Le deuxième niveau de régulation

� est le contrôle de la filtration et des transports tubulaires, contrôle effectuéessentiellement par le système rénine-angiotensine-aldostérone, l'hormone antidiurétique (ADH) et le facteur natriurétique (FAN).

L'aldostérone

� L'aldostérone est sécrétée par les glandes surrénales essentiellement sous l'effet de l'angiotensine II, l'ACTH et de la kaliémie .

� L'aldostérone est responsable d'une augmentation de la réabsorption du sodium au niveau du tube distal rénal.

� En échange du sodium réabsorbé, une quantité identique de potassium est excrétée.

� Au total, l'aldostérone augmente le volume du compartiment extracellulaire.� L'angiotensine II est régulée par la sécrétion de rénine au niveau de

l'appareil juxta glomérulaire rénal.� Il existe trois activateurs importants de la sécrétion de rénine : 1. le système nerveux sympathique, 2. la baisse de pression artérielle et la déplétion sodée . 3. L'angiotensine II a un effet vasoconstricteur sur le rein et augmente la

filtration glomérulaire.