PERFIL DE USUÁRIOS DO PSF DE JUIZ DE FORA PORTADORES DE ÚLCERAS VENOSAS: um olhar sobre o tratamento

PROFILE OF USERS OF FAMILY HEALTH UNITS, THAT ARE CARRIERS OF VENOUS ULCERS, IN JUIZ DE FORA: a look at their treatment

Marcelo Henrique da Silva1

Maria Cristina Pinto de Jesus2

Deyvyd Manoel Condé Andrade3

Resumo

Estudo descritivo exploratório, realizado nas Unidades de Saúde da Família de Juiz de Fora com os objetivos de conhecer o perfil socioeconômico dos usuários portadores de úlceras venosas que procuram o serviço; identificar e discutir o manejo clínico de profissionais de saúde dessas Unidades em relação aos usuários com úlcera venosa, a partir da visão dos próprios usuários. Os resultados mostram que as úlceras venosas constituem um importante agravo à saúde; trata-se de uma doença de evolução longa e muitas vezes recidivante, associada a outras comorbidades que acometem idosos em sua maioria do sexo feminino, de baixa renda e escolaridade. O tratamento prestado aos portadores de úlceras varicosas nesse município não segue as atuais evidências científicas. De acordo com os usuários, os profissionais empregam técnicas de limpeza que agridem o tecido de granulação além de substâncias destinadas a alimentação (óleo de girassol) e pomadas antibióticas (sobretudo a neomicina). A maioria dos entrevistados não utiliza medidas para controle do edema, tais como, terapia compressiva - como as meias elásticas, bota de Unna e sistema multicamadas- e repouso; o que pode contribuir para o retardo da cicatrização e recidiva da ferida.

Palavras-chave: Cicatrização de Feridas; Programa Saúde da Família; Úlcera varicosa.

Abstract

This is an exploratory descriptive study, conducted in Family Health Units of Juiz de Fora, which aimed to know the socioeconomic profile of patients with venous ulcers that seek that service. It also aimed to identify and discuss the clinical management of health professionals in such units, in relation to users with venous ulcers from the vision of the own users. The results show that venous ulcers are important to damage health, it is a disease of long evolution and often recurrent, associated with other comorbidities that affect mostly older 1 Enfermeiro da Unidade de Saúde da Família da Secretaria de Saúde, Saneamento e Desenvolvimento Ambiental de Juiz de Fora, MG.2 Enfermeira docente da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Juiz de Fora, Doutora pela Universidade de São Paulo, orientadora da pesquisa.3 Acadêmico de Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Juiz de Fora - FACENF/UFJF.

female, low income, and low educational level. The treatment provided to patients with varicose ulcers in this city, does not follow the current scientific evidence. According to the users, the professionals use techniques of cleaning that hit the tissue and they add substances that are destinated to food (sunflower oil) and antibiotic ointments (mostly neomycin). Most of the respondents do not use measures to control the edema, such as compression therapy - elastic stockings, Unna boot and system of layered- and rest, what may contribute to delay the healing and the recurrence of the wound.

Keywords: Wound healing; Family Health Program; Varicose ulcer.

1. Introdução

Úlcera venosa é definida como um conjunto de alterações que ocorrem na pele e

no tecido subcutâneo, principalmente dos membros inferiores (MMII), decorrentes de uma

hipertensão venosa de longa duração, causada por uma insuficiência valvular ou obstrução

venosa ou ambas. É um agravo vascular que representa de 70% a 90% de todas as úlceras de

perna (AZEVEDO, 2005).

A hipertensão venosa causa uma pressão capilar elevada. Consequentemente, os

capilares começam a extravasar líquidos, macromoléculas e hemácias no interstício. Desse

processo advém o edema da extremidade comprometida, associada ao enrijecimento da pele e

a presença de manchas de homossiderina, resultando numa coloração marrom-amarelada.

Esse tipo de úlcera localiza-se frequentemente acima do maléolo medial, algumas vezes

proximal ao maléolo lateral e raramente em outras localizações. A dor pode ser de leve a

moderada e geralmente é aliviada pela elevação da perna. Tendem a ser vermelhas e muito

úmidas e seu leito apresenta bordas irregulares. Os pulsos pediosos, na maioria dos casos,

estão presentes (IRON, 2005).

Estudos realizados demonstram que sua incidência é de 0,2% a 1,0% da

população européia, 0,4% da população sueca, prevalência estimada entre 1,5 e 1,8 / 1.000 da

população do Reino Unido e no Brasil esses dados não são bem desconhecidos. Estudos

realizados por NUNES (2006) no Rio Grande do Norte encontraram prevalência de

0,36/1000.

Acomete mais mulheres que homens, sendo mais incidente na população idosa

(cerca 3,5 da população acima de 65 anos), pois com o envelhecimento as valvas podem

tornar-se espessadas ou danificadas (CUNHA, 1999; AZEVEDO, 2005; ABBADE e

LASTORIA, 2006, JORGE et al, 2008).

O nível A de evidência científica no tratamento da úlcera venosa é a terapia

compressiva, seja através de atadura elástica, meia compressiva ou bota de unna. Outros

2

aspectos importantes do tratamento incluem repouso com elevação do membro inferior acima

do nível do coração, intercalado com deambulação e exercícios, não deixando de considerar a

dieta, controle de doenças de base, higiene, cobertura adequada da ferida (curativo) e

acompanhamento com a equipe multiprofissional (BORGES, 2007; BORGES et al, 2008).

Na Unidade de Saúde da Família (USF), na qual estamos inseridos, observa-se um

grande número de pacientes com úlcera venosa. Essa situação não se diferencia da rede básica

de saúde de Juiz de Fora como um todo, onde, de acordo com um estudo feito por Frade et al

(2005), 90,3% dos pacientes portadores de úlcera de perna apresentavam insuficiência venosa

associada e, 79% desses pacientes tinham a úlcera, sendo geralmente portadores desse agravo

há mais de 10 anos.

Nesse momento, é importante demarcar que o Programa Saúde da Família (PSF)

tem como foco prioritário as ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, não

devendo, portanto, descuidar dos aspectos curativos e de reabilitação (BRASIL, 1997).

Partindo desse pressuposto, faz-se necessário que os portadores de insuficiência venosa e

úlcera venosa sejam bem orientados quanto aos aspectos preventivos, recebendo o tratamento

que leve em consideração os níveis de evidências científica.

O dia-a-dia da atenção à saúde na USF mostra que o manejo clínico do doente,

usuário das unidades de saúde da família do município de Juiz de Fora é feito de forma

bastante heterogênea pelos enfermeiros e médicos. Para fins do nosso estudo, chamaremos de

manejo clínico heterogêneo, a falta de uniformidade de condutas e de protocolo clínico, que

levam os profissionais de saúde a adotarem medidas de tratamento diferenciadas de acordo

com a sua vivencia profissional - diante de um mesmo caso de úlcera venosa.

A partir dessas considerações as seguintes questões orientaram este estudo: quem são

os usuários que procuram as USF para tratamento de úlceras venosas? Como está sendo

realizado o tratamento de úlceras venosas aos usuários atendidos nas USF de Juiz de Fora?

2. Objetivos

Conhecer o perfil socioeconômico dos usuários portadores de úlceras venosas que

procuram as USF de Juiz de Fora.

Identificar e discutir o manejo clínico de profissionais de saúde das Unidades de Saúde

da Família em relação aos usuários com úlcera venosa a partir dos próprios usuários.

3

3. Metodologia

Trata-se de um estudo exploratório, descritivo com análise quantitativa dos

resultados. A pesquisa descritiva tem como objetivo a descrição das características de uma

determinada população ou o estabelecimento de relações entre variáveis, assim como, levantar

opiniões, atitudes e crenças de uma população (GIL, 1999).

O estudo realizado teve como cenário as Unidades de Saúde da Família de Juiz de

Fora e como sujeitos, 25 usuários adultos com diagnóstico de úlcera venosa que aceitaram,

formalmente, participar da pesquisa.

Como instrumento para a coleta de dados foi utilizado um roteiro com questões de

identificação pessoal, situação socioeconômica, higiene e o tratamento (manejo clínico) que

esses usuários recebem dos profissionais que prestam assistência na USF. Esse instrumento de

coleta foi validado para posterior aplicação.

A coleta de dados foi realizada após aprovação do projeto no Comitê de Ética em

Pesquisa com seres humanos, seguindo-se a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de

Saúde, sob o Protocolo no. 1460.151.2008.

Os dados coletados foram tratados e analisados através de estatística descritiva

com cálculo de freqüências simples e os resultados apresentados em Quadros e Tabelas. A

discussão dos resultados foi realizada com base no referencial bibliográfico de suporte para o

estudo.

4. Resultados

Foram entrevistados 25 pacientes portadores de úlceras venosas que realizavam seu

tratamento nas Unidades de Saúde da Família da cidade de Juiz de Fora. O sexo feminino

constituiu 88% e o masculino por 12% dos participantes. A média de idade foi de 64 anos,

variando de 34 a 83 anos (Tabela 1).

TABELA 1: Distribuição etária da amostra de Pacientes com úlcera venosa atendidos nas Unidades de Saúde da Família de Juiz de Fora.

Faixa etária Nº. de pacientes %

Abaixo de 40 anos 01 04

41 a 50 anos 03 12

4

51 a 60 anos 05 20

61 a 70 anos 07 28

71 a 80 anos 07 28

Acima de 81 anos 02 08

Total 25 100

A maioria dos entrevistados relata ser de etnia negra (52%) e casados (40%). Possuem

como escolaridade o ensino fundamental incompleto (60%). A religião predominante na

amostra foi a católica (60%). São, em sua maioria, aposentados (36%) com renda mensal de

um salário mínimo (64%) e moram em casa própria (68%). Esses dados estão apresentados no

Quadro 01.

Quadro 01: Perfil socioeconômico dos usuários de Juiz de Fora, atendidos nas Unidades de saúde da Família.

Etnia N° de pacientes %Negros 13 52Brancos 08 32Pardos 04 16Estado CivilCasados 10 40solteiros 03 12Relação estável 01 04viúvos 09 36separados 02 08EscolaridadeAnalfabetos 09 36Ensino fundamental Incompleto 15 60Ensino Fundamental Completo 01 04ReligiãoCatólica 40 60Evangélica 08 32Sem dominação religiosa 01 04Não informado 01 04OcupaçãoAposentados 09 36Pensionistas 04 16Empregada domestica 02 08Do lar 08 32Garçonete 01 04Cozinheira 01 04

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Renda Menor que um salário mínimo 03 12Um salário mínimo 16 64Dois salários mínimos 01 04Sem renda 03 12Não informado 02 08Situação de moradia Com casa própria 17 68Casa alugada 03 12Casa cedida 04 16Não informado 01 04

São tabagistas 04% dos entrevistados e não há relato de etilismo na amostra.

A insuficiência venosa (100%) e a hipertensão arterial sistêmica (92%) são as doenças

de base mais prevalentes na amostra, conforme a Tabela 02.

Tabela 02: Doenças prevalentes em usuários portadores de úlcera venosa vinculados ao Programa Saúde da Família do Município de Juiz de Fora

Doenças Prevalentes N° de pacientes* %Insuficiência venosa 25 100Hipertensão arterial 23 92Diabetes mellitus tipo II 02 08AVE 05 20Reumatismo 01 04Hepatite B 01 04Policitemia 01 04Depressão 01 04Artrose 01 04Anemia 01 04Alergia 01 04Hipotiroidismo 01 04

*O quantitativo ultrapassa 25 pacientes, porque os portadores de úlcera venosa referem ter mais de uma patologia de base.

Usam medicamentos 96% da amostra, como anti-hipertensivos (geralmente inibidores

da enzima conversora de angiotensina, metil dopa, furosemida) e/ou antidiabéticos orais

(geralmente glibenclamida) para controle de doenças crônicas, como hipertensão arterial

sistêmica e/ou diabetes mellitus, além de outras drogas como benzodiazepinicos,

antidepressivos, antiflamatórios e antibióticos. Quanto ao uso de antibióticos ressaltamos o

uso da Penicilina Benzatina prescrito para 12% dos entrevistados como forma de tratamento

da úlcera venosa.

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No que diz respeito à história da ferida e do tratamento, observamos que 48% dos

portadores de úlcera venosa possuem a ferida por mais de 10 anos, conforme a Tabela 03.

TABELA 03: Intervalos de tempo de existência das úlceras venosas da amostra de pacientes de Juiz de Fora, atendidos nas Unidades de Saúde da Família

Intervalo de tempo (anos) Nº. de pacientes %

Inferior a 1 ano 01 041 a 5 anos 05 205 a 10 anos 06 24Superior a 10 anos 12 48Não soube informar 01 04Total 25 100

Quanto à técnica de limpeza empregada nas úlceras venosas, observamos que 52% dos

entrevistados relatam à utilização do soro fisiológico frio com o auxilio de pinça e gaze IV

(para esfregação do leito da ferida). A Tabela 04 mostra como é feita a limpeza das úlceras

venosas nas Unidades de Saúde da Família do Município de Juiz de Fora.

Tabela 04: Técnica de limpeza das úlceras venosas nas Unidades de Saúde da Família do município de Juiz de Fora

Técnica de limpeza N° de pacientes %Soro fisiológico morno em jato 02 08Soro fisiológico frio com o auxilio de pinça e gaze IV

13 52

Soro fisiológico frio com o auxilio de pinça, gaze IV e PVPI

02 08

Outros produtosÁgua + sabão de coco

08 32

Total 25 100

Verifica-se que as pomadas e o óleo de girassol são os produtos mais utilizados pelos

profissionais para o tratamento da ferida, conforme a Tabela 05.

7

Tabela 05: Produtos prescritos pelos profissionais vinculados ao Programa Saúde da Família de Juiz de Fora para o tratamento tópico da úlcera venosa

Produtos * N° de pacientesPomadas:NeomicinaColagenaseSulfadiazina de Prata

090404

Gaze umedecida com Soro Fisiológico 02Óleo de Girassol 11Açúcar 03

Coberturas (Alginato de cálcio, hidrocolóide, hidrogél, espuma, carvão ativado)

01

Outro ProdutoRifocinaPapaínaAGE (Dersane)Hipoglós

01020103

*O quantitativo ultrapassa 25 tipos de tratamento, porque os portadores utilizam mais de um produto na ferida.

Sobre o uso da terapia compressiva, 40% dos entrevistados foram orientados a fazer

uso e 12% não. Os outros 48% foram orientados a usar alguma forma de compressão dos

membros inferiores, mas não utilizam pelas seguintes razões apresentadas na tabela 06:

Tabela 06: Motivos citados pelos portadores de úlcera venosa vinculados ao Programa Saúde da Família do Município de Juiz de Fora para não usarem a terapia compressiva.

Motivos para não usar a terapia compressiva

N° de pacientes %

Sentem dor com a compressão e/ou incômodo na perna

04 16

A ferida está aberta 03 12A terapia compressiva aumenta a ferida 01 04Pelas condições financeiras 01 04Têm dificuldade para deambular com a meia elástica

01 04

Esquece de usar a meia elástica 01 04Não quer fazer uso da compressão 01 04Total 12 48

Ressaltamos que a meia elástica é referida por 20% dos usuários como medida

preventiva para recidiva de feridas. A mesma não é utilizada como coadjuvante do tratamento

8

da lesão. A faixa elástica sem indicador de pressão é utilizada por 12% dos entrevistados e a

bota de Unna, por 08%. Não houve nenhuma referência ao sistema multicamadas.

No que concerne ao repouso, observamos que 52% dos entrevistados foram orientados

a realizá-lo. No entanto nem sempre seguem essa recomendação, pelos motivos apresentados

na tabela 07:

Tabela 07: Motivos citados pelos usuários das Unidades de Saúde da Família do Município de Juiz de fora para não repousarem

Motivos para não repousar N° de pacientes %Porque trabalha 03 12Precisam cuidar da família 03 12Não gostam de repousar 03 12Não conseguem ficar parados 02 08Sentem dor ao elevar a perna 01 04Não repousam por outros motivos 01 04

Total 13 52

Observa-se que 32% da amostra estudada repousam de forma inadequada conforme a

tabela 08.

Tabela 08: Maneira como é realizado o repouso citada pelos usuários das Unidades de Saúde da Família do Município de Juiz de Fora.

Maneiras como os portadores de Úlcera Venosa repousam N° de pacientes

%

Deitados com as pernas no nível do coração 04 16Com travesseiro ou almofada embaixo da perna 02 08Sentados com os pés em cima de uma cadeira 01 04Sentados 01 04

Repouso diário, duas horas no período da manhã e duas horas no período da tarde, deitado com os pés acima do coração; repouso diário por dez minutos a cada uma hora, deitado com os pés acima do coração.

05 20

Total 13 52

Sobre exercícios físicos direcionados para o controle da insuficiência venosa

verificou-se que 56% dos pacientes não receberam nenhuma orientação, conforme a Tabela

10.

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Tabela 10: Tipos de exercícios físicos orientados aos usuários das Unidades de Saúde da Família do Município de Juiz de fora portadores de Úlcera Venosa

Tipo de exercício físico orientado N.° %Movimentação dos pés em movimentos de flexionar e estender e caminhada moderada

04 16

Caminhada, 03 12Não fazem os exercícios (apesar de orientados) 04 16Sem orientação sobre exercícios físicos 14 56Total 25 100

A tabela 11 mostra que 56% da amostra não receberam nenhuma orientação de quais

alimentos consumirem para auxiliar no tratamento da ulcera venosa.

Tabela 11: Alimentos orientados a serem consumidos pelos usuários das Unidades de Saúde da Família do Município de Juiz de fora portadores de Úlcera Venosa

Alimentos orientados a serem consumidos N.° %Vegetais verdes escuro, legumes, frutas e clara de ovo.

11 44%

Não receberam nenhuma orientação 14 56%Total 25 100

Em relação a alimentos a serem evitados, 64% não receberam nenhuma

recomendação. 36% evitam alimentos gordurosos e com alto teor de sódio.

Recebem suplementação vitamínica/mineral 20% da amostra (08% vitaminas do

complexo B, 08% vitamina C, 08% sulfato ferroso e 04% não informaram que tipo de

suplemento recebe). Destacamos que, essa suplementação é feita para tratamento de doenças

concomitantes como visto anteriormente. Não foram prescritas especificamente para o

tratamento da úlcera venosa.

É interessante ressaltar, embora não seja objetivo desse estudo, a forte presença da

crença popular em relação ao consumo de alimentos e sua interferência na cicatrização da

ferida. 16% dos entrevistados relatam que evitam ingerir alimentos como pimenta, pimentão,

vegetais folhosos (mostarda e couve), carne de porco e cítricos (laranja e limão) por serem

“remosos” e “quentes”.

10

5. Discussão

A amostra estudada apresentou média de idade de 64 anos, com predomínio da

população maior de 60 anos (64%). Esses resultados encontram-se abaixo da média

encontrada por NELZEN et al (1991), em cuja amostra, 85% tinham mais de 64 anos com

médias de 76 anos de idade para mulheres e 78 para os homens. No entanto, foram

semelhantes aos resultados de SCOTT et al (1995), FRADE et al (2005), NUNES (2006) e de

DEODATO (2007).

No presente estudo 88% da amostra foi representada pelo gênero feminino. Números

parecidos com o de NUNES (2006) e de DEODATO (2007). A insuficiência venosa (UV)

atinge mais as mulheres devido a dois fatores principais: a gravidez e os hormônios

(RIBEIRO, 1997).

Quanto à escolaridade 60% dos entrevistados possuem ensino fundamental

incompleto. Dados semelhantes foram encontrados por NUNES (2006) e de DEODATO

(2007).

A renda mensal de um salário mínimo (64%) foi bastante próxima ao de DEODATO

(2007). FRADE et al (2005) teve média de 1 a 3 salários mínimos na amostra estudada e

NUNES (2006) encontrou media de dois salários mínimos.

No que diz respeito à ocupação, os dados desse estudo são semelhantes ao de NUNES

(2006) e DEODATO (2007), em que a maioria dos entrevistados são aposentados ou exercem

atividades laborativas que exigem a permanência por longos períodos na posição ortostática

(Vide quadro 01).

Usualmente a Insuficiência Venosa acomete indivíduos em idade produtiva,

acarretando afastamentos ou aposentadoria do trabalho, agravando situações socioeconômicas

já precárias. Além do mais, os custos com o tratamento, nem sempre podem ser enfrentados

pelo portador. Todos esses fatores causam importante ônus aos sistemas de saúde e

previdenciário além de interferir na qualidade de vida do paciente, seja pelos altos custos com

tratamento ou pela possibilidade de faltas ao trabalho e perda do emprego, além de

diminuição do prazer nas atividades cotidianas. (FIGUEIREDO, 2005; ABBADE e

LASTORIA, 2006).

A associação da úlcera venosa crônica com a hipertensão arterial sistêmica ocorreu em

92% pacientes. FRADE (2005) encontrou 43,7 % de pacientes hipertensos em seu estudo,

NUNES (2006) 55,4% e DEODATO (2007) 45% de hipertensos. Sendo estatisticamente

significante na predisposição às úlceras de perna. Tal associação ressalta a importância do

11

controle e/ou tratamento da insuficiência venosa crônica, além do tratamento da hipertensão

arterial, diabetes e da obesidade (FRADE et al, 2005 p 39).

São tabagistas 04% dos participantes do estudo. NUNES (2006) encontrou um número

mais significativo, onde 54,1% dos portadores de úlcera varicosa tinham o hábito de fumar.

Em relação ao uso de medicamento pelos pacientes deste estudo, chama atenção o uso

da Penicilina Benzatina prescrito para 12% dos entrevistados como forma de tratamento da

úlcera venosa. Estariam os profissionais de saúde tratando a UV e a úlcera venosa como Pio

dermite? Não encontramos na literatura qualquer referência ao uso deste medicamento para o

tratamento desta afecção.

O tempo de existência da ferida é bastante significativo na população estudada onde

48% dos portadores de úlcera venosa possuem a ferida por mais de 10 anos. Esses resultados

são semelhantes aos publicados por CALLAM (1985), NELZEN et al (1991), PHILIPS et al

(1994), e por FRADE et al (2005). Desse modo, as úlceras venosas causam significante

impacto social e econômico devido à natureza recorrente e ao longo tempo decorrido entre

sua abertura e cicatrização (ABBADE e LASTORIA, 2006, p 510).

Quanto ao tratamento tópico da ferida, observamos que a limpeza das úlceras venosas

não segue as melhores evidências cientificas para a sua realização. Vemos que a técnica

utilizada pode agredir tecidos viáveis. O recomendado atualmente é a limpeza com soro

fisiológico em jato. Esta técnica é suficiente para remover corpos estranhos, tecidos frouxos

aderidos, além de manter o tecido de granulação recém-formado. A esfregação excessiva com

instrumental e gaze úmida com solução salina a 0,9% deve ser evitada, pois pode irritar a pele

peri-ferida, além de lesar o próprio tecido de granulação (CANDIDO 2001; GIOVANINI et

al, 2007; BORGES, 2008).

Produtos como sabões e polivinil-pirrolidona-iodo a 10% têm sido comprovados como

inibidores no processo de cicatrização, pois prejudicam a formação de fibroblastos, que são

essenciais para a formação do tecido de granulação (EAGLSTEIN et al, 1990; DAELAY,

1996). Cremos que a técnica de limpeza das úlceras venosas, nas USF deve ser repensada,

pois da forma como atualmente é feita pode contribuir para a cronificação dessas feridas.

Verifica-se que as pomadas e o óleo de girassol são os produtos mais utilizados pelos

profissionais para o tratamento da ferida (tabela 04). Entretanto, o uso de pomadas com

antibióticos no tratamento de feridas colonizadas atualmente tem sido contra-indicado. Para

LEAPER (1994), esses produtos não têm a sua eficácia comprovada, além de propiciarem o

aparecimento de alergias, sensibilidade e microrganismos resistentes. Esta sensibilização

12

poderá desencadear reações alérgicas a outros produtos, tais como gaze e atadura de crepom

(FIELD & KERSTEIN, 1994; KOLMOS, 1999).

Já o uso de pomadas no tratamento das feridas infectadas, sabe-se que a sua absorção

não é suficiente para tratá-las, pois não atingem níveis séricos adequados para tratar a

infecção (DOUGHTY1, 1992).

Para NIEDNER (1997), a neomicina, utilizada de forma tópica, causa mais

freqüentemente alergias, e, quando esta ocorre, ao mesmo tempo desencadeia resposta

alérgica à kanamicina, gentamicina e tobramicina. Além disso, o tratamento tópico com esse

produto não elimina as bactérias das feridas (CHAMBERS & SANDE, 1996).

Quanto ao uso do Óleo de girassol, sua fabricação é destinada à alimentação, não

existindo comprovação científica da sua eficácia em tratamento de feridas (BELO

HORIZONTE, 2006).

Ressaltamos que de acordo com BORGES (2007), em uma revisão sistemática sobre

tratamento tópico de úlcera venosa, os estudos atuais não permitem concluir qual o melhor

tratamento tópico para úlcera venosa. Porém, a escolha do melhor curativo para a úlcera

vascular, depende não apenas dela própria, mas da sua condição (AZEVEDO, 2005).

Percebemos que apenas 04% da amostra utilizam coberturas interativas. Esse tipo de

cobertura mantém um micro ambiente úmido, facilitando a cicatrização. Assim, a escolha das

coberturas, como alginatos, espumas, hidrofibras, carvão ativado, hidrogél, hidrocolóide,

associados ou não a prata devem ser indicados levando em conta a presença de tecido

necrótico, granulação, exsudato e infecção da ferida. (BORGES, 2008).

As coberturas devem, sempre que possível estar associadas à terapia compressiva para

o tratamento da úlcera varicosa (ARNOLD et al, 1994, BORGES 2008).

É preocupante a não utilização da terapia compressiva pelos portadores de úlcera

venosa. A somatória entre os que não foram orientados a fazer uso dessa modalidade de

tratamento, e os que foram orientados a usar alguma forma de compressão ( mas não a

utilizam) é de 60%. Dados semelhantes foram encontrados por NUNES (2006) e DEODATO

(2007). Segundo CULLUM et al (2003); ABBADE e LASTORIA (2006) e BORGES (2007),

é fundamental uso da terapia compressiva para a cicatrização da úlcera venosa. Medidas para

a melhoria do retorno venoso devem ser prestadas por médicos, enfermeiros e outros

profissionais de saúde com a cooperação do paciente, pois a mesma aumenta a taxa de

cicatrização desse tipo de ferida, comparado com o tratamento sem compressão. Além disso, a

terapia compressiva melhora a efetividade do cuidado e reduz os custos do tratamento.

13

Para CHOUCAIR (1998) e LIN (2003), a terapia compressiva com sistema

multicamadas é a forma mais moderna e efetiva para tratamento da úlcera venosa. Esse

produto mantém uma compressão sustentada entre 40 e 45 mmHg no tornozelo e de 17

mmHg abaixo do joelho. Pode permanecer por até sete dias no membro afetado. No entanto

nenhum paciente da amostra teve acesso a essa forma de tratamento. Isso talvez possa ser

justificado pelo fato do município de Juiz de Fora não disponibilizar esse produto as USF e

não possuir um centro especializado de tratamento de feridas. Esse centro seria importante

para capacitar profissionais que cuidassem de pacientes portadores de feridas, incluindo os de

USF.

Interessante observar que no presente estudo 12% dos profissionais entrevistados não

utilizam à terapia compressiva porque a ferida está aberta, 04% acham que a compressão

aumenta a ferida. Esses dados estão em desacordo com as atuais evidencias de tratamento de

úlceras venosas, pois como vimos anteriormente é fundamental uso da terapia compressiva

para a cicatrização da úlcera venosa (CULLUM et al 2003).

A meia elástica é citada como a medida de compressão mais utilizada pelos pacientes

entrevistados (20%). Mas essa modalidade de tratamento é feita somente no membro contra

lateral à úlcera para controle da insuficiência venosa e não como coadjuvante do tratamento

da mesma. ZIMMET (1999) relata que meias elásticas são indicadas para o período pós

cicatrização para prevenir recorrência das úlceras. Contudo, existe meias próprias para o

portador de úlcera , feitas com zíper para facilitar a aplicação e com pressão de 30-40 mmHg

ou 40-50 mmHg no tornozelo.Podendo ser encontradas mercado nacional as meias da marca

Ulcercare da Jobst. Porém, seu alto custo pode dificultar sua indicação pelos profissionais ou

sua aquisição pelos pacientes (04 % não dispõe de recursos financeiros para comprar a meia

elástica) , já que o Sistema Único de Saúde do município de Juiz de Fora não disponibiliza

esse produto.

Outro dado bastante preocupante é o fato de 12% dos pesquisados usarem a faixa

elástica sem indicador de pressão (12%). As possíveis vantagens desse tipo de compressão

são baixo custo e a reutilização (são laváveis). Por outro lado, ressaltamos que as ataduras

elásticas “podem ser nocivas ou inúteis se não utilizadas de forma correta. Sua efetividade

pode ser influenciada pela técnica de aplicação por parte dos médicos, enfermeiros ou dos

próprios pacientes” (ABBADE e LASTORIA, 2006, p 515).

Quanto a Bota de Unna, apenas 08% dos entrevistados fazem uso desse tipo de

compressão. Esse produto consiste de atadura impregnada com óxido de zinco, criando um

molde semi-sólido para a realização da compressão externa eficiente. Essa atadura inelástica

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cria alta pressão com a contração muscular (durante a deambulação) e pequena pressão ao

repouso. Uma possível vantagem desse tipo de compressão é seu tempo de permanência no

local, podendo permanecer por até sete dias, mas no início do tratamento, devido à presença

de grande quantidade de exsudato e edema, podem ser reaplicadas com mais freqüência

(ABBADE e LASTORIA, 2006).

É fundamental, para que haja uma cicatrização mais rápida o controle do edema

(BORGES, 2008). Isso por ser feito com a terapia compressiva como citado acima, exercícios

intercalados com a deambulação. Outro aspecto importante, também citado por BORGES,

(2008, p.09) é o repouso. “O mesmo deve ser diário, duas horas no período da manhã e duas horas

no período da tarde, ou por dez minutos a cada hora, no mínimo. É imprescindível manter os MMII

elevados, acima do nível do coração, sem fletir os joelhos”.

De acordo com ABBADE e LASTORIA, 2006, p.516:

a orientação adequada de repouso é muito valiosa para se obter cicatrização da úlcera, pois diminui os efeitos da hipertensão venosa. O repouso deve ser realizado com o membro inferior elevado acima do nível do coração cerca de três a quatro vezes durante o dia e por 30 minutos. Durante a noite a elevação do membro é obtida por elevação dos pés do leito em altura que varia de 15 a 20 cm (...) breves caminhadas, três a quatro vezes por dia, devem ser estimuladas.

Percebemos que a dificuldade em repousar está muito ligada aos afazeres domésticos

(24%), o que leva esses clientes a permanecerem muito tempo em posição ortostática. Dados

semelhantes foram encontrados por MARTINS e SOUZA, 2007. No presente estudo 32% dos

pacientes que repousam o faz de forma inadequada. O que pode comprometer o retorno

venoso, o controle do edema acarretando dessa forma retardo da cicatrização.

Uma nutrição adequada é um dos mais importantes aspectos para o sucesso do

processo cicatricial, pois a regeneração tecidual exige um bom estado nutricional do paciente

e consome grande parte de suas reservas corporais. A recuperação nutricional pode trazer

melhores resultados no tempo de cicatrização (SOUZA 2003).

Corroborando, (BORGES, 2008) afirma que um dos fatores que interfere na

cicatrização das feridas é o estado nutricional do paciente. A dieta deve ser hiperprotéica e

hipercalórica, rica em minerais (ferro, zinco) e vitaminas A, B e C. Observamos que 56%

pacientes dessa pesquisa não receberam nenhuma orientação sobre alimentação. Esse dado é

preocupante, já que como discutido acima, esse fator pode interferir no processo cicatricial,

prolongando ainda mais o tempo de tratamento da úlcera venosa.

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Recebem suplementação vitamínica/mineral 20% dos pacientes estudados (08%

vitaminas do complexo B, 08% vitamina C, 08% sulfato ferroso e 04% não informaram que

tipo de suplemento recebe). Destacamos que, essa suplementação é feita para tratamento de

doenças concomitantes como visto acima. Não foram prescritas especificamente para o

tratamento da úlcera venosa.

Alguns aspectos da cultura popular, apesar de não ser objeto desse trabalho, foram

relatados pelos entrevistados. Principalmente a relação entre alimentos e feridas. Por isso, de

acordo com KREUTZ et al (2006) é importante que o profissional reconheça e identifique as

implicações dos fatores sócio-culturais no processo saúde-doença. Perceba o foco do cuidado

para além da dimensão biológica do indivíduo, possibilitando, assim, a melhoria da qualidade

no cuidado ao outro, levando em conta as suas singularidades e particularidades.

Nesse estudo, 16% dos entrevistados relatam que evitam ingerir alimentos como

pimenta, pimentão, vegetais folhosos (mostarda e couve), carne de porco e cítricos (laranja e

limão) por serem “remosos” e “quentes”. Esses alimentos, excetuando a carne de porco ( rica

em gorduras saturadas), são ótimas fontes de vitamina C, de grande importância no processo

cicatricial. Essa vitamina favorece a linfocitose, a migração dos macrófagos, a síntese de

complemento e hemoglobina, a síntese de colágeno e a epitelização (CANDIDO, 2001).

KREUTZ et al (2006), em um estudo sobre determinantes sócio-culturais e históricos

das práticas populares de prevenção e cura de doenças, verificou que alguns dos alimentos

considerados essenciais para a manutenção da saúde e prevenção de doenças pelos moradores

de uma comunidade, não são recomendados por eles para consumo em situações de

fragilidade do organismo, como em caso de doença. Classificam, de uma forma geral,

"quente" e "fresco" os alimentes. As doenças também são classificadas nessas categorias.

Sendo assim, de acordo com Kreutz et al. (2006, p.46) ...alimentos "quentes" - como

por exemplo a carne de porco - não são recomendados para indivíduos com feridas ou até

mesmo, dependendo do caso, são tidos como causadores da mesma. Percebe-se que

freqüentemente depositam confiança no que foi prescrito, mas nem sempre aprovam

totalmente as condutas, refazendo-as conforme suas crenças (KREUTZ et al, 2006).

6. Considerações Finais

O estudo possibilitou conhecer o perfil socioeconômico dos usuários portadores de

úlceras venosas que procuram as USF de Juiz de Fora, além de identificar e discutir o manejo

clínico de profissionais de saúde sob ótica dos próprios usuários com essa afecção.

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As úlceras venosas constituem um importante agravo à saúde nas USF. Trata-se de

uma doença de evolução longa e muitas vezes recidivante, associada a outras comorbidades e

acomete idosos, em sua maioria do sexo feminino, e de baixa renda e escolaridade.

Empregam técnicas de limpeza que agridem o tecido de graduação e como coberturas,

substâncias destinadas à alimentação (óleo de girassol) e pomadas antibióticas (sobretudo a

neomicina).

A maioria dos entrevistados não utiliza medidas para controle do edema, tais como a

terapia compressiva - como as meias elásticas, bota de Unna e sistema multicamadas- repouso

e exercícios adequados.

Percebemos nesse estudo que uma limpeza inadequada, ausência de coberturas

adequadas e não utilização de medidas para o controle do edema pode contribuir para a

manutenção do retardo da cicatrização e recidiva da ferida.

Podemos dizer pelo exposto acima, que o tratamento prestado aos portadores de

úlceras varicosas nesse município não segue as melhores evidencias cientificas. O que nos

leva a fazer reflexões sobre a práxis nas USF, evidenciando a necessidade de mais estudos

sobre o tema além da necessidade da criação de um protocolo clínico e capacitação dos

profissionais prestadores de cuidados aos portadores dessa afecção.

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