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Diapositiva 2
Tipos de glaucoma según los mecanismos de obstrucción de la evacuación
●
Glaucoma de ángulo abierto—
Primario•
Juvenil•
PIO elevada•
PIO normal o baja—
Secundario•
Por exfoliación •
Pigmentario•
Inducido por el cristalino •
Hemorragia intraocular•
Uveítis (inflamación)•
Tumor intraocular •
Desprendimiento de retina•
Traumatismo ocular•
Yatrógeno–
Corticosteroides–
Cirugía ocular–
Aumento de la presión venosa epiescleral
●
Glaucoma de ángulo cerrado—
Primario•
Agudo, intermitente, crónico—
Secundario•
Facomórfico•
Inflamatorio—
Anomalías del desarrollo—
Congénito (del lactante)
PIO = presión intraocularEuropean Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3a ed. Savona, Italia: European Glaucoma Society; 2008;
Beers
MH, Porter RS, Jones TV y cols., eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 18a ed. 2006:903–910.
Diapositiva 3
Glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA): Evolución de una definición
●
Definición previa—
Padecimiento caracterizado por una PIO elevada que puede ocasionar deterioro de la visión, desde pérdida ligera hasta ceguera total
●
Definición actual—
Neuropatía óptica crónica progresiva en los adultos, en la cual la PIO es un factor de riesgo importante
—
En ausencia de otras causas identificables, hay una característica atrofia adquirida del nervio óptico y pérdida de las células ganglionares de la retina y sus axones
Berkow
R, Fletcher
AJ, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 15a ed. Rahway, E.U.A.: Merck Sharp
& Dohme
Research
Laboratories, 1987:2234–2241;
American Academy of
Ophthalmology. Preferred
Practice
Patterns®. Primary open-angle glaucoma. Disponible en: http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/PPP.aspx?p=1. Consultado el 21 julio 2009.
Diapositiva 4
Hipertensión ocular (HTO)
●
Definición: —
Presión intraocular medida >21 mm
Hg sin tratamiento●
La hipertensión ocular suele presentarse sin alteraciones en el campo visual y sin cambios en la papila óptica ni en la capa de fibras nerviosas de la retina
●
Se desconocen la etiología y la patogenia y no se han identificado los factores de riesgo
●
Aunque no se ha demostrado, la hipertensión ocular se ha asociado con oclusión vascular, principalmente en pacientes con hipertensión arterial, hipercolesterolemia u obesidad
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3a ed. Savona, Italia: European Glaucoma Society; 2008.
Diapositiva 5
Otras formas importantes de glaucoma
●
Glaucoma de ángulo cerrado—
La presión aumenta porque el humor acuoso no llega a la malla trabecular
debido a un iris abombado
●
Glaucoma de baja tensión—
Daño del nervio óptico en una persona con PIO normal o baja (<21 mm
Hg) ●
Glaucoma pediátrico—
Congénito (presente al nacimiento)—
Del lactante (aparece durante los tres primeros años de vida)—
Infantil y juvenil (aparece desde los 3 años hasta el inicio de la edad adulta)—
Los signos del glaucoma pediátrico son:•
Ojos anormalmente grandes•
Lagrimeo excesivo•
Ojos nublados•
Sensibilidad a la luz (fotofobia)
MayoClinic.com: Tools for
Healthier
Lives. Glaucoma. Disponible en: http://www.mayoclinic.com/health/glaucoma/DS00283/METHOD=print&DSECTION=all; consultado el 21 de julio del 2009; Glaucoma Research
Foundation. What is normal tension glaucoma? Disponible en http://www.glaucoma.org/learn/what_is_normal.php. Consultado 21 de julio del 2009; Glaucoma Research
Foundation. Childhood glaucoma. Disponible en http://www.glaucoma.org/learn/childhood_glauc_1.php.
Consultado el 21 de julio del 2009.
Diapositiva 6
Otras formas importantes de glaucoma (cont.)
●
Glaucoma secundario—
Pigmentario (los gránulos de melanina desprendidos del iris se acumulan en la malla trabecular
y obstruyen el drenaje del humor acuoso)—
Exfoliativo (depósito de una proteína fibrilar granulosa sobre el borde de la pupila y la cara anterior de la cápsula del cristalino)
—
Por trastornos del cristalino (obstrucción debida a proteínas o células inflamatorias)—
Traumático (por lesiones oculares)—
Por hemorragia intraocular (glaucoma por acromatocitos
o células fantasmas, anemia drepanocítica o de células falciformes)
—
Por uveítis (inflamación)—
Asociado a un tumor intraocular—
Asociado a un desprendimiento de retina—
Yatrogénico•
Por corticosteroides•
Por cirugía ocular y tratamiento con láser—
Por aumento de la presión venosa epiescleral
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3a ed. Savona, Italia: European Glaucoma Society; 2008.
Diapositiva 7
Factores de riesgo de los principales tipos de glaucoma
Primario de ángulo abierto●
PIO elevada ●
Mayor edad●
Antecedentes familiares ●
Grupo étnico negro o latinoamericano●
Grosor corneal
central reducido●
Posiblemente, presión de perfusión diastólica baja, diabetes, miopía e hipertensión arterial
●
Riesgo de progresión—
Nivel anormal de anticuerpos anticardiolipina al inicio
—
Mayor edad al inicio—
Sexo femenino—
PIO media más alta en el seguimiento
Primario de ángulo cerrado●
Hipermetropía●
Antecedentes familiares ●
Mayor edad●
Sexo femenino●
Grupo étnico asiático o esquimal●
Cámara anterior poco profunda en la periferia
●
Riesgo de progresión—
PIO elevada
American Academy of
Ophthalmology. Preferred
Practice
Patterns®. Primary open-angle glaucoma. San Francisco, E.U.A.: American Academy of
Ophthalmology, 2005:1–36. Disponible en: http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/ PPP.aspx?p=1. Consultado el 21 de julio del 2009;
Chauhan
BC y cols. Arch Ophthalmol 2008;126(8):1030–1036; American Academy of
Ophthalmology. Preferred
Practice
Patterns®. Primary angle closure. San Francisco, E.U.A.: American Academy of
Ophthalmology, 2005:1–24.
Diapositiva 8
Factores de riesgo de los principales tipos de glaucoma (cont.)
De baja tensión●
Antecedentes familiares de cualquier glaucoma
●
Ascendencia japonesa●
Migraña●
Trastorno vasoespástico—
Fenómeno de Raynaud●
Riesgo de progresión relacionado con:—
Sexo femenino—
Antecedentes de migraña—
Hemorragia en la papila óptica
Por exfoliación ●
Sexo femenino●
Mayor edad
Pigmentario●
Menor edad●
Miopía●
Sexo masculino
Glaucoma Research
Foundation. What is normal tension glaucoma? Disponible en: http://www.glaucoma.org/learn/what_is_normal.php. Consultado el 21 de julio del 2009; Beers
MH, Porter RS, Jones TV y cols., eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 18a ed. 2006:903-910; Drance
S. Am J Ophthalmol 2001;131(6):699-708; Hiller R y cols. Arch Ophthalmol 1982;100(7):1080–1082; European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3a ed. Savona, Italia: European Glaucoma Society; 2008.
Diapositiva 9
Epidemiología del glaucoma
TIPO DE GLAUCOMA GEOGRAFÍA
SESGO POR SEXO
SESGO POR EDAD SESGO POR RAZA
Primario de ángulo abierto
E.U.A.: 1.86% (de 0.42 a 8.57%)Fuera de E.U.A.: de 0.03% a 8.8%
Ninguno Aumenta con la edad Negros (3 veces más que en blancos)
Primario de ángulo cerrado
E.U.A.: 0.04%-0.9% (edad≥40)Fuera de E.U.A.: 0.0%-4.8%
MujeresAumenta con la edad
Asiáticos, esquimales
De baja tensión Japón: 2.5% Mujeres Ninguno Japoneses
Por exfoliación
E.U.A.: Estudio de Framingham: 52-64 años, 0.6%; 75-85 años, 5%, Fuera de E.U.A.: Gran variación racial
Mujeres Aumenta con la edadNoruegos (variaciones geográficas en otras zonas)
Pigmentario E.U.A.: 1-1.5% de los casos de glaucoma
Hombres con miopía 30 a 50 años Caucásicos
The Eye Diseases Prevalence Research Group. Arch Ophthalmol 2004;122:532–538; American Academy of Ophthalmology. Preferred Practice Patterns®. Primary angle closure. San Francisco, E.U.A.: American Academy of Ophthalmology, 2005:1–24. Disponible en: http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/ PPP.aspx?p=1.
Consultado el 21 de julio
del 2009; Kitazawa Y. Asian J Ophthalmol 2001;3(2):1–2; Glaucoma Research Foundation. What is normal tension glaucoma? Disponible en: http://www.glaucoma.org/learn/what_is_normal.php. Consultado el 21 de julio
del 2009; Hiller R y cols. Arch Ophthalmol 1982;100(7):1080–1082; European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3a ed. Savona, Italia: European Glaucoma Society; 2008.
Cedrone
C y cols. En: Nucci
C y cols., eds. Progress in Brain Research, Vol. 173. Bridgewater, NJ, E.U.A.; Elsevier, B.V.; 2008:3–14.
Diapositiva 10
Carga económica del glaucoma en Estados Unidos
●
Costos para el sistema de atención de salud de Estados Unidos (2004) —
USD 2,860 millones al año en costos directos del glaucoma primario de ángulo abierto
●
Los costos directos de atención del glaucoma aumentan con la gravedad de la enfermedad
—
Costo promedio del tratamiento en fase temprana•
USD 623/paciente/año (sospecha de glaucoma, enfermedad incipiente)—
Costo promedio del tratamiento en fase avanzada•
USD 2,511/paciente/año —
Costos de los medicamentos — enfermedad en todas las etapas•
24 a 61% de los costos directos totales
Rein
DB y cols. Arch Ophthalmol 2006;124:1754–1760; Lee PP y cols. Arch Ophthalmol 2006;124:12–19.
Diapositiva 11
Carga económica del glaucoma en otros países
●
Europa —
Los estudios de Lee y cols. y Traverso y cols. que analizaron a pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto, sospecha de glaucoma, hipertensión ocular y glaucoma normotenso
de varios países europeos descubrieron que:•
El costo de la atención aumenta con la gravedad de la enfermedad–
455 a 969 euros/paciente/año•
El costo de la atención varía considerablemente entre países–
Los costos más bajos fueron en Italia•
Los mayores costos se relacionan con enfermedad más avanzada al momento del diagnóstico•
Suecia y Francia –
Al analizar a pacientes con GPAA e hipertensión ocular en Suecia y Francia, Lindholm
y cols. observaron los siguientes costos:
»
Suecia: 531 euros/paciente/año»
Francia: 390 euros/paciente/año
●
Los costos de los medicamentos representaron aproximadamente la mitad de los costos totales del tratamiento del glaucoma
Lee PP y cols. J Glaucoma 2007 Ago;16(5):471–478; Traverso CE y cols. Br J Ophthalmol 2005 Oct;89(10):1245–1249; Lindblom
B y cols. Acta Ophthalmol Scand 2006 Feb;84(1):74–83.
Diapositiva 12
Estudios trascendentales sobre el glaucoma
●
Estudios importantes sobre glaucoma con distribución al azar, controlados
—
Advanced
Glaucoma Intervention
Study
(Estudio de Intervención en el Glaucoma Avanzado, AGIS)
—
Ocular Hypertension
Treatment
Study
(Estudio del Tratamiento de la Hipertensión Ocular, OHTS)
—
Early
Manifest
Glaucoma Trial
(Estudio sobre Glaucoma Manifiesto en Fase Temprana, EMGT)
—
Collaborative
Initial
Glaucoma Trial
(Estudio de Colaboración sobre Glaucoma Inicial, CIGTS)
—
Collaborative
Normal Tension
Glaucoma Study
(Estudio de Colaboración sobre Glaucoma Normotenso, CNTGS)
AGIS Investigators. Am J Ophthalmol 2000;130:429–440; Kass
MA, Heuer
DK, Higginbotham
EJ y cols. Arch Ophthalmol 2002;120:701–713; Heijl
A, Leske
MC, Bengtsson
B y cols. Arch Ophthalmol 2002;120:1268–1279; Lichter
PR, Musch
DC, Gillespie BW y cols. Ophthalmology 2001;108(11):1943–1953; Collaborative
Normal-Tension
Glaucoma Study
Group. Am J Ophthalmol 1998;126(4):487–497.
Diapositiva 13
Advanced
Glaucoma Intervention
Study
(AGIS): La PIO baja se asocia con menor progresión del defecto en el campo visual
Adaptado de AGIS Investigators. Am J Ophthalmol 2000;130:429–440.
Cam
bio
med
io en
la p
untu
ació
n de
l def
ecto
del
cam
po vi
sual
-2
-1
0
1
2
3
4
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96
Seguimiento (meses)
(N = 586 ojos)
<50% de consultas, PIO <18 mm Hg (media, 20.2 mm Hg)
50-75% de consultas, PIO <18 mm Hg (media, 16.9 mm Hg)
75-100% de consultas, PIO <18 mm Hg (media, 14.7 mm Hg)
100% de consultas, PIO <18 mm Hg (media, 12.3 mm Hg)
Diapositiva 14
Ocular Hypertension
Treatment
Study
(OHTS): Sugiere los beneficios del tratamiento tópico
*A los 60 meses Adaptado de Kass
MA y cols. Arch Ophthalmol 2002;120:701–713.
4.4
22.5
9.5
4.00
5
10
15
20
25
% de reducción en la PIOdesde el inicio
Probabilidad acumulada depresentar GPAA*
Tratados (n=817)No tratados (n=819)
Porc
enta
je p<0.001
Diferencial de 53.7%
Diapositiva 15
Early
Manifest
Glaucoma Trial
(EMGT): El tratamiento retrasa significativamente la progresión del GPAA
Adaptado de Heijl
A y cols. Arch Ophthalmol 2002;120:1268–1279.
Probabilidad acumulada de progresión (control) p = 0.007
Control Tratamiento
Mes de seguimientoTratamiento:
Control:
Diapositiva 16
Early
Manifest
Glaucoma Trial
(EMGT): El tratamiento retrasa significativamente la progresión del GPAA (cont.)
●
Los factores presentes al inicio aumentan el riesgo de progresión: —
Glaucoma por exfoliación (RR, 2.31) —
Afección bilateral (RR, 1.93) —
PIO inicial más alta (por arriba de la mediana) (RR, 1.70)—
Pérdida visual más grave (RR, 1.55)—
Mayor edad (HR, 1.43)●
El riesgo de progresión también aumentó
por las hemorragias frecuentes en la papila óptica durante el seguimiento (RR, 1.02)
●
Cada mm
Hg de más o de menos en la PIO durante el seguimiento se asoció
con un aumento o reducción cercano al 10% del riesgo de progresión
RR = razón de riesgoLeske
MC y cols. Arch Ophthalmol 2003:121:48–56.
Diapositiva 17
Collaborative
Initial
Glaucoma Treatment
Study
(CIGTS):
La proporción de cataratas que requirieron extracción quirúrgica fue mayor en los pacientes tratados quirúrgicamente
Adaptado de Lichter
PR y cols. Ophthalmology 2001;108(11):1943–1953.
Tiempo (meses)
MedicinaCirugía
Prop
orció
n de
cata
rata
s ext
raíd
as
Diapositiva 18
Collaborative
Normal-Tension
Glaucoma Study
(CNTGS): La PIO es parte de la patogenia del glaucoma normotenso
Adaptado de: Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. Am J Ophthalmol 1998;126(4):487–497.
Tiempo (años)
Análisis de supervivencia de los campos visualesPr
opor
ción
que s
obre
vivió
Controles
Tratados
Supervivencia de 40% a 5 años
n = 79
Supervivencia de 80% a 5 años
n = 61
Diapositiva 19
Collaborative
Normal-Tension
Glaucoma Study
(CNTGS):
Beneficios de reducir la PIO en el glaucoma normotenso
comprometido por el tratamiento quirúrgico
●
Análisis por intención de tratar de la eficacia de reducir la PIO en la misma población con ojos tratados y de control (n = 145)
●
No todos los pacientes con glaucoma normotenso
sin tratamiento mostraron cambios visuales progresivos
●
La progresión del daño del campo visual sólo fue significativamente más común en el grupo no tratado cuando se excluyó
el impacto de las cataratas asociadas con cirugía
●
Conclusión: —
A menos que el glaucoma normotenso
amenace gravemente la visión, debe analizarse con cuidado todo tratamiento que pueda exacerbar la aparición de cataratas
Collaborative
Normal-Tension
Glaucoma Study
Group. Am J Ophthalmol 1998;126(4):498–505.
Diapositiva 20
Medicamentos tópicos para el glaucoma
●
Agentes mióticos (colinérgicos)●
Inhibidores de la anhidrasa carbónica (IAC)●
Agonistas adrenérgicos alfa (selectivos)●
Bloqueadores beta●
Combinación de IAC y bloqueador beta●
Análogos de prostaglandinas
Beers MH, Porter RS, Jones TV y cols., eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 18a. ed. 2006:903-910; Cosopt
Summary of Product Characteristics. Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A.:2008
Diapositiva 21
Medicamentos tópicos para el glaucoma comunes en Estados Unidos y Europa
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma,
3a ed. Savona, Italia: European Glaucoma Society; 2008.
CLASE DE MEDICAMENTOS MECANISMO DE ACCIÓN NOMBRE GENÉRICO (MARCA COMERCIAL)
Agonistas adrenérgicos●
No selectivos●
Alfa2 selectivos
Reducen la producción de humor acuoso y aumentan el drenaje
Adrenalina, epinefrinaApraclonidinaBrimonidinaClonidinaDipivefrina
Bloqueadores beta (antagonistas adrenérgicos)
●
Beta1
selectivos
Reducen la producción de humor acuoso Betaxolol
Bloqueadores beta (antagonistas adrenérgicos)
●
No selectivos
Reducen la producción de humor acuoso
CarteololLevobunololMetipranololTimolol
Inhibidores de la anhidrasa carbónica (IAC)
Reducen la producción de humor acuoso
BrinzolamidaDorzolamida
Diapositiva 22
Medicamentos tópicos para el glaucoma comunes en Estados Unidos y Europa (cont.)
CLASE DE MEDICAMENTOS MECANISMO DE ACCIÓN NOMBRE GENÉRICO (MARCA COMERCIAL)
Mióticos (agonistas colinérgicos) Aumentan la evacuación del humor acuoso
CarbacolPilocarpina
Análogos de prostaglandinas Aumentan la evacuación del humor acuoso
BimatoprostLatanoprostTravoprostTafluprostUnoprostona
Derivados de la epinefrina Aumentan la evacuación del humor acuoso Dipivefrina
Tratamientos combinados
Reducen la producción de humor acuosoAumentan la evacuación del humor acuoso
Bimatoprost
+ timololBrimonidina
+ timololBrinzolamida
+ timololDorzolamida + timolol (COSOPT®)Latanoprost + timololTravoprost
+ timolol
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3a ed. Savona, Italia: European Glaucoma Society; 2008.
Diapositiva 23
Efecto de los medicamentos para el glaucoma sobre el flujo sanguíneo ocular
Harris A y cols. J Ocul Pharmacol Ther 1999;15:189–197; Harris A y cols. Ophthalmology 2000;107:430–434; Harris A y cols. Acta Ophthalmol Scand 1996;74:569–572; Harris A y cols. Am J Ophthalmol 1995;120:168–175;
Nicolela
MT y cols. Am J Ophthalmol 1996;122:784–789; Lachkar
Y y cols. Arch Ophthalmol 1998;116:1591–1594.
CLASE DE MEDICAMENTOS PARÁMETRO EFECTO
Inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos
Paso arteriovenosoVelocidad capilar en la retina
DisminuyeNo se modifica
Bloqueadores beta selectivos Velocidad al final de la diástole No se modifica
Agonistas alfa Velocidad al final de la diástole No se modifica
Prostaglandinas Velocidad al final de la diástole No se modifica
Diapositiva 24
Cumplimiento, observancia
y persistencia
●
Importancia
de controlar
la presión
intraocular—
La presión
intraocular elevada
puede
ocasionar
una
pérdida
progresiva
del campo visual
—
Los medicamentos
tópicos
reducen
el riesgo
de pérdida
progresiva
del campo visual—
En los pacientes
con glaucoma de ángulo
abierto, un mal cumplimiento
terapéutico
se asocia
significativamente
con la aparición
de ceguera—
En los pacientes
con glaucoma avanzado, la reducción
de la PIO de más
de 17.6 mm Hg a menos
de 14 mm Hg redujo
el daño
ulterior al nervio
óptico
(p=0.002)
Kass
MA y cols. Arch Ophthalmol 2002;20:701–713; Chen PP. Ophthalmology 2003;110:726–733.
Diapositiva 25
Definiciones de los conceptos
●
Cumplimiento: medida en la cual un paciente emplea un medicamento prescrito
—
"Sí, estoy usando mi medicina."●
Observancia: medida en la cual un paciente se autoadministra
un medicamento exactamente como se le prescribió
—
"Sí, me estoy poniendo mi medicina como me dijo el doctor, el número correcto de gotas en el ojo correcto, a la hora indicada."
●
Persistencia: periodo durante el cual un paciente emplea un medicamento
—
"Sí, me he estado poniendo mi medicina desde hace 6 meses como me dijo el doctor."
●
COP = Cumplimiento, observancia
y persistencia
Cramer
JA. Heart. 2002;88:203–206; Chen PP. Ophthalmology 2003;110:726–733; Dasgupta
S y cols. Am J Manag Care 2002;8:S255–S261.
Diapositiva 26
Cumplimiento en pacientes a quienes les prescribieron gotas oftálmicas para el glaucoma
*Significativamente mayor vs. 1 medicamento >2x día, P<0.05†
Significativamente mayor vs. varios medicamentos, P<0.051x = una vez al día; 2x = dos veces al día.
Adaptado de Patel
SC y cols. Ophthalmic Surg 1995;26:233–236.
Cum
plim
iento
, %
49%
39%
32%
0%
10%
20%
30%
40%
50%1 medicamento 1x/2x (n=41)*1 medicamento 2x (n=28)Varios medicamentos (n=31)
*,†
Diapositiva 27
Persistencia con el tratamiento hipotensor ocular y tratamiento concomitante con estatinas
Adaptado de Reardon G y cols. Am J Ophthalmol 2004;137:S3–S12.
Hipotensor ocularPa
cient
es q
ue se
guían
en
trata
mien
to, %
Estatina
Meses desde la receta inicial (fecha índice)Número de pacientes en riesgo
EstatinaHipotensor ocular
Diapositiva 28
Factores que influyen en la observancia o cumplimiento
Factores relacionados con el medicamento
●
Administración > 2 veces al día●
Varios frascos de medicamentos tópicos para la PIO elevada
●
Medicamentos para comorbilidades●
Reacciones adversas relacionadas con el medicamento
●
Costo●
Complejidad del esquema●
Cambios en el esquema
Factores relacionados con el paciente
●
Personales—
Conocimientos/habilidades—
Memoria—
Motivación—
Comorbilidades—
Incapacidad física—
Edad●
De las circunstancias o el ambiente—
Apoyo—
Acontecimientos importantes de la vida—
Viajes/estar fuera de casa—
Actividades que ocupan su atención—
Cambios en la rutina
Gurwitz
JH y cols. Am J Public Health 1993;83:711–716; Patel
SC y cols. Ophthal Surg 1995;26:233–236; Tsai
JC y cols. Glaucoma 2003;12:393–398.
Diapositiva 29
Panorámica de los hallazgos de estudios recientes
●
La observancia en los pacientes con glaucoma varía entre 40 y 77% ●
Hallazgos de una encuesta reciente entre 500 oftalmólogos y sus pacientes
—
La mayoría de los oftalmólogos consideraban que menos de 25% de sus pacientes no cumplían, pero 34% de los pacientes reconocieron que no cumplían con el tratamiento
—
92% de los oftalmólogos consideraban que la administración de una sola dosis al día favorecería el cumplimiento, pero sólo 20% de los pacientes opinaron lo mismo respecto a una sola dosis al día
Deokule
S y cols. Ophthalmic Physiol Opt 2004;24:9–15; Gurwitz
JH y cols. Am J Public Health 1993;83:711–716; Patel
SC y cols. Ophthal Surg 1995;26:233–236; Konstas
A y cols. Eye 2000;14:752–756; Rotchford
A y cols. Eye 1998;12:234–236; Stewart WC y cols. J Ocul Pharmacol Ther 2004;20:461–469.
Diapositiva 30
Organismos que emiten lineamientos sobre glaucoma
●
American Academy of
Ophthalmology
(Academia Americana de Oftalmología, AAO)
—
Glaucoma de ángulo abierto (2005)•
Disponible en: http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/PPP.aspx?p=1. —
Glaucoma primario de ángulo cerrado (2005)•
Disponible en: http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/PPP.aspx?p=1. —
Sospecha de glaucoma primario de ángulo abierto (2008)•
Disponible en: http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/PPP.aspx?p=1. —
European Glaucoma Society
(Sociedad Europea de Glaucoma, EGS) (2008) —
Southeast
Asia Glaucoma Interest
Group (Grupo del Sureste Asiático de Interés en el Glaucoma, SEAGIG) (2008)
•
Disponible en: http://www.seagig.org/apgg2.php. —
Otras recomendaciones•
Children’s
Glaucoma Foundation
(Fundación contra el Glaucoma Pediátrico, CGF)–
Disponible en: http://children’sglaucoma.com/_structure.php?content=treatment.
Diapositiva 31
Lineamientos de la Sociedad Europea de Glaucoma (ESG): GPAA
RX = medicamentoAdaptado de European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3a ed. Savona, Italia: European Glaucoma Society; 2008.
DAÑO POR GLAUCOMA
REEVALUAR EN 3 A 12 MESES NUEVA PIO META
MODIFICAR RX
ESTABLECER RITMO DE PROGRESIÓN
ESTABLECER RANGO DE PIO META COMO PUNTO FINAL SUSTITUTO
REEVALUAR EN 3 A 12 MESES
SEGUIMIENTO 6 MESES
PROGRESIÓNESTABLE
NUEVA PIO META
SIN PROGRESIÓNPROGRESIÓN
Diapositiva 32
Sociedad Europea de Glaucoma (EGS): Lineamientos para las evaluaciones de seguimiento del glaucoma
Seg
= seguimiento; QV = calidad de vida; CV = campo visual; PCV = puntuación del campo visualAdaptado de European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3a ed. Savona, Italia: European Glaucoma Society; 2008.
DURANTE EL SEGUIMIENTO
PROGRESIÓN DEL DAÑO – EVALUAR EL RITMO DE PROGRESIÓN
SEGUIMIENTO SEGÚN SE REQUIERA CAMBIO DE TRATAMIENTO
REPETIR CV MÁS PEQUEÑA
SIN CAMBIOTAMAÑO DE LA PUPILA
3 A 12 MESES
VERIFICAR Y CONSIDERAR QV
NORMALBAJA
CONFIABILIDAD
PROGRESIÓN DE LA CATARATA
IDEALMENTE, OBTENER 6 PCV EN 2 AÑOS PARA IDENTIFICAR RITMO DE PROGRESIÓN
MEJOR
FLUCTUACIÓN DEL DAÑO
ESTABLE PEOR
Diapositiva 33
Sociedad Europea de Glaucoma (EGS): Evaluaciones de la papila óptica y del campo visual
GCC= grosor corneal centralAdaptado de European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3a ed. Savona, Italia: European Glaucoma Society; 2008.
SOSPECHOSOANORMAL
CAMPO VISUALPIO ELEVADA, ESTUDIAR GCCPAPILA ÓPTICA
REPETIR LA PRUEBA
ARTEFACTO U OTRAS CAUSAS
SI SE CONFIRMA LA PIO > 25 MM HG O
SI LA PIO ES MUY ALTA, REPETIR SEGÚN NIVEL DE PIO DESPUÉS DE 3 A 12 MESES
DAÑO GLAUCOMATOSO
GLAUCOMA INCIPIENTE/ SOSPECHA DE GLAUCOMA REPETIR LA PRUEBA DESPUÉS DE 3 A 12 MESES
ORIENTACIÓN
ORIENTACIÓN
REPETIR LA PRUEBA
ANORMAL
ANORMAL
ANORMAL
ANORMALANORMAL
SOSPECHOSO
SOSPECHOSO
SOSPECHOSO
SOSPECHOSO
SOSPECHOSO
Diapositiva 34
Sociedad Europea de Glaucoma (EGS): Evaluación del glaucoma de ángulo cerrado
Láser YAG = láser de itrio, aluminio y granate (siglas en inglés)Adaptado de European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3a ed. Savona, Italia: European Glaucoma Society; 2008.
ALTERACIÓN EN LA DIRECCIÓN DEL FLUJO DEL
HUMOR ACUOSOBLOQUEO PUPILAR IRIS EN MESETA
ACETAZOLAMIDA
Y/O AGONISTAS α, BLOQUEADORES β
IRIDOTOMÍA/IRIDECTOMÍA
EXTRACCIÓN DE CRISTALINO VITRECTOMÍA
FILTRACIÓNEXTRACCIÓN DE CRISTALINO EXTRACCIÓN DE CRISTALINO
FILTRACIÓN
IRIDOTOMÍA E IRIDOPLASTÍA
CAPSULOTOMÍA CON LÁSER YAG
VITREÓLISIS
ACETAZOLAMIDA
Y/O AGONISTAS α, BLOQUEADORES β
ACETAZOLAMIDA
Y/O AGONISTAS α, BLOQUEADORES β
PILO 1-2% O ACECLIDINA 2% O DAPIRAZOL
ATROPINA
CICLOPENTOLATO
SUPRESIÓN DEL HUMOR ACUOSOCICLOPLEJÍA
PILO 1-2% O ACECLIDINA 2%
CONSTRICCIÓN PUPILAR
SUPRESIÓN DEL HUMOR ACUOSO
SUPRESIÓN DEL HUMOR ACUOSO
CONSTRICCIÓN PUPILAR
Diapositiva 35
Lineamientos de la Sociedad Europea de Glaucoma (EGS): "Sospecha" de glaucoma primario de ángulo abierto
●
Conforme se eleva el nivel de PIO, también aumenta el riesgo relativo de glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA). Hasta la fecha, no se ha descubierto un umbral de PIO que desencadene este padecimiento
●
Si no hay neuropatía óptica glaucomatosa en los niveles estadísticamente normales de presión intraocular, se cree que otros factores de riesgo (aparte de la PIO) tienen una mayor importancia relativa
●
El GPAA se divide en glaucoma normotenso
y glaucoma de baja tensión para reflejar esta diferencia; sin embargo, las dos categorías pueden representar tan sólo un espectro de la PIO con una neuropatía óptica subyacente común a ambas
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3a ed. Savona, Italia: European Glaucoma Society; 2008.
Diapositiva 36
Sociedad Europea de Glaucoma (EGS): Lineamientos terapéuticos
●
Infantil/juvenil —
Medicamentos —
Cirugía de filtración—
Trabeculotomía●
GPAA/Por exfoliación/Pigmentario—
Medicamentos—
Trabeculoplastía
con láser—
Cirugía de filtración (en algunos casos, antes que la trabeculoplastía)●
Hipertensión ocular—
Si la PIO se mantiene elevada por arriba de 25 mm
Hg, aun sin otros factores de riesgo, considerar la necesidad de tratamiento
●
Si lo anterior fracasa, considerar una nueva cirugía de filtración más antimetabolitos, un implante para drenaje del humor acuoso o destrucción de los cuerpos ciliares
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 3a ed. Savona, Italia: European Glaucoma Society; 2008.
Diapositiva 37
Recomendaciones para el glaucoma infantil y juvenil
●
Fundación contra el Glaucoma Pediátrico (CGF)—
Tratamiento médico para reducir el ritmo de producción del humor acuoso•
La acetazolamida
es el tratamiento inicial más eficaz•
También "puede considerarse" la utilidad de la dorzolamida•
Los bloqueadores beta tópicos pueden ser "útiles" cuando se agregan a inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos o sistémicos
—
Tratamiento quirúrgico •
Indicado para lograr una reducción permanente en la PIO•
Opciones: cirugía del ángulo (goniotomía, trabeculotomía), cirugía de filtración, implante
Children’s
Glaucoma Foundation. Treatment. Disponible en: http://children’sglaucoma.com/_structure.php?content=treatment.
Consultado el 21 de julio del 2009.
Diapositiva 38
Grupo del Sureste Asiático de Interés en el Glaucoma (SEAGIG)
●
Evaluar el tipo de glaucoma y el riesgo y adaptar el tratamiento
al paciente—
Probabilidad de debilidad visual futura basada en factores de riesgo, etapa de la enfermedad, salud general del paciente y esperanza de vida
●
Tratar los mecanismos subyacentes —
Retirar cualquier medicamento que pueda aumentar la PIO (por ej., los esteroides)—
Iniciar la reduccion
de la PIO con fármacos (eficaz en la mayoría de los pacientes), láser o cirugía
—
Corregir cualquier anomalía física (láser, cirugía)—
Tratar los padecimientos subyacentes en el glaucoma secundario●
Prueba terapéutica en un ojo —
Iniciar medicamento tópico en el ojo más afectado —
Revisar la respuesta de la PIO en 2 a 4 semanas—
Evaluar los efectos colaterales—
Si es efectivo, instituir el tratamiento bilateral
Southeast
Asia Glaucoma Interest
Group. Asia Pacific Glaucoma Guidelines. 2008. Disponible en: http://www.seagig.org/apgg2.php.
Consultado el 21 de julio del 2009.
Diapositiva 39
Lineamientos de la Academia Americana de Oftalmología (AAO): Algoritmo para atender a los pacientes con GPAA
Adaptado de American Academy of
Ophthalmology. Preferred
Practice
Patterns®. Primary open-angle glaucoma. San Francisco, E.U.A.: American Academy of
Ophthalmology, 2005:1–37. Disponible en: http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/PPP.aspx?p=1. Consultado el 21 de julio del 2009.
Pacientes con diagnóstico de GPAA
Calcular la PIO meta inicial
Opciones terapéuticas:Iniciar tratamiento MedicinasTrabeculoplastía con láserCirugía de filtración (tratamiento inicial apropiado en algunos pacientes con glaucoma moderado o grave)
Vigilar como en Tablas 2, 3 y sección de
Evaluación subsecuente
Revalorar validez de diagnóstico y PIO
meta. Fijar una presión meta
más baja.
Vigilar como en Tablas 2, 3 y
sección sobre Evaluación subsecuente
Vigilar como en Tablas 2, 3 y
sección sobre Evaluación subsecuente
¿Duración del control de
la presión?
¿Se logró la PIO meta?
¿Progresióndel daño?
¿Progresióndel daño?
Fijar una presión meta más baja
Puede fijarse una presión meta más alta si el paciente está estable
por un tiempo largo y requiere o desea
menos medicamento
Sí
Sí
No
No
Sí
Sí
No
No
Diapositiva 40
Lineamientos de la Academia Americana de Oftalmología: Evaluaciones de seguimiento del glaucoma
ND = no disponibleAmerican Academy of Ophthalmology. Preferred Practice Patterns®. Primary open-angle glaucoma. San Francisco, E.U.A.: American Academy of
Ophthalmology, 2005:1–37. Disponible en: http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/PPP.aspx?p=1. Consultado el 21 de julio del 2009.
PIO META ALCANZADA PROGRESIÓN DEL DAÑO DURACIÓN DEL CONTROL (MESES)
Sí No ≤6
Sí No >6
Sí Sí ND
No ND ND
Diapositiva 41
Lineamientos de la Academia Americana de Oftalmología: Seguimiento de las evaluaciones de la papila óptica y del campo visual
ND = no disponibleAmerican Academy of Ophthalmology. Preferred Practice Patterns®. Primary open-angle glaucoma. San Francisco, E.U.A.: American Academy of
Ophthalmology, 2005:1–37. Disponible en: http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/PPP.aspx?p=1. Consultado el 21 de julio
del 2008.
PIO META ALCANZADA
PROGRESIÓN DEL DAÑO
DURACIÓN DEL CONTROL (MESES)
LAPSO DE SEGUIMIENTO (MESES)
Sí No ≤6 3–12
Sí No >6 3–12
Sí Sí ND 1–12
No Sí o No ND 1–12
Diapositiva 42
Lineamientos de la Academia Americana de Oftalmología: Glaucoma de ángulo cerrado
Adaptado de American Academy of
Ophthalmology. Preferred
Practice
Patterns®. Primary angle closure. San Francisco, E.U.A.: American Academy of
Ophthalmology, 2005:1–37. Disponible en: http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/PPP.aspx?p=1. Consultado el 21 de julio del 2009.
Iridotomía con láser
Tratamiento médico para detener el ataque y preparar
la iridotomía con láser
Paciente con glaucoma primario
de ángulo cerrado agudo
Iridotomía incisional
¿Elevación persistenteo progresiva de la
presión intraocular?
¿Datos de neuropatía óptica
glaucomatosa?
Iridotomía en el otro ojo si hay riesgo de cierre del ángulo
Tratamiento médico para reducir la PIOGonioscopía para evaluar otros mecanismos de cierre del ángulo
Evaluar la permeabilidad sostenida de la iridotomía
Vigilar como en el GPAA Evaluar la permeabilidad sostenida de la iridotomía
Gonioscopía según esté indicado
Vigilar como en sospecha de GPAA Evaluar la permeabilidad persistente de la iridotomía
Gonioscopía según esté indicado
Sí
No
Sí
Exitosa
ExitosaFallida o
imposible
No
Diapositiva 43
Lineamientos de la Academia Americana de Oftalmología: "Sospecha" de glaucoma primario de ángulo abierto
●
Determinar el riesgo tras evaluar las condiciones clínicas —
Usar una calculadora de riesgo (http://ohts.wustl.edu/risk) ●
Puede considerarse innecesario el tratamiento en la mayoría de casos en que se sospecha GPAA
—
En el Estudio del Tratamiento de la Hipertensión Ocular (OHTS), pacientes no tratados con una PIO >26 mm
Hg y un grosor corneal
central ≤555 µm tuvieron 36% de riesgo de presentar daño del nervio óptico
●
Iniciar medicamentos (análogos de las prostaglandinas, agonistas adrenérgicos beta, agonistas adrenérgicos alfa2
, inhibidores de la anhidrasa carbónica tópicos y orales, parasimpaticomiméticos)
●
En raros casos, están indicados el uso de láser y la cirugía de filtración —
La trabeculoplastía
con láser puede ser apropiada en pacientes con "sospecha" que no respondan adecuadamente a los medicamentos o que no puedan o no quieran usar medicamentos
—
Los pacientes quirúrgicos deben tratarse como GPAA
American Academy of
Ophthalmology. Preferred
Practice
Patterns®. Primary open-angle glaucoma suspect. San Francisco, E.U.A.: American Academy of
Ophthalmology, 2008:1–27. Disponible en: http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/PPP.aspx?p=1. Consultado el 21 de julio del 2009.
Diapositiva 44
COSOPT®†
●
COSOPT se lanzó
en 1998 ●
Está
disponible en 76 países, y es el producto combinado en dosis fijas para el glaucoma que más se prescribe a nivel mundial
—
COSOPT se ha prescrito en más de 127 millones de pacientes-mes de tratamiento en todo el mundo
†COSOPT
(solución oftálmica de clorhidrato de dorzolamida-maleato de timolol) es marca registrada de Merck & Co., Inc., Whitehouse
Station, N.J., E.U.A.COSOPT Summary
of
Product
Characteristics. Merck & Co., Inc., Whitehouse
Station, N.J., E.U.A.: 2009.
Diapositiva 45
COSOPT®
Información abreviada del producto
●
Indicaciones
COSOPT está
indicado
en el tratamiento
de la presión
intraocular (IOP) elevada
en pacientes
con hipertensión
ocular, glaucoma de ángulo
abierto, glaucoma seudoexfoliativo
u otros
glaucomas
secundarios
de ángulo
abierto
cuando
es
apropiada
una
terapia
concomitante.
COSOPT®
(solución oftálmica de clorhidrato de dorzolamida-maleato de timolol) es marca registrada de Merck Sharp & Dohme Corp.,
una subsidiaria de Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A. COSOPT®
Resumen de las características del producto. Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A.: 2008.
Diapositiva 46
COSOPT®
Información abreviada del producto (cont.)
●
Dosis y administración
La dosis
es
una
gota
de COSOPT en el (los) ojo(s) afectado(s) dos veces
al día.
Cuando
se sustituye(n) otro(s) agente(s) antiglaucomatoso(s) oftálmico(s) por
COSOPT, descontinuar
el(los) otro(s) agente(s) después
de la apropiada
administración
de dosis
de un día, y comenzar
con COSOPT al día
siguiente.
Si se está
utilizando
otro
agente
oftálmico
tópico, COSOPT y el otro
agente
se deberán
administrar
con un intervalo
mínimo
de diez
minutos.
No se ha establecido
la seguridad
y eficacia
en pacientes
pediátricos
menores
de 2 años
de edad. (Para obtener
información
con respecto
al uso
en pacientes
pediátricos
≥2 años
de edad
véase
PRECAUCIONES).
COSOPT®
(solución oftálmica de clorhidrato de dorzolamida-maleato de timolol) es marca registrada de Merck Sharp & Dohme Corp.,
una subsidiaria de Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A. COSOPT®. Resumen de las características del producto. Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A.: 2008.
Diapositiva 47
COSOPT®†
Información abreviada del producto (cont.)
●
ContraindicacionesCOSOPT está
contraindicado
en pacientes
con:—
asma
bronquial
o antecedentes
de asma
bronquial
o enfermedad
pulmonar
obstructiva
crónica
sever—
bradicardia
sinusal, bloqueo
auriculoventricular
de segundo
o tercer
grado, insuficiencia
cardiaca
sintomática, shock cardiogénico—
hipersensibilidad
a alguno
de los componentes
de este
producto
Lo mencionado
anteriormente
está
basado
en los componentes
y no únicamente
en la combinación.
†COSOPT
(solución oftálmica de clorhidrato de dorzolamida-maleato de timolol) es marca registrada de Merck & Co., Inc., Whitehouse
Station, N.J., E.U.A.COSOPT Summary
of
Product
Characteristics. Merck & Co., Inc., Whitehouse
Station, N.J., E.U.A.: 2008.
Diapositiva 48
COSOPT®
Información abreviada del producto (cont.)
●
Precauciones
COSOPT®
(solución oftálmica de clorhidrato de dorzolamida-maleato de timolol) es marca registrada de Merck Sharp & Dohme Corp.,
una subsidiaria de Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A. COSOPT®. Resumen de las características del producto. Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A.: 2008.
Carcinogénesis, Mutagénesis, Disfunción
de la FertilidadEn un estudio
de dos años
sobre
clorhidrato
de dorzolamida
administrado
por
vía
oral a ratas
Sprague-Dawley
machos y hembras, se observaron
papilomas
de vejiga
urinaria
en los machos en el grupo
de dosificación
máxima
de 20 mg/kg/día
(250 veces
la dosis
oftálmica
recomendada
en los seres
humanos). Los papilomas
no se observaron
en las
ratas
a las
que
se administró
dosis
orales
equivalentes
a aproximadamente
12 veces
la dosis
oftálmica
recomendada
en los seres
humanos. No se observaron
tumores
relacionados
con el tratamiento
en un estudio
de 21 meses
realizado
en ratones
hembras
y machos que
recibieron
dosis
orales
máximas
de 75 mg/kg/día
(~900 veces
la dosis
oftálmica
recomendada
en los seres
humanos).
El aumento
en la incidencia
de papilomas
de vejiga
urinaria
observado
en las
ratas
machos con la dosis
alta
es
un efecto
de clase
de los inhibidores
de la anhidrasa
carbónica
en las
ratas. Las ratas
son particularmente
propensas
a desarrollar
papilomas
como
respuesta
a cuerpos
extraños, compuestos
que
causan
cristaluria, y diversas
sales de sodio.
Diapositiva 49
COSOPT®
Información abreviada del producto (cont.)
●
Precauciones
COSOPT®
(solución oftálmica de clorhidrato de dorzolamida-maleato de timolol) es marca registrada de Merck Sharp & Dohme Corp.,
una subsidiaria de Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A. COSOPT®. Resumen de las características del producto. Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A.: 2008.
Carcinogénesis, Mutagénesis, Disfunción
de la Fertilidad
(cont.)No se observaron
cambios
en el epitelio
de la vejiga
urinaria
en los perros
que
recibieron
2 mg/kg/día
de clorhidrato
de dorzolamida
por
vía
oral durante
un año
(25 veces
la dosis
oftálmica
recomendada
en los seres
humanos) ni
en los monos
que
recibieron
dosis
tópicas
oculares
de 0.4 mg/kg/día
(~5 veces
la dosis
oftálmica
recomendada
en los seres
humanos) durante
un año.
En un estudio
de dos años
sobre
maleato
de timolol
administrado
por
vía
oral a ratas, se produjo
un aumento
estadísticamente
significativo
en la incidencia
de feocromocitomas
suprarrenales
entre las
ratas
machos que
recibieron
300 mg/kg/día
(aproximadamente
42,000 veces
la exposición
sistémica
después
de la dosis
oftálmica
máxima
recomendada
en los seres
humanos). No se observaron
diferencias
similares
en las
ratas
que
recibieron
dosis
orales
equivalentes
a aproximadamente
14,000 veces
la dosis
oftálmica
máxima
recomendada
en los seres
humanos.
Diapositiva 50
●
Precauciones
Carcinogénesis, Mutagénesis, Disfunción
de la Fertilidad
(cont.)En un estudio
de maleato
de timolol
administrado por vía oral a ratones durante toda su vida hubo
aumentos
estadísticamente
significativos
en la incidencia
de tumores
pulmonares
benignos
y malignos, pólipos
uterinos
benignos
y adenocarcinomas
mamarios
en las
hembras
a una
dosis
de 500 mg/kg/día
(aproximadamente
71,000 veces
la exposición
sistémica
después
de la dosis
oftálmica
máxima
recomendada
en los seres
humanos), pero
no a las
dosis
de 5 ó
50 mg/kg/día
(aproximadamente
700 ó
7,000 veces, respectivamente, la exposición
sistémica
después
de la dosis
oftálmica
máxima
recomendada
en los seres
humanos). En un estudio
posterior realizado
en ratones
hembras, en el que
los exámenes
posmortem
se limitaron
a los úteros
y los pulmones, se volvió
a observar
un aumento
estadísticamente
significativo
en la incidencia
de tumores
pulmonares
a una
dosis
de 500 mg/kg/día.
El aumento
de los casos
de adenocarcinomas
mamarios
se asoció
con elevaciones
en la prolactina
sérica
en los ratones
hembras
que
recibieron
500 mg/kg/día
de timolol
por
vía
oral, pero
no en las
que
recibieron
dosis
de 5 ó
50 mg/kg/día. Un aumento
en la incidencia
de adenocarcinomas
mamarios
en roedores
se ha asociado
con la administración
de varios
otros
agentes
terapéuticos
que
aumentan
la prolactina
sérica, pero
en seres
humanos
no se ha establecido
ninguna
correlación
entre los niveles
de prolactina
sérica
y el desarrollo
de tumores
mamarios. Además, en participantes
humanas
adultas
de sexo
femenino
que
recibieron
dosis
orales
máximas
de 60 mg de maleato
de timolol
(la dosis
oral máxima
recomendada
en seres
humanos) no hubo
cambios
clínicamente
significativos
en las
concentraciones
séricas
de prolactina.
COSOPT® Información abreviada del producto (cont.)
COSOPT®
(solución oftálmica de clorhidrato de dorzolamida-maleato de timolol) es marca registrada de Merck Sharp & Dohme Corp.,
una subsidiaria de Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A. COSOPT®. Resumen de las características del producto. Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A.: 2008.
Diapositiva 51
●
Precauciones
Carcinogénesis, Mutagénesis, Disfunción
de la Fertilidad
(cont.)En las
siguientes
pruebas, dorzolamida
mostró
un potencial
mutagénico
negativo: (1) ensayo
citogenético
in vivo (ratón); (2) ensayo
de aberración
cromosómica
in vitro; (3) ensayo
de elución
alcalina; (4) ensayo
V-79; y (5) prueba
de Ames.
El maleato
de timolol
no mostró
un potencial
mutagénico
cuando
se sometió
a prueba
in vivo (ratón) en la prueba
de micronúcleos
y en el ensayo
citogenético
(a dosis
máxima
de 800 mg/kg), ni
in vitro en un ensayo
de transformación
de células
neoplásicas
(a dosis
máxima
de 100 ìg/mL). En las
pruebas
de Ames, las
concentraciones
más
altas
de timolol
que
se emplearon, 5,000 y 10,000 ìg/placa, se asociaron
con aumentos
estadísticamente
significativos
de los revertientes
observados
con la cepa
de prueba
TA100 (en siete
ensayos
duplicados), pero
no con las
otras
tres
cepas. En los ensayos
realizados
con la cepa
de prueba
TA100, no se observó
ninguna
relación
consistente
de respuesta
a la dosis, y la proporción
entre los revertientes
de prueba
y de control no llegó
a 2. Una
proporción
de 2 se considera
generalmente
el criterio
para
considerar
positiva
la prueba
de Ames.Los estudios
sobre
la reproducción
y fertilidad
realizados
en ratas
ya
sea con maleato
de timolol
o clorhidrato
de dorzolamida
no mostraron
ningún
efecto
adverso
sobre
la fertilidad
de machos y hembras
a dosis
máximas
de aproximadamente
100 veces
la exposición
sistémica
después
de la dosis
oftálmica
máxima
recomendada
en los seres
humanos.
COSOPT® Información abreviada del producto (cont.)
COSOPT®
(solución oftálmica de clorhidrato de dorzolamida-maleato de timolol) es marca registrada de Merck Sharp & Dohme Corp.,
una subsidiaria de Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A. COSOPT®. Resumen de las características del producto. Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A.: 2008.
Diapositiva 52
COSOPT®
Información abreviada del producto (cont.)
●
Precauciones (cont.)
Reacciones
CardiorespiratoriasAl igual
que
con otros
agentes
oftálmicos
aplicados
por
vía
tópica, este
fármaco
puede
ser absorbido
sistémicamente. El componente
timolol
es
un betabloqueador. Por
lo tanto, los mismos
tipos
de reacciones
adversas
hallados
con la administración
sistémica
de betabloqueadores
pueden
ocurrir
con la administración
tópica.Debido
al componente
maleato
de timolol, se deberá
controlar
adecuadamente
la insuficiencia
cardiaca
antes de comenzar
la terapia
con COSOPT. En pacientes
con antecedentes
de cardiopatía
severa, se deberá
estar
alerta
ante los signos
de una
insuficiencia
cardiaca
y se deberá
controlar
la frecuencia
del pulso.Se han
informado
reacciones
respiratorias
y cardiacas, tales como
muerte
debido
a broncoespasmo, en pacientes
con asma
y, raras
veces, muerte
asociada
con insuficiencia
cardiaca, luego
de la administración
de solución
oftálmica
de maleato
de timolol.
COSOPT®
(solución oftálmica de clorhidrato de dorzolamida-maleato de timolol) es marca registrada de Merck Sharp & Dohme Corp.,
una subsidiaria de Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A. COSOPT®. Resumen de las características del producto. Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A.: 2008.
Diapositiva 53
COSOPT®
Información abreviada del producto (cont.)
●
Precauciones (cont.)
Insuficiencia
Renal y HepáticaCOSOPT no ha sido
estudiado
en pacientes
con insuficiencia
renal severa
(ClCr
< 30 mililitro/min). Dado que
el clorhidrato
de dorzolamida
y su
metabolito
son excretados
principalmente
por
el riñón, COSOPT no está
recomendado
en tales pacientes.COSOPT no ha sido
estudiado
en pacientes
con insuficiencia
hepática
y, por
lo tanto, deberá
utilizarse
con precaución
en dichos
pacientes.
COSOPT®
(solución oftálmica de clorhidrato de dorzolamida-maleato de timolol) es marca registrada de Merck Sharp & Dohme Corp.,
una subsidiaria de Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A. COSOPT®. Resumen de las características del producto. Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A.: 2008.
Diapositiva 54
COSOPT®
Información abreviada del producto (cont.)
●
Precauciones (cont.)
Inmunología
e HipersensibilidadAl igual
que
con otros
agentes
oftálmicos
aplicados
por
vía
tópica, este
fármaco
puede
ser absorbido
sistémicamente. El componente
dorzolamida
es
una
sulfonamida. Por
lo tanto, los mismos
tipos
de reacciones
adversas
hallados
con la administración
sistémica
de las
sulfonamidas
pueden
ocurrir
con la administración
tópica. Si se producen
signos
de reacciones
serias
o hipersensibilidad, descontinuar
el uso
de esta
preparación.En los estudios
clínicos, se informaron
efectos
adversos
oculares
locales, principalmente
conjuntivitis
y reacciones
palpebrales, con la administración
crónica
de solución
oftálmica
de clorhidrato
de dorzolamida. Algunas
de estas
reacciones
tenían
la apariencia
y el curso
de una
reacción
de tipo
alérgica
y desaparecieron
con la descontinuación
del tratamiento
farmacológico. Se han
informado
reacciones
similares
con COSOPT. Si se observan
dichas
reacciones, deberá
considerarse
la descontinuación
del tratamiento
con COSOPT.Mientras
estén
tomando
b-bloqueadores, los pacientes
con antecedentes
de atopía
o de reacción
anafiláctica
severa
a una
variedad
de alergenos
pueden
estar
más
reactivos
a la exposición
accidental diagnóstica
o terapéutica
repetida
a dichos
alergenos. Tales pacientes
pueden
no responder a las
dosis
usuales
de epinefrina
utilizadas
para
tratar
reacciones
anafilácticas.
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(solución oftálmica de clorhidrato de dorzolamida-maleato de timolol) es marca registrada de Merck Sharp & Dohme Corp.,
una subsidiaria de Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A. COSOPT®. Resumen de las características del producto. Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A.: 2008.
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COSOPT®
Información abreviada del producto (cont.)
●
Precauciones (cont.)
Terapia
ConcomitanteExiste
el potencial
de un efecto
aditivo
sobre
los efectos
sistémicos
conocidos
de la inhibición
de la anhidrasa
carbónica
en pacientes
que
están
recibiendo
concomitantemente
inhibidores
de la anhidrasa
carbónica
por
vía
oral y tópica. No se ha estudiado
ni
se recomienda
la administración
concomitante
de COSOPT e inhibidores
de la anhidrasa
carbónica
por
vía
oral.Los pacientes
que
ya
estén
recibiendo
un agente
bloqueador
betaadrenérgico
sistémicamente
y se les administra
COSOPT deberán
ser observados
para
determinar
el potencial
de efectos
aditivos
tanto
sobre
la presión
intraocular como
sobre
los efectos
sistémicos
conocidos
del betabloqueo. No se recomienda
el uso
de dos agentes
bloqueadores
betaadrenérgicos
tópicos.
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COSOPT®
Información abreviada del producto (cont.)
●
Precauciones (cont.)
OtrosEl tratamiento
de pacientes
con glaucoma agudo
con cierre
de ángulo
requiere
intervenciones
terapéuticas
además
de agentes
hipotensivos
oculares. COSOPT no ha sido
estudiado
en pacientes
con glaucoma agudo
con cierre
de ángulo.Se ha informado
desprendimiento
coroidal
con la administración
de una
terapia
supresora
acuosa
(por
ejemplo, timolol, acetazolamida) después
de procedimientos
de filtración
Uso
de Lentes
de ContactoCOSOPT contiene
cloruro
de benzalconio
como
preservante, el cual
puede
depositarse
en los lentes
de contacto
blandos; por
lo tanto, COSOPT no deberá
administrarse
mientras
se utilizan
estos
lentes. Los lentes
deberán
retirarse
antes de la aplicación
de las
gotas
y no reinsertarse
antes de 15 minutos
después
de la administración.
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Diapositiva 57
COSOPT®
Información abreviada del producto (cont.)●
Precauciones (cont.)
EmbarazoEfectos
Teratogénicos. Categoría
C del Embarazo. Estudios
de toxicidad
sobre
el desarrollo
realizados
con clorhidrato
de dorzolamida
en conejas
a dosis
orales
≥2.5 mg/kg/día
(31 veces
la dosis
oftálmica
recomendada
en los seres
humanos) revelaron
malformaciones
de los cuerpos
vertebrales. Estas
malformaciones
se produjeron
a dosis
que
causaron
acidosis metabólica
con disminución
del aumento
del peso corporal en las
madres
y disminución
de los pesos de los fetos. No se observaron
malformaciones
relacionadas
con el tratamiento
a la dosis
de 1.0 mg/kg/día
(13 veces
la dosis
oftálmica
recomendada
en los seres
humanos).Los estudios
de teratogenicidad
efectuados
con timolol
en ratonas, ratas
y conejas
a dosis
orales
de hasta
50 mg/kg/día
(7,000 veces
la exposición
sistémica
después
de la dosis
oftálmica
máxima
recomendada
en los seres
humanos) no demostraron
ninguna
evidencia
de malformaciones
fetales. Aunque
en las
ratas
se observó
un retardo
de la osificación
fetal a esta
dosis, no hubo
ningún
efecto
adverso
sobre
el desarrollo
postnatal de las
crías. Dosis
de 1000 mg/kg/día
(142,000 veces
la exposición
sistémica
después
de la dosis
oftálmica
máxima
recomendada
en los seres
humanos) fueron
maternotóxicas
en las
ratonas
y dieron
como
resultado
el aumento
del número
de reabsorciones
fetales. También
se observó
el aumento
de reabsorciones
fetales
en conejas
que
recibieron
dosis
14,000 veces
la exposición
sistémica
después
de la dosis
oftálmica
máxima
recomendada
en los seres
humanos, pero
en este
caso
sin toxicidad
materna
aparente.No se han
realizado
estudios
adecuados
y bien
controlados
en mujeres
embarazadas. COSOPT se deberá
utilizar
durante
el embarazo
sólo
si
el beneficio
potencial
justifica
el riesgo
potencial
para
el feto.
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Diapositiva 58
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Información abreviada del producto (cont.)
●
Precauciones (cont.)
Madres en Periodo
de LactanciaSe desconoce
si
el clorhidrato
de dorzolamida
se excreta en la leche
materna. El maleato
de timolol
aparece
en la leche
materna. Debido
al potencial
de reacciones
adversas
serias
sobre
el lactante, se deberá
decidir
si
descontinuar
la lactancia
o descontinuar
el fármaco, teniendo
en cuenta
la importancia
del fármaco
para
la madre.
Uso
PediátricoLa seguridad
y eficacia
de la solución
oftálmica
de clorhidrato
de dorzolamida
al 2% se han
establecido
en un estudio
clínico
realizado
en niños
menores
de 6 años
de edad. En este
estudio, los pacientes
menores
de 6 y mayores
de 2 años
de edad
cuya
IOP no estaba
controlada
con una
monoterapia
recibieron
COSOPT. En aquellos
pacientes, COSOPT fue
generalmente
bien
tolerado. No se ha establecido
la seguridad
y eficacia
en pacientes
pediátricos
menores
de 2 años
de edad.
Uso
GeriátricoNo se han
observado
diferencias
generales
en la seguridad
o efectividad
entre los pacientes
de edad
avanzada
y más
jóvenes.
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Diapositiva 59
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Información abreviada del producto (cont.)●
Interacciones
con otros
Fármacos
o AlimentosNo se han
llevado
a cabo
estudios
específicos
de interacción
farmacológica
con COSOPT.En los estudios
clínicos, COSOPT fue
utilizado
concomitantemente
con los siguientes
fármacos
sistémicos
sin evidencia
de interacciones
adversas: Inhibidores
de la ACE, bloqueadores
del canal del calcio, diuréticos, antinflamatorios
no esteroides
como
la aspirina, y hormonas
(por
ejemplo, estrógeno, insulina, tiroxina).Sin embargo, existe
el potencial
de efectos
aditivos
y producción
de hipotensión
y/o
bradicardia
marcada
cuando
se administra
una
solución
oftálmica
de maleato
de timolol
junto
con bloqueadores
orales
del canal del calcio, fármacos
agotadores
de catecolamina
o agentes
bloqueadores
betaadrenérgicos.Se ha informado
el betabloqueo
sistémico
potenciado
(por
ejemplo, disminución
de la frecuencia
cardiaca, depresión) durante
el tratamiento
combinado
con inhibidores
del CYP2D6 (por
ejemplo, quinidina, SSRI) y timolol.El componente
dorzolamida
de COSOPT es
un inhibidor
de la anhidrasa
carbónica
y aunque
es
administrado
por
vía
tópica, se absorbe
sistémicamente. En los estudios
clínicos, la solución
oftálmica
de clorhidrato
de dorzolamida
no estuvo
asociado
con trastornos
ácido-base. Sin embargo, se han
informado
estos
trastornos
con inhibidores
de la anhidrasa
carbónica
por
vía
oral y, en algunos
casos, han
resultado
en interacciones
farmacológicas
(por
ejemplo, toxicidad
asociada
con la terapia
con altas
dosis
de salicilatos). Por
lo tanto, se deberá
considerar
el potencial
de tales interacciones
farmacológicas
en pacientes
que
estén
recibiendo
COSOPT.Los agentes
bloqueadores
b-adrenérgicos
orales
pueden
agravar
la hipertensión
de rebote
que
puede
producirse
después
del retiro
de la clonidina.CYP2D6 = citocromo P450 2D6; ECA = enzima convertidora de angiotensina; MAO = monoaminooxidasa
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Diapositiva 60
COSOPT®
Información abreviada del producto (cont.)●
Reacciones adversas
En los estudios
clínicos, COSOPT fue
generalmente
bien
tolerado; no se han
observado
eventos
adversos
peculiares
para
este
fármaco
de combinación. Los eventos
adversos
se han
limitado
a aquéllos
que
fueron
informados
anteriormente
con clorhidrato
de dorzolamida
y/o
maleato
de timolol. En general, los eventos
adversos
comunes
fueron
leves
y no ocasionaron
la descontinuación
de los tratamientos.
COSOPT fue
evaluado
para
determinar
su
seguridad
en 1035 pacientes
con presión
intraocular elevada
tratados
por
glaucoma de ángulo
abierto
o hipertensión
ocular. Aproximadamente
el 5% de todos
los pacientes
descontinuaron
la terapia
con COSOPT debido
a reacciones
adversas. Los eventos
adversos
informados
con mayor frecuencia
fueron
disgeusia
(sabor
amargo, ácido
o inusual) o ardor y/o
picazón
ocular en hasta
el 30% de los pacientes. El 5-15% de los pacientes
informó
hiperemia
conjuntival, visión
borrosa, queratitis
punteada
superficial o comezón
ocular.
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Diapositiva 61
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Información abreviada del producto (cont.)●
Reacciones adversas (cont.)
Los siguientes
eventos
adversos
se informaron
entre el 1-5% de los pacientes: dolor abdominal, dolor de espalda, blefaritis, bronquitis, visión
nublada, secreción
conjuntival, edema conjuntival, folículos
conjuntivales, inyección
conjuntival, conjuntivitis, erosión
corneal, tinción
corneal, opacidad
del lente
cortical, tos, vértigo, sequedad
de ojos, dispepsia, partículas
oculares, secreción
ocular, dolor ocular, lagrimeo
ocular, edema palpebral, eritema
palpebral, exudados/escamas
palpebrales, dolor o malestar
palpebral, sensación
de cuerpo
extraño, excavación
glaucomatosa, cefalea, hipertensión, influenza, coloración
del núcleo
del cristalino, opacidad
del cristalino, náuseas, opacidad
del núcleo
del cristalino, faringitis, catarata
postsubcapsular, sinusitis, infección
respiratoria
alta, infección
de las
vías
urinarias, defecto
del campo visual, desprendimiento
vítreo.
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características
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Diapositiva 62
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Información abreviada del producto (cont.)●
Reacciones adversas (cont.)
Los siguientes
eventos
adversos
se produjeron
ya
sea con una
incidencia
baja
(<1%) durante
las
pruebas
clínicas
o se informaron
durante
el uso
de COSOPT en la práctica
clínica, en la que
estos
eventos
fueron
informados
voluntariamente
por
una
población
de tamaño
desconocido, y la frecuencia
de los casos
no se puede
determinar
de manera
precisa. Estos
eventos
se han
elegido
para
su
inclusión
en base a factores
tales como
seriedad, frecuencia
de los informes, posible
conexión
causal con COSOPT, o una
combinación
de los siguientes
factores: insuficiencia
cardiaca
por
bradicardia, accidente
cerebrovascular, dolor torácico, desprendimiento
coroideo
luego
de una
cirugía
de filtración
(véase
PRECAUCIONES, General), depresión, diarrea, sequedad
de boca, disnea, bloqueo
cardiaco, hipotensión, iridociclitis, infarto
de miocardio, congestión
nasal, parestesia, fotofobia, insuficiencia
respiratoria, rash cutáneo, urolitiasis, y vómitos.
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Diapositiva 64
Mecanismo de acción de los IAC tópicos: Inhibición de la anhidrasa carbónica con COSOPT®†
†COSOPT (solución oftálmica de clorhidrato de dorzolamida-maleato de timolol) es marca registrada de
Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A.Adaptado de Harris A y cols. Curr Opin Ophthalmol 2001;12:131–137.
Anhidrasa carbónica
Dorzolamida
Más dióxido de carbono =
vasodilatación
Menos bicarbonato
Diapositiva 65
Antes de administrar COSOPT®†, consulte la Información para Prescribir del Producto
†COSOPT (solución oftálmica de clorhidrato de dorzolamida-maleato de timolol) es marca registrada
de Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A.
05-12-CST-2009-LAMT-1304403-SS (Resub 0) )
Diapositiva 66
Archivo
completo
Inserto
Cosopt