Paquete de Registración para Estudiantes Nuevos del Año Escolar 2013-2014

Por favor llene el paquete y devuelavalo al momento. Lea las Instrucciones cuidadosamente. 1. Formulario de información del estudiante - EN1: Usted DEBERA usar el NOMBRE

LEGAL de su hijo(a) tal como está en el certificado de nacimiento o papeles de adopción. Necesitamos toda la información solicitada. Hay tres preguntas acerca del idioma que habla. Por favor léalas cuidadosamente. Queremos estar seguros de que se les ofrezca este programa a todos los estudiantes que necesitan inglés como segundo idioma (ELL).

2. Encuesta del Leguaje en la casa-Forma EN1a:Esta forma se requiere por el Gobierno Federal, y asistirá a la escuela en determinar qué servicios, si alguno de Inglés como Segundo Lenguaje “English Language Learner” podrían ser de ayuda para crear el mejor ambiente de aprendizaje para su estudiante.

3. Formulario del hogar - EN2: Estamos pidiendo ambas direcciones, la dirección del

correo y la dirección de la casa solo si esta es diferente de la dirección del correo. Estamos solicitando el número de teléfono del hogar, trabajo y del celular. Es importante tener estos números para localizar a los padres ó adulto en caso de alguna herida o emergencia. Si cualquiera de los padres está activo en el servicio militar, por favor incluya el rango (SGT, LT, etc.) y la información de la unidad (compañía, 101st, etc.), y la fecha de expiración de la tarjeta de identificación militar.

4. Formulario de contacto de emergencia - EN3: Esta forma se utiliza para identificar no

miembros del hogar los cuales son contactos de emergencia para su estudiante. Por favor liste alguien que vive en el área local. Recuerde que si las personas no estan en la lista de contactos de emergencias no podrán recoger a su hijo/a.

5. Cuestionario de Residencia y Empleo – ER1: Esta forma se refiere a la Ley McKinney-

Vento y el Programa de Educación Migrante. Esto ayudará a determinar los servicios que pueden estar disponibles para su estudiante

6. Formulario y Permiso de Estacionamiento: Todos los vehiculos deberán de estar

registrados en orden de estar en el estacionamiento de JCHS . Si ustedes necesitan una hoja de permiso nueva debe de pasar por el salón D101. Necesita traer aseguranza, registración, y licencia de conducir para poder obtener el permiso. El primer permiso no tiene ningún costo cada permiso adicional tiene un costo de $5.00. Los permisos no son transferibles cada auto debe de tener su propio permiso.

7. Formulario de Cobros:El cobro de matricula es $20.00 y deberá ser pagado al momento

de la matricula. Si va a pagar con cheques o giros de dinero, por favor escríbalo a Junction City High School, incluyendo el nombre del estudiante y teléfono en la sección de memo. Cheques con fechas por adelanto no serán aceptables.

8. Paquete de Nutricion del Estudiante: El paquete de Nutricion y Cobros del estudiante

esta incluido por favor lealo con cuidado, complete la forma y devuélvalo con el paquete de matricula. Paquetes incompletos no serán procesados.

9. Carta de Aseguranza y Renuncia del Estudiante: Si usted ya tiene aseguranza de salud y siente que usted esta adecuadamente cubierto, por favor firme y devuelva la renuncia. Al firmar esta renuncia usted esta indicando que no desea comprar la aseguranza. Si a usted le interesa revisar la aseguranza de accidentes ofrecido por la Incorporación de Garantía al Estudiante, pase por la oficina de la Escuela antes de que comiencen las clases. 10. Publicacion de Informacion para los Padres: Esta es una publicación que el distrito puede hacer a el Medicare si el estudiate recibe alguna ayuda de salud relacionada bajo los servicios dentro del distrito. 11. Formulario de Informacion de Salud del Estudiante - EH1: Este formulario necesita

ser completado cada año por cada estudiante, aunque no tengan ningún problema de salud. Complete el frente y la parte de atrás de este formulario.

12. Carta de Informacion de JCYC: Es una carta con respecto a los servicios que provee la Clinica Juvenil de Junction City. JCHS Career Academy Campus las horas de oficina en verano son Lunes-Jueves 7:00am-3:00pm; Viernes 7:00am-1:00pm Paquetes de Matriculas pueden ser dejados en JCHS Deever Building. Las Escuelas Comienzan el 14 de Agosto 2013 para Freshman Sophomores y los estudiantes nuevos.Todos los Estudiantes deberán de asistir el 15 de Agosto. El Club Bluejay en Junction City High School (Programa Despues de la Escuela) / Army Youth Programs in Your Neighborhood (AYPYN): para informacion llame al 785-717-4025 o envie un correo electrónico a jamesrussell@usd475.org.

USD 475 Formulario de Información Estudiantil - EN1

Nombre Legal del Estudiante: ____________

(Como se muestra en el certificado de Nacimiento) (Apellido) (Nombre) (Segundo Nombre) (Sufijo, Jr. II)

Sexo: M F Fecha de Nacimiento: __________ Grado: _______ Sobrenombre: _______ (Circulé uno)

1. Es este estudiante Hispano/latino? (elija una solamente)

___ No, no es Hispano/latino

____ Si, si es Hispano/latino (alguien Cubano, Mejicano, Puertorriqueño, Sur o Centro Americano o otras

culturas de origen, no importando la rasa)

2. ¿Cuál es la raza del estudiante? (elija una o más)

___ Indio Americano o Nativo de Alaska (Una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos

originales Norte y Sur America (incluyendo Centro America) y que mantiene afiliación o conexión con la

tribu o comunidad)

___ Asiatico (una persona que tiene orígenes en cualquiera de los pueblos del lejano Este, Sur Este de Asia o

del subcontinente Indio incluyendo por ejemplo, Cambodia, China, India, Japón, Korea, Malasia, Pakistan,

Las Islas Filipinas, Tailandia y Vietnam)

___ Negro o Africa Americano (una persona que tiene orígenes en cualquiera de los grupos raciales Negro

Africano)

___ Nativo Hawaiano u Otras Islas del Pacífico (una persona que tiene orígenes en cualquiera de los

pueblos de Hawia, Guama, Samoa, u otras Islas del pacifico.)

___Blancos (una persona que tiene origines en cualquiera de los lugares de Europa, El Medio Este, o Norte

de Africa)

Escuela anterior del estudiante: _________________________________

Ultimo año asistido: _______________________ Ciudad: ________ Estado: _________

¿El estudiante ha sido matriculado anteriormente en una escuela de Kansas? Si___ No____

Si ha estado, cual es el nombre la escuela: ________________________ Ciudad:____________

***************** For Office Use Only Para uso de oficina solamente

*********************

Teacher: Start Date: School Fees:

Lunch Code: Bus Route: Sec8003:

Student Number: Building:

Preguntas Importantes (Favor de Contestar las siguientes preguntas)

1. ¿Nació su estudiante en los Estados Unidos? Si No

2. ¿Asistió su estudiante a alguna escuela fuera de los Estados Unidos en los Últimos 3 años? (excluyendo escuelas DOD)

Si No

3. ¿ Qué fecha entro el estudiante a EU.?

4. ¿ Qué fecha entro el estudiante a la escuela en EU.? Si No

5. ¿Tiene el estudiante un Plan de Educación Individual (IEP)? Si No

6. ¿Ha participado el estudiante en programas para estudiantes dotados y talentosos a través de la escuela? Si No

7. ¿Tiene el estudiante el plan de 504? Yes No

Raza Étnica: (LAS DOS preguntas tienen que ser contestadas)

Si el estudiante no atendio a esta escuela, por favor conteste lo siguiente.

USD 475 Formulario de Información del Estudiante - EN1a

ENCUESTA DEL IDIOMA EN EL HOGAR Al momento de inscripción, todo estudiante o padre/tutor debe tomar una Encuesta de Idioma en el Hogar. Esta encuesta será utilizada para determinar cuáles estudiantes deben ser evaluados para aptitud de Idioma Inglés. Si en alguna de las preguntas de 1 a 4, se indica un idioma que no sea inglés el alumno será evaluado para determinar la elegibilidad de los Servicios de Idioma para Personas que Hablan Otros Idiomas (ESOL por sus siglas en inglés). Las evaluaciones aprobadas por el Departamento de Educación del Estado de Kansas incluyen: Las Escalas de Evaluación de Idioma (LAS, por sus siglas en inglés)/LAS LINKS/Pre-LAS, Examen de Aptitud IDEA (IPT, por sus siglas en inglés)/Pre-IPT, Serie de Exámenes de Aptitud de Inglés (LPTS, por sus siglas en inglés), y la Evaluación de Aptitud de Idioma Inglés de Kansas (KELPA)/KELPA-P. Si un estudiante obtiene un puntaje por debajo del nivel de aptitud/fluidez en cualquiera de las áreas del idioma: comprensión auditiva y expresión oral, lectura o escritura, él/ella puede ser elegible para los servicios ESOL. Por favor complete un formulario para cada niño. Información del Estudiante:

Nombre: _____________________________________ Grado:________

Dirección: ___________________________________ Fecha de Nacimiento: _____________

Fecha de primera inscripción en una escuela en los Estados Unidos: ________ Número de Teléfono: _________

Información del Idioma del Estudiante:

1. ¿Qué idioma aprendió primero hablar/utilizar su niño/a?

Inglés ________ Español _____ Otro (por favor especifique) ____________

2. ¿Qué idioma habla/utiliza su niño/a más frecuentemente en el hogar? No incluya idiomas aprendidos en clase o en televisión o

algún otro programa.

Inglés ________ Español _____ Otro (por favor especifique) ____________

3. ¿Qué idioma habla/utiliza usted más frecuentemente con su niño/a?

Inglés ________ Español _____ Otro (por favor especifique) ____________

4. ¿Qué idioma hablan/utilizan regularmente los adultos en el hogar cuando el niño/a esta presente?

Inglés ________ Español _____ Otro (por favor especifique) ____________

Información del Padre/Tutor:

¿Qué idioma usted prefiere? Inglés ____ Español ___ Otros (especifique) ___________ (Por favor especifique escrito o hablado. Para extender de una comunicación práctica de la escuela será provista en este lenguaje.) Información del Programa de Educación para Migrantes:

El Programa de Educación para Migrantes MEP (por sus siglas en inglés) está autorizado por el Título I parte C de la ley de Educación Primaria y Secundaria de 1965 (ESEA). El MEP ofrece fórmulas que ayudan a las agencias locales de educación para establecer o mejorar programas de educación para los niños(as) que podrían calificar para el Programa de Emigrantes. Por favor ayúdenos a determinar si su niño es elegible para el Programa de Emigrantes respondiendo a las siguientes preguntas.

Se ha tenido que mudar su familia en los pasados 36 meses para buscar u obtener un trabajo relacionado con la agricultura o la pesca? Sí ______ No______

Si es, Si. Se ha tenido que mover de una escuela distrital a otra? Sí ______ No ______

Para la Escuela: Si la respuesta a cualquiera de las dos preguntas anteriores ha sido Si, por favor provea una copia de esta forma al coordinador de Educación para Emigrantes del distrito, Marty Rombold en la escuela Lincoln.

__________________________________ ________________________

Firma Padre/ Encargado Fecha

USD 475 Formulario de Información del Hogar-EN2 Nota: Si los padres/guardianes viven en diferentes hogares, favor de completar una forma por cada hogar.

Teléfono del Hogar: Dirección del Hogar: _____ (Numero) (Calle) (Apt/ lote) (Ciudad) (Código Postal) (Condado)

Dirección de Correo: _____ (solamente si es diferente de la dirección del hogar)

Estudiante vive con: (por favor seleccione uno) Con sus Padres Madre Solamente Padre Solamente

Ambos Padres Alternativamente

Padre o madre/Padrastro o Madrastra

Guardián Legal

Relaciones en el Hogar

Guardián – Relación________________________________________________________________ (Apellido) (Nombre) (Segundo Nombre) (Sufijo, ej. Jr. II)

Teléfono Celular: Correo Electrónico:

Empleador Actual: Teléfono del Empleo: ______

¿Empleado civil en Ft. Riley? Si _______ No _______ ¿Militar Activo? Si _______ No _______

Rama de Servicio: ___________________ Unidad Militar ________________ Rango ___________ (Army, Navy, etc.) (Compañía 101st, etc.) (E-3, 0-1, etc.)

Fecha de expiración del ID Militar _______________________ (por favor use este formato mm/dd/año)

Guardián – Relación ________________________________________________________________ (Apellido) (Nombre) (Segundo Nombre) (Sufijo, ej. Jr. II)

Teléfono Celular: Correo Electrónico:

Empleador Actual: Teléfono del Empleo: ____________

¿Empleado civil en Ft. Riley? Si _______ No _______ ¿Militar Activo? Si _______ No _______

Rama de Servicio: _____________________Unidad Militar ___________________ Rango ___________ (Army, Navy, etc.) (Compañía 101st, etc.) (E-3, 0-1, etc.)

Fecha de expiración del ID Militar ________________________ (por favor use este formato mm/dd/año) Favor de anotar todos los Niños Matriculados en el Distrito y que viven en la dirección mencionada arriba (Nombre, Grado y Edificio) 1._______________________________________ 2._________________________________________

3._______________________________________ 4._________________________________________

5._______________________________________ 6._________________________________________

USD 475 Formulario De Información De Contactos Locales En Caso De Una Emergencia-EN3

Esta forma es para identificar no miembros del hogar (aparte de los padres/ guardianes) quienes son los contactos LOCALES de emergencia para cada uno de sus estudiantes. Por favor use nombre COMPLETO de los contactos de emergencia.

1. Nombre del Contacto de Emergencia _________________________________________

(Apellido) (Nombre) (Segundo Nombre) (Sufijo, Jr. II)

Sexo del contacto de emergencia: M F Relación con el estudiante: ____ (Circule uno)

Teléfono del Hogar ______________ Teléfono de Empleo __________________

Teléfono Celular _________________

2. Nombre del Contacto de Emergencia: ________________________________________ (Apellido) (Nombre) (Segundo Nombre) (Sufijo, Jr. II)

Sexo del contacto de emergencia: M F Relación con el estudiante:_ (Circule uno)

Teléfono del Hogar ____________________ Teléfono de Empleo _________________

Teléfono Celular ______________________

3. Nombre del Contacto de Emergencia: ________________________________________ (Apellido) (Nombre) (Segundo Nombre) (Sufijo, Jr. II)

Sexo del contacto de emergencia: M F Relación con el estudiante: (Circule uno)

Teléfono del Hogar ________________ Teléfono de Empleo ____________________

Teléfono Celular _________________

4. Nombre del Contacto de Emergencia: ________________________________________ (Apellido) (Nombre) (Segundo Nombre) (Sufijo, Jr. II)

Sexo del contacto de emergencia: M F Relación con el estudiante: (Circule uno)

Teléfono del Hogar ________________ Teléfono de Empleo ____________________

Teléfono Celular _________________

USD 475 Información del Estudiante Forma- ER1

Las respuestas a este documento de residencia, el cual trata con el Acta McKinney-Vento y Programa de Educación para Migrantes, ayudarán a determinar los servicios disponibles para el estudiante.

Nombre del Estudiante_____________________________________ Escuela _____________________________________

Grado ______ Fecha de Nacimiento ______________________Hombre ____ Mujer_____ Familia Militar Si_____ No_____

Padre(s)/Guardián(es) _____________________________________ _____________ Teléfono_______________________

Dirección Actual ___________________________________Ciudad _______________ Estado_____ Código Postal ________

Última escuela a la que asistió ______________________________________Ciudad _________________ Estado _______

¿Es la dirección actual temporal? Sí _______ No mi familia vive en un domicilio estable____

Si la respuesta fue SÍ, ¿perdió su vivienda recientemente o ha experimentado dificultades económicas? Si_____ No_____

Dentro de los últimos 3 años, laboramos en trabajo temporal. Si _____ No _____

Si contestó SÍ a cualquiera de las preguntas anteriores, por favor COMPLETE EL RESTO DE LA FORMA.

Sección A Vivienda (Debe seleccionar una opción) Temporalmente con otra familia (debido a pérdida del trabajo, de la vivienda, etc.) En un motel/hotel En un refugio Desprotegido o en infraviviendas (campamentos, carros, parques, u otros lugares no designados para vivienda permanente)

Estudiante que vive independientemente (Marque si aplica) Sólo con apoyo de los padres (el estudiante vive independientemente)

Sección B

Dentro de los últimos 3 años, laboramos en trabajo temporal, favor de clarificar abajo: Trabajo temporal en la cosecha Localizado en: __________________________________________________________________ Trabajo temporal granjero en rancho con aves o en lechería Localizado en: ____________________________________________ Trabajo temporal en siembra de plantas en invernadero Localizado en: _______________________________________________

Certifico con mi firma que la información proporcionada anteriormente es correcta. _______________________________________________________________ _________________________________________________________________

Firma del padre/guardian Fecha

ATENCIÓN PERSONAL ESCOLAR: Si la Sección A u B está marcada, por favor envíe la forma llenada a Marty Rombold, Lincoln Elementary, 300 Lincoln Drive, Junction City o mándela por fax a (785)717-4571.

Padres/Encargados Firma y Fecha

es requerida en la parte de abajo de la forma.

Memorando a: Padres/Encargados

De: Administracion de JCHS

Tema: JCHS Permiso y Violaciones del Estacionamiento

Este memorando es para informarles que todos los estudiantes de JCHS deberán de tener un permiso en el

vehículo en orden de utilizar el estacionamiento de estudiantes de la Escuela Superior. El permiso de

estacionamiento para estudiantes puede ser obtenido devolviendo la forma de Registración de Permiso para

estudiantes de JCHS y traer copias de registración del vehículo, aseguranza y licencia de conducir a la Oficina

Principal de JCHS. El Primer permiso no tiene ningún costo, cualquier otro permiso después de este tiene un

costo de $5.00.

Los estudiantes que no cumplan con este registro será una violación con los siguientes resultados:

1r ofensa- $5.00 multa y 1 hora de ASD 2da ofensa - $5.00 multa y 3 horas de ASD 3r ofensa - $25.00 multa / 1 semana suspención/ vehículo será remolcado, el dueño pagará los

cargos/perdida o suspensión del permiso del vehiculo 4

ta ofensa – vehiculo remolcado/pierde los privilegios

5

ta ofensa - OSS – desobediencia

Le pedimos a los Padres/Encargados que por favor esten al tanto de las regulaciones y asegurese de que el

estudiante se estacione en las áreas de estacionamiento designadas. Gracias por su entendimiento.

JCHS Permiso de Registracion para Estacionamiento de Estudiantes es en la parte de atrás.

Firma de Padre/Encargado:

Fecha:

JCHS Permiso de Registracion para Estacionamiento de Estudiantes – ET3

Todos los estudiantes en JCHS deberán tener un permiso para poder usar el estacionamiento de JCHS. Por favor complete

la forma y traiga una copia de su licencia de conducir, registración y aseguranza del auto al Sr. Martin en el salón 101 para

su permiso de estacionamiento. El primer permiso no tiene ningún costo; permisos adicionales o de remplazo tiene

un costo de $5.00 cada uno. Este permiso debe de ser colocado en la parde baja derecha de la esquina (del pasajero) en

la ventanilla.

Si usted ya tiene un permiso para 2012-2013 y nada a cambiado, por favor esciba el numero aquí

______________________ y complete la forma de abajo.

El estacionamiento para estudiantesesta localizado en la parte norte (arriba y abajo).

Nombre del Estudiante (letra de molde) _______________________________ Grade ______

Dirección de la casa_______________________________________ Academia _________

Ciudad ____________________________________________________ Zip ____________

Nombre del dueño del vehículo ______________________________ Teléfono __________

Marca del vehículo ___________________________________ Modelo ______________

Año del Vehículo ____________________________________ Color _______________

Numero de Placa ____________________________________________________

Numero de Licencia de conducir ___________________________ Estado ____________

__________________________________________________ _______________

Firma del Conductor Fecha

For office use only:(Para uso de oficina solamente)

Permit number(numero de permiso)

Color

Date registered (fecha registrado)

Evaluacion y Tarifas USD 475 2013-14

Nombre del Estudiante

Grado

Costo de Registracion: $20.00

Nota: El cobro de matricula deberá ser pagado al momento de la matricula. Si va a pagar con cheques o giros de dinero, por favor escríbalo a Junction City High School, incluyendo el nombre del estudiante y teléfono en la sección de memo.

Freshmen Success Academy ● Business and Information Technology Academy ● Fine Arts and Human Services Academy ● Science,

Engineering and Technology Academy

Geary County Unified School District 475 Mary E. Devin Center for Education Support

PO Box 370 - 123 N. Eisenhower - Junction City, KS

66441-0370 (785) 717-4000 Fax (785) 717-4003

www.usd475.org

FECHA: 15 de abril 2013

MEMORANDO A: Padres / Encargados

DE: Ronald P. Walker

Superintendente de las escuelas

TEMA: Nutrición Infantil Precio Reducido / Aplicación Gratis

Los siguientes formularios serán enviados a todas las casas 4 semanas antes del comienzo de las clases.

Nutrición Infantil y Evaluación de Tarifa

Aplicación para el Programa de Nutrición Infantil Programa de Beneficios (Almuerzo gratis

o a precio reducido)

Directrices de Libros de Texto y Libro de Texto las Tasas de Alquiler. FAQ

Libros de Texto Gratuitos Formulario de Exención

Libro de Texto de Acuerdo de Pago de Alquiler

Si su hijo(a) tiene una alergia alimentaria, intolerancia, o la necesidad dietética especial que requiere la

modificación del menú escolar, favor de recoger el formulario titulado Certificado Médico para los

Estudiantes que Requieren Comidas Especiales debido a la Alergia Alimentaria o Intolerancia en la

escuela de su estudiante.

Geary County Unified School District 475 Mary E. Devin Center for Education Support

PO Box 370 - 123 N. Eisenhower – Junction City, KS6441-0370

(785) 717-4000 Fax (785) 717-4003 www.usd475.org

Estimados Padres,

La siguiente carta es para informarle de la disponibilidad de Seguro de Accidente para

Estudiantes a través de Student Assurance Incorporated para los estudiantes del USD 475. Opciones de

cobertura disponibles son las siguientes Tiempo Completo (24 horas) en la cobertura en heridas

accidentales (con opción a beneficios para gastos mayores), la cual cubre cualquier lesión

accidental durante el horario escolar y/o cobertura dental extendida. Aunque las primas propuestas

para cada cobertura para el año escolar 2013-2014 no están disponibles en este momento, las primas de

seguro contra accidentes a través de “Student Assurance Incorporated” continúan una forma barata de

dar cobertura a su estudiante. Si su estudiante no tiene actualmente una cobertura del accidente o si su

política en la familia tiene un deducible alto, esta cobertura podría ser de interés para usted.

Si usted está interesado en obtener cobertura de seguro de accidentes para su estudiante, por

favor informe al personal de la oficina durante la matricula o durante las primeras semanas de clases.

Usted tendrá que llenar la información, así como los sobres de matrícula, los cuales estarán disponibles

en ese momento.

Si usted elige no inscribir a su estudiante(s) en el plan de Seguro de Accidente para Estudiantes,

favor firme la porción “Renuncia de Aseguranza para Padres” que se encuentra en la parte de abajo de

esta página y regrésela junto con las hojas de matrícula de su escuela, a la escuela apropiada. La oficina

de la escuela debe tener en archivo la Renuncia de Aseguranza para Padres firmada para cualquier

estudiante(s) que no sea inscrito en el plan de Seguro de Accidente para Estudiantes.

Por favor firme y devuelva la forma que se encuentra debajo si no desea adquirir un seguro. Si

usted decide adquirir un seguro en una fecha posterior, favor notifíquelo a la Oficina de la

Escuela.

RENUNCIA DE ASEGURANZA PARA PADRES

Nombre del estudiante_________________________________ Escuela________________________

Nosotros creemos que nuestro hijo/a tiene aseguranza adecuada, mientras participa en actividades

auspiciadas por la escuela.

Firma del Padre o Encargado ______________________________ Fecha ______________________

Nombre en letra de molde _________________________________

USD #475- Distrito Escolar Unificado del Condado Geary

Divulgación de Información de Padres

Nombre del Estudiante:___________________________________ Fecha de Nacimiento:____________

Se da el permiso para el Distrito Escolar Unificado del Condado Geary para compartir la información pertinente sobre el estudiante

anteriormente listado con las Autoridades Políticas de Salud de Kansas así que el Distrito Escolar del Condado Geary, puede, si es

aplicable, solicitar reembolso por cualquier servicio relacionado con la salud que sean reclamables bajo el Titulo de Medicaid XIX.

En relación con lo anterior, Yo entiendo que el Condado de Geary del Distrito Escolar Unificado necesita también obtener una

"Prescripción del Médico", para algunos de los servicios relacionados con la salud que se le haya provisto al estudiante. En este

sentido otorgo el permiso por medio de la presente para que el Distrito Escolar Unificado del Condado de Geary, si es aplicable,

comparta una parte del Plan de Educación Individual (IEP) del estudiante, con un profesional calificado del cuidado de la salud para

obtener tal “Prescripción Médica”.

Nombre del Doctor_________________________________________________________

Información del Contacto____________________________________________________

Yo entiendo que el Distrito Escolar Unificado del Condado Geary, debe proporcionar ciertos servicios relacionados con la salud a

cualquier estudiante que obtenga un IEP sin ningún costo adicional para los padre(s) o guardián(s). También entiendo que mi firma o

mi negación a firmar esta forma, no afectara la provisión de tales servicios para el estudiante.

Yo entiendo todas las declaraciones establecidas arriba mencionadas- y por este medio otorgo de todo lo anterior – permiso referente

al período de julio 1, 2013 a junio 30, 2014. Yo también entiendo que si no obtengo un permiso o respuesta por el proveedor de salud

arriba mencionado, esta forma de consentimiento será enviada al practica familiar de KU**(o al proveedor de servicios de Medicaid

USD 475 actual).

FIRMA DEL PADRE(S) O GUARDIAN(ES):_______________________________ FECHA _________________

Escuelas Unificadas del Condado Geary ** Residencia practica Familiar Universidad de Kansas División de Servicios para estudiantes excepcionales Junction City Rural Track 123 N. Eisenhower 1106 St. Mary’s Rd, suite 305 Junction City, Ks 66441 Junction City, Ks 66441 Teléfono# (785) 717-4091 Fax# (785) 717-4002

AUTORISACION MÉDICA Estimado Proveedor del Cuidado de la Salud: Como está especificado en el Plan Individual de Educación del Estudiante (IEP), el estudiante califica para recibir uno o más de los siguientes servicios durante el periodo especificado en el IEP. Audiología Terapia Ocupacional Terapia Física Servicios de Enfermería Terapia de Habla/Lenguaje Trabajo Social / exámenes psicológicos Si/según el caso el Distrito Escolar Unificado del Condado Geary, puede obtener reembolso de las Autoridades Políticas de Salud de Kansas para algunos o todos los servicios arriba mencionados. Con el fin de hacerlo, sin embargo, el Distrito Escolar unificado del Condado Geary debe obtener la firma del proveedor calificado del cuidado de la salud. Su firma certifica que el estudiante califica para recibir algunos/todos los servicios arriba mencionados los cuales se especifican En el IEP del estudiante. En este sentido este documento servirá como una “Prescripción Médica” requerida, con respeto a aquellos

servicios.

FIRMA DEL DOCTOR ___________________________________________ FECHA _____________________

Para el periodo de Julio 1, 2013, a Junio 30, 2014.

Padres/ Guardianes: Esta formulario tiene que ser completado (AMBOS LADOS) anualmente y devuelto a la enfermera escolar.

FORMA DE INFORMACION DE SALUD DEL ESTUDIANTE SOBRE PROVISTO PARA ENVÍA POR CORREO

Nombre de Estudiante _______________________Fecha de Nacimiento ___________Grado ______ Fecha ________________

FORMA DE CONSENTIMIENTO DE LA CLINICA JUVENIL DE JUNCTION CITY PARA EL PADRE/ENCARGADO La enfermera escolar tiene mi permiso de dejar a _________________________________________ a la Clínica Juvenil (Youth Clinic) con

el propósito de recibir servicios de salud. (Nombre del Estudiante)

Firma_________________________________________ Fecha______________________________

(Parent/Guardian)

Telefono de la Casa_______________________________ Telefono del Trabajo______________________________

Este estudiante:

1. Tiene un diagnostico presente o un problema de salud crónico

(como la diabetes, tuberculosis, ataques, fibrosis cística, asma,

distrofia muscular, desordenes digestivos, etc.)

Condición ___________________________________________

Médico _____________________________________________

Si No Comentarios de

Padre/ Guardián

Anotaciones del Personal

de Salud

2. Recibe medicamentos para condiciones de salud (ADHD, alergias,

asma, diabetes, depresión, ansiedad, etc.)

Medicamento ________________________________________

Dosis ______________________________________________

Hora de Administración ________________________________

Razón para el medicamento _____________________________

(Complete la forma de Permiso del Medicamento si necesita tomar

el medicamento en la escuela.)

Podrá cargar o administrar

por sí mismo medicamentos

de emergencia (epinefrina o

inhalador para asma) con

un formulario firmado por

su doctor. Altamente

recomendado para los

estudiantes en deportes

/actividades. Las guías y

Formularios de Salud y

medicamentos están

disponibles con la

Enfermera de la Escuela o

en la Página Web del

Distrito USD475.org.

3. Alergias conocidas (comida, polen, animales, medicamentos, etc.)

______________________________________________

______________________________________________

4. Problema de Audición:

Condición Conocida: ____________________________

Usa aparato auditivo: Si _________ No _________

Fecha del último examen auditivo __________________

5. Problema de Vista:

Usa gafas/ lentes de contacto: Si _____ No ______

Fecha del último examen de vista ___________________

6. Instrucciones especiales para actividades, dieta, baño, etc.

______________________________________________

______________________________________________

Se necesita una orden

modificada de un proveedor

para los requisitos de la

Educacion Fisica.

Información de Salud en caso de Emergencia

Teléfono del Hogar: __________________

Nombre de Madre/Guardián:

_____________________________________________________________

Teléfono Celular de Teléfono del Trabajo de

Madre/Guardián: ____________________ Madre/Guardián: _____________________

Nombre de Padre/Guardián:

______________________________________________________________

Teléfono Celular de Teléfono del Trabajo de

Padre/Guardián: ____________________ Padre/Guardián: _____________________

Contacto Local de Emergencia:

___________________________________________________________

Teléfono de Contacto de Emergencia: ________________________

******************Declaraciones de Permiso/Autorización***************

Yo doy consentimiento que la Información de la Inmunización de mi hijo(a) sea compartida a el

Programa de Inmunización de Kansas con el propósito de evaluación y de informes.

__________________________________ __________________________

Firma del Padre/Guardián Fecha

Yo doy consentimiento que la Información de la Inmunización de mi hijo(a) sea compartida

con/obtenidas con otras escuelas o proveedor del cuidado de la salud/clínicas con el propósito de

reunir requisito de la escuela acerca de la salud.

__________________________________ __________________________

Firma del Padre/Guardián Fecha

La próxima información es requerida para proveer ayuda a los padres con una

información sobre cómo obtener servicios de salud:

Tipo de Seguro de Salud: Tri-Care _______ Privado ______ Ninguno ______

KanCare( Amerigroup, Sunflower or United Health)______

Tipo de seguro Dental: KanCare ________ Privado_______ Ninguno ______

MetLife (comprado para dependientes militares) ______

Doctor del Estudiante: ________________________________________________________

Dentista del Estudiante: _______________________________________________________

Clínica Juvenil de Junction City 1212 West Ash Street

P.O. Box 282 Junction City, Kansas 66441

Patricia Hunter, BSN

Administradora

Board Members

Joyce McRae

Presidenta

Ronald Mace, M.D.

Director Medico

Mike Ryan

Comisionado de la

Ciudad

Larry Hicks

Comisionado del

Condado

Kenneth Bellamy

Mary Burnham

Lucy Gonzalez

Teléfono:

785-762-5788

Facsímil:

785-762-1311

Pagina Web:

www.jcgchealthdept.org

Apreciados Padres:

La Clínica Juvenil de Junction City fue establecida para proveer servicios de salud

a un costo bajo para los niños(a) y adolecentes de las edades de 0 a 21 del condado

Geary los cuales asisten a las escuelas de USD 475. De manera que podamos servir

a más individuos, nos hemos convertido en un abastecedor de contrato con la “Blue

Cross Blue Shield” y le estamos haciendo una petición, que usted nos pueda brindar

su asistencia.

Inicialmente, la Cínica Juvenil fue subvencionada por los fondos del estado pero

fue debido al recortar del presupuesto, ahora es totalmente una clínica

independiente económicamente. Para poder continuar dando los servicios a nuestros

jóvenes, le estamos haciendo una petición que usted nos provea con la información

del seguro para el propósito de facturación.

Muchos estudiantes son enviados directamente a la Clínica Juvenil por la enfermera

de la escuela para ser visto(a) por nuestra enfermera graduada practicante avanzada

(ARNP) para enfermedades menores. Estamos cobrando un honorario mínimo para

estos servicios. Si no posee una tarjeta médica tal como Medicaid, Health Wave, o

Blue Cross Blue Shield, le estaremos enviando una factura por los servicios

proveídos a la dirección dada por el estudiante. Favor de notificar a la oficina de la

Clínica Juvenil con cualquier información acerca del seguro médico al 785-762-

5022. Si no posee ningún seguro médico, favor de someter el pago.

Con su asistencia, la clínica de jóvenes continuara proveyendo los servicios de salud

cuantas veces sea necesario para su niño(a) y adolecente de nuestra comunidad.

Sinceramente,

Patricia Hunter

Patricia Hunter

Administradora

PH:mjs

Clínica Juvenil de Junction City

(JCYC)

Información:

Un honorario de $20.00 es requerido para los exámenes físicos de deportes, los exámenes

físicos de deportes son validados comenzando el 1ero de Mayo y continuaran los

exámenes durante el año escolar cuantas veces sea necesario. Citas son requeridas para

todos los exámenes físicos.

Si un estudiante es referido a otra facilidad, los padres/encargados tendrán que hacer los

arreglos para cualquier otro costo adicional.

Los estudiantes de JCHS serán soltados a la clínica juvenil durante el horario

escolar solamente si hay una forma de consentimiento firmada por el

padre/encargado y esta archivada en la oficina de la enfermera en la escuela (La

Forma de Consentimiento está en la parte bajo de esta Forma de Información de Salud

para el Estudiante). Los estudiantes que no tengan un consentimiento escrito son

bienvenidos a visitar la clínica antes de comenzar las clases, durante el almuerzo y

después de clases.

Se les cobrara un honorario por los servicios. Si no posee una tarjeta médica tal como,

Medicaid, Health Wave, o Blue Cross, se le enviara una factura a la dirección dada por el

estudiante por los servicios dados. Si no hay seguro médico disponible, se les pedirá una

donación por los servicios dados. (Vea la parte reversa de la hoja, para que vea la carta

de la clínica.)

La Clínica Juvenil de Junction City está localizada en 1018 West 6th Street. La Clínica

está apoca distancia de la Escuela Secundaria de Junction City. Puede contactar a la

clínica al 762-5022 para más información o para hacer una cita.

Por favor corte aquí y devuelva a la enfermera de la escuela.

Yo doy permiso a mi hijos/as a se vistos en JCYC por heridas menores.

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Firma del Padre Fecha