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PANCREATITE AUTO-IMMUNE

DIAGNOSTIC ET TRT

Dr Zighmi /Dr Mahiou/Pr Nakmouche

CHU Bab El Oued

Introduction

• Affection de reconnaissance récente

• Décrite la 1ère fois par Sarles et al(1961)

• Affection rare ( < 2 % PC )

Introduction

• Problème de terminologie:

Inflammation primitive sclérosante du pancréas

Pancréatite sclérosante AI

Pancréatite sclérosante lympho-plasmocytaire

Pancréato-cholangite sclérosante

Pancréatite AI

Clinique

• Age : 28-60 ans (moyen :55ans )

• Légère prédominance ♂

• Symptomatologie clinique non spécifique

• symptômes en / maladies associées

Clinique

KIM . N=17 1 OKAZAKI N= 30 2 LEVY N= 39 3

Ictère

Dl abdominales

AEG/Amaig

Diabète

Pancréatite A

Laparotomie

TDM/écho

Sjogren/MICI/CSP

65%

35%

35%

76%

2%

30%

10%

12%

63%

27%

20%

-

-

-

-

-

11-46%

38%

2%

-

55-85%

-

-

-

1 Kim k.Am JGE 2004 2 Okazaki GE 2000 3 Levy PGECB 2003

Sérologie

• Marqueurs biologiques d’AI :

FR , Ac anti-nucléaires

Ac anti-anhydrase carbonique II

Ac anti-lactoferrine

Hyper gammaglobulinemie ,IgG4 ↑↑

• Non spécifiques , peu sensibles

• Discordance entre les séries européenne et

japonaises

Ph. levy N°12P3 Dec2007.pp 1925-1934

sérologie

• Série Belge :

• 12 malades ayant une PAI type‹‹ duct

destructive ›› : (-) FAN et d’hypergammagl chez

la totalité d’entre eux

• Série Française :

FAN 8 % , hypergammagl 7 %

IgG4 ↑↑ dans 2 des 6 cas de PAI pseudo-tm et

un seul des 9 cas de forme diffuse de PAI

• Auto-Ac constants dans les séries japonaises :

Ac antinucléaires : 13/17

Ac ACA-II : 10/17

Ac anti lactoferrine 13/17

Ph. levy N°12P3 Dec2007.pp 1925-1934

Okazaki Gastroenterology 2000

Sérologie

Positivité en faveur du diagnostic

VPN faible

Intérêt diagnostique à discuter

Imagerie • Deux formes:

1) forme diffuse : duct destructive(70%)

2) Forme pseudo-tumorale (30%)

une ou plusieurs masses pancréatiques

• Modifications parenchymateuses et canalaires

Chirurgie inappropriée

Ectors Gut1997.Gastroenterol hepatol2005

Modifications parenchymateuses

• Elargissement diffus du pancréas avec

parenchyme délobulé hypo-intense (T1)

• Pseudo-anneau hypo dense à la TDM

hypo-intense en IRM(T2)

• Rehaussement tardif après injection de

produit de contraste : fibrose

• Calcifications, PK: rares

PAI : Scannographie

Aspect « saussage like »

Pancréas délobulé

PA I: Scannographie

Hypodensité pseudotumorale

corporéo-caudale avec aspect

d’envahissement rétro-gastrique

Scanographie centrée sur la

tète du pancréas qui est

hypertrophié, pseudo-tumorale

et entourée par un anneau

hypodense

Ph Levy N°12P3 Dec 2007

PAI: IRM

T. Vitry 2OO8.48.N°4 209-215

mee d’une infiltration corporéo-caudale en hyposignal T1 (A), et hyper signal T2 (B)

Noter la démarcation nette avec le parenchyme normal .

Modifications canalaires

• Raréfaction des canaux pancréatiques

secondaires

• Rétrécissement diffus ou segmentaire du

canal pancréatique principal anormalement

fin et irrégulier avec des sténoses étagées

sans dilatation d’amont (aspect en arbre

sec)

• CPRE ˃˃˃IRM( petites atteintes canalaires)

PAI : Cholangio-IRM

Longue sténose du canal

pancréatique principal au

niveau du corps du pancréas et

l’absence de dilatation d’amont

Irrégularités pariétales et sténoses

segmentaires du cholédoque ,absence

de visualisation spontanée du canal

de wirsung

Intérêt de l’échoendoscopie

• Signes peu spécifiques

• Les prélèvements par micro-biopsies ou

aspiration à l’aiguille fine peuvent être

contributifs (fiabilité diagnostique

controversée )

T. Vitry 2OO8.48.N°4 209-215

Histologie

• Infiltrat lympho-plasmocytaire péri-

canalaire inter ou intra-lobulaire ,riche en

lymphocytes(˃T CD4+),éosinophiles

macrophages, plasmocytes IgG4+ (IHC)

• Fibrose péri-canalaire


PAI GEL-positive ?

• Europe et USA : Forme à lésions granulocytaires épithéliale(Gel +)

Histo: infiltrat à polymorphonucleaires

neutrophile(PMN) péri-canalaire

Immuno: (-) Auto-Ac

Manifestations extra pancréatiques à IgG4 très rares

Touche les 2 sexes , sujets + jeunes

Non validé par les japonais(origine AI mise en doute)

Pas de consensus ( honolulu Nov 2009)

A. Vonlaufen J.-L. Frossard 7 (2010 )

Maladies AI associées

• Fréquence : diversement appréciée

35-56% littérature Japonaise

16% dans la série Belge(Ectors et al )

18-36% dans la série Française(Levy et al)



• Appareil digestif : -CSP

-MICI

• Glandes salivaires(Gougerot sjogren)

• Thyroïdite

• Fibrose retro-péritonéale

• Diabète

• Cutanée(pemphigoide)

• ADP cervicales ou intra-abdominales



• Deux associations importantes:

PAI et MICI

PAI et atteinte biliaire

PAI et MICI

• La PAI peut précéder l’expression clinique de

la MICI

• La fréquence PAI :1-1,5%

• éliminer: atteinte médt(azathioprine,5-ASA),

pancréatite biliaire(crohn iléale),atteinte

duodénale ou de l’ampoule


PAI et MICI

• MICI : 14 % PAI

• (-) corrélation entre la localisation et

l’activité de la MICI d’une part et les

manifestations pancréatiques d’autre

part


PAI et MICI

Endoscopie digestive haute et basse +Bx syst si

PA ou PC idiopathique ou PAI ? Ou au moindre

signe évocateur d’une MICI associée

Ph.Levy N°12P3 Dec 2007


Deux hypothèses

Extension aux VBEH++des

lésions inflammatoires des CP

Association d’1 PAI à une

authentique CSP

Cholangite Auto-immune

Atteinte inflammatoire de la VBP et/ou VBIH

Histologie: infiltrat LP( T CD8+) diffus et une

fibrose marquée autour des structures portes et

phlébites oblitérantes

IHC :plus de 10plasmocytesIgG4+/CFG

Imagerie(IRM,CPRE) : sténose de la partie

distale de la VBP avec une dilatation d’amont

sensibilité particulière aux CTC

R. Gincoul. GECB 2008 32, 914-921


Sténose hilaire très serrée et une

dilatation modérée en amont

Sténose longue en sablier de la VBP

intra-pancréatique

Diagnostic positif

• Les critères diagnostiques proposés par les

Japonais(2002) ,révisés en 2006 et en 2009

• Critères diagnostiques proposés par la Mayo

Clinic (2006)

Pas de critères diagnostiques unifiés

Dgc de PAI établi : critère 1+2 ou 1+3 ou 1+2+3 en éliminant un Kc

Maria sanchez-castano autoimmunity reviews 9(2010)237-240

Groupes dgc de PAI selon les critères HISORT de la Mayo Clinic


Diagnostic différentiel

• Pancréatite chronique alcoolique

• Cancer du pancréas


PC alcoolique

• hypergammagl et auto-Ac

• Infiltrat lympho-plasmocytaire(plasmocytes IgG4+ : PAI)

• Cependant : différences Rx

PAI PCA

CPRE Sténoses irrég Dilatations irrég

PK rares fréquents

Calcifications rares fréquents

parenchyme élargissement atrophie

Kim et al Am JGE 2004,99


cancer du pancréas

• Résection pancréatique inappropriée: dgc de PAI

porté dans 25% des cas

• Aspect tumoral mais atypies :

Etat général souvent conservé

Terrain inhabituel

Ca 19-9 normal

(-) dilatation du CP d’ amont

Intérêt de Bx pré-op si doute dgc avec un Kc

(VPN 95 %) Ph Levy N°12P3 . Dec 2007

Traitement

• CTC : traitement de référence

3O-40mg/j ou1mg/kg/j pdt 2 à 4 sem

diminution des doses 5mg / sem

Maintenir une dose 2,5 -5mg / j (éviter les

récidives) sans dépasser 6-12mois de TRT

• Autres possibilités : Azathioprine , AUDC

• Chirurgie : réservée aux cas de doute dgc

M. sanchez-castano autoimmunity reviews 9(2010) Ph Levy N°12P3 . Dec 2007

Traitement

Antalgiques

Extraits pancréatiques

Anti-diabétiques

Drainage biliaire

Si nécessaire

Traitement

Amélioration spontanée possible

Pas de TRT systématique

formes symptomatique

cas douteux ( TRT d’épreuve )

Ph Levy N°12P3 . Dec 2007

Evolution

• réponse spectaculaire

• Clinique : 2-3 semaines , régression

possible d’un diabète sous CTC

• Rémission sérologique ( normalisation des

IgG4 ) et Rx (résolution des masses

pancréatiques/élargissement ): +ieurs

semaines à mois

• Histologique

Gastroenterology vol.134,N°2

Pronostic

• Mal connu

• Récidive possible après arrêt des CTC

voire corticodépendance(dose min de

CTC / IS )

• Evolution possible vers IP exocrine ou

endocrine même sous TRT

Conclusion

• Entité rare , diagnostic difficile

• Se manifeste par PA ou PC

• Dgc repose sur un faisceau d’arguments

• A évoquer devant :

Masse tm avec signes discordants de Kc

Pancréatite idiopathique

• TRT non consensuel

• Rechutes fréquentes :TRT de fond ??

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