Parcours de soin VHC

Françoise Roudot-ThoravalHépatologie/Santé publique

GH Henri Mondor, Créteil

Liens d’intérêt

▪Orateur/consultant pour• AbbVie

• BMS

• Gilead

• LFB

• MSD

Plan d’action de l’OMS pour 2020 et 2030

WHO: Combatting hepatitis B and C to reach elimination by 2030. Advocacy brief, 2016.

GemHep 2018

Mesures-phare de la politique de prévention (26/03/2018)

▪ 15. Intensifier les actions de prévention et de dépistage à destination des publics les plus exposés pour contribuer à l’élimination du virus de l’hépatite C en France à l’horizon 2025

▪ Contexte :

▪ L’OMS a défini un cadre mondial d’élimination des hépatites B et C au cours de l’assemblée mondiale de la santé 2014, dans lequel la France s’est engagée (définition internationale de l’élimination : 90 % de réduction d’incidence, 65 % de réduction de mortalité). Depuis 2014, la possibilité de guérir de l’hépatite C est une réalité grâce aux antiviraux à action directe (AAD). Des actions sont indispensables pour consolider les acquis et accélérer la prise en charge de l’hépatite C.

Cascade de prise en charge du VHC

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

sujets infectésARN+

sujets dépistés pris en charge traités par an guéris par an

??

L’augmentation de l’éligibilité au traitementpourrait faire venir les malades dépistés vers les consultations hospitalières spécialisées

Nombre de guéris/an>nombre de nouveaux infectés

Modélisation Public Health expertise;données DGOS surRCP 2015 et extrapolation des données 2011 BEH 2016

Quels sont les besoins pour éliminer le VHC en France ?

➢Traitement universel, stade de fibrose ou contexte

➢Traitement efficace et bien toléré

➢Peu d’arrêts de traitement

➢Taux élevé de RVS (97%)

➢L’identification de tous les patients

➢Un lien et une rétention dans le soin après dépistage

Maillons faibles de la cascade de soin

L’épidémiologie actuelle du VHC en quelques chiffres (1)

▪Nombre de patients infectés, éligibles au traitement

• 2011 193 000 1

• 2014, avant mise à disposition des AVD 175 000 2

• De 2014 à mars 2018 : environ 60 000 malades guéris

• 59 495 malades traités jusqu’en fin 120173

• 3812 malades traités au T1 2018

• Début 2018 : restent environ 110 000-120 000 malades à

traiter1 C Pioche, BEH 2016; 2 H Razavi, J Viral Hepat 2014 ; 3 Données CNAM

L’épidémiologie actuelle du VHC en quelques chiffres (2)

▪Nombre de malades ignorant leur infection :

• Estimé à 74 000 (65 000 – 83 000) en 2014

• Peut être estimé entre 69 000 et 58 000 en 2018

• Selon que le taux de dépistage des malades ignorant leur

diagnostic varie de 4% à 8% par an

▪Nombre de malades éloignés du soin après un dépistage positif : ????? Motif :

• Patients : CI IFN/RBV, refus/crainte du traitement, VHC≠ priorité

• Médecins : méconnaissance des possibilités diagnostiques et

thérapeutiques

Comment améliorer l’identification des patients ?

▪Poursuivre une stratégie de dépistage ciblé, en informant mieuxle public et les médecins :

• Campagnes d’information sur VHC grand public / professionnels

• Incitation de tous les médecins et PS à dépister (CSAPA, CAARUD, PASS, prisons)

• Nouveaux outils : TROD, buvards, PCR en temps réel

▪Elargir les stratégies de dépistage à tous les adultes au moins une fois dans leur vie en associant à VHB et VIH :

• à l’occasion de tout recours aux soins : consultations, hospitalisations,

bilans de santé, examens biologiques …

Rapport Dhumeaux 2016

Comment améliorer l’accès au traitement ?

▪Pour les patients les plus vulnérables/ plus éloignés du soin :

• Parcours de soins adaptés selon la typologie des patients :

• Participation de médiateurs en santé, acteurs du médico-social

• Consultations avancées avec évaluation de la fibrose (fibroscan®)

▪Simplifier l’accès aux soins :

• Élargissement des prescripteurs

• Différencier circuit simplifié/circuit spécialisé (AFEF)

Parcours de soins VHC

▪Large étude pilote financée par l’ARS Ile de France

▪Approche pragmatique visant à simplifier le parcours de

soins des populations difficiles à atteindre

▪Structures de dépistage • Structures de soins spécifiques aux UD : CSAPA, CAARUD• Unités sanitaires en détention• PASS (migrants)• Médecins généralistes prescripteurs de TSO• Centres de santé• Associations

▪Centres de référence hospitaliers

Interventions

Dépistage• Forte promotion du dépistage en population à haut risque• Mise à disposition d’outils de dépistage TROD, DBS• Participation à des journées de dépistage

Lien vers le soin

• Consultation avec un spécialiste sous 1 semaine

• Accompagnement dans les démarches sociales et médicales

Traitement -Suivi

• Coordination des soins par une équipe dédiée de travailleurs médico-sociaux

• Prise en charge intégrée avec éducation thérapeutique, orientation addictologique

Résultats

▪ Inclusions du 5/09/2016 au 30/09/2018

▪Participation de

• 50 structures de soins primaires

• 9 hôpitaux, centres de référence

• Dans 3 départements d’Ile de France (75, 93, 94)

▪Date de point au 20/11/2018

• 627 malades ont donné leur non opposition à l’étude

Description de la population

53,2

20,1

12,4

14,2

F0-F1

F2

F3

F4

Stade de fibrose (N=402)

Probabilité de rétention dans le soin

Cascade de soins (sujets ARN – exclus)

560503 468

383 347297 268

204

0

00

10

246

26

0

100

200

300

400

500

600

Inclusion V01 V02 RCP V03 S04 S00 S12-S24

censurés

No

mb

re d

e p

atie

nts

100

50

0

dans le parcours

Ré

po

nse

virolo

giqu

e

98,7%93,2%

FinTt RVS S12

Probabilité de rétention dans le soin en fonction du type de structure de dépistage

p<0,001

Cascade de soins VHC en fonction du type de structure de dépistage

Inclusion V1 V2 RCP V3 S4 Fin TTT S12/S24

0

20

40

60

80

100

120CHU

CSAPA/CAARUD/ASSOC

PRISONS

MG/CENTRES SANTE

Les patients censurés sont supprimés à leur dernière visite faite

Facteurs prédictifs de discontinuité du soin

Analyse univariée

Facteurs associés à la rétention dans le soin

Structure de dépistage <0,001

Hôpital 1

CSAPA/CAARUD/Assoc 0,394 0,22 – 0,71 0,002

Prisons 0,106 0,05 – 0,24 <0,001

MG/centres de santé 0,589 0,14 – 2,54 0,478

Assurance maladie 0,003

aucune 1

sécurité sociale obligatoire 1,661 0,67 – 4,15 0,277

CMU 1,786 0,64 – 5,01 0,270

AME 4,381 1,99 – 9,67 <0,001

Complémentaire <0,001

aucune 1

Mutuelle 5,838 2,40 – 14,19 <0,001

CMUc 3,292 1,33 – 8,14 0,010

UD actuel ou ancien non 1

actuel 0,314 0,17 – 0,60 <0,001

passé 0,583 0,31 – 1,08 0,08

Analyse multivariée

Variable OR IC 95% p

Commentaires

▪Forte adhésion des acteurs médico-sociaux et associatifs avec une grande satisfaction des centres qui se sont appropriés le projet et ont développé des micro réseaux en vue d’un contrôle de l’infection

▪Rôle important pour la prise en charge globale, de la coordination et de la médiation

• Au niveau individuel

• Pour une structuration de la prise en charge par les équipes médico-sociales des centres

Conclusions

▪Le parcours a permis de guérir 34% des malades très difficiles (précarité, comorbidités); et 10% sont encore dans le soin

▪ Il a montré certaines limites :• Absence de suivi de la population pénitentiaire à la sortie de prison

• 15% des patients dépistés en CSAPA n’arrivent pas à la Cs hospitalière et 45% n’arrivent pas à la proposition d’un traitement

• Malgré la collaboration d’acteurs sociaux pour l’obtention des droits

▪La possibilité d’une prise en charge sur le lieu de dépistage et de suivi pour UD ou patients sous TSO pourrait représenter une bonne alternative aux Cs hospitalières

Merci pour votre attention