palliative care emphasis program on symptom management and ... ·...

PEACE

Palliative care Emphasis program on symptom management and Assessment

for Continuous medical Education

コミュニケーション

スライド作成

日本サイコオンコロジー学会教育委員会

精神腫瘍学の基本教育に関する小委員会

2009年1月版

M-８

CopyrightⒸJapan Psycho-Oncology Society

がん医療におけるコミュニケーション

I. オリエンテーション（20分）

II. グループ・ワーク（100分）

1. 小グループ（3人一組）に分かれる

2. 自己紹介

3. ロール・プレイ（20分×3人）

4. グループ・ワークのまとめ

III. 講義（60分）

プレゼンター

プレゼンテーションのノート

ここでは、がん医療におけるコミュニケーションについて学習したいと思います。お手元の資料の「がん医療におけるコミュニケーション(スライドを印刷したもの」をご覧ください。タイムスケジュールはこちらにお示ししたように勧めたいと思います。グループワークのスケジュールの説明まず、オリエンテーションを行いまして、これから始めるグループ・ワークの内容を確認していきます。その後、グループに分かれまして、自己紹介をしていただいた後、コミュニケーションに関するロール・プレイをしていただきます。ロール・プレイでは、悪い知らせを伝える場面を取り上げまして、皆さんに医師役や患者役を体験していただきたいと考えています。ロール・プレイの終了後は、まとめの時間を設けまして、各グループで体験されたことを発表していただき、皆さんで共有します。グループワークの終了後は、休憩をはさみ、講義をとおして悪い知らせを伝える際のコミュニケーション技術について学んでいただきたいと思います。


I.オリエンテーション

I-1. 目的

がん対策基本法

学習目標

I-2. 方法

グループ・ワーク

自己紹介

ロール・プレイ

全体討論

講義

プレゼンター


オリエンテーションを始めます。オリエンテーションとして、この3時間で何をするのか目的、方法に分けて説明したいと思います。


I-1. 目的

学習目標

グループ・ワーク（ロール・プレイの経験）を通し

て、がん医療における患者・医師間のコミュニ

ケーションの重要性を認識する

患者役を体験することにより、患者の置かれて

いる状況や気持ちを理解する

講義を通して、がん医療において悪い知らせを

伝える際のコミュニケーションスキル(SHARE)に関する知識を得る

プレゼンター


目標は 1.グループ・ワーク（ロール・プレイの経験）を通してがん医療における患者・医師間の�コミュニケーションの重要性を認識する。特に、患者役を体験することにより、患者の置かれている状況や気持ちを理解する。 2.講義を通してがん医療において悪い知らせを伝える際のコミュニケーションスキル�（ＳＨＡＲＥ）に関する知識を得ることです。


I-1. 目的

がん対策基本法基本理念〔抜粋〕平成19年4月施行

がん患者の置かれている状況に応じ、本人の意向を十分に尊重してがんの治療方法等が選択されるようがん医療を提供する体制の整備がなされること

がん対策推進基本計画取り組むべき施策〔抜粋〕平成19年6月策定

がん医療における告知等の際には、がん患者に対する特段の配慮が必要であることから、医師のコミュニケーション技術の向上に努める

プレゼンター


コミュニケーションを学習する目的ですが、平成19年4月に施行されたがん対策基本法の基本理念の｢がん患者の置かれている状況に応じ、本人の意向を十分尊重してがんの治療方法等が選択されるようがん医療を提供する体制の整備がなされること｣、そして、同年6月に策定されたがん対策推進基本計画の取り組むべき施策の「がん医療における告知等の際には、がん患者に対する特段の配慮が必要であることから、医師のコミュニケーション技術の向上に努めること」を実践することです。


I-1. 目的

コミュニケーションとは

語源：communicare意味：共有する

表情、姿勢、身振りなど55％

声の調子38％

言葉7％

Mehrabian 1971

プレゼンター


コミュニケーションとは、ラテン語で共有するという意味であるといわれています。円滑なコミュニケーションとは、互いの情報のやり取りがあって初めて成立します。コミュニケーションでやり取りされる情報は、言語的なものばかりではありません。声の調子や表情、身振りなど非言語的な情報も奥のことを伝えています。特に、感情が伴うコミュニケーションの際には、時として、言葉以上に、非言語的な情報によってメッセージが伝わります。本日の講義では、スライドを用いて、言葉を用いた説明となってしまいますが、実際のコミュニケーションでは、同じ言葉を使っても、声の調子や、身振りや姿勢などが重要であることをここで申し上げておきます。


I-1. 目的

医師のコミュニケーション技術と関連する要因

1. がん患者の精神的苦痛

2. がん患者の医療に対する満足感

3. がん患者による重要な情報の開示

4. 患者からの苦情

5. 治療アドヒアランス

6. がん専門医の燃え尽き

Mager et al.2002

Ishikawa et al. 2002

Maguire et al. 1996

Tamblyn et al. 2007

中川ら 2001

Ramirez et al. 1995

プレゼンター


医師のコミュニケーション・スキルは、患者に対して様々な影響を及ぼします。例えば、コミュニケーション・スキルが低いと精神的苦痛が高くなる、医療に対する満足感が低くなる、患者の情報の開示が減る、苦情が増す、治療コンプライアンスが低く、がん専門医の燃え尽きが高くなるなど様々な要因が関連することが示唆されています。このような点からもコミュニケーションの重要性を認識いただけるかと思います。


I-1. 目的

基本的なコミュニケーション技術

コミュニケーションの準備

身だしなみを整える

座る位置に配慮する

話を聴くスキル

目や顔を見る

相槌を打つ

質問するスキル

Yes/Noで答えられない質問（オープン・クエスチョン）を用いる

プレゼンター


それでは、どのようなコミュニケーションを心がけたらよいのでしょうか。ここには、いつでも使える基本的なコミュニケーション技術の具体例を挙げています。例えば、身だしなみを整え、座る位置に配慮することによって、印象が変わりますので、効果的なコミュニケーションを促進するのに役立ちます。座る位置は、面と向かう180度よりも90度から120度くらいの角度のある配置が話す際には良いとされています。また、話を聴いていることを示すために、目や顔を見て、適切に相槌を打つことは有効です。質問する際には、「お腹は未だ痛いですか？」といったはい・いいえで終わってしまう閉じられた質問ではなく、「お腹の調子はいかがですか？」といったはい・いいえでは答えられないオープンクエスチョンを用います。最後に、これが最も難しいといわれますが、共感するスキルです。患者の気持ちを受け止めるために沈黙の時間を十分とることが重要です。これから行うロールプレイの際には、是非この中の一つでも取り入れてみてください。


I-1. 目的


共感するスキル共感＋探索＋保証＝サポート

共感患者の気持ちを繰り返す

例・・・（沈黙）・・・死にたいくらいつらいのですね

沈黙（5-10秒）を積極的に使う例患者が目を上げ、発言するのを待つ

探索患者の気持ちや気がかりを探索し理解する

例ご心配を教えていただけますか？

保証患者の気持ちを理解していることを明確に示す

例このような症状の中でお仕事をされてさぞおつらかったでしょう

皆さんそのように思われますよ

多くの患者さんも同じような経験をされています

プレゼンター


最後に、コミュニケーションの研修会では最も難しいといわれます、共感するスキルです。共感的対応には、共感、探索、保証といったスキルがあります。共感的対応は、患者が気持ちを打ち明けたら、その気持ちを自分の言葉で繰り返して伝えたり、例えば、「死にたい」、「辛い」という患者に対して、「死にたいくらいつらいのですね」と言葉をかけたり、患者の気持ちを受け止めるために沈黙の時間を十分とることです。また、患者の気持ちや気がかりを探索し、理解します。例えば、「ご心配を教えていただけますか？」「もう少し詳しく教えていただけますか？」といった質問で探索できるかもしれません。そして、吐露された感情と背景にある気がかりとが結びついたら、保証、すなわち、患者の気持ちが理解できることを明確に伝えます。例えば、「このような症状の中でお仕事をされてさぞおつらかったでしょう」、「皆さんそのようにお壊れますよ」、「多くの患者さんも同じような経験をされています」といった言葉をかけることができます。これから行うロールプレイの際には、是非この中の一つでも取り入れてみてください。


I-2. 方法

グループ・ワークの手順

グループ・ワーク

自己紹介

一人2分程度

内容

現在の仕事内容

コミュニケーション・スキルに関する学習の経験

ロール・プレイの経験

本研修会参加動機

その他（年齢、趣味、出身地など）

プレゼンター


まずは、３人一組の小グループに分かれてグループワークを行います。最初にグループ内で自己紹介を行います。3人で順に行ってください。時間は一人2分程度です。2分、4分経過した時点で私から合図しますので、目安にしてください。内容はなんでも結構です。例えば、現在の仕事内容やコミュニケーションスキルに関する学習経験、ロールプレイの経験、本研修会の参加動機、年齢、趣味、出身地などをご紹介下さい。


I-2. 方法

ロール・プレイの手順

ロール・プレイ

役割（医師役、患者役、オブザーバー）を決める

医師役はシナリオを選択する

患者役はシナリオに自分の背景を書き込む

シナリオをグループ内で共有する

オブザーバーはフィードバック法を確認する

医師役、患者役は役作りする（役になりきることが重要）

ロール・プレイを開始する

医師役は基本的コミュニケーション技術を一つか二つ取り入れる

オブザーバーは時間を管理（ロール・プレイ7分後に「タイム」）する。

また、取り入れたいと思うコミュニケーション技術を見つける

ロールプレイが終了したら、完全に役からおりることが重要

プレゼンター


ロールプレイの際には、5-7分程度でシナリオを決めていただきます。そして図に示したように、ロールプレイを3-7分続け、終わった時点で感想を述べ合うという流れでまず行ってみましょう。ロールプレイは最長で７分とします。 20分間の中での時間の管理は、オブザーバーが行って下さい。オブザーバーは時計を見ながら７分経過したら、「タイム」と声をかけてください。 20分という時間は厳守してください。少し短いかもしれませんが、20分経過したら途中であっても役割を交代してください。必ず、それぞれが、医師役、患者役、オブザーバーを経験してください。フィードバックでは、医師役がまず自分自身の気持ち、感想について話してください。次に、オブザーバーは自分が取り入れたいと感じたコミュニケーションを一つか二つ医師役にフィードバックしてください。最後に、患者役が自分自身の気持ちや感想についてお話してください。 20分経過したら、役割を交代してください。もし進行の手順などで質問があれば、挙手してファシリテーターを呼んでください。


I-2. 方法

ロール・プレイの時間配分

ディスカッションの時間をとってください（患者の気持ち、医師の気持ちをグループ内で共有する）

20分経過したら交代する

進行上疑問があればファシリテーターに質問する

ロール・プレイ（3-7分）

役作り（5-7分）

・シナリオ決め・役になりきる

20分

1. 医師役が気持ちを話す

2. オブザーバーが取り入れたいと感じたコミュニケーションを伝える

3. 患者役が気持ちを話す

フィードバック（5-10分）

プレゼンター


ロールプレイの際には、5-7分程度でシナリオを決めていただきます。そして図に示したように、ロールプレイを3-7分続け、終わった時点で感想を述べ合うという流れでまず行ってみましょう。ロールプレイは最長で７分とします。 20分間の中での時間の管理は、オブザーバーが行って下さい。オブザーバーは時計を見ながら７分経過したら、「タイム」と声をかけてください。 20分という時間は厳守してください。少し短いかもしれませんが、20分経過したら途中であっても役割を交代してください。必ず、それぞれが、医師役、患者役、オブザーバーを経験してください。フィードバックでは、医師役がまず自分自身の気持ち、感想について話してください。次に、オブザーバーは自分が取り入れたいと感じたコミュニケーションを一つか二つ医師役にフィードバックしてください。最後に、患者役が自分自身の気持ちや感想についてお話してください。 20分経過したら、役割を交代してください。もし進行の手順などで質問があれば、挙手してファシリテーターを呼んでください。


I-2. 方法

シナリオ例医師役（呼吸器）

医師氏名：（高橋英明）医師

専門科：（呼吸器）科

患者氏名：（山田隆弘）

年齢：（48歳）

これまでの経緯：（会社の検診で右肺に異常影が認められ、精査目的で当院を受診。自覚症状は咳）

検査所見：（胸部X線、胸腹部CT、MRI、針生検）

診断：（肺腺）がん IV期

今日の面談： 10日後の今日は、外来で手術不能の難治がんの診断結果を伝える

プレゼンター


医師役の役作り例を示しています。これを参考に、自身の氏名、専門科を書き込んでください。患者の病気に関する情報を選択してください。難治がんの診断を伝えるシナリオを設定してください。医師役の方のご専門のがんのありがちなシナリオを設定します。小道具などありませんが、あるつもりで面接を進めてください。ロールプレイ中に設定していない情報についての話題が出た場合には、適宜、勧めてください。ここで大切なことは、コミュニケーションを学習することですので、医学的な情報にこだわりすぎないでください。これらも手早く決めてください。役作りができましたらグループで情報を共有してください。オブザーバーの方で時間のある方は自分の順番ではどうするか考えて置いてください。


I-2. 方法

シナリオ例医師役（消化器）


専門科：（呼吸器）科


年齢：（48歳）

これまでの経緯：（会社の検診で便潜血反応を指摘され、精査目的で当院を受診。自覚症状は便通異常、咳）

検査所見：（大腸ファイバー、胸腹部CT、血液検査）

診断：（直腸）がん IV期（肺転移）



I-2. 方法

シナリオ例医師役（乳腺）


専門科：（乳腺）科

患者氏名：（鈴木弘子）

年齢：（48歳）

これまでの経緯：（地域の検診で触診にて右乳房のしこりを指摘され精査目的で当院を受診。自覚症状はなし）

検査所見：（マンモグラフィ、吸引細胞診）

診断：（乳）がん IV期



I-2. 方法

シナリオ例患者役①


年齢：（48歳）

家族背景：（妻美代子（46歳）、娘多香子（16歳）、息子真治（13歳）の4人暮らし。田舎に父母２人暮らし。兄、妹の３人兄弟）

職業：（商社勤務）

生活歴：（地元国立大学卒業後、○○商事入社、29歳で結婚。現在人事部部長）

趣味：（釣り、読書）

受診までの経緯：（会社の検診で異常影を指摘され精査目的で総合病院を紹介受診。）がんの可能性は伝えられているが、手術不能の進行がんということは予測していない

プレゼンター


患者役の役作りの例を示しています。これを参考に、ご自身の氏名、年齢、家族背景、職業、生活歴、趣味などできるだけ詳細にイメージしてください。シナリオはあまり深く考えず、手早く決めてください。重要なことは役になりきることです。がんの種類、受診までの経緯は医師役が決めます。医師役はご自身の専門科に合わせて病名、受診までの経緯を決めてください。役作りができましたらグループで情報を共有してください。オブザーバーの方も時間があれば、自分の順番のときにどうするか考えておきましょう。


I-2. 方法

シナリオ例患者役②

患者氏名：（鈴木弘子）

年齢：（48歳）

家族背景：（夫慶一（49歳）、娘陽子（19歳）、千春（16歳）の4人暮らし。田舎に父母２人暮らし。兄、妹の３人兄弟）

職業：（専業主婦）

生活歴：（地元短大卒業後、地元企業でOL、26歳で結婚現在主婦をしながら家庭菜園を楽しいでいる）

趣味：（家庭菜園、音楽鑑賞）

受診までの経緯：（地域の検診で触診にて右乳房のしこりを指摘され、精査目的で当院を受診。自覚症状なし）がんの可能性は伝えられているが、手術不能の進行がんということは予測していない

プレゼンター


女性患者役の役作りの例を示しています。これを参考に、ご自身の氏名、年齢、家族背景、職業、生活歴、趣味、受診までの経緯などできるだけ詳細にイメージしてください。シナリオはあまり深く考えず、手早く決めてください。重要なことは役になりきることです。がんの種類と受診までの経緯は医師役が決めます。役作りができましたらグループで情報を共有してください。オブザーバーの方も時間があれば、自分の順番のときにどうするか考えておきましょう。


I-2. 方法

ロール・プレイ観察のポイント

オブザーバーのロール・プレイの観察のポイント

1. 医師のコミュニケーションを観察する

2. 取り入れたいコミュニケーションを見つける

私が取り入れたい、真似したいと感じたのは○○という点です

チェックポイント

□身だしなみ □座る位置に配慮する □目や顔を見る

□相槌を打つ □オープン・クエスチョンを用いる

□患者の気持ちを繰り返す □沈黙の時間をとる

□患者の心理を探索する □気持ちを理解したことを伝える

3. 患者の表情を想像する

プレゼンター


オブザーバーはロール・プレイを観察してください。観察するポイントは、まず、患者の感情を想像することです。また、医師のコミュニケーションを観察します。どちらも自分が患者の立場ならどんな気持ちか、医師の立場ならどうするかを想像してください。医師のコミュニケーションでは、取り入れたいと思うポイントを具体的に挙げられるように観察しましょう。チェックポイントを参考にしてください。


I-2. 方法

フィードバックのポイント

オブザーバー、患者役のフィードバックのポイント

1. 気づいたことすべてではなく、受け手が対処できる量

（1つか2つ）を扱う

2. 医師役の気持ちに配慮して発言する

3. 医師役の利益となるかを考える

4. 押し付けるような発言は控える

5. 医師役が解決したい問題点を話し合う

6. 良い、悪いといった評価、批判、指摘ではなく、具体

的にどうしたら問題が解決するかを話し合う

プレゼンター


ディスカッションする際の、オブザーバーと患者役のフィードバックのポイントですが、医師役の気持ちを配慮します。何でも気づいたことを言うということではありません。医師役の利益となるかを考えてコメントしてください。押し付けるような発言は控え、医師役が解決したい問題点を話し合います。その際、良い、悪い、といった評価、批判、指摘ではなく、具体的にどうしたら問題が解決するかを話し合います。沢山気づくかもしれませんが、気づいたことすべてではなく、受け手が対処できる量を1つか２つだけ扱います。


I-2. 方法

グループ・ワークのまとめ

グループ内ではどのような話し合いが行わ

れましたか？

1. 医師役を演じて、どのような気持ちを経験し

ましたか？

2. どのようなコミュニケーションが参考になりまし

たか？

3. 患者役を演じて、どのような気持ちを経験し

ましたか？

プレゼンター


最後にグループワークのまとめの時間をとっていますので、グループで話し合われた内容を、皆さんから一つか二つ、挙げていただき、皆さんで情報を共有しましょう。


I-2. 方法

講義

基本的なコミュニケーション

がん医療における患者ー医師間のコミュニケーション

コミュニケーションの語源と意味

情報の種類


悪い知らせを伝える

がん医療における悪い知らせとは

インフォームドコンセントと心の機能

コミュニケーションに対する患者の意向

悪い知らせを伝えるコミュニケーション技術

プレゼンター


グループ・ワーク終了後に休憩を挟み、講義では、コミュニケーションスキルについて説明します。以上がオリエンテーションとなります。ご質問はありますか？


II. グループ・ワーク

II-1. 自己紹介

II-2. ロール・プレイ

II-3. まとめ

プレゼンター


では、ロール・プレイの準備を始めます。（ファシリテーター及び部屋の確保が十分な場合は、２～３の部屋に分かれて「エンドユーザー向け緩和ケア研修会」のグループワークを進めることも可能）


II. グループ・ワーク

近くの人同士3人グループを作る

グループ間はできるだけ離れる

医師役患者役

オブザーバー

プレゼンター


ロール･プレイの準備スライドにもお示ししましたように、これから3人一組になっていただきます。できるだけ知らない方とグループを作ってください。3人いらっしゃらない方は、近くの方と合流してください。 3人一組になっていない方いらっしゃいますか？ →いれば、講師が指示して3人一組になるようする。端数が出る時には、4人一組にする。皆さんグループが決まりましたね（グループに分かれているか確認する）。では、各グループの人の顔が見えるように、円になるように座ってください。移動していただいて構いません。よろしいですか（確認する）。


II-1. 自己紹介

一人2分程度

内容

現在の仕事内容

コミュニケーション・スキルに関する学習の経験

ロール・プレイの経験

本研修会参加動機

その他（年齢、趣味、出身地など）

プレゼンター


導入と自己紹介の目的の説明グループ形式になって、緊張ぎみの方もいらっしゃるのではないでしょうか。ロール・プレイと聞いて、緊張されている方もいらっしゃるかもしれません。そういった緊張をほぐすために、そしてグループのメンバーを知っていただくために、自己紹介をしていただきます。自己紹介の方法の説明まず、3人で相談して、順番を決めてください（各グループの進行を確認）。終わりましたか？（各グループの進行を確認）まだ順番が決まっていないグループは挙手してください。質問の時間は一人2分です。こちらで、開始と終了の時間を伝えます。時間内で、自己紹介を終えるようにしてください。 ▽　（4人一組のグループがいる場合には、そのグループのみ質問時間をやや短めにして、講師はそのグループの近くにいて時間を計測し、開始と終了の合図を他のグループと別に行う）自己紹介では、一人目の自己紹介を始めてください（時間を計測する）。（2分後）終了です。二人目に交代します。では始めてください（時間を計測する）。（2分後）終了です。三人目に交代します。では始めてください（時間を計測する）。（2分後）終了です。お互いを知ることができましたか。



役割（医師役、患者役、オブザーバー）を決める

医師役はシナリオを選択する

患者役はシナリオに自分の背景を書き込む

シナリオをグループ内で共有する

オブザーバーはフィードバック法を確認する

医師役、患者役は役作りする（役になりきる）

ロール・プレイを開始する

医師役は普段どおり面談を行う

プレゼンター


では、ロール・プレイの方法について確認します。ロール・プレイの目的の説明ロール・プレイでは、悪い知らせを伝える際に、医師や患者さんがどのような状況でいるのか、擬似体験していただくことを目指しています。上手に、コミュニケーション・スキルを用いて、悪い知らせを伝えていただくことが目的ではありません。医師や患者さんが、どのような気持ちで、どのように面接をしているのかを体験してみましょう。ロール・プレイの方法の確認まず、役割の順番を決めます。ロールプレイは３回ありますので、１回目の医師役、患者役、オブザーバー、２回目、３回目と決めてください。ロールプレイが始まりましたら、まずは医師役、患者役のシナリオを作成してください。次のスライドが患者役、その次が医師役のシナリオになっていますので、書き込んでください。ここで学習することはコミュニケーションです。細かな医学情報にこだわり過ぎないでください。時間もあまりありませんので、手早く決めてください。シナリオができましら、グループ内で共有してください。その後、医師役、患者役は役作りをしてください。できるだけ役になりきることが大切です。医師役、患者役が役作りをしている間、オブザーバーはフィードバック法を再確認しておいてください。準備が整ったら、ロールプレイを開始してください。医師役は普段どおりに面談を行ってください。



シナリオ（医師役）

医師氏名：（）医師

専門科：（）科

患者氏名：（）

年齢：（）

これまでの経緯：（）

検査所見：（）

診断：（）がん IV期




シナリオ（患者役）

患者氏名：（）

年齢：（）

家族背景：（）

職業：（）

生活歴：（）

趣味：（）

受診までの経緯：（）

がんの可能性は伝えられているが、手術不能の進行がんということは予測していない



観察のポイント

1. 医師のコミュニケーションを観察する

2. 取り入れたいコミュニケーションを見つける「私が取り入れたい、真似したいと感じたのは○○という

点です」

チェックポイント

□身だしなみ □座る位置に配慮する □目や顔を見る

□相槌を打つ □オープン・クエスチョンを用いる

□患者の気持ちを繰り返す □沈黙の時間をとる

□患者の心理を探索する □気持ちを理解したことを伝える

3. 患者の表情を想像する


確認

ロール・プレイの時間配分

ディスカッションの時間をとってください（患者の気持ち、医師の気持ちをグループ内で共有する）

20分経過したら交代する

進行上疑問があればファシリテーターに質問する

ロール・プレイ（3-7分）

役作り（5-7分）

・シナリオ決め・役になりきる

20分

1. 医師役が気持ちを話す

2. オブザーバーが取り入れたいと感じたコミュニケーションを伝える

3. 患者役が気持ちを話す

フィードバック（5-10分）

プレゼンター


ロール・プレイは、先ほど説明しましたとおり、役作りやディスカッションも含めて、1回20分で行います。開始と、15分経過時点、20分の終了のタイミングは、お知らせしますが、オブザーバーはロールプレイ開始後７分経過したら「タイム」と声をかけてください。（4人一組のグループがあれば、オブザーバー2人になること、ひとりは医師役ができないことを伝える）オブザーバーの方は、医師役と患者役のすぐそばに座っていませんか。近すぎると、医師役の方が緊張しますので、少し距離をとってください（各グループの進行を確認）。また、オブザーバー役は、20分間の中の時間管理を行って下さい。ロール・プレイの開始では最初のロール・プレイです。始めてください（時間を計測する）。（15分後）15分経過しました。あと5分です。（時間を計測する）。（20分後）終了です。 2回目のロール・プレイを始めますので準備をしてください（各グループの進行を確認）。では、ロール・プレイの準備をしてください（各グループの進行を確認）。では2回目のロール・プレイです。始めてください（時間を計測する）。（15分後）15分経過しました。あと5分です。（時間を計測する）。（20分後）終了です。 3回目のロール・プレイを始めますので準備をしてください（各グループの進行を確認）。では最後のロール・プレイです。始めてください（時間を計測する）。（15分後）15分経過しました。あと5分です。（時間を計測する）。（20分後）終了です。みなさんおつかれさまでした。


II-3. まとめ

グループ内ではどのような話し合いが行わ

れましたか？

1. 医師役を演じて、どのような気持ちを経験し

ましたか？

2. どのようなコミュニケーションが参考になりまし

たか？

3. 患者役を演じて、どのような気持ちを経験し

ましたか？

プレゼンター


では、ロール・プレイのまとめに入りましょう。ロール・プレイのまとめの目的の説明各グループで、患者さんや医師の感情、医師のコミュニケーションについて、話し合われたと思います。グループによって、話し合われた内容が異なるかもしれませんし、同じ点もあるかもしれません。各グループがどのような体験をしたのか発表していただき、皆さんで共有していきたいと思います。（残り時間を確認して、すべてのグループにコメントを求められそうになければ）時間の関係上、すべてのグループから発表していただくのは難しいので、何グループか代表して発表していただきたいと思います。まとめの開始（グループを指名して）話し合われた内容を発表してください。（発表を聞いたら）ありがとうございます。（適宜発表にコメントをするか、内容をまとめて参加者に伝える）（時間になるか、すべてのグループの発表が終了したら）ありがとうございました。各グループが、ロール・プレイを通じて、コミュニケーションを考えることができたと思います。以上で、グループワークを終了します。おつかれさまでした。休憩の連絡これから休憩をとります。休憩の後は、講義をとおして、コミュニケーションを学習していきます。（現在の時間を確認して休憩時間を決定して）○時○分には、着席してください。


III. 講義

III-1. 基本的なコミュニケーション

がん医療における患者ー医師間のコミュニケーション


情報の種類


III-2. 悪い知らせを伝える

がん医療における悪い知らせとは


コミュニケーションに対する患者の意向


プレゼンター


それでは講義に入ります。目次です。基本的なコミュニケーションと悪い知らせを伝えるコミュニケーションについて説明したいと思います。




例：通常の診療

悪い知らせを伝える例：難治がん、再発、抗がん治療中止を伝える

困難なケースに対応する例：否認、怒り、「私死ぬんですか」

精神疾患に対応する例：重症うつ病、自殺

プレゼンター


がん医療における患者－医師間のコミュニケーションにはいくつかレベルがあります。まずは基本的なコミュニケーション。いつでも誰に対しても配慮すべき基本的なコミュニケーションです。次に悪い知らせを伝えるコミュニケーション。そして患者の否認や怒りなど困難なケースに対応するコミュニケーション、精神疾患を有する患者とのコミュニケーションなどがあります。本研修会ではこの基本的なコミュニケーションと悪い知らせを伝える際のコミュニケーションについて学習したいと思います。


I-1. 目的

医師のコミュニケーション技術と関連する要因

1. がん患者の精神的苦痛

2. がん患者の医療に対する満足感

3. がん患者による重要な情報の開示

4. 患者からの苦情

5. 治療アドヒアランス

6. がん専門医の燃え尽き

Mager et al.2002

Ishikawa et al. 2002

Maguire et al. 1996

Tamblyn et al. 2007

中川ら 2001

Ramirez et al. 1995

プレゼンター


医師のコミュニケーション・スキルは、患者に対して様々な影響を及ぼします。例えば、コミュニケーション・スキルが低いと精神的苦痛が高くなる、医療に対する満足感が低くなる、患者の情報の開示が減る、苦情が増す、治療コンプライアンスが低く、がん専門医の燃え尽きが高くなるなど様々な要因が関連することが示唆されています。



語源：communicare意味：共有する

表情、姿勢、身振りなど55％

声の調子38％

言葉7％

Mehrabian 1971

プレゼンター


コミュニケーションとは、ラテン語で共有するという意味であるといわれています。円滑なコミュニケーションとは、互いの情報のやり取りがあって初めて成立します。コミュニケーションでやり取りされる情報は、言語的なものばかりではありません。声の調子や表情、身振りなど非言語的な情報も奥のことを伝えています。特に、感情が伴うコミュニケーションの際には、時として、言葉以上に、非言語的な情報によってメッセージが伝わります。本日の講義では、スライドを用いて、言葉を用いた説明となってしまいますが、実際のコミュニケーションでは、同じ言葉を使っても、声の調子や、身振りや姿勢などが重要であることをここで申し上げておきます。



コミュニケーションの準備

身だしなみを整える

静かで快適な部屋を設定する

座る位置に配慮する

挨拶をする

名前を確認する

礼儀正しく接する

時間を守る

ことわりを入れて電話に出る

プレゼンター


それでは、基本的なコミュニケーション技術の具体例を挙げていきたいと思います。これから説明します、コミュニケーションの具体例はあくまで例ですので、これら全てを一度の面談で取り入れるということではなく、適切に使えるところで使えるコミュニケーションを取り入れていただくということで挙げています。まずはコミュニケーションの準備です。コミュニケーシンの重要な要素に全体的な印象があります。この中には見た目や場の雰囲気などがあります。少しの時間や努力を要するかもしれませんが、良い印象はスムーズなコミュニケーションを促進します。例えば・・・以降、スライドを読む。



話を聴くスキル

目や顔を見る

目線は同じ高さに保つ

患者に話すよう促す

相槌を打つ

患者の言葉を自分の言葉で反復する

患者の話を遮らない

プレゼンター


次に話を聴くスキルです。患者が話している間、聴くスキルを用いて聴く姿勢を示すことによって、患者の話を促すことになります。例えば・・・スライドを読む。



質問するスキル

Yes/Noで答えられない質問（オープン・クエス

チョン）を用いる

病気だけでなく患者自身への関心を示す

わかりやすい言葉を用いる

プレゼンター


医療者として患者から情報を得ることは重要なことですが、その際には質問するスキルを用いることによって効果的に情報を収集することが可能になります。例えば・・・スライドを読む。



応答するスキル

患者が言いたいことを探索し理解する

患者の言葉を言い換えて理解したことを伝える

事実に基づいた情報を提供する

プレゼンター


医療者は話を聴くスキルを用いて患者の言葉に耳を傾けることに加えて、聴いたことに対して応答する必要があります。その際には次のような応答するスキルを用います。スライドを読む。



共感するスキル共感＋探索＋保証＝サポート

共感患者の気持ちを繰り返す

例・・・（沈黙）・・・死にたいくらいつらいのですね

沈黙（5-10秒）を積極的に使う例患者が目を上げ、発言するのを待つ

探索患者の気持ちや気がかりを探索し理解する

例ご心配を教えていただけますか？

保証患者の気持ちを理解していることを明確に示す

例このような症状の中でお仕事をされてさぞおつらかったでしょう

皆さんそのように思われますよ

多くの患者さんも同じような経験をされています

プレゼンター


最も重要で、かつ最も難しいのが共感するスキルです。患者の感情を理解し、応えることによって信頼関係の構築・維持に役立ちます。スライドを読む。




例：通常の診療

悪い知らせを伝える例：難治がん、再発、抗がん治療中止を伝える

困難なケースに対応する例：否認、怒り、「私死ぬんですか」

精神疾患に対応する例：重症うつ病、自殺

プレゼンター


次に、悪い知らせを伝えるコミュニケーションです。


がん医療における悪いしらせとは

「悪い知らせ」とは、患者の将来への見通しを根底

から否定的に変えてしまうもの Buckman 1984

52万人/年 32万人/年闘病者300万人

難治がんの診断

がんの再発・進行

積極的抗がん治療の中止

Fallowfield & Jenkins 2004

プレゼンター


悪い知らせとは、患者の将来への見通しを根底から否定的に変えてしまうものと定義され、がん医療においては、「難治がんの診断」、「がんの再発・進行」、「積極的抗がん治療の中止」が挙げられます。


悪い知らせと日本人がん患者のストレス

うつ病との関連がん種時期大うつ病適応障害

頭頚部がん治療前 4% 13% Kugaya et al ., 2000

早期肺がん治療後 4% 5% Uchitomi et al., 2000

進行肺がん診断1ヵ月後 5% 14% Akecchi et al., 2001

乳がん治療後 5% 18% Akechi et al., 2001

乳がん再発 18ヶ月以内 7% 35% Okamura et al., 2000

乳がん再発 3ヶ月以内 2% 20% Okamura et al., 2005

抗がん治療の中止 7% 16% Akechi 2004., et al

プレゼンター


悪い知らせは患者にとって大きなストレスとなります。例えばわが国の調査において、難治がん診断後の大うつ病、適応障害の有病率は2％～35％と一般人口に比べて高いことが示されています。


悪い知らせと日本人がん患者のストレス

自殺との関連

時期一般人口との比較(95%Cl)

がん診断後 3-5ヶ月以内 4.35 倍(1.87-8.58) がん診断後 5年以内

男性 1.62 倍(1.03-2.43)女性 2.13 倍(1.22-3.47)

50代 1.93 倍(1.19-2.95) 遠隔転移 4.66 倍(2.12-8.84) 女性性器がん 3.58 倍(1.54-7.06)男性性器がん 5.86 倍(1.58-15.05)

プレゼンター


また、自殺についても一般人口の1.6倍から6倍と非常に高いことが示されています。



説明→(気持ち→)同意

知 ⇔ 情 ⇔ 意

プレゼンター


インフォームドコンセントとは説明と同意と日本語に訳されますが、心の機能を表す知情意に当てはめてみると、説明と同意の間に情にあたる部分が欠けていることがお分かりになると思います。説明を聞いて知識として理解できても、気持ちの上でも納得できなければ、真の同意はできないということです。


コミュニケーションに対するがん患者の意向の構成概念：SHARE

対象：がん患者571名、医師7名方法：半構造化面接、質問紙調査

解析：内容分析、および因子分析

結果：619の発言内容から70項目、及び4つの構成要素が抽出された

S upportive Environment

H ow to deliver the bad news

A dditional information

R eassurance and E motional support

起

承

転

結

H

A

RE

RE

RE

RE

S

H

Fujimori et al. 2005; 2007

プレゼンター


コミュニケーションに対する患者の意向を明らかにするために面接、及び質問紙調査を行った結果、 Supportive Environment、支持的な環境を設定する、How to deliver the bad news、悪い知らせを伝える、Additional information、付加的な情報を話し合う、Reassurance and Emotional support、安心感と情緒的サポートを提供する、という４つの要素が抽出されました。頭文字をとってSHAREと呼んでいます。


Supportive environment支持的な環境を設定する

十分な時間を設定する

プライバシーが保たれた、落ち着いた環境

を設定する

面談が中断しないように配慮する

家族の同席を勧める

プレゼンター


まず、Supportive Environmentです。・・・以降、スライド読む。


How to deliver the bad news悪い知らせを伝える

正直に、わかりやすく、丁寧に伝える

患者の納得が得られるように説明をする

はっきりと伝えるが「がん」という言葉を繰り

返し用いない

言葉は注意深く選択し、適切に婉曲的な表

現を用いる

質問を促し、その質問に答える

プレゼンター


スライド読む。


Additional information付加的な情報を提供する

今後の治療方針を話し合う

患者個人の日常生活への病気の影響につ

いて話し合う

患者が相談や気がかりを話すよう促す

患者の希望があれば、代替療法やセカンド・

オピニオン、余命などの話題を取り上げる

プレゼンター




Reassurance and Emotional Support安心感と情緒的サポートを提供する

優しさと思いやりを示す

患者に感情表出を促し、患者が感情を表出したら

受け止める

例：沈黙

「どのようなお気持ちですか？」

うなずく

家族に対しても患者同様配慮する

患者の希望を維持する

「一緒に取り組みましょうね」と言葉をかける

プレゼンター





起

面談までに準備する・事前に重要な面談であることを伝えておく・家族の同席を促す・プライバシーが保たれた部屋、十分に時間を確保する・面談の中断を避ける・身だしなみや時間遵守など基本的態度に留意する

面談を開始する・面談の始めからいきなり悪い知らせを伝えない・経過を振り返り病気の認識を確認する・現実とのギャップの埋め方の戦略を立てる・気持ちを和らげる言葉をかける・聴くスキルを使用して患者の気がかりを聞く・家族にも同様に配慮する

承悪い知らせを伝える・心の準備のための言葉をかける・写真や検査データを用いる、紙に書く・わかりやすく明確に伝える・患者の理解度を確認し、速すぎないか尋ねる・感情を受け止め、気持ちをいたわる・質問や相談があるかどうか尋ねる

転治療を含め今後のことについて話し合う・標準治療、とりうる選択肢について説明する・推奨する治療法を伝える・がんの治る見込みを伝える・セカンドオピニオンについて説明する・患者が希望の持てる情報も伝える・患者の日常生活や仕事について話し合う

結面談をまとめる・要点をまとめる・患者の気持ちを支える言葉をかける・説明に用いた紙を渡す・責任を持って診療にあたること、見捨てないことを伝える

SHAREを時系列に並べ替えたもの

プレゼンター


SHAREを面談の時系列に並べたものをお示ししています。起承転結に分けてそれぞれ説明します。


起：面談までに準備する

事前に重要な面談であることを伝えておく

面談の重要性に対する患者の認識を高めるために家族の同席を促す

「次回は検査結果をお伝えする大事なお話がありますので、ご家族の方など、どなたかご一緒にいらしていただくこともできます」

プライバシーが保たれた部屋、十分な時間を確保する

面談の中断を避けるため電話が鳴らないように配慮する

面談中に電話に出る場合には患者や家族に一言ことわりを述べる

身だしなみや時間遵守など基本的態度に留意する

注：初回診断、再発、積極的抗がん治療中止でポイントは異なる

プレゼンター


まず、起として、面談までの準備です。・・・以降、スライド読む。


起：面談を開始する・・・

重要な面談に際して患者は緊張しているため、面談の始

めからいきなり悪い知らせを伝えない

あいさつ（時候の挨拶やオープン・クエスチョンで気持ち

を和らげる）

「今日は暑いですね」

「大変お待たせしました」

「この1週間いかがお過ごしでした？」

患者の気がかりを聞く

経過を振り返り、病気に対する患者の認識を知る

「・・・ご家族の方にはどのように説明されましたか？」

「・・・その後病気についてどのようにお考えになりましたか？」

プレゼンター




・・・起：面談を開始する

患者が使う語彙に注意を向け、現実とのギャップの埋め方

や何をどの程度伝えるかという戦略を立てる

家族にも留意する

「ご主人も心配されたでしょうね」

医療者の同席がある場合は目的を伝え、予め了承を得る

「一緒に○○さんを担当する看護師の△△です。後で質問や相談を

していただけるように同席してもよろしいですか？」

プレゼンター




承：悪い知らせを伝える・・・

心の準備のための言葉をかける

「ご心配されていた結果かと思いますが」

「大変申し上げにくいのですが」

「残念な結果なのですが」

悪い知らせをわかりやすく明確に伝える

（がんを伝える際にはあいまいにせず「がん」とい

う言葉を用いる）

写真や検査データを用いる、紙に書く

プレゼンター




・・・承：悪い知らせを伝える

患者の理解度を確認し、速すぎないか尋ねる

「ここまではご理解いただけましたか？」

「わからないことがあれば話の途中でもご質問くださいね」

質問や相談があるかどうか尋ねる

感情を受け止め、気持ちをいたわる言葉をかける

（沈黙、探索、保証、共感の言葉）

「・・・（沈黙：5秒間）・・・どうお感じになりました？」

「・・・（沈黙）・・・大丈夫ですか？皆さん、混乱されます」

「・・・（沈黙）・・・とても驚かれたことでしょうね」

プレゼンター




転：今後のことについて話し合う

治療について話し合う標準的な治療法、その他の治療法、治療の危険性、有効性を説明した上

で推奨する治療法を伝える

治る見込みについて話し合う「がんを完全に取り去り完治することは難しい状況ですが・・・現在の生活

を保つことが目標になります」

セカンドオピニオンについて説明する

治療選択に誰が関わるか尋ねる

日常生活、家事、仕事など生活面への影響について話し合う

利用できるサービス（心理的援助、高額医療負担、訪問看護・・・）

患者が希望を持てる情報も伝える「痛みをとる治療はあります。我慢せずにおっしゃってください」

プレゼンター


スライド読む


結：面談をまとめる

要点をまとめる

「今日は○○についてお話しました・・・」

説明に用いた紙を渡す

責任を持って治療にあたること、見捨てないことを

伝える

「私たちは善の努力を続けます」

「ご希望があればいつでもおっしゃってください」

患者の気持ちを支える言葉をかける

「一緒にやっていきましょうね」

プレゼンター





起

面談までに準備する・事前に重要な面談であることを伝えておく・家族の同席を促す・プライバシーが保たれた部屋、十分に時間を確保する・面談の中断を避ける・身だしなみや時間遵守など基本的態度に留意する

面談を開始する・面談の始めからいきなり悪い知らせを伝えない・経過を振り返り病気の認識を確認する・現実とのギャップの埋め方の戦略を立てる・気持ちを和らげる言葉をかける・聴くスキルを使用して患者の気がかりを聞く・家族にも同様に配慮する

承悪い知らせを伝える・心の準備のための言葉をかける・写真や検査データを用いる、紙に書く・わかりやすく明確に伝える・患者の理解度を確認し、速すぎないか尋ねる・感情を受け止め、気持ちをいたわる・質問や相談があるかどうか尋ねる

転治療を含め今後のことについて話し合う・標準治療、とりうる選択肢について説明する・推奨する治療法を伝える・がんの治る見込みを伝える・セカンドオピニオンについて説明する・患者が希望の持てる情報も伝える・患者の日常生活や仕事について話し合う

結面談をまとめる・要点をまとめる・患者の気持ちを支える言葉をかける・説明に用いた紙を渡す・責任を持って診療にあたること、見捨てないことを伝える

SHAREを時系列に並べ替えたもの

プレゼンター


もう一度全体を示しますが、このような起承転結の流れを意識した面談を心がけていただきたいと思います。今日ご紹介したコミュニケーションスキルは一例にすぎません。例文の字面にとらわれず、個々の面談に適切なスキルを選択し、ご自身の言葉で言い替えて使用してください。また、言葉だけでなく、態度や語調などが大きく影響します。是非、ロール・プレイなどを用いたトレーニングをお勧めします。


コミュニケーション技術研修会

＜厚生労働省委託事業＞

主催：医療研修推進財団

協力：日本サイコオンコロジー学会

対象：がん診療経験3年以上の医師

目標：悪い知らせを伝える際の知識・技術の習得

内容：講義およびロールプレイ（10時間）

演習課題：難治がん、再発、積極的抗がん治療中止など悪い知らせを患者に伝える

問合せ先：財団法人医療研修推進財団http://www.pmet.or.jp/

プレゼンター


本日は、コミュニケーション技術の知識を得ていただけたかと思います。コミュニケーション技術の習得には、ロール･プレイが重要です。さらに、学習を希望される方は、ロールプレイ中心のコミュニケーション技術研修会への参加をお勧めいたします。


SHARE紹介のDVD

医療研修推進財団（http://pmet.or.jp/）よりダウンロード

内富庸介・藤森麻衣子

「がん医療におけるコミュニケーションスキル

悪い知らせの伝え方」医学書院付録


日本サイコオンコロジー学会・教育委員会精神腫瘍学の基本教育に関する小委員会

秋月伸哉明智龍男岩満優美国立がんセンター東病院名古屋市立大学大学院北里大学病院

内富庸介○ 大西秀樹大庭章○国立がんセンター東病院埼玉医科大学群馬県立がんセンター

岡村仁小川朝生加藤雅志広島大学大学院国立がんセンター東病院厚生労働省

小早川誠清水研○ 所昭宏広島大学病院国立がんセンター中央病院近畿中央胸部疾患センター

藤森麻衣子◎ 松島英介吉内一浩国立がんセンター東病院東京医科歯科大学大学院東京大学大学院

◎スライド作成責任者 ○スライド作成者

palliative care emphasis program on symptom management and ... ·...

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