Prácticamente uno de cada tres americanos tiene un producto de Blue Cross and Blue Shield.

ExperienceLa atención preventiva es esencial para llevar una vida más saludable, y nadie entiende esto mejor que Blue Cross and Blue Shield of Illinois (BCBSIL). Durante más de 75 años, BCBSIL ha brindado beneficios y servicios de atención médica de calidad para sus miembros y comunidades. BCBSIL le brinda a sus miembros los programas y el apoyo para crear planes personalizados de acción de bienestar, tomar decisiones más inteligentes sobre la atención médica y ayudarlos a administrar su atención médica.

Su viaje hacia el bienestarSe define bienestar como el estado de estar sano en cuerpo y alma, especialmente como resultado de un esfuerzo deliberado. Las decisiones que toma cada día pueden afectar su salud ahora y en el futuro. Decidir el mejor método para mantener un estilo de vida puede ser desafiante, pero puede ser más fácil de lo que usted piensa.

BCBSIL ofrece acceso a convenientes herramientas y recursos en línea para ayudarlo a planear y administrar su atención médica. Los planes de atención médica de BCBSIL incluyen opciones flexibles con la combinación exacta de beneficios, elección de proveedores y acceso a una amplia gama de recursos educativos. Ya sea que esté intentando mejorar su salud o alcanzar el siguiente nivel de bienestar, BCBSIL está para ayudarlo.

Tómese un momento para explorar lo que Blue Cross and Blue Shield of Illinois tiene para ofrecer. Las opciones de cobertura, herramientas y recursos pueden ayudarlo en su viaje hacia el bienestar.

En esta guíaLas siguientes páginas incluyen una descripción del plan médico y de otras características y servicios que están a su disposición. En algunos casos, es posible que su empleador le ofrezca más de un plan médico para elegir. Piense detenidamente cómo usted y su familia utilizarán estos beneficios. Antes de tomar una decisión, considere los servicios que están cubiertos, la red de proveedores, los posibles costos en efectivo y otras opciones.

Si desea realizar alguna pregunta, su empleador puede proporcionarle información adicional o referirlo a otros recursos para que obtenga asistencia.

La elección deaproximadamente uno de cada tres americanos.

Blue Cross and Blue Shield of Illinois es un líder en beneficios de atención médica.

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men

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enef

icios

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eedo

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iliar.

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No.

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l ded

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e ante

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icios

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En la

red:

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idual/

$1,50

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iliar

Fuer

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a red

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,000 I

ndivi

dual/

$9,00

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Si tie

ne ot

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e gas

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ite d

e ga

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saldo

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astos

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e los

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mite

de ga

stos

de bo

lsillo

.

¿Pag

ará m

enos

si u

sa u

n pr

ovee

dor q

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rma p

arte

de

la re

d?

Sí. C

onsu

lte en

www

.bcbs

il.com

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me al

1-

800-

458-

6024

para

obten

er un

listad

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prov

eedo

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parte

de la

red.

Este

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una r

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eedo

res.

Usted

paga

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enos

si ut

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n pr

ovee

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el pla

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gará

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n cue

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de la

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s ser

vicios

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plo,

análi

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o pa

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cialis

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n un r

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o.

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e 6

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ner m

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forma

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ació

n im

porta

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Prov

eedo

r que

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e la r

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ed p

agar

á men

os)

Prov

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r fue

ra

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red

(Ust

ed p

agar

á más

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Si vi

sita e

l co

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torio

de u

n pr

ovee

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e at

enció

n m

édica

o

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e aten

ción m

édica

bá

sica p

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ratar

una e

nferm

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% de

cose

guro

30

% de

cose

guro

Ni

ngun

a

Cons

ulta c

on un

espe

cialis

ta 10

% de

cose

guro

30

% de

cose

guro

Ni

ngun

a

Aten

ción m

édica

pr

even

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valua

cione

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10

% de

cose

guro

30

% de

cose

guro

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ios qu

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vicios

que u

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cons

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enes

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stico

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ngre

) 10

% de

cose

guro

30

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cose

guro

Ni

ngun

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ágen

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mputa

rizad

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r em

isión

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segu

ro

30%

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ro

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una

Si re

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men

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enfe

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ra

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w.bc

bsil.c

om.

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amen

tos ge

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de co

segu

ro

20%

de co

segu

ro

Sumi

nistro

de 34

días

en fa

rmac

ia.

Sumi

nistro

de 90

días

en en

vío po

r cor

reo.

Me

dicam

entos

de m

arca

pr

eferid

os

20%

de co

segu

ro

20%

de co

segu

ro

Medic

amen

tos de

mar

ca no

pr

eferid

os

20%

de co

segu

ro

20%

de co

segu

ro

Medic

amen

tos es

pecia

lizad

os

20%

de co

segu

ro

No cu

bierto

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rtura

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po.

Pued

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cel d

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cir

u gía

ambu

lator

ia)

10%

de co

segu

ro

30%

de co

segu

ro

Ning

una

Hono

rario

s del

médic

o/ciru

jano

10%

de co

segu

ro

30%

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ro

Ning

una

Si re

quier

e ate

nció

n m

édica

inm

ediat

a

Aten

ción d

e la s

ala de

em

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% de

cose

guro

10

% de

cose

guro

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ngun

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em

erge

ncia

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ro

20%

de co

segu

ro

Ning

una

Aten

ción m

édica

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ro

30%

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ro

Ning

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Si ti

ene u

na es

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hosp

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. ej.

habit

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) 10

% de

cose

guro

30

% de

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Ni

ngun

a

3 d

e 6

*Par

a obte

ner m

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forma

ción a

cerca

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pcio

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red

(Ust

ed p

agar

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) en

un

hosp

ital

Hono

rario

s del

médic

o/ciru

jano

10%

de co

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ro

30%

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Ning

una

Si n

eces

ita at

enció

n de

salu

d m

enta

l, del

com

porta

mien

to o

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tam

iento

par

a el

abus

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sust

ancia

s

Servi

cios p

ara p

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tes no

ho

spita

lizad

os

10%

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ro

30%

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segu

ro

Ning

una

Servi

cios p

ara p

acien

tes

hosp

italiz

ados

10

% de

cose

guro

30

% de

cose

guro

Ni

ngun

a

Si es

tá em

bara

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Visit

as al

cons

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io 10

% de

cose

guro

30

% de

cose

guro

Lo

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tos co

mpar

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no se

aplic

an a

servi

cios d

e pre

venc

ión. S

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el tip

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cios,

pued

en ap

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se co

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ros o

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les.

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enció

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rvicio

s des

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ión de

l SBC

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ejem

plo, u

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Servi

cios p

rofes

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s de

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iento

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ro

30%

de co

segu

ro

Servi

cios d

e par

to/na

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to en

el

centr

o 10

% de

cose

guro

30

% de

cose

guro

Ni

ngun

a

Si re

quier

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cupe

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n u

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s nec

esid

ades

m

édica

s esp

ecífi

cas

Aten

ción m

édica

en el

hoga

r 10

% de

cose

guro

30

% de

cose

guro

Ni

ngun

a Se

rvicio

s de r

ehab

ilitac

ión

10%

de co

segu

ro

30%

de co

segu

ro

Límite

de 15

cons

ultas

por a

ño ca

lenda

rio

para

tera

pia oc

upac

ional,

10 co

nsult

as po

r añ

o cale

ndar

io pa

ra te

rapia

del h

abla

y 20

cons

ultas

por a

ño ca

lenda

rio pa

ra te

rapia

fís

ica.

Servi

cios d

e rec

uper

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de la

s ha

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des

10%

de co

segu

ro

30%

de co

segu

ro

Cuida

do de

enfer

mería

es

pecia

lizad

a 10

% de

cose

guro

30

% de

cose

guro

Ni

ngun

a

Equip

o méd

ico du

rade

ro

10%

de co

segu

ro

30%

de co

segu

ro

Los b

enefi

cios s

e lim

itan a

artíc

ulos u

sado

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n fine

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icos.

Los b

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ipo

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E, en

inglé

s) se

br

indan

para

la co

mpra

y el

alquil

er (h

asta

el pr

ecio

de co

mpra

) de e

quipo

s. At

enció

n méd

ica pa

ra pa

ciente

s ter

mina

les

10%

de co

segu

ro

30%

de co

segu

ro

Ning

una

Si su

hijo

nec

esita

se

rvici

os d

enta

les u

oc

ular

es

Exam

en de

la vi

sta pa

ra ni

ños

No cu

bierto

No

cubie

rto

Ning

una

Anteo

jos pa

ra ni

ños

No cu

bierto

No

cubie

rto

Ning

una

Cheq

ueo d

ental

para

niño

s No

cubie

rto

No cu

bierto

Ni

ngun

a

4 de

6

Serv

icios

exclu

idos

y ot

ros s

ervic

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ubier

tos:

Serv

icios

que

su p

lan g

ener

almen

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O cu

bre (

cons

ulte

su p

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o lo

s doc

umen

tos d

el pl

an p

ara o

bten

er m

ás in

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ació

n y u

n lis

tado

de o

tros s

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ios

exclu

idos

).

Acup

untur

a

Aten

ción d

ental

(adu

ltos)

At

enció

n méd

ica a

largo

plaz

o

Au

dífon

os

Ci

rugía

cosm

ética

Cuida

do de

rutin

a de l

os oj

os (a

dulto

s)

Cu

idado

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tina d

e los

pies

Prog

rama

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érdid

a de p

eso

Otro

s ser

vicio

s exc

luid

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stos

serv

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pue

den

esta

r suj

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itacio

nes.

Esta

es u

na lis

ta p

arcia

l. Con

sulte

los d

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ento

s de s

u pl

an).

At

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n méd

ica qu

e no s

ea de

emer

genc

ia pa

ra

viajes

fuer

a de l

os E

stado

s Unid

os

At

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n quir

oprá

ctica

Ci

rugía

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Se

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(salv

o per

sona

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nósti

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etes)

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atami

ento

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fertili

dad

Su d

erec

ho p

ara c

ontin

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on la

cobe

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: Si d

esea

conti

nuar

con s

u cob

ertur

a una

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ue es

ta fin

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exist

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ganis

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eden

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arlo.

La

infor

mació

n de c

ontac

to de

esos

orga

nismo

s es l

a sigu

iente:

comu

níque

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El plan Proveedores Participantes (PPO, por sus siglas en inglés) ofrece una amplia gama de benefi cios y la fl exibilidad de elegir cualquier médico u hospital cuando necesita atención. El plan incluye un deducible anual con el que deberá cumplir antes de que comience a recibir benefi cios. Los gastos médicos que reúnen los requisitos se aplican a su deducible.

Red de PPOEl acceso a la amplia red de proveedores contratantes es uno de los muchos motivos para elegir el plan PPO. La red incluye hospitales, médicos, terapeutas, profesionales de la salud del comportamiento y de cuidados alternativos.

Usted y sus dependientes cubiertos pueden recibir atención de cualquier médico, hospital u otro proveedor con licencia. Sin embargo, cuando usted utilice un proveedor de la red contratado, pagará menos costos de bolsillo, no tendrá que presentar una reclamación y recibirá el nivel más alto de benefi cios. Si utiliza un médico fuera de la red, de todos

modos estará cubierto, pero sus costos de bolsillo pueden ser signifi cativamente más altos.

Para encontrar un médico o un hospital contratante, visite bcbsil.com y utilice el Provider Finder (Buscador de proveedores), o llame a la línea de acceso de BlueCard® al800-810-BLUE (800-810-2583) para solicitar ayuda. Una vez que se convierte en miembro, también puede llamar al número gratuito de atención al cliente indicado al dorso de su tarjeta de identifi cación de miembro.

Plan PPO

*Los niveles de cobertura varían según el plan de salud, por lo tanto, consulte sus documentos del plan para obtener detalles.

Atención médicaSus benefi cios pueden incluir cobertura para*:

• visitas al consultorio médico

• pruebas de detección de cáncer de seno

• pruebas de detección de cáncer del cuello uterino

• servicios de hospital para pacientes hospitalizados

• servicios de manipulación muscular

• servicios de hospital para pacientes ambulatorios

• fi sioterapia, terapia del habla y terapia ocupacional

• cirugía para pacientes ambulatorios y pruebas de diagnóstico

• tratamiento de infertilidad

• maternidad

• salud del comportamiento y abuso de sustancias intoxicantes

• tratamiento médico y por accidentes de emergencia en el hospital

Con el plan PPO, usted puede elegir a cualquier médico cada vez que necesita atención.

21778.0910SP

Preguntas frecuentes

P: ¿Con quién me puedo comunicar si tengo preguntas sobre mis beneficios?R: Llame al número gratuito de atención al cliente que figura al dorso de su tarjeta de identificación de miembro.

P: ¿Cómo puedo buscar un médico o un hospital participante de la red?R: Visite www.bcbsil.com y use Provider Finder® o llame al número gratuito de atención al cliente que figura al dorso de su tarjeta

de identificación de miembro.

P: ¿Qué debo llevar a mi primera cita?R: Su primera cita es una oportunidad para compartir información sobre su salud con su nuevo médico, por lo que debe llevar la

mayor cantidad de información posible, incluidos:

Historias clínicas y tarjeta de seguro: si está sometiéndose a un tratamiento al momento de cambiar de médicos, sus historias clínicas son especialmente importantes para su nuevo médico. Su tarjeta de identificación de miembro de BCBSIL brinda información sobre los copagos, la facturación y los números de teléfono de atención al cliente.Medicamentos: proporcione a su médico nuevo información sobre los medicamentos recetados y de venta libre que usted tome, incluidos los medicamentos homeopáticos. Asegúrese de incluir el nombre del medicamento, la dosis, la frecuencia y la causa por la que lo toma.Necesidades especiales: haga una lista de los equipos y los dispositivos médicos que utiliza, entre los que se incluyen sillas de rueda, oxígeno, controles de glucosa y tiras reactivas de glucosa. Debe estar preparado para explicar cómo los utiliza, no sólo para asegurarse de que tiene el equipo que necesita sino también para evitar cualquier interrupción de su atención.

P: ¿Se respeta la confidencialidad de mi historia clínica?R: Sí. Blue Cross and Blue Shield of Illinois se compromete a preservar la confidencialidad de la información específica del

miembro. Toda persona que necesite consultar su historia clínica debe respetar la confidencialidad de su información. Es posible que BCBSIL necesite revisar su historia clínica o la información sobre reclamos (por ejemplo, como parte de una apelación que usted solicita). De ser así, se tomarán los recaudos para preservar la confidencialidad de su información. En muchos casos, no se asociará su identidad con dicha información.

similares a los que tengo yo?

transporte público?

de problemas urgentes?

que ir a otro lugar?

correo electrónico?

control del nivel de colesterol?

P: ¿Qué preguntas debo hacer al momento de seleccionar un médico?R:aceptando pacientes nuevos?”, las siguientes preguntas lo ayudarán a evaluar si un médico es apropiado para usted:

21796.0209

24465.0812

Use BAM donde sea que esté. Regístrese o inicie sesión en bcbsil.com desde el navegador de Internet de su dispositivo móvil para obtener un acceso seguro y conveniente.

Es fácil empezar

1. Vaya a bcbsil.com.

2. Haga clic en la pestaña Already a Member? (¿Ya es miembro?). Luego haga clic en el botón Register Now (Regístrese ahora), en la sección BAM.

3. Use la información de su tarjeta de identificación de miembro de BCBSIL para completar el proceso de registro.

Inicie sesión en Blue Access for MembersSM (BAM)

Su recurso en línea

¿Le gustaría saber cuándo se pagan sus reclamaciones médicas y cuáles son las cantidades pagadas? ¿Necesita confirmar qué familiares están incluidos en su cobertura? BAM, el portal seguro para miembros de Blue Cross and Blue Shield of Illinois (BCBSIL), puede resultarle útil. Obtenga acceso en línea de inmediato a información sobre salud y bienestar, y:

como su historial de reclamaciones.

plan.

una reclamación.

correo.

notificaciones con actualizaciones sobre los estados de las reclamaciones y sobre bienestar mediante mensajes de correo electrónico o alertas

nueva o de reemplazo, o imprima una tarjeta de identificación de miembro temporal.

®, una red social para miembros de BAM.

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Encuentre lo que necesita en Blue Access for MembersSM (BAM)

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1. My Coverage (Mi cobertura): Revise información detallada sobre beneficios para usted y los familiares que están cubiertos por su plan.

2. Claims Center (Centro de reclamaciones): Vea y organice información detallada, como pagos, fechas de servicio, nombres de proveedores, estado de las reclamaciones y más.

3. My Health (Mi salud): Lea acerca de temas de salud y bienestar e investigue afecciones específicas, a fin de tomar decisiones más informadas sobre cuidados de la salud.

4. Doctors & Hospitals (Médicos y hospitales): Use la herramienta Provider Finder® (Buscador de proveedores) para localizar un médico, un hospital u otro proveedor de cuidados de la salud dentro de la red, y para obtener indicaciones sobre cómo llegar en automóvil.

5. Forms & Documents (Formularios y documentos): Use el buscador de formularios para obtener formularios de reclamación y de otro tipo, de manera rápida y sencilla.

6. Message Center (Centro de mensajes): Conozca las actualizaciones de su plan de beneficios y reciba notificaciones sobre reclamaciones pendientes y finalizadas mediante un servicio de mensajería seguro.

7. Quick Links (Enlaces rápidos): Diríjase directamente a algunas de las páginas más populares para obtener información, como cobertura médica, obtener tarjetas de identificación de reemplazo, administrar sus preferencias y más.

8. Settings (Configuraciones): Establezca notificaciones y alertas para recibir actualizaciones por mensaje de texto y correo electrónico, revisar su información de miembro y cambiar su contraseña segura en cualquier momento.

9. Help (Ayuda): Busque definiciones de términos relacionados con los seguros de salud, reciba respuestas a preguntas frecuentes y encuentre artículos y videos de la Escuela de Cuidados de la Salud (Health Care School).

10. Contact Us (Comuníquese con nosotros): Envíe una pregunta, y un Defensor de Atención al Cliente le responderá por teléfono o a través del centro de mensajes.

El fraude en los seguros de saludQué debe saber

No sea una víctimaAdemás de perder dinero a causa del fraude los asegurados también pueden sufrir daños físicos y mentales como resultado de las actividades fraudulentas en los cuidados de la salud cuando un proveedor realiza procedimientos innecesarios o peligrosos.

Cómo identificar el fraude Las estrategias diseñadas para engañar comúnmente identificadas y en las que participan los proveedores incluyen:• Declaraciones incorrectas de servicios: La facturación

intencional de procedimientos con otros nombres o códigos, a fin de obtener cobertura por servicios que no están incluidos en el plan de un asegurado.

• Uso de códigos para servicios más caros: Cobrar deliberadamente por servicios más complejos o caros que los que realmente se brindaron.

• Servicios “gratuitos” y/o que no fueron prestados: La facturación intencional efectuada por pruebas o servicios que nunca se prestaron. Esto también puede significar que el proveedor haya ofrecido servicios “gratuitos” para facturar a la compañía de seguros servicios no proporcionados o innecesarios.

• Sobornos, bonos o reembolsos: Remitir a los pacientes a un proveedor o a un centro donde el proveedor que realiza el referido tiene un interés financiero.

Las estrategias diseñadas para engañar comúnmente identificadas y que involucran a los asegurados incluyen:• Cambios de identidad: Permitir que una persona sin seguro

utilice la tarjeta del seguro de otra persona.

• Robo de identidad: Utilizar una identificación falsa para obtener empleo y los beneficios del seguro de salud que este ofrezca.

• Asegurados no elegibles: Agregar a una persona que no es elegible a una póliza o no excluirla cuando esa persona resulte no elegible.

• Abuso y desviación de medicamentos recetados: Las sustancias controladas pueden obtenerse mediante engaños o conductas deshonestas para uso personal o venta “en la calle”. Los medicamentos con receta pueden obtenerse mediante consultas frecuentes a muchos médicos distintos, visitas a varias salas de emergencia o robos de recetarios médicos.

21704.0814 POD

Las actividades fraudulentas nos afectan a todosEl fraude puede costarle a la industria de cuidados de la salud (pagadores públicos y privados) más de $200,000 millones cada año. Como asegurado de Blue Cross and Blue Shield of Illinois (BCBSIL), el fraude puede resultar en primas, copagos y deducibles más altos para usted, o que se eliminen determinados beneficios.

El fraude aumenta los costos y reduce los beneficios.

• Conozca sus propios beneficios y el alcance de la cobertura.

• Verifique todos los formularios de Explicación de Beneficios (EOB, por sus siglas en inglés). Asegúrese de que los exámenes, procedimientos y pruebas facturados correspondan a los servicios que realmente le prestó el proveedor que le brindó tratamiento.

• Entienda su responsabilidad de pagar deducibles y copagos, y el saldo que puede facturársele o no una vez que se haya procesado su reclamo.

• Proteja su tarjeta y su información personal del seguro médico. Notifique de inmediato a BCBSIL el extravío o robo de su tarjeta o información del seguro.

• Firme y feche un solo formulario de reclamo por visita al consultorio.

• Nunca preste su tarjeta de identificación a otra persona.

• No brinde información personal ni del seguro si los servicios se ofrecen en forma “gratuita”. Asegúrese de entender el significado de “gratuito” y qué cargos se le cobrarán a usted o a su empleador.

• Pregunte a sus médicos exactamente qué pruebas o procedimientos recomiendan que usted se realice y el motivo de estos. Pregunte por qué son necesarias las pruebas o los procedimientos antes de realizarlos.

• Asegúrese de que los referidos que recibe de su proveedor de la red sean para consultar a otros médicos o centros que forman parte de la red. Si no está seguro, pregunte.

• Monitorice su utilización de recetas a través del sitio web de BCBSIL o con su administrador de beneficios de farmacia (PBM, por sus siglas en inglés). Asegúrese de que los medicamentos facturados a su seguro sean los correctos.

Cómo combatir el fraude BCBSIL ofrece los siguientes consejos:

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on s). ectos.

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Cómo evitar el fraude en los cuidados de la saludBCBSIL creó el Departamento de Investigaciones Especiales para combatir el fraude y ayudar a reducir el costo de los cuidados de la salud. Su personal incluye personas formación médica, con experiencia en la industria de seguros y exoficiales del orden público así como analistas de datos con experiencia en la detección de artificios de facturación fraudulentos. El departamento investiga con ahínco las denuncias de fraude y denuncia los casos para que se dé inicio a las acciones penales pertinentes.

El fraude no es justo. Ayúdenos a combatirlo.Para reducir el fraude en los cuidados de la salud, es necesario el esfuerzo conjunto de BCBSIL, sus proveedores y sus asegurados. En el sitio web del departamento, bcbsil.com/sid, encontrará información adicional y una lista referencia para ayudarle a combatir el fraude.

También lo alentamos a que denuncie cualquier sospecha de fraude llamando a nuestra línea directa para la denuncia del fraude en los cuidados de la salud o enviándonos un aviso por correo. Las sospechas de fraude pueden denunciarse al departamento en forma anónima.

Tres maneras de denunciar el fraude ante BCBSILEl departamento está a su disposición para ayudarlo. Puede comunicarse con nosotros a través de cualquiera de los siguientes medios:

1. 800-543-0867 La línea directa gratuita para denunciar el fraude está disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana. La denuncia puede ser anónima o puede proporcionar su información si desea que un representante del SID lo contacte.

2. bcbsil.com/sid/reporting Esta página web tiene un enlace al formulario en línea para denunciar el fraude, que puede completarse y enviarse electrónicamente al departamento.

3. Correo postal de los EE. UU. Puede enviar correspondencia a la siguiente dirección: Blue Cross and Blue Shield of Illinois Special Investigations Department 300 E Randolph Street Chicago, Illinois 60601

Nuestro Departamento de Investigaciones Especiales es uno de los más efectivos en la industria.

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Para entender mejor la Explicación de beneficiosExplicación de beneficios de BlueEdge HSASM y BlueEdge HCASM

Una Explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB por sus siglas en inglés) es una notificación proporcionada a los miembros cuando Blue Cross and Blue Shield of Illinois (BCBSIL) procesa un reclamo de beneficios de cuidado de salud. La Explicación muestra los gastos enviados por el proveedor y muestra cómo se procesó el reclamo.

La Explicación tiene cuatro secciones:La información del reclamo incluye el nombre del miembro y del paciente, los números de identificación y del grupo del miembro y el número de reclamo.

El resumen destaca la información financiera, el monto facturado, los beneficios totales aprobados y el monto pagado de la Cuenta de cuidado de salud o la Cuenta de ahorros de salud y el monto que debe al proveedor.

La información de servicio identifica las fechas de servicio y los cargos del médico y el centro de cuidado de salud.

La información de cobertura muestra qué se pagó a quién, qué descuentos y deducciones aplican y qué parte del gasto total no se cubrió.

La Explicación puede incluir información adicional:

Los montos que no están cubiertos mostrarán los descuentos, o qué limitaciones o exclusiones de beneficios aplican.

Los gastos de bolsillo mostrarán un monto cuando un reclamo aplica para su deducible o para el límite de sus gastos de bolsillo.

Las apelaciones explican sus derechos en relación con la revisión de los rechazos de reclamos.

La línea directa de fraude es un número para llamadas sin cargos que debe llamar si considera que le están cobrando por servicios que no recibió o si sospecha de alguna actividad fraudulenta.

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¡Su Explicación de beneficios está disponible en línea!Inscríbase en Blue Access for MembersSM (BAM) en bcbsil.com para tener acceso conveniente y confidencial a su información e historial de reclamos.

Elija no recibir la Explicación de beneficios por correo para ahorrar tiempo y recursos. Diríjase a BAM, haga clic en User Profile (Perfil del usuario) y cambie sus Preferencias de usuario.

1 Nombre de la cuenta (compañía u organización del miembro)2 Fecha en que se finalizó el reclamo3 Número para llamadas sin cargos si necesita información adicional4 Nombre y dirección postal del miembro5 Mensajes de BCBSIL6 Nombre del miembro7 Número de identificación del empleador o grupo*8 Número del miembro que aparece en la tarjeta de identificación*9 Número de reclamo*q Persona que recibió los servicios*w Cuadro de resumen, incluyendo el total facturado por el

proveedor de servicios, los beneficios aprobados y pagados por BCBSIL y el monto pagado de su Cuenta de cuidado de salud o Cuenta de ahorros de salud y el saldo que podría deber. (Vea también 14, 20 y 21). La página 2 de su Explicación muestra cualquier deducción de su Cuenta de cuidado de salud junto con el saldo restante. Si tiene una Cuenta de ahorros de salud, verá la deducción, pero no el saldo de la cuenta (el saldo está disponible con el administrador de su cuenta)

e Nombre del proveedor (línea superior) y descripción del servicio (abajo)

r Fechas de inicio y finalización del serviciot Monto facturado por el proveedor por cada servicioy Parte del monto facturado no cubierto por el plan (una nota al

pie de la página explica la razón, por ejemplo, descuentos del proveedor)

u Monto cubierto por el plan*i Total de cargos incluidos en este reclamoo Reducciones del plan restadas del monto facturado, como los

descuentos del PPOp Montos del deducible y copago o coseguro; también puede

mostrar multas aplicables o reducciones por no preautorizar a Pago aprobado antes de que se coordinen los beneficios con otras

aseguradoras, como Medicare s Monto deducido de su Cuenta de cuidado de salud o Cuenta de

ahorros de saludd Monto que el miembro podría ser responsable por pagarf Beneficio total aprobado para el proveedor

* Por favor proporcione esta información al comunicarse con nosotros acerca de un reclamo.‡ Si tiene más de un tipo de Cuenta de cuidado de salud, todo se le mostrará en el formulario de la Explicación.No todas los formularios de las Explicaciones son iguales. El formato y contenido de su Explicación depende de su plan de beneficios y los servicios proporcionados. Los montos de deducibles y copagos varían.

Month/Date/Year

Month/Date/YearMonth/Date/YearMonth/Date/Year

/HSA

Amount applied from your Health Care Account (HCA) or Health Savings Account (HSA)

Customer Service: 1-800-XXX-XXXX

300 East RandophChicago, IL 60601-5099

ANTHONY DOE100 BLUEBIRD LANECHICAGO, IL 60601-7332

Check here for BCBSIL messages.Ejemplo del formulario de la Explicación

Blue Access Mobile le ofrece un acceso seguro y conveniente desde su teléfono móvil.

Blue Access MobileSM

23485.0913 POD

Desde el navegador de Internet de su teléfono móvil, usted puede:SM

correo electrónico.

No es necesario registrarse para acceder al sitio móvil. Sin embargo, los miembros de BCBSIL deben ingresar su nombre de usuario y contraseña para iniciar sesión en Blue Access for Members.

bcbsil.com/mobile

¿Médico, centro de atención rápida, atención de urgencia o ER?

Guía de referencia rápida para recursos de tratamiento de la red de Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) En ocasiones, es fácil saber cuándo debería acudir a una sala de emergencias (ER, por sus siglas en inglés); por ejemplo, cuando tiene dolor intenso en el pecho o una hemorragia que no se detiene. En otras ocasiones, no es tan claro. ¿Adónde acude cuando tiene una infección en el oído o un malestar general? La sala de emergencias siempre es una opción, pero puede ser costosa. Usted tiene opciones para recibir atención dentro de la red, que se adaptan a sus actividades y le dan acceso al tipo de atención que necesita. Sepa cuándo utilizar cada una para tratamientos que no sean de emergencia.

Visite bcbsil.com para obtener más información o para encontrar a un proveedor.

Si necesita atención de emergencia, llame al 911 o busque la ayuda de un médico o de un hospital de inmediato.

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Opción de atención Horario Su costo relativo* Descripción

Consultorio médico El horario de atención varía

Generalmente, menor costo de bolsillo para usted que con la atención de urgencia

Por lo general, el consultorio de su médico es el mejor lugar para recibir atención que no sea de emergencia, como exámenes de salud, o para casos de resfriado, gripe, dolor de garganta y lesiones menores.

Centro de atención rápida de salud

Similar al horario de las tiendas minoristas

Generalmente, menor costo de bolsillo para usted que con la atención de urgencia

Con frecuencia, las clínicas sin cita previa están ubicadas en tiendas y farmacias, a fin de proporcionar tratamiento conveniente y de bajo costo para problemas médicos menores, como infecciones en el oído, pie de atleta, bronquitis y para aplicarse algunas vacunas.

Proveedor de atención de urgencia

Generalmente, incluye atención de noche, los fines de semana y feriados

Generalmente, menor costo que una visita a la ER

Los centros de atención de urgencia pueden brindar atención cuando su médico no está disponible y usted no tiene una verdadera emergencia, pero necesita atención inmediata. Por ejemplo, pueden tratar esguinces de tobillo, fiebre, y cortes y lesiones menores.

Sala de emergencias (ER)

Las 24 horas, los siete días de la semana

El costo de bolsillo más alto para usted

Para emergencias médicas, llame primero al 911 o a sus servicios locales de emergencia.

* The relative costs described here are for network providers. Your costs for out-of-network providers may be significantly higher.

Ahorre utilizando medicamentos genéricosConsulte con su médico y su farmacéuticoSu médico usa un conocimiento y un juicio clínicos para recetar medicamentos y satisfacer sus necesidades. La próxima vezque su médico le ordene una receta, pregúntele si existe algún medicamento genérico disponible y adecuado para usted.Cuando compre un medicamento recetado, puede decirle al farmacéutico que quiere comprar el equivalente genérico, si existe uno disponible, a menos que su médico indique lo contrario.

Preguntas frecuentes¿Los medicamentos genéricos son tan seguros como los de marca? Los medicamentos genéricos son revisados y aprobadospor la Asociación de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA), tal como ocurre con los medicamentos de marca. Segúnla FDA, comparado con un medicamento de marca, un medicamento genérico equivalente:• es químicamente igual;• funciona del mismo modo en el cuerpo;• cumple con los mismos estándares establecidos por la FDA; y

• es igualmente seguro y efectivo.

¿Por qué los medicamentos genéricos cuestan menos? Los medicamentos genéricos tienden a costar menos que el medicamentode marca equivalente porque las compañías que los elaboran no tienen que recuperar los costos de investigación y desarrollo.En promedio, los medicamentos genéricos cuestan entre un 30 y un 80 por ciento menos que su equivalente de marca.*Recuerde, sin embargo, que el gasto en efectivo será determinado por su plan de beneficio particular.

¿Existe un medicamento genérico disponible para mi afección? Es lo más probable. El sesenta y tres por ciento de todos losmedicamentos recetados entregados en los Estados Unidos son medicamentos genéricos.**

Una buena elecciónSu médico determinará qué medicamento es adecuado para usted. Pregúntele si existe un equivalente genérico disponiblepara usted. Recuerde, usted recibe un medicamento con los mismos componentes activos, con la misma dosificación que elmedicamento de marca y, por lo general, a un costo menor.

A continuación encontrará una lista de los medicamentos de marca y los equivalentes genéricos más comúnmente recetados.Solicite a su médico que autorice el equivalente genérico siempre que sea posible y que escriba el nombre genérico en la receta.

*Asociación Nacional de Cadenas de Farmacias**IMS Health

Medicamentos Medicamentode marca genéricoAltace ramiprilAmaryl glimepiridaAmbien zolpidemAtivan lorazepam Calan SR verapamilo SR Cardizem diltiazem ER Celexa citalopramCoumadin warfarinaDiabeta gliburida Dilantin fenitoínaEffexor venlafaxinaFlonase fluticasonaFosamax alendronatoGlucophage metformina Glucotrol glipizida Hytrin terazosina Imitrex sumatriptánLasix furosemida Lopid gemfibrozil

Medicamentos Medicamentode marca genéricoMevacor lovastatina Micronase gliburida Norvasc amlodipino Paxil paroxetinaPepcid famotidina Pravachol pravastatinaPrilosec omeprazolPrinivil lisinopril Procardia nifedipina Procardia XL nifedipina XL Proventil albuterol Prozac fluoxetina Retin-A tretinoínaRisperdal risperidonaSonata zaleplón Synthroid levotiroxinaTimoptic timolol

Medicamentos Medicamentode marca genéricoToprol XL metoprolol de

liberación prolongadaTylenol acetaminofén

con codeína con codeínaUltram tramadol Vasotec enalapril Ventolin albuterol Wellbutrin bupropiónWellbutrin XL bupropión de

liberación prolongadaXanax alprazolamYasmin drospirenona y

etinilestradiol; el genérico de marca se llama Ocella

Zantac ranitidina Zestril lisinopril Zocor simvastatinaZoloft sertralinaZovirax acyclovir

Como siempre, debe hablar con su médico si tiene alguna pregunta o inquietud sobre cualquier medicamento que estétomando. Su médico puede determinar si un medicamento genérico es adecuado para usted.

Medicamentos de marca comunes y sus equivalentes genéricos

(0609)

Enfermeros disponibles en cualquier momento

Nuestros enfermeros pueden responder a sus preguntas de salud y ayudarle a decidir si debe ir a una sala de emergencias, un centro de atención médica inmediata o hacer una cita con su médico. También puede llamar a la línea de enfermería 24/7 Nurseline, cuando usted o sus parientes cubiertos por su póliza necesiten respuestas a preguntas de salud acerca de: • asma • dolor de espalda • diabetes • mareos o dolores de cabeza intensos • fiebre alta • un bebé que no deja de llorar • cortadas o quemaduras • dolor de garganta • y mucho más

Además, cuando usted llama, puede tener acceso a una fonoteca con más de 1,000 temas de salud, desde alergias hasta cirugías, con más de 600 temas disponibles en español.

Llame a la línea de enfermería 24/7 Nurseline si tiene alguna pregunta acerca de la salud.

Llamada sin costo: 800-299-0274 Horario de atención: las 24 horas

20789.0216

Línea de enfermería 24/7 Nurseline, con atención las 24 horas

Por su salud: atendemos las

24 horas del día, los 7 días

de la semana. Es por eso que

nuestros enfermeros con

licencia están en espera de

su llamada a nuestra línea de

enfermería 24/7 Nurseline.

Aviso: Para emergencias médicas, llame al 9-1-1. Este programa no sustituye la atención de un médico. Hable con su médico acerca de cualquier pregunta o inqui-etud relacionada con su salud.

Blue Care Connection®

Una nueva forma de sentirse bienWell onTarget ofrece herramientas y recursos personalizados para ayudarle, sin importar dónde se encuentre en el camino hacia la salud y el bienestar.

Comience hoy mismo a experimentar un nuevo sentido de bienestar. Visite wellontarget.com.

Well onTarget puede darle el apoyo que usted necesita para tomar decisiones saludables, mientras le premia por su arduo trabajo.

PORTAL DE BIENESTAR DEL ASEGURADO

El punto central de Well onTarget es el portal para asegurados, disponible en wellontarget.com. El portal usa la más reciente tecnología para ofrecerle una experiencia en línea mejorada. Este interesante portal lo lleva a una serie de programas y recursos innovadores.

• Cursos autodidácticos: Estos cursos le permiten trabajar a su propio ritmo paraalcanzar sus metas de salud. Averigüe más sobre nutrición, acondicionamientofísico, cómo bajar de peso, cómo dejar de fumar y cómo manejar el estrés. Deleseguimiento a su progreso y alcance sus metas a medida que avanza a travésde cada lección. Logre sus metas y acumule Blue PointsSM.*

• Contenido sobre temas de salud y bienestar: La biblioteca de la saludproporciona instrucción y capacitación por medio de artículos fáciles de leer y quese basan en evidencias.

• Recursos y seguimiento: Estos recursos le pueden ayudar a mantenerse enel camino del bienestar y a lograr que el proceso sea algo divertido. Anote losalimentos que consume y el ejercicio que hace en un diario, verifique sus síntomasy use aparatos para monitorear su salud.

* Reglas del programa Blue Points sujetas a cambios sin previo aviso. Consulte las Reglas del programa en el sitio web de Well onTarget: wellontarget.com.

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* El Programa de acondicionamiento físico es proporcionado por Healthways, Inc., un contratista independiente que ad-ministra la Red principal de gimnasios. La Red principal está conformada por gimnasios de propiedad y administración independientes.

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Bienestar en la palma de su mano

Descargue la aplicación móvil de Well onTarget que está disponible

para los teléfonos inteligentes iPhone® y AndroidTM. Esta aplicación puede ayudarle a alcanzar sus metas de salud y bienestar a cualquier hora y en cualquier lugar.

ASESORAMIENTO DE BIENESTAR Los asesores de salud certificados le ofrecen orientación en nutrición, acondicionamiento físico y manejo del estrés. Usted puede interactuar con su asesor por teléfono o a través de mensajes seguros por medio del portal.

EVALUACIÓN DE SALUD (HA, en inglés) La evaluación de salud usa preguntas flexibles que le ayudarán a averiguar más acerca de sí mismo. Después de que se realice la evaluación, usted obtendrá un informe de bienestar personal. Este informe confidencial le ofrece consejos para vivir una vida más saludable. Sus respuestas ayudarán a personalizar el portal de Well onTarget con los programas que pudieran ayudarle a alcanzar sus metas.

PROGRAMA BLUE POINTS Los Blue Points pueden incentivarlo a mantener un estilo de vida saludable. Acumule puntos por participar en actividades que impulsan la salud. Puede canjear los puntos en la tienda en línea. El programa le da puntos instantáneamente para que los use inmediatamente. Si quiere recompensas mayores, podrá adquirir puntos adicionales al completar sus pedidos.

SEGUIMIENTO DEL ACONDICIONAMIENTO FÍSICO Dé seguimiento a su actividad de acondicionamiento físico mediante el uso de aparatos y aplicaciones móviles.

DESAFÍOS PARA EL BIENESTAR EN LÍNEA Desafíese a sí mismo a cumplir sus metas de bienestar, manejar el estrés, acondicionarse físicamente y alimentarse nutritivamente. Además, los desafíos en equipo le permiten unir fuerzas con otras personas para participar en competencias mensuales.

PROGRAMA DE ACONDICIONAMIENTO FÍSICO* El acondicionamiento físico puede ser fácil, divertido y económico. El programa de acondicionamiento físico es un programa de membresía flexible que le brinda acceso ilimitado a una red nacional de más de 9,000 gimnasios. Si lo desea, usted puede elegir un gimnasio cerca de su casa y uno cerca del trabajo. Además, puede visitar los gimnasios mientras se encuentre de vacaciones o en un viaje de trabajo.

Otras ventajas del programa incluyen:

• No hay un contrato de largo plazo: La membresía se renueva mes a mes. Se pagauna cuota única de inscripción de $25 y una cuota mensual de $25 por miembro.

• Blue Points: Obtenga 2,500 puntos por inscribirse en el programa deacondicionamiento físico. Obtenga puntos adicionales por visitas semanales.

• Pago conveniente: Las cuotas mensuales se pagan a través de cargos automáticosa su tarjeta de crédito o por medio de retiros automáticos de la cuenta bancaria.

• Recursos en línea: Usted puede conectarse en línea para localizar los gimnasios ydarle seguimiento a sus visitas.

• Descuentos en servicios de salud y bienestar: Ahorre dinero a través de la rednacional de medicina complementaria y alternativa que cuenta con 40,000proveedores de servicios de salud y bienestar, tales como masajistas terapeutas,entrenadores personales y asesores en nutrición.

¡Es fácil participar en el programa de acondicionamiento físico! Solo llame sin cargos al 888-762-BLUE (2583), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 9:00 p. m., en cualquier zona horaria en los Estados Unidos continentales.

¿TIENE PREGUNTAS ACERCA DEL PROGRAMA DE BIENESTAR?

Llame a Servicio al Cliente al 877-806-9380.

Avisos importantes

I. Aviso inicial acerca de los derechos al período de inscripción

especial en su Plan médico grupalUna ley federal conocida como la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA, en inglés) requiere que le notifiquemos acerca de estipulaciones muy importantes del plan. Usted tiene el derecho a inscribirse en el plan bajo esta "estipulación al período de inscripción especial" sin que se le considere una persona que se inscribió tarde si añade un dependiente nuevo o si rechaza la cobertura bajo este plan para usted o para un dependiente elegible mientras que otra cobertura está vigente y si luego la pierde por algunas razones válidas. Es posible que la Sección I de este aviso no aplique a ciertos planes autofinanciados que no son parte de algún programa del gobierno federal. Comuníquese con su empleador o administrador del plan para obtener más información.

A. ESTIPULACIONES AL PERÍODO DE INSCRIPCIÓN ESPECIAL

La pérdida de otra cobertura (excluyendo el Programa Medicaid o el Programa de Seguro Médico para Niños

del estado) Si usted rechaza la inscripción para usted o sus dependientes elegibles (incluyendo su cónyuge) porque cuenta con otro seguro de salud o con cobertura médica de un plan grupal, usted y sus dependientes podrían inscribirse en este plan si usted o sus dependientes pierden la elegibilidad para esa otra cobertura (o si usted se muda fuera del área de servicio del Plan HMO o si el empleador deja de contribuir para su otra cobertura o a la de sus dependientes). Sin embargo, tiene que solicitar la inscripción en un plazo de 31 días después de que finalice la otra cobertura o la de sus dependientes (o de que se mude fuera del área de servicio del plan HMO anterior o después de que su empleador deje de contribuir para la otra cobertura).Pérdida de cobertura bajo el Programa Medicaid o el Programa de Seguro Médico para Niños del estado Si usted rechaza la inscripción para usted o para un dependiente elegible (incluyendo su cónyuge) mientras que la cobertura bajo el Programa Medicaid o el Programa de Seguro Médico para Niños del estado está vigente, usted y sus dependientes podrían inscribirse en este plan si usted o sus dependientes pierden la elegibilidad para esa otra cobertura. Sin embargo, tiene que solicitar la inscripción en un plazo de 60 días después de que finaliza su cobertura o la de sus dependientes bajo el Programa Medicaid o un programa médico para niños estatal.Dependiente nuevo por matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción Si usted tiene un dependiente nuevo como resultado de un matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción, es posible que puedan inscribirse usted y sus dependientes en este plan. Sin embargo, tiene que solicitar la inscripción en un plazo de 31 días después del matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción.Elegibilidad para recibir ayuda estatal para pagar la prima del plan de salud para los asegurados del

Programa Medicaid o del Programa de Seguro Médico para Niños del estado Si usted o sus dependientes (incluyendo su cónyuge) se vuelven elegibles para recibir un subsidio estatal del Programa Medicaid o a través del Programa de Seguro Médico para Niños con respecto a la cobertura bajo este plan, usted y sus dependientes podrían inscribirse bajo este plan. Sin embargo, tiene que solicitar la inscripción en un plazo de 60 días después de la determinación de que usted o sus dependientes son elegibles para recibir dicha ayuda.Para solicitar el período de inscripción especial o para obtener más información, llame a Servicio al Cliente al

número de teléfono que se encuentra en su tarjeta de identificación de Blue Cross and Blue Shield.

II. Avisos adicionalesOtras leyes federales requieren que le notifiquemos sobre estipulaciones adicionales de su plan. AVISOS DE DERECHO A NOMBRAR A UN PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA (SOLO PARA PLANES DE

SEGURO DE SALUD SIN DERECHOS ADQUIRIDOS)

Para los planes que requieren o permiten el nombramiento de un proveedor de atención primaria para cada

participante o beneficiario:

Si el plan en general requiere o permite el nombramiento de un proveedor de atención primaria, usted tiene derecho a nombrar a cualquier proveedor de atención primaria que participe en nuestra red y que esté disponible para aceptarle a usted o a sus familiares. Para obtener información sobre cómo seleccionar un proveedor de atención primaria y para obtener una lista de proveedores de atención primaria, llame a Servicio al Cliente al número de teléfono que se encuentra en su tarjeta de identificación de Blue Cross and Blue Shield. Para los planes que requieren o permiten el nombramiento de un proveedor de atención primaria para un niño: Para los niños, puede nombrar a un pediatra como el proveedor de atención primaria. Para los planes que proporcionan cobertura para el cuidado de obstetricia o ginecología y que requieren

el nombramiento de un proveedor de atención primaria para cada participante o beneficiario: No necesita autorización previa del plan o de ninguna otra persona (incluyendo un proveedor de atención primaria) para obtener acceso al cuidado de obstetricia o ginecología de un profesional de cuidado de salud en su red que se especializa en obstetricia o ginecología. Sin embargo, es posible que el profesional de cuidado de salud deba cumplir con ciertos procedimientos, incluyendo obtener autorización previa para algunos servicios, seguir un plan de tratamiento aprobado previamente o seguir los procedimientos para hacer referidos.Para obtener una lista de profesionales de cuidado de salud participantes que se especializan en pediatría,

obstetricia o ginecología, llame a Servicio al Cliente al número de teléfono que se encuentra en su tarjeta de

identificación de Blue Cross and Blue Shield.

Blue Cross and Blue Shield of Illinois, a Division of Health Care Service Corporation a Mutual Legal Reserve Company, an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association

226459.0415

03224.1212231027.0117

Tener cobertura médica es importante para todos. Ofrecemos comunicación y servicios gratuitos para cualquier persona con impedimentos o que requiera asistencia

lingüística. No discriminamos por motivos de raza, color, nacionalidad, sexo, identidad de género, edad o discapacidad.

Si necesita recibir asistencia lingüística o comunicación en otros formatos, llámenos sin cargos al 855-710-6984.

Si cree que no hemos proporcionado un servicio, o si cree que ha sido discriminado de cualquier otra manera, comuníquese con nosotros para presentar su inconformidad.

Office of Civil Rights Coordinator Teléfono: 855-664-7270 (correo de voz) 300 E. Randolph St. TTY/TDD: 855-661-6965 35th Floor Fax: 855-661-6960 Chicago, Illinois 60601 Correo electrónico: CivilRightsCoordinator@hcsc.net

Tiene el derecho de presentar una queja por derechos civiles en la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Recursos Humanos de EE. UU. (U.S. Department of Health and Human Services) por estos medios:

U.S. Dept. of Health & Human Services Teléfono: 800-368-1019 200 Independence Avenue SW TTY/TDD: 800-537-7697 Room 509F, HHH Building 1019 Portal de quejas: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf Washington, DC 20201 Formulario de quejas: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

03224.1212231027.0117

Desprenda estas instrucciones de la solicitud antes de comenzar. Utilice solo un bolígrafo con tinta negra o azul. Escriba con claridad. No abrevie. PRESIONE FUERTE.

Complete todos los campos respondiendo cada pregunta con la mayor exactitud posible. Si no está seguro o si tiene preguntas acerca de cualquier información que se solicita en este formulario, consulte al ADMINISTRADOR DE SU GRUPO.

Q ASEGURADO: Verifique la razón por la que está completando este formulario.

Inscripción oportuna: Su primera oportunidad para inscribirse después de que sea elegible.

Período de inscripción especial: Usted se está inscribiendo en un plazo de 31 días del evento del período de inscripción especial según se especifica en las regulaciones de la Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (HIPAA, en inglés) (por ejemplo, nacimiento, adopción o colocación para adopción, matrimonio, divorcio o pérdida involuntaria de otra cobertura).

Inscripción tardía: Usted se está inscribiendo en otro momento que no sea en la primera vez que fue elegible o después de que finaliza el Período de inscripción especial.

Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria (COBRA, ley aprobada por el gobierno para proveer seguro médico después de quedar cesante, aplican ciertos requisitos): Usted es elegible para continuar con su cobertura médica grupal.

Jubilado: Usted es elegible para su cobertura médica grupal como empleado jubilado.

Cambio de asegurado: Cualquier cambio en su seguro actual, como agregar dependientes, dar de baja dependientes o cambiar sus beneficios. Este cambio puede ocurrir fuera del Período de inscripción abierta.

Período de inscripción abierta: El período de tiempo que se ofrece de forma regular durante el cual usted puede elegir inscribirse en un plan específico de seguro médico grupal o hacer cambios en su seguro actual.

W FECHA DE ENTRADA EN VIGOR DE LOS BENEFICIOS: Si se conoce, escriba la fecha de entrada en vigor y los números de su Grupo, Sección e Identificación.

E Continuidad de COBRA/Illinois: Si usted es un asegurado que tiene continuidad de COBRA, escriba la fecha de inicio y finalización de sus beneficios de continuidad en COBRA. El resto de la información de la continuidad de COBRA la completará Blue Cross and Blue Shield of Illinois.

R COBERTURA PARA LA QUE ESTÁ PRESENTANDO SOLICITUD: Marque todas las coberturas en las que se está inscribiendo con base en los planes que ofrece su empleador. Si anteriormente tuvo cobertura de Blue Cross, escriba los números de Grupo, Sección e Identificación anteriores en la parte de abajo de esta sección. (Si se está inscribiendo para la cobertura para la familia, asegúrese de incluir la información sobre los miembros de la familia en la Sección U.) Si está rechazando la cobertura, lea, complete y firme las Secciones T y {.

T CAMBIOS A SU SEGURO EXISTENTE: Marque todas las casillas que aplican al cambio en la cobertura, agregar o dar de baja dependientes o cancelar la cobertura. Si está cambiando su Médico de atención primaria (PCP, en inglés) o Proveedor principal de atención médica para la mujer (WPHCP, en inglés), encierre en un círculo las razones en la parte de abajo de esta sección.

AVISO: No se permiten cambios en los Grupos de médicos/Asociación Independiente de Proveedores (IPA, en inglés) si un asegurado o dependiente está recibiendo atención médica en el hospital o se encuentra en el tercer trimestre del embarazo.

Para agregar un dependiente, marque la casilla correspondiente. Los asegurados pueden agregar dependientes en un plazo de 31 días del suceso que lo califica (por ejemplo, matrimonio, nacimiento o adopción de un hijo o durante un período de inscripción abierta). Escriba la fecha del suceso que lo califica. AVISO: Enumere solo a aquellos dependientes que se tienen que agregar en la Sección U. Si la cobertura cambiará de un individuo para una familia, marque la casilla correspondiente en la Sección Y. Consulte al Administrador de su grupo para conocer otros requisitos para agregar dependientes.

Para dar de baja a un dependiente, marque la casilla correspondiente. Escriba la fecha en la que se tiene que cancelar la cobertura del dependiente. AVISO: Enumere solo a aquellos dependientes que se tienen que dar de baja en la Sección U. Si la cobertura cambiará de una familia a un individuo, marque la casilla correspondiente en la Sección Y.

SOLICITUD Y CAMBIO EN LA PÓLIZA

INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR EL FORMULARIO DE SOLICITUD

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*

A Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association

* Los productos y servicios que se comercializan bajo la marca Dearborn National® y el logotipo de la estrella están avalados y los provee la Compañía aseguradora de vida Dearborn National® (Downers Grove, IL) y algunas de sus afiliadas. La Compañía aseguradora de vida Dearborn National® es una compañía aparte que no provee los productos y servicios de Blue Cross and Blue Shield of Illinois.

Y INFORMACIÓN DEL EMPLEADO: Responda todas las preguntas que apliquen a usted. Si está cambiando de nombre o dirección, marque la casilla correspondiente en la Sección T y escriba su NOMBRE y DIRECCIÓN en la sección Y. Asegúrese de haber completado la Sección W.

Escriba sus números de identificación y de Seguro Social. • Incluya su número de identificación de empleado si lo conoce. • Su número de Seguro Social se usa solo para propósitos internos.

Si seleccionó cobertura HMO en la Sección R, tiene que seleccionar Grupos de médicos o IPA y un médico de atención primaria (PCP) para cada persona que tiene que estar cubierta. También tiene que seleccionar un médico de atención primaria en los grupos de médicos/IPA seleccionados para cada persona que tiene que estar cubierta. Puede elegir un Grupo de médicos/IPA para cada persona. Se puede consultar al proveedor principal de atención médica para la mujer sin necesidad de ser referido por su médico de atención primaria, sin embargo, su médico de atención primaria y su proveedor principal de atención médica para la mujer tienen que estar afiliados o ser empleados de su IPA participante/Grupo de médicos participante. Hasta que recibamos la información de su grupo de médicos seleccionado, usted no es elegible para recibir servicios médicos y se rechazarán sus reclamos. Asegúrese de escribir el número y nombre del Grupo de médicos/IPA, el número y nombre del médico de cabecera.

Si eligió el plan CPO o el plan CPO Value Choice, tiene que elegir una red CPO.

Si eligió plan dental HMO, incluya su número de grupo del plan dental HMO y seleccione un consultorio dental HMO para cada persona que tiene que estar cubierta.

Si está cubierto por el Programa MEDICARE, escriba su número HIC, que es el número de reclamo del Programa Medicare que aparece en su tarjeta de identificación del Programa Medicare. Escriba la fecha de inicio y finalización que aplican para: la Parte A del Programa Medicare, la Parte B del Programa Medicare, enfermedad renal en etapa terminal (End Stage Renal Disease, ESRD) y discapacidad. La fecha de inicio de ESRD es el día en que inicia el curso regular de diálisis para ESRD (o la fecha de un trasplante de riñón en caso de falla renal total). La fecha de inicio de la discapacidad es la fecha en la que el beneficiario tiene derecho a recibir los beneficios del Programa Medicare debido a su discapacidad.

U INFORMACIÓN DE LA COBERTURA PARA LA FAMILIA: Responda todas las preguntas según apliquen a su familia. Si está cambiando el seguro existente, enumere solo a aquellos dependientes que tienen que agregarse o darse de baja.

A) CÓNYUGE, PAREJA EN UNIÓN LIBRE, PAREJA EN UNA UNIÓN CIVIL — Escriba la información completa (género, fecha de nacimiento, nombre, incluyendo el apellido si es distinto). Si eligió cobertura HMO en la Sección $, o su cónyuge, pareja en unión libre o pareja en unión civil está cubierta por el Programa Medicare, complete las secciones HMO y del Programa Medicare según se indica en la Sección Y.

B) HIJOS — Escriba la información completa de sus hijos. Si eligió cobertura HMO en la Sección R, o sus dependientes están cubiertos por el Programa Medicare, complete las secciones HMO y del Programa Medicare según se indica en la Sección Y. Se proporciona espacio para dependientes adicionales en la segunda página de esta solicitud. Si es necesario, use una hoja de papel por separado y adjúntela a esta solicitud.

C) INFORMACIÓN DE OTROS DEPENDIENTES — Sus hijos son elegibles para la cobertura dental y/o de salud hasta la edad limitante del dependiente y no se les puede rechazar la cobertura debido a su estado civil, de estudiante o de empleo antes de los 26 años de edad (verifique con su empleador los detalles adicionales en relación con los requisitos de elegibilidad). Además, al personal militar elegible no se le puede rechazar la cobertura antes de la edad de los 30 años según la ley de Illinois. Si usted eligió cobertura HMO o BlueChoice Select, sus dependientes tienen que vivir dentro del área de servicio definida.

* INFORMACIÓN DE OTRO SEGURO: Si usted tiene otra cobertura de seguro, escriba la información que se solicita completamente. Esta información permitirá la coordinación correcta de sus beneficios para su atención médica.

O DEARBORN NATIONAL: Si se está inscribiendo con Dearborn National, escriba la información solicitada. Al mencionar al beneficiario, proporcione tanto el nombre como el apellido y la relación con usted. Mencione a todos los beneficiarios que corresponda. Si es necesario, use una hoja de papel por separado y adjúntela a esta solicitud.

P LÍNEA PARA LA FIRMA PARA COBERTURA NUEVA/CAMBIO EN LA COBERTURA: Lea, apunte la fecha y firme en esta Sección. Su firma es obligatoria.

{ LÍNEA PARA LA FIRMA SI ESTÁ RECHAZANDO LA COBERTURA: Si está rechazando la cobertura, lea esta Sección y marque la casilla correspondiente identificando para quién está rechazando la cobertura y la razón. Su firma es obligatoria.

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SOLICITUD Y CAMBIO EN LA PÓLIZA ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE; UTILICE SOLO UN BOLÍGRAFO CON TINTA NEGRA O AZUL; PRESIONE FUERTE.

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* Los productos y servicios que se comercializan bajo la marca Dearborn National® y el logotipo de la estrella están avalados y los provee la Compañía aseguradora de vida Dearborn National® (Downers Grove, IL) y algunas de sus afiliadas. La Compañía aseguradora de vida Dearborn National® es una compañía aparte que no provee los productos y servicios deBlue Cross and Blue Shield of Illinois.

Q ASEGURADO: Nueva inscripción: ) Oportuna ) Especial ) Tardía

Período de inscripción abierta: ) Nuevo asegurado ) Cambio de plan) Agregar dependientes

W FECHA DE ENTRADA EN VIGOR DE LOS BENEFICIOS: ___/___/___

Número de grupo:

Número de sección:

Número de identificación:

E SECCIÓN DE CONTINUI-DAD DE COBRA/ILLINOIS

Estado de empleado: ) Empleado activo ) Continuidad de COBRA ) Continuidad de Illinois ) Jubilado, fecha de jubilación___/___/___

) COBRA: Fecha de inicio ___/___/___ Fecha proyectada de finalización ___/___/___

) Privilegio de continuidad de Illinois: Fecha de inicio ___/___/___ Fecha proyectada de finalización ___/___/___

Cubierto anteriormente con un grupo como:) 1. Empleado (finalización del empleo, reducción en las horas, otro). ) 2. Cónyuge (divorcio del empleado, muerte del empleado, otro).

) 3. Dependiente (alcanzar la edad límite, otro). ) 4. Cónyuge y dependientes (divorcio del empleado,

muerte del empleado, otro).

R COBERTURA PARA LA QUE ESTÁ PRESENTANDO SOLICITUD: Marque todas las opciones correspondientes.**

Después de verificar la cobertura para la cual presentó solicitud o hacer cambios en los asegurados existentes, complete el Número de grupo, Número de sección, Número de Seguro Social y Nombre.

Cobertura médica

) Tradicional) HMO Illinois

) con HCA (HMO BlueEdge)) HMO BlueAdvantage

) con cuenta HCA (HMO BlueEdge)) BlueEdge HSA

) PPO) BlueEdge HCA) BlueChoice Select) BlueEdge Select HSA) BlueEdge Select HCA) BlueEdge Direct HCA) BlueEdge Select Direct HCA) Blue Choice Options

) BlueDecision PPO) PPO Value Choice) CPO) CPO Value Choice) Servicios para la vista) Servicios para la audición) Programa Medicare Supplement

) Individual/Empleado ) Empleado y cónyuge ) Empleado e hijo(s) ) FamiliaEscriba el número de Grupo de dentistas si es distinto al número de póliza del Grupo de médicos. ) N.° de grupo de dentistas: _______________________________) BlueCare Dental PPO ) BlueCare Dental HMO (Elija su consultorio dental en la

sección 6 y 7 cuando corresponda)

Dearborn National N.° de grupo: ________________________

Asegurado de Blue Cross en Illinois o de un plan HMO anterior o asegurado de HMO:

N.° de grupo: ______________ N.° de sección: _________________

N.° de identificación: _____________________________________

T CAMBIOS AL SEGURO EXISTENTE: Marque todas las que aplican.

CAMBIOS

Fecha ___/___/___) Grupo de médicos HMO/IPA) PCP o WPHCP) Nombre) Dirección) Teléfono) Restablecer) De PPO a HMO) De HMO a PPO) De HMOI a HMO BA) De HMO BA a HMOI) Cobertura del Programa

Medicare) Beneficiario de FDL

AGREGAR DEPENDIENTES

Fecha ___/___/___) Matrimonio) Recién nacido) Adopción/Colocación) Tutela legal) Otro/a: ____________

DAR DE BAJA DEPENDIENTES

Fecha ___/___/___) Divorcio) Límite de edad) Otro/a: _____________

CANCELAR (Marque todas las que aplican)

Fecha ___/___/___) Finalizar la cobertura) Renunciar a la cobertura**) Permiso de ausencia/ despido temporal) Traslado fuera del área de servicio) Otro/a: _______________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________

AVISO: Solo mencione a los dependientes que se tienen que agregar o

dar de baja en la cobertura para la familia en la Sección U de información.

*Después de marcar el cambio de médico A. Disponibilidad B. El PCP se cambió de consultorio correspondiente, encerrar la razón en un círculo: C. Ubicación D. PCP agregado a la red ) PCP E. No satisfecho con el PCP F. Centro/consultorio del PCP indeseable

) WPHCP G. Personal del consultorio H. Otro/a _______________________**Si no está eligiendo la cobertura, lea, complete y firme la Sección 1.

Y INFORMACIÓN DEL EMPLEADO: Nombre de la compañía:

Apellido: Nombre: Inicial seg. nombre:

Dirección de correo electrónico: Número de teléfono celular:

Dirección: N.° de apto.:

Ciudad: Estado: Código postal:

Fecha de nacimiento: ___/___/___ Es elegible para la cobertura para la familia: ) No ) Sí Cobertura de salud seleccionada: ) Individual/Empleado ) Empleado y cónyuge ) Empleado e hijo(s) ) FamiliaGénero: ) Masculino ) Femenino Número de Seguro Social del empleado: ______ — ______ — ___________Número de identificación del empleado (si se conoce): ____________________________________________N.° de teléfono: Trabajo: ( _____ ) _______________ Casa: ( _____ ) ______________ Fecha de contratación: ___/___/___N.° de departamento: _____________ Ubicación de la nómina: _________________ N.° de reloj del empleado: ________________Para planes HMO: N.° del Grupo de médicos/IPA: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Nombre del Grupo de médicos/IPA: ___________________________________________N.° de PCP: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Nombre del PCP: _____________________________________________N.° del Grupo de médicos WPHCP/IPA : ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Nombre del Grupo de médicos WPHCP: ______________________________________ N.° del WPHCP (médico): ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Nombre del WPHCP (médico): _________________________________________________Para planes CPO/CPO Value Choice: N.° de red CO: _____________________________ Para planes HMO BlueCare Dental: N.° de identificación del consultorio: ___________________Estado de empleo: ) Activamente en el trabajo ) Jubilado Si está jubilado, fecha de jubilación:___________________ ) Continuidad de COBRA/IllinoisSe puede consultar al proveedor principal de atención médica para la mujer sin necesidad de ser referido por su médico de atención primaria, sin embargo, su médico de atención primaria y su proveedor principal de atención médica para la mujer tienen que estar afiliados o ser empleados de su IPA participante/Grupo de médicos participante. ¿Está cubierto bajo el plan de cuidado de salud de su empleador y también está cubierto por el Programa Medicare? ) No ) SíSi la respuesta es Sí, se tiene que completar la sección a continuación: N.° de HIC: _________________ PARTE B DEL PROGRAMA MEDICARE: DIÁLISIS POR ESRD: DISCAPACIDAD:PARTE A DEL PROGRAMA MEDICARE: Fecha de inicio: ___/___/___ Fecha de inicio: ___/___/___ Fecha de inicio: ___/___/___Fecha de inicio: ___/___/___ Fecha de finalización: ___/___/___ Fecha de finalización: ___/___/___ Fecha de finalización: ___/___/___

U INFORMACIÓN DE LA COBERTURA PARA LA FAMILIA: Enumere a todos los dependientes elegibles.

U ) Cónyuge ) Pareja en unión libre ) Pareja en una unión civil ) Masculino ) Femenino Fecha de nacimiento: ___/___/___

Apellido (solo si es distinto): _________________________________

Nombre: ____________________________________________ Número de Seguro Social: ______ — ______ — ___________

Si es HMO: N.° de grupos de médicos/IPA: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Nombre del Grupo de médicos/IPA: ______________

N.° del Grupo de médicos WPHCP/IPA: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

N.° de PCP: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Nombre del PCP: _____________________________________________

Nombre del Grupo de médicos WPHCP: _____________________________

N.° del WPHCP (médico): ___ ___ ___ _ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Nombre del WPHCP (médico): _______________________________

Para planes HMO BlueCare Dental: N.° de identificación del consultorio: __________________________

Se puede consultar al proveedor principal de atención médica para la mujer sin necesidad de ser referido por su médico de atención primaria, sin embargo, su médico de atención primaria y su proveedor principal de atención médica para la mujer tienen que estar afiliados o ser empleados de su IPA participante/Grupo de médicos participante.

¿Este dependiente está cubierto bajo el plan de salud de su empleador y también está cubierto por el Programa Medicare? ) No ) Sí

Si la respuesta es Sí, se tiene que completar la sección a continuación:

N.° de HIC: _________________ PARTE B DEL PROGRAMA MEDICARE: DIÁLISIS POR ESRD DISCAPACIDAD:PARTE A DEL PROGRAMA MEDICARE: Fecha de inicio: ___/___/___ Fecha de inicio: ___/___/___ Fecha de inicio: ___/___/___Fecha de inicio: ___/___/___ Fecha de finalización: ___/___/___ Fecha de finalización: ___/___/___ Fecha de finalización: ___/___/___

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Y INFORMACIÓN DEL EMPLEADO Y SUS DEPENDIENTES: Nombre de la compañía: N.° de grupo:

Apellido del empleado: Nombre del empleado: Inicial seg. nombre:

U INFORMACIÓN DE LA COBERTURA PARA LA FAMILIA: Enumere a todos los dependientes elegibles.

U ) HIJO ) HIJA Fecha de nacimiento: ___/___/___Apellido (solo si es distinto): __________________________ Nombre: ____________________ ) PERSONAL MILITAR ELEGIBLE Dirección (si es distinta a la dirección del empleado): ______________________________________________________________Número de Seguro Social: ______ — ______ — ________ Para planes HMO: N.° del Grupo de médicos/IPA: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___Nombre del Grupo de médicos/IPA: N.° de PCP: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Nombre del PCP: _________________________________________________________N.° de Grupo de médicos WPHCP/IPA: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Nombre del Grupo de médicos WPHCP: ________________________________________N.° del WPHCP (médico): ___ ___ ___ ___ ___ ___ _____ ___ ___ Nombre del WPHCP (médico)*: _________________________Para planes HMO BlueCare Dental: N.° de identificación del consultorio: __________________________¿Este dependiente está cubierto bajo el plan de salud de su empleador y también está cubierto por el Programa Medicare? ) No ) SíSi la respuesta es Sí, se tiene que completar la sección a continuación: N.° de HIC: _________________ PARTE B DEL PROGRAMA MEDICARE: DIÁLISIS POR ESRD DISCAPACIDAD:PARTE A DEL PROGRAMA MEDICARE: Fecha de inicio: ___/___/___ Fecha de inicio: ___/___/___ Fecha de inicio: ___/___/___Fecha de inicio: ___/___/___ Fecha de finalización: ___/___/___ Fecha de finalización: ___/___/___ Fecha de finalización: ___/___/___

) HIJO ) HIJA Fecha de nacimiento: ___/___/___Apellido (solo si es distinto): __________________________ Nombre: ____________________ ) PERSONAL MILITAR ELEGIBLE Dirección (si es distinta a la dirección del empleado): ______________________________________________________________Número de Seguro Social: ______ — ______ — ________ Para planes HMO: N.° del Grupo de médicos/IPA: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___Nombre del Grupo de médicos/IPA: N.° de PCP: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Nombre del PCP: _________________________________________________________N.° del Grupo de médicos WPHCP/IPA: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Nombre del Grupo de médicos WPHCP: ________________________________________N.° del WPHCP (médico): ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Nombre del WPHCP (médico)*: _______________________Para planes HMO BlueCare Dental: N.° de identificación del consultorio: __________________________¿Este dependiente está cubierto bajo el plan de salud de su empleador y también está cubierto por el Programa Medicare? ) No ) SíSi la respuesta es Sí, se tiene que completar la sección a continuación: N.° de HIC: _________________ PPARTE B DEL PROGRAMA MEDICARE: DIÁLISIS POR ESRD DISCAPACIDAD:PARTE A DEL PROGRAMA MEDICARE: Fecha de inicio: ___/___/___ Fecha de inicio: ___/___/___ Fecha de inicio: ___/___/___Fecha de inicio: ___/___/___ Fecha de finalización: ___/___/___ Fecha de finalización: ___/___/___ Fecha de finalización: ___/___/___

) HIJO ) HIJA Fecha de nacimiento: ___/___/___Apellido (solo si es distinto): __________________________ Nombre: ____________________ ) PERSONAL MILITAR ELEGIBLE Dirección (si es distinta a la dirección del empleado): ______________________________________________________________Número de Seguro Social: ______ — ______ — ________ Para planes HMO: N.° del Grupo de médicos/IPA: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___Nombre del Grupo de médicos/IPA: N.° de PCP: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Nombre del PCP: _________________________________________________________N.° del Grupo de médicos WPHCP/IPA: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Nombre del Grupo de médicos WPHCP: ________________________________________N.° del WPHCP (médico): ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Nombre del WPHCP (médico)*: _______________________Para planes HMO BlueCare Dental: N.° de identificación del consultorio: __________________________¿Este dependiente está cubierto bajo el plan de salud de su empleador y también está cubierto por el Programa Medicare? ) No ) SíSi la respuesta es Sí, se tiene que completar la sección a continuación: N.° de HIC: _________________ PARTE B DEL PROGRAMA MEDICARE: DIÁLISIS POR ESRD: DISCAPACIDAD:PARTE A DEL PROGRAMA MEDICARE: Fecha de inicio: ___/___/___ Fecha de inicio: ___/___/___ Fecha de inicio: ___/___/___Fecha de inicio: ___/___/___ Fecha de finalización: ___/___/___ Fecha de finalización: ___/___/___ Fecha de finalización: ___/___/___

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* INFORMACIÓN DE OTRO SEGURO:

Si usted o cualquier otro miembro de su familia tiene OTRA COBERTURA DE GRUPO, Marque todas las que apliquen.) Cobertura de salud: N.° de póliza: _____________________ ) Cobertura dental: N.° de póliza: __________________________) Cobertura de medicamentos con receta: N.° de póliza: _________________ ) Servicios para la vista: N.° de póliza: __________) Servicios para la audición: N.° de póliza: ___________________________Si la respuesta es Sí: El otro seguro es: ) cobertura individual ) cobertura para la familiaEMPLEADO POR: ______________________________ Nombre del asegurado: __________________________________________Fecha de nacimiento: ___/___/___Nombre de la compañía aseguradora: ___________________________________________________________________________Dirección: ________________________________________________________________________________________________Ciudad: ______________________________ Estado ______ Código postal: __________ Número de teléfono: ________________

O DEARBORN NATIONAL:

Título del empleo del empleado: __________________________________________________ Tipo de clase: _________________

Salario base: $ ______________________ ) Por hora ) Semanal ) Quincenal ) Mensual ) Anual

Marque la cobertura para la cual está presentando solicitud: Seguro de vida/Muerte accidental y pérdida de extremidades (AD&D, en inglés): ) No ) Sí $ ___________________ De vida del dependiente: ) No ) Sí $ ______________

Ingresos semanales: ) No ) Sí $ _______________ De vida complementario: ) No ) Sí $ ___________________

Discapacidad de largo plazo: ) No ) Sí $ ______________ ) AD&D voluntario: $ ________________ ) Individual ) Familiar

Seguro de vida permanente: ) No ) Sí $ ____________________

Si la respuesta es Sí: ) Préstamo automático de primas del plan de salud o ) Reemplaza una póliza existente

BENEFICIARIO: Aviso: Si hay más de un beneficiario, el interés será equivalente a menos que se indique lo contrario.

Apellido: ________________________________________________ Nombre: ______________________________________

Relación: _______________________________________________

P YO SOLICITO LA COBERTURA QUE SE INDICÓ ANTERIORMENTE, para la cual yo soy o yo puedo volverme elegible bajo el acuerdo con la Health Care Service Corporation (que provee cobertura hospitalaria y médica, cobertura dental y cobertura de mantenimiento de la salud) y Dearborn National (que provee seguro de vida y de discapacidad) (la Compañía). Yo he leído las declaraciones anteriores y declaro que son verdaderas e íntegras según mi leal saber y entender. Yo autorizo a mi empleador/grupo para que deduzca de mi pago y envíe cualquier contribución obligatoria por el costo de dicha cobertura. Esta autorización tiene que permanecer en vigor hasta que le notifique a la Compañía lo contrario por escrito. Yo entiendo que los beneficios que se mencionan en los Certificados estarán disponibles y sujetos a los Términos y condiciones de los mismos que estén en vigor según se indica en los Certificados de Cobertura.

Fecha en la que se firmó: ___/___/___ Firma del solicitante: ______________________________________________________

{ Si usted está rechazando la inscripción para usted mismo o sus dependientes (incluyendo su cónyuge) debido a que cuenta con otra cobertura de seguro de salud, en el futuro pueden inscribirse usted o sus dependientes en este plan, en caso de solicitar la inscripción en un plazo de 31 días después de que termine su otra cobertura. Además, si tiene un nuevo dependiente como resultado de matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción, es posible que puedan inscribirse usted mismo y sus dependientes en caso de solicitar la inscripción en un plazo de 31 días después del matrimonio, nacimiento, adopción o colocación para adopción.

YO NO DESEO INSCRIBIRME en estos momentos y yo entiendo que la oportunidad para inscribirme en el futuro estará sujeta a los arreglos que se puedan hacer con la Compañía.

No estoy solicitando inscripción para: ) Mí mismo ) Mi cónyuge ) Mi cónyuge y dependientes ) Mis dependientes ) Mí mismo, mi cónyuge y mis dependientes

Razón: ) Estoy(Estamos) cubierto(s) bajo el plan de seguro de salud del empleador del cónyuge (complete “Información del otro seguro” en *)

) Estoy(Estamos) cubierto(s) bajo un plan complementario del Programa Medicare ) Otro/a (explique)_________________________

Fecha en la que se firmó: ___/___/___ Firma del solicitante: _______________________________________________________

* Se puede consultar al proveedor principal de atención médica para la mujer sin necesidad de ser referido por su médico de atenciónprimaria, sin embargo, su médico de atención primaria y su proveedor principal de atención médica para la mujer tienen que estarafiliados o ser empleados de su Asociación Independiente de Proveedores (IPA) participante/Grupo de médicos participante.

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Blue Cross and Blue Shield of Illinois, a Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association