Perspectives d’une véritable collaboration avec les gynécologues: mises en garde, recommandations

SOPHIE ALEXANDER AV E C

T E S S A G O E TG H E B U E R , L I L I A N E G I L B E R T, N AT H A L I E M O R E A U ( C O -A U T E U R S D U C H A P I T R E « D U R É E D E S É J O U R » D U G P P ) ; C LOT I L D E L A M Y ( E M P R U N T S D E D I A P O S I T I V E S ) ; N A D I A S E U R Y N C K ( P R O J E T K C E ) ; A N A H E R N A N D E Z & L E S C O O R D I N AT R I C E S O N E B R U X E L L E S ;

U P S F B , L A M A R L A G N E , 2 9 O C TO B R E 2 0 1 5

Plan Introduction

◦ Définition de la « sortie précoce » ◦ Historique et sociologie des suites de couches ◦ Données avec un « niveau de preuve » élevé (evidence based data)

Les 10 recommandations du KCE/ et pour chacune les 5 questions de l’UPSFFB, : vert si OK, rouge si danger, jaune si changement à mettre en place

a. Vigilance des SF aux situations cliniques rencontrées à domicile ? b. Bonnes pratiques de prise en charge c. Reflet de la réalité de terrain d. Reflet de l’avis collégial de l’ensemble des professionnels du GGOLFB e. Meilleure manière de collaborer ?

Conclusion

Introduction

Introduction 1. DÉFINIR LA SORTIE « PRÉCOCE »

Définir « sortie précoce » Accouchements à domicile programmés: > 19% aux Pays Bas et en augmentation en Belgique (quasi 1%); aussi augmentation des accouchements en maison de naissance

Modèle « DomInO » (Domiciliary In & Out): la sage-femme de secteur accompagne à domicile le début du travail, amène la future mère à l’hôpital quand le travail est bien établi, et réinstalle la mère et le bébé dans leur maison 6 heures après l’accouchement si tout est OK, puis retourne LES voir tous les jours (max = 10j) / idem en Suède

Sortie dites « précoces » entre 4 heures et 4 jours dans la littérature…et en Belgique;

Critères différents pour VB et CS = modèle PRADO en France

Introduction 2. H I STO RIQUE ET SO CI O LO GIE

• RELI G I ONS

• TRAI TÉ D’O BSTÉTRIQUE DE 1 9 2 0

Ancien Testament

Si une femme est enceinte et enfante un garçon, elle sera impure pendant sept jours. Au huitième jour, on circoncira le prépuce de l'enfant et pendant trente-trois jours encore elle restera à purifier son sang. Elle ne touchera à rien de consacré et n'ira pas au sanctuaire jusqu'à ce que soit achevé le temps de sa purification.

Si elle enfante une fille, elle sera impure pendant deux semaines, comme pendant ses règles, et restera de plus soixante-dix jours à purifier son sang" (Lév.,12 ; 1-5).

Garçon: 7+33 = 40 jours

Fille: 14 + 70 = 84 jours

2 février: chandeleur, relevailles Fête des crêpes et des chandelles

Célébration de la présentation de Jésus au Temple et des relevailles de Marie

Pendant cet office étaient bénits et allumés de nombreux cierges.

Giotto, Chapelle des Scrovegni, Padua

Relevailles « Après la naissance, la maman n’avait pas le droit de sortir de chez elle avant la messe de "relevailles " ou de " purification ". Celle-ci avait lieu 4 à 6 semaines plus tard. C’est toujours la femme de couches (SF) qui portait le bébé. Cette messe se faisait à l’autel de la Sainte-Vierge »

Goya: la messe de Relevailles

Marin Marais: les Voix Humaines & les Relevailles, pièces pour basse de viole

Goya: la messe de relevailles,

musée d’Agen

Un rituel de l’église visible dans les arts

Je suis allée à la paroisse entendre une messe de relevailles, en grande pompe, comme cela se fait dans nos vieilles familles de Provence. Les deux grands-pères, le père de Louis, le mien me donnaient le bras. Ah ! jamais je ne me suis agenouillée devant Dieu dans un pareil accès de reconnaissance. J'ai tant de choses à te dire, tant de sentiments à te peindre, que je ne sais par où commencer; mais, du sein de cette confusion, s'élève un souvenir radieux (Balzac)

Islam

Durant les 40 jours après l’accouchement, la femme est dispensée de toutes les activités religieuses; à la fin de cette période elle prend un « grand bain » rituel

Salle des ablutions du harem du palais de Topkapi (Istamboul)

Fabre, 1920

Un héritage sociologique Nous sommes sans doute héritiers de ce modèle dans lequel la dyade mère-bébé était particulièrement protégée pendant une longue période.

L’objet n’est pas de remettre en question cette période « unique »

La question est de savoir si la maison ne peut être ce lieu très rapidement après la naissance?

Quelles preuves avons-nous?

Introduction 3. DONNÉES AVEC NIVEAU DE PREUVE ÉLEVÉES

Revue systématique Cochrane

Early postnatal discharge from hospital for healthy mothers and term infants ◦ Stephanie Brown, Rhonda

Small, Brenda Argus, Peter G Davis, Ann Krastev

Les 10 recommandations du KCE

Source OCDE, 2011 Contexte

Séjour long en Belgique

KCE1: la maison est l’épicentre

Organiser en priorité le suivi médical postnatal à domicile de telle manière que les soins soient continus et intégrés

Développer, soutenir, maintenir

Coopération entre professionnels

Coordination entre première et seconde lignes

Monitoring de la qualité des soins

KCE1 a. Vigilance des SF aux situations cliniques rencontrées à domicile ?

Pas différent à domicile (cf KCE4)

b. Bonnes pratiques de prise en charge? Global : somatique, psychologique, comportemental

c. Reflet de la réalité de terrain? Plus concret > mieux à domicile

d. Reflet de l’avis collégial de l’ensemble des professionnels du GGOLFB? Oui (cf guide PP GGOLFB ONE)

e. Meilleure manière de collaborer ? Actuellement maillage informel / à formaliser / pas de signal si perdue de vue (cf KCE 9)

Emprunt de 5 diapositives fonctionnement HIS < CLOTILDE LAMY

Durée de séjour en maternité « DSM »

4 jours à 3 jours ½ pour 2015

« Same day » admission césarienne

Consultation bien naître

Consultation PP6 / PP10

Relais SF domicile

Consultation bien naître Vers 24-28 sem

Sage-femme 1h

Informations sur tous services proposées par HIS (brochure, site), personnalisé, langue

Infos sur déroulement du séjour en maternité, attentes,..

Préparation du retour à domicile

Adaptations en maternité Conseils « éducation à la maternité » en 2 jrs

Participation de l’accompagnant hautement encouragée même en chambre à 2 lits

Accélération / anticipation de la prise en charge des problèmes psychosociaux

Bébé examiné à J1 et J sortie

Consultation PP6 Consultation conjointe SF ET Pédiatre

Examen de la patiente ET du Nné

KCE2: le réseau permet de fonctionner

Développer et implémenter un réseau multidisciplinaire périnatal autour de chaque (future) mère et son enfant

3 « outils » de communication intra-réseau ◦ Outil de coordination = dossier de maternité

◦ Outil d’enregistrement des données administratives et épidémiologiques (eBirth), à partir du dossier maternité

◦ Outil de planification PSPI (voir recommandation 3)

KCE2 a. Vigilance des SF aux situations cliniques rencontrées à domicile ?

Réseau existe, transmission se fait déjà, et sera facilitée par PSPI (cf KCE3) / à formaliser

b. Bonnes pratiques de prise en charge? Global / à formaliser

c. Reflet de la réalité de terrain? mise en évidence de certaines vulnérabilités comportementales se verra plus tôt > mieux (violence, dépression, etc.), relais plus efficace vers l’ONE etc.

d. Reflet de l’avis collégial de l’ensemble des professionnels du GGOLFB? Oui

e. Meilleure manière de collabore? Documents complétés en ligne en temps réel (cf Suède)

KCE3: PSPI & CSP

◦ Préparation du postnatal dès les CPN de début de grossesse > plan de suivi postnatal individualisé (PSPI)

◦ intégré au dossier de maternité informatisé / supervisé par le csp

Le PSPI précise ◦ Dates: terme + préférences durée séjour, 1ère consultation pédiatrique, 1ère

visite à domicile de DKF /ONE/K&G, la CPostN à 6 semaines (< 50% des accouchées)

◦ Coordonnées des contact: le csp, la maternité, la SF qui fera le suivi postnatal à domicile, l’assistante maternelle, MG, TMS etc.

◦ les personnes à prévenir de la sortie de maternité: cf coordonnées et 1ère estimation des besoins

KCE3 a. Vigilance? Transmission se fait déjà, et sera facilitée

b. Bonnes pratiques de prise en charge? Global

c. Réalité de terrain? Plus concret > mieux Plus concret > mieux; Vulnérables (voir 9)

d. GGOLFB? OK

e. Collaboration: à formaliser / inscription csp à coder comme acte INAMI?

CSP? sur le web

« CSP » Une (double) particularité belge:

◦ Utiliser un mot « codé » incompréhensible du public non belge: ex SPF pour ministère

◦ Inventer un nouveau mot: le mot du dictionnaire est coordonnateur

CSP identifiés ailleurs ◦ Nouvelle Zélande:

◦ Lead Maternity Carer

◦ Suède: coordinateur

◦ Pays-Bas ◦ (EVA Eerste Verloskundig Aanspreekpunt)

KCE: ◦ Un coordinateur de soins périnatals est une

personne de contact permanente pour les (futurs) parents tout au long de la grossesse, de la naissance et du postpartum. C’est lui/elle qui garantit la continuité des soins […] Elle devrait prendre la responsabilité de l’organisation du réseau multidisciplinaire de soins périnatals

LMC & EVA Plus de 50% des grossesses auront un csp = SF

Une pour 20 à 30 grossesses

Nouveaux mots / utiles (?) Tout ceci sans doute dans une double « mouvance »

◦ OMS et pays à moindre revenu

◦ Autonomisation du patient / plan de naissance

« Birth preparadeness » ◦ Après 2006 [169 références PubMed]

Birth preparadeness: ◦ Creation et application d’un plan

◦ Sensibilisation aux signes d’alerte

En Inde, sur le téléphone mobile

KCE4: continuité Après accouchement sans complications soins postnatals en milieu hospitalier maximum 72 h

◦ Assurer le transfert vers le domicile sans interruption de la continuité des soins / suivi à domicile minimum 7 jours; idéalement 10 jours

La continuité des soins doit être organisée avant la sortie de la maternité ◦ A partir du PSPI réactualisé

KCE 4(suite) « actions » 1. Organiser (durant grossesse)

◦ Suivi à domicile post +

◦ Procédure si urgence +

◦ Permanence téléphonique

2. Développer des recommandations cliniques PP (nombre, contenu, fréquence VAD)

3. Implémenter la procédure de sortie intégrée au dossier (informatisé)

◦ Evaluation à jour besoins ME

◦ Prise de RV avec la SF du PSPI dates VAD

◦ Prise deRV pour la consultation pédiatrique

◦ [Demande d’assistance maternelle à domicile]

4. Dépistages néonataux

KCE4 a. Vigilance circonstances rencontrées à domicile ? Déjà avant les séjours

courts, c’est souvent les SF qui indiquaient si la dyade mère-enfant était prête à rentrer; envisager instaurer VAD systématique en prénatal par TMS ou SF (modèle hollandais et suédois)?

b. Bonnes pratiques de prise en charge? En principe mieux, attention à avoir 100% de Guthrie; plus facile si dossier central informatisé

c. Reflet de la réalité de terrain? Surcroit de travail à l’hôpital? Envisager soutien logistique (tel,remplissage carnets etc) domicile

d. GGOLFB et ONE? OK, cf signes d’alerte et recommandations générales du guide PP et prochain projet KCE

e. Meilleure manière de collaborer ? Actuellement maillage informel / à formaliser / pas de signal si perdue de vue / Informatiser (via déclaration plus précoce ?

Eviter que la sortie ne soit un saut sans cf 5 dias suivantes

ADELE-IMA

Source rapport Adèle, N Moreau, 2009

KCE4 (suite) Outre les signes d’alerte le GPP propose des recommandations de routine « evidence based » standardisées y compris ceux pour lesquels il y a controverse

Pour la Maman, il y en a 14 par exemple: durée des lochies, douleurs périnée, soins vulve, etc.

Un exemple de controverse est la durée après l’accouchement sans bain, piscine, rapports

KCE5: réadmission Développer des procédures uniformes de réadmission pour les nouveau-nés avec leurs mères

Enregistrer tous les nouveau-nés (ré)admis et monitorer ces (ré)admissions de façon standardisée pour permettre l’évaluation de la qualité des soins et le benchmarking.

KCE5 Pourquoi pas aussi envisager une procédure identique si c’est la Maman qui est ré-admise?

Sinon: pas d’avis à donner par le gynéco à des SF !

KCE6: Audit et formation Définir des critères de qualité (auditable standards) pour le suivi postnatal à domicile basés sur les recommandations de pratique clinique

Adapter les compétences des sages-femmes, des médecins généralistes et des assistantes maternelles à domicile à leurs (nouveaux) rôles.

KCE6

Audit: base =1ère base = données IMA; aussi « standards auditables » à développer (? KCE: SF, paeds, TMS, Ob-gyn ensemble), enquête de satisfaction des usagers

Formation de base correcte sans doute / Renforcer formation continue

Tant les standards auditables que la formation (de base et continue) doivent intégrer: (a) Vigilance, (b) Bonnes pratiques, (c) Réalité de terrain, (d) les autres professionnels (GGOLFB / pédiatres / TMS, MG etc), (e) les collaborations

Ex; de critères

auditables (NICE)

KCE7: assistantes maternelles Soutenir les mères et pères dans leur (nouveau) rôle de parents ◦ en développant le potentiel des assistantes maternelles à

domicile

◦ en encourageant les parents à rechercher le soutien de leurs pairs

Modèles ◦ Pays-Bas: 49 heures la 1ère semaine

◦ Flandre: Kramhulp

◦ Expérience liègeoise

KCE7 No Comment [de ob-gyn à SF]

à part formation à prévoir pour éviter messages incohérents

KCE8: money Faire évoluer le système actuel de financement des soins hospitaliers, via des projets pilotes, vers des systèmes favorisant davantage les soins intégrés multidisciplinaires

Le système de rémunération des acteurs-clés doit être adapté de façon à encourager la coopération entre les professionnels et à permettre que le raccourcissement des séjours à la maternité soit effectivement complémenté par un suivi à domicile

KCE8 No Comment [de ob-gyn à SF]

à part en principe les économies hospitalières doivent être réinjectées dans la santé communautaire (voir conclusion)

KCE9: Vulnérabilité / équité Réfléchir à des actions coordonnées pour soutenir les familles défavorisées et empêcher qu’elles ne soient exclues des trajectoires de soins périnatals.

Programme national pour les familles les plus vulnérables, avec des investissements supplémentaires dans l’accès aux soins prénatals, le coaching périnatal, des solutions résidentielles additionnelles et le développement de permanences pour soutenir les professionnels dans leurs prises en charge

Vulnérabilité / équité

Voir chapitre 6 GPP

KCE9 a. Vigilance circonstances rencontrées à domicile ? Mieux (famille

chez elle) Envisager instaurer VAD systématique en prénatal par TMS ou SF; connaissances théoriques à acquérir; reconnaître les résiliences

b. Bonnes pratiques de prise en charge? En principe mieux, à domicile; mais pour la SF, responsabilité en solo par exemple de violence ou de drogue ou de dépression; limites de confidentialité du dossier central informatisé

c. Reflet de la réalité de terrain? Plus concret > mieux à domicile

d. GGOLFB? Voir GPP

e. Meilleure manière de collaborer? Pas de signal si perdue de vue, particulièrement si séjour irrégulier; se faire assister des TMS qui connaissent les réseaux (SAJ, addiction, violence etc)

KCE10: ressources humaines Planifier et monitorer au plus haut niveau des ressources humaines pour des recherches sur le rapport coût-efficacité des soins postnatals intégrés et continus sur base d’un modèle de séjour court à la maternité avec suivi à domicile

◦ Planifier les ressources en termes d’emploi

◦ Statistiques

KCE10 No Comment [de ob-gyn à SF]

à part que, ◦ Si on part sur 25 naissances par SF dans un modèle de

caseload midwifery et que 70% des grossesses ont un csp-SF, il faudra en FWB 2000 ETP SF actives, [et un peu moins de gynécos]

Conclusion

a. Vigilance b. Bonnes pratiques

c. Réalité du terrain

d. GGOLFB e. Collaborer

1. ☺ ☺ ☺ ☺ Formaliser

2. Formaliser ☺ ☺ Formaliser

3. Généraliser

☺ sauf non-suivies

☺

Inscription csp = acte?

4. ☺ VAD prénatale?

☺ 100% Guthrie

☺ Assistance logistique?

☺

Généraliser Informatiser

5. Formation A monitorer Et les mères?

☺

6. Audit: définir Formation: cibler

☺

NA Définir Cibler

7. NA Développer référentiel?

☺ ☺ ☺

8. NA NA NA NA NA

9. ☺ Formation

☺ Formation

☺ Difficile

☺ Voir GPP

Formaliser

10. NA NA NA NA NA

NA = ne s’applique pas

Conclusion - 2 Des pistes: aspects organisationnels et de maillage du réseau sans doute le plus difficile

La « permanence téléphonique » ◦ Demande ++ des femmes, qui finance?

Nécessité d’élaborer un guideline de contenu

Nécessité d’élaborer un canevas standard de PSPI

Conclusion Des défis certains

Un certain degré d’improvisation

On va y arriver

Ca n’est pas forcément moins cher

C’est une « véritable collaboration » parce que

◦ les femmes sont adultes

◦ les sages-femmes autonomes et responsables

◦ Les TMS compétentes et spécialisées

◦ Les gynécologues seront de plus en plus dédiés à la dystocie

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