1

Peritoneal dialysis catheter placement

นพ.วโรจน เฉลยวปญญาวงศ

อาจารยท�ปรกษา : อาจารย นพ. สมฤทธ มหทธโนบล

ภาควชาศลยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

2

การวางสายลางชองทองชนดถาวร

( Peritoneal dialysis catheter placement )

เม�อผ ปวยไตวายเร �อรงมการทางานของไตลดลงมากจนเขาสภาวะไตวายระยะสดทาย จะมอาการจากการค�งของของ

เสยในรางกายและอาจเกดภาวะแทรกซอนตางๆท�รนแรงตามมา จงจาเปนตองไดรบการบาบดทดแทนไต โดยการฟอกเลอด

ดวยเคร�องไตเทยม (Hemodialysis) หรอการลางชองทอง (Peritoneal Dialysis) วธใดวธหน�งไปตลอดชวตหรอจนกวาจะ

ไดรบการปลกถายไต

ในปค.ศ. 1968 ไดมการรเร�มท�จะทาการใสสายทางชองทองเพ�อใชในการลางชองทอง ( continuous ambulatory

peritoneal dialysis, CAPD ) ทดแทนการลางไตดวยการฟอกเลอด ( hemodialysis )ซ�งการลางไตทางชองทองไดรบการ

ตรวจสอบแลววาปลอดภยและมประสทธภาพในการรกษาภาวะไตวายระยะสดทาย ( End stage renal disease )(2,3)ใน

ปจจบนพบวามผ ปวยมากกวา 150,000 คนท�วโลกซ�งไดรบการรกษาภาวะไตวายระยะสดทาย ดวยการลางไตทางชองทอง

คดเปนรอยละ 15 ของผ ปวยท�ตองทาการลางไตท�วโลก(8)

การลางชองทอง คอการขจดของเสยออกจากรางกายผานเย�อบชองทอง โดยเย�อบชองทองทาหนาท�เปนเย�อก �นชนด

semipermeable ซ�งมความสามารถใหน �าและสารตางๆรวมท �งสารพษยรเมยซมผานได พ �นท�หนาตดของเย�อบชองทองโดย

ปกตมขนาดใกลเคยงกบพ �นท�ผวของคนๆน �น โดยธรรมชาตเย�อบชองทองมเลอดมาผานมากมายเพ�อไปเล �ยงอวยวะภายใน

ชองทอง น �ายาลางไตเม�อถกใสเขาไปในชองทองผานทางสายลางชองทอง ถกปลอยท �งคางไว เพ�อใหมการแลกเปล�ยนของเสย

แลวจงปลอยน �ายาน �นออกจากชองทอง น �าตาลเดกซโตส (Dextrose) ท�เปนองคประกอบของน �ายาลางไตกเพ�อทาใหเกด

แรงดนออสโมตกแตกตางกนระหวางเลอดกบน �ายา ทาใหมการเคล�อนตวของน �าออกจากหลอดเลอดเขาสชองทอง น �าสวนเกน

จะถกถายท �งออกจากรางกายเม�อปลอยน �ายาออกจากชองทอง ในขณะเดยวกนจะมกระบวนการขจดสารเพ�มโดยวธท�เรยกวา

“ Solute drug” ซ�งจะเกดข �นเม�อมการใชน �ายาลางไตท�มความเขมขนสงมาก ทาใหมการเพ�มดงน �าออกและสารโมเลกลเลกก

จะถกนาออกไปกบน �าโดยวธการพา เกลอแรและสารพษยรเมยจะถกกาจดออกจากรางกายดวยกระบวนการแพรจากบรเวณท�

มความเขมขนสง(24)

การเลอกผปวยเพ�อทาการลางชองทอง (24)

1. มขอหามของการลางชองทองหรอไม ไดแก มพงผดในชองทองมาก มโรคในชองทอง อาท เน �องอก ประวตการแตก

ของ diverticulum ในชองทอง มประวตไสเล�อน มชองทางตดตอระหวางชองทองและชองปอด ผ ปวยท�มน �าหนก

มากกวา 70 กโลกรมท�ไมมหนาท�การทางานของไต

2. ประเมนทางดานของภาวะจตสงคม คอ ผ ปวยมความจงใจท�จะดแลตวเองรวมถงการตดตามการรกษาไดดหรอไม

3

3. ลกษณะของรางกายของผ ปวยเอง ซ�งอาจจะเปนอปสรรค เชน สายตาไมด กลามเน �อไมแขงแรงเพยงพอ มอส�น

4. ภาวะท�ทาการรกษาดวยการฟอกเลอดไมได หรอ ทาการลางชองทอง แลวไดผลดกวา ไดแก

โรคตบแขง, ภาวะทองมานจากการฟอกเลอด, โรคหลอดเลอดสวนปลายตบ หรอ มปญหาในการใชเสนเลอดฟอกไต,

ภาวะหวใจผดปกต โดยเฉพาะ acute coronary syndrome หรอ ภาวะท�หวใจม Ejection fraction ต�ากวา 0.3

ขอดของการลางชองทอง(24) ไดแก

1. การรกษาท�คอนขางอสระ ไมตองผกมกตนเองกบตารางการฟอกเลอด

2. ไมมโอกาสเส�ยงตอการตดเช �อท�อาจสมพนธกบการฟอกเลอด

3. จากดอาหารนอยกวาการฟอกเลอด

4. มรายงานวา ผ ปวยปลกถายไตท�รกษาดวยการลางทองมากอน ไดผลดกวาผ ท�เคยฟอกเลอดมากอน

5. เหมาะสาหรบผ ปวยเดก เน�องจากวาเดกสามารถมชวตอยางปกตกบครอบครวได โดยท�สามารถจะไปโรงเรยนได ไม

จาเปนตองจากดอาหารมากเหมอนกบการฟอกเลอด ไมจาเปนตองแทงเขมท�แขน มปรมาณน �าและเกลอแรในเลอด

คงท� และ ไมจาเปนตองมาโรงพยาบาลบอยๆ เพ�อฟอกเลอด

ขอเสยของการลางชองทอง(24) ไดแก

1. การขาดอาหารโปรตน พบไดบอยเน�องจากมการสญเสยของกรดอะมโนและโปรตนไปกบน �ายาลางไต และ

เน�องจากวาผ ปวยไมคอยอยากอาหาร เพราะลาไสเคล�อนตวลดลง และกลโคสในน �ายาลางไตในชองทองถกดด

ซมเขารางกายเปนพลงงานอยแลวจงไมคอยหว และกอใหเกดภาวะไขมนในเลอดสง ทาใหไดรบพลงงาน

เพ�มข �น มผลใหน �าหนกตวมากเกน

2. ภาวะลางไตไมพอเพยง แสดงวามของเสยค�งในรางกาย สงผลใหสขภาพผ ปวยทรดโทรมและมภาวะแทรกซอน

3. อตราการอยโรงพยาบาลของผ ปวยลางชองทองประมาณ รอยละ 10 ซ�งสงกวาผ ปวยซ�งทาการฟอกเลอด และ

เชนเดยวกนอตราการตายในผ ปวยลางชองทองกสงกวาดวย โดยเฉพาะอยางย�งในผ ปวยสงอายและเบาหวาน

สวนใหญเกดจากการตดเช �อ โรคหวใจ โรคหลอดเลอดสมอง และ ตองการหยดลางไต

ความสาเรจของการใสสายลางชองทองข �นอยกบเทคนคการวางสายและชนดของสายลางชองทองเปนอยางมาก การ

วางสายท�ไมถกวธอาจทาใหเกดภาวะแทรกซอนตามมา เชน inflow และoutflow failure, ภาวะเย�อบชองทองอกเสบ และ ภาวะ

ตดเช �อท�ชองสายออก เปนตน ทาใหตองเอาสายออก โดยพบวาประมาณรอยละ 25 จากขอคดเหนของ DOQI เสนอวา

Catheter survival ท� 2 ป ในสถาบนท�ทาการลางชองทองควรมากกวารอยละ 75(24)

4

ลกษณะของสายลางไตทางหนาทอง

ววฒนาการของสายลางไตไดพฒนาเพ�อใหสามารถระบายน �ายาลางไตไดด และลดการตดเช �อท�เก�ยวของกบสายลางไต แรกเร�มมการใชยางซลโคนในการทาสายลางไตเน�องดวยคณสมบตท�ลดปฏกรยาตอเน �อเย�อขางเคยง ท�นยมใชกนมากคอ สายชนดตรง (straight Tenckhoff catheter) โดยมความยาวประมาณ 40 ซม. มเสนผาศนยกลางภายนอก 5 มม. มคฟฟทาจาก Dacron อย 2 ตาแหนง และมรเลกๆ หลายรท�สวนปลายเพ�อใหน �ายาไหลสะดวก และปองกนไมใหโอเมนตมถกดดเขามาท�ปลายสาย ปลายสายจะทเพ�อปองกนอนตรายตออวยวะภายใน จะมแถบแบเรยมตลอดความยาวของสายเหนไดจากเอกซเรย เพ�อตรวจดตาแหนงหลงทาการวางสาย(24)ตอมาจงไดมการนา Polyurethane มาใชในการทาสายลางไต ดวยคณสมบตท�ผวบาง รของสายท�มขนาดใหญ ชวยใหลางไตไดเรว ในปจจบนยงไมมการพบวสดท�สามารถยบย �งการเกด biofilmซ�งเปนองคประกอบท�เก�ยวของกบการตดเช �อ(8)

สวนประกอบของสายลางชองทอง จะแบงไดเปน 3 สวน (24)คอ

1. สวน intraperitonealท�อยชองในทอง มการดดแปลงสายชนดตรงใหปลายมวนเปนกนหอย (curled) ซ�งเช�อ

วาทาใหน �ายาไหลเขา-ออกไดดกวาแบบปลายตรง อาการปวดทองนอยจากการไหลของน �ายา (inflow pain)

ลดลง และการเคล�อนท�ของปลายสาย (catheter migration) รวมท �งการหอหมโดยโอเมนตมเกดไดนอยกวา

2. สวน subcutaneous หรอ intramural part ท�อยช �นใตผวหนง จะม Dacron cuff (polyester) 1-2 แหง ซ�ง

จะทาปฏกรยาเกดพงผดกบเน �อเย�อรอบๆ ในระยะเวลาประมาณ 2-3 สปดาห จะชวยในการตรงสายใหอยกบท�

และปองกนการแพรของเช �อแบคทเรยจากผวหนงเขาสชองทอง โดยจะวางตาแหนงของ deef cuff ใหอยนอก

เย�อบชองทองในช �น rectus muscle และ superficial cuff จะอยหางจากชองสายออก ประมาณ 2 ซม.

3. สวน external จะตอกบ connector และมตวลอคเปดปดไดตามตองการ

นอกจากน �ยงมการดดแปลงใหสวน subcutaneous ใหมการโคงงอเพ�อปองกนการคนตวของสาย เชน Swan neck

catheter หรอ Cruz catheter เพ�อใหปลายสายช �ไปทางชองเชงกรานและสวนท�อยใตผวหนงจะช �ลงลางเพ�อปองกนการตดเช �อ

ท�ชองสายออก สวนสายลางชองทองชนดอ�น เชน Swan neck Missouri catheter จะม disc-bead คลายกบ Toronto-

western catheter แตจะทามม 45 องศา เพ�อลดการเกดสายเคล�อนตวไดและ Swan neck presternal catheter ซ�งสวน

subcutaneous ท�ยาวกวา และม 3 คฟฟ ซ�งมประโยชนในผ ปวยท�อวนมากหรอในผ ปวยทม ostomyตางๆ บรเวณหนาทอง(24)

Giovanni FM Strippoli และคณะไดเปรยบเทยบลกษณะของสายลางไต และรายงานใน The Cochrane Libraryในปค.ศ.2004(4)วา

- Straight versus coiled PD catheter เปรยบเทยบการใชสายลางไตแบบปลายตรงและปลายขด ซ�งไมพบความแตกตางในดานอตราความเส�ยงท�

จะทาใหเกดการอกเสบในชองทอง( Peritonitis : RR 1.14, 95% CI 0.73 to 1.79)และ อตราการตดเช �อตลอดทางเดนของสาย ( exit-site/tunnel infection : RR 1.04, 95% CI 0.73 to 1.47) รวมถงไมมความแตกตางในดาน

5

อตราเส�ยงท�จะตองนาสายออก( Catheter removal : RR 1.11, 95% CI 0.53to 2.31) แตส�งท�พบวามนยสาคญทางสถต คอ การใสสายแบบปลายตรงมความเส�ยงตออตราการตายรวมท�ต�ากวาการใสสายแบบปลายขด( all-cause mortality: RR 0.26, 95% CI0.07 to 0.99)

- Single cuff versus double cuff catheters มการศกษาท�เปรยบเทยบเร�องน �แค1การศกษาซ�งผลการศกษาในผ ปวย 60 คน ไมพบวามความแตกตาง

อยางมนยสาคญในเร�องดาน ความเส�ยงตออตราตายรวม (All-cause mortality : RR 0.40, 95% CI0.08 to 1.90 ), การอกเสบในชองทอง( Peritonitis : RR 0.82, 95% CI 0.50 to1.35), การตดเช �อตลอดทางเดนของสาย( exit-site/tunnel infection : RR 0.79, 95% CI0.43 to 1.44) และ ภาวะท�ตองนาสายออก( catheter removal :RR 2.00, 95% CI 0.55 to 7.27). ในป ค.ศ. 2005 Elias Thodis และคณะ(8) ไดรายงานเก�ยวกบCatheter cuffs ตอความสมพนธในดานการตดเช �อ

โดยกลาววา catheter cuffsท �งท�เปนแบบ 1ช �น หรอ 2 ช �น จะทามาจากสารสงเคราะหกลมโพลเอสเตอร ซ�งหากม 2 ช �น จะมระยะหางของท �งสองช �นท� 5 ซม. ซ�งอาจจะเปนระยะท�ไมเหมาะสมกบผ ปวยท�มภาวะอวน โดยท�แบบ 1ช �นจะพบวาสมพนธกบชวงเวลาท�ส �นกวาในการเกดการอกเสบในชองทอง ซ�งสอดคลองกบการศกษาของFavazzaและคณะ นอกจากน �ยงไดกลาวอางถงการศกษาแบบยอนหลงการศกษาหน�งซ�งศกษาในกลมคนไข 395 คนพบวาอตราการตดเช �อในทางเดนสายลางไต พบในการใชสายแบบ Single cuff มากกวาแบบ Double cuff ถง 3 เทาอกการศกษาหน�งซ�งสนบสนนในเร�องน �คอ การศกษาของ Oxtonและคณะ ซ�งศกษายอนหลงในกลมคนไขท�เปรยบเทยบระหวางการใสสายแบบ Single cuffและ Double cuffพบวามอตราการตดเช �อในชองทองท�แตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต (P = 0.003)

คฟฟของสายลางชองทองทามาจาก Dacron polyester ซ�งสารน �ทาปฏกรยาตอเน �อเย�อรางกาย ทาใหมการ

เจรญเตบโตของ Fibroblast เขามาหมรอบๆซ�งทาใหสายน �ยดตดกบท� มความม�นคงแขงแรงมากข �นไมหลดงาย นอกจาก

น �คฟฟยงมหนาท�ในการปองกนการรกรานของแบคทเรยจากบรเวณผวหนงเขามาสชองทองดวย(24,25)ภายหลงจากท�มการใช

สายแบบ double-cuff catherterทาใหกระบวนการหายของแผลจากการท�มเน �อเย�อเจรญมาคลมสายต �งแตช �นผวหนง

จนกระท�งไปถง subcutaneous cuff ชวยปองกนการตดเช �อ แตวาหากมการดงร �งจนเน �อเย�อเหลาน �บาดเจบกจะทาใหเกด

ชองทางใหมการตดเช �อมายง cuff ซ�งรกษาดวยยาฆาเช �ออยางเดยวไมหาย มกจะนาไปสการเอาสายออก(8)

จากการศกษาสวนใหญรวมถงรายงานของ National CAPD registry ของสหรฐอเมรกาในผ ปวย 1,505 ราย

พบวาสายลางชองทองชนดตางๆ ไมมความแตกตางในแงของภาวะแทรกซอน และ Catheter survival เม�อเทยบกบ

standard Tenckhoff catheter แตอาจเพ�มความยงยากในการเอาสายออก และมการเกาะตดของโอเมนตมไดบอยกวา

ดงน �นส�งท�สาคญกวาคอ เทคนคการวางสายท�ถกตอง เพ�อปองกนภาวะแทรกซอนและใหสามารถใชงานไดนานท�สด(24)

6

รปภาพท� 1:แสดงลกษณะของสายลางชองทองประกอบดวยสวนท�เปน intraperitonealและextraperioneal(8)

7

วธการใสสายลางไต

ปจจบนยงคงเปนท�โตแยงกนอยสาหรบวธการใสสายในอดมคต การท�สามารถมองเหนภายในชองทองไดจะชวยให

หลกเล�ยงภาวะแทรกซอนและประเมนตาแหนงท�เหมาะสมของสายได(5,9)

วธใสสายลางไตทางหนาทองซ�งเปนท�นยม มอย 3 วธ คอ

1. Open surgical method 2. Laparoscopic method 3. The percutaneous Seldinger method

Open surgery method การผาตดเปดแผลขนาดเลกทางหนาทอง (Minilaparotomy) เพ�อใสสายลางไตเปนวธท�ทาใหสามารถใชสายเพ�อลางไตไดภายหลงผาตดทนทซ�งมอตราการร�วและภาวะแทรกซอนนอย การผาตดสามารถทาแบบผ ปวยนอกได โดยการฉดยาชาในตาแหนงท�ทาการผาตด โดยตาแหนงท�ลงแผลผาตดอยใตสะดอและหางจาก Pubic symphysis 10 ซม. และออกจากแนว midline 2 ซม.(6,21)

เร�มจากการท�ลงแผล Paramedianskin incision หลงจากฉดยาชาในแนวแผลท�ผาตด เลาะลกลงไปเพ�อหา Anterior rectus sheath ประโยชนท�ไดจาการลงแผล Paramedianคอการลดความเส�ยงท�จะมการร�วซมรอบสายลางไตและภาวะไสเล�อน ดวยการยดเน �อเย�อรอบขางสายกบ Deep cuff ทาใหสามารถยดสายไดแนน(6,21)

Giovanni FM Strippoli และคณะ ไดรายงานใน The CochraneLibraryIssue 2 2004 เก�ยวกบการลงแผลผาตดแบบ Midline เปรยบเทยบกบ Lateral insertion พบวาไมมความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถตในความเส�ยงของการอกเสบในชองทอง ( peritonitis : RR 0.65, 95% CI0.32 to 1.33) และการตดเช �อตลอดแนวสายลางไต (exit-site/tunnel infection : RR 0.56, 95% CI 0.12 to 2.58).(4) หลงจากน �นทาการเปด Anterior rectus sheath, Rectus muscle และ Posterior rectus sheathหลงจากน �นเยบช �น Peritoneum เขากบช �น Posterior rectus sheath โดยวธ Purse-string suture เพ�อทาการปดเน �อเย�อท �งสองช �นภายหลงการใสสายลางไตไปอยภายในองเชงกราน(6,21) Internal cuff จะฝงไวในช �น Rectus muscle ซ�งจะอยเหนอช �น Posterior rectus sheath และ ช �น Peritoneum ทดลองการระบายน �าจากในชองทอง ซ�งควรจะระบายไดอยางไมตดขดและไมมการร�วซมรอบสายลางไต ช �น Rectus muscle และ Anterior rectus sheath เยบปดกลายเปนชองของสายออกมาสหนาทอง ในช �น Subcutaneous จะสรางจดออกมาสช �นผวหนง โดยท� External cuff อยในช �น Subcutaneous และอยหางจากทางออกท�ผวหน �ง 2 ซม. โดยท�ไมตองเยบผวหนงในตาแหนงจดออกของสายลางไต(6,21)

8

รปภาพท� 2:แสดงตาแหนงในของการผาตดใสสายลางไตทางหนาทอง (6)

โดยท�วไปแลวการผาตดใสสายลางไตทางหนาทองจะเหมาะสาหรบผ ปวยท�มประวตการผาตดหรอมผงพดในชองทอง หรอมการแขงตวของเลอดท�ผดปกต(9)การผาตดใสสายทางหนาทอง แมวาจะเปนวธพ �นฐานของการใสสายลางไต แตพบวามความสมพนธกบการเพ�มข �นของอตราการเกดการอดตนของสายลางไต และ การร�วซมจากการลางไต ซ�งสาเหตหลกของการอดตนมกเกดจากการท�โอเมนตมหมรอบสายลางไตขอดของการผาตดทางหนาทองเพ�อใสสายลางไต คอ การทาไดงายภายใตการฉดยาชา, ใชเวลาในการผาตดส �น เปนหตถการท�ไมซบซอน และ ความเส�ยงในการบาดเจบของอวยวะในชองทองท�นอยเน�องจากการมองเหนภายในชองระหวางการใสสาย(14)

รปภาพท� 3 :แสดงการวดตาแหนงของ internal cuff และตาแหนงของสายลางชองทองโดยใชตาแหนงของ Pubic

symphsis,แสดงตาแหนงของ Exit site ท�เหมาะสมกบผ ปวยในแตละลกษณะ(21)

9

รปภาพท� 4:แสดงข �นตอนในการวางตาแหนงของ tunnel tract และ exit site (21)

ควรตรวจสอบการไหลเขา-ออกของน �ายา โดยการใสน �ายาลางไตปรมาณ 1 ลตร เขาชองทอง ถาอตราการไหลเขา

ออกของน �ายาชากวา 5 นาท หรอใชวธการฉดน �าเกลอนอรมล 60 มล. เขาชองทองทางสายลางชองทอง แลวดดน �าออกอยาง

ชาๆ ถาไมมแรงตานและสามารถดดไดน �าอยางนอย 40 มล. แสดงวา ปลายสายลางชองทองอยในตาแหนงท�ถกตอง มฉะน �น

ควรเปล�ยนตาแหนงสายใหม(24,25,26)

Flanigan M. และคณะ(1) ไดเสนอการทดสอบการไหลเขา-ออกของน �ายา โดยการลองใสน �ายาปรมาณ 1000-2000

ม.ล. ทนทหลงการใสสาย โดยควรใหมระยะเวลาไหลเขาไมเกน 10 นาท และระยะเวลาไหลออกไมเกน 15 นาท

Laparoscopic method

ปจจบนการผาตดแบบสองกลอง (Laparoscopic surgery) เปนท�นยมมากข �น และการพฒนาเทคนคของการสอง

กลองผาตดจงนามาสการผาตดสองกลองเพ�อใสสายลางไตทางหนาทอง

HaiyingXieและคณะ(3) ไดรายงานวา ถงแมการผาตดแบบสองกลองตองใชเวลาในการผาตดท�มากข �น แตเม�อเทยบ

การผาตดแบบสองกลองเพ�อในสายลางไตทางหนาทองกบการผาตดเปดชองทองขนาดเลกเพ�อใสสายลางไต พบวาไมมความ

แตกตางอยางมนยสาคญทางสถตในเร�องของ การตดเช �อท�เก�ยวของกบสายลางไต, การร�วซมของน �ายาลางไต, ภาวะตดเช �อใน

ชองทอง, การเล�อนตาแหนงของสายลางไต, ภาวะเลอดออกรอบสายลางไต และ ภาวะไสเล�อนทางหนาทอง

10

ถงแมการผาตดแบบสองกลองดเหมอนจะไมชวยลดอตราการเกดผลขางเคยงท�เกดกบสายลางไต แตการผาตดแบบสองกลองสามารถชวยปองกนการอดตนของสายลางไต การใสสายดวยวธน �กสามารถใชลางไตไดทนทหลงการผาตดโดยท�ไมพบวามการร�วซมของของเหลว และยงสามารถทาพรอมกบหตถการอ�นโดยการสองกลองทางชองทอง เชนการตดเย�อผงพดในชองทอง หรอ หตถการไสเล�อนขาหนบ(3)

ข �นตอนการผาตดจะเร�มตนเหมอนกบการผาตดแบบสองกลองโดยการใช Veress needle เพ�อใสกลองและใสลมเขาไปในชองทอง หลงจากน �นกจะลงแผลผาตดขนาด 1 ซม. และใชเขมแทงเขาไปในชองทอง โดยการมองภาพจากกลองเพ�อไมใหเกดการบาดเจบตออวยวะในชองทอง หลงจากน �นกจะใสขดลวดเขาไปในชองทองผานทางเขม และถอยเขมออกมา กอนจะขยายชองทางใสสายดวยตวขยายผานไปบนขดลวดในลกษณะของ Seldinger technique หลงจากถอยตวขยาย กใสสายลางไตผานไปในชองทอง ใชเคร�องมอในการสองกลองผาตดเพ�อจดใหสายอยในตาแหนงท�เหมาะสม ปลายสายทางออกใหแทงผานออกไปดานขางตอจากท�แทงเขาไปในชองทอง โดยปรบให External cuff อยหางจากทางออกท�ผวหนงไมนอยกวา 2 ซม. ในสวนของ Internal cuff จดการใหจมอยในช �นของ Anterior rectus sheath เพ�อชวยในการหามเลอด ดงรปภาพท� 5

รปภาพท� 5:ตาแหนงของการลงแผลผาตดแบบสองกลองสาหรบการใสสายลางไต (11)

การผาตดแบบสองกลองจะมแผลผาตดท�เลก มอาการปวดท�นอย และ การฟ�นตวหลงผาตดใชเวลาส �นกวา อกท �งยงมความปลอดภยจากการท�สามารถมองเหนอวยวะและสภาพภายในชองทองไดอยางชดเจน ซ�งสามารถจดวางสายลางไตใหอยในตาแหนงท�เหมาะสมไดอยางแมนยา รวมถงการมองเหนในขณะท�ทาการทดสอบสายหลงจากการใสทางหนาทอง ผ ปวยในกลมท�มประวตเคยผาตดทางชองทองหรอมเย�อผงพดในชองทอง เปนกลมท�เหมาะจะทาการผาตดใสลางไตดวยการสองกลองเน�องจากวาสามารถทาการตดเย�อผงพดในชองกอนการใสสายลางไตทางหนาทอง ประโยชนอกขอหน�งในการจดการกบโอเมนตมในชองทองไมวาจะเปนการยดหรอตด ซ�งจะชวยลดภาวะแทรกซอนหลงการผาตดแบบสองกลอง (3,14)

11

รปภาพท� 6 :แสดงภาพในแนวตดขวางของการใสสายลางไตทางหนาทองผานการผาตดแบบสองกลอง (11)

ขอจากดของการผาตดแบบสองกลอง คอ คาใชจายท�สงในการทาหตถการ ระยะเวลาการผาตดท�นาน ผลขางเคยงจากการใสลมในชองทอง ทกษะของแพทยในการผาตดแบบผากลอง และตองทาภายใตการดมยาสลบ(6,14) การผาตดแบบสองกลอง ควรใชเปนหตถการทางเลอกในกลมผ ปวยท�คาดวาจะมเย�อผงพดในชองทอง ซ�งเปนอปสรรคตอการใสสายลางไต และ ไมไดตาแหนงของสายท�เหมาะสม(6) Stephen P.และคณะ(11) ไดรายงานวารอยละ 93 ของผ ปวยท�ใสสายลางไตทางหนาทอง สามารถใชสายลางไตไดโดยเฉลย 14 เดอน โดยไมพบภาวะแทรกซอนภายหลงการใสสายลางไตทางหนาทองโดยการสองกลองโดยท�การตดตามผลการรกษาในระยะยาวยงคงเปนท�ตองการสาหรบการตดตามผลการรกษาหลงจากใสสายลางไตโดยการผาตดแบบสองกลอง (3) The Percutaneous Seldingermethod

เปนวธท� least invasive แตยงไมคอยเปนท�นยม ความไดเปรยบของวธน �คอ การหลกเล�ยงการดมยาสลบ, อาการ

ปวดนอย คาใชจายนอย และ ฟ�นตวไดเรว(5)วธการใสสายลางไตอาศย Seldinger technique โดยฉดยาชาและลงแผลผาตด

ท�ตาแหนงใตสะดอ 2 ซม.และเย �องไปทางซาย 1 ซม. แหวกช �น Subcutaneous ใหเหน Anterior rectus sheath แลวใช

Veress needle แทงทะลเขาไปในชองทอง หลงจากน �นใสน �ายาลางไต 2 ลตรเขาไปในชองทองเพ�อปองกนการบาดเจบของ

อวยวะในชองทองจากการแทงใสสาย และใสขดลวดตวนาเขาไปในชองทอง ใสตวขยายเขาไปแทนท� Veress needle และ

เปล�ยนเปน Peel-away sheath ซ�งเปน sheath ท�สามารถฉกใหขาดไดในแนวยาวตลอดตวsheath หลงจากแทงตวขยาย

เขาไปโดยช �ไปทางองเชงกราน นาขดลวดออกและใสสายลางไตซ�งมแกนเหลกเขาไปในชองทองตามแนวท�ไดวาง sheath ไว

หลงจากน �นถอดแกนเหลกออกจากสายลางไต และฉก sheath ตามแนวยาว โดยกดลงไปทางหนาทองเพ�อไมใหดงสายลางไต

เล�อนออกมา กด Internal cuff ใหจมเขาไปใน Anterior rectus sheath และเยบดวย Purse-string suture สวน

12

External cuff และ สายทางออกท�ผวหนง ใชวธแบบเดยวกบสองวธขางตนหลงจากน �นปลอยน �ายาลางไตท�ใสไวออกทางสาย

ลางไตทางหนาทอง(5,9,12)

ภาวะแทรกซอนท�รนแรงไดแก การแทงทะลกระเพาะปสสาวะ, ลาไสเลก หรออวยวะภายในชองทอง ในระยะยาวก

สามารถพบภาวะไสเล�อนแผลผาตดได ซ�งวธน �เปนขอหามในผ ปวยท�เคยผาตดในชองทอง หรอ มอาการอกเสบในชองทองมา

กอน (5)

Sander M. Hagen และคณะ ไดรวมรวบและจดทา Meta-analysis(20)ในเร�องของการใสสายโดยวธสองกลองเปรยบเทยบกบการใสสายแบบผาตดทางหนาทอง โดยรายงานวา ความสาเรจของการลางไตทางหนาทองข �นอยกบประสทธภาพท�ดของสายลางไตทางหนาทอง ซ�งสามารถใสน �ายาลางไตและนายาลางไตออกมาไดอยางสะดวก ซ�งภาวะแทรกซอนหลายอยางนาไปสภาวะท�ตองนาสายลางไตออกจากรางกาย เชน การอดตนของสาย, การตดเช �อในชองทอง, การตดเช �อในชองทางเดนของสาย, ภาวะร�วซมของน �ายาลางไต และ ภาวะท�สายลางไตเล�อน จากการรวบรวมขอมลพบวา การใสสายโดยวธผาตดแบบเปดมอตราลมเหลวในการใชงานสาย (Catheter failure rate) อยท�รอยละ 10-35 เม�อเทยบกบการผาตดสองกลองใสสายพบวามคาอยท�รอยละ 2.8-13

การเปรยบเทยบในเร�องตดเช �อซ�งรวมการตดเช �อในชองทองและการตดเช �อในทางเดนของสาย พบวาไมมความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต (OR 0.83, 95% CI 0.48 to 1.42; P= 0.49)

การเปรยบเทยบในเร�องการร�วซมของน �ายาลางไต พบวาไมมความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถตจากการใสสายท �งสองวธตออตราเกดภาวะร�วซม(OR 0.88, 95% CI 0.40 to 1.92; p = 0.74).

การเปรยบเทยบในเร�องการอดตนของสายลางไต พบวาอยในชวงคาบเก�ยวของการมนยสาคญทางสถต ( borderline statistically significant ) เม�อเปรยบเทยบในการใสสายท �งสองวธ ( OR 0.39, 95% CI 0.14 to 1.07; P= 0.07) การเปรยบเทยบในเร�องการเล�อนของสาย (Catheter migration) พบวาการใสสายดวยวธสองกลองมอตราการเล�อนของสายนอยกวาอยางมนยสาคญทางสถตเม�อเทยบกบการใสสายโดยวธผาตดเปดหนาทอง (OR 0.21, 95% CI 0.07 to 0.63; P= 0.006). การเปรยบเทยบ Overall catheter survival ในปท� 1 พบวามอตราอยรอดท�สงกวาในกลมของการผาตดโดยการสองกลอง (OR 3.93, 95% CI 1.80 to 8.57; P= 0.0006) เม�อเทยบกบการผาตดเปดหนาทอง การเปรยบเทยบ Overall catheter survival ในปท� 2 พบวาอยในชวงคาบเก�ยวของการมนยสาคญทางสถต ( borderline statistically significant ) เม�อเปรยบเทยบในการใสสายท �งสองวธ (OR 2.17, CI 0.99 to 4.75; P= 0.05) ในการศกษาน �กยงไมมขอสรปในเร�องของการในยาฆาเช �อเพ�อชวยในการปองกนภาวะตดเช �อในชอง อกท �งในเร�องของความสมพนธระหวางจานวน Cuff และอตราการเกดภาวะร�วซมกยงไมแนชด แตมการนาเสนอการแกไขภาวะท�ใชงานสายลางไตไมไดดวยวธการผาตดแบบสองกลองเพ�อแกไข และพบวาประสบความสาเรจในหลายกรณศกษาท �งน �ควรมการศกษาเพ�มเตมในดานของประโยชนท�ไดรบตอคาใชจาย ขอสรปจากการศกษาน �พบวาความแตกตางในดานของภาวะแทรกซอนหลงผาตดดวยวธสองกลองและการผาตดเปดหนาทอง พบเพยงแคภาวะสายลางไตเล�อน ซ�งพบไดนอยกวาในการผาตดดวยวธสองกลอง แตจากการศกษาท �งหมดพบวาม

13

แนวโนมท�การผาตดแบบสองกลองจะสงผลท�ดกวาในการใชงานสายลางไตและใชงานสายไดในระยะเวลาท�นานมากกวา ขอดอกขอของการผาตดแบบสองกลองคอ สามารถท�จะทาการยดสายลางไต

Ikonomopoulosและคณะ(8) ไดทาการศกษาแบบยอนหลงรายงานถงอตราการอยรอดของสายลางไต (Catheter

survival)ใน 1 ป, 2 ป และ 5 ป อยรอยละ 93, 93 และ 91 ตามลาดบ ในการศกษาผ ปวยจานวน 243 คน ในการใสดวยสาย

Toronto Western (TW)

Tiong HY และคณะ(22)ไดรายงานคา medianoverall catheter survival time อยท� 41.9 เดอน(95% CI 25.8-58.0

months) ในกลมผ ปวยโรคเบาหวาน พบวามคา median catheter survival time อยท� 32.5 เดอน (95% CI 19.1-55.8

months) และเม�อเทยบกบผ ปวยท�ไมเปนโรคเบาหวานซ�งมคาอยท� 41.9 เดอน (95% CI 21.2-62.6 months) พบวาความ

แตกตางแบบไมมความสาคญทางนยสถต (p=0.36).

Laparoscopic internal fixation ในปจจบนวธท�เปนท�นยมในการใสสายลางไตคอการผาตดเปดแผลหนาทองขนาดเลกและใสสายลางไต ซ�งผลแทรกซอนท�พบบอยคอการท�ไมสามารถใชงานสายได จากการเล�อนตาแหนงของสาย, ภาวะร�วของน �ายาลางไต หรอ การตดเช �อในชองทอง ดงน �นจงมการนาเสนอวธการใสสาย ซ�งชวยลดปญหาหลงผาตด โดยไดรเร�มใชวธการยดโอเมนตมกบผนงหนาทองดานใน ( Omentopexy ) ต �งแตป ค.ศ. 1985 ในกลมผ ปวยจานวน 12 คน โดยกลมของ McIntosh และคณะ(21)

In EuiBaeและคณะ(10)ทาการศกษาเปรยบเทยบวธการใสสายแบบ Laparoscopic internal fixation method โดยหลงจากใสสายลางไตดวยวธแบบผาตดสองกลอง ใหสายไปอยในองเชงกราน ทาการลงแผลผาตดขนาด 2 มม. ท�ตาแหนงSuprapubic bone ใชไหมขนาด 2-0 แทงเขาไปในชองทองและทาการยดสายไวกบผนงหนาทอง ดงรปภาพท� 7

รปภาพท� 7 :แสดงการยดสายลางไตทางหนาทองกบผนงดานในของชองทอง(10)

14

ผลการศกษาพบวาการเล�อนตาแหนงของสายจากการใสดวยวธ Laparoscopic internal fixation พบรอยละ 13.6 ในจานวนท �งหมดน �สายสามารถกลบไปในตาแหนงท�เหมาะสมไดเองในกลมท�ผาตดแบบเปดหนาทองพบการเล�อนของสายรอยละ 65.6 ซ�งมถงรอยละ 28.6 ท�ตองไดรบการผาตดแกไขตาแหนง ผลการศกษาอ�นๆ ไดแสดงไวในตารางท� 1 JH Crabtree(21)ไดแนะนาทางเลอกในการทา Omentopexyในกลมผ ปวยท�ใชวธการใสสายลางชองทองดวยการผาตดแบบสองกลอง และพบวาโอเมนตมไดย�นลงไปในองเชงกราน โดยท�รายงานวาในกลมผ ปวยท�ใสสายดวยการผาตดแบบสองกลองโดยท�ไมมการจดการกบโอเมนตม พบวาเกดปญหาจากการท�โอเมนตมมาหมสายลางชองทองคดเปนรอยละ 12.8 ของผ ปวยท �งหมด 78 คน ซ�งวธการทา Omentopexyไดแสดงไวดงรปภาพท� 8

ตารางท� 1:แสดงผลเปรยบเทยบผลขางเคยงท�เกดข �นจากการผาตดใสสายลางไตทางหนาทองดวยวธ Laparoscopic กบวธ Open surgery(10)

รปภาพท� 8 :แสดงข �นตอน Omentopexyโดยแทงเขมผานผนงหนาทองและโอเมนตมหลงจากน �นผกไหมโดยยดโอเมนตม ตดกบผนงหนาทอง(21)

15

GunerOgunc(14) ไดนาเสนอวธการใสสายลางไตแบบMinilaparoscopicextraperitoneal long tunneling with omentopexyโดยเร�มจากการผาตดแบบสองกลองและเยบตดโอเมนตมตดกบผนงหนาทองดานในท �งสองขางดวยตวยดซ�งใชในการรกษาภาวะไสเล�อน หลงจากน �นใชแกนเหลกแทงในตาแหนงใตตอสะดอลกลงไปถงช �น Posterior rectus compartment หลงจากน �นดนแกนเหลกไปจนถงตาแหนงของsymphysis pubis ใสเคร�องมอเขาไปในชองทองกรดแผลขนาด 4 มม. อยเหนอขอบบนของกระเพาะปสสาวะ 2 มม. และแทงทะลเขาไปในชองทอง ทาการจดตาแหนงของสายใหอยในองเชงกราน ดวยวธการน �ทาใหสายลางไตสวนท�อยใตตอ deep cuff จนถงปลายสายสวนท�เร�มขดตว จะอยในช �น Extraperitoneum GunerOguncไดใชวธการใสสายลางไตกบผ ปวยจานวน 44 คน และตดตามเปนระยะเวลา 38 เดอน ซ�งยงไมพบวามปญหาของสายลางไตในเร�อง Omental wrapping, catheter tip migration และpericatheter leakage(14)

รปภาพท�9:แสดงตาแหนงของการยดโอเมนตมกบผนงหนาทอง(14)

รปภาพท� 10:แสดงตาแหนงของสายลางไตซ�งใสเขาไปในชองทองในช �น Extraperitoneum(14)

16

ระยะเวลาในการเร�มใชสายลางไตหลงผาตด

OktayBanliและคณะ(5) ไดแนะนาใหเร�มใชสายลางไตหลงการผาตดประมาณ 2-4 สปดาห แตจากการศกษา Meta-

analysis ของ Sander M. Hagen และคณะ(20) ยงไมพบขอสรปท�ชดเจนในเร�องของระยะเวลาท�เหมาะสมในการเร�มใชงานสาย

ลางไต แตแนะนาวาการใชสายลางไตภายหลงการผาตดไมนานอาจจะเพ�มโอกาสใหเกดการร�วซมถาวร เน�องจากแผลผาตด

ทางหนาทองยงไมหายด ซ�งระยะเวลาท�เร�มใชงานสายลางไต มต �งแต 3-5 วน จนถง 2 สปดาห

มการใชคาเรยกระยะพกกอนเร�มทาการลางไตวา break-in period เพ�อหลกเล�ยงภาวะแทรกซอนจากการเพ�มความ

ดนในชองทองและการบดร �งสายโดยไมต �งใจ ในกรณท�จาเปนตองเร�มลางไตทนท ใหเร�มทา 1-3 วนหลงใสสาย และเร�มดวยการ

ใชปรมาณน �ายานอยกอน เชน ปรมาณ 500 ม.ล. และคอยๆเพ�มข �นจนมปรมาตรไมเกน 1500 ม.ล. และ ใหผ ปวยนอนราบ

ขณะท�ใสน �ายา(24)

ภาวะแทรกซอนจากการใสสายลางไตทางชองทอง

สาเหตหลกของการลมเหลวในการลางไตทางหนาทองยงคงเปนภาวะตดเช �อของสายลางไต ซ�งพบมากถงรอยละ 20

ของผ ปวยตองเปล�ยนวธลางไตไปเปนลางไตดวยวธฟอกเลอดจากปญหาเกดจากสายลางไต ดงท�ไดกลาวไวขางตนวาลกษณะ

สายแบบตรงหรอแบบขด ไมมความแตกตางท�มนยสาคญทางสถตในดานเพ�มความเส�ยงของการตดเช �อ(4)แตความแตกตางท�ม

นยสาคญทางสถต คอแบบ Double cuff พบอตราการตดเช �อนอยกวาแบบ Single cuff (8)

Early complications

หมายถง ภาวะแทรกซอนท�เกดข �นภายในระยะเวลา 2 สปดาหหลงจากการผาตด (5) ซ�งทางดานTiong H Y และคณะ(22)ทาการศกษาการใสสายลางไตทางชองทองดวยวธผาตดเปดหนาทอง ไดใหนยามวาของ early complication ตองเกดข �น

ในชวงระยะเวลา 30 วน หลงการผาตด ซ�งไดรายงานวามผลขางเคยงถงรอยละ 31 จากการใสสายลางไต และมความจาเปนท�

ตองนาสายออกถงรอยละ 8.5 แตไมพบวามการเสยชวตจากภาวะแทรกซอนดงกลาว จากจานวนท �งหมดของ Early

complications พบวารอยละ 58 เกดจากการแผลผาตดและทางออกของสาย (wound and exit site) และอกรอยละ 24 เปน

ปญหาจากการท�สายผดตาแหนงรวมกบปญหาในการระบายน �ายาลางไต (malposition and flow problems)

17

ตารางท� 2 : แสดงอตราการเกดภาวะแทรกซอนตามหลงการใสสายลางชองทอง และอตราการนาสายออก(22) ในผ ปวยท�มโรคเบาหวานรวมดวย จะพบวาม early complication รอยละ 33 เทยบกบรอยละ 27 ในกลมผ ปวยท�ไมมโรคเบาหวาน พบวามความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต (p<0.01, odds-ratio [OR]=3.24, 95% confidence interval [CI]=1.66-6.33). นอกจากน �ภาวะ early complication ยงพบสงข �นอยางมนยสาคญทางสถตในกลมผ ปวยท�มภาวะ glomerulonephritis(35% vs 30%, p<0.01, OR=6.52, 95% CI=2.26-18.80). ในผ ปวยท�มประวตเคยผาตดทางชองทองมากอนพบวามถงรอยละ 41.9 ท�พบวามปญหา early complication เม�อเทยบกบรอยละ 26.4 ในกลมผ ปวยท�ไมมประวตผาตดทางหนาทองมากอน และมนยสาคญทางสถต (p=0.02, OR=3.42, 95% CI=1.18-9.87). ในการศกษาของ Tiong HY และคณะ(22)พบวาคาเฉล�ยของการผาตดอย 58.8 นาท ซ�งกลมผ ปวยท�มภาวะ early complication มความเฉล�ยของการผาตดท�สงกวาความเฉล�ยรวม คอ 62.8 นาทมนยสาคญทางสถตเม�อเทยบกบระยะเวลาการผาตดของกลมท�ไมม early complication ท�มความเฉล�ยเวลาผาตดอยท� 56.9 นาท (p=0.02). Late complications หมายถงภาวะแทรกซอนท�เกดข �นภายหลง 30 วนหลงจากการผาตดใสสายลางไตทางชองทอง ซ�งทาง Tiong HY และคณะ(22)ไดรายงานวาพบภาวะ Late complication รอยละ 26.2 ของการใสสายลางไตทางชองทอง ซ�งภาวะแทรกซอนท�เกดข �นเปนจากการอกเสบในชองทองท�เกดจากสายลางไตคดเปนรอยละ 84 ของภาวะแทรกซอนท �งหมด และไดรายงานวาคาเฉล�ยท�จะพบ Late complication อยท� 15.3 เดอน นอกจากน �ยงรายงานวาระดบอลบมนในเลอดมความสมพนธกบภาวะ Late complications อยางมนยสาคญทางสถต (p<0.001) โดยผ ปวยท�มภาวะ Late complication จะมคาเฉล�ยของระดบอลบมนในเลอดอยท� 27.6 g/dl ในขณะท�ผ ปวยท�ไมมภาวะ Late complication จะมคาเฉล�ยของระดบอลบมนในเลอดอยท� 31.1 g/dLแตไมพบวาภาวะ Late complication จะมความสมพนธกบ เพศ, อาย, สาเหตของไตวาย รวมถงภาวะ เบาหวาน และ glomerulonephritis.

18

Peritonitis

OktayBanliและคณะ(5)ไดนยาม Peritonitis ไววา ภาวะท�น �าลางไตมสขนรวมกบสงตรวจทางหองปฏบตการณและ

พบจานวน Leukocyte count > 100 cells/uLรวมกบมากกวารอยละ 50 ของเมดเลอดขาวเปนเมดเลอดขาวชนด

polymorphonuclear cellsรวมกบมอาการแสดงของการอกเสบในเย�อบชองทอง และตรวจพบเช �อโรคดวยการยอมสกรมหรอ

เพาะเช �อข �น สวนคาวา catheter infection ใชบงบอกถงการตดเช �อท�เกดข �นท� Exit-siteหรอTunnel หรอท �งสองกรณรวมกน

Peritonitis เปนสาเหตหลกของการหยดใชสายลางไตทางหนาทองเช �อแบคทเรยสามารถรกล �าเขาไปในชองทองไดท �งจากรของสาย หรอ ชองวางรอบสายลางไต Staphylococcusaureusเปนเช �อท�พบบอยท�สดวาเปนสาเหตของการตดเช �อท� Exit-site และ Tunnel

อาการแสดงของเย�อบชองทองอกเสบ เชน อาการปวด กดเจบ มไข อดแนนทอง รอยละ 79 จะพบวามอาการปวด สวนใหญจะมไขต�าๆ ท�มไขสงกวา 37.5 องศาเซลเซยสมเพยงรอยละ 53 การอกเสบในชองทองอาจทาใหการทางานของอวยวะในชองทองผดปกต เชน คล�นไส อาเจยน เบ�ออาหาร ทองอด แนนทอง ทองผก ปสสาวะไมออก ปวดบดมวนทอง หรอทองรวง หลายคนปวดทองมากข �นขณะปลอยน �ายาเขาหรอออกจากชองทอง อาการแสดงอกอยางหน�งคอ น �ายาออกนอยลงเน�องจากการเปล�ยนแปลงของเย�อบชองทอง ซ�งอาจจะทาใหเกดอาการบวม น �าทวมปอดได

การตดเช �อท� Exit-site เพ�มความเส�ยงท�จะมการแพรกระจายการตดเช �อเขาไปในชองทองผานทางชองวางรอบสายลางไตและพบวามเพยงรอยละ 26 ของการอกเสบในชองทองท�เก�ยวของกบการตดเช �อในสายลางไต สามารถรกษาใหหายไดดวยยาฆาเช �อ(5)

Elias Thodis(8)ไดรายงานขอมลของการลางไตทางชองทองในประเทศอตาล พบวาคาเฉล�ยของอบตการณการอกเสบในชองทองอย 0.7 คร �ง/คน/ป และรอยละ 11 ของการอกเสบในชองทองมความสมพนธกบการตดเช �อบรเวณทางออกจากผวหนงของสายลางไตStaph. Epidermidisเปนเช �อท�พบบอยถงรอยละ 43 สวนการตดเช �อStaph.Aureusพบมากเปนรอยละ 26เช �ออ�นๆท�ตรวจพบไดแก Enterococci รอยละ 5, Pseudomonas sp.รอยละ 11, Enterobacterรอยละ 6, Gram negative organisms รอยละ 6 และ Fungiรอยละ 3 จากท�ไดกลาวในขางตนวา ความแตกตางของวธการใสสายลางไตทางชองทองและภาวะอกเสบในชองทอง ไมมพบวามความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต ซ�งจากการศกษาของLiberec และคณะไดเปรยบเทยบการใสสายทางหนาทองแบบ percutaneous กบ surgical placement ไมพบความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถตในเร�องของการเกดการอกเสบในชองทอง(1ep/23.8 pt-mo vs. 1ep/18.8 pt-mo, P = NS)(8,20)Wrightและคณะไดทาการศกษาแบบสมเปรยบเทยบการใสสายแบบ laparoscopic และ open surgery ในผ ปวยจานวน 50 คน พบวาไมมความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถตระหวางท �งสองวธการอตราการเกดภาวะอกเสบในชองทอง (8,9) G. Oguncและคณะ(14)ไดรายงานการเกด early peritonitis ในผ ปวยท�ใสสายลางไตทางชองทองท �ง 42 รายโดย

แบงเปน 2 วธในการใสสายลางไตดวยจานวนผ ปวยท�เทากบ พบภาวะ early peritonitis จากการผาตดสองกลองพบรอยละ

9.5 และการผาตดเปดหนาทองพบรอยละ 38 ซ�งมความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต และยงรายงานวา Late peritonitis

19

ในกลมท�ผาตดแบบสองกลองพบรอยละ 4.7 ซ�งนอยกวากลมท�ผาตดแบบเปดหนาทองท�มคารอยละ 14.2 อยางมนยสาคญ

ทางสถต

Relapse peritonitis(24,25,27)หมายถง ผ ปวยท�ตอบสนองตอการรกษาในระยะแรกแลวแตกลบมการอกเสบข �นอกจาก

เช �อตวเดมภายใน 4 สปดาหหลงหยดยาแลว ซ�งมกจะเกดจากการปรบตวของเช �อใหด �อตอยา ใหยาไมครบ เช �อหลบซอนอยใน

เซลล มการตดเช �ออ�นๆรวมดวย เชน การตดเช �อชองสายออก การตดเช �อจากอวยวะในชองทอง ถาการอกเสบปรากฎข �นดวย

เช �อตวเดมหลงเสรจส �นการรกษานานกวา 4 สปดาหเรยกวา Repeated peritonitis

Refractory(24,25,27)คอ ภาวะท�ไมสามารถทาใหอาการตดเช �อดข �น หลงจากไดรบยาปฏชวนะท�เหมาะสมในเวลา 5 วน

การรกษามาตรฐานสาหรบ relapse peritonitis จะตองใหยาปฏชวนะท�ถกตองและมกจะตองเอาสายลางชองทอง

ออก ผ ปวยท�มเย�อบชองทองอกเสบเกดข �นหลงจากเสรจส �นการรกษาภายใน 4 สปดาหดวยเช �อตวใหม เรยกวา Recurrent

peritonitis กตองหาสาเหตของ recurrent peritonitis เชนเดยวกบ relapse peritonitis(24,25,27)

การใหยาปฏชวนะทางชองทองใหผลการรกษาท�เหนอกวาการใหยาทางกระแสเลอด สวนวธการใหยาท �ง

แบบตอเน�อง (continuous) หรอเปนบางคร �ง (intermittent) มประสทธภาพท�เทาเทยมกน(27)การใหยาในกลม 1st generation

Cephalosporin รวมกบยาในกลมท�คลอบคลมเช �อกรมลบเชนAminoglycoside, Ceftazidime, Cefepimeหรอ Carbapenem

เปนการรกษาท�เหมาะสม และทาการปรบยาตามลกษณะเช �อท�เพาะได การใสยาปฏชวนะรวมกบน �ายาลางไตไวในชองทอง

ควรใสไวอยาง 6 ช.ม. เพ�อใหเกดการดดซมของยาและกระจายไปตามกระแสเลอด(24,25,27)

ขอบงช Xในการเอาสายลางชองทองออก(24,25,27)

1. การตดเช �อในชองทองท�อาการไมดข �นภายใน 96 ช�วโมง (refractory peritonitis) จากขอมลการศกษาเย�อบชองทอง

อกเสบในผ ปวย 440 คน พบวาเสยชวต รอยละ 2.5 ผ ปวยท�เอาสายออกชามอตราตายสงและภาวะแทรกซอนตอเย�อ

บผนงชองทองตามมามากกวา เช �อบางชนดกมอตราการเอาสายลางชองทองออกจงจะหายสงกวาเช �ออ�นๆ เชน

Pseudomonas, Stenotrophomonasและ เช �อรา

2. เย�อบชองทองอกเสบท�ม tunnel infection รวมดวย รอยละ 20-30 ของผ ปวยท�ตองเอาสายลางชองทองออกจงจะ

หายจากการม tunnel infection ผ ปวยท�มการอกเสบชองทองเปนกลบและม tunnel infection รวมดวยมกจะตองเอา

สายลางชองทองออกถงรอยละ 70-80

3. Relapse หรอ Recurrent peritonitis ท�เปนซ �าบอยๆ ไมวาจะทราบหรอไมทราบสาเหต

4. Tunnel infection ชนดเร �อรง โดยท�ไมจาเปนตองมเย�อบชองทองอกเสบรวมดวย

5. การตดเช �อท�มสาเหตจากอวยวะภายในชองทอง

20

6. การตดเช �อรา

7. ผ ปวยมปญหาการเขาออกของน �า เน�องจากการอดตนสายลางชองทอง

การเปล�ยนสายลางชองทอง ภายในการผาตดคร �งเดยวกบท�เอาสายออก สามารถทาไดในบางกรณ เชน ผ ปวย

ตอบสนองเรวตอยา มการตดเช �อ staphylococcus หรอ เช �อแกรมลบทรงแทงท�ไมใชเช �อจากลาไส (non-enteric gram

negative bacilli) ในคนท�ไมมอาการตามระบบหรอไมมภาวะแทรกซอนในชองทอง ท�สาคญจะตองตรวจพบวาเย�อบชองทอง

อกเสบดข �นมากแลว โดยเฉพาะถาจานวนเมดเลอดขาวนอยกวา 100 เซลลตอ ลบ.มม. แตหลายสถาบนนยมใสสายลางชอง

ทองใหมหลงจากหยดยาปฏชวนะแลวอยางนอย 1 สปดาห และพกไว 2-4 สปดาหจงจะเร�มใสน �ายาลางไต(24,25,27)

21

ตารางท� 3:แสดงชนดและขนาดของยาปฏชวนะท�ใชใสทางสายลางชองทอง ในการรกษาการอกเสบในชองทอง(27)

Exit-site and tunnel infection

การวนจฉยและรกษาภาวะ Exit-site and tunnel infections ISPD ( International Society for Peritoneal Dialysis )(24,25,27)ไดใหนยามของ Exit-site and tunnel infection ไววา ภาวะท�มหนอง (Purulent drainage) จาก Exit-site เปนการบงช �ถงการตดเช �อ ซ�งจะมหรอไมมผวหนงแดงรอบๆสายกได ซ�งการมผวหนงแดงรอบๆสายอาจเกดจากปฏกรยาของผวหนงจากการใสสายได ซ�งหากมการเพาะเช �อข �นโดยท�ไมมความผดปกตของบรเวณรอบสายบงช �ถงการเกาะกลมกนของเช �อ (colonization ) มากกวาการตดเช �อโดยท� Tunnel infection มกเกดข �นรวมกบการตดเช �อของ Exit-site การตดเช �อท� Exit-site ซ�งเปนเช �อ Staphylococusaureusและ Pseudonomasaeruginosaมกพบวาเกดรวมกบการตดเช �อท� Tunnel และเช �อดงกลาวเปนสาเหตหลกของการเกดภาวะอกเสบในชองทองท�สมพนธกบการตดเช �อในสายลางชองทอง ซ�งควรไดรบการจดการอยางด Tunnel infections จะแสดงออกในลกษณะท�เหมอนกนคอ บวมแดงและกดเจบบรเวณท�เปนชองทางของสายใตผวหนงสวนใหญมกจะพบรวมกบการตดเช �อของทางออกของสายลางไต แตไมจาเปนเสมอไป การตรวจดวยอลตราซาวน มกจะใชรวมกนในการตรวจวาม collection หรอไมหากมหนองออกจาก Exit site ควรจะระบายหนอง สงเพาะเช �อและกนยาฆาเช �อท�ครอบคลมเช �อ S. aureus.เช �อ Pseudomonas aeruginosa

ยาฆาเช �อแบบกนเปนการรกษาท�เหมาะสมเทยบเทากบ การใสยาเขาชองทอง ยกเวนในกรณท�มการตดเช �อแบบ methicillin-resistant S.aureus (MRSA) ควรจะเร�มใหยาตามอบตการณโดยทนทท�ใหการวนจฉย ถาผ ปวยมประวตการตดเช �อP.aeruginosaท�ชองสายออกตองใหยาท�คลมเช �อ P.aeruginosaดวย ซ�งนยมใชยารบประทานในยาฆาเช �อกลม quinolone เชน ciprofloxacin ถาแผลหายชาอาจจะตองพจารณาใหยาตาน Pseudomonas อกขนานหน�งรวมดวย เชน การใสCeftazidimeเขาชองทอง

อาจจะใชยาปฏชวนะทาเฉพาะท�ชองสายออกได ถาผ ปวยรายน �นไมมหนอง กดเจบ หรอ บวมบรเวณชองสายออก เชน Mupirosinและ Fusidic acid ใชสาหรบเช �อแกรมบวก Betadineใชสาหรบเช �อแกรมลบ และ Gentamicin ใชไดท �งเช �อแกรมบวกและแกรมลบ เวนแตเช �อด �อยา เชน P.aeruginosaในโรงพยาบาล เปนตน

การรกษาควรใหยาตอเน�องจนกระท�ง Exit site และ Tunnel กลบเปนปกต โดยเฉล�ยประมาณ 2 สปดาหถาหากมการตดเช �อแคบรเวณ Exit site และเพ�มเปน 3 สปดาหหากมการตดเช �อถงช �น Superficial tunnel และเพ�มเปน 2 เดอนหากมการตดเช �อถง Deep cuff ปจจยสาคญท�ทาใหการรกษาไมประสบความสาเรจ คอ การตดเช �อท�คฟฟ, การตดเช �อท� Tunnel, เช �อท�มความรนแรงสงเชน Pseudomonas sp.ถาหากการตดเช �อไมหายภายใน 2 สปดาหการผาตดเพ�อนาสายออกกเปนส�งจาเปน (8) Elias Thodisและคณะ(8)ไดรายงาน การตดเช �อใน Tunnel วาพบมากเปน 3 เทาในการเปรยบเทยบระหวางสายแบบ

Single cuff กบสายแบบ Double cuffในสวนของตาแหนง Exit-site ไดมการแนะนาใหช �ปลายสายลงดานลาง ซ�งมการศกษา

แบบยอนหลงพบวามรายงานการตดเช �อท�นอยกวาการท�ปลายสายช �ข �นดานบน อกท �งยงชวยลดอตราการเกดการอกเสบใน

22

ชองทองอกดวยจากการรายงานของ CAPDcenters in North America นอกจากน �ยงมการศกษาท�รายงานถงการใหปลายสาย

ช �ลงชวยลงอตราการเกดภาวะอกเสบในชองทองไดรอยละ 38 ในขณะท�การหนปลายสายข �นดานบนสมพนธกบการท�เพ�ม

ความเส�ยงของการเกดการอกเสบในชองทองรอยละ 50 ซ�งท �งสองวธน �เปรยบเทยบกบสายลางไตท�หนออกในแนวราบ(27)

การดแลทางออกจากผวหนงของสาย Povidone-iodine เปนสารท�สามารถฆาเช �อแบคทเรยได นอกจากน �ยงทาลายเน �อเย�อท�เจรญรอบสายลางไตและม

ฤทธ�ทาลายสายลางไตไมวาจะเปนแบบ Polyurethane หรอ silicone ดงน �นในการใชเพ�อทาความสะอาดควรระมดระวงในการท�จะปนเป�อนกบสารลางไตและเน �อเย�อท�อยภายในชองของสายลางไตนอกจากน �ยงมการแนะนาใหใชสารละลาย Chlorexidineในการทาความสะอาดบรเวณสายลางไต(8) แตสารท�ไมระคายเคองตอผวหนงเชน น �าเกลอนอรมล ไดรบการแนะนาเชนกน(25)

ตารางท� 4:แสดงชนดและขนาดของยาปฏชวนะแบบรบประทานสาหรบการรกษา exit-site หรอ tunnel infection(27)

23

ตารางท� 5:แสดงคาแนะนาในการปองกนการตดเช �อท�เก�ยวของกบสายลางชองทอง(8) Pericatheter leakage

Pericatheter leakage สวนใหญเกดข �นทนทหลงจากการผาตด พบไดรอยละ 7 – 24 ของผ ปวยท�ทาการผาตดใสสายลางไต ดงท�กลาวไวแลววามการศกษาท�เปรยบเทยบการลงแผลผาตดแนวกลางลาตว (midline incision) กบแผลถดจากแนวกลางลาตว (paramedian incision) ซ�งพบวาไมมความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถตของการเกดภาวะแทรกซอนหรอความอยรอดของสายลางไต ( catheter survival)(5) T. Yip และคณะ(6) ไดรายงานถงภาวะ Pericatheter leak เปนปจจยท�ทาใหเกดการตดเช �อของผวหนงท� Exit-site

และการอกเสบในชองทองสงผลใหมการนาสายลางไตออก ซ�งพบอตราการPericatheter leak อยท�รอยละ 5-20 และได

แนะนาใหเร�มการใชงานสายลางไตหลงการผาตดใสสาย 7-14วน เพ�อชวยลดอบตการณของPericatheter leak

Young-Il Jo และคณะ(12) ไดรายงานวาโดยสวนใหญมกจะเกดPericatheter leak ในชวง 10 วนหลงจากการใสสาย

ลางไต ดงน �นจงไดสนบสนนการเร�มใชสายลางไตอยางนอย 2 สปดาหหลงจากการผาตดเพ�อชวยลดความเส�ยงของการเกด

Pericatheter leak และสนบสนนแนวคดท�วาอตราการเกด Pericatheter leak มอบตการณท�สงข �นสมพนธกบขนาดของรท�

ผนงหนาทอง และการผาตดเปดแผลซ �า (Open revision) อาจจะทาใหเพ�มความเส�ยงของการร�วซมและการเกดใสเล�อนผนง

หนาทอง นอกจากน � ยงไดรายงานถงของการใชสายทนทหลงผาตดใสสายดวยวธ Percutaneous placement พบวาอตราการ

เกด Pericatheter leak คอนขางเกดนอย แตภาวะแทรกซอนอ�น เชน การเล�อนของสายลางไต หรอ การตดเช �อ ไมแตกตางจาก

รายงานอ�น

Martine Leblanc และคณะ(16) ไดศกษาการใชสายทนทหลงการใสสายดวยวธ Percutaneous placement พบวาไม

มความแตกตางในดานอบตการณการเกด Pericatheter leakage ในการศกษาน �พบอยท�รอยละ 12.5 และไดแนะนาเพ�มใน

สวนของการใชแผล Paramedianและ long extraperitoneal tunnel นาจะมสวนชวยลดอบตการณของการร�วซม

OktayBanli(5)ไดรายงานการผาตดดวยวธ midline Seldinger technique พบวาเกด pericatheter leakage รอยละ

4.8 ซ�งต�ากวาการศกษาอ�นท�รายงานไว

24

Tzamaloukasและคณะ(16)ไดรายงานในเร�องของอบตการณของ hydrothorax หรอ pleural leak จากการลางไตทางหนาทอง ซ�งยงไมมขอมลท�ชดเจน แตพบอบตการณของ Pericatheter leak อยท�รอยละ 5 ในกลมท�ใชงานสายลางไตทนทหลงการผาตด รอยละ 50 จะเกดการร�วภายใน 24 ช�วโมง และเกดการร�วถงรอยละ 90 ภายใน 10 วน และสนบสนนแนวคดท�วารท�ผนงหนาทองท�มขนาดใหญจะมความสมพนธกบอบตการณการร�วซม Pleural leak อาจจะมความสมพนธกบภาวะอกเสบในชองทอง ซ�งน �ายาลางไตท�ใชอาจจะสามารถผานจดบกพรองของกะบงลม หรอ กระจายไปตามทางเดนน �าเหลอง โดยท�หากพบวาน �ายาลางไตท�ปลอยออกจากรางกายนอยกวาปรมาณท�ใสเขาไปมความเปนไปไดท�จะเกดการร�วซมไปยงผนงหนาทอง ซ�งอาการหอบเหน�อยเปนอาการแรกท�บงบอกถงภาวะ Pleural leak ในบางคร �งอาจไมมอาการแตจะตรวจพบภาวะน �าในเย �อหมปอด ซ�งอาจทาใหเกดปญหาในระบบหายใจไดถามปรมาณท�มากข �น โดยท�วไป Hydrothorax มกเกดดานขวา อาจเกดหลงจากกาใชสายคร �งแรก หรอ หลงจากใชสายมาหลายปกได

Early leakage (เกดข �นภายใน 30 วน) มกจะแสดงออกดวยภาวะpericatheter leak โดยสวนใหญมกจะสมพนธกบเทคนคการผาตดใสสายลางไต

Late leakage บอยคร �งท�มความสมพนธกบการบาดเจบของเน �อเย�อช �น peritoneum จากการผาตด ทาใหเกดการร�วซมภายในรางกาย เชน ไปท�ชองเย�อหมปอด หรอ ผนงหนาทอง หรอ อวยวะเพศภายนอกหรอมน �าหนกตวท�มากข �น สงผลใหเกดความลมเหลวในการลางไตโดยสวนใหญภาวะร�วซมมกเกดภายใน 2 ป ซ�งมคาเฉล�ยอย 14เดอน การวนจฉยทาโดยการใสสารทบรงสผสมกบน �ายาลางไตเขาไปในชองทองผานทางสายลางไตและทาการตรวจทางรงส เชน Plain abdominal radiography, Computed tomography เปนตน การเจาะตรวจน �าในชองเย�อหมปอด (Thoracocentesis) เปนอกหน�งวธท�ชวยในการวนจฉย จะพบลกษณะของเหลวเปนชนด Transudate และมความเขมขนของน �าตาลท�สง (Protein < 1 g/dLและ Glucose > 300-400 mg/dL) การรกษาประกอบดวยการผาตด หรอเปล�ยนวธลางไตช�วคราว หรอลางไตดวยปรมาณน �ายาท�ลดลง หรอใชเคร�องฟอกไตรวมดวย ซ�งภาวะ Late leakage มกทาใหตองเปล�ยนไปใชวธอ�นในการลางไตแทนการลางทางชองทอง ซ�งการรกษาในปจจบนแนะนาใหหยดการลางไตทางชองทองเปนระยะเวลา 1-2 สปดาห หากวากลบเปนซ �าอกกมความจาเปนตองผาตดรกษา โดยเฉพาะอยางย�งการรกษาภาวะท�มการบวมบรเวณอวยวะเพศ Martine Leblancและคณะ(16)ไดรายงานการรกษาภาวะ Early ดวยวธ Temporay hemodialysis รอยละ 29, Surgery รอยละ 27, เปล�ยนไปใชเคร�อง Automated peritoneal dialysis รอยละ 16 และการเปล�ยนไปใช วธ Hemodialysis รอยละ 25 ซ�งแตละวธการรกษาพบอตราการเปนซ �าอยท�รอยละ 65, 25,14 และ 0 ตามลาดบ หากตรวจพบวาเกดภาวะ Hydrothorax ใหหยดการลางไตทางชองทองเปนเวลา 2-6 สปดาห โดยเฉพาะอยางย�งถาสมพนธกบการอกเสบในชองทอง หลงจากน �นใหกลบมาลางไตทางหนาทองและหากเกดเปนซ �า กควรจะผาตดแกไขความผดปกตของกะบงลม หรอ กาจดชวงวางของเย�อหมปอด การใชสายฟอกไตหลงจากใสสาย 14 วน อาจจะชวยปองกนภาวะ Early leakage แตถาหากมความจาเปนตองใชสายทนทหลงการผาตด แนะนาใหลางไตในทานอนและลดปรมาณน �ายาลง 500-1500 มล. เพ�อลดความเส�ยงท�จะเกดภาวะร�วซม สวนวธการใสสายท�นาจะชวยลดความเส�ยงของการร�วซม คอการลงแผลผาตดแบบparamedian

25

โดยสรปแลวภาวะร�วซมทาใหเกดการเปล�ยนสายลางไตรอยละ 37-48 ของผ ปวยท �งหมด อยางไรกตามยงมผ ปวยถงรอยละ 60-70 ท�ยงสามารถเกบสายไวได อกรอยละ 11-28 ตองเปล�ยนไปตอเคร�องลางไตทางหนาทอง และ อกรอยละ 18 ตองเปล�ยนไปลางไตทางเลอด ถาหากพบภาวะร�วซมออกมาจากแผลผาตด กมความจาเปนในการใหยาฆาเช �อเพ �อปองกนการตดเช �อ แตพบถงรอยละ 5 ของผ ปวยท�ไดรบยาฆาเช �อปองกนไวแตกยงเกดการอกเสบในชองทอง ซ�งมากวารอยละ 50 ของสายลางไตท�ร�วซมและมการตดเช �อตองนาสายออก เปรยบเทยบกบการร�วซมท�ไมมการตดเช �อพบวาตองนาสายออกเพยงรอยละ 26

Outflow tract obstruction

Sven C. Schmidtและคณะ(15)ไดรายงานสาเหตของการเกด Outflow tract obstruction เชน Omental wrapping,

Epiploic appendices, Migration of catheter tip, Kinking of catheter หรอ Adhesion ซ�งไดรายงานอบตการณซ�งเกดข �น

ภายหลงการผาตดแบบเปดอยในชวงระหวาง รอยละ 10-60 สอดคลองกบรายงานของ GunerOgunc(13)และเปรยบเทยบกบ

การใสสายดวยการผาตดสองกลองซ�งพบรอยละ 4-13

GunerOgunc และคณะ(13,14)นยามCatheter malfunction คอการอดตนของ Omentumท�รเปดดานขางของสายลางไตในชองทอง ซ�งพบอบตการณของการอดตนแบบน �ถงรอยละ 31.6 และพบภาวะCatheter tip migrationรอยละ 17.1 ซ�งเกบขอมลในกลมผ ปวยท�ใสสายลางไตทางหนาทองแบบผาตดเปดหนาทองและตดตามผ ปวยในชวงระยะเวลา 12 ป นอกจากน �ยงรายงานวาไมพบภาวะ Outflow obstruction ในกลมท�ผาตดแบบ Laparoscopic omental fixation.

In EuiBaeและคณะ(10)ไดกลาววา Catheter migration คอภาวะท�ประเมนตาแหนงของสายดวยการเอกซเรยและพบวาสายลางชองทองไมไดอยในองเชงกราน G. Oguncและคณะ(14 ) พบวาอบตการณของ Catheter tip migration อยในชวงรอยละ 16-54 และเปนปญหาท�พบ

รวมกบการผาตดใสสายแบบเปดหนาทอง แตในรายงานของ Sven C. Schmidtและคณะ(15) พบเพยงรอยละ 4.3 และได

แนะนาเร�องการปองกนสายลางไตผดตาแหนงโดยการใสสายแบบเฉยงผานผนงหนาทองใหลกลงไปในองเชงกราน

Samar Medaniและคณะ(9)ไดทาการศกษาเปรยบเทยบการใสสายแบบผาตดเปดหนาทอง และ การใสสายโดยการ

แทงผานผนงหนาทอง (Percutaneous) และพบวาท �งสองกลมตองไดรบการผาตดสองกลองเพ�อแกไขตาแหนงของสายรอยละ

9.9 ในแตละกลมซ�งทาการตดตามท �งสองกลมหลงจากการใสสายลางไต 12 เดอน

26

ตารางท� 6 :แสดงถงผลการตดตามผ ปวยซ�งลางชองทอง ท� 3 และ 12 เดอน(9)

Ali Akbar Beigiและคณะ(17)ไดรายงานถงการใชวธการผาตดแบบสองกลองเพ�อแกไขปญหาของสายลางไตจาก Omentum wrapping, Adhesion หรอ Migration of catheter เปรยบเทยบกบการผาตดแบบเปดแผลหนาทองและตดOmentumเพ�อแกไขซ�งศกษาในผ ปวย 286 คนท�ไดรบการผาตดเปดหนาทองเพ�อใสสายลางไตพบวาการผาตดแบบเปดแผลหนาทองมผ ปวยสามารถใชงานสายลางไตหลงการผาตดแกไขไดถงรอยละ 80 หลงการผาตดแกไข 1-2วน ซ�งขอดของการผาตดแบบเปดหนาทองและตดomentumเม�อเทยบกบการแกไขผานการผาตดแบบสองกลองคอใชระยะเวลาผาตดท�นอยกวา และคาใชจายท�ลดลง Hazem M. Zakaria(18)รายงานถงการผาตดแกไขสายลางไตแบบสองกลอง พบวาเฉล�ยใชเวลา 30 นาท และมอตราความสาเรจในการท�สามารถกลบมาใชสายไดรอยละ 100 ซ�งการผาตดแบบสองกลองอาจจะเปนเพยงวธเดยวท�สามารถระบถงสาเหตของการท�สายลางไตไมมประสทธภาพและแกไขปญหาไดในเวลาเดยวกน

ตารางท� 7 :แสดงขอมลจากการศกษาอ�นท�นาเสนอถงการใชการผาตดสองกลองจดการกบปญหาเร�องสายลางไต(18)

Abdominal wall hernia

อบตการณของไสเล�อนผนงหนาทองภายหลงการใสสายลางไตทางชองทองพบอยท�รอยละ 10 ในกลมท�ใสสายดวยวธแทงเขมผานผนงหนาทอง และพบรอยละ 15.4 ในกลมท�ใสสายลางไตดวยการผาตดเปดแผลทางหนาทอง ตามรายงานของ

27

Samar Medaniและคณะ(9) สอดคลองกบรายงานของ Stephen P. Haggerty(11)ท�พบอบตการณอยท�รอยละ 12 ซ�งความสาคญอยท�แผลผาตดท�ทาใหเกดจดผดปกตของผนงหนาทอง เม�อมปญหาเหลาน X ผปวยควรไดรบการพจารณาถอดสายลางชองทองออกถาวร (25)

1. Persistent dialysate leakage ปญหาน �ายาร�วเขาชองปอดหรอเขาใตผวหนง หลงจากใหการรกษาข �นตนแลว ยงไมสามารถแกไขปญหาได ควรหยดการรกษา

2. Severe depression from CAPD ผ ปวยบางรายท�กงวลมากเก�ยวกบการลางชองทองจนเกดอาการทางจต โดยเฉพาะซมเศราข �นรนแรง หลงจากไดรบการดแลจากจตแพทยแลวยงไมทเลา ควรพจารณาถอดสายออกอยางถาวร

3. Encapsulating peritoneal sclerosis เปนภาวะซ�งไมสามารถลางชองทองได จงตองเอาสายออกถาวร

การใสสายลางไตทางชองทอง เปนอกทางเลอกหน�งสาหรบผ ปวยท�มภาวะไตวายเร �อรง โดยเปาหมายของการลางทางชองทองเพ�อใหผ ปวยสามารถท�จะประกอบกจวตรประจาวนไดสะดวก และลดระยะเวลาท�ผ ปวยตองมาโรงพยาบาลเน�องจากสามารถทาการลางชองทองไดเองท�บาน ดงน �นข �นตอนการใสสายลางไตทางชองทอง รวมถงการปราศจากภาวะแทรกซอนตางๆหลงการใสสายลางชองทอง จะสงผลใหผ ปวยสามารถลางไตดวยวธน �ไดอยางมประสทธภาพ และมคณภาพชวตท�ด

28

อางอง

1. Flanigan M, Gokal R. Peritoneal catheters and exit-site practices toward optimum peritoneal acess : A

review of current developments. Perit Dial Int 2005; 25: 132.

2. PAUL J FINAN, PIERRE J GUILLOU. Experience with surgical implantation of catheters for continuous

ambulatory peritoneal dialysis. Annals of the Royal College of Surgeons of England (1985) vol. 67

3. HaiyingXie, Wei Zhang, Jun Cheng and Qiang He. Laparoscopic versus open catheter placement in peritoneal dialysis patients: a systematic review and meta-analysis. BMC Nephrology 2012, 13:69

4. Strippoli GFM, Tong A, Johnson DW, Schena FP, Craig JC. Catheter type, placement and insertion techniques forpreventing peritonitis in peritoneal dialysis patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4.

5. OktayBanli,HasanAltun,AysegulOztemel. EARLY START OF CAPD WITH THE SELDINGER TECHNIQUE. Peritoneal Dialysis International, Vol. 25, NOVEMBER 2005, NO. 6 pp. 556–559

6. T. Yip, S. L. Lui, W. K. Lo. Review Article The Choice of Peritoneal Dialysis Catheter Implantation Technique by Nephrologists. International Journal of NephrologyVolume 2013, Article ID 940106, 5 pages

7. K. Sampathkumar, A. R. Mahaldar, Y. S. Sooraj, M. Ramkrishnan, Ajeshkumar, R. Ravichandran. Percutaneous CAPD catheter insertion by a nephrologist versus surgical placement: A comparative study. Indian Journal of Nephrology Jan 2008 / Vol 18 / Issue 1

8. Elias Thodis, PloumisPassadakis, NikolaosLyrantzopooulos, SteliosPanagoutsos, VassilisVargemezis&DimitriosOreopoulos. Peritoneal catheters and related infections. International Urology and Nephrology (2005) 37:379–393

9. Samar Medani, Mohamed Shantier, Wael Hussein, Catherine Wall, and George Mellotte. A COMPARATIVE ANALYSIS OF PERCUTANEOUS AND OPEN SURGICAL TECHNIQUES FOR PERITONEAL CATHETER PLACEMENT.Peritoneal Dialysis International,november 2012 - Vol. 32, pp. 628-635

10. In EuiBae, Woo Kyung Chung1, Sang Tae Choi, Jinmo Kang. Laparoscopic internal fixation is a viable alternative option for continuous ambulatory peritoneal dialysis catheter insertion. J Korean SurgSoc 2012;83:381-387

11. Stephen P. Haggerty,Tallal M. Zeni, Mike Carder, Constantine T. Frantzides. Laparoscopic Peritoneal Dialysis Catheter Insertion Using a Quinton Percutaneous Insertion Kit. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. (2007)11:208–214

29

12. Young-Il Jo, SugKyun Shin, Jong-Ho Lee, Jong-Oh Song, Jung-Hwan Park. IMMEDIATE INITIATION OF CAPD FOLLOWING PERCUTANEOUSCATHETER PLACEMENT WITHOUT BREAK-IN PROCEDURE. Peritoneal Dialysis International, MARCH 2007 – Vol. 27, pp. 179–183

13. GunerOgunc. MINILAPAROSCOPIC EXTRAPERITONEAL TUNNELING WITH OMENTOPEXY:A NEW TECHNIQUE FOR CAPD CATHETER PLACEMENT. Peritoneal Dialysis International, NOVEMBER 2005 – Vol. 25, pp. 551–555

14. G. Ogunc，M. Tuncer, D. Ogunc, M. Yardimsever, F. Ersoy. Laparoscopic omental fixation technique vs open surgical placement of peritoneal dialysis catheters A prospective study on outcome. SurgEndosc (2003) 17: 1749–1755

15. SVEN C. SCHMIDT, MD, COSIMA POHLE, MD, JAN M. LANGREHR, MD, GUIDO SCHUMACHER, MD, DIETMAR JACOB, MD, PETER NEUHAUS,MD . Laparoscopic-Assisted Placement of Peritoneal Dialysis Catheters: Implantation Technique and Results. JOURNAL OF LAPAROENDOSCOPIC & ADVANCED SURGICAL TECHNIQUES Volume 17, Number 5, 2007

16. Martine Leblanc, Denis Ouimet, Vincent Pichette. Dialysate Leaks in Peritoneal Dialysis. Seminars in Dialysis – Vol 14, No 1 ( January-February) 2001 pp. 50-54

17. Ali Akbar Beigi, Sayed Mahdi Marashi, HojatollahRajiAsadabadi, Ali Sharifi, ZohreNasiriZarch. A novel method for salvage of malfunctioning peritoneal dialysis catheter. Urology Annals ( Apr - Jun 2014 ) Vol 6 Issue 2

18. Hazem M. Zakaria. Laparoscopic Management of Malfunctioning Peritoneal Dialysis Catheters. Oman Medical Journal (2011) Vol. 26, No. 3: 171-174

19. Andreas J. Manouras, Panagiotis B. Kekis, Konstantinos M. Stamou, Manousos M. Konstadoulakis, Nicholas S. Apostolidis. LAPAROSCOPIC PLACEMENT OF OREOPOULOS–ZELLERMAN CATHETERS IN CAPD PATIENTS. Peritoneal Dialysis International, MAY 2004 –Vol. 24, pp. 252–255

20. Sander M. Hagen, Jeffrey A. Lafranca, Ewout W. Steyerberg, Jan N. M. IJzermans, Frank J. M. F. Dor. Laparoscopic versus Open Peritoneal Dialysis Catheter Insertion: A Meta-Analysis. PLOS ONE. February 2013 Volume 8 - Issue 2

21. JH Crabtree. Selected best demonstrated practices in peritoneal dialysis access. Kidney International (2006) 70, S27–S37.

22. Tiong H Y, Poh J, Sunderaraj K, Wu Y J, Consigliere D T. Surgical complications of Tenckhoff catheters used in continuous ambulatory peritoneal dialysis. Singapore Med J 2006; 47(8):707-711

23. DwarakanathanRanganathan, Richard Baer, Robert G Fassett, Nicola Williams, Thin Han, Melanie Watson, Helen Healy. Randomised Controlled Trial to determine the appropriate time to initiate peritoneal

30

dialysis after insertion of catheter to minimise complications (Timely PD study). BMC Nephrology 2010, 11:11

24. ทว ศรวงศ. การลางชองทองชนดถาวร ทฤษฎและเทคนค. สาขาวชาโรคไต ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน.โรงพมพมหาวทยาลยขอนแกน. 2548 ; 1-39

25. ทว ศรวงศ. แนวปฏบตในการดแลรกษาผ ปวยลางไตทางชองทอง พ.ศ. 2550 . สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย. บรษท ทฟลมจากด. 2550 : 20-28

26. Ram Gokal, Steven Alexander, Stephen Ash, Tzen W. Chen, Anders Danielson, Cliff Holmes, PrebenJoff. PERTITONEAL CATHETERS AND EXIT-SITE PRATICES TOWARD OPTIMUM PERITONEAL ACCESS : 1998 UPDATE. Pertioneal Dialysis international , Vol. 18, pp 11-33

27. Philip Kam-Tao Li, Cheuk Chun Szeto, Beth Piraino, Judith Bernardini, Ana E. Figueiredo, Amit Gupta, David W. Johnson, Ed J. Kuijper, Wai-Choong Lye, William Salzer, Franz Schaefer, and Dirk G. Struijk : PERITONEAL DIALYSIS-RELATED INFECTIONS RECOMMENDATIONS: 2010 UPDATE. Peritoneal Dialysis International, JULY 2010 – Vol. 30, pp. 393–423