300

NEUROPEDIATRIE

TACTICA TERAPEUTICĂ ÎN EPILEPSIA ROLANDICĂ BENIGNĂDiana Coropceanu, Ion Iliciuc

Curs de Neuropediatrie, USMF “Nicolae Testemiţanu”

SummaryTherapeutical strategy in benign rolandic epilepsy

This paper presents our experience in the treatment of 15 patients with benign rolandicepilepsy. It is the most common pediatric epilepsy, which may have a dramatic course. Thechildren were underlined to neurological, electroencephalographic examinations and cerebralIMR investigation. The results of psychological test lead to initiate the correct antiepilepticmedication which allowed reducing the number of complications. All patients with benignrolandic epilepsy must therefore be followed carefully.

RezumatAcest articol redă tactica terapeutică iniţiată la un grup de 15 copii ce suferă de epilepsie

rolandică benignă. Este una din cele mai dese forme de epilepsie benignă întîlnită la copii, darcare poate avea un rezultat fnal dramatic. Pacienţii au fost supuşi examenului neurologic,electroencefalografic şi investigaţiei prin IMR cerebral. Rezultatele obţinute în urma testelorpsihologice ne pot conduce la iniţierea medicaţiei corecte, timpurii care va permite reducereanumărului de complicaţii. Toţi copiii cu epilepsia rolandică benignă necesită o abordareterapeutică mai grijulie.

ActualitateaEste cea mai frecvent întîlnită formă de epilepsie benignă la vîrsta copilăriei. Epilepsia

rolandică denumită astfel după regiunea din creier afectată, ce apare exclusiv la copiii cudezvoltare anterioară normală, cu vîrsta cuprinsă între 3-14 ani. Crizele convulsive sunt scurte,încep, de obicei în somn, şi dimineaţa imediat ce copilul se trezeşte din somn şi cauzează o lipsăde tonus a musculaturii feţei şi imposibilitatea de a vorbi (blocaj al limbajului), cu manifestăriafonice (incapacitatea de a produce sunete, ca o consecinţă a disfuncţiei laringiene), anartrie(pierderea capacităţii şi coordonării de a articula cuvintele), hipersalivaţia apare la 1/3 dintrecopii, fiind secundară în urma dificultăţilor de deglutiţie. Apar simptome senzitive hemifacialecare se pot generaliza. Criza durează cîteva minute şi încetează de la sine. Pacienţii rămînconştienţi. În multe cazuri afecţiunea nu începe să se manifeste în copilărie ci în adolescenţă.

Epilepsia Rolando se caracterizează prin apariţia crizelor parţiale simple, cu fenomenemotorii hemifaciale, la care se asociază simptome somatosenzorii cu parestezii unilaterale, ceinteresează limba, buzele, gingiile şi interiorul obrajilor. Criza nu durează mai mult de 1-2minute şi la terminarea sa copilul este capabil să povestească că episodul a început printr-osenzaţie de parestezii, amorţeli în limbă, gingii şi obraji, dintr-o parte a feţei. Criza poate să seextindă la braţ (criză brahiofacială) şi mai rar la tot hemicorpul (convulsii unilaterale). Acestesimptome au tendinţă să evoluieze spre crize tonico-clonice generalizate. Predominanţa eraportată la băieţi.

Traseul EEG remarcă vîrfuri centrotemporale (sharp waves) tipice sau vîrfuri (spike),urmate de unde lente, difazice, de voltaj mare, frecvent în bufeuri, cu caracter repetitiv, adeseabilaterale, care sunt activate în somn şi au tendinţă de propagare spre regiunile corticale. Focaruleste unilateral în 60% din cazuri şi 40% focarul electric este bilateral. Vîrfurile centrotemporalese accentuează la adormire şi în toate stadiile somnului, avînd tendinţă la bilateralizare.

301

Fig. 1. EEG-unde sharp waves, unde spike-unde lente localizate centrotemporal bilateral.

ObiectiveleDeterminarea polimorfismului clinic, traseului EEG şi abordarea strategiei terapeutice în

epilepsia rolandică benignă.

Material şi metodeA fost realizat un studiu a copiilor diagnosticaţi cu epilepsia benignă rolandică pentru

evaluarea manifestărilor clinice, electroencefalografice şi neuroimagistice, determinareastrategiei terapeutice VPA versus CBZ şi apariţia anormalităţilor cognitive la copiii ce suferă deepilepsia rolando. Au fost incluşi în studiu copiii care au întrunit criteriile de diagnostic pentruepilepsia rolando conform comisiei de clasificare şi terminologie a ILAE (1989, 2001): crizeparţiale simple, motorii, faciale, unilaterale, asociate cu simptome somatosenzoriale, cu tendinţăla generalizare secundară, tabloul neuroimagistic detestă absenţa leziunilor anatomice ale SNC.

Au fost colectate datele anamnestice, morfologia crizelor, antecedentele eredocolaterale.Pacienţii au fost supuşi examenului somatic, neurologic, psihologic, investigaţiilor EEG şiexaminare neuroimagistică cerebrală (IMR).

Înregistrările EEG au fost efectuate cu 19 electrozi conform sistemului internaţional10/20. Copiii au fost divizaţi în două subgrupe: I grupă a inclus 8 pacienţi ce au primit tratamentantiepileptic cu VPA şi grupul II – 7 copii, ce au fost supuşi tratamentului cu preparateantiepileptice din grupa CBZ.

Rezultate şi discuţiiRezultatele clinice obţinute la pacienţi au indicat o predominanţă masculină (12 băieţi, 3

fete). Vîrsta medie de debut a cuprins 9,33 ani. La aceşti copii crizele s-au manifestat prin

302

următoare simptomatologie: crize parţiale simple, cu component motor şi senzitiv, crize parţialesimple cu generalizare secundară, crize tip mioclonice. Simptomele clinice obţinute dinanamneză sunt prezentate în tabelul 1.

Tabelul 1Manifestările clinice

Simptomul primordial Nr. de pacienţi care au prezentat simptomulmenţionat (%)

Parestezia 10 (66%)Tulburări de vorbire 8 (53%)Hipersalivaţia 5 (33%)Crize secundar generalizate 4 (26%)Mioclonus 3 (20%)

Manifestările clinice au fost prezente la copii, aceştea au corelat cu modificările tipiceelectroencefalografice, ceea ce nu a exclus diagnosticul de epilepsie benignă rolandică.Menţionăm faptul că nu au fost prezente episoade de status epileptic la nici unul dintre copii şinici paralizie post-critică Todd.

Examenul neurologic nu a evidenţiat semne neurologice de focar.Examenul psihologic a determinat tulburări cognitive specifice, întîrzierea dezvoltării

linguistice uşoare. Testele psihologice la copiii din primul grup au remarcat nivelul IQ-103,comparativ cu copiii ce au primit tratament cu CBZ, avînd IQ-79.

Printre copiii supuşi tratamentului antiepileptic, au primit răspuns la primul antiepileptic(8 copii – VPA; 3 copii – CBZ); 4 copii au fost trecuţi de la CBZ la medicaţia cu VPA, din cauzapersistării crizelor convulsive. Tratamentul medicamentos antiepileptic a implicat utilizareaacestuia ca monoterapie.

Evoluţia a fost favorabilă la copiii monitorizaţi. Sistarea terapiei se poate iniţia la 2-3 anide la ultimul acces, chiar dacă pe EEG persistă descărcări de vîrfuri centrotemporale.

ConcluzieEpilepsia rolando rămîne o formă benignă de epilepsie din punct de vedere a

manifestărilor clinice a crizelor care sunt rare şi dispar odată cu vîrsta. Tulburările de memorie,de vorbire, deficitul de atenţie, nivelul diminuat a IQ, care corelează cu apariţia spike-lor nesugerează că tratamentul antiepileptic ar trebui început chiar dacă nu au fost remarcate crizeconvulsive. Nu este o evidienţă strictă că unele antiepileptice sunt mai bune decît altele, la mulţiCBZ este preferată sau chiar lamotrigina e preferenţială (Catania et al., 1999). La fel sunt cazurică CBZ induce apariţia crizelor mioclonice şi/sau atacuri de absenţe. Studiul nostru a remarcateficacitate în urma administrării tratamentului antiepileptic cu valproatul de sodiu.

Bibliografie1. Canavese C et al. Are dyslexia and dyscalculia associated with Rolandic epilepsy? Epileptic

disorders, 2007, vol. 9, nr.4, pag. 432-6.2. Cerminara C et al. Lamotrigine – induced seizure aggravation and negative myoclonus in

idiopathic rolandic epilepsy. Neurology, 2004, July 27, pag. 373-375.3. Hughes J. Benign epilepsy of childhood with centrotemporal spikes: to treat or not to treat,

that is the question. Epilepsy, 2010, pag. 1528-33.4. Holtmann M et al. Benigne epilepsietypische Potentiale des Kindesaltes (Rolando – spikes) –

neurobiologische und neuropsychologische Befunde und ihre klinische Bedeutung in derKinder- und Jugendpsychiatrie. PsyJournals, 2004, vol. 32, nr.2, pag. 117-129.

5. Koutroumanidis M. Panayiotopoulos syndrome: an important electroclinical example ofbenign childhood system epilepsy. Epilepsia, 2007, 48(6), pag. 1044-1053.

303

6. Fusco L et al. Rolandic epilepsy: an uncommon presentation with leg motor seizures.Epilepsia, 2010, 51(12) pag. 2488-91.

7. Lundberg S. Rolandic epilepsy, 2004, pag. 12-24.8. Northcott E. Memory and phonological awareness in children with benign rolandic epilepsy

compared to a matched control group. Elsevier, Inc., 2007, vol. 75, pag. 57-62.9. Popescu V. Neurologie pediatrică, 2001, vol. I, pag. 728-29.10. Verotti A et al. Cognitive and linguistic abnormalities in benign childhood epilepsy with

centrotemporal spikes. Acta pediatrica, 2011.11. Chrysostomos P et al. Benign childhood focal epilepsies: assessment of established and

newly recognized syndromes. Brain, 2008, 131, pag. 2264-2286.

PARALIZIA CEREBRALĂ, PARTICULARITAŢI DE DIAGNOSTIC PRECOCELiliana Ciobanu, Ion Iliciuc, Svetlana Hadjiu, Cornelia Calcii

Departamentul Pediatrie, Clinica Neuropediatrie,USMF „Nicolae Testemiţanu, IMSP ICŞOSMC.

SummaryCerebral palsy, particularities of early diagnosis

The study included 158 children (aged 1 week-24 months), with motor and associated non-motor disorders. This work warns of the importance of early diagnostic particularities thatwould allow early initiation of treatment in order to improve neurodevelopment and preventionof motor disability in children.

RezumatStudiul a inclus 158 copii (cu vârsta 1 săptămână-24 luni), cu tulburări motorii şi non-

motorii associate. Această lucrare atenţionează asupra importanţei cunoaşterii unor particularităţide diagnostic precoce, care ar permite iniţierea unui tratament timpuriu, cu scop de ameliorare aneurodezvoltării şi profilaxia handicapului motor.

ActualitateaSănătatea copiilor este una din priorităţile de dezvoltare a unei etnii, a unei societăţi, a unui

stat.Paralizia Cerebrală (PC) în lume se întâlneste în1-5 cazuri la 1000 născuţi-vii, în mediu pe

glob în 2 – 2,5 cazuri la 1000 născuţi-vii, în tarile Europei occidentale, în mediu 2 cazuri la 1000născuţi-vii. De menţionat faptul ca aceşti indici rămân a fi relativ stabili în lume ultimii 60 ani.PC predomină la sexul masculin.

PC este una din cele mai frecvente condiţii de invalidizare în copilărie. În RepublicaMoldova, conform datelor Centrului National de Management în Sănătate, PC ocupă locul 4 înstructura invalidităţii, reprezentând 17% în 2008, 15% în anul 2009 [2].

Mai multe definiţii ale PC există deja în literatura de specialitate. Cu toate acestea, deşi potvaria în cuvinte, ele sunt în mare parte similare, şi au fost rezumate după cum urmează în ultimadifiniţie a PC propusă de International Workshop on Definition and Classification of Cerebralalsy de la Bethesda, Maryland, din 11-13 iulie 2004: Paralizia Cerebrala descrie un grup detulburări de dezvoltare a functiei motorii si/ sau posturale, care cauzează limitarea activităţii,care sunt atribiute tulburărilor non-progresive, ce apar în creierul în dezvoltare fetal sau alcopilului.

Pe lângă afectarea motorize, care este un criteriu obligatoriu, PC este aproape întotdeaunaînsoţită de alte manifestări secundare, afectării SNC: tulburări de sensibilitate, tulburăricognitive, de comunicare, de percepţie şi/sau tulburări comportamentale, convulsii [12]. Această

304

definiţie exclude în mod expres tulburările progresive a funcţiei motorii, definită ca pierdereacompetenţelor dobândite anterior, în primii 5 ani.

Din difiniţia PC, care ”descrie un grup de tulburări...” reiese heterogenitatea etiologică aacestei patologii. Spre exemplu, doar 40- 45% din factorii etiologici care duc la PC la născuţii latermen sunt cunoscuţi (ictusul cerebral perinatal - 20%, TORCH-infecţiile - 11%, asfixianeonatală - 6%, sarcina multiplă - 5%). Tulburările de dezvoltare cerebrale pot apărea înperioadele prenatală (75% – 80% cazuri, cei mai importanţi factori de risc fiind prematuritatea şimasa mică la naştere), peri- şi postnatală. Factorii, care determină apariţia acestor tulburări dedezvoltare se mai numesc factori de risc şi sunt grupaţi în 3 grupe mari: factori prenatali(implicaţi în etiologia PC a 60% din născuţii la termen şi 15% de prematuri [6], peri – şipostnatali.

Clasificarea PC, bazată pe criterii clinice: Exista diferite sisteme de clasificare pentruPC. Cu toate acestea în scopuri epidemiologice, cele mai utile în prezent sunt bazate pe criteriiclinice [7, 9]. Bazându-ne pe datele literaturii de specialitate, PC este clasificată în trei grupeprincipale: 1. PC spastică, este caracterizată prin cel puţin două din următoarele criterii clinice: - modele patologice de postura si / sau mişcare,- creşterea tonusului muscular (nu neapărat în mod constant),- hiperreflexie, prezenţa reflexelor patologice ( de exemplu, Babinski).*Acesta poate fi unilaterală (hemiplegie, monoplegie) sau bilaterală (tetraplegie, paraplegie).2. PC ataxică se caracterizează prin ambele:- modele patologice de postura si / sau mişcare,- tulburări de coordonare, astfel că mişcările sunt efectuate cu forţa, ritm şi precizie anormală.3. PC dyskinetică se caracterizează prin:- modele patologice de postura si / sau mişcare,- mişcări involuntare, necontrolate, uneori stereotipe ale părţilor corpului afectate.PC Dyskinesic poate fi de 2 tipuri:* PC distonică, dominată de hipokinezie şi hipertonie.* PC choreo-athetotică, dominată de hiperkinezie şi hipotonie.

S-a convenit pe plan internaţional ca formele mixte (Spasticitate cu coreo-atetoză sauspasticitate cu ataxie) sa fie formal considerate forme spastice, cu scop de a simplifica procesulde evidemţă statistică a PC.

Formele spastice predomină: 75-85% din cazuri, dintre acestea 1/3 sunt hemiplegii; 7-15% sunt forme diskinetice şi 5-10% ataxii.

Odată cu creşterea ponderii de vîrstă PC are caracter cumulativ de la 0,25% pînă la 0,6%în structura morbidităţii copiilor de la 0 pînă la 18 ani în RM. Depistarea simptomelor precoce aPC de asemenea este în corelaţie cu vîrsta, dar şi cu nivelul de asistenţă medicală acordatăpopulaţiei. În majoritatea cazurilor aceste semne sunt depistate în primul an de viaţă, vîrfulincidenţei fiind 4-7 luni.

Semnele precoce de PC, de obicei, apar în primele luni de viaţă, cu toate acestea undiagnostic cert de PC este, de obicei, e amânat până mai târziu. La copil, relaţia dintre leziuneaorganică a sistemului nervos central şi severitatea deficitului funcţional se poate schimba în timp.Există cazuri la care anomaliile tonusului motor şi ale motricităţii, prezente în primele săptămânisau luni de viaţă se pot ameliora treptat în cursul primului an de viaţă, uneori până la dispariţie.

Diagnosticul precoce de PC este unul dificil. E de menţionat că cu copiii cu prognosticnegativ, cel mai des se prezintă cu acuze la anormalităţi motorii, decît probleme de dezvoltare.

ObiectiveleEvaluarea particularităţilor clinice de diagnostic precoce ale PC şi argumentarea

necesităţii cunoaşterii acestora cu scopul unui tratamen timpuriu şi profilaxic a PC.

305

Material şi metodeAu fost incluşi în studiu 158 copii, de ambele sexe (B:F, 4:3) cu vîrsta cuprinsă 1săpt. -

24 luni, cu semne de afectare motoră, care au constituit lotul de studiu şi 50 copii sănătoşi, farăsemne de afectate motorie sau non-motorie neurologică, care au constituit lotul de comparaţie.Pacienţii au fost investigaţi în secţiile de neurologie ale IMSP ICŞDOSMC, IMSP SCM Nr.1, peparcursul anilor 2008 -2009. S-au elaborat anchete de evaluarea neurologică a pacienţilor, avîndca bază Propunerile de Clasificare contemporane a PC, din aprilie 2005 [12], bazate pe 4 maridimensiuni:

1. Cauzalitate şi timp de survenire (timing), aici se includ datele anamnezei(perinatală, eriditară, interacţiunea factorilor de risc, dezvoltarea neuropsihică pînăla adresare).

2. Tulburările motorii, determinate prin examenului neurologic cu precizarea:A. Naturii şi tipului tulburării motorii şi anume: -tonusului muscular, reflexelor osteo-tendinoase, tipului de tulburării motorii, modelele patologice de poziţionare, pînă la 4,5luni - Activitatea motorie spontan generată (AMSG), aprecierea reflexelor înăscute,aprecerea achiziţiilor neuroontogenetice;B. Abilităţilor funcţionale motorii, apreciindu-se dacă se afectează tot corpul sau părţiale corpului - membrele, trunchiul, regiunea oro-faringiană (fenotipul Worster-Droughtsau paralizia orobucofaringială, datorată polimicrogiriei perisilviene, incluzândprobleme de alimentare, vorbire, cognitive, epilepsie [6].3. Afectările neurologice asociate, adică problemele non-motorii asociate: desensibilitate, senzoriale sau de percepţie, de comportament, de comunicare, cognitive(aproximativ 1/3 în din copii care au PC sunt uşor afectaţi intelectual, 1/3 sunt moderatsau sever detereoraţi, altă treime rămine normal intelectual. Retardul mental este chiarmai comun printre copiii cu tetraplegia spastică (97%), convulsii.4. Semne anatomice sau imagistice:A. Distribuirea anatomică-trunchi, membre, orofaringe. Alterarea anumitor zone ladiferite nivele ale SNC în perioada creierului imatur, numite zone nefuncţionale, vordeveni manifeste doar în momentul în care aria respectivă ar trebui să-şi preia funcţia,deci să se maturizeze. Aceasta explică, de exemplu, aspectul pseudoprogresiv altablourilor clinice în paraliziile cerebrale, care devin complet conturate abia în jurulvârstei de 3- 4 ani.B. Semne imagistice (USG transfontanelară, CT cerebral, RMN cerebral - care potdecela ventriculomegalii, asimetrii ventriculare, defecte ale substanţei albe, atrofiicorticale, anomalii cerebrale.

S-a studiat rata PC, printre pacienţii diagnosticaţi cu semne precoce de PC, apreciată laîmplinirea vîrstei de 2 ani a copiilor studiaţi în dinamică.

RezultateStudiind relaţiile de cauzalitate şi de timing a afectării cerebrale a copiilor studiaţi am

obţinut următoarele rezultate (vezi tab. Nr 1): Tabelul 1

Gradul de maturitate la naştere

Născuţi: Lot de studiu (n-158) Lot martor (n-50)La termen 98 (62,02%) 45 (90%)Prematuri 60 (47,98%) 5 (10%)Prematuri < 30 săpt. de gest. 7 (4,43%) 0

Am apreciat rata mai înaltă de copii prematuri, inclusiv cu prematuritate de gr. III, printrecopiii ce prezintă semne precoce ale PC, adică din lotul studiat, decît în cel martor.

306

În figura de mai jos, am reprezentat timingul de apariţie primară a semnelor precocemotorii ale PC (fig.1) în lotul de studiu faţă de cel martor.

Fig.1. Timingul de apariţie primară a semnelor precoce motorii ale PC

Aici este de menţionat că semnele de afectare motorie au şi fost cauza adresării cu copiidin lotul de studiu la neurolog, pe cînd în grupul martor, aceste semne sunt de o gravitate maimică şi au fost depistate în timpul examenului neurologic de către specialist.

Către vârsta de 24 luni s-au apreciat afectările neurologice asociate, adică problemelenon-motorii (Vezi tab. nr. 2):

Tabelul 2Afectările neurologice asociate (non-motorii) la copii cu PC

Semne non-motorii Lot de studiu (n-158) Lot martor (n-50)Retard mental 12 (7,59%) 1 (2%)

Tulb. de percepţie 10 (6,33%) 3 (6%)Strabism 7 (4,43%) 1 (2%)Cecitate 1 (0,63%) 0 (0%)

Hipoacuzie 1 (0,63%) 0 (0%)Convulsii 10 (6,32%) 0 (0%)

Tulburări de vorbire 7 (4,43%) 2 (4%)Tulburări de alimentare 3 (1,90%) 0 (0%)

Rata PC, întrunind toate criteriile de includere (tulburări motorii, de postură, non-progresive, cu limitare de activitate, asociate cu probleme non-motorii) în lotul de studiu cătrevîrsta de 24 luni a fost de 23 (14,56%) copii, ce-i cu probleme minore de afectare neurologică,dar fără limitări de activitate (transfer şi autodeservire) – 130 (82,28%), practic sănătoşi - 5(3,62%), comparativ cu lotul martor unde nici un copil nu a dezvoltat PC, cu probleme minore deafectare 9 (18,0%) copii, 41 (82%) fără patologie (Vezi fig.2)

0102030405060708090

lot studiu lot martor

PC

semneminore

pr.sanatos

Fig. 2 Gradul de afectare motorie

Distribuţia după forme a grupului din 23 copii care au dezvoltat PC (Vezi tab.nr. 3):

307

Tabelul 3Distribuţia după forme a grupului de copii care au dezvoltat PC

Lot de studiu(n-158)/ Lot martor (n-50)/

PC(n-23) PC(n-0)Forma spastică 18 (78,26%) 0

Forma spastică unilaterală 6 (26,1%) 0Forma diskinetică 3 (13,04%) 0

Forma ataxică 2 (8,7%) 0

Rata tulburărilor asociate la pacienţii care au dezvoltat PC (Vezi fig.4):

Fig. 4. Rata tulburărilor asociate la pacienţii care au dezvoltat PC

După gradul de retardare mentală : forma uşoară de PC a fost întâlnită la 7 (30,43%)copii, moderată şi severă la 5 (21,73%) copii din cei ce au dezvoltat PC.

Aproape o jumătate din copii au dezvoltat convulsii: crize febrile 2 (20%) copii, epilepsiisimptomatice cu crize generalizate - 5 (50%) copii, cu crize parţiale simple 1 (10%) copil, cucrize parţiale complexe - 2 (20%) copii din cei cu PC.

Studiul investigaţiilor neuroimagistice au demonstrat modificări patologice la 107(67,72%) din copii din lotul de studiu, şi respectiv la 20 (86,96%) din copii, care au dezvoltatPC.

DiscuţiiDiagnosticul semnelor precoce de afectare motoră şi non-motoră asociată este unul dificil

şi necesită cunoştinţe, prudenţă şi obiectivitate.În perioada neonatală putem depista următoarele semne precoce de diagnostic al PC:

- reflexele neonatale, patologic inhibate (de sugere, Moro incomplet, recţiilor de redresare cap-corp, corp-corp, reflexelor tonice asimetrice etc), sau exacerbate (ex. Moro frecvent, la copiihipotoni) sau asimetrice (în afectarea cerebrală unilaterală sau focală: chisturi porencefalice,hipoplazii a unei emisfere);- activitatea musculară spontan generată (AMSG). Apare, fiziologic din a 8-10 săptămînă degestaţie şi poate fi decelată la examenul USG-fic al gestantei şi se menţine în perioada postnatalăevaluând în 2 faze: AMSG neselective, care dispare treptat de la 1,5- 3 luni şi se înlocuieşte prinFidgity movments (FM). AMSG redusă la mişcări stereotipe, limitate, de tip flexie-extensie înmembre, fără elemente de rotaţie, cursivitate [5] este un semn major precoce de tulburare adezvoltării funcţiei motorii. În normă AMSG ar fi trebuit sa fie variabilă, complexă, armonioasăşi cursivă;

0

10

20

30

40

50

lot studiu

Retard mentalTulb de perceptieStrabismCecitateHipoacuzieConvulsii

Tulb. De vorbire

308

- modele poziţionale patologice (asimetrie a mişcărilor şi poziţiei, în afectări unilaterale a SNC,flexie şi abducţie sporită a membrelor – poziţia ”broscuţei” în hipotonii, extensie patologică şirotaţie internă a celor inferioare în spasticitate).- tulburările de tonus muscular patologic (hipotonie, lipsa hipertonusului fiziologic al nou-născutului, hipertonus pronunţat, asociat cu semne patologice).

Sugarii cu risc de dezvoltare a PC au frecvent reţineri de dezvoltare, cu întârziere aachiziţiilor corespunzătoare etapelor de dezvoltare primului an de viaţă, cum ar fi zâmbetul,rostogolirea, şezutul, tîrâtul, statul în picioare fară suport sau mersul. Părinţii sunt deseori primiicare suspectă că achiziţiile motore a copilului lor nu evoluiază în mod normal.

E de menţionat ca în aprecierea normalităţii achiziţilor de dezvoltare neuroontogenetică,trebuie să luăm în consideraţie variabilitatea şi individualitatea copiilor, de aceea este acceptată oîntârziere pînă la 2 luni de la termenul mediu fiziologic de achiziţie a unei sau altei abilităţi decătre sugar.

Spre exemplu, potrivit Centrului American pentru Controlul si Prevenirea Bolilor (CDC),semnelor precoce de PC pot include următoarele:

· La copilul mai mare de 2 luni:- Au dificultati de control al capului la ridicare,

- Au picioarele rigide, încrucişate (semnul "foarfecăi)" atunci când e ridicat.· peste 6 luni:

- Continua sa aiba dificultati de control atunci când capul e ridicat.- Foloseşte o singura mana, păstrând cealaltă în pumn.

· La 10 luni,:- Tîrârea într-o o mână şi un picior în timp ce trage membrele de partea opusă.- Nu şade.

· La un copil peste 12 luni:- Nu se deplasează în poziţie patrupedă.

- Nu stă cu suport.· peste 24 de luni:

- Nu merge.Pe lîngă retenţia de achiziţionare a abilităţilor motorii, în conformitate cu difiniţia

contemporană a PC drept semne de diagnostic precoce la sugar servesc:- tulburările motorii sau modelele patologice de mişcare: spasticitate ne sugerează - flexia sau

extensia patologică a extremităţilor, activitate motorie de tip ”totul sau nimic”- spre exemplulipsa etapei de sprijin pe coate, stând culcat pe burtă, achiziţionată fiziologic la vîrsta de 3luni, cu tendinţa de sprijin direct în pumnii încă închişi, fară implicarea coatelor în sprijin; sauevitarea momentului de aşezare la ridicarea sugarului mic din culcat în sprijin pe picioare curidicarea directă din culcat în picioare; rostogolirea precoce de pe spate pe burtă şi invers.

- şi/sau modele patologice de postură (asimetrie, care poate să favorizeze o parte a corpuluiatunci când copilul se mişcă; retroflexie cervicală - tendinţă de „a ţine capul devreme”, adicămai devreme de 3 luni corespunzător etapelor fiziologice de dezvoltare a sugarului,hiperextensie în coloana vertebrală în spasticitate sau invers, flexie cu abducţieşi rotaţieinternă a plantelor în modelul patologic de membre hipotone), lipsa achizitionării în timp acontrolului postural, inclusiv a reactiilor de echilibru, protective şi de suport.

Alte semne de diagnostic precoce la sugar:- Stereotipia sau lipsa activităţii motorii spontan generate [5], adică înnăscute, lipsa sau

retenţia aparitiei mişcărilor tip fidgity movments (fiziologic prezent între 1,5 luni-4,5 luni), caresemnalează în neuroontogeneză perioada de tranziţie de la inervaţia polisinaptică, adicăneselectivă, sau se mai numeşte şi palidară, arhaică, la cea monosinaptică, selectivă, semn alînceputului mielinizării corticale;

- Tonus muscular anormal. Scăderea tonusului muscular (hipotonie) face impresia copiluluirelaxat, moale (pînă la „floppy child”). Creşterea tonusului muscular (hipertonie) poate face sapară rigid sau spastic. În unele cazuri, în perioada timpurie va fi hipotonie, care va progresa la

309

hipertonie după primele 2 până la 3 luni de viaţă. De aceea în difiniţiile mai vechi al PC semenţionează caracterul schimbător al acestei patologii. Dificienţa de fixare a privirii şi urmăririiobiectului în mişcare, precum şi controlul dificitar al capului după 5 luni, vărstă corijată, iarăşisunt semne de diagnostic precoce, care indirect vorbesc despre dereglări de tonus muscular.

- Hiperreflexie, reflex miotatic exagerat (clonus) în spasticitate.- Probleme de alimentaţie (de sugere, deglutiţie, împinge mîncarea cu limba din gură în loc

să o accepte după vîrsta de 6-7 luni, protruzia limbii, gura fiind mereu deschisă, cu salivaţieexterioară).

- Persistenţa reflexelor înnăscute peste termenul limită fiziologic(spre exemplu: reflexulMoro, la hipotoni, reflexului Galant la tulburările motorii diskinetice, celor tonice simetrice siasimetrice, a reacţiilor asociate, mai tîrziu de 3 luni, la copii spastici, care determină ulteriordezvoltarea de modele patologice de mişcare şi postură la copii cu PC).

Concluzii1. Cunoaştrea particularităţilor de diagnostic precoce ale PC are o importantă majoră şi

permite tratamentul timpuriu şi de profilaxie a complicaţiilor din partea SNC.2. Intervenţia terapeutică orientată asupra tulburărilor motorii şi celor asociate precoce va fi

favorizată de plasticitatea înaltă a creierului copilului mic, care este invers proporţionalăvîrstei.

3. Intervenţia terapeutică precoce va permite profilaxia formelor grave de PC, caracterizateprin contracturi şi diformităţi severe, imposibilitate de autotransfer şi autodeservire, cugrad de invalidizare major.

4. Cunoaşterea particularităţilor de diagnostic precoce ale PC, nu doar de mediciineuropediatri, ci, şi de alţi specialişti implicaţi în asigurarea asistenţei medicale acordatecopiilor primilor ani de viaţă, va permite decelarea şi tratamentul la timp a tulburărilormotorii şi celor asociate şi micşorarea invalidizării prin PC.

5. Luarea la evidenţă precoce a copiilor cu semne de afectare neuro-motorie, va permite oevidenţă epidemiologică mai completă a răspândirii PC, factorilor ei etiologici şi de risc,a posibilităţilor de intervenţie şi nivelul de asistenţă medicală a copilului cu problememotorii în Republica Moldova.

Bibliografie1. Anne Shumway-cook PhD, Marjorie H.A., Woollacott PhD, Motor Control: Translating

Research into Clinical Practice, Lippincott Williams & Wilkins, ©20072. Anuare statistice ale Centrului National de Management în Sănătate, 2008,2009.3. Ashwal S, Russman BS, Blasco PA, Miller G, Sandler A, Shevell M, Stevenson R;

Practice parameter: diagnostic assessment of the child with cerebral palsy report of theQuality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and thePractice Committee of the Child Neurology Society, Neurology. 2004 p.851-63

4. Cans C. Surveillance of Cerebral Palsy in Europe: a collaboration of cerebral palsysurveys and registers. Dev Med Child Neurol (2000) ,v. 42, p.816–824.

5. Einspieler, Heinz F R Prechtl, F Ferrari, Giovanni Cioni, A F Bos, The qualitativeassessment of general movements in preterm, term and young infants -- review of themethodology, Early Human Development (1997), Volume: 50, Issue: 1, p: 47-60

6. Forsyth Rob, Newton R., Paediatric Neurology, Oxford University press, 2007, p.274-285

7. Hadders-Algra M., Evaluation of motor function in young infants by means of theassessment of general movements: a review.,Pediatric Physical therapy, v.13, issue 1,p.27-36, 2001

8. Jan Willem Gorter MD PhD1, Peter L Rosenbaum MD FRCP(C)2, Steven E HannaPhD3, Robert J Palisano ScD4,Doreen J Bartlett PhD5, Dianne J Russell MSc6, Stephen DWalter PhD7, Parminder Raina PhD8, Barbara E Galuppi BA9, Wood MD FRCP(C)

310

MSc10, Limb distribution, motor impairment, and functional classification of cerebralpalsy, Developmental Medicine & Child Neurology, 2004, Vol.46, p. 461–467,

9. MacKenzie ICK, Polani PE editors. Memorandum on terminology and classification of'Cerebral palsy', Cerebral Palsy Bull ,1959; p.27-35.

10. Mutch L, Alberman E, Hagberg B, Kodama K, Velickovic Perat M. Cerebral palsyepidemiology: where are we now and where are we going? Dev Med Child Neurol 1992,nr.34, p.47-55.

11. Palisano R., Rosenbaum P., Walter S., et al. (1997) Development and reliability of a systemto classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med ChildNeurol 39: 214–223.

12. Rosenbaum Peter, Bernard Dan, Alan Leviton, Nigel Paneth, B.Jacobsson, MurrayGoldstein and Martin Bax, Definition and classification of cerebral palsy,. DevelopmentalMedicine & Child Neurology, April 2005, nr. 47, p. 571-576

SINDROMUL WEST, ASPECTE CLINICO-ELECTROENCEFALOGRAFICESvetlana Hadjiu, Ion Iliciuc, Cornelia Călcîi, Liliana Ciobanu

Departamentul Pediatrie, Clinica neuropediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”, IMSP ICŞOSMC

SummaryClinical electro-encephalographic peculiarities of west syndrome in infants

West Syndrome (WS) is a multi-etiologically determined infant’s disorder. In childrenwith prenatal causes, the pathology’s debut is early, whereas postnatal causes determine a laterentrance. There exists a direct correlation between the causes defining SW and the debut age ofthe disorder (3-6 months old). It has been reported a greater SW incidence in boys (59%). Theprecocity of infantile spasms influences the severity of child’s psychomotor impairment. Themost part of first symptoms appears as isolated spasms unobserved by parents (76%), thereafterreorganized in repetitive discharge salvos. Mental retardation and behavioral regressionanticipate spasms. EEG is the only test permitting a positive diagnosis of West Syndrome. EEGrecords would depend on record’s length, child’s state, sleep-wake cycle, underlyingpathological substrate. The deferential diagnosis was done by taking into consideration allspasm-like movements present in infants. The analyses of EEG patterns of 75 infants presentinginfantile spasms during wake state showed the following patterns in WS: typical hypsarrhythmia,modified hypsarrhythmia (marked by focal epileptiform changes), absence of epileptiformchanges. The neuro-visualisation of clinical electro-encephalographic data (clinical electro-encephalographic attitude) at early stages would make possible an early positive diagnosis andan adequate therapeutic attitude.

RezumatSindromul West este o boală a sugarului de diverse etiologii. La copiii cu cauze prenatale

debutul patologiei este mai precoce, iar la cei cu cauze postnatale – mai tardiv. Există o corelaţiedirectă între cauzele care definesc SW şi vârsta de debut a bolii (3-6 luni de viaţă). Se notează oincidenţă crescută a SW la băieţi (59%). Precocitatea spasmelor infantile influenţează severitateadeficitului psihomotor al copilului. Majoritatea prim-simptomelor apar sub formă de spasmeizolate nerecunoscute de părinţi (76%), organizate apoi în salve repetitive. Retardul mental şiregresiunea comportamentală anticipează spasmele. EEG este unicul test pentru un diagnosticpozitiv al Sindromul West. Înregistrările EEG variază în funcţie de durata înregistrării, stareacopilului, ciclul veghe-somn al acestuia şi substratul patologic subiacent. Diagnosticul diferenţiala fost efectuat luând în vedere toate mişcările asemănătoare spasmelor, prezente la vârsta desugar. În urma analizei traseelor a 75 copii cu spasme infantile în stare de veghe, s-au delimitat

311

următoarele tipuri de trasee în cadrul sindromului West: hipsaritmie tipică, hipsaritmiemodificată (marcată prin modificări epileptiforme focale), lipsa modificărilor epileptiforme.Neurovizualizarea datelor clinico-electrofiziologice (atitudine clinico-electroanatomică) la etapeprecoce permite un diagnostic pozitiv timpuriu şi o atitudine terapeutică adecvată.

ActualitateaEpilepsia este cel mai dimamic domeniu al neurologiei în general şi al neurologiei

copilului în special. Epilepsia copilului alături de alte manifestări critice cerebrale neepilepticereprezintă una din cele mai frecvente tulburări neurologice relaţionale cu vârsta. Heterogenitateaenormă a epilepsiilor copilului privitor la aspectul clinic, bioelectric, etiologie, tratament,evoluţie necesită o abordare foarte diferenţiată a fenomenului epileptic [2, 9].

Sindromul West (SW) este o encefalopatie epileptică dependentă de vârstă. Esteconsiderat a fi un răspuns nespecific al creierului imatur la o mare varietate de insulturi de naturămulti-etiologică. Sindromul West face parte din grupul formelor de encefalopatii epileptice„catastrofale” şi este apreciat ca o formă de epilepsie netratabilă. Este cea mai gravă formă deepilepsie la sugar cu un prognostic variabil, corelaţionat cu etiologia [2].

SW poartă denumirea şi de spasme infantile. Spasmele infantile, descrise de West(denumite Sindromul West - SW), sunt un tip de crize proprii sugarului, asociate cu retardmental şi anomalii EEG paroxistice, ce vor realiza la maximum un tablou caracteristic, numit„hipsaritmie” [7, 8]. Acestea reprezintă o problemă majoră nu numai pentru Republica Moldova,dar şi pentru întreaga comunitate medicală, prin realizarea retardului mental şi a invalidizăriineuropsihice. Incidenţa spasmelor infantile este estimată la 1-2 cazuri la 3.000 de naşteri, cu opreponderenţă masculină [2, 7].

Obiectivele lucrării: studiul manifestărilor clinice şi electroencefalografice (EEG)interictale la bolnavii cu SW.

Material şi metodeAu fost supuşi studiului 75 copii (31 fete şi 44 băieţi), cu vârsta între 3 luni – 1,5 ani, care

prezentau crize epileptice sub formă de spasme infantile. Studiul a fost realizat la IMSPICŞOSMşiC şi la SCM №1, pe parcursul anilor 1997 – 2009. Prezenţa altor tipuri de crize aconstituit criteriul de excludere din studiu. Au fost incluşi în lotul de studiu copii cu spasmeinfantile asimetrice, care aveau în anamneză alte tipuri de accese. Examenul EEG s-a efectuat laelectroencefalograful „NEUROFAX” (Japonia), înscrierea fiind efectuată pe 21 canale. Analizatraseelor EEG s-a bazat pe clasificarea variantelor de hipsaritmii propusă de R. Hrachovy et al.[7].

RezultateS-a constatat că etiologia spasmelor infantile la copiii expuşi studiului a fost diversă. S-au

înregistrat cauze prenatale, perinatale şi postnatale. Cauze prenatale: malformaţii congenitaleale creierului (13 copii), sindroame neuro-cutanate (4 copii), anomalii cromosomiale (3 copii),fetopatii infecţioase (3 copii), infecţii (7 copii), boli metabolice ereditare (6 copii). Cauzeperinatale: encefalopatie hipoxico-ischemică perinatală (14 copii), prematuritate (12 copii),hipoglicemie (1 copil), encefalită herpetică neonatală (2 copii). Cauze postnatale: infecţii (5copii), traumatisme craniocerebrale cu hemoragii (2 copii), insult hipoxic-ischemic (2 copii),tumori cerebrale (1 copil).

Variabilitatea manifestărilor clinice la copiii din studiu cu SW a fost mare. Acceseleepileptice sub formă de spasme infantile erau prezente la toţi copiii, la fel ca şi retardul mental şimodificările patologice pe traseul EEG sub formă de hipsaritmie tipică sau modificată. Unul dinaceste trei elemente putea lipsi (SW atipic), cu obligativitatea, însă, a prezenţei hipsaritmiei.

La pacienţii expuşi studiului în majoritatea cazurilor patologia a debutat între vârsta de 3şi 6 luni de viaţă, cu o incidenţă mai mare la băieţi (59%). Astfel, debutul bolii la 3 luni a fost la18 copii (24%), la 4 luni – 15 copii (20%), la 5 luni – 16 copii (21,3%), la 6 luni – 15 copii

312

(20%), între 6 şi 12 luni – 9 copii (12%), la 2 copii SW a debutat după vârsta de 1 an (2,7%). S-aconstatat un debut mai precoce a SW la copiii cu cauze prenatale, şi mai tardiv – la cei cu cauzepostnatale. S-a constatat, că există o corelaţie directă dintre cauzele care definesc SW şi vârsta dedebut a bolii. Etiologia v-a influenţa vârsta de debut. S-a observat că cu cât mai precoce vordebuta spasmele infantile cu atât mai gravă va fi deteriorarea psihomotorie a copilui. Lamajoritatea pacienţilor primele simptome au apărut sub formă de spasme izolate, care nu au fostsemnalate de părinţi (76%), apoi spasmele s-au organizat în salve. Motivul adresării părinţilor lamedic a fost pierderea achiziţiilor neuropsihice şi contactului vizual al copilului şi apariţiahipotoniei axiale. Părinţii nu au semnalat simptomele bolii ca fiind patologice şi s-au adresat lamedic cu întârziere, motiv care a agravat prognosticul.

La majoritatea copiilor spasmele infantile s-au manifestat sub formă de contracţiimusculare bruşte, axiale, cu durata de 0,2-2 sec, apărute în serii, în strănsă corelaţie cu somnul,mai ales la trezire şi au fost activate de stimulare. Varietatea clinică a spasmelor a fost mare.Contracţiile s-au prezentat masive şi globale, cu predominanţă axială, interesând musculaturagâtului, trunchiului şi membrelor, de durată scurtă, survenind izolat sau în salve cu durata decâteva minute. Fiecare salvă cuprindea în mediu 10 spasme, separate între ele prin perioade delinişte cu durata între 4 şi 10 secunde. Copilul avea un aspect de automat care se flecteazăsuccesiv, sau asemănător persoanei care se salută prin flexia capului şi membrelor cu încurbareacorpului. Nu s-a făcut impresia că ar semăna cu o tresărire simplă. În unele cazuri contracţiilemusculare au interesat tot corpul cu flexia capului pe trunchi, flexia membrelor superioare şiinferioare cu un aspect de „copil strâns”, asemenea fătului din uter. Spasmele aveau un caracterrepetitiv (până la 5-10 salve pe zi, la unii pacienţi au fost notate peste 80 de salve pe zi),sugestivitate pentru un diagnostic pozitiv al SW.

Aspectul spasmelor la copiii din lotul de studiu: spasme în flexie, care s-au manifestatprintr-un spasm rapid cu căderea capului pe trunchi şi al membrelor, urmat de o contracţie tonicăde 2-10 sec., uneori cu abducţia membrelor superioare sau prin flexia pumnului, uneori doar curidicarea membrelor în flexie – 19 copii (25,4%), spasme în extensie, s-au manifestat printr-obruscă extensie a extremităţii cefalice cu îndreptarea membrelor superioare, sau extensiamembrelor inferioare din şolduri însoţite de deplasarea globilor oculari în sus – 10 copii (13,4%).Aproape la jumătate dintre toţi copiii supravegheaţi se asociau spasmele în flexie cu cele înextensie – 33 copii (44%). În ambele tipuri de spasme mişcările erau repetitive, simetrice şiscurte, care apăreau izolat sau în salve până la 10 sau ajungându-se până la sute pe zi, sugerândprezenţa la pacient a SW.

La 7 copii (9,3%) spasmele s-au manifestat prin flexia capului, sugerând o mişcare desalut, cu elevarea globilor oculari. La 2 copii (2,6%) spasmele s-au manifestat prin zmunciturimusculare în tot corpul „aspect de electrocutat”, urmate de un ţipăt puternic şi elevarea globiloroculari.

La 4 copii (5,3%) au fost observate spasme asimetrice, asociate cu devieri laterale acapului şi globilor oculari, urmate de fixarea privirii şi un ţipăt scurt, aparente la copiii cu leziunistructurale cerebrale focale.

Retardul în dezvoltarea psihomotorie a precedat spasmele în 82% din cazuri. Deteriorareamentală s-a manifestat ca prim simptom prin regresie comportamentală, pierdere vizuală,pierderea achiziţiilor anterioare motorii şi sensoriale, lipsa interesului faţă de mediulînconjurător. Copilul era dezinteresat de orice eveniment, prezentându-se ca un orb sau surd(termenul de cecitate corticală). Diagnosticul SW a fost întârziat la mai mult de jumătate dincopii, din motiv că regresul mental nu a impus părinţii sau medicul de familie să suspecte SW.De menţionat că, sesizarea pierderilor neurodevelopmentale este un factor important atât pentrupărinţi cât şi pentru medici în precocitatea diagnosticului SW. La 27 copii (36%) s-au dezvolatattulburări motorii sub formă de tetraplegie (9), diplegie spastică (7), ataxie (5), atetoză (6). 9 copii– microcefalie.

313

Tabelul 1Traseele EEG în diverse forme ale SW

Aspecte EEGForma clinicăActivitate lentă difuză,de mare amplitudine

Hipsaritmietipică

Hipsaritmieasimetrică

Hipsaritmiefragmentată

Spasme ce complică o encefalopatiedifuză

+++ + +? +?

Spasme ce complică leziuni focale,progresive

+ +++ +? +?

Spasme ce complică leziuni focale,nonprogresive

+ +++ +? +?

Spasme infantile criptogene +? +? +++ +?SW idiopatic - +? - +++

Analizând traseele primite pe înscrierile EEG la copiii în stare de veghe am constatat căîn SW sunt întâlnite următoarele tipuri de trasee:

1. Traseul EEG marcat prin hipsaritmie tipică, s-a înregistrat la 33 copii (44%), în starede veghe, constituit dintr-o succesiune haotică de unde lente şi de vârfuri, de foarte mareamplitudine intercalate cu vârfuri şi unde lente în pantă abruptă, multifocale, asincrone, care auapărut mai puţin frecvent în stare de veghe. Ritmul de bază era înlocuit prin unde lente cu aspectfoarte variat, cu o frecvenţă theta şi delta (1,5-2 c/s), până la elemente polimorfe cu unde de„dinţi de ferestrău” şi „cu pereţi abrupţi”, vârfurile combinându-se cu unde lente şi realizândaspecte, mai mult sau mai puţin tipice, de vârfuri-undă de amplitudine foarte mare (între 300-600μV). Vârfurile variau de la un moment la altul, atât ca localizare cât şi ca durată. Se ştie căpoziţia variată a vârfurilor în raport cu undele lente realizează toate varietăţile de vârfuri-undă şide undă-vârfuri, mai mult sau mai puţin lente şi regulate. Amplitudinea foarte mare a undelorlente, a vârfurilor şi vârfurilor-undă constituie caracterul esenţial al hipsaritmiei [9] (Des. 1);

2. Traseul EEG caracterizat prin hipsaritmie modificată sau atipică s-a înregistrat lacirca 30 copii (40%) şi descria o activitate de vârfuri de mare sincronicitate (Des. 2);

3. Prezenţa modificărilor epileptiforme focale, hipsaritmia unilaterală (dar nu sub formăde hipsaritmie modificată cu component focal) a fost constatată la 9 copii (12%) (sugereazăetiologia simptomatică şi localizarea leziunii);

4. Lipsa modificărilor epileptiforme pe traseul EEG – la 3 copii (4%).Modificările bioelectrice pe traseul EEG, atribuite diferitor forme de hipsaritmii, au fost

înregistrate la 72 copii (96%). În cadrul studiului nostru s-a conchis că raportul dintrehipsaritmiile tipice şi atipice pe traseul EEG este 44%:56%.

Au fost studiate EEG-urile cu aspect de hipsaritmii atipice, printre care s-au diagnosticaturmătoarele variante: hipsaritmie unilaterală la 5 copii (16,6%) - (indică, de obicei, la localizarealeziunii); hipsaritmie variantă lentă, caracterizată prin vârfuri focale în stare de veghe, iar laadormire, o abundenţă de unde lente la 6 copii (20%), realizând un aspect apropiat de acela alhipsaritmiei din starea de veghe; hipsaritmie varianta rapidă 19 copii (63,3%) caracterizată prinprevalenţa activităţii rapide, de mare amplitudine, anomalii multifocale, o hipsaritmie unilaterală,sau un traseu de tip „suppression-burst” (Des. 3), uni-sau bilateral, denumit hipsaritmie atipică.EEG cu descărcări de complexuri vârf-undă lentă generalizate bilateral sincrone, cu apariţiaritmurilor sincronizate, au fost înregistrate la 3 copii cu hipsaritmie modificată, ce prezenta unrisc crescut de trecere a SW în sindromul Lenox-Gastaut [6]. Hipsaritmia unilaterală asimetrică s-a diagnosticat în 4 copii, având etiologie şimanifestări clinice diverse (spasme infantile asimetrice, frecvent pe fundalul anomaliilor dedezvoltare a SNC şi retard neuropsihic sever), şi prognostic sever. Spasmele infantile simetricede obicei îmbracă hipsaritmia regională, s-au diagnosticat în 2 copii şi s-au soldat cu unprognostic mai puţin sever.

314

Des. 1. Hipsaritmie Des. 2. Hipsarirmie atipică Des. 3 Hipsaritmie cu patternul (M.C., 3,5 luni) (V.S., 1,2 ani) „suppression-burst” (V.G. 8 luni)

Hipsaritmia cu „suppression-burst”, uni- sau bilateral, care face parte din hipsaritmiileatipice, este caracterizată prin prezenţa în structură a perioadelor de supresie a activităţiibioelectrice cu durata de 2-4 c, în succesiune cu izbucniri de unde lente şi complexe vârf-undă, s-a vizualizat 8 copii (Des. 3). Este cunoscut că patternul „suppression-burst”, de regulă, disparecomplet către vârsta de 1 an (în majoritate către 6 luni), dar uneori persistă timp îndelungat [10].În epilepsiile simptomatice parţiale precoce acest pattern a fost înregistrat frecvent, în succesiunecu modificări esenţiale focale şi multifocale.

Hipsaritmia cu component parţial, cu aspect al traseului de tipul complexe vârf-undălente, a fost diagnosticată la 9 copii. Observaţia în dinamică a pacienţilor cu component stabilfocal sau multifocal pe EEG în cadrul SW a demonstrat că la ei a avut loc trecerea SW în alteforme de epilepsie parţială.

Este important de ştiut că aspectul EEG intercritic în SW este foarte variabil şi depinde demulţi factori: vârsta copilului, etiologia SW, substratul patologic subiacent, alţi factoriprecipitanţi, tratamentul administrat, stadiul de somn în care se face înregistrarea.

Diagnosticul SW este dificil şi deseori întârziat din motivul nerecunoaşterii semnificaţieicrizelor şi subdimensionării acestora. Atunci când crizele poartă caracter repetitiv, în salve şisunt sesizate pierderile neurodevelopmentale cu trasee EEG hipsaritmice, acestea sunt clasice şisunt uşor de recunoscut. EEG este unicul test pentru un diagnostic pozitiv al SW. Acesta va variaîn funcţie de durata înregistrării, de starea copilului, ciclul veghe-somn al acestuia, substratulpatologic subiacent. Diagnosticul diferenţial se va face cu toate mişcările asemănătoarespasmelor, prezente la vîrsta de sugar. EEG-ul în aceste cazuri are un rol incontestabil.Alegerea terapiei se face după precizarea cauzelor SW. Pentru o încadrare diagnostică corectăsunt necesare investigaţiile neuroimagistice: TC sau RMN cerebrală. Anomaliile neuroimagisticeau fost stabilite la 76% din copiii expuşi studiului. Aceste cazuri au fost atribuite formelorsimptomatice ale SW. În toate aceste cazuri copiii prezentau tulburări neurodevelopmentale şispasme infantile cu debut precoce. Prognosticul în aceste cazuri era rezervat, cu o evoluţienefavorabilă. Numai 4 copii au avut o dezvoltare neurologică normală. Formele idiopatice aleSW s-au întâlnit foarte rar – 3 copii, care au avut o dezvoltare neurologică normală. La toţiaceşrti copii pe traseele EEG s-a înregistrat hipsaritmie tipică, examenul neuroimagistic fiindnormal. Copiii au răspuns favorabil la tratamentul cu Acid valproic. A fost atins un control totalal crizelor. Doza indicată a fost 30-50 mg/kg/zi. Prognosticul era favorabil.

Spasmele infantile criptogenice au fost diagnosticate la 7 copii. La ei traseele EEG ausemnalat prezența modificărilor specifice, datele neuroimagistice fiind normale. Evoluţia SW afost defavorabilă, autentificată de degradare neurologică, pierdere vizuală, comportamentautistic, tulburări cognitive. Tratamantul în aceste cazuri era foarte dificil. Răspunsul terapeuticla corticoterapie nefiind întotdeauna pozitiv, a conturat prezenţa SW la aceşti copii. Unii copii aurăspuns la terapia cu doze mari de Vigabatrin. Formele criptogenice s-au soldat cu un prognosticnefavorabil şi realizarea altor forme de epilepsie la o vîrstă mai mare. 10 copii din studiu (carenu erau diagnosticaţi imagistic cu defecte corticale) au răspuns pozitiv la administrarea unor

315

doze mari de piridoxină (100-200 mg sub perfuzie). La aceşti copii spsmele infantile eraudependente de piridoxină.

Originea SW nu este întotdeauna confirmată. Sunt complicate cazurile când nu suntsuficiente tehnice de diagnostic al problemelor metabolice. În ultimii ani, datorită relaţiilor decolaborare cu alte ţări, s-a lărgit spectrul de investigaţii al aminoacizilor, amoniului seric, acizilororganici, lactatului, piruvatului etc. Astfel, la 18 copii din lotul de studiu a fost confirmatăoriginea metabolică a SW, ceea ce a permis o corectitudine în tratamentul administrat.

DiscuţiiDiagnosticul de SW, conform propunerii lui R. Riikonen, poate fi considerat

indispensabil atunci când unul din elementele triadei (jos numite) poate să lipsească, fapt careeste discutabil. SW, conform Clasificării Internaţionale a epilepsiilor şi a sindroamelorepileptice, se atribue epilepsiilor generalizate [1, 8].Este cunoscut că tabloul clinic al SW se caracterizează prin următoarea triadă:

1. Accese epileptice deosebite – crize cu aspect de spasme infantile, reprezentate decontracţii musculare bruşte, axiale, cu durata de 0,2 – 2 sec., apărute în serii, în strănsă corelaţiecu somnul, mai ales la trezire şi nu sunt activate de stimulare. Pot fi spasme de flexie, de extenzieşi spasme mixte, şi sunt mult mai frecvente în perioada de veghe decât în somn;

2. Întârziere psihomotorie, detereorare mentală sau retard mental;3. Modificări patologice pe traseul EEG sub formă de hipsaritmie tipică sau modificată

(un traseu bioelectric specific care acompaniază crizele) [2].Unul din aceste trei elemente poate lipsi (SW atipic), cu obligativitatea însă a prezenţei

hipsaritmiei.Aprecierea nozologică a SW variază şi se modifică cu trecerea timpului, mai ales în

ultimii ani. Diagnosticul SW este uşor când sunt prezente spasmele infantile cu caracter repetitiv,în salve şi sunt sesizate fenomene clinice asociate [3, 5]. Cu toate acestea, în multe cazuridiagnosticul este tardiv, din cauza nerecunoaşterii semnificaţiei spasmelor. Diagnosticul despasme infantile este eronat, deoarece este cunoscut că spasmele pot fi întâlnite şi în cadrul altorencefalopatii epileptice dependente de vârstă: encefalopatia mioclonică precoce, sindromulOhtahara, în epilepsiile simptomatice parţiale infantile [2].

Paternul electroencefalografic în SW este cel mai important, dar şi unicul test pentrudiagnostic. Aspectul EEG variază mult în funcţie de durata înregistrării, ciclul veghe-somn încare se găseşte copilul, precum şi de substratul patologic afectat.

Pentru prima dată acest patern neurofiziologic a fost descris de către F.Gibbs şi E.Gibbsîn anul 1952 ca „traseu de amplitudine mare şi unde lente”, care variază după amplitudine şidurată şi, într-un moment, poate deveni cu caracter focal sau multifocal. Continuitateahipsaritmiei este, de asemenea, un caracter esenţial constatat la sugarul în stare de veghe.Caracterul bilateral, dar asincron al hipsaritmiei este, de asemenea, foarte important [5, 8, 9].Trebuie de subliniat că 45% din cazurile cu spasme infantile nu au hipsaritmie pe traseul EEG,dar aproape toţi pacienţii au vârfuri sau unde ascuţite focale sau multifocale [2]. Expresiametaforică a lui R. Hrachovy susține că „traseul EEG în hipsaritmie este un haos şi anarhie” [7].Dar aspectul EEG poate fi şi atipic cu hipsaritmii modificate, termen introdus de H.Gastaut îna.1964 [6].

Tabloul EEG de hipsaritmie tipică este înregistrat intercritic. Hipsaritmia (hypsos –înălţime, rhythmus – ritm) este constituită, în stare de veghe, dintr-o succesiune neântreruptă deunde lente şi de vârfuri, de foarte mare amplitudine, asociate în diverse proporţii, fără relaţieprecisă de fază şi distribuţie pe ansamblul scalpului, fără nici o sincronie. Ritmul de bază esteînlocuit prin unde lente cu aspect foarte variat, de la unde sinusoidale nonritmice cu o frecvenţătheta şi mai ales delta (1,5-2 c/s), până la elemente poliritmice, realizând aspectul de undecrenelate, în „dinţi de ferestrău”, „cu pereţi abrupţi”. Vârfurile se combină cu unde lente şirealizează aspecte, mai mult sau mai puţin tipice de vârf-undă. Poziţia variată a vârfurilor înraport cu undele lente realizează toate varietăţile de vârfuri-undă şi de undă-vârfuri, mai mult sau

316

mai puţin lente şi regulate. Amplitudinea foarte mare a undelor lente, a vârfurilor şi vârfurilor-undă (între 300-600 μV) constituie caracterul esenţial al hipsaritmiei, aşa cum, de altfel, lasă săse înţeleagă chiar denumirea însăși [8].

În cursul somnului apar totdeauna modificări ale aspectului bioelectric tipic dehipsaritmie. Batini distinge 3 tipuri de modificări ale traseelor de hipsaritmie, în cursul somnului:• modificări morfologice vârfuri-undă lente şi difuze, caracteristice hipsaritmiei, îmbracăaspectul de polivârfuri-undă şi apar în paroxisme bisincrone pe traseul de fond constituit dinanomalii lente;• fragmentarea hipsaritmiei: salvele de polivârfuri-undă bilateral sincrone fragmentează traseulde fond caracterizat printr-un ritm hipnic, care prezintă aspectul fazei de somn în curs;• modificări ale ritmurilor hipnice în intervale dintre paroxismele unei hipsaritmii fragmentate.

Opus tabloului de hipsaritmie veritabilă/tipică, unii pacienţi prezintă un aspect EEGcaracterizat prin vârfuri focale în stare de veghe, iar la adormire, o abundenţă de unde lente,realizând un aspect apropiat de acela al hipsaritmiei din starea de veghe [8, 9].

Alte cazuri prezintă o activitate rapidă, de mare amplitudine, anomalii multifocale, ohipsaritmie unilaterală, chiar un traseu de tip „suppression-burst”, uni- sau bilateral. Acestetrasee sunt denumite „hipsaritmii atipice” sau „hipsaritmii modificate” [8].

H.Gastaut şi R. Broughton au propus următoarea clasificare a modificărilor EEG încadrul sindromului West [6]:I. Hipsaritmia clasică (tipică).II. Hipsaritmia atipică (modificată):

- Hipsaritmie clasică fragmentată în stare de veghe;- Hipsaritmie foarte lentă (aspect de disritmie lentă majoră, în care vârfurile sunt rare sau

absente);- Hipsaritmia foarte rapidă (cu predominanţa vârfurilor pe traseul bioelectric);- Hipsaritmie asimetrică;- Hipsaritmie asociată cu focar iritativ. În baza unui studiu EEG monitorizat a 290 pacienţi cu SW, R.Hrachovy et al. (1984) a

propus o clasificare detaliată a variantelor de hipsaritmii modificate.1. Hipsaritmia sincronizată. Prezanţa pe traseul EEG a descărcărilor generalizate,

complexe de vârf-undă lentă bilateral sincrone, apariţia ritmurilor sincronizate de spectru-θ şi α;2. Hipsaritmie asimetrică, cu amplitudine asimetrică, care apare regional sau unilateral;3. Hipsaritmie focală stabilă;4. Hipsaritmie cu epizoade de supresie a activităţii bioelectrice, regionale sau

generalizate;5. Hipsaritmie cu activitate asincronă lentă de amplitudine înaltă şi activitate

epileptiformă comparativ joasă [7]. Un aspect nou în studiul paternului-EEG este varianta clasificării hipsaritmiilor în

„funcţionale” (spasmele infantile criptogenice, care cu vârsta dispar) şi „structurale” (SWformele simptomatice, cu pronostic sever), care a fost propus de B. Dalla-Bernardina şiK.Watanabe [3, 10]. Viziunea asupra datelor clinico-encefalografice din SW în ultimii ani se schimbă. Cu toatecă cele două grupe de spasme (spasmele ce complică o encefalopatie difuză şi spasmele cecomplică leziuni focale progresive sau non-progresive) sunt lezionale, evoluţia lor epileptogenăeste foarte diferită [8]. SW de geneză criptogenică se caracterizează prin spasme simetrice, EEGevidenţiază prezenţa în salve de spasme dependente, traseul intercritic fiind hipsaritmic, frecventsi asimetric. Evoluţia este defavorabilă, are loc pierderea contactului ocular, copilul avănd chiarun comportament autist [6, 10]. În SW idiopatic sugarii cu spasme infantile au o evoluţie mentalăşi motorie favorabilă şi nu prezintă epilepsii reziduale. Spasmele debutează între 3 şi 8 luni, cu omedie de 5 luni, sunt simetrice şi survin în salve, EEG în stare de veghe este simetrică şihipsaritmică. În SW descărcările sunt mai accentuate în zonele posterioate ale creierului [8].

317

Conform investigaţiilor contemporane, hipsaritmia tipică şi cea atipică apar în proporțiidiferite. Printre spasmele infantile hipsaritmia tipică constituie 21,8%, cea atipică – 78,2% [6]. Înlotul de studiu, conform datelor noastre, raportul dintre hipsaritmia tipică (ce confirmăpredominarea formelor simptomatice ale SW) şi atipică constituie 44%:56%. Conform opiniiloraltor autori, hipsaritmia tipică este un patern mai puţin întâlnit printre populaţia bolnavilor cuSW şi caracterizează SW; varianta criptogenă „veridică”, care conform datelor epileptologiloreuropeni, este o stare care are o frecvenţă mai mică în raport cu SW – forma simptomatică [7].

În antecedentele copiilor cu sindromul Otahara (conform datelor retrospective) şi la ceicu debut precoce al SW (până la vârsta 3 – 5 luni), înregistrările EEG erau trasate de hipsaritmaiiatipice cu prezenţa chiar a traseului de tip „suppression-burst”. În alte cazuri acestea se prezentauprintr-o activitate rapidă, de mare amplitudine, anomalii multifocale, o hipsaritmie unilaterală înalterare cu alte variante de hipsaritmii atipice. Pe traseele EEG paternul „undă-lente” seînregistra frecvent numai în stare de somn. Paternul „suppression-burst”, întâlnit înencefalopatiile epileptice precoce, nu se trasa ca semn specific şi s-a întâlnit la debutul epilepsiei.Aceste paternuri reflectau nivelul proceselor de maturaţie a scoarţei, structurilor subcorticale,trunchiului cerebral [2, 5, 8, 9]. Paternul vârfuri-undă lente şi difuze, caracteristice hipsaritmiei,frecvent îmbrăca aspectul de polivârfuri-undă şi apărea în paroxisme bisincrone pe traseul defond constituit din anomalii lente [8].

Un criteriu de excludere din studiu era considerată prezenţa altor feluri de accese la copii,la momentul adresării. Rata anomaliilor parţiale pe traseul EEG la copiii supuşi studiuluiconstituia 8,2%. Traseele EEG de tipul hipsaritmie modificată, ce sugerau prezenţa modificărilorfocale, a constituit 14,3%. Spasmele asimetrice, prezente de la debutul bolii, se întălneau lamajoritatea copiilor cu astfel de EEG şi confirmau aspectul focal al acestora. SW, confirmat laaceşti copii, evalua în variate forme de epilepsie parţială.

Lipsa modificărilor epileptiforme pe traseul EEG, întâlnite la 5,71%, comparativ cu altedate din literatură (18,8%), lămureşte prevalenţa formelor rezistente ale SW. În lotul cu SWforme criptogenice, hipsaritmiile în stare de veghe se reduceau, pe fundal de terapie adecvată.Pe traseurile EEG a acestor bolnavi deseori alternau sectoarele de hipsaritmie de amplitudinejoasă cu sectoare de activitate bioelectrică a creierului păstrată. Astfel de modificări seînregistrau în somn sau la trezire. În lotul de bolnavi cu SW forme simptomatice, se înregistrauhipsaritmii persistente sau activitate focală şi multifocală. Accesele persistau în ambele loturi debolnavi, în unele cazuri se atingea o remisie clinică de scurtă durată.

În majoritatea cazurilor, la copilul cu spasme infantile se atrage atenţia asupra defectuluicerebral, diagnosticat prin tehnici imagistice. Tulburările de mielinizare, displazia corticală vor fidiagnosticate la copilul mai mare, din motiv că au nevoie de o anumită perioadă de timp, pentrua fi identificate imagistic [2]. Multe din anomaliile cerebrale sunt microscopice, ceea ce în multecazuri ridică probleme în confirmarea etiologiei simptomatice a SW. În aceste cazuri suntimportante tehnici mai moderne în identificare a cauzelor SW.

La copiii cu forme criptogenice ale SW este necesar de efectuat testul cu piridoxină, la felşi examinările metabolice care includ: screeningul urinar şi plasmatic pentru aminoacizi, amoniulseric, acizii organici, lactatul, piruvatul şi teste funcţionale hepatice [2, 8, 9].

Tratamentul SW ridică probleme majore. Administrarea medicaţiei fără cunoaştereaetiologiei SW este ineficientă uneori putând agrava simptomatologia. Există multe opiniireferitor la tipul de medicament administrat, dozele medicamentului, variate combinaţii demedicamente, ordinea introducerii medicaţiei. Drogurile cu eficienţă majoră asupra spasmelorinfantile sunt steroizii şi vigabatrinul [2]. Formele criptogene ale SW răspund bine la valproat,doze mari de piridoxină etc. În ultimii ani s-a lărgit arsenalul drogurilor antiepileptice degeneraţie nouă, care nu întotdeauna sunt eficiente în SW.

Concluzii1. SW se caracterizează prin: accese epileptice deosebite numite spasme infantile,

reprezentate de contracţii musculare bruşte, axiale, cu durata de 0,2 – 2 sec., apărute în

318

serii, în strănsă corelaţie cu somnul, mai ales la trezire şi nu sunt activate de stimulare.Pot fi spasme de flexie, de extenzie şi spasme mixte, şi sunt mult mai frecvente înperioada de veghe decât în somn;

2. schimbări la EEG sub formă de hipsaritmie tipică sau modificată (un traseu bioelectricspecific care acompaniază crizele);

3. detereorare mintală sau retard mintal.4. Aprecierea corectă a datelor clinice, electrofiziologice şi neurovizualizarea datelor

(atitudine clinico-electroanatomică) în cadrul SW va contribui la stabilirea unuidiagnostic cert şi alegerea diferenţiată a preparatului antiepileptic.

5. Astfel de atitudine la etape precoce va permite prognozarea evoluţiei SW în alte forme deepilepsie, ceea ce constituie un fapt important.

Bibliografie1. Aicardi J et al., Disease of the nervous system in childhood. Oxford, Mackeithh Press.1992,

V.1.2. Benga Ileana, Epilepsia şi crizele neepileptice. Cluj-Napoca, 2003, V. I, p. 181-1903. Dulac O. et al., Infantile spasms and West syndromes, Saunders, London, 1994.4. Dulac O. et al., Predicting favorable outcome in idiopathic West syndrome. Epilepsia,

1993, 31, 747-756.5. Dulac O. et al., Infantile spasms a pathophysiological hypothesis. Semin Pediat Neurot,

1994, Dec; 1:2; 83-89.6. Gastaut H. et al., L'encephalopathie myoclonique infantile avec hypsarrhythmie

(syndrome de West), Mason et Cie, Paris, 1964.7. Hrachovy R.et al., Hypsarrhythmia: variations on the theme. Epilepsy, 1984, Jun: 25: 3:

317-325.8. Popescu V., Neurologie pediatrică. Bucureşti, 2001, V. I, p. 709 – 720.9. Popescu V. et al., Spasmele infantile (encefalopatia mioclonică infantilă cu hipsaritmie).

Pediatria, 1991, XL, 1 şi 2, 1-36.10. Watanabe K., West syndrome: etiological and prognostic aspects. Brain Dev.1998, jan;

20; 1: 1-8.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL Al FENOMENELOR PAROXISITICE NON-EPILEPTICE CU EPILEPSIA LA COPII

Andrei Bunduchi, Ion Iliciuc, Cornelia Călcâi, Liliana Ciobanu(Conducator sţiinţific – Svetlana Hadjiu, dr., conf. univ.)

Departamentul Pediatrie, Clinica neuropediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”, IMSP ICŞOSMC

Summary

Differential diagnosis of non-epileptic paroxysmal events with the epilepsy in childrenDifferential diagnosis of non-epileptic paroxysmal events with epilepsy is a major

problem in Neuropediatrics. Currently,epileptological statistics of different centers in the worldreports that from 10% to 40% of patients with the diagnosis of farmacorezistent epilepsy suffersreally from non-epileptical paroxysmal disorders and the diagnosis,, epilepsy''is set incorrectly.This phenomenon is explained by the fact that the most frequently about the charactere of thephenomena the doctor finds out from the witness or the pacient testimonials wich are ofteninaccurate and incomplete and are aggravated by the presence in the family history of theepilepsy or by a febrile seizure in the past. Therefore are created serious diagnostical errors andthere is initiated an unnecessary antiepileptic treatment.

319

RezumatDiagnosticul diferenţial al fenomenelor paroxistice non-epileptice cu epilepsia reprezintă

o problemă majoră în neuropediatrie. Actualmente, statisticile diferitor centre epileptologice dinlume raportează, că de la 10% la 40% pacienţii cu diagnosticul de epilepsie farmacorezistentă,suferă cu adevărat de tulburări paroxistice neepileptice, iar diagnosticul de ,,epilepsie’’ estestabilit incorect. Acest fenomen se explică prin faptul, că cel mai frecvent, despre caracterulfenomenelor ictale, medicul află din relatările martorilor şi a pacientului, acestea fiind adeseaimprecise şi incomplete şi este agravat fie de prezenţa în istoricul familial a epilepsiei, fie deexistenţa unui trecut de convulsii febrile. Prin urmare se creează erori grave de diagnostic şi seiniţiază un tratament antiepileptic nejustificat.

ActualitateaManifestările paroxistice non-epileptice reprezintă un grup de patologii frecvent întâlnite

în practica cotidiana a medicului neuropediatru. Frecveţa acestora, conform diferitor date deliteratură constituie de la 1,5% - 28 %. Actualitatea mai este determinată şi de erori dediagnostic, de diagnostic diferenţial, mai ales cu epilepsia, precum şi de tratament. Nu rareorimanifestările non-epileptice sunt diagnosticate ca ,,Epilepsie’’ şi se iniţiaza un tratamentantiepileptic nejustificat care duce la consecinţe psiho-economo-sociale nefavorabile. [2]

ObiectiveleDeterminarea particularităţilor clinice la copiii cu manifestări paroxistice pentru

diferenţierea evenimentelor clinice paroxistice non-epileptice de cele epileptice.

Material şi metodeÎn studiu au fost cuprinşi 58 pacienţi cu suspecţie la diagnosticul de ,,Epilepsie’’, cu

vârsta cuprinsa intre 0 - 18 ani; 32 fetiţe si 26 băieţi, care au fost investigaţi prin examenulneurologic complex şi examene paraclinice: electroencefalografie (EEG), ecocardiografie(ECG), tomografie computerizată crebrală (TC) şi rezonanţă magnetică nucleară cerebrală (MRI)(în caz de necesitate).

Rezultate obţinuteDin 58 pacienţi incluşi în lotul de studiu, la 10 pacienţi s-au înregistrat manifestări

paroxistice non-epileptice, ceea ce constituie 17,2% din lotul studiat. Din pacienţii cu manifestăriparoxistice non-epileptice în 20 % cazuri s-au înregistrat crize anoxice , 20 % cazuri s-auînregistrat sincope, în 20% cazuri – spasmul hohotului de plâns, 20% cazuri – pavor nocturn,10% au prezentat o criza psihogenă, 10% - o masturbaţie.

Frecvenţa manifestărilor paroxistice non-epileptice diagnosticate la copiii din lotul destudiu sunt reprezentate în Diagrama Nr.1.

Diagrama 1. Manifestările paroxistice non-epileptice

320

Crizele anoxice s-au înregistrat la 2 copii şi s-au datorat unei tulburări a oxigenăriicreierului produsă de bradicardie, sub 40 bătăi pe minut, tahicardie peste 150 bătăi pe minut.Este cunoscut că, hipoxia corticală duce la pierderea conştienţei şi atonusului postural. [1]

Crizele sincopale s-au înregistrat la 2 copii şi s-au caracterizat prin pierderea tranzitorie aconştienţei şi a tonusului muscular, legat de o insuficienţă pasageră a irigaţiei cerebrale.Mecanismul cel mai important care antrenează scăderea debitului sanguin este mecanismulcardio-inhibitor, mediat prin nervul vag sau printr-un mecanism vasodepresor (sincopa vaso-vagală). Cauzele declanşatoare (emoţii, stres, frică, ortostatismul prelungit) au fost semne cliniceesenţiale pentru diagnostic. De asemenea, diagnosticul a fost înlesnit de existenţa cazurilorasemănătoare în familie. La pacienţi exista un prodrom reprezentat din senzaţie de rău, vedereînceţoştă, palpitaţii, jenă epigastrică sau toracică. În timpul atacului pacientul era palid, pulsuldevinea slab. Căderea era lentă, ceea ce permitea uneori copilului să se lungească pe pat. În altecazuri căderea poate fi bruscă, diferenţierea de epilepsie fiind dificilă. Atacurile se produceau îngeneral în ortostatism. Durata era scurtă (1-2 minute sau mai puţin). Lipseu fenomenelepostcritice întâlnite în epilepsie (somnul postcritic). Prognosticul va fi în general bun. [1, 3]

Crizele sub formă de spasm al hohotului de plans s-au înregistrat la 2 copii cu vârstelecuprinse între 3-5 ani. având caracter familial. A apărut la copii cu constituţie nevropată:instabilitate, emotivitate, irascibilitate. Reprezenta o formă particulară de sincopă reactivă lamânie, durere, frustrare, frică, traumatisme uşoare care produc plâns şi erau întreţinute deanxietatea exagerată a mediului familial. Copilul începea să plângă în hohote timp de câtevasecunde, apoi se producea câteva secuse din ce în ce în ce mai scurte care antrena inspiraţii dince în ce mai superficiale, pentru a se ajunge la fixarea toracelui în apnee. Se producea o cianozăcu pierderea conştienţei. Spasmul hohotului de plâns poate imita epilepsia, cu atât mai mult, cucât faza iniţială de plâns poate lipsi (dar “dă să plângă”). După câteva secunde copilul îşi reiarespiraţia, culoarea şi conştienţa. EEG a contribuit la elucidarea diagnosticului, având un aspectnormal sau a reflectat perturbările cerebrale datorate hipoxiei (predominenţa undelor lente). El sereproduce cu o frecvenţă variabilă la fiecare copil. Tratamentul medicamentos nu a fost necesarîn general. Prognosticul este bun, cu tot aspectul clinic înspăimântător pentru anturaj. [4, 6]

Crizele psihogene s-a înregistrat la un copil ce mima mişcări involuntare ce se asemănaucu crize clonice. Reprezintă una dintre cele mai frecvente erori de diagnostic, fiind confundate cualte manifestări neurologice, în special cu epilepsia. Ele pot apare la epileptici reali care învaţă săîşi imite crizele în context conflictual pentru a obţine anumite avantaje. În cazurile de epilepsierezistentă la tratament trebuie suspectată acestă asociere. EEG şi înregistrările video-EEG şitestul provocării pseudocrizelor prin sugestie ajută la stabilirea diagnosticului. Tratamentulimplică folosirea anxioliticelor, evidenţierea conflictelor determinante în cadrul şedinţelor depsihoterapie, care trebuie să vizeze în plus găsirea unor alte modalităţi decât cele somatice derezolvare a conflictelor.[4, 6]

Pavorul nocturn s-a înregistrat la un copil şi s-a caracterizat prin episoade recurente detrezire bruscă dar incompletă, care se producea în prima treime a somnului. Aspectul clinicconsta în ridicarea bruscă a copilului în şezut cu ţipăt, plâns, agitaţie. Ochii sunt deschişi, ficşisau îngroziţi. Copilul se zbate şi vorbeşte neinteligibil sau pronunţă fraze legate de evenimentetrăite în cursul zilei. Deşi pare treaz, nu-şi va recunoaşte părinţii, deşi aceştia faceau efortul de a-llinişti. În tot acest timp copilul era congestionat sau mai rar palid, transpiră intens, era tahicardic,pupilele erau dilatate, dispneea era pronunţată, tonusul muscular era crescut, toate fenomenedatorate unei activări importante a sistemului vegetativ. Durata episodului fiind de 1-10 min.,după care copilul se va linişti brusc, readoarme, iar dimineaţa la trezire nu va avea memoriaevenimentului. [8, 10]

Masturbaţia s-a înregistrat la o fetita de 7 luni. Fetiţa producea o abducţie puternică cuîncrucişarea picioarelor favorizată de decubitul dorsal. Privirea devenind fixă, se asocia ocongestie, transpiraţie şi uneori urma un somn. Copilul protesta dacă era întrerupt din aceastăactivitate. Aceste fenomene sunt benigne şi nu necesită tratament.[1]

321

DiscuţiiDeşi, sunt cunoscute de secole întregi, manifestările paroxistice non-epileptice si azi

creează dificultăţi majore în stabilirea diagnosticului si au un impact economico-social deamploare. Statisticele ale numeroaselor studii din diverse ţari demonstrează prevalenţamanifestarilor paroxistice non-epileptice de la 1,5%-28% la copii. În concepţia ştiinţificăcontemporană manifestările paroxstice non-epileptice abordează studierea numeroaselorprobleme complexe în domeniu de etiologie, fiziopatogenie, clasificare şi management, deseoriacestea prezentându-se controversat şi neomogen. Remarcabile în acest sens sunt investigaţiilecomplexe si cooperante dintre clinicieni şi electrofiziologici ş.a. care au ca scop elucidarea câtmai perspicace a mecanismelor fiziopatogenice de declanşare a acestor fenomene si identificareafactorului etiologic. În ultimele decenii s-au întreprins variate şi numeroase studii asupraînţelegerii fenomenelor paroxistice non-epileptice, graţie tehnologiilor investigaţionaleperformante care au asigurat cercetări la nivel celular, molecular, submolecular, s-au relatat noiaspecte în aprecierea substratului biologic. În acest sens succesele înregistrate se datoreazăprogreselor de ansamblu în cunoaşterea manifestărilor clinice ale sindroamelor epileptice si acelor non-epileptice şi ale tehnologiilor performante de investigare, care contribuie cu succes lastabilirea diagnosticului. Însă, în pofida acestora, actualmente, statisticile diferitor centreepileptologice din lume raportează, că de la 10% la 40% pacienţi cu diagnosticul de epilepsiefarmacorezistenţă, suferă cu adevărat de tulburări paroxistice neepileptice, iar diagnosticul de,,epilepsie’’ este stabilit incorect. Acest fenomen se explică prin faptul, că cel mai frecvent,despre caracterul fenomenelor ictale, medicul află din relatările martorilor şi a pacientului,acestea fiind adesea imprecise şi incomplete, iar examenele electroencefalografice de rutină cudurata până la 10-15 minute nu evidenţiază modificări patologice circa în 50% cazuri. Prinurmare se creează erori diagnostice şi terapeutice semnificative. [4, 6, 8]

Utilizarea în aceste situaţii a video-EEG monitoringului este alegerea optimală, carecontribuie la evitarea acestor erori, favorizând stabilirea unui diagnostic concludent cu alegereaunei medicaţii de elecţie.

În puţine cazuri, diagnosticul posibil de epilepsie poate să nu fie considerat la pacienţii cese prezintă cu simptome, în principal cognitive sau comportamentale. Cu toate acestea, o EEGefectuată în stare de somn poate evidenţia o activitate paroxistică intensă. Unii dintre aceşti copiiau convulsii rare, fruste, iar alţii pot să nu aibă nici o convulsie. În aceste cazuri, termenul deepilepsie cognitivă a fost propus de Deonna (1996) subliniindu-se că în această noţiunemanifestările cognitive şi/sau comportamentale pot fi o consecinţă directă a activităţii epilepticeşi că acestea reprezintă un echivalent de convulsii.[ 5, 10]

Din cauza caracteristicilor lor neobişnuite unele evenimente motorii paroxistice anormalepot să nu fie recunoscute ca epileptice. Acest fapt poate fi adevărat în cazul unor pacienţi cuconvulsii în aria motorie suplimentară. Aceşti pacienţi sunt în situaţia când pot fi consideraţi caavând pseudoconvulsii psihogene. O situaţie similară se întâlneşte, de asemenea, în uneleepilepsii frontale familiale nocturne, care sunt diagnosticate eronat ca parasomnii sau tulburări decomportament.[2, 8]

Sincopa convulsivantă a fost observată în 42% dintre cazurile studiate prospectiv ladonatorii de sânge care leşină. Este o stare care pare să fie mai frecventă decât se consideră îngeneral.

Convulsiile hipoxice reflexe şi BHSs sunt întâlnite des la copii. Acestea sunt niştefenomene, probabil distincte fiziopatologic. Convulsiile hipoxice reflexe sunt, de obicei,rezultatul unei asistolii temporare care este de origine reflexă. Manifestarea cianotică din BHSsşi geamătul/grunting sugerează prezenţa apneei expiratorii cu shunt sangvin intrapulmonar şi operturbare a ventilaţiei şi perfuziei.[ 5, 8]

Convulsiile hipoxice reflexe şi BHSs pot să coexiste adesea la acelaşi copil cu mecanismece diferă la diverse episoade. Nu există nici o probă absolută că aceste două entităţi diferăesenţial. Frecvenţa globală a acestor două entităţi, care este de aproximativ 4% la copii, este, defapt, mai mare. Aceste convulsii, care au fost denumite epileptice hipoxice, pot fi de lungă durată

322

şi în unele cazuri a fost observat status epileptic. În mod invers, o convulsie epileptică adevăratăpoate determina o hipoxie severă ca o consecinţă a interferenţei descărcării convulsive cumecanismul de control respirator; aceasta este aşa-numita convulsie epileptică hipoxică. Totuşiaceasta determină rar un diagnostic eronat de epilepsie. [10]Sincopele cardiogene sunt frecvente, în special, la adult - aproximativ 20% dintre bolnaviiinternaţi în serviciile de neurologie sunt internaţi cu suspiciunea de epilepsie idiopatică. Cauzelesincopelor cardiogene sunt: stenoza aortică, prolapsul de valvă mitrală, sindromul de interval QTprelungit, sindromul nodului sinusal bolnav ş.a. [3, 5, 7]

Frecvent sugarii mici, în particular cei sub vârsta de 6 luni, sunt raportaţi cu diagnosticulde epilepsie pentru episoade dramatice traduse prin schimbarea culorii, tulburări ale rateirespiratorii sau bradicardie. Unii dintre aceştia pot prezenta posturi distonice şi opistotonus,precedate frecvent de nelinişte/agitaţie şi o figură caracterizată prin teamă. Unele dintre acestemanifestări pot fi datorate unor episoade de reflux gastroesofagian care pot fi dоagnosticate prindeterminarea pH-ului şi/sau prin manometrie şi radiologie. [9, 10, 3]

Înregistările poligrafice din pavorul nocturn au demonstrat că episoadele se produc încursul trezirii în stadiul al IV-lea al somnului (somnul cu unde lente profunde) şi că nu seasociază cu nici un paroxism EEG. Episoadele de pavor nocturn pot persista până la vârsta de 8ani la jumătate dintre copiii afectaţi şi până la adolescenţă în 1/3 dintre cazuri. [4, 7, 11]

Coşmarurile pot realiza un tablou aproape similar cu pavorul nocturn, principala diferenţăfiind că ele apar în cursul somnului cu mişcări oculare rapide (REM sleep). Coşmarurile(nightmares), ca şi pavorul nocturn (night terrors), sunt frecvent diagnosticate eronat caevenimente epileptice.

Concluzii1. Aproximativ 17,2% din pacientii suspectati cu diagnosticul de ,,Epilepsie’’ sufereau

de fapt de stari paroxistice non-epileptice.2. Hiperdiagnosticul ,,Epilepsie’’ are un impact devastator asupra pacientului si familiei

sale si duce la grave consecinţe psihologice si socio-economice.3. Diagnosticul diferenţial al starilor paroxistice cu epilepsiile este posibil numai prin

crearea de cabine si centre speciale dotate cu sisteme de monitorizare Video-EEG !

Bibliografie1. Benbadis SR. Differential diagnosis of epilepsy. Continuum Lifelong Learn Neurol

2007;13:48–70.2. Chadwick D, Smith D. The misdiagnosis of epilepsy. Br Med J 2002;324:495–6.3. Carton S, Thompson PJ, Duncan JS. Non-epileptic seizures: patients’ understanding and

reaction to the diagnosis and impact on outcome. Seizure 2003;12:287–94.4. LaFrance Jr WC, Benbadis SR. Avoiding the costs of unrecognized psychological

nonepileptic seizures. Neurology 2006;66:1620–1.5. Nowack WJ. Epilepsy: a costly misdiagnosis. Clin Electroencephalogr 1997;28:225–8.6. Smith D, Defalla BA, Chadwick DW. The misdiagnosis of epilepsy and the management

of refractory epilepsy in a specialist clinic. Q J Med 1999;92:15–23.7. Вейн A.M., Хехт К. Cон человека. Физиология и патология. Медицина, 1989, c. 272.8. Зенков Л.Р. Непароксизмальные эпилептические расстройства. Москва, МЕДпресс-

информ, 2007, c.280.9. Popescu V., Vertijul paroxistic benign. in: Popescu V. (ed): Neurologie pedatrică, vol. 1,

cap. 23. Ed. „Teora”. Bucureşti, 2001; p. 917-919.10. Popescu V., Manifestări paroxistice nocturne. In: Popescu V (ed): Neurologie pedatrică,

vol. 1, cap. 23. Ed. „Teora”. Bucureşti, 2001; p. 921-922.11. Popescu V., Diagnosticul diferenţial al epilepsiei cu alte evenimente clinice paroxistice

nonepileptice. Pediatria, vol. LIV. 2005; nr. 3, 201-217.Steven C. Schachter., Diagnosisand differential diagnosis in epilepsy, epilepsy.com Editorial Board

323

AFECTAREA NUCLEILOR BAZALI ŞI STAREA PSIHOEMOŢIONALĂ LA COPIIAnastasia Railean, Gheorghe Railean, Ion Iliciuc, Cornelia Călcâi, Liliana Ciobanu

(Conducător – Svetlana Hadjiu, dr., conferenţiar universitar) Departamentul Pediatrie, Clinica neuropediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”,

IMSP ICŞDOSMC

SummaryBasal nuclei damage and psycho-emotional status in children

In the study we assess the extension of psycho-emotional disorders in children with basalnucleus damage in cortical-subcortical syndrome. Psychological examination reveales cognitivedisorders in children with hyperkinetic manifestations, which require to be examined withneuropediatrics, psychologist and other specialty physicians. Study of psychological testes,focused on determining the level of intellectual neuropsychological development, allows tohighlight a large number of children poorly developed intellectual, as well as less, but present,children with high capacity for assimilation of school materials. Also were found that at childrenwith prevelance of hyperkinetic disorders more common is disturbing frontel cortex, central areaanterior,anterior temporal and parietal areas, involving frequently subcortical structures. Inchildren with muscular weakness, unlike children with hyperkinetic disorders, more common isaffected occipital cortical brain regions, posterior temporal and parietal ares.

RezumatÎn acest studiu a fost apreciat gradul de extensie a dereglărilor psihoemoţionale la copii

cu afectarea nucleilor bazali în sindrom cortical-subcortical. Examenul psihologic a pus înevidenţă dereglările cognitive la copii cu manifestări hiperkinetice, ceea ce necesită examinareaîn comun cu medicul neurolog, psiholog şi medici de altă specialitate. Studierea testelorpsihologice, centrate la determinarea nivelului intelectual de dezvoltare neuropsihică, permiteevidenţierea atît a unui număr mare de copii intelectual slab dezvoltaţi, cît şi, mai puţin, darprezenţi, a copiilor talentaţi cu capacitate înaltă de însuşire a materialului şcolar. Deasemenea s-adepistat că la copiii cu predominarea hiperkinezelor mai frecvent se dereglează activitateacortexului frontal, zonelor centrale şi părţile anterioare temporale şi parietale cu implicarea maifrecventă a structurilor subcorticale. Spre deosebire de aceşti pacienţi, în cazul hipotonieimusculare la copii predomină dereglarea regiunilor cortico-cerebrale occipitale, ale zonelorposterioare temporale şi parietale.

ActualitateaUna din problemele majore ale ştiinţei neurologice este elucidarea rolului afectării

nucleilor bazali în manifestările clinice psihoemoţionale la copii. O etapă calitativă nouă astudiilor fiziologice ale nucleilor bazali a început în anii ‛70 ai secolului XX cînd se studiamultilateral adectarea lor şi activitatea psihoemoţională şi cognitivă a copilului. La primeleetape, un rol important în înţelegerea mai profundă a acestui rol l-a avut metodele de examinare.Concomitent se acumula materialul clinic referitor la copiii cu dereglările motorii, asociate cusemne patologice în sfera cognitivă, şi invers – copiii cu dereglări psihoemoţionale şi cognitive,asociate cu modificări motorii funcţionale sau organice. Sindroamele cognitive se pot manifestaatât sub semnul pozitiv (hipermetric), cât şi sub semnul negativ (hipometric). Un rol deosebit în declanşarea celor trei simptoame clinice de bază (dereglările tonusuluimuscular, instabilitate psihoemoională şi heperkineze), îl au gradul de implicare în procesulpatologic a nucleelor bazale – iritarea cu curent electric a unora din ele produce diminuareatonusului muscular, iar iritarea altora produce hiperkinezii, ambele însoite de dereglăripsihoemoionale variate. Aceste date demonstrează că există nu numai o diferenţiere a structurilorcerebelare implicate în mecanismele psihoemoţionale, dar şi o diferenţiere în interiorulstructurilor cerebelare.

324

Respectiv, structurile subcorticale, limbice sunt în conexiune cu emoţiile mai primitive[9], iar cortexul prefrontal cu emoţiile apărute mai târziu [1]. În acest aspect, s-a presupus căaceste structuri, la rândul lor, conectează diferite centre operative ale creierului, în funcţie desarcina temporară existentă la moment.

S-a constatat că unele dereglări ale atenţiei şi ale funcţiilor verbale depind de dereglărilemotorii [3, 4, 5]. În mare măsură are substrat ereditar a SNC şi se caracterizează clinic prinasocierea unor mişcări involuntare de tip coreic, cu o deteriorare a funcţiilor psihice, expresie aleziunilor nucleilor gris centrali şi a cortexului cerebral.

Sistematizarea rezultatelor obţinute a oferit posibilitatea de a elabora ipoteza existenţeiunui sistem reglator, care funcţionează la nivelul stratului granular – sistemul de generare aritmului şi ceasornicului [2, 6].

Aceste particularităţi au dat naştere mai multor ipoteze privind funcţia nucleelor bazali încalitate de neurocomputer [1, 7, 10], în care sunt păstrate "modelele interne" şi "modelelepredictive", care sunt selectate în baza comparării "copiilor" cu fluxurile senzoriale [8].

Progresul neuropsihologiei, cu elaborarea metodelor şi tehnologiilor sensibile, a oferitposibilitatea de a evidenţia particularităţile cantitative şi calitative ale funcţiilor cognitive la nivelclinic şi subclinic. Apariţia metodelor noi de investigaţii neurofiziologice (potenţiale evocate,PET, fMRI, SPECT, fNIRS etc.) au determinat o adevărată explozie a investigaţiilor privindmodificările funcţionale ale creierului în timpul aplicării testelor neuropsihologice cognitive.Rezultatele obţinute permit revizuirea conceptelor existente referitoare la funcţiile nucleelorbazali implicaţi în dereglările psihoemoţionale la copii.

În acest context prezintă interes studierea unor forme de manifestare clinică, specificeafectării nuceelor bazali, des întîlnite în experienţa clinică neuropediatrică, precum şi rolul lor îndereglările psihoemoţionale la copii.

ScopulAprecierea stării funcţionale a structurilor cerebrale la copii cu manifestări clinice ale

sindromului cortical-subcortical de origine perinatală, genetică şi socială.

Obiectivele1. Analiza comparativă a manifestărilor clinice a afecţiunilor cortical-subcorticale la copii;2. Rolul factorului nociv în debutul manifestărilor clinice;3. Aprecierea gradului de manifestare clinică a dereglărilor psihoemoţionale în funcţie de

debutul patologiei cortical-subcorticale la copii;4. Cercetarea funcţiilor psihoemoţionale şi cognitive în funcţie de variantele clinice ale

dereglărilor cortical-subcorticale la copii;5. Analiza corelaţiei manifestărilor clinice cu gradul de afectare organică a nucleelor bazali.

Materiale si metodeleÎn perioada anilor 2010-2011, în secţiile de neurologie a IMSP ICŞOSM şi C au fost

studiaţi 30 copii (16 fete şi 14 băieţi) cu sindromul cortical-subcortical din diferite raioane aleRepublicii Moldova. În scopul evidenţierii unor particularităţi a gradului de extensie adereglărilor psihoemoţionale, bolnavii au fost eşalonaţi în două loturi: I lot –18copii cu vârstămedie de pânâ la 10 ani care prezentau dereglări preponderent a tonusului muscular ţi al II-lea lot- 12 copii cu vârsta mai mare de 8 ani, cu hiperkineze coreice. Pentru ambele loturi s-au utilizat:

Metoda clinico-neurologică aprofundată. Studiul statusului neurologic obiectiv prinmetoda standart cu evidenţierea maladiei de bază şi sindromului clinic predominant.

Metoda electroneurofiziologică. Electroencefalograma (EEG) tridimensională cuanaliza computerizată a datelor prin sistemul “BRAINSYS”, având la baza procesului analiza-Furie. Iniţial am înregistrat EEG de fon la copii sănătoşi, în curînd am aplicat probelorfuncţionale cu HV timp de 3 minute, iar pentru diagnosticul diferenciat a unor stări de frontieră -am folosit deprivarea somnului.

325

Metodele psihologice. Analiza situaţiei socio-psihologice a copilului la care am inclusdate despre familie: a) componenţa familiei, vârsta părinţilor şi specialitatea, relaţiile în familie,condiţiile comunale şi financiare; forma de pedeapsă a copilului; b) informaţiea propriu-zisădespre copil (în special dezvoltarea neuro-psihică după Jurba L.T cu autorii, 1981); c) datedespre starea social-psihologică în colectiv.

Studierea diverselor forme de gîndire (Testul Vecsler, adoptat după A.Iu.Panasiuc, 1973,pentru determinarea coeficientului intelectual (IQ) (orientat la normativele statistice medii).

Rezultate şi discuţiiAnaliza manifestărilor clinice a copiilor cu sindromul cortical-subcortical (la o populaţie

mixtă urbană şi rurală), prin debut clinic şi răsunet terapeutic pun în evidenţă stareapsihofuncţională la două categorii de bolnavi: I) la 18 de copii în vârstă medie de pânâ la 10 ani cudereglări în statutul neurologic preponderent a tonusului muscular şi al II-ea - 12 de copii în vârstăde la 8 ani preponderent cu hiperkineze coreice.

Concomitent cu dereglările psihoemoţionale la aceşti copii am evidenţiat debut lent amişcărilor involuntare, de obicei bruşte, scurte, explozive, interesând iniţial faţa şi membrele,exagerate de emoţii, dispărute în somn şi au fost ameliorate prin repaus senzorial şi afectiv.La nivelul feţei aceste hiperkineze au avut aspect de grimase, mobilizând fruntea, pleoapele,buzele şi limba. Hiperkinezele la aceşti copii erau însoţite de anomalii de mişcarea ochilor,dificultăţi în iniţierea mişcărilor voluntare de fixare a privirii. Vorbirea era dizartrică, explozivă.În dinamică aceste mişcări deveneau mai ample cu implicarea în tabloul clinic a membrelor şiaxa corpului, gâtul era animat de mişcări de contorsiune, iar membrele superioare efectuaumişcări de ridicare a umerelor, perturbau grav activitate anormală. La membrele inferioaremişcările involuntare confereau mersului un aspect caracteristic cu baza largă de susţinere şisăltăreţ, dansant, pseudocoregrafic. Mişcările iniţial existau pe fon de hipotonie musculară difuzăcare însoţeau mişcările involuntare, iar la ⅓ din totalul copiilor treptat se dezvolta un grad dehipertonie plastică, cu atitudine distonice, iar mişcările luau un aspect atetoid.

Cercetările propriu-zise la aceşti copii a scos în evidenţă doi factori de bază înmanifestările clinice a dereglărilor psihoemoţionale:

a) factorul constituţionalb) mediul socio-cultural.La factorul constituţional am referit ereditatea, predispoziţiea ereditară şi o parte din

cauze necunoscute, care prin formele de manifestare clinică tot mai mult evidenţiează elementeereditare. La factorul socio-cultural, după frecvenţă, s-au evidenţiat antecedentele perinatale,factorul psihic (acţiunea stresului acut ori cronic), dobîndit (în special consecinţele traumelorcerebrale dobîndite, neuroinfecţiile dobîndite) şi o parte din cauze necunoscuţi. Analizaretrospectivă a asocierii acestor doi factori concide, că mediul socio-cultural, neconstituind oinformaţie permanentă, referitor la intricarea topografică a diferitor factori lezanţi asupra SNC acopilului în creştere, interacţiunile şi interrelaţiile lor sînt în stare să activeze ori să frînezepredispoziţiea constituţională prin diverse manifestări clinice neurologice.

Frecvent în agravarea şi mascarea manifestărilor clinice a dereglărilor psihoemoţionale lacopii examinaţi în 35,5% cazuri concurează acţiunea stresului (acut şi cronic) şi mediului ambiant,mai ales acum în perioada de tranziţie a societăţii. În acest studiu, am acceptat faptul cămicrostresurile repetate ale vieţii cotidien în 84,1% cazuri a dereglărilor psihoemoţionale decurgsub masca tulburărilor neurosomatice şi stau la baza multor concluzii medicale incorecte. Rolulfactorului ereditar în manifestările clinice ale sindromului cortical-subcortical este cel mai slabilucidat în experienţa clinică neurologică. Conform observaţiilor noastre, factorul ereditar saupredispozant ereditar, în perioada tardivă, se evidenţiază pănă la 64,3% cazuri printre bolnavii cudereglări a tonusului muscular şi 35,7% - la bolnavii cu hiperkineze.

Sintetizînd datele examenului clinic la copiii cu sindromul cortical-subcortical, până la1/3 din totalul bolnavilor concomitent suportau diverse patologii neurosomatice, în specialgastrointestinale, cardiorespiratorii, alergice, neuroendocrine.

326

Analizând anamneza şi spectrul larg al dereglărilor psihoemoţionale, s-a evidenţiat douăparticularităţi clinice importante, care necesită o atenţie deosebită:

a) aspectul clinic vine în directă dependenţă cu nivelul de dezvoltare psihică a bolnavuluib) absenţa paralelizmului dintre factorul predispozant lezant şi manifestarea clinică

specifică.În lotul copiilor cu dereglări a tonusului muscular starea psihoemoţională alarmantă a fost

depistată în 35,3% cazuri visavi de 66,7% din totalul bolnavilor cu hiperkinezie. Astfel, defectulintelectual se evidenţiează mai frecvent la copiii cu hiperkinezie, care pe prim plan pun înevidenţă acţiunea factorul ereditar.

Sindromul mental în ambele loturi se caracterizează prin tulburări psihice şi deteriorareintelectuală de obicei progresivă. Tulburările psihice la aceşti copii au debutat cu mulţi anisimptomatologia neurologică şi s-au caracterizat prin tulburări de caracter şi comportament.Frecvent crizele epileptice (tonice, tonico-clonice sau psihomotorii) completau tabloul clinic.Tulburările intelectuale în 37% constau din tulburări lingvistice şi de memorie. Tulburărilemnezice au costatat atât faptele îndepărtate, cât şi cele recente, dar s-a remarcat în special odiminuare cantitativă a memoriei. Diminuarea atenţiei, dificultăţile în concentrare, reduceau totmai pronunţat randamnetul intelectual al copilului.

Examenul psihologic cu folosirea metodelor sus-menţionate la aceşti copii indică:În lotul I prezentau coeficientul intelectual mai mic de 82 unităţi 45,2% copii sau de 2,7

ori mai rar, comparativ cu copiii din lotul II; 21,5% – prezentau QI=82-90; 33,3% cazuri –QI=91-99.

În lotul II în 76,1% cazuri coeficientul intelectual nu depăşea 82 unităţi; în 10,5% cazuri– prezentau coeficientul intelectual între 82-90 unităţi; în 13,4% cazuri coeficientul intelectualvariază între 91-99 unităţi.Studierea testelor psihologice, centrate pe determinarea nivelului intelectual de dezvoltareneuropsihică, permite evidenţierea atît a unui număr mare de copii intelectual slab dezvoltaţi, cîtşi, mai puţin, dar prezenţi, a copiilor talentaţi cu capacitate înaltă de însuşire a materialuluişcolar. O problemă deosebită în acest context este analiza evolutivă a aspectului psihovegetativ.La copiii cu hipotonie musculară şi hiperkinezie am folosit scara de inteligenţă WISC, adaptatăpentru copii după A. Iu. Panasiuc (1973), în special pentru determinarea coeficientuluiintelectual (IQ), analiza atenţiiei, memoriei, gândirii şi mişcărilor fine ale mâinilor. Copiii cuhiperkinezie, spre deosebire de copiii cu diminuarea preponderentă a tonusului muscular, maispecifică a fost scăderea spre sfârşitul examenului a frustrării şi sporirea oboselii.

La vărsta de 7 ani examenul psihologic pune în evidenţă diferenţele statisticesemnificative ale coeficientului de inteligenţă (IQ) verbală între: a) copiii sănătoşi; b) copiii cudereglări neurologice minimale; c) copiii cu hiperkinezeşi d) cei cu hipotonie musculară(p<0,001) (tabelul 1).

Tabelul 1. Funcţiile cognitive (coeficientul IQ) la copiii în vârstă de 7 anicu diferite variante clinice ale dereglărilor neurologice (unit.)

IQ CopiisănătoşiM1±m1n=15

Copii cuDCMM2±m2n=39

HipotoniemuscularăM3±m3n=39

HiperkinezeM4±m4n=78

t1,2

t1,3

t1,4

t2,3

t2,4

t3,4

IQverbal 92,80±3,2

478,74±2,13

73,90±2,24

75,91±1,84****3,9

****5,3

****4,7

*1,8

*1,1

*0,7

IQperform 92,00±3,13 85,13±2,95 76,92±2,77 74,59±3,38

*1,6

****

3,5

****4,0

*1,9

**2,4

*0,5

IQtotal 91,73±1,87 82,08±2,3 74,74±2,46 71,68±3,0

****3,5

****

4,7

****5,5

*1,9

***2,8

*0,7

Notă: * p>0,05; ** p<0,05; *** p<0,01; **** p<0,001.

327

Concomitent, nu au fost stabilite diferenţe statistic semnificative între copiii sănătoşi şi cuDCM, precum şi între hipotonie musculară şi hiperkineze. Comparaţiile dintre lotul copiilorsănătoşi, căt şi cu DCM cu copiii cu hipotonie musculară şi hiperkineze au evidenţiat diferenţestatistic semnificative (p<0,01 şi p<0,001).

Astfel, valorile medii ale dezvoltării cognitive (IQ, un) totale au scos în evidenţădiferenţe statistice semnificative între copiii sănătoşi şi cu DCM şi cei cu hipotonie musculară şihiperkineze (p<0,001) (figura 1).

Figura 1. Valorile medii ale coeficientului de inteligenţă la copiii sănătoşi, DCM, hipotoniemusculară şi hiperkineze (unit.).

Analiza distribuţiei datelor din interiorul loturilor experimentale a depistat o incidenţăsporită a afectării sferei cognitive la copiii cu hipotonie musculară şi hiperkinezie. Aplicareametodelor clinice şi neuropsihologice în asociere cu metodele moderne de neurovizualizare (CT,RMN cerebrală, EEG tridimensională) confirmă acest fapt. CT şi RMN evidenţiază, după maimulţi ani de evoluţie, o atrofie a nucleului caudat şi a scoarţei cerebrale.

Analiza EEG-tridimensionale la copiii cu afectarea nucleelor bazali a evidenţiat un tabloucare se deosebeşte de ale altor copii cu dereglări neurologice (figura 2).

Figura 2.Repartizarea dipolilor delta în structurile cerebrale conform programuluiBrainLoc-4 la un copil cu sindromul cortical-subcortical.

Analiza datelor obţinute evidenţiază puncte comune de distribuire a dipolilor delta lacopii din ambele loturi cu afectarea nucleelor bazali.

328

În acelaşi timp, în afară de modificările patologice comune, se atestă şi deosebiriesenţiale: la copiii cu predominarea hiperkinezelor mai frecvent se dereglează activitateacortexului frontal, zonelor centrale şi părţile anterioare temporale şi parietale, de asemenea şiimplicarea mai frecventă a structurilor subcorticale. Spre deosebire de aceşti pacienţi, în cazulhipotoniei musculare la copii predomină dereglarea regiunilor corticocerebrale occipitale, alezonelor posterioare temporale şi parietale.

Rezultatele obţinute prin metode clinice, imagistice şi neuropsihologice au evidenţiatfaptul că la copiii cu afectarea necleelor bazali dereglările psihoemoţionale sunt însoţite deimplicarea diferitor structuri cerebrale, având de regulă un caracter difuz la nivelele cortical,subcortical şi trunchiular. Indiferent de sindromul clinic predominant la toţi copiii cu afectareanucleelor bazali se poate evidenţia disfuncţia generală cerebrală lent progresivă.

Analiza acestor două loturi de copii a demonstrat că este practic imposibil de a evidenţiaprezenţa unui focar primordial pentru apariţia dereglărilor psihoemoţionale în dinamică.Rezultatele obţinute ne arată că în urma afectării nucleelor bazali apar dereglări psihoemoţionaledifuze, cu unele accente regionale cerebrale.

Putem interpreta dereglările analizate reieşind din conceptul de maturizare insufucientă anucleelor bazali, care ulterior, cu vârsta, atestă o insuficienţă a conexiunilor funcţionale alestructurilor cerebrale, în special a celor corticale, cu structurile aflate inferior în organizareaierarhică verticală cerebrală.

În contextul problemei analizate prezintă interes manifestarea clinică în funcţie de vârstă.Conform datelor din tabela şi figura 1, există o diferenţă importantă între copiii sănătoşi, în DCMşi sindrom cortical-subcortical. Posibil că dereglările psihoemoţionale iniţial la copilul mic sunt"manifestările primare" ale disfuncţiilor cerebrale în condiţiile de însuşirea steriotipurilorpsihoemoţionale etc. În dezvoltarea neuropsihică se activizează procesele de maturizare a SNCcu formarea multor stereotipuri psihomotoare, iar intensificarea proceselor psihoemoţionale şicognitive sunt legate de intensifcarea funcţionării cortexului cerebral cu manifestări deinsuficienţă funcţională la copiii de vărstă şcolară şi adolescentă cu afectarea nucleelor bazali.

Astfel, rezultatele obţinute de noi demonstrează deci convingător că pentru a evidenţianivelul disfuncţiei psihoemoţionale este necesară aplicarea în complex a metodelor clinice şineuropsihologice.

Studiul nostru a evidenţiat faptul, că manifestările psihoemoţionale la copiii cu afectareanucleelor bazali sunt polimorfe. Noutatea ştiinţifică a rezultatelor obţinute constă în faptul căpentru prima dată la copiii cu afectarea nucleelor bazali au fost descrise particularităţiledereglărilorpsihoemoţionale.

Evidenţierea variantelor de disfuncţie cerebrală în condiţii de ambulatoriu ne dăposibilitatea să orientăm procesul diagnostic mai profund în anumite direcţii. Dereglărilepsihoemoţionale în dependenţă de vârstă necesită şi o individualizare a prosesului deneuroreabilitare.

Rămâne, însă, neelucidat mecanismul patogenic al procesului evolutiv a dereglărilorpsihoemoţionale şi structurile cerebrale implicate în acest proces la diferite etape de vârstă. Unstudiu special al acestei probleme ar evidenţia particularităţile de evoluţie ale sferei psihologicela vârstele mai avansate şi, în genereral, care este impactul afectării nucleelor bazali asupra stăriisănătăţii adolescenţilor.

Rezultatele obţinuite au şi o importanţă practică. Pentru a evidenţia manifestările clinicedictate de afectarea nucleelor bazali la copii, este necesar nu numai diagnosticul clinic, dar şimetodele neuropsihologice capabile să evidenţieze starea funcţională a sferei psihologiceimplicate în rezultatul afectării nucleelor bazali şi realizarea dereglărilor cognitive.

Concluzie1. Analiza psihologica a copiilor pune în evidenţă faptul că dereglările psihoemoţionale şi

cognitive au caracter progresiv şi coreleaza cu vârsta copilului.

329

2. La copiii cu sindromul cortical-subcortical pe traseele EEG se manifestă o activitate sporităde generare a undelor delta în structurile cerebrale în funcţie de formele de manifestareclinică: cortexul cerebral anterior şi nucleele bazale – în hiperkinezie; cortexul cerebralposterior şi cerebelul – în hipotonie musculară.

3. La copiii cu sindromul cortical-subcortical, de rând cu dereglările psihoemoţionale vor fiprezente diferite grade de insuficienţă cognitivă (indicii IQ) în corelaţie cu expresia clinică asindromului hiperkinetic.

Bibliografie1. Braitenberg V., Heck D., Sultan F. The detection and generation of sequences as a key to

cerebellar function: experiments and theory // Behav. Brain Sci. 1997; 20: 229-245.2. Fiez J.A. Cerebellar contribution to cognition // Neuron. 1996; 16: 13-15.3. Bases and implications of learning in the cerebellum - adaptive control and internal model

mechanism // Prog. Brain. Res. 2005; 148: 95-109.4. Le Doux J.E. Emotion circuits in the brain // An. Rev. Neurosci. 2000; 23: 155-184.5. Manto M., Bastian A.J. Cerebellum and the deciphering of motor cognition // Cerebellum.

2007; 6(1): 3-6.6. Ramnani N. The primate cortico-cerebellar system: anatomy and function // Nat. Rev.

Neurosci. 2006; 7(7): 511-522.7. Ramnani N., Behrens T.E., Johansen-Berg H., Richter M.C., Pinsk M.A., Andersson J.L.,

Rudebeck P., Ciccarelli O., Richter W., Thompson A.J., Gross C.G., Robson M.D., KastnerS., Matthews P.M. The evolution of prefrontal inputs to the cortico-pontine system:diffusion imaging evidence from Macaque monkeys and humans // Cereb. Cortex. 2006; 16:811-818.

8. Richter S., Kaiser O., Hein-Kropp C., Dimitrova A., Gizewski E., Beck A. Preserved verbgeneration in patients with cerebellar atrophy // Neuropsychologia. 2004; 42: 1235-1246.

9. Schoch B., Gorissen B., Richter S., Ozimek A., Kaiser O., Dimitrova A., Regel J.P.,Wieland R., Hovel M., Gizewski E., Timmann D. Do children with focal cerebellar lesionsshow deficits in shifting attention? // J. Neurophysiol. 2004; 92(3): 1856-1866.

10. Wolpert D.M., Miall R.C. Forward models for physiological motor control // Neural. Netw.1996; 9: 1265-1279.

PREVALENŢA ANTICORPILOR ANTIFOSFOLIPIDICI LA COPIII CU EPILEPSIECornelia Calcîi

Curs de neuropediatrie USMF „Nicolae Testemiţanu”

SummaryThe prevalence of antiphospholipid antibodies in epileptic children

The prevalence of antiphospholipid antibodies in epileptic children was our aim ofstudy.We analyzed a set of various autoantibodies in 50 consecutive children with well-definedepilepsy but without any clinical evidence of imunological disorder or acute infection and theirassociation with various factors including etiology, type and severity of epilepsy and 20 healthycontrol subjects.

RezumatScopul studiului nostru a fost studierea prevalenţei anticorpilor antifosfolipidici.Am

analizat un set de variaţi anticorpi la 50 de copii cu diagnosticul cert de epilepsie, fără semneclinice de vreo maladie mediată imun sau infecţie acută şi asocierea acestora cu etiologia, tipulşi severitatea epilepsiei.În grupul de control au intrat 20 de copii sănătoşi.

330

ActualitateaConcepţia că sistemul imun joacă un rol important în procesele epileptogenetice a mai

multor forme de epilepsii a fost propusă încă cu 20 de ani în urmă. De atunci numeroase studii auraportat existenţa unei largi varietăţi de alterări imunologice la pacienţii epileptici, precum şirăspunsul favorabil al unor sindroame epileptice la tratamentul imunomodulator, precum şiasocierea epilepsiei cu alte maladii mediate imun.Deaceea o direcţie prioritară pentru multiplestudii ar fi studierea dereglărilor imunologice în diverse sindroame epileptice, iar progreseleactuale în tehnicile moleculare imunologice,pot contribui la elucidarea acestei probleme.Evidenţa aberaţiilor sistemului imun la pacienţii cu epilepsie a fost studiată de mulți autori şi afost expusă o prezenţă de anticorpi antifosfolipidici la 19-26 % pacienţi cu epilepsie (maturi), iardupă unele studii la 13% copii, cu predominarea epilepsiei parţiale. Deasemenea a fost raportatăo deficienţă a imunoglobulinei A, care persistă la 25% cu epilepsie. Mecanismele imune la copiiîn patogenia epilepsiei a fost dovedită prin administrarea de preparate hormonale şiimunoglobuline în cazurile de epilepsii rezistente, precum şi encefalopatii epileptice.

Schimbări în concentrţia tuturor subtipurilor de de Ig la pacienţii cu epilepsie a fostraportată în literatură la pacienţii maturi, începînd cu anii 1970, cel mai frecvent a fost depistatăscăderea concentraţiei Ig A (Bardana, Ponti 1993, Aarli 1993, Aarli 2000).S-a dovedit că de peurma iniţierii tratamentului antiepileptic(fenitoine, carbamazepine), pe parcursul a 3-4 luni dupădebut, se poate de determinat scăderea progresivă a fracţiei Ig A sub nivelurile normale, la uniipacienţi. Nivelul acesteia, după unele studii, se poate normaliza peste 2-3 săptămîni dupăîntreruperea tratamentului antiepileptic. Efectul fenitoinei asupra producţiei de Ig poate fi directasupra celulelor plasmatice, cît şi indirect îndreptat spre celulele ce controlează sinteza de Ig.Semnificaţia clinică a scăderii concentraţiei de Ig A este încă în dezbatere, dar este deja cunoscutcă ea este frecvent asociată cu un risc crescut de infecţii ale tractului respirator superior şihiperplazie gingivală. Carbamazepina deasemenea pare a fi implicată în scăderea concentrţiilorde Ig M şi A (Sorel şi Forbes). După unele studii fenobarbitalul şi valproatele par să fie şi eleimplicate în scăderea concentraţiei de Ig A, Ig G.

Schimbările în concentraţia tuturor claselor de Ig pot fi atribuite efectului combinat şiindependent al farmacoterapiei, cît şi a susceptibilităţii genetice, reprezentate prin creştereaprezenţei de HLA fenotip în multe din cazurile raportate.

Importanţa schimbărilor imunologice la pacienţii cu epilepsie rămîne totuşi obscură. Oricum,prevalenţa epilepsiei în afecţiunile imunologice specifice (ex.celiachie,lupusul eritematos desistem) sugerează ideea că mecanismele imunologice joacă un rol esenţial în patogeniaepilepsiei. Alte date vin din studierea encefalitei Rasmussen , un sindrom specific copiilor cuvîrstele 1-10 ani, care are ca manifestare clinică convulsiile unilaterale simple sau complexeparţiale, care evoluiază ulterior spre epilepsia parţială continuă cu hemipareză. Este de asemeneaasociată şi alterarea mentală severă.

Multiple studii au raportat schimbări la nivelul uneia sau mai multor clase de Ig lapacienţii epileptici, dar datele multiplelor studii sunt inconstante şi deseori conflictuale. Acestlucru se datoreşte probabil heterogenităţii populaţiei de pacienţi, dependentă de sindromulepileptic, vîrsta şi debutul convulsiilor, tratamentul cu diverse antiepileptice. Unii autori autoriexplică cauzele ce duc la scăderea nivelului de Ig A anume prin eterogenitatea lor.

O prevalenţă mărită a Ac anitfosfolipidici (aPh) şi antinucleari (ANA) a fost raportată atîtîn grupurile de studiu a persoanelor mature,cît şi a celor pediatrice, din care a fost exclussindromul antifosfolipidic sau lupusul eritematos de sistem. După datele lui Verrot (1997),prezenţa IgG de clasa cardiolipinei(aCL) a fost întîlnită la 20% din numărul de 163 pacienţi cuepilepsie. În studiile lui Peltola (2000) s-a observat o creştere a anticorpilor antifosfolipidici(clasa aCL) în 23% în epilepsiile focale dintr-un număr de 90 pacienţi. Angelini raportează 3cazuri de aCL pozitivi la o serie de 23 copii cu crize parţiale (Angelini 1998). Eriksson a raportato prezenţă de aCL la 44% din copii cu crize polimorfe, de etiologie simtomatică, debut precoceşi control al crizelor slab (Erikson 2001).

331

În cadrul multor afecţiuni acute şi cronice neurologice, inclusiv şi epilepsie,care decurgcu neurodistrucţie focală sau difuză are loc eliberarea de proteine, enzime, fermenţineurospecifici din celulele afectate ale creerului în spaţiul interstiţial, şi ulterior în lichidelebiologice ale organismului. Una din direcţia contemporană de imunodiagnostică este studiereaconcentraţiei serice de proteine neurospecifice, pentru rezolvarea problemelor de diagnostic,monitoring şi prognozarea decurgerii procesului patologic. Unul dintre aceşti marcheri esteenolaza specifică neuronală. Ea se prezintă ca o enzimă glicolitică, fiind localizată în citoplasmaneuronală. Este una din cele cinci izoenzime ale enzimei glicolitice enolaza. Aceasta din urmăeste eliberată atunci cînd ţesutul nervos este traumatizat. Se utilizează pentru diagnosticul stărilorcaracterizate prin ischemie şi hipoxie cerebrală, precum şi studierea patogeniei afecţiunilorneurologice, care decurg cu afectarea barierei hematoencefalice. În ultimii ani a fost depistatăcreşterea concentraţiei de NSE în ţesutul nervos şi lichidelor biologice a bolnavilor de epilepsie,precum şi pe modele animale, la care s-au dezvoltat convulsii. De asemenea ,la moment, sestudiază importanţa prognosticului prin acest test în cazul multor maladii neirodegenerative,cerebrovasculare, precum şi a epilepsiei.

ScopulStudierea prevalenţei anticorpilor antifosfolipidici, conecentrației serice totale a titrului Ig

a, M, G și a enolazei specifice neuronale la copiii cu epilepsie.

Matetrial şi metodeStudiul dat a fost efectuat în incinta IMSP ICŞPDOSMşiC, Chişinău. Au fost studiaţi 50

de copii cu diagnosticul cert de epilepsie, dar fără alte evidenţe clinice de maladii imunologiceori infecţii acute, pentru evaluarea prevalenţei unei serii largi de autoanticorpi şi asociereaacestora cu variați factori, aşa ca etiologia, tipul şi severitatea epilepsiei.

Criteriile de includere a pacienţilor au fost:1. Diagnosticul cert stabilit de epilepsie de orice tip sau etiologie.2. Lipsa semnelor clinice a vreunei maladii de sistem imune, reumatice, a ţesutului

conjunctiv ,maladii infecţioase acute.3. Copii cu vîrsta mai mică de 3 ani.

Astfel au fost înrolaţi în grupul de studiu 50 de copii, iar grupul de control au servit 20 decopii sănătoşi. Acordul pentru acest studiu a fost cerut de la părinţi, care au acceptat.

A fost elaborat un chestionar structurat, care a inclus date demografice, tipul şi durataepilepsiei, frecvenţa crizelor, administrarea medicaţiei antiepileptice, precum şi alte aspecteimportante pentru studiu. Tipul de epilepsie a fost stabilit după clasificarea internaționalăelaborată de Liga de Combatere a Epilepsiei(1989).

Pacienţii au fost divizaţi în 5 grupe:1. epilepsii idiopatice focale2. epilepsii simptomatice focale3. epilepsii generalizate idiopatice4. epilepsii generalizate simtomatice5. epilepsii cu crize polimorfe

Scopul lucrării date a fost studierea marcherilor biologici (Ig G, M, A, anticorpiiantifosfolipidici şi enolaza neuron specifică) în cadrul convulsiilor epileptice la copiii.Pentru realizarea acestui scop, de la copiii din lotul de studiu şi cel de control a fost recoltat 2,5ml de sînge venos, care a fost centrifugat şi congelat la temperatura de -20©. Ne-am străduit cadiferenţa de timp dintre ultima convulsie şi venepuncţie să fie cît mai mică, sau chiar să urmezedirect ultimul acces. Ulterior serul a fost transportat la sediul firmei „DAC-spectromed”, unde aufost efectuate examinările respective.

Pentru determinarea anticorpilor antifosfolipidici s-a folosit testul imunofermentativpentru indentificarea anticorpilor clasei Ig G, anticardiolipin în ser (BL Diagnostika,cat.no.:5B29L). Acest test este bazat pe analiza imunofermentativă pe fază solidă. Stripele

332

constau din lunci, care sunt imbibate cu o mixtură alcătuită din fosfolipide purificate cu sarcinănegativă. Ca factor de legătură serveşte beta 2-glicoproteina I (apolipoproteina H). Funcţia ei înorganismul viu constă în inhibarea verigii de coagulare intrinsecă, deci are o importanţă pentrucoagularea sîngelui. In vivo ea se leagă cu substanţele care posedă încărcătură negativă:fosfolipide, heparina, lipoproteine.

La iniţierea procedurii serul sau plasma sunt diluate în raportul 1:100. Pacientul nutrebuie pregătit pentru această procedură. Sîngele este colectat şi se separă serul de plasmă princentrifugare. Metoda este bazată pe formarea complexului antigen-anticorp (sandwich), în cîtevaetape cu formarea unei reacţii enzimatice de colorare a produsului (apare în cel puţin 30 min). Cavalori normale sunt socotite cele mai mici de 10 GPL-ml.Ig G, Ig A, Ig M au fost determinate prin metode imunofermentative.S-a folosit setul de reagenţiA 8666,A8664, A8662 al firmei „Вектор Бест”.Metoda de imunoanaliză pe fază solidă este , deasemenea , bazat pe principiul” sandwich”. Analiza decurge în 2 faze. La prima etapă,exemplarele calibrate cu o concentraţie cunoscută de Ig A, Ig G, Ig M şi cele care se analizeazăse incubează pe stripele care conţin anticorpi monoclonali către Ig A, Ig M, Ig G. Ulterior planşase spală. Apoi are loc prelucrarea cu substanţa ce conţine anticorpi monoclonali către lanţurileuşoare (lambda şi kappa) a imunoglobulinelor umane.Apoi iarăşi se clătesc. Complexele imuneformate anticorpi monoclonali-Ig sunt colorate cu tetrametil-benzidin.Intensitatea culorii esteproporţională cu concentraţia studiată. Pentru investigaţii este folosit serul (plasma) pacientului.El este diluat în raportul 1:1000 . Pentru determinarea enolazei specifice neuronale s-a utilizat testul NSE ELISA (EIA-4610).Metoda dată se prezintă ca o metodă imunoenzimatică calorimetrică în determinarea cantitativă aconcentraţiei enolazei specifice în ser (2-fosfo-D-glicerat hidrolaza), care este o izoenzimă ceface parte din familia enolazelor. Utilizarea clinică a acestui test este în scopul confirmăriidiagnosticului de tumori neuroendocrine sau se utilizează în cazurile de afecţiuni neuronale sautraume cerebrale. Testul dat se bazează pe conjugarea enolazei neuron specifice cu doi anticorpimonoclonali , unul imobilizat fiind pe microplanşete , altul fiind conjugat cu peroxidaza ce seutilizează pentru această procedură.Intensitatea colorării este direct proporţională cu concentraţiaenolazei. Valorile normale ale acesteia sunt 0-12 ng-ml, iar cele patologice sunt cele mai mari de12 ng-ml.

RezultateÎn studiul dat au fost incluşi 27 băieţi şi 23 fete cu vîrsta medie de 1,3 ani(2 luni-3 ani).

Grupul de control a inclus 7 băieţi şi 13 fete cu aceiaşi vîrstă. Vîrsta medie de debut a epilepsieia fost 5 luni( 2 luni-1,2 ani), durata medie a epilepsiei 6 luni (1 lună- 12 luni). În grupul de studiuponderea copiilor cu cel puţin o valoare anormală a indicilor studiaţi a fost de 52% (26 copii), iar15 dintre copii au avut mai mulţi indice cu valori modificate. În grupul de control 5 copii (25%)au avut o valoare anormală a indicatorilor studiaţi,şi nimeni nu a avut mai multe valorimodificate.

În grupul de studiu prezenţa anticorpilor antifosfolipidici(aPh) a fost remarcată la 44% decopii, pe cînd în grupul de control la 10 % (p=0,011).Cracteristici statistice comparative pentruceilalţi indicatori cu excepţia enolazei nu au fost apreciaţi din cauza numărului mic de persoanela care aceste schimbări au fost detrminate. Creşterea enolazei specifice neuronale care este unmarcher important al injuriei neuronale a fost remarcată la 31 de copii ce constituie 62%, pe cîndîn grupul de control a fost întîlnită în 25% (p=0,01). Nu a fost depistată nici o corelaţie statisticăîntre vîrstă, sex, vîrsta de debut a epilepsiei,frecvenţa crizelor şi unul din indicii determinaţi.Caracteristicile populaţiei studiate au fost expuse în Tabelul 1.

A fost determinat intervalul de încredere şi odds ratios pentru toate tipurile de epilepsiestudiate.Pentru copiii care manifestau epilepsii cu crize polimorfe OR 36,95%, intervalul deîncredere 1,80-1864,0, pentru cei cu epilepsii generalizate simptomatice-criptogene OR 22,95%,intervalul de încredere 1,78-336,4, cu epilepsii focale OR 9,0, 95%, intervalul de încredere 1,29-98,75.

333

Tab.1 Caracteristicile generale a populaţiei studiate

Caracteristicile Epilepsie focalăidiopatică saucriptogenă(n=16)

Epilepsie focalăsimptomatică(n=9)

Epilepsiegeneralizată(n=13)

Sexul(b/f) 6/10 7/2 6/7Vîrsta 7 luni 4 luni 10 luniVîrsta la debutulepilepsiei

5 luni 7 luni 8 luni

Durata epilepsiei 7 luni 1 an 10 luniFrecvenţa acceselor <1/lună >1/lună <1/lunăPrezenţa anticorpiloraPh

8(51%) 3(33%) 2(15%)

Enolaza specificăneuronală pozitivă

10 12 9

Scăderea Ig A 6 1 1Modificări în titrulIg G(creşterea)

2 2 3

Modificări în titrulIg M(creşterea)

0 2 1

Nu au fost determinate diferenţe statistice între grupele de copii cu prezenţa sau absenţaanticorpilor aPh privind distribuţia după sex,vîrstă, debutul epilepsiei, dar s-a observat o duratămai mare a epilepsiei la pacienţii la care s-a depistat aPh pozitivi.Nu a fost vre-o diferenţă întreconcentraţia totală de Ig G sau Ig M, dar concentraţia de Ig A a fost mai joasă la pacienţii cuprezenţa anticorpilor aPh (0,8 în cei cu aPh pozitivi faţă de 1,1 la cei cu lipsa aPh, p=0,034).

A fost depistată o prevalenţă înaltă a anticorpilor aPh (80%) într-un subgrup de 5 copii cucrize polimorfe.Acest subgrup s-a caracterizat prin debut la o vîrsta mai mică(mediu 3 luni) şi odurată mai lungă a acceselor (10 luni) comparativ cu celelalte grupe.Caracteristicile acestui grupsunt expuse în Tabelul 2.

Tabelul 2.Aspectele clinice şi titrul de aPh la 5 copii cu accese polimorfe

Cazul Vîrsta(luni) Sexul Tipul epilepsiei Frecvenţacrizelor

Aspectul EEG

1 18 f Nedeterminatăca localizată saugeneralizată

>5/zi Descărcărimultifocaleiritative

2 15 f Nedeterminatăca localizată saugeneralizată

>1/luna Aspect normal

3 16 m Nedeterminatăca localizată saugeneralizată

<1/luna Vîrfuri şi undepe parcursulsomnului

4 10 m Cu accesefocale şigeneralizate

>1/zi Descărcărifocale înregiuneacentrală dreaptă

5 11 m Cu accesefocale şigeneralizate

>2 saptamina Vîrfurimultifocalebilaterale

334

La investigarea copiilor prin TC cerebrală şi RMN anormalităţi structurale au fost depistatela 13 copii, care au constat în dilatarea spaţiului subarahnoidian, întîrzierea mielinizării în 2cazuri, asimetrie hipocampală, tumoră, chisturi periventriculare.Pentru epilepsiile focale medicaţia utilizată a fost carbamazepina în 63% de pacienţi.Pentrucopiii care au manifestat epilepsie generalizată sau cu accese polimorfe mediacaţia selectată aufost valproatele (80%).

DiscuţiiÎn acest studiu ne-am pus ca scop să determinăm prevalenţa anticorpilor aPh la copiii cu

epilepsie, precum şi să determinăm modificările în titrul de Ig G, Ig M, Ig A şi să apreciemnivelul enolazei specifice neuronale. Am determinat prezenţa în 44% de cazuri a anticorpiloraPh,prevalenţa cărora a variat pentru diferite sindroame epileptice. Cea mai înaltă frecvenţă afost observată la pacienţii cu epilepsiile simtomatice sau criptogene generalizate şi epilepsiile cuaccese polimorfe. Titrurile de anticorpi au fost mediu sau înalt pozitive, ce ne arată încă o datăimportanţa acestei asocieri. Nu au fost raportate alte studii detaliate privind această problemăanterior. Pacienţii cu epilepsii polimorfe au cea mai mică vîrstă la debut şi durata cea mai lungă aepilepsiei. Deasemenea ei au o etiologie simtomatică a epilepsiei şi majoritatea dintre ei unrăspuns slab la preparatele antiepileptice. Tratamentul cu imunoglobuline a arătat eficacitatea launii copii cu convulsii rezistente la tratament (Duse 1996), la fel de altfel ca şi în epilepsiilegeneralizate simtomatice. Copiii studiaţi de noi n-au primit tratament imunomodulator anterior.În unele studii anterioare(Angelini 2003), anticorpii anti Ph au fost determinaţi la pacienţii cuepilepsii focale, mai puţin la cei cu accese generalizate (14% vs 8%).

Nivelul jos al titrului Ig A obţinut de noi este în concordanţă cu datele publicate anterior dealţi autori(Peltola 2000), dar încă n-a fost determinat dacă acest fenomen este congenital saudobîndit şi ar servi ca un punct important pentru studiile ulterioare.

Semnificaţia clinică a anticorpilor antiPh rămîne încă neclară. Aceşti anticorpi sunt asociaţifrecvent cu maladiile autoimune , printre care sindromul antifosfolipidic primar şi sindromulantifosfolipidic secundar în afecţiunile reumatice şi ale ţesutului conjunctiv (lupusul eritematos,artrita reumatoidă, sindromul Sjogrens ş.a.)(Greaves 2001). Două mecanisme de bază pot explicarelaţia dintre anticorpii antifosfolipidici şi sindroamele neurologice apărute: evenimentetrombotice şi ischemice în SNC (Herranz şi Greaves) şi afectarea mediată imun a membraneineuronale sinaptice (Bouma). În studiile experementale a fost arătat că anticorpii anti Ph potacţiona direct asupra terminaţiunilor nervoase (Chapman 2004) şi indirect prin reducereareceptorilor GABA care mediază curenţii de Cl. Deasemenea este postulat faptul că anticorpiifaţă de endoteliu coexistă împreună cu anticorpii anti Ph, inducînd apoptoză neuronală(Bordron).

ConcluziiPrevalenţa înaltă a anticorpilor anti Ph la copiii cu epilepsie (44%) din acest studiu- mai

ales la cei cu debut al convulsiilor la o vîrstă mică, o frecvenţă înaltă a crizelor, epilepsiilerezistente la tratament cu multiple tipuri de crize- indică faptul că dereglările imunologice suntasociate cu epilepsia la unii copii. Această ipoteză este susţinută şi de efectul tratamentuluiimunomodulator la unii copii cu epilepsii rezistente. Deasemenea niveluri ridicate a titruluienolazei specifice neuronale (62%) au fost depistate la copiii cu anomalii structurale cerebrale,cu retard sever în dezvoltarea neuro-psihică și convulsii frecvente, ceea ce ar putea servi ca unfactor de prognostic la distanță.

Bibliografie1. Aarli, J.A., 1993. Immunological aspects of epilepsy. Brain Dev. 15, 41–50.2. Angelini, L., Granata, T., Zibordi, F., Binelli, S., Zorzi, G.,Besana, C., 1998. Partial seizures

associated with antiphospholipid antibodies in childhood. Neuropediatrics 29, 249–253.

335

3. Baram, T.Z., Mitchell, W.G., Tournay, A., Snead, O.C., Hanson, R.A., Horton, E.J., 1996.High-dose corticotrophin (ACTH) versus prednisone for infantile spasms: a prospective,randomized, blinded study. Pediatrics 97, 375–379.

4. Bordron, A., Dueymes, M., Levy, Y., 1998. The binding of some human antiendothelial cellsantibodies induces endothelial cell apoptosis. J. Clin. Invest. 101, 2029–2035.

5. Bouma, P.A.D., 1992. Determining the prognosis of childhood epilepsies by establishingimmune abnormalities. Clin. Neurol. Neurosurg. (Suppl.) 94, S54–S56.

6. Chapman, J., Cohen-Armon, M., Shoenfeld, Y., Korczyn, A.D., 1999. Antiphospholipidantibodies permealize and depolarize brain synaptoneurosomes. Lupus 8 (2), 127–133.

7. Duse, M., Notarangelo, L.D., Tiberti, S., Menegati, E.,Plebani, A., Ugazio, A.G., 1996.Intravenous immune globulin in the treatment of intractable childhood epilepsy. Clin. Exp.Immunol. 104 (Suppl. 1), 71–76.

8. Greaves, M., 1999. Antiphospholipid antibodies and thrombosis.Lancet 353, 1348–1353.9. Herranz, M.T., Riviar, G., Khamashta, M.A., Blaser, K.U.,Hughes, G.R., 1994. Association

between antiphospholipid antibodies and epilepsy in patients with systemic lupuserythematosus. Arthritis Rheum. 37 (4), 568–571.

10. Leach, J.P., Chadwick, D.W., Miles, J.B., Hart, I.K., 1999. Improvement in adult-onsetRasmussen’s encephalitis with long-term immunomodulatory therapy. Neurology 52(4),738–742.

11. Peltola, J.T., Haapala, A.-M., Isoja¨rvi, J.I., Auvinen, A.,Palmio, J., Latvala, K., Kulmala,P., Laine, S., Vaarala,

12. Peltola, J., Kulmala, P., Isoja¨rvi, J., Saiz, A., Latvala, K.,Palmio, J., Savola, K., Knip, M.,Kera¨nen, T., Graus, F.,2000b. Autoantibodies to glutamic acid decarboxylase inpatientswith therapy-resistant epilepsy. Neurology 55, 46–50.

13. Rogers, S.W., Andrews, P.I., Gahring, L.C., Whisenand, T.,Cauley, K., Crain, B., Hughes,T.E., Heinemann, S.F., McNamara, J.O., 1994. Autoantibodies to glutamate receptor GluR3in Rasmussen’s encephalitis. Science 265 (5172), 648–651.

14. Verrot, D., San-Marco, M., Dravet, C., Genton, P., Disdier, P., Bolla, G., Harle, J.-R.,Reynaud, L., Weiller, P.-J.,1997. Prevalence and signification of antinuclear andanticardiolipin antibodies in patients with epilepsy. Am. J.Med. 103, 33–37.

TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL LA NOU-NĂSCU�IMariana David, Elena Rusu, Cornelia Călcîi, Liliana Ciobanu, Anatolie Boboc

(Conducător știinţific – Svetlana Hadjiu, dr., conferenţiar universitar)Departamentul Pediatrie, Clinica neuropediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”,

IMSP ICŞDOSMC.

SummaryCranio-cerebral trauma in the newborns

In this study we assessed the role of craniocerebral trauma and posttraumatic syndromesof the central nervous system development in newborn as a result of laborious birth, breechbirths and instrumental facility birth. Traumatic brain injuries show a severe clinical picture inthe early hours of the onset and distance neurological sequelae that the brake side effect incentral nervous system development. Establishment of a cranial trauma algorithm diagnostic innewborn is extremely important to initiate a proper treatment.

RezumatÎn acest studiu am apreciat rolul traumatismului craniocerebral și a sindroamelor

posttraumatice asupra dezvoltării sistemului nervos central la nou-născuţi (n.n) în rezultatultravaliilor dificile, nașteri facilitate instrumental și nașteri prin prezentaţie pelvină. Leziunile

336

cerebrale posttraumatice denotă un tablou clinic grav în primele ore de la debut și secheleneurologice la distanţă, care au ca efect secundar frânarea în dezvoltare a sistemului nervoscentral. Stabilirea unui algoritm de diagnostic al traumelor craiocerebrale la nou-născuţi esteextrem de important pentru iniţierea tratamentului corect.

ActualitateaAtît în lume cît și în Republica Moldova morbiditatea, mortalitatea copiilor precum și

invalidizarea lor neuropsihică este înaltă. La noi în ţară incidenţa traumatismului cranio-cerebralla nou-născuţi este de 40%, în ciuda faptului că metodele de prevenire a acestor incidenţe sunt pelarg cunoscute și accesibile în orice instituţie madicală. În SUA, în fiecare an, aproximativ5.000.000 de copii se prezintă la medic pentru evaluarea unui traumatism cranian. Din aceștea,30% sunt nou-născuţi traumatizaţi în timpul nasterii. In Rusia cota traumatismului obstetricaldeasemenea atinge un număr destul de mare de nou-născuţi (20%) [3,7,8]. Studiul prezent apermis de a determina cauzele cele mai frecvente ce duc la aceste complicaţii : travalii dificile55%, nașteri facilitate instrumental 30%, prezentaţie pelvină 5% și altele (10%), ce ţin departicularităţile de dezvoltare a nou-născuţilor [10,11]. Leziunile de baza ale creierului apar nudoar în perioada de agresiune a traumei dar și mai tîrziu, astfel, un număr nedeterminat de copiirămân cu sechele neurologice severe.

Dinamica de creștere a morbidităţii neurologice posttraumatice la nou-născuţi o putemurmări din datele statistice ale secţiei psihoneurologie a nou-născutului a IMSP ICȘDOSM și Cdin ultimii doi ani (2010/2011), care fiind o diviziune de talie republicană, reflectă situaţiamorbiditaţii neurologice neonatale pe republică.

Traumatismul obstetrical reprezintă ansamblul de manifestări morbide care apar la făt încursul travaliului datorită agresiunii mecanice și hipoxice [2,12]. Fie că este vorba despre untraumatism cranio-cerebral cu leziuni extracerebrale (leziuni de părţi moi : bosa sero-sanguinolentă, cefalhematomul, hematomul subcutan cranian; leziuni de părţi osoase : fracturiale cutiei craniene) sau intracerebrale (hemoragia intracraniana, encefalopatia hipoxic-ischemicăperinatală), prognosticul este rezervat pentru fiecare nou-născut în parte, fiindcă dinamicaevoluţiei este individuală [12,14]. Din aceste motive este foarte important de aplicat toateposibilităţile diagnostice în primele momente de la internarea pacientului.

Algoritmul de diagnostic precoce este prima și cea mai importantă etapă din toatemăsurile orientate spre ameliorarea prognosticului medical la nou-născuţii cu taumă cranio-cerebrală [9].

ObiectiveleAprecierea rolului traumatismului obstetrical asupra dezvoltării sistemului nervos la nou-

născuţi și sugari, și elaborarea unui algoritm de diagnostic precoce pentru aprecierea sindromuluiposttraumatic.

Materiale si metodeStudiul prezent a fost efectuat la baza clinică IMSP ICŞOSM şi C, în secţia de

neuropsihiatrie a nou-născuţilor în perioada anilor 2010-2011. Au fost supuși studiului 400 denou-născuţi la termen și prematuri cu leziuni traumatice în timpul nașterii, care au fostinvestigaţi prin efectuarea examenului neurologic complex și examene paraclinice:Neurosonografia transfontanelara (NSGTF), Tomografia Computerizată Cerebrala (TCC),Rezonanţa Magnetică Nucleară Cerebrală (RMNC).

Studiul s-a axat deasemenea și pe anamneza detaliată, colectată minuţios de la mame, lafel, și pe semnele clinice generale sau de focar, prezente la bolnavi în timpul adresării la medic.Pentru determinarea gradului de afectare al sistemului nervos la copiii din lotul de studiu a fostutilizată metoda clinico-neurologică de rutină. Au fost apreciate sindroamele şi simptomeleneurologice generale. La fel, a fost utilizat și examenul paraclinic.

337

RezultateLotul de pacienţi supuși studiului a fost constituit din 400 de nou-născuţi la termen,

dintre care nou-născuti prematuri au fost sub 190.Capacitatea anuală a secţiei este de aproximativ 600 de pacienţi. Pe parcursul anului

2010 din cei 600 de pacienţi 266 (40%) au fost internaţi datorită traumatismului cranio-cerebral.În anul 2011 pînă în luna iunie au fost internaţi 134 de nou-nascuţi cu traumatism cranio-cerebral. Astfel, studiul a cuprins în total 400 de pacienţi : 194 fetiţe și 206 baieţei.

Toţi nou-născuţii internaţi în secţie au fost supuși unui examen complex. A fost stabilitun plan pentru investigare, elaborat un algoritm de diagnostic [7]:

· Anamneza perinatală și intranatală;· Examenul fizic;· Aprecierea severităţii traumatismului cranio-cerebral: grad ușor, moderat sau sever;· Supravegherea în dinamică a nou-născuţilor cu traumatism cranio-cerebral ușor (15%);· Examinarea complexă (clinico-imagistică) a nou-născuţilor cu traumatism cranio-cerebral

moderat și sever : USGTF, CTc, și /sau RMNc;· Evaluarea în dinamică a nou-născutului cu traumatism cranio-cerebral obstetrical în

dependenţă de severitatea cazului:- grad ușor, supraveghere la domiciliu;- grad moderat, spitalizare pentru observaţie și tratament;- grad sever spitalizare, tratament de urgenţă în terapie intensivă.

Ca rezultat al investigaţiilor imagistice s-a confirmat: 20 de nou-născuţi (2,8%) au avutfracturi ale oaselor craniene complicate cu hemoragie intracerebrală; 40 nou-născuţi (5%) auavut cefalhematom.

Majoritatea traumelor sau complicat cu hemoragie intracraniană, 100 de cazuri din 400(25%); cele mai multe au fost hemoragiile subarahnoidiene 48 (12%) cazuri. Hemoragiasubdurală s-a confirmat la 8 copii (2%); hemoragia parenchimatoasă de diferit grad – la 15 copii(3,75%), hemoragia intraventriculară de gradul unu si doi – la 6 copii (1,5%), gradul trei-patru23 copii (5,75%).

Nou-născutul la termen a fost agresat de factorii mecanici, care au determinat hemoragiesubdurală (2%) şi parenchimatoasă (2,75%).

Nou-născutul prematur a fost supus acţiunii factorilor chimici (ischemici), determinândhemoragie subarahnoidiană (8%) şi/sau ventriculară de gradul trei-patru (3,5%).

Alte 200 de cazuri (50%) sau complicat cu encefalopatie hipoxico-ischemică, carereprezintă un sindrom neuro-vascular foarte frecvent intâlnit în patologia perinatală.

Cu ajutorul RMN cerebrală, la nou-născuţii la termen, s-a vizualizat necroza neuronalăselectivă la diferite nivele : cortex, talamus, ganglioni bazali, trunchiul cerebral.

Pe RMN-urile cerebrale, la nou-nascuţii prematuri, se vor diagnostica arii necrotice însubstanţa albă periventriculară cu leucomalacie periventriculară. Acest lucru se explică prinfaptul că în această zonă există o circulaţie de tip fetal [4,8].

La 5 pacienţi cu fractură osoasă localizată parietal și occipital, depistată la examenultomografie computerizată, nu sau identificat leziuni intracerebrale. 15 nou-născuţi au suferitdatorită penetrării osului în cavitatea craniană, care s-a complicat cu hemoragie.

Nou-născuţii care au fost diagnosticaţi cu hemoragie subarahnoidiană (48 cazuri) auprezentat la internare următoarele semne clinice: bombarea fontanelei (40 n.n); redoarea cefei(48 n.n); iritabilitate (30 n.n); somnolenţă (10 n.n); crize de apnee (5 n.n), crize de convulsii (20n.n).

Nou-nascuţii prematuri cu hemoragie intraventriculară au fost diagnosticaţi prinexamenul CT cerebral și RMN cerebral [7]: gradul I - hemoragie subependimară, (2 pacienţi)

gradul II - hemoragie intraventriculară fară dilataţie, (4 pacienţi) gradul III - hemoragie intraventriculară cu dilataţie, (20 pacienţi)

338

gradul IV - hemoragie intraventriculară cu dilataţie si în parenchim, (3 pacienţi) Tabelul 1

Manifestările clinice în dependen�ă de gradul hemoragiilor intracerebrale

Gradul Hemoragiesubarahnoidiană12%

HemoragieSubdurală2%

Hemoragieparenchimatoasă3,75%

Hemoragieintraventriculară7,25%

Gradul 1 Fără semne cliniceevidente(11 n.n)

Fără semne cliniceevidente(2 n.n)

Fără semne cliniceevidente(3 n.n)

Fără semne cliniceevidente(2 n.n)

Gradul 2 Apariţia convulsiilorla a 2-a zi de viaţă(28 n.n)

Frecvent convulsii focaleasociate cuhemipareze,deviereaglobilor oculari în parteahemiparezei.(5 n.n)

Tulburări deconștiinţă, semnenurologice de focar.,(9 n.n)

Debut treptat ,somnolenţă,iritabilitate, (4 n.n)

Gradul 3 Șoc, dereglări deconștiinţă cu evoluţiefatală rapidă, (9 n.n)

Tahipnee, stare de letargie(1 n.n)

Comă, tulburărineurologicevariate,tulburărivegetative, (3 n.n)

Tahipnee, tulburărivegetative,dereglăride conștiinţă, (20n.n)

Gradul 4 Debut acut,dereglarestării de conștiinţă,semne de afectare atrunchiului cerebral,evoluţie fatală rapidă(3 n.n)

Encefalopatia hipoxico-ischemică, diagnosticată la 200 de nou-născuţi, s-a complicat cugrave tulburări cerebrale, exprimate prin sechele severe neuropsihice și motorii. Encefalopatiahipoxico-ischemică este o suferinţă cerebrală care reflectă starea copilului nou-născut într-oleziune acută. Suferinţa hipoxico-ischemică a nou-născutului duce la ischemie cerebrală.Ischemia cerebrală - apare ca urmare a perturbării funcţionale şi sau anatomice a parenchimuluicerebral datorită diminuării sau întreruperii circulaţiei sanguine, formării unui trombus sauembolii, care duce la instalarea unei hipoxii perinatale, dereglări motorii, convulsii, dereglareadezvoltării psihice, cît şi a altor semne de insuficienţă cerebrală [2,3]. După vîrsta de o lunadiagnosticul : Encefalopatie hipoxico-ischemică nu mai este corect. Se vor menţiona doarsechelele lăsate de suferinţa cerebrală acută, cum ar fi: paralizie spastică, tulburări vizuale şiauditive, retard mental, epilepsie etc.

DiscutiiSuferinţele antenatale provoacă tulburări structurale sau funcţionale ale sistemului nervos

(determinate de o serie de insulturi ce acţionează în viaţa intrauterină), naşterea prematură, joacăun rol considerabil în apariţia patologiei obstetricale. Patologia prenatală va vulneraliza sistemulnervos al copilului, afectînd răspunsul nou-născutului la stresul naşterii şi al adaptării la viaţaextrauterină. De asemenea factorii prenatali vor influenţa profund aspectul clinic şi prognosticulbolilor perinatale şi postnatale [10,11,14].

Patologia determinată a acestei perioade este reprezentată de hemoragiile intracraniene şiencefalopatia postasfexială determinate de hipoxie, ischemie, factori mecanici, coagulopatii [11].

Patologia neurologică obstetricală este în strânsă corelaţie cu vârsta de gestaţie, care îiconferă anumite particularităţi anatomo-funcţionale, precum şi cu factorii etiologici. Asfel, n-n latermen cu greutate mare prezintă hemoragii intracraniene de tipul hemoragii subdurale,hemoragii intraparenchimatoase (cauzate predominant de factorii mecanici), pe când prematurulprezintă frecvent hemoragiile intraventriculare, hemoragie subarahnoidiană (produse în specialde asfixie) [12,13].

339

Patologia neonatală determinată de hipoxie-ischemie este întâlnită în mod frecvent înunitate de terapie intensivă. Deşi efectele leziunilor hipoxic-ischemice sunt pansistemice,evoluţia clinică este determinată de impactul pe care acestea îl au asupra creieruliui.Encefalopatia hipoxic-ischemică neonatală (EHIN) continuă să fie cel mai frecvent sindromneurologic întâlnit în unităţile de terapie intensivă pediatrice şi să reprezinte o cauză importantăde morbiditate şi mortalitate neonatală şi de sechele neurologice tardive (paralizii cerebrale,retard mintal, dificultăţi în procesul de învăţare, epilepsie, etc.), în ciuda progreselor remarcabileîn discifrarea evenimentelor fiziopatologice ce apar în hipoxia cerebrală (Lundgren J, Siesjo BC,1993). S-a estimat că 60% din prematuri şi între 2 şi 4/1000 din nou-născuţii la termen suferă deasfixie pre- şi intranatală şi că 15-20% din nou-născuţii cu asfixie complicată cu EHINdecedează în perioada neonatală. Dintre supraveţuitori, 25% vor dezvolta ulterior secheleneurologice (Vannucci RS, Periman JM, 1997). Alte statistici arată că asfixia severă apare înproporţie de 1 la 500 de non-născuţi vii.

Este important de accentuat faptul că nu toţi nou-născuţii, care suferă o afecţiune hipoxic-ischemică vor reprezenta un sindrom neurologic postnatal grav, complicaţiile postnataleconstituie aproximativ 25 - 55%. Cel mai important factor de prognostic este reprezentat dedurata şi severitatea sindromului neurologic neonatal (65% cazuri), prezenţa convulsiilor înprimele zile după naştere determină în 35% din cazuri sechele neurologice tardive [2,9,15].

Modificările metabolismului cerebral, ca rezultat al acţiunii combinate a hipoxiei şiischemiei predispun la declanşarea pe fondal de infecţii acute la copii cu EHIP a complicaţiilorgrave din partea SNC, ce duc deseori la deces şi invalidizare [2]. Studiile anilor 90 indică că în70-77% decesul sugarilor cu EHIP pe fondal de infecţii acute virotice sau bacteriene poate fistatistic atribuit complicaţiilor din partea SNC – edem cerebral, sindrom convulsiv, statusepileptic, etc.

Riscul mortalităţii infantile este foarte înalt pentru copii ce reprezintă EHIP forma medieşi gravă. EHIP realizează disfuncţii din partea sistemului neuro-endocrin-imun, deaceea aceşticopii manifestă deseori infecţii acute virotice sau bacteriene, care hotărăsc evoluţia maladiei[14].

Există o corelaţie strânsă între traumatismul obstetrical şi starea fătului în perioadaantenatală. Patologia intrauterină condiţionează afectarea traumatică a sistemului nervos lanaștere, care se manifestă printr-un tablou clinic particular şi determină prognosticul.

Asupra nou-născutului la termen cu premorbid perinatal nociv, cel mai frecvent, voracţiona factori mecanici care vor determina hemoragie subdurală şi parenchimatoasă. Asupranou-născutului prematur frecvent vor acţiona factorii chimici (ischemia), care vor determinahemoragie subarahnoidiană şi/sau ventriculară[2,15].

În etiopatogenia acestor incidente se includ urmatorii factori:Factori favorizanţi :

1. Modificarea reactivităţii fătului : prematuritate, postmaturitate, dismaturitate, patologieintrauterină.

2. Perturbări ale travaliului : prezentaţie distocică, pelvină.3. Manevre obstetricale laborioase, cezariană, primiparitate.4. Particularităţi ale nou-născutului prematur : fragilitate vasculară crescută, LCR în

cantitate scăzută, distanţă scăzută între calotă şi creier.Traumatismul mecanic se poate realiza prin mecanism de presiune; tracţiune şi decompreiune.- Presiunea acţionează în special asupra craniului, prin factori endogeni (bazin, perineu) sau

exogeni (instrumente obstetricale, forceps, vacuum exstractor). Presiunea este exercitatădirect asupra craniului provocând deformaţii, fracturi osoase, rupturi meningiene, distrucţiiparenchimatoase. Poate acţiona şi indirect, provocând creşterea presiunii intracraniene ceduce la stază, hiperemie, rupturi vasculare meningocerebrale, hemoragie intracraniană.Macanismul de tracţiune intervine în realizarea diferitelor tipuri de fracturi, elongaţii,deplasări de corpi vertebrali.

340

- Mecanismul de decompresiune se realizează prin diferenţa de presiune dintre presiuneaintrauterină şi cea atmosferică, cu efect asupra patului capilar cerebral. Apare mai ales înnaşterile precipitate, când la decompresiunea prezentaţiei se produce creşterea afluxuluisanguin intracranian, cu apariţia de hemoragii meningocerebrale, în special la prematuri[10,11].

În rezultatul acţiunii directe al traumatismului obstetrical la nou-născut vor apare fracturiosoase, ruptura meningelui, distrugeri parenchimatoase.

Acţiunea indirectă a traumatismului se va manifesta prin : creșterea presiuneiintracraniane, stază intracerebrală si periventriculară, diverse hemoragii prin rupturi vasculare.

La nou-născuţii cu traumatism cranio-cerebral : fie că este vorba despre un traumatism culeziuni extracerebrale (leziuni de părţi moi: bosa sero-sanguinolentă, cefalhematomul,hematomul subcutanat cranian; leziuni de părţi osoase: fracturi ale cutiei craniene) sau leziuniintracerebrale (hemoragia intracraniană, encefalopatia hipoxic-ischemică perinatală),prognosticul este rezervat [14].

Din aceste considerente este foarte important de a utiliza toate remediile de diagnostic dinprimele ore de la internarea pacientului. Stabilirea diagnosticului la etape precoce este o măsurăimportantă pentru administrarea tratamentului corect și determinarea prognosticului medical şisocial la nou-nascutul cu traumă cranio-cerebrală. Metodele de cercetare prin efectuarea USGTFau o importantă deosebită la nou-născutul cu traumatism cranio-cerebral. Această metodă vapermite evaluarea stării structurale intracraniene deja în primele 10-15 minute după internareabolnavului în staţionar. Utilizarea screeningului şi monitoringului USGTF creează premisepentru diagnosticul preclinic al hematoamelor intracraniene la copii. Modificările intracranienedate de USGTF sunt utile pentru aprecierea unei tactici de examinare și tratament. Se cere demenţionat schimbarea principială a atitudinii faţă de puncţiile diagnostice lombare în cazultraumelor cranio-cerebrale [5,6]. În interesul pacientului, pentru diagnosticul precoce alhemoragiilor subarahnoidiene, se va efectua puncţia lombară pînă la sanarea lichiduluicefalorahidian. Această manipulaţie se va efectua repetat și va permite evacuarea volumuluimaximal admis al lichidului cefalorahidian care conţine sînge modificat. Dacă aceste procedurise vor efectua în condiţiile existenţei hematomelor intracraniene nediagnosticate, edem cerebralsau fenomenului dislocaţiei creierului, efectuarea puncţiei lombare poate determina agravareacatastrofală a stării până la decesul bolnavului. În aceste cazuri, precocitatea diagnosticului estefoarte importantă pentru cazurile suspicioase. Acest fapt tinde să evite efectuarea puncţieilombare, care poate avea consecinţe grave pentru pacient. În scopul evitării complicaţiilor,stabilirea necesităţii puncţiei lombare, este posibilă doar după efectuarea TC cerebrale primaresau repetate. Astfel se va oferi posibilitatea alegerii unei tactici individuale pentru efectuareapuncţiei lombare, cu scop de a integra interesele bolnavului şi ale medicului. Tomografiacomputerizată cerebrală (TCc) este o metodă de elecţie pentru precizarea diagnosticului detraumă cranio-cerebrală la nou-născut. Neuroimagistica ne permite să vizualizăm acumulările desînge în spaţiile epi- sau subdural, în substanţa creierului şi în sistemul ventricular [5,6,12].

Rezonanţa magnetico-nucleară cerebrală (RMNc) constituie una dintre cele maipromiţătoare şi mai perfecte metode de diagnostic. Cu ajutorul RMNc putem vizualiza o serie desecţiuni fine ale substanţei cerebrale, la fel putem efectua reconstrucţia tridimensională a regiuniicercetate și de a reliefa reţeaua de vase şi chiar trunchiuri nervoase separate, care trec prin spaţiulsubarahnoidian. Este știut că, deși pe larg se aplică metodele contemporane de neurovizualizare,TCc și RMN cerebral etc., deseori, modificările în structurile intracraniene se diagnosticăîntârziat [6].

Hemoragia subdurală este în exclusivitate o leziune traumatică a nou născutului. Factoriimajori în producerea hemoragiei: relaţia dintre dimensiunile capului și diametrul filiereigenitale, durata și manevra travaliului.

Cauzele care provoacă hemoragiile subdurale:- dilacerări tentoriale cu ruptura sinusului drept, venei Gallena, sinusului lateral;- ruptura venelor superficial.

341

Tabloul clinic variază în dependenţă de gradul hemoragiei. Formele ușoare se manifestăprin semne clinice slab-aparente. Formele grave sunt însoţite frecvent de convulsii focaleasociate cu hemipareză, devierea globilor oculari de partea hemiparezei, comă, dereglărirespiratorii, rigiditate sau opistotonus [12].

Prognosticul nou-născuţilor cu distrucţii majore intracerebrale este nefavorabil. Decesulapare în 45% din cazuri, iar supraveţuitorii prezintă în cea mai mare parte hidrocefalie sau altesechele neurologice. Nou-născuţii cu forme ușoare de hemoragie subarahnoidiană în evoluţie nuprezintă sechele neurologice majore și sunt neurologic sănătoși în 50% din cazuri. Asociereatraumei cranio-cerebrale cu leziunile hipoxic-ischemice prezintă un factor considerabil degravitate lezională [13].

Hemoragia subarahnoidiană (HSA) este frecvent evidenţiată pe scanurile CTc, efectuatăla copiii cu suspecţie de traumatism cranio-cerebral sever. Sursa HAS este reprezentată frecventde vasele leptomeningelui. HSA de grad moderat se caracterizeaza prin apariţia convulsiilor la 2-a zi de viaţă. Starea generală a nou-născutului fiind satisfăcătoare. HSA severă are o evoluţierapidă cu deces și, de obicei, se asociază cu injurie asfixică severă. Prognosticul, în absenţaasocierii cu leziuni hipoxic-ischemice, este favorabil.

Hematoamele intraparenchimatoase sunt revarsate sanguine situate în parenchimulcerebral, bine delimitate, ce se comportă ca procese expansive cu evoluţie prelungită. Suntlocalizate preponderent în regiunea temporală sau frontotemporală [7]. Forma acuta se instaleazăcu un tablou neurologic sever (comă, tulburări neurologice variate, tulburări vegetative grave).Forma subacută evoluează clinic la a 3-4 zi după naștere, dupa care apar manifestări rapidprogresive cu tulburări de conștiinţă, semne neurologice de localizare. Forma cronică secaracterizează printr-un interval liber de peste 3 săptămăni după naștere, cu evoluţie lentă asindromului cerebral. Evoluţia hematomului intraparenchimatos este gravă. Prognosticul este înstrînsă legătură cu leziunile cerebrale asociate [7,12].

Se știe că hemoragiile intraventriculare cel mai frecvent apar la prematuri. Sunt frecventasociate cu manevrele de resuscitarea, sindrom de detresă respiratorie, hipoxie.

Clasificarea hemoragiilor intraventriculare conform datelor neuroimagistice :Gr.I-hemoragie în matricea germinativă și/sau mai puţin de 10% din suprafata ventriculului;Gr.II-hemoragie intraventriculară ce ocupa pîna la 50% din suprafaţa ventriculului;Gr.III-hemoragia intraventriculară cu dilataţie ventriculară și cu extindere periventriculară.Gr.IV-hemoragia intraventriculară cu extindere în parenchimul cerebral.Tabloul clinic al hemoragiilor intraventriculare variază în dependenţă de gradul hemoragiei(bombarea fontanelei, hipotonie, somnolenţă excesivă, apnee, șoc, convulsii, comă) [12,13].

Concluzii1. A fost apreciat rolul traumatismului cranio-cerebral și a sindroamelor posttraumatice

asupra dezvoltării sistemului nervos la nou-născuţi și sugari. S-a constatat cătraumatismul obstetrical la nou-născut este frecvent provocat de :travaliile dificile, nașterifacilitate instrumental, nașteri prin prezentaţie pelvină, nașteri premature, utilizareamanevrelor de resuscitare.

2. A fost elaborat un algoritm de diagnostic precoce pentru aprecierea sindromuluiposttraumatic la nou-născutul cu traumatism cranio-cerebral. Conform algoritmului :

· S-a strîns anamneza perinatală și intranatală;· Au fost supuși examenului fizic;· S-a evaluat severitatea traumatismului cranio-cerebral: grad ușor, moderat sau sever;· Nou-născuţii cu traumatism cranio-cerebral ușor (15%) au fost supusi supravegherii în

dinamică;· Nou-născuţilor cu traumatism cranio-cerebral moderat și sever s-a indicat efectuarea

examenului complex (clinico-imagistic) : USGTF, CTc, și /sau RMNc;

342

· Evaluarea în dinamică a nou-născutului cu traumatism cranio-cerebral obstetrical îndependenţă de severitatea cazului:

- grad ușor, supraveghere la domiciliu;- grad moderat, spitalizare pentru observaţie și tratament;- grad sever, spitalizare, tratament de urgenţă în terapie intensivă.3. Stabilirea unui diagnostic timpuriu la nou-născutul cu traumă cranio-cerebrală va permite

administrarea unui tratament corect la etape precoce, cît și ameliorarea neurodezvoltăriiși prognosticului medical și social.

Bibliografie1. Aicardi J., Paroxysmal disorders other than epilepsy. In: Diseases of the nervous system in

childhod. London. MacKeith Press, 1998; 638-6632. Borg E. et al. Perinatal asphyxia, hypoxia, ischemia and hearing loss. An overview.

Scandinavian Audiology; 1997, V.26, Nr.2, pp.77-913. Ilciuc I.Neuropediatrie,2002,p.222-2294. Harwood-Nash DC,Hendrik EB,Hudson AR The significance of skull fractures in

children.1971,101,1515. Levene MI., Cerebral ultrasoundand neurological impairment telling the future. Arch Dis

Child, 1990 , 65, 469—716. Litovcenco A., Gudumac E., Mazur V. Posibilităţile ultrasonografiei transcranienein diagnosticarea şi monitorizarea leziunilor intracraniene. //Anale ştiinţifice ale

Asociaţiei Chirurgilor Pediatri Unifersitari. V.4. Chişinău,2004. p.59-647. Popescu V. Neurologie pediatrica Vol 2,2001,p.1922-19428. Rosenthal BW,Bergtnan I Intracranial injury after moderate head trauma in

children,1989,115,3469. Raphaely RC,Swedlow DB,Downess JJ et al Management of severe pediatric head

trauma,1980,26,70710. Сичинава Л. Г., Панина О. Б. Многоплодие. Современный подход к тактике ведения

бере менности и родов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 200311. Сидорова И.С., Макаров И.О. Акушерские факторы гипоксических повреждений

плода и тактика родоразрешения. Российский вестник перинатологии и педиатрии1995; 40: 2: 25

12. Volpe J.J., Neurologi of the Newborn. 1995.Capters 11 p.427.13. Volpe J. J., Intraventricular hemorrhage and brain injury in the premature infant.

Neuropathology and pathogenesis. Clinics in Perinatology 1989, 16 (2):361-8614. Zhang J, Bowers WA Jr, Grey Tw, McMahon MJ. Twin delivery and neonatal and infant

mortality: a population-based study. Obstet Gynecol 1996; 88:59315. http://www.topsanatate.ro/articol/copiii-si-problemele-neurologice-21486-all-post.html

343

MALFORMAŢIILE CEREBRALE CONGENITALE – PONDERE ŞI EXPRESIECLINICĂ

Cristina Guţu, rinaAnton I, Diana Paşa, Cornelia Călcîi, Liliana Ciobanu(Conducător ştiinţific – Svetlana Hadjiu, dr., conferenţiar universitar)

Departamentul Pediatrie, Clinica neuropediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”,IMSP ICŞDOSMC

SummaryCongenital brain malformations - clinic weight and expression

A congenital brain malformation frequency was assessed and their clinical manifestationsin children. It was appreciated their role in the infantile neurological disability. All childrenincluded in the study underwent a complete neurological examination, were investigatedneurosonographically, computed tomography (CT) - brain and magnetic resonance imaging(MRI). It was concluded that agenesis of the corpus callosum was the most common congenitalbrain malformation in children aged under 1 year, and most rare congenital brain malformationswere anencephaly, and microgiria, hemimegalencefalia. The most common clinicalmanifestations in children in the study group were: neuropsychiatric retardation of varyingdegrees, axial and limb hypotonia, partial seizures / infantile spasms.

RezumatA fost evaluată frecvenţa malformaţiilor cerebrale congenitale şi manifestările lor clinice

la copii. S-a apreciat rolul acestora în invaliditatea neurologică infantilă. Toţi copiii incluşi înstudiu au fost supuşi unui examen neurologic complex, au fost investigaţi paraclinic prin:examenul neurosonografic, tomografie computerizată cerebrală (TC) şi rezonanţa magneticănucleară (RMN). S-a constatat că, agenezia corpului calos a fost cea mai frecventă malformaţiecerebrală congenitală la copiii cu vîrsta sub 1 an, iar cele mai rar întâlnite malformaţii cerebralecongenitale au fost: anencefalia, hemimegalencefalia şi microgiria. Cele mai frecventemanifestări clinice la copiii din grupul de studiu au fost: retardul neuropsihic de diferit grad,hipotonia axială şi a membrelor, crizele convulsive parţiale/spasmele infantile.

ActualitateaImportanţa domeniului abordat este dictată de faptul că, atît în lume, cît şi în Republica

Moldova, morbiditatea, mortalitatea şi invalidizarea neuropsihică a copiilor cu malformaţiicerebrale congenitale este înaltă; cu o frecvenţă estimată la 10-25% din totalul malformaţiilor, şi40% cazuri din decesele din primul an de viaţă. Conform datelor din literatura de specialitate,malformaţiile cerebrale congenitale sunt anomalii morfologice determinate de stoparea saudereglarea procesului de dezvoltare intrauterină al sistemului nervos [1].

ScopulEvaluarea frecvenţei malformaţiilor cerebrale congenitale la copiii nou-născuţi la termen

şi sugari, prin aprecierea manifestărilor clinice (examenul clinic şi neurologic complex) şiimagistice (tomografie computerizată cerebrală, rezonanţa magnetică nucleară cerebrală,neurosonografie). Determinarea rolului acestora asupra neurodezvoltării copilului.

Obiectivele1. Diagnosticarea celor mai frecvente malformaţii cerebrale congenitale la nou-născuţii la

termen şi sugari, prin aprecierea simptomelor clinice caracteristice.2. Aprecierea frecvenţei tulburărilor neurologice în urma malformaţiilor cerebrale

congenitale şi consecinţele asupra dezvoltării neuropsihice a copilului.3. Analiza comparativă a rezultatelor obţinute.

344

Materiale şi metodeGrupul de studiu a fost format din 55 (14%) nou-născuţi la termen şi sugari, cu vîrsta

cuprinsă între 2 săptămîni şi 12 luni; din 409 copii internaţi în secţia neurologie a nou-născuţilora Institutului de Cercetări Ştiinţifice în Domeniul Ocrotirii Sănătaţii Mamei şi Copilului(Chişinău, Republica Moldova), în perioada anilor 2010-2011 (noiembrie-iunie).Copiii din lotul de studiu au fost examinaţi prin metoda clinică (anamneza, antecedentele eredo-colaterale, examenul clinic şi neurologic complex) şi imagistică (s-au utilizat tehnicile detomografie computerizată cerebrală, rezonanţa magnetică nucleară cerebrală, neurosonografie,stabilindu-se diagnosticul final de malformaţie cerebrală).

Rezultate55 bolnavi nou-nascuţi la termen şi sugari, cu vîrsta cuprinsă între 2 săptămîni-12 luni,

care au constituit 14% din toţi bolnavii examinaţi, incluşi în studiu au fost repartizaţi în felulurmător: 20 (35%) fetiţe şi 35 (65%) baieţei. După evaluarea clinică şi paraclinică (anamneza,examen neurologic complet şi investigaţii neurosonografice, tomografie computerizată cerebralăşi rezonanţa magnetică nucleară cerebrală), a fost confirmat tipul de malformaţie cerebrală.

În urma analizei rezultatelor s-au obţinut următoarele date: agenezia corpului calos s-aconfirmat la 23 copii (42%), microcefalie la 15 copii (27%), agenezia de sept pelucid la 6 copii(11%), porencefalie la 5 copii (9%), hidrancefalie la 3 copii (5%), anencefalie la 1 copil (2%),hemimegalencefalie la 1 copil (2%), microgirie la 1 copil (2%).

23

15

6

5

3111

agenezia corpului calos

microcefalie

agenezia de sept pelucid

porencefalie

hidrancefalie

anencefalie

hemimegalencefalie

microgirie

Diagrama 1. Frecvenţa malformaţiilor cerebrale congenitale în grupul de copii cercetaţi instudiu.

Conform studiului realizat, s-a determinat că, agenezia corpului calos este cea maifrecventă malformaţie cerebrală congenitală întâlnită la copiii cu vîrsta sub 1 an (42%), ceea cecorespunde cu datele din literatură [6, 12], iar cele mai rar întâlnite malformaţii cerebralecongenitale sunt: anencefalia, hemimegalencefalia şi microgiria.

Simptomele clinice cele mai des întâlnite la copiii din grupul de studiu au fost: hipotoniaaxială şi a membrelor, întîlnită 21 la sută din cazuri, crizele convulsive parţiale/spasmeleinfantile - la 16%; retardul neuropsihic grad uşor pînă la sever - 30%, hemi/tetraplegia spastică- la 13% din cazuri, Perimetrul cranian cu 5-6 cm sub limita normei de vîrstă şi cu tulburări decoordonare fină - 10%, hemianopsia /nistagmusul - la 5%, ataxia – 3,5%, asimptomatice - 1,5%.Conform studiului efectuat, s-a determinat că, retardul neuropsihic grad uşor pînă la sever,hipotonia axiala şi a membrelor, crizele convulsive parţiale/spasmele infantile au fost maifrecvent întâlnite în comparaţie cu datele din literatură [9].

Consecinţele neurologice generale a copiilor au fost sistematizate şi sunt prezentate întabelul de mai jos:

345

Tabelul 1Frecvenţa şi structura consecinţelor neurologice ale malformaţiilor

cerebrale congenitale la copii cu vîrsta < 1an (55 copii)Tipul consecinţelor Numărul de copii

(n)%

55 total 100Retard neuropsihic uşor 19 17Retard neuropsihic moderat 21 21Retard neuropsihic sever 16 11Afectare vizuală moderată 5 7Afectare vizuală severă 2 3Dereglari motorii hipotone 20 18Dereglari motorii spastice 10 11Crize convulsive 17 12

Mai multe rapoarte anterioare [6] şi datele din literatura de specialitate [1, 15], au evocatfaptul că, consecinţele neurologice joacă un rol primordial în neurodezvoltarea copilului.Conform rezultatelor obţinute pe lotul de pacienţi incluşi în studiu (55 copii cu vîrsta sub 1 an),s-a constatat că, retardul neuropsihic grad moderat (21%), dereglările motorii hipotone (18%),retardul neuropsihic grad uşor (17%), urmate de crizele convulsive (12%), retardul neuropsihicgrad sever (11%), dereglările motorii spastice (11%), afectarea vizuală moderată (7%), şiafectarea vizuală severă (3%) au fost cele mai frecvente consecinţe neurologice ale copiilor cuvîrsta mai mici de 1an, care se vor asocia cu un pronostic nefavorabil.

DiscuţiiScopul studiului realizat a fost evaluarea frecvenţei malformaţiilor cerebrale congenitale

la nou-născuţi la termen şi sugari, prin aprecierea manifestărilor clinice şi imagistice, şideterminarea rolului acestora asupra neurodezvoltării copilului.

Dezvoltarea cerebrală antenatală include 3 perioade:

Perioadele critice – se consideră acele etape de evoluţie în care datorită sensibilităţii înalte faţăde factorii endo/exogeni se produc anomalii de dezvoltare.

1. Perioada embrionară (corespunde primului trimestru de viaţă intrauterină, 1-12săptămâni): neurulaţia (formarea sanţului neural şi închiderea tubului neural); formareaveziculelor cerebrale (prozencefal, rombencefal); formarea şi diviziunea telencefalului în2 emisfere şi ventriculele laterale; diferenţierea comisurilor de la placa comisurală;neurogeneza (multiplicarea neuroblaştilor în zonele germinative periventriculare).

2. Perioada fetală precoce (corespunde trimestrului al II-lea de viaţă intrauterină, 12-28săptămăni): multiplicarea glială şi debutul mielinizării; creşterea prelungirilor celulelornervoase şi intensificarea diferenţierii sectoarelor creierului.

3. Perioada fetală tardivă (corespunde trimestrului al III-lea de viaţă intrauterină, 28săptămâni - naşterea fătului): creierul format continuă să crească în dimensiuni; continuăprocesul de mielinizare; dezvoltarea intensă a sistemului vascular [3].

Factorii de risc în apariţia malformaţiilor cerebrale congenitale sunt :1. Defecte ale aparatului genetic;2. Factori exogeni:

a) fizici (radiaţiile ionizante, hipertermia, câmpul electromagnetic);b) chimici (medicamentele, alcoolul, nicotina, drogurile, poluanţii mediului înconjurător– metale grele, pesticidele, dioxinele);

346

c) infecţioşi (herpes, varicela, toxoplasmoza, sifilis, citomegalovirus, listerioza etc.).3. Factori combinaţi (defecte genetice şi factori exogeni – 80%) [10].

Clasificare: Malformaţii congenitale cerebrale precoce: (As congenital brainmalformations International Classification, 2001).

Perioada embrionară 1-12 săptămâni:a) Malformaţii disrafice (tulburări de închidere a tubului neural): anencefalia;

meningoencefalocelul, encefalocelul;b) Malformaţii prin tulburarea inducţiei ventrale: holoprozencefalia (alobară, semilobară,

lobară); agenezia corpului calos (izolată, asociată; completă, parţială); agenezia de septumpelucidum.

Perioada fetală precoce 12-28 săptămâni:a) Malformaţii prin tulburări de migrare celulară: agiria (lisencefalia); microgiria;

displazia corticală focală;b) Malformaţii prin tulburări de proliferare celulară: microcefalia; hemigalencefalia;Malformaţii congenitale cerebrale tardive:a) Malformaţii cu tulburări marcate în dinamica lichidiană: porencefalia; hidranencefalia;

hidrocefalia; stenoza de apeduct Sylvius;b) Malformaţii ale fosei posterioare (cerebelului): agenezia simplă a viermisului;

malformaţia Dandy-Walker; agenezia emisferelor cerebeloase [5].

Conform studiului efectuat, cele mai frecvent întâlnite malformaţii cerebrale congenitalesunt:1. Agenezia corpului calos reprezintă lipsa parţială sau totală a corpului calos; ca rezultat a uneidereglări de diferenţiere a plăcii comisurale la a 18-20 săptămână intrauterină. Incidenţa este1/10 mii nou-născuţi. Etiologie : aberaţii cromozomiale (trisomia 18, 13, 8; monosomia 1, 18 );alcoolismul, boli metabolice (hiperglicinemia noncetotică, deficitul Dopa decarboxilaza,homocistinuria).Forme clinice:a) parţială;b) totală;c) izolată;d) asociată cu alte anomalii ale sistemului nervos: sindromul Aicardi (agenezia comisuriicaloase, a comisurii albe anterioare, heterotopii periventriculare şi displazie corticală întinsă);sindromul Shapiro (agenezie de corp calos, cu episoade de hipotermie şi uneori, hiperhidroză).Se manifestă clinic prin retard mental; hipotonie axială şi a membrelor, cu retardul mersului,fiind frecvent primele simptome; hemipareză, ataxie; hemianopsie, nistagmus; insuficienţăadenohipofizară; Diagnostic pozitiv:1. Eco-cerebrală antenatală (absenţa chistului septului şi deplasarea laterală a ventriculilorlaterali, în special în regiunea occipitală).2. Eco-transfontanelară (orientarea radiară a şanţurilor feţei interne a emisferelor).3. Tomografia computerizată cerebrală (TC) şi Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) (deplasareexternă frontală şi ascensionarea ventricolului III).Tratamentul este simptomatic. Pronosticul vital este favorabil [11].2. Agenezia de septum pelucidum. Septum pelucidum este o membrană fină care se întinde dela faţa inferioară a corpului calos la corpul trigonului; el desparte ventriculii laterali, carecomunică doar prin orificiile Monro. Agenezia de septum pelucidum denotă lipsa acestuia, avânddrept consecinţă o comunicare largă între ventriculii laterali. Incidenţa este de 1/10 mii nou-născuţi. Formele clinice sunt urmatoarele: a) izolată, b) asociată cu alte malformaţii alesistemului nervos (agenezia de corp calos, spina bifida, displazia tractului optic şi olfactiv,

347

agiria). Tabloul clinic adesea, este asimptomatic; mai rar apar convulsii şi tulburări mentale(numite forme asociate). Diagnosticul se pune pe baza tomografiei cerebrale computerizate, undeventriculii laterali, formează împreună o singură cavitate. Pronosticul vital este favorabil [11].

Figura1. Agenezia totală a corpului calos.

3. Microcefalia reprezintă o tulburare de creştere a cutiei craniene, în care perimetrul cranianeste cu peste 2 cm sub media corespunzătoare vîrstei; se asociaza cu microencefalia, care sereferă la volumul mic al creierului. Etiopatogenie: insuficienţa de proliferare celulară, moarteacelulară excesivă în viaţa embriofetală; factori genetici, infecţiile intrauterine, malnutriţia,alcoolismul, tulburări circulatorii şi vasculare, intoxicaţii etc.Forme clinice: a) microcefalia primară (pîna în luna a 7-a intrauterină): perimetrul cranian estecu 5-6 cm sub limita normei de vîrstă, cu frunte aplatizată, vertex ascuţit, cu tulburări decoordonare fină, hiperchinezie, epilepsie, retard mental; b) microcefalia secundară (dupa a 7-alună intrauterină): este o microcefalie moderată, dar cu un tablou neurologic sever, cu aspect detetrapareze spastice, tulburări senzoriale, şi retard psihic grad sever. Diagnosticul se bazează peradiografia craniană (reducerea în volum a craniului, predominant anterior, cu respectareamasivului facial). Datele se vor confirma imagistic prin TC şi RMN cerebral. Tratamentul esteconservativ, cu excepţia formelor etiologice infecţioase [2].4. Porencefalia reprezintă cavitaţi anormale pline cu LCR la nivelul emisferelor cerebrale, carepot comunica cu ventriculii sau cu spaţiile subarahnoidiene. Etiopatogenie: distrucţie precoce aparenchimului cerebral, de origine circulatorie, survenită la sfârşitul lunii a 2-a intrauterină.Cavitatea poate fi uni/bilaterală (ultima mai des), cu displazie corticală pe emisfera opusă.Tabloul clinic variază în dependenţă de topografia şi întinderea acestor cavitaţi, se caracterizeazăprin retard mental; crize parţiale; hemi/tetraplegii spastice, hemianopsie. Diagnosticul se bazeazăpe radiografia craniană (asimetria boltei craniene, fie ingroşată sau subţiată, pneumatizareaincompletă a sinusurilor). TC şi RMN cerebrală (cavitate lichidiană, frecvent bilaterală) [7].

Figura 2. Porencefalie

5. Hidranencefalia se caracterizează prin distrugerea lichidiană a emisferelor cerebrale, cupăstrarea doar a unei bande posterioare de cortex temporo-occipital. Etiologie: leziuni vasculare,

348

intoxicaţii cu monoxid de carbon, infecţia cu citomegalovirus etc. Tabloul clinic se manifestăprin hipotonie axială, tetraplegie spastică, crize convulsive, retard neuropsihic de grad sever.Diagnostic:1. Eco-cerebrală (cavitate vastă lichidiană, evidenţiind aspectul translucid a celei mai mari părţi acraniului).2. TC cerebrală (densitate hidrică a cvasitotalităţii emisferelor cerebrale, în timp ce fosaposterioară are aparenţă normală). Pronosticul vital este nefavorabil, cu o supravieţuire de cîtevaluni [11].

Figura 3. Hidranencefalie

6. Megalencefalia. Hemimegalencefalia. Megalencefalia denotă creşterea de volum a creieruluiîn absenţa hidrocefaliei, unui chist sau a unei tumori; Perimetrul cranian >2 cm faţă de normacorespunzătoare vîrstei. Etiopatogenie: creşterea neuronilor şi gliei anormal, giganţi, cuheterotopii ale substanţei albe corticale, girare anormală, polimicrogirie. Poate fi familială, cudezvoltare intelectuală normală. Tabloul clinic se manifestă prin retard mental, epilepsiegeneralizată secundară; sindrom piramidal al membrelor inferioare. Diagnosticul se bazează peTC, RMN, radiografia craniană [8].7. Microgiria: denotă circumvuluţiuni mici şi numeroase, dezorientate, dispuse anarhic.Etiologie: aberaţii genetice, infecţie cu citomegalovirus, intoxicaţii cu monoxid de carbon. Clinicse manifestă prin crize epileptice, paralizie pseudobulbară, tetraplegie spastică, tulburări delimbaj (dislexie, disgrafie), retard neuropshihic. Diagnosticul se confirmă prin intermediul RMN(lărgirea scizurilor silviene, atrofie cu predominanţă frontală, cortex subţire) [8].8. Anencefalia indică forme rudimentare sau absenţa totală a creierului, substituit de obicei prinţesut conjunctiv bogat vascularizat, în care se găsesc frecvent resturi de neuroni sau de meninge;acoperite de o membrană subţire şi piele. Incidenţa este de 3-4/10 mii nou-născuţi, fetele fiindafectate de 3-7 ori mai frecvent decât baieţii. Afecţiunea are o frecvenţă crescută în Scoţia,Irlanda de Nord, Japonia şi Franţa. Etiologie: factori genetici, carenţe vitaminice (acid folic,vitamina A, D); factori toxici, medicamente (anticonvulsivante precum carbamazepina şivalproatul sodic cresc riscul teratogen), hidroamnios etc. Patogenie: persistenţa tubului neuralanterior, care nu s-a închis în ziua a 24-a de dezvoltare. Clinic nou-născutul are ochii şi faţa binedezvoltate. Se notează frecvent mişcări lente şi stereotipice ale capului şi membrelor, spontanesau provocate de durere şi de activităţi reflexe ca suptul. Diagnostic: ecografia cerebralăîncepând cu a 13-a săptămână a vieţii intrauterine (se remarcă absenţa contururilor normale alecraniului, a creierului; fiind identificate masivul facial şi orbitele). Hidroamniosul este prezent în20-50% cazuri. Dozarea a-fetoproteinei şi acetilcolinesterazei în lichidul amniotic (crescute).Anencefalii, ca regulă, nu supravieţuiesc [13].

ConcluziiA fost evaluată ponderea malformaţiilor cerebrale congenitale şi manifestările clinice ale

acestora la nou-născuţii la termen şi sugari.

349

1. S-a stabilit că, agenezia corpului calos a fost cea mai frecventă malformaţie cerebralăcongenitală la copiii cu vîrsta sub 1 an (42%).

2. Cele mai rar întâlnite malformaţii cerebrale congenitale au fost: anencefalia (2%),hemimegalencefalia (2%) şi microgiria (2%).

3. Cele mai frecvente manifestări clinice prezentate de nou-născuţii la termen şi sugarii dinlotul de studiu au fost exprimate prin retard neuropsihic de diferit grad (30%), hipotonieaxială şi a membrelor (21%), crize convulsive parţiale/spasme infantile (16%).

4. Malformaţiile cerebrale congenitale sunt importante prin consecinţele sale asupraneurodezvoltării copilului, şi se asociază cu un pronostic nefavorabil.

Bibliografie1. Aicardi J., Disease of the nervous system in childhood. Oxford, N. I. Mackeith Press,

1992, p. 1363.2. Andermann E., Andermann F., Joubert M. Three familial midline malformation

syndromes of the central nervous system: agenesis of the corpuss callosum and anteriorhorncell disease; agenesis of the cerebelar vermis; and atrophy of the cerebellar vermis.Birth Defects, 1975, 11, p.269-293.

3. Arthur K. Asbury, Guy M. Mckhaun, W. Ian McDonald, Diseases of the NervousSystem: Clinical Neurobiology”, Vol.II, Philadelphia, London, 1986, p.1653.

4. Diebler C., Dulac O. – Pediatric neurology and neuroradiology, Springer-Verlag, Berlin,1987.

5. Dobyns W.B. – Agenesis of the corpus callosum and gyral malformations. Neurology,1989, p.817

6. Lacey D.J.Agenesis of the corpus callosum. AJDC, 1985, 139,p. 953-955.7. Lemire R.J., Beckwith J.B., Warkany J. – Anencephaly, Raven Press, New-York, 19788. I.Iliciuc ”Neuropediatrie”, 2007, pp.104-126, C.E-PMedicina.9. Paetau A., Salomen R., Haltia M. – Brain pathology., M.Press,1985, 4, p.56-62 .10. Popescu V. Aportul neuroimagisticii în malformatiile cerebrale. Progrese recente in

pediatrie; p.504-524, Bucuresti,1996.11. Popescu V.”Neurologiepediatrica”, vol.I, pp. 318-342, Teora.12. Popa Constantin “Neurologie” Bucureşti, 1997,p. 910.13. Robain O., Dulac O. – Malformations cerebrales, medullaires et craniennes., Neurologie

pediatrique, 2-e ed. ch.6, p.167-188, Medicine-Science Flammarion, Paris, 1998.14. Robain O., Lyon G. Les microcephalies par malformation cerebrale. Acta Neuropathol,

1972, 26, pp. 96-109.15. Volpe J. I. “Neurology of newborn”. Third edition, Philadephia, London et all, W. P.

Saunders company 1995, p.862

PARTICULARITĂŢI DE DIAGNOSTIC ALE ENCEFALOPATIILORMITOCONDRIALE

Ecaterina Chele, Rodica Bubucea, Angela Jelihovschi(Conducător ştiinţific – Svetlana Hadjiu, dr., conferenţiar universitar)

Departamentul Pediatrie, Clinica neuropediatrie, USMF „Nicolae Testemiţanu”,IMSP ICŞDOSMC

SummaryDiagnosis aspects of the mitochondrial encephalopathies

In this study, we will try to realize an algoritm of diagnostic starting from an patientwith susceptibility of MELAS. In the young patient with multiple stroke-like episodes indifferent vascular territories and neuroradiologic features of transient abnormalities in

350

varying regions, seizures, neuromuscular deficit, short stature, gastrointestinal,ophthalmologycal affectation, laboratory testing for MELAS must be performed. Thepresence of ragged red fibers in skeletal muscle and biochemical demonstration of defectsin mitochondrial respiratory enzymes strongly support the diagnosis. Molecular genetictesting for abnormalities in mitochondrial DNA will confirm the diagnosis. Geneticcounseling should be provided to patients with MELAS associated with mitochondrial DNApoint mutations.

RezumatÎn această lucrare s-a realizat un algoritm de diagnostic pornind de la un caz la care am

ridicat suspiciunea unui sindrom MELAS. S-a constatat că la pacienţii tineri cu multipleepisoade de accident vascular cerebral, în teritorii vasculare diferite, precum şi modificăriradioimagistice caracteristice, crize convulsive, deficit motor, hipostatură, afecţiunigastrointestinale, cardiace, oftalmologice, trebuie iniţiate testele de laborator în vederea unuisindrom MELAS. Prezenţa fibrelor roşii înmuşchiul scheletic şi determinările biochimicecaracteristice defectelor mitocondriale susţin diagnosticul.Testele genetice moleculare privindmodificările ADN-ului mitocondrial vor confirma diagnosticul.Trebuie acordat sfatul geneticatunci când există certitudine a unor mutaţii în ADN-ul mitocondrial.

ActualitateaEncefalopatiile sunt tulburări multi sistemice caracterizate prin defecte mitocondriale

biochimice şi genetice având o transmitere ereditară datorate tulburării funcţiei lanţului respiratoroxido-reductor de la nivelul membranei mitocondriale interne [1, 3, 9, 10].

Encefalopatiile mitocondriale sunt patologii genetice foarte rar intâlnite în practicamedicală cu o simptomatică variată, şi reprezintă o problemă diagnostică majoră.

Maladiile mitocondriale pot debuta la orice vîrstă. Ele evoluiază variat, sunt frecventgrave, cu deces în primele luni de viaţă sau în cursul copilăriei uneori prelungite în cursul a maimulţi ani, cîteodata benigne. Fenotipul clinic poate prezenta elemente foarte importante pentruorientarea diagnosticului [6, 7, 9, 11].

Simptomele clinice cele mai frecvente sunt cerebrale, musculare, cardiace şineurosenzoriale. Aceste manifestări clinice se pot grupa în sindroame bine individualizate, camiopatiile cu oftalmoplegiile externe, sindromul Kearns-Sayre, sindromul Leigh, sindromulMELAS şi MERRF. Uneori simptomele clinice nu se încadrează în nici o descriere precisă.Chiar daca simptomele clinice predomină la nivel SNC şi muşchilor şi alte organe pot fi simultanafectate: sistemul osteo-articular, ficatul, sistemul hematopoietic, tractul digestive şi ţesutulcutanat. O citopatie mitocondrială trebuie să fie evocată în cadrul asocierii inexplicate de semnece interesează mai multe organe ce nu au origine embriologică [7, 8, 9, 11].

Bolile mitocondriale pot debuta însă prin tulburări ale funcţiei altor organe; după un scurtinterval de timp acestor tulburări li se adaugă, inevitabil, semnele afectării neuromusculare.

Cel mai adesea manifestările clinice iniţiale ale citopatiilor mitocondriale exprimăsuferinţa unui singur organ. Nici una dintre manifestările de debut nu este de natură să orientezeasupra implicării în patogenia bolii a unui defect mitocondrial. Asocierea ulterioară a semnelorafectării altor aparate şi sisteme impune efectuarea unor examene paraclinice ale căror rezultatepot documenta posibila disfuncţie mitocondrială. Testul decisiv de diagnostic îl constituie însăanaliza moleculară a ADNmt[4, 7, 11].

Una dintre cele mai frecvente afecţiuni din acest grup de boală este sindromul demiopatie mitocondrială, encefalopatie şi acidoză lactică însoţită de episoade stroke-like(mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis with stroke-like episodes – MELAS),care este moştenit strict pe linie maternă. Conform denumirii, episoadele de tip atac vascularcerebral sunt fenomene caracteristice acestui sindrom [2, 3].

Alte manifestări clinice, cum ar fi crizele epileptice, diabetul zaharat, pierderea părului,statura mică, deficitul motor, fac parte din tabloul clinic. Sindromul este asociat cu un număr de

351

mutaţii punctiforme în materialul genetic mitocondrial, mai mult de 80% a mutaţiilor fiindprezent la nivelul buclei dihidro-uridinice a genei de ARNt mitocondrial [ARNt (Leu)(UUR),A→G]. La pacienţii tineri cu multiple episoade de accident vascular cerebral, în teritoriivasculare diferite, precum şi modificări radioimagistice caracteristice, crize convulsive, deficitmotor, hipostatura, afecţiuni gastrointestinale, cardiace, oftalmologice, trebuie iniţiate testele delaborator în vederea unui sindrom MELAS [2, 3, 7, 9].

Prezenţa fibrelor roşii în muşchiul scheletic şi determinările biochimice caracteristicedefectelor mitocondriale susţin diagnosticul. Testele genetice moleculare privind modificărileADN-ului mitocondrial vor confirma diagnosticul. Trebuie acordat sfatul genetic atunci cândexistă certitudinea unor mutaţii în ADN-ul mitocondrial [1, 3, 7, 9].

Tulburările neurologice şi neuromusculare care sunt cauzate de disfuncţii la nivelullanţului respirator mitocondrial, au fost recunoscute în ultimii 30 ani cu creşterea frecvenţei.Mutaţiile fie în mitocondrii sau în genomul nuclear, produc o eroare în sinteza, esenţială pentruproducerea de energieşi a metabolismului, ceea ce duce la o mare varietate de probleme în planclinico-funcţional şi diagnostic [3, 4, 6, 9, 11].

Diagnosticul bolilor mitocondriale este complicat de prezentările lor eterogene şi de lipsaunor proceduri de screening sau biomarkerilor de diagnostic care sunt atât sensibile cît şispecifice. Diagnosticul este adesea un proces de lungă durată începe cu o evaluare clinicăgenerală, urmată de screening-ul metabolic ş iimaginistic şi, în final, prin teste genetice şi analizemai invazive biochimice şi histologice [5, 7].

Cele relatate anterior confirmă actualitatea temei abordate şi ne-a direcţionat spre gîndulde a studia semnele clinico-functionale în diagnosticul encefalopatiilor mitocondriale la copii,acesta determinând si scopul studiului.

ScopulAprecierea unor manifestări clinice subtile pentru suspectarea diagnosticului de

encefalopatie mitocondrială şi realizarea unui algoritm de diagnostic.Pentru realizarea obiectivelor propuse s-au trasat urmatoarele sarcini:

1. Evaluarea manifestarilor clinice de bază în encefalopatiile mitocondriale.2. Aprobarea unui plan pentru stabilirea diagnosticului în concordanţă cu simptomele clinice şiaprobarea algoritmului de diagnostic propus.

Materiale şi metodeAu fost investigaţi 5 copii cu encefalopatii mitocondriale, cu diferite forme clinice, trataţi

în IMSP ICŞOSMC. Studiul a vizat copii cu vîrsta între 1 şi 10 ani. Examenul neurologiccomplexa fost efectuat în clinica neuropediatrică. Au fost efectuate teste de laborator, inclusiv:creatinina serica, creatinin chinaza, lactatul seric, EMG, CT cerebral, RMN cerebral. Examenulimagistic cerebral a fost efectuat pentru a confirma prezenţa procesului de demielinizareextensiv, fiind prezentat de un semnal de intensitate înaltă imlicând atît substanţa subcorticală cîtşi substanţa albă a creierului. Studiul s-a bazat în principal pe semnele clinice caracteristice, plusRMN şi biopsia musculară. Mai jos vom prezenta sindroamele prezente în encefalopatiilemitocondriale descrise în literatură.

Sindroamele de bază în encefalopatiile mitocondriale (conformС.Н. Иллариошкин).1. Sindromul MELAS:debutează la vîrsta de 5-20 ani; sunt prezente:accese pseudoictale, accesemigrenoase,vome,convulsii,ataxie, degenerescenţa retinei, surditate neurosenzorială, hipostatură,diabet, cardiomiopatie, acidoză lactică.2. Sindromul MERRF: debutează în a doua decadă a vieţii; sunt prezente: epilepsie mioclonică,ataxie, demenţă, miopatie,hipoacuzie neurosenzorială, retard în dezvoltarea fizică.3. Sindromul NARP: neuropatie (preponderant senzomotorie); sunt prezente: ataxie,degenerescenţă pigmentară a retinei, demenţă, retard în dezvoltarea fizică.

352

4. Sindromul Kearns-Sayre: debutează în prima decadă a vieţii; sunt prezente: miopatie,cardiomiopatie, bloc atrioventriculară, ataxie, oftalmoplegie externă, degenerescenţă pigmentarăa retinei, hipoacuzie neurosenzorială, tulburari endocrine, LCR proteina(> 1 g/l).5. Sindromul Leber: debutează în decada a doua-a treia a vieii; sunt prezente: pierderea indolorăa vederii acută (subacută), rar: distonie, polineuropatie, pareze spastice, deformaţia sceletului.6. Sindromul Leigh: debutează în jurul vîrstei de un an; sunt prezente: semne de afectare atrunchului cerebral, paralizie de nervi cranieni, nistagmus, sindrom piramidal, extrapiramidal cuevolutie progresivă, tulburări respiratorii (apnee sau polipnee), acidoză lactică.Pacienţii au fost clasificaţi în funcţie de fenotipul lor clinic, după cum se arată în tabelul 1.

Tabelul 1Sindromele clinice prezente la copiii din lotul de studiu conform fenotipului clinic

Sindroamede bază:

Caz I Caz II Caz III Caz IV Caz V

MELAS + - - - +NARP - + - - -MERRF - - + - -Leber - - - - -Leigh - - - - -Kearns-Sayre - - - + -

Datele din tabelul I relatează că în două cazuri din lotul de studio în baza manifestărilorclinice a fost diagnosticat sindromul MELAS, celelalte trei cazuri au fost reprezentate desindromul NARP, sindrom MERRF şi sindromul Kearns-Sayre.

Principalele manifestări neurologice şi extraneurologice sunt rezumate în tabelul 2.Tabelul 2

Manifestările neurologice şi extraneurologice la copiii din lotul de studiu

Semneneurologice: Cazul I Cazul II Cazul III Cazul IV Cazul VRetard neuropsihic + - + - +Accesepseudoictale + +Cefalee,vomă - +Convulsii + -Pierdereaauzului tip sensorial + + +Ataxie - + + + +Retinităpigmentară - + +Epilepsiemioclonică - +Demenţă + +Semneextraneurologice:Hipostatură + +Cardiopatiehipertrofică - + +Tulburări endocrine + +Anemieferodeficitară _ +Acidozălactică + + + +Retard fizic + +

Rezultatele studiului efectuat demonstrează că cele mai frecvente manifestări cliniceneurologice la copiii din lotul de studiu au fost: retard neuropsihic, accese pseudoictale, ataxie,hipoacuzie senzorială, retinită pigmentară, demenţă. Iar cele extraneurologice frecvente s-auînregistrat: cardiopatia hipertrofică, hipostatură, acidoză lactică, retard fizic.

353

Datele expuse în tabelul 3 relatează cele mai informative metode de diagnostic care aufost utilizate la copiii din lotul de studiu. În patru cazuri, biopsia musculară a relevat prezenţafibrelor musculare roşii în lambouri.Pe traseele EMG,în două cazuri, s-au observat potenţialemiopatice, în unul din cazuri semene de neuropatie periferică. La examenul prin RMN, în douăcazuri, s-au depistat focare hipodense, în două cazuri - atrofie corticală, în unul din cazuri s-auconstatat zone hiperintense la nivelul ganglionilor bazali şi a trunchiului cerebral, în alt caz -calcificări în ganglionii bazali. Analiza de laborator a atestat lactacidoză în patru din cazuri şihiperpiruvatemie într-un caz.

Tabelul 3Investigaţiiparacliniceîn lotul studiat

Investigaţiiparaclinice:

CazulI(MELAS)

CazulII(NARP) CazulIII(MERRF)

CazulIV(Kearns) CazulV(MELAS)

Biopsiamusculară

Fibre musculare roşii înlambouri

Distrofielipidicăintracelulară

Fibre musculareroşii în lambouri

Fibre musculareroşii în lambouri

Fibre musculareroşii în lambouri

EMG Potenţialemiopatice

Semne de neuropatie perifericăsenzoromotorie

Fără modificăriesenţiale

Fără modificăriesenţiale

Potenţialemiopatice

RMN Focarhipodensînproecţialobuluiparietal pedreapta detip ischemic,atrofiecorticalăcudilatareventricularămoderată

Zone hiperintenselanivelulGanglionilorbazalişi atrunchiului

Calcificăriînganglioniibazali

Atrofie corticalăcu dilatareventricularămoderată

Focarhipodensînproecţialobuluiparietalpedreapta de tipischemic.

Biochimia Lactacidoza Lactacidoză Lactacidoza,hiperpiruvatemie

Lactacidoză

DiscuţiiBolile mitocondriale reprezintă anomalii de funcţionare ale lanţului respirator a căror

consecinţă imediată este deficitul energetic la nivel celular, cu afectare multisistemicăpredominantă a ţesuturilor cu activitate metabolică aerobă intensă, în primul rând, muşchiischeletici (miopatie), creier (encefalopatie/neuropatie) şi inimă (cardiomiopatie) [2, 4].Aspecte genetice :Mutaţiile punctiforme ale ADNmt afectează:• genele necesare sintezei de proteine mitocondriale, cel mai frecvent genele ARNt, consecinţafiind afectarea secundară a tuturor complexelor lanţului respirator, cu excepţia CII (a căruisinteză este codificată la nivel nuclear);• genele care codifică proteinele subunităţilor lanţului respirator, consecinţa fiind afectareaizolată a sintezei unei anumite subunităţi a acestuia [2, 5, 8].Distribuţia mutaţiilor: homoplasmică (similară la nivelul tuturor ţesuturilor) şi heteroplasmică(variabilă, prezenţa ADN-ului mutant şi ADN-ului normal la nivelul aceluiaşi ţesut).Frecvenţa mutaţiilor: 6 -17/100 000Sindroame clinice - Caracteristici generale :• transmitere strict pe linie maternă (deoarece mitocondriile oului fecundat provin doar de laovul, nu şi de la spermatozoid) la toţi decendenţii, indiferent de sex;• prezenţa efectului de „prag”: procentul ADN-ului mitocondrial mutant trebuie să depăşească unanumit prag pentru a produce sindromul clinic;

354

• prezenţa segregării mitotice: procentul de ADNmt mutant la nivelul celulelor-fiice se poatemodifica în cursul diviziunii, ceea ce poate determina modificări ale genotipului cu depăşirearapidă a pragului;• acidoza lactică este constantă;- proliferarea mitocondrială masivă la nivelul musculaturii striate este responsabilă de apariţiaunor fibre musculare roşii care, în mod tipic, sunt negative pentru activitatea citocrom c oxidazei[7, 9].

a. Sindromul MELAS (Encefalopatie Mitocondrială cu Acidoză lactică şi episoadestroke-like)Aspecte geneticeMutaţie punctiformă heteroplasmică a ADNmt, înpeste 80% din cazuri fiind prezentă mutaţiaA3243G a genei tARN mitocondrial [tRNA(Leu) (UUR)].Aspecte clinice• debutul bolii in jurul vîrstei de 15 ani cu manifestări de tip encefalopatie (cefalee migrenoasă,vărsături, episoade de tip atac vascular cerebral cu sincopă, hemiplegie, pierderea auzului);• miopatie în decada a 5-a de viaţă, astenie şi intoleranţă la efort;• polineuropatie senzitivă distală cu parestezii şi hiporeflexie ;• cardiomiopatie în 15 % din cazuri ;Diagnostic de laborator :• acidoză lactică, creşterea nivelului seric al CK, scăderea activităţii complexelor CI şi CIV,leziuni multifocale corticale la RMN, EMG normal sau prezenţa miopatiei.Evoluţie şi prognostic :Evoluţia clinică a bolii este foarte variabilă, de la cazuri asimptomatice cu dezvoltare precocenormală până la astenie musculară progresivă, acidoză lactică, disfuncţie cognitivă, crizeepileptice, episoade stroke-like, encefalopatie şi moarte prematură.Tratament :Opţiunile terapeutice curente al acestui sindrom sunt reprezentate de administrareaantioxidanţilor, a substraturilor şi a cofactorilor lanţului respirator sub forma vitaminelor, cutoate că până în prezent nu s-au observat beneficii semnificative cu ajutorul acestor metode [8,9].

b. Sindromul LeighAspecte genetice :Este un sindrom determinat de mutaţia punctiformă a ADNmt asociat cu deficienţe multiple (aleCI, CII, CIII), cu scăderea drastică a producţiei mitocondriale de ATP.Aspecte clinice• debutul bolii este cel mai frecvent în primul an de viaţă cu episoade de ataxie, vărsături şisindrom de hiperventilaţie;• manifestări de encefalopatie cu deficite verbale şi motorii (spasticitate, tulburări respiratorii),distonie, pierderea auzului şi sau vederii;• neuropatie periferică cu reducerea vitezei de conducere nervoasă secundar demielinizăriiaxonale.Diagnosticul de laborator :- acidoză lactică predominantă la nicvelul LCR (comparativ cu sângele), deficit de citocromoxidază la biopsia musculară, leziuni spongiforme, focale bilaterale, simetrice la RMN.Evoluţie şi prognostic :Boala evoluează cu regresie progresivă intelectuală şi motorie, decesul survenind în cca.2 ani dela debutul bolii [2, 5].

c. Sindromul LHON (Neuropatia optică erediară Leber)Aspecte genetice :Sindrom caracterizat prin prezenţa mai multor mutaţii punctiforme a ADNmt, toate interesândgenele complexului Ia ale lanţului respirator, cele mai frecvente fiind: G11778A, G3460AşiT14484C.

355

Aspecte clinice• debutul bolii, care este mai frecvent la bărbaţi, este în jurul vârstei de 30 de ani cu pierdereavederii (frecvent singura manifestare a bolii);• pierderea vederii este indoloră, progresivă, cu evoluţie variabilă în funcţie de severitateamutaţiilor, fie cu recuperarea deficitului vizual, fie cu cecitate prin atrofia nervului optic;• manifestări asociate: cardiomiopatie cu sindrom de preexcitaţie, distonie sau paraparezăspastică [1, 3, 7].

d. Sindromul MERRF (epilepsia mioclonică progresivă cu ragged-red fibers).Aspecte genetice :În 80-90% din cazuri există o mutaţie heteroplasmică 8344 (tranziţie A->G) la nivelul geneicodante pentru un ARN de transfer (ARNt-lizină). Această mutaţie se asociază cu o marevariabilitate a simptomelor. Transmisiunea este de origine maternă.Aspecte clinice :Poate debuta în cursul copilăriei sau la vîrsta adultă. Acest sindrom asociază: epilepsiamioclonică progresivă, ataxie şi miopatie. Degradarea intelectuală este mai mult sau mai puţinseveră şi rapidă. În cîteva observaţii lipoamele sunt regăsite la nivelul regiunii cervicale. Biopsiamusculară evidenţiază aspectul RRF şi frecvent un deficit al complexelor I şi IV. În uneleobservaţii evoluţia se face cu hemipareze, evocând o semiologie de tip MELAS [4, 6, 10].

e. Sindromul NARP (neuropatie, ataxie, retinită pigmentară).Aspecte genetice :Este datorată unei mutaţii heteroplasmice de origine maternal situate în poziţia 893 la nivelulgenei ATPaze 6.Aspecte clinice :Simptomele debutează la vîrste variabile, în mod obişnuit după 5 ani şi cuprind: deficit motordatorat unei neuropatii senzitivo-motorii axonale, ataxie, retinită pigmentară şi frecvent sindrompiramidal şi extrapiramidal, demenţă progresivă şi crize epileptic. În mod obişnuit nu existăacidoză lactică nici deficit al complexelor lanţului respirator [7, 9, 11].

Concluzii1. Encefalopatiile mitocondriale se caracterizează prin sindroame clinice variate determinate

de manifestarile fenotipice prezente, unul din cele mai frecvente afecţiuni la copii fiindsindromul MELAS.

2. Manifestariile clinice frecvent întâlnite în encefalopatiile mitocondriale sunt: retardneuropsihic, ataxie, surditate şi hipoacuzie senzorială, hipostatură, convulsii, retinităpigmentară, cardiopatie hipertrofică.

3. Pentru confirmarea diagnosticului de encefalopatie mitocondrială un rol major îl aretestul genetic şi metoda neuroimagistică.

Bibliografie1. Borner G.V., Zeviani M., Tiranti V., etal. Decrease daminoacylation of mutant tRNA sin

MELAS but not in MERRF patients. Hum Mol Genet. Mar 1- 2000;9(4):467-475.2. Ştefănescu D., Sandovici I, Genetică medicală, Bucureşti 2004, p. 387-3963. Hirano M., Pavlakis SG. Mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and

stroke-like episodes (MELAS): current concepts. J Child Neurol. Jan 1994;9(1):4-134. Iliescu C., Măgureanu S., Afecţiuni neuromusculare la sugar, copil şi adolescent, Ed Medicală

Amaltea, Bucureşti 2004, p. 881-9145. Paşcanu I., Genomul mitocondrial, în elemente de genetică medicală, Târgu-Mureş 2007, p.

64-696. Muntean D., Ştefănescu D, Esenţialul în 101 boli genetice rare, Ed Orizonturi Universitare,

Timişoara 2007, p.293-297

356

7. Scaglia F., Northrop JL. The mitochondrial myopathy encephalopathy, lactic acidosis withstroke-like episodes (MELAS) syndrome: a review of treatment options. CNS Drugs.2006;20(6):443-464

8. Ştefănescu D.T, Călin A.G., Genetică medicală –progrese recente, Ed. Tehnică Bucureşti1998, p. 151-167

9. Menkes J., Sarnat H., Mitochondrial Encephalomyopthies, in Menkes, Child Neurology, 200510. Morava E., J. Smeitin , Neurology, 2006.11. Popescu V., Neurologie pediatrica, Bucureşti 2001.