Perifer artärsjukdom och arteriella bensår

Peter Danielsson, MDSpecialist i allmänkirurgi och kärlkirurgiÖverläkare Hallands Sjukhus Halmstad

Dagens program

Arteriell insufficiens i benenDiagnostikModerna behandlingsmetoderRemissindikationKontakter vid akuta-halvakuta fall

Aortaaneurysm och screeningCarotis

Bakomliggande sjukdom

Ateroskleros (åderförkalkning)Mediaskleros vid DM, RA

AneurysmArteriterMb Burger

Ateroskleros

Ateroskleros är en inflammation i kärlväggens inre lager (1856).

1821-1902

Ateroskleros

Ateroskleros orsakas av en akut infektion (1909).

W. Osler 1849-1919

Patientkategorier på en kärlkirurgisk enhet

• Rökare/fd rökare• Diabetiker/Reumatiker/Uremiker• Hög ålder

Diagnostik /Utredning

•Anamnes•Status

•Ultraljud/Duplex

•Digital

subtraktionsangiografi

•CT- angiografi

•MR-angiografi

Inremitterande Kärlkirurg

Anamnes

• Tillräckligt med tid

• Tillräckligt med kunskap

• Tillräckligt med sunt förnuft samt en smula

intuition

Ask-Upmark

Definiera problemet! Patientens, doktorns, anhörigs, eller kanske personalens?

• Patientens förväntningar?

• Mål med insatserna?

Tänk på benet som en funktionsenhet!

• Gångare?

• Kan gångförmågan återfås?

• Smärtproblematik?

• Sårproblematik?

Tänk riskgrupp!

• Barn, ungdom, ung vuxen, medelålder, äldre, äldre+

• Man/kvinna

• Rökare/diabetiker/reumatiker/njursjuk

• Känd hjärtkärlsjukdom

Differentialdiagnoser till arteriell insuff i benen• Spinal stenos, Ischias, Diskbråck, Neuropati, Autonom

neuropati, neurodegenerativa sjukdomar

• Artros

• Muskler/ senfästen / ligament/ skelett

• Hjärtsvikt

• Respiratorisk insufficiens

Kärlstatus

• Palpera pulsar i ljumskar, knäveck och distalt

• Ankeltryck, gärna med handdoppler

• Vid misstanke om claudikatio- ankeltryck efter provokation

• Förekomst av hudförändringar, sår, gangrän,

• Sidoskillnad avseende färg/temperatur

• Tåtryck på diabetiker, kostnadsfritt på klin fys

Provokationstest med tåhävningar

Tåtryck

• Laserdopplermetod

• Manchett på stortårna, viktigt med varma fötter

• Normalt tå/armindex>0,7

• <30mmHg talar för att ett fotsår sannolikt inte kommer att

läka.

• > 50 mm Hg ger hopp om sårläkning

Tåtrycksmätning med laserdoppler

Take home message 1

• Arteriell insufficiens i benen är en klinisk diagnos.

Ankeltryck med eller utan provokationstest kan vara av

värde. Tåtryck vid diabetes

Klassificering av arteriell insufficiens

Claudicatio intermittensBlodflödet otillräckligt i arbete

Kritisk ischemiBlodflödet otillräckligt i vila

•Akut

•Kronisk

•Akut på kronisk

Svårighetsgrad Tidsaspekten

Remissindikation vid kronisk benischemi• Kritisk ischemi- Remissfall med få undantag

• Claudikatio intermittens- I första hand konservativ

behandling. Rökstopp! Gångträning! Best medical

treatment. Remiss vid invalidiserande besvär om pat starkt

efterfrågar Ange patientens lidande i remissen och hur länge! Vidtagna åtgärder

Hur bråttom vid akut benischemi?

• Varken motorik eller känsel/svår smärta- blåljus

• Ingen eller dålig känsel men bevarad motorik – Bör

åtgärdas inom 1 dygn

• Normal motorik och känsel – utredning och ev behandling

kontorstid

• Sår med allmänpåverkan till infektion/ortoped

Vävnader i risk vid akut ischemi

1. Muskler, total vävnadsdöd efter ca 4

timmar2. Nerver, känsel därefter motorik3. Bindväv

Take home message 2

• Riktigt bråttom endast när både motorik och sensibilitet

saknas

• Pain ”out of proportion” !

•Punkt 1

•Punkt 2

•Punkt 3

•Punkt 4

•Punkt 1

•Punkt 2

•Punkt 3

•Punkt 4

Ont i benet eller sår. Arteriell insufficiens i första hand om patient i riskgrupp!

Take home message 3

Omvärdera diagnosen om pat inte blir bra!

Patientfall

• 77-årig man, diabetiker och f.d. rökare men pigg och vital.

Gångare

• Ont i höger fot sedan ca 6 månader

• Sämre senaste tiden med tillkomst av sår

• Flertalet läkarbesök ej undersökt enligt pat förrän 6 mars,

då remiss. Dopplertryck 60 enligt inrem

Take home message 4

• Diabetiker med fotsår har kritisk ischemi tills

motsatsen bevisats!

Alltid remissfall!

Diabetessår

Behandlingsalternativ

Konservativ• Rökstopp• Reglering av

bltr+trombocythämning+statiner• Viktminskning• Motion

Intervention• Öppen kirurgi• Endovaskulär

Mål med interventionell behandling

1. Bibehålla eller återställa en funktion

2. Smärtlindring

3. Sårläkning

Operationsmetoder

• Trombektomi/Embolektomi• Trombendartectomi (TEA)+ patch• Bypass med ven eller syntetgraft

Endovaskulära metoder• Trombolys• PTA (percutan transluminal angioplastik)

– Stent/Stentgraft– Rekanalisering, luminalt eller subintimalt

(SAP)

Amputation /mors 30 dagar efter Kärlintervention i Halland 2011 (Swedvasc)

• 2,4% lägst i landet (Riket 7,8%)

• Volymsmässigt plats 10 av 20 regioner i Riket

Aortaaneurysm och screening

600 svenska män dör årligen till följd av bukaortaaneurysm

För hur många utgör det en naturlig död?

Definition på Aortaaneurysm

Diametern överstiger 3 cm

Halland

• 384 700 invånare, 4% av Sveriges

befolkning

• 25 dödsfall/år i RAAA?

Varför blir det ett bråck på kärlet?

Bindväven i kärlväggen bryts nerElastinKollagen

Riskfaktorer

RökningÅlder, ovanligt<60årÄrftlighetManligt könHögt blodtryckMidjemått

Hur farligt att ha ett bukaortaaneurysm?

<5,5 cm 1% rupturrisk/år5,5-6,9 cm 10% /år>7 cm 30%/år>8 cm 26%/ halvår

xxxxxxxxxxxxxx

Hardman index vid rupturerade AAA

Ålder>76år 1pIschemitecken på EKG 1pHb<90 1pKreatinin>190 1pMedvetandeförlust efter ankomst 1p

Mortalitet vid operation av rupturerat AAA

0-1p = 30%mortalitet2p = 70% mortalitet3-5 p =100%mortalitet

Kontraindikationer för aortarekonstruktion

Hög ålder >80 år (individuell bedömning)Spridd cancerAnnan kronisk sjukdom som begränsar förväntad

överlevnadDemens eller oförmåga att ta del i beslut om

behandlingTekniska förhållande som avsevärt ökar

operationsmortaliteten

700 patienter behöver screenas för att undvika 1 dödsfall (MASS-studien).

Ett års screening i Halland kan undvika 2 dödsfall i bukaortaaneurysm.

Screening

Årskull 1947 Halmstad, 2012Kallade Uteblivna Avbokade Utförda(%) Prevalen

sFunna >30mm

Halmstad 876 125 125 716 (81) 0,98% 7

Varberg 1328 1029 (77) ? ?

Kungsbacka 255 240 (94) 0,8% 2

Totalt 2459 1985 (81)

Karotisstenos/TIA

Stroke

• 90 000 dödsfall /år i Sverige

• 30 000 stroke /år

• 15% blödning

• 85% emboli,

• 25% av dessa från carotis dvs 6-7000

• Ca 1000 carotisoperationer/år

När aktuellt med carotiskirurgi?

• Signifikant stenos på rätt sida

• Återhämtning har skett och funktion finns kvar att skydda

mot nya insjuknande

• Patienten är väl informerad och efterfrågar ingreppet som

är förebyggande

• Operation inom 2v därefter avtar vinsten radikalt

Utredningsgång

• Medicinens akutmottagning

• Ct-hjärna, duplex halskärl

• Ansvarig strokeläkare/neurolog kontaktar kärlkirurg

• Kärlkirurg bedömer tekniska förutsättningar och fattar

beslut i samråd med patient

• Operation snarast högst 2 v efter alarmsymptom

• Uppföljning på strokeenhet

NNT

• Symptomatisk stenos 6 (>70%)

• Asymptomatisk 17

Kirurgisk risk

• Embolisering vid fridissektion av karotiskärlen• Hypoperfusion under avstängning• Trombos i det endarterektomerade kärlavsnittet• Postoperativ blödning• Hemorragisk transformation• Postoperativ hyperperfusion, hjärnödem

Vad som gäller i nuläget

• Operation snarast < 48h från alarmsymptom

• Inga asymptomatiska stenoser

Första lyckade och publicerade carotisoperationen 1954 St: Mary’s hospital, LondonEastcott HHG, Pickering GW, Rob CG. Reconstruction of internal carotid artery in a patient withintermittent attacks of hemiplegia. Lancet 1954; 2: 994–6.

Första operationen i Sverige 1960, Albert Bromee, Borås Sjukhus

Eversions TEACarotis communis

Carotis externa

Carotis interna

Carotis

Komplikationsfrekvens av slaganfall och/eller död inom 30 dagar, 2012

 Asymtomatisk Symtomgivande

Totalt antalAntal

komplikationerAntal komplikationer

Hallands sjukhus Halmstad 0 0 10