PARTO VAGINAL EN MACROSOMICO

DR. MANUEL VASQUEZ

MACROSOMIA FETAL

• Peso mayor a 4000 g• Fetos por encima del 90 percentil de peso

para su edad gestacional

PrevalenciaEE UU 9,2 % peso mas de 4000 g 0,13% peso mas de 5000 g(National Vital Statisticsof United State)(1)Polonia 3 – 15 % mas de 4000 g(2)Irlanda 3,7% mas de 4500 g(3)República Checa 10,8 % mas de 4000 g(4)Entre 6 y 8 por cada 1000 nacimientos ocurrentraumas feto – neonatalesTraumas severos responsables del 2% de muertesneonatales1) Chauhan SP, Grobman WA, Gherman RA, Chauhan VB, Chang G, Magann EF, Hendrix NW. Suspición and treatment of the macrosomic fetus: a review. Am J Obstet Gynecol. 2006

Sep;195(3)2) Piasek G, Starzewski J, Chil A, Wrona-Cyranowska A, Gutowski J, Anisiewicz A, Pejas-Dembowska R, Malmur M, Krawczyk J, Rudzinski R. Analysis of labour and perinatal complications in

case of foetus weight over 4.000g. Wiad Lek. 2006;59(5-6):326-31. 3) Walsh CA, Mahony RT, Foley ME, Daly L, O´Herlihy. Recurrence of fetal macrosomia in non-diabetic pregnancies. Obstet Gynaecol. 2007 May;27(4):374-8.i 4) 4) Vetr M. Risk factors associated with high birth weight deliveries. Gynekologicko-porodnicka klinika LF UP a FN, Olomouc. vetrm@fnol.cz .

FACTORES DE RIESGO• Hijo macrosomico previo (OR 15,8 IC 95% 14,5-21,9)• Dos o mas hijos macrosomicos ( OR 47,4 IC 95% 19,9 – 112,9)(1)• En República Checa compararon mujeres con hijos con peso al

nacer entre 2500 y 3999g vs peso igual o mayor a 4000g.(2) Factores con significación estadística en grupo de madres de macrosomicos: Incremento de peso materno mas de 13 kg (14,3% vs7,5%) Multiparidad(13,4% vs 8,1%) Sexo masculino( 13,4 vs 8%)• No hubo diferencia significativa con diabetes(12,6% vs 10,8%)

1) Walsh CA, Mahony RT, Foley ME, Daly L, O´Herlihy. Recurrence of fetal macrosomia in non-diabetic pregnancies. Obstet Gynaecol. 2007 May;27(4):374-8.i 2) Vetr M. Risk factors associated with high birth weight deliveries. Gynekologicko-porodnicka klinika LF UP a FN, Olomouc. vetrm@fnol.cz .

DIAGNOSTICOProbabilidad de detectar macrosomia fetal enembarazos no complicados:15-79% por estimación del peso al nacer porecografía.40 – 52% por estimación clínica.Diabéticas : Predicción mayor al 60%(1)Estudio observacional Israel: Métodos dediagnostico: sensibilidad 21,6% especificidad 98,6 % valor predictivo positivo 43,5%(2)

1) Chauhan SP, Grobman WA, Gherman RA, Chauhan VB, Chang G, Magann EF, Hendrix NW. Suspición and treatment of the macrosomic fetus: a review. Am J Obstet Gynecol. 2006 Sep;195(3):879-80. .

2) Sadeh-Mestechkin D, Walfish A, Shachar R, Shoham-Vardi I, Vardi H, Hallak M. Suspected macrosomia? Better not tell. Arch Gynecol Obstet 2008 Feb 26

LA POSIBILIDAD DE DETECTAR MACROSOMIAFETAL ( SENSIBILIDAD 21, 6%) ES POBRE, PORESO EL EXAMEN CLINICO, LA EVALUACION DEFACTORES DE RIESGO Y LA ECOGRAFIA, NOTIENEN LA SUFICIENTE FUERZA PARARESPALDAR CONDUCTAS ACERTADAS SOBRETODO EN EMBARAZOS NO COMPLICADOS.(1)

1) Piasek G, Starzewski J, Chil A, Wrona-Cyranowska A, Gutowski J, Anisiewicz A, Pejas-Dembowska R, Malmur M, Krawczyk J, Rudzinski R. Analysis of labour and perinatal complications in case of foetus weight over 4.000g. Wiad Lek. 2006;59(5-6):326-31.

MEDIDAS PREVENTIVASExisten pocos estudios sobre efectos deintervenciones antes o durante el embarazo paraevitar un hijo macrosomico.La nutrición y actividad física podrían reducir laprevalencia de sobrepeso y con ello la demacrosomia.Un estricto control de glicemia y tempranadetección de diabetes.(1)

1) Henriksen T. The macrosomic fetus: a challenge in current obstetrics. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(2):134-45.

NACIMIENTOVía optima y tipo de nacimiento es motivo decontroversias.En EEUU un estudio investigo riesgo de muerte neonatal enniños macrosomicos nacidos por vía vaginal y por cesárea.Se estudiaron nacidos entre 37 y 44 ss de gestación agrupadosen tres categorías: 4000-4499; 4500-4999 y mas de 5000g.La mortalidad materna se asocio con el nacimiento porcesárea en 1,4 ; 1,3 ; y 0,85 respectivamente.La cesárea solo reduce el riesgo de muerte en el grupo de5000g a mas.(1)

1) Boulet SL, Salihu HM, Alexander GR. Mode of delivery and the survival of macrosomic infants in the United States 1995-1999. Birth 2006 Dec;33(4):278-83.

MANEJO EXPECTANTE VS INDUCCION DEL PARTO

Objetivo de inducción del parto evitar mayor incrementode peso fetal y disminuir desproporción feto-pélvica ytrauma obstétrico.Estudio randomizado incluyo 273 madres con fetos únicosmacrosomicos (4000 -4500 g), con dos grupos: induccióndel parto( N: 134) y otro manejo expectante ( N: 139).No hubo diferencias en incidencia de cesáreas, distocia dehombros e injuria de plexo braquial, ni mortalidad.En este grupo de fetos no se justifica la inducción delparto.(1) 1) Gonen O, Rosen DJ, Dolfin Z, Tepper R, Markov S, Fejgin MD. Induction of labor versus expectant management in macrosomía: a randomized study. Obstetrics and Gynecology. 1997 Jun ;89(6):913-917.

Revisión sistemática incluyo 2 ensayos clínicosrandomizados con 313 mujeres no diabéticascon macrosomicos tuvo los mismos resultados.La inducción del parto no reduce la cesárea( RR:0,88 IC95% 0,59 – 1,34), ni el parto vaginalinstrumental (RR : 0,98% IC95% 0,53 – 1,82)siendo similar la morbilidad neonatal.(1)

1) Irion O, Boulvain M. Induction of labour for suspected fetal macrosomia. (Cochrane Review). In: the Cochrane Library, Issue 4, 2007: Oxford: Updated software. A systematic review was last made on 06 January 1998.

Una revisión sistemática selecciono 11 estudios (9observacionales) con 3751 madres con sospecha demacrosomia: 2700 manejo expectante (ME) y 1051 inducciónde parto(IP)El grupo de manejo expectante tuvo menor incidencia decesáreas (8,4% vs 16,6%) (OR: 0,39 IC95% 0,30 – 0,50) y masalta incidencia de nacimientos por vía vaginal (82,8% vs72,8%) (OR : 2,07 IC95% 1,34-3,19)No hubo diferencias en : distocia de hombros(6% ME y 7,1%en IP OR:0,81 IC95% 0,50 -1,31), parto instrumental vaginal(8,9% vs 10,3%), Apgar bajo a los 5 min(<7) (OR: 0,65 IC95%0,30-1,42)(1)

1) Sanchez Ramos L, Berstein S, Kaunitz AM. Expectant management versus labor induction for suspected fetal macrosomía: a systematic review. Obstetrics and Gynecology 2002:100(5 Part 1):997-1002.

Un estudio realizado en Gales reunió 8167nacimientos y 763 macrosomicos (8,8 %) coninformación sobre morbilidad materna yneonatal sustenta manejo expectante enmujeres de bajo riesgo con fetos macrosomicos menos de 40 ss de gestación.(1)La vía de parto es controversial, algunaevidencia apunta a cesárea electiva.

1) Mulik V, Usha Kiran TS, Bethal J, Bhal PS. The outcome of macrosomic fetuses in a low risk primigrávida population. Int J Gynaecol Obstet . 2003 Jan ;80(1):15-22.

CESAREA Y PARTO INSTRUMENTALUn estudio de 16 112 nacimientos con el 6,2%con 4000g o mas correlaciono macrosomia yprevalencia de cesáreas 28,8% y en el grupocontrol (peso promedio 3277g) incidencia 16,6%(p< 0,0001).(1)En Arabia Saudita incidencia de cesárea demacrosomicos fue el doble que en lapoblación general (25,8% vs 13,1%) (p<0,001)(2)

1) Oral E, Cagdas A, Gezer A, Kaleli S, Aydinli K, Ocer F. Perinatal and maternal outcomes of fetal macrosomía. www.ncbi.nim.gov . 2) Mathews M, Machado L, Al-Ghabshi R, Al-Haddabi R. Fetal macrosomía: Risk factors and outcome. Saudi Med J. 2005 Jan;26(1):96-100.

Un estudio en Irlanda observo que la macrosomiaen un primer embarazo es recurrente en unsegundo embarazo en 32% de casos.Si primer embarazo con feto macrosomico terminaen cesárea 56% del segundo embarazo tambiénnace por cesárea.Si primer embarazo con macrosomia termina enparto vaginal solo 1% de segundo embarazomacrosomico termina en cesárea.(1)El parto vaginal instrumental (fórceps, vaccum) fue entre8,9% y 10,3% en fetos macrosomicos.(2) 1) Mahony R, Walsh C, Foley ME, Daly L, O¨Herlihy C. Outcome of second delivery after prior macrosomic infant in women with normal glucose tolerance. Obstet Gynecol.

2006 Apr;107(4):857-62 2) Mulik V, Usha Kiran TS, Bethal J, Bhal PS. The outcome of macrosomic fetuses in a low risk primigrávida population. Int J Gynaecol Obstet . 2003 Jan ;80(1):15-22.

• DESPROPORCION FETO-MATERNAEstudio realizado en Suecia incluyo 14 359nacimientos vaginales con fetos únicos cefálicosencontró fuerte asociación entre macrosomiafetal, talla corta e injuria perinatal durante partoVaginal.Resultados 318 injurias del niño y 423 de lamadre(ruptura de esfínter anal).(1)

1) Gudmundsson S, Hennigsson AC, Lindqvisp P.. Correlation of birth injury with maternal height and birth weight. BJOG. 2005 Jun;112(6):764-767.

TRAUMA OBSTETRICO• En la madre rotura del esfínter anal sucede

con mayor frecuencia en parto vaginal de macrosomicos o con desproporción materna fetal.

• En el feto-neonato distocia de hombros.• En el estudio de Arabia Saudita 4,25% peso

mas de 4000g y la incidencia de distocia de hombros fue7,6% vs 0,48% de población general.(1)

1) Mathews M, Machado L, Al-Ghabshi R, Al-Haddabi R. Fetal macrosomía: Risk factors and outcome. Saudi Med J. 2005 Jan;26(1):96-100.

En un estudio de 25995 nacimientos hubo:0,8% distocia de hombros ( N : 206), 9% de estos parálisis de plexo braquial3% fractura de clavícula.

Además asociación entre distocia de hombros ysegundo estadio de trabajo de parto prolongadoen obesas y con feto con peso la nacer de 4500go mas.(1)

1) Metha SH, Blackwell SC, Bujold E, Sokol RJ. What factors are associated with neonatal injury following shoulder dystocia ?. J Perinatol. 2006 Feb; 26(2):85-88.

En 8010 nuliparas con feto unico: incidencia de distocia de hombros 0,8% ;prolongado segundo estadio de trabajo de partode mas de dos horas (22% vs 3% p< 0,05) mayorincidencia de macrosomia (33% con segundoestadio de trabajo de parto prolongado).(1)

1) Sanchez Ramos L, Berstein S, Kaunitz AM. Expectant management versus labor induction for suspected fetal macrosomía: a systematic review. Obstetrics and Gynecology 2002:100(5 Part 1):997-1002.

Entre macrosomicos frecuencia de distocia dehombros fue entre 6 y 7 %(1)Un estudio muestra parálisis de plexo braquialcon frecuencia de 2,4% en macrosomicos ,fractura de clavícula 2,3 %, fractura de humero0,14% ; con diferencias significativas con elgrupo control (p<0,0001).Incidencia de asfixia al nacer 1,4% (p< 0,01) ymortalidad perinatal 0,8%. (2)1) Vetr M. Risk factors associated with high birth weight deliveries. Gynekologicko-porodnicka klinika LF UP a FN, Olomouc. vetrm@fnol.cz . 2) Oral E, Cagdas A, Gezer A, Kaleli S, Aydinli K, Ocer F. Perinatal and maternal outcomes of fetal macrosomía. www.ncbi.nim.gov .

En estudios observacionales incidencia de asfixiaen macrosomicos entre 1,6 y 1,7%.

Céfalo hematoma y hemorragia intraventricularmedia mas frecuentes en macrosomicos.(1)

1) Sanchez Ramos L, Berstein S, Kaunitz AM. Expectant management versus labor induction for suspected fetal macrosomía: a systematic review. Obstetrics and Gynecology 2002:100(5 Part

1):997-1002.

Un estudio en EEUU comparo 799 neonatosmacrosomicos con prolongada estadía en UCIN con1598 macrosomicos con corta estadía en UCIN. Enel primer grupo significativa mayor frecuencia dedepresión neonatal al 5° minuto de vida, massufrimiento fetal , peso > 5000g, mas diabetesmaterna, desproporción feto pélvica, cesárea yparto vaginal instrumentado.No hubo diferencias con inducción o aceleración delparto ni con el parto prolongadoLa mayor estadía de macrosomicos en UCIN masrelacionada con sufrimiento fetal que con factoresrelacionados con prolongación del parto(1)

1) Gillean JR, Coonrod DV, Russ R, Bay RC. Big infants in the neonatal intensive care unit. Am J Obstet Gynecol. 2005 Jun;192(6):1948-53; discussion 1953-5.

Maniobra de Mc Roberts

Maniobra de Woods

Maniobra de Rubin

Liberacion del hombro posterior

Maniobra de Gaskin