APPLICATION FORM FOR SHILP GURUAWARD2015

FOR MASTERCRAFTPERSON OF HANDICRAFTS SENDING

DETAILS OF ENTRIES FOR THE SHILP GURU AWARDS

1. State

2. Recommending Agency

3. For the year

2015

4. Name & address of the Craftsperson in English Mob.No. &Tel.No/Fax/e.mail

5. Name of the Craftsperson in Hindi

6. Father’s name in English

Father’s name in Hindi

Spouse name in English

Spouse name in Hindi

7. Place of Birth: Date of Birth ( please also furnish attested copy of document of date of birth)

Age as on 31.12.2015

8. Name of the Crafts practiced

Traditional or Contemporary

Brief History of the Craft being practiced, attach separate sheet if required

9. Guru or teacher from whom the craftsperson got initiation and training

10. Total Experience as on 31.12.2015 from ________to_________

11. Educational/Vocational qualification, if any

Degree of skill in the craft, if any

12. Mastery over the traditional technique involved in the craft

Passport size Photograph attested by concerned AD of HM&SEC or WSC or

RD PHOTOGRAPH

AFFIXED

13. Ability to evolve new designs

14. Brief account of the Mastercraftspersons contribution towards development improvement of the Crafts and its techniques.

15. Details of outstanding works/item executed by the craftsperson/weaver. Have any of them been purchased by, Museum Temples, art critics, connoisseurs of repute Any documents to substantiate the claim?

16. Has the Mastercaftsperson imparted Training in any training institute. How many craftsperson of younger generation trained.

17. Details of the awards awarded to the applicant Mastercraftpersonviz National Award, National Merit Certificate and and State Aware .

Sl.No. Name of the Award

Year of the Award

18. Give details of other award winners in the family, if any, indicating your relationship with such Awardee. State Awardee indicating year, National Award indicating year of National Merit Certificate, indicating year.

19. Details of major exhibition in which the Mastercraftperson has participated either for demonstrating his skill or for displaying his creations.

20. How much does the Mastercraftperson earn every month approx.

21. Are there any publications/papers to his/her credit

22. Details of craft and exhibits of National Award entry along with 4 different stages of processing of the exhibits photographs minimum 8”X10” size .If possible videography of the process of the exhibits may be submitted. Minimum three samples should be submitted along with the entries of the craft practiced.

23. Price of the craft sample/sample submitted

24. Do the samples belong to the Mastercraftperson if not, to whom does it belong ?

25. Certificate (if any) from well known Institutions or persons knowledgeable in Handicrafts regarding the Mastercraftperson’s ability in the craft and his contribution to the development of the craft.

26. Details of recognitions, records, if any

27. Any other details concerning the craftsperson which have not already been brought out in other columns.

28. Total period taken for making the entry for National Award

29. Brief note in respect of the entry/Product made for Shilp Guru (This must be given on separate sheet, in Hindi and in English duly signed by the applicant.)

30. Whether entry has been made entirely & solely by the applicant or has also taken assistance from other artisans.

31. If yes , details of assistance sought in the context.

32. If Govt. likes to purchase the item submitted, will you sell the same?

33. If yes, indicate the amount of selling 34. Affidavit regarding non-claim in

case of damage to the sample

NOTE:

1. INCOMPLETE FORM WILL BE REJECTED WITHOUT ANY NOTICE TO THE APPLICANT.

2. EXCEPT THE 1st Class Magistrate AFFIDAVIT, ALL OTHER DOCUMENTS FURNISHED BY THE APPLICANT MUST BE ATTESTED BY AT LEAST A GAZETTED OFFICER.

3. PLEASE SPECIFY EACH DOCUMENT AND TOTAL NUMBER OF PAGES ENCLOSED WITH THE APPLICATION

CERTIFICATE: The entry/entries submitted with this application is/ are actually made / produced by the applicant master Mastercraftperson Son/Doughter /wife of Shri ___________________________ and affidavit to this effect on stamp paper duly signed by 1st Class Magistrate is enclosed.

(Signature of the Mastercraftperson) Phone No. with STD Code

Mob.No._____________________

The particulars furnished in the application and in the enclosed documents have been checked and verified and I certify that the entry has been made by him/her and he/she is a genuine Mastercraftsperson.

Name and Signature of certify officer with full address with rubber stamp

Signature of the Director/Deputy Director/DIC, Asstt.Director, HM&SEC, Deputy Director/Asstt.Director under whose jurisdiction the

Name and Signature of certify officer with full address with rubber stamp

(To be filled in by the Convener of the SLSC in respect of only those applications which have been shortlisted by the Committee for next level Committee i.e Headquarter Level Committee.

Certified that the bonafides of the applicant, his/her particulars as given in the application and other documents attached hereto including the skill level of the artisans has been re-ascertained/ verified.

(Signature of the convener of the State Level Selection Committee)

(Full name and address with rubber stamp)

AFFIDAVIT

TO BE SUBMITTED ON STAMP PAPER BY THE CRAFTSMAN SUBMITTING

HIS/HER ENTRY FOR COMPETITION OF SHILP GURU AWARD 2015.

I Shri /Smt./Miss_____________________________born on aged as on

31.12.2014 , S/o, W/o D/o Shri ______________________ resident of

___________________________ solemnly hereby declare and undertake that the item

___________________________________________________ (name of the item)

Craft________________(Name of the craft) submitted by me for the competition of Shilp

Guru Award for the year 2015 has been prepared entirely by me and I have been

practicing the Craft___________ (Name of the craft) _____________ for the last _____

years for the period from_____________ to __________________.

I have been Awarded State Award in the field of handicrafts in the year_______

National Aware in the year________andNational Merit Certificate in

theyear____________in the field of handicrafts or handlooms .

I undertake that if the above statement is found false, I shall be liable for the

action as deemed fit by the competent authority.

I further undertake that I am submitting the above entry forShilp Guru Award

2015at my own risk and responsibility and further indemnify the Government of

India, Office of the Development Commissioner (Handicrafts), Ministry of Textiles,

State Governments, DICs, etc. against any loss, damage or theft to the entry which

may occur due to any unforeseen circumstances and on account of handling and

transportation of the entry.

Full Name of the applicant Mastercraftperson:

Address _________________________

________________________________

________________________________

Signature with date

______________________________

(To be attested by 1st Class Magistrate)

PROFORMA FOR SUBMISSION OF BIO-DATA FOR SHILP GURU AWARD-2015

1. Name (both in Hindi & English) : 2. Name of father/husband/Spouse : (both in Hindi & English) 3. Place of Birth : 4. Date of Birth : 5. Address with PIN code : 6. Education/Training received : 7. Tradition of the Craft : 8. Total contribution (since when :

working on the craft

9. Participation in India/Foreign Exhibition : 10. Any other important points : 11. Telephone No/Mobile No., email/ID (if any) : Note:

1. ATTACH BRIEF BACKGROUND NOTE ON CRAFT OR ITEM

SUBMITTED STATING HISTORY & PROCESS OF MAKING.

2. ATTACH A BRIEF PERSONAL PROFILE OF THE APPLICANT

CRAFTSPERSON/ WAEVER OF NOT MORE ONE PAGE (TYPED )

3. THIS PROFORMA MUST BE FILLED BOTH IN HINDI & ENGLISH WHEREVER INDICATED.

-------------------------------- Signature of the Artisans

शिल्पगुरु परुस्कार- 2015 के शऱए आवेदन फामम

हस्तशिल्ऩ के शिद्धहस्तशिल्ऩी हेतु शिल्ऩगुरु ऩुयस्कायों के शरए प्रविष्टिमों के विियण बेजने के िॊफॊध भें

िॊफॊधधत िहामक ननदेिक, हस्त विऩणन एिॊ िेिा विस्ताय केन्द्र, फनुाई िेिा केन्द्र मा क्षेत्रीम ननदेिक द्िाया ित्मावऩत

ऩािऩोिट आकाय की पोिो पोिो धिऩकामें

1 याज्म 2 शिपारयि कयने िारी एजेंिी 3 िर्ट के शरए 2015 4

शिल्ऩी का नाभ औय ऩता अगें्रजी में मोबाइऱ/टेऱीफोन नम्बर/फैक्स/ई-मेऱ

5 शिल्ऩी का नाभ ह दंी में 6

वऩता का नाभ अॊगे्रजी भें

वऩता का नाभ हहन्द्दी भें ऩनत /ऩत्नी का नाभ अॊगे्रजी भें ऩनत /ऩत्नी का नाभ हहॊदी भें

7

जन्द्भ स्थान

जन्द्भ नतधथ (कृऩमा जन्द्भनतधथ िॊफॊधी दस्तािेज़ की अनुप्रभाणणत प्रनत प्रस्तुत कयें)

31-12-2015 को आमु 8

ष्जि शिल्ऩ ऩय कामट कय यहे हैं उिका नाभ

ऩयम्ऩयागत मा िभकारीन कामट कय यहे शिल्ऩ का िॊक्षक्षप्त इनतहाि, महद आिश्मक हो तो अरग िे िीि रगाएॊ

9

उन गुरु अथिा शिक्षक का िॊक्षक्षप्त ब्मौया ष्जनिे इि िॊफॊध भें प्रेयणा/प्रशिक्षण प्राप्त ककमा

10

31-12-2015 को कुर अनुबि ---------------िे-----------------तक

11 िैक्षणणक/िोकेिनर मोग्मता, महद कोई हो

शिल्ऩ भें कौिर िॊफॊधी डिग्री, महद कोई हो

12 शिल्ऩ भें िाशभर ऩायम्ऩरयक तकनीक ऩय भहायत

13 नमे डिजाइनों को िाशभर कयने की क्षभता 14 शिद्धहस्तशिल्ऩी द्िाया शिल्ऩ के विकाि, िुधाय औय

उिकी तकनीकों की ओय मोगदान का िॊक्षक्षप्त ब्मौया

15

शिल्ऩी द्िाया ननशभटत अ नतविशिटि कामों/भदों का ब्मौया। क्मा इनभें िे ककिी को िॊग्रहारमों , भॊहदयों, करा िभीक्षकों, िम्भाननत ऩायणिमों द्िाया ियीदा गमा है। क्मा दािे के िभथटन भें कोई दस्तािेज़ है ?

16

शिद्धहस्तशिल्ऩी ने ऩयम्ऩया को आगे फढाने के शरए ककिी प्रशिक्षण िॊस्थान भें प्रशिक्षण हदमा है। ककतने मुिा ऩीढी के शिष्ल्ऩमों को प्रशिक्षक्षत ककमा गमा है।

17 आिेदक शिद्धहस्तशिल्ऩी को ऩुयस्कृत ऩुयस्कायों अथाटत याटरीम ऩुयस्काय /याज्म ऩुयस्काय /शे्रटठता प्रभाण -ऩत्र का ब्मौया।

क्रभाॊक ऩयुस्काय का नाभ

ऩयुस्काय प्राप्त कयने का िर्ट

18

ऩरयिाय भें ककिी अन्द्म ऩुयस्काय विजेता, महद कोई हो, का ब्मौया, ऐिे ऩुयस्काय विजेता के िाथ अऩना िॊफॊध फताएॊ। याज्म ऩुयस्काय िर्ट दिाटए, याटरीम ऩुयस्काय िर्ट दिाटएॊ मा याटरीम शे्रटठता प्रभाण-ऩत्र िर्ट दिाटएॊ

19

उन भुख्म प्रदिटनी का ब्मौया ष्जिभें शिद्धहस्तशिल्ऩी ने अऩना कौिर दिाटने के शरए अथिा अऩनी कृनतमाॊ प्रदशिटत कयने के शरए बाग शरमा हो।

20

शिद्धहस्तशिल्ऩी की औितन प्र नतभाह ककतनी कभाई है।

21 क्मा इनके कामों का कोई प्रकािन/दस्तािेज़ है। 22

शिल्ऩ औय शिल्ऩगुरु ऩुयस्काय प्रविष्टि उत्ऩाद का ब्मौया ष्जिभें उत्ऩाद की प्रोिेशिॊग के िाय विशबन्द्न ियणों की कभ िे कभ 8”x10”आकार की फोटोग्राफ िाशभर हो। महद िॊबि हो तो उत्ऩाद प्र कक्रमा की िीडिमोग्रापी प्रस्तुत कयें। कम से कम तीन नमूने प्रस्तुत ककए जा एं जजसमें कायम ककए जा र े शिल्प की प्रववजटटयां ो।

23

प्रस्तुत ककए गए शिल्ऩ नभूने /नभूने का भूल्म

24

क्मा नभूने शिद्धहस्तशिल्ऩी के हैं महद नहीॊ तो मे ककिके हैं ?

25

हस्तशिल्ऩ भें प्रशिद्ध िॊस्थान / व्मष्क्त द्िाया शिद्धहस्तशिल्ऩी को शिल्ऩ भें क्षभता औय शिल्ऩ के विकाि हेतु उनके मोगदान के िॊफॊध भें प्रभाण -ऩत्र (महद कोई हो)

26 िम्भान, रयकािों का ब्मौया महद कोई है 27 शिल्ऩी िॊफॊधी कोई अन्द्म ब्मौया जो अन्द्म कॉरभों भें

नहीॊ हदमा गमा हो

28

शिल्ऩ गुरु ऩुयस्काय हेतु प्रविष्टि के ननभाटण भें रगी कुर अिधध ।

29

शिल्ऩ गुरु के शरए फनाई गई प्रविष्टि /उत्ऩाद के िॊफॊध भें िॊ क्षक्षप्त नोि (मह हहॊदी तथा अॊगे्रजी भें एक अरग िीि भें आिेदक के हस्ताक्षय िहहत अिश्म हदमा जाए)

30

क्मा प्रविष्टि ऩूणट रुऩ िे केिर आिेदक द्िाया फनाई गई है मा अन्द्म कायीगयों की िहामता बी री गई है।

31

महद हाॊ, तो इि िॊफॊध भें प्राप्त िहामता का ब्मोया दें।

32

महद ियकाय , प्रस्तुत भद को ियीदना िाहे, तो क्मा आऩ उिे फेिेंगे?

33

महद हाॊ,तो बफक्री भलू्म अॊककत कयें।

34 नभूने के नुकिान के भाभरे भें दािा नहीॊ कयने िॊफॊधी हरपनाभा

नोट :1 ) आिेदक को बफना कोई नोहिि हदए अधयेू बये गए पाभों को यद्द कय हदमा जाएगा। 2) प्रथभ शे्रणी भष्जस्रेि के हरपनाभे के अरािा, आिेदक द्िाया प्रस्तुत अन्द्म िबी दस्तािेज़ों को कभ िे कभ याजऩबत्रत अधधकायी द्िाया अनुप्रभाणणत कयामा जाए। 3) कृऩमा प्रत्मेक दस्तािेज़ औय आिेदन के िाथ िॊरग्न कुर ऩटृठों का उल्रेि कयें।

प्रमाण-पत्र :

इि आिेदन के िाथ प्रस्तुत प्रविष्टि / प्रविष्टिमों को आिेदक शिद्धहस्तशिल्ऩी िुऩुत्र / िुऩुत्री /ऩत्नी श्री ---------------------------------------- द्िाया िास्ति भें फनामा / ननशभटत ककमा गमा है औय इि आिम का स्िाम्ऩ ऩेऩय ऩय प्रथम शे्रणी म जजस्रेट द्वारा विधधित हस्ताक्षरयत िऩथ ऩत्र िॊरग्न है।

(शिद्धहस्तशिल्ऩी के हस्ताक्षय) पोन नम्फय एििीिी कोि के िाथ भोफाइर नम्फय -------------------

आिेदक औय िॊरग्न दस्तािेज़ो भें हदए गए ब्मौये की जाॊि कय ित्मावऩत ककमा गमा है औय भैं प्रभा णणत कयती / कयता हूॊ कक मह प्रविष्टि स्िमॊ शिल्ऩकाय/ फुनकय द्िाया फनाई गमी है औय मे एक िास्तविक शिद्धहस्तशिल्ऩी है।

अनुप्रभा णणत कयने िारे अधधकायी का नाभ एिॊ हस्ताक्षय ऩूये ऩते के िाथ

यफड़ स्िाम्ऩ िहहत हस्ताक्षय

ननदेिक उऩननदेिक /िी आई िी/ िहामक ननदेिक िॊफॊधधत ह0 वि0 एिॊ वि 0 के0 उऩननदेिक/ िहामक ननदेिक की िॊस्तुनत।

अनुप्रभा णणत कयने िारे अधधकायी का नाभ एिॊ हस्ताक्षय ऩूये ऩते के िाथ

यफड़ स्िाम्ऩ िहहत हस्ताक्षय

( इिे याज्म स्तयीम िमन िशभनत भें िॊमोजक द्िाया केिर उन आिेदकों के िॊफॊध भें बया जाए ष्जनका िमन अगरे स्तय की िशभनत अथाटत भुख्मारम स्तय की िशभनत हेतु ककमा गमा हो)

प्रभा णणत ककमा जाता है कक आिेदक की िास्तविकता , आिेदन औय अन्द्म िॊफद्ध दस्तािेज़ो भें , कायीगय के कौिर स्तय को िाशभर कयते हुए हदए गए उनके विियण को ऩुन: अशबननष्श्ित/ित्मावऩत ककमा गमा है ।

राज्य स्तरीय चयन सशमतत के संयोजक के स्ताक्षर नाम एवं पूरा पता रबड़ स्टाम्प सह त

िपथ पत्र

शिल्पकार द्वारा स्टांप पेपर पर राटरीय परुस्कार 2015 प्रततयोगगता के शऱए अपनी प्रववजटट प्रस्तुत करने ेतु।

भैं श्री/श्रीभती/िुश्री .......................................................... जन्द्भनतधथ ........... 31.12.2015 के अनुिाय आमु .............. ऩुत्र/ऩत्नी/ऩुत्री श्री ......................................................... ननिािी ..................................................... ित्मननटठा िे घोर्णा कयता/कयती हूॉ औय ििन देता/देती हूॉ कक वर्म 2015 के शऱए शिल्प गुरु पुरस्कार प्रततयोगगता के शरए भेये द्िाया प्रस्तुत मह भद ................................ (भद का नाभ) शिल्ऩ ............................. ऩूणटतमा भेये द्िाया तैमाय की गई है औय विगत ................. िर्ों िे भैं .........िे........तक.............. (शिल्ऩ का नाभ) ऩय काभ कय यहा/यही हूॉ।

भुझ ेिर्ट ................. भें हस्तशिल्ऩ के क्षेत्र भें याज्म ऩुयस्काय िर्ट .......... भें याटरीम ऩुयस्काय औय हस्तशिल्ऩ के क्षेत्र भें िर्ट ............ भें याटरीम शे्रटठता प्रभाणऩत्र प्रदान ककमा गमा हैं।

भैं मह बी ििन देता/देती हूॉ कक महद उऩमुक्त कथन अित्म ऩामा जाता है तो भेये विरुद्ध िक्षभ प्राधधकायी द्िाया की गमी िभुधित कायिाई के शरए भैं तैमाय यहूॉगा/यहूॉगी।

भैं मह बी ििन देता/देती हूॉ कक अऩने जोणिभ औय उत्तयदानमत्ि ऩय शिल्प गुरु पुरस्कार 2015 के शरए अऩनी प्रविष्टि प्रस्तुत कय यहा/यही हूॉ औय इि दौयान , महद इि भद के राने रे जाने भें मा ककिी अप्रत्माशित कायण िे इि भद को कोई नुकिान , क्षनत मा िोयी आहद होती है तो उिकी ष्ज़म्भेदायी भेयी होगी औय इि िॊफॊध भे क्षनतऩूनत ट बायत ियकाय , विकाि आमुक्त (हस्तशिल्ऩ) कामाटरम, िस्त्र भॊत्रारम, याज्म ियकायों, िी आई िी आहद द्िाया नहीॊ दी जाएगी।

आिेदक शिद्धहस्तशिल्ऩी का ऩूया नाभ

...........................................................

ऩता .....................................................

तायीि िहहत हस्ताक्षय..............................

( प्रथभ शे्रणी भष्जस्रेि द्िाया अनुप्रभाणणत ककमा जाए)

शिल्प गुरु परुस्कार-2015 के शऱए जीवन वतृ्त भेजने ेतु प्रोफोमाम

1. नाभ (हहन्द्दी ि अॊगे्रजी दोनों भें ) : 2. वऩता/ऩनत/ऩत्नी का नाभ

(हहन्द्दी ि अॊगे्रजी दोनों भें ) : 3. जन्द्भस्थान : 4. जन्द्भनतधथ : 5. ऩता वऩन कोि िहहत : 6. प्राप्त शिक्षा /प्रशिक्षण : 7. शिल्ऩ ऩयॊऩया : 8. कुर मोगदान (जफ िे शिल्ऩ ऩय कामट कय यहे हैं) : 9. बायतीम/विदेिी प्रदिटननमों भें िहबाधगता : 10. कोई अन्द्म वििरे् बफन्द्द ु : 11. िेरीपोन/भोफाइर नॊफय,ईभेर आईिी(महद कोई हो) :

हटप्पणी – 1. प्रस्तुत की गई मद या शिल्प की संक्षक्षप्त पटृठभूशम संऱग्न करें जजसमें शिल्प का इतत ास

तथा उसके तनमामण की प्रकिया भी दी गई ो। 2. आवेदक शिल्पी का संक्षक्षप्त जीवन-वतृ्त जो (टाइप) एक पेज़ से ज्यादा न ो। 3. ज ां भी य तनहदमटट ककया गया ै कक य प्रोफोमाम ह न्दी एवं अगें्रजी में भरा जाए व ां

दोनों भार्ाओं का प्रयोग कारण अतनवायम ै।

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कारीगर के स्ताक्षर