physical assessment for phamacist
TRANSCRIPT
Physical Assessment for Pharmacist: The Introduction
นพ.สรชย นามทรรศนยวว.เวชศาสตรครอบครว
รพ.สมเดจพระยพราชกฉนารายณ
Essential Tools for Pharmaceutical Care
23 กมภาพนธ 2558
โรงแรมนารายณ
การตดตามการใชยา
แผนการรกษา ยาและผลตภณฑ สภาพผปวยครอบครว
Polypharmacy Packaging Self-care
Route and Administration Size & Dosage form caregiver
ประเมน
คนหาปญหา
จากยา
ปรบแผนการรกษา
ออกแบบอปกรณยา
และทดลองใช
ตดตาม ปรบแกไข
ประเมนผล
DRS & Potential Drug Related Problem
Unnecessary Drug Therapy Dosage to low Dosage to high
Averse Drug Reaction Non Compliance Ineffective drug
Need additional drug therapy
Treatment plan
เปลยนชนดยา เปลยนรปแบบยา ลดจ านวนชนดยา
ลดจ านวนครงการใชยา(การรวบยา)
Design & implement
Absorption checker Drug interaction checker
ท ำไมตองตรวจรำงกำย
• บทบาทของเภสชกรเปลยนจาก distributive roles เปนpharmaceutical care
• การตรวจรางกายมความจ าเปนเพอประเมน disease progression, drug efficacy, and drug safety
• เพอสอบทานความถกตองของขอมล Subjective และ ขอมลObjective
• เปนขอมลทจ าเปนตองท าใหตรงกนเพอการปรกษาระหวางวชาชพ
Clinical Skill
ประวต
Symptoms
ตรวจรางกาย
Signs
ความรเรองโรคทละเอยดขน
การแปลผลตรวจทชดเจนขน
การตรวจรางกายและการซกประวตแยกจากกนไมได
การด าเนนโรค กบ การตรวจรางกาย
Symptom
• เหนอยงาย
• กนอาหารไมได
Early sings
• น าหนกเพม
• ขาบวมเลกนอย
Late signs
• บวมทงตว
• PND
• Orthopnea
เปำหมำย
• รจกวธกำรตรวจรำงกำยทส ำคญ
• เขำใจค ำศพททใชบรรยำยกำรตรวจรำงกำย
• น ำควำมรไปตดตำมประเมนปญหำในผปวยได
เปนอะไร ท ำอยำงไร
บหญงตงครรภอาย24ป no U/D มาดวยมผนตมคนบรเวรหนาอก มอาการคนและแสบเลกนอย สงสยแพสบ ซอ ta creamมาทาไมหาย ผนลามมากขน เปนมา 3 wk ใช
folliculitis มยครบ ตอนนผมให dicloxacillin ไปทานกอนแลวนด f/u ดอาการอกศกรน
ทำนจะท ำอยำงไร
1. ใหยาแกแพชนดกนเพม2. เปลยนให steroid cream ทแรงขน3. ใหทายาเดม และรอดผลหลงกน ATB4. ให antibiotic ชนดทาเพม5. ไมท าซกขอ
Steroid Acne
• Steroid acne ครบ ผนจะเปน erythematous papule หนาตาเหมอนๆกน มประวตทา steroid แลวผนแยลง มกไมคอยมอาการ หรอาจคนเลกนอย อนนกโรคหมอท าหรอเภสชท าอกอนนะครบ เพราะดวยความไมร วธรกษาก หยดsteroid ซะ แลวใช acne lotion หรอ acne cream รกษาคลายสวทตวครบ
กำรตรวจรำงกำย
• ด (inspection) คอการสงเกตอยางใกลชดดวยตาเปลา • คล า (Palpation) คอการสมผส หรอการกดในบรเวณทสนใจ
• เคาะ (Percussion) คอการเคาะหรอทบบรเวณผวหนงของรางกาย
• ฟง (auscultation) คอการตรวจสอบความผดปกตโดยการฟงเสยง ใช stethoscope ชวย
Vital Signs
- วด Temperature
- นบ Pulse rate อยำงนอย 30 วนำท(ถำผดปกตตองนบเตมนำท)- นบ Respiratory rate อยำงนอย 30 วนำท(ถำผดปกตตองนบเตมนำท)- วด Blood pressure
(ถำผดปกตตองวดทงสองขำง)
Blood Pressure
26
• ผป.ควรไดนงพก 5-10 นาทกอน
• ดใหแนใจวาปรอทอยทขด 0
• แขนตองมทรองรบ และจดใหอยในระดบเดยวกบหวใจ
• ขนาดของ Cuff ตองมากกวา 80% ของตนแขน
• ตองจดไมให cuff ทบแขนเสอ
• ควรวดท งสองขางเสมอ หากผดปกต (first visit)
White Coat Hypertension (WCH)
• ภาวะทวดความดนทโรงพยาบาล ไดสงกวาการวดความดนทบาน พบไดบอยในผสงอาย
• ความดนทบานสมพนธกบการเกดภาวะแทรกซอนมากกวา จงควรใชคาความดนทบานมากกวาความดนทโรงพยาบาล
• WCH ท าใหผสงอายไดยามากกวาทจ าเปน กอใหเกดความเสยงจาก hypotension ได
• ความดนผสงอายแปรปรวนไดมาก ระหวางวนอาจตางกนถงรอยละ 50 รวมทงอาจมภาวะ postpandrial hypotensionดวยทมา ซท แนวทางรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไป โดย สมาคมความดนโลหตสงแหงประเทศไทย
Orthostatic Hypotension
• Suddenly fall in blood pressure within 3 minutes of standing compare to sitting or supine position.
– systolic BP of at least 20 mm Hg
– diastolic BP of at least 10 mm Hg
• Often associated increase in the heart rate
• “Head-Up Tilt-Table Test” is confirmation test
• ผสงอายทมภาวะนมอตราตายเพมขนรอยละ 64 เทยบกลมอายเดยวกน Source : American Academy of Neurology
ควำมแปรปรวนของควำมดนระหวำงวน
120/80
160/100
90/60
การลดความดนโลหตในผสงอาย 80 ปขนไป ควรตงเปาไวทนอยกวา 150/80 กเพยงพอ
Hypertensive Urgency
• BP > 180/110
• no associated organ damage.
• may or may not experience one or more of these symptoms:– Severe headache
– Shortness of breath
– Nosebleeds
– Severe anxiety
Management
• immediate evaluation
• readjustment and/or additional dosing of oral medications
• not necessitate hospitalization for rapid BP reduction.
Source : American Heart Association Website
Hypertensive Emergency
• BP > 180 systolic OR 120 diastolic
• Have associated organ damage.
– chest pain
– shortness of breath
– severe back pain
– numbness/weakness
– change in vision
– difficulty speaking
• Management
– Hospitalization
– Rapid BP reduction
Source : American Heart Association Website
เปลอกตำสแดงปกต เปลอกตำสขำวซด
การซกประวตเพมเตม : เลอดออกจากทตางๆเลอดก าเดา, เลอดออกตามไรฟน, อาเจยนเปนเลอด, ถายด า, ถายเปนเลอดสด, รดสดวงทวาร, ประจ าเดอนออกมาก/นาน, ปสสาะเปนสน าลางเนอ
เหลอง : Jaundice / Icteric sclera
Jaundice = ตวเหลอง + ตาเหลองCarotenemia = ตวเหลอง + ตาไมเหลองAnemia = ตวเหลองซด + ตาขาวซดDirty sclera = เหลองเฉพาะตาสวนทสมผสอากาศ
Edema
Pitting edema
Generalize edema
Heart : CHF
Liver : Cirrhosis
Kidney : NS, CRF
Localize edema
Non-pitting edema
Lymphedema Myxedema
จะเหนไดวำระดบของกำรกดบมจะไมเกยวกบควำมสงต ำของระดบกำรบวมทขำแตประเมนโดยควำมลกทเกดจำกกำรกด
Pitting edema ม 4 ระดบคอ1+ กดบมลงไป 2 มม. มองไมเหนชดเจน รอยบมหำยไปเรว2+ กดบมลงไป 4 มม. สงเกตไดยำก หำยไปใน 15 วนำท3+ กดบมลงไป 6 มม. สงเกตไดชด คงอยนำนหลำยนำท4+ กดบมลงไป 8 มม. รอยบมลกชดเจน อยนำนประมำณ 2-5 นำท
Grading of Edema
จะเหนไดวำระดบของกำรกดบมจะไมเกยวกบควำมสงต ำของระดบกำรบวมทขำแตประเมนโดยควำมลกทเกดจำกกำรกด
Mouth - Lips - Pharynx
- สงเกต lips, buccal mucosa, teeth, gums and tongue
- สงเกต uvula, tonsil, pharynx
หากพบภาวะน
ทานจะท าอยางไร
ก) สงพบทนตะแพทย
ข) สงพบอายแพทย
ค) สงพบ ENT
ง) ไมรจะท าอะไร
หญงอาย 30 ป คล าไดกอนทเพดานปาก 1 สปดาห ไมปวด มกลนเหมนเปนบางครง
ผป.อาย 30 ป มอาการเจบคอปานกลาง ไมมไข ไอเลกนอย อาปากดพบตมทลน ไมเคยเหนตมดงกลาวมา
กอนหากพบภาวะน
ทานจะท าอยางไร
ก) สงพบทนตะแพทย
ข) สงพบอายแพทย
ค) สงพบ ENT
ง) ไมรจะท าอะไร
Oral candidiasis
• โรคทท าใหภมตานทานต า : AIDS, ไตวาย, เบาหวาน
• โรคทไดรบยากดภมตานทาน : เปลยนไต
• โรคทไดรบ topical steroid : asthma, COPD
• โรคทไดรบ systemic steroid : SLE, nephroticsyndrome
Black hairy tongue, also known as lingua villosa nigra, is a painless, benign disorder caused by defective desquamation and reactive hypertrophy of the filiform papillae of the tongue. The hairy appearance is due to elongation of keratinized filiform papillae,
which may have different colors, varying from white to yellowish brown to black
กำรไหลเวยนของตอมน ำเหลอง
Rt. Supraclavicular LN. = mediastinum, lungs, esophagus
Lt. Supraclavicular LN. = GI tract
Bate’s Guide to Physical Examination and History Taking, P 163.
Adventitious (Added) Sounds
Musical, High-pitch and Continuous sound on Inspiration or Expiration เกดsmall air passageDDx: asthma, COPD, CHF, foreign body impaction
Coarse, Low-pitched and continuous sound on Inspiration or Expiration (ถำไอเสยงอำจจะ Clear ขน) เกด large air passageDDx: Pneumania
Crepitation, Rale Non-musical, bubble sound, เสยงสนๆ มจงหวะหยด (เสยงเปรยะ เปรยะ) ไดยนเมอหำยใจเขำ low-high pitch discontinuous sound on inspiration DDx: Bronchiectasis
Stridor
high pitched sound resulting from turbulent gas flow in the upper airwayDDx: Croup
Functional Classification (NYHA)
• Class I : ออกก ำลงกำยหนกได
• Class II : ท ำกจวตรประจ ำวนได
• Class III : ท ำกจวตรได แตเหนอยเรว
• Class IV : ลกเดนไมไดเลย87
90
ต าแหนงทสามารถจบชพจรได
Carotid artery
Brachial arteryRadial artery
Abdominal aorta
Femoral artery
Popiteal artery
Dorsalis pedis artery
CVS Symptoms Relate to Drug
Tachycardia
• HR> 100• ใจสน เหนอยงาย นอนไมหลบ กระวนกระวาย
Bradycardia
• HR < 60• หนามด วบ เหนอยงาย
Arrythmia
• ชพจรเตนไมสม าเสมอ• ใจสน วบ เปนลม
Heart Failure
• ชพจรเตนเบาลง• เหนอยงายเวลาออกแรง บวม 91
92
Common Arrythmia
Premature beat โดยทวไปชพจรสม ำเสมอ แตจะมจงหวะผดปกตเปนครงครำว มชวงชพจรขำดหำยไปนำน
Atrial fibrillation ชพจรเตนไมสม ำเสมอโดยตลอด จะมบำงจงหวะทฟงหวใจได แตจบชพจรไมได
Bradyarrythmia ชพจรเตนไมสม ำเสมอ และเตนนอยกวำ 60ครง/นำท
Tachyarrythmia ชพจรเตนไมสม ำเสมอ และเตนมำกกวำ 100ครง/นำท
Tachycardia
• (+) Sympathetic cardiac stimulation
• Sympathomimetics (pseudoephedrine)
• Anticholinergics
• ↓ Blood pressure reflex tachycardia
• โดยเฉพำะอยำงยงt ขณะเรมt ใชย ำ
• Drug-induced tachycardia
• Alpha-blockers Dihydropyridine calcium channel blockers
• Vasodilators (nitrates, minoxidil)
• Phosphodiesterase-5 inhibitor (sildenafil)
• Excessive thyroxine replacement therapy
94
Bradycardia
95
• Beta-blockers
• • Verapamil, diltiazem
• • Opioid (overdose)
• • Lithium (overdose)
• ระวง drug-drug interaction severe bradycardia
• BBs + CCBs โดยเฉพำะในหญงสงอำย + atrial fibrillation
• Verapamil/nifedipine + digoxin … ↓ digoxin clearance
• Digoxin
• Clonidine
Drug that may QT prolong
• Antiarrhythmics Antibiotics
– Amiodarone
– Dofetilide
– Ibutilide
– Procainamide
– Quinidine
– Sotalol
– Chloroquine
– Clarithromycin
– Erythromycin
– Pentamidine
96
• Antipsychotics
• Antiemetics
– Ondansetron
– Prochlorperazine
• Gastric promotility
– Cisapride
– Amitriptyline (overdose)
– Chlorpromazine
– Haloperidol
• Antihistamines
– Astemizole
– Terfenadine
Heart Failure
• Fluid Retention
– NSAIDs
– COX-2 inhibitors
– Corticosteroids
– Thiazolidinediones
– Drugs cause sodium and fluid
retention
– Sodium-containing
preparations
• Drugs cause negative
inotropic effect– Calcium channel blocker
– ….. except amlodipine, felodipine
– Antiarrhythmics, particularly
class I and class III
– …. except amiodarone
• Drugs cause direct
myocardial toxicity– Anthracyclines
(e.g.,doxorubicin,epirubicin)
– CyclophosphamideInfliximab
– Interferon alpha-2
– Interleukin-2
– Itraconazole
– Capecitabine
– Clozapine
– Etanercept
– Fluorouracil
– Mitoxantrone
– Trastuzumab97
อาการใดตอไปนกอาการทไมใชอาการของ
congestive heart failure
• เหนอย ออนเพลย • น ำหนกตวเพมขน• เบออำหำร• ทองมำน • ขำบวม
• นอนไมหลบ • เดนแลวเหนอยมำกขน
• นอนรำบไมได• ไอเวลำนอน
• ใจสน
98
Right side
• เหนอย ออนเพลย • น ำหนกตวเพมขน• เบออำหำร• ทองมำน • ขำบวม
Left Side
• นอนไมหลบ • เดนแลวเหนอยมำกขน
• นอนรำบไมได• ไอเวลำนอน
• ใจสน99
Abdominal Exam.
1 2 3
4 5 6
7 8 9
Rt.Hypochondriac Lt.Hypochondriac
Epigastric
Rt.LumbarLt.Lumbar
Lt.IliacRt.Iliac
Suprapubic
Umbilical
Refer Pain ของ ระบบทางเดนอาหาร
RUQ และ Epigastriumมกมำจำก ระบบน ำด และตบ
Epigastriumมกมำจำก กระเพำะอำหำร ล ำไสเลก และตบออน
Periumbilical painมกมำจำก ล ำไสเลก ใสตง และล ำไสใหญสวนตน
Hypogastric painมกมำจำก ล ำไสใหญ มดลก กระเพำะปสสำวะ
Suprapubicมกมำจำก rectum
Inspection
• Skin : scar, striae, dilated vein, rash&lesion
• Umbilicus : contour& location, hernia inflammation
• Contour of abdomen : flat, round, protuberant, scaphoid, local bulge
• Symmetric ? : mass
• Pulsation
4
3
Abdominal Scar
108
1. ผาตดถงน าด2. ผาตดกระเพาะทะล3. ผาตดคลอด (bikini)4. ผาตดคลอด (ทวไป)5. ไสตง6. ท าหมน7. เจาะรสองกลอง8. ไสเลอน9. นวไต
Tremor
• Resting tremor
• Contraction tremor
• Posture Tremor
• Intention tremor / cerebellar tremor
112