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8/3/2019 Pharma Healthcare

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Q u a l i t y i n H e a l t h C a r e 1 9 9 4 ; 3 : 1 5 3 - 1 5 8

I m p r o v i n g q u a l i t y o f h e a l t h care: t h e r o l e o fp h a r m a c i s t sN i c k B a r b e r , F e l i c i t y S m i t h , S t u a r t A n d e r s o n

T h i s i s t h e s e c o n d a r t i c l e i n t h e o c c a s i o n a l s e r i e s i nw h i c h h e a l t h p r o f e s s i o n a l s d i s c u s s t h e c o n t r i b u t i o no f t h e i r s p e c i a l t y t o q u a l i t y o f p a t i e n t c a r e .P h a r m a c i s t s are s o c i e t y ' s experts on d r u g s .They h a v e b e e n a t t h e i n t e r f a c e b e t w e e np r e s c r i b e r s a n d p a t i e n t s f o r c e n t u r i e s : i n t h ec o m m u n i t y p a r t i c u l a r l y t h e y h a v e l o n gp r o v i d e d a d i r e c t s e r v i c e t o t h e p u b l i c . F o rmost o f t h i s t i m e t h e y h a v e made m e d i c i n e sa n d a d v i s e d on t h e i r use, b u t t h e g r o w t h o f t h ep h a r m a c e u t i c a l c o m p a n i e s - u n d e r i n c r e a s -i n g l y s t r i n g e n t l e g i s l a t i o n -h a s r e m o v e d mucho f t h e n e e d f o r l o c a l m a n u f a c t u r i n g a n dq u a l i t y c o n t r o l . P h a r m a c i s t s ' t r a d i t i o n a l r o l e so f c o m p o u n d i n g m e d i c i n e s a n d d i s p e n s i n gp r e s c r i p t i o n s h a v e b e e n r e p l a c e d w i t ha c t i v i t i e s r e q u i r i n g t h e f u l l range o f t h e i rt r a i n i n g a n d s k i l l s , r a n g i n g f r o m a v o i d i n g d r u gi n t e r a c t i o n s a n d d e t e c t i n g a d v e r s e r e a c t i o n s t og i v i n g a d v i c e a n d m o n i t o r i n g d r u g t r e a t m e n t .P h a r m a c i s t s now h a v e many v a r i e d new r o l e s ,s o m e t i m e s c a l l e d p h a r m a c e u t i c a l c a r e , t or e s p o n d t o t h e c h a n g i n g n e e d s o f t h e p u b l i c ,t o c h a n g e s i n h e a l t h care o b j e c t i v e s , a n d t oc h a n g e s i n h e a l t h s e r v i c e d e l i v e r y .T h e r o l e a n d p o t e n t i a l r o l e o f p h a r m a c i s t s i nt h e c o m m u n i t y ( r e t a i l p h a r m a c y ) a n d i nh o s p i t a l s h a v e b e e n s e t ou t i n s e v e r a ld o c u m e n t s a n d r e p o r t s . ' 6 T h e W o r l d H e a l t hO r g a n i s a t i o n h a s r e c e n t l y c a l l e d on p h a r m a -c i s t s t o support i t s d r u g s t r a t e g y and h a s u r g e dgovernments t o d e f i ne t h e r o l e o f p h a r m a c i s t sa n d t o make f u l l u se o f t h e i r s k i l l s i n n a t i o n a ld r u g s t r a t e g i e s . 7 T he i n d e p e n d e n t N u f f i e l de n q u i r y i n t o p h a r m a c y i n 1 9 8 6 e n c o u r a g e dt h e g r o w t h o f t h e c l i n i c a l a d v i s o r y r o l e i nc o m m u n i t y a n d h o s p i t a l , as d i d a h e a l t hc i r c u l a r f o r h o s p i t a l p h a r m a c y i n 1 9 8 8 . 2 Fouryears l a t e r a j o i n t r e p o r t o f t h e D e p a r t m e n t o fH e a l t h a n d t h e R o y a l P h a r m a c e u t i c a l S o c i e t y

Centre f o r PharmacyP r a c t i c e ,School of Pharmacy,U n i v e r s i t y of London,London WC1N l AXNick B a r b e r , p r o f e s s o rF e l i c i t y S m i t h , l e c t u r e rS t u a r t A n d e r s o n , l e c t u r e rC o r r e s p o n d e n c e t o :P r o f e s s o r B a r b e r

o f G r e a t B r i t a i n recommended ways i n w h i c hc o m m u n i t y p h a r m a c y s h o u l d d e v e l o p i n t h eU n i t e d K i n g d o m . 3A l t h o u g h p h a r m a c i s t s w o r k i n g i n h o s p i t a l sa n d i n t h e c o m m u n i t y ar e c o m m i t t e d t oe n s u r i n g t h e s a f e , e f f e c t i v e , a n d e c o n o m i c u s eo f m e di c in e s , t h e a c t i v i t i e s o f t h e t wo groupsd i f f e r i n s t y l e a n d e m p h a s i s . Two o f t h e k e yd i f f e r e n c e s are access t o t h e p re s c r i be r a n dd e g r e e o f p r o f e s s i o n a l i s o l a t i o n . H o s p i t a lp h a r m a c i s t s w o r k i n c l o s e p r o x i m i t y t om e d i c a l s t a f f , wh o are n o r m a l l y r e a d i l ya c c e s s i b l e . They h a v e an i m p o r t a n t r o l e i na d v i s i n g j u n i o r d o c t o r s on p r e s c r i b i n g a n d onw r i t i n g p r e s c r i p t i o n s . Most h o s p i t a l p h a r m a -c i s t s a l s o h a v e t h e b e n e f i t o f w o r k i n g a l o n g s i d ec o l l e a g u e s wh o c a n a d v i s e a n d support t h e m .F o r c o m m u n i t y p h a r m a c i s t s contact w i t h t h ep r e s c r i b e r i s not a l w a y s easy, a n d many w o r ki n r e l a t i v e p r o f e s s i o n a l i s o l a t i o n . A t h i r d r o l ef o r p h a r m a c i s t s i s d e v e l o p i n g i n scope a n di m p o r t a n c e - t h a t o f a d v i s e r t o c o m m i s s i o n i n ga g e n c i e s ( d i s t r i c t h e a l t h a u t h o r i t i e s a n d f a m i l yh e a l t h s e r v i c e s a u t h o r i t i e s ) .Th e core f u n c t i o n s o f h o s p i t a l p h a r m a c ys e r v i c e s h a v e b e e n d e s c r i b e d b y t h e N a t i o n a lA s s o c i a t i o n o f H e a l t h A u t h o r i t i e s a n d T r u s t s(NAHAT)8 a n d are s u m m a r i s e d i n b o x 1 . T hee x t e n d e d r o l e o f c o m m u n i t y p h a r m a c i s t s h a sb e e n o u t l i n e d b y t h e R o y a l P h a r m a c e u t i c a lS o c i e t y ( b o x 2 ) . 9 I n a d d i t i o n , an i n c r e a s i n gnumber o f p h a r m a c i s t s now w o r k f o r comm-i s s i o n i n g a g e n c i e s , a n d t h e p h a r m a c e u t i c a l

Box 1 C a r e f u n c t i o n s o f h o s p i t a l p h a r m a c y s e r v i c e s 8

E c o n o m i c a l a n d e f f i c i e n t procurement ands u p p l y o f m e d i c i n e sP r e p a r a t i o n a n d a s s e m b l y o f m e d i c i n e s asn e e d e dS a f e a n d s e c u r e s t o r a g e and e f f i c i e n td i s t r i b u t i o n o f m e d i c i n e sF a c i l i t a t i n g t h e s a f e , e f f e c t i v e , a n d e c o n o m i cu s e o f m e d i c i n e s , i n c l u d i n g a d v i c e t o d o c t o r s i nr e l a t i o n t o t h e s e l e c t i o n a n d d o s a g e o fmedicinesM o n i t o r i n g t h e q u a l i t y o f m e d i c i n e sP r o v i d i n g c o m p r e h e n s i v e a n d c o n t i n u o u sp h a r m a c e u t i c a l c a r e , i n c l u d i n g t h e i n t e r f a c ew i t h g e n e r a l p r a c t i t i o n e r s a n d c o m m u n i t yp h a r m a c i s t sC o n t r o l l i n g t h e m e d i c i n e s ' b u d g e t

1 D e l i v e r y s e r v i c e s t o h o u s e h o l d p a t i e n t s2 S e r v i c e s f o r g r o u p s w i t h s p e c i a l n e e d s3 S e r v i c e s f o r r e s i d e n t i a l homes4 O u t o f h o u r s s e r v i c e s5 D o m i c i l i a r y v i s i t s6 H o s p i t a l d i s c h a r g e a n d a d m i s s i o np r o c e d u r e s7 H e a l t h p r o m o t i o n a c t i v i t i e s8 N e e d l e a n d s y r i n g e e x c h a n g e s c h e m e s9 D i s t r i b u t i o n o f w e l f a r e f o o d1 0 D i s p o s a l o f u n w a n t e d m e d i c i n e s1 1 S a l e o f p r e p a y m e n t c e r t i f i c a t e s1 2 H e a l t h s c r e e n i n g1 3 P a t i e n t r e f e r r a l s t o g e n e r a l p r a c t i t i o n e r s a n do t h e r h e a l t h p r o f e s s i o n a l s1 4 D e v e l o p m e n t o f l o c a l f o r m u l a r i e s1 5 P r o v i s i o n o f p r o f e s s i o n a l a d v i c e1 6 A d v i c e o n p a l l i a t i v e c a r e1 7 S u p p l y o f d i s a b i l i t y a i d s1 8 R e p o r t i n g a d v e r s e d r u g r e a c t i o n s1 9 P r o v i s i o n o f q u i e t a r e a f o r c o n f i d e n t i a lc o n v e r s a t i o n s2 0 S u p p l y o f c o m p l e m e n t a r y m e d i c i n e s2 1 A d v i c e on o v e r t h e c o u n t e r m e d i c i n e s2 2 T r a i n i n g o f o t h e r h e a l t h p r o f e s s i o n a l s

1 5 3

Box 2 E x t e n d e d r o l e o f c o m m u n i t y p h a r m a c i s t s '


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B 1 r b e o ; S m i t i h , A n o d e r s . o

lox Ph a o - i i i a c e i u t i c a l l c t L i ( ) o s oc o o l ' c o ti s s i i o i o i i ' i g a g e e i L icf u n c t i o n s o f t h e s e h a v e a l s o b e e n d e s c r i b e d b yNAHAT ( b o x 3 ) . ' T h e s e t h r e e b o x e s give af l a v o u r o f t h e d i v e r s i t y o f r o l e s a n d o f a c t i v i t i e sc u r r e n t l y u n d e r t a k e n b y p h a r m a c i s t s . I n t h i sp a p e r we w i l l c o n s i d e r t h e r o l e s o f commu n i t ya n d h o s p i t a l p h a r m a c i s t s s e p a r a t e l y .Community pharmacyP h a r m a c i s t s h a v e a l o n g a n d d i s t i n g u i s h e dh i s t o r y o f p r e s e n c e in t h e community f o r t h es u p p l y o f d r u g s , b o t h i n a c c o r d a n c e w i t h p r e s -c r i p t i o n s f r o m m e d i c a l p r a c t i t i o n e r s a n d asp a r t o f t h e i r a d v i c e t o p e o p l e w i t h minor a i l -ments ( s o c a l l e d counter p r e s c r i b i n g ) .U p h e a v a l s in commu n i t y a n d p r i m a r y care inrecent y e a r s h a v e p r o b a b l y h a d l e s s d i r e c timpact on p h a r m a c i s t s t h a n on o t h e r h e a l t hp r o f e s s i o n a l s . H o w e v e r , p h a r m a c i s t s ar e awaret h a t t h e y must r e s p o n d t o t h e s e c h a n g e s a n da re k e e n t o d o s o ; t h e y a re now i d e n t i f y i n gareas i n w h i c h t h e y can e n h a n c e t h e q u a l i t y o fp a t i e n t care in l i n e w i t h current h e a l t h careo b j e c t i v e s a n d t h e g o v e r n m e n t ' s p r i o r i t i e s f o rt h e d e l i v e r y o f h e a l t h care. These c h a n g e s h a v ep r e s e n t e d new c h a l l e n g e s f o r p h a r m a c i s t s . Noto n l y d o t h e y n e e d t o a d a p t t h e i r r o l e s t or e s p o n d t o t h e s e c h a n g e s b u t t h e y a l s o n e e d t omonitor a n d e v a l u a t e t h e s e r v i c e s t h e y o f f e r .T h e p o t e n t i a l o f community p h a r m a c i s t s asp r i m a r y h e a l t h p r o f e s s i o n a l s h a s so f a r notb e e n f u l l y e x p l o i t e d . These c h a n g e s ar e b e i n ge n c o u r a g e d b y f i n a n c i a l i n c e n t i v e s . Comm-u n i t y p h a r m a c i s t s are i n d e p e n d e n t prac-t i t i o n e r s c o n t r a c t e d t o t h e f a m i l y h e a l t hservices a u t h o r i t i e s in E n g l a n d and W a l e s a n dt o t h e h e a l t h b o a r d s in S c o t l a n d a n d N o r t h e r nI r e l a n d . They a re r e m u n e r a t e d f o r t h e i r NHSservices p r i n c i p a l l y on t h e b a s i s o f t h e numbero f p r e s c r i p t i o n s d i s p e n s e d , a l t h o u g h i n recentyears t h e b a s i s f o r t h e r e m u n e r a t i o n h a sd i v e r s i f i e d ; t h e y now r e c e i ve s e p a r a t e p a y -ments f o r services t o r e s i d e n t i a l homes a n d f o rmaintaining computer b a s e d r e c o r d s o f d r u gtreatment f o r t h e i r r e g u l a r c l i e n t s . I n t h ef u t u r e t h e b a s i s o f remuneration may b er e s t r u c t u r e d t o enco ur age d i v e r s i f i c a t i o n o ft h e i r r o l e in s e r v i n g current h e a l t h careo b j e c t i v e s , s u c h as g i v i n g a d v i c e and promo-t i n g h e a l t h . T h e money w i l l b e p r o v i d e d b yr e d u c i n g d i s p e n s i n g f e e s . C u r r e n t l y , S c o t l a n di s t a k i n g a l e a d on t h i s .

A l l commu n i t y p h a r m a c i e s ar e s t a f f e d b y ar e g i s t e r e d p h a r m a c i s t , wh o i s present on t h ep r e m i s e s d u r i n g a l l op en ing h o u r s . T h i sp h a r m a c i s t w i l l h a v e u n d e r t a k e n a s i m i l a re d u c a t i o n a n d t r a i n i n g ( t h r e e y e a r d e g r e ec o u r s e a n d one y e a r o f p r e r e g i s t r a t i o nt r a i n i n g ) t o t h a t o f p h a r m a c i s t s in o t h e rb r a n c h e s o f t h e p r o f e s s i o n .RISlPONtIN(, 1 () S \ I P ' O A I SAn av erage p h a r m a c i s t a d v i s e s a r o u n d 1 0p e o p l e d a i l y on t h e management o f minora i l m e n t s . 1 T h i s amounts t o over 1 0 0 000p e o p l e d a i l y across t h e country, or 3 0 m i l l i o na y e ar - a number w h i c h i s t h o u g h t t o b ei n c r e a s i n g a n d u n l i k e l y t o f a l l . I n c r e a s e d c l i e n ti n t e r e s t a n d concern a b o u t d r u g u s e w i l l l e a dt o more demand f r o m p h a r m a c i s t s f o r a d v i c e .T h e i r r o l e in a d v i s i n g p e o p l e w i t h m i n o ra i l m e n t s i s as o l d as t h e p r o f e s s i o n , a n dp h a r m a c i s t s a re a r e a d i l y a v a i l a b l e s o u r c e o fa d v i c e , as t h e y are u s u a l l y i m m e d i a t e l ya v a i l a b l e t o c l i e n t s wh o n e e d a d v i c e . 'P h a r m a c i s t s are w e l l aware o f t h e n e e d t oshow q u a l i t y i n t h e s e s e r v i c e s , a n d t h e y h a v eb e e n f o r c e d t o a c k n o w l e d g e t h i s n e e d b y t h escrutiny o f t h e i r r o l e in r e s p o n d i n g t o minora i l m e n t s b y o u t s i d e o r g a n i z a t i o n s . "3

S e v e r a l o f t h e s e i n v e s t i g a t i o n s h a v e a t t r a c t e dmuch m e d i a a t t e n t i o n , a n d p h a r m a c i s t s h a v er e c e n t l y e m b r a c e d p r o f e s s i o n a l a u d i t . Manys t u d i e s h a v e b e e n p e r f o r m e d on t h e q u a l i t y o fa d v i c e o f f e re d b y p h a r m a c i s t s . Methods a n df i n d i n g s h a v e b e e n m i x e d , a n d some c a u s e s f o rco nc e rn h a v e been u n c o v e r e d . 1 h ' S m i t h e t c i lc o n c l u d e d , h o w e v e r , t h a t , a l t h o u g h a t h i r d o fcommunity p h a r m a c i s t s gave v ery poor a d v i c e ,h a l f o f them gave v e r y g o o d a d v i c e . ' T h e s eissues a re b e i n g a d d r e s s e d b y p h a r m a c i s t s t oe n s u r e h i g h e r s t a nd a r d s o f c a r e in t h e f u t u r e .D e s p i t e t h e l o n g t r a d i t i o n o f p h a r m a c i s t sa d v i s i n g on minor a i l m e n t s i t i s o n l y r e c e n t l yt h a t e d u c a t i o n a n d training f o r t h i s r o l e h a sbecome a s u b s t a n t i a l p a r t o f t h e u n d e r -g r a d u a t e c u r r i c u l u m a n d a n important f e a t u r eo f p o s t g r a d u a t e e d u c a t i o n . T h e inc r e a singnumber o f d r u g s t h a t h a v e c h a n g e d f r o mp r e s c r i p t i o n o n l y m e d i c i n e s a n d h a v e becomer e a d i l y a v a i l a b l e in p h a r m a c i e s means t h a tmore c l i e n t s w i l l go t o t h e i r l o c a l p h a r m a c yf i r s t . T h i s may a l s o increase t h e proportion o fv i s i t s t o m e d i c a l p r a c t i t i o n e r s t h a t a r e r e f e r r a l sf r o m a p h a r m a c i s t .PRISCRIBE) I)RUGST h e q u a l i t y o f p r e s c r i b i n g n e e d s t o b ea s s e s s e d , and g o o d treatment s t i l l n e e d s t o b em o n i t o r e d - r o l e s f o r w h i c h p h a r m a c i s t s arei d e a l l y p l a c e d . They can d e t e c t i n a d v e r t e n tc h a n g e s in p r e s c r i p t i o n s f o r m e d i c i n e s , c h e c kf o r p o s s i b l e a d v e r s e d r u g r e a c t i o n s , a n dd i s c u s s any o t h e r p r o b l e m s w i t h t h e treatmentt h a t t h e c l i e n t may h a v e . D i s p e n s i n gprescriptions is probably the most well knownf u n c t i o n o f community p h a r m a c i s t s ; i t i s t h emost important a c t i v i t y financially andaccounts f o r a l a r g e p r o p o r t i o n o f t h e i r time.P h a r m a c i s t s a r e , t h e r e f o r e , c e n t r a l l y p l a c e d t omonitor d r u g treatment. R e s e a r c h h a s h i g h -l i g h t e d i n a d e q u a t e m o n i t o r i n g o f d r u g

1 S t r a t e g i c p l a n n i n g i n c l u d i n g p h a r m a c e u t i c a li n p u t i n t o n e e d s a s s e s s m e n t o f l o c a lp o p u l a t i o n2 P h a r m a c e u t i c a l a s p e c t s o f p u b l i c h e a l t h3 P h a r m a c e u t i c a l i n p u t i n t o c o n t r a c t i n g f o rs e c o n d a r y a n d t e r t i a r y c a r e

4 P r i m a r y c a r e c o m m i s s i o n i n g i s s u e s , e n s u r i n gcommunity p h a r m a c i s t s make a f u l lc o n t r i b u t i o n t o h e a l t h g a i n5 E f f e c t i v e n e s s a n d c l i n i c a l a u d i t

6 D e v e l o p i n g a p u r c h a s i n g s t r a t e g y f o r s p e c i a lp h a r m a c e u t i c a l s u p p o r t s e r v i c e s7 P h a r m a c e u t i c a l i n p u t i n t o s t a t u t o r yi n s p e c t i o n f u n c t i o n s f o r n u r s i n g a n dr e s i d e n t i a l h o m e s8 A d v i s i n g o n t h e p h a r m a c e u t i c a l a s p e c t s o fp o l i c i e s f o r c a r e i n t h e community

1 5 4


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R o l e o f p h a r m a c i s t s i n i m p r o v i n g q u a l i t y o f h e a l t h c a r e

t r e a t m e n t i n t h e c o m m u n i t y - f o r e x a m p l e ,h i g h i n c i d e n c e s o f a d v e r s e d r u g r e a c t i o n s a n dp o t e n t i a l d r u g i n t e r a c t i o n s . E l d e r l y p e o p l e - ar a p i d l y r i s i n g p r o p o r t i o n o f t h e p o p u l a t i o n -a r e p a r t i c u l a r l y a t r i s k . A d v e r s e d r u g r e a c t i o n sa r e e s t i m a t e d t o a c c o u n t f o r a t l e a s t 1 0 % o fh o s p i t a l a d m i s s i o n s i n e l d e r l y p e o p l e . 1 7 Manyp h a r m a c i s t s now k e e p r e c o r d s o n c o m p u t e rf o r t h e i r r e g u l a r c l i e n t s t a k i n g d r u g s l o n g t e r mt o e n a b l e t h e m t o m o n i t o r c l o s e l y t h e i r c l i e n t s 'd r u g t r e a t m e n t . A s m o r e p r e s c r i p t i o n o n l yd r u g s b e c o m e a v a i l a b l e w i t h o u t a p r e s c r i p t i o n ,t h i s m o n i t o r i n g r o l e w i l l b e c o m e m o r ei m p o r t a n t . I t w i l l a l s o become i n c r e a s i n g l yl i k e l y t h a t s y m p t o m s w h i c h a r e d r u g r e l a t e dw i l l a r i s e , t h o u g h t h e y ma y n o t a l w a y s b ei d e n t i f i e d a s s u c h b y t h e c l i e n t . Communityp h a r m a c i s t s a r e w e l l p l a c e d t o i d e n t i f y s u c he f f e c t s a n d t o a d v i s e t h e p a t i e n t a c c o r d i n g l y .The p o o r l e v e l o f p r e s c r i b i n g a n d d r u g t r e a t -ment i n many r e s i d e n t i a l a n d n u r s i n g h o m e s i sw e l l k n o w n . I n many s t a t e s i n t h e U n i t e d S t a t e se v e r y n u r s i n g home m u s t b y l a w b e v i s i t e d b ya c o n s u l t a n t p h a r m a c i s t o n c e a m o n t h t o r e v i e wt h e c l i n i c a l a p p r o p r i a t e n e s s o f a l l p r e s c r i b i n g .We ma y n e e d t o a c t s i m i l a r l y i n t h e U n i t e dK i n g d o m , a n d d o m i c i l a r y v i s i t s b y p h a r m a c i s t sh a v e u n e a r t h e d m o r e d r u g r e l a t e d p r o b l e m s .P h a r m a c i s t s b e l i e v e t h a t t h e y h a v e a ni m p o r t a n t p a r t t o p l a y i n p r o m o t i n g a d h e r e n c et o ( o r c o m p l i a n c e w i t h ) d r u g t r e a t m e n t b yr e e n f o r c i n g t h e p r e s c r i b i n g i n s t r u c t i o n s o rh e l p i n g s o r t o u t p r o b l e m s b y r e c o m m e n d i n gd i f f e r e n t f o r m u l a t i o n s o r d r u g s . P o o ra d h e r e n c e t o t r e a t m e n t f r u s t r a t e s many p r e s -c r i b e r s : i t i s e s t i m a t e d t h a t o n l y a b o u t 5 0 % / o fc l i e n t s t a k e t h e i r d r u g s a s a n d wheni n t e n d e d . ' 8 R e a s o n s f o r l a c k o f a d h e r e n c e a r em a n y , r a n g i n g f r o m a l a c k o f u n d e r s t a n d i n g o rd i s l i k e o f t h e t a s t e t o d ou b t s a b o u t t h e a p p r o p -r i a t e n e s s o f p r e s c r i p t i o n s a n d f e a r s ( o re x p e r i e n c e ) o f a d v e r s e e f f e c t s . Home v i s i t s b yp h a r m a c i s t s a l l o w t h e d r u g s t o b e d i s c u s s e dw i t h t h e p a t i e n t , s i d e e f f e c t s t o b e i d e n t i f i e d ,a n d p r o b l e m s t o b e s o r t e d o u t .DISEASE PREVENTION AND HEALTHPROMOTIONC o m m u n i t y p h a r m a c i s t s a r e i d e a l l y p l a c e d t op r o v i d e d i s e a s e p r e v e n t i o n a n d h e a l t h p r o -m o t i o n s e r v i c e s i n l i n e w i t h t h e g o v e r n m e n t ' sp r i o r i t i e s . ' 9 Many p e o p l e , r e p r e s e n t i n g a b r o a dc r o s s s e c t i o n o f t h e p o p u l a t i o n , v i s i t p h a r -m a c i e s e v e r y d a y . The p o t e n t i a l o f t h e s e v i s i t sf o r h e a l t h p r o m o t i o n a c t i v i t i e s h a s b e e nd e v e l o p e d s i n c e t h e i n q u i r y i n t o p h a r m a c yc o n d u c t e d b y t h e N u f f i e l d F o u n da t io n' a n da l s o t h e g o v e r n m e n t ' s w h i t e p a p e r P r o m o t i n gB e t t e r H e a l t h . 6P h a r m a c i s t s h a v e o p p o r t u n i t i e s t o d i s c u s sd i s e a s e p r e v e n t i o n a n d h e a l t h p r o m o t i o n whenc l i e n t s r e q u e s t a d v i c e on m a n a g i n g m i n o ra i l m e n t s . Some p h a r m a c i e s a l s o d i s p l a y h e a l t hp r o m o t i o n l i t e r a t u r e a n d t a k e p a r t i n l o c a li n i t i a t i v e s s u c h a s a d v i s i n g on i m m u n i s a t i o n ,f i r s t a n d s e c o n d l i n e t r e a t m e n t s f o r h a i r i n f e s -t a t i o n , g i v i n g u p s m o k i n g , a n d n e e d l e e x c h a n g es c h e m e s f o r i n t r a v e n o u s d r u g m i s u s e r s .P r i v a c y i s a n i m p o r t a n t a s p e c t o f q u a l i t y o fc a r e . I f p h a r m a c i s t s a r e t o d e v e l o p t h e i r

a d v i s o r y r o l e , t h e n d i s c u s s i o n s w i t h c l i e n t sa b o u t t h e i r p r o b l e m s w i t h o v e r t h e c o u n t e rm e d i c i n e s m u s t c l e a r l y t a k e p l a c e i n a p r i v a t ea r e a s e t a s i d e f o r t h i s p u r p o s e . The p r o f e s s i o ni s a w a r e o f t h e n e e d f o r p r i v a c y i f c l i e n t s a r en o t t o b e i n h i b i t e d f r o m r a i s i n g t h e i r c o n c e r n sa n d p h a r m a c i s t s a r e n o t t o b e i n h i b i t e d f r o md i s c u s s i n g s e n s i t i v e i s s u e s i n c o n s u l t a t i o n s .P r i v a t e a r e a s a r e a l s o u s e f u l f o r d i s c u s s i n gp r e s c r i p t i o n d r u g s w i t h c l i e n t s . The d e v e l o p -ment o f s u i t a b l e c o n s u l t a t i o n a r e a s i s b e i n ge n c o u r a g e d a n d p a i d f o r i n s o m e f a m i l y h e a l t hs e r v i c e s a u t h o r i t i e s .TEAMWORKP h a r m a c i s t s h a v e a n i m p o r t a n t r o l e w i t h i n t h ep r i m a r y h e a l t h c a r e t e a m . A l t h o u g h t h e yu s u a l l y w o r k s e p a r a t e l y f r o m o t h e r memberso f t h e t e a m , w h a t t h e y d o w i t h t h e i r c l i e n t s i sa c l e a r e x t e n s i o n o f t h e w o r k t h a t s t a r t s i n t h eg e n e r a l p r a c t i t i o n e r ' s s u r g e r y . The r e l a t i v ei s o l a t i o n i n w h i c h many p h a r ma c is t s w o r k,a n d t h e f a c t t h a t t h e y w o r k o n p r e m i s e sd i s t i n c t f r o m t h e r e s t o f t h e o t h e r h e a l t hp r o f e s s i o n a l s , mean t h a t t h e y a r e s o m e t i m e sc o n s i d e r e d t o b e o n l y o n t h e f r i n g e s o f t h ep r i m a r y h e a l t h c a r e t e a m . A l t h o u g h p h a r m a -c i s t s a r e r e q u i r e d t o b e on t h e p h a r m a c yp r e m i s e s d u r i n g o p e n i n g h o u r s , t h e r e a r e ,n e v e r t h e l e s s , many o p p o r t u n i t i e s f o r m e a n i n g -f u l c o l l a b o r a t i o n b e t w e e n t h e m a n d o t h e rp r i m a r y h e a l t h c a r e p r o f e s s i o n a l s a n d f o rr e g u l a r c o n t a c t b e t w e e n t h e m , b o t h b y t e l e -p h o n e a n d i n p e r s o n .C o m m u n i t y p h a r m a c i s t s s h a r e t h e i r c l i e n t sw i t h o t h e r p r a c t i t i o n e r s a n d n e e d t o d e v e l o pt h e s e l i n k s , n o t o n l y w i t h p r e s c r i b e r s b u t a l s ow i t h o t h e r s s u c h a s d i s t r i c t n u r s e s , h e a l t hv i s i t o r s , s p e c i a l i s t n u r s e s i n t h e c o m m u n i t y ,p h y s i o t h e r a p i s t s , c h i r o p o d i s t s , d e n t i s t s , a n do c c u p a t i o n a l t h e r a p i s t s . Some p h a r m a c i s t sw o r k w i t h g e n e r a l p r a c t i t i o n e r s on p r a c t i c ef o r m u l a r i e s , p r e s c r i b i n g p r a c t i c e s , t h ei n t e r p r e t a t i o n o f p r e s c r i b i n g a n a l y s i s a n d c o s t( P A C T ) d a t a , a n d t h e r e v i e w o f d r u g s a s p a r to f a home v i s i t . H o w e v e r , t h e r e a r e m a t t e r s o fc o n c e r n t o a l l h e a l t h p r o f e s s i o n s - f o re x a m p l e , t h e a p p r o p r i a t e u s e o f b e n z o -d i a z e p i n e s , on w h i c h c o m m u n i c a t i o n i sc u r r e n t l y m i n i m a l . 2 0 B o t h p h a r m a c i s t s a n dd o c t o r s r e c o g n i s e t h e n e e d t o a d d r e s s t h i sp r o b l e m , t o a d v i s e c l i e n t s a b o u t a p p r o p r i a t eu s e , t o m o n i t o r f o r m i s u s e , a n d t o b e p r e p a r e dt o d i s c u s s r e d u c i n g d o s e s when a s k e d . T h e r ei s g r o w i n g c o n c e r n a b o u t t h e p a r t i c i p a t i o n i ni s s u e s s u c h a s t h i s b y members o f t h e twop r o f e s s i o n s , a n d t h e r e i s i n c r e a s i n g d i s c u s s i o na n d a w a r e n e s s o f t h e o t h e r ' s a c t i v i t i e s a n dc o n t r i b u t i o n t o t h e h e a l t h o f t h e c o m m u n i t y .H o s p i t a l pharmacyTHE PAST 3 0 YEARST h e r o l e o f h o s p i t a l p h a r m a c i s t s h a s shownr e m a r k a b l e d e v e l o p m e n t o v e r t h e p a s t 3 0y e a r s a n d i s a m a j o r i n f l u e n c e on p r e s c r i b i n ga n d d r u g u s e . Many f a c t o r s h a v e c o n t r i b u t e dt o t h i s . F o r e x a m p l e , d u r i n g t h i s t i m e d r u gt r e a t m e n t h a s become b o t h more e f f e c t i v e a n dmore c o m p l e x . I n t h e l a t e 1 9 6 0 s h i g h n u m b e r so f d r u g a d m i n i s t r a t i o n e r r o r s w e r e d i s c o v e r e d

1 5 5


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in h o s p i t a l s . S y s t e m s t h a t e n t a i l e d d r u gc h a r t s a n d p h a r m a c i s t s v i s i t i n g w a r d s wereshown t o b e e f f e c t i v e a n d were s u b s e q u e n t l yrecommended f o r i m p l e m e n t a t i o n in a l lh o s p i t a l s in t h e G i l l i e r e p o r t . 6T h e s e c h a n g e s l e d t o p h a r m a c i s t s se e ingp a t i e n t s a n d b e i n g more c l i n i c a l l y i n v o l v e d . I nt h e 1 9 7 0 s many h o s p i t a l p h a r m a c i e s i n t r o -d u c e d d r u g i n f o r m a t i o n c e n t r e s , a n d t h ea p p l i c a t i o n o f p h a rm a c is t s ' k n o w l e d g e t o t h ew e l l b e i ng o f t h e patient became known asc l i n i c a l p h a r m a c y . I n 1 9 8 8 a h e a l t h c i r c u l a r ont h e way f o r w a r d f o r h o s p i t a l p h a r m a c y servicess e t ou t t h e r o l e s o f p h a r m a c y in h o s p i t a l s a n dt h e ways p h a r m a c y s h o u l d b e p r o m o t e d ins e v e r a l c l i n i c a l a r e a s . ' T he c h a n g e s wererecommended f o r i m p l e m e n t a t i o n w i t h o u ta d d i t i o n a l f u n d i n g as t h e y were e x p e c t e d t o b es e l f f i n a n c i n g f r o m economies r e s u l t i n g f r o mb e t t e r d r u g use.IMPROVING P R R E S ( RIBINGI n h o s p i t a l s p h a r m a c i s t s are w e l l r e c o g n i s e d asa u s e f u l s o u r c e o f a d v i c e on p r e s c r i b i n g . T h i si s now an extensive service; ove r one week inN o r t h W e s t Thames R e g i o n t h e r e was a b o u tone intervention f o r e ve r y t h r e e acute b e d sa n d ove r 3000 prescriptions were c h a n g e d ont h e a d v i c e o f p h a r m a c i s t s . ' T h i s h a s e x t e n d e dn a t u r a l l y i n t o a w i d e r r o l e in m e d i c a l a n dc l i n i c a l a u d i t . " T he core o f p h a r m a c i s t s 'c o n t r i b u t i o n t o appropriate p r e s c r i b i n g a n dd r u g u s e i s t h e ward p h a r m a c y service, inw h i c h p h a r m a c i s t s v i s i t w a r d s - u s u a l l y d a i l y -t o c h e c k t h e d r u g c h a r t s o f a l l p a t i e n t s in o r d e rt o c l a r i f y any a m b i g u i t i e s , t o i n i t i a t e s u p p l y o ft h e s e d r u g s not s t o c k e d on t h e w a r d s , a n d t ointervene in t h e p r e s c r i b i n g , s u p p l y , ora d m i n i s t r a t i o n processes w h e r e v e r nece s s a r y .P h a r m a c i s t s w i l l a l s o c h e c k t h a t any i n t r a -venous l i n e s a re running c o r r e c t l y . I n e f f e c t ,t h i s a c t i v i t y represents a constant a u d i t o fp r e s c r i b i n g . A great d e a l o f i n f o r m a t i o n i s u s e din monitoring prescribing b e s id e s t h e d r u gc h a r t , i n c l u d i n g t a l k i n g t o p a t i e n t s , o b s e r v i n gp a t i e n t s , r e a d i n g t h e i n f o r m a t i o n a v a i l a b l e a tt h e e n d o f t h e b e d , a n d l o o k i n g in t h e notes i fnecessary. S e v e r a l s t u d i e s in t h e U n i t e dKingdom a n d U n i t e d S t a t e s show t h a t d o c t o r sr e a d i l y accept t h e suggestions o f p h a r m a -c i s t s . P h a r m a c i s t s ' interventions r e l a t e t ot h e w h o l e range o f p r e s c r i b i n g , many b e i n gc o n c e r n e d w i t h t h e c h o i c e o f d r u g , d o s e , a n droute o f a d m i n i s t r a t i o n . When j u d g i n g t h eappropriateness o f p r e s c r i b i n g o t h e r f a c t o r sa l s o come i n t o p l a y , i n c l u d i n g t h e e f f e c t i v e n e s so f t h e d r u g , i t s c o s t , a n d t h e e f f e c t on t h eq u a l i t y o f l i f e o f t h e p a t i e n t . U n f o r t u n a t e l y ,t h i s a c t i v i t y i s l a r g e l y undocumented a n d un-r e c o g n i s e d , a n d i t t e n d s t o t a k e p l a c e m a i n l yb e t w e e n p h a r m a c i s t s a n d j u n i o r d o c t o r s .I n many h o s p i t a l s a t l e a s t one p h a r m a c i s twill a t t e n d a c o n s u l t a n t ' s r o u n d . T h e r e i s l i t t l eresearch on the contribution the pharmacistm a k e s , b u t recent w o r k suggests t h a t t h e i n p u ti s v a r i a b l e . Some s i m p l y a c t as an i n f o r m a t i o ns o u r c e when a s k e d a question, w h e r e a s onsome s p e c i a l i s t r o u n d s , s u c h as t h o s e o fnutrition or p a i n teams, t h e p h a r m a c i s t mayo f f e r a r o u n d h a l f t h e s u g g e s t i o n s made t o

i n i t i a t e , a l t e r , or e n d treatment. i T he d i s -a d v a n t a g e o f p h a r m a c i s t s b e i n g on r o u n d s i st h a t much o f t h e r o u n d may b e o f l i t t l e r e l e -vance t o d r u g treatment, a n d i t may b e d i f f i c u l tt o j u s t i f y releasing a member o f s t a f f f o r t h r e eh o u r s t o make an a c t i v e c o n t r i b u t i o n f o r o n l y1 0 t o 1 5 minutes. A t t e n d i n g r o u n d s d o e s h a v eo t h e r a d v a n t a g e s , h o w e v e r , p a r t i c u l a r l y i nh e l p i n g p h a r m a c i s t s t o u n d e r s t a n d t h e c o r mp l e x i t i e s o f t h e r a p e u t i c d e c i s i o n m a k i n g a n d inh e l p i n g c l i n i c i a n s c o n s i d e r w i d e r aspects o fd r u g treatment ( a n d in some c a s e s t o makem e d i c a l s t a f f c o n s i d e r d r u g treatment a t a l l ) .SPECIAL I S SERVICESS e v e r a l s p e c i a l i s t h o s p i t a l p h a r m a c y servicesh a v e b e e n d e v e l o p e d , a l t h o u g h a recent c e n s u so f h o s p i t a l p h a r m a c i e s in t h e U n i t e d Kingdoms h o w e d a p p r e c i a b l e d i f f e r e n c e s in t h e i r a v a i l -a b i l i t y . 3 T h e r e i s some e v i d e n c e t h a t p h a r m a -c i s t s are b e t t e r t h a n d o c t o r s in t a k i n g d r u gh i s t o r i e s , as t h e y t e n d t o d e t e c t more d r u g sb e i n g t a k e n a n d o b t a i n a d d i t i o n a l i n f o r m a t i o na b o u t t h e u s e o f ove r t h e counter a n d h e r b a lm e d i c i n e s . T h i s p h a r m a c y service h a s no tb e e n w i d e l y a v a i l a b l e in t h e p a s t , b u t i t mayd e v e l o p when a n a l y s i s o f i n t e r v e n t i o n s s h o w st h a t a poor d r u g h i s t o r y c a u s e s p r o b l e m s . F o re x a m p l e , i t i s not uncommon f o r a b o u t a t h i r do f interventions in o r t h o p a e d i c w a r d s t o b e d u et o incorrect c l e r k i n g a n d p r e s c r i p t i o n w r i t i n gon a d m i s s i o n . P h a r m a c i s t s are a l s o commonlya c t i v e in p a i n c o n t r o l in terms o f p r o d u c i n gd r u g s , f i l l i n g d e v i c e s , a n d giving a d v i c e on t h ec h o ic e o f treatment a n d d o s e . "

T h e r a p e u t i c d r u g l e v e l monitoringreporting t h e concentration o f a d r u g in t h eb l o o d a n d u s i n g p h a r m a c o k i n e t i c c a l c u l a t i o n st o recommend a new d o s e and f r e q u e n c y i scommonly p r a c t i s e d as part o f t h e h o s p i t a lp h a r m a c y s e r v i c e . 3 " ' A u d i t s h a v e shown t h a tove r h a l f t h e s a m p l e s t a k e n are inappro-p r i a t e . 4 " Some h o s p i t a l p h a r m a c i e s nowo f f e r a c o m p l e t e service: t h e y a re given t h ename o f t h e p a t i e n t a n d t h e y t a k e t h e b l o o d ,measure t h e d r u g concentration, a n d a d v i s e ona ny a l t e r a t i o n s t o t h e d o s i n g regimen. A t somes i t e s p h a r m a c i s t s a l s o run w a r f a r i n c l i n i c s . "S p e c i a l a d v e r s e d r u g reaction monitorings c h e m e s h a v e b e e n s u c c e s s f u l , and p h a r m a -c i s t s m i g h t b e a b l e t o report s u c h reactionsd i r e c t l y t o t h e Committee on S a f e t y o fM e d i c i n e s in d u e course. 4 5

H o s p i t a l p h a r m a c i s t s a l s o c o n t r i b u t e t o t h eeconomic a s p e c t s o f d r u g use - c o n t r o l l i n gp u r c h a s i n g c o s t s and w o r k i n g w i t h c l i n i c i a n son f o r m u l a r i e s , treatment p r o t o c o l s , r e v i e wa n d e v a l u a t i o n o f d r u g use, a n d m e d i c a l a n dc l i n i c a l a u d i t . 4 " A t t h e core o f t h e s e a c t i v i t i e si s i n f o r m a t i o n f r o m c o m p u t e r i z e d p u r c h a s i n gand d i s p e n s i n g systems a n d i n f o r m a t i o nb r o u g h t b a c k f r o m t h e w a r d s b y p h a r m a c i s t s .These r o l e s ar e coming t o g e t h e r in t h eprovision of advice to directorates, and clinicald i r e c t o r s ar e i n c r e a s i n g l y t e n d i n g to p a y t h e i rown p h a r m a c i s t s t o p r o v i d e t h e s e services.T h e f u t u r eT h e f u t u r e o f p h a r m a c y i s i n e x t r i c a b l y l i n k e dw i t h t h e f u t u r e o f m e d i c i n e s . T h e continuing

1 5 6 B a r ~ b e r , v S m s i t h , ? A n d e r s o n l ) ,


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R o l e o f p h a r m a c i s t s i n i m p r o v i n g q u a l i t y o f h e a l t h c a r e

h i g h c o s t o f d r u g s w i l l e n s u r e t h e g r o w i n gi m p o r t a n c e o f p h a r m a c o e c o n o m i c s . Down-w a r d p r e s s u r e s o n d r u g c o s t s w i l l s h a v e t h em a r g i n s o f i n d u s t r y a n d w h o l e s a l e r s , a n d newt e c h n o l o g y w i l l c h a n g e t h e p u r c h a s i n g a n ds u p p l y s t u c t u r e . F o r p h a r m a c y t h e e m p h a s i sw i l l b e o n a " v a l u e a d d e d " s u p p l y s e r v i c e , w i t hmuch o f t h e v a l u e b e i n g i n p r o v i d i n g i n f o r -m a t i o n a n d m o n i t o r i n g q u a l i t y . A l t h o u g h s o m eo f t h i s c a n b e u n d e r t a k e n b y c o m p u t e r s , t h e r ea r e l i m i t a t i o n s t o t h i s , a n d t h e r e i s n os u b s t i t u t e f o r c o n t a c t w i t h p a t i e n t s . Thed e v e l o p m e n t o f new d r u g s t h r o u g h b i o t e c h -n o l o g y w i l l l e a d t o d i f f i c u l t i e s i n f o r m u l a t i o na n d a d m i n i s t r a t i o n t h a t w i l l k e e p p h a r m a c i s t sc h a l l e n g e d a n d i n v o l v e d . The i n c r e a s e i nd o m i c i l i a r y c a r e w i l l a l s o make home v i s i t s a n d" c l o s e d d o o r " p h a r ma c ie s common, p e r h a p sl e a d i n g t o c o m p e t i t i o n b e t w e e n h o s p i t a l a n dc o m m u n i t y p h a r m a c i s t s . The e f f e c t o f m a r k e tf o r c e s o n n e w l y e s t a b l i s h e d NHS t r u s t s i sa l r e a d y f o r c i n g r e d u c t i o n s i n t h e number o fh o s p i t a l p h a r m a c i s t s , a q u a r t e r o f s e n i o r p o s t sh a v i n g a l r e a d y g o n e . 5 ' The d a n g e r i s t h a t t h i sma y l e a d t o a r e d u c e d q u a l i t y o f s e r v i c e a ts o m e s i t e s . B o t h p u r c h a s e r s a n d t r u s t s n e e d t os e t f i r m q u a l i t y s t a n d a r d s t o e n s u r e t h a tp h a r m a c y s e r v i c e s t o n o t b e c o m e s t a g n a t e d o ra t r o p h i e d . I n c o m m u n i t y p r a c t i c e t h e l a wr e q u i r i n g p h a r m a c i s t s t o r e m a i n o n t h ep r e m i s e s a t a l l t i m e s c r e a t e s c o n s t r a i n t s i nf u r t h e r d e v e l o p i n g t h e r o l e o f p h a r m a c i s t s . Onep o s s i b l e d e v e l o p m e n t i s t o h a v e m o r e t h a n o n ep h a r m a c i s t i n e a c h p h a r m a c y s o t h a t a w i d e rr a n g e o f s e r v i c e s b o t h i n s i d e a n d o u t s i d e t h ep h a r m a c y c a n b e m o r e e f f e c t i v e l y p u r s u e d .C o n c l u s i o nP h a r m a c i s t s h a v e r e s p o n d e d p o s i t i v e l y t oh e a l t h s e r v i c e c h a n g e s a n d t o d e v e l o p m e n t s i nd r u g t r e a t m e n t . T h e y m a k e a s u b s t a n t i a lc o n t r i b u t i o n t o t h e o v e r a l l q u a l i t y o f h e a l t hc a r e b y e n s u r i n g t h a t t h e p r e s c r i b e r ' si n t e n t i o n s a r e t r a n s l a t e d i n t o t h e s a f e , e f f e c -t i v e , a n d e c o n o m i c u s e o f m e d i c i n e s ; t h a t t h ep r e s c r i b e r s t h e m s e l v e s h a v e t h e i n f o r m a t i o nn e c e s s a r y t o m a k e s u c h d e c i s i o n s ; a n d t h a tp a t i e n t s h a v e t h e i n f o r m a t i o n t h e y n e e d t oo b t a i n maximum b e n e f i t f r o m t h e i rt r e a t m e n t .

A l t h o u g h t h e r e a r e c l e a r l y w a y s i n w h i c hi m p r o v e m e n t s c a n b e m a d e , t h e p r o f e s s i o n o fp h a r m a c y c a n move f o r w a r d i n t h e k n o w l e d g et h a t t h e b e n e f i t s o f a p h a r m a c e u t i c a l s e r v i c ep r o v i d e d b y h i g h l y e d u c a t e d , m o t i v a t e d , a n da c c e s s i b l e p r o f e s s i o n a l p e o p l e i s w e l l r e c o g -n i s e d , n o t o n l y b y i t s c l i e n t s b u t a l s o b yd o c t o r s a n d b y t h o s e m a k i n g p o l i c y d e c i s i o n s .I t c a n g r a s p t h e many o p p o r t u n i t i e s a v a i l a b l et o i t i n t h e f u t u r e , i n c l u d i n g t h e ne w r o l e s o ft h e c o m m i s s i o n i n g a g e n c i e s , w i t h c o n f i d e n c ea n d e n t h u s i a s m .1 C o m m i t t e e o f I n q u i r y . P h a n r m a c y : t h e r e p o r t o f a c o m n i t i i t t e e o fi n q u i r y a p p o i n t e d b y t h e N u f f i e l d F o u n d a t i o n . L o n d o n :

N u f f i e l d F o u n d a t i o n , 1 9 8 6 .2 D e p a r t m e n t o f H e a l t h . H e a l t h s e r v i c e s m p i a n a g e n e n t : t h e w a y lf o r w a r d f o r h o s p i t a l p h a r m a c e u t i c a l s e r v i c e s . L o n d o n :D e p a r t m e n t o f H e a l t h , 1 9 8 8 . ( H C ( 8 8 ) 5 4 . )3 J o i n t W o r k i n g P a r t y o n t h e F u t u r e R o l e o f t h e CommunityP h a r m a c e u t i c a l S e r v i c e s . P h a n r m a c e u t i c a l c a r e : t h e f u t u r ef o r c o m i u n i t y p h a n r m a c y . L o n d o n : R o y a l P h a r m a c e u t i c a lS o c i e t y o f G r e a t B r i t a i n , 1 9 9 2 .

4 D e p a r t m e n t o f H e a l t h a n d S o c i a l S e c u r i t y . M e a s u r e s f o rc o n t r o l l i n g d r u g s o n t h e w a r d s . L o n d o n : DHSS, 1 9 7 0 .( G i l l i e r e p o r t . )5 D e p a r t m e n t o f H e a l t h . G u i d e l i n e s f o r t h e s a f e a n d s e c u r eh a n d l i n g o f m i e d i c i n e s : a r e p o r t t o t h e S e c r e t a r n o f S t a t e f o rH e a l t h . L o n d o n : D e p a r t m e n t o f H e a l t h , 1 9 8 8 . ( D u t h i er e p o r t . )6 S ec r e ta ry o f S t a t e f o r H e a l t h . P r o m i o t i n i g b e t t e r h e a l t h .L o n d o n : HM SO, 1 9 8 7 . (Cmd 2 4 9 . )7 W o r l d H e a l t h O r g a n is a t i o n. P r o c e e d i n g s o f t h e 4 8 t h W o r l dH e a l t h A s s e mb l y , G e n e v a , M a y 1 9 9 4 . P h a r m a c e u t i c a lJ o u r n a l 1 9 9 4 ; 2 5 2 : 6 9 9 .8 N a t i o n a l A ss o c ia t io n o f H e a l t h A u t h o r i t i e s a n d T r u s t s . T h er o l e o f p h a r m a c e u t i c a l a d v i s e r s a n d m a n a g e r s a n dp h a r n m a c i s t s i n m i a n a g i n g t h e n e w NHS. B i r m i n g h a m :NAHAT , 1 9 9 4 .9 G u i d e l i n e s f o r m a n a g i n g c h a n g e s i n communityp h a r m a c e u t i c a l s e r v i c e s . P h a r n i a c e u t i c a l J o u r n a l 1 9 9 4 ;2 5 3 : 8 1 7 - 2 0 .1 0 B o y l a n U J . A d v i s o r y r o l e o f t h e p h a r m a c i s t . P h a n n a c e u t i c a lJ o u r n a l 1 9 7 8 ; 2 2 1 : 3 2 8 .1 1 D ' A r c y P F , I r w i n WG, C l a r k e D , K e r r J , Gorman W ,O ' S u l l i v a n D . Th e r o l e o f t h e g e ne r a l p r a c t i c e p h a r m a c i s ti n p r i m a r y h e a l t h c a r e . P h a r n i a c e u t i c a l J o u r n a l1 9 8 0 ; 2 2 3 : 5 3 9 - 4 2 .1 2 S m i t h F J , S a l k i n d MR. F a c t o r s i n f l u e n c i n g t h e e x t e n t o f t h ep h a r m a c i s t ' s a d v i s o r y r o l e i n G r e a t e r L o n d o n .P h a n n a c e u t i c a l j o u r n a l 1 9 9 0 ; 2 4 4 : R 4 - 7 .1 3 C o n s u m e r s ' A s s o c i a t i o n . A d v i c e a c r o s s t h e c h e m i s t ' sc o u n t e r . W h i c h ? 1 9 8 5 ; 8 : 3 5 1 - 4 .1 4 C o n s u m e r s ' A s s o c i a t i o n . P h a r m a c i s t s : how r e l i a b l e a r et h e y ? W h i c h ? W a y t o H e a l t h 1 99 1 ; D e c : 1 9 1 - 4 .1 5 S m i t h F J , S a l k i n d MR, J o l l y B C . Community p h a r m a c y : a

m e t h o d o f a s s e s s i n g q u a l i t y o f c a r e . S o c S c i M ed1 9 9 0 ; 3 1 : 6 0 3 - 7 .1 6 A n d e r s o n CW, A l e x a n d e r AM . R e s p o n s e t o d y s m e n o -r r h o e a : a n a s s e s s m e n t o f k n o w l e g e a nd s k i l l s .P h a r n i a c e u t i c a l J o u n i a l 1 9 9 2 ; 2 4 9 : R 2 .1 7 W i l l i a m s o n J , C h o p i n J M . A d v e r s e r e a c t i o n s t o p r e s c r i b e dd r u g s i n t h e e l d e r l y : a m u l t i c e n t r e i n v e s t i g a t i o n . A g eA g e i n g 1 9 8 0 ; 9 : 7 3 - 8 0 .1 8 B e c k e r M H. P a t i e n t a d h e r e n c e t o p r e s c r i b e d t h e r a p i e s .M ed C a r e 1 9 8 5 ; 2 3 : 5 3 9 - 5 5 .1 9 S e cr et ar y o f S t a t e f o r H e a l t h . T h e h e a l t h o f t h e n a t i o n M .L o n d o n : H M S O , 1 9 9 2 . (Cmd 1 9 8 6 . )2 0 S m i t h F J . G e n e r a l m e d i c a l p r a c t i t i o n e r s a n d c o m m u n i t yp h a r m a c i s t s i n L o n d o n : v i e w s o n t h e p h a r m a c i s t ' s r o l ea n d r e s p o n s i b i l i t i e s r e l a t i n g t o b e n z o d i a z e p i n e s . J o u r n a lo f I n t e r p r o f e s s i o n a l C a r e 1 9 9 3 ; 7 : 3 7 - 4 5 .2 1 V e r e DW . E r r o r s o f c o m p l e x p r e s c r i b i n g . L a n c e t1 9 6 5 ; i : 3 7 0 - 3 .2 2 C r o o k s J , C l a r k CG, C a i e HB , M a ws on W B . P r e s c r i b i n ga n d a d m i n i s t r a t i o n o f d r u g s i n h o s p i t a l . L a n c e t 1 9 6 5 ; i :3 7 3 - 8 .2 3 B a r b e r N D, B a t t y R , B e e c h E . What d o h o s p i t a lp h a r m a c i s t s d o o n t h e w a r d s ? I n : S o c i a l p h a n r a c y :i n n o v a t i o n a n d d e v e l o p m e n t . L o n d o n : P h a r m a c e u t i c a lP r e s s , 1 9 9 4 : 1 5 9 - 7 3 .2 4 D a v i e s G . C l i n i c a l a u d i t : a ne w d e v e l o p m e n t .P h a n i ac e u t i c a l J o u r n a l 1 9 8 9 ; H S 3 0 - 1 .2 5 H a r r i s S K , S m i t h F J , Moss F . The p h a r m a c i s t ' sc o n t r i b u t i o n t o m e d i c a l a u d i t : p e r c e p t i o n s o f d o c t o r s a n dp h a r m a c i s t s i n t h e N o r t h W e s t Thames R e gi on a l H e a l t hA u t h o r i t y . J S o c A d n i i n P h a r n 1 9 9 3 ; 1 0 : 3 6 - 4 1 .2 6 A n d e r s o n S C . C o m p l e t i n g t h e c l i n i c a l a u d i t c y c l e :d i s c h a r g e m e d i c a t i o n . I n t e r n a t i o n a l j o u r n a l o f H e a l t h C a r eQ u a l i t y A s s u r a n c e 1 9 9 4 ; 7 : 4 - 8 .2 7 B a t t y R , B a r b e r ND. P r e s c r i p t i o n m o n i t o r i n g f o r w a r dp h a r m a c i s t s . P h a n i a c e u t i c a l J o u r n a l 1 9 9 1 ; 2 4 7 : 2 4 2 - 4 .2 8 C ou s i ns D , Hatoum H . The d e v e l o p m e n t o f ac o m p u t e r i z e d q u a l i t y a s s u r a n c e s y s t e m f o r c l i n i c a lp h a r m a c y . I n t e r n a t i o n a l J o u r n a l o f P h a n i a c y P r a c t i c e1 9 9 1 ; 1 : 8 6 - 9 .2 9 K e n n e d y K , Wind K . The d e v e l o p m e n t o f a m o n i t o r i n gp a c k a g e f o r p h a r m a c y i n t e r v e n t i o n s . H o s p i t a l P h a r n i a c yP r a c t i c e 1 9 9 2 ; 2 : 9 3 - 1 0 0 .3 0 K lo pf e r J D , E i n a r s o n TR. A c c e p t a n c e o f p h a r m a c i s t s 's u g g e s t i o n s b y p r e s c r i b e r s : a l i t e r a t u r e r e v i e w . H o s p i t a lP h a r n i a c v , 1 9 9 0 ; 2 5 : 8 3 0 - 6 .3 1 B a t t y R , B a r b e r N . Ward p h a r m a c y : a f o u n d a t i o n f o rp r e s c r i b i n g a u d i t ? Q u a l i t y i n H e a l t h C a r e 1 9 9 2 ; 1 : 5 - 9 .3 2 H a w k e y C J , H o d g s o n S , Norman A , Daneshmend TK,G a r n e r S T . E f f e c t o f r e a c t i v e p h a r m a c y i n t e r v e n t i o n ont h e q u a l i t y o f h o s p i t a l p r e s c r i b i n g . B M J 1 9 9 0 ;3 0 0 : 9 8 6 - 9 0 .3 3 F l e t c h e r P F . The c o n t r i b u t i o n o f t h e p h a r m a c i s t t o t h ew a r d r o u n d [ M S c t h e s i s ] . L o n d o n : S c h o o l o f P h a r m a c y ,U n i v e r s i t y o f L o n d o n , 1 9 9 3 .3 4 C ot t e r S , B a r b e r ND, M c Ke e M. T he p r o v i s i o n o f c l i n i c a lp h a r m a c y s e r v i c e s i n t h e U n i t e d K i n g d o m . A n i J H o s pP h a a n i ( i n p r e s s ) .3 5 Higham C . D r u g h i s t o r y t a k i n g - a r o l e f o r t h e w a r dp h a r m a c i s t . P h a r m a c e ut i c a l J o u r n a l 1 9 8 2 ; 2 2 8 : 3 0 2 - 5 .3 6 G u r w i c h E L . C o m p a r i s o n o f m e d i c a t i o n h i s t o r i e s a c q u i r e db y p h a r m a c i s t s a n d p h y s i c i a n s . A n i J H o s p P h a r n i1 9 8 3 ; 4 0 : 1 5 4 1 - 2 .3 7 T i t c o m b L C . Th e p h a r m a c i s t ' s r o l e i n d r u g h i s t o r y t a k i n g .B r i t i s h J o u r n a l o f P h a n i a c e u t i c a l P r a c t i c e 1 9 8 9 ;1 1 : 1 8 6 - 9 5 .3 8 T a y l o r DM , H e a t h M L. P h a rm a c is t i n vo l ve m e nt i n t h ep r o v i s i o n o f p a t i e n t c o n t r o l l e d a n a l g e s i a . H o s p i t a lP h a r n i a c v i n P r a c t i c e 1 9 9 2 ; 2 : 6 2 3 - 8 .3 9 B l a c k b o u r n e T , S u n d e r l a n d V B . I m p a c t o f p h a r m a c i s ti n t e r v e n t i o n s o n o r a l t h e o p h y l l i n e t h e r a p y i n a d u l tp a t i e n t s . D r u g I n t e l l C l i n i P h a n i 1 9 8 7 ; 2 1 : 8 1 1 - 6 .

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B a r b e r b ; S u m o t l h , A o d c s i o o

4 0 B r i c e l a n d L L , N i g h t i n g a l e CH, Q u i n f i l i a n i R, Cooper BW,S m i t h K S . A n t i b i o t i c s t r e a m l i n i n g : f r o m c o m b i n a t i o nt h e r a p y t o m o n o t h e r a p y u t i l i s i n g an interdisciplinarya p p r o a c h . A r c h I w t c ' i M e d 1 9 8 8 ; 1 4 8 : 2 0 1 9 - 2 2 .4 1 Gibb I, Campbell-Cowan J , Parnham A J , Tomas T H. Usea n d mis u s e o f a d i g o x i n a s s a y service. BAI 1 9 8 6 ;2 9 3 : 6 7 8 .4 2 E l f e l l a h MS , Doran J F, G r i e v e M S. A u d i t o f d i g o x i nmonitoring i n T ay s i d e . P / i u o n i u i c c i t i c u d i l ow a l l 990;2 4 4 : 7 2 6 - 7 .4 3 Simmons A . Ru n an a n t i c o a g u l a t i o n c l i n i c . H u i s p i t l ~ !P / i a m i a c v i i i P r a c t i c 1 9 9 4 ; 4 : 1 5 1 - 6 .

4 4 P e g g M, B o u r n e J , Mackay AD, Lawton WA, C o l e R B .The r o l e o f t h e p h a r m a c i s t i n t h e a n t i c o a g u l a n t c l i n i c .Y R C o l l P l i v s i c i a i i i Ii O ) i l 1 9 8 5 ; 1 9 : 3 9 - 4 3 .4 5 S l a u gh t e r R . A dv e r s e d r u g reaction monitoring in h o s p i t a l s :a s t u d s o f a p h a r m a c y monitoring scheme in t h e

N o r t h e r n R e g i o n . ] ' I I a iiicif i t i c / l J ' k i t i l l l I 982 4 3 ( s u p p l ) : R 4 8 . ( P h a r m a c y p r a c t i c e . )4 6 L ee A , Bateman DN , E d w a r d s C , S m i t h J M . A dv e r s e d r u greaction reporting b y h o s p i t a l p h a r m a c i s t s . I ' / a r i o o i c c i a l ' C i !J 7 o i t n i a l 1 9 9 3 ; 2 5 1 ( s u p p l ) : R i 9 . ( P h a r m a c y p r a c t i c e . )4 7 D ) a v i e s G , Lewis I C l i n i c a l a u d i t : a ness d e s v e l o p m e n t LP h a o o a c c o o c a / l o i a / b 1 9 8 9 ; 2 4 3 ( s u p p l ) : H S 3 ( 0 1 . ( H o s p i t a lp h a r m a c y . )48 Dasvev P, Dodd T , K e n r S .Malek M. A u d i t o l iv antibioticadministration. Ii/h C / i t / L ( ) j i o i i i a ! 1 9 9 ( , ; 2 4 4 : 2 3 0.4 9 Morgan D J R , S u t t e r s C A , Pugh S . M e d i c a l a u d i t O i c tt o r m u l a r s management: a p o l i c y f o r r a t i o n a l us c o ft h r o m b o l y t i c d r u g s . P o s i g y a d Icd 7 1 9 9 1 ; 6 7 : 16 ( 55 0 Orme J , S h a l f o r d A, B a r b e r N D, S c h w a r t z 1 3 . Q u a l i t v s ith o s p i t a l p r e s c r i b i n g . IAI J } 1 9 9 0 ; 3 0 0 : 1 3 9 ) -8- I Anderson SC P h a r m a c y ' s o t h e i c r i s i s . I a r m i i c c L i L i i t / u - dT 7 i - i / l i ! t ) 4 ; 2 5 2 : 5 0 4 .

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