Valoración prequirúrgica

Ricardo Poveda JaramilloFellow Anestesia Cardiovascular

Universidad CES

Factores de riesgo

Enfermedad Coronaria

Los datos sugieren que deben

transcurrir 60 días después de un MI antes de someter a un paciente a una cirugía no

cardiaca.

Insuficiencia cardiaca

El riesgo ajustado de muerte a 30 días en los pacientes sometidos a cirugías mayores no cardíacas fue

de 50 % a 100 % mayor en los pacientes con IC que en el grupo

control

Cardiomiopatía

① Cardiomiopatías restrictivas② Cardiomiopatía hipertrófica

obstructiva③ Cardiomiopatía ventricular derecha

arritmogénica④ Cardiomiopatía periparto

Valvulopatía: indicación de eco

“Se recomienda que los pacientes con sospecha clínica de grados moderados o severos de estenosis o regurgitación valvular se sometan a una ecocardiografía preoperatoria sí: 1) no tienen ecocardiografía dentro del año previo, ó 2) se ha producido un cambio clínico significativo desde la última evaluación” (Clase I, Nivel de evidencia: C)

Valvulopatía: indicación de cirugía

“Los adultos con síntomas importantes secundarios a insuficiencia o estenosis valvular deben ir a reparación/reemplazo valvular antes de ser sometidos a cualquier otra cirugía electiva no cardiaca” (Clase I, Nivel de evidencia: C)

Estenosis aórtica

“En pacientes con estenosis aórtica

severa asintomática las cirugías no cardiacas electivas de riesgo elevado deben tener monitorización hemodinámica intra y postoperatoria apropiada” (Clase IIa, Nivel de evidencia: B)

Sí al paciente con estenosis aortica no se le puede someter a reparo/reemplazo valvular y necesita cirugía no cardiaca?

① Proceder con la cirugía no cardiaca con monitorización hemodinámica invasiva y optimización de las condiciones

② Dilatación aórtica percutánea con balón (estrategia de transición)

③ Reemplazo de la válvula aórtica transcatéter (TAVR)

Estenosis mitral

“En los pacientes asintomáticos con estenosis mitral severa que deban ser sometidos a cirugía no cardiaca electiva deben tener monitorización hemodinámica intra y postoperatoria adecuada sí la morfología de la válvula no es favorable para comisurotomía mitral percutánea con balón” (Clase IIb, Nivel de evidencia: C)

Regurgitación mitral

“Los pacientes con regurgitación mitral severa asintomática sometidos a cirugía no cardiaca electiva de riesgo elevado deben tener monitorización hemodinámica intra y postoperatoria apropiada” (Clase IIa, Nivel de evidencia: C)

Regurgitación aortica

“ Los pacientes con insuficiencia aórtica severa asintomática y una FEVI normal sometidos a cirugía no cardiaca electiva de riesgo elevado deben tener monitorización hemodinámica intra y postoperatoria apropiada” (Clase IIa, Nivel de evidencia: C)

Arritmias

“Alteraciones de la conducción cardíaca de alto grado, como el bloqueo auriculo-ventricular completo, sí no es anticipado, pueden aumentar el riesgo operativo y requerir estimulación transvenosa temporal o permanente”

Enfermedad vascular pulmonar

La terapia vascular pulmonar crónica (inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5, estimuladores de la guanilato ciclasa, antagonistas de los receptores de endotelina, y prostanoides) debe continuarse, a menos que estén contraindicados, en pacientes con hipertensión pulmonar que se someten a cirugía no cardiaca. (Clase I, Nivel de evidencia: C)

Enfermedad vascular pulmonar

Para los pacientes con hipertensión pulmonar, a menos que implique retrasos superiores a los beneficios potenciales, es beneficiosa la evaluación preoperatoria por un especialista en hipertensión pulmonar antes de la cirugía no cardiaca (Clase IIa, Nivel de evidencia: C)

Calculo del riesgo para predecir morbilidad cardiaca

perioperatoria

Test adicionales

Para los pacientes con un bajo riesgo de evento cardiaco adverso

significativo perioperatorio, no se recomiendan test adicionales antes de la cirugía programada (Clase III, Nivel

de evidencia: B)

Herramientas de predicción del riesgo

Una herramienta validada de predicción de riesgo puede ser útil para predecir el riesgo de evento

cardiaco adverso perioperatorio en pacientes sometidos a cirugía no

cardiaca (Clase IIa, Nivel de evidencia: B)

Revised Cardiac Risk Index(Circulation 1999; 100: 1043-1049)

Biomarcadores

Abordaje de los test cardiacos perioperatorios

Capacidad funcional

Excelente (> 10 MET) Bueno (7 MET a 10 MET) Moderados (4 MET a 6 MET) Mala (< 4 MET) Desconocida

Algoritmo de

tratamiento

Electrocardiograma

① Solicitar electrocardiograma de 12 derivaciones para los pacientes con enfermedad coronaria conocida, arritmia, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular u otra cardiopatía estructural significativa, a excepción de aquellos sometidos a cirugía de bajo riesgo. (Clase IIa, Nivel de evidencia: B)

② El ECG puede considerarse para pacientes asintomáticos sin enfermedad coronaria conocida, a excepción de aquellos sometidos a cirugía de bajo riesgo. (Clase IIb, Nivel de evidencia: B)

③ El ECG no es útil para los pacientes asintomáticos sometidos a procedimientos quirúrgicos de bajo riesgo (Clase III: no beneficio, Nivel de evidencia: B)

¿Con tanto tiempo de anticipación se puede tomar un EKG?

3 meses

Valoración de la función ventricular izquierda

① Es razonable para los pacientes con disnea de origen desconocido someterse a evaluación preoperatoria de la función ventricular izquierda (Clase IIa, Nivel de evidencia: C)

② Es razonable para los pacientes con empeoramiento de la disnea someterse a evaluación preoperatoria de la función ventricular izquierda. (Clase IIa, Nivel de evidencia: C)

③ Considerar re-evaluación de la función ventricular izquierda en pacientes clínicamente estables en quien se documentó disfunción del VI anteriormente sí no ha habido una evaluación en el último año. (Clase IIb, Nivel de evidencia: C)

④ No se recomienda evaluación preoperatoria de rutina de la función del VI (Clase III: no beneficio, Nivel de evidencia: B)

Función sistólica del VI reducida y complicaciones

perioperatorias

FEVI en reposo

< 35 %

Prueba de esfuerzo ① Para los pacientes con riesgo elevado y excelente capacidad

funcional (> 10 MET) es razonable no hacer prueba de esfuerzo e imágenes cardíacas, y proceder a la cirugía (Clase IIa, Nivel de evidencia: B)

② Para los pacientes con riesgo elevado y capacidad funcional desconocida, puede ser razonable realizar prueba de esfuerzo (Clase IIb, Nivel de evidencia: B)

③ Para los pacientes con riesgo elevado y capacidad funcional de moderada a buena (4 MET a 10 MET) es razonable no hacer prueba de esfuerzo e imágenes cardíacas, y proceder a la cirugía (Clase IIb, Nivel de evidencia: B)

④ Para los pacientes con riesgo elevado y pobre capacidad funcional (<4 MET) o CF desconocida, es razonable realizar la prueba de esfuerzo e imágenes cardíacas (Clase IIb, Nivel de evidencia: C)

⑤ La prueba de esfuerzo no es útil para los pacientes con bajo riesgo (Clase III: no beneficio, Nivel de evidencia: B)

Pruebas de estrés cardiopulmonar

Considerar para los pacientes sometidos a procedimientos de alto

riesgo en los que la capacidad funcional es desconocida (Clase IIb,

Nivel de evidencia : B )

Umbral anaeróbico

10 mL O2/kg/min

Pruebas de estrés farmacológico

① Los test de estrés farmacológico no invasivos (ecocardiograma de estrés con dobutamina o perfusión miocárdica con estrés farmacológico) son razonables para los pacientes con escasa capacidad funcional (< 4 MET ) que están en un riesgo elevado para cirugía no cardíaca (Clase IIa, Nivel de evidencia: B)

② Las pruebas de esfuerzo rutinarias no son útiles para los pacientes de bajo riesgo sometidos a cirugía no cardíaca (Clase III: no beneficio, Nivel de evidencia: B)

El soporte

• La presencia de áreas moderada o grandes de isquemia miocárdica se asocia con mayor riesgo perioperatorio de MI y/o muerte.

• Un estudio negativo para isquemia tiene un alto valor predictivo negativo.

¿Ecocardiografía de estrés con dobutamina

o perfusión miocárdica?

Coronariografía preoperatoria de rutina no

se recomienda. (Clase III: No beneficio, Nivel de

evidencia: C)

Revascularización coronaria antes de cirugía no cardiaca electiva

Momento de la cirugía electiva no cardiaca en pacientes con PCI

anterior① Cirugía no cardiaca electiva debe retrasarse 14 días después de la

angioplastia con balón (Clase I Nivel de evidencia: C) y 30 días después de la implantación BMS. (Clase I, Nivel de evidencia: B)

② Cirugía no cardiaca electiva debe retrasarse óptimamente 365 días después de la implantación de stent liberador de fármaco (DES). (Nivel de evidencia: B)

③ Cirugía no cardiaca electiva después de la implantación de DES puede ser considerado después de 180 días sí el riesgo de demora es mayor que los riesgos esperados de la isquemia y trombosis del stent (Clase IIb, Nivel de evidencia: B)

④ Cirugía no cardiaca electiva no debe realizarse dentro de los 30 días después de la implantación BMS o dentro de 12 meses después de la implantación de DES en pacientes en los que se necesita la terapia dual antiplaquetaria (DAPT) (Clase III: daño, Nivel de evidencia: B)

⑤ Cirugía no cardiaca electiva no debe realizarse dentro de los 14 días de la angioplastia con balón en pacientes en quienes se necesita la interrupción de la aspirina durante el período perioperatorio. (Clase III: daño, Nivel de evidencia: C)

Terapia perioperatoria

Betabloqueadores

Los betabloqueadores deben continuarse en aquellos pacientes que han estado tomándolos crónicamente (Clase I, Nivel de evidencia: B)

Betabloqueadores

En los pacientes con isquemia miocárdica intermedia o de alto riesgo observada en las pruebas de estratificación de riesgo preoperatorios, puede ser razonable comenzar betabloqueadores (Clase IIb, Nivel de evidencia: C)

Betabloqueadores

En los pacientes con 3 o más factores de riesgo RCRI (diabetes mellitus, HF, CAD, insuficiencia renal, accidente cerebrovascular) puede ser razonable comenzar bloqueadores beta antes de la cirugía (Clase IIb, Nivel de evidencia: B)

Betabloqueadores

En pacientes en los que se inicia el tratamiento con betabloqueantes, puede ser razonable comenzarlos con suficiente tiempo de antelación para evaluar la seguridad y tolerabilidad, preferiblemente más de 1 día antes de la cirugía (Clase IIb, Nivel de evidencia : B)

Estatinas

① Las estatinas deben continuarse en pacientes que toman estatinas y están programados para cirugía no cardiaca. (Clase I, Nivel de evidencia: B)

② Parece razonable iniciar estatinas en el perioperatorio en pacientes sometidos a cirugía vascular. (Clase IIa, Nivel de evidencia: B)

③ Considerar iniciar estatinas, sí hay indicaciones clínicas, en el perioperatorio de pacientes que se someten a procedimientos de riesgo elevado. (Clase IIb, Nivel de evidencia: C)

Agonistas alfa2

No se recomiendan agonistas alfa-2 para la prevención de eventos cardiacos en pacientes que se

someten a cirugía no cardiaca (Clase III: no beneficio, Nivel de evidencia: B)

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

① Parece razonable continuar los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) o los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) en el perioperatorio (Nivel de evidencia: B)

② Sí los IECA o BRA se suspenden antes de la cirugía, es razonable reiniciarlos lo antes posible (Nivel de evidencia: C)

Antiplaquetarios

① En los pacientes sometidos a cirugía no cardiaca urgente durante las primeras 4 a 6 semanas después de la implantación de stents BMS o DES, la doble terapia antiplaquetaria debe continuarse a menos que el riesgo de sangrado sea mayor que el beneficio de la prevención de la trombosis del stent (Clase I, Nivel de evidencia: C)

② En los pacientes que han recibido stents coronarios y deben someterse a procedimientos quirúrgicos que exigen la discontinuación de la terapia del inhibidor del receptor plaquetario P2Y12, se recomienda continuar la aspirina y reiniciar el inhibidor P2Y12 tan pronto como sea posible después de la cirugía (Nivel de evidencia: C)

③ El manejo de la terapia antiplaquetaria perioperatoria debe ser determinado por un consenso entre el cirujano, el anestesiólogo, el cardiólogo, y el paciente, quienes deben sopesar el riesgo relativo de sangrado con el de trombosis del stent (Nivel de evidencia: C)

Consideraciones anestésicas

“I’m not upset that you lied to me, I’m upset that from

now on I can’t believe you”. Friedrich Wilhelm Nietzsche, German

philosopher, 1844-1900

Gracias