pbl sk 2 thalassemia

21
LI 1. Memahami dan menjelaskan Hemoglobinopati LO 1. Definisi dan Fungsi Hemoglobinopati Diantara berbagai macam gangguan darah yang telah diketahui, beberapa diantaranya menyangkut kelainan pada hemoglobin, suatu molekul pengangkut oksigen di eritrosit yang dikenal dengan hemoglobin disorders atau hemoglobinopathies . CCD (2010) menyebutkan “ hemoglobinopathies is the medical tern for a group of blood disorders and diseas that affect red blood cells. These disorders include both sickle cell disease ( SCD ) and thalassemia “ “hemoglobinopathies adalah tern medis untuk sekelompok gangguan darah dan diseas yang mempengaruhi sel-sel darah merah. Gangguan ini mencakup penyakit sel sabit (SCD) dan talasemia ". Dengan kata lain hemoglobinopati meliputi kelompok kelainan hemoglobin dengan struktur abnormal dan kelompok kelainan hemoglobin dengan produksi globin kurang Sementara berbagai penjelasan membedakan hemoglobin dengan thalassemia , dalama batasan tadi jenis disebutkan bahwa thalassemia termasuk dalam kelompok hemoglobinopati. Sebagai akibatnya, hemoglobinopati yang muncul juga beraneka ragam. Ada dua kelompok hemoglobinopati, yang pertama adalah kelompok kelainan hemoglobin dengan perubahan kualitatif hemoglobin dengan contoh anemia sel sabit, yang termasuk dalam kelompok ini adalah kelainan hemoglobin yang secara struktur ada perubahan disbanding struktur hb yang lazim. Yang kedua adalah kelainaan hemoglobin dengan perubahan berupa tidak adanya atau sedikit nya sintesis hemoglobin, contohnya thalassemia. LO 2. Sintesis globin Globin adalah rantai polipeptida (protein) : a. Alpha globin b. Beta globin c. Gamma globin d. Delta globin e. Epsilon globin f. Zetta globin Teta globin Chromosome 11 (- cluster): - G - A - --

Upload: widya-amalia-swastika

Post on 21-Oct-2015

91 views

Category:

Documents


1 download

DESCRIPTION

scvfhy

TRANSCRIPT

Page 1: Pbl Sk 2 Thalassemia

LI 1. Memahami dan menjelaskan Hemoglobinopati

LO 1. Definisi dan Fungsi Hemoglobinopati

Diantara berbagai macam gangguan darah yang telah diketahui, beberapa diantaranya menyangkut kelainan pada hemoglobin, suatu molekul pengangkut oksigen di eritrosit yang dikenal dengan hemoglobin disorders atau hemoglobinopathies . CCD (2010) menyebutkan “ hemoglobinopathies is the medical tern for a group of blood disorders and diseas that affect red blood cells. These disorders include both sickle cell disease ( SCD ) and thalassemia “ “hemoglobinopathies adalah tern medis untuk sekelompok gangguan darah dan diseas yang mempengaruhi sel-sel darah merah. Gangguan ini mencakup penyakit sel sabit (SCD) dan talasemia ".

Dengan kata lain hemoglobinopati meliputi kelompok kelainan hemoglobin dengan struktur abnormal dan kelompok kelainan hemoglobin dengan produksi globin kurang

Sementara berbagai penjelasan membedakan hemoglobin dengan thalassemia , dalama batasan tadi jenis disebutkan bahwa thalassemia termasuk dalam kelompok hemoglobinopati. Sebagai akibatnya, hemoglobinopati yang muncul juga beraneka ragam. Ada dua kelompok hemoglobinopati, yang pertama adalah kelompok kelainan hemoglobin dengan perubahan kualitatif hemoglobin dengan contoh anemia sel sabit, yang termasuk dalam kelompok ini adalah kelainan hemoglobin yang secara struktur ada perubahan disbanding struktur hb yang lazim. Yang kedua adalah kelainaan hemoglobin dengan perubahan berupa tidak adanya atau sedikit nya sintesis hemoglobin, contohnya thalassemia.

LO 2. Sintesis globin

Globin adalah rantai polipeptida (protein) :a. Alpha globinb. Beta globinc. Gamma globind. Delta globine. Epsilon globinf. Zetta globin Teta globin

Chromosome 11 (- cluster): -G-

A- --

Chromosome 16 (-cluster):2

-1

-2

-1

-2

-1

-

Page 2: Pbl Sk 2 Thalassemia

Tipe Tipe Hemoglobin

Hb Gower 1 = 22Hb Portland = 22Hb Gower 2 = 22Hb Fetal (HbF) = 22Hb Adult (HbA) = 22Hb Adult minor (HbA2) = 22

Sintesis Globin

Sintesis molekul globin pada dasarnya mengikuti proses sintesis protein pada umumnya, dimulai dari transkripsi gena globin di kromosom 11 dan 16, kemudian pengolahan mRNA hasil transkripsi menjadi mRNA masak yang siap dikeluarkan dari inti menuju ke sitoplasma. Di sitoplasma, dengan tersedianya molkul tRNA yang mengakut asam amino secara spesifik dan rRNA yang bergabung dengan molekul molekul protein menjadi bangunan ribosom, maka mRNA akan di terjemahkan menjadi rantai polipeptid

Page 3: Pbl Sk 2 Thalassemia

atau protein globin. Dalam kaitan ini, transkripsi gena globin merupakan titi awal ekspresi gena dan ekspresi sangat di pengaruhi oleh normal nya protomer yang berlokasi di sebelah 5’ dari gena, enchancer yang dapat terletak di 5’ maupun 3’ gena serta normalnya gena yang bersangkutan.

Beberapa kelainan di ketahui menyebabkan terganggunya sintesis globin ataupun terbentuknya globin dengan urutan asam amino yang tidak lazim atau disebut hemoglobin dengan struktur abnormal. Keadaan ini disebut thalassemia, namun dulunya disebut hemoglobinopati.

LO 3. Penyandi Globin

1.1 Gen penyandi globin

Gen globin berkelompok pada kromosom 16 dan 11. Pada kehidupan embrio, janin, dan dewasa, gen yang berbeda diaktifkan atau ditekan.

Ø Ketika embrio, gen globin yang dominan adalah Gower 1 (ζ₂ε₂), Portland (ε₂γ₂), Gower 2 (α₂ε₂)

Ø Ketika janin, gen globin yang dominan adalah HbF (α₂γ₂)

Ø Ketika dewasa, gen globin yang dominan adalah Hb A (α₂β₂) dan ada Hb A₂ minor (α₂δ₂)

LI. 2 Memahami dan Menjelaskan Thalasemia

LO 2.1. Memahami dan Menjelaskan Definisi Thalasemia

Thalassemia berasal dari kata Yunani, yaitu talassa yang berarti laut. Yang dimaksud dengan laut tersebut adalah Laut Tengah, oleh karena penyakit ini pertama kali dikenal di daerah sekitar Laut Tengah.

Page 4: Pbl Sk 2 Thalassemia

Penyakit ini pertama sekali ditemukan oleh seorang dokter di Detroit, USA yang bernama Thomas B. Cooley pada tahun 1925. Beliau menjumpai anak-anak yang menderita anemia dengan pembesaran limfa setelah berusia satu tahun. Selanjutnya, anemia ini dinamakan anemia splenic atau eritroblastosis atau anemia mediteranean atau anemia Cooley sesuai dengan penemunya. (Weatherall, 1965)

Penyakit anemia hemolitik herediter yang diturunkan secara resesif. (Mansjoer dkk., 2009)Kelainan genetik sel darah merah akibat adanya defek molekul pada gen penyandi rantai globin yang

merupakan salah satu komponen molekul hemoglobin. Akibatnya terjadi gangguan sintesis rantai globin sehingga terjadi penurunan kadar hemoglobin dan penderita thalassemia akan menderita anemia. (Harahap, 2002)

Suatu kelompok heterogen kelainan mendelian, ditandai oleh tidak adanya atau penurunan sintesis rantai α-globulin atau β-globulin yang normal pada hemoglobin A (HbA), 2α2β. (Robbins dkk., 1999)

Salah satu penyakit darah yang di warisi, umumnya menyerang anak-anak di kalangan masyarakat, berdasarkan penelitian yang pernah dilakukan menunjukkan bahwa terdapat sekurang-kurangnya 2000 orang yang menderita thalassemia di seluruh negara. Sekarang kira-kira 100.000 anak-anak diseluruh dunia dilahirkan dengan penyakit ini setiap tahun. (Dewi Sari, 1997)

Sejenis penyakit keturunan yang melibatkan sel-sel darah merah. Sel darah merah penderita thalassemia mudah pecah yang menyebabkan penderita mengalami kekurangan darah. Thalassemia merupakan penyakit keturunan yang paling sering ditemukan di negara ini dengan 3-5% atau 5 dari 100 orang menjadi pembawa (carrier) penyakit talasemia. (Pikiran Rakyat Cyber Mania, 2002)

Sekelompok kelainan darah warisan yang ditandai dengan kurangnya atau tidak adanya produksi salah satu rantai polipeptida globin penyusun molekul hemoglobin.

LO 2. Klasifikasia. Thalasemia α terjadi kalau seseorang tidak memiliki hemoglobin yang mengandung rantai protein

globin α. Keadaan ini dapat terjadi karena sedikitnya atau tidak adanya rantai protein globin α akibat adanya mutasi gen globin α atau hilang satu atau lebih gena globin α.

1. Pada thalassemia α, gangguan satu gena globin α masih menyisakan tiga gena α normal. Pada kondisi semacam ini akan terjadi pembawa thalassemia yang tidak muncul atau tidak terdeteksi yang disebut silent α thalassemia trait.Individu dengan trait semacam ini tidak menunjukkan kelainan apapun karena tetap sehat sebagaimana orang normal pada umumnya. Kelainan semacam ini hanya dapat dideteksi dengan pemeriksaan genetic khusus.

2. Apabila kerusakan yang terjadi menyebabkan hilangnya fungsi dua gena globin α, maka masih tersisa dua gena globin α yang fungsional. Keadaan ini disebut trait thalassemia α atau thalassemia β minor, dengan individu yang masih sehat tanpa keluhan, dan sudah mulai dapat dideteksi dengan pemeriksaan hematologis yang dapat dipastikan dengan pemeriksaan genetika molecular.

3. Apabila pada pasien thalassemia α adanya kerusakan tiga gena globin α berarti hanya tertinggal 1 gena globin α yang hanya mampu menghasilkan rantai protein globin α terbatas dan tidak mampu mengimbangi kuantitas rantai protein globin pasangannya. Kondisi semacam ini akan menghasilkan penyakit Hemoglobin H.

4. Kelainan terberat adalah tidak adanya atau tidak berfungsinya empat gena globin α yang berakibat timbulnya thalsemia α major, di kenali juga penyakit hemoglobin barts atau hydrops fetalis. Pasien dengan thalassemia α semacam ini tidak mampu bertahan hidup pada umumnya meninggal dunia saat lahir.

Page 5: Pbl Sk 2 Thalassemia

b. Thalasemia β adalah kelainan darah warisan yang di tandai dengan anemia karena tidak adanya produksi rantai protein β akibat gangguan fungsi gena globin β. Sebagian besar gangguan fungsi gena β disebabkan oleh adanya mutasi. Karena pada setiap individu hanya terdapat dua gena globin β yang masing masing diwarisakn dari ayah ( jalur paternal ) dan dari ibu (jalur maternal ), maka gangguan fungsi gena β dapat bersifat homozigot ( 2 gena terganggu ) maupun heterozigot (salah satu gena terganggu). Karena hanya ada satu gena globin β pada setiap kromosom 11, pada gangguan fungsi gena β homozigot secara teroritis tidak akan terbentuk rantai protein β. Sebaliknya pada gangguan gena globin β heterozigot masih ada produksi rantai globin β.

1. Thalasemia β+ dengan sedikit produksi rantai globin β2. Thalassemia β K dengan sama sekali tanpa produksi rantai globin β

1. Thalasemia β K , terjadi karena gen normal tidak di ekspresikan atau terjadi delesi gen (jarang). Pada thalassemia

2. Thalassemia trait, mempunyai genotip berupa heterozigot thalassemia β, sering kali disebut juga sebagai thalassemia β minor. Fenotip kelainan ini secara klinis tidak memberikan gejala (asimtomatik).

3. Thalasemia β mayor, dengan genotip homozigot atau heterozigot ganda thalassemia β, menunjukkan fenotip klinis berupa kelainan yang berat karena penderita bergantung pada transfusi darah untuk memperpanjang usia

4. Thalassemia β intermedia menujukkan fenotip klinis di antara thalassemia β mayor dan thalassemia β minor. Penderita thalassemia β intermedia secara klinis dapat berupa asimtomatik , namun kadang kadang memerlukan transfuse darah yang umumnya tidak bertujuan untuk mempertahankan hidup.

5. Thalassemia β dominan , mutasi thalassemia yang dikaitkan dengan fenotip klinis yang abnormal, dari bentuk heterozigot disebut thalassemia β thalassemia β domianan

LO 3. Etiologi Thalassemia disebabkan oleh delesi (hilangnya) satu gen penuh atau sebagian dari gen (ini terdapat

terutama pada thalassemia α atau mutasi noktah pada gen (terutama pada talasemia β, kelainan itu menyebabkan menurunnya sintesis rantai polipeptida yang menyusun globin. (Sunarto, 2000)

Penyebab anemia pada talasemia bersifat primer dan sekunder. Primer adalah berkurangnya sintesis HbA dan eritropoesis yang tidak efektif disertai penghancuran sel-sel eritrosit intramedular. Sedangkan yang sekunder ialah karena defisiensi asam folat, bertambahnya volume plasma intravaskular yang mengakibatkan hemodilusi dan destruksi eritrosit oleh sistem retikuloendotelial dalam limpa dan hati. Penelitian biomolekular menunjukkan adanya mutasi DNA pada gen sehingga produksi rantai alfa atau beta dari hemoglobin berkurang. (Mansjoer, 2009)

LO 4. Epidemiologi

Wilayah dengan prevalensi tinggi thalassemia adalah di sekitar Laut Tengah, Timur Tengah, Asia Selatan dan Asia Tenggara, termasuk Indonesia. Oleh karena itu, thalassemia juga sering disebut sebagai Mediterranean Cooley’s Anaemia atau Homozygous Beta Tallasesaemia.

Frekuensi thalassemia beta di Asia Tenggara sekitar 3-9 % gen yang tersebar luas di daratan Cina. Sedangkan penyebaran kasus thalassemia alfa berada di kawasan perbatasan Muangthai Utara dan Laos dengan frekuensi 3-40 %, lalu tersebar dalam frekuensi lebih rendah di kawasan Asia Tenggara termasuk Indonesia. (Kosasih, 2001)

Indonesia termasuk wilayah dengan kasus thalassemia beta cukup tinggi. Data dari sejumlah rumah sakit besar dan pusat pendidikan menunjukkan frekuensi gen thalassemia berkisar antara 8-10% artinya dari 100 orang penduduk ada 1 orang yang mempunyai gen thalassemia.

Page 6: Pbl Sk 2 Thalassemia

1) Thalassemia betaDilihat dari distribusi geografiknya maka thalassemia β banyak dijumpai di mediterania, timur tengah,

india/Pakistan dan asia. Di siprus dan yunani lebih banyak dijumpai varian β+¿¿sedangkan di Asia tenggara

lebih banyak varian βo.Prevalensi thalassemia di berbagai Negara adalah sebagai berikut : Italy : 10%, yunani :

5-10%, cina : 2%, india : 1-5%, Negro : 1%, Asia tenggara : 5%. Jika dilukiskan dalam peta dunia, seolah olah membentuk sebuah sabuk (thalassemia belt) dimana indonesia masuk ke dalamnya.

2) Thalasemia alfaSering dijumpai di asia tenggara, lebih sering sering dari thalassemia beta.

LO 5. Patogenesis

Thalassemia merupakan sindrom kelainan yang disebabkan oleh gangguan sintesis hemoglobin akibat mutasi di dalam atau dekat gen globin. Pada thalassemia mutasi gen globin ini dapat menimbulkan perubahan rantai globin α dan β, berupa perubahan kecepatan sintesis atau kemampuan produksi rantai globin tertentu, dengan akibat menurunnya atau tidak diproduksinya rantai globin tersebut. Perubahan ini diakibatkan oleh adanya mutasi gen globin pada clusters gen α dan β berupa bentuk delesi atau non delesi. Walaupun telah lebih dari dua ratus mutasi gen thalassemia yang telah diidentifikasi, tidak jarang pada analisis DNA thalassemia belum dapat ditemukan jenis mutasi gennya. Hal inilah yang merupakan kendalaterapi gen pada thalassemia.

LO 6. Patofisiologi

Pada thalassemia terjadi pengurangan atau tidak ada sama sekal pruduksi rantai globin satu atau lebih rantai globin. Penurunan secara bermakan kecepatam sintesis salah satu jenis rantai globin (rantai α atau β) menyebabkan sintesis rantai globin yang tidak seimbang. Bila pada keadaan normal rantai globin yang disintesis seimbang antara rantai α dan rantai β, yakni berupa α2β2, maka pada thalassemia βo, idmana tidak disintesis sama sekali rantai β, maka rantai globin yang diproduksi berupa rantai α yang berlebihan (α4). Sedangkan pada thalassemia αo, dimana tidak disintesis sama sekali rantai α, maka rantai globin yang diproduksi berupa rantai βyang berlebihan (β4)

a. Patofisiologi thalassemia βTerdapat penurunan produksi rantai β, terjadi produksi berlebihan rantai α. Produksi rantai globin γ, dimana

pasca kelahiran masih tetap diproduksi rantai α2 γ2 (HbF), tidak mencukupi untuk mengkompenssasi defisiensi α2β2 (HbA). Hal ini menunjukkan bahwa produksi rantai globin β dan rantai globin γ tidak pernah mencukupi untuk mengikat rantai α yang berlebihan. Rantai α yang berlebihan ini merupakan ciri khas pada pathogenesis thalassemia.

Rantai α berlebihan, yang tidak dapat berikatan dengan rantai globin lainnya, akan berpresipitasi pada precursor sel darah merah dalam sumsum tulang dan dalam sel progenitor dalam darah tepi. Presipitasi ini akan menimbulkan gangguan pematangan precursor eritoid dan eritropoiesis yang tidak efektif( infektif),sehingga umur eritrosit menjadi pendek. Akibatnya timbul anemia. Anemia ini lebih lanjut lagi akan menjadi pendorong (drive) proliferasi eritroid yang terus menerus (intens) dalam sumsum tulang yang infektif, sehingga terjadi ekspansi sumsum tulang. Hal ini kemudian akan menyebabkan deformitas skeletal dan berbagai gangguan pertumbuhan dan metabolism. Anemia kemudian akan ditimbulkan lahi (exacerbated) danegan adanya hemodilusi akibat adanya hubungan langsung (shunting) darah akibat sumsum tulang yang berekspansi dan juga oleh adanya splenomegaly.pada limpa yang membesar makin banyak sel darah merah abnormal yang terjebak, untuk kemudian akan dihancurkan oleh system fagosit. Hyperplasia sumsum tulang jemudian akan meningkatkan absprbsi dam muatan besi. Tranfusi yang diberikan secara teratur juga menambah muatan besi. Hal ini akan menyebabkan penimbunan besi yang progresif di jaringan berbagai organ, yang akan diikuti kerusakan organ dan diakhiri dengan kematian. Bila besi ini tidak segera dikeluarkan.

Patofisiologi thalassemia βHal yang terjadi Akibatnya/manifestasinya

Page 7: Pbl Sk 2 Thalassemia

Mutasi primer terhadap produksi globin Sintesis globin yang tidak seimbangRantain globin yang berlebihan terhadap metabolism dan ketahanan hidup (survival)eritrosit

Anemia

Eritrosit abnormal terhadap fungsi organ Anemia, splenomegaly, hepatomegaly, dan kondisi hiperkoagulabilitas

Anemia terhadap fungsi organ Produksi eritropoietin dan ekspansi sumsum tulang, deformitas skeletal, gangguan metabolism, dan perubahan adaptif dungsi kardiovaskular

Metabolism besi yang abnormal Muatan besi berlebih , menyebabkan kerusakan jaringan hati, endokrin, miokardium, kulitRentan terhadap infeksi spesifik

Sel seleksi Penigkatan kadar HbF, heterogenitas populasi sel darah merah

Modifers genetic sekunder Variasi fenotip ; khususnya melalui respon HbFVariasi metabolism bilirubin, besi dan tulang

Pengobatan Muatan besi berlebih, kelainan tulang, infeksi yang ditularkan lewat darah, toksisitas obat

Riwayat evolusioner Variasi dari latar belakang genetic: respon terhadap infeksi

Factor ekologi dan etnologi

b. Patofisiologi thalassemia αPatofisiologi thalassemia α umumnya sama dengan yang dijumpai pada thalassemia β kecuali beberapa

perbedaan utama akibat delesi (-) atau mutasi (T) rantai globin α tunggal (-α/αα atau αTα/αα) tidak berdampak pada fenotip. Sedangkan thalassemia 2aα homozigot (-α/-α) atau thalassemia 1a-heterozigot (αα/--0 memberi fenotip seperti thalassemia β carrier. Kehilangan 3 dari 4 gen globin α memberikan fenotip tingkat penyakit berat menengah (moderat), yang diakatakan sebagai JbH disease. Sedangkan thalassemia αo homozigot (--/--) tidak dapat bertahan hidup, disebut sebagai Hb Bart;s hydrops syndrome.

Kelainan dasar thalassemia α sama dengan thalassemia β, yakni ketidakseimbangan sintesis rantai globin. Namun ada perbedaan besar dalam hal patofisiologi kedua jenis thalassemia ini.

Pertama, karena rantai α dimiliki oleh hemoglobin fetus ataupun dewasa (tidak seperti thalassemia β), maka thalassemia α bermanifestasi pada masa fetus.

Kedua, sifat-sifat yang ditimbulkan akibat produksi secara berlebihan rantai γ dan β yang dusebabkan oleh defek produksi rantai globin α sangat berbeda dibandingkan dengan akibat produksi berlebih rantai α pada thalassemia β. Bila kelebihan rantai α tersebut menyebabkan presipitasi oada precursor eritrosit, maka thalassemia α menimbulakan tetramer yang larut (soluble) yaakni γ4, Hb Bart’s dan β4

LO 7. Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala dari penyakit thalassemia disebabkan oleh kekurangan oksigen di dalam aliran darah. Hal ini

terjadi karena tubuh tidak cukup membuat sel-sel darah merah dan hemoglobin. Keparahan gejala tergantung pada

keparahan dari gangguan yang terjadi.

Tidak Gejala

Alpha Thalassemia silent carrier umumnya tidak memiliki tanda-tanda atau gejala. Hal ini terjadi karena

kekurangan protein globin alfa sangat kecil sehingga hemoglobin dalam darah masih dapat bekerja normal.

Anemia ringan

Page 8: Pbl Sk 2 Thalassemia

Orang yang telah menderita thalassemia alfa atau beta dapat mengalami anemia ringan. Namun, banyak

orang dengan jenis talasemia tidak memiliki tanda-tanda atau gejala yang spesifik. Anemia ringan dapat membuat

penderita merasa lelah dan hal ini sering disalahartikan menjadi anemia yang kekurangan zat besi.

Anemia ringan sampai sedang dan tanda serta gejala lainnya

Orang dengan beta talasemia intermedia dapat mengalami anemia ringan sampai sedang. Mereka juga

mungkin memiliki masalah kesehatan lainnya, seperti:

a) Memperlambat pertumbuhan dan pubertas. Anemia dapat memperlambat pertumbuhan anak dan

perkembangannya.

b) Masalah tulang, thalassemia dapat membuat sumsum tulang (materi spons dalam tulang yang membuat sel-

sel darah) tidak berkembang. Hal ini menyebabkan tulang lebih luas daripada biasanya. Tulang juga dapat

menjadi rapuh dan mudah patah.

c) Pembesaran limpa. Limpa adalah organ yang membantu tubuh melawan infeksi dan menghapus materi

yang tidak diinginkan. Ketika seseorang menderita talasemia, limpa harus bekerja sangat keras. Akibatnya,

limpa menjadi lebih besar dari biasanya. Hal ini membuat penderita mengalami anemia parah. Jika limpa

menjadi terlalu besar maka limpa tersebut harus disingkirkan.

Anemia berat dan tanda serta gejala lainnya

Orang dengan penyakit hemoglobin H atau thalassemia beta mayor (disebut juga Cooley's anemia) akan

mengalami talasemia berat. Tanda dan gejala-gejala muncul dalam 2 tahun pertama kehidupannya. Mereka mungkin

akan mengalami anemia parah dan masalah kesehatan serius lainnya, seperti:

a) Pucat dan penampilan lesu

b) Nafsu makan menurun

c) Urin akan menjadi lebih pekat

d) Memperlambat pertumbuhan dan pubertas

e) Kulit berwarna kekuningan

f) Pembesaran limpa dan hati

g) Masalah tulang (terutama tulang di wajah)

1. Anemia berat menjadi nyata pada usia 3-6bulan setelah kelahiran ketika seharusnya terjadi pergantian dari produksi rantai γ ke rantai β

2. Pembesaran hati dan Limpa terjadi akibat destruksi eritrosit yang berlebihan , hemopoeisis extramedula, dan lebih lanjut akibat penimbunan besi. Limpa yang besar , meningkatkan kebutuhan darah dengan meningkatkan volume plasma dan meningkatkan destruksi eritrosit dan cadangan eritrosit

3. Pelebaran tulang yang hebat menyebabkan fasies thalasemia dan penipisan korteks di banyak tulang, dengan suatu kecenderungan terjadinya fraktur dan penonjolan tengkorak dengan suatu gambaran ‘ rambut berdiri” pada rontegen

Page 9: Pbl Sk 2 Thalassemia

4. Usia pasien dapat di perpanjang dengan pemberian transfuse darah tetapi penimbunan besi yang disebabkan oleh transfuse berulang tidak terhindarkan kecuali bila diberikan terapi khelasi. Tiap 500 l darah transfuse mengandung sekitar 250 mg besi. Yang lebih memperburuk, absorpsi besi dari makanan meningkat pada thalasemia β, kemungkinan akibat eritropoesisi yang inefektif. Besi erusak organ endokrin (dengan kegagalan pertumbuhan, pubertas yang terlambat , atau tidak terjadi diabetes mellitus, hipotiroidisme, hipoparatiroidise ) dan miokardium. Tanpa khalesi yang besi yang intensif, kematian terjadi pada decade kedua atau ketiga, biasanya akibat gagal jantung kohesif atau aritmia jantung.

5. Infeksi dapat terjadi karena berbagai alas an. Pada masa bayi tanpa transfuse yang mencukupi, anak yang menderita anemia rentan terhadap infeksi bakteri ( infeksi pneukokus, haemophilus dan meningokokus mungkin terjadi jika telah dilakukan splenektomi dan tidak diberikan profilaksis penisilin). Yersinia enterocolitica terutama di temuakan pada paasien kelebihan besi yang sedang menjalani pengobatan desferioksamin. Transfuse virus elalui transfusi darah dapt terjadi , penyakit hati pada thalaseia paling sering disebabkan hepatitis C, bias juga hepatitis B kalau penyakit itu endemic, HIV

6. Osteoporosis dapat terjadi pada pasien yang mendapat transfuse baik biasanya terjadi pada pasien diabetes.

LO 8. Diagnosis dan Diagnosis Banding

Thalassemia dapat di ketahui dengan cara melakukan tes darah yang terdiri dari termasuk menghitung kelengkapan

darah (CBC) dan tes hemoglobin khusus.

CBC memberikan informasi tentang jumlah hemoglobin dan berbagai jenis sel darah, seperti sel darah

merah, dalam sampel darah. Penderita thalassemia memiliki lebih sel-sel darah merah sehat lebih sedikit

dan kurang hemoglobin dalam keadaan normal. Penderita alfa thalassemia atau beta thalassemia mungkin

memiliki sel darah marah lebih kecil daripada sel darah merah normal.

Page 10: Pbl Sk 2 Thalassemia

Tes hemoglobin mengukur jenis hemoglobin dalam sampel darah. Penderita thalassemia memiliki masalah

dengan alpha atau rantai protein beta globin hemoglobin.

Umumnya orang yang menderita thalassemia didiagnosis pada saat usia dini. Hal ini karena tanda-tanda

dan gejala dari penyakit ini telah muncul dalam 2 tahun pertama mereka hidup.

Orang yang memiliki bentuk yang lebih ringan thalassemia dapat didiagnosis setelah tes darah rutin

menunjukkan mereka telah anemia. Dokter mencurigai seseorang menderita thalassemia jika seseorang itu

menunjukkan bahwa dia anemia dan merupakan anggota dari sebuah kelompok yang memiliki resiko tinggi untuk

terkena thalassemia.

Diagnosis dapat juga dilakukan dengan melakukan tes pada jumlah zat besi dalam darah untuk mengetahui

apakah anemia disebabkan oleh kekurangan zat besi atau thalassemia. Kekurangan zat besi - anemia terjadi saat

tubuh tidak memiliki cukup besi untuk membuat hemoglobin. Jika anemia pada talasemia terjadi karena masalah

dengan salah satu rantai globin alpha atau rantai beta globin hemoglobin, bukan karena kekurangan zat besi.

Thalassemia merupakan penyakit keturunan yang diteruskan dari orang tua kepada anak-anak, studi genetik

keluarga juga dapat membantu mendiagnosis gangguan ini. Ini melibatkan mengambil riwayat kesehatan keluarga

dan melakukan tes darah pada anggota keluarga untuk menunjukkan apakah ada gen hemoglobin yang telah hilang

atau diubah.

Diagnosis Banding

Page 11: Pbl Sk 2 Thalassemia

LO 9. Pemeriksaan Penujang

1) Anamnesisa. Anemia sejak masa bayi, biasanya tampak setelah umur 6 bulan. Pertumbuhan kurang, perut buncit,

aktifitas fisik kurang.b. Dari anamaesis keluarga sering terungkap adanya anggota keluarga dengan gambaran penyakit

serupa.2) Pemeriksaan Fisik

a. Anak tampak anemia (konjungtiva pucat), fragil dengan ekstrimitas kecil-kecil, perut membuncit.b. Facies mongoloid, hipertelorismus, rodent like appearance.c. Splenomegali, mungkin juga hepatomegali.

3) Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan Laboratorium

a) Darah tepi Hb rendah dapat mencapai 2-3 gr % Gambaran morfologi eritrosit: mikrositik hipokromik, sel target, anisositosis berat dengan

makrovaloositosis, mikrosferosit, polikromasi, basophilic stippling, benda Howell-jolly, poikilositosis dan sel target. Gambaran ini lebih kurang khas.

Normoblas di daerah tepi terutama jenis asidofil (perhatikan normoblas adalah sel darah merah yang masih berinti sehingga ikut terhitung pada perhitungan lukosit dengan bilik hitung adalah AL lebih tinggi dari pada sebenarnya).

Retikulosit meninggib) Susunan Tulang (tidak menentukan diagnosis)

Hiperplasi sistem eritropoesis dengan normoblas terbanyak dari jenis asidofil. Granula Fe (dengan pengecatan Prussian Blue) meningkat.

c) Pemeriksaan Khusus HbF meninggi: 20-90% Hb total (alkali denaturasi). Elektroforesis Hb untuk menunjukkan hemoglobinopati yang lain maupun mengukur kadar

HbF. Pemeriksaan pedigree untuk memastikan diagnosis: kedua orang tua pasien thalassemia

mayor merupakan trait (carier) dengan HbA2 meninggi (> 3,5 dari Hb total).d) Pemeriksaan Lain

Fragilitas eritrosit terhadap larutan NaCl menurun.b. Pemeriksaan Molekuler

Terdapat ketidakseimbangan produksi rantai polipeptida globin (fenotif).c. Pemeriksaan Röntgen

Foto Rö tulang kepala menunjukkan gambaran hair on end kortex menipis, diploe melebar dengan traberkula tegak lurus pada korteks.

Page 12: Pbl Sk 2 Thalassemia

Foto tulang pipih dan ujung tulang panjang menunjukkan perluasan sumsum tulang ® trabekula tampak jelas.

LO 10. Penatalaksanaan

Pengobatan thalassemia bergantung pada jenis dan tingkat keparahan dari gangguan. Seseorang pembawa

atau yang memiliki sifat alfa atau beta talasemia cenderung ringan atau tanpa gejala dan hanya membutuhkan sedikit

atau tanpa pengobatan. Terdapat 3 (standar) perawatan umum untuk thalassemia tingkat menengah atau berat, yaitu

transfusi darah, terapi besi dan chelation, serta mmenggunakan suplemen asam folat. Selain itu, terdapat perawatan

lainnya adalah dengan transplantasi sum-sum tulang belakang, pendonoran darah tali pusat, dan HLA (Human

Leukocyte Antigens).

a. Transfusi darahTransfusi darah yang teratur perlu dilakukan untuk mempertahankan hemoglobin diatas 10 g/dl setiap saat. Darah segar, yang telah di saring untuk memisahkan leukosit, menghasilkan eritrosit dengan ketahanan yang terbaik dan reaksi paling sedikit. Pasien harus diperiksa genotipnya pada permulaan program transfuse untuk mengantisipasi bila timbul antibody eritrosit terhadap eritrosit yang di trnasfusikan

Riwayat penyakit(ras, riwayat keluarga, usia awal penyakit, pertumbuhan)

Pemeriksaan fisik(pucat, ikterus, splenomegali, deformitas skeletal, pigmentasi

Laboratorium darah dan sediaan hapus(hemoglobin, MCH,MCV, retikulosit, jumlah eritrosit, gambaran darah tepi/termasuk bagian inklusi dalam eritrosit darah tepi atau sumsum

tulang, dan presipitasi HbH

Elektrofosresis hemoglobin(Adanya Hb abnormal, termasuk analisis pada pH 6-7 untuk HbH dan Hb Barts)

Penentuan HbA2 dan HbF(untuk memastikan thalassemia beta

Distribusi HbF intraselular Sintesis rantai globin analisis struktural Hb varian (misal : Hb ; Lepore)

Page 13: Pbl Sk 2 Thalassemia

b. Suplemen asam folatAsam folat diberikan secara teratur (missal 5 mg /hari ) jika asupan diet buruk

c. Terapi KhelesiTerapi khalesi besi digunakan untuk mengatasi kelebihan besi. Sayangnya desferioksamin dapt

diberikan melalui kantung infus terpisah sebnyak 1-2 g untuk tiap unit darah yang di transfusikan dan melalui infus subkutan 20-40 mg /kg dalam 8-12 jam, 5-7 hari seminggu. Hal ini dilakukan pada bayi setelah pemberian transfuse 10-15 unit darah . besi yang terkhelasi oleh dekferioksamin terutama di ekskresi dalam urine, tetapi hingga sepertiganya juga di ekskresikan dalam tinja. Jika pasien patuh dengan regimen khelasi besi yang intensif, harapan hidup penderita thalassemia mayor yang mendapat transfuse darah yang teratur. Pada beberapa khasus, khelasi terus menerus yang intensif dengan desferioksamin intravena dapat memperbaiki kerusakan jantung yang sebabkan oleh penimbunan besi.

Walaupun demikian, pasien sering kali tidak patuh dan obat tersebut mahal. Lagi pula desferioksamin memiliki efeksamping, khususnya pada anak yang kadar ferritin serumnya relative rendah, berupa tuli nada tinggi, kerusakan retina, kelainan tulang, dan reterdasi pertumbuhan.

Desferinpron adalah suatu khelator besi yang efektif secara oral ( 75 mg / kg / hari )sekarang sudah diizinkan di eropa dan india, dan digunakan secara tersendiri mau pun kombinasi dengan desferioksamin. Kedua obat ini mempunyai efek aditif atau bahakan sinergis pada eksresi besi. Desferipron sendiri kuarng efektif bila dibandingkan negan desferioksamin. Pada pasien biasanya lebih patuh dalam menjalani pengpbatan ini. Efeksamping meliputi arthopati, agranulositoisis atau neutropenia berat , gangguan gastrointestinal dan defisiensi seng.

Desferal , disarankan pada pasien anak kurang dari 3 tahun dapat dilakukan pemantauan terhadap pertumbuhan dan perkembangan tulang. Dosisnya 20 – 40 mg/ kg (anak anak) = 50-60 mg/kg (dewasa)

d. Vitamin c Vitamin c ( 200 mg perhari ) meningkatkan ekresi besi di sebabkan oleh desferioksamin.

e. Transplantasi Sumsum tulang Transplantasi sumsun tulang alorgenik memberi prospek kesembuhan yang permanen. Tingkat kesuksesannya (ketahanan hidup bebas thalassemia mayor jangka panjang) adalah lebih dari 80 % pada pasien muda yang mendapat khelasi secara baik tanpa disertai adanya fibrosis hati ataupun splenimegali. Saudara kandung dengan antigen leukosit manusia ( human leucocyte antigen, HLA) yang sesuai (atau kadang kadang, anggota keluarga lainnya atau donor sesuai yang tak memiliki hubungan) bertindak sebagai donor. Kegagalan utama adalah akibat kambuhnya thalsemia , kematian ( misalnya akibat infeksi ) atau penyakit graft versus host ( cangkok versus pejamu) kronik yang berat

LO 11. Pencegahan

a. Konseling GenetikaIstilah konseling genetika pertama kali diperkenalkan oleh Dr. Sheldon Redd (1947) dari Dight

Institute for Human Genetics, University of Minnesota. Konseling genetika dapat diartikan sebagai “memberi informasi atau pengertian kepada masyarakat tentang masalah genetik yang ada dalam keluarganya”.

Pada prinsipnya sebelum dilakukan konseling genetika dibutuhkan seorang konselor. Konselor ini tidak harus seorang dokter, tetapi dapat juga berupa perawat, bidan, psikolog, bahkan pekerja sosial (Simon and Pardes, 1977). Yang terpenting seorang konselor sudah terlatih dan sangat menguasai tentang thalassemia. Seorang konselor harus dapat menyampaikan informasi seputar thalassemia. Informasi itu menyangkut 3 hal pokok, yaitu:

Page 14: Pbl Sk 2 Thalassemia

1. Tentang penyakit thalassemia itu sendiri, bagaimana cara penurunannya, dan masalah-masalah yang akan dihadapi oleh seorang penderita thalassemia major.

2. Memberi jalan keluar cara mengatasi masalah yang sedang dihadapi oleh klien dan membiarkan mereka membuat keputusan sendiri sehubungan dengan tindakan yang dilakukan.

3. Membantu mereka agar keputusan yang telah diambil dapat dilaksanakan dengan baik dan lancar.Secara umum sasaran dari seorang konselor genetika adalah pasangan pranikah, terutama yang

berasal dari populasi atau etnik yang berpotensial tinggi menderita thalassemia. Kepada pasangan tersebut perlu dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan hematologis (full blood count) terlebih dahulu sebelum menikah. Hal tersebut untuk memastikan apakah mereka mengemban cacat genetik thalassemia.

Apabila hanya salah satu yang mengemban risk factor dari thalassemia relatif rendah. Namun, apabila keduanya carrier, perlu dikonfirmasikan apabila mereka tetap menutuskan untuk melangsungkan pernikahan, maka persentase keturunan yang akan menderita thalassemia major adalah sebesar 25%. Keputusan yang diambil sangat bergantung kedua pasangan tersebut.

Konseling genetik secara khusus juga ditujukan untuk pasangan yang beresiko tinggi, baik yang terjaring pada pemeriksaan premarital maupun pasangan yang telah memiliki anak dengan kasus thalassemia sebelumnya. Kepada mereka perlu diberitahukan bahwa telah ada teknologi yang dapat membantu mengetahui apakah janin yang dikandung menderita thalassemia ataupun tidak, yang dikenal dengan nama diagnosis prenatal.

Perlu diinformasikan pula mengenai prosedur diagnosis, tingkat kesalahan diagnosis, biaya serta kemungkinan abortus akibat pengambilan sample. Dengan demikian, klien dapat mempertimbangkan untung-ruginya sebelum mengambil keputusan. (Blumberg et.al, 1975)

Kesuksesan konseling genetik sangat dipengaruhi oleh tingkat pendidikan dan sosial budaya kedua pasangan. Berdasarkan pengalaman negara yang meniliki prevalensi tinggi kasus thalassemia, seperti Sisilia, Cyprus, dan Italia, program konseling genetik dan diagnosis prenatal dapat menurunkan insedensi dari kasus Thalassemia hingga mencapai 80% dalam 10 tahun terakhir. (Cao dan Rosatelli, 1988)

Mayoritas pasangan yang beresiko tinggi untuk melahirkan anak dengan kasus thalassemia, biasanya tetap memutuskan untuk menikah. Namun, mereka lebih memilih untuk tidak memiliki keturunan. Hal tersebut tentunya berlawanan dengan masyarakat kita. Hal tersebut dikarenakan paradigma masyarakat yang cenderung mencap menikah adalah untuk memperoleh keturunan.(Ganie, 2005)