pengkajian dan analisa data (postpartum)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M DENGAN POST SECTIO CECAREA DI RUANG NIFAS DR. ABDUL AZIZ SINGKAWANG KALIMANTAN BARAT TAHUN 2013

Tanggal Masuk: 21 Oktober 2013

Tanggal Pengkajian: 22 Oktober 2013

IDENTITAS

Identitas KlienNama: Ny. MUmur: 31 TahunStatus Pernikahan: MenikahPekerjaan: SwastaAgama: IslamSuku: MelayuPendidikan: SDAlamat: Jl. U. Dahlan M. Suha Kelurahan Sekip Lama RT/RW 002/001 Kec. Singkawang TengahDiagnosa Medik: Post SCNo. Medrek: 195224Identitas Penanggung JawabNama: Tn. KUmur: 29 TahunAgama: MenikahPekerjaan: SwastaSuku bangsa: MelayuPendidikan: SMAAlamat: PasiranHubungan dengan klien: Suami

KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN

Klien mengeluh nyeri pada luka operasinya, dan sulit tidur.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Klien tidak mempunyai riwayat alergi, saat ini klien baru saja menjalani operasi cesar kelahiran anak pertama.

RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU

Klien belum pernah menderita penyakit yang serius, hanya mengalami demam biasa dan flu. Sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakit, klien tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mempunyai Ayah yang seorang perokok aktif dan Ibu klien menderita penyakit rematik.

POLA KEBUTUHAN DASAR

Nutrisi

Sebelum melahirkan dan sesudah melahirkan makan 2-3 kali sehari, BB sebelum hamil 45 kg, BB saat hamil 57 kg.

Eliminasi

Sebelum masuk rumah sakit:

BAK 5 7 x sehari (Sebelum dirawat)

BAB 1-3 x sehari (Sebelum dirawat)

Saat ini klien terpasang kateter, produksi urin 1500cc per hari, klien belum pernah BAB saat setelah operasi.

Istirahat dan Tidur

Tidur siang 2-3 jam

Tidur malam 7-8 jam

Ambulasi

Klien masih takut melakukan pergerakan miring kanan dan miring kiri baik secara perlahan-lahan.

Kebersihan diri

Klien mandi 2 kali sehari, mengosok gigi rutin dilakukan setiap pagi dan sebelum tidur.

PEMERIKSAAN FISIK

Penampilan umum

Keadaan umum klien lemah, kesadaran compos mentis, klien terpasang infus RL 30 tetes per menit.

Tanda-tanda vital

TD 110/80 mmHg, Nadi 80 x/menit, RR 18 x/menit, T 37 C

Kepala

Rambut terlihat tebal dan berminyak, tidak berketombe, tidak ada luka pada kulit kepala.

Mata

Bentuk kedua mata simetris, konjungtiva anemis, sklera ikterik.

Mulut

Mukosa bibir lembab, lidah bersih, gigi bersih, tidak terdapat carries gigi.

Leher

Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis.

Dada

Bentuk dada simetris, tidak terdapat memar atau luka.

Paru-paru

Saat auskultasi suara paru bersih, tidak ada suara paru patologis.

Jantung

Saat dipalpasi tidak ada pembesaran jantung, saat diauskultasi terdengar bunyi jantung S1 dan S2, tidak terdengar bunyi jantung patologis.

Payudara

Bentuk kedua payudara simetris, puting susu menonjol, colostrum ada, tidak ada nyeri tekan pada kedua payudara, payudara sebelah kiri tampak bengkak.

Abdomen

Terdapat luka post operasi pada abdomen bawah pusat.

TFU

2 cm di bawah pusat

Kontraksi uterus negatifKondisi luka sc terlihat baik, tertutup balutan kasa, keadaan luka kering, tidak berbau, tidak ada cairan.Nyeri post sc (+)Genitalia

Perdarahan masih ada, softex tampak masih ada darah namun tidak terlalu banyak, darah berwarna merah agak kehitam-hitaman, berbau. Urin berwarna kuning jernih.

Ekstremitas

Klien terpasang infus RL pada tangan sebelah kiri, tidak terdapat edema pada ekstremitas bawah maupun atas, tidak ada pemasangan transfusi.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

Konsep diri

Klien mengatakan senang mempunyai peran baru sebagai seorang ibu.

Peran diri

Klien mengatakan senang menjalani perannya di rumah sebagai seorang istri dan seorang ibu.

Harga diri

Tidak terkaji

Identitas

Klien mengatakan siap menjalani tugas dan peran barunya sebagai seorang ibu.

PENGKAJIAN SPIRITUAL

Klien mengatakan beragama islam, klien belum bisa menjalankan sholat di rumah sakit karena kondisinya masih lemah, namun klien tetap membaca doa saat sebelum dan sesudah makan, dan sebelum tidur.

PENGETAHUAN TENTANG PERAWATAN DIRI, LUKA, PENYAKIT

Klien mengatakan belum mengerti merawat luka operasinya dengan benar.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

WBC/Sel darah putih: 8,0 x 103 LRBC/Sel darah merah: 3,13 x 106 LHGB/Hemoglobin: 13,7 g/dlHCT/Hematocrit: 29,6 %PLT/Trombosit: 324 x 103 L

Analisa Data

Symptom

Etiologi

Problem

DS: Klien mengeluh nyeri pada luka operasinya

DO: Klien tampak meringis, terdapat luka post operasi pada abdomen bawah pusat, skala nyeri 3-4.

Luka insisi pembedahan

Nyeri

DS: Klien mengatakan payudaranya bengkak, ASI banyak keluar.

DO: Payudara sebelah kiri tampak bengkak, bayi tampak tidak mampu menempel pada payudara ibu dengan benar, reflek hisap bayi baik.

Kurang pengetahuan

Ketidakefektifan pemberian ASI

DS: Klien mengatakan belum BAB saat setelah operasi, perut terasa kembung.

DO: Klien tampak kurang mengkonsumsi makanan berserat tinggi.

Diet tidak seimbang

Gangguan pola eliminasi BAB (konstipasi)

DIAGNOSA KEPERAWATANNyeri b/d luka insisi pembedahanKetidakefektifan pemberian ASI b/d kurang pengetahuanGangguan pola eliminasi BAB (konstipasi) b/d diet tidak seimbang

Diagnosa & Tujuan

Intervensi

Rasional

Nyeri b/d luka insisi pembedahan

Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan klien dapat memperlihatkan cara mengontrol nyerinya dengan tehnik relaksasi nafas dalam, melaporkan nyeri dapat dikendalikan, melaporkan selera makan dan pola tidur yang baik.

Ketidakefektifan pemberian ASI b/d kurang pengetahuan

Tujuan: setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam, diharapkan Ibu dapat menunjukkan kemantapan dalam pemberian ASI, bayi tampak menghisap dan menempatkan lidah bayi dengan benar, Ibu dapat menyusui anaknya 8 kali sehari.

Gangguan pola eliminasi BAB (konstipasi) b/d diet tidak seimbang.

Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam, pola eliminasi teratur dengan kriteria hasil: tidak ada kesulitan BAB.

Lakukan pengkajian nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri.Observasi tanda-tanda vital.

Observasi isyarat non verbal ketidaknyamanan, misalnya tidak mampu berkomunikasi secara efektif.Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis (misalnya relaksasi nafas dalam)Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur.

Kolaborasi

Beri analgesik (injeksi ketorolac 2 mg)

Kaji pengetahuan dan pengalaman Ibu dalam pemberian ASI.

Kaji kemampuan bayi untuk latch on dan menghisap secara efektif.Kaji ketidaknyamanan (seperti puting lecet, kongesti payudara)Berikan dan ajarkan mengenai perawatan payudaraAnjurkan Ibu untuk menyusui sesuai keinginan bayi; anjurkan untuk tidak memberi makanan tambahan.Anjurkan Ibu memompa ASI secukupnya untuk mengurangi kongesti payudara, memungkinkan puting menonjol.Kaji pola BAB dan kesulitan BAB yang dialami pasien.

Auskultasi bising usus

Anjurkan melakukan ambulasi dini

Anjurkan pasien untuk minum banyak 2500-3000 ml/jam.

Anjurkan pasien makan makanan yang banyak mengandung serat seperti buah-buahan dan sayuran hijau. Mengetahui tingkat nyeri dan kualitas nyeri yang dialami pasien sehingga mampu menentukan intervensi yang tepat

Deteksi dini keadaan pasien sehingga dapat dilakukan penanganan tindakan yang tepat.Menilai adanya isyarat non verbal yang memperlihatkan tingkatan nyeri yang dirasakan klien.

Meningkatkan relaksasi dan rasa nyaman bagi pasien.

Agar pasien tidak cemas dan memperberat rasa nyeri yang dialaminya.

Meredakan rasa nyeri pasien dengan terapi obat

Mengetahui sejauh mana pengetahuan dan pengalaman Ibu tentang pemberian ASI yang baik dan benarMengetahi tingkat kemampuan reflek pada bayi.

Tanda-tanda yang mengakibatkan ketidaknyamanan dalam menyusui harus dicegah dihindari.Membantu menjaga kebersihan payudara dan mempersiapkan IMD pada bayi.

Meningkatkan pengetahuan ibu tentang ASI eksklusif sampai 6 bulan.

Membantu agar payudara tidak bengkak, ASI dapat keluar dengan lancar.

Mengidentifikasi penyimpangan serta kemajuan dalam pola eliminasi (BAB)Bising usus mengidentifikasi pencernaan dalam kondisi baik.Ambulasi dini merangsang pengosongan rektum secara lebih cepatCairan dalam jumlah yang cukup mencegah terjadinya penyerapan cairan dalam rektum yang dapat menyebabkan feses menjadi kerasSerat dapat meningkatkan pengosongan feses dalam rektum.

IMPLEMENTASI & EVALUASI

Diagnosa

Tanggal/Jam

Implementasi

Evaluasi

Paraf



Gangguan pola eliminasi (BAB) b/d diet tidak seimbang

Selasa

22 Oktober 2013

08.30

08.32

08.35

08.36

08.40

11.00

08.45

08.50

08.52

08.54

08.55

08.56

09.00

09.02

09.03

09.04

09.05

Melakukan pengkajian nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri.

R: Klien menunjukkan lokasi nyeri pada luka post op di abdomen bawah pusat, klien merasakan luka seperti tertusuk-tusuk yang menunjukkan skala nyeri 3-4, nyeri timbul dengan frekuensi sering pada saat ingin melakukan pergerakan.

Mengobservasi TTV

R: TD 100/90 mmHg, RR 18x/mnt, Nadi 84x/mnt.

Mengobservasi isyarat non verbal ketidaknyamanan, misalnya tidak mampu berkomunikasi secara efektif.R: Klien masih mampu berkomunikasi secara efektif.Mengajarkan dan melatih penggunaan teknik nonfarmakologis (misalnya relaksasi nafas dalam)Memberikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan akibat prosedur.

R: Klien mendengarkan dengan penuh perhatian informasi yang diberikan.

Kolaborasi

Memberikan injeksi ketorolac 2 mg.

R: Klien mau dilakukan injeksi ketorolac melalui iv.

Mengkaji pengetahuan dan pengalaman Ibu dalam pemberian ASI.

R: Klien mengatakan belum berpengalaman tentang cara menyusui yang baik karena baru melahirkan anak pertama.

Mengkaji kemampuan bayi untuk latch on dan menghisap secara efektif.

R: reflek hisap bayi sudah baik.

Mengkaji ketidaknyamanan (seperti puting lecet, kongesti payudara)

R: puting susu tidak lecet, payudara agak bengkak.

Memberikan dan mengajarkan mengenai perawatan payudara.

R: Klien mengatakan mengerti tentang perawatan payudara.

Menganjurkan Ibu untuk menyusui sesuai keinginan bayi; anjurkan untuk tidak memberi makanan tambahan.

R: Ibu menyusui bayi sesuai dengan keinginan bayi.

Menganjurkan Ibu memompa ASI secukupnya untuk mengurangi kongesti payudara, memungkinkan puting menonjol.

R: Ibu mau memompa ASI nya.

Mengkaji pola BAB dan kesulitan BAB yang dialami pasien.

R: Klien mengatakan ia sulit BAB.

Melakukan auskultasi bising usus

R: Bising usus hypoaktif (6x/mnt)

Menganjurkan melakukan ambulasi dini

R: Klien masih takut melakukan pergerakan

Menganjurkan pasien untuk minum banyak 2500-3000 ml/jam.

R: Pasien minum 5-6 gelas besar per hari.

Menganjurkan pasien makan makanan yang banyak mengandung serat seperti buah-buahan dan sayuran hijau.

R: Klien mengatakan jarang makan buah-buahan.

S:

Klien mengatakan nyeri masih ada.

O: Klien tampak menahan rasa sakit, klien tampak meringis, skala nyeri 3 4. TD 100/90 mmHg, Nadi 84 x/mnt

A: Masalah belum teratasi

Nyeri (+)

P: Intervensi dilanjutkan

Mengobservasi TTVAjarkan tehnik relaksasi nafas dalamBerikan injeksi ketorolac 2 mg

S:

Klien mengatakan bayinya mampu menghisap dengan baik, klien mengatakan ASI lancar namun payudara nya bengkak.

O:

Bayi tampak antusias menyusu, bayi tampak menghisap dan menelan teratur dan terus menerus pada payudara Ibu.

A:

Masalah teratasi sebagian

Menyusui efektif (+)

P:

Intervensi dilanjutkan

Kaji ketidaknyamanan (payudara masih bengkak/tidak)

S:

Klien mengatakan BAB tidak lancar, perut terasa penuh dan keras.

O:

Klien tampak mengeluh susah BAB, klien jarang mengkonsumsi makanan berserat.

A:

Masalah belum teratasiKonstipasi (+)


Kaji pola dan kesulitan BABAuskultasi bising usus tiap 4 jamLakukan ambulasi diniAnjurkan untuk sering minum dan makan makanan berserat tinggi.



Gangguan pola eliminasi (BAB) b/d diet tidak seimbang

Rabu

23 Oktober 2013

13.15

13.17

13.25

13.30

13.30

13.31

13.31

13.32

13.33

Mengkaji karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri.

R: Klien mengatakan masih nyeri, klien merasakan luka seperti tertusuk-tusuk yang menunjukkan skala nyeri 3-4, nyeri timbul dengan frekuensi sering pada saat ingin melakukan pergerakan.

Mengecek tanda-tanda vital

R: TD 100/80 mmHg, RR 20x/mnt, Nadi 80x/mnt.

Mengajarkan dan melatih penggunaan teknik nonfarmakologis (misalnya relaksasi nafas dalam).

R: Klien mampu mengontrol nyeri dengan tehnik relaksasi nafas dalam.

Kolaborasi


R: Klien mau diberikan injeksi ketorolac melalui iv.


R: bayi mampu menghisap d

Mengkaji ketidaknyamanan (seperti puting lecet, kongesti payudara).

R: puting susu tidak lecet, payudara masih agak bengkak.

Menganjurkan melakukan ambulasi dini

R: Klien mulai mampu melakukan pergerakan miring kiri dan miring kanan.

Menganjurkan pasien untuk minum banyak 2500-3000 ml/jam.

R: Klien mengatakan minum 6-7 gelas per hari.

Menganjurkan pasien makan makanan yang banyak mengandung serat seperti buah-buahan dan sayuran hijau.

R: Klien mengatakan tidak pernah makan buah-buahan selama di rumah sakit.

S:

Klien mengatakan nyeri masih ada.

O: Klien tampak menahan rasa sakit, klien tampak meringis, skala nyeri 3 4. TD 100/80 mmHg, Nadi 84 x/mnt

A: Masalah teratasi sebagian

Nyeri (+)


Mengobservasi TTVAjarkan tehnik relaksasi nafas dalamBerikan injeksi ketorolac 2 mg

S:

Klien mengatakan bayinya mampu menghisap dengan baik, klien mengatakan ASI lancar namun payudara nya bengkak.

O:


A:

Masalah teratasi sebagian


P:

Intervensi dilanjutkan

Kaji ketidaknyamanan (payudara masih bengkak/tidak)

Ajarkan dan berikan perawatan payudara

S:

Klien mengatakan BAB sudah lancar namun feses masih keras.

O:

Klien tidak lagi mengeluh susah BAB, klien mengkonsumsi makanan berserat.

A:

Masalah teratasiKonstipasi (-)

P: Intervensi dihentikan



Kamis

23 Oktober 2013

08.00

08.01

08.02

11.00

09.00

09.01

09.02

Mengecek tanda-tanda vital

R: TD: 110/90 mmHg, N: 82 x/menit, RR, 18 x/menit, S: 36,8 oC

Mengkaji kualitas, frekuensi, dan skala nyeri pasien.

R: Nyeri masih ada, nyeri timbul saat klien banyak bergerak, skala nyeri 2-3.

Mengajarkan dan melatih penggunaan teknik nonfarmakologis (misalnya relaksasi nafas dalam).

R: Klien mampu mengontrol nyeri dengan tehnik relaksasi nafas dalam.

Kolaborasi


R: Klien mau dilakukan injeksi ketorolac melalui iv.


R: Bayi dapat menghisap puting dengan baik dan benar.

Mengkaji ketidaknyamanan (seperti puting lecet, kongesti payudara).

R: ASI Ibu lancar, bengkak berkurang, puting susu tidak lecet.

Memberikan dan mengajarkan mengenai perawatan payudara.

R: Klien mengerti tentang perawatan payudara, memperhatikan dengan baik saat perawat melakukan perawatan payudara.

S:

Klien mengatakan masih ada nyeri pada luka operasi apabila terlalu banyak bergerak.

O:

Skala nyeri 2-3, TD: 110/90 mmHg, N: 82 x/menit, RR, 18 x/menit, S: 36,8 oC

A:

Masalah nyeri teratasi sebagian

Nyeri (+)

P: Intervensi dihentikan (pasien pulang)

S:

Klien mengatakan bayinya mampu menghisap dengan baik, klien mengatakan ASI lancar.

O:


A:

Masalah teratasi


P:

Intervensi dihentikan (pasien pulang)

Pembimbing Akademik,

Pembimbing Klinik,

Rosilawati, S. ST

Mahasiswa,

Enny Melania, S. Kep

pengkajian dan analisa data (postpartum)

Documents