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Natalie Ramello, JD, CHC, CHPRM, CHRC, CHPCRegional Director of Compliance, Privacy & Risk Management 

Cynthia Salisbury, RN, MSNRegional Executive Director of Clinical Excellence

Case Study‐Covenant Health Then & Now Health System Structure  Quality/Risk/Patient Safety   Compliance/Privacy

Restructuring  Committee for Clinical Excellence 

Integration  Regionalizing 

Questions  Breakout Session‐Where is your organization?  Break 

3 RegionsNorthern California  Southern California  Texas 

System Approach v. Regional Approach  Ministry v. System Office Employees

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3 Adult Acute Care Hospitals

1 Children’s Hospital  Specialty Hospital (LTACH) 1 Accountable Care 

Organization 

Today our focus is to move from mainly acute care hospital services to a model of population health management, which has a primary focus on lifelong health management for our patients. 

Mission‐To extend Christian ministry by caring for the whole person—body, mind and spirit—and by working with others to improve health and quality of life in our communities.

Vision‐Our vision is to bring people together to provide compassionate care, promote health improvement and create healthy communities. Our covenant is to be one of the premier Texas healthcare systems by 2015, known for our Christian service, clinical excellence and commitment to healthy communities.

4 Core Values: Dignity, Service, Excellence, Justice 

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Looking back to help us move forward. 

Quality  Very little focus from leadership on quality or patient safety. Lacked a true Infection Prevention program. 

Risk Management Very reactive, mostly claims oriented.  Some reporting, but lacked a robust risk structure.

Patient Safety Department  Did not exist. 

CMS Validation Survey  Multiple findings concerning quality reporting, infection prevention and patient safety. 

Change in Leadership Change in executive leadership including CEO and Regional Vice President.  

This led to an increased awareness around quality and patient safety. 

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Today the Department includes: Quality  Patient Safety  Infection Prevention 

Today, teams work collaboratively to identify and mitigate patient safety risks.

Visibility around Quality and Patient Safety has increased dramatically. 

Risk Management has moved under Complianceand has adopted an enterprise risk focus. 

Committee for Clinical Excellence (CCE) Inclusive of all areas Facilitates and supports QI initiatives facility wide Reports to QRC/MEC, EMT and QPSC monthly Scorecard is revised annually with input from the Board, Medical Staff, and Executive Staff Recommendations/Feedback from Board, Medical Staff, and Executive Staff  included at each CCE meeting

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Standardized tool Inclusive of all areas▪ High‐risk areas at least monthly▪ All other areas at least quarterly▪ Department Leaders to maintain sanitary and safe environment day‐to‐day

Administrative support and accountability Report to CCE, QRC/MEC, EMT, and QPSC monthly

Set expectations for Patient Safety, 

Define and maintain an ongoing quality program,

Set priorities for areas for improvement and safety,

Approve policies and procedures for QAPI efforts,

Approve all Sentinel Event action plans, 

Review and act on quality and safety indicators, and

Provide ongoing feedback, recommendations and support to the CCE.

Fulfill the Medical Staff’s accountability to the Board for the overall quality of patient care, treatment, and services in the Hospital and the ongoing monitoring of patient care activities.

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Board of DirectorsQuality/Patient Safety Committee of the Board

Medical Executive Committee

Quality Review Committee

Committee for Clinical Excellence

Infection Prevention Committee, EOC, Falls Committee, 

Skin Ace Committee, RCA/SE

Departmental Quality Metrics/PI 

plans

Feedback from Medical Staff, Executive Staff 

and The Board

Executive Management Team

Leadership Council

Feedback

Compliance  Lacked a defined structure.  There was very little Compliance presence in the organization. ▪ Compliance training was not consistent and many issues went unaddressed.

Privacy No real Privacy Program.  Training around privacy for staff was virtually non‐existent. 

Privacy breach reporting was low, due to a lack of understanding of the Privacy Rule by leadership and frontline staff. 

Turnover in Compliance & Privacy  Compliance Officer left and the position was vacant for 6 months.  Privacy Officer left the organization as part of a reduction in force.  General Counsel left and the position was vacant for 7 months.

The turnover helped us, because it allowed us to reset and restructure both the Compliance and Privacy Program.  

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Today, compliance and privacy focus on risk identification, mitigation and staff education. 

Privacy reporting is up due to an increased knowledge about the Privacy Rule and the risk associates with privacy breaches. 

Compliance and Privacy are very visible in the organization. 

Accountability and consistency are keys to our success.  

Daily Huddle All units/departments are represented.   Discussion centers around patient safety and patient satisfaction.  As well as physician issues. 

Compliance began attending Safety OPS in 2013. Helped improved identification of compliance risks and privacy concerns. 

It didn’t happen overnight. Collaboration was key.  Finding cross‐over and common ground was important.  How does compliance and privacy fit into the current quality structure?

I’ve got your back….and you have mine.  Sharing expertise helps all of us grow as professionals. 

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Implemented a new EMR system in 2013. Neither quality nor compliance were appropriately considered in the build. Privacy and patient safety were areas of concern as well. 

Collaboration began in an effort to stabilize the Meditech system. 

Compliance and Privacy began attending CCE.  A privacy and compliance scorecard was added to the CCE report. 

Risk Management was transitioned to Compliance.  This helped facilitate additional collaboration and integration.  Created an additional bridge between the two departments. 

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Risk has played an important roll in our synergy journey.  Risk provides a bridge to patient safety.  We constantly work collaboratively on projects and initiatives to help ensure we are providing the safest care possible. 

Risk Tools that bring everyone to the table: Critical Event Review Team  Immediate Action Meetings  Root Cause Analysis 

The following services are now regionalized: Compliance  Privacy  Risk Management  Quality  Patient Safety  Infection Prevention 

This regionalization has helped us come together and function more as a regional team.  We now see ourselves as a single unit working together toward a common goal, which is keeping our patients safe whether this means from a medication error or a privacy breach. 

QUESTIONS??

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Where is your organization in terms of integration between quality, risk, compliance and patient safety? Do you have an integrated program that includes quality, patient safety, risk and compliance? Are you somewhere in the middle? Maybe your waiting to start the journey. 

If you haven’t started, what are some barriers to integration?

BREAK

Where are we going? Just Culture 

How can Just Culture help you better integrate Compliance, Quality, Patient Safety & Risk Management?

Questions Break Out Session‐What are 3 ways you can integrate compliance and privacy into your current quality structure? 

Break 

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Collaborative Just Culture 

A Safety Culture that is evidenced by:  Open reporting Transparency Employee confidence of safe environment Focus on fixing systems Active mitigation of risk by leaders and staff Demonstration of consoling behaviors Thoughtful deliberative decisions; focus on behavioral choices (staff)

Thoughtful deliberative response (leaders) Milestone: staff to staff coaching and cross‐monitoring for safety

Create a culture of internal transparency around risk   Understand the difference between human error, at‐risk 

and reckless choices  Understand why human errors and at risk‐choices occur   Know when to console and when to coach   Limit disciplinary action to the circumstances where there 

is reckless conduct or repetitive at‐risk behavioral choices Design safe systems to reduce human error and at‐risk 

behavioral choices   Identify common process failures to prioritize 

interventions   Measure risk, at both unit and organizational level 

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Support of System

Values

Blame-Free Culture

Punitive Culture

As applied to:• Employees• Managers• Institutions• Regulators

What system of accountability best supports system 

values?

A Balanced Approach

Human ErrorNear Misses

AdverseEvents

LearningSystems

WorkplaceFairness

Values and Culture

SystemDesign

HumanBehaviors

Near Misses

AdverseEvents

Managing the Entire Pyramid

The Socio-Technical System

PatientSafety

Aligned Organizational Values

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• Policy• Processes• Equipment• Software• Training• Maintenance• Information• Monitoring • Resources

What Is A System?

Human factors design to reduce the rate of error

Barriers to prevent failure

Recovery to capture failures before they become critical

Redundancy to limit the effects of failure

Design forsystem reliability…

… knowing that systems will never be perfect

Factors Affecting System Performance

Good

SystemFailure

SuccessfulOperation

100%

0%

System Reliability

System Reliability

Poor

One in a Thousand

10‐9

10‐6Six Sigma – 3 defects per million

Commercial aviation design standard – 1 in a billion

Current wrong site surgery rates – 1 in 30,000

Current rate of hospital iatrogenic death – 1 in 500

Current fatal aviation accident rate – 1 in 8 million

Current rate of space shuttle accident – 1 in 60

10‐3

One in a Million

One in a Billion

System Reliability – A Comparison

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• Systems can be designed to be very reliable• Normal range of reliability – 1/1000 to one in a billion

• Systems cannot be perfect• We do our best with inherently flawed components (humans and 

equipment)

• Systems have inherent design trades

• Systems can be predicted to fail and managed accordingly

Principles of Macro-System Design

Design for reliability, knowing systems cannot be perfect:

• Components will fail• People will err• People will drift• Risk is ever present

• What is our plan?

System Design

Performance Shaping Factors are the sometimes complex interaction of influences on the rate of human error and at‐risk behavior in the workplace

Examples of System Factors:• Training• Environment:

- Heat/Cold- Noise

• Operational distractions• Process and procedural design• Human/Machine Interface

Performance Shaping Factors

Examples of Personal Factors:

• Personality conflicts• Personal distractions• Personal stress issues• Fatigue (can be personal or occupational, or both)

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Barriers and Other Forcing Functions• Obstacle put in place to prevent an undesired outcome• Prevents the error from occurring• Prevents hazard from touching target• Examples:

• Personal protective equipment• Covers/shields• Passwords• Deadman devices

System Design Strategies

Redundancies• Allows the error to occur• Relies on parallel system elements to perform function of 

failed system component• Examples:

•Backup power•Second person performing task

System Design Strategies

• Recoveries• Allows the error to occur• Relies on ability to detect initiating event and correct 

before the critical undesired outcome• Examples:

• Downstream checks• Downstream tests• Making the error visible through feedback 

System Design Strategies

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Human Components• “Expectation of Perfection”• Knowledge and Skill• Performance Shaping Factors• Perception of High Risk

System components• Performance Shaping Factors• Barriers and Other Forcing Functions• Redundancies• Recoveries

System Design Strategies

Information Equipment/tools Design/configuration Job/task Qualifications/skills Perception of risk Individual factors Environment/facilities Organizational

environment Supervision Communication

Human Reliability

Factors Affecting Human Performance

Good

SuccessfulOperation

100%

0%

Human Reliability

Poor

Design forHuman Reliability…

… knowing that humans will never be perfect

HumanFailure

The inadvertent action; inadvertently doing other than what should have been done (i.e., a cognitive or physical slip, lapse, or mistake)

Human Error

Behavioral choice that increases risk where risk is not recognized, or is mistakenly believed to be justified (action chosen without intention to cause unjustifiable harm)

At‐Risk Behavior

Behavioral choice to consciously disregard a substantial and unjustifiable risk (action chosen without intention to cause unjustifiable harm)

Reckless Behavior

Three Categories of Behavior

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The risk mitigation strategy (i.e., the policy, procedure, or process was outdated, wrong, or impossible under the circumstances)

Impossibility

Having sufficient grounds for the behavior (i.e., the value chosen superseded the required action)

Justifiable

Two More Categories of Behavior

A choice where unjustifiable harm is practically certain to occur

Knowingly Causing Unjustifiable Harm

Two More Higher Culpable Behaviors

A choice where the purpose of the behavior is to cause unjustifiable harm

Purpose to Cause unjustifiable Harm

• Two Questions:– Did the employee make the correct behavioral choices in 

their task?– Is the employee effectively managing their own 

performance shaping factors?

• If yes, the only answer is to console the employee –that the error happened to them

• Then examine the system for improvement opportunities

Managing Human Error

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At-Risk Behavior- A behavioral choice that increases risk without

perceiving the risk (i.e., unintentional risk taking), or is mistakenly believed to be justified

- Driven by perception of consequences▪ Immediate and certain consequences are strong▪ Delayed and uncertain consequences are weak▪ Rules are generally weak

At-Risk Behavior

A behavioral choice:– Managed by adding forcing functions 

(barriers to prevent non‐compliance)

– Managed by changing perceptions of risk (Coaching)

– Managed by changingconsequences

– Examine the system for improvement opportunities 

Managing At Risk Behavior

See Risk?

Want to Change Behavior?

Yes

No

NoYes

Receptive Disregarding

UnconvincedCompliant

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• Reckless Behavior– Conscious Disregard of SubstantialandUnjustifiable Risk

• Manage through:– Disciplinary action– Punishment as a deterrent– How will you achieve the best outcome?

Note: Remediation is always available

Managing Reckless Behavior

• Role-Modeling?

• Mentoring?

• Consoling?

• Coaching?

• Counseling?

• Disciplining?

What Is the Difference Between?

Examine your system(s)

Begin education

Change perceptions of risk

Provide positive incentives

Draw the bright line

Enforce

Drawing the Bright Line

Around Behaviors to Support Our

Values

A Pattern for Success

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What happened?

Why did it happen?

How were we managing it?

Increasing valueWhat does procedure require?

What normally happens?

The Basics of Event Investigation

Objective Judged against the likely behavior of the fictitious, reasonable person, similarly situated

Subjective What did this person see and believe?

We must “get into the head” of the person being judged

This is the default standard within the Just Culture Discernment Guide

This works if you can “see into the head” of the person 

being judged

A Respiratory Therapist prints out her patient list for the day and begins to round on patients. As she completes her rounding and is getting ready to leave for the day, she puts the patient list in her pocket and leaves the hospital. On her way home, she stops at a local Mexican restaurant and the patient list falls out of her pocket in the bathroom. The list is found by the restaurant manager, who calls your hospital and reports what he has found. The patient list contained patient names, diagnosis codes and insurance information for each patient the RT saw that day. 

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A transporter enters a patient’s room and prepares to take a patient to a nuclear medicine procedure. The transporter does not double identify the patient or check the patients hospital wristband to verify the patient’s identity. The transporter transports the patient to the Nuclear Medicine Suite and the patient has a successful procedure. 

What if instead of transporting the correct patient to the Nuclear Medicine Suite, the transporter transported the wrong patient, but once he arrived, the staff in Nuclear Medicine double identified the patient and caught the error before the procedure was performed?

What if the wrong patient had the procedure? Does it matter?

Common way of looking at everything from patient safety to privacy. 

Discussion of events helps foster collaboration between departments. 

Common language. Gives everyone the same jumping off point.  Helps to fosters consistency and accountability across the organization or system. 

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QUESTIONS??

What are 3 ways you can integrate compliance and privacy into your current quality structure?

How would Just Culture work in your organization? Do you think you would have buy‐in? 

BREAK

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Aligning your goals with the C‐Suite  Effectuating Change 

Communicating Your Message  Get the word out. 

Privacy Program  How to promote accountability and consistency. 

Grievances Consider starting integration with the grievance committee.  

Questions

Be proactive.

Don’t wait until the last minute.

Don’t avoid people or issues.

There will be good days and bad days.  

Keep things in perspective.

Transformation begins with a sense of urgency. Leadership drives and facilitates change. Improvement initiatives engage multi‐disciplinary front‐line staff in meaningful problem solving.

To maximize effectiveness, organizations align& integrate efforts.

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Routinely review your strategic plan.  Have a discussion with the C‐Suite.  Discuss how Quality and Compliance are viewed at the C level. 

Meet weekly with your counterparts in Quality, Patient Safety & Risk.  Discuss: ▪ Alignment Issues ▪ Programs/Implementations Objectives▪ Barriers/Road Blocks▪ What’s going well?▪ Important Meetings 

Remember two voices are better than one. 

Try and communicate with staff in some way routinely (every week if possible).

Never turn down a chance to present or speak to staff or leaders. 

Continue a dialogue about patient safety, compliance and privacy every chance you get. 

Continuously look for new ways to reach staff.  Make it measurable. 

Train staff appropriately.  Consider having staff sign a yearly attestation statement indicating that they understand the risks associated with violations of the privacy rule. 

Partner with HR  Review all Privacy Breaches and Corrective Actions 

Hold leaders accountable.  When appropriate engage in RCAs.  Evaluate your systems. 

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Consider starting your integration journey with grievances. 

Create an interdisciplinary grievance committee, to review grievances, include: Quality  Compliance  Risk  Patient Experience  Nursing  Physicians 

Develop metrics and trend data. Facilitate dialogue around how to deal with complex patient issues.  

Consider using Patient Advocates to reduce grievances. 

Ensure follow‐up is appropriate with patients and families. 

We believe creating synergy between patient safety, risk, compliance and quality helps us provide the best care possible to our patients.

Together, we have been better able to identify risks and issues and in turn take steps to make our organization safer. 

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QUESTIONS??

THANK YOU!