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Paralysies du plexus brachial deParalysies du plexus brachial dell’’adulteadulte
JN. Goubier, F. TeboulJN. Goubier, F. Teboul
Urgences Main de lUrgences Main de l’’Est Parisien,Est Parisien, Pontault-CombaultPontault-CombaultCentre International de Chirurgie de la Main, ParisCentre International de Chirurgie de la Main, Paris
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Classification lésionnelleClassification lésionnelle
75% 75% supra-claviculairesupra-claviculaire(Racines, Troncs)(Racines, Troncs)
25% rétro et 25% rétro et infra-infra-claviculaireclaviculaire
Paralysie totale dans 75%Paralysie totale dans 75%des casdes cas•• Avulsion de toutes lesAvulsion de toutes les
racines dans 25% des casracines dans 25% des cas•• Racines C5 ou C6Racines C5 ou C6
greffables dans 65% desgreffables dans 65% descascas
Lésions fermées: 75%Lésions fermées: 75% Traumatisme direct: 25%Traumatisme direct: 25%
supra
infra/rétro
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Lésions associéesLésions associées
60 % : lésions osseuses au membre60 % : lésions osseuses au membresupérieursupérieur•• Fracture de claviculeFracture de clavicule•• LACLAC•• Fracture de lFracture de l’’humérushumérus•• Epaule flottanteEpaule flottante
20% : Polytraumatisés20% : Polytraumatisés 12%: Rupture art sous-clavière12%: Rupture art sous-clavière
Os
Poly
Artère
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Bilan initialBilan initial
CliniqueClinique•• Délai de prise en chargeDélai de prise en charge•• Lésions associéesLésions associées•• Pouls radialPouls radial•• CBHCBH•• DouleursDouleurs
ParacliniqueParaclinique•• Thorax de Face en I/EThorax de Face en I/E
forcéeforcée•• MyeloTDMMyeloTDM ou IRM ou IRM•• EMG cibléEMG ciblé
Bilan
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IRM ou IRM ou MyeloMyelo TDM TDM
Bilan
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Bilan
IRMIRM
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E.M.GE.M.G
Après 3 semaines Détection
• Activités anormales au repos• Activité musculaire volontaire
Vitesses motrices Potentiels sensitifs Avulsion radiculaire = Potentiels présents + perception absente Ciblé:
• Nerf sus-scapulaire• Muscles transférables
Bilan
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Classification Classification anatomo-cliniquesanatomo-cliniquesVariabilitéVariabilité
Variabilité anatomique :Variabilité anatomique :•• Variation des muscles cibles des racinesVariation des muscles cibles des racines•• EDC => C7 ou C8EDC => C7 ou C8
Variabilité des lésions =>pour une même racine lésionVariabilité des lésions =>pour une même racine lésionpartiellepartielle
Variabilité du siège: atteinte double étageVariabilité du siège: atteinte double étage
Autant de tableaux cliniques que detraitements
Bilan
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Classification clinique et lésionnelleClassification clinique et lésionnellefonction atteintefonction atteinte
EpauleEpaule
Avulsions radiculaires ?Avulsions radiculaires ?Racines greffables ?Racines greffables ?
Bilan
PoignetPoignet
CoudeCoude
MainMain
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DélaiDélai
ENTRE 3 et 6 MOIS
Bilan
Plexus totalPlexus total•• < 12 mois récent< 12 mois récent•• > 12 mois ancien> 12 mois ancien
Plexus partielPlexus partiel•• < 12-18 mois récent< 12-18 mois récent•• > 12-18 mois ancien> 12-18 mois ancien
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Totale
Main plexique
Partielle
Paralysie
Épaule et coude
Classification clinique et lésionnelleClassification clinique et lésionnelleType dType d’’atteinteatteinte
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TechniquesTechniques
Chirurgie nerveuseChirurgie nerveuse•• NeurolyseNeurolyse « « simplesimple » »•• GreffesGreffes•• Transferts nerveux (neurotisations)Transferts nerveux (neurotisations)
Chirurgie palliativeChirurgie palliative•• Transfert Transfert musculo-tendineuxmusculo-tendineux•• ArthrodèsesArthrodèses
Cas particulier: luxation Cas particulier: luxation gléno-huméralegléno-humérale
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Plexus TotalPlexus Total
TrapèzeTrapèze PectoralisPectoralis major major Serratus Serratus anterioranterior (rarement) (rarement) Chirurgie < 6 mois +++Chirurgie < 6 mois +++
Plexus total
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Réanimation de lRéanimation de l’é’épaule: greffe nerveusepaule: greffe nerveuse
Si rupture (IRM,Si rupture (IRM,MyeloscannerMyeloscanner))
Nerf suralNerf sural Recoupe proximaleRecoupe proximale
sainesaine Partie Partie postérieurepostérieure TPS TPS
Plexus total
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Réanimation de lRéanimation de l’é’épaule: transfert nerveuxpaule: transfert nerveux
Nerf spinal => nerfNerf spinal => nerfsupra-scapulairesupra-scapulaire
Succès: 50-70% M3Succès: 50-70% M3•• AbdAbd 90° 90°•• RE activeRE active
Plexus total
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Flexion du coude: greffe nerveuseFlexion du coude: greffe nerveuse
Si rupture (IRM, MS)Si rupture (IRM, MS) Partie antérieure TPSPartie antérieure TPS Résultats 50-60% M3Résultats 50-60% M3
Plexus total
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Flexion du coude: transferts nerveuxFlexion du coude: transferts nerveux
Nerfs sains:Nerfs sains:•• Intercostaux (IC)Intercostaux (IC)•• C7 controlatéral (C7CL)C7 controlatéral (C7CL)
IC=> MCIC=> MC C7CL=> MC nerfC7CL=> MC nerf
ulnaire vascularisé +++ulnaire vascularisé +++
Plexus total
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Extension du coudeExtension du coude
Greffe= 0Greffe= 0 Transfert nerveuxTransfert nerveux
•• IC =>nerf du tricepsIC =>nerf du triceps
Plexus total
Goubier JN, Teboul F. Intercostal nerve transfer forelbow extension. Tech Hand Upp Ext Surg, 2007
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IC Nerfs
Paquet Vasculaire
Nerf de la LonguePortion du Triceps
Plexus total
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MainMain
Chirurgie nerveuse
Plexus total
Transfert nerveuxTransfert nerveux•• C7CL =>nerf MédianC7CL =>nerf Médian•• (nerf ulnaire vascularisé)(nerf ulnaire vascularisé)
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Plexus PartielPlexus Partiel
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Plexus Partiel
Main plexique
PlexusPartiel
Épaule
Coude
extension poignet et doigt
Épaule +flexion coude
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ÉpauleÉpaule
Greffe nerveuse (C5-C6)Greffe nerveuse (C5-C6) Transferts nerveuxTransferts nerveux
•• Spinal=> SSSpinal=> SS•• Nerf du triceps=>axillaire (si extension du coude)Nerf du triceps=>axillaire (si extension du coude)
Arthrodèse GHArthrodèse GH
Plexus Partiel
Leechavengvongs, S. Combined nerve transfers for C5 and C6brachial plexus avulsion injury. JHSA 2006
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Flexion du CoudeFlexion du Coude
Greffe= NONGreffe= NONTransfert nerveux= OUITransfert nerveux= OUI
Plexus Partiel
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Flexion coude: transfert nerveuxFlexion coude: transfert nerveux
Transfert fascicule du nerfTransfert fascicule du nerfulnaire=> nerf bicepsulnaire=> nerf biceps
Sélection et Stimulation +++Sélection et Stimulation +++ Résultats 90 %Résultats 90 %
•• Contraction précoce 6 moisContraction précoce 6 mois•• Flexion M4 9 moisFlexion M4 9 mois
Plexus Partiel
Teboul F et coll. Transfer of ulnar nerve fascicule torecover elbow flexion. 2004,JBJS A.
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Plexus Partiel
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Flexion du coude: transfert nerveuxFlexion du coude: transfert nerveux
Transfert nerf médian=>Transfert nerf médian=>Brachial antérieurBrachial antérieur
Renforce flexion coudeRenforce flexion coude SécuritéSécurité
Goubier JN, Teboul F. Double nerve transfer torecover elbow flexion. Tech Hand Upp Ext Surg,2007.
Plexus Partiel
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Fascicule sélectionné dans le nerf cubital
-Moteur à Moteur
-Absence de confusion Axonale
- Proche de l’effecteur
Bi
Plexus Partiel
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Extension du coude: transfert nerveuxExtension du coude: transfert nerveux
Goubier JN, Teboul F. Intercostal nerves transfer torecover elbow extension. Tech Hand Upp Ext Surg,2007
Plexus Partiel
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RESULTATSRESULTATS
31 cas31 cas
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
M0 M1 M2 M3 M4
72%
Plexus Partiel
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Résultats Résultats((délai délai pré-opératoirepré-opératoire))
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Preop
delay<4months
Preop delay >4
months
Good
Poor
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Cas particulier:Cas particulier:luxation antérieure luxation antérieure gléno-huméralegléno-humérale
Plexus partielPlexus partiel Lésion tendineuse associéeLésion tendineuse associée ExamensExamens
•• EMG ciblé EMG ciblé nerfnerfsuprascapulairesuprascapulaire
•• IRMIRM
TraitementsTraitements•• Récupération spontanéeRécupération spontanée
++++++•• Palliatifs intrinsèquesPalliatifs intrinsèques
Goubier JN. Anterior dislocation of the shoulder withrotator cuff injury and brachial plexus palsy. J ShoulderElbow Surg, 2004.
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PalliatifsPalliatifs
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Stratégie thérapeutiqueStratégie thérapeutique
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Plexus total récentPlexus total récent
Stratégie
MainArthodèse
F.lata
Avulsiontotale
CoudeC7CL=>MCIC=> triceps
ÉpauleXI=> SS
MainArthodèse
F.LataC7CL=>Médian
C5C6présentes
CoudeGreffe C5C6IC=> triceps
ÉpauleXI=> SS
Greffe C5C6
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Plexus total «Plexus total « ancienancien » »
Stratégie
MainArthodèse
TFLata
CoudeTransfert
pédiculé LDTransfert libre
ÉpauleArthrodèse(serratus +)Transferttrapèze
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Plexus partielPlexus partiel
Stratégie
MainTransfertstendineux
C5C6greffables
Flexion du CoudeUlnaire-biceps
Médian-brachial antérieur
C5C6avulsées
ÉpauleXI=> SS
Triceps axillaire(si extension
coude)Arthrodèse
ÉpauleXI=> SS
Greffe C5C6Triceps
axillaire (siextension coude)
ArthrodèseExtension
coudeIC –Triceps
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Plexus partiel «Plexus partiel « ancienancien » »
Epaule=> arthrodèse
Coude=> Transfert LD, PM
Main=> transferts tendineux
Stratégie
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C5C6C7 Palsy : Double micro-transfets, Arthrodèsed’épaule, Transferts d’extension des doigts
Cas cliniques
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Cas cliniques
Avulsion C6-T1=> XI-SS + C7CL –MC + IC-T
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Cas cliniques
C7CL => indépendance
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Avulsion C5 C6 : Ulnaire-biceps, XI-SS, IC-Ax.
Cas cliniques
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C5 C6 C7 (12 m): Ulnaire-Biceps, Transferts tendineux, ODH
Cas cliniques
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Lésion C5 C6 C7 : 50 ansCas cliniques
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Lésion C5C6C7 : Double Lésion C5C6C7 : Double micro-transfertmicro-transfert
Cas cliniques
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CONCLUSIONCONCLUSION
Simplification sémiologique ▶ « chirurgicale »Fonction / variabilité Délai Greffes nerveuses
• C7 controlaterale• C5 axillaire
Transferts nerveux:• Ic-triceps• Cubital-biceps + median-brachial anterieur
Chirurgie palliative• Transferts tendineux• Lambeaux neuro-vascularises• Arthrodese epaule et poignet