pie-dm idsa

8/18/2019 pie-dm idsa

1/55

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticotico

Carlos E. BergalloCarlos E. BergalloJefe de ServicioJefe de Servicio InfectologInfectologííaa

CORDOBACORDOBA -- ARGENTINA ARGENTINA


2/55


En el pie puede haber problemas complejos, considerando que tiene:

• 20 Articulaciones

• 44 tendones• 100 ligamentos

• 4 grandes compartimientos y numerosos planos

de fascias

En el pie puede haber problemas complejos, considerando que tiene:

• 20 Articulaciones

• 44 tendones• 100 ligamentos

• 4 grandes compartimientos y numerosos planos

de fascias


3/55

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticotico Algunas consideraciones previas Algunas consideraciones previas

•• Cualquier infecciCualquier infeccióónn inframaleolar inframaleolar enenpaciente con diabetes es: infeccipaciente con diabetes es: infeccióón del pien del pie

diabdiabééticotico

•• La lesiLa lesióón primaria mn primaria máás coms comúún es lan es la úúlceralcera

•• El principal factorEl principal factor predisponentepredisponente es laes la

neuropatneuropatííaa

•• El diagnEl diagnóóstico de infeccistico de infeccióón es Cln es Clííniconico


4/55

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticotico Algunas consideraciones previas Algunas consideraciones previas

•• Debemos conocer las diferencias entre:Debemos conocer las diferencias entre: – – ContaminaciContaminacióónn:: PresenciaPresencia dede bacteriasbacterias en laen la

superficiesuperficie de lade la heridaherida

– – ColonizaciColonizacióónn:: PresenciaPresencia yy multiplicacimultiplicacióónn dedemicroorganismosmicroorganismos en laen la superficiesuperficie sinsin infecciinfeccióónn

– – InfecciInfeccióónn:: MultiplicaciMultiplicacióónn ee InvasiInvasióónn dede

microorganismosmicroorganismos enen loslos tejidostejidos produciendoproduciendodadaññoo celular celular


5/55

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoLaLa tr tr áágicagica reglaregla del 15del 15

•• 15% de15% de loslos pacientespacientes con diabetescon diabetespresentar presentar áá unauna úúlceralcera enen susu vidavida

•• 15% de15% de loslos pacientespacientes concon úúlceralcera deldelpiepie presentar presentar áánn OsteomielitisOsteomielitis

•• 15% de15% de loslos pacientespacientes concon úúlceralcera deldel

piepie sufrir sufrir áánn unauna amputaciamputacióónn

Clinical Care of the Diabetic Foot, 2005

Singh N et al. JAMA. 2005;293:217–228.


6/55

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoLa tr La tr áágica regla de los 50gica regla de los 50

•• 50% de50% de laslasamputaciamputacióónesnes

•• 50% de50% de loslos

pacientespacientes

•• 50% de50% de loslospacientespacientes

•• NivelNivel transfemoraltransfemoral

//transtibialtranstibial

•• Tiene una segundaTiene una segunda

amputaciamputacióón a los 5n a los 5

aaññosos

•• MuereMuere aa loslos 55 aaññosos

Clinical Care of the Diabetic Foot, 2005


7/55

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoDiagnDiagnóósticostico

• De Infección

• Tipo de infección

• Severidad• Etiología de la infección

• Afectación ósea


8/55

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoDiagnDiagnóóstico de infeccistico de infeccióónn

ClClííniconico::•• Secreciones purulentas oSecreciones purulentas o

•• Dos de los siguientes signos de inflamaciDos de los siguientes signos de inflamacióón:n:

– – aumento de temperatura,aumento de temperatura, – – eritema alrededor de la lesieritema alrededor de la lesióónn

– – induraciinduracióónn

– – dolordolor

– – aumento de sensibilidadaumento de sensibilidad


9/55


10/55

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoFisiopatogeniaFisiopatogenia de la infeccide la infeccióónn

PÉRDIDA DE LA SENSIBILIDAD

Anatomía del pie Alteraciones biomecánicasTraumas recurrentes

Producción de

úlcera

Vasculopatía• Isquemia

• Hipoxia

Trastornos de la pielPiel seca - resquebrajada

Alteraciones inmunológicasDisfunción polimorfonucleares

INFECCIONINFECCION

MAS

MAS

Armstrong DG et al. Diabetes Technol Ther . 2004;6:167–177.

Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:885–910.


11/55

• De Infección• Tipo de infección

• Severidad

• Etiología de la infección




12/55

• Infecciones de uñas

• Celulitis

• Abscesos

• Infecciones necrotizantes

– Celulitis

– Fascitis

– Gangrena

• Infecciones osteoarticulares

– Osteomielitis



13/55


Infecciones en la uInfecciones en la uññaa


14/55


CelulitisCelulitis


15/55

Abscesos


16/55

Celulitis


NecrotizantesNecrotizantes -- CelulitisCelulitis


17/55


NecrotizantesNecrotizantes -- FascitisFascitis


18/55


NecrotizantesNecrotizantes -- GangrenasGangrenas


19/55

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoOsteomielitisOsteomielitis


20/55

• De Infección• Tipo de infección





21/55

Ayuda a:

• Reconocer infecciones graves

• Decidir hospitalización• Indicar correctamente antibiótico y vía de

administración

• Decidir la Urgencia del diagnóstico y de lanecesidad de la intervención quirúrgica

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoClasificaciones segClasificaciones segúún Severidadn Severidad

Lipsky B Diabetes Metab Res Rev 2008;24(supl):S66-S71


22/55

Aumento de severidad:

• Aumenta el porcentaje de amputaciones• Aumenta el nivel anatómico de la

amputación

• Aumenta los porcentajes de internaciones


Lavery et al Cl Inf Dis 2007;44:562-565


23/55

1. Grupo Internacional

2. IDSA

3. Universidad de Texas


Lavery et al Cl Inf Dis 2007;44:562-565


24/55

UsaUsa elel acr acr óónimonimo PEDISPEDIS

P =P = perfusiperfusióónn

E =E = extensiextensióónn oo tamatamaññooD =D = profundidadprofundidad (depth or tissue loss)(depth or tissue loss)I =I = infecciinfeccióónnS = sensibilidad (sensation orS = sensibilidad (sensation or

neuropathy)neuropathy)

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoClasificaciClasificacióón del grupo internacionaln del grupo internacional


25/55

• Grado 1 No hay síntomas ni signos de Infección• Grado 2 Lesión solo involucra piel con al menos dos de los

signos» Calor local» Eritema menor de 2 cm» Dolor o aumento de la sensibi lidad» Drenaje purulento

• Grado 3 Eritema mayor de 2 cm. y uno de los signos anterioresOInfección involucra a estructuras mas profundas

• Grado 4 Cualquier infección del pie con respuesta inflamatoriasistémica manifestada por al menos 2 de los siguiente» Temperatura mayor de 38C o < 36C» Taquicardia» Taquipnea» Leucocitosis >12000 o< 4000» 10% de formas inmaduras» PaCO2 < 32 mm Hg

•• Grado 1Grado 1 No hay sNo hay sííntomas ni signos de Infeccintomas ni signos de Infeccióónn•• Grado 2Grado 2 LesiLesióón solo involucra piel con al menos dos de losn solo involucra piel con al menos dos de los

signossignos»» Calor localCalor local»» Eritema menor de 2 cmEritema menor de 2 cm»» Dolor o aumento de la sensibi lidadDolor o aumento de la sensibi lidad»» Drenaje purulentoDrenaje purulento

•• Grado 3Grado 3 Eritema mayor de 2 cm. y uno de los signos anterioresEritema mayor de 2 cm. y uno de los signos anterioresOOInfecciInfeccióón involucra a estructuras mas profundasn involucra a estructuras mas profundas

•• Grado 4Grado 4 Cualquier infecciCualquier infeccióón del pie con respuesta inflamatorian del pie con respuesta inflamatoriasistsistéémica manifestada por al menos 2 de los siguientemica manifestada por al menos 2 de los siguiente»» Temperatura mayor de 38C o < 36CTemperatura mayor de 38C o < 36C»» TaquicardiaTaquicardia»» TaquipneaTaquipnea»» LeucocitosisLeucocitosis >12000 o< 4000>12000 o< 4000»» 10% de formas10% de formas inmadurasinmaduras»» PaCOPaCO22 < 32 mm Hg< 32 mm Hg

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoClasificacionClasificacion del Grupo Internacionaldel Grupo Internacional


26/55

•• No infectadoNo infectado – – Sin supuraciSin supuracióón ni inflamacin ni inflamacióónn

•• LeveLeve – – Dos Signos de inflamaciDos Signos de inflamacióón (pusn (pus--eritemaeritema--dolor dolor --calor calor --induraciinduracióón)n)

– – Celulitis o eritema de 2cm .Celulitis o eritema de 2cm .

– – InfecciInfeccióón superficial, limitada a pieln superficial, limitada a piel – – No cuadro toxicoNo cuadro toxico

•• ModeradoModerado – – Buen estado general y metabBuen estado general y metabóólicolico

– – Presenta1 o mas de: Celulitis mas de 2Presenta1 o mas de: Celulitis mas de 2 cmcm -- linfangitislinfangitis-- abscesoabscesoprofundoprofundo--gangrena o lesigangrena o lesióón involucra mn involucra múúsculo hueso o tendsculo hueso o tendóónn

•• SeveroSevero

– – Toxicidad sistToxicidad sistéémica e inestabilidad metabmica e inestabilidad metabóólica (fiebrelica (fiebre--escalofr escalofr ííosos--taquicardiataquicardia--hipotensihipotensióónn--acidosisacidosis--hiperglucemiahiperglucemia severasevera etcetc))

11

22

33

44

IDSA PEDIS


ClasificaciClasificacióón IDSAn IDSA



27/55

3D(100%)3D(100%)2D(100%)2D(100%)1D(50%)1D(50%)0D(50%)0D(50%)

Estadio DEstadio DInfectadoInfectado

IsquemicoIsquemico

3C(100%)3C(100%)2C(25%)2C(25%)1C(20%)1C(20%)0C(25%)0C(25%)

Estadio CEstadio CIsquemicoIsquemico

3B(92%)3B(92%)2B(28,6%)2B(28,6%)1B(8,5%)1B(8,5%)0B(12,5%)0B(12,5%)Estadio BEstadio BInfectadoInfectado

3A(0%)3A(0%)2A(0%)2A(0%)1A(0%)1A(0%)0A (0%)0A (0%)

Estadio AEstadio ANo infectadoNo infectado

NoNo isquemicoisquemico

Grado 3Grado 3Herida penetra aHerida penetra a

hueso ohueso o

articulaciarticulacióónn

Grado 2Grado 2Herida penetra alHerida penetra al

tendontendon

o capsulao capsula

Grado 1Grado 1Herida superficialHerida superficial

Grado 0Grado 0LesiLesióónn

completamentecompletamente

epitelizadaepitelizada

Clasificación basada en profundidad de la lesión y la presenciao ausencia de isquemia y/o infección

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoClasificaciClasificacióón U de Texasn U de Texas

Lavery LA, et al. J Foot Ankle Surg 1996;35:528-31.Lavery LA, et al. J Foot Ankle Surg 1996;35:528-31.


28/55


29/55

1.1. LesiLesióón reciente superficialn reciente superficial

sin antibisin antibióóticosticos

2.2. LesiLesióón con mas de un mesn con mas de un mes

de tratamiento con ATBde tratamiento con ATB

3.3. LesiLesióón tratada conn tratada con

cefalosporinacefalosporina con cursocon curso

desfavorabledesfavorable

4.4. LesiLesióón maceradan macerada

5.5. LesiLesióón persistente, medicadan persistente, medicada

previamente con antibipreviamente con antibióóticosticos

6.6. Olor Olor --necrosisnecrosis--gangrenagangrena

1.1. SS aureusaureus – – StreptococcusStreptococcus ββ

hemolhemolííticotico

2.2. S.S. aureusaureus -- StreptococcusStreptococcus ββ

hemolhemolííticotico -- EnterobacteriasEnterobacterias

3.3. EnterococoEnterococo

4.4. PseudomonasPseudomonas

5.5. MMúúltiplesltiples patogenospatogenos

6.6. PolimicrobianaPolimicrobiana, incluidos, incluidos

anaerobiosanaerobios

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoCorrelaciCorrelacióón entre la cln entre la cl íínica y la bacteriolognica y la bacteriologííaa



30/55

•• Realizar cultivos solo si hay evidencia clRealizar cultivos solo si hay evidencia clíínica denica de

infecciinfeccióónn•• Debridar Debridar y limpiar la herida previo a la tomay limpiar la herida previo a la toma

•• Obtener material de laObtener material de la úúlcera porlcera por curetajecuretaje

•• Aspirar secreciones en las celulitis Aspirar secreciones en las celulitis

•• Biopsia de tejidos profundos o huesoBiopsia de tejidos profundos o hueso

•• No realizar hisopadosNo realizar hisopados

•• RealizarRealizar hemocultivoshemocultivos si tiene manifestacionessi tiene manifestaciones

sistsistéémicasmicas

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoEstudios BacteriolEstudios Bacteriolóógicosgicos


31/55

•• Tratamiento de la lesiTratamiento de la lesióónn

•• Antibioticoterapia adecuada Antibioticoterapia adecuada•• Posible internaciPosible internacióónn

•• Posible intervenciPosible intervencióón quir n quir úúrgicargica

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoTratamientoTratamiento


32/55

1.1.

Cadexoner Cadexoner

iodadoiodado

2. Antis2. Antiséépticos con Platapticos con Plata

3.3. HidrogelHidrogel

4.4. ClorhexidinaClorhexidina

5. Terapia con larvas5. Terapia con larvas

6.6. PexigananPexiganan Antibi Antibióóticotico

PPééptidoptido

7.7. DermacinDermacin: Agua: Aguasuperoxidadasuperoxidada

8. Antibi8. Antibióóticos en materialesticos en materialesbiodegradablesbiodegradables

•• Perlas de sulfato de calcioPerlas de sulfato de calcio

•• GentaminaGentamina en colen coláágenogeno

9. Antibi9. Antibióóticos mas VACticos mas VAC10.10. BiogumBiogum

11. Bacteri11. Bacterióófagosfagos

12. Factor estimulante de12. Factor estimulante deGranulocitosGranulocitos

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoTratamiento local de la lesiTratamiento local de la lesióónn

Hinchiffe RJ Diabetes Metab Res Rev 2008;(Supl 1):S119-144 A systematic review of the effect iveness of interventions to enhance the

Heal ing of chronic ulcers of the foot in diabetes


33/55

•• EtiologEtiologíía probablea probable

•• Severidad de la infecciSeveridad de la infeccióónn

•• Presencia o Ausencia de IsquemiaPresencia o Ausencia de Isquemia•• Patrones locales de SensibilidadPatrones locales de Sensibilidad

•• Alergia Alergia

•• FunciFuncióón renaln renal

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoTratamientoTratamiento – – ElecciEleccióón del ATBn del ATB

Lipsky BA. Clin Infect Dis. 2004;39:S104–S114.


34/55

CocosCocos gramgram ++

BacilosBacilos gramgram – –

Anaerobios Anaerobios

CocosCocos GramGram ++BacilosBacilos GramGram --

CocosCocos GramGram ++

EtiologEtiologííaa

22--4 semanas4 semanasIniciarIniciar parenteralparenteral yyluego oralluego oral

Internado luegoInternado luegoambulatorioambulatorio

SeveraSevera

22--4 semanas4 semanasOral o iniciarOral o iniciarparenteralparenteral

Ambulatorio o Ambulatorio ointernadointernado

ModeradaModerada

11--2 semanas2 semanasTTóópica u oralpica u oral

Ambulatorio Ambulatorio

LeveLeve

DuraciDuracióónnVVíía administracia administracióónn

y lugar y lugar

Severidad oSeveridad o

extensiextensióónn

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoModalidad de tratamiento de acuerdo a severidadModalidad de tratamiento de acuerdo a severidad

TERAPIAS EMPIRICAS UTILIZADASTERAPIAS EMPIRICAS UTILIZADAS


35/55

VANCO + CEFTAZIDIMA +/- METRO

XTYGECICLINA*

XIMIPENEM

XXQUINOLONA + CLINDAMICINA

XXPIPERACILINA TAZOBACTAMXTICARCILINA CLAVULANICO

XCEFUROXIMA+/- METRONIDAZOL

XERTAPENEM

XDAPTOMICINA +/- AZTREONAM

XLINEZOLID +/- AZTREONAM

XX AMPICILINA SULBACTAM

XCEFTRIAXONA

XCEFOXITIN

XXLEVOFLOXACINAXX AMOXICLAVULANICO

XTMP/SMZ

XCEFALEXINA-CEFADROXILO

XCLINDAMICINA

XDICLOXACILINA

ENDOVENOSAORAL O PARENTERALSIEMPRE ORALVIA

GRAVEMODERADALEVE ANTIBIOTICO Y VIA

TERAPIAS EMPIRICAS UTILIZADASTERAPIAS EMPIRICAS UTILIZADAS


36/55

•• InfecciInfeccióón severan severa•• InfecciInfeccióón con peligro de perder el miembron con peligro de perder el miembro

•• LesiLesióón profunda con sospecha de afectacin profunda con sospecha de afectacióónn óóseasea

•• EvoluciEvolucióón r n r áápidamente desfavorable de la lesipidamente desfavorable de la lesióónn

•• Trastornos metabTrastornos metabóólicoslicos

•• Isquemia severa o gangrenaIsquemia severa o gangrena

•• Necesidad de antibiNecesidad de antibióóticos EVticos EV

•• Necesidad de procedimiento quir Necesidad de procedimiento quir úúrgicorgico•• No poder ser evaluado ni controlado en domicilioNo poder ser evaluado ni controlado en domicilio

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoFactores que sugieren internaciFactores que sugieren internacióónn


37/55

• De Infección

• Tipo de infección





38/55

•• FalangesFalanges 51,4%51,4%

•• MetatarsoMetatarso 28,4%28,4%

•• Pie posterior Pie posterior 7,2%7,2%

•• TobilloTobillo 3 %3 %

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoOsteomielitisOsteomielitis -- LocalizaciLocalizacióónn


39/55

– – ClClííniconico

– – ImImáágenesgenes – – BacteriolBacteriolóógicogico

– – Anatom Anatomíía patola patolóógicagica

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoOsteomielitisOsteomielitis -- DiagnDiagnóósticostico


40/55

•• Radiograf Radiograf íía convencionala convencional

•• CCáámara Gammamara Gamma

•• RNMRNM

•• TACTAC

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoOsteomielitisOsteomielitis -- ImImáágenesgenes


41/55


42/55


43/55


44/55


45/55

Valor predictivo positivo del 86%

Grayson ML JAMA 273;721:1995


46/55

Autor Ge Autor Ge GibbonsGibbons CalhounCalhoun GraysonGrayson

N de pacientes (730) (100)N de pacientes (730) (100) (850) (96)(850) (96)

•• StaphylococcusStaphylococcus aureusaureus 42 54 45.9 5442 54 45.9 54

•• StaphylococcusStaphylococcus coagulasacoagulasa 25 32 22.6 1225 32 22.6 12

negativanegativa

•• EnterococcusEnterococcus 29 32 28.7 2829 32 28.7 28

•• ProteusProteus speciesspecies 8 22 26.18 22 26.1 99

•• PseudomonasPseudomonas 8 14 15.9 88 14 15.9 8

•• BacteroidesBacteroides 4 67 15.6 304 67 15.6 30

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoOsteomielitisOsteomielitis -- BacteriologBacteriologííaa


47/55


48/55

MMáás de 3 mesess de 3 mesesInternadoInternado

luegoluego

ambulatorioambulatorio

IniciarIniciar

parenteralparenteral yy

luego oralluego oral

Sin cirugSin cirugíía o cona o con

huesohueso necrosadonecrosado

post cirugpost cirugííaa

44--6 semanas6 semanasInternadoInternado

luegoluego


IniciarIniciar

parenteralparenteral yy

luego oralluego oral

Con tejidoCon tejido óóseoseo

infectado (viable)infectado (viable)

22--4 semanas4 semanasInternadoInternado

luegoluegoambulatorioambulatorio

ParenteralParenteral uu

oraloral

Con tejido blandosCon tejido blandos

infectado residualinfectado residual(no hueso)(no hueso)

22--5 d5 dííasasInternadoInternado

luegoluego


ParenteralParenteral uu

oraloralSin tejido infectadoSin tejido infectado

residualresidual

DuraciDuracióónnLugar Lugar IVAIVA

administraciadministracióónnSeveridad oSeveridad o

extensiextensióónn

Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoOsteomielitisOsteomielitis – – Modalidad de tratamientoModalidad de tratamiento


49/55

Sin peligro de perder elSin peligro de perder el

miembro (leve)miembro (leve)

1.1. InfecciInfeccióón superficialn superficial

2.2. Celulitis 2Celulitis 2 cmcm

3.3. No presenta:No presenta: – – Toxicidad sistToxicidad sistéémicamica

– – IsquemiaIsquemia

– – Afectaci Afectacióónn óóseasea

Con peligro de perder elCon peligro de perder elmiembro (moderadamiembro (moderadao grave)o grave)

1.1. InfecciInfeccióón profundan profunda

2.2. Celulitis > 2Celulitis > 2 cmcm3.3. Presenta:Presenta:

– – Toxicidad sistToxicidad sistéémicamica

– – Ulcera profundaUlcera profunda

– – IsquemiaIsquemia

– – Afectaci Afectacióónn óósea essea esfrecuentefrecuente

Gibbons C.Cl.Topics Inf Dis 14;1:1994


ResumenResumen


50/55

Sin peligro de perder el miembroSin peligro de perder el miembro

12


51/55

Con peligro de perder el miembroCon peligro de perder el miembroCon peligro de perder el miembro


52/55

LeveLeve•• MonomicrobianaMonomicrobiana enen

el 50%, conel 50%, con

predominio depredominio decocoscocos GramGramPositivosPositivos

Moderada o GraveModerada o Grave•• PolimicrobianaPolimicrobiana enen

la mayor la mayor íía de losa de los

casos Asociacicasos Asociacióónnde Aerobios yde Aerobios y Anaerobios Anaerobios


Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoResumenResumen


53/55

LeveLeve1.1. Ambulatorio con reposo de Ambulatorio con reposo de

la parte afectadala parte afectada

2.2. No es necesario toma paraNo es necesario toma para

bacteriologbacteriologííaa3.3. DebridamientoDebridamiento cuidadosocuidadoso

4.4. Antibi Antibióóticotico antianti

StaphylococcusStaphylococcus

5.5. Consulta posterior aConsulta posterior a TyOTyO

Moderada o SeveraModerada o Severa1.1. Internar al paciente. ReposoInternar al paciente. Reposo

en camaen cama

2.2. ObtenciObtencióón de material paran de material para

bacteriologbacteriologííaa3.3. DebridamientoDebridamiento amplioamplio

4.4. Asociaci Asociacióón de ATB Aerobiosn de ATB Aerobiosy anaerobiosy anaerobios

5.5. Consulta con CirugConsulta con CirugííaaVascular yVascular y TyOTyO


Infecciones en el pie diabInfecciones en el pie diabééticoticoResumenResumen


54/55


55/55

Muchas GraciasMuchas Gracias

pie-dm idsa

Documents