Effective Pain and Symptom Management in Palliative Care 

Phyllis A. Grauer, RPh, PharmD, CGP, CPE, Pain and Palliative Care Clinical Consultant, Independent Contractor, Plain City, 

OH; and Bryce A. Jackman, RPh, BCNSP, Director of Pharmacy, CarePro Home Infusion, Cedar Rapids, IA 

Disclosure Slide

Phyllis Grauer is a Pain and Palliative Care Clinical Consultant. The conflict of interest was resolved by peer review of slide content.

The speakers declare no financial disclosures. 

Clinical trials and off‐label/investigational uses may be discussed during this presentation. 

3/23/2014 2

CE Credit in Five Easy Steps!1. Scan your badge as you enter each session.2. Carry your Evaluation Packet to every session so you can add session evaluation forms to it.3. Track your hours on the “Statement of Session Attendance Form” as you go.4. At your last session, total the hours and sign both pages of your Statement of Session 

Attendance Form. Keep the PINK copy for your records. Put the YELLOW and WHITE copies in your Evaluation Packet. Make sure a completed Session Evaluation Form is in your Evaluation Packet for each session 

you attended.• Missing one? Extras are in a file near Registration.

5. Complete the General Attendance Evaluation Form located in your Evaluation Packet—and place it back in your envelope. Write your name on the outside of your Evaluation Packet envelope, seal it, and drop it in the 

box near Registration. Applying for Pharmacy CPE? If you have not yet registered for an NABP e‐Profile ID, please 

visit www.MyCPEmonitor.net to do so before submitting your packet. You must enter your NABP e‐Profile ID in order to receive CE credit this year!

3/23/2014 3

Objectives• Explain the conditions and diagnoses most likely to require 

pain and symptom management in palliative care. 

• List and describe the therapies most commonly administered for pain and symptom control. 

• Describe the clinical considerations for compounding and administering single and multi‐drug pain control regimens. 

• Describe the progression of treatment in patients moving from palliative to terminal/hospice care, and the implications this progression can have for medication 

4

What is Palliative Care ?• Palliative care means patient and family‐centered care 

that optimizes quality of life by anticipating, preventing and treating suffering. 

• Palliative care throughout the continuum of illness involves addressing physical, intellectual, emotional, social and spiritual needs and to facilitate patient autonomy, access to information and choice.

5National Consensus Project for Quality Palliative Care (2013). Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care, Third Edition. Pittsburgh, PA http://www.nationalconsensusproject.org. 

What is Palliative Care ?• The following features characterize palliative care philosophy and delivery:– Care is provided and services are coordinated by an 

interdisciplinary team– Patients, families, palliative and non‐palliative health care 

providers collaborate and communicate about care needs– Services are available concurrently with or independent of 

curative or life‐prolonging care– Patient and family hopes for peace and dignity are supported 

throughout the course of illness, during the dying process, and after death

6National Consensus Project for Quality Palliative Care (2013). Clinical Practice Guidelines for Quality Palliative Care, Third Edition. Pittsburgh, PA http://www.nationalconsensusproject.org. 

Life‐Limiting DiseaseFocus: curative/restorative treatment

Palliative CareFocus: symptom management, whole person care

Hospice Care< 6 month prognosis

Living

 with

 Risk

 Factors

Life 

Closure

Imminent

Death

Death & 

Bereavem

ent

Palliative Care Continuum7Palliative Care Consultant 3rd Ed

Common ConditionsAdults:• Amyotrophic lateral sclerosis• Cancer• Dementia• Diabetes• Heart disease• HIV/AIDS• Kidney failure• Liver failure• Lung disease • Multiple sclerosis• Stroke

Children:• Birth defects• Heart defects• Certain cancers (leukemia, 

brain & neurological cancers, bone cancers & lymphoma

• Cystic fibrosis• Muscular dystrophy• Cerebral palsy• Sickle cell anemia• Spina bifida• Liver disease• Kidney disease

8

JLynn ”Handbook for Mortals” 9

Common Symptoms• Pain• Nausea/vomiting• Anxiety/agitation• Depression• Dyspnea• Constipation

• Delirium• Sedation• Fatigue• Anorexia• Terminal secretions

10Paolini  Symptoms Management at the End of Life JAOA Vol 101 No 10  Oct 2001

LD: 41‐yr‐old female• Ovarian cancer with metastases to colon, celiac plexus and lymph nodes

• Admitted to the palliative care team for management of pain + vomiting

• Current medications– Oxycodone 160mg po BID– Ondansetron 8mg q8h– Senna S 4 tablets BID

11

NociceptivePain

Somatic Visceral

NeuropathicPain

Peripherally Generated

Centrally Generated

Functional

Types of Pain

Nociceptive Pain •Normal processing of stimuli• Usually responds to non‐opioid and/or opioid analgesics

Neuropathic Pain •Abnormal processing of sensory input • Treatment usually includes adjuvants

12

Class and Generic Name (Brand Name)

Phenanthrenes

Morphine (various)

Codeine (various)

Hydrocodone (combination)

Hydromorphone (Dilaudid, various)

Oxycodone (various)

Oxymorphone (Numorphan, Opana)

Phenylpiperidines

Meperidine (Demerol, various)

Fentanyl (Sublimaze, Duragesic, Actiq, Onsolis, Fentora, various)

Diphenylheptanes

Methadone (Dolophine, various)

Opioid Agonist 

13

Opioids EquivalencyDrug IV Dose PO Dose

Codeine 120 mg 200 mg

Fentanyl 100 mcg

Hydrocodone 30 mg

Hydromorphone 1.5 mg 7.5 mg

Methadone** Consult Specialist

Morphine 10 mg 30 mg

Oxycodone 20-30 mg

** Also works on NMDA receptor 14

Choosing an Opioid in Organ FailurePreferred Consider Avoid

Hepatic Failure

HydromorphoneMorphine

Methadone

OxycodoneFentanyl

CodeineHydrocodone

Tramadol

Renal Failure

FentanylMethadoneOxycodone

HydromorphoneHydrocodone

MorphineCodeineTramadol

Hepato-renal

Syndrome

HydromorphoneMethadone

FentanylOxycodone

MorphineCodeineTramadol

Hydrocodone

15

Common Opioid Adverse Effects• Constipation

– senna +/‐ docusate,  bisacodyl, methylnaltrexone

• Nausea / vomiting–↓ dose– prochlorperazine, haloperidol, metoclopramide

• Dry mouth–↓ dose– Sugar‐free sour hard candy

• Sedation–↓ dose–methylphenidate

• Sweats–↓ dose

16

Less Common Opioid Adverse Effects

– Pruritus / urticaria (morphine is the worst)

• Rotate opioid 

– Respiratory depression

• ↓ dose

– Bad dreams / hallucinations

• ↓ dose• Rotate opioid

– Dysphoria / delirium• Rotate opioid

– Myoclonus / seizures• Rotate opioid

17

Neuropathic Pain – Adjuvants

• Treatment Options–Tricyclic Antidepressants

• Nortriptyline, desipramine –Avoid Amitriptyline

–Antiepileptic Drugs• Gabapentin, pregabalin

18

LD: Colicky abdominal pain + shooting pain across her back• Rates pain at 20/10• Switched to hydromorphone (HM) 1mg/hr + 0.5mg q30min IV  

• Dexamethasone 8mg IV BID• Ondansetron 8mg q8h changed to IV• Metoclopramide 10mg q6h IV

• What about using the subcutaneous route?

19

Patient LD Compatibility

HydromorY‐site

DexamethY‐site

OndansetronY‐site

MetoclopraY‐site

Hydromorphone compatible compatible compatible

Dexamethasone compatible compatible compatible

Ondansetron compatible compatible compatible

Metoclopramide compatible compatible compatible

3/23/2014 Trissel™2 IV Compatibility Micromedex 2.0 20

Routes of Administration

IV SubcutaneousInfusion

SubcutaneousInjection

Hydromorphone Yes Yes Yes

Dexamethasone Yes Yes Yes

Ondansetron Yes Yes Yes

Metoclopramide Yes Yes Yes

3/23/2014 Trissel™2 IV Compatibility Micromedex 2.0 21

Challenges of Multiple Drug Admin• For IV route, assuring there is adequate y‐site 

compatibility information

• Issue of additional bolus dose if single lumen catheter, followed by potential delay in analgesia while catheter and extension refill

• For continuous subcutaneous, multiple infusion pumps and adequate infusion sites

• Consider soft‐set for patient comfort

• Consider multiple lead subcutaneous infusion sets for larger infusion volumes.

22

Soft Type Subcutaneous Sets

23

Multi‐lead subcutaneous set

24

Pumps

OpioidsDrug IV/SC Dose- Opioid

NaiveOnset (Min)

Peak(Min)

Duration(Hours)

Fentanyl(Sublimaze)

1-3 mcg/kg (25-75 mcg)May repeat in 2-3 min

1-4 3-5 0.5-1

Hydromorphone(Dilaudid)

0.01-0.02 mg/kg (0.5-2 mg)May repeat in 5-10 min

5-10 10-20 2-6

Morphine0.05-0.1 mg/kg (2-10mg)May repeat in 5-10 min

5-10 10-20 2-6

Methadone(Dolophone)

0.05-0.1 mg/kg (2.5-10mg) every 6 hours

2-4 hrs

4-6 hrs 20-30

McPherson, M.L. Demystifying Opioid Conversion Calculations: a guide for effective dosing. Bethesda MD: ASHP. 2009 26

LD: Pain Escalation • Within 4 days, hydromorphone increased to 16mg/hr  + 8‐10 PRN doses (8mg q30 min prn  ( ≈ 450mg IV/24 hr)

• Lethargic but still complains of excruciating pain

• Last bowel movement 5 days ago• Vomit has fecal odor• Pain service recommends epidural pain management

27

Convert Hydromorphone (HM) to Oral Morphine Equivalents (OME)

• HM 450mg IV/24 hrs ≈ 9,000mg OME/24 hrs

• Opioid conversion based on route:• Morphine:

300mg PO = 100mg IV = 10mg ED = 1mg ITSo…9000mg PO = 3000 mg IV = 300mg ED = 30mg IT 

28PO= oral; IV=intravenous; ED=epidural; IT=intrathecal)

29

Opioid Choice for Epidural/ Intrathecal

Lipophilic

Hydrophilic

SufentanilBuprenorphineFentanylMethadoneHydromorphoneHydrocodoneOxycodoneMorphineCodeine

http://updates.pain‐topics.org/2012/02/new‐views‐on‐opioid‐equivalency.html

Epidural Adjuvants• Local anesthetics

–Lidocaine (4mg/ml IV, ED)

–Bupivacaine (0.25‐0.75% ED)

–Ropivacaine (0.2‐0.5% 5‐100ml/hr ED)

• Alpha2‐Adrenergic Agonist

–Clonidine (30‐40 mcg/hour ED)30Lexi‐Comp OnlineTM , Lexi‐Drugs OnlineTM , Hudson, Ohio: Lexi‐Comp, Inc.; 1/27/2014

Intrathecal Adjuvants• Calcium Channel Blocker N Type

– Ziconotide• Titrate by≤2.4 mcg/day (0.1 mcg/hour) at intervals ≤2‐3 times/week to a maximum dose of 19.2 mcg/day (0.8 mcg/hour) by day 21

• Average dose at day 21: 6.9 mcg/day (0.29 mcg/hour) IT. 

31Lexi‐Comp OnlineTM , Lexi‐Drugs OnlineTM , Hudson, Ohio: Lexi‐Comp, Inc.; 1/27/2014

Epidural Compatibility and Stability

• Combination of morphine 50mg/mL, bupivacaine 24mg/ml and clonidine 2mg/mL in NS – little to no loss of drug over 90‐day study period

• Combination of fentanyl 35 mcg/mL, bupivacaine 1mg/mL and clonidine 9 mcg/mL – 28 day refrigerated, followed by 24 days room temperature

32Trissel™2 IV Compatibility Micromedex 2.0

Epidural Compatibility and Stability

• Combination of hydromorphone, or fentanyl or morphine and bupivacaine stable at multiple concentrations for extended periods of time.

33Trissel™2 IV Compatibility Micromedex 2.0

Epidural Administration Guidelines• Agreement with prescriber of what to do if temporary epidural catheter dislodges after hours

• Have naloxone available in the home, our protocol is if RR<8/min or patient is obtunded then administer 0.1mg(0.25ml) and contact prescriber

• Label infusion device with “Epidural Infusion” to avoid possible confusion if patient presents to ER unannounced

34

Opioid‐Induced Neurotoxicity• Signs:

– Rapidly escalating dose requirement

– Hyperalgesia/allodynia

– Pain “doesn’t make sense;” not consistent with recent pattern or known disease

– Myoclonus – twitching of large muscle groups

– Delirium

– Hallucinations/Seizures

35Pasero, C, and M McCaffery. "Opioid‐induced Hyperalgesia." Journal of Perianesthesia Nursing 27.1 (2012): 46‐50

Probability of opioid induced neurotoxicity by drug:Morphine > Hydromorphone >Oxycodone>Fentanyl >Methadone

Treatment:• Rotate to structurally dissimilar drug

– Methadone → Fentanyl → Oxycodone

• Hydration• Benzodiazepines for myoclonus

36

Treatment of Neurotoxicity 

Methadone Pharmacology

Opioids NMDA Monoamines

•μ ‐ agonist•δ – agonist

•Blocking NMDA receptor prevents:

•Central sensitization•Cross tolerance•Hyperalgesia•Wind‐up•Opioid tolerance

•Inhibits reuptake of•5‐HT•NE

•Like TCAs

• Most effective opioid for neuropathic pain

Chhabra, S Bull J.Methadone American Journal of Hospice and Palliative Medicine, Volume 25, issue 2 (April 2008): 146‐150 37

Alternative: MethadoneDaily oral morphine dose  Conversion ratio 

equivalents  (oral morphine : oral methadone)

<100 mg 3:1 101‐300 mg 5:1301‐600 mg 10:1601‐800  12:1801‐1000 mg 15:1>1001 mg 20:1

38Fisch and Cleeland. Managing Cancer Pain in Skeel ed. Handbook of Cancer Chemotherapy. 6th ed., Phil, Lippincott, 2003, p 663)

• Dissociative anesthetic, NMDA antagonist• Refractory pain, neuropathic pain, hyperalgesia, allodynia– Resets central sensitization

• IV, PO, PR, SC, intranasal, transdermal• Dosing: varies per study

– Oral/SL : 5‐25mg po/sl q6‐8h– IV infusion: 0.05‐0.1mg/kg/hr  

• Side Effects: nausea, sedation and hallucinations, dysphoria 

Ketamine

Ketamine Use in Palliative Care Fast Facts #132 http://www.eperc.mcw.edu/EPERC/FastFactsIndex/ff_132.htm 39

Bowel Obstruction• Blockage of the bowel which causes a delay in the flow of intestinal contents

• Causes– Constipation/impaction, tumor mass, adhesions, severe ascites

• Symptoms– Nausea/vomiting, abdominal pain, colic/cramping

– Constipation, diarrhea, bloating, early satiety, anorexia

40

Bowel ObstructionPartial obstruction:• Metoclopramide 

– Improve gastric motility• Haloperidol

– Decrease nausea sensation• Steroids

– Inflammatory response• Laxatives

– Prevent constipation– Vaseline® balls to facilitate disimpaction

41Alder, 2005; Jatoi et al, 2004

Bowel ObstructionFull obstruction:• Anticholinergics

– Slow hypermotility, dry secretions– Hyoscyamine (Levsin, Hyo‐max), Glycopyrrolate (Robinul)

• Octreotide (Sandostatin)– Inhibit secretion of numerous hormones & neurotransmitters which affect gastric function,  decrease peristalsis

– 50‐100mg SQ q8h 

42Alder, 2005; Jatoi et al, 2004; Ripamonti et al, 2004

Hypodermoclysis: Subcutaneous Fluid Administration• Indications

– Mild to moderate dehydration in adults

• Geriatric patients• Palliative Care

– Intravenous access difficult or impractical

– Patient unable to take PO • Nausea or vomiting• Intestinal obstruction• CVA

• Contraindications• Not indicated in pediatric patients

• Clotting disorder• Pulmonary edema• Large volume fluids required

– Severe dehydration or shock

– Severe electrolyte disturbance

43Am Fam Physician. 2001 Nov 1;64(9):1575‐1579

Hypodermoclysis & HyaluronidaseEnhances subcutaneous fluid absorption

• Lyses interstitial barrier for 24 to 48 hours

• Not necessary to prevent edema

• May cause discomfort and local reaction

• Dose– Hyaluronidase 150 Units per Liter fluid

– Inject 75 Units at each clysis site

• Ambulatory patients

– Abdomen– Upper chest (above the Breast)

– Over intercostal space– Scapula area

• Bed‐bound patients– Thighs– Abdomen– Outer upper arm

44

Hypodermocylsis Administration• Catheter site change q 72 hrs• Max volume 1.5L/site/24 hours• Limit of volume 75 ml/hr• Often takes ~20ml/hr to keep site patent• Use isotonic solution or electrolyte containing 

hypotonic solution to prevent cardiovascular collapse• Hypertonic or electrolyte free solution has been 

reported to cause CV collapse

45ASHP Palliative Pharmacy Care, Strickland 2009

Hyaluronidase

• Difficult to administer at home• Limited stability information, 24 hours in solution

• Most of our past patients have utilized multi‐site subcutaneous sets as discussed previously to help with administration of IV fluids

46

Delirium in Terminal Patients

Can be hyper‐ or hypoactive or mixed Cancer Patients 87% during course of disease

Reversible 49% of palliative care patients

Terminal Delirium 88% of dying patients

47LeGrand, SB. "Delirium in Palliative Medicine: a Review." Journal of Pain and Symptom Management. 44.4 (2012): 583‐94

Potentially Reversible Causes of Delirium Urinary retention Constipation Hypoxemia Infection Metabolic abnormalities ↑ or ↓ sodium ↑ calcium Altered blood glucose 

Dehydration Drug side effects

Fatigue, sleep deprivation, altered circadian rhythms

Severe anemia Nutritional deficiencies Thiamine, folate, B12

Drug and alcohol withdrawal

Pain (especially uncontrolled)

48

Treatment of Delirium If appropriate, treat reversible causes

Reduce, eliminate or change drugs that may be contributing to delirium

Use antipsychotic drugs to treat confusion

Add benzodiazepines only if needed for anxiety and/or restlessness

49

Treatment of Delirium Pharmacologic interventions Neuroleptics*

• Haloperidol, clorpromazine• Quetiapine, olanzepine, risperidone chlorpromazine

Avoid using benzodiazepines unless in combination with neuroleptic  Paradoxical worsening of delirium and anxiety

* Unlabeled use 50

Cardiac Failure• CT: 59 yr‐old‐male with hyperlipidemia HF, HTN• Optimized on all cardiac medications• Multiple hospitalizations• Has been in an outpatient heart failure clinic receiving intermittent dobutamine

• Now on continuous infusion dobutamine • Referred to hospice for heart disease• Desires to remain on dobutamine to make closure

51

Dobutmaine Administration• Dobutamine 1 and 4 mg/mL in D5W 9‐day medium risk refrigerated stability

• Suggest back‐up pump in the home in case primary pump fails

• Always ensure that available supply of medication includes not less than 2 containers of medication to prevent possible interruption of therapy

• Alternatively milrinone is used for this indication: 400, 600, 800 mcg/mL in D5W 9‐day medium‐risk refrigerated stability

52Bing, Extended Stability for Parenteral Drugs 5th ed.

Other Consideration in HF end of life• If patient had ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator)– Make sure palliative care team knows so can discuss with cardiologist plan for deactivation

– If no plan for deactivation, make sure nursing staff has magnet available to disable cardioverter function to prevent unwanted shocks at end of life

– Magnet will not deactivate pacing in case of bradycardia, but will deactivate shocks in case of ventricular tachyarrhythmia

53Implantable Cardioverter Defibrillator at end of life, Medical College of Wisconsin Fast Facts#112, Harrington, MD et.al.

Clinical Magnet Applications

54

Pulmonary Hypertension• RS: 68‐yr‐old male with COPD, pulmonary fibrosis, pulmonary hypertension

• In ICU for progression of pulmonary hypertension

• On continuous infusion of epoprostenol • Receiving palliative care • Patient wants to go home with hospice

55

Pulmonary Hypertension• Prostaglandins:

– Very short‐acting given IV or inhaled very frequent or continuously• epoprostenol (Flolan), treprostinil (Remodulin, Tyvaso), iloprost (Ventavis)

• Phosphodiesterase type 5 inhibitors:– somewhat less effective than the prostaglandins – PO one to three times per day

• sildenafil (Revatio, Viagra), tadalafil (Adcirca, Cialis)

• Endothelium antagonists: – PO one to two times per day.

• bosentan (Tracleer) , ambrisentan (Letairis)

56Lexi‐Comp OnlineTM , Lexi‐Drugs OnlineTM , Hudson, Ohio: Lexi‐Comp, Inc.; 1/27/2014

DyspneaManagement of breathlessness (based on patient report) Opioids*

Low‐dose, immediate release Morphine 5‐ 20 mg PO/SL or 2‐5 IV/SC q 1h prn Hydromorphone 0.5mg IV/SC q1h prn Oxycodone 5‐20 mg PO/SL q 1h prn

To break dyspnea/ anxiety cycle Add anxiolytics

Low‐dose ATC + breakthrough Lorazepam 0.5‐2 mg po/sl/IV/sc q4‐8h

Non‐pharmacologic interventions Oxygen‐ only if hypoxic or palliative  (per patient)

* Unlabeled use

57Kamal, Arif H, et al. "Dyspnea Review For The Palliative Care Professional: Treatment Goals And Therapeutic Options." Journal Of Palliative Medicine 15.1 (2012): 106‐114. MEDLINE with Full Text. Web. 31 Jan. 2014

Drug IV Dose Onset (Min)

Peak(Min)

Duration(Hours)

Lorazepam0.02-0.05 mg/kg slow IVP0.5-2 mgMay repeat 5-10 mins

2-10 15-60 6-8 hours

Midazolam0.05 mg/kg slow IVP0.5-5 mgMay repeat 3-5 mins

1-5 5-10 2-6 hoursActive metabolites

Diazepam0.1 mg/kg slow IVP (2-5 mins)2-10 mg May repeat 5-10 mins

1-5 15-30 VariableActive metabolites

1 mg lorazepam = 2-2.5 mg midazolam

Anxiety: Benzodiazepines

Lexi‐Comp OnlineTM , Lexi‐Drugs OnlineTM , Hudson, Ohio: Lexi‐Comp, Inc.; 1/27/2014 58

Epoprostenol Administration• Short stability requires patient and or caregiver with a back up able to mix at any time

• Always carry an extra dose and related supplies in case of emergency

• Back up pump required as infusion can not be interrupted

• Limited distribution products as they require special intensive follow up in the home setting to prevent problems associated with administration

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Benzodiazepines Administration• Lorazepam: polyolefin or glass only! 

– 0.1mg/mL in D5W or NS 7 days refrigerated– 1mg/mL in NS 9 day medium risk refrigerated stability

• Midazolam: PVC or polyolefin, more stable– 0.5 mg/mL in D5W or NS 9 day medium risk ref– 1mg/mL in NS 9 day medium risk ref

• Diazepam: not recommended for extended infusions due to variable stability in solution

60Bing, Extended Stability for Parenteral Drugs 5th ed.

Ethics of Pain/Symptom Management

INTENTSymptom management 

VERSUS

Palliative sedationVERSUS

Euthanasia

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Ethics: Potential Barriers

• Legal misconceptions and/or legal concerns about escalation of opioids and other palliative medications are very common

• Intent of therapy is relief of symptoms • Communication with family (and other health care providers) must stress this goal 

Chest 2009;135:1360-962

Palliative/Respite Sedation  RARELY needed

• Criteria: terminal care when symptoms are refractory to all available treatments

• Often requires an ethics consult• Medications:

– Midazolam or Lorazepam– Chlorpromazine– Phenobarbital

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Benzodiazepine Administration

• Lorazepam: Limited stability in glass or PAB containers???

• Midazolam better stability information, wider range of concentrations for dose titration

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Questions?

• Phyllis.grauer@yahoo.com• bjackman@careprohs.com

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