Patieumlnt veiligheid

bij LRA

Baten E

Huysmans N

Dr Dreelinck R

ASA closed claims database

16 zenuwschade 60 van de zenuwschade na algemene anesthesie

bull Nervus ulnaris neuropathie

bull Letsel aan de plexus brachialis

bull Letsel aan de plexus lumbosacralis

bull Spinal cord letsel

Multiple oorzaken mogelijk

bull malpositie tijdens heelkunde

bull direct chirurgisch trauma

bull insertie van vasculaire catheter

bull Tourniquet

bull perifeer zenuwblok

Casus 1 Man 44j ASA 1 175 cm 65 kg

Herstel patellafractuur

Onder plexus lumbalis block en ischiadicusblock

Punctie in laterale decubitus full ASA monitoring

sedatie 1 mg midazolam 50 microg fentanyl

Punctie volgens landmarks (Winnie et al) en met

zenuwstimulator

Plexus lumbalis block

Stimuplex 22G 120mm naald

Localisatie van n femoralis op 6 cm diepte met duidelijke quadriceps motor respons Gradueel verdwijnen en geen motor respons bij 03 mA

20 ml bupivacaiumlne 0375 en 15 ml lidocaiumlne 15 per 5ml met intermittente aspiratie Vlotte injectie geen weerstand geen pijn noch paresthesieumln

Ischiadicusblock

Punctie volgens zelfde techniek (landmarks + zenuwstimulator opzoeken van inversie voet)

20ml bupivacaiumlne 0375 + 10ml lidocaiumlne 15

Vlotte injectie geen pijn noch paresthesieeumln

Ingreep (2uur) verloopt vlot met extra sedatie 2mg

midazolam en 50microg fentanyl

Ontslag D3 postop geen motorisch of sensorisch deficit

bij KOZ

Postoperatieve controle D22

-Extensiekracht knie 35

-atrofie quadriceps

Elektrofysiologische evaluatie toonde een partieumlle laesie

van de proximale n femoralis

Casus 2 Vrouw 62 jaar

Consulatie omwille van pijn en voos gevoel in de rechter

mediale antebrachiale regio Tevens voos gevoel in

rechter digit I III en IV

1 maand voordien ingreep gehad carpal tunnel release

onder axillair block

Axillair block

Echo-geleid in plane

Supine positie hoofd naar contralaterale zijde arm

externe rotatie 90deg elleboog flexie 90deg

Opzoeken van arteria axillaris controle van omliggende

structuren injectie van LA mengsel van lidocaiumlne 2 +

adrenaline (1200 000) en bupivacaiumlne 05 in axillaire

sheat

Vlotte injectie geen pijn noch paresthesieumln

Klinisch en elekrofysiologisch onderzoek toonde een

letsel van de rechter nervus cutaneus medianus

antebrachii aan

Inhoud Complicaties

Monitoring technieken

Beleid bij zenuwschade

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

LRA en antiocoagulantia

TAP block

PECs block

Adductor block

Complicaties

1 Zenuwbeschadiging

2 Toxiciteit LA

3 Schade omliggende structuren

1 Zenuwbeschadiging

bull Afhankelijk van lokalisatie bull Supraclaviculair 003

bull Femoraal 03

bull ISB 3 (chirurgie)

bull Vaak slechts tijdelijke neurologische dysfunctie

bull Multifactorieumlle etiologie bull Mechanisch trauma oedeem hematoom drukeffect LA neurotoxicteit

bull Neuropathieumln manipulatie tourniquet postop verbanden

Intraneurale injectie altijd vermijden

1 Zenuwbeschadiging Neuropraxie lichtste vorm contusie zenuwvezel en

zenuwschede intact Geneest spontaan

Axonotmesis zenuwvezel onderbroken zenuwschede

intact Spontaan herstel mogelijk ev blijvende schade

Neurotmesis volledige

verbreking continuiumlteit

chirurgisch herstel

Meestal mengvormen

1 Zenuwbeschadiging

Epineurale matrix versus in de fascikel

Verstoring van architectuur met axonale degeneratie en permanente schade bij intrafasciculaire injectie

Verhoogde intrafasculaire druk perineurium zet niet uit overschrijden capillaire perfusiedruk

Ratio bindweefsel tov zenuwweefsel

N ischiadicus thv fossa poplitea tov truncus plexus brachialis

Hoe verder van RM hoe meer bindweefsel tov zenuwweefsel

Scherpe versus botte naald

2 Toxiciteit LA

Mechanisme

2 Toxiciteit van LA

3Schade omliggende structuren Hematoom

Compartimentsyndroom

Pneumothorax

Horner

Diafragmaparese (n phrenicus)

Heesheid (n laryngeus superior)

Slikstoornissen (n glossopharyngeus)

Intrathecale injectie LA

Casus 3 Vrouw 80 jaar 65 kg ASA 3 ischemisch hartlijden

Embolectomie bovenste lidmaat

Interscaleen block 40 ml bupivacaiumlne 025

Na 15 min oncontroleerbare hypertensie tachycardie

thoracale pijn en ST veranderingen

Oorzaak was blockade van het baroreceptor

mechanisme andere oorzaken werden uitgesloten

Casus 4 bull Vrouw 77jaar ASA II

Schouder prothese rechts waarvoor ISB + AA

ISB uitgevoerd door ervaren resident onder supervisie van staflid

Echo geleid (in plane) + zenuwstimulator Stimuplex 22 G 50 mm naald Posterolaterale approach

Na visualisatie van stucturen (vaten zenuwen spieren proccesus transversus C6-C7) injectie van 25 ml ropivacaiumlne 0475 met 4mg dexamethasone

Heelkunde en postoperatief verloop waren ongecompliceerd

3 dagen postop controle RX thorax gt anterieure pneumothorax rechts zonder uitgesproken klinische weerslag

bull Pneumothorax na ISB is zeldzaam

Incidentie van 02 indien geprikt met neurostimulator zonder echo

Anaesthesia 2014 Incidentie van 006 voor pneumothorax na echogeleid periclaviculair block

Monitoring technieken

1 Echo

2 Injectiedruk

3 Zenuwstimulatie

4 Toevoeging van adrenaline aan LA

5 PijnParesthesieeumln tijdens inspuiten

1 Echo Real time visualisatie van naald snel en precies doel bereiken Bij elke beweging tip van de naald zien door directe visualisatie of indirect door

hydrolocalisatie of weefselverplaatsing

Hydrolocalisatie LA NaCl 09 of Glucose 5

Weefselverplaatsing Cave artefacten

Diepte structuren

In-plane versus out-of-plane (afh van gebruiker er punctieplaats) In-plane moeilijk door scherpe hoek diep block dunne naald

Out-of-plane best voor opp blocks

Omliggende belangrijke structuren kunnen ontweken worden

Distributie van LA

Minder systeemtoxiciteit

Minder zenuwschade Gebruikersafhankelijk

Resolutie vaak onvoldoende

Te laat teken van intrafasciculaire injectie

2 Injectiedruk

Intra- versus extrafasciculair

Compressed air injection technique

Druk manometers

3 Zenuwstimulatie

CONTRA

Efficieumlntie betwijfeld gezien bij naald-zenuw contact op echo soms geen

motorisch antwoord (niet uniforme distributie van motorische en sensibele

vezels)

PRO

bull Goedkoop

bull Makkelijk

bull Snel

bull Differentiatie tussen verschilende zenuwen

4 Adrenaline

Voordeel

syst BD gt 15mmHg bij 10-15microg IV

Piek plasma concentratie

Nadeel

VC voedende arterie

5PijnParesthesieumln bij inspuiten

bull Kaufman et al 2000 7 patieumlnten ontwikkelden een

ernstig chronisch pijnsyndroom na locoregionale

anesthesie gepaard met uitgesproken paresthesieumln

tijdens injectie

bull Altijd betrouwbaar en efficieumlnt geacht echter

bull Moelijk te evalueren

bull Kan gemaskeerd worden

bull Weinig sensitief of specifiek

bull Schade al aangericht

Casus 4 Man 22j ASA 1

Rotator cuff repair rechts

ISB + catheter plaatsing onder AA (op vraag van patieumlnt omwille van ernstige fobie voor naalden)

Blok geplaatst volgens landmarks (Winniersquos approach) en met zenuwstimulator

gtbiceps contractie opgezocht geen contractie meer onder de 03mA

Injectie 40ml bupivacaiumlne 025 gradueel met herhaaldelijke aspiratie Geen weerstand bij injectie

Catheter opgeschoven door naald 7cm voorbij naaldtip zonder weerstand + vastgemaakt met lijm

bull Vlotte chirurgische procedure

Na extubatie stabiele respiratoire en hemodynamische parameters

Volledig motorisch en sensibel blok van het rechter bovenste lidmaat

bull 23u consult pijntoer door resident anesthesie Pijn 3-4 op 10

Top up met 10 ml bupivacaiumlne 025 in gefractioneerde bolussen met 3

minuten interval

Resident verbleef nog enige tijd bij de patieumlnt en merkte geen problemen

op

De volgende ochtend omstreeks 05u30 werd de patieumlnt dood

aangetroffen in bed

Postmortem CT scan met contrast toonde een intrathecale catheter

-Belang van exacte localisatie van cathetertip bij plaatsing

van het block (echo + hydrolokalisatie)

-Nauwgezette opvolging van de patieumlnt na procedure

(Vitale parameters blok testen)

Catheter na perifeer zenuwblock

medicolegaal aspect

1 Uitgebreid verslag van het uitgevoerde block -Positie patieumlnt -sedatie premedicatie -Monitoring (full ASA monotoring) parameters -Gebruikte materiaal -aseptische techniek -Welke zenuw werd gestimuleerd welke techniek gebruikt -Minimale stroom intensiteit zenuwstimulator -Pulse duur zenuwstimulator -hoeveelheid en type LA geiumlnjecteerd -Aanwezigheid of afwezigheid van pijn of paresthesieumln tijdens procedure -Echobeelden -klinisch effect van het block

2 Informed consent

Documentatie van het block

Beleid bij zenuwschade

1 Sluit andere belangrijke oorzaken uit

2 Communicatie en documentatie

3 Grootste deel herstelt spontaan

4 Diagnose wordt bemoeilijkt door sedatie pijn verbanden verminderde mobiliteit

5 Chirurgische oorzaak

6 Motorisch deficit neuroloog

Elektrofysiologische testen

EMG vroeg owv voorafbestaand letsel

SSEPrsquos

Nog onvoldoende data en studies beschikbaar verder onderzoek is zeker nodig

Info van 2 grote databanken (gt 46 000 cases)

Incidentie van majeure complicaties na LRA

ADARPEF neuroaxiaal O26 perifeer NB 004

PRAN neuroaxiaal 023 perifeer NB OO2

2014 Guidelines Boston Childrenrsquos hospital

LRA in kinderen mag als efficieumlnt en veilig beschouwt worden (ook onder sedatie AA)

PNB zijn een goed alternatief voor neuroaxiale technieken

Gebruik van echo is sterk aangeraden (ondanks nog geen duidelijke benefit aangetoond in de literatuur)

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

Bij voorkeur LRA onder conscious sedation gt detectie

van pijnparesthesieumln

Doch in literatuur geen harde bewijzen voor hoger

risico op zenuwschade indien LRA onder diepe sedatie

of AA

Kinderen indien niet cooumlperatief is diepe sedatie of AA

ten zeerste aanbevolen

Belangrijke aandachtspunten voor een succesvol

block

Empathische begeleiding patieumlnt

Aangepaste analgesiesedatie

LRA en anticoagulantia

-Geen goede prospectieve studies over LRA en anticoagulantia

-Geen eenduidige richtlijnen

-De meest recente ASRA richtlijnen dezelfde richtlijnen mbt antistolling als voor neuroaxiale blocks

(Diepe en niet compressieve blocks blocks in vaatrijke gebieden)

-indien LRA in aanwezigheid van anticoagulantia

Goede afweging riskbenefit (iom chirurg patieumlnt)

Nauwkeurige postoperatieve opvolging van patieumlnt

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

ASA closed claims database

16 zenuwschade 60 van de zenuwschade na algemene anesthesie

bull Nervus ulnaris neuropathie

bull Letsel aan de plexus brachialis

bull Letsel aan de plexus lumbosacralis

bull Spinal cord letsel

Multiple oorzaken mogelijk

bull malpositie tijdens heelkunde

bull direct chirurgisch trauma

bull insertie van vasculaire catheter

bull Tourniquet

bull perifeer zenuwblok

Casus 1 Man 44j ASA 1 175 cm 65 kg

Herstel patellafractuur

Onder plexus lumbalis block en ischiadicusblock

Punctie in laterale decubitus full ASA monitoring

sedatie 1 mg midazolam 50 microg fentanyl

Punctie volgens landmarks (Winnie et al) en met

zenuwstimulator

Plexus lumbalis block

Stimuplex 22G 120mm naald

Localisatie van n femoralis op 6 cm diepte met duidelijke quadriceps motor respons Gradueel verdwijnen en geen motor respons bij 03 mA

20 ml bupivacaiumlne 0375 en 15 ml lidocaiumlne 15 per 5ml met intermittente aspiratie Vlotte injectie geen weerstand geen pijn noch paresthesieumln

Ischiadicusblock

Punctie volgens zelfde techniek (landmarks + zenuwstimulator opzoeken van inversie voet)

20ml bupivacaiumlne 0375 + 10ml lidocaiumlne 15

Vlotte injectie geen pijn noch paresthesieeumln

Ingreep (2uur) verloopt vlot met extra sedatie 2mg

midazolam en 50microg fentanyl

Ontslag D3 postop geen motorisch of sensorisch deficit

bij KOZ

Postoperatieve controle D22

-Extensiekracht knie 35

-atrofie quadriceps

Elektrofysiologische evaluatie toonde een partieumlle laesie

van de proximale n femoralis

Casus 2 Vrouw 62 jaar

Consulatie omwille van pijn en voos gevoel in de rechter

mediale antebrachiale regio Tevens voos gevoel in

rechter digit I III en IV

1 maand voordien ingreep gehad carpal tunnel release

onder axillair block

Axillair block

Echo-geleid in plane

Supine positie hoofd naar contralaterale zijde arm

externe rotatie 90deg elleboog flexie 90deg

Opzoeken van arteria axillaris controle van omliggende

structuren injectie van LA mengsel van lidocaiumlne 2 +

adrenaline (1200 000) en bupivacaiumlne 05 in axillaire

sheat

Vlotte injectie geen pijn noch paresthesieumln

Klinisch en elekrofysiologisch onderzoek toonde een

letsel van de rechter nervus cutaneus medianus

antebrachii aan

Inhoud Complicaties

Monitoring technieken

Beleid bij zenuwschade

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

LRA en antiocoagulantia

TAP block

PECs block

Adductor block

Complicaties

1 Zenuwbeschadiging

2 Toxiciteit LA

3 Schade omliggende structuren

1 Zenuwbeschadiging

bull Afhankelijk van lokalisatie bull Supraclaviculair 003

bull Femoraal 03

bull ISB 3 (chirurgie)

bull Vaak slechts tijdelijke neurologische dysfunctie

bull Multifactorieumlle etiologie bull Mechanisch trauma oedeem hematoom drukeffect LA neurotoxicteit

bull Neuropathieumln manipulatie tourniquet postop verbanden

Intraneurale injectie altijd vermijden

1 Zenuwbeschadiging Neuropraxie lichtste vorm contusie zenuwvezel en

zenuwschede intact Geneest spontaan

Axonotmesis zenuwvezel onderbroken zenuwschede

intact Spontaan herstel mogelijk ev blijvende schade

Neurotmesis volledige

verbreking continuiumlteit

chirurgisch herstel

Meestal mengvormen

1 Zenuwbeschadiging

Epineurale matrix versus in de fascikel

Verstoring van architectuur met axonale degeneratie en permanente schade bij intrafasciculaire injectie

Verhoogde intrafasculaire druk perineurium zet niet uit overschrijden capillaire perfusiedruk

Ratio bindweefsel tov zenuwweefsel

N ischiadicus thv fossa poplitea tov truncus plexus brachialis

Hoe verder van RM hoe meer bindweefsel tov zenuwweefsel

Scherpe versus botte naald

2 Toxiciteit LA

Mechanisme

2 Toxiciteit van LA

3Schade omliggende structuren Hematoom

Compartimentsyndroom

Pneumothorax

Horner

Diafragmaparese (n phrenicus)

Heesheid (n laryngeus superior)

Slikstoornissen (n glossopharyngeus)

Intrathecale injectie LA

Casus 3 Vrouw 80 jaar 65 kg ASA 3 ischemisch hartlijden

Embolectomie bovenste lidmaat

Interscaleen block 40 ml bupivacaiumlne 025

Na 15 min oncontroleerbare hypertensie tachycardie

thoracale pijn en ST veranderingen

Oorzaak was blockade van het baroreceptor

mechanisme andere oorzaken werden uitgesloten

Casus 4 bull Vrouw 77jaar ASA II

Schouder prothese rechts waarvoor ISB + AA

ISB uitgevoerd door ervaren resident onder supervisie van staflid

Echo geleid (in plane) + zenuwstimulator Stimuplex 22 G 50 mm naald Posterolaterale approach

Na visualisatie van stucturen (vaten zenuwen spieren proccesus transversus C6-C7) injectie van 25 ml ropivacaiumlne 0475 met 4mg dexamethasone

Heelkunde en postoperatief verloop waren ongecompliceerd

3 dagen postop controle RX thorax gt anterieure pneumothorax rechts zonder uitgesproken klinische weerslag

bull Pneumothorax na ISB is zeldzaam

Incidentie van 02 indien geprikt met neurostimulator zonder echo

Anaesthesia 2014 Incidentie van 006 voor pneumothorax na echogeleid periclaviculair block

Monitoring technieken

1 Echo

2 Injectiedruk

3 Zenuwstimulatie

4 Toevoeging van adrenaline aan LA

5 PijnParesthesieeumln tijdens inspuiten

1 Echo Real time visualisatie van naald snel en precies doel bereiken Bij elke beweging tip van de naald zien door directe visualisatie of indirect door

hydrolocalisatie of weefselverplaatsing

Hydrolocalisatie LA NaCl 09 of Glucose 5

Weefselverplaatsing Cave artefacten

Diepte structuren

In-plane versus out-of-plane (afh van gebruiker er punctieplaats) In-plane moeilijk door scherpe hoek diep block dunne naald

Out-of-plane best voor opp blocks

Omliggende belangrijke structuren kunnen ontweken worden

Distributie van LA

Minder systeemtoxiciteit

Minder zenuwschade Gebruikersafhankelijk

Resolutie vaak onvoldoende

Te laat teken van intrafasciculaire injectie

2 Injectiedruk

Intra- versus extrafasciculair

Compressed air injection technique

Druk manometers

3 Zenuwstimulatie

CONTRA

Efficieumlntie betwijfeld gezien bij naald-zenuw contact op echo soms geen

motorisch antwoord (niet uniforme distributie van motorische en sensibele

vezels)

PRO

bull Goedkoop

bull Makkelijk

bull Snel

bull Differentiatie tussen verschilende zenuwen

4 Adrenaline

Voordeel

syst BD gt 15mmHg bij 10-15microg IV

Piek plasma concentratie

Nadeel

VC voedende arterie

5PijnParesthesieumln bij inspuiten

bull Kaufman et al 2000 7 patieumlnten ontwikkelden een

ernstig chronisch pijnsyndroom na locoregionale

anesthesie gepaard met uitgesproken paresthesieumln

tijdens injectie

bull Altijd betrouwbaar en efficieumlnt geacht echter

bull Moelijk te evalueren

bull Kan gemaskeerd worden

bull Weinig sensitief of specifiek

bull Schade al aangericht

Casus 4 Man 22j ASA 1

Rotator cuff repair rechts

ISB + catheter plaatsing onder AA (op vraag van patieumlnt omwille van ernstige fobie voor naalden)

Blok geplaatst volgens landmarks (Winniersquos approach) en met zenuwstimulator

gtbiceps contractie opgezocht geen contractie meer onder de 03mA

Injectie 40ml bupivacaiumlne 025 gradueel met herhaaldelijke aspiratie Geen weerstand bij injectie

Catheter opgeschoven door naald 7cm voorbij naaldtip zonder weerstand + vastgemaakt met lijm

bull Vlotte chirurgische procedure

Na extubatie stabiele respiratoire en hemodynamische parameters

Volledig motorisch en sensibel blok van het rechter bovenste lidmaat

bull 23u consult pijntoer door resident anesthesie Pijn 3-4 op 10

Top up met 10 ml bupivacaiumlne 025 in gefractioneerde bolussen met 3

minuten interval

Resident verbleef nog enige tijd bij de patieumlnt en merkte geen problemen

op

De volgende ochtend omstreeks 05u30 werd de patieumlnt dood

aangetroffen in bed

Postmortem CT scan met contrast toonde een intrathecale catheter

-Belang van exacte localisatie van cathetertip bij plaatsing

van het block (echo + hydrolokalisatie)

-Nauwgezette opvolging van de patieumlnt na procedure

(Vitale parameters blok testen)

Catheter na perifeer zenuwblock

medicolegaal aspect

1 Uitgebreid verslag van het uitgevoerde block -Positie patieumlnt -sedatie premedicatie -Monitoring (full ASA monotoring) parameters -Gebruikte materiaal -aseptische techniek -Welke zenuw werd gestimuleerd welke techniek gebruikt -Minimale stroom intensiteit zenuwstimulator -Pulse duur zenuwstimulator -hoeveelheid en type LA geiumlnjecteerd -Aanwezigheid of afwezigheid van pijn of paresthesieumln tijdens procedure -Echobeelden -klinisch effect van het block

2 Informed consent

Documentatie van het block

Beleid bij zenuwschade

1 Sluit andere belangrijke oorzaken uit

2 Communicatie en documentatie

3 Grootste deel herstelt spontaan

4 Diagnose wordt bemoeilijkt door sedatie pijn verbanden verminderde mobiliteit

5 Chirurgische oorzaak

6 Motorisch deficit neuroloog

Elektrofysiologische testen

EMG vroeg owv voorafbestaand letsel

SSEPrsquos

Nog onvoldoende data en studies beschikbaar verder onderzoek is zeker nodig

Info van 2 grote databanken (gt 46 000 cases)

Incidentie van majeure complicaties na LRA

ADARPEF neuroaxiaal O26 perifeer NB 004

PRAN neuroaxiaal 023 perifeer NB OO2

2014 Guidelines Boston Childrenrsquos hospital

LRA in kinderen mag als efficieumlnt en veilig beschouwt worden (ook onder sedatie AA)

PNB zijn een goed alternatief voor neuroaxiale technieken

Gebruik van echo is sterk aangeraden (ondanks nog geen duidelijke benefit aangetoond in de literatuur)

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

Bij voorkeur LRA onder conscious sedation gt detectie

van pijnparesthesieumln

Doch in literatuur geen harde bewijzen voor hoger

risico op zenuwschade indien LRA onder diepe sedatie

of AA

Kinderen indien niet cooumlperatief is diepe sedatie of AA

ten zeerste aanbevolen

Belangrijke aandachtspunten voor een succesvol

block

Empathische begeleiding patieumlnt

Aangepaste analgesiesedatie

LRA en anticoagulantia

-Geen goede prospectieve studies over LRA en anticoagulantia

-Geen eenduidige richtlijnen

-De meest recente ASRA richtlijnen dezelfde richtlijnen mbt antistolling als voor neuroaxiale blocks

(Diepe en niet compressieve blocks blocks in vaatrijke gebieden)

-indien LRA in aanwezigheid van anticoagulantia

Goede afweging riskbenefit (iom chirurg patieumlnt)

Nauwkeurige postoperatieve opvolging van patieumlnt

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

Casus 1 Man 44j ASA 1 175 cm 65 kg

Herstel patellafractuur

Onder plexus lumbalis block en ischiadicusblock

Punctie in laterale decubitus full ASA monitoring

sedatie 1 mg midazolam 50 microg fentanyl

Punctie volgens landmarks (Winnie et al) en met

zenuwstimulator

Plexus lumbalis block

Stimuplex 22G 120mm naald

Localisatie van n femoralis op 6 cm diepte met duidelijke quadriceps motor respons Gradueel verdwijnen en geen motor respons bij 03 mA

20 ml bupivacaiumlne 0375 en 15 ml lidocaiumlne 15 per 5ml met intermittente aspiratie Vlotte injectie geen weerstand geen pijn noch paresthesieumln

Ischiadicusblock

Punctie volgens zelfde techniek (landmarks + zenuwstimulator opzoeken van inversie voet)

20ml bupivacaiumlne 0375 + 10ml lidocaiumlne 15

Vlotte injectie geen pijn noch paresthesieeumln

Ingreep (2uur) verloopt vlot met extra sedatie 2mg

midazolam en 50microg fentanyl

Ontslag D3 postop geen motorisch of sensorisch deficit

bij KOZ

Postoperatieve controle D22

-Extensiekracht knie 35

-atrofie quadriceps

Elektrofysiologische evaluatie toonde een partieumlle laesie

van de proximale n femoralis

Casus 2 Vrouw 62 jaar

Consulatie omwille van pijn en voos gevoel in de rechter

mediale antebrachiale regio Tevens voos gevoel in

rechter digit I III en IV

1 maand voordien ingreep gehad carpal tunnel release

onder axillair block

Axillair block

Echo-geleid in plane

Supine positie hoofd naar contralaterale zijde arm

externe rotatie 90deg elleboog flexie 90deg

Opzoeken van arteria axillaris controle van omliggende

structuren injectie van LA mengsel van lidocaiumlne 2 +

adrenaline (1200 000) en bupivacaiumlne 05 in axillaire

sheat

Vlotte injectie geen pijn noch paresthesieumln

Klinisch en elekrofysiologisch onderzoek toonde een

letsel van de rechter nervus cutaneus medianus

antebrachii aan

Inhoud Complicaties

Monitoring technieken

Beleid bij zenuwschade

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

LRA en antiocoagulantia

TAP block

PECs block

Adductor block

Complicaties

1 Zenuwbeschadiging

2 Toxiciteit LA

3 Schade omliggende structuren

1 Zenuwbeschadiging

bull Afhankelijk van lokalisatie bull Supraclaviculair 003

bull Femoraal 03

bull ISB 3 (chirurgie)

bull Vaak slechts tijdelijke neurologische dysfunctie

bull Multifactorieumlle etiologie bull Mechanisch trauma oedeem hematoom drukeffect LA neurotoxicteit

bull Neuropathieumln manipulatie tourniquet postop verbanden

Intraneurale injectie altijd vermijden

1 Zenuwbeschadiging Neuropraxie lichtste vorm contusie zenuwvezel en

zenuwschede intact Geneest spontaan

Axonotmesis zenuwvezel onderbroken zenuwschede

intact Spontaan herstel mogelijk ev blijvende schade

Neurotmesis volledige

verbreking continuiumlteit

chirurgisch herstel

Meestal mengvormen

1 Zenuwbeschadiging

Epineurale matrix versus in de fascikel

Verstoring van architectuur met axonale degeneratie en permanente schade bij intrafasciculaire injectie

Verhoogde intrafasculaire druk perineurium zet niet uit overschrijden capillaire perfusiedruk

Ratio bindweefsel tov zenuwweefsel

N ischiadicus thv fossa poplitea tov truncus plexus brachialis

Hoe verder van RM hoe meer bindweefsel tov zenuwweefsel

Scherpe versus botte naald

2 Toxiciteit LA

Mechanisme

2 Toxiciteit van LA

3Schade omliggende structuren Hematoom

Compartimentsyndroom

Pneumothorax

Horner

Diafragmaparese (n phrenicus)

Heesheid (n laryngeus superior)

Slikstoornissen (n glossopharyngeus)

Intrathecale injectie LA

Casus 3 Vrouw 80 jaar 65 kg ASA 3 ischemisch hartlijden

Embolectomie bovenste lidmaat

Interscaleen block 40 ml bupivacaiumlne 025

Na 15 min oncontroleerbare hypertensie tachycardie

thoracale pijn en ST veranderingen

Oorzaak was blockade van het baroreceptor

mechanisme andere oorzaken werden uitgesloten

Casus 4 bull Vrouw 77jaar ASA II

Schouder prothese rechts waarvoor ISB + AA

ISB uitgevoerd door ervaren resident onder supervisie van staflid

Echo geleid (in plane) + zenuwstimulator Stimuplex 22 G 50 mm naald Posterolaterale approach

Na visualisatie van stucturen (vaten zenuwen spieren proccesus transversus C6-C7) injectie van 25 ml ropivacaiumlne 0475 met 4mg dexamethasone

Heelkunde en postoperatief verloop waren ongecompliceerd

3 dagen postop controle RX thorax gt anterieure pneumothorax rechts zonder uitgesproken klinische weerslag

bull Pneumothorax na ISB is zeldzaam

Incidentie van 02 indien geprikt met neurostimulator zonder echo

Anaesthesia 2014 Incidentie van 006 voor pneumothorax na echogeleid periclaviculair block

Monitoring technieken

1 Echo

2 Injectiedruk

3 Zenuwstimulatie

4 Toevoeging van adrenaline aan LA

5 PijnParesthesieeumln tijdens inspuiten

1 Echo Real time visualisatie van naald snel en precies doel bereiken Bij elke beweging tip van de naald zien door directe visualisatie of indirect door

hydrolocalisatie of weefselverplaatsing

Hydrolocalisatie LA NaCl 09 of Glucose 5

Weefselverplaatsing Cave artefacten

Diepte structuren

In-plane versus out-of-plane (afh van gebruiker er punctieplaats) In-plane moeilijk door scherpe hoek diep block dunne naald

Out-of-plane best voor opp blocks

Omliggende belangrijke structuren kunnen ontweken worden

Distributie van LA

Minder systeemtoxiciteit

Minder zenuwschade Gebruikersafhankelijk

Resolutie vaak onvoldoende

Te laat teken van intrafasciculaire injectie

2 Injectiedruk

Intra- versus extrafasciculair

Compressed air injection technique

Druk manometers

3 Zenuwstimulatie

CONTRA

Efficieumlntie betwijfeld gezien bij naald-zenuw contact op echo soms geen

motorisch antwoord (niet uniforme distributie van motorische en sensibele

vezels)

PRO

bull Goedkoop

bull Makkelijk

bull Snel

bull Differentiatie tussen verschilende zenuwen

4 Adrenaline

Voordeel

syst BD gt 15mmHg bij 10-15microg IV

Piek plasma concentratie

Nadeel

VC voedende arterie

5PijnParesthesieumln bij inspuiten

bull Kaufman et al 2000 7 patieumlnten ontwikkelden een

ernstig chronisch pijnsyndroom na locoregionale

anesthesie gepaard met uitgesproken paresthesieumln

tijdens injectie

bull Altijd betrouwbaar en efficieumlnt geacht echter

bull Moelijk te evalueren

bull Kan gemaskeerd worden

bull Weinig sensitief of specifiek

bull Schade al aangericht

Casus 4 Man 22j ASA 1

Rotator cuff repair rechts

ISB + catheter plaatsing onder AA (op vraag van patieumlnt omwille van ernstige fobie voor naalden)

Blok geplaatst volgens landmarks (Winniersquos approach) en met zenuwstimulator

gtbiceps contractie opgezocht geen contractie meer onder de 03mA

Injectie 40ml bupivacaiumlne 025 gradueel met herhaaldelijke aspiratie Geen weerstand bij injectie

Catheter opgeschoven door naald 7cm voorbij naaldtip zonder weerstand + vastgemaakt met lijm

bull Vlotte chirurgische procedure

Na extubatie stabiele respiratoire en hemodynamische parameters

Volledig motorisch en sensibel blok van het rechter bovenste lidmaat

bull 23u consult pijntoer door resident anesthesie Pijn 3-4 op 10

Top up met 10 ml bupivacaiumlne 025 in gefractioneerde bolussen met 3

minuten interval

Resident verbleef nog enige tijd bij de patieumlnt en merkte geen problemen

op

De volgende ochtend omstreeks 05u30 werd de patieumlnt dood

aangetroffen in bed

Postmortem CT scan met contrast toonde een intrathecale catheter

-Belang van exacte localisatie van cathetertip bij plaatsing

van het block (echo + hydrolokalisatie)

-Nauwgezette opvolging van de patieumlnt na procedure

(Vitale parameters blok testen)

Catheter na perifeer zenuwblock

medicolegaal aspect

1 Uitgebreid verslag van het uitgevoerde block -Positie patieumlnt -sedatie premedicatie -Monitoring (full ASA monotoring) parameters -Gebruikte materiaal -aseptische techniek -Welke zenuw werd gestimuleerd welke techniek gebruikt -Minimale stroom intensiteit zenuwstimulator -Pulse duur zenuwstimulator -hoeveelheid en type LA geiumlnjecteerd -Aanwezigheid of afwezigheid van pijn of paresthesieumln tijdens procedure -Echobeelden -klinisch effect van het block

2 Informed consent

Documentatie van het block

Beleid bij zenuwschade

1 Sluit andere belangrijke oorzaken uit

2 Communicatie en documentatie

3 Grootste deel herstelt spontaan

4 Diagnose wordt bemoeilijkt door sedatie pijn verbanden verminderde mobiliteit

5 Chirurgische oorzaak

6 Motorisch deficit neuroloog

Elektrofysiologische testen

EMG vroeg owv voorafbestaand letsel

SSEPrsquos

Nog onvoldoende data en studies beschikbaar verder onderzoek is zeker nodig

Info van 2 grote databanken (gt 46 000 cases)

Incidentie van majeure complicaties na LRA

ADARPEF neuroaxiaal O26 perifeer NB 004

PRAN neuroaxiaal 023 perifeer NB OO2

2014 Guidelines Boston Childrenrsquos hospital

LRA in kinderen mag als efficieumlnt en veilig beschouwt worden (ook onder sedatie AA)

PNB zijn een goed alternatief voor neuroaxiale technieken

Gebruik van echo is sterk aangeraden (ondanks nog geen duidelijke benefit aangetoond in de literatuur)

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

Bij voorkeur LRA onder conscious sedation gt detectie

van pijnparesthesieumln

Doch in literatuur geen harde bewijzen voor hoger

risico op zenuwschade indien LRA onder diepe sedatie

of AA

Kinderen indien niet cooumlperatief is diepe sedatie of AA

ten zeerste aanbevolen

Belangrijke aandachtspunten voor een succesvol

block

Empathische begeleiding patieumlnt

Aangepaste analgesiesedatie

LRA en anticoagulantia

-Geen goede prospectieve studies over LRA en anticoagulantia

-Geen eenduidige richtlijnen

-De meest recente ASRA richtlijnen dezelfde richtlijnen mbt antistolling als voor neuroaxiale blocks

(Diepe en niet compressieve blocks blocks in vaatrijke gebieden)

-indien LRA in aanwezigheid van anticoagulantia

Goede afweging riskbenefit (iom chirurg patieumlnt)

Nauwkeurige postoperatieve opvolging van patieumlnt

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

Plexus lumbalis block

Stimuplex 22G 120mm naald

Localisatie van n femoralis op 6 cm diepte met duidelijke quadriceps motor respons Gradueel verdwijnen en geen motor respons bij 03 mA

20 ml bupivacaiumlne 0375 en 15 ml lidocaiumlne 15 per 5ml met intermittente aspiratie Vlotte injectie geen weerstand geen pijn noch paresthesieumln

Ischiadicusblock

Punctie volgens zelfde techniek (landmarks + zenuwstimulator opzoeken van inversie voet)

20ml bupivacaiumlne 0375 + 10ml lidocaiumlne 15

Vlotte injectie geen pijn noch paresthesieeumln

Ingreep (2uur) verloopt vlot met extra sedatie 2mg

midazolam en 50microg fentanyl

Ontslag D3 postop geen motorisch of sensorisch deficit

bij KOZ

Postoperatieve controle D22

-Extensiekracht knie 35

-atrofie quadriceps

Elektrofysiologische evaluatie toonde een partieumlle laesie

van de proximale n femoralis

Casus 2 Vrouw 62 jaar

Consulatie omwille van pijn en voos gevoel in de rechter

mediale antebrachiale regio Tevens voos gevoel in

rechter digit I III en IV

1 maand voordien ingreep gehad carpal tunnel release

onder axillair block

Axillair block

Echo-geleid in plane

Supine positie hoofd naar contralaterale zijde arm

externe rotatie 90deg elleboog flexie 90deg

Opzoeken van arteria axillaris controle van omliggende

structuren injectie van LA mengsel van lidocaiumlne 2 +

adrenaline (1200 000) en bupivacaiumlne 05 in axillaire

sheat

Vlotte injectie geen pijn noch paresthesieumln

Klinisch en elekrofysiologisch onderzoek toonde een

letsel van de rechter nervus cutaneus medianus

antebrachii aan

Inhoud Complicaties

Monitoring technieken

Beleid bij zenuwschade

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

LRA en antiocoagulantia

TAP block

PECs block

Adductor block

Complicaties

1 Zenuwbeschadiging

2 Toxiciteit LA

3 Schade omliggende structuren

1 Zenuwbeschadiging

bull Afhankelijk van lokalisatie bull Supraclaviculair 003

bull Femoraal 03

bull ISB 3 (chirurgie)

bull Vaak slechts tijdelijke neurologische dysfunctie

bull Multifactorieumlle etiologie bull Mechanisch trauma oedeem hematoom drukeffect LA neurotoxicteit

bull Neuropathieumln manipulatie tourniquet postop verbanden

Intraneurale injectie altijd vermijden

1 Zenuwbeschadiging Neuropraxie lichtste vorm contusie zenuwvezel en

zenuwschede intact Geneest spontaan

Axonotmesis zenuwvezel onderbroken zenuwschede

intact Spontaan herstel mogelijk ev blijvende schade

Neurotmesis volledige

verbreking continuiumlteit

chirurgisch herstel

Meestal mengvormen

1 Zenuwbeschadiging

Epineurale matrix versus in de fascikel

Verstoring van architectuur met axonale degeneratie en permanente schade bij intrafasciculaire injectie

Verhoogde intrafasculaire druk perineurium zet niet uit overschrijden capillaire perfusiedruk

Ratio bindweefsel tov zenuwweefsel

N ischiadicus thv fossa poplitea tov truncus plexus brachialis

Hoe verder van RM hoe meer bindweefsel tov zenuwweefsel

Scherpe versus botte naald

2 Toxiciteit LA

Mechanisme

2 Toxiciteit van LA

3Schade omliggende structuren Hematoom

Compartimentsyndroom

Pneumothorax

Horner

Diafragmaparese (n phrenicus)

Heesheid (n laryngeus superior)

Slikstoornissen (n glossopharyngeus)

Intrathecale injectie LA

Casus 3 Vrouw 80 jaar 65 kg ASA 3 ischemisch hartlijden

Embolectomie bovenste lidmaat

Interscaleen block 40 ml bupivacaiumlne 025

Na 15 min oncontroleerbare hypertensie tachycardie

thoracale pijn en ST veranderingen

Oorzaak was blockade van het baroreceptor

mechanisme andere oorzaken werden uitgesloten

Casus 4 bull Vrouw 77jaar ASA II

Schouder prothese rechts waarvoor ISB + AA

ISB uitgevoerd door ervaren resident onder supervisie van staflid

Echo geleid (in plane) + zenuwstimulator Stimuplex 22 G 50 mm naald Posterolaterale approach

Na visualisatie van stucturen (vaten zenuwen spieren proccesus transversus C6-C7) injectie van 25 ml ropivacaiumlne 0475 met 4mg dexamethasone

Heelkunde en postoperatief verloop waren ongecompliceerd

3 dagen postop controle RX thorax gt anterieure pneumothorax rechts zonder uitgesproken klinische weerslag

bull Pneumothorax na ISB is zeldzaam

Incidentie van 02 indien geprikt met neurostimulator zonder echo

Anaesthesia 2014 Incidentie van 006 voor pneumothorax na echogeleid periclaviculair block

Monitoring technieken

1 Echo

2 Injectiedruk

3 Zenuwstimulatie

4 Toevoeging van adrenaline aan LA

5 PijnParesthesieeumln tijdens inspuiten

1 Echo Real time visualisatie van naald snel en precies doel bereiken Bij elke beweging tip van de naald zien door directe visualisatie of indirect door

hydrolocalisatie of weefselverplaatsing

Hydrolocalisatie LA NaCl 09 of Glucose 5

Weefselverplaatsing Cave artefacten

Diepte structuren

In-plane versus out-of-plane (afh van gebruiker er punctieplaats) In-plane moeilijk door scherpe hoek diep block dunne naald

Out-of-plane best voor opp blocks

Omliggende belangrijke structuren kunnen ontweken worden

Distributie van LA

Minder systeemtoxiciteit

Minder zenuwschade Gebruikersafhankelijk

Resolutie vaak onvoldoende

Te laat teken van intrafasciculaire injectie

2 Injectiedruk

Intra- versus extrafasciculair

Compressed air injection technique

Druk manometers

3 Zenuwstimulatie

CONTRA

Efficieumlntie betwijfeld gezien bij naald-zenuw contact op echo soms geen

motorisch antwoord (niet uniforme distributie van motorische en sensibele

vezels)

PRO

bull Goedkoop

bull Makkelijk

bull Snel

bull Differentiatie tussen verschilende zenuwen

4 Adrenaline

Voordeel

syst BD gt 15mmHg bij 10-15microg IV

Piek plasma concentratie

Nadeel

VC voedende arterie

5PijnParesthesieumln bij inspuiten

bull Kaufman et al 2000 7 patieumlnten ontwikkelden een

ernstig chronisch pijnsyndroom na locoregionale

anesthesie gepaard met uitgesproken paresthesieumln

tijdens injectie

bull Altijd betrouwbaar en efficieumlnt geacht echter

bull Moelijk te evalueren

bull Kan gemaskeerd worden

bull Weinig sensitief of specifiek

bull Schade al aangericht

Casus 4 Man 22j ASA 1

Rotator cuff repair rechts

ISB + catheter plaatsing onder AA (op vraag van patieumlnt omwille van ernstige fobie voor naalden)

Blok geplaatst volgens landmarks (Winniersquos approach) en met zenuwstimulator

gtbiceps contractie opgezocht geen contractie meer onder de 03mA

Injectie 40ml bupivacaiumlne 025 gradueel met herhaaldelijke aspiratie Geen weerstand bij injectie

Catheter opgeschoven door naald 7cm voorbij naaldtip zonder weerstand + vastgemaakt met lijm

bull Vlotte chirurgische procedure

Na extubatie stabiele respiratoire en hemodynamische parameters

Volledig motorisch en sensibel blok van het rechter bovenste lidmaat

bull 23u consult pijntoer door resident anesthesie Pijn 3-4 op 10

Top up met 10 ml bupivacaiumlne 025 in gefractioneerde bolussen met 3

minuten interval

Resident verbleef nog enige tijd bij de patieumlnt en merkte geen problemen

op

De volgende ochtend omstreeks 05u30 werd de patieumlnt dood

aangetroffen in bed

Postmortem CT scan met contrast toonde een intrathecale catheter

-Belang van exacte localisatie van cathetertip bij plaatsing

van het block (echo + hydrolokalisatie)

-Nauwgezette opvolging van de patieumlnt na procedure

(Vitale parameters blok testen)

Catheter na perifeer zenuwblock

medicolegaal aspect

1 Uitgebreid verslag van het uitgevoerde block -Positie patieumlnt -sedatie premedicatie -Monitoring (full ASA monotoring) parameters -Gebruikte materiaal -aseptische techniek -Welke zenuw werd gestimuleerd welke techniek gebruikt -Minimale stroom intensiteit zenuwstimulator -Pulse duur zenuwstimulator -hoeveelheid en type LA geiumlnjecteerd -Aanwezigheid of afwezigheid van pijn of paresthesieumln tijdens procedure -Echobeelden -klinisch effect van het block

2 Informed consent

Documentatie van het block

Beleid bij zenuwschade

1 Sluit andere belangrijke oorzaken uit

2 Communicatie en documentatie

3 Grootste deel herstelt spontaan

4 Diagnose wordt bemoeilijkt door sedatie pijn verbanden verminderde mobiliteit

5 Chirurgische oorzaak

6 Motorisch deficit neuroloog

Elektrofysiologische testen

EMG vroeg owv voorafbestaand letsel

SSEPrsquos

Nog onvoldoende data en studies beschikbaar verder onderzoek is zeker nodig

Info van 2 grote databanken (gt 46 000 cases)

Incidentie van majeure complicaties na LRA

ADARPEF neuroaxiaal O26 perifeer NB 004

PRAN neuroaxiaal 023 perifeer NB OO2

2014 Guidelines Boston Childrenrsquos hospital

LRA in kinderen mag als efficieumlnt en veilig beschouwt worden (ook onder sedatie AA)

PNB zijn een goed alternatief voor neuroaxiale technieken

Gebruik van echo is sterk aangeraden (ondanks nog geen duidelijke benefit aangetoond in de literatuur)

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

Bij voorkeur LRA onder conscious sedation gt detectie

van pijnparesthesieumln

Doch in literatuur geen harde bewijzen voor hoger

risico op zenuwschade indien LRA onder diepe sedatie

of AA

Kinderen indien niet cooumlperatief is diepe sedatie of AA

ten zeerste aanbevolen

Belangrijke aandachtspunten voor een succesvol

block

Empathische begeleiding patieumlnt

Aangepaste analgesiesedatie

LRA en anticoagulantia

-Geen goede prospectieve studies over LRA en anticoagulantia

-Geen eenduidige richtlijnen

-De meest recente ASRA richtlijnen dezelfde richtlijnen mbt antistolling als voor neuroaxiale blocks

(Diepe en niet compressieve blocks blocks in vaatrijke gebieden)

-indien LRA in aanwezigheid van anticoagulantia

Goede afweging riskbenefit (iom chirurg patieumlnt)

Nauwkeurige postoperatieve opvolging van patieumlnt

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

Ingreep (2uur) verloopt vlot met extra sedatie 2mg

midazolam en 50microg fentanyl

Ontslag D3 postop geen motorisch of sensorisch deficit

bij KOZ

Postoperatieve controle D22

-Extensiekracht knie 35

-atrofie quadriceps

Elektrofysiologische evaluatie toonde een partieumlle laesie

van de proximale n femoralis

Casus 2 Vrouw 62 jaar

Consulatie omwille van pijn en voos gevoel in de rechter

mediale antebrachiale regio Tevens voos gevoel in

rechter digit I III en IV

1 maand voordien ingreep gehad carpal tunnel release

onder axillair block

Axillair block

Echo-geleid in plane

Supine positie hoofd naar contralaterale zijde arm

externe rotatie 90deg elleboog flexie 90deg

Opzoeken van arteria axillaris controle van omliggende

structuren injectie van LA mengsel van lidocaiumlne 2 +

adrenaline (1200 000) en bupivacaiumlne 05 in axillaire

sheat

Vlotte injectie geen pijn noch paresthesieumln

Klinisch en elekrofysiologisch onderzoek toonde een

letsel van de rechter nervus cutaneus medianus

antebrachii aan

Inhoud Complicaties

Monitoring technieken

Beleid bij zenuwschade

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

LRA en antiocoagulantia

TAP block

PECs block

Adductor block

Complicaties

1 Zenuwbeschadiging

2 Toxiciteit LA

3 Schade omliggende structuren

1 Zenuwbeschadiging

bull Afhankelijk van lokalisatie bull Supraclaviculair 003

bull Femoraal 03

bull ISB 3 (chirurgie)

bull Vaak slechts tijdelijke neurologische dysfunctie

bull Multifactorieumlle etiologie bull Mechanisch trauma oedeem hematoom drukeffect LA neurotoxicteit

bull Neuropathieumln manipulatie tourniquet postop verbanden

Intraneurale injectie altijd vermijden

1 Zenuwbeschadiging Neuropraxie lichtste vorm contusie zenuwvezel en

zenuwschede intact Geneest spontaan

Axonotmesis zenuwvezel onderbroken zenuwschede

intact Spontaan herstel mogelijk ev blijvende schade

Neurotmesis volledige

verbreking continuiumlteit

chirurgisch herstel

Meestal mengvormen

1 Zenuwbeschadiging

Epineurale matrix versus in de fascikel

Verstoring van architectuur met axonale degeneratie en permanente schade bij intrafasciculaire injectie

Verhoogde intrafasculaire druk perineurium zet niet uit overschrijden capillaire perfusiedruk

Ratio bindweefsel tov zenuwweefsel

N ischiadicus thv fossa poplitea tov truncus plexus brachialis

Hoe verder van RM hoe meer bindweefsel tov zenuwweefsel

Scherpe versus botte naald

2 Toxiciteit LA

Mechanisme

2 Toxiciteit van LA

3Schade omliggende structuren Hematoom

Compartimentsyndroom

Pneumothorax

Horner

Diafragmaparese (n phrenicus)

Heesheid (n laryngeus superior)

Slikstoornissen (n glossopharyngeus)

Intrathecale injectie LA

Casus 3 Vrouw 80 jaar 65 kg ASA 3 ischemisch hartlijden

Embolectomie bovenste lidmaat

Interscaleen block 40 ml bupivacaiumlne 025

Na 15 min oncontroleerbare hypertensie tachycardie

thoracale pijn en ST veranderingen

Oorzaak was blockade van het baroreceptor

mechanisme andere oorzaken werden uitgesloten

Casus 4 bull Vrouw 77jaar ASA II

Schouder prothese rechts waarvoor ISB + AA

ISB uitgevoerd door ervaren resident onder supervisie van staflid

Echo geleid (in plane) + zenuwstimulator Stimuplex 22 G 50 mm naald Posterolaterale approach

Na visualisatie van stucturen (vaten zenuwen spieren proccesus transversus C6-C7) injectie van 25 ml ropivacaiumlne 0475 met 4mg dexamethasone

Heelkunde en postoperatief verloop waren ongecompliceerd

3 dagen postop controle RX thorax gt anterieure pneumothorax rechts zonder uitgesproken klinische weerslag

bull Pneumothorax na ISB is zeldzaam

Incidentie van 02 indien geprikt met neurostimulator zonder echo

Anaesthesia 2014 Incidentie van 006 voor pneumothorax na echogeleid periclaviculair block

Monitoring technieken

1 Echo

2 Injectiedruk

3 Zenuwstimulatie

4 Toevoeging van adrenaline aan LA

5 PijnParesthesieeumln tijdens inspuiten

1 Echo Real time visualisatie van naald snel en precies doel bereiken Bij elke beweging tip van de naald zien door directe visualisatie of indirect door

hydrolocalisatie of weefselverplaatsing

Hydrolocalisatie LA NaCl 09 of Glucose 5

Weefselverplaatsing Cave artefacten

Diepte structuren

In-plane versus out-of-plane (afh van gebruiker er punctieplaats) In-plane moeilijk door scherpe hoek diep block dunne naald

Out-of-plane best voor opp blocks

Omliggende belangrijke structuren kunnen ontweken worden

Distributie van LA

Minder systeemtoxiciteit

Minder zenuwschade Gebruikersafhankelijk

Resolutie vaak onvoldoende

Te laat teken van intrafasciculaire injectie

2 Injectiedruk

Intra- versus extrafasciculair

Compressed air injection technique

Druk manometers

3 Zenuwstimulatie

CONTRA

Efficieumlntie betwijfeld gezien bij naald-zenuw contact op echo soms geen

motorisch antwoord (niet uniforme distributie van motorische en sensibele

vezels)

PRO

bull Goedkoop

bull Makkelijk

bull Snel

bull Differentiatie tussen verschilende zenuwen

4 Adrenaline

Voordeel

syst BD gt 15mmHg bij 10-15microg IV

Piek plasma concentratie

Nadeel

VC voedende arterie

5PijnParesthesieumln bij inspuiten

bull Kaufman et al 2000 7 patieumlnten ontwikkelden een

ernstig chronisch pijnsyndroom na locoregionale

anesthesie gepaard met uitgesproken paresthesieumln

tijdens injectie

bull Altijd betrouwbaar en efficieumlnt geacht echter

bull Moelijk te evalueren

bull Kan gemaskeerd worden

bull Weinig sensitief of specifiek

bull Schade al aangericht

Casus 4 Man 22j ASA 1

Rotator cuff repair rechts

ISB + catheter plaatsing onder AA (op vraag van patieumlnt omwille van ernstige fobie voor naalden)

Blok geplaatst volgens landmarks (Winniersquos approach) en met zenuwstimulator

gtbiceps contractie opgezocht geen contractie meer onder de 03mA

Injectie 40ml bupivacaiumlne 025 gradueel met herhaaldelijke aspiratie Geen weerstand bij injectie

Catheter opgeschoven door naald 7cm voorbij naaldtip zonder weerstand + vastgemaakt met lijm

bull Vlotte chirurgische procedure

Na extubatie stabiele respiratoire en hemodynamische parameters

Volledig motorisch en sensibel blok van het rechter bovenste lidmaat

bull 23u consult pijntoer door resident anesthesie Pijn 3-4 op 10

Top up met 10 ml bupivacaiumlne 025 in gefractioneerde bolussen met 3

minuten interval

Resident verbleef nog enige tijd bij de patieumlnt en merkte geen problemen

op

De volgende ochtend omstreeks 05u30 werd de patieumlnt dood

aangetroffen in bed

Postmortem CT scan met contrast toonde een intrathecale catheter

-Belang van exacte localisatie van cathetertip bij plaatsing

van het block (echo + hydrolokalisatie)

-Nauwgezette opvolging van de patieumlnt na procedure

(Vitale parameters blok testen)

Catheter na perifeer zenuwblock

medicolegaal aspect

1 Uitgebreid verslag van het uitgevoerde block -Positie patieumlnt -sedatie premedicatie -Monitoring (full ASA monotoring) parameters -Gebruikte materiaal -aseptische techniek -Welke zenuw werd gestimuleerd welke techniek gebruikt -Minimale stroom intensiteit zenuwstimulator -Pulse duur zenuwstimulator -hoeveelheid en type LA geiumlnjecteerd -Aanwezigheid of afwezigheid van pijn of paresthesieumln tijdens procedure -Echobeelden -klinisch effect van het block

2 Informed consent

Documentatie van het block

Beleid bij zenuwschade

1 Sluit andere belangrijke oorzaken uit

2 Communicatie en documentatie

3 Grootste deel herstelt spontaan

4 Diagnose wordt bemoeilijkt door sedatie pijn verbanden verminderde mobiliteit

5 Chirurgische oorzaak

6 Motorisch deficit neuroloog

Elektrofysiologische testen

EMG vroeg owv voorafbestaand letsel

SSEPrsquos

Nog onvoldoende data en studies beschikbaar verder onderzoek is zeker nodig

Info van 2 grote databanken (gt 46 000 cases)

Incidentie van majeure complicaties na LRA

ADARPEF neuroaxiaal O26 perifeer NB 004

PRAN neuroaxiaal 023 perifeer NB OO2

2014 Guidelines Boston Childrenrsquos hospital

LRA in kinderen mag als efficieumlnt en veilig beschouwt worden (ook onder sedatie AA)

PNB zijn een goed alternatief voor neuroaxiale technieken

Gebruik van echo is sterk aangeraden (ondanks nog geen duidelijke benefit aangetoond in de literatuur)

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

Bij voorkeur LRA onder conscious sedation gt detectie

van pijnparesthesieumln

Doch in literatuur geen harde bewijzen voor hoger

risico op zenuwschade indien LRA onder diepe sedatie

of AA

Kinderen indien niet cooumlperatief is diepe sedatie of AA

ten zeerste aanbevolen

Belangrijke aandachtspunten voor een succesvol

block

Empathische begeleiding patieumlnt

Aangepaste analgesiesedatie

LRA en anticoagulantia

-Geen goede prospectieve studies over LRA en anticoagulantia

-Geen eenduidige richtlijnen

-De meest recente ASRA richtlijnen dezelfde richtlijnen mbt antistolling als voor neuroaxiale blocks

(Diepe en niet compressieve blocks blocks in vaatrijke gebieden)

-indien LRA in aanwezigheid van anticoagulantia

Goede afweging riskbenefit (iom chirurg patieumlnt)

Nauwkeurige postoperatieve opvolging van patieumlnt

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

Casus 2 Vrouw 62 jaar

Consulatie omwille van pijn en voos gevoel in de rechter

mediale antebrachiale regio Tevens voos gevoel in

rechter digit I III en IV

1 maand voordien ingreep gehad carpal tunnel release

onder axillair block

Axillair block

Echo-geleid in plane

Supine positie hoofd naar contralaterale zijde arm

externe rotatie 90deg elleboog flexie 90deg

Opzoeken van arteria axillaris controle van omliggende

structuren injectie van LA mengsel van lidocaiumlne 2 +

adrenaline (1200 000) en bupivacaiumlne 05 in axillaire

sheat

Vlotte injectie geen pijn noch paresthesieumln

Klinisch en elekrofysiologisch onderzoek toonde een

letsel van de rechter nervus cutaneus medianus

antebrachii aan

Inhoud Complicaties

Monitoring technieken

Beleid bij zenuwschade

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

LRA en antiocoagulantia

TAP block

PECs block

Adductor block

Complicaties

1 Zenuwbeschadiging

2 Toxiciteit LA

3 Schade omliggende structuren

1 Zenuwbeschadiging

bull Afhankelijk van lokalisatie bull Supraclaviculair 003

bull Femoraal 03

bull ISB 3 (chirurgie)

bull Vaak slechts tijdelijke neurologische dysfunctie

bull Multifactorieumlle etiologie bull Mechanisch trauma oedeem hematoom drukeffect LA neurotoxicteit

bull Neuropathieumln manipulatie tourniquet postop verbanden

Intraneurale injectie altijd vermijden

1 Zenuwbeschadiging Neuropraxie lichtste vorm contusie zenuwvezel en

zenuwschede intact Geneest spontaan

Axonotmesis zenuwvezel onderbroken zenuwschede

intact Spontaan herstel mogelijk ev blijvende schade

Neurotmesis volledige

verbreking continuiumlteit

chirurgisch herstel

Meestal mengvormen

1 Zenuwbeschadiging

Epineurale matrix versus in de fascikel

Verstoring van architectuur met axonale degeneratie en permanente schade bij intrafasciculaire injectie

Verhoogde intrafasculaire druk perineurium zet niet uit overschrijden capillaire perfusiedruk

Ratio bindweefsel tov zenuwweefsel

N ischiadicus thv fossa poplitea tov truncus plexus brachialis

Hoe verder van RM hoe meer bindweefsel tov zenuwweefsel

Scherpe versus botte naald

2 Toxiciteit LA

Mechanisme

2 Toxiciteit van LA

3Schade omliggende structuren Hematoom

Compartimentsyndroom

Pneumothorax

Horner

Diafragmaparese (n phrenicus)

Heesheid (n laryngeus superior)

Slikstoornissen (n glossopharyngeus)

Intrathecale injectie LA

Casus 3 Vrouw 80 jaar 65 kg ASA 3 ischemisch hartlijden

Embolectomie bovenste lidmaat

Interscaleen block 40 ml bupivacaiumlne 025

Na 15 min oncontroleerbare hypertensie tachycardie

thoracale pijn en ST veranderingen

Oorzaak was blockade van het baroreceptor

mechanisme andere oorzaken werden uitgesloten

Casus 4 bull Vrouw 77jaar ASA II

Schouder prothese rechts waarvoor ISB + AA

ISB uitgevoerd door ervaren resident onder supervisie van staflid

Echo geleid (in plane) + zenuwstimulator Stimuplex 22 G 50 mm naald Posterolaterale approach

Na visualisatie van stucturen (vaten zenuwen spieren proccesus transversus C6-C7) injectie van 25 ml ropivacaiumlne 0475 met 4mg dexamethasone

Heelkunde en postoperatief verloop waren ongecompliceerd

3 dagen postop controle RX thorax gt anterieure pneumothorax rechts zonder uitgesproken klinische weerslag

bull Pneumothorax na ISB is zeldzaam

Incidentie van 02 indien geprikt met neurostimulator zonder echo

Anaesthesia 2014 Incidentie van 006 voor pneumothorax na echogeleid periclaviculair block

Monitoring technieken

1 Echo

2 Injectiedruk

3 Zenuwstimulatie

4 Toevoeging van adrenaline aan LA

5 PijnParesthesieeumln tijdens inspuiten

1 Echo Real time visualisatie van naald snel en precies doel bereiken Bij elke beweging tip van de naald zien door directe visualisatie of indirect door

hydrolocalisatie of weefselverplaatsing

Hydrolocalisatie LA NaCl 09 of Glucose 5

Weefselverplaatsing Cave artefacten

Diepte structuren

In-plane versus out-of-plane (afh van gebruiker er punctieplaats) In-plane moeilijk door scherpe hoek diep block dunne naald

Out-of-plane best voor opp blocks

Omliggende belangrijke structuren kunnen ontweken worden

Distributie van LA

Minder systeemtoxiciteit

Minder zenuwschade Gebruikersafhankelijk

Resolutie vaak onvoldoende

Te laat teken van intrafasciculaire injectie

2 Injectiedruk

Intra- versus extrafasciculair

Compressed air injection technique

Druk manometers

3 Zenuwstimulatie

CONTRA

Efficieumlntie betwijfeld gezien bij naald-zenuw contact op echo soms geen

motorisch antwoord (niet uniforme distributie van motorische en sensibele

vezels)

PRO

bull Goedkoop

bull Makkelijk

bull Snel

bull Differentiatie tussen verschilende zenuwen

4 Adrenaline

Voordeel

syst BD gt 15mmHg bij 10-15microg IV

Piek plasma concentratie

Nadeel

VC voedende arterie

5PijnParesthesieumln bij inspuiten

bull Kaufman et al 2000 7 patieumlnten ontwikkelden een

ernstig chronisch pijnsyndroom na locoregionale

anesthesie gepaard met uitgesproken paresthesieumln

tijdens injectie

bull Altijd betrouwbaar en efficieumlnt geacht echter

bull Moelijk te evalueren

bull Kan gemaskeerd worden

bull Weinig sensitief of specifiek

bull Schade al aangericht

Casus 4 Man 22j ASA 1

Rotator cuff repair rechts

ISB + catheter plaatsing onder AA (op vraag van patieumlnt omwille van ernstige fobie voor naalden)

Blok geplaatst volgens landmarks (Winniersquos approach) en met zenuwstimulator

gtbiceps contractie opgezocht geen contractie meer onder de 03mA

Injectie 40ml bupivacaiumlne 025 gradueel met herhaaldelijke aspiratie Geen weerstand bij injectie

Catheter opgeschoven door naald 7cm voorbij naaldtip zonder weerstand + vastgemaakt met lijm

bull Vlotte chirurgische procedure

Na extubatie stabiele respiratoire en hemodynamische parameters

Volledig motorisch en sensibel blok van het rechter bovenste lidmaat

bull 23u consult pijntoer door resident anesthesie Pijn 3-4 op 10

Top up met 10 ml bupivacaiumlne 025 in gefractioneerde bolussen met 3

minuten interval

Resident verbleef nog enige tijd bij de patieumlnt en merkte geen problemen

op

De volgende ochtend omstreeks 05u30 werd de patieumlnt dood

aangetroffen in bed

Postmortem CT scan met contrast toonde een intrathecale catheter

-Belang van exacte localisatie van cathetertip bij plaatsing

van het block (echo + hydrolokalisatie)

-Nauwgezette opvolging van de patieumlnt na procedure

(Vitale parameters blok testen)

Catheter na perifeer zenuwblock

medicolegaal aspect

1 Uitgebreid verslag van het uitgevoerde block -Positie patieumlnt -sedatie premedicatie -Monitoring (full ASA monotoring) parameters -Gebruikte materiaal -aseptische techniek -Welke zenuw werd gestimuleerd welke techniek gebruikt -Minimale stroom intensiteit zenuwstimulator -Pulse duur zenuwstimulator -hoeveelheid en type LA geiumlnjecteerd -Aanwezigheid of afwezigheid van pijn of paresthesieumln tijdens procedure -Echobeelden -klinisch effect van het block

2 Informed consent

Documentatie van het block

Beleid bij zenuwschade

1 Sluit andere belangrijke oorzaken uit

2 Communicatie en documentatie

3 Grootste deel herstelt spontaan

4 Diagnose wordt bemoeilijkt door sedatie pijn verbanden verminderde mobiliteit

5 Chirurgische oorzaak

6 Motorisch deficit neuroloog

Elektrofysiologische testen

EMG vroeg owv voorafbestaand letsel

SSEPrsquos

Nog onvoldoende data en studies beschikbaar verder onderzoek is zeker nodig

Info van 2 grote databanken (gt 46 000 cases)

Incidentie van majeure complicaties na LRA

ADARPEF neuroaxiaal O26 perifeer NB 004

PRAN neuroaxiaal 023 perifeer NB OO2

2014 Guidelines Boston Childrenrsquos hospital

LRA in kinderen mag als efficieumlnt en veilig beschouwt worden (ook onder sedatie AA)

PNB zijn een goed alternatief voor neuroaxiale technieken

Gebruik van echo is sterk aangeraden (ondanks nog geen duidelijke benefit aangetoond in de literatuur)

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

Bij voorkeur LRA onder conscious sedation gt detectie

van pijnparesthesieumln

Doch in literatuur geen harde bewijzen voor hoger

risico op zenuwschade indien LRA onder diepe sedatie

of AA

Kinderen indien niet cooumlperatief is diepe sedatie of AA

ten zeerste aanbevolen

Belangrijke aandachtspunten voor een succesvol

block

Empathische begeleiding patieumlnt

Aangepaste analgesiesedatie

LRA en anticoagulantia

-Geen goede prospectieve studies over LRA en anticoagulantia

-Geen eenduidige richtlijnen

-De meest recente ASRA richtlijnen dezelfde richtlijnen mbt antistolling als voor neuroaxiale blocks

(Diepe en niet compressieve blocks blocks in vaatrijke gebieden)

-indien LRA in aanwezigheid van anticoagulantia

Goede afweging riskbenefit (iom chirurg patieumlnt)

Nauwkeurige postoperatieve opvolging van patieumlnt

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

Axillair block

Echo-geleid in plane

Supine positie hoofd naar contralaterale zijde arm

externe rotatie 90deg elleboog flexie 90deg

Opzoeken van arteria axillaris controle van omliggende

structuren injectie van LA mengsel van lidocaiumlne 2 +

adrenaline (1200 000) en bupivacaiumlne 05 in axillaire

sheat

Vlotte injectie geen pijn noch paresthesieumln

Klinisch en elekrofysiologisch onderzoek toonde een

letsel van de rechter nervus cutaneus medianus

antebrachii aan

Inhoud Complicaties

Monitoring technieken

Beleid bij zenuwschade

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

LRA en antiocoagulantia

TAP block

PECs block

Adductor block

Complicaties

1 Zenuwbeschadiging

2 Toxiciteit LA

3 Schade omliggende structuren

1 Zenuwbeschadiging

bull Afhankelijk van lokalisatie bull Supraclaviculair 003

bull Femoraal 03

bull ISB 3 (chirurgie)

bull Vaak slechts tijdelijke neurologische dysfunctie

bull Multifactorieumlle etiologie bull Mechanisch trauma oedeem hematoom drukeffect LA neurotoxicteit

bull Neuropathieumln manipulatie tourniquet postop verbanden

Intraneurale injectie altijd vermijden

1 Zenuwbeschadiging Neuropraxie lichtste vorm contusie zenuwvezel en

zenuwschede intact Geneest spontaan

Axonotmesis zenuwvezel onderbroken zenuwschede

intact Spontaan herstel mogelijk ev blijvende schade

Neurotmesis volledige

verbreking continuiumlteit

chirurgisch herstel

Meestal mengvormen

1 Zenuwbeschadiging

Epineurale matrix versus in de fascikel

Verstoring van architectuur met axonale degeneratie en permanente schade bij intrafasciculaire injectie

Verhoogde intrafasculaire druk perineurium zet niet uit overschrijden capillaire perfusiedruk

Ratio bindweefsel tov zenuwweefsel

N ischiadicus thv fossa poplitea tov truncus plexus brachialis

Hoe verder van RM hoe meer bindweefsel tov zenuwweefsel

Scherpe versus botte naald

2 Toxiciteit LA

Mechanisme

2 Toxiciteit van LA

3Schade omliggende structuren Hematoom

Compartimentsyndroom

Pneumothorax

Horner

Diafragmaparese (n phrenicus)

Heesheid (n laryngeus superior)

Slikstoornissen (n glossopharyngeus)

Intrathecale injectie LA

Casus 3 Vrouw 80 jaar 65 kg ASA 3 ischemisch hartlijden

Embolectomie bovenste lidmaat

Interscaleen block 40 ml bupivacaiumlne 025

Na 15 min oncontroleerbare hypertensie tachycardie

thoracale pijn en ST veranderingen

Oorzaak was blockade van het baroreceptor

mechanisme andere oorzaken werden uitgesloten

Casus 4 bull Vrouw 77jaar ASA II

Schouder prothese rechts waarvoor ISB + AA

ISB uitgevoerd door ervaren resident onder supervisie van staflid

Echo geleid (in plane) + zenuwstimulator Stimuplex 22 G 50 mm naald Posterolaterale approach

Na visualisatie van stucturen (vaten zenuwen spieren proccesus transversus C6-C7) injectie van 25 ml ropivacaiumlne 0475 met 4mg dexamethasone

Heelkunde en postoperatief verloop waren ongecompliceerd

3 dagen postop controle RX thorax gt anterieure pneumothorax rechts zonder uitgesproken klinische weerslag

bull Pneumothorax na ISB is zeldzaam

Incidentie van 02 indien geprikt met neurostimulator zonder echo

Anaesthesia 2014 Incidentie van 006 voor pneumothorax na echogeleid periclaviculair block

Monitoring technieken

1 Echo

2 Injectiedruk

3 Zenuwstimulatie

4 Toevoeging van adrenaline aan LA

5 PijnParesthesieeumln tijdens inspuiten

1 Echo Real time visualisatie van naald snel en precies doel bereiken Bij elke beweging tip van de naald zien door directe visualisatie of indirect door

hydrolocalisatie of weefselverplaatsing

Hydrolocalisatie LA NaCl 09 of Glucose 5

Weefselverplaatsing Cave artefacten

Diepte structuren

In-plane versus out-of-plane (afh van gebruiker er punctieplaats) In-plane moeilijk door scherpe hoek diep block dunne naald

Out-of-plane best voor opp blocks

Omliggende belangrijke structuren kunnen ontweken worden

Distributie van LA

Minder systeemtoxiciteit

Minder zenuwschade Gebruikersafhankelijk

Resolutie vaak onvoldoende

Te laat teken van intrafasciculaire injectie

2 Injectiedruk

Intra- versus extrafasciculair

Compressed air injection technique

Druk manometers

3 Zenuwstimulatie

CONTRA

Efficieumlntie betwijfeld gezien bij naald-zenuw contact op echo soms geen

motorisch antwoord (niet uniforme distributie van motorische en sensibele

vezels)

PRO

bull Goedkoop

bull Makkelijk

bull Snel

bull Differentiatie tussen verschilende zenuwen

4 Adrenaline

Voordeel

syst BD gt 15mmHg bij 10-15microg IV

Piek plasma concentratie

Nadeel

VC voedende arterie

5PijnParesthesieumln bij inspuiten

bull Kaufman et al 2000 7 patieumlnten ontwikkelden een

ernstig chronisch pijnsyndroom na locoregionale

anesthesie gepaard met uitgesproken paresthesieumln

tijdens injectie

bull Altijd betrouwbaar en efficieumlnt geacht echter

bull Moelijk te evalueren

bull Kan gemaskeerd worden

bull Weinig sensitief of specifiek

bull Schade al aangericht

Casus 4 Man 22j ASA 1

Rotator cuff repair rechts

ISB + catheter plaatsing onder AA (op vraag van patieumlnt omwille van ernstige fobie voor naalden)

Blok geplaatst volgens landmarks (Winniersquos approach) en met zenuwstimulator

gtbiceps contractie opgezocht geen contractie meer onder de 03mA

Injectie 40ml bupivacaiumlne 025 gradueel met herhaaldelijke aspiratie Geen weerstand bij injectie

Catheter opgeschoven door naald 7cm voorbij naaldtip zonder weerstand + vastgemaakt met lijm

bull Vlotte chirurgische procedure

Na extubatie stabiele respiratoire en hemodynamische parameters

Volledig motorisch en sensibel blok van het rechter bovenste lidmaat

bull 23u consult pijntoer door resident anesthesie Pijn 3-4 op 10

Top up met 10 ml bupivacaiumlne 025 in gefractioneerde bolussen met 3

minuten interval

Resident verbleef nog enige tijd bij de patieumlnt en merkte geen problemen

op

De volgende ochtend omstreeks 05u30 werd de patieumlnt dood

aangetroffen in bed

Postmortem CT scan met contrast toonde een intrathecale catheter

-Belang van exacte localisatie van cathetertip bij plaatsing

van het block (echo + hydrolokalisatie)

-Nauwgezette opvolging van de patieumlnt na procedure

(Vitale parameters blok testen)

Catheter na perifeer zenuwblock

medicolegaal aspect

1 Uitgebreid verslag van het uitgevoerde block -Positie patieumlnt -sedatie premedicatie -Monitoring (full ASA monotoring) parameters -Gebruikte materiaal -aseptische techniek -Welke zenuw werd gestimuleerd welke techniek gebruikt -Minimale stroom intensiteit zenuwstimulator -Pulse duur zenuwstimulator -hoeveelheid en type LA geiumlnjecteerd -Aanwezigheid of afwezigheid van pijn of paresthesieumln tijdens procedure -Echobeelden -klinisch effect van het block

2 Informed consent

Documentatie van het block

Beleid bij zenuwschade

1 Sluit andere belangrijke oorzaken uit

2 Communicatie en documentatie

3 Grootste deel herstelt spontaan

4 Diagnose wordt bemoeilijkt door sedatie pijn verbanden verminderde mobiliteit

5 Chirurgische oorzaak

6 Motorisch deficit neuroloog

Elektrofysiologische testen

EMG vroeg owv voorafbestaand letsel

SSEPrsquos

Nog onvoldoende data en studies beschikbaar verder onderzoek is zeker nodig

Info van 2 grote databanken (gt 46 000 cases)

Incidentie van majeure complicaties na LRA

ADARPEF neuroaxiaal O26 perifeer NB 004

PRAN neuroaxiaal 023 perifeer NB OO2

2014 Guidelines Boston Childrenrsquos hospital

LRA in kinderen mag als efficieumlnt en veilig beschouwt worden (ook onder sedatie AA)

PNB zijn een goed alternatief voor neuroaxiale technieken

Gebruik van echo is sterk aangeraden (ondanks nog geen duidelijke benefit aangetoond in de literatuur)

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

Bij voorkeur LRA onder conscious sedation gt detectie

van pijnparesthesieumln

Doch in literatuur geen harde bewijzen voor hoger

risico op zenuwschade indien LRA onder diepe sedatie

of AA

Kinderen indien niet cooumlperatief is diepe sedatie of AA

ten zeerste aanbevolen

Belangrijke aandachtspunten voor een succesvol

block

Empathische begeleiding patieumlnt

Aangepaste analgesiesedatie

LRA en anticoagulantia

-Geen goede prospectieve studies over LRA en anticoagulantia

-Geen eenduidige richtlijnen

-De meest recente ASRA richtlijnen dezelfde richtlijnen mbt antistolling als voor neuroaxiale blocks

(Diepe en niet compressieve blocks blocks in vaatrijke gebieden)

-indien LRA in aanwezigheid van anticoagulantia

Goede afweging riskbenefit (iom chirurg patieumlnt)

Nauwkeurige postoperatieve opvolging van patieumlnt

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

Inhoud Complicaties

Monitoring technieken

Beleid bij zenuwschade

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

LRA en antiocoagulantia

TAP block

PECs block

Adductor block

Complicaties

1 Zenuwbeschadiging

2 Toxiciteit LA

3 Schade omliggende structuren

1 Zenuwbeschadiging

bull Afhankelijk van lokalisatie bull Supraclaviculair 003

bull Femoraal 03

bull ISB 3 (chirurgie)

bull Vaak slechts tijdelijke neurologische dysfunctie

bull Multifactorieumlle etiologie bull Mechanisch trauma oedeem hematoom drukeffect LA neurotoxicteit

bull Neuropathieumln manipulatie tourniquet postop verbanden

Intraneurale injectie altijd vermijden

1 Zenuwbeschadiging Neuropraxie lichtste vorm contusie zenuwvezel en

zenuwschede intact Geneest spontaan

Axonotmesis zenuwvezel onderbroken zenuwschede

intact Spontaan herstel mogelijk ev blijvende schade

Neurotmesis volledige

verbreking continuiumlteit

chirurgisch herstel

Meestal mengvormen

1 Zenuwbeschadiging

Epineurale matrix versus in de fascikel

Verstoring van architectuur met axonale degeneratie en permanente schade bij intrafasciculaire injectie

Verhoogde intrafasculaire druk perineurium zet niet uit overschrijden capillaire perfusiedruk

Ratio bindweefsel tov zenuwweefsel

N ischiadicus thv fossa poplitea tov truncus plexus brachialis

Hoe verder van RM hoe meer bindweefsel tov zenuwweefsel

Scherpe versus botte naald

2 Toxiciteit LA

Mechanisme

2 Toxiciteit van LA

3Schade omliggende structuren Hematoom

Compartimentsyndroom

Pneumothorax

Horner

Diafragmaparese (n phrenicus)

Heesheid (n laryngeus superior)

Slikstoornissen (n glossopharyngeus)

Intrathecale injectie LA

Casus 3 Vrouw 80 jaar 65 kg ASA 3 ischemisch hartlijden

Embolectomie bovenste lidmaat

Interscaleen block 40 ml bupivacaiumlne 025

Na 15 min oncontroleerbare hypertensie tachycardie

thoracale pijn en ST veranderingen

Oorzaak was blockade van het baroreceptor

mechanisme andere oorzaken werden uitgesloten

Casus 4 bull Vrouw 77jaar ASA II

Schouder prothese rechts waarvoor ISB + AA

ISB uitgevoerd door ervaren resident onder supervisie van staflid

Echo geleid (in plane) + zenuwstimulator Stimuplex 22 G 50 mm naald Posterolaterale approach

Na visualisatie van stucturen (vaten zenuwen spieren proccesus transversus C6-C7) injectie van 25 ml ropivacaiumlne 0475 met 4mg dexamethasone

Heelkunde en postoperatief verloop waren ongecompliceerd

3 dagen postop controle RX thorax gt anterieure pneumothorax rechts zonder uitgesproken klinische weerslag

bull Pneumothorax na ISB is zeldzaam

Incidentie van 02 indien geprikt met neurostimulator zonder echo

Anaesthesia 2014 Incidentie van 006 voor pneumothorax na echogeleid periclaviculair block

Monitoring technieken

1 Echo

2 Injectiedruk

3 Zenuwstimulatie

4 Toevoeging van adrenaline aan LA

5 PijnParesthesieeumln tijdens inspuiten

1 Echo Real time visualisatie van naald snel en precies doel bereiken Bij elke beweging tip van de naald zien door directe visualisatie of indirect door

hydrolocalisatie of weefselverplaatsing

Hydrolocalisatie LA NaCl 09 of Glucose 5

Weefselverplaatsing Cave artefacten

Diepte structuren

In-plane versus out-of-plane (afh van gebruiker er punctieplaats) In-plane moeilijk door scherpe hoek diep block dunne naald

Out-of-plane best voor opp blocks

Omliggende belangrijke structuren kunnen ontweken worden

Distributie van LA

Minder systeemtoxiciteit

Minder zenuwschade Gebruikersafhankelijk

Resolutie vaak onvoldoende

Te laat teken van intrafasciculaire injectie

2 Injectiedruk

Intra- versus extrafasciculair

Compressed air injection technique

Druk manometers

3 Zenuwstimulatie

CONTRA

Efficieumlntie betwijfeld gezien bij naald-zenuw contact op echo soms geen

motorisch antwoord (niet uniforme distributie van motorische en sensibele

vezels)

PRO

bull Goedkoop

bull Makkelijk

bull Snel

bull Differentiatie tussen verschilende zenuwen

4 Adrenaline

Voordeel

syst BD gt 15mmHg bij 10-15microg IV

Piek plasma concentratie

Nadeel

VC voedende arterie

5PijnParesthesieumln bij inspuiten

bull Kaufman et al 2000 7 patieumlnten ontwikkelden een

ernstig chronisch pijnsyndroom na locoregionale

anesthesie gepaard met uitgesproken paresthesieumln

tijdens injectie

bull Altijd betrouwbaar en efficieumlnt geacht echter

bull Moelijk te evalueren

bull Kan gemaskeerd worden

bull Weinig sensitief of specifiek

bull Schade al aangericht

Casus 4 Man 22j ASA 1

Rotator cuff repair rechts

ISB + catheter plaatsing onder AA (op vraag van patieumlnt omwille van ernstige fobie voor naalden)

Blok geplaatst volgens landmarks (Winniersquos approach) en met zenuwstimulator

gtbiceps contractie opgezocht geen contractie meer onder de 03mA

Injectie 40ml bupivacaiumlne 025 gradueel met herhaaldelijke aspiratie Geen weerstand bij injectie

Catheter opgeschoven door naald 7cm voorbij naaldtip zonder weerstand + vastgemaakt met lijm

bull Vlotte chirurgische procedure

Na extubatie stabiele respiratoire en hemodynamische parameters

Volledig motorisch en sensibel blok van het rechter bovenste lidmaat

bull 23u consult pijntoer door resident anesthesie Pijn 3-4 op 10

Top up met 10 ml bupivacaiumlne 025 in gefractioneerde bolussen met 3

minuten interval

Resident verbleef nog enige tijd bij de patieumlnt en merkte geen problemen

op

De volgende ochtend omstreeks 05u30 werd de patieumlnt dood

aangetroffen in bed

Postmortem CT scan met contrast toonde een intrathecale catheter

-Belang van exacte localisatie van cathetertip bij plaatsing

van het block (echo + hydrolokalisatie)

-Nauwgezette opvolging van de patieumlnt na procedure

(Vitale parameters blok testen)

Catheter na perifeer zenuwblock

medicolegaal aspect

1 Uitgebreid verslag van het uitgevoerde block -Positie patieumlnt -sedatie premedicatie -Monitoring (full ASA monotoring) parameters -Gebruikte materiaal -aseptische techniek -Welke zenuw werd gestimuleerd welke techniek gebruikt -Minimale stroom intensiteit zenuwstimulator -Pulse duur zenuwstimulator -hoeveelheid en type LA geiumlnjecteerd -Aanwezigheid of afwezigheid van pijn of paresthesieumln tijdens procedure -Echobeelden -klinisch effect van het block

2 Informed consent

Documentatie van het block

Beleid bij zenuwschade

1 Sluit andere belangrijke oorzaken uit

2 Communicatie en documentatie

3 Grootste deel herstelt spontaan

4 Diagnose wordt bemoeilijkt door sedatie pijn verbanden verminderde mobiliteit

5 Chirurgische oorzaak

6 Motorisch deficit neuroloog

Elektrofysiologische testen

EMG vroeg owv voorafbestaand letsel

SSEPrsquos

Nog onvoldoende data en studies beschikbaar verder onderzoek is zeker nodig

Info van 2 grote databanken (gt 46 000 cases)

Incidentie van majeure complicaties na LRA

ADARPEF neuroaxiaal O26 perifeer NB 004

PRAN neuroaxiaal 023 perifeer NB OO2

2014 Guidelines Boston Childrenrsquos hospital

LRA in kinderen mag als efficieumlnt en veilig beschouwt worden (ook onder sedatie AA)

PNB zijn een goed alternatief voor neuroaxiale technieken

Gebruik van echo is sterk aangeraden (ondanks nog geen duidelijke benefit aangetoond in de literatuur)

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

Bij voorkeur LRA onder conscious sedation gt detectie

van pijnparesthesieumln

Doch in literatuur geen harde bewijzen voor hoger

risico op zenuwschade indien LRA onder diepe sedatie

of AA

Kinderen indien niet cooumlperatief is diepe sedatie of AA

ten zeerste aanbevolen

Belangrijke aandachtspunten voor een succesvol

block

Empathische begeleiding patieumlnt

Aangepaste analgesiesedatie

LRA en anticoagulantia

-Geen goede prospectieve studies over LRA en anticoagulantia

-Geen eenduidige richtlijnen

-De meest recente ASRA richtlijnen dezelfde richtlijnen mbt antistolling als voor neuroaxiale blocks

(Diepe en niet compressieve blocks blocks in vaatrijke gebieden)

-indien LRA in aanwezigheid van anticoagulantia

Goede afweging riskbenefit (iom chirurg patieumlnt)

Nauwkeurige postoperatieve opvolging van patieumlnt

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

Complicaties

1 Zenuwbeschadiging

2 Toxiciteit LA

3 Schade omliggende structuren

1 Zenuwbeschadiging

bull Afhankelijk van lokalisatie bull Supraclaviculair 003

bull Femoraal 03

bull ISB 3 (chirurgie)

bull Vaak slechts tijdelijke neurologische dysfunctie

bull Multifactorieumlle etiologie bull Mechanisch trauma oedeem hematoom drukeffect LA neurotoxicteit

bull Neuropathieumln manipulatie tourniquet postop verbanden

Intraneurale injectie altijd vermijden

1 Zenuwbeschadiging Neuropraxie lichtste vorm contusie zenuwvezel en

zenuwschede intact Geneest spontaan

Axonotmesis zenuwvezel onderbroken zenuwschede

intact Spontaan herstel mogelijk ev blijvende schade

Neurotmesis volledige

verbreking continuiumlteit

chirurgisch herstel

Meestal mengvormen

1 Zenuwbeschadiging

Epineurale matrix versus in de fascikel

Verstoring van architectuur met axonale degeneratie en permanente schade bij intrafasciculaire injectie

Verhoogde intrafasculaire druk perineurium zet niet uit overschrijden capillaire perfusiedruk

Ratio bindweefsel tov zenuwweefsel

N ischiadicus thv fossa poplitea tov truncus plexus brachialis

Hoe verder van RM hoe meer bindweefsel tov zenuwweefsel

Scherpe versus botte naald

2 Toxiciteit LA

Mechanisme

2 Toxiciteit van LA

3Schade omliggende structuren Hematoom

Compartimentsyndroom

Pneumothorax

Horner

Diafragmaparese (n phrenicus)

Heesheid (n laryngeus superior)

Slikstoornissen (n glossopharyngeus)

Intrathecale injectie LA

Casus 3 Vrouw 80 jaar 65 kg ASA 3 ischemisch hartlijden

Embolectomie bovenste lidmaat

Interscaleen block 40 ml bupivacaiumlne 025

Na 15 min oncontroleerbare hypertensie tachycardie

thoracale pijn en ST veranderingen

Oorzaak was blockade van het baroreceptor

mechanisme andere oorzaken werden uitgesloten

Casus 4 bull Vrouw 77jaar ASA II

Schouder prothese rechts waarvoor ISB + AA

ISB uitgevoerd door ervaren resident onder supervisie van staflid

Echo geleid (in plane) + zenuwstimulator Stimuplex 22 G 50 mm naald Posterolaterale approach

Na visualisatie van stucturen (vaten zenuwen spieren proccesus transversus C6-C7) injectie van 25 ml ropivacaiumlne 0475 met 4mg dexamethasone

Heelkunde en postoperatief verloop waren ongecompliceerd

3 dagen postop controle RX thorax gt anterieure pneumothorax rechts zonder uitgesproken klinische weerslag

bull Pneumothorax na ISB is zeldzaam

Incidentie van 02 indien geprikt met neurostimulator zonder echo

Anaesthesia 2014 Incidentie van 006 voor pneumothorax na echogeleid periclaviculair block

Monitoring technieken

1 Echo

2 Injectiedruk

3 Zenuwstimulatie

4 Toevoeging van adrenaline aan LA

5 PijnParesthesieeumln tijdens inspuiten

1 Echo Real time visualisatie van naald snel en precies doel bereiken Bij elke beweging tip van de naald zien door directe visualisatie of indirect door

hydrolocalisatie of weefselverplaatsing

Hydrolocalisatie LA NaCl 09 of Glucose 5

Weefselverplaatsing Cave artefacten

Diepte structuren

In-plane versus out-of-plane (afh van gebruiker er punctieplaats) In-plane moeilijk door scherpe hoek diep block dunne naald

Out-of-plane best voor opp blocks

Omliggende belangrijke structuren kunnen ontweken worden

Distributie van LA

Minder systeemtoxiciteit

Minder zenuwschade Gebruikersafhankelijk

Resolutie vaak onvoldoende

Te laat teken van intrafasciculaire injectie

2 Injectiedruk

Intra- versus extrafasciculair

Compressed air injection technique

Druk manometers

3 Zenuwstimulatie

CONTRA

Efficieumlntie betwijfeld gezien bij naald-zenuw contact op echo soms geen

motorisch antwoord (niet uniforme distributie van motorische en sensibele

vezels)

PRO

bull Goedkoop

bull Makkelijk

bull Snel

bull Differentiatie tussen verschilende zenuwen

4 Adrenaline

Voordeel

syst BD gt 15mmHg bij 10-15microg IV

Piek plasma concentratie

Nadeel

VC voedende arterie

5PijnParesthesieumln bij inspuiten

bull Kaufman et al 2000 7 patieumlnten ontwikkelden een

ernstig chronisch pijnsyndroom na locoregionale

anesthesie gepaard met uitgesproken paresthesieumln

tijdens injectie

bull Altijd betrouwbaar en efficieumlnt geacht echter

bull Moelijk te evalueren

bull Kan gemaskeerd worden

bull Weinig sensitief of specifiek

bull Schade al aangericht

Casus 4 Man 22j ASA 1

Rotator cuff repair rechts

ISB + catheter plaatsing onder AA (op vraag van patieumlnt omwille van ernstige fobie voor naalden)

Blok geplaatst volgens landmarks (Winniersquos approach) en met zenuwstimulator

gtbiceps contractie opgezocht geen contractie meer onder de 03mA

Injectie 40ml bupivacaiumlne 025 gradueel met herhaaldelijke aspiratie Geen weerstand bij injectie

Catheter opgeschoven door naald 7cm voorbij naaldtip zonder weerstand + vastgemaakt met lijm

bull Vlotte chirurgische procedure

Na extubatie stabiele respiratoire en hemodynamische parameters

Volledig motorisch en sensibel blok van het rechter bovenste lidmaat

bull 23u consult pijntoer door resident anesthesie Pijn 3-4 op 10

Top up met 10 ml bupivacaiumlne 025 in gefractioneerde bolussen met 3

minuten interval

Resident verbleef nog enige tijd bij de patieumlnt en merkte geen problemen

op

De volgende ochtend omstreeks 05u30 werd de patieumlnt dood

aangetroffen in bed

Postmortem CT scan met contrast toonde een intrathecale catheter

-Belang van exacte localisatie van cathetertip bij plaatsing

van het block (echo + hydrolokalisatie)

-Nauwgezette opvolging van de patieumlnt na procedure

(Vitale parameters blok testen)

Catheter na perifeer zenuwblock

medicolegaal aspect

1 Uitgebreid verslag van het uitgevoerde block -Positie patieumlnt -sedatie premedicatie -Monitoring (full ASA monotoring) parameters -Gebruikte materiaal -aseptische techniek -Welke zenuw werd gestimuleerd welke techniek gebruikt -Minimale stroom intensiteit zenuwstimulator -Pulse duur zenuwstimulator -hoeveelheid en type LA geiumlnjecteerd -Aanwezigheid of afwezigheid van pijn of paresthesieumln tijdens procedure -Echobeelden -klinisch effect van het block

2 Informed consent

Documentatie van het block

Beleid bij zenuwschade

1 Sluit andere belangrijke oorzaken uit

2 Communicatie en documentatie

3 Grootste deel herstelt spontaan

4 Diagnose wordt bemoeilijkt door sedatie pijn verbanden verminderde mobiliteit

5 Chirurgische oorzaak

6 Motorisch deficit neuroloog

Elektrofysiologische testen

EMG vroeg owv voorafbestaand letsel

SSEPrsquos

Nog onvoldoende data en studies beschikbaar verder onderzoek is zeker nodig

Info van 2 grote databanken (gt 46 000 cases)

Incidentie van majeure complicaties na LRA

ADARPEF neuroaxiaal O26 perifeer NB 004

PRAN neuroaxiaal 023 perifeer NB OO2

2014 Guidelines Boston Childrenrsquos hospital

LRA in kinderen mag als efficieumlnt en veilig beschouwt worden (ook onder sedatie AA)

PNB zijn een goed alternatief voor neuroaxiale technieken

Gebruik van echo is sterk aangeraden (ondanks nog geen duidelijke benefit aangetoond in de literatuur)

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

Bij voorkeur LRA onder conscious sedation gt detectie

van pijnparesthesieumln

Doch in literatuur geen harde bewijzen voor hoger

risico op zenuwschade indien LRA onder diepe sedatie

of AA

Kinderen indien niet cooumlperatief is diepe sedatie of AA

ten zeerste aanbevolen

Belangrijke aandachtspunten voor een succesvol

block

Empathische begeleiding patieumlnt

Aangepaste analgesiesedatie

LRA en anticoagulantia

-Geen goede prospectieve studies over LRA en anticoagulantia

-Geen eenduidige richtlijnen

-De meest recente ASRA richtlijnen dezelfde richtlijnen mbt antistolling als voor neuroaxiale blocks

(Diepe en niet compressieve blocks blocks in vaatrijke gebieden)

-indien LRA in aanwezigheid van anticoagulantia

Goede afweging riskbenefit (iom chirurg patieumlnt)

Nauwkeurige postoperatieve opvolging van patieumlnt

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

1 Zenuwbeschadiging

bull Afhankelijk van lokalisatie bull Supraclaviculair 003

bull Femoraal 03

bull ISB 3 (chirurgie)

bull Vaak slechts tijdelijke neurologische dysfunctie

bull Multifactorieumlle etiologie bull Mechanisch trauma oedeem hematoom drukeffect LA neurotoxicteit

bull Neuropathieumln manipulatie tourniquet postop verbanden

Intraneurale injectie altijd vermijden

1 Zenuwbeschadiging Neuropraxie lichtste vorm contusie zenuwvezel en

zenuwschede intact Geneest spontaan

Axonotmesis zenuwvezel onderbroken zenuwschede

intact Spontaan herstel mogelijk ev blijvende schade

Neurotmesis volledige

verbreking continuiumlteit

chirurgisch herstel

Meestal mengvormen

1 Zenuwbeschadiging

Epineurale matrix versus in de fascikel

Verstoring van architectuur met axonale degeneratie en permanente schade bij intrafasciculaire injectie

Verhoogde intrafasculaire druk perineurium zet niet uit overschrijden capillaire perfusiedruk

Ratio bindweefsel tov zenuwweefsel

N ischiadicus thv fossa poplitea tov truncus plexus brachialis

Hoe verder van RM hoe meer bindweefsel tov zenuwweefsel

Scherpe versus botte naald

2 Toxiciteit LA

Mechanisme

2 Toxiciteit van LA

3Schade omliggende structuren Hematoom

Compartimentsyndroom

Pneumothorax

Horner

Diafragmaparese (n phrenicus)

Heesheid (n laryngeus superior)

Slikstoornissen (n glossopharyngeus)

Intrathecale injectie LA

Casus 3 Vrouw 80 jaar 65 kg ASA 3 ischemisch hartlijden

Embolectomie bovenste lidmaat

Interscaleen block 40 ml bupivacaiumlne 025

Na 15 min oncontroleerbare hypertensie tachycardie

thoracale pijn en ST veranderingen

Oorzaak was blockade van het baroreceptor

mechanisme andere oorzaken werden uitgesloten

Casus 4 bull Vrouw 77jaar ASA II

Schouder prothese rechts waarvoor ISB + AA

ISB uitgevoerd door ervaren resident onder supervisie van staflid

Echo geleid (in plane) + zenuwstimulator Stimuplex 22 G 50 mm naald Posterolaterale approach

Na visualisatie van stucturen (vaten zenuwen spieren proccesus transversus C6-C7) injectie van 25 ml ropivacaiumlne 0475 met 4mg dexamethasone

Heelkunde en postoperatief verloop waren ongecompliceerd

3 dagen postop controle RX thorax gt anterieure pneumothorax rechts zonder uitgesproken klinische weerslag

bull Pneumothorax na ISB is zeldzaam

Incidentie van 02 indien geprikt met neurostimulator zonder echo

Anaesthesia 2014 Incidentie van 006 voor pneumothorax na echogeleid periclaviculair block

Monitoring technieken

1 Echo

2 Injectiedruk

3 Zenuwstimulatie

4 Toevoeging van adrenaline aan LA

5 PijnParesthesieeumln tijdens inspuiten

1 Echo Real time visualisatie van naald snel en precies doel bereiken Bij elke beweging tip van de naald zien door directe visualisatie of indirect door

hydrolocalisatie of weefselverplaatsing

Hydrolocalisatie LA NaCl 09 of Glucose 5

Weefselverplaatsing Cave artefacten

Diepte structuren

In-plane versus out-of-plane (afh van gebruiker er punctieplaats) In-plane moeilijk door scherpe hoek diep block dunne naald

Out-of-plane best voor opp blocks

Omliggende belangrijke structuren kunnen ontweken worden

Distributie van LA

Minder systeemtoxiciteit

Minder zenuwschade Gebruikersafhankelijk

Resolutie vaak onvoldoende

Te laat teken van intrafasciculaire injectie

2 Injectiedruk

Intra- versus extrafasciculair

Compressed air injection technique

Druk manometers

3 Zenuwstimulatie

CONTRA

Efficieumlntie betwijfeld gezien bij naald-zenuw contact op echo soms geen

motorisch antwoord (niet uniforme distributie van motorische en sensibele

vezels)

PRO

bull Goedkoop

bull Makkelijk

bull Snel

bull Differentiatie tussen verschilende zenuwen

4 Adrenaline

Voordeel

syst BD gt 15mmHg bij 10-15microg IV

Piek plasma concentratie

Nadeel

VC voedende arterie

5PijnParesthesieumln bij inspuiten

bull Kaufman et al 2000 7 patieumlnten ontwikkelden een

ernstig chronisch pijnsyndroom na locoregionale

anesthesie gepaard met uitgesproken paresthesieumln

tijdens injectie

bull Altijd betrouwbaar en efficieumlnt geacht echter

bull Moelijk te evalueren

bull Kan gemaskeerd worden

bull Weinig sensitief of specifiek

bull Schade al aangericht

Casus 4 Man 22j ASA 1

Rotator cuff repair rechts

ISB + catheter plaatsing onder AA (op vraag van patieumlnt omwille van ernstige fobie voor naalden)

Blok geplaatst volgens landmarks (Winniersquos approach) en met zenuwstimulator

gtbiceps contractie opgezocht geen contractie meer onder de 03mA

Injectie 40ml bupivacaiumlne 025 gradueel met herhaaldelijke aspiratie Geen weerstand bij injectie

Catheter opgeschoven door naald 7cm voorbij naaldtip zonder weerstand + vastgemaakt met lijm

bull Vlotte chirurgische procedure

Na extubatie stabiele respiratoire en hemodynamische parameters

Volledig motorisch en sensibel blok van het rechter bovenste lidmaat

bull 23u consult pijntoer door resident anesthesie Pijn 3-4 op 10

Top up met 10 ml bupivacaiumlne 025 in gefractioneerde bolussen met 3

minuten interval

Resident verbleef nog enige tijd bij de patieumlnt en merkte geen problemen

op

De volgende ochtend omstreeks 05u30 werd de patieumlnt dood

aangetroffen in bed

Postmortem CT scan met contrast toonde een intrathecale catheter

-Belang van exacte localisatie van cathetertip bij plaatsing

van het block (echo + hydrolokalisatie)

-Nauwgezette opvolging van de patieumlnt na procedure

(Vitale parameters blok testen)

Catheter na perifeer zenuwblock

medicolegaal aspect

1 Uitgebreid verslag van het uitgevoerde block -Positie patieumlnt -sedatie premedicatie -Monitoring (full ASA monotoring) parameters -Gebruikte materiaal -aseptische techniek -Welke zenuw werd gestimuleerd welke techniek gebruikt -Minimale stroom intensiteit zenuwstimulator -Pulse duur zenuwstimulator -hoeveelheid en type LA geiumlnjecteerd -Aanwezigheid of afwezigheid van pijn of paresthesieumln tijdens procedure -Echobeelden -klinisch effect van het block

2 Informed consent

Documentatie van het block

Beleid bij zenuwschade

1 Sluit andere belangrijke oorzaken uit

2 Communicatie en documentatie

3 Grootste deel herstelt spontaan

4 Diagnose wordt bemoeilijkt door sedatie pijn verbanden verminderde mobiliteit

5 Chirurgische oorzaak

6 Motorisch deficit neuroloog

Elektrofysiologische testen

EMG vroeg owv voorafbestaand letsel

SSEPrsquos

Nog onvoldoende data en studies beschikbaar verder onderzoek is zeker nodig

Info van 2 grote databanken (gt 46 000 cases)

Incidentie van majeure complicaties na LRA

ADARPEF neuroaxiaal O26 perifeer NB 004

PRAN neuroaxiaal 023 perifeer NB OO2

2014 Guidelines Boston Childrenrsquos hospital

LRA in kinderen mag als efficieumlnt en veilig beschouwt worden (ook onder sedatie AA)

PNB zijn een goed alternatief voor neuroaxiale technieken

Gebruik van echo is sterk aangeraden (ondanks nog geen duidelijke benefit aangetoond in de literatuur)

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

Bij voorkeur LRA onder conscious sedation gt detectie

van pijnparesthesieumln

Doch in literatuur geen harde bewijzen voor hoger

risico op zenuwschade indien LRA onder diepe sedatie

of AA

Kinderen indien niet cooumlperatief is diepe sedatie of AA

ten zeerste aanbevolen

Belangrijke aandachtspunten voor een succesvol

block

Empathische begeleiding patieumlnt

Aangepaste analgesiesedatie

LRA en anticoagulantia

-Geen goede prospectieve studies over LRA en anticoagulantia

-Geen eenduidige richtlijnen

-De meest recente ASRA richtlijnen dezelfde richtlijnen mbt antistolling als voor neuroaxiale blocks

(Diepe en niet compressieve blocks blocks in vaatrijke gebieden)

-indien LRA in aanwezigheid van anticoagulantia

Goede afweging riskbenefit (iom chirurg patieumlnt)

Nauwkeurige postoperatieve opvolging van patieumlnt

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

1 Zenuwbeschadiging Neuropraxie lichtste vorm contusie zenuwvezel en

zenuwschede intact Geneest spontaan

Axonotmesis zenuwvezel onderbroken zenuwschede

intact Spontaan herstel mogelijk ev blijvende schade

Neurotmesis volledige

verbreking continuiumlteit

chirurgisch herstel

Meestal mengvormen

1 Zenuwbeschadiging

Epineurale matrix versus in de fascikel

Verstoring van architectuur met axonale degeneratie en permanente schade bij intrafasciculaire injectie

Verhoogde intrafasculaire druk perineurium zet niet uit overschrijden capillaire perfusiedruk

Ratio bindweefsel tov zenuwweefsel

N ischiadicus thv fossa poplitea tov truncus plexus brachialis

Hoe verder van RM hoe meer bindweefsel tov zenuwweefsel

Scherpe versus botte naald

2 Toxiciteit LA

Mechanisme

2 Toxiciteit van LA

3Schade omliggende structuren Hematoom

Compartimentsyndroom

Pneumothorax

Horner

Diafragmaparese (n phrenicus)

Heesheid (n laryngeus superior)

Slikstoornissen (n glossopharyngeus)

Intrathecale injectie LA

Casus 3 Vrouw 80 jaar 65 kg ASA 3 ischemisch hartlijden

Embolectomie bovenste lidmaat

Interscaleen block 40 ml bupivacaiumlne 025

Na 15 min oncontroleerbare hypertensie tachycardie

thoracale pijn en ST veranderingen

Oorzaak was blockade van het baroreceptor

mechanisme andere oorzaken werden uitgesloten

Casus 4 bull Vrouw 77jaar ASA II

Schouder prothese rechts waarvoor ISB + AA

ISB uitgevoerd door ervaren resident onder supervisie van staflid

Echo geleid (in plane) + zenuwstimulator Stimuplex 22 G 50 mm naald Posterolaterale approach

Na visualisatie van stucturen (vaten zenuwen spieren proccesus transversus C6-C7) injectie van 25 ml ropivacaiumlne 0475 met 4mg dexamethasone

Heelkunde en postoperatief verloop waren ongecompliceerd

3 dagen postop controle RX thorax gt anterieure pneumothorax rechts zonder uitgesproken klinische weerslag

bull Pneumothorax na ISB is zeldzaam

Incidentie van 02 indien geprikt met neurostimulator zonder echo

Anaesthesia 2014 Incidentie van 006 voor pneumothorax na echogeleid periclaviculair block

Monitoring technieken

1 Echo

2 Injectiedruk

3 Zenuwstimulatie

4 Toevoeging van adrenaline aan LA

5 PijnParesthesieeumln tijdens inspuiten

1 Echo Real time visualisatie van naald snel en precies doel bereiken Bij elke beweging tip van de naald zien door directe visualisatie of indirect door

hydrolocalisatie of weefselverplaatsing

Hydrolocalisatie LA NaCl 09 of Glucose 5

Weefselverplaatsing Cave artefacten

Diepte structuren

In-plane versus out-of-plane (afh van gebruiker er punctieplaats) In-plane moeilijk door scherpe hoek diep block dunne naald

Out-of-plane best voor opp blocks

Omliggende belangrijke structuren kunnen ontweken worden

Distributie van LA

Minder systeemtoxiciteit

Minder zenuwschade Gebruikersafhankelijk

Resolutie vaak onvoldoende

Te laat teken van intrafasciculaire injectie

2 Injectiedruk

Intra- versus extrafasciculair

Compressed air injection technique

Druk manometers

3 Zenuwstimulatie

CONTRA

Efficieumlntie betwijfeld gezien bij naald-zenuw contact op echo soms geen

motorisch antwoord (niet uniforme distributie van motorische en sensibele

vezels)

PRO

bull Goedkoop

bull Makkelijk

bull Snel

bull Differentiatie tussen verschilende zenuwen

4 Adrenaline

Voordeel

syst BD gt 15mmHg bij 10-15microg IV

Piek plasma concentratie

Nadeel

VC voedende arterie

5PijnParesthesieumln bij inspuiten

bull Kaufman et al 2000 7 patieumlnten ontwikkelden een

ernstig chronisch pijnsyndroom na locoregionale

anesthesie gepaard met uitgesproken paresthesieumln

tijdens injectie

bull Altijd betrouwbaar en efficieumlnt geacht echter

bull Moelijk te evalueren

bull Kan gemaskeerd worden

bull Weinig sensitief of specifiek

bull Schade al aangericht

Casus 4 Man 22j ASA 1

Rotator cuff repair rechts

ISB + catheter plaatsing onder AA (op vraag van patieumlnt omwille van ernstige fobie voor naalden)

Blok geplaatst volgens landmarks (Winniersquos approach) en met zenuwstimulator

gtbiceps contractie opgezocht geen contractie meer onder de 03mA

Injectie 40ml bupivacaiumlne 025 gradueel met herhaaldelijke aspiratie Geen weerstand bij injectie

Catheter opgeschoven door naald 7cm voorbij naaldtip zonder weerstand + vastgemaakt met lijm

bull Vlotte chirurgische procedure

Na extubatie stabiele respiratoire en hemodynamische parameters

Volledig motorisch en sensibel blok van het rechter bovenste lidmaat

bull 23u consult pijntoer door resident anesthesie Pijn 3-4 op 10

Top up met 10 ml bupivacaiumlne 025 in gefractioneerde bolussen met 3

minuten interval

Resident verbleef nog enige tijd bij de patieumlnt en merkte geen problemen

op

De volgende ochtend omstreeks 05u30 werd de patieumlnt dood

aangetroffen in bed

Postmortem CT scan met contrast toonde een intrathecale catheter

-Belang van exacte localisatie van cathetertip bij plaatsing

van het block (echo + hydrolokalisatie)

-Nauwgezette opvolging van de patieumlnt na procedure

(Vitale parameters blok testen)

Catheter na perifeer zenuwblock

medicolegaal aspect

1 Uitgebreid verslag van het uitgevoerde block -Positie patieumlnt -sedatie premedicatie -Monitoring (full ASA monotoring) parameters -Gebruikte materiaal -aseptische techniek -Welke zenuw werd gestimuleerd welke techniek gebruikt -Minimale stroom intensiteit zenuwstimulator -Pulse duur zenuwstimulator -hoeveelheid en type LA geiumlnjecteerd -Aanwezigheid of afwezigheid van pijn of paresthesieumln tijdens procedure -Echobeelden -klinisch effect van het block

2 Informed consent

Documentatie van het block

Beleid bij zenuwschade

1 Sluit andere belangrijke oorzaken uit

2 Communicatie en documentatie

3 Grootste deel herstelt spontaan

4 Diagnose wordt bemoeilijkt door sedatie pijn verbanden verminderde mobiliteit

5 Chirurgische oorzaak

6 Motorisch deficit neuroloog

Elektrofysiologische testen

EMG vroeg owv voorafbestaand letsel

SSEPrsquos

Nog onvoldoende data en studies beschikbaar verder onderzoek is zeker nodig

Info van 2 grote databanken (gt 46 000 cases)

Incidentie van majeure complicaties na LRA

ADARPEF neuroaxiaal O26 perifeer NB 004

PRAN neuroaxiaal 023 perifeer NB OO2

2014 Guidelines Boston Childrenrsquos hospital

LRA in kinderen mag als efficieumlnt en veilig beschouwt worden (ook onder sedatie AA)

PNB zijn een goed alternatief voor neuroaxiale technieken

Gebruik van echo is sterk aangeraden (ondanks nog geen duidelijke benefit aangetoond in de literatuur)

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

Bij voorkeur LRA onder conscious sedation gt detectie

van pijnparesthesieumln

Doch in literatuur geen harde bewijzen voor hoger

risico op zenuwschade indien LRA onder diepe sedatie

of AA

Kinderen indien niet cooumlperatief is diepe sedatie of AA

ten zeerste aanbevolen

Belangrijke aandachtspunten voor een succesvol

block

Empathische begeleiding patieumlnt

Aangepaste analgesiesedatie

LRA en anticoagulantia

-Geen goede prospectieve studies over LRA en anticoagulantia

-Geen eenduidige richtlijnen

-De meest recente ASRA richtlijnen dezelfde richtlijnen mbt antistolling als voor neuroaxiale blocks

(Diepe en niet compressieve blocks blocks in vaatrijke gebieden)

-indien LRA in aanwezigheid van anticoagulantia

Goede afweging riskbenefit (iom chirurg patieumlnt)

Nauwkeurige postoperatieve opvolging van patieumlnt

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

1 Zenuwbeschadiging

Epineurale matrix versus in de fascikel

Verstoring van architectuur met axonale degeneratie en permanente schade bij intrafasciculaire injectie

Verhoogde intrafasculaire druk perineurium zet niet uit overschrijden capillaire perfusiedruk

Ratio bindweefsel tov zenuwweefsel

N ischiadicus thv fossa poplitea tov truncus plexus brachialis

Hoe verder van RM hoe meer bindweefsel tov zenuwweefsel

Scherpe versus botte naald

2 Toxiciteit LA

Mechanisme

2 Toxiciteit van LA

3Schade omliggende structuren Hematoom

Compartimentsyndroom

Pneumothorax

Horner

Diafragmaparese (n phrenicus)

Heesheid (n laryngeus superior)

Slikstoornissen (n glossopharyngeus)

Intrathecale injectie LA

Casus 3 Vrouw 80 jaar 65 kg ASA 3 ischemisch hartlijden

Embolectomie bovenste lidmaat

Interscaleen block 40 ml bupivacaiumlne 025

Na 15 min oncontroleerbare hypertensie tachycardie

thoracale pijn en ST veranderingen

Oorzaak was blockade van het baroreceptor

mechanisme andere oorzaken werden uitgesloten

Casus 4 bull Vrouw 77jaar ASA II

Schouder prothese rechts waarvoor ISB + AA

ISB uitgevoerd door ervaren resident onder supervisie van staflid

Echo geleid (in plane) + zenuwstimulator Stimuplex 22 G 50 mm naald Posterolaterale approach

Na visualisatie van stucturen (vaten zenuwen spieren proccesus transversus C6-C7) injectie van 25 ml ropivacaiumlne 0475 met 4mg dexamethasone

Heelkunde en postoperatief verloop waren ongecompliceerd

3 dagen postop controle RX thorax gt anterieure pneumothorax rechts zonder uitgesproken klinische weerslag

bull Pneumothorax na ISB is zeldzaam

Incidentie van 02 indien geprikt met neurostimulator zonder echo

Anaesthesia 2014 Incidentie van 006 voor pneumothorax na echogeleid periclaviculair block

Monitoring technieken

1 Echo

2 Injectiedruk

3 Zenuwstimulatie

4 Toevoeging van adrenaline aan LA

5 PijnParesthesieeumln tijdens inspuiten

1 Echo Real time visualisatie van naald snel en precies doel bereiken Bij elke beweging tip van de naald zien door directe visualisatie of indirect door

hydrolocalisatie of weefselverplaatsing

Hydrolocalisatie LA NaCl 09 of Glucose 5

Weefselverplaatsing Cave artefacten

Diepte structuren

In-plane versus out-of-plane (afh van gebruiker er punctieplaats) In-plane moeilijk door scherpe hoek diep block dunne naald

Out-of-plane best voor opp blocks

Omliggende belangrijke structuren kunnen ontweken worden

Distributie van LA

Minder systeemtoxiciteit

Minder zenuwschade Gebruikersafhankelijk

Resolutie vaak onvoldoende

Te laat teken van intrafasciculaire injectie

2 Injectiedruk

Intra- versus extrafasciculair

Compressed air injection technique

Druk manometers

3 Zenuwstimulatie

CONTRA

Efficieumlntie betwijfeld gezien bij naald-zenuw contact op echo soms geen

motorisch antwoord (niet uniforme distributie van motorische en sensibele

vezels)

PRO

bull Goedkoop

bull Makkelijk

bull Snel

bull Differentiatie tussen verschilende zenuwen

4 Adrenaline

Voordeel

syst BD gt 15mmHg bij 10-15microg IV

Piek plasma concentratie

Nadeel

VC voedende arterie

5PijnParesthesieumln bij inspuiten

bull Kaufman et al 2000 7 patieumlnten ontwikkelden een

ernstig chronisch pijnsyndroom na locoregionale

anesthesie gepaard met uitgesproken paresthesieumln

tijdens injectie

bull Altijd betrouwbaar en efficieumlnt geacht echter

bull Moelijk te evalueren

bull Kan gemaskeerd worden

bull Weinig sensitief of specifiek

bull Schade al aangericht

Casus 4 Man 22j ASA 1

Rotator cuff repair rechts

ISB + catheter plaatsing onder AA (op vraag van patieumlnt omwille van ernstige fobie voor naalden)

Blok geplaatst volgens landmarks (Winniersquos approach) en met zenuwstimulator

gtbiceps contractie opgezocht geen contractie meer onder de 03mA

Injectie 40ml bupivacaiumlne 025 gradueel met herhaaldelijke aspiratie Geen weerstand bij injectie

Catheter opgeschoven door naald 7cm voorbij naaldtip zonder weerstand + vastgemaakt met lijm

bull Vlotte chirurgische procedure

Na extubatie stabiele respiratoire en hemodynamische parameters

Volledig motorisch en sensibel blok van het rechter bovenste lidmaat

bull 23u consult pijntoer door resident anesthesie Pijn 3-4 op 10

Top up met 10 ml bupivacaiumlne 025 in gefractioneerde bolussen met 3

minuten interval

Resident verbleef nog enige tijd bij de patieumlnt en merkte geen problemen

op

De volgende ochtend omstreeks 05u30 werd de patieumlnt dood

aangetroffen in bed

Postmortem CT scan met contrast toonde een intrathecale catheter

-Belang van exacte localisatie van cathetertip bij plaatsing

van het block (echo + hydrolokalisatie)

-Nauwgezette opvolging van de patieumlnt na procedure

(Vitale parameters blok testen)

Catheter na perifeer zenuwblock

medicolegaal aspect

1 Uitgebreid verslag van het uitgevoerde block -Positie patieumlnt -sedatie premedicatie -Monitoring (full ASA monotoring) parameters -Gebruikte materiaal -aseptische techniek -Welke zenuw werd gestimuleerd welke techniek gebruikt -Minimale stroom intensiteit zenuwstimulator -Pulse duur zenuwstimulator -hoeveelheid en type LA geiumlnjecteerd -Aanwezigheid of afwezigheid van pijn of paresthesieumln tijdens procedure -Echobeelden -klinisch effect van het block

2 Informed consent

Documentatie van het block

Beleid bij zenuwschade

1 Sluit andere belangrijke oorzaken uit

2 Communicatie en documentatie

3 Grootste deel herstelt spontaan

4 Diagnose wordt bemoeilijkt door sedatie pijn verbanden verminderde mobiliteit

5 Chirurgische oorzaak

6 Motorisch deficit neuroloog

Elektrofysiologische testen

EMG vroeg owv voorafbestaand letsel

SSEPrsquos

Nog onvoldoende data en studies beschikbaar verder onderzoek is zeker nodig

Info van 2 grote databanken (gt 46 000 cases)

Incidentie van majeure complicaties na LRA

ADARPEF neuroaxiaal O26 perifeer NB 004

PRAN neuroaxiaal 023 perifeer NB OO2

2014 Guidelines Boston Childrenrsquos hospital

LRA in kinderen mag als efficieumlnt en veilig beschouwt worden (ook onder sedatie AA)

PNB zijn een goed alternatief voor neuroaxiale technieken

Gebruik van echo is sterk aangeraden (ondanks nog geen duidelijke benefit aangetoond in de literatuur)

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

Bij voorkeur LRA onder conscious sedation gt detectie

van pijnparesthesieumln

Doch in literatuur geen harde bewijzen voor hoger

risico op zenuwschade indien LRA onder diepe sedatie

of AA

Kinderen indien niet cooumlperatief is diepe sedatie of AA

ten zeerste aanbevolen

Belangrijke aandachtspunten voor een succesvol

block

Empathische begeleiding patieumlnt

Aangepaste analgesiesedatie

LRA en anticoagulantia

-Geen goede prospectieve studies over LRA en anticoagulantia

-Geen eenduidige richtlijnen

-De meest recente ASRA richtlijnen dezelfde richtlijnen mbt antistolling als voor neuroaxiale blocks

(Diepe en niet compressieve blocks blocks in vaatrijke gebieden)

-indien LRA in aanwezigheid van anticoagulantia

Goede afweging riskbenefit (iom chirurg patieumlnt)

Nauwkeurige postoperatieve opvolging van patieumlnt

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

2 Toxiciteit LA

Mechanisme

2 Toxiciteit van LA

3Schade omliggende structuren Hematoom

Compartimentsyndroom

Pneumothorax

Horner

Diafragmaparese (n phrenicus)

Heesheid (n laryngeus superior)

Slikstoornissen (n glossopharyngeus)

Intrathecale injectie LA

Casus 3 Vrouw 80 jaar 65 kg ASA 3 ischemisch hartlijden

Embolectomie bovenste lidmaat

Interscaleen block 40 ml bupivacaiumlne 025

Na 15 min oncontroleerbare hypertensie tachycardie

thoracale pijn en ST veranderingen

Oorzaak was blockade van het baroreceptor

mechanisme andere oorzaken werden uitgesloten

Casus 4 bull Vrouw 77jaar ASA II

Schouder prothese rechts waarvoor ISB + AA

ISB uitgevoerd door ervaren resident onder supervisie van staflid

Echo geleid (in plane) + zenuwstimulator Stimuplex 22 G 50 mm naald Posterolaterale approach

Na visualisatie van stucturen (vaten zenuwen spieren proccesus transversus C6-C7) injectie van 25 ml ropivacaiumlne 0475 met 4mg dexamethasone

Heelkunde en postoperatief verloop waren ongecompliceerd

3 dagen postop controle RX thorax gt anterieure pneumothorax rechts zonder uitgesproken klinische weerslag

bull Pneumothorax na ISB is zeldzaam

Incidentie van 02 indien geprikt met neurostimulator zonder echo

Anaesthesia 2014 Incidentie van 006 voor pneumothorax na echogeleid periclaviculair block

Monitoring technieken

1 Echo

2 Injectiedruk

3 Zenuwstimulatie

4 Toevoeging van adrenaline aan LA

5 PijnParesthesieeumln tijdens inspuiten

1 Echo Real time visualisatie van naald snel en precies doel bereiken Bij elke beweging tip van de naald zien door directe visualisatie of indirect door

hydrolocalisatie of weefselverplaatsing

Hydrolocalisatie LA NaCl 09 of Glucose 5

Weefselverplaatsing Cave artefacten

Diepte structuren

In-plane versus out-of-plane (afh van gebruiker er punctieplaats) In-plane moeilijk door scherpe hoek diep block dunne naald

Out-of-plane best voor opp blocks

Omliggende belangrijke structuren kunnen ontweken worden

Distributie van LA

Minder systeemtoxiciteit

Minder zenuwschade Gebruikersafhankelijk

Resolutie vaak onvoldoende

Te laat teken van intrafasciculaire injectie

2 Injectiedruk

Intra- versus extrafasciculair

Compressed air injection technique

Druk manometers

3 Zenuwstimulatie

CONTRA

Efficieumlntie betwijfeld gezien bij naald-zenuw contact op echo soms geen

motorisch antwoord (niet uniforme distributie van motorische en sensibele

vezels)

PRO

bull Goedkoop

bull Makkelijk

bull Snel

bull Differentiatie tussen verschilende zenuwen

4 Adrenaline

Voordeel

syst BD gt 15mmHg bij 10-15microg IV

Piek plasma concentratie

Nadeel

VC voedende arterie

5PijnParesthesieumln bij inspuiten

bull Kaufman et al 2000 7 patieumlnten ontwikkelden een

ernstig chronisch pijnsyndroom na locoregionale

anesthesie gepaard met uitgesproken paresthesieumln

tijdens injectie

bull Altijd betrouwbaar en efficieumlnt geacht echter

bull Moelijk te evalueren

bull Kan gemaskeerd worden

bull Weinig sensitief of specifiek

bull Schade al aangericht

Casus 4 Man 22j ASA 1

Rotator cuff repair rechts

ISB + catheter plaatsing onder AA (op vraag van patieumlnt omwille van ernstige fobie voor naalden)

Blok geplaatst volgens landmarks (Winniersquos approach) en met zenuwstimulator

gtbiceps contractie opgezocht geen contractie meer onder de 03mA

Injectie 40ml bupivacaiumlne 025 gradueel met herhaaldelijke aspiratie Geen weerstand bij injectie

Catheter opgeschoven door naald 7cm voorbij naaldtip zonder weerstand + vastgemaakt met lijm

bull Vlotte chirurgische procedure

Na extubatie stabiele respiratoire en hemodynamische parameters

Volledig motorisch en sensibel blok van het rechter bovenste lidmaat

bull 23u consult pijntoer door resident anesthesie Pijn 3-4 op 10

Top up met 10 ml bupivacaiumlne 025 in gefractioneerde bolussen met 3

minuten interval

Resident verbleef nog enige tijd bij de patieumlnt en merkte geen problemen

op

De volgende ochtend omstreeks 05u30 werd de patieumlnt dood

aangetroffen in bed

Postmortem CT scan met contrast toonde een intrathecale catheter

-Belang van exacte localisatie van cathetertip bij plaatsing

van het block (echo + hydrolokalisatie)

-Nauwgezette opvolging van de patieumlnt na procedure

(Vitale parameters blok testen)

Catheter na perifeer zenuwblock

medicolegaal aspect

1 Uitgebreid verslag van het uitgevoerde block -Positie patieumlnt -sedatie premedicatie -Monitoring (full ASA monotoring) parameters -Gebruikte materiaal -aseptische techniek -Welke zenuw werd gestimuleerd welke techniek gebruikt -Minimale stroom intensiteit zenuwstimulator -Pulse duur zenuwstimulator -hoeveelheid en type LA geiumlnjecteerd -Aanwezigheid of afwezigheid van pijn of paresthesieumln tijdens procedure -Echobeelden -klinisch effect van het block

2 Informed consent

Documentatie van het block

Beleid bij zenuwschade

1 Sluit andere belangrijke oorzaken uit

2 Communicatie en documentatie

3 Grootste deel herstelt spontaan

4 Diagnose wordt bemoeilijkt door sedatie pijn verbanden verminderde mobiliteit

5 Chirurgische oorzaak

6 Motorisch deficit neuroloog

Elektrofysiologische testen

EMG vroeg owv voorafbestaand letsel

SSEPrsquos

Nog onvoldoende data en studies beschikbaar verder onderzoek is zeker nodig

Info van 2 grote databanken (gt 46 000 cases)

Incidentie van majeure complicaties na LRA

ADARPEF neuroaxiaal O26 perifeer NB 004

PRAN neuroaxiaal 023 perifeer NB OO2

2014 Guidelines Boston Childrenrsquos hospital

LRA in kinderen mag als efficieumlnt en veilig beschouwt worden (ook onder sedatie AA)

PNB zijn een goed alternatief voor neuroaxiale technieken

Gebruik van echo is sterk aangeraden (ondanks nog geen duidelijke benefit aangetoond in de literatuur)

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

Bij voorkeur LRA onder conscious sedation gt detectie

van pijnparesthesieumln

Doch in literatuur geen harde bewijzen voor hoger

risico op zenuwschade indien LRA onder diepe sedatie

of AA

Kinderen indien niet cooumlperatief is diepe sedatie of AA

ten zeerste aanbevolen

Belangrijke aandachtspunten voor een succesvol

block

Empathische begeleiding patieumlnt

Aangepaste analgesiesedatie

LRA en anticoagulantia

-Geen goede prospectieve studies over LRA en anticoagulantia

-Geen eenduidige richtlijnen

-De meest recente ASRA richtlijnen dezelfde richtlijnen mbt antistolling als voor neuroaxiale blocks

(Diepe en niet compressieve blocks blocks in vaatrijke gebieden)

-indien LRA in aanwezigheid van anticoagulantia

Goede afweging riskbenefit (iom chirurg patieumlnt)

Nauwkeurige postoperatieve opvolging van patieumlnt

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

2 Toxiciteit van LA

3Schade omliggende structuren Hematoom

Compartimentsyndroom

Pneumothorax

Horner

Diafragmaparese (n phrenicus)

Heesheid (n laryngeus superior)

Slikstoornissen (n glossopharyngeus)

Intrathecale injectie LA

Casus 3 Vrouw 80 jaar 65 kg ASA 3 ischemisch hartlijden

Embolectomie bovenste lidmaat

Interscaleen block 40 ml bupivacaiumlne 025

Na 15 min oncontroleerbare hypertensie tachycardie

thoracale pijn en ST veranderingen

Oorzaak was blockade van het baroreceptor

mechanisme andere oorzaken werden uitgesloten

Casus 4 bull Vrouw 77jaar ASA II

Schouder prothese rechts waarvoor ISB + AA

ISB uitgevoerd door ervaren resident onder supervisie van staflid

Echo geleid (in plane) + zenuwstimulator Stimuplex 22 G 50 mm naald Posterolaterale approach

Na visualisatie van stucturen (vaten zenuwen spieren proccesus transversus C6-C7) injectie van 25 ml ropivacaiumlne 0475 met 4mg dexamethasone

Heelkunde en postoperatief verloop waren ongecompliceerd

3 dagen postop controle RX thorax gt anterieure pneumothorax rechts zonder uitgesproken klinische weerslag

bull Pneumothorax na ISB is zeldzaam

Incidentie van 02 indien geprikt met neurostimulator zonder echo

Anaesthesia 2014 Incidentie van 006 voor pneumothorax na echogeleid periclaviculair block

Monitoring technieken

1 Echo

2 Injectiedruk

3 Zenuwstimulatie

4 Toevoeging van adrenaline aan LA

5 PijnParesthesieeumln tijdens inspuiten

1 Echo Real time visualisatie van naald snel en precies doel bereiken Bij elke beweging tip van de naald zien door directe visualisatie of indirect door

hydrolocalisatie of weefselverplaatsing

Hydrolocalisatie LA NaCl 09 of Glucose 5

Weefselverplaatsing Cave artefacten

Diepte structuren

In-plane versus out-of-plane (afh van gebruiker er punctieplaats) In-plane moeilijk door scherpe hoek diep block dunne naald

Out-of-plane best voor opp blocks

Omliggende belangrijke structuren kunnen ontweken worden

Distributie van LA

Minder systeemtoxiciteit

Minder zenuwschade Gebruikersafhankelijk

Resolutie vaak onvoldoende

Te laat teken van intrafasciculaire injectie

2 Injectiedruk

Intra- versus extrafasciculair

Compressed air injection technique

Druk manometers

3 Zenuwstimulatie

CONTRA

Efficieumlntie betwijfeld gezien bij naald-zenuw contact op echo soms geen

motorisch antwoord (niet uniforme distributie van motorische en sensibele

vezels)

PRO

bull Goedkoop

bull Makkelijk

bull Snel

bull Differentiatie tussen verschilende zenuwen

4 Adrenaline

Voordeel

syst BD gt 15mmHg bij 10-15microg IV

Piek plasma concentratie

Nadeel

VC voedende arterie

5PijnParesthesieumln bij inspuiten

bull Kaufman et al 2000 7 patieumlnten ontwikkelden een

ernstig chronisch pijnsyndroom na locoregionale

anesthesie gepaard met uitgesproken paresthesieumln

tijdens injectie

bull Altijd betrouwbaar en efficieumlnt geacht echter

bull Moelijk te evalueren

bull Kan gemaskeerd worden

bull Weinig sensitief of specifiek

bull Schade al aangericht

Casus 4 Man 22j ASA 1

Rotator cuff repair rechts

ISB + catheter plaatsing onder AA (op vraag van patieumlnt omwille van ernstige fobie voor naalden)

Blok geplaatst volgens landmarks (Winniersquos approach) en met zenuwstimulator

gtbiceps contractie opgezocht geen contractie meer onder de 03mA

Injectie 40ml bupivacaiumlne 025 gradueel met herhaaldelijke aspiratie Geen weerstand bij injectie

Catheter opgeschoven door naald 7cm voorbij naaldtip zonder weerstand + vastgemaakt met lijm

bull Vlotte chirurgische procedure

Na extubatie stabiele respiratoire en hemodynamische parameters

Volledig motorisch en sensibel blok van het rechter bovenste lidmaat

bull 23u consult pijntoer door resident anesthesie Pijn 3-4 op 10

Top up met 10 ml bupivacaiumlne 025 in gefractioneerde bolussen met 3

minuten interval

Resident verbleef nog enige tijd bij de patieumlnt en merkte geen problemen

op

De volgende ochtend omstreeks 05u30 werd de patieumlnt dood

aangetroffen in bed

Postmortem CT scan met contrast toonde een intrathecale catheter

-Belang van exacte localisatie van cathetertip bij plaatsing

van het block (echo + hydrolokalisatie)

-Nauwgezette opvolging van de patieumlnt na procedure

(Vitale parameters blok testen)

Catheter na perifeer zenuwblock

medicolegaal aspect

1 Uitgebreid verslag van het uitgevoerde block -Positie patieumlnt -sedatie premedicatie -Monitoring (full ASA monotoring) parameters -Gebruikte materiaal -aseptische techniek -Welke zenuw werd gestimuleerd welke techniek gebruikt -Minimale stroom intensiteit zenuwstimulator -Pulse duur zenuwstimulator -hoeveelheid en type LA geiumlnjecteerd -Aanwezigheid of afwezigheid van pijn of paresthesieumln tijdens procedure -Echobeelden -klinisch effect van het block

2 Informed consent

Documentatie van het block

Beleid bij zenuwschade

1 Sluit andere belangrijke oorzaken uit

2 Communicatie en documentatie

3 Grootste deel herstelt spontaan

4 Diagnose wordt bemoeilijkt door sedatie pijn verbanden verminderde mobiliteit

5 Chirurgische oorzaak

6 Motorisch deficit neuroloog

Elektrofysiologische testen

EMG vroeg owv voorafbestaand letsel

SSEPrsquos

Nog onvoldoende data en studies beschikbaar verder onderzoek is zeker nodig

Info van 2 grote databanken (gt 46 000 cases)

Incidentie van majeure complicaties na LRA

ADARPEF neuroaxiaal O26 perifeer NB 004

PRAN neuroaxiaal 023 perifeer NB OO2

2014 Guidelines Boston Childrenrsquos hospital

LRA in kinderen mag als efficieumlnt en veilig beschouwt worden (ook onder sedatie AA)

PNB zijn een goed alternatief voor neuroaxiale technieken

Gebruik van echo is sterk aangeraden (ondanks nog geen duidelijke benefit aangetoond in de literatuur)

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

Bij voorkeur LRA onder conscious sedation gt detectie

van pijnparesthesieumln

Doch in literatuur geen harde bewijzen voor hoger

risico op zenuwschade indien LRA onder diepe sedatie

of AA

Kinderen indien niet cooumlperatief is diepe sedatie of AA

ten zeerste aanbevolen

Belangrijke aandachtspunten voor een succesvol

block

Empathische begeleiding patieumlnt

Aangepaste analgesiesedatie

LRA en anticoagulantia

-Geen goede prospectieve studies over LRA en anticoagulantia

-Geen eenduidige richtlijnen

-De meest recente ASRA richtlijnen dezelfde richtlijnen mbt antistolling als voor neuroaxiale blocks

(Diepe en niet compressieve blocks blocks in vaatrijke gebieden)

-indien LRA in aanwezigheid van anticoagulantia

Goede afweging riskbenefit (iom chirurg patieumlnt)

Nauwkeurige postoperatieve opvolging van patieumlnt

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

3Schade omliggende structuren Hematoom

Compartimentsyndroom

Pneumothorax

Horner

Diafragmaparese (n phrenicus)

Heesheid (n laryngeus superior)

Slikstoornissen (n glossopharyngeus)

Intrathecale injectie LA

Casus 3 Vrouw 80 jaar 65 kg ASA 3 ischemisch hartlijden

Embolectomie bovenste lidmaat

Interscaleen block 40 ml bupivacaiumlne 025

Na 15 min oncontroleerbare hypertensie tachycardie

thoracale pijn en ST veranderingen

Oorzaak was blockade van het baroreceptor

mechanisme andere oorzaken werden uitgesloten

Casus 4 bull Vrouw 77jaar ASA II

Schouder prothese rechts waarvoor ISB + AA

ISB uitgevoerd door ervaren resident onder supervisie van staflid

Echo geleid (in plane) + zenuwstimulator Stimuplex 22 G 50 mm naald Posterolaterale approach

Na visualisatie van stucturen (vaten zenuwen spieren proccesus transversus C6-C7) injectie van 25 ml ropivacaiumlne 0475 met 4mg dexamethasone

Heelkunde en postoperatief verloop waren ongecompliceerd

3 dagen postop controle RX thorax gt anterieure pneumothorax rechts zonder uitgesproken klinische weerslag

bull Pneumothorax na ISB is zeldzaam

Incidentie van 02 indien geprikt met neurostimulator zonder echo

Anaesthesia 2014 Incidentie van 006 voor pneumothorax na echogeleid periclaviculair block

Monitoring technieken

1 Echo

2 Injectiedruk

3 Zenuwstimulatie

4 Toevoeging van adrenaline aan LA

5 PijnParesthesieeumln tijdens inspuiten

1 Echo Real time visualisatie van naald snel en precies doel bereiken Bij elke beweging tip van de naald zien door directe visualisatie of indirect door

hydrolocalisatie of weefselverplaatsing

Hydrolocalisatie LA NaCl 09 of Glucose 5

Weefselverplaatsing Cave artefacten

Diepte structuren

In-plane versus out-of-plane (afh van gebruiker er punctieplaats) In-plane moeilijk door scherpe hoek diep block dunne naald

Out-of-plane best voor opp blocks

Omliggende belangrijke structuren kunnen ontweken worden

Distributie van LA

Minder systeemtoxiciteit

Minder zenuwschade Gebruikersafhankelijk

Resolutie vaak onvoldoende

Te laat teken van intrafasciculaire injectie

2 Injectiedruk

Intra- versus extrafasciculair

Compressed air injection technique

Druk manometers

3 Zenuwstimulatie

CONTRA

Efficieumlntie betwijfeld gezien bij naald-zenuw contact op echo soms geen

motorisch antwoord (niet uniforme distributie van motorische en sensibele

vezels)

PRO

bull Goedkoop

bull Makkelijk

bull Snel

bull Differentiatie tussen verschilende zenuwen

4 Adrenaline

Voordeel

syst BD gt 15mmHg bij 10-15microg IV

Piek plasma concentratie

Nadeel

VC voedende arterie

5PijnParesthesieumln bij inspuiten

bull Kaufman et al 2000 7 patieumlnten ontwikkelden een

ernstig chronisch pijnsyndroom na locoregionale

anesthesie gepaard met uitgesproken paresthesieumln

tijdens injectie

bull Altijd betrouwbaar en efficieumlnt geacht echter

bull Moelijk te evalueren

bull Kan gemaskeerd worden

bull Weinig sensitief of specifiek

bull Schade al aangericht

Casus 4 Man 22j ASA 1

Rotator cuff repair rechts

ISB + catheter plaatsing onder AA (op vraag van patieumlnt omwille van ernstige fobie voor naalden)

Blok geplaatst volgens landmarks (Winniersquos approach) en met zenuwstimulator

gtbiceps contractie opgezocht geen contractie meer onder de 03mA

Injectie 40ml bupivacaiumlne 025 gradueel met herhaaldelijke aspiratie Geen weerstand bij injectie

Catheter opgeschoven door naald 7cm voorbij naaldtip zonder weerstand + vastgemaakt met lijm

bull Vlotte chirurgische procedure

Na extubatie stabiele respiratoire en hemodynamische parameters

Volledig motorisch en sensibel blok van het rechter bovenste lidmaat

bull 23u consult pijntoer door resident anesthesie Pijn 3-4 op 10

Top up met 10 ml bupivacaiumlne 025 in gefractioneerde bolussen met 3

minuten interval

Resident verbleef nog enige tijd bij de patieumlnt en merkte geen problemen

op

De volgende ochtend omstreeks 05u30 werd de patieumlnt dood

aangetroffen in bed

Postmortem CT scan met contrast toonde een intrathecale catheter

-Belang van exacte localisatie van cathetertip bij plaatsing

van het block (echo + hydrolokalisatie)

-Nauwgezette opvolging van de patieumlnt na procedure

(Vitale parameters blok testen)

Catheter na perifeer zenuwblock

medicolegaal aspect

1 Uitgebreid verslag van het uitgevoerde block -Positie patieumlnt -sedatie premedicatie -Monitoring (full ASA monotoring) parameters -Gebruikte materiaal -aseptische techniek -Welke zenuw werd gestimuleerd welke techniek gebruikt -Minimale stroom intensiteit zenuwstimulator -Pulse duur zenuwstimulator -hoeveelheid en type LA geiumlnjecteerd -Aanwezigheid of afwezigheid van pijn of paresthesieumln tijdens procedure -Echobeelden -klinisch effect van het block

2 Informed consent

Documentatie van het block

Beleid bij zenuwschade

1 Sluit andere belangrijke oorzaken uit

2 Communicatie en documentatie

3 Grootste deel herstelt spontaan

4 Diagnose wordt bemoeilijkt door sedatie pijn verbanden verminderde mobiliteit

5 Chirurgische oorzaak

6 Motorisch deficit neuroloog

Elektrofysiologische testen

EMG vroeg owv voorafbestaand letsel

SSEPrsquos

Nog onvoldoende data en studies beschikbaar verder onderzoek is zeker nodig

Info van 2 grote databanken (gt 46 000 cases)

Incidentie van majeure complicaties na LRA

ADARPEF neuroaxiaal O26 perifeer NB 004

PRAN neuroaxiaal 023 perifeer NB OO2

2014 Guidelines Boston Childrenrsquos hospital

LRA in kinderen mag als efficieumlnt en veilig beschouwt worden (ook onder sedatie AA)

PNB zijn een goed alternatief voor neuroaxiale technieken

Gebruik van echo is sterk aangeraden (ondanks nog geen duidelijke benefit aangetoond in de literatuur)

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

Bij voorkeur LRA onder conscious sedation gt detectie

van pijnparesthesieumln

Doch in literatuur geen harde bewijzen voor hoger

risico op zenuwschade indien LRA onder diepe sedatie

of AA

Kinderen indien niet cooumlperatief is diepe sedatie of AA

ten zeerste aanbevolen

Belangrijke aandachtspunten voor een succesvol

block

Empathische begeleiding patieumlnt

Aangepaste analgesiesedatie

LRA en anticoagulantia

-Geen goede prospectieve studies over LRA en anticoagulantia

-Geen eenduidige richtlijnen

-De meest recente ASRA richtlijnen dezelfde richtlijnen mbt antistolling als voor neuroaxiale blocks

(Diepe en niet compressieve blocks blocks in vaatrijke gebieden)

-indien LRA in aanwezigheid van anticoagulantia

Goede afweging riskbenefit (iom chirurg patieumlnt)

Nauwkeurige postoperatieve opvolging van patieumlnt

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

Casus 3 Vrouw 80 jaar 65 kg ASA 3 ischemisch hartlijden

Embolectomie bovenste lidmaat

Interscaleen block 40 ml bupivacaiumlne 025

Na 15 min oncontroleerbare hypertensie tachycardie

thoracale pijn en ST veranderingen

Oorzaak was blockade van het baroreceptor

mechanisme andere oorzaken werden uitgesloten

Casus 4 bull Vrouw 77jaar ASA II

Schouder prothese rechts waarvoor ISB + AA

ISB uitgevoerd door ervaren resident onder supervisie van staflid

Echo geleid (in plane) + zenuwstimulator Stimuplex 22 G 50 mm naald Posterolaterale approach

Na visualisatie van stucturen (vaten zenuwen spieren proccesus transversus C6-C7) injectie van 25 ml ropivacaiumlne 0475 met 4mg dexamethasone

Heelkunde en postoperatief verloop waren ongecompliceerd

3 dagen postop controle RX thorax gt anterieure pneumothorax rechts zonder uitgesproken klinische weerslag

bull Pneumothorax na ISB is zeldzaam

Incidentie van 02 indien geprikt met neurostimulator zonder echo

Anaesthesia 2014 Incidentie van 006 voor pneumothorax na echogeleid periclaviculair block

Monitoring technieken

1 Echo

2 Injectiedruk

3 Zenuwstimulatie

4 Toevoeging van adrenaline aan LA

5 PijnParesthesieeumln tijdens inspuiten

1 Echo Real time visualisatie van naald snel en precies doel bereiken Bij elke beweging tip van de naald zien door directe visualisatie of indirect door

hydrolocalisatie of weefselverplaatsing

Hydrolocalisatie LA NaCl 09 of Glucose 5

Weefselverplaatsing Cave artefacten

Diepte structuren

In-plane versus out-of-plane (afh van gebruiker er punctieplaats) In-plane moeilijk door scherpe hoek diep block dunne naald

Out-of-plane best voor opp blocks

Omliggende belangrijke structuren kunnen ontweken worden

Distributie van LA

Minder systeemtoxiciteit

Minder zenuwschade Gebruikersafhankelijk

Resolutie vaak onvoldoende

Te laat teken van intrafasciculaire injectie

2 Injectiedruk

Intra- versus extrafasciculair

Compressed air injection technique

Druk manometers

3 Zenuwstimulatie

CONTRA

Efficieumlntie betwijfeld gezien bij naald-zenuw contact op echo soms geen

motorisch antwoord (niet uniforme distributie van motorische en sensibele

vezels)

PRO

bull Goedkoop

bull Makkelijk

bull Snel

bull Differentiatie tussen verschilende zenuwen

4 Adrenaline

Voordeel

syst BD gt 15mmHg bij 10-15microg IV

Piek plasma concentratie

Nadeel

VC voedende arterie

5PijnParesthesieumln bij inspuiten

bull Kaufman et al 2000 7 patieumlnten ontwikkelden een

ernstig chronisch pijnsyndroom na locoregionale

anesthesie gepaard met uitgesproken paresthesieumln

tijdens injectie

bull Altijd betrouwbaar en efficieumlnt geacht echter

bull Moelijk te evalueren

bull Kan gemaskeerd worden

bull Weinig sensitief of specifiek

bull Schade al aangericht

Casus 4 Man 22j ASA 1

Rotator cuff repair rechts

ISB + catheter plaatsing onder AA (op vraag van patieumlnt omwille van ernstige fobie voor naalden)

Blok geplaatst volgens landmarks (Winniersquos approach) en met zenuwstimulator

gtbiceps contractie opgezocht geen contractie meer onder de 03mA

Injectie 40ml bupivacaiumlne 025 gradueel met herhaaldelijke aspiratie Geen weerstand bij injectie

Catheter opgeschoven door naald 7cm voorbij naaldtip zonder weerstand + vastgemaakt met lijm

bull Vlotte chirurgische procedure

Na extubatie stabiele respiratoire en hemodynamische parameters

Volledig motorisch en sensibel blok van het rechter bovenste lidmaat

bull 23u consult pijntoer door resident anesthesie Pijn 3-4 op 10

Top up met 10 ml bupivacaiumlne 025 in gefractioneerde bolussen met 3

minuten interval

Resident verbleef nog enige tijd bij de patieumlnt en merkte geen problemen

op

De volgende ochtend omstreeks 05u30 werd de patieumlnt dood

aangetroffen in bed

Postmortem CT scan met contrast toonde een intrathecale catheter

-Belang van exacte localisatie van cathetertip bij plaatsing

van het block (echo + hydrolokalisatie)

-Nauwgezette opvolging van de patieumlnt na procedure

(Vitale parameters blok testen)

Catheter na perifeer zenuwblock

medicolegaal aspect

1 Uitgebreid verslag van het uitgevoerde block -Positie patieumlnt -sedatie premedicatie -Monitoring (full ASA monotoring) parameters -Gebruikte materiaal -aseptische techniek -Welke zenuw werd gestimuleerd welke techniek gebruikt -Minimale stroom intensiteit zenuwstimulator -Pulse duur zenuwstimulator -hoeveelheid en type LA geiumlnjecteerd -Aanwezigheid of afwezigheid van pijn of paresthesieumln tijdens procedure -Echobeelden -klinisch effect van het block

2 Informed consent

Documentatie van het block

Beleid bij zenuwschade

1 Sluit andere belangrijke oorzaken uit

2 Communicatie en documentatie

3 Grootste deel herstelt spontaan

4 Diagnose wordt bemoeilijkt door sedatie pijn verbanden verminderde mobiliteit

5 Chirurgische oorzaak

6 Motorisch deficit neuroloog

Elektrofysiologische testen

EMG vroeg owv voorafbestaand letsel

SSEPrsquos

Nog onvoldoende data en studies beschikbaar verder onderzoek is zeker nodig

Info van 2 grote databanken (gt 46 000 cases)

Incidentie van majeure complicaties na LRA

ADARPEF neuroaxiaal O26 perifeer NB 004

PRAN neuroaxiaal 023 perifeer NB OO2

2014 Guidelines Boston Childrenrsquos hospital

LRA in kinderen mag als efficieumlnt en veilig beschouwt worden (ook onder sedatie AA)

PNB zijn een goed alternatief voor neuroaxiale technieken

Gebruik van echo is sterk aangeraden (ondanks nog geen duidelijke benefit aangetoond in de literatuur)

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

Bij voorkeur LRA onder conscious sedation gt detectie

van pijnparesthesieumln

Doch in literatuur geen harde bewijzen voor hoger

risico op zenuwschade indien LRA onder diepe sedatie

of AA

Kinderen indien niet cooumlperatief is diepe sedatie of AA

ten zeerste aanbevolen

Belangrijke aandachtspunten voor een succesvol

block

Empathische begeleiding patieumlnt

Aangepaste analgesiesedatie

LRA en anticoagulantia

-Geen goede prospectieve studies over LRA en anticoagulantia

-Geen eenduidige richtlijnen

-De meest recente ASRA richtlijnen dezelfde richtlijnen mbt antistolling als voor neuroaxiale blocks

(Diepe en niet compressieve blocks blocks in vaatrijke gebieden)

-indien LRA in aanwezigheid van anticoagulantia

Goede afweging riskbenefit (iom chirurg patieumlnt)

Nauwkeurige postoperatieve opvolging van patieumlnt

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

Casus 4 bull Vrouw 77jaar ASA II

Schouder prothese rechts waarvoor ISB + AA

ISB uitgevoerd door ervaren resident onder supervisie van staflid

Echo geleid (in plane) + zenuwstimulator Stimuplex 22 G 50 mm naald Posterolaterale approach

Na visualisatie van stucturen (vaten zenuwen spieren proccesus transversus C6-C7) injectie van 25 ml ropivacaiumlne 0475 met 4mg dexamethasone

Heelkunde en postoperatief verloop waren ongecompliceerd

3 dagen postop controle RX thorax gt anterieure pneumothorax rechts zonder uitgesproken klinische weerslag

bull Pneumothorax na ISB is zeldzaam

Incidentie van 02 indien geprikt met neurostimulator zonder echo

Anaesthesia 2014 Incidentie van 006 voor pneumothorax na echogeleid periclaviculair block

Monitoring technieken

1 Echo

2 Injectiedruk

3 Zenuwstimulatie

4 Toevoeging van adrenaline aan LA

5 PijnParesthesieeumln tijdens inspuiten

1 Echo Real time visualisatie van naald snel en precies doel bereiken Bij elke beweging tip van de naald zien door directe visualisatie of indirect door

hydrolocalisatie of weefselverplaatsing

Hydrolocalisatie LA NaCl 09 of Glucose 5

Weefselverplaatsing Cave artefacten

Diepte structuren

In-plane versus out-of-plane (afh van gebruiker er punctieplaats) In-plane moeilijk door scherpe hoek diep block dunne naald

Out-of-plane best voor opp blocks

Omliggende belangrijke structuren kunnen ontweken worden

Distributie van LA

Minder systeemtoxiciteit

Minder zenuwschade Gebruikersafhankelijk

Resolutie vaak onvoldoende

Te laat teken van intrafasciculaire injectie

2 Injectiedruk

Intra- versus extrafasciculair

Compressed air injection technique

Druk manometers

3 Zenuwstimulatie

CONTRA

Efficieumlntie betwijfeld gezien bij naald-zenuw contact op echo soms geen

motorisch antwoord (niet uniforme distributie van motorische en sensibele

vezels)

PRO

bull Goedkoop

bull Makkelijk

bull Snel

bull Differentiatie tussen verschilende zenuwen

4 Adrenaline

Voordeel

syst BD gt 15mmHg bij 10-15microg IV

Piek plasma concentratie

Nadeel

VC voedende arterie

5PijnParesthesieumln bij inspuiten

bull Kaufman et al 2000 7 patieumlnten ontwikkelden een

ernstig chronisch pijnsyndroom na locoregionale

anesthesie gepaard met uitgesproken paresthesieumln

tijdens injectie

bull Altijd betrouwbaar en efficieumlnt geacht echter

bull Moelijk te evalueren

bull Kan gemaskeerd worden

bull Weinig sensitief of specifiek

bull Schade al aangericht

Casus 4 Man 22j ASA 1

Rotator cuff repair rechts

ISB + catheter plaatsing onder AA (op vraag van patieumlnt omwille van ernstige fobie voor naalden)

Blok geplaatst volgens landmarks (Winniersquos approach) en met zenuwstimulator

gtbiceps contractie opgezocht geen contractie meer onder de 03mA

Injectie 40ml bupivacaiumlne 025 gradueel met herhaaldelijke aspiratie Geen weerstand bij injectie

Catheter opgeschoven door naald 7cm voorbij naaldtip zonder weerstand + vastgemaakt met lijm

bull Vlotte chirurgische procedure

Na extubatie stabiele respiratoire en hemodynamische parameters

Volledig motorisch en sensibel blok van het rechter bovenste lidmaat

bull 23u consult pijntoer door resident anesthesie Pijn 3-4 op 10

Top up met 10 ml bupivacaiumlne 025 in gefractioneerde bolussen met 3

minuten interval

Resident verbleef nog enige tijd bij de patieumlnt en merkte geen problemen

op

De volgende ochtend omstreeks 05u30 werd de patieumlnt dood

aangetroffen in bed

Postmortem CT scan met contrast toonde een intrathecale catheter

-Belang van exacte localisatie van cathetertip bij plaatsing

van het block (echo + hydrolokalisatie)

-Nauwgezette opvolging van de patieumlnt na procedure

(Vitale parameters blok testen)

Catheter na perifeer zenuwblock

medicolegaal aspect

1 Uitgebreid verslag van het uitgevoerde block -Positie patieumlnt -sedatie premedicatie -Monitoring (full ASA monotoring) parameters -Gebruikte materiaal -aseptische techniek -Welke zenuw werd gestimuleerd welke techniek gebruikt -Minimale stroom intensiteit zenuwstimulator -Pulse duur zenuwstimulator -hoeveelheid en type LA geiumlnjecteerd -Aanwezigheid of afwezigheid van pijn of paresthesieumln tijdens procedure -Echobeelden -klinisch effect van het block

2 Informed consent

Documentatie van het block

Beleid bij zenuwschade

1 Sluit andere belangrijke oorzaken uit

2 Communicatie en documentatie

3 Grootste deel herstelt spontaan

4 Diagnose wordt bemoeilijkt door sedatie pijn verbanden verminderde mobiliteit

5 Chirurgische oorzaak

6 Motorisch deficit neuroloog

Elektrofysiologische testen

EMG vroeg owv voorafbestaand letsel

SSEPrsquos

Nog onvoldoende data en studies beschikbaar verder onderzoek is zeker nodig

Info van 2 grote databanken (gt 46 000 cases)

Incidentie van majeure complicaties na LRA

ADARPEF neuroaxiaal O26 perifeer NB 004

PRAN neuroaxiaal 023 perifeer NB OO2

2014 Guidelines Boston Childrenrsquos hospital

LRA in kinderen mag als efficieumlnt en veilig beschouwt worden (ook onder sedatie AA)

PNB zijn een goed alternatief voor neuroaxiale technieken

Gebruik van echo is sterk aangeraden (ondanks nog geen duidelijke benefit aangetoond in de literatuur)

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

Bij voorkeur LRA onder conscious sedation gt detectie

van pijnparesthesieumln

Doch in literatuur geen harde bewijzen voor hoger

risico op zenuwschade indien LRA onder diepe sedatie

of AA

Kinderen indien niet cooumlperatief is diepe sedatie of AA

ten zeerste aanbevolen

Belangrijke aandachtspunten voor een succesvol

block

Empathische begeleiding patieumlnt

Aangepaste analgesiesedatie

LRA en anticoagulantia

-Geen goede prospectieve studies over LRA en anticoagulantia

-Geen eenduidige richtlijnen

-De meest recente ASRA richtlijnen dezelfde richtlijnen mbt antistolling als voor neuroaxiale blocks

(Diepe en niet compressieve blocks blocks in vaatrijke gebieden)

-indien LRA in aanwezigheid van anticoagulantia

Goede afweging riskbenefit (iom chirurg patieumlnt)

Nauwkeurige postoperatieve opvolging van patieumlnt

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

Monitoring technieken

1 Echo

2 Injectiedruk

3 Zenuwstimulatie

4 Toevoeging van adrenaline aan LA

5 PijnParesthesieeumln tijdens inspuiten

1 Echo Real time visualisatie van naald snel en precies doel bereiken Bij elke beweging tip van de naald zien door directe visualisatie of indirect door

hydrolocalisatie of weefselverplaatsing

Hydrolocalisatie LA NaCl 09 of Glucose 5

Weefselverplaatsing Cave artefacten

Diepte structuren

In-plane versus out-of-plane (afh van gebruiker er punctieplaats) In-plane moeilijk door scherpe hoek diep block dunne naald

Out-of-plane best voor opp blocks

Omliggende belangrijke structuren kunnen ontweken worden

Distributie van LA

Minder systeemtoxiciteit

Minder zenuwschade Gebruikersafhankelijk

Resolutie vaak onvoldoende

Te laat teken van intrafasciculaire injectie

2 Injectiedruk

Intra- versus extrafasciculair

Compressed air injection technique

Druk manometers

3 Zenuwstimulatie

CONTRA

Efficieumlntie betwijfeld gezien bij naald-zenuw contact op echo soms geen

motorisch antwoord (niet uniforme distributie van motorische en sensibele

vezels)

PRO

bull Goedkoop

bull Makkelijk

bull Snel

bull Differentiatie tussen verschilende zenuwen

4 Adrenaline

Voordeel

syst BD gt 15mmHg bij 10-15microg IV

Piek plasma concentratie

Nadeel

VC voedende arterie

5PijnParesthesieumln bij inspuiten

bull Kaufman et al 2000 7 patieumlnten ontwikkelden een

ernstig chronisch pijnsyndroom na locoregionale

anesthesie gepaard met uitgesproken paresthesieumln

tijdens injectie

bull Altijd betrouwbaar en efficieumlnt geacht echter

bull Moelijk te evalueren

bull Kan gemaskeerd worden

bull Weinig sensitief of specifiek

bull Schade al aangericht

Casus 4 Man 22j ASA 1

Rotator cuff repair rechts

ISB + catheter plaatsing onder AA (op vraag van patieumlnt omwille van ernstige fobie voor naalden)

Blok geplaatst volgens landmarks (Winniersquos approach) en met zenuwstimulator

gtbiceps contractie opgezocht geen contractie meer onder de 03mA

Injectie 40ml bupivacaiumlne 025 gradueel met herhaaldelijke aspiratie Geen weerstand bij injectie

Catheter opgeschoven door naald 7cm voorbij naaldtip zonder weerstand + vastgemaakt met lijm

bull Vlotte chirurgische procedure

Na extubatie stabiele respiratoire en hemodynamische parameters

Volledig motorisch en sensibel blok van het rechter bovenste lidmaat

bull 23u consult pijntoer door resident anesthesie Pijn 3-4 op 10

Top up met 10 ml bupivacaiumlne 025 in gefractioneerde bolussen met 3

minuten interval

Resident verbleef nog enige tijd bij de patieumlnt en merkte geen problemen

op

De volgende ochtend omstreeks 05u30 werd de patieumlnt dood

aangetroffen in bed

Postmortem CT scan met contrast toonde een intrathecale catheter

-Belang van exacte localisatie van cathetertip bij plaatsing

van het block (echo + hydrolokalisatie)

-Nauwgezette opvolging van de patieumlnt na procedure

(Vitale parameters blok testen)

Catheter na perifeer zenuwblock

medicolegaal aspect

1 Uitgebreid verslag van het uitgevoerde block -Positie patieumlnt -sedatie premedicatie -Monitoring (full ASA monotoring) parameters -Gebruikte materiaal -aseptische techniek -Welke zenuw werd gestimuleerd welke techniek gebruikt -Minimale stroom intensiteit zenuwstimulator -Pulse duur zenuwstimulator -hoeveelheid en type LA geiumlnjecteerd -Aanwezigheid of afwezigheid van pijn of paresthesieumln tijdens procedure -Echobeelden -klinisch effect van het block

2 Informed consent

Documentatie van het block

Beleid bij zenuwschade

1 Sluit andere belangrijke oorzaken uit

2 Communicatie en documentatie

3 Grootste deel herstelt spontaan

4 Diagnose wordt bemoeilijkt door sedatie pijn verbanden verminderde mobiliteit

5 Chirurgische oorzaak

6 Motorisch deficit neuroloog

Elektrofysiologische testen

EMG vroeg owv voorafbestaand letsel

SSEPrsquos

Nog onvoldoende data en studies beschikbaar verder onderzoek is zeker nodig

Info van 2 grote databanken (gt 46 000 cases)

Incidentie van majeure complicaties na LRA

ADARPEF neuroaxiaal O26 perifeer NB 004

PRAN neuroaxiaal 023 perifeer NB OO2

2014 Guidelines Boston Childrenrsquos hospital

LRA in kinderen mag als efficieumlnt en veilig beschouwt worden (ook onder sedatie AA)

PNB zijn een goed alternatief voor neuroaxiale technieken

Gebruik van echo is sterk aangeraden (ondanks nog geen duidelijke benefit aangetoond in de literatuur)

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

Bij voorkeur LRA onder conscious sedation gt detectie

van pijnparesthesieumln

Doch in literatuur geen harde bewijzen voor hoger

risico op zenuwschade indien LRA onder diepe sedatie

of AA

Kinderen indien niet cooumlperatief is diepe sedatie of AA

ten zeerste aanbevolen

Belangrijke aandachtspunten voor een succesvol

block

Empathische begeleiding patieumlnt

Aangepaste analgesiesedatie

LRA en anticoagulantia

-Geen goede prospectieve studies over LRA en anticoagulantia

-Geen eenduidige richtlijnen

-De meest recente ASRA richtlijnen dezelfde richtlijnen mbt antistolling als voor neuroaxiale blocks

(Diepe en niet compressieve blocks blocks in vaatrijke gebieden)

-indien LRA in aanwezigheid van anticoagulantia

Goede afweging riskbenefit (iom chirurg patieumlnt)

Nauwkeurige postoperatieve opvolging van patieumlnt

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

1 Echo Real time visualisatie van naald snel en precies doel bereiken Bij elke beweging tip van de naald zien door directe visualisatie of indirect door

hydrolocalisatie of weefselverplaatsing

Hydrolocalisatie LA NaCl 09 of Glucose 5

Weefselverplaatsing Cave artefacten

Diepte structuren

In-plane versus out-of-plane (afh van gebruiker er punctieplaats) In-plane moeilijk door scherpe hoek diep block dunne naald

Out-of-plane best voor opp blocks

Omliggende belangrijke structuren kunnen ontweken worden

Distributie van LA

Minder systeemtoxiciteit

Minder zenuwschade Gebruikersafhankelijk

Resolutie vaak onvoldoende

Te laat teken van intrafasciculaire injectie

2 Injectiedruk

Intra- versus extrafasciculair

Compressed air injection technique

Druk manometers

3 Zenuwstimulatie

CONTRA

Efficieumlntie betwijfeld gezien bij naald-zenuw contact op echo soms geen

motorisch antwoord (niet uniforme distributie van motorische en sensibele

vezels)

PRO

bull Goedkoop

bull Makkelijk

bull Snel

bull Differentiatie tussen verschilende zenuwen

4 Adrenaline

Voordeel

syst BD gt 15mmHg bij 10-15microg IV

Piek plasma concentratie

Nadeel

VC voedende arterie

5PijnParesthesieumln bij inspuiten

bull Kaufman et al 2000 7 patieumlnten ontwikkelden een

ernstig chronisch pijnsyndroom na locoregionale

anesthesie gepaard met uitgesproken paresthesieumln

tijdens injectie

bull Altijd betrouwbaar en efficieumlnt geacht echter

bull Moelijk te evalueren

bull Kan gemaskeerd worden

bull Weinig sensitief of specifiek

bull Schade al aangericht

Casus 4 Man 22j ASA 1

Rotator cuff repair rechts

ISB + catheter plaatsing onder AA (op vraag van patieumlnt omwille van ernstige fobie voor naalden)

Blok geplaatst volgens landmarks (Winniersquos approach) en met zenuwstimulator

gtbiceps contractie opgezocht geen contractie meer onder de 03mA

Injectie 40ml bupivacaiumlne 025 gradueel met herhaaldelijke aspiratie Geen weerstand bij injectie

Catheter opgeschoven door naald 7cm voorbij naaldtip zonder weerstand + vastgemaakt met lijm

bull Vlotte chirurgische procedure

Na extubatie stabiele respiratoire en hemodynamische parameters

Volledig motorisch en sensibel blok van het rechter bovenste lidmaat

bull 23u consult pijntoer door resident anesthesie Pijn 3-4 op 10

Top up met 10 ml bupivacaiumlne 025 in gefractioneerde bolussen met 3

minuten interval

Resident verbleef nog enige tijd bij de patieumlnt en merkte geen problemen

op

De volgende ochtend omstreeks 05u30 werd de patieumlnt dood

aangetroffen in bed

Postmortem CT scan met contrast toonde een intrathecale catheter

-Belang van exacte localisatie van cathetertip bij plaatsing

van het block (echo + hydrolokalisatie)

-Nauwgezette opvolging van de patieumlnt na procedure

(Vitale parameters blok testen)

Catheter na perifeer zenuwblock

medicolegaal aspect

1 Uitgebreid verslag van het uitgevoerde block -Positie patieumlnt -sedatie premedicatie -Monitoring (full ASA monotoring) parameters -Gebruikte materiaal -aseptische techniek -Welke zenuw werd gestimuleerd welke techniek gebruikt -Minimale stroom intensiteit zenuwstimulator -Pulse duur zenuwstimulator -hoeveelheid en type LA geiumlnjecteerd -Aanwezigheid of afwezigheid van pijn of paresthesieumln tijdens procedure -Echobeelden -klinisch effect van het block

2 Informed consent

Documentatie van het block

Beleid bij zenuwschade

1 Sluit andere belangrijke oorzaken uit

2 Communicatie en documentatie

3 Grootste deel herstelt spontaan

4 Diagnose wordt bemoeilijkt door sedatie pijn verbanden verminderde mobiliteit

5 Chirurgische oorzaak

6 Motorisch deficit neuroloog

Elektrofysiologische testen

EMG vroeg owv voorafbestaand letsel

SSEPrsquos

Nog onvoldoende data en studies beschikbaar verder onderzoek is zeker nodig

Info van 2 grote databanken (gt 46 000 cases)

Incidentie van majeure complicaties na LRA

ADARPEF neuroaxiaal O26 perifeer NB 004

PRAN neuroaxiaal 023 perifeer NB OO2

2014 Guidelines Boston Childrenrsquos hospital

LRA in kinderen mag als efficieumlnt en veilig beschouwt worden (ook onder sedatie AA)

PNB zijn een goed alternatief voor neuroaxiale technieken

Gebruik van echo is sterk aangeraden (ondanks nog geen duidelijke benefit aangetoond in de literatuur)

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

Bij voorkeur LRA onder conscious sedation gt detectie

van pijnparesthesieumln

Doch in literatuur geen harde bewijzen voor hoger

risico op zenuwschade indien LRA onder diepe sedatie

of AA

Kinderen indien niet cooumlperatief is diepe sedatie of AA

ten zeerste aanbevolen

Belangrijke aandachtspunten voor een succesvol

block

Empathische begeleiding patieumlnt

Aangepaste analgesiesedatie

LRA en anticoagulantia

-Geen goede prospectieve studies over LRA en anticoagulantia

-Geen eenduidige richtlijnen

-De meest recente ASRA richtlijnen dezelfde richtlijnen mbt antistolling als voor neuroaxiale blocks

(Diepe en niet compressieve blocks blocks in vaatrijke gebieden)

-indien LRA in aanwezigheid van anticoagulantia

Goede afweging riskbenefit (iom chirurg patieumlnt)

Nauwkeurige postoperatieve opvolging van patieumlnt

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

2 Injectiedruk

Intra- versus extrafasciculair

Compressed air injection technique

Druk manometers

3 Zenuwstimulatie

CONTRA

Efficieumlntie betwijfeld gezien bij naald-zenuw contact op echo soms geen

motorisch antwoord (niet uniforme distributie van motorische en sensibele

vezels)

PRO

bull Goedkoop

bull Makkelijk

bull Snel

bull Differentiatie tussen verschilende zenuwen

4 Adrenaline

Voordeel

syst BD gt 15mmHg bij 10-15microg IV

Piek plasma concentratie

Nadeel

VC voedende arterie

5PijnParesthesieumln bij inspuiten

bull Kaufman et al 2000 7 patieumlnten ontwikkelden een

ernstig chronisch pijnsyndroom na locoregionale

anesthesie gepaard met uitgesproken paresthesieumln

tijdens injectie

bull Altijd betrouwbaar en efficieumlnt geacht echter

bull Moelijk te evalueren

bull Kan gemaskeerd worden

bull Weinig sensitief of specifiek

bull Schade al aangericht

Casus 4 Man 22j ASA 1

Rotator cuff repair rechts

ISB + catheter plaatsing onder AA (op vraag van patieumlnt omwille van ernstige fobie voor naalden)

Blok geplaatst volgens landmarks (Winniersquos approach) en met zenuwstimulator

gtbiceps contractie opgezocht geen contractie meer onder de 03mA

Injectie 40ml bupivacaiumlne 025 gradueel met herhaaldelijke aspiratie Geen weerstand bij injectie

Catheter opgeschoven door naald 7cm voorbij naaldtip zonder weerstand + vastgemaakt met lijm

bull Vlotte chirurgische procedure

Na extubatie stabiele respiratoire en hemodynamische parameters

Volledig motorisch en sensibel blok van het rechter bovenste lidmaat

bull 23u consult pijntoer door resident anesthesie Pijn 3-4 op 10

Top up met 10 ml bupivacaiumlne 025 in gefractioneerde bolussen met 3

minuten interval

Resident verbleef nog enige tijd bij de patieumlnt en merkte geen problemen

op

De volgende ochtend omstreeks 05u30 werd de patieumlnt dood

aangetroffen in bed

Postmortem CT scan met contrast toonde een intrathecale catheter

-Belang van exacte localisatie van cathetertip bij plaatsing

van het block (echo + hydrolokalisatie)

-Nauwgezette opvolging van de patieumlnt na procedure

(Vitale parameters blok testen)

Catheter na perifeer zenuwblock

medicolegaal aspect

1 Uitgebreid verslag van het uitgevoerde block -Positie patieumlnt -sedatie premedicatie -Monitoring (full ASA monotoring) parameters -Gebruikte materiaal -aseptische techniek -Welke zenuw werd gestimuleerd welke techniek gebruikt -Minimale stroom intensiteit zenuwstimulator -Pulse duur zenuwstimulator -hoeveelheid en type LA geiumlnjecteerd -Aanwezigheid of afwezigheid van pijn of paresthesieumln tijdens procedure -Echobeelden -klinisch effect van het block

2 Informed consent

Documentatie van het block

Beleid bij zenuwschade

1 Sluit andere belangrijke oorzaken uit

2 Communicatie en documentatie

3 Grootste deel herstelt spontaan

4 Diagnose wordt bemoeilijkt door sedatie pijn verbanden verminderde mobiliteit

5 Chirurgische oorzaak

6 Motorisch deficit neuroloog

Elektrofysiologische testen

EMG vroeg owv voorafbestaand letsel

SSEPrsquos

Nog onvoldoende data en studies beschikbaar verder onderzoek is zeker nodig

Info van 2 grote databanken (gt 46 000 cases)

Incidentie van majeure complicaties na LRA

ADARPEF neuroaxiaal O26 perifeer NB 004

PRAN neuroaxiaal 023 perifeer NB OO2

2014 Guidelines Boston Childrenrsquos hospital

LRA in kinderen mag als efficieumlnt en veilig beschouwt worden (ook onder sedatie AA)

PNB zijn een goed alternatief voor neuroaxiale technieken

Gebruik van echo is sterk aangeraden (ondanks nog geen duidelijke benefit aangetoond in de literatuur)

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

Bij voorkeur LRA onder conscious sedation gt detectie

van pijnparesthesieumln

Doch in literatuur geen harde bewijzen voor hoger

risico op zenuwschade indien LRA onder diepe sedatie

of AA

Kinderen indien niet cooumlperatief is diepe sedatie of AA

ten zeerste aanbevolen

Belangrijke aandachtspunten voor een succesvol

block

Empathische begeleiding patieumlnt

Aangepaste analgesiesedatie

LRA en anticoagulantia

-Geen goede prospectieve studies over LRA en anticoagulantia

-Geen eenduidige richtlijnen

-De meest recente ASRA richtlijnen dezelfde richtlijnen mbt antistolling als voor neuroaxiale blocks

(Diepe en niet compressieve blocks blocks in vaatrijke gebieden)

-indien LRA in aanwezigheid van anticoagulantia

Goede afweging riskbenefit (iom chirurg patieumlnt)

Nauwkeurige postoperatieve opvolging van patieumlnt

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

3 Zenuwstimulatie

CONTRA

Efficieumlntie betwijfeld gezien bij naald-zenuw contact op echo soms geen

motorisch antwoord (niet uniforme distributie van motorische en sensibele

vezels)

PRO

bull Goedkoop

bull Makkelijk

bull Snel

bull Differentiatie tussen verschilende zenuwen

4 Adrenaline

Voordeel

syst BD gt 15mmHg bij 10-15microg IV

Piek plasma concentratie

Nadeel

VC voedende arterie

5PijnParesthesieumln bij inspuiten

bull Kaufman et al 2000 7 patieumlnten ontwikkelden een

ernstig chronisch pijnsyndroom na locoregionale

anesthesie gepaard met uitgesproken paresthesieumln

tijdens injectie

bull Altijd betrouwbaar en efficieumlnt geacht echter

bull Moelijk te evalueren

bull Kan gemaskeerd worden

bull Weinig sensitief of specifiek

bull Schade al aangericht

Casus 4 Man 22j ASA 1

Rotator cuff repair rechts

ISB + catheter plaatsing onder AA (op vraag van patieumlnt omwille van ernstige fobie voor naalden)

Blok geplaatst volgens landmarks (Winniersquos approach) en met zenuwstimulator

gtbiceps contractie opgezocht geen contractie meer onder de 03mA

Injectie 40ml bupivacaiumlne 025 gradueel met herhaaldelijke aspiratie Geen weerstand bij injectie

Catheter opgeschoven door naald 7cm voorbij naaldtip zonder weerstand + vastgemaakt met lijm

bull Vlotte chirurgische procedure

Na extubatie stabiele respiratoire en hemodynamische parameters

Volledig motorisch en sensibel blok van het rechter bovenste lidmaat

bull 23u consult pijntoer door resident anesthesie Pijn 3-4 op 10

Top up met 10 ml bupivacaiumlne 025 in gefractioneerde bolussen met 3

minuten interval

Resident verbleef nog enige tijd bij de patieumlnt en merkte geen problemen

op

De volgende ochtend omstreeks 05u30 werd de patieumlnt dood

aangetroffen in bed

Postmortem CT scan met contrast toonde een intrathecale catheter

-Belang van exacte localisatie van cathetertip bij plaatsing

van het block (echo + hydrolokalisatie)

-Nauwgezette opvolging van de patieumlnt na procedure

(Vitale parameters blok testen)

Catheter na perifeer zenuwblock

medicolegaal aspect

1 Uitgebreid verslag van het uitgevoerde block -Positie patieumlnt -sedatie premedicatie -Monitoring (full ASA monotoring) parameters -Gebruikte materiaal -aseptische techniek -Welke zenuw werd gestimuleerd welke techniek gebruikt -Minimale stroom intensiteit zenuwstimulator -Pulse duur zenuwstimulator -hoeveelheid en type LA geiumlnjecteerd -Aanwezigheid of afwezigheid van pijn of paresthesieumln tijdens procedure -Echobeelden -klinisch effect van het block

2 Informed consent

Documentatie van het block

Beleid bij zenuwschade

1 Sluit andere belangrijke oorzaken uit

2 Communicatie en documentatie

3 Grootste deel herstelt spontaan

4 Diagnose wordt bemoeilijkt door sedatie pijn verbanden verminderde mobiliteit

5 Chirurgische oorzaak

6 Motorisch deficit neuroloog

Elektrofysiologische testen

EMG vroeg owv voorafbestaand letsel

SSEPrsquos

Nog onvoldoende data en studies beschikbaar verder onderzoek is zeker nodig

Info van 2 grote databanken (gt 46 000 cases)

Incidentie van majeure complicaties na LRA

ADARPEF neuroaxiaal O26 perifeer NB 004

PRAN neuroaxiaal 023 perifeer NB OO2

2014 Guidelines Boston Childrenrsquos hospital

LRA in kinderen mag als efficieumlnt en veilig beschouwt worden (ook onder sedatie AA)

PNB zijn een goed alternatief voor neuroaxiale technieken

Gebruik van echo is sterk aangeraden (ondanks nog geen duidelijke benefit aangetoond in de literatuur)

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

Bij voorkeur LRA onder conscious sedation gt detectie

van pijnparesthesieumln

Doch in literatuur geen harde bewijzen voor hoger

risico op zenuwschade indien LRA onder diepe sedatie

of AA

Kinderen indien niet cooumlperatief is diepe sedatie of AA

ten zeerste aanbevolen

Belangrijke aandachtspunten voor een succesvol

block

Empathische begeleiding patieumlnt

Aangepaste analgesiesedatie

LRA en anticoagulantia

-Geen goede prospectieve studies over LRA en anticoagulantia

-Geen eenduidige richtlijnen

-De meest recente ASRA richtlijnen dezelfde richtlijnen mbt antistolling als voor neuroaxiale blocks

(Diepe en niet compressieve blocks blocks in vaatrijke gebieden)

-indien LRA in aanwezigheid van anticoagulantia

Goede afweging riskbenefit (iom chirurg patieumlnt)

Nauwkeurige postoperatieve opvolging van patieumlnt

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

4 Adrenaline

Voordeel

syst BD gt 15mmHg bij 10-15microg IV

Piek plasma concentratie

Nadeel

VC voedende arterie

5PijnParesthesieumln bij inspuiten

bull Kaufman et al 2000 7 patieumlnten ontwikkelden een

ernstig chronisch pijnsyndroom na locoregionale

anesthesie gepaard met uitgesproken paresthesieumln

tijdens injectie

bull Altijd betrouwbaar en efficieumlnt geacht echter

bull Moelijk te evalueren

bull Kan gemaskeerd worden

bull Weinig sensitief of specifiek

bull Schade al aangericht

Casus 4 Man 22j ASA 1

Rotator cuff repair rechts

ISB + catheter plaatsing onder AA (op vraag van patieumlnt omwille van ernstige fobie voor naalden)

Blok geplaatst volgens landmarks (Winniersquos approach) en met zenuwstimulator

gtbiceps contractie opgezocht geen contractie meer onder de 03mA

Injectie 40ml bupivacaiumlne 025 gradueel met herhaaldelijke aspiratie Geen weerstand bij injectie

Catheter opgeschoven door naald 7cm voorbij naaldtip zonder weerstand + vastgemaakt met lijm

bull Vlotte chirurgische procedure

Na extubatie stabiele respiratoire en hemodynamische parameters

Volledig motorisch en sensibel blok van het rechter bovenste lidmaat

bull 23u consult pijntoer door resident anesthesie Pijn 3-4 op 10

Top up met 10 ml bupivacaiumlne 025 in gefractioneerde bolussen met 3

minuten interval

Resident verbleef nog enige tijd bij de patieumlnt en merkte geen problemen

op

De volgende ochtend omstreeks 05u30 werd de patieumlnt dood

aangetroffen in bed

Postmortem CT scan met contrast toonde een intrathecale catheter

-Belang van exacte localisatie van cathetertip bij plaatsing

van het block (echo + hydrolokalisatie)

-Nauwgezette opvolging van de patieumlnt na procedure

(Vitale parameters blok testen)

Catheter na perifeer zenuwblock

medicolegaal aspect

1 Uitgebreid verslag van het uitgevoerde block -Positie patieumlnt -sedatie premedicatie -Monitoring (full ASA monotoring) parameters -Gebruikte materiaal -aseptische techniek -Welke zenuw werd gestimuleerd welke techniek gebruikt -Minimale stroom intensiteit zenuwstimulator -Pulse duur zenuwstimulator -hoeveelheid en type LA geiumlnjecteerd -Aanwezigheid of afwezigheid van pijn of paresthesieumln tijdens procedure -Echobeelden -klinisch effect van het block

2 Informed consent

Documentatie van het block

Beleid bij zenuwschade

1 Sluit andere belangrijke oorzaken uit

2 Communicatie en documentatie

3 Grootste deel herstelt spontaan

4 Diagnose wordt bemoeilijkt door sedatie pijn verbanden verminderde mobiliteit

5 Chirurgische oorzaak

6 Motorisch deficit neuroloog

Elektrofysiologische testen

EMG vroeg owv voorafbestaand letsel

SSEPrsquos

Nog onvoldoende data en studies beschikbaar verder onderzoek is zeker nodig

Info van 2 grote databanken (gt 46 000 cases)

Incidentie van majeure complicaties na LRA

ADARPEF neuroaxiaal O26 perifeer NB 004

PRAN neuroaxiaal 023 perifeer NB OO2

2014 Guidelines Boston Childrenrsquos hospital

LRA in kinderen mag als efficieumlnt en veilig beschouwt worden (ook onder sedatie AA)

PNB zijn een goed alternatief voor neuroaxiale technieken

Gebruik van echo is sterk aangeraden (ondanks nog geen duidelijke benefit aangetoond in de literatuur)

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

Bij voorkeur LRA onder conscious sedation gt detectie

van pijnparesthesieumln

Doch in literatuur geen harde bewijzen voor hoger

risico op zenuwschade indien LRA onder diepe sedatie

of AA

Kinderen indien niet cooumlperatief is diepe sedatie of AA

ten zeerste aanbevolen

Belangrijke aandachtspunten voor een succesvol

block

Empathische begeleiding patieumlnt

Aangepaste analgesiesedatie

LRA en anticoagulantia

-Geen goede prospectieve studies over LRA en anticoagulantia

-Geen eenduidige richtlijnen

-De meest recente ASRA richtlijnen dezelfde richtlijnen mbt antistolling als voor neuroaxiale blocks

(Diepe en niet compressieve blocks blocks in vaatrijke gebieden)

-indien LRA in aanwezigheid van anticoagulantia

Goede afweging riskbenefit (iom chirurg patieumlnt)

Nauwkeurige postoperatieve opvolging van patieumlnt

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

5PijnParesthesieumln bij inspuiten

bull Kaufman et al 2000 7 patieumlnten ontwikkelden een

ernstig chronisch pijnsyndroom na locoregionale

anesthesie gepaard met uitgesproken paresthesieumln

tijdens injectie

bull Altijd betrouwbaar en efficieumlnt geacht echter

bull Moelijk te evalueren

bull Kan gemaskeerd worden

bull Weinig sensitief of specifiek

bull Schade al aangericht

Casus 4 Man 22j ASA 1

Rotator cuff repair rechts

ISB + catheter plaatsing onder AA (op vraag van patieumlnt omwille van ernstige fobie voor naalden)

Blok geplaatst volgens landmarks (Winniersquos approach) en met zenuwstimulator

gtbiceps contractie opgezocht geen contractie meer onder de 03mA

Injectie 40ml bupivacaiumlne 025 gradueel met herhaaldelijke aspiratie Geen weerstand bij injectie

Catheter opgeschoven door naald 7cm voorbij naaldtip zonder weerstand + vastgemaakt met lijm

bull Vlotte chirurgische procedure

Na extubatie stabiele respiratoire en hemodynamische parameters

Volledig motorisch en sensibel blok van het rechter bovenste lidmaat

bull 23u consult pijntoer door resident anesthesie Pijn 3-4 op 10

Top up met 10 ml bupivacaiumlne 025 in gefractioneerde bolussen met 3

minuten interval

Resident verbleef nog enige tijd bij de patieumlnt en merkte geen problemen

op

De volgende ochtend omstreeks 05u30 werd de patieumlnt dood

aangetroffen in bed

Postmortem CT scan met contrast toonde een intrathecale catheter

-Belang van exacte localisatie van cathetertip bij plaatsing

van het block (echo + hydrolokalisatie)

-Nauwgezette opvolging van de patieumlnt na procedure

(Vitale parameters blok testen)

Catheter na perifeer zenuwblock

medicolegaal aspect

1 Uitgebreid verslag van het uitgevoerde block -Positie patieumlnt -sedatie premedicatie -Monitoring (full ASA monotoring) parameters -Gebruikte materiaal -aseptische techniek -Welke zenuw werd gestimuleerd welke techniek gebruikt -Minimale stroom intensiteit zenuwstimulator -Pulse duur zenuwstimulator -hoeveelheid en type LA geiumlnjecteerd -Aanwezigheid of afwezigheid van pijn of paresthesieumln tijdens procedure -Echobeelden -klinisch effect van het block

2 Informed consent

Documentatie van het block

Beleid bij zenuwschade

1 Sluit andere belangrijke oorzaken uit

2 Communicatie en documentatie

3 Grootste deel herstelt spontaan

4 Diagnose wordt bemoeilijkt door sedatie pijn verbanden verminderde mobiliteit

5 Chirurgische oorzaak

6 Motorisch deficit neuroloog

Elektrofysiologische testen

EMG vroeg owv voorafbestaand letsel

SSEPrsquos

Nog onvoldoende data en studies beschikbaar verder onderzoek is zeker nodig

Info van 2 grote databanken (gt 46 000 cases)

Incidentie van majeure complicaties na LRA

ADARPEF neuroaxiaal O26 perifeer NB 004

PRAN neuroaxiaal 023 perifeer NB OO2

2014 Guidelines Boston Childrenrsquos hospital

LRA in kinderen mag als efficieumlnt en veilig beschouwt worden (ook onder sedatie AA)

PNB zijn een goed alternatief voor neuroaxiale technieken

Gebruik van echo is sterk aangeraden (ondanks nog geen duidelijke benefit aangetoond in de literatuur)

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

Bij voorkeur LRA onder conscious sedation gt detectie

van pijnparesthesieumln

Doch in literatuur geen harde bewijzen voor hoger

risico op zenuwschade indien LRA onder diepe sedatie

of AA

Kinderen indien niet cooumlperatief is diepe sedatie of AA

ten zeerste aanbevolen

Belangrijke aandachtspunten voor een succesvol

block

Empathische begeleiding patieumlnt

Aangepaste analgesiesedatie

LRA en anticoagulantia

-Geen goede prospectieve studies over LRA en anticoagulantia

-Geen eenduidige richtlijnen

-De meest recente ASRA richtlijnen dezelfde richtlijnen mbt antistolling als voor neuroaxiale blocks

(Diepe en niet compressieve blocks blocks in vaatrijke gebieden)

-indien LRA in aanwezigheid van anticoagulantia

Goede afweging riskbenefit (iom chirurg patieumlnt)

Nauwkeurige postoperatieve opvolging van patieumlnt

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

Casus 4 Man 22j ASA 1

Rotator cuff repair rechts

ISB + catheter plaatsing onder AA (op vraag van patieumlnt omwille van ernstige fobie voor naalden)

Blok geplaatst volgens landmarks (Winniersquos approach) en met zenuwstimulator

gtbiceps contractie opgezocht geen contractie meer onder de 03mA

Injectie 40ml bupivacaiumlne 025 gradueel met herhaaldelijke aspiratie Geen weerstand bij injectie

Catheter opgeschoven door naald 7cm voorbij naaldtip zonder weerstand + vastgemaakt met lijm

bull Vlotte chirurgische procedure

Na extubatie stabiele respiratoire en hemodynamische parameters

Volledig motorisch en sensibel blok van het rechter bovenste lidmaat

bull 23u consult pijntoer door resident anesthesie Pijn 3-4 op 10

Top up met 10 ml bupivacaiumlne 025 in gefractioneerde bolussen met 3

minuten interval

Resident verbleef nog enige tijd bij de patieumlnt en merkte geen problemen

op

De volgende ochtend omstreeks 05u30 werd de patieumlnt dood

aangetroffen in bed

Postmortem CT scan met contrast toonde een intrathecale catheter

-Belang van exacte localisatie van cathetertip bij plaatsing

van het block (echo + hydrolokalisatie)

-Nauwgezette opvolging van de patieumlnt na procedure

(Vitale parameters blok testen)

Catheter na perifeer zenuwblock

medicolegaal aspect

1 Uitgebreid verslag van het uitgevoerde block -Positie patieumlnt -sedatie premedicatie -Monitoring (full ASA monotoring) parameters -Gebruikte materiaal -aseptische techniek -Welke zenuw werd gestimuleerd welke techniek gebruikt -Minimale stroom intensiteit zenuwstimulator -Pulse duur zenuwstimulator -hoeveelheid en type LA geiumlnjecteerd -Aanwezigheid of afwezigheid van pijn of paresthesieumln tijdens procedure -Echobeelden -klinisch effect van het block

2 Informed consent

Documentatie van het block

Beleid bij zenuwschade

1 Sluit andere belangrijke oorzaken uit

2 Communicatie en documentatie

3 Grootste deel herstelt spontaan

4 Diagnose wordt bemoeilijkt door sedatie pijn verbanden verminderde mobiliteit

5 Chirurgische oorzaak

6 Motorisch deficit neuroloog

Elektrofysiologische testen

EMG vroeg owv voorafbestaand letsel

SSEPrsquos

Nog onvoldoende data en studies beschikbaar verder onderzoek is zeker nodig

Info van 2 grote databanken (gt 46 000 cases)

Incidentie van majeure complicaties na LRA

ADARPEF neuroaxiaal O26 perifeer NB 004

PRAN neuroaxiaal 023 perifeer NB OO2

2014 Guidelines Boston Childrenrsquos hospital

LRA in kinderen mag als efficieumlnt en veilig beschouwt worden (ook onder sedatie AA)

PNB zijn een goed alternatief voor neuroaxiale technieken

Gebruik van echo is sterk aangeraden (ondanks nog geen duidelijke benefit aangetoond in de literatuur)

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

Bij voorkeur LRA onder conscious sedation gt detectie

van pijnparesthesieumln

Doch in literatuur geen harde bewijzen voor hoger

risico op zenuwschade indien LRA onder diepe sedatie

of AA

Kinderen indien niet cooumlperatief is diepe sedatie of AA

ten zeerste aanbevolen

Belangrijke aandachtspunten voor een succesvol

block

Empathische begeleiding patieumlnt

Aangepaste analgesiesedatie

LRA en anticoagulantia

-Geen goede prospectieve studies over LRA en anticoagulantia

-Geen eenduidige richtlijnen

-De meest recente ASRA richtlijnen dezelfde richtlijnen mbt antistolling als voor neuroaxiale blocks

(Diepe en niet compressieve blocks blocks in vaatrijke gebieden)

-indien LRA in aanwezigheid van anticoagulantia

Goede afweging riskbenefit (iom chirurg patieumlnt)

Nauwkeurige postoperatieve opvolging van patieumlnt

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

bull Vlotte chirurgische procedure

Na extubatie stabiele respiratoire en hemodynamische parameters

Volledig motorisch en sensibel blok van het rechter bovenste lidmaat

bull 23u consult pijntoer door resident anesthesie Pijn 3-4 op 10

Top up met 10 ml bupivacaiumlne 025 in gefractioneerde bolussen met 3

minuten interval

Resident verbleef nog enige tijd bij de patieumlnt en merkte geen problemen

op

De volgende ochtend omstreeks 05u30 werd de patieumlnt dood

aangetroffen in bed

Postmortem CT scan met contrast toonde een intrathecale catheter

-Belang van exacte localisatie van cathetertip bij plaatsing

van het block (echo + hydrolokalisatie)

-Nauwgezette opvolging van de patieumlnt na procedure

(Vitale parameters blok testen)

Catheter na perifeer zenuwblock

medicolegaal aspect

1 Uitgebreid verslag van het uitgevoerde block -Positie patieumlnt -sedatie premedicatie -Monitoring (full ASA monotoring) parameters -Gebruikte materiaal -aseptische techniek -Welke zenuw werd gestimuleerd welke techniek gebruikt -Minimale stroom intensiteit zenuwstimulator -Pulse duur zenuwstimulator -hoeveelheid en type LA geiumlnjecteerd -Aanwezigheid of afwezigheid van pijn of paresthesieumln tijdens procedure -Echobeelden -klinisch effect van het block

2 Informed consent

Documentatie van het block

Beleid bij zenuwschade

1 Sluit andere belangrijke oorzaken uit

2 Communicatie en documentatie

3 Grootste deel herstelt spontaan

4 Diagnose wordt bemoeilijkt door sedatie pijn verbanden verminderde mobiliteit

5 Chirurgische oorzaak

6 Motorisch deficit neuroloog

Elektrofysiologische testen

EMG vroeg owv voorafbestaand letsel

SSEPrsquos

Nog onvoldoende data en studies beschikbaar verder onderzoek is zeker nodig

Info van 2 grote databanken (gt 46 000 cases)

Incidentie van majeure complicaties na LRA

ADARPEF neuroaxiaal O26 perifeer NB 004

PRAN neuroaxiaal 023 perifeer NB OO2

2014 Guidelines Boston Childrenrsquos hospital

LRA in kinderen mag als efficieumlnt en veilig beschouwt worden (ook onder sedatie AA)

PNB zijn een goed alternatief voor neuroaxiale technieken

Gebruik van echo is sterk aangeraden (ondanks nog geen duidelijke benefit aangetoond in de literatuur)

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

Bij voorkeur LRA onder conscious sedation gt detectie

van pijnparesthesieumln

Doch in literatuur geen harde bewijzen voor hoger

risico op zenuwschade indien LRA onder diepe sedatie

of AA

Kinderen indien niet cooumlperatief is diepe sedatie of AA

ten zeerste aanbevolen

Belangrijke aandachtspunten voor een succesvol

block

Empathische begeleiding patieumlnt

Aangepaste analgesiesedatie

LRA en anticoagulantia

-Geen goede prospectieve studies over LRA en anticoagulantia

-Geen eenduidige richtlijnen

-De meest recente ASRA richtlijnen dezelfde richtlijnen mbt antistolling als voor neuroaxiale blocks

(Diepe en niet compressieve blocks blocks in vaatrijke gebieden)

-indien LRA in aanwezigheid van anticoagulantia

Goede afweging riskbenefit (iom chirurg patieumlnt)

Nauwkeurige postoperatieve opvolging van patieumlnt

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

-Belang van exacte localisatie van cathetertip bij plaatsing

van het block (echo + hydrolokalisatie)

-Nauwgezette opvolging van de patieumlnt na procedure

(Vitale parameters blok testen)

Catheter na perifeer zenuwblock

medicolegaal aspect

1 Uitgebreid verslag van het uitgevoerde block -Positie patieumlnt -sedatie premedicatie -Monitoring (full ASA monotoring) parameters -Gebruikte materiaal -aseptische techniek -Welke zenuw werd gestimuleerd welke techniek gebruikt -Minimale stroom intensiteit zenuwstimulator -Pulse duur zenuwstimulator -hoeveelheid en type LA geiumlnjecteerd -Aanwezigheid of afwezigheid van pijn of paresthesieumln tijdens procedure -Echobeelden -klinisch effect van het block

2 Informed consent

Documentatie van het block

Beleid bij zenuwschade

1 Sluit andere belangrijke oorzaken uit

2 Communicatie en documentatie

3 Grootste deel herstelt spontaan

4 Diagnose wordt bemoeilijkt door sedatie pijn verbanden verminderde mobiliteit

5 Chirurgische oorzaak

6 Motorisch deficit neuroloog

Elektrofysiologische testen

EMG vroeg owv voorafbestaand letsel

SSEPrsquos

Nog onvoldoende data en studies beschikbaar verder onderzoek is zeker nodig

Info van 2 grote databanken (gt 46 000 cases)

Incidentie van majeure complicaties na LRA

ADARPEF neuroaxiaal O26 perifeer NB 004

PRAN neuroaxiaal 023 perifeer NB OO2

2014 Guidelines Boston Childrenrsquos hospital

LRA in kinderen mag als efficieumlnt en veilig beschouwt worden (ook onder sedatie AA)

PNB zijn een goed alternatief voor neuroaxiale technieken

Gebruik van echo is sterk aangeraden (ondanks nog geen duidelijke benefit aangetoond in de literatuur)

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

Bij voorkeur LRA onder conscious sedation gt detectie

van pijnparesthesieumln

Doch in literatuur geen harde bewijzen voor hoger

risico op zenuwschade indien LRA onder diepe sedatie

of AA

Kinderen indien niet cooumlperatief is diepe sedatie of AA

ten zeerste aanbevolen

Belangrijke aandachtspunten voor een succesvol

block

Empathische begeleiding patieumlnt

Aangepaste analgesiesedatie

LRA en anticoagulantia

-Geen goede prospectieve studies over LRA en anticoagulantia

-Geen eenduidige richtlijnen

-De meest recente ASRA richtlijnen dezelfde richtlijnen mbt antistolling als voor neuroaxiale blocks

(Diepe en niet compressieve blocks blocks in vaatrijke gebieden)

-indien LRA in aanwezigheid van anticoagulantia

Goede afweging riskbenefit (iom chirurg patieumlnt)

Nauwkeurige postoperatieve opvolging van patieumlnt

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

medicolegaal aspect

1 Uitgebreid verslag van het uitgevoerde block -Positie patieumlnt -sedatie premedicatie -Monitoring (full ASA monotoring) parameters -Gebruikte materiaal -aseptische techniek -Welke zenuw werd gestimuleerd welke techniek gebruikt -Minimale stroom intensiteit zenuwstimulator -Pulse duur zenuwstimulator -hoeveelheid en type LA geiumlnjecteerd -Aanwezigheid of afwezigheid van pijn of paresthesieumln tijdens procedure -Echobeelden -klinisch effect van het block

2 Informed consent

Documentatie van het block

Beleid bij zenuwschade

1 Sluit andere belangrijke oorzaken uit

2 Communicatie en documentatie

3 Grootste deel herstelt spontaan

4 Diagnose wordt bemoeilijkt door sedatie pijn verbanden verminderde mobiliteit

5 Chirurgische oorzaak

6 Motorisch deficit neuroloog

Elektrofysiologische testen

EMG vroeg owv voorafbestaand letsel

SSEPrsquos

Nog onvoldoende data en studies beschikbaar verder onderzoek is zeker nodig

Info van 2 grote databanken (gt 46 000 cases)

Incidentie van majeure complicaties na LRA

ADARPEF neuroaxiaal O26 perifeer NB 004

PRAN neuroaxiaal 023 perifeer NB OO2

2014 Guidelines Boston Childrenrsquos hospital

LRA in kinderen mag als efficieumlnt en veilig beschouwt worden (ook onder sedatie AA)

PNB zijn een goed alternatief voor neuroaxiale technieken

Gebruik van echo is sterk aangeraden (ondanks nog geen duidelijke benefit aangetoond in de literatuur)

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

Bij voorkeur LRA onder conscious sedation gt detectie

van pijnparesthesieumln

Doch in literatuur geen harde bewijzen voor hoger

risico op zenuwschade indien LRA onder diepe sedatie

of AA

Kinderen indien niet cooumlperatief is diepe sedatie of AA

ten zeerste aanbevolen

Belangrijke aandachtspunten voor een succesvol

block

Empathische begeleiding patieumlnt

Aangepaste analgesiesedatie

LRA en anticoagulantia

-Geen goede prospectieve studies over LRA en anticoagulantia

-Geen eenduidige richtlijnen

-De meest recente ASRA richtlijnen dezelfde richtlijnen mbt antistolling als voor neuroaxiale blocks

(Diepe en niet compressieve blocks blocks in vaatrijke gebieden)

-indien LRA in aanwezigheid van anticoagulantia

Goede afweging riskbenefit (iom chirurg patieumlnt)

Nauwkeurige postoperatieve opvolging van patieumlnt

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

Beleid bij zenuwschade

1 Sluit andere belangrijke oorzaken uit

2 Communicatie en documentatie

3 Grootste deel herstelt spontaan

4 Diagnose wordt bemoeilijkt door sedatie pijn verbanden verminderde mobiliteit

5 Chirurgische oorzaak

6 Motorisch deficit neuroloog

Elektrofysiologische testen

EMG vroeg owv voorafbestaand letsel

SSEPrsquos

Nog onvoldoende data en studies beschikbaar verder onderzoek is zeker nodig

Info van 2 grote databanken (gt 46 000 cases)

Incidentie van majeure complicaties na LRA

ADARPEF neuroaxiaal O26 perifeer NB 004

PRAN neuroaxiaal 023 perifeer NB OO2

2014 Guidelines Boston Childrenrsquos hospital

LRA in kinderen mag als efficieumlnt en veilig beschouwt worden (ook onder sedatie AA)

PNB zijn een goed alternatief voor neuroaxiale technieken

Gebruik van echo is sterk aangeraden (ondanks nog geen duidelijke benefit aangetoond in de literatuur)

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

Bij voorkeur LRA onder conscious sedation gt detectie

van pijnparesthesieumln

Doch in literatuur geen harde bewijzen voor hoger

risico op zenuwschade indien LRA onder diepe sedatie

of AA

Kinderen indien niet cooumlperatief is diepe sedatie of AA

ten zeerste aanbevolen

Belangrijke aandachtspunten voor een succesvol

block

Empathische begeleiding patieumlnt

Aangepaste analgesiesedatie

LRA en anticoagulantia

-Geen goede prospectieve studies over LRA en anticoagulantia

-Geen eenduidige richtlijnen

-De meest recente ASRA richtlijnen dezelfde richtlijnen mbt antistolling als voor neuroaxiale blocks

(Diepe en niet compressieve blocks blocks in vaatrijke gebieden)

-indien LRA in aanwezigheid van anticoagulantia

Goede afweging riskbenefit (iom chirurg patieumlnt)

Nauwkeurige postoperatieve opvolging van patieumlnt

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

Nog onvoldoende data en studies beschikbaar verder onderzoek is zeker nodig

Info van 2 grote databanken (gt 46 000 cases)

Incidentie van majeure complicaties na LRA

ADARPEF neuroaxiaal O26 perifeer NB 004

PRAN neuroaxiaal 023 perifeer NB OO2

2014 Guidelines Boston Childrenrsquos hospital

LRA in kinderen mag als efficieumlnt en veilig beschouwt worden (ook onder sedatie AA)

PNB zijn een goed alternatief voor neuroaxiale technieken

Gebruik van echo is sterk aangeraden (ondanks nog geen duidelijke benefit aangetoond in de literatuur)

LRA bij kinderen

Sedatie bij LRA

Bij voorkeur LRA onder conscious sedation gt detectie

van pijnparesthesieumln

Doch in literatuur geen harde bewijzen voor hoger

risico op zenuwschade indien LRA onder diepe sedatie

of AA

Kinderen indien niet cooumlperatief is diepe sedatie of AA

ten zeerste aanbevolen

Belangrijke aandachtspunten voor een succesvol

block

Empathische begeleiding patieumlnt

Aangepaste analgesiesedatie

LRA en anticoagulantia

-Geen goede prospectieve studies over LRA en anticoagulantia

-Geen eenduidige richtlijnen

-De meest recente ASRA richtlijnen dezelfde richtlijnen mbt antistolling als voor neuroaxiale blocks

(Diepe en niet compressieve blocks blocks in vaatrijke gebieden)

-indien LRA in aanwezigheid van anticoagulantia

Goede afweging riskbenefit (iom chirurg patieumlnt)

Nauwkeurige postoperatieve opvolging van patieumlnt

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

Sedatie bij LRA

Bij voorkeur LRA onder conscious sedation gt detectie

van pijnparesthesieumln

Doch in literatuur geen harde bewijzen voor hoger

risico op zenuwschade indien LRA onder diepe sedatie

of AA

Kinderen indien niet cooumlperatief is diepe sedatie of AA

ten zeerste aanbevolen

Belangrijke aandachtspunten voor een succesvol

block

Empathische begeleiding patieumlnt

Aangepaste analgesiesedatie

LRA en anticoagulantia

-Geen goede prospectieve studies over LRA en anticoagulantia

-Geen eenduidige richtlijnen

-De meest recente ASRA richtlijnen dezelfde richtlijnen mbt antistolling als voor neuroaxiale blocks

(Diepe en niet compressieve blocks blocks in vaatrijke gebieden)

-indien LRA in aanwezigheid van anticoagulantia

Goede afweging riskbenefit (iom chirurg patieumlnt)

Nauwkeurige postoperatieve opvolging van patieumlnt

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

LRA en anticoagulantia

-Geen goede prospectieve studies over LRA en anticoagulantia

-Geen eenduidige richtlijnen

-De meest recente ASRA richtlijnen dezelfde richtlijnen mbt antistolling als voor neuroaxiale blocks

(Diepe en niet compressieve blocks blocks in vaatrijke gebieden)

-indien LRA in aanwezigheid van anticoagulantia

Goede afweging riskbenefit (iom chirurg patieumlnt)

Nauwkeurige postoperatieve opvolging van patieumlnt

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

TAP block Indicaties laag abdominale heelkunde

Anatomie Anterolat wand T7-L1 vlak ts MOI en TA

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

TAP block

Landmark driehoek van Petit 2 lsquopopsrsquo

Echo

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

TAP block Subcostale TAP block

Complicaties

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

Pecs block Pecs 1 en 2

Indicaties borstchirurgie

Anatomie

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

PECs 1 block bull n pectoralis medialis en lateralis in interpectorale vlak

bull Kleine borstchirurgie (borstprothese pacemakers)

bull Techniek echo in parasagittale vlak a thoracoacromialis

identificeren 20-30ml LA

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

Pecs 2 block bull modified Pecs block

bull N thoracicus longus n thoracodorsalis en intercostaal

zenuwen tussen pectoralis minor en serratus anterior

bull Uitgebreide borstchirurgie met serratus anterior en oksel

(mastectomie okselklierevidement)

bull Techniek echo caudaal laterale 13 clavicula Distaal naar

oksel tot 3e rib

2 injecties 10ml LA zoals Pecs 1

20ml tussen pectoralis minor en serratus

anterior

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

Adductor block Adductor kanaal of kanaal van Hunter

aponeurotische intermusculaire tunnel

in het middenste derde van de dij

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 3 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

The canal is roughly triangular in cross section and is bounded by three muscles quadriceps

anterolaterally (specifically vastusmedialis) sartorius medially and adductor magnus posteriorly This

muscular tunnel extends from the upper anterior thigh at the point at which sartorius crosses adductor

longus to the lower medial thigh Approximately 12-14 cm proximal to the knee is the adductor hiatus

a distal opening in the adductor magnus muscle Within this canal is the femoral artery femoral vein

the posterior branch of the obturator nerve and branches of the femoral nerve specifically the

saphenous nerve and nerve to vastus medialis (Figure 2)

Figure 2 Sagittal section through mid-thigh showing the adductor canal

At the adductor hiatus the femoral vessels pass deeply before leaving the canal The femoral artery

changes course to this deeper plane to become the popliteal artery and the saphenous nerve travels with

the smaller descending genicular artery to emerge from the adductor canal to eventually diverge from

the artery and become subcutaneous

It is this sudden change in depth that is a useful indicator of the canals distal limit and therefore the

optimal level to form the adductor canal (sub-sartorial) block Once the saphenous nerve becomes

subcutaneous it follows the saphenous vein along the medial side of the knee to the lower leg

The posterior division of the femoral nerve sends branches to the quadriceps muscle (particularly

vastus lateralis and vastus intermedius) Together with the saphenous nerve each one of these branches

gives rise to articular nerves that provide sensory innervation to the knee joint It is for this reason the

saphenous nerve block does not provide as good analgesia after knee surgery as the conventional

femoral block at the inguinal level The clinical relevance of these proximally arising femoral sensory

nerves in terms of mediating pain after knee surgery (compared to the saphenous nerve) is at present

unknown

LATERAL

MEDIAL

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

Adductor block Indicatie

Laag volume block (5-10ml ropivacaiumlne 02)

-knie arthroscopie

-voorste kruisband herstel

-enkelonderbeen en voet chirurgie in gebied van de n saphenus

Hoog volume block (20-30ml ropivacaiumlne 02)

-TKP uni-compartimenteel knie herstel (controversieel)

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 6 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 4 Notice the femur (bottom right) with the vastus intermedius muscle upon it

The adductor canal lies medially just beneath sartorius

middot The femoral artery lies just under this muscle within the adductor canal Please note the

saphenous nerve is almost always too small to be reliably imaged and the aim of the technique

is therefore to deposit local anaesthetic under Sartorius and around the femoral artery (ie

within the adductor canal)(Figure 5)

middot Optimise image adjusting depth gain and frequency settings as required

Figure 5 The adductor canal beneath sartorius

middot The appropriate probe position is just proximal to where the femoral artery dives posteriorly

and the probe should be positioned perpendicular to artery At this point the femoral artery

should start to pass deeper to form the popliteal artery The vastus medialis muscle lies

anterolateral the adductor magnus muscle posteromedial and the sartorius muscle medial Use

an in-plane approach from lateral to medial ensuring that your needle tip can be seen at all

times

Sartorius

Vastus

medialis

Adductor

longus

Adductor canal

Femur

Vastus intermedius

Sartorius

Adductor

canal

$amp ( amp)amp

(amp)amp $amp

Adductor kanaal

adductor longus

Sartorius

Vastus medialis

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

Sign up to receive ATOTW weekly - email wfsahqanaesthesiologistsorg

ATOTW 301 ndash Ultrasound guided adductor canal block (Saphenous Nerve Block) 13012014 Page 7 of 11

This work is licensed under the Creative Commons Attribution-NonCommercial 30 Unported License To view a copy of this license visit

httpcreativecommonsorglicensesby-nc30

Figure 6 Needle traversing sartorius and tip within adductor canal

( in-plane needle approach)

middot Advance your needle into the adductor canal This can be achieved by traversing sartorius or

vastus medialis Aspirate and inject a test dose of 1ml of the local anaesthetic solution

middot Observe the spread of the local anaesthetic to ensure your needle tip is definitely within the

adductor canal If you cannot clearly see the spread of local anaesthetic consider intravascular

placement of needle and reposition

Figure 7 Local anaesthetic spreading under sartorius within adductor canal

middot Continue with the remainder of the injection aspirating every 5mls

POST-PROCEDURE CARE

middot Continue monitoring the patient carefully looking particularly for signs of local anaesthetic

toxicity

middot Document the block clearly including whether done awake or after GA or spinal the side and

site of injection needle used volume and name of local anaesthetic and any associated

problems (for example vascular puncture)

middot All patients should be seen or contacted postoperatively to ensure that the block has worn off

completely

(amp)amp $amp

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

Bronnen Blanco R (2011) The lsquopecs blockrsquo a novel technique for providing analgesia

after breast surgery Anaesthesia 66 847-848

httpwwwnysoracom

Blanco R (2012) Ultrasound description of Pecs II (modified Pecs I) A novel approach to breast surgery Revista Espanola de Anesesiologia y Reanimacion 59 470-475

Intraneural Injection ndash Con - WordPresscom

httpwwwultrasoundblockcom

Mukhtar K (2009) Transversus abdominis plane block The journal of New York School of Regional Anaesthesia 12 28-33

Gauss A et al (2014) Incidence of clinically symptomatic pneumothorax in ultrasound-guided infraclavicular and supraclavicular brachial plexus block Anesthesia 69 327-336

Curr Opin Anaesthesiol 2014 Oct27(5)556-60 Regional anesthesia in pediatrics marching forward

Anesthesiology 2014 May120(5)1246-53 Opening injection pressure consistently detects needle-nerve contact during ultrasound-guided interscalene brachial plexus block

ULTRASOUND GUIDED ADDUCTOR CANAL BLOCK (SAPHENOUS NERVE BLOCK) ANAESTHESIA TUTORIAL OF THE WEEK 301 13TH JANUARY 2014 Dr Daniel Quemby Specialist Trainee Anaesthesia Dr Andrew McEwen Consultant Anaesthetist Torbay Hospital Torquay

Ann Rehabil Med 201337(6)913-918 Medial Antebrachial Cutaneous Nerve Injury After Brachial Plexus Block Two Case ReportsMi Jin Jung MD Ha Young Byun MD Chang Hee Lee MD Seung Won Moon MD Min-Kyun Oh MD Heesuk Shin MD

Acta Paediatr 2014 Sep103(9)e370-3 Limited professional guidance and literature are available to guide the safe use of neuromuscular block in infants Honsel M1 Giugni C Brierley J