pathology of the tricuspid valve
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Patología de la
válvula tricúspideRicardo Poveda Jaramillo
Fellow AnestesiaCardiovascular
Universidad CES
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Anatomía
• Valva anterior la mas grande• Valva posterior la mas peue!a• Valva septal la menos m"vil
•
Anillo #$roadiposo distensi$le% en silla de montar &'()*+% ,ormaelíptica
-úsculos papilares.'/ Anterior. cuerdas tendinosas dirigidas a valvas anterior 0
posterior1/ Posterior. cuerdas tendinosas dirigidas a las tres valvas2 3o 4a0 músculo papilar septal. Cuerdas tendinosas partendirectamente del septum interventricular dirigidas a las valvasanterior 0 septal
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From a$ove
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5iámetro normal
28 ± 5mm
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Circun,erencia anular media
78 ± 7mm/m2
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6rea
6-7cm2
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7Cuándo Ecotranses",agico8
9 Cuando 4a0 di#cultades en la valoraci"nmediante la ecocardiogra,ía transtorácico
: Cuando el mecanismo patog;nico no esclaro
< En casos de endocarditis
= Para reali>ar estudios intraoperatoriosprevios a cirugía tricúspide o mitral
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Papel de la E?E en pacientessometidos a cirugía valvular
tricúspidea
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5"nde ver a la tricúspide8
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'/ -E cuatro cámaras
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• Pro,undidad. @)@B cms
• Rotaci"n. ')1)*• A@A1 P1P'
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• Pro,undidad. @Bcms
• Rotaci"n. D)(B*
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@/ -E icava modi#cado -E Válvula
?ricúspide
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• Pro,undidad. @B cms• Rotaci"n. '1)*• Gigero giro a la derec4a
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H/ Plano eso,ágico alto
'1)*
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B/ Plano ?ransgástrica. uni"ngastroeso,ágica
)*
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D/ ?ransgástrica válvula tricúspide
eIe corto
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• Sonda en el
estomago• )@)*• Gigera anteeKi"n
de la punta deltransductor
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(/ ?ransgástrica ?racto de Entradadel V5
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• )*• Lirar a la derec4a• Rotar a M)*• AnteeKionar 4asta ue el V5
este 4ori>ontal
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N/ Plano ?ransgástricaPro,undo
'1)*
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Oen @5
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Aduisici"n de imágenes
• H cámaras% medioeso,ágica% a )@)*• ?ransgástrica a H)*• Volumen total o >oom• HD latidos• 5e$e eK4i$irse con el septum en la
posici"n de las D
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VentaIas del @5
9 Permite valorar de ,orma simultánea lastres valvas en movimiento% suscaracterísticas anat"micas 0 lalocali>aci"n de la patología/
: Proporciona datos relevantes acerca de
la con#guraci"n espacial 0 del,uncionamiento del anillo tricúspidea/
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Retos t;cnicos
• Angulo des,avora$le•
5elgade> de las valvas• 5isposici"n anterior en el estudio
ecocardiográ#co transeso,ágico &ma0ordistancia entre estas estructuras 0 eltransductor+
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Estenosis
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Etiología
9 A,ectaci"n reumática/: A,ectaci"n cong;nita/< Fi$rosis endomiocárdica/
= Carcinoide/ Paso de electrodos/Q Anomalías en>imáticas o meta$"licas &Fa$r0+/
4ippleT Valvulitis por lupus -asas &tumorales% in,ecciosas+/
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Características del estudio$idimensional 0 5oppler
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5iagnostico
Hallazgos específcos
'/ Lradiente de presi"n medio BmmWL
1/ Xntegral tiempo velocidad ?EV5 D)cm
@/ ?'1 'M)msec
H/ 6rea valvular por ecuaci"n decontinuidad
Y'cm1
Hallazgos de soporte
'/ Agrandamiento del atrioderec4o moderada
1/ 5ilataci"n de la vena cavain,erior
aumgartner W% Wung J% ermeIo J% C4am$ers J% Evangelista A% LriZn P% Xung % [tto C-% Pelli\\a PA% ]ui!ones -^EAEASE/ Ec4ocardiograp4ic assessment o, valve stenosis. EAEASE recommendations ,or clinical practice/ Eur J
Ec4ocardiogr/ 1))M Jan^')&'+.'1B/ doi. ')/')M@eIec4ocardIen@)@/ Epu$ 1))N 5ec N/ Review/ Erratum in. Eur JEc4ocardiogr/ 1))M -a0^')&@+.H(M
http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/19065003http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/19065003http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/19065003http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/19065003
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Walla>gos especí#cos e indirectos de
estenosis tricúspidea severa
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Estadios clínicos
Nishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association; American Heart Association.201 AHA/ACC guideline for the management of !atients "ith #al#ular heart disease$ a re!ort of the American College of Cardiology/American
Heart Association %as& 'orce on (ractice )uidelines. * %horac Cardio#asc +urg. 201 *ul;1-1$e1e12. doi$ 10.101/.tc#s.201.03.01. 4!u5 201 6ay 7. Re#ie". 4rratum in$ * %horacCardio#asc +urg. 201 8ct 21;-1$19.
http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/24939033http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/24939033http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/24939033http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/24939033
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`5e$ido a la ,recuente presenciade R?% el gradiente transvalvulares clínicamente más relevante
para la evaluaci"n de la gravedad
0 la toma de decisiones ue elárea de la válvula estenotica/
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7C"mo calcular el área valvular con
el tiempo de 4emipresi"n8
'M) ?'1
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Xntervenci"n
'/ Cirugía de la válvula tricúspide se recomienda para pacientes consevera estenosis en el momento de la operaci"n para en,ermedadválvula del lado i>uierdo /
1/ Cirugía de la válvula tricúspide se recomienda para pacientesestenosis tricúspidea severa sintomática aislada/
Nishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association; AmericanHeart Association.201 AHA/ACC guideline for the management of !atients "ith #al#ular heart disease$ a re!ort of the American College of Car diology/American Heart Association %as& 'orce on (ractice )uidelines. * %horac Cardio#asc +urg. 201 *ul;1-1$e1e12. doi$ 10.101/.tc#s.201.03.01. 4!u5 201 6ay 7. Re#ie". 4rratumin$ * %horac Cardio#asc +urg. 201 8ct 21;-1$19.
http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/24939033http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/24939033http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/24939033http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/24939033
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Xntervenci"n
Comisurotomía percutánea con $al"n podría considerarse enpacientes con estenosis tricúspidea severa sintomática sin
regurgitaci"n asociada/
Nishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association; AmericanHeart Association.201 AHA/ACC guideline for the management of !atients "ith #al#ular heart disease$ a re!ort of the American College of Cardiology/American Heart Association %as& 'orce on (ractice )uidelines.
* %horac Cardio#asc +urg. 201 *ul;1-1$e1e12. doi$ 10.101/.tc#s.201.03.01. 4!u5 201 6ay 7. Re#ie". 4rratum in$ *%horac Cardio#asc +urg. 201 8ct 21;-1$19.
http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/24939033http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/24939033http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/24939033http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/24939033
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Xnsu#ciencia
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Etiología para las primarias
'+ A,ectaci"n reumática/1+ Carcinoide/@+ A,ectaci"n cong;nita. en,ermedad de E$stein% de,ectos del
septo auriculoventricular% 4endidura/
H+ Artritis reumatoide/B+ Fi$rosis endomiocárdica/D+ Endocarditis/(+ A,ectaci"n degenerativa &miKoide% prolapso+/N+ Paso de electrodos &marcapasos% 5AX% cat;teres vasculares+/M+ Radioterapia/')+5rogas. anoreKígenos% ergotaminicos/''+Rotura del aparato su$valvular por trauma o in,arto/
Eti l í l
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Etiología para lassecundarias
9 5ilataci"n anular tricuspídea
: So$recarga de volumen o de presi"n delventrículo derec4o/< Fi$rilaci"n auricular cr"nica &dilataci"n
$iauricular progresiva 0 dilataci"n del
anillo tricúspide+/
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Situaciones en las ue elE?E es esencial para eldiagnostico etiol"gico
9 Endocarditis con destrucci"n de velos
: A$sceso perivalvular< Rotura traumática de cuerdas con eversi"n de
velo= Xnsu#ciencia periprot;sica Retracci"n de un velo por #Iaci"n por electrodoQ Xnclusi"n del velo septal en el cierre de un
de,ecto interventricular
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Síntomas
• Fatiga por $aIo gasto cardíaco•
Plenitud a$dominal• Edema• Palpitaciones &so$re todo sí 4a0 FA
asociada+• 5is,unci"n 4epática progresiva
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Características generales
9 5ilataci"n anular
: 5ilataci"n de aurícula derec4a< 5ilataci"n o dis,unci"n ventricular
derec4a
= -ovimiento septal parad"Iico
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Características de acuerdo apatología
Patología Características
Etiología reumáticaEngrosamiento 0 retracci"n de velos 0 aparatosu$valvular/
Xnsu#ciencia tricúspide por endocarditis-asas m"viles de movimiento errático 0 deecogenicidad media en la cara auricular de la válvula%
rotura de velos% rotura de cuerdas o de músculo papilar/
A$sceso del surco auriculoventricularGesi"n oval o circular con ecodensidades distintas conposi$les tractos #stulosos o ,alsos aneurismas
Carcinoide
Velos engrosados% acortados 0 rígidos con escasocam$io en su posici"n entre la sístole 0 la diástole/ Enen,ermedad avan>ada se uedan prácticamenteinm"viles/
Etiología degenerativa
Prolapso de los velos por encima del anillo tricúspide
en sístole/ Lrados varia$les de engrosamiento 0elongaci"n de los velos/ Posi$le rotura de cuerdas coneversi"n del velo/
Anomalía de E$stein
5espla>amiento apical de la válvula tricúspide en elventrículo derec4o causando una auriculari>aci"n delmismo/ 5istancia del anillo mitral al velo septal Nmmm1 en la pro0ecci"n medioeso,ágica de cuatrocámaras/
Paso de cat;teres o electrodos &M+Per,oraci"n de velos% inter,erencia en la movilidad concierre incompleto de velos% desarrollo de #$rosis%ad4erencias/
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Aspectos a valorar en lainsu#ciencia tricúspide mediante
5oppler color% pulsado 0 continuo
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Parámetros cualitativos%semicuantitativos 0 cuantitativos
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Lraduaci"n
Parámetro Leve oderada !evera
Válvula tricúspide Usualmente normal 3ormal o anormalAnormal% po$re
coaptaci"n% prolapsode una valva
?ama!o del V5% A5%
VCX 3ormal 3ormal o dilatado Usualmente dilatado6rea del Iet central&cm1+
bB B') ')
Vena contracta&cms+
3o de#nido b)%( )%(
Radio de PXSA &cms+ Y)%B )%D)%M )%M
5ensidad del Iet 0contorno C
Suave 0 para$"lico 5enso% contornovaria$le
5enso% triangularcon pico temprano
FluIo venoso4epático
5ominancia sist"lica5isminuci"n
sist"licaReversi"n sist"lica
og4$i A% et al/ American Societ0 o, Ec4ocardiograp40/Recommendations ,or evaluation o, t4e severit0 o, native valvular regurgitation wit4 twodimensional and 5oppler ec4ocar
diograp40/ J Am Soc Ec4ocardiogr/ 1))@ Jul^'D&(+.(((N)1
http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/12835667http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/12835667http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/12835667http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/12835667
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Estadios
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Cirugía
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[pciones
'+ Anuloplastia con anillo1+ Anuloplastia de 5e Vega@+ Reempla>o valvular
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Parámetros para actuar
9 5iámetro anular diast"lico H)mm&1' mmm1+ en la pro0ecci"n -E de cuatrocámaras% midiendo la distancia entre la inserci"n
de los velos septal 0 anterior en el momento demáKima eKcursi"n
: 5iámetro anular diast"lico
intraoperatorio ()mm diámetrodiast"lico máKimo del anillo% ue es el ue unelas comisuras anteroseptal 0 anteroposterior
Predictores pre 0 postoperatorios de
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Predictores pre 0 postoperatorios deinsu#ciencia tricúspide residual o
recurrente
9 Altura de tethering preoperatoria. )%B' cm/: 6rea de tethering preoperatoria. )%N) cm1/< Fracci"n de e0ecci"n del ventrículo derec4o
preoperatoria. b @Df/
= Aumento de la presi"n postoperatoria delventrículo derec4o/ Xnsu#ciencia tricúspide postoperatoria/
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[tras indicaciones de reempla>o
• En,ermedad valvular eKtensa nosuscepti$le de reparaci"n &anomalía de
E$stein+• Estenosis tricúspide o a,ectaci"n miKta
con calci#caci"n 0 degeneraci"nimportante
• 5estrucci"n valvular eKtensa porendocarditis
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Xntervenci"n
'/ Cirugía de la válvula tricúspide se recomienda para pacientes coninsu#ciencia tricuspídea severa &etapas C 0 5+ sometidos a cirugíavalvular del lado i>uierdo/
Nishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association; AmericanHeart Association.201 AHA/ACC guideline for the management of !atients "ith #al#ular heart disease$ a re!ort of the American College of Cardiology/American Heart Association %as& 'orce on (ractice )uidelines. * %horac Cardio#asc +urg. 201 *ul;1-1$e1e12. doi$ 10.101/.tc#s.201.03.01. 4!u5 201 6ay 7. Re#ie". 4rratum in$ *
%horac Cardio#asc +urg. 201 8ct 21;-1$19.
http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/24939033http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/24939033http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/24939033http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/24939033
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Xntervenci"n
'/ Reparaci"n de la válvula tricúspide puede ser $ene#cioso para los
pacientes con insu#ciencia tricúspidea leve% moderada o ,uncionalmás grave &,ase + en el momento de cirugía valvular del ladoi>uierdo del cora>"n% 0a sea por ' + la dilataci"n del anillo tricúspide" 1+ evidencia previa de XC derec4a/
Nishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association; American Heart Association.201 AHA/ACC guideline for the management of !atients "ith #al#ular heart disease$ a re!ort of the American College of Cardiology/American Heart Association %as& 'orce on (ractice )uidelines. * %horac Cardio#asc +urg. 201 *ul;1-1$e1e12. doi$ 10.101/.tc#s.201.03.01. 4!u5 201 6ay 7. Re#ie". 4rratum
in$ * %horac Cardio#asc +urg. 201 8ct 21;-1$19.
http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/24939033http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/24939033http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/24939033http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/24939033
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Xntervenci"n
'/ Cirugía de la válvula tricúspide puede ser $ene#ciosa para lospacientes con síntomas de$ido a regurgitaci"n tricúspidea primariagrave ue no responden al tratamiento m;dico &etapa 5+ /
Nishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association; American Heart Association.201 AHA/ACC guideline for the management of !atients "ith #al#ular heart disease$ a re!ort of the American College of Cardiology/American Heart Association %as& 'orce on (ractice )uidelines. * %horac Cardio#asc +urg. 201 *ul;1-1$e1e12. doi$ 10.101/.tc#s.201.03.01. 4!u5 201 6ay 7. Re#ie".
4rratum in$ * %horac Cardio#asc +urg. 201 8ct 21;-1$19.
http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/24939033http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/24939033http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/24939033http://www-ncbi-nlm-nih-gov.bdigital.ces.edu.co:2048/pubmed/24939033
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Xntervenci"n
'/ Reparaci"n de la válvula tricúspide puede considerarse parapacientes con insu#ciencia moderada ,uncional &,ase + e4ipertensi"n pulmonar en el momento de la cirugía de la válvuladel lado i>uierdo/
1/ Cirugía de la válvula tricúspide puede considerarse para pacientesasintomáticos o mínimamente sintomáticos con insu#cienciatricúspidea severa primaria &etapa C+ 0 grados progresivos dedilataci"n moderada o severa del V5 0o dis,unci"n sist"lica/
@/ Reoperaci"n para reparaci"n o reempla>o valvular puede serconsiderada para pacientes con síntomas persistentes de$ido a
insu#ciencia tricúspidea grave &etapa 5+ en pacientes ue 4ansido sometidos a cirugía valvular del lado i>uierdo 0 ue notienen 4ipertensi"n pulmonar severa o dis,unci"n sist"licaventricular derec4a signi#cativa/
Nishimura RA, et al. American College of Cardiology; American College of Cardiology/American Heart Association; American Heart Association.201 AHA/ACC guideline for the management of !atients "ith #al#ular heart disease$ a re!ort of the American College of Cardiology/American Heart Association %as& 'orce on (ractice )uidelines. * %horac Cardio#asc +urg. 201 *ul;1-1$e1e12. doi$ 10.101/.tc#s.201.03.01. 4!u5 201 6ay 7. Re#ie". 4rratum
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