Perversions and Paraphilias– to punish or to treat?

Alo Jüriloo

Psychiatrist and forensic psychiatristPrison Mental HospitalVantaa, Finlandalo.juriloo@vth.fi

Tallinn 19.5.2016

Sexual drive: a dimension

• passion

• need

• interest

• indifference

• aversion

Sex and Culture

• Suppressive, ambivalent, permissive, supportive

• Perspective: social, cultural, religious,political, legal,

medical

• Normal vs Abnormal

• Usual vs Unusual

• A sex abuse victim in the Netherlands has been

allowed to undergo euthanasia via lethal injection.

• The unnamed woman in her 20s had suffered sexual

abuse from the age of five to 15, according to

papers released by the Dutch Euthanasia

Commission.

• As a result of her abuse, she suffered from post-

traumatic-stress disorder (PTSD), severe anorexia,

chronic depression and hallucinations.

• In 2010, only two people were granted euthanasia

due to "insufferable" mental conditions, while The

Telegraph said that number rose to 56 in 2015

Sexual fantasies• Defining "Normophilic" and "Paraphilic" Sexual Fantasies in a

Population-Based Sample: On the Importance of Considering Subgroups

• When all participants are considered as a unique group, the mean intensity of the most intense "normophilic" SF (oral sex) is significantly higher than the mean intensity of the most intense "paraphilic" SF (being sexually dominated for women and watching two women having sex for men), as expected from the DSM-5. When clusters of participants are considered separately, however, conclusions are nuanced. Four significant clusters of participants (two predominantly female and two predominantly male) reported at least one paraphilicSF with intensity as high as that of their most intense "normophilic" SF. In fact, 57% of this sample met the criteria of paraphilia

Joyal CC, 2015

Seksuaalhälbeid on raske uurida

• homoseksuaalsuse dekriminaliseerimine ja demedikaliseerimine on lisanud sallivust

• suhtumine seksuaalsesse suundumusse ja sellepõhjuste uurimisse on vastuoluline

• uuringuid on vähe ja neistki suurim osa metodoloogiliste probleemidega ja väikesematerjaliga

• eetilised probleemid takistavadravivõimaluste uurimist

Uurija probleeme• piisavalt suure uurimusmaterjali kogumine

on raske

• salgamisele viivad jõud tavapärasestsuuremad

• suur osa kuritegudest jääb paljastamata

• ohvri positsioon on eri

kultuurides erinev

Perversioon ja parafiilia

• Perversioon sageli negatiivse varjundiga, kasutusel psühhoanalüütilistes tekstides

• parafiilia – (”para”, ”filia” – kõrvaline iha), seksuaalse eelistuse häire (Stekel,

1920ndad)

• sugutungi suundumise variant võisundtegevus (viha väljund)?

Paraphilic disorders are distributed from a spectrum of nearly normal

behaviour to being hurtful or destructive of oneself or others

Paraphilic disorders are not illegal; however, acting in response to paraphilic urges may be illegal (sex offence) and, in some cases, it could result in severe legal sanctions as is frequently observed in the case of paedophilia

Only about 50% of all individuals who do sexually abuse children are pedophilic, they do so without a sexual attraction to children; i.e., they lack the necessary social skills to develop and maintain emotional and sexual relationships with appropriately aged peers and look to “replacement partners” in children as a kind of “surrogate”

Parafiilia ja seksuaalkuritegu

• vaid osal seksuaalkurjategijatel on

parafiilia

• vaid osa parafiiliaga isikuid teeeb

seksuaalkuritegusid

Parafiiliate klassifikatsioon

• eksklusiivsed vs muud

• fikseerunud vs regresseerunud

• heteroseksuaalsed vs homoseksuaalsed (kahekordne kordamisrisk)

• intrafamiliaalsed vs ekstrafamiliaalsed

Parafiiliate klassifikatsioon

• hands on (pedofiilia, seksuaalne sadism, seksuaalne

masohhism, fröterism, zoofiilia, nekrofiilia)

• hands off (ekshibitsionism, vuajerism, fetishism,

transvestiitne fetishism)

Parafiiliate klassifikatsioon

• parafiiliate nimekiri on pikk

• kohtupraktika suhtes olulised on pedofiilia ja ekshibitsionism, teatud määral vuajerism, fröterism ja sadistlikud jooned,mis kuuluvad muude psüühilistehäirete juurde

Parafiiliad

• agalmatofiilia – seksuaalne kiindumus kujudesse, mannekeenidesevm liikumatutesse objektidesse

• agorafiilia – erilise seksuaalse erutuse saamine suguühtest avalikuskohas, kuid varjatud paigas

• ailurofiilia – seksuaalne kiindumus kassidesse

• akrotomofiilia – seksuaalne kiindumus amputeeritutesse

• algolaania – seksuaalne nauding valust

• amaurofiilia – seksuaalne nauding sellest, et partner ei näe midagi(silmad kinni seotud või täielikus pimeduses)

• ammofiilia – seksuaalne erutuse saamine liivastes kohtades

• apodüsofiilia – seksuaalne nauding lahtiriietumisest või alastiolekust

• asfünksiofiilia – seksuaalne nauding kägistamisest

• autogünefiilia – seksuaalne kiindumus iseendasse kui naisesse

• biastofiilia – seksuaalne nauding vägistamisest

Parafiiliad• biseksuaalsus – mõlemasoosooiharus; seksuaalne suhtlemine

mõlemast soost isiku(te)ga.

• dendrofiilia – seksuaalne kiindumus puudesse

• efebofiilia – seksuaalne kiindumus puberteedi-ealistesse

• ekshibitsionism – seksuaalne nauding suguelundite näitamisest

• emetofiilia – seksuaalne erutuse saamine oksest

• eproktofiilia – seksuaalse erutuse saamine peeretustest

• fetišism – seksuaalne kiindumus mingisse objekti (jalats, aluspesu) võimaterjali (nahk, kumm vms)

• fornifiilia – seksuaalne nauding kinniseotud inimese kasutamisestmööblina

• frotörism – seksuaalne nauding enda hõõrumisest teise inimese vastu

• galaktofiilia – seksuaalne kiindumus piimasse või imetavatessenaistesse

• gerontofiilia – seksuaalne kiindumus vanadesse inimestesse

Parafiiliad• harpaksofiilia – seksuaalne nauding röövimise või vägistamise ohvrina

olemisest

• hematolaania – seksuaalne erutuse saamine verest

• heteroseksuaalsus – seksuaalne kiindumus vastassoolistesse

• hipofiilia – seksuaalne kiindumus hobustesse

• homofiilia – seksuaalne kiindumus omasoolistesse või omataolistesse

• homoseksuaalsus – seksuaalne kiindumus omasoolistesse

• hoplofiilia – seksuaalse erutuse saamine relvadest

• hübristofiilia – seksuaalne kiindumus kurjategijasse

• infantilism – seksuaalne nauding enda lapseks riietumisest või lapsena käitumisest

• intsestofiilia – seksuaalne kiindumus perekonnaliikmesse

• kanidefiilia – seksuaalne kiindumus koertesse

• klaustrofiilia – seksuaalne erutuse saamine suletud kohtadest

• klismafiilia – seksuaalne nauding klistiirist

Parafiiliad

• koprofiilia – seksuaalne erutuse saamine väljaheidetest

• krurofiilia – seksuaalne kiindumus jalgadesse

• ksenofiilia – seksuaalne kiindumus võõrastesse, võõramaalastesse võitulnukatesse

• küberseks – kujuteldav seksuaalvahekord, milles osalejad on omavahel audio-visuaalses ja/või tekstilises ühenduses internetivahendusel. Telefoniseksis on osalejad omavahel telefoniühenduses.

• küpripareuniafiilia – seksuaalne kiindumus prostituutidesse

• lesbism – naistevaheline seksuaalne suhtlemine.

• maiesiofiilia – seksuaalne kiindumus rasedatesse või sünnitavatessenaistesse

• masohhism – seksuaalne nauding valust või enda piinata laskmisest

• müsofiilia – seksuaalne erutuse saamine mustusest või räpasusest

• nekrofiilia – seksuaalne kiindumus laipadesse

• nekrozoofiilia – seksuaalne kiindumus surnud loomadesse võiloomade tapmisse

Parafiiliad

• pederastia – suguline läbikäimine kahe mehe vahel

• pedofiilia – seksuaalne kiindumus lastesse

• sadism – seksuaalne nauding piinamisest või valu tekitamisest

• sadomasohhism – seksuaalse naudingu saamine piinamisest või endapiinata laskmisest

• sitofiilia – seksuaalne kiindumus toidusse

• skopofiilia – seksuaalne erutuse saamine "pilkude mängust", seosesenda või kellegi teise pilguga

• skotofiilia – seksuaalne erutuse saamine pimedusest

• zoofiilia – seksuaalne kiindumus loomadesse

• urolaania – seksuaalne kiindumus uriinisse

• vorarefiilia – seksuaalne nauding kellegi söömisest või kellegi pooltärasöömisest

• vuajerism – seksuaalne nauding seksuaalsuhte vaatamisest

Vägistamine

• ei oma diagnoosia, ei ole parafiilia

• vägistamine pigem vägivallategu kui seksuaalnehäire

• väikesel osal vägistajatest parafiilia (ekshibitsionism, pedofiilia, seksuaalne sadism)

Seksuaalne vägivald

• Kas eeskätt seksuaalsuse või agressiivsuse ilming?

• Teatud ideoloogiline surve vägistamiste jms

kategoriseerimiseks nimelt agressiivsuse ja mitte

seksuaalsuse ilminguteks?

Parafiiliapatsiendid

• sageli mitu parafiiliat samaaegselt

• tavalisem meestel (90-99%, erandiks masohhism)

• ei tüüpilist seksuaalkurjategija profiili

• suur osa olnud ise kuritarvitamise ohvrid (50%)

• motivatsioon raviks nõrk

• palju komorbiditeetti

Pedofiilia

• 90% mehed, keskmiselt 20 ohvrit

• üle poolel tüdrukud (8-10), alla poolteleelistus poisid (veidi vanemad), osalmõlemad

• 20%l pedofiilidest omad lapsed (intsest)

• osal huvi ka lapsporno vastu

Komorbiditeet

• 2/3-l mõni muugi parafiilia

• muud psüühilise häired (sõltuvushäired, isiksuse häired, depressioon, bipolaartõbi, skisofreenia, dementsus, ADHD, ärevushäired)

• dopamiiniravimite kasutamine (Parkinsonitõbi)

Komorbiditeet

• parafiilia võib olla iseseisev häire, kuid ka

liituda mõne teise psüühilise häirega

• pedofiilidel sageli ka impulssikontrollihäire

(mängusõltuvus, püromaania jne)

• alaealistel sageli käitumishäire, sõltuvushäire,

õppimishäire, algav isiksuse häire

Etioloogia

• seksuaalne käitumine on keeruline ja

mitmetahuline ilming

• parafiiliate etioloogia on veel ebaselge

(geneetilised, endokrinoloogilised,

arengulised, psühholoogilised tegurid, aju

strukturaalsed muutused, ohvriks sattumise ja

õppimise kogemused, obsessioonid) –

multifaktoriaalne häire

Joyce McDougall• Neosexuality

• Human sexuality is inherently traumatic

• ”in neoneeds the sexual object,

part-object, or practice is sought

relentlessly in the manner of a drug”

• ”When the parental introjects are ”good enough”,

the individual may find neurotic (rather than

addictive and deviant) solutions to sexual conflicts”

Pedofiilia• fantaasiad on küllaltki sagedased

(meestudengitest 1/5 pedofiilseidfantaasiaid)

• kuritegudest suur osa jääb paljastamata

• The prevalence of a true pedophilic sexual preference is approximately 1%, but when general fantasies are investigated, that prevalence can reach up to 5% among men in the general population

Kulg

• seksuaalne üliaktiivsus, kompulsiivsus

• süütunne, depressioon, häbi, üksildus

• võimetus normaalseteks inimsuheteks

• perioodiline kulg, enamasti krooniline häire

Seksuaalanamnees• Joseph & Leslie LoPiccolo, 2004

• taust, lapsepõlv, hoiakud, erootilised tunded

• murdeea areng ja seksuaalkasvatus, seksuaalne identiteet, masturbatsioon, erootiline kirjandus, kompulsiivneseksuaalkäitumine, suhted sõpradega, esimene armastus, suudlemine ja silitamine, seksikogemused, ebatavalised kogemused

• praegune olukord, uskumused ja hoiakudseksuaalsete tegude suhtes, fantaasiad, identiteet, paarisuhe, probleemid

Seksuaalne vägivald• actual, attempted or threatened sexual

contact with a person who is nonconsentingor unable to give consent

• 2 aspekti:o teo iseloom – seksuaalse sisuga vägivald

(vägistamine, seksuaalne puudutamine), seksuaalse sisuga kontakt (ekshibitsionism, pornograafia), omandi seksuaalne kasutamine(vuajerism, fetishi varastamine)

o teo ohver – teadlik, et tegu tehakse vastu tahtmist, kuid ka võimetus anda nõusolekut (nt lapsed) võiteadmatus teost (nt vuajerismi puhul)

DSM-5

• Sexual dysfunctions

• Gender dysphoria

• Paraphilic disorders

DSM-5• the decision not to include criterion sets for two

additional disorders (paraphilic coercive disorder and

hypersexual behavior disorder), and the further decision

not to modify the diagnosis of pedophilic to

pedohebephilic disorder

• (a) the move to distinguish paraphilias from paraphilic

disorders (allowing unusual sexual interests to be studied

by researchers but only regarded as disorders when they

cause distress or dysfunction), (b) introducing criteria

describing paraphilic disorders as being in remission

(when they no longer cause distress or dysfunction), and

(c) clarifying the relationship between behavior and

paraphilias

Seksuaalkurjategija kordamisrisk

• uuringute tulemused vahelduvad, lisaks suur osa korduvaid kuritegusid ei tule avalikuks

• Hanson ja Harris 2004, 5 aasta jooksul 14% 10 aasta jooksul 20%, 15 aasta jooksul 24%

• homoseksuaalsetel pedofiilidel suurem risk kuiheteroseksuaalsetel ja lapsepilastajatel

• suurem osa seksuaalkurjategijaid ei tee uutseksuaalkuritegu

Seksuaalkurjategija kordamisrisk

• siirdumist ühest kuriteotüübist teise suhteliseltvähe

• vägistajad kordavad eeskätt vägistamist(6,5% 9 aasta vältel, 1,5% siirdub lapsekuritarvitamisele)

• lapse kuritarvitajatest 5% kordab sama tüüpitegu, 0,8% teeb pornokuriteo ja 0,5% vägistamise

Seksuaalkurjategija kordamisrisk

• pornokurjategijatest märgatav osa teeb uuekuriteo, 28% 9 aasta jooksul uuepornokuriteo, 14% saab karistuse lapsekuritarvitamisest (tegemist siiski väikeserühmaga)

• sutenöör on ka edaspidi sutenöör

Sexual Recidivism

• Rarely exceeds 15% (Caldwell, 2002)

• Finland: 11%, after STOP-treatment: 6,5%

• sexual offenders are more likely to reoffend with a nonsexual offense than a sexual offense

Static-99, Static-2002

•

www.static99.org

Meta-analysis of risk assessment

methods (2012)• Fazel S, Singh JP, Doll H, Grann M

• 73 tutkimusta, 24 827 henkilöä (1995-2011)

• Risk assessment tools produced low to moderate positivepredictive values (median 41%) and higher negativepredictive values (91%)

• Instruments to predict violent offending performedbetter than those aimed at predicting sexual or general crime

• Risk assessment tools identify low risk individuals with high levels of accuracy, but their use as sole determinants of detention, sentencing, and release is not supported by the current evidence.

Meta-analysis of risk assessment

methods (2012)Violent offending

(n=30)*Sexual offending

(n=20)†Criminal

offending (n=23)‡

Summary estimates (95% CI) from summary receiver operating characteristic curve

Diagnostic odds ratio

6.07 (4.58 to 8.05) 3.88 (2.36 to 6.40) 2.84 (2.09 to 3.88)

Sensitivity 0.92 (0.88 to 0.94) 0.88 (0.83 to 0.92) 0.41 (0.28 to 0.56)

Specificity 0.36 (0.28 to 0.44) 0.34 (0.20 to 0.51) 0.80 (0.67 to 0.89)

Individual study estimates (median (IQR))

Area under the curve

0.72 (0.68-0.78) 0.74 (0.66-0.77) 0.66 (0.58-0.67)

Positive predictive value

0.41 (0.27-0.60) 0.23 (0.09-0.41) 0.52 (0.32-0.59)

Negative predictive value

0.91 (0.81-0.95) 0.93 (0.82-0.98) 0.76 (0.61-0.84)

Number needed to detain

2 (2-4) 5 (2-11) 2 (2-3)

Number safely discharged

10 (4-18) 14 (5-48) 3 (2-6)

Does PCL-R predictreoffence?

• The Static-99 is the most commonly used actuarial risk assessment tool for the prediction of sexual recidivism. In addition, the use of psychopathy and sexual deviance has been common in assessing sexual offenders, based on research suggesting that these factors have predictive validity. It has also become common practice to modify risk assessments based on the Static-99/99R because of the presence of psychopathy and indicators of deviant sexual interests, although to date there has been no research validating this procedure. The current research was conducted to fill this gap in the literature. Using a sample of 272 sexual offenders, the extent to which psychopathy, sexual deviance, and their interaction added to the predictive validity of the Static-99R was examined. Analyses were conducted using the whole sample as well as subgroups of rapists and child molesters. It was found that although the Static-99R predicted sexual recidivism, adding psychopathy and sexual deviance in a Cox regression analysis did not improve the prediction. This held true for child molesters when examined on their own. For rapists, although psychopathy and sexual deviance did not contribute to the prediction of sexual recidivism, for serious (i.e., violent including sexual) recidivism, the inclusion of psychopathy added to the prediction.

Looman J et al, 2013

Seksuaalkuriteo kordamisriski hindamise

põhimõtted

1. Informatsiooni kogumine isiku toimimise

erinevatest valdkondadest

2. Informatsooni kogumine mitmekülgsetel

meetoditel

3. Informatsiooni kogumine erinevatest allikatest

4. Informatsiooni kogumine nii staatiliste kui

dünaamiliste faktorite kohta

5. Kogutud informatsiooni usaldusväärsuse

hindamine

6. Riski hindamist tuleb regulaarselt korrata

Suurimad riskitegurid: psühhosotsiaalne

kohanemine

seksuaalhälve probleemid inimsuhetes

kuritarvitamine lapsena probleemid töösuhetes

psühhopaatia varasemad mitte-

seksuaalsed vägivallateod

raske psüühikahäire varasemad mitte-

vägivaldsed kuriteod

sõltuvushäire varasem järelvalve

reeglite rikkumine

enesetapu- või tapmismõtted

Suurimad riskitegurid: seksuaalkuriteod

seksuaalkuritegude suur

sagedus

eskalatsioon

seksuaalkuritegude sage-

duse või raskuse suhtes

seksuaalkuritegude

erinevaid tüüpe

seksuaalkuritegude eriti

suur vähetähtsustamine või

mittetunnistamine

füüsiline vägivald ohvri(te)

suhtes seksuaalkuriteos

seksuaalkuritegusid toetav

või salliv suhtumine

relvade või tapmis-

ähvarduse kasutamine

seksuaalkuriteos

Suurimad riskitegurid: tulevikuplaanid

realistlikud

tulevikuplaanid

puuduvad

negatiivne

suhtumine

interventsiooni

Riski hindamisel esitatavad küsimused

1. Millise tõenäosusega isik sooritab uue

seksuaalkuriteo, kui riski ei katsuta kontrolli

alla saada?

2. Missugune on tuleva seksuaalkuriteo

võimalik iseloom, sagedus ja raskusaste?

3. Kes on tuleva seksuaalkuriteo tõenäolised

ohvrid?

4. Milliseid samme tuleb astuda isiku

seksuaalkuriteo riski kontrolli alla saamiseks?

5. Millised välised tingimused võivad lisada

isiku riski seksuaalkuriteoks?

Riski hindamise meetodeidon mitmeid…

• Static-99, Static-2002

• Risk Matrix 2000

• SORAG

• Deviancy Classification

• Structured Assessment of Risk and Need

• ACUTE 2007

• SVR-20

• Violence Risk Scale: Sex Offender Version

Ka ravimotivatsiooni saab mõõta

• The Multifactor Offender Readiness Model(MORM, Ward et al, 2004)

• kognitiivsed (suhtumine ja uskumused pakutavaravi suhtes), afektiivsed (süütunne), tahteelu(isiklikud eesmärgid), käitumuslikud (hälbivakäitumise kaalumine), identiteedi(põhiväärtused) tegurid

• millised on patsiendi arusaamadraviprogrammist? Kas ta usub, et suudabennast muuta? Kas ta peab ravi pealesurutuks?

Keemiline kastratsioontestosterone antagonist pharmacological therapy

• testosteroonitaset alandavaid ravimeid kasutatud1960ndatest aastatest

• kogemust Kanadast, Taanist, Austriast, Shveitsist jne

• CPA: tsüproteroonatsetaat (Androcur), 1961

• MPA: medroksüprogesteroonatsetaat

• GnRH-agonistid: leuproliid, triptoreliin

• injektsioonid 3 kuu tagant paremad kui tabletid

Antiandrogeenide kõrvaltoimed

• Asteenia, unehäired, depressioon, kuumad

hood, rasu erituse vähenemine, jalakrambid,

juuste väljalangemine, impotentsus,

osteoporoos, rindade kasv, ülekaalulisus,

hüpertensioon, peavalu, tromboemboolia

Maletzky skaala (2006)

7 punkti = antiandrogeen

Several victims 1

Several paraphilias 1Preferential deviant sexual behavior 1

Deviant sexual interest (Plethysmography or Abel Screen) 2

Don’t live with the victim 1

Use of strength during sex offending 1

Male victim 2

Age < 30 at liberation 1

Brain dysfunction 2

Previous psychiatric history 1Sex offending as outpatient 1

Sex offending within institution 1

Previous treatment failure 2

SSRI

• hüperseksuaalsuse, kompulsiivse tegevuse, ärevuse ja impulsiivsuse vähendamiseks

• libiido vähenemine

• vähe kõrvaltoimeid

• sobiv ka naistele

• sertraliin vähendab hälbivat käitumistparandades normaalset seksuaalkäitumist (?)

• SSRI noorusea hälbivatemasturbatsioonifantaasiate raviks?

• kergemate parafiiliate raviks

Algoritm (WFSBP)LEVEL 1

• Aim: control of paraphiliac sexual fantasies, compulsions and behaviorswithout impact on conventional sexual activity and on sexual desire

• Psychotherapy (preferentially cognitive behavioral therapy if available(Level C), no level of evidence for other forms of psychotherapy)

LEVEL 2

• Aim: control of paraphiliac sexual fantasies, compulsions and behaviorswith minor impact on conventional sexual activity and on sexual desire

• May be used in all mild cases (“hands off” paraphilias with low risk ofsexual violence, i.e. exhibitionism without any risk of rape or pedophilia)

• No satisfactory results at level 1

• SSRIs: increase the dosage at the same level as prescribed in OCD (e.g.fluoxetine 40 to 60 mg/day or paroxetine 40 mg/day (Level C)

Algoritm (WFSBP)

LEVEL 3

• Aim: control of paraphiliac sexual fantasies, compulsions and behaviors

with a moderate reduction of conventional sexual activity and sexualdesire

• ‘Hands on’ paraphilias with fondling but without penetration

• Paraphiliac sexual fantasies without sexual sadism

• No satisfactory results at level 2 after 4-6 weeks of SSRIs at high dosages

• Add a low dose antiandrogen (e.g. cyproterone acetate 50-100

mg/day) to SSRIs (Level D)

Algoritm (WFSBP)LEVEL 4

• Aim: control of paraphiliac sexual fantasies, compulsions andbehaviors with a substantial reduction of sexual activity and desire

• Moderate and high risk of sexual violence (severe paraphilias withmore intrusive fondling with limited number of victims)

• No sexual sadism fantasies and/or behavior (if present: go to level5)

• Compliant patient, if not: use i.m. form or go to level 5

• No satisfactory results at level 3

• First choice: full dosage of cyproterone acetate (CPA): oral, 200-300mg/day or i.m. 200-400 mg once weekly or every 2 weeks ; or usemedroxyprogesterone acetate: 50-300 mg/day if CPA is notavailable (Level C)

• If co-morbidity with anxiety, depressive or obsessive compulsivesymptoms, SSRI’s might be associated with cyproterone acetate

Algoritm (WFSBP)LEVEL 5

• Aim: control of paraphiliac sexual fantasies, compulsions and behaviors withan almost complete suppression of sexual desire and activity

• High risk of sexual violence and severe paraphilias

• Sexual sadism fantasies and/or behavior or physical violence

• No compliance or no satisfactory results at level 4

•

• Long acting GnRH agonists, i.e. triptorelin or leuprolide acetate 3 mg/monthor 11,25 mg i.m. every 3 months (Level C)

• Testosterone levels measurements may be easily used to control the GnRHagonist treatment observance if necessary

• Cyproterone acetate may be associated with GnRH agonist treatment (oneweek before and during the first month of GNRHa) to prevent a flare up effectand to control the relapse risk of deviant sexual behaviour associated with theflare up effect

Algoritm (WFSBP)

LEVEL 6

• Aim: control of paraphiliac sexual fantasies, compulsions and

behaviors with a complete suppression of sexual desire and

activity

• Most severe paraphilias (catastrophic cases)

• No satisfactory results at level 5

• Use antiandrogen treatment, i.e. cyproterone acetate (50-200

mg/day per os or 200-400 mg once weekly or every 2 weeks i.m.)

or, medroxyprogesterone acetate (300-500 mg/week i.m if CPA

not available) in addition to GnRH agonists (Level D)

• SSRIs may also be added (No level of evidence)

Cochrane• Pharmacological interventions for those who have sexually offended or are at risk

of offending

• We found only seven small trials (all published more than 20 years ago) that examined the effects of a limited number of drugs. Investigators reported issues around acceptance and adherence to treatment. We found no studies of the newer drugs currently in use, particularly SSRIs or GnRH analogues. Although there were some encouraging findings in this review, their limitations do not allow firm conclusions to be drawn regarding pharmacological intervention as an effective intervention for reducing sexual offending. The tolerability, even of the testosterone-suppressing drugs, was uncertain given that all studies were small (and therefore underpowered to assess adverse effects) and of limited duration, which is not consistent with current routine clinical practice. Further research is required before it is demonstrated that their administration reduces sexual recidivism and that tolerability is maintained. It is a concern that, despite treatment being mandated in many jurisdictions, evidence for the effectiveness of pharmacological interventions is so sparse and that no RCTs appear to have been published in two decades. New studies are therefore needed and should include trials with larger sample sizes, of longer duration, evaluating newer medications, and with results stratified according to category of sexual offenders. It is important that data are collected on the characteristics of those who refuse and those who drop out, as well as those who complete treatment

Khan O et al, 2015

fMRI• We used functional magnetic resonance imaging (fMRI)

to compare visual erotic stimulation pre- and on-treatment with the LH-RH agonist leuprolide acetate in the case of homosexual pedophilia.

• The pre-treatment contrasts of the erotic pictures against the respective neutral pictures showed an activation of the right amygdala and adjacent parahippocampalgyrus that decreased significantly under treatment with leuprolide acetate.

• Our single case fMRI study supports the notion that anti-androgens may modify amygdala response to visual erotic stimulation, a hypothesis that should be further examined in larger studies.

Habermeyer et al, 2012

Mida teha?• pedofiilide juurdepääsu takistamine tööks laste ja

noorukitega

• pedofiilide register?

• teraapiaprogramm vanglas

• medikamentoosse ravi võimaldamine

• seksuaalmeditsiini oskuskeskus (koostööandroloogidega; Dunkelfeld Project)

• koostöö välismaiste keskustega (Euroopa esimene pedofiliakeskus: Lyon, 2009), uurimistöö