Peds Care, P.C.

NEW PATIENT HISTORY

HISTORIAL DE NUEVO PACIENTE

DATE:______________PATIENT’S NAME:_____________________________________________________________________

Fecha de Hoy Nombre del Paciente

Any Problems in the nursery as a newborn?______________________________________________________________________

El nino tuvo algun problema de recien nacido

Full Term? Y______N_________ Preterm?____________ BirthWeight_____________________________________________

Embarazo completo de 9 meses Fue Prematuro Peso de nacimiento

Hospital where child was born_________________________________City:_________________State:____________________

En que hospital nacio su nino Ciudad Estado

Allergies to Medications_______________________Allergies to foods________________________________________________

Alergias a los Medicamentos Alergias a los Alimentos

Other Alleriges Otras Alergias__________________________________________________________________________________

Immunizations up to date Las vacunas estan al correiente Yes Si ____ No____

Please list place(s) immunizations received:________________________________________________________________

Por favor indique los lugares donde se han recivido las vacunas

Please list any surgeries and year surgery was done:_______________________________________________________________

Por favor escriba cualquier sirugia y el ano en que se leizo____________________________________________________________

Please list any hospitalizations with diagnosis, month, year and name of hospital

Por favor escribacualquier hospitaliciazacion con el diagnostico, mes, ano, y nombre del hospital

____________________________________________________________________________________________________________

Please list any current medications your child is taking:

Por favor escriba cualquier medicamento que su nino este tomando_____________________________________________________

Please list any specialist seen

Por favor escriba cualquier especialista que su nino haya visto_________________________________________________________

Environmental History: Any of the following at home?

Historial del Ambiente: Se encuentran algunos de estos en la casa?

Cigarette Smoke _____ Wood Heat _____ Kerosene Heat_____ Pets ______

Humo de cigarrillo Calenton de Madera Calenton de Gas Mascotas

Please list names of others in the household at home and their relationship to the patient:

Por favor indique los nombres de otras personas que viven en la casa con el nino y su relacion hacia evella

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Please list any medical problems in the following family members (such as hypertension, diabetes, heart disease, cancer, or

other medical problems) Also list any medications taken by family members.

Por favor indique cualquier problema medico en los siguientes miembros de la familia (Como presion alta/baja, diabetis, enfermedad

en el corazon, cancer, u otros problemas medicos). Tambien indique los medicamentos que estos miembros esten tomando:

Mother of patient: Madre del paciente_____________________________________________________________________

Father of patient:Padredelpaciente________________________________________________________________________

Mathernal grandfather:Abuelomaterno___________________________________________________________________

Maternal grandmotherAbuelo materna____________________________________________________________________

Paternal grandfather:Abuelo paterno_____________________________________________________________________

Paternal grandmother Abuelo paterna____________________________________________________________________

Please list any other medical problems in other family members: (asthma, allergies, heart attack under age 55, down's

syndrome, spina bifida, cystic fibrosis, etc.) Por favor escriba cualquier otro problema medico en otros miembros de la familia:

(como asma, alergias, ataques al corazon antes de la edad de 55 anos, sindrome de down, problemas en la espina dorsal, fibrosis, etc)

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

Please list any other important medical history on your child: Por favor escriba cualquier otro historial medico importante de su

nino

__________________________________________________________________________________________________________

PATIENT INFORMATION SHEET (Please give Complete Legal Name)

**If you are not the parent/ legal guardian please do not sign and see a person at our front desk.**

CHILD’S NAME_____________________________________________________________________________________________

FIRST MIDDLE LAST

Alternate last name_____________________________________ Alternate first name____________________________________

DATE OF BIRTH _____________________________________ MALE______________ FEMALE _________

HOME ADDRESS _____________________________________ CITY_______________ STATE ______ ZIP ______________

BILLING ADDRESS_________________________________________________________________________________________

COUNTY_______________________ HOME PHONE _________________________ CELL PHONE____________________

EMAIL ADDRESS:__________________________________________________@______________________________________

EMERGENCY CONTACT:

(Please list someone such as a friend or relative due to the nature of not being able to get in touch with parents)

NAME _______________________________ PHONE______________________ Relationship to the child___________________

PREFERRED LANGUAGE: ENGLISH SPANISH OTHER_____________________________________________

ETHNICITY: □ HISPANIC OR LATINO □ NOT HISPANIC OR LATINO □ UNKNOWN

RACE: □ ASIAN □ BLACK □ HAWAIIAN NATIVE □ WHITE □ UNKNOWN

MOTHER / GUARDIAN:

**Are you responsible for the bill if Medicaid, Peachcare or insurance does not pay? YES NO

LAST NAME________________________________________FIRST NAME___________________________________________

DATE OF BIRTH____________________________________SOCIAL SECURITY #____________________________________

EMAIL ADDRESS:______________________________________________________@__________________________________

EMPLOYER:_______________________________________ OCCUPATION__________________________________________

CELL PHONE# ______________________ HOME PHONE # _______________________ WORK # ____________________

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------

FATHER / GUARDIAN:

** Are you responsible for the bill if Medicaid, Peachcare or insurance does not pay? YES NO

LAST NAME________________________________________FIRST NAME___________________________________________

DATE OF BIRTH____________________________________SOCIAL SECURITY #___________________________________

EMAIL ADDRESS: ______________________________________________________@__________________________________

EMPLOYER:_______________________________________OCCUPATION__________________________________________

CELL PHONE# ______________________ HOME PHONE # _______________________ WORK # ____________________-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

I hereby authorize Peds Care, P.C., its physicians and staff, to render appropriate medical care to my

dependent child listed above.

Signature of Parent/Guardian____________________________________________Date _____________

**If you are not the parent/ legal guardian please do not sign and see a person at our front desk.**

Child’s Name:______________________________________Date of Birth_______________

If your child has No Insurance, Medicaid or Peachcare please fill out the

info. below:

What kind of insurance does your child have currently?

No insurance

Medicaid AMERIGROUP WELLCARE PEACHSTATE

Peachcare AMERIGROUP WELLCARE PEACHSTATE

Self Pay

Other____________________________

Applied for Medicaid or Peachcare

What provider is currently listed on your Medicaid card? __________________________ ************************************************************************

Private Insurance Information (Please list the name of the person who carries the insurance)

PRIMARY SUBSCRIBER INFO: (Person who carries the insurance)

SUBSCRIBER’S LAST NAME_______________________FIRST NAME_______________________

MALE______ FEMALE______ DATE OF BIRTH______________________

INSURANCE COMPANY______________________________________________________________

I.D. ON CARD________________________________________________________________________

GROUP #_______________________ GROUP NAME________________________________________

SOCIAL SECURITY #__________________________EMPLOYER____________________________

SECONDARY SUBSCRIBER INFO: (Person who carries the insurance)

SUBSCRIBER’S LAST NAME_______________________FIRST NAME_______________________

MALE______ FEMALE______ DATE OF BIRTH______________________

INSURANCE COMPANY______________________________________________________________

I.D. ON CARD________________________________________________________________________

GROUP #_______________________ GROUP NAME________________________________________

SOCIAL SECURITY # ________________________EMPLOYER___________________________

I authorize Peds Care, P. C. to release to my insurance company or its agents any information needed

to process insurance claims and/or determine benefits payable for related services. I request that payment of

insurance benefits be made on behalf of my dependent to Peds Care, P. C. for any services furnished to the

dependent provider.

I will be responsible for all co pays, deductibles, and patient portions due at time of service. I accept responsibility

for any bills not covered by Medicaid, Peachcare for Kids or by my insurance carrier.

______________________________________________________________________________________

Signed Date Relationship to Patient

HOJA DE INFORMACION DEL PACIENTE

(PORFAVOR DAR EL NOMBRE LEGAL COMPLETO) **Si no es usted el padre, madre del paciente o la persona legal a cargo del nino, por favor no firme, mas bien

acerquese ala ventanilla de la oficina.**

NOMBRE DEL NIÑO(A)________________________________________________________________________

Primero Segundo Apellido

Apellido alterno:_____________________________________ Primer nombre alterno:_____________

DIA DE NACIMIENTO: ______________________________________ _MASCULINO______________ FEMENINO_____ DIRECCION:___________________________________CIUDAD:_______________ ESTADO: ______ ZIP CODE:________ DIRECCION DONDE RECIVE LOS CHEQUES DE CUENTA:________________________________________________________________________________________________ CONDADO;_______________________ TELEFONO DE CASA: ____________________CELULAR:____________________ EMAIL: __________________________________________________@______________________________________

CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA: (Por favor poner algun amigo o familiar que pueda responder por usted en caso de no poder ubicarsele))

Nombre _______________________________Telefono______________________ Relacion con el nino(a)__________________

Lenguaje de preferencia: Espanol: Ingles Otro:__________

ETHNICITY: □ HISPANO OR LATINO □ NO HISPANO O LATINO □ NO SABE

RAZA: □ ASIATICO □ BLANCO □ NATIVO DE HAWAI □ BLANCO □ NO SABE

MADRE/ GUARDIAN: **Es usted reponsable por los cheques si Medicaid, Peachcare u otra aseguranza NO paga? YES NO

APELLIDO:__________________________________PRIMER NOMBRE:__________________________________

Dia de Nacimiento:________________________________# DE SEGURO SOCIAl:__________________________________ EMAIL EMPLEADOR:_______________________________________OCUPACION__________________________________________ TELEFONOS: # DE CELULAR: ______________________ # DE CASA _________________# DE TRABAJO ___________ PADRE /GUARDIAN: **Es usted responsable por los cheques si Medicaid, Peachcare u otra aseguranza NO paga? YES______NO

APELLIDO________________________________________PRIMER NOMBRE______________________________________ DIA DE NACIMIENTO______________________________# DE SEGRURO SOCIAL_________________________________ EMAIL ______________________________________________________@____________________________________________ EMPLEADOR:_______________________________________OCUPACION:__________________________________________ TELEFONOS: # DE CELULAR:_______________________ # DE CASA:_____________________# TRABAJO____________

Yo autorizo a Peds Care, P.C, sus doctores y personal de esta oficina a que apliquen el apropiado cuidado a mi hijo(a) quien es dependiente de mi. Firma del padre/madre/guardian___________________________________________Dia _____________

**Si usted no es el padre, madre del paciente, o la persona legal a cargo del nino(a), por favor no firme, mas

bien acerquese a la ventanilla de la oficina.**

NOMBRE DEL NIÑO(A):______________________________Dia de Nacimiento _______

Si tu hijo(a) no tiene Aseguranza, Medicaid o Peachcare, por favor llenar la siguiente informacion:

Que clase de aseguranza tu hijo tiene ahora?

No aseguranza

Medicaid ___Amerigroup_____Wellcare_____Peachstate

Peachcare ___Amerigroup_____Wellcare_____Peachstate

Self Pay

Other________________

Applied for Medicaid or Peachcare

Que proveedor tienes en la lista de tu tarjeta de Medicaid?__________________________

****************************************************************************

INFORMACION DE SEGURO PRIVADO

(Por favor escriba el nombre de la persona responsable de la tarjeta de seguro)

****

ASEGURANZA PRINCIPAL: (primary insurance) Informacion del garantizador (persona responsable de la aseguranza): (subscriber) APELLIDO DEL GARANTIZADOR:______________________________PRIMER NOMBRE:_________________ MASCULINO__________________ FEMENINO ____________________DIA DE NACIMIENTO_____________________ NOMBRE DE LA ASEGURANZA:___________________________________________________________________________

# DE IDENTIFICACION: ______________________GRUPO #: _________NOMBRE DEL GRUPO___________

# DE SEGUROSOCIAL________________________EMPLEADOR:___________________________

ASEGURANZA SECUNDARIA: (secondary insurance) Informacion del garantizador (persona responsible de la aseguranza):(subscriber) APELLIDO DEL GARANTIZADOR:______________________________PRIMER NOMBRE:_________________ MASCULINO__________________ FEMENINO ____________________DIA DE NACIMIENTO_____________________ NOMBRE DE LA ASEGURANZA:___________________________________________________________________________

# DE IDENTIFICACION: ______________________GRUPO #: _________NOMBRE DEL GRUPO___________

# DE SEGUROSOCIAL________________________EMPLEADOR:___________________________

Yo autorizo Pedscare, P.C. el dar a mi compania aseguradora o sus agentes cualquier informacion necesaria para procesar los pagos y los beneficios pagables por los servicios prestados por Pedscare, P.C. hechos en mi dependiente. Yo solicito que dichos pagos por los servicios prestados hechos a mi dependiente sean a Pedscare, P.C.. Yo sere responsable por todos los co pagos, deducibles, y la porcion que se debe al tiempo de servicio. Yo acepto reponsabilidad por cualquier cheque que no cubra Medicaid, Peachcare for Kids o por mi aseguranza. Fima Dia Relacion con el paciente

Hoja de Consentimiento: En conformidad con la ley federal, es politica de la oficina de Peds Care, P.C. no permitir la distribucion de informacion confidencial, personal, y/o la autorizacion de informacion por telefono de casa, telefono de trabajo, voz de los mensajes telefonicos, e-mail, telefonos celulares o fax. Nosotros no dejaremos ninguna informacion concerniente al nino(a),a personas que respondan el telefono y no estan autorizadas para recibir informacion de la oficina. Si te gustaria que otra persona obtenga informacion de tu hijo(a), por favor completar la siguiente informacion de abajo: Yo……………………, autorizo a Peds Care, P.C. la distribucion de informacion pertinente

relacionado al tratamiento de mi hijo(a) de la siguiente manera. Yo entiendo que la

informacion cambiara y que es mi responsabilidad notificar a la oficina de Peds Care del

cambio.

Por favor ponga los #s de telefonos donde nosotros podamos llamarlos: Telefono de casa_______________________________

Maquina contestadora__________________________

Telefono de trabajo_____________________________

Telefono cellular de la madre_____________________

Telefono cellular del padre_______________________

Voice Mail_____________________________________

Por favor de poner los nombres y numeros de telefonos de las personas que puedan

contactarse y que no estan en la lista de emergencia. Esto es muy imporatante para nosotros ya que el doctor, enfermera, etc pueda llamar concerniente a una medicacion, resultados de laboratorio o discutir de algun plan medico de cuidado en caso usted pueda estar en contacto con nosotros.

Esposa/ otra significante.____________________________________________

Padre____________________________________________________________

Abuelo(a)_________________________________________________________

Tio(a)____________________________________________________________

Empleada que cuida al nino(a)_______________________________________

Amigo(a)__________________________________________________________

Vecino(a)__________________________________________________________

Otro______________________________________________________________

RECONOCIMIENTO DE PRIVACIDAD

Yo he tenido una copia de Peds Care, P.C. hacerca de las Practicas Privadas. Yo entiendo que una

copia hacerca de esta poliza puede ser dada con mi consentimiento. Yo tambien doy mi consentimiento a Peds Care, P.C. a contactar a todas las personas que he listado arriba en cuanto al cuidado de mi hijo.

X

Firma del padre o madre o persona a cargo de la custodia del niño/a Dia

Communication Consent (HIPPA Update 2015)

Name_______________________________________ Date of Birth_____________________

In compliance with federal law, it is the policy of Peds Care, P. C. to NOT release confidential, personal, and/or

unauthorized information by home telephone, answering machine, work phone, voice mail, e-mail, mobile

phone and/or fax. We will not leave any information with unauthorized individuals who may answer your

telephone.

If you would like to have you or your hild’s information released to someone other than yourself please

complete the information below:

I authorize Peds Care, P. C. to leave medical information pertaining to my care

or my child’s care by the following methods. I understand any time the information

changes that it is my responsibility to notify Peds Care, P. C. of the change.

Please list your own telephone numbers that we may call:

Home Telephone______________________________________

Answering Machine____________________________________

Work Telephone_______________________________________

Mothers Cellular Phone_________________________________

Fathers Cellular Phone__________________________________

Voice Mail____________________________________________

Please list the NAMES of individuals and their telephone numbers

that we will be able to notify in the event that we are not able to

contact you or your emergency contact. This is very important as

your nurse or provider may need to call in medication, give lab results

or discuss a plan of care with you and all numbers above are not reachable.

Spouse /Significant other___________________________________

Parent__________________________________________________

Grandparent_____________________________________________

Brother/Sister____________________________________________

Aunt/Uncle______________________________________________

Babysitter_______________________________________________

Friend__________________________________________________

Neighbor________________________________________________

Other___________________________________________________

Privacy Practice Acknowledgement

I have had available to me a copy of the Peds Care, P. C. Notice of Privacy Practices. I understand that a copy

of this policy may be given to me upon request. I also give permission for Peds Care, P. C. to contact the

i dividuals listed a ove i refere e to y are or y hild’s are. X___________________________________ _________________

Signature of patient or guardian Date

*** ONLY the parent or legal guardian of this patient should fill out

this form. Please give back to front office receptionist!***

Consent To Treat Patient Form

By signing this form, I (we) hereby authorize the individuals listed below to consent to any

medical care and treatment for:

Child: ________________________________

Date of Birth: __________________________

This includes, medical treatment, signing for approval for vaccines, picking up prescriptions, and

anything else that is recommended by a licensed healthcare provider to whom the child is

presented for treatment.

Please list authorized names below:

Spouse / Significant other ______________________________________

Grandmother / Grandfather ______________________________________

Brother/ Sister ______________________________________

Aunt / Uncle ______________________________________

Friend / Neighbor ______________________________________

Other ______________________________________

Cell phone ______________________ Home Phone ______________________

Signature of Parent / Legal Guardian _____________________________________________

Please Print Name of Parent / Legal Guardian ______________________________________

Relationship to Patient ________________________________________________

Date _____________________________

*** SOLAMENTE los papas o el guardian del paciente por favor

dellenar esta forma. Regresela a la Recepcionista***

Consentimiento para Atender El Paciente

Al firmar esta forma, yo autorizo a los individuos en la lista mencionada dar el

consentimiento para caulquier tratamiento medico para:

Hijo(a) :_______________________________________

Fecha de nacimiento: ____________________________

Esto incluye tratamiento medico, firmar para aprovar vacunas, obtener recetas, y cualquier

tratamiento que sea recomendado por el provedor con lisencia al cuidado de salud, al cual el

paciente es presentado para tratamiento.

Por favor liste nombres autorizados:

Esposo(a) ______________________________________

Abuelo(a) ______________________________________

Hermana(a) ______________________________________

Tio / Tia ______________________________________

Amigo / Vecino ______________________________________

Cellular _______________________ Telefono de casa ______________________

Firma de Padre / Guardian _________________________________________

Nombre de Padre / Guardian _______________________________________

Relacion al paciente ___________________________________________

Fecha _____________________________

PEDS CARE NOTICE OF PRIVACY PRACTICES CONSENT FORM

I hereby acknowledge that I have been presented with a copy of Peds Care Notice of

Privacy Practices and all my questions have been answered.

Patient’s Name____________________________________________________________

Date of Birth______________________________________________________________

Relationship to Patient______________________________________________________

Signature________________________________________________________________

Date_________________________

Yo reconozco que se me ha presentado con una copia de la Notificacion de Practicas de

Privacidad de Peds Care y toda pregunta que tengo se a contestado.

Nombre del Patiente_______________________________________________________

Fech de Nacimiento________________________________________________________

Relacion al Paciente_______________________________________________________

Firma__________________________________________________________________

Fecha________________________