Vol. lO, NO. 6 SINDROME HEPATORRENAL. OSVALDO R. LABOY 235

SECCION BIBLlOGRAFICA

SINDROME HEPATORRENAL

Cadé, R.; Wagemaker,H. et alThe American Journal of Medicine

Vol. 82 No. 3 March 1987

Traducción y resumen: Osvaldo R. Laboy

Estudio de los efectos de volumen vascular y presiónintraperitoneal sobre la función renal y hepática.

La incidenciade oliguria severacon fallo renal ymuer-te en pacientes con cirrosis hepática fue primeramentereportado por Austin Flint en 1863. El término Sindro-me Hepatorrenal fue introducido por Helwig & Schutzen 1932 para describir fallo renal inexplicable luego decirugía biliar. A pesar del conocimiento acumulado, lapatogénesis y el tratamiento 'del sindrome hepatorrenalpermanece aún en discusión.

Este reporte consta con el estudio de 11 pacientescon el síndrome hepatorrenaJ. En cada uno de estos pa-cientes se encontraron 3 anormalidades; 1) disminucióndel sustrato de renina plasmático; 2) disminuci6n delvolumen sanguíneo, 3) marcada elevación de presiónintraperitoneal secundaria a ascitis masiva. Cada unocontribuye en diferentes grados no solo al fallo renalsino también a la enfermedad hepática, la corrección deestos tres parámetros devuelvela función renal a lo NL ypermite mejoramiento de la función hepática.

patia, hepática, oliguria severa, ,con elevaciónde creati-.nina y BUN, altos niveles.de potasio urinario y bajos ni-velesde sodio urinario (10 mg/litro).

EL ESTUDIO FUE DIVIDIDOEN VARIAS FASES:

Primera Fase: 8 pacientes, se investigó los efectos in-mediatos de reemplazo de sustrato de renina. Se utilizó750 mi de plasma fresco congelado,el cual.contenía sus-trato de renina, 750 mi de plasma almacenado. El efectode estas dos manipulacionessobre la filtración glomeru-lar, flujo plasmático renal, flujo urinario, excresión deNa+ y K+, presión sanguínea, concentración de sustra-to de renina y la actividad de renina plasmática fueroncomparados con los efectos de infusión de angiotensivadada en cantidades suficientes para elevar la presión san-guínea a nivelesobtenidos por la infusión de plasma fres-co congelado.

PACIENTE Y METODOSSegunda Fase: 10 pacientes, se investigó los efectos

de expansión de volumen vascular por una infusióndiaria de 4 unidades (aprox/l litro) de plasma frescocongelado. El volumen sanguíneo se estimaba por dilu-ción de tinte antes que la expansión empezara y subsi-guientemente cada 3-4 días se monitorizaba el grado deexpansi6n que había ocurrido. Orina de 24 horas y exa-men diario de sangre se efectuó para medir volumenurinario, aclaramiento de creatinina, niveles de Na y

Once pacientes, 9 hombres, con cirrosis hepática se-vera, 8 eran alcohólicos crónicos conocidos, cirrosis sedesarrolló en una mujer luego de cirugía del tracto bi-liar, y los otros 2 pacientes tenían cirrosis criptogéni-ea. El diagnóstico de Síndrome Hepatorrenal fue hechosobre la base de enfermedad severadel hígado, encefalo-

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K+. Aldosterona plasmática se determinó antes y des-pués que el volumen sanguíneo llegará a valores norma-les.

Tercera Fase: 6 pacientes, fue el estudio del cambioen la función renal luego de una reducción de la presiónintraperitoneal inducida por la evacuación rápida de 2 li-tros de líquido ascítico y la subsecuente depleci6n delvolumen vascular producida por la rápida reacumulaciónde ascitis. En este estudio se estuvieron midiendo la fil-tración glomerular, flujo plasmático renal, niveles deNa+ y K+, presión osmótica en el plasma y orina y lapresión intraperitoneal antes de la retirada de líquidoascítico y continuamente durante y después de la para-cen~esis.En dos pacientes se incluyó la toma de presiónde la vena cava inferior por arriba y por debajo deldiafragma, senos renales, venas:hepáticas y la presión encuña de la vena hepática antes, durante y después de laparacentesis.

Cuarta Fase: Se investigaron los efectos inmediatossobre la funci6n renal, presiones venosas renales y fun-ción hepática con la derivación de Le Veen (Shunt).

RESULTADOSY COMENTARIOS

El estudio demostró que existen por lo menos 3 de-fectos potenciales que contribuyen a la disfunción renaly hepática en pacientes con síndrome hepatorrenal: de-ficiencia de sustrato de renina plasmática, volumensanguíneo inadecuado y presión intraperitoneal elevada.La corrección de uno de estos defectos mejora la funciónrenal y la situación cIínica del paciente, la correcci6n delos tres en una gran proporción del defecto renal y llevaa un mejoramiento progresivo de la función hepática ydel estado general del paciente.

La primera anormalidad, deficiencia de sustrato derenina por el hígado enfermo fue examinado en la prime-ra fase. Concentración de sustrato de renina plasmáticoen estos pacientes era bajo pero aumentó por la infusiónde plasma fresco congelado. Presión arterial que inicial-mente era bajo fue mejorando por la infusión de plasmaalmacenado pero aumentó mucho más con el plasmafresco congelado. La fracción de filtración disminuidaque se observaba en estos pacientes disminuyó aúnmás por la expansión con plasma almacenado pero re-tornó a lo normal cuando se le administró plasma fres-co congelado. Finalmente la infusión de angiotensina 11preformada disminuyó el flujo plasmático renal y la fil-traci6n glomerular mientras aumentaba la fracción de

filtración. Los investigadores cree.1que estOScambios sedeben a la disminución del tono arteriolar debido a ladeficiencia de angiotensina II por la inadecuada la ina-decuada producci6n del sustrato de renina a nivel delhígado. La ausencia dellsustratolde renina disminuye eltono de las arterias aferentes y eferentes, resistencianecesaria paramantener presión de filtración.

Las otras dos anormalidades, volumen vascular ina-decuado y presión peritoneal elevada estan intimamente

relacionados, por lo tanto el intento de dismirwlc.lapresi6n intraperitoneal la cual debe aumentar la 'perfu-sión del hígado y riñón, resulta en deplesi6n del volumenvascular la cual disminuye la perfusión de ambos híga-do y riñón. El estudio revela que la reducción de la pre-sión intraperitoneal' lleva a un aumento inmediato enel flujo plasmático renal, filtración glomerular y orina,sin embargo como la Ascitis se acumula rapidamenteseguida a la paracentesis y causa d~plesión del volumenvascular,una disminución progresiva en la filtración glo-merular, flujo plasmático renal y orina se produce apesar de estar baja la presión intraperitoneal. Una infu-sión rápida intravenosa del líquido vascular,podr~ mejo-rar la función renal debido a la disminución de la presiónintraperiotoneal.

Algunos autores han negado que exista una reducciónde volumen vascular en estos pacientes. Lbs autores deeste estudio creen que la hiponatremia con la osmolari-dad plasma orina y la absorción tubular de agua la cualsugiere secreción inapropiada de hormona ADH, marca-da elevación de aldosterona y un intercambio muy activode Na+ y K+ a nivel tubular, son todas manifestacionesde un volumen vascular inadecuado.

Por otro lado la introducci6n de la derivación de LeVeen (Shunt) produce decompresi6n efectiva de la cavi-dad peritoneal sin causardeplesión delvolumen vascular.

Los resultados indican que una presi6n intraperito-neal elevada y volumen vascular inadecuado son las cau-sasprincipales de disminución de perfusión hepatorrenal.Debido a que el hígado esta sujeto a estas mismasfuer-zas es razonable que se le atribuya al menos parte de ladisfunción hepática a la pobre perfusión secundaria de-bido a estas anormalidades.

La corrección de estas 3 anormalidades causan me-joría inmediata en la perfusi6n renal y hepatica y per-mite una gradual recuperación de la función hepáticapara que continue un período de tiempo másprolonga-do.