P a g e | 1

เอกสารประกอบการสอนรหสวชา NUR ๒๒๒๙ รายวชา การพยาบาลผใหญ ๒ สาขาวชา พยาบาลศาสตร คณะ/วทยาลย วทยาลยพยาบาลและสขภาพ

มหาวทยาลยราชภฏสวนสนนทา ภาคการศกษา ๓ ปการศกษา ๒๕๕๘

การพยาบาลผปวยแผลไหมในระยะฉกเฉนและระยะวกฤต มลฤด โพธพจารย พย.ม. (การพยาบาลผสงอาย)

วตถประสงคการเรยนร: ภายหลงสนสดการศกษา นกศกษาจะมความสามารถตอไปน

1. อธบายความหมายและประเภทของแผลไหมได

2. อธบายพยาธสภาพเมอเกดแผลไหมได

3. บอกความรนแรงของการบาดเจบจากแผลไหมได

4. บอกการเปลยนแปลงรางกายเมอเกดบาดแผลไหมได

5. วเคราะหปจจยทมอทธพลตอความรนแรงของการบาดเจบจากแผลไหมได

6. ใชกระบวนการพยาบาลในการวางแผนการพยาบาลและปฏบตการพยาบาลส าหรบการดแล

ผ ปวยไหมไดความหมายของแผลไหม

ความหมายของแผลไหม แผลไหม หมายถง การบาดเจบทเกดจากการไดรบสารเหลวทรอนหรอสาร

เหลวทตดไฟได เชน น ารอน น ามน กระแสไฟฟาหรอสารเคมตาง ๆ รวมทงสารเคม เชน กรด ดาง

(chemical burns) รวมทงเกดจากการเสยดส การตากแดดหรอการโดนรงส การถกไฟฟาแรงสงดดหรอ

ไฟฟาลดวงจร ท าใหเนอเยอถกท าลายตงแตชนหนงก าพรา อาจลกจนกระทงถงกระดก ซงการท าลายของ

ผวหนงจะลกเพยงใดนน ขนอยกบอณหภมและระยะเวลาทสมผสกบสงทท าใหเกดความรอนท าใหผ ทไดรบ

บาดเจบมอาการแตกตางกน

ประเภทของแผลไหม แบงตามสาเหตได 4 ประเภท

1. แผลไหมจากความรอน (Thermal injury) พบไดบอยทสด แบงออกเปน 2 กลม

1.1 ความรอนแหง ไดแก แผลทเกดจากเปลวไฟ (flame) ประกายไฟ ( flash) ซงเกดจากการ spark ของ

P a g e | 2

กระแสไฟฟาหรอการถกวตถทรอน ถาเกดในบรเวณตวอาคารทปด มการระบายของอากาศไมด มกจะม

อนตรายจากการสดดม (inhalation injury) รวมดวย ซงมกท าใหเกดอาการรนแรงและเพมอตราตายของ

ผ ปวย ชนดของแผลไหมประเภทนเรยกวา flame burn

1.2 ความรอนเปยก ไดแก แผลทเกดจากน ารอน (scald) ไอน ารอน (steam) น ามนรอน เปนตน อาจเกด

ในลกษณะการจมหรอทวม (immersion) อนตรายทเกดขนจากความรอนขนอยกบอณหภมและระยะเวลา

ทสมผส ชนดของแผลไหมประเภทนเรยกวา scald burn

2. แผลไหมจากกระแสไฟฟา (Electrical injury) เมอกระแสไฟฟาผานเขาสรางกายจะเปลยนเปน

พลงงานความรอนท าใหเกดแผลไหมทผวหนงภายนอก ต าแหนงเขาและออกมการท าลายเนอเยอหรอ

อวยวะ ทกระแสไฟฟาผานและท าลายเสนประสาทและเสนเลอดโดยตรง ท าใหเนอเยอขาดออกซเจนและ

ตายได ความรนแรงของแผลไหมจากกระแสไฟฟาขนอยกบขนาดหรอปรมาณของกระแสไฟฟาทางท

กระแสไฟฟาผาน ระยะเวลาทสมผส ต าแหนงทสมผส ความตานทานของรางกายและเนอเยอ ขนาดของ

กระแสไฟฟา (มลลแอมแปร) ความรนแรง 10 – 15 กลามเนอหดตว 50-100 กลามเนอหายใจเปนอมพาต

และเกด ventricular fibrillation สงกวา 1,000 หวใจหยดเตนจากกลามเนอหวใจหดตว การท าลายของ

เนอเยอจากกระแสไฟฟามผลใหเนอเยอสลายตวเกดภาวะ myoglobinuria และสงผลใหเกด acute renal

failure

3. แผลไหมจากสารเคม (Chemical injury) อาจเปนกรดหรอดาง สารเคมมคณสมบตเปน necrotizing

substance ท าใหมการท าลายเนอเยอ ความรนแรงขนอยกบความเขมขนของสารเคมและระยะเวลาท

สมผส สารเคมทเปนดางจะท าใหเกดแผลไหมรนแรงมากกวากรดเพราะไมสามารถท าใหเปนกลางโดยสาร

น าในเนอเยอไดเรวเทากรดเนองจากดางจะตดกบเนอเยอท าใหเกด protein hydrolysis และ liquefaction

เนอเยอยงคงถกท าลายตอไปแมดางจะถกท าใหเจอจาง สารเคมทเปนผงจะลางหรอขจดออกยากเนองจาก

แทรกซมอยตามรขมขน การออกฤทธของสารเคมจะคงอยจนกวาสารนนจะหมดฤทธหรอใชสารอนท าให

เจอจาง เชน น า

4. แผลไหมจากรงส (Radiation injury) เชน สารกมมนตรงส อบตเหตจากรงส ระเบดปรมาณ

เปนเหตใหเกดการท าลายของผวหนงและเกดแผลไหมขน

P a g e | 3

พยาธสรรวทยาของแผลไฟไหม (Patho-physiology of burn wounds)

ระบบผวหนง ผวหนงมหนาทในการปกปองรางกายจากสงแวดลอม ปองกนการสญเสยน า รบความรสก

ควบคมอณหภมรางกายและยงเปนสวนส าคญในการสรางภมคมกน เนอเยอผวหนงบรเวณทไดรบบาดเจบ

ถกท าลายจะสญเสยหนาทเกยวกบการปองกนเชอโรค การควบคมอณหภมของรางกายเนองจากตอมเหงอ

ถกท าลาย เสยหนาทการปองกนการสญเสยน า โดยในภาวะปกตรางกายสญเสยน าทางผวหนงประมาณ

30-50 ml / hr เมอเกดแผลไหมจะมการสญเสยเพมขนประมาณ 4 - 15 เทา (เฉลย 1.5-3.5 ml/hr/TBSA)

หรอค านวณไดจากสตร Evaporative loss (ml / hr) = (25 + % Body burn) x TBSA (m2) (หมายเหต

TBSA :Total Body Surface Area) ความรนแรงของความรอนตอผวหนงขนอยกบอณหภม และระยะเวลา

เมออณหภมถง 45 องศาเซลเซยสจะเรมม Protein coagulation Douglas Jackson ไดแบงชนของการ

บาดเจบจากไฟไหมออกเปน Zone of coagulation ซงเปนบรเวณทถกท าลายอยางถาวร Zone of stasis

ซงอาจเปลยนเปน Zone of coagulation ไดถามเลอดมาเลยงไมเพยงพอจากการไดรบสารน ามากหรอ

นอยเกนไปและ Zone of hyperemia ซงสามารถหายเปนปกตได ดงนนการรกษาจงมงปองกนไมให Zone

of stasis แยลงใน Zone of stasis พบ Inflammatory mediators และ vasoactive mediators หลายชนด

เชน Prostaglandins, Histamine และ Bradykinin มการเพม Permeability ของหลอดเลอดท าใหเกด

Wound edema ความไมสมดลยของ Prostaglandin derivatives อาจเปนสาเหตเพมการเสยหายของ

เนอเยอในชนน นอกจากน Oxygen free radicals เชน Xanthine oxidase กรวมท าใหเกด Wound

edema

ระบบไหลเวยนและสวนประกอบของเลอด บรเวณทแผลไหมเกดจะมการเปลยนแปลงของหลอดเลอด

โดยผนงหลอดเลอดม Permeability สงขน ท าใหจากรางกายหลงสารเกลอแร (Electrolytes) และโปรตน

โดยเฉพาะ Albumin ออกจากหลอดเลอดเขาสชองวางระหวางเซลลท าใหเกดการบวมบรเวณแผลไหมหรอ

บรเวณรอบๆ ได และจะพบการเปลยนแปลงเชนนทวรางกายถามบาดแผลไหมตงแตรอยละ 30 ของพนท

ผวทวรางกาย สาเหตยงไมทราบแนชด แตเขาใจวาสาร Mediator ทหลงออกมาถกดดซมเขาสกระแสเลอด

ท าใหผนงหลอดเลอดทวรางกายเกด ม Permeability สงขน จงเกดการบวมของเนอเยอโดยทวไปผลท

ตามมาคอปรมาณสารเหลวในระบบไหลเวยนลดลงโดยไมสมพนธกบจ านวนเมดเลอดความเขมขนของ

เมดเลอดแดงสงขน (Hematocrit) ท าใหเลอดหนดเสยงตอการเกดลมเลอดอดตน การไหลเวยนเลอดไป

เลยงสวนตางๆ ลดลง ถาผ ปวยไดรบน าเขาไปทดแทนไมทนจะเกดภาวะ Hypovolemic Shock ได การ

เปลยนแปลงเชนนอาจมในชวง 24 – 48 ชม. หลงการเกดแผลไหม ภายหลงท Permeability ของหลอด

P a g e | 4

เลอดดขนแลวของเหลวทซมออกนอกหลอดเลอดฝอย จะกลบเขาสสภาพปกตภายหลง 48 ชวโมงแตยง

เสยโปรตนตอไปจนถงวนทหาหรอสปดาหทสองจงกลบสระบบการไหลเวยน ในระยะนความเขมขนของ

เมดเลอดแดงในเลอดจะลดลง เพราะถกท าลายจากความรอน

ระบบทางเดนหายใจ ท าใหมการเพมของ pulmonary vascular resistance พบวา ในระยะ 24-48

ชวโมงแรกทใหของเหลวทดแทนจ านวนมากและรวดเรวมกไมเกด pulmonary edema อยางไรกตาม

ผลกระทบทเกดขน จะขนอยกบประเภทของการบาดเจบ การเปลยนแปลงของระบบทางเดนหายใจทพบ

บอย ไดแก การท าลายของเยอบทางเดนหายใจสวนบน จากการสดเอาความรอนหรอไอรอนเขาไปโดยตรง

(Direct thermal injury) ท าใหเกดการบวม (edema) หรอมการหดรดตว (spasm) ของหลอดลม ท าใหเกด

การอดกนของทางเดนหายใจได มกเปนในชวง 24 – 42 ชม. หลงเกดเหต CO poisoning ภาวะพษของ

คารบอนมอนนอกไซด ท าใหรางกายขาดออกซเจน เนองจากคารบอนมอนนอกไซดมคณสมบตทสามารถ

จบกบ hemoglobin ไดสงกวาออกซเจนถง 200 เทา และคารบอนมอนนอกไซดมกรวมตวกบ myoglobin

ในเซลลกลามเนอท าใหกลามเนอออนแรง ความรนแรงทเกดขนจากภาวะพษของคารบอนมอนนอกไซดนน

ขนอยกบความเขมขนของคารบอนมอนนอกไซดทจบกบ hemoglobinและระยะเวลาทเนอเยอบผวของ

ทางเดนหายใจสมผสความรอน ถาภาวะนยงด าเนนตอไปจะเกดการเปลยนแปลงตามมา คอ

ความสามารถในการยดหยนของปอด (Compliance) และการแลกเปลยนกาซในปอดลดลง อยางไรกตาม

ผ ปวยทไมไดสดควนแตความรอนทท าใหเกดแผลไหมแถวบรเวณใบหนา คอ จมก กท าใหเนอเยอของ

ทางเดนหายใจสวนจมกและล าคอบวมได เปนผลใหเกดการอดตนของทางเดนหายใจสวนบน Smoke

inhalation ท าใหเกดการท าลายของทางเดนหายใจสวนลาง (lower airway) จากพษของสารเคมทเกดจาก

การเผาไหมและจากการสดเอาผลตผลทเกดจาการเผาไหมไมสมบรณท าใหเกด chemical pneumonitis

ได แกสพษทเปนอนตรายตอทางเดนหายใจ ไดแก aldehydes, nitrogen dioxine, sulpher เปนตน จะไป

ท าใหการท างานของ cilia และ surfactant เยอบ (mucosa) บวม เกดbronchospasm จากการมแผลท

mucosa ท าใหมการสะสมของ exudates และ epithelial cast ในทางเดนหายใจเกดภาวะปอดแฟบ

(atelectasis) และการหายใจลมเหลวเฉยบพลบ (acute respiratory distress syndrome; ARDS) ได

ระบบทางเดนอาหาร ในผ ปวยทมแผลไหม 25% TBSA ขนไป เลอดทไปเลยงล าไสลดลงท าใหล าไสหยด

การเคลอนไหว (Paralytic ileus) ถาหากขาดเลอดมาเลยงล าไสนานๆ อาจท าใหเยอบล าไสตาย เกดการ

ตดเชอไดงาย อกทงอาจเกดแผลในทางเดนอาหาร (Curling ulcer) และมเลอดออกไดจากการหลงกรด

ออกมามากเพราะภาวะเครยด

P a g e | 5

ระบบไต พบวา มอตราการกรองนอยลงจากการสญเสยน าออกจากระบบไหลเวยนทงการหดตวของหลอด

เลอดไต ท าใหของเสยพวกครเอตนน (Creatinin) ยเรยไนโตรเจนในเลอด (BUN) เพมขน หนาทของไต

ในการควบคมสมดลอเลคโตรไลทและสมดลกรดดางเสยไป ถาหากไดรบสารน าทดแทนไมเพยงพอหรอ

แกไขภาวะอตราการกรองของไตไมไดไตจะถกท าลายเกดภาวะไตวายเฉยบพลนได

ระบบตอมไรทอ การเกดแผลไหมผ ปวยจะมภาวะเครยด (Stress) ท าใหสมองสวนไฮโปธาลามสหลง

ฮอรโมน adrenocorticotropic hormone (ACTH) ซงจะกระตน adrenal medulla ใหหลง

Catcholamines สงผลให Alpha cells ของตบออนหลง Glucagons เพมมากขน ท าใหมการสลาย

คารโบไฮเดรตในตบ (glycogenolysis) และมการผลตน าตาลในรางกายจากการสงเคราะหกลโคส

(gluconeogenesis) ขณะเดยวกนกกระตนให Beta cells ของตบออนหลง Insulin นอยลง จงพบวาท าให

ผ ปวยเกดภาวะน าตาลในเลอดสง (Pseudodiabetes)

ระบบกระดกและกลามเนอ กลามเนอทถกท าลายและตายจะปลอย myoglobin ออกมาและขบออกมา

ทางปสสาวะ (myoglobilinuria) โดย myoglobin จะถกสงมาทางไตเพอขบออก แตอาจจะไปท าใหเกดการ

อดกน renal tubules ไดจากขนาดทใหญเกด acute tabular necrosis และท าใหเกดภาวะไตวาย

เฉยบพลน (acute renal failure) ได สวนแผลไหมทเกดบรเวณขอพบตาง ๆ อาจท าใหเกดขอตด และการ

หดรงตามขอพบและมพงผดเหนยวจากแผลเปนหลงแผลหายท าใหอวยวะนน ๆ ผดรปไปจากเดมได

ระบบภมคมกน การท างานของเมดเลอดขาวชนด Lymphocyte ลดลง การผลต Immunoglobulin ลดลง

T – helper cell ท างานลดลงจากการเกดแผลไหมรวมกบการถกท าลายของผวหนง ท าใหภมตานทานของ

รางกายลดลง เกดการตดเชอไดงาย ผลกระทบตออเลคโทรลยตและกรดดาง ผลจากความรอนท าใหเซลล

ถกท าลายในระยะ 24-36 ชวโมงแรกจะเกดภาวะ ดงน 1) โปแตสเซยมในเลอดสง (hyperkalemia) จาก

เนอเยอและเมดเลอดแดงถกท าลาย ท าใหโปแตส เซยมในเซลลซมเขาสกระแสเลอดเพมขน 2) โซเดยมใน

เลอดต า (hyponatremia) จากการทโซเดยมเคลอนเขาไปแทนทภายในเซลลเพอแลกเปลยนกบ

โปแตสเซยม ขณะเดยวกนมการสญเสยไปอยในชองวางระหวางเซลลหรอน าทขงอยในบรเวณทบวมหรอ

เปนตมพอง 3) ตอมาภายหลง 72 ชวโมง หลงไดรบสารน าทดแทน และมการดดซมกลบของสารน าเขาส

กระแสเลอดอาจเกดภาวะ hypokalemia จากการสญเสยโปแตสเซยมทางปสสาวะได 4) ภาวะกรดจากเม

ตาบอลซม (metabolic acidosis) เปนผลจากการทเลอดไปเลยงเซลลลดลง ท าใหรางกายมการเผาผลาญ

แบบไมใช Oxygen (anaerobic metabolism) ท าใหม acid end product เกดขน

P a g e | 6

ความลกของบาดแผล First-degree burns บาดเจบเฉพาะ Epidermis มอาการบวมแดง เจบ ไมตองให

สารน าทดแทน รกษาโดยใหยาแกปวด หายโดยไมมแผลเปน Second-degree burns บาดเจบทง

Epidermis และบางสวนของ Dermis มกมถงน า ผวหนงขางใตมสแดงถาแผลตนและมสชมพซดถาแผลลก

มน าเหลองซมมาก เจบแผลมากเมอแผลตนและเจบนอยเมอแผลลก แผลชนดตนจะหายไดเองภายใน 7-

10 วนโดยม Epidermal proliferation และ Migration จาก Skin appandages ทเหลอใน Dermis โดยไม

มแผลเปน (อาจม Hypo หรอ Hyperpigment) สวนแผลชนดลกอาจใชเวลามากกวา 21 วน และมกม

Hypertrophic scar จงควรท า Skin graft Third-degree burns (Full-thickness burns) บาดเจบของ

Epidermis และ Dermis ทงหมด ผวหนงมสขาวซดหรอน าตาล แขงและแหง ไมมความรสก ตองรกษาดวย

การท า Skin graft Fourth-degree burns บาดเจบลกถงกลามเนอและกระดกทอยใตผวหนง

การค านวณผวหนงทไดรบบาดเจบ

1. Rule of nines โดยศรษะและคอคดเปนรอยละ 9 แขนแตละขางรอยละ 9 ล าตวแตละดานรอยละ 18 ขา

แตละขางรอยละ 18 และ Perineum รอยละ 1 (ใชเฉพาะในผใหญ)

2. ฝามอของผ ปวย (รวมนวมอ) ประมาณรอยละ 1

3. Lund and Browder Chart โดยเทยบจากตารางส าเรจซงจะไดคาทคอนขางแนนอน

P a g e | 7

ตารางท 1 Lund and Browder Chart

P a g e | 8

หลกการในการดแลคนไขบาดแผลไฟไหม น ารอนลวก หลกการอยทการดแลสภาพทวไป การสญเสย

น า เกลอแร และโปรตน การปองกนการตดเชอ รวมไปถงการก าจดเนอตายทเปนตนตอของเชอ การปองกน

ภาวะแทรกซอนเชน compartment syndrome การเสรมสรางภมตานทานของผ ปวยและการปดบาดแผล

1. Aseptic technic หรอ aseptic precaution ในการดแลบาดแผล

2. Isolation ในกรณบาดเจบระดบรนแรงมากและระดบอนตราย ซงควรจะแยกคนไขออกจากคนไข

ประเภทอนหรอแมแตในกลมผ ปวยบาดแผลไฟไหม น ารอนลวกดวยกนเอง กควรใหอยเปนหอง ๆ แยกจาก

กน บรรยากาศภายในหอง ควรจดอณหภมและการถายเทอากาศทเหมาะสม ทกคนทผานเขาออกควรลาง

มอทกครง ในการท าแผลคนไขแตละรายไมควรจะใชเครองมอปะปนกน

3. การใหยาปฏชวนะ ยาปฏชวนะทส าคญ ไดแก topical antibacterial agent สวนการใหยาปฏชวนะแบบ

systemic ไมแนะน าใหใชในระยะแรก แตใหเมอมขอบงชเมอพบวาแผลมการตดเชอทมอาการและอาการ

แสดง เมอพบรบใหยาปฏชวนะพนฐานกอนและเปลยนชนดเมอทราบผลการเพาะเชอแลว

4. การก าจดเนอตาย ซงเปนตนตอของเชอ โดยเฉพาะเนอตายทอยทแผลลก ควรก าจดออกแลวท าความ

สะอาด

5. พยายามหาทางปดแผลใหเรวทสดเทาทจะกระท าได เชน การใช skin grafting

แนวทางปฏบตส าหรบการดแลคนไขทมบาดแผลไฟไหมทหองฉกเฉน แพทยทดแลผ ปวยทหอง

ฉกเฉนควรสวมถงมอทปราศจากเชอกอนทจะจบตองหรอตรวจคนไข ถอดเสอผาทคนไขสวมอยออกให

หมดเพอจะไดสามารถท าการตรวจรางกายไดอยางละเอยดและเสาะหาการบาดเจบอนทอาจเกดรวมดวย

แลวประเมนความรนแรงของบาดแผลดงไดกลาวไวแลว

แนวทางปฏบตส าหรบคนไขทมบาดแผลไฟไหมขนาดความรนแรงนอย สามารถใหการรกษาแบบ

คนไขนอกได โดยลางแผลดวยน าเกลอทปราศจากเชอ และถามคราบเขมาตดแนน อาจใชสบชวยลางออก

ได ถาผนงของถงน า ยงไมแตก ใหใชเขมทปราศจากเชอเจาะและดดเอาน าออก และเกบผนงของถงน าทง

ไวเปน biologic dressing หามถแผลแรง ๆ เพราะจะท าใหมการบาดเจบ เพมขน หลงจากลางแผลแลว ใช

ผาทปราศจากเชอซบน าใหแหง ใหยาปฏชวนะชนดทาและใหยากนบาดทะยก แผล Second degree burn

ขนาดไมกวาง หลงจากลางแผลแลว ทายาลงบนแผล และปดทบดวย non adherent dressing หรอปด

แผลดวย biologic dressing เลย แลวใชผากอซหลายๆ ชนปดทบอกครง แผล Second degree burn

ขนาดกวางมากกวา 3% หรอแผล Third degree burn ควรทาแผลดวย topical chemotherapeutic

agent แลวปดทบดวย non adherent dressing และ ผากอซหลายๆ ชน และควรเปดแผลดและเปลยน

P a g e | 9

dressing หลงจากนน 24-48 ชวโมง ถาแผลไมมอาการ ตดเชอกทงไวนาน 2-3 วน จงเปลยนแผลอกครง

ถาแผลไมหายเองภายใน 3 อาทตยและมขนาดใหญควรท า skin graft เมอแผลหายดแลวตองระวงไมให

ถกแสงแดด 3-6 เดอน และใชน ามนมะกอก (olive oil) ทาทผวหนง เพอลดอาการแหงและคน ส าหรบแผล

ทหาย โดยใชเวลามากกวา 3 อาทตย หรอแผลทหายหลงจากท า skin graft แนะน าใหใช pressure

garment เพอปองกน hypertrophic scar

แนวทางปฏบตส าหรบกรณบาดเจบไฟไหมชนดรนแรงทตองรบไวในโรงพยาบาล การดแลใน

ชวงแรกรบทหองฉกเฉน ตองแนใจวาคนไขมทางเดนหายใจโลงสะดวกด ใหออกซเจนแกคนไขโดยใช

humidified Oxygen 40% ถาคนไขไดรบบาดแผลไฟไหมในหองทปดทบ มการระบายอากาศไมด ให

ประเมนวาคนไขม inhalation injury หรอไม ถามหรอสงสยใหพจารณาใสทอชวยหายใจ (endotracheal

tube) แตควรเลยงการท า Tracheostomy ใหมากทสด 1) แทงหลอดเลอดด าเพอใหน าเกลอดวยเขม

plastic ขนาดเบอร 18 หรอขนาดใหญกวาน ควรเลอกผวหนงสวนทปกต ถาหาหลอดเลอดด าไมได ควร

แทง percutaneous central venous catheter ซงถาจ าเปนกสามารถแทงผานบรเวณผวหนงทมบาดแผล

ไฟไหมได ไมควรท า venesection เพราะพบวามโอกาสตดเชอทแผลผาตดไดงาย 2) ใหสารละลาย

Ringer lactate solution โดยในชวโมงแรกเรมทอตรา 4 มล. ตอน าหนกของคนไข (กโลกรม) ตอเปอรเซนต

ของบาดแผลไฟไหม ใสสายสวนปสสาวะ เพอตรวจและวดปรมาณปสสาวะ ถาคนไขไดรบ fluid เพยงพอ

ควรจะมปสสาวะประมาณ 0.5-1 มล. ตอน าหนกของคนไข (กโลกรม) ในระยะเวลา 1 ชวโมง 3)ถาคนไขม

บาดแผลไฟไหมมากกวา 20% ของพนผวหนงทงหมดของรางกาย ใหใสสาย nasogastric ไวดวย เพอ

decompress กระเพาะอาหารและใชส าหรบใหอาหารในเวลาตอมา 4)ถาคนไขมอาการปวดแผลมาก

สามารถให Narcotics ไดในขนาดนอย ๆ ทางหลอดเลอดด า 5) คนไขทมบาดแผลจากสารเคมไหมผวหนง

ตองรบท าการลางเอาสารเคมนนออกจากผวหนงโดยเรวทสด โดยใชน าปรมาณมาก ๆ เพอลดความรนแรง

จากสารเคมท าลายผวหนง 6)ผา สะอาด เพอใหคนไขนอนและหม ถามบาดแผลไฟไหมลกรอบแขนหรอขา

จะตองตรวจดบรเวณปลายนววามเลอดไปเลยงเพยงพอหรอไม อาจตองพจารณาท า Escharotomy ถา

พบวามการบวมและขาดเลอดไปเลยงของปลายนว ซงตองท ากอนจะท าการยายคนไขไปยงโรงพยาบาลอน

บาดแผลไฟไหมทลก บรเวณรอบทรวงอก จะท าใหการขยายตวของทรวงอกลดลง ซงจะตองท า

Escharotomy เพอใหคนไขหายใจไดสะดวก คนไขทไดรบบาดแผลจากไฟฟาแรงสง อาจมกระดกหกหรอ

การเตนของหวใจผดปกตได ตองถายภาพรงสสวนทสงสย และตรวจคลนไฟฟาหวใจ (EKG) ดวย

P a g e | 10

การดแลในชวง 24 ชวโมงแรกหลงจากอบตเหต แนะน าใหใหสารละลาย ringer lactate ในปรมาณ 4

มล.ตอน าหนกตว (กโลกรม) ตอ % บาดแผลไฟไหม โดยแบงใหครงหนงของปรมาณทค านวณไดใน 8

ชวโมงแรก และ อกครงละ 1 ใน 4 ของปรมาณทค านวณได ในชวง 8-16 ชวโมง และ 16-24 ชวโมงตอมา

ระหวางทให fluid น ควรจะมปสสาวะออก 0.5 - 1 มล./กก./ชม. คนไขทมบาดแผลไฟไหมมากกวา 40%

และมระดบอลบมน (Albumin) ในเลอดต า อาจตองให plasma หรอสารละลาย Albumin รวมดวย ซง

มกจะใหหลงจากให fluid ไปแลว 8-12 ชวโมง เพอใหมปสสาวะออก เพราะการทพบปสสาวะออกนอย

มกจะเกดจากการให fluid ทดแทนไมเพยงพอหรอวาม Albumin ต า ท าให intravascular osmotic

pressure ลดลง

การดแลในชวง 24-48 ชวโมงหลงจากประสบอบตเหต แนะน าใหให fluid ทดแทนตอในปรมาณรวม

เทากบ maintenance fluid กบ evaporative water loss ปรมาณของ maintenance fluid ค านวณไดจาก

สตร ดงน 1) ให 100 มล./กโลกรม ส าหรบน าหนกคนไข 10 กโลกรมแรก 2) ใหเพม 50 มล./กโลกรม

ส าหรบน าหนกในสวน 11-20 กโลกรม 3) ใหเพมอก 20 มล./กโลกรม ส าหรบน าหนกสวนทเกน 20 กโลกรม

ชนดของสารน าทใหควรเปนชนด low salt (มปรมาณโซเดยม 25 มลลอคววาเลนท/ลตร (mEq/L), คลอไรด

22 mEq/L และโปแตสเซยม 20 mEq/L) สวนปรมาณของ evaporative water loss ค านวณใหตาม

เปอรเซนตของบาดแผลและน าหนกตวในปรมาณ 1-2 ml/kg/%burn ชนดของสารละลายอาจใหในรปของ

5% D/W (no salt) และให plasma 0.3-0.5 ml/kg/% burn หรอ 5% Albumin 1 gm/kg/day รวมดวย เพอ

ชวยดงน ากลบเขามาใน intravascular space

การดแลในชวงทเลย 48 ชวโมงหลงจากประสบอบตเหตไปแลว

- แนะน าให fluid ทดแทนในปรมาณเทากบ maintenance fluid บวกกบ evaporative water loss

- ใหเลอดทดแทน เพอรกษาระดบฮมาโตครตใหอยระหวาง 35-40%

- ให Albumin ทดแทนเพอใหไดคา Albumin > 3 gm%

- การ monitor คนไขในระหวางทให fluid resuscitation ใหพจารณาตรวจวดสญญาณชพ vital sign,

sensorium, EKG รวมถงการตรวจ complete blood count, electrolyte, coagulogram และ blood

chemistry ดวย

- ควรใหอาหารทางปากหรอใหอาหารผานทางสาย nasogastric เมอระบบทางเดนอาหารเรมท างานดแลว

ส าหรบอาหารทใหผานทางสายเรมทปรมาณและความเขมขนนอย ๆ กอน แลวจงคอย ๆ เพมทงปรมาณ

และความเขมขนจนถงระดบทตองการ อาจให peripheral parenteral nutrition รวมดวยในระยะแรก และ

P a g e | 11

ควรพจารณาเอา catheter ออกใหหมดโดยเรวทสด เพอลดโอกาสตดเชอ ปรมาณแคลอรทคนไขบาดแผล

ไฟไหมตองการสามารถค านวณไดตามสตรดงน Calories needed = [25 x Weight (kg)] + [40 x

%burn] ปรมาณโปรตน ทใหทดแทนควรจะไดประมาณ 25% - 30% ของปรมาณแคลอรทงหมด ภาวะ

ทองเสยหรอทองอดในคนไขอาจเกดจาก ความเขมขนของอาหารมากไป หรอ feed เรวแบบ bolus dose

หรอมภาวะ sepsis ดงนนควรใหอาหารในลกษณะของ continuous drip

- ตองให Vitaminและเกลอแรชดเชยในอาหารดวย

- พจารณาใหยาปฏชวนะชนด systemic ตามความเหมาะสมและเมอมขอบงช

- ลางแผลดวยน าเกลอทปราศจากเชอ แลวใช topical chemotherapeutic agent ทาแผล ปดดวยผากอซ

หลายๆ ชน เพอดดซบน าเหลอง ควรเปลยนผาปดแผลวนละ 1-2 ครง และตดเนอตายทบรเวณแผลทกครง

ทท าแผล ใหยาแกปวดชนด Narcotics หรอ Ketamine กอนท าแผลทกครง ไมจ าเปนตองวางยาสลบคนไข

ในขณะท าแผลทกวน

- คนไขทมบาดแผลลกทมเนอตาย หรอมลกษณะ eschar ควรท าการตดออกตงแตระยะแรกเชนในวนท 2

หรอ 3 หลงไดรบบาดเจบ (แตอาจตองท าเรวขน ถาเหนวาอาจมปญหาจาก deep circumferential burn

หรอ compartment syndrome) การตด eschar (escharectomy) แนะน าใหท าในลกษณะ tangential

escision คอตด eschar ออกไปบางสวนเทานน ซงตางไปจากการท า fascial excision ทจะตดลงไปลกถง

ชน fascia และตดเอาชนไขมนออกไปดวย การท า escharectomy แนะน าใหท าในหองผาตดและวาง

ยาสลบคนไข การตดเนอเยอทตายออกไมควรท ามากในครงเดยว ควรแบงท าหลาย ๆ ครง และดแลไมใหม

เลอดออกหลงท า เมอตดเนอตายออกหมดแลว ควรปดแผลดวย biological dressing จนกวาจะม

granulationบาดแผลทม granulation ดแลว ใหพจารณาปดแผลดวย skin graft เพอใหหายเรวขนและลด

ปญหา การตดเชอ

การดแลรกษาคนไขทถกกระแสไฟฟาแรงสงชอต นอกจากจะใชหลกการเดยวกบการดแลบาดแผลไฟ

ไหมน ารอนลวกโดยทวไปแลว การใหสารน าทดแทนจะตองใหมากกวาในคนไขทมบาดแผลไฟไหมทวไป

ถาปสสาวะมสโคลา แสดงวามการตายของกลามเนอมากจนเกด methemoglobinuria หรอ

myoglobinuria จะตองเพมปรมาณ fluid ใหมากขน เพอใหไดปสสาวะมากกวาปกต คอประมาณ 1.5 มล./

กก./ชวโมง (75-100 มล./ชวโมง) และจนปสสาวะมสใส อาจตองให Mannitol และ Sodium bicarbonate

ดวย บาดแผลทเกดจากกระแสไฟฟาแรงสง จะมการท าลายเนอเยอใตผวหนงมากกวาทเหน และมกจะเกด

compartment syndrome ตามมา ดงนน มกจะตองท า fasciotomy เสมอ การรกษาแผลควรจะรบตดเนอ

P a g e | 12

ตายออกโดย เปดแผลใหยาวขน และกลบมาตดเนอทตายออก หลงจากการผาตดครงแรก 48 - 72 ชวโมง

แลวรบท า wound coverage ซงสวนใหญจะตองใช flap มาปดแผล

การดแลรกษาบาดแผลทเกดจากสารเคม จะตองลางสารเคมทเปอนผวหนงออกใหมากทสด และใช

เวลาลางนานพอสมควร เพอมใหมสารเคมตกคาง ถาม antidote พจารณาใชรวมดวยหลงจากทลางดวย

น าแลว สารเคมบางชนดมการดดซมผานผวหนง อาจจะม systemic toxicity ได การรกษาแผลจะตองรบ

ตดผวหนงสวนทถกท าลายชนด full thickness ออก สวนการดแลอนๆ กใหการรกษาแบบแผลทถกไฟไหม

การให fluid ทดแทนจะตองใหมากกวาคนไขทมแผลจากถกไฟไหม เพราะอาจมการท าลายของเนอเยอ

เพมขนจากเดมได

P a g e | 13

ตารางท 2 การใหสารน าในการชวยชวตผบาดเจบจากแผลไฟไหม

First 24 hours Second 24 hours

Formula Electrolyte-containing solution

Colloid-containing fluid equivalent to plasma*

Glucose in water

Electrolyte-containing solution

Colloid-containing fluid equivalent to plasma*

Glucose in water

Burn budget of F.D. Moore

Lactated Ringer’s 1,000-4,000 ml

0.5 normal saline 1,200 ml

7.5% of body weight

1,500-5,000 ml

Lactated Ringer’s 1,000-4,000 ml

0.5 normal saline 1,200 ml

2.5% of body weight

1,500-5,000 ml

Evans Normal saline 1.0 ml/kg/%TBSAB

1.0 ml/kg/% TBSAB

2,000 ml

One-half of first 24-hour requirement

One-half of first 24-hour requirement

2,000 ml

Brooke Lactated Ringer’s 1.5 ml/kg/%TBSAB

0.5 ml/kg/% TBSAB

2,000 ml

One-half to three quarters of first 24-hour requirement

One-half to three quarters of first 24-hour requirement

2,000 ml

Parkland Lactated Ringer’s 4.0 ml/kg/%TBSAB

- - - 20%-60% of calculated plasma volume

As necessary to maintain urinary output

P a g e | 14

Hyperonic sodium solution

Volume of fluid containing 250 mEq of sodium per liter to maintain hourly urinary output of 30 ml

- - One-third isotonic salt solution orally up to 3,500 ml limit

- -

Modified Brooke

Lactated Ringer’s 2.0 ml/kg/%TBSAB

- - - As necessary to maintain urinary output

ขอวนจฉยการพยาบาล

ขอท 1 เสยสมดลของสารน าและอเลกโตรไลทเนองจากมการสญเสยสารน าและอเลกโตรไลท

จากหลอดเลอดเขาสชองวางระหวางเซลล

ขอท 2 เสยงตอภาวะไตวายจากผลของการเปลยนแปลงของสารประกอบในปสสาวะเนองจาก

การท าลายของเนอเยอจากความรอน

กจกรรมการพยาบาล

1. ประเมนภาวะ Burn Shock หรอ Hypovolemic Shock ทก 1 ชม.

2. ใหสารน าตามแผนการรกษา ใน 24 ชม. แรกมกให Lactate Ringer’s 4 ml.kg/% Burn โดยแบงครงสาร

น าทค านวณไดใหหมดภายใน 8 ชม. แรก สวนทเหลอใหหมดใน 16 ชม. ตอมา

3. สงเกต ตดตาม บนทก ปรมาณปสสาวะทก 1 ชม. และทก 8 ชม. เพอในสารน าทดแทนไดเพยงพอ

เพราะปรมาณปสสาวะจะบอกถงภาวะขาดน าและการท าหนาทของไตได คาเฉลยของปรมาณน าปสสาวะ

ตอชวโมง ในผใหญประมาณ 30 – 50 มล./ชม. ในเดกประมาณ 5 – 10 มล./ชม. ปสสาวะทมสแดงหรอส

คล าแสดงใหทราบวายงมการท าลายของเนอเยออย

P a g e | 15

4. ตดตามผล Electrolyte ในระยะแรกเมอเกดแผลไหมจนถง 72 ชม.

5. ตดตาม Hematocrits เพราะถาขาดน า Hematocrits จะสงมาก ถาไดน าทดแทนเพยงพอ Hematocrits

จะคอย ๆ ลดลงสภาวะปกต

6. สงเกตและบนทกคาความถวงจ าเพาะของน าปสสาวะ คาปกต 1.010 – 1.030

7. วด บนทก คาความดนหลอดเลอดด าสวนกลาง (Central Venous Pressure CVP) คาปกต

6 – 12 เซนตเมตรน า CVP มความส าคญมากส าหรบเดกและคนแก การเรงใหสารน าทดแทนในระยะนอาจ

เกดภาวะน าทวมปอดได จงควรค านงถง CVP ไวดวย

8. ชงน าหนกตวทกวนในเวลาใกลเคยงกน เพอดภาวะน าและการไดรบน าไมเพยงพอ

9. สงเกตการอดตนของสายสวนปสสาวะ นวดคลงสายสวนปสสาวะบอย ๆ เพอปองกนการอดตนจาก

MyoglobinและHemoglobin ในปสสาวะ

10. สงน าปสสาวะตรวจทางหองปฏบตการเพอหาระดบของ MyoglobinและHemoglobin

ตามแผนการรกษา

ขอท 3 เกดภาวะอณหภมของรางกายต าลงเนองจากสญเสยผวหนงและมการเปลยนแปลง

อณหภมของสงแวดลอม

กจกรรมการพยาบาล

1. วดอณหภมทก 1 ชม. เพราะภาวะอณหภมต าเกดขนไดเนองจากผ ปวยไมมผวหนงในการปรบอณหภม

2. หลกเลยงการปลอยใหแผลไหมสมผสกบสงแวดลอมโดยตรงหรอใหสมผสใหนอยทสดในชวงเวลา

ทนอยทสด เพราะผ ปวยจะสญเสยความรอนไปกบแผลทเปดไว (Evaporative Loss) และจากการรกษา

โดยวธการใชน าบ าบด (Hydrotherapy) ซงเปนการท าความสะอาดบาดแผลโดยใชน าจ านวนมาก โดยอาจ

ใหผ ปวยนอนแชน าในอางหรออาบท าความสะอาดดวยฝกบวกไดแลวแตสภาพผ ปวย

3. เวลาในการใชน าบ าบดไมควรเกน 30 นาท และอณหภมน าควรอยระหวาง 36.6 - 38.8 องศาเซลเซยส

4. ปรบอณหภมของหองใหอบอนอยเสมอ

5. ใหผ ปวยนอนบนเตยงทปรบอณหภมได

P a g e | 16

ขอท 4 พรองในแผลการท ากจวตรประจ าวนเนองจากไหม ความเจบปวด วสดปกปดแผล การใส

splints

กจกรรมการพยาบาล

1. ประเมนความสามารถในการชวยเหลอตวเอง ชวยเหลอในสวนทผ ปวยปฏบตเองไมได อธบายใหผ ปวย

และญาตทราบถงเหตผลของการรกษา

2. ปรกษานกอาชวะบ าบดในการชวยเหลอผ ปวยใหชวยเหลอตวเองไดมากขน

3. ใหความเชอมนและใหเวลาผ ปวยในการปฏบตกจกรรมตาง ๆ

4. สงเสรมใหผ ปวยท ากจวตรประจ าวนเองทนททผ ปวยทนตอการเคลอนไหวไดและสภาวะผ ปวย

เอออ านวยโดยเฉพาะแผลไหมทมอ การใชงานจะชวยสงเสรมการเคลอนไหวขอ เพมความแขงแรงและ

ความทนทานของกลามเนอ อาจตองเสรมอปกรณเครองใชเพอใหใชงานไดงายขน ไดแก การเสรมดามชอน

ดามแปรงสฟน ดามหวใหใหญขน เพอใหจบไดงาย หรอใชจานขอบสงเพอใหตดอาหารไดงายไมหกออก

จากจาน ใหก าลงใจใหค าชมเชยเมอผ ปวยสามารถปฏบตกจวตรไดส าเรจ

5. กรณทไมมแผลไหมในสวนขาและเทา ควรใหผ ปวยเคลอนยายตวจากเตยงและฝกเดน เมอสภาวะผ ปวย

เอออ านวย ซงสวนมากคอ 48 – 72 ชวโมงหลงเกดแผลไหม กรณมแผลไหมทเทาและขา ซงความรนแรง

นอยถงปานกลาง ควรใช elastic bandage พนเทาและขาจากสวนปลายไปสวนตนแบบ figure of eight

กอนยนเพอลดอาการบวมและอาการเจบขณะเดน การเดนอาจตองใชอปกรณชวยเดน เชน walker เพอ

แบงการลงน าหนกทขาและเทาทมปญหา

6. ใหญาตมสวนรวมในการชวยเหลอผ ปวย

ขอท 5 ผปวยรสกสญเสยคณคาในตนเองเนองจากภาพลกษณทเปลยนแปลง พการ บทบาท

เปลยนแปลง

กจกรรมการพยาบาล

1. ประเมนถงประวตการเผชญความเครยดของผ ปวยในอดต

2. อธบายแผนการรกษา ขนตอน กระบวนการ การด าเนนโรค ใหผ ปวยทราบ เพราะการใหขอมลอาจ

ท าใหการเขาใจผดในเรองตางๆ เหลานระหวางทมสขภาพมนอยลงหรอไมเกดขน

3. ยอมรบในการใชกลไกปองกนทางจตของผ ปวยตงแตการปฏเสธ (denial) โศกเศรา (Grief) ยอมรบ

(Acceptance) และฟนฟสภาพปกต (Recovery)

P a g e | 17

4. กระตนใหผ ปวยไดรสกวามคณคาในตนเองโดยการจดเตรยมดแลผ ปวยอยางตอเนองเพอใหผ ปวยรสก

ไววางใจ ไมกงวลวาจะถกทอดทง พดคยรบฟงปญหาวางแผนรวมกบผ ปวยในการแกไขปญหา ใหการ

เสรมแรง เสรมก าลงใจแตไมใหความหวงในสงทไมแนใจวาจะเปนไปได

5. สนบสนนใหผ ปวยไดมปฏสมพนธกบบคคลภายนอก โดยเรมตนจากคนในครอบครวกอน

6. ปรกษาจตแพทย นกจตวทยา หรอพยาบาลผ เชยวชาญดานจตเวชเมอจ าเปน

7. เตรยมสงตอผ ปวยสบรการสขภาพของสงคม เชน ศนยบรการสาธารณสข

P a g e | 18

เอกสารอางอง

Brunner & Suddarth's (2013). Textbook of Medical-Surgical. 13th ed,

Geraldine, M. C., bride & Joanne, M. S., (2013). Clinical guidelines for advanced practice nursing.

USA: Jones & Bartlett learning.

ธญลกษณ ทองเจรญ และคณะ. (2555). โครงการพฒนางานการลดความเจบปวดจากการท าแผล โดยใช

NSS อนลางแผล.หอผ ปวยไฟไหมน ารอนลวก โรงพยาบาลศรนครนทร คณะแพทยศาสตร

มหาวทยาลยขอนแกน.

วจตรา กสมภและคณะ.(2556). การพยาบาลผ ปวยภาวะวกฤต: แบบองครวม. กรงเทพมหานคร: สหประ

ชาพาณชย.