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AbordAgem fisioterApêuticA nA síndrome do túnel do cArpo: revisão de literAturA

Physiotherapy Approach in Carpal Tunnel Syndrome: Rreview of literature

Deivid Silva de Araújo Esquivel1

Fádia Lima Nascimento2

Francine Bertani Alcântara3

Gabriela Coutinho4

Herman Henrique Silva Santana5

Milena Medrado 6

INTRODUÇÃO

A Síndrome do Túnel do Carpo (STC) é uma neuropatia resultante da compressão do nervo mediano em sua passagem pelo túnel do carpo, causando distúrbios sensoriais e motores (DUTTON,2006). Sua prevalência é estimada em 3% da população em geral, e está relacionada a movimentos manuais inadequados ou repetitivos (ATROSHI, 1999). Atualmente, é aceita como a neuropatia mais comum, mais incidente no sexo feminino na faixa etária entre 30 a 60 anos, embora possa ser bilateral,

1 Fisioterapeuta graduado pelo Centro Universitário Jorge Amado - UNIJORGE. E-mail: fadinhanl@hotmail.com.

2 Fisioterapeuta graduado pelo Centro Universitário Jorge Amado - UNIJORGE. E-mail: fadinhanl@hotmail.com.

3 Fisioterapeuta graduado pelo Centro Universitário Jorge Amado - UNIJORGE. E-mail: fadinhanl@hotmail.com.

4 Fisioteapeuta, Graduada pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública em 1998, Especialista em Medodologia do Ensino Superior.

5 Fisioterapeuta, graduado pelo Centro Universitário Jorge Amado - UNIJORGE; Especialista em Orto traumatologia.

6 Fisioterapeuta, Docente do Centro Universitário Jorge Amado - UNIJORGE; Especialista em Ergonomia e Saúde do trabalhador; Mestre em Engenharia e Gestão do Conhecimento. E-mail: milamedrado@hotmail.com.

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é mais observada no membro não-dominante3. Sobre sua etiologia, sabe-se que qualquer condição que diminua a área do túnel do carpo ou aumente o volume do seu conteúdo pode comprimir o nervo mediano1, como proliferação tenossinovial, anormalidade da articulação do punho, tumor ou anomalia muscular (KOUYOUMDJIAN, 1999), porém a causa na maioria dos pacientes é idiopática (MEALS, 2000). Outros fatores podem predispor a ocorrência a STC como: obesidade, índice de massa corpórea elevado, esforços repetitivos e algumas patologias sistêmicas e a gravidez (SANTOS, 2008, BECKER, 2002).

O túnel do carpo é o espaço entre os ossos do carpo, pisiforme, piramidal, semilunar, escafoide e trapézio, e o retináculo flexor do punho pelo lado palmar do punho (HALL, 2005), onde o nervo acompanhado dos nove tendões dos músculos flexores extrínsecos dos dedos, que são envolvidos por duas bainhas sinoviais separadas, a bainha sinovial ulnar, que envolve os oito tendões dos flexores superficial e profundo dos dedos, e a bainha sinovial radial que envolve o tendão do flexor longo do polegar, reduzindo o atrito entre as estruturas (NEUMANN, 2005). Nesta enfermidade, devido à compressão do nervo mediano, ocorre um processo inflamatório gerando edema e diminuindo o espaço dentro do túnel, aumentando a pressão interna, gerando atrito entre os diferentes tecidos e compressão nervosa seguidos de bloqueio da condução, ocasionando acúmulo de produtos metabólicos, contribuindo para a fadiga muscular (KAROLCZAK 2005), causando dor, parestesia noturna e, dependendo do grau da lesão, gera uma atrofia tenar interferindo na atividade profissional e atividades de vida diária (AVD`S) do indivíduo (KOUYOUMDJIAN, 1999).O diagnóstico preciso da STC é difícil e deve ser baseado em uma combinação de sinais e sintomas clínicos, acompanhados pelos testes de Tinel e Phalen positivos, testes de sensibilidade através de monofilamentos de Semme - Weinstein (SANTOS, 2008). Contudo, os testes de Tinel e Phalen podem provocar os sintomas levando a resultados falsos–positivos e falsos-negativos, não devendo ser considerados isoladamente. O diagnóstico diferencial e o teste padrão ouro são realizados através do teste eletroneuromiográfico (ENMG), que demonstra

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a redução ou bloqueio de condução nervosa (BARBOSA, 2006, CAMPOS, 2003, PARRA, 2009, OLIVEIRA, 2000). Também se utilizam exames de radiografia e ultrassonografia para observar se há anormalidades dentro do túnel do carpo (DUTTON, 2006, COOK, 2007, TURRINI, 2005).

O tratamento consiste em clínico ou médico através de anti-inflamatórios não esteroides (AINES), em alguns casos corticoides e injeção de esteroides, vitamina B6, imobilização no punho e tratamento fisioterapêutico. Nos casos mais graves ou em que o tratamento clínico foi ineficaz é indicado o procedimento cirúrgico (SANTOS, 2008, KAROLCZAK, 2005, PEREIRA, 2005, O’CONNOR, 2002, AKALIN, 2002). A atuação da fisioterapia na STC deve ser direcionada tanto para a prevenção quanto para a intervenção na doença, através de recursos e técnicas (laser, ultrasson, alongamentos, cinesioterapia, acupuntura, órteses) de acordo com os meios físicos utilizados, dispondo também da aplicação da ergonomia e ginástica laboral quando são aplicados exercícios físicos associados a correções ergonômicas nos postos de trabalho como métodos preventivos (DAVID, 2009).

Os objetivos do tratamento fisioterapêutico consistem, principalmente, em aliviar a dor e restabelecer a mobilidade e, assim, a capacidade funcional. Portanto, o objetivo deste trabalho é realizar um estudo a partir de um levantamento bibliográfico para apresentar recursos fisioterapêuticos utilizados no tratamento da STC.

METODOLOGIA

O presente estudo trata de uma revisão de literatura do tipo síntese, realizado mediante busca de artigos de caráter científico a partir da consulta nas revistas indexadas nas bases de dados eletrônicas: Medline, Lilacs, Cochrane, Pubmed e Scielo. Para essa pesquisa, realizada entre setembro e novembro de 2010, foram utilizadas as palavras-chave síndrome do túnel do carpo, fisioterapia, tratamento e seus correspondentes em língua inglesa e espanhola. Durante a pesquisa, estas palavras-chave ora foram usadas isoladamente ora em combinação. Também,

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foram incluídos trabalhos que tinham como tema terapia manual, eletroterapia, uso de órtese e acupuntura, publicados entre os anos de 2000 a 2010 e referências históricas pertinentes ao tema.

Por fim, exclui-se do levantamento, a partir do título e do resumo, os trabalhos que enfocavam tratamento exclusivamente medicamentoso e cirúrgico, como também estudos com patologias associadas ou com animais.

RESULTADOS

Após uma busca criteriosa, foram encontrados seiscentos e trinta e cinco artigos nas bases de dados, destes, trinta foram considerados pertinentes ao estudo de acordo com os critérios de inclusão e exclusão. Sendo catorze artigos em língua inglesa, doze em língua portuguesa, três em língua espanhola e um em língua francesa. Os demais artigos foram excluídos, pois abordavam estudos com animais, tratamento exclusivamente medicamentoso e/ou cirúrgico e estudos com patologias associadas.

Destes, dezesseis foram considerados estudos de campo, onze revisões de literatura e três estudos de caso, dos quais vinte abordavam tratamento clínico e fisioterapêutico associados; nove artigos abordavam terapia manual associada ao uso de órtese; seis artigos abordavam utilização de eletrotermofototerapia associado ao uso de órtese; dois artigos abordavam a técnica de acupuntura; três abordavam prevenção e aspectos ergonômicos;e dez artigos descreviam sobre anatomia, fisiologia, epidemiologia e diagnóstico referentes à STC.

Foi visto que a classificação da STC quanto à sintomatologia além de ser uma variável que irá determinar a escolha da terapêutica a ser utilizada, também é um fator determinante para o resultado do tratamento. Somente três artigos relatam sobre este aspecto, descrevendo como sintoma leve intermitente, moderado persistente e grave. De acordo com a terapêutica utilizada nos artigos do estudo em questão, dezoito citam o tratamento medicamentoso combinado com a fisioterapia.

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DISCUSSÃO

Síndrome do Túnel do Carpo é uma neuropatia de compressão do nervo mediano que resulta em deficiências sensoriais e motoras da mão provocando dor noturna, parestesia, fraqueza e, em casos graves, atrofia da musculatura tênar, podendo causar danos permanentes ao nervo mediano, resultando em perda funcional da mão (CONESA, 2004).

As habilidades que promovem os movimentos de flexão e extensão do punho por tempo prolongado podem aumentar a dor, levando o paciente a ter dificuldade de realizar atividades simples do cotidiano como amarrar os sapatos, segurar objetos com força, segurar o volante do carro, descascar frutas e legumes. Isto ocorre devido à diminuição da mobilidade intra-articular e amplitude de movimento (ADM) em geral, limitando os movimentos de flexão e extensão do punho acompanhado de fraqueza muscular diminuindo o desempenho no trabalho e qualidade de vida (KOUYOUMDJIAN, 1999, ALVAYAY, 2008, TAL-AKABI, 2000).

Teresa et al. (2007) relatam que a imobilização do punho é a mais comum das intervenções utilizadas no tratamento conservador da STC, pois o punho colocado em posição neutra restringe os movimentos de flexão e extensão, diminuindo a pressão dentro do túnel. Afirma, ainda, que os dedos, quando flexionados, fazem com que os músculos lumbricais causem uma compressão nas estruturas do túnel do carpo, aumentando a pressão nesta região. A mesma autora realizou um estudo randomizado com sessenta e um indivíduos, onde se compararam os efeitos de splint de posição neutra com talas metacarpofalangianas (MCF), personalizadas e splint cock-up com e sem deslizamento dos tendões e nervos para sintoma leve a moderado. Este estudo evidenciou eficácia na imobilização para a redução dos sintomas e melhora do estado funcional dos pacientes em todos os grupos. Porém os grupos que receberam talas de punho neutro com MCF personalizadas com 0º a 10º de flexão com e sem deslizamento, tiveram diferença significativa em relação aos grupos de tala splint cock-up por causa da posição dos músculos lumbricais (MAJ, 2007).

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Porém, Szabo et al. (1994) apud Akalin (2002) sugeriram que os movimentos ativos dos dedos dariam movimento suficiente para o nervo mediano e tendões flexores na região do punho, para evitar a formação de aderências mesmo o punho estando imobilizado. Akalin et al. (2002), em seu estudo, demonstraram que o uso de splint para imobilização do punho, associado à técnica de deslizamento de tendão e nervo mediano, durante quatro semanas, obteve melhor resultado em 21% a mais em relação ao grupo que utilizou somente splint no punho (AKALIN,2002).

Técnicas de deslizamento de tendões e nervos diminuem aderências teciduais, aumentam a distância entre o nervo mediano e o ligamento transverso, diminui o edema e a compressão dentro do túnel do carpo19. Rozmaryn (1998) apud Bardak (2009) constatou que, em pacientes que não realizaram exercícios de deslizamento, a taxa de intervenção cirúrgica foi de 71%, em pacientes que realizaram os exercícios, o índice caiu para 43% (BARDAK, 2009).

Veloso (2009) demonstrou, em uma revisão de literatura, que a mobilização neural através de manobra deslizante restaura a mobilidade fisiológica e propriedade viscoelástica do tecido neural sem que seja utilizada tensão exagerada no nervo, contribuindo para diminuição do quadro álgico, suporte nutricional e retorno venoso intraneural (VELOSO, 2009).

Um estudo piloto de Burke et al. (2007) comparando duas técnicas de terapia manual, em que participaram vinte e dois pacientes divididos em dois grupos. Onde um grupo recebeu tratamento através de mobilização de tecidos moles (STM) e o outro, mobilização de tecidos moles assistidos por instrumento (GISTM) que permite quebra de tecido cicatricial e restrições faciais das áreas do antebraço, mão e punho que podem ser realizados por quiropraxistas. Além de cada técnica utilizada em cada grupo, os pacientes realizaram alongamentos e exercícios de fortalecimento de cadeia cinética fechada em casa. Todos os pacientes foram orientados a abster-se de talas e medicações durante o tratamento de três meses proposto. O autor observou que ambas as técnicas tiveram melhoras significativas dos sintomas durante o tratamento, principalmente

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melhora da condução nervosa, força e movimento do punho. Porém o grupo que foi tratado com a técnica GISTM manteve alívio dos sintomas após três meses, enquanto o grupo que foi tratado com STM teve aumento da severidade dos sintomas. O autor sugere complementar a técnica GISTM com a técnica STM para fornecer um método preciso de manipulação miofascial do antebraço, punho e mão no tratamento da STC de leve a moderada(BURKE,2007).

Dincer et al. (2009) realizaram um trabalho com cinquenta pacientes nos quais se utilizou somente imobilização no grupo I; US terapêutico com frequência de 3 MHZ associado à imobilização do punho em grupo II; e laser de diodo infravermelho GaAs com imobilização no grupo III, por duas semanas. Verificou-se que as combinações de imobilizações associadas à eletrotermofototerapia foram mais eficazes que o grupo que utilizou somente imobilização para os resultados do estado funcional, diminuição dos sintomas e parâmetros no ENMG e a satisfação do paciente, devido aos efeitos biofísicos sobre os tecidos, resultando no aumento do fluxo sanguíneo, aumento do metabolismo local, regeneração tecidual, redução da inflamação, edema e dor, auxiliando na recuperação da compressão do nervo mediano (UMIT DINCER, 2009).

Um estudo experimental realizado por Naeser et al (2002), em que participaram onze pacientes, divididos em grupo tratamento e grupo placebo, os quais receberam 12 sessões de tens nos pontos de acupuntura associado a laser Hélio-Neon e infravermelho, onde se observou redução da inflamação e do quadro álgico. O autor refere-se a um efeito anti-inflamatório e estímulo analgésico devido à elevação dos níveis de serotonina circulantes, resultantes da associação do laser com o tens ( NAESER,2002).

O tratamento com acupuntura é uma modalidade alternativa para os pacientes que são portadores da STC, nos quais houve uma diminuição dos sintomas clínicos. Em um estudo randomizado realizado por Yang (2009), que ele compara os efeitos da acupuntura em relação aos efeitos de uso de medicamentos esteroides, em que participaram setenta e sete pacientes divididos em dois grupos,

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aleatoriamente, sendo um grupo submetido à acupuntura e o outro a uso de esteroides. O autor pode observar que em ambos os grupos houve melhoras significativas dos sintomas clínicos, porém os pacientes que se submeteram ao tratamento com acupuntura tiveram uma diminuição relevante na condução nervosa e na diminuição dos despertares noturnos, comparado com o grupo que fez uso de esteroides e que a acupuntura, mesmo sendo um procedimento invasivo, causou menos efeitos colaterais, comparado com o grupo que se submeteu ao uso dos esteroides, os quais estes apresentaram reações como náuseas e epigastralgia (YANG, 2009).

Outro estudo realizado por CAI De-Feng (2010) com noventa e oito pacientes divididos em grupo de tratamento e grupo de controle, os quais se submeteram a um protocolo de tratamento através de acupuntura com agulhamento quente associado a relaxamento Tuina. O pesquisador constatou o desaparecimento dos sintomas clínicos, nos movimentos de punho e dedos. O autor sustenta que os efeitos do aquecimento melhoram a circulação sanguínea trazendo alívio da inflamação e o relaxamento Tuina aplicados nos flexores do carpo, flexores profundos e superficiais dos dedos aumentam o diâmetro do canal carpal (CAI DE FENG, 2010).

Em uma análise comparativa entre o tratamento conservador utilizando a combinação de AINES, fisioterapia (ultrassom, deslizamentos de tendões e exercícios), imobilizações e o tratamento cirúrgico, a melhora dos resultados dos sintomas e atividade funcional eram relativamente pequenas no caso do tratamento conservador, sendo este mais eficaz quando diagnosticado inicialmente.

A orientação quanto às atividades da vida diária (AVD) devem privilegiar a biomecânica funcional do membro. Exercícios de alongamento dos flexores dos dedos e do punho sob orientação do profissional são benéficos para melhorar a função e aumentar a formação de líquido sinovial, auxiliando, com isso, a lubrificação dos tendões, bainhas e fáscias adjacentes, ou seja, tendões lubrificados diminuem o atrito entre as bainhas evitando a inflamação (OLIVEIRA, 2002).

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CONCLUSÃO

Observamos que quanto mais precoce o diagnóstico da doença e a atuação fisioterapêutica na fase inicial, constatamos uma melhora no que se refere ao quadro álgico e a diminuição do processo inflamatório, evitando assim a utilização de fármacos, todavia, não dispensando uma orientação ergonômica.

Apesar da prevalência de abordagens de tratamento cirúrgico na STC, 80% dos artigos destacaram a eficácia dos recursos conservadores no tratamento dessa afecção, principalmente quando diagnosticada precocemente, evitando-se uma provável intervenção cirúrgica invasiva e desgastante.

A fisioterapia e ajustes ergonômicos no local de trabalho desempenham um papel importante no tratamento eficaz da STC34. De acordo com Barbosa (2002), a implantação de ginástica laboral tem-se mostrado como um fator indispensável quanto à prevenção de danos causados pela inatividade ou repetitividade de atividades laborais35.

Por ser uma patologia que suscita muita controvérsia em relação ao seu diagnóstico, assim como a melhor forma de tratamento, este estudo se deparou com algumas limitações como a carência de estudos recentes que envolvam um protocolo específico de tratamento utilizando novas abordagens fisioterapêuticas. Diante disso, torna-se necessário a realização de ensaios clínicos randomizados, controlados e com maior número de amostra, para que seja melhor demonstrada a eficácia das intervenções fisioterapêuticas.

REFERÊNCIAS

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