oulu 2016 d 1340 university of oulu p.o. box...

120
UNIVERSITATIS OULUENSIS MEDICA ACTA D D 1340 ACTA Raija Kerätär OULU 2016 D 1340 Raija Kerätär KUN KATSOO KAUEMPAA, NÄKEE ENEMMÄN MONIALAINEN TYÖKYVYN JA KUNTOUTUSTARPEEN ARVIOINTI PITKÄAIKAISTYÖTTÖMILLÄ OULUN YLIOPISTON TUTKIJAKOULU; OULUN YLIOPISTO, LÄÄKETIETEELLINEN TIEDEKUNTA

Upload: others

Post on 21-Feb-2020

0 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

UNIVERSITY OF OULU P .O. Box 8000 F I -90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND

A C T A U N I V E R S I T A T I S O U L U E N S I S

Professor Esa Hohtola

University Lecturer Santeri Palviainen

Postdoctoral research fellow Sanna Taskila

Professor Olli Vuolteenaho

University Lecturer Veli-Matti Ulvinen

Director Sinikka Eskelinen

Professor Jari Juga

University Lecturer Anu Soikkeli

Professor Olli Vuolteenaho

Publications Editor Kirsti Nurkkala

ISBN 978-952-62-1085-8 (Paperback)ISBN 978-952-62-1086-5 (PDF)ISSN 0355-3221 (Print)ISSN 1796-2234 (Online)

U N I V E R S I TAT I S O U L U E N S I S

MEDICA

ACTAD

D 1340

ACTA

Raija K

erätär

OULU 2016

D 1340

Raija Kerätär

KUN KATSOO KAUEMPAA, NÄKEE ENEMMÄNMONIALAINEN TYÖKYVYN JA KUNTOUTUSTARPEEN ARVIOINTI PITKÄAIKAISTYÖTTÖMILLÄ

OULUN YLIOPISTON TUTKIJAKOULU;OULUN YLIOPISTO, LÄÄKETIETEELLINEN TIEDEKUNTA

Page 2: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS
Page 3: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

A C T A U N I V E R S I T A T I S O U L U E N S I SD M e d i c a 1 3 4 0

RAIJA KERÄTÄR

KUN KATSOO KAUEMPAA,NÄKEE ENEMMÄNMonialainen työkyvyn ja kuntoutustarpeen arviointi pitkäaikaistyöttömillä

Esitetään Oulun yliopiston terveyden ja biotieteidentohtorikoulutustoimikunnan suostumuksella julkisestitarkastettavaksi tiedekunnan päärakennuksen LeenaPalotie -salissa 101A (Aapistie 5 A) 22. tammikuuta 2016kello 12

OULUN YLIOPISTO, OULU 2016

Page 4: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

Copyright © 2016Acta Univ. Oul. D 1340, 2016

Työn ohjaajatProfessori Anja TaanilaProfessori Leena Ala-MursulaProfessori Kristiina Härkäpää

EsitarkastajatProfessori Juhani LehtoDosentti Anne Lamminpää

ISBN 978-952-62-1085-8 (Paperback)ISBN 978-952-62-1086-5 (PDF)

ISSN 0355-3221 (Printed)ISSN 1796-2234 (Online)

Kannen suunnitteluRaimo Ahonen

JUVENES PRINTTAMPERE 2016

VastaväittäjäDosentti Pekka Virtanen

Page 5: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

Kerätär, Raija, You’ll see more when you look from a distance. Multidimensionalassessment of work ability and needs for rehabilitation among long-termunemployedUniversity of Oulu Graduate School; University of Oulu, Faculty of MedicineActa Univ. Oul. D 1340, 2016University of Oulu, P.O. Box 8000, FI-90014 University of Oulu, Finland

Abstract

Unemployed are known to be in poorer health and to use less health care services compared tothose employed. However, evidence on the work ability of the unemployed remains scarce. Themethods of assessing work ability are very divergent, not least because a shared understanding onthe concept of work ability is lacking. Furthermore, the aspect of marginalization gives rise tofurther challenges when assessing work ability among the unemployed.

This study explored the work ability of long-term unemployed, their needs for medical care andrehabilitation as well as the methods of assessing work ability. The aims were to find out to whichamount and how the work ability was restricted among the unemployed and to clarify the needsfor medical care and rehabilitation among them. Additionally, differences between the methodsfor assessing the disease-oriented and multidimensional work ability, as well as the need forrehabilitation were analysed.

Both qualitative and quantitative methods were used in this multi-method research in threedifferent studies. The multidimensional work ability assessments were conducted among longterm unemployed individuals in three Labour Force Service Centres (Oulu, Raahe region andKainuu) and in one municipality (Paltamo). Furthermore, an illustrated case study was conductedto compare the materials and background theories of disease-oriented and multidimensional workability assessment methods.

The work ability was significantly decreased for a great proportion of long term unemployed,mostly because of mental disorders. In one municipality, 27% of the long term unemployed werefound disabled for open labour market, in addition 20% of them were considered to need medicalcare and rehabilitation to enable return to work.

By using multidimensional work ability assessment method, restrictions in work ability as wellas the needs for rehabilitation appeared to get identified more accurately than by using the disease-oriented method. The latter had missed potential rehabilitation avenues and had led to under-rehabilitation, misrehabilitation and over-rehabilitation.

The results indicate that the practices of assessing work ability should be based onbiopsychosocial and not only on biomedical approach of health and therefore existing informationfrom the multidisciplinary network concerning the clients’ functioning should be routinelycollected and used. The health care services as well as the work ability assessment proceduresshould be tailored to meet the special needs of the long term unemployed to support their workability and potential of returning to work.

Keywords: biopsychosocial model, ICF (International Classification of Functioning,Disability and Health), long term unemployed, multidimensional functioning,multidisciplinary co-operation, needs for rehabilitation, work ability, work abilityassessment

Page 6: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS
Page 7: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

Kerätär, Raija, Kun katsoo kauempaa, näkee enemmän. Monialainen työkyvyn jakuntoutustarpeen arviointi pitkäaikaistyöttömilläOulun yliopiston tutkijakoulu; Oulun yliopisto, Lääketieteellinen tiedekuntaActa Univ. Oul. D 1340, 2016Oulun yliopisto, PL 8000, 90014 Oulun yliopisto

Tiivistelmä

Työttömien terveydentila on heikompi ja he käyttävät vähemmän terveyspalveluja kuin muusamanikäinen väestö. Sen sijaan työttömien työkyvystä ei ole olemassa kattavaa tutkimustietoa.Toisaalta työkyvyn arvioinnin menetelmät ovat epäyhtenäiset, koska työkyvyn käsitteestäkään eiole yhtenäistä ymmärrystä. Syrjäytymiseen liittyvät ilmiöt aiheuttavat työttömien työkyvyn arvi-ointiin omat erityishaasteensa.

Tämän tutkimuksen kohteena olivat pitkäaikaistyöttömien työkyky, sairauksien hoitoon jakuntoutukseen liittyvät tarpeet sekä työkyvyn arvioinnin menetelmät. Tavoitteena oli selvittää,kuinka suurella osalla ja millä tavoin pitkäaikaistyöttömien työkyky on heikentynyt sekä minkä-laista hoidon ja kuntoutuksen tarvetta heillä on. Lisäksi selvitettiin sairauslähtöisen ja monialai-sen työkyvyn ja kuntoutustarpeen arvioinnin eroja. Monimenetelmätutkimuksen kolmessa osa-tutkimuksessa käytettiin sekä laadullisia että määrällisiä menetelmiä. Aineistoina olivat kolmentyövoiman palvelukeskuksen (Oulu, Raahen seutukunta ja Kainuu) ja yhden kunnan (Paltamo)alueella asuville vaikeasti työllistyville henkilöille monialaisesti toteutetut työkyvyn arvioinnit.Lisäksi aineistona analysoitiin sairauslähtöisessä ja monialaisessa työkyvyn arvioinnissa käytet-tävät tietoaineistot ja tulokset yhdellä esimerkkiasiakkaalla havainnollistaen.

Suurella osalla pitkäaikaistyöttömistä työkyky oli merkittävästi heikentynyt, sairausluokistaeniten mielenterveyden häiriöiden takia. Yhden kunnan kaikista pitkäaikaistyöttömistä todettiinavoimille työmarkkinoille työkyvyttömiksi 27 % ja näiden lisäksi 20 %:lla todettiin työkykyäkohentavan hoidon ja kuntoutuksen tarvetta. Monialaisen arviointimallin avulla tunnistettiin työ-kyvyn heikkeneminen ja kuntoutustarve osuvammin kuin perinteisellä sairauslähtöisellä toimin-tatavalla, joka hukkaa kuntoutuksen potentiaalia ja johtaa alikuntoutukseen, väärinkuntoutuk-seen tai ylikuntoutukseen.

Tulosten perusteella työkyvyn arvioinnin käytännöt tulisi perustaa biopsykososiaaliseen eikävain biomedikaaliseen terveyskäsitykseen ja niissä tulisi nykyistä enemmän hyödyntää monialai-sessa verkostossa olevaa informaatiota tutkittavan toimintakyvystä. Työkyvyn tukemiseksi työt-tömien terveyspalvelut sekä työkyvyn ja kuntoutustarpeen arvioinnit tulisi aiempaa enemmänsuunnitella ja kohdentaa pitkäaikaistyöttömien erityistarpeet huomioiden.

Asiasanat: biopsykososiaalinen malli, ICF (Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden jaterveyden kansainvälinen luokitus), kuntoutustarve, monialainen yhteistyö,moniulotteinen toimintakyky, pitkäaikaistyöttömät, työkyky, työkyvyn arviointi

Page 8: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS
Page 9: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

Vanhemmilleni Eilalle ja Veikko J:lle

Page 10: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

8

Page 11: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

9

Kiitokset

Vartuin Kemijoen varrella pienviljelijäperheessä keskellä suurta murrosta, jossa

Lappia ja koko yhteiskuntaa rakennettiin uudelleen. Viimeisin sota oli loppunut 13

vuotta ennen syntymääni. Työ oli elämän keskipiste ja tehtävä. Kuten sota-aikakin,

suuret savotat ja lohenpyynti olivat takana, maatalouden suuri murros oli käynnissä

ja Ruotsiin muutto alkanut. Kyläläisiä, naapureita ja satunnaisia matkaajia yhdisti

tavoite päästä elämän syrjään kiinni ja siinä eteenpäin. Huolimatta työn täyttämästä

ajasta, kotona pirttiin astuneen asialle oli aina aikaa riippumatta hänen asemastaan

tai varallisuudestaan. Kanssakulkijoiden kunnioitus ja auttaminen kuuluivat itses-

tään selvinä tapaan elää ja olla. Näitä muistaessani huomaan, että tutkimukseni aihe

nousee hyvin kaukaa.

Omistan tämän väitöskirjani edesmenneille vanhemmilleni, joille kuuluu suu-

rin kiitos. He vaistosivat ajan muuttuvan ja näkivät omana tehtävänään huolehtia

lasten koulunkäynnistä huolimatta pakkasesta, kelirikosta tai vähistä rahavaroista.

Kotikulttuurissa opin myös nauttimaan työn teosta. Eikö työn kurjuutta olekin yli-

mainostettu? Tekeminen ̶ kuten opiskelu ̶ on hauskaa!

Olen saanut nauttia suomalaisen yhteiskunnan maksuttomasta koulutuksesta.

Yhteiskoulumme muuttui Rovaniemen maalaiskunnan ylläpitämäksi samana ke-

sänä kun läpäisin pääsykokeet. Eikä muuallakaan sen jälkeen ole kyselty lukukau-

simaksuja. Kotikunnilleni ja valtiolle koituneita kustannuksia opinnoistani en ole

uskaltanut laskea. Kiitos suomalaiset!

Suuri kiitos väitöskirjani liikkeelle lähdöstä kuuluu Oulun työ- ja elinkeinotoi-

mistolle (silloiselle työvoimatoimistolle) ja vajaakuntoisten ammatilliselle työvoi-

maneuvojalle Maija Hänniselle, jonka kanssa yhteistyötä tehden sain ensimmäiset

kokemukset tämän työn mielekkyydestä. Sen jälkeen olen saanut tehdä työtä lu-

kuisten viisaiden ja kokeneiden työvoimavirkailijoiden kanssa eri paikkakunnilla.

Heistä erityisesti haluan mainita Anu Kajavan, Heli Karkian, Jussi Lambergin,

Virpi Niemen, Leila Sarhaluoman, Anna Heikkisen, Tuija Pulakan, Raija-Liisa Ko-

kon ja Tuula Lusuan. Työvoiman palvelukeskuksissa sain tehdä yhteistyötä myös

työvoimavirkailijoiden työparien, sosiaalityöntekijöiden tai -ohjaajien kanssa. Ni-

miä mainitsematta osoitan kiitokseni teille kaikille. Eri paikkakuntien TE-toimis-

tojen ja työvoiman palvelukeskusten vajaakuntoisten työnhakijoiden ohjaajat ovat

olleet minulle tärkeitä työryhmän jäseniä.

Paltamon täystyöllisyyshankkeeseen osallistuminen antoi ratkaisevat eväät nyt

julkaistavan väitöskirjatyön sisältöön. Kiitokset erityisesti toiminnanjohtaja Anne

Huotarille ja Paltamon työvoimayhdistyksen hallitukselle sekä kunnanjohtaja Arto

Page 12: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

10

Laurikaiselle arvokkaasta yhteistyöstä ja tuestanne tutkimukseni toteuttamiselle.

Työvoimatalon esimiehet, kuntoutusohjaajat ja terveydenhoitajat keräsivät käytän-

nössä asiakkaiden monialaisen toimintakykytiedon, jotta lääkärin yhteenveto oli

mahdollista tehdä. Esitän heille kunnioittavimmat kiitokseni. Sihteerit Sointu Par-

tala ja Katriina Ruonio sujuvoittivat osaamisellaan tutkimusaineiston käsittelyä ja

raporttien laatimista.

Tutkimus toteutettiin Oulun yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan Elinikäi-

sen terveyden tutkimusyksikössä. Professori (ma.) Leena Ala-Mursula ja professori

(emer.) Anja Taanila jaksoivat aikaansa ja voimiaan säästämättä ohjata ja neuvoa

minua tieteellisen ajattelun maailmaan. Ilman heitä tätä kirjaa ei olisi. Professori

Kristiina Härkäpää Lapin yliopistosta antoi täydentäviä neuvoja kuntoutuksen nä-

kökulmasta. Haluan esittää kiitokseni myös YTT Vappu Karjalaiselle, sovellus-

suunnittelija Jari Jokelaiselle sekä LL Jouko Soukaiselle inspiroivasta yhteistyöstä

osatöiden tuloksia raportoidessamme. Väitöskirjatyön seurantaryhmän jäsenet pro-

fessori Pekka Honkanen, ylilääkäri Jorma Kiuttu ja yliopettaja Marja Koukkari toi-

vat kommenteissaan esiin täydentäviä näkökulmia, tukivat ja kannustivat eteenpäin.

Työttömien työkykyä arvioidessa tuli toistuvasti esille tarve pohtia totutun ta-

van ja uusien tarpeiden mukaisia eroja. Ristiriita olisi tuskin edennyt kehitykseksi

ilman reflektiota ja keskustelua luotettavan ja kokeneen kollegan kanssa. Sellainen

minulla oli onneksi kotona. Kiitos Petu kuuntelemisista, pohtimisista ja ensilinjan

arvioinneista sekä lopulta kannustamisesta tutkimukseen ryhtymisessä ja sen lop-

puun viemisessä. Kiitos myös Eeva-Leenalle, Hanna-Kaisalle, Liisa-Maijalle ja Ar-

tulle. En ole ihan varma, kummat minua ovat eniten kasvattaneet, vanhempani vai

neljä viisasta lastani. Siskooni Pirjoon ja veljeeni Mauriin olen voinut aina puhu-

mattakin luottaa. Kiitos hiljaisesta ymmärtämisestä. Läheiset ystäväni Sirpa Mik-

kola ja Eija Estblom ovat sydämellisesti kannustaneet minua väitöskirjapyrkimyk-

sissäni, kuten aina muutenkin.

Tutkimuksen tekeminen ei olisi onnistunut ilman mahdollisuutta irrottautua vä-

lillä lääkärin ja yrittäjän käytännön työstä. Tutkimusta tukivat taloudellisesti Kan-

san sivistysrahasto, Lapin Kulttuurirahaston Kerttu Uutelan säätiö, Suomen Kult-

tuurirahaston Pehr August ja Saga Steniuksen säätiö, Suomen Työterveyslääkäriyh-

distys ry sekä Suomen Teollisuuslääketieteen Edistämissäätiön Varman työkykyra-

hasto. Lämmin kiitos tuestanne!

Page 13: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

11

Haluan vielä esittää nöyrät kiitokseni kaikille vaikeasti työllistyville, joita olen

lääkärinä tavannut. Vastaanottotyössä on jotain käsittämättömän hienoa, sitä ei voi

sanoilla kuvata. Se syntyy kahden ihmisen kohtaamisesta.

Oulussa 25. marraskuuta 2015 Raija Kerätär

Page 14: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

12

Page 15: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

13

Lyhenteet

ICF International Classification of Functioning, Disability and Health,

Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen

luokitus

ICIDH International Classification of Impairments, Disability and Health,

Vaurioiden, toimintavajavuuksien ja haittojen kansainvälinen

luokitus

TE-toimisto Työ- ja elinkeinotoimisto

TYP Työvoiman palvelukeskus

WHO World Health Organization, Maailman terveysjärjestö

Page 16: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

14

Page 17: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

15

Osajulkaisut

I Kerätär R, Karjalainen V. Pitkäaikaistyöttömillä on runsaasti hoitamattomia mielenter-veyden häiriöitä. Suom Lääkäril 2010;65:368390.

II Kerätär R, Taanila A, Härkäpää K, Ala-Mursula L. Sairauslähtöisestä työ- ja toiminta-kyvyn arvioinnista monialaiseen arviointimalliin. Duodecim 2014;130(5):495 ̶ 502.

III Kerätär R, Taanila A, Jokelainen J, Soukainen J, Ala-Mursula L. Work disabilities and needs for health care and rehabilitation among jobseekers: A community-level investi-gation using multidimensional work ability assessments. Käsikirjoitus.

Page 18: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

16

Page 19: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

17

Sisällys

Abstract

Tiivistelmä

Kiitokset 9 

Lyhenteet 13 

Osajulkaisut 15 

Sisällys 17 

1  Johdanto 19 

1.1  Tutkimuksen tausta ................................................................................. 19 

1.2  Tutkimusprosessin kulku ja tavoitteet ..................................................... 20 

2  Käsitteet ja teoreettinen viitekehys 23 

2.1  Toimintakyky .......................................................................................... 23 

2.1.1  Biomedikaalinen ja biopsykososiaalinen malli sairaudesta .......... 23 

2.1.2  Malleja toimintakyvystä ja toimintarajoitteista ............................ 25 

2.1.3  Yksilö toimijana ........................................................................... 28 

2.2  Työkyky, työllistymiskyky ja työkyvyttömyys ....................................... 29 

2.2.1  Työkyky ........................................................................................ 29 

2.2.2  Työllistymiskyky .......................................................................... 33 

2.2.3  Työkyvyttömyys ........................................................................... 33 

2.3  Työkyvyn ja työkyvyttömyyden arviointi ............................................... 34 

2.3.1  Mitä oikeastaan arvioidaan? ......................................................... 34 

2.3.2  Työkyvyn arviointiin vaikuttavat tieteen filosofiset

lähestymistavat ............................................................................. 36 

2.3.3  Työkyvyn arvioinnin kehittyminen .............................................. 39 

2.3.4  Työttömien työkyvyn arvioinnin erityiskysymyksiä .................... 42 

2.4  Kuntoutus ja kuntoutustarpeen arviointi ................................................. 44 

2.5  Syrjäytyminen ......................................................................................... 45 

2.5.1  Syrjäytymisen käsitteestä ............................................................. 45 

2.5.2  Syrjäytyminen terveyspalveluista ................................................. 47 

2.5.3  Syrjäytyminen työkyvyttömyyseläke- ja

kuntoutusjärjestelmistä ................................................................. 48 

2.5.4  Lääkärin rooli syrjässä olevan tukemisessa .................................. 50 

3  Työttömien terveys ja työkyky 53 

3.1  Työttömyys heikentää terveyttä .............................................................. 54 

3.2  Heikko terveys johtaa työttömyyteen ...................................................... 55 

3.3  Pitkäaikaistyöttömien työkyky ................................................................ 56 

Page 20: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

18

4  Yhteenveto tutkimusta ohjanneesta kirjallisuudesta 59 

5  Tutkimuskysymykset 61 

6  Aineistot ja menetelmät 63 

6.1  Tutkittavat ............................................................................................... 63 

6.2  Aineistot ja niiden keruumenetelmät ....................................................... 64 

6.3  Aineistojen analyysimenetelmät ............................................................. 67 

6.3.1  Työkykyyn liittyvän informaation analyysi lääkärin

vastaanotolla ................................................................................. 67 

6.3.2  Tutkimusaineiston analyysi .......................................................... 68 

7  Tulokset 71 

7.1  Pitkäaikaistyöttömien joukossa on runsaasti työkyvyttömiä ja

sellaisia, joiden työkykyä on mahdollista parantaa ................................. 71 

7.2  Sairauslähtöisen ja monialaisen työkyvyn arvioinnin erot ...................... 72 

7.3  Informaatio ei-medikaalisista työkyvyn osa-alueista on

merkittävää lisätietoa työkyvyn ja kuntoutustarpeen

kokonaistulkinnassa ................................................................................ 77 

8  Pohdinta 81 

8.1  Tulokset ja niiden merkitys ..................................................................... 81 

8.1.1  Pitkäaikaistyöttömien joukossa on runsaasti

työkyvyttömiä ja sellaisia, joiden työkykyä on mahdollista

parantaa ........................................................................................ 81 

8.1.2  Työ- ja toimintakyvyn arviointi sairauksista lähtien ei

riitä, monialainen arviointi tukee arvion osuvuutta ja

suunnitelmia ................................................................................. 82 

8.2  Tutkimuksen arviointia............................................................................ 87 

8.2.1  Tutkimuksen luotettavuus ............................................................. 87 

8.2.2  Tutkimuksen eettinen tarkastelu ................................................... 90 

8.3  Jatkotutkimustarpeet ............................................................................... 91 

9  Loppupäätelmät 93 

10 Liitteet 95 

Lähdeluettelo 105 

Osajulkaisut 115 

Page 21: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

19

1 Johdanto

1.1 Tutkimuksen tausta

Työttömien on useissa tutkimuksissa todettu voivan huonommin kuin työssä olevat

ja he myös sairastavat enemmän (Paul & Moser 2009). Työttömien terveyspalve-

luiden käyttö on myös vähäisempää (Åhs ym. 2012, Virtanen 1993, Virtanen ym.

2006) ja kuntoutuksessa he ovat selkeästi aliedustettuja (Karjalainen 2011, Laak-

sonen ym. 2014). Työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyneistä työttömien osuus on sen

sijaan suuri, jopa yli 50 % (Blomberg ym. 2011, Laaksonen ym. 2014). Työttömyys

onkin yksi sosioekonomisista taustatekijöistä, jotka ovat yhteydessä heikkoon ter-

veyteen ja hyvinvointiin. Vaikka väestön terveyseroista on kannettu yhteiskunnal-

lista huolta terveyspoliittisissa ohjelmissa ainakin vuodesta 1986 alkaen, sen kas-

vuun ei ole voitu oleellisesti vaikuttaa.

Luotettavaa näyttöä työttömien työkyvystä ei ole. Työkyky teoreettisena käsit-

teenä ja käytännön työkyvyn arvioinnin kohteena on heikosti määritelty eikä sen

sisällöstä ole kirjallisuudessa yhtenäistä käsitystä. Yksimielisiä ollaan siitä, että

työkyky on monista eri tekijöistä koostuva dynaaminen ilmiö, jonka osatekijät ovat

vuorovaikutuksessa keskenään (Lederer ym. 2014). Työkykyarvioiden ja työkyvyt-

tömyyseläkepäätösten läpinäkymättömyyttä ja epäyhtenäisiä käytäntöjä on kriti-

soitu (Anner ym. 2012, Slebus ym. 2007, Sosiaali- ja terveysministeriö 2014) ja on

vaadittu monialaisempia toimintakykyä huomioivia tutkimustapoja (Slebus ym.

2007, Claussen B Geyh ym. 2011). Suomessa työttömien työkyvyn arvioinnin käy-

tännöt ja suositukset ovat viime vuosina pohjautuneet terveystarkastuksiin ja niiden

ohjaamana toteutuviin käytäntöihin (TEM 2011, Vuokko ym. 2012, STM 2013),

vaikka näyttöä työkyvyn arvioinnin osuvuudesta terveysnäkökulmasta lähtien ei

ole olemassa.

Syrjäytyminen ja heikentynyt osallisuus tuovat pitkäaikaistyöttömien työky-

vyn ja kuntoutuksen tarpeen arviointiin omat erityispiirteensä. On todettu, että mo-

tivaatio palata työelämään on yhteydessä luottamukseen yhteiskunnan instituutioi-

hin, kuten palveluihin, samoin kuin käsitykseen omasta pystyvyydestä (Härkäpää

ym. 2014). Työttömän väestönosan heikko terveys ja työkyky ovat vaikeasti rat-

kaistava ongelma. Osa sairaista valikoituu työttömiksi, osan terveys ja toiminta-

kyky heikkenevät työttömyyden seurauksena (Heponiemi 2008). Koska syrjäyty-

minen ei ole yksilöllinen ominaisuus vaan siinä ovat osallisina myös yhteiskunta ja

sen palvelut, tarvitaan kaikkiin osapuoliin kohdistuvaa kriittistä tarkastelua.

Page 22: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

20

1.2 Tutkimusprosessin kulku ja tavoitteet

Tutkimus sai alkunsa kliinisessä lääkärin vastaanottotyössä tehdyistä havainnoista.

Toimin asiantuntijalääkärinä työvoimatoimistoissa (myöhemmin TE-toimistoissa)

ja työvoiman palvelukeskuksissa arvioiden pitkäaikaistyöttömien työkykyä. Usean

tapaamani pitkäaikaistyöttömän työkyky oli hämmästyttävän huono ja totesin

heillä olevan myös runsaasti hoitamattomia sairauksia. Pitkäaikaistyöttömät näyt-

tivät muodostavan kolme luokkaa: työkykyiset, työkyvyttömät ja he, joiden työky-

kyä voitaisiin kohentaa hoidolla tai kuntoutuksella. Esitän havainnoista käynnisty-

neen tutkimusprosessin kulun kuviossa 1.

Työkyvyn arvioissa käytettävissäni oli työvoiman palvelukeskuksissa työvoi-

mavirkailijan ja sosiaalityöntekijän aiemmin kokoamien terveydentila- ja sairaus-

tietojen lisäksi laajasti tietoja asiakkaan toimintakyvyn historiasta, muun muassa

koulutus- ja työurasta, työllistymisyrityksistä, sosiaalisista taustatiedoista ja eri asi-

akkuuksissa tehdyistä havainnoista. Havaitsin, että näiden hyödyntäminen lisäsi

asiakkaan tilanteen ja toiminta- ja työkyvyn ymmärtämistä. Huomioni kiinnittyi

myös siihen, että useilla asiakkailla työkykyä heikentävät sairaudet eivät olleet tul-

leet tunnistetuiksi tavanomaisissa sosiaali-, terveys- tai työvoimapalveluissa pit-

kienkään työttömyysjaksojen aikana.

Page 23: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

21

Kuvio 1. Tutkimusprosessin kulku.

Osatyössä I jaottelin työvoiman palvelukeskusten asiakkaat kolmeen luokkaan:

työkykyisiin, työkyvyttömiin sekä hoidon ja kuntoutuksen tarpeessa oleviin. Kun

selvitin moniulotteisen työkyvyn käsitteiden ja arviointimenetelmien teoreettista

pohjaa, edellä mainitut havaintoni monialaisen informaation hyödyntämisestä tun-

tuivat sopivan erityisesti WHO:n kansainväliseen toimintakyvyn, toimintarajoittei-

den ja terveyden luokituksen viitekehykseen, (International Classification of Func-

tioning, Disabilities and Health, ICF), (Stakes 2004). Siinä toimintakyvyn osa-alu-

eita ovat kehon toiminnat, suoritukset sekä osallistuminen, joihin terveydentila,

ympäristötekijät ja yksilölliset tekijät vaikuttavat. Tämän malli pohjautuu biopsy-

kososiaaliseen käsitykseen terveydestä ja sairaudesta (Engel 1977). ICF:n viiteke-

hys ja biopsykososiaalinen käsitys terveydestä ja sairaudesta ohjasivat tutkimusta

koko prosessin ajan. Jäsentelin osatyössä I käytetyn monialaisen työkyvyn arvioin-

nin toimintatavan ICF:n viitekehyksen avulla ja sovelsin tätä arviointitapaa osa-

työssä II, jota vertailin perinteisen sairauslähtöisen työkyvyn arviointiin. Kehitin

ICF:n mukaista monialaista arviointia myös hyödyntämällä toimijuuden ja toimi-

Page 24: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

22

juuden modaliteettien käsitteitä asiakkaan motivaatiotekijöiden arvioinnissa. Osa-

töiden I ja II tulokset viittasivat siihen, että suuri osa pitkäaikaistyöttömien työky-

kyrajoituksista ja kuntoutusmahdollisuuksista jää peruspalveluissa tunnistamatta,

joten osatyössä III selvitin ilmiön laajuutta väestötasolla arvioimalla uudella mo-

nialaisella työkyvyn arviointimallilla yhden kunnan vaikeasti työllistyvät henkilöt.

Samalla tutkin, millä tavalla toimintakyvyn osatekijät, kuten sosiaalinen toiminta-

kyky, työssä suoriutuminen ja oma motivaatio, ovat yhteydessä kliinisesti arvioi-

tuun työkykyyn. Näiden pohjalta pohdin työkyvyn arvioinnin taustalla vaikuttavien

käsitysten ja mallien muuttumista. Tutkimusprosessin loppupäätelmänä esitän toi-

mintamallin pitkäaikaistyöttömien työkyvyn arvioimiseksi.

Työkyvyn arvioinnilla tarkoitetaan tässä tutkimuksessa työkyvyn, työllistymis-

kyvyn, kuntoutustarpeen ja työkyvyttömyyden arviointia. Tutkimuksen kohteena

on ollut pitkäaikaistyöttömien työkykyyn ja kuntoutustarpeeseen liittyvät ilmiöt

sekä työkyvyn arvioinnin menetelmät. Tutkimusprosessin kuluessa täsmentyivät

tutkimuskysymykset, jotka esitän aikaisempaa kirjallisuutta kuvaavien lukujen 2 ̶

4 jälkeen luvussa 5.

Page 25: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

23

2 Käsitteet ja teoreettinen viitekehys

2.1 Toimintakyky

2.1.1 Biomedikaalinen ja biopsykososiaalinen malli sairaudesta

Sairauskeskeisellä ajattelulla on vankka historia niin terveys- kuin toimintakyky-

käsitteen kehityksessä. Biomedikaalisessa mallissa sairaus nähdään biologisen

syyn (etiologia) aiheuttamaksi koneviaksi. Sairauden taustalla on jonkin syyn ai-

heuttama elinten toimintojen muutos (pathologia), josta seuraavat oireet ja sairau-

den ilmeneminen vikoina ja toiminnan rajoitteina (manifestaatio). Biomedikaalisen

mallin periaate on, että oireet ja toimintarajoite ovat yhteydessä ja suoraan suh-

teessa biologiseen patologiaan. Tässä ajattelussa syyn poistaminen on edellytys sai-

rauden paranemiseen ja toimintakyvyn palautumiseen. (Waddel 1992.) Schultz ym.

(2007) toteavat, että tämä malli soveltuu edelleen käytettäväksi, kun henkilöllä on

akuutti tai komplisoimaton tapaturma tai vaikea somaattinen sairaus, mutta huo-

nommin tilanteissa, jossa potilaalla on kroonisia, monimuotoisia sairauksia tai toi-

mintarajoitteita tai jos henkilön selviytyminen on heikkoa.

Terveyden systeeminen luonne alkoi kehittyä teoriaksi 1970-luvulla. Engel

(1977) väitti, että tuolloin lääketieteessä vallitseva biomedikaalinen viitekehys ei

anna mitään arvoa sairauksien sosiaalisille, psykososiaalisille ja käyttäytymiseen

liittyville osatekijöille. Hän totesi, että biomedikaalinen malli on tieteellisesti hei-

veröisesti perusteltu kaikkien sairauksien ja sairauskäyttäytymisen selittäjänä, ja

että mallin heikkoudet jäävät läpi sormien katsotuksi. Hänen mukaansa psykososi-

aalisten tekijöiden huomiotta jättäminen heikentää potilaan hoitoa.

Engel (1977) esitti, että voidaksemme perusteellisemmin ymmärtää sairauden

osatekijöitä ja löytääksemme järkevät hoidon menetelmät, tulee huomioida myös

potilas, hänen sosiaalinen elinympäristönsä ja potilaan tilanteen kannalta tarkoituk-

senmukaiset palvelut. Engel kutsuu tätä mallia biopsykososiaaliseksi lääketieteel-

liseksi malliksi. Lääkärin tehtävänä on etsiä selitys potilaan pahoinvointiin ja toi-

mintakyvyn heikkenemiseen. On lääkärin vastuulla selvittää tilanne ja päättää,

onko asia paras hoitaa lääketieteen viitekehyksessä. (Engel 1977.) Sittemmin on

lukuisilla tutkimuksilla osoitettu sosiaalisten tekijöiden merkitys terveyteen, sai-

rauksien syntyyn ja paranemiseen.

Page 26: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

24

Huolimatta siitä, että biopsykososiaalinen malli on esitetty lähes 40 vuotta sit-

ten ja että se on hyväksytty laajalti, on sitä sovellettu kliiniseen työhön hyvin rajoi-

tetusti (Adler 2009, Smith ym. 2013, Tinetti & Fried 2004). Tinetti ja Fried (2004)

esittävät, että diagnoosi olisi hylättävä lääketieteen keskeisestä fokuksesta. Yksit-

täisten sairauksien diagnostiikkaan ja hoitoon keskittyminen on vanhanaikaista ja

hyvin haitallista. Kun pääasiallinen huomio on yksittäisissä sairauksissa, se voi va-

hingossa johtaa alihoitamiseen, ylihoitamiseen tai väärinhoitamiseen. Uuden aika-

kauden kliininen päätöksenteko pitäisi kaikkien kohdalla perustua potilaan henki-

lökohtaisiin tavoitteisiin ja monimuotoisten toimintakykyä heikentävien niin bio-

logisten kuin ei-biologisten tekijöiden identifioimiseen ja hoitoon. Kliininen ajat-

telu ei saisi perustua pelkästään yksittäisten sairauksien diagnoosiin, hoitoon tai

ennaltaehkäisyyn.

Suurella joukolla terveydenhoidon ammattilaisista viitekehyksenä on edelleen

biomedikaalinen käsitys sairauksista (Schultz ym. 2000). Käsitys on vallallaan

myös sellaisilla klinikoilla työskentelevillä, joissa hoidetaan esimerkiksi monion-

gelmaisia kipupotilaita ja somato-psykiatrisia potilaita (Adler 2009).

Biopsykososiaalisen mallin rajalliseen kliiniseen käyttöön on etsitty syitä. Ad-

ler (2009) esittää yhdeksi syyksi tunteiden pelon. Pelko vastatransferenssiin liitty-

vien tunteiden heräämisestä ja niiden mahdollisesta hallitsemattomuudesta johtaa

yksilötekijöiden ohittamiseen ja keskittymiseen enemmän tai vähemmän mate-

maattisesti ilmaistaviin yleistyksiin. Taipumus henkilön yksityisyyteen liittyvien

tekijöiden ohittamiseen on suoraan verrannollinen havainnoitsijan omaan emotio-

naaliseen etäisyyteen. Adler (2009) haastaa edelleen, että lääketieteen tulisi päättää,

edustaako randomisoitu potilas lääketieteen mittapuutta vai olisiko se vastaan-

otoilla joka päivä kohdattu potilas, jolla on oma yksilöllinen historiansa yksilölli-

sessä maailmassaan.

Smith ym. (2013) toisaalta esittivät, että biopsykososiaalinen malli on huonosti

tarkennettavissa ja testattavissa niissä tilanteissa, joissa sitä käytetään. He esittivät,

että tulisi kehittää tarkemmin määriteltyjä ja toistettavissa olevia menetelmiä lää-

kärin vastaanotolle, joilla biologiset, psykologiset ja sosiaaliset tekijät voitaisiin

tunnistaa. Toisaalla Álvarez ym. (2012) ovat todenneet, että Engelin esittämä bio-

psykososiaalinen malli on näkökulma ja lähestymistapa eikä empiirinen teoria, fi-

losofia tai malli kliinisen päätöksentekoon eikä myöskään kliininen menetelmä.

Biopsykososiaalinen mallin sisältämä humanistinen näkökulma estää itsessään sen,

että jonkinlaisen mallin avulla voitaisiin tehdä kliinisiä päätöksiä. Kohdattavista

ihmisistä kukin on yksilö ja subjekti. He esittävät, että biopsykososiaalinen malli

Page 27: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

25

sopii kehitettäväksi enemmän lääketieteessä kuin kliinisissä käytännöissä. (Alvarez

ym. 2012.)

2.1.2 Malleja toimintakyvystä ja toimintarajoitteista

Maailman terveysjärjestö WHO julkaisi vuonna 1980 vaurioiden, toiminnanvaja-

vuuksien ja haittojen kansainvälisen luokituksen, ICIDH:n (International Classifi-

cation of Impairments, Disabilities and Handicaps), joka täydensi kansainvälistä

tautiluokitusta. Siinä sairauden tai vamman seurauksina esitettiin ensimmäisessä

tasossa vaurio (impairment), toisessa toiminnanvajaus (disability) ja kolmannessa

sosiaalinen haitta tai vajaakuntoisuus (handicap) (Kuvio 2). (WHO 1980.)

Kuvio 2. ICIDH-malli (WHO, 1980).

ICIDH-mallin tarkoituksena oli luoda välittävä ratkaisu lääketieteellisen ja sosiaa-

lisen vammaisuusmallin välille. Malli sai osakseen kritiikkiä, joka kohdistui muun

muassa siihen, että mallissa implisiittisesti oletettiin toiminnanvajavuuden ja va-

jaakuntoisuuden olevan välitöntä seurausta sairaudesta tai vammasta. Toiminnan-

vajavuuden ja haitan syntymiseen ja merkitykseen aina vaikuttavat ihmisen

elinympäristö ja olosuhteet eivät riittävästi korostuneet. (Järvikoski 2013.) Mallia

käytettiin työ- ja toimintakyvyn käsitteen ja arvioinnin viitekehyksenä lääketieteen

koulutuksessa aina 2000-luvulle saakka.

Seuraavassa, vuonna 2001 WHO:n julkaisemassa kansainvälisessä toimintaky-

vyn, toimintarajoitteiden ja terveyden luokituksessa ICF (International Classifi-

cation of Functioning, Disabilities and Health), kontekstuaaliset tekijät huomioi-

daan. Siinä toimintakyky koostuu ruumiin ja kehon toiminnoista, suorituksista ja

osallistumisesta. Toimintakyky ilmenee edellä mainituilla tavoilla ja siihen vaikut-

taa yksilön terveydentila ja kontekstuaaliset tekijät dynaamisessa vuorovaikutuk-

sessa (Kuvio 3). Termit suoritukset ja osallistuminen korvaavat aiemmin ICIDH-

luokituksen käsitteet vaurio, toiminnanvajavuus ja haitta ja luovat edellytyksiä

muun muassa nimetä käsitteet positiivisina termeinä. (Stakes 2009.) ICF-luokituk-

sen osa-alueet jaotellaan edelleen pääluokkiin, aihealueryhmiin ja aihealueisiin,

joiden avulla toimintakyky voidaan kuvata koodeilla. Jaottelu ja koodaus on tehty

kaikkiin muihin paitsi yksilötekijöihin. (Stakes 2009.)

Page 28: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

26

Kuvio 3. Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus, ICF.

Osa-alueet ja niiden vuorovaikutussuhteet (Stakes, 2009).

Tämä moniulotteinen malli on saavuttanut vankan jalansijan sekä toiminta- että

työkykyä koskevana viitekehyksenä sekä luokitusjärjestelmänä ja sitä käytetään

niin arvioinnin kuin edistämisenkin taustateoriana.

ICF ei ole enää sairauden seurausten luokitus, kuten ICIDH, vaan siitä kehi-

tetty terveyden osatekijöiden luokitus. ICF-luokituksessa on yhdistetty lääketieteel-

linen ja yhteiskunnallinen malli toimintakyvystä. Lääketieteellinen malli (vrt. kap-

paleet 2.1.1.ja 2.1.2.) tarkastelee toimintarajoitteita taudin, vamman tai muun fyy-

sisen tai psyykkisen vaivan aiheuttamana henkilökohtaisena ongelmana, joka vaatii

ammattihenkilöiden antamaa yksilöllistä hoitoa. Toimintarajoitteita pyritään hallit-

semaan hoitamalla sairautta tai vammaa tai sopeuttamalla yksilö ja muuttamalla

hänen käyttäytymistään. Yhteiskunnallinen malli puolestaan pitää toimintarajoit-

teita yhteiskuntalähtöisenä, eli kysymys on perimmiltään yksilön täydestä integroi-

tumisesta yhteiskuntaan. Tässä toimintarajoitteet eivät ole yksilön ominaisuuksia

vaan pikemminkin moninainen yhdistelmä eri tilanteita, joista monet ovat yhteis-

kunnallisen ympäristön aikaansaamia. Toimintarajoitteet ovat siis asenne- tai ideo-

logiakysymyksiä, jotka vaativat yhteiskunnallista muutosta. ICF-luokituksen yh-

distetty malli integroi nämä vastakkaiset mallit ja käyttää biopsykososiaalista rat-

kaisua. (Stakes 2009.)

Yksilötekijöitä pidetään relevanttina osana ICF-luokitusta eri tutkimusasetel-

missa. Yksilötekijöiden soveltamisen kautta on mahdollisuus kohentaa toiminnan,

toimintakyvyttömyyden ja terveyden ymmärrystä sekä kehittää vajaakuntoisten

palveluja ja interventioita sekä vahvistaa yksilöiden näkökulmaa (Geyh ym. 2011).

Koska yksilötekijöiden kuvaus ja määrittely on vaikeaa, tarve niiden tarkempaan

Page 29: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

27

standardointiin on noussut esille useissa tutkimuksissa (Geyh ym. 2011, Schwegler

ym. 2013).

Nordenfelt (2003) esittää, että ICF:n viitekehystä tulisi täydentää toiminnan

teorian (action theory) mukaisella näkökulmalla. Hän esittää kritiikkiä ICF-luoki-

tuksen suoritukset ja osallistuminen -osioiden epämääräisyyteen ja esittää niiden

korvaamista käsitteellä toiminta. Toiminta voidaan eritellä pystyvyydeksi (capacity)

ja mahdollisuudeksi (opportunity). Tarkennuksen avulla ICF:n tilanteeseen sidotut

käsitteet suoritukset ja osallistuminen olisi mahdollista laajentaa ajallisesti ja saa-

vuttaa mahdollisuus luokitteluun myös tulevaisuudessa, toisin sanoen luokitella

onko toimintaa mahdollista saavuttaa. Nordenfelt huomauttaa myös, että ICF-luo-

kittelu ei sisällä lainkaan haluamisen (will) käsitettä. (Nordenfelt 2003.)

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) toimintakyvyn määritelmä on seu-

raava:

Toimintakyky tarkoittaa ihmisen fyysisiä, psyykkisiä ja sosiaalisia edellytyksiä

selviytyä hänelle itselleen merkityksellisistä ja välttämättömistä jokapäiväisen

elämän toiminnoista – työstä, opiskelusta, vapaa-ajasta ja harrastuksista, it-

sestä ja toisista huolehtimisesta – siinä ympäristössä, jossa hän elää. Ihmisen

toimintakyky riippuu myös ympäristön myönteisistä tai kielteisistä vaikutuk-

sista. Asuin- ja elinympäristöön liittyvillä tekijöillä, muiden ihmisten tuella tai

erilaisilla palveluilla voidaan tukea ihmisen toimintakykyä ja selviytymistä ar-

jessa. Toimintakykyä voidaan kuvata myös tasapainotilana kykyjen, elin- ja toi-

mintaympäristön sekä omien tavoitteiden välillä (Terveyden ja hyvinvoinnin

laitos 2014).

Vajaakuntoisuus -käsitettä on myös käytetty toimintakyvyn kuvaamisessa. Järvi-

koski toteaa, että vajaakuntoisuuden käsite on koskenut pääasiassa ihmisen suh-

detta työhön: vajaakuntoisuudella ei yleensä ole viitattu muissa sosiaalisissa roo-

leissa (vrt. ICIDH) selviytymiseen. Yksilöllis-lääketieteellisessä mallissa terveys ja

toimintakyky määritellään vammojen, sairauksien ja vaurioiden puutteena, sosiaa-

linen malli viittaa lääketieteellisesti luokiteltuun tilaan ja niihin hankaluuksiin, joita

pitkäaikaissairaat ja vammautuneet joutuvat kohtaamaan (Heikkilä 2011). Kelan

ammatillisessa kuntoutuksessa vajaakuntoisuus on määrittynyt pääosin ICIDH-

mallin mukaisesti: siinä on lähtökohtana ollut lääkärin toteama sairaus, vika tai

vamma, joka aiheuttaa työkyvyn alenemista tai työkyvyttömyyden uhkaa (Järvi-

koski 2013).

Viime aikoina käsite vajaakuntoisuus on korvattu Suomessa käsitteellä osatyö-

kykyinen (Vuorela M. 2008). Käsite osatyökyinen viittaa henkilön alentuneeseen

Page 30: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

28

kykyyn työskennellä yleensä työssä. Tämä rajaa palvelujen käyttäjät selvästi tiu-

kemmin kuin työhallinnossa aikaisemmin käytössä ollut vajaakuntoisuuden käsite.

Osatyökykyisyys edellyttää selvää työkyvyn alenemaa toisin kuin vajaakuntoisuus,

joka merkitsi vain vaikeuksia saada työtä. (Järvikoski 2013.) Osatyökykyisyys-kä-

site on aiheuttanut epäselvyyttä määrittelyissä, koska vajaakuntoinen (disable) voi

hänelle sopivassa työssä olla täysin työkykyinen.

2.1.3 Yksilö toimijana

Sosiaalitieteissä ja filosofiassa yksilön toimintaa tarkastellaan toiminnan teorian

(action theory) kautta. On väitetty, että kaikissa niissä tieteissä, joissa toiminta on

tärkeä, toiminnan teoria tulisi olla keskeinen (Nordenfelt 2003). Jyrkämä (2007)

määrittelee toimintakyvyn kykyjen ja osaamisten käytöksi sosiaalisissa tilanteissa

ja toimintakäytännöissä, toiminnassa. Toimijuuden modaliteettien käsitteet ovat

syntyneet gerontologisessa tutkimuksessa. Toimijuudessa huomioidaan arkielämän

tilanteet ja se, miten ihminen ymmärtää, selittää ja antaa merkityksiä erilaisille il-

miöille ja asioille konkreettisissa toimintatilanteissa. Toimijuuden modaliteetit

(tahtominen, tietäminen, oleminen, täytyminen, voiminen ja tekeminen) ovat ulot-

tuvuuksia, joiden välisessä dynamiikassa toimijuus syntyy (Kuvio 4). (Jyrkämä

2007.)

Kuvio 4. Toimijuuden modaliteetit (Jyrkämä 2007).

Osata-ulottuvuus viittaa tietoihin ja taitoihin eli erilaisiin pysyviin osaamisiin.

Kyetä-ulottuvuudessa on kyse fyysisistä ja psyykkisistä kyvyistä. Haluta liittyy

motivaatioon ja motivoitumiseen, tahtomiseen, päämääriin ja tavoitteisiin. Täytyä

Page 31: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

29

-ulottuvuuden piiriin kuuluvat niin fyysiset kuin sosiaaliset – normatiiviset ja mo-

raaliset – pakot ja rajoitukset. Voida viittaa mahdollisuuksiin, joita kulloinenkin ti-

lanne ja siinä ilmenevät erilaiset rakenteet tuottavat ja avaavat. Tuntea liittyy puo-

lestaan ihmisen perusominaisuuteen arvioida, arvottaa, kokea ja liittää kohtaami-

siinsa asioihin ja tilanteisiin tunteitaan. Toimijuus on kaiken kaikkiaan jotakin, joka

syntyy, muotoutuu ja uusiutuu näiden modaalisten ulottuvuuksien yhteen kietoutu-

vana kokonaisdynamiikkana. (Jyrkämä 2007.) Toimijuuden teoria tarjoaa kiinnos-

tavan lähestymistavan konkreettisiin tilanteisiin myös työkyvyn arvioinnissa. Sitä

on käytetty esimerkiksi työhön paluun ja motivaation tutkimiseen pitkän sairau-

desta johtuvan työstä poissaolon jälkeen (Berglind & Gerner 2002). Tutkimuksessa

havaittiin, että onnistuneen työhön paluun taustalla ei ollut mitään erillistä moti-

vaatio-mielipidettä, vaan se oli selvästi sidoksissa käsityksiin omasta pystyvyy-

destä ja mahdollisuuksista. Kuten edellä on todettu, ICF-viitekehystä on esitetty

täydennettäväksi juuri näillä käsitteillä (capacity, opportunities) (Nordenfelt 2003).

Nämä elementit on todettu tärkeiksi motivaation taustatekijöiksi myös ammatilli-

sessa kuntoutuksessa (Härkäpää ym. 2014).

2.2 Työkyky, työllistymiskyky ja työkyvyttömyys

2.2.1 Työkyky

Työkyky on keskeinen käsite useilla eri tieteen aloilla, erityisesti niillä, jotka ovat

yhteydessä työelämään ja kuntoutukseen. Tieteellisessä kirjallisuudessa ei ole kui-

tenkaan yhteistä tarkkaa näkemystä työkyvyn ja työkyvyttömyyden määritelmästä

(Lederer ym. 2014, Tengland 2011) eivätkä sitä käyttävien ammattilaistenkaan kä-

sitykset ole yhteneviä (Lederer ym. 2014,Slebus ym. 2007, Sturesson ym. 2013).

Yhteinen ymmärrys on kuitenkin siitä, että käsite on monesta osa-alueesta

koostuva kokonaisuus, jossa eri osa-alueet vaikuttavat toinen toisiinsa. Työkyky-

käsitteen näkökulmaan vaikuttaa konteksti, jossa se esiintyy (lainopillinen, kliini-

nen, akateeminen), käytön tarkoitus (luokittelu, ymmärtäminen, korvaukset, mää-

rittely), epistemologinen oletus (esimerkiksi positivistinen, konstruktivistinen jne.)

ja taustalla oleva paradigma (esimerkiksi biomedikaalinen, biopsykososiaalinen,

ympäristösidonnainen jne.). Näkökulma vaihtelee eri aloilla ja rooleissa toimivien

tutkijoiden ja kliinikkojen välillä. Määritelmät vaihtelevat lisäksi hyvin spesifeistä

hyvin yleisiin kohdistuessaan yhteen tai useampaan sen monista ulottuvuuksista

(ansiotyö, hyvinvointi, konteksti) (Lederer ym. 2014 ).

Page 32: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

30

Käsitteen kielellisten sisältöjen analyysi on tärkeä osa työkyvyn arvioinnin me-

netelmien validiteetin varmistamista. Erilaiset kielelliset oletukset ilman selvää tie-

toa siitä, mitä ollaan tutkimassa, heikentävät menetelmien osuvuutta (Tengland

2013). Tietoisuus eri näkökulmista ja käytetystä määritelmästä on tärkeää niin tut-

kimuksen laadun kuin asiantuntijoiden kommunikaation parantamisen kannalta

(Lederer ym. 2014).

Englanninkielisten käsitteiden work ability, work capability ja work capacity

suomenkielinen vastine on työkyky. Ensimmäinen on yleiskäsite tarkoittaen fyy-

sisten kykyjen lisäksi myös aistitoimintoja ja henkisiä kykyjä. Work capacity ko-

rostaa työkyvyn elementtinä kapasiteettia, suorituskykyä. (Lehtonen 2014.) Work

performance, suoritustaso, kuvaa konkreettisessa elämäntilanteessa realisoitunutta

suoritusta (Saltychev 2014). Function capacity in work on käännetty suomeksi ih-

misen toimintavalmiuksiksi suhteessa työn fyysisiin ja psykososiaalisiin vaativuus-

tekijöihin (Syrjänen 2014). Work capabilityllä painotetaan suoriutumista ja pysty-

vyyttä. Lähikäsitteisiin kuuluu myös competence, eli kyky, taito, osaaminen.

Mäkitalo ja Palonen (1994) tutkivat pääosin kotimaisia julkaisuja työkyvyn kä-

sitteestä ja totesivat, että sitä käytetään kahdessa eri yhteydessä, työkyvyn arvioin-

nissa ja työkyvyn edistämisessä, ja ne muodostavat ikään kuin kaksi erillistä maa-

ilmaa, joilla on oma taustansa ja omat toimintatapansa. He erottivat kolmenlaisia

käsityksiä työkyvylle. Lääketieteellisessä mallissa (vrt. ICIDH) työkyky-käsitettä

käytetään arvioinnin kontekstissa ja kohteena on yksilö ja hänen psykofyysinen

järjestelmänsä. Työkyky riippuu terveydestä ja sairaudet heikentävät sitä. Seuraa-

vaa tasoa eli tasapainomallin mukaista työkyky-käsitettä käytetään samoin arvioin-

nin kontekstissa, siinä vertailtavana on yksilön ja ympäristön, yksilöllisten ominai-

suuksien ja työn vaatimusten, välinen suhde. Kolmannessa, integroidussa työkyky-

mallissa, on kyse dynaamisesta usean toimijan ja olosuhteiden välisestä systeemi-

sestä vuorovaikutuksesta, jossa taustalla on biopsykososiaalinen ihmiskäsitys. Tätä

käsitettä on käytetty alun perin työkyvyn edistämisen kontekstissa ja työpaikkojen

työkykyä ylläpitävää toimintaa kehitettäessä (Mäkitalo ja Palonen 1994). Tämän

jaottelun jälkeen on kansainvälisessä työterveyshuollon ja kuntoutuksen kirjalli-

suudessa alettu korostaa työhön paluuta tukevan toiminnan käsitteistöä models of

return to work, (RTW). Työhön paluun tukemisen malleissa yksilöiden heikenty-

neen työkyvyn palauttamiseksi hyödynnetään systeemistä näkökulmaa, käsittäen

toiminnan kohteiksi niin yksilön ja hänen työpaikkansa ja muun ympäristön (Ma-

cEachen ym. 2006).

Mäkitalon ja Palosen (1994) mainitsemissa kolmessa käsitystyypissä voi nähdä

myös työkyky-käsitteen historiallisen kehityksen. Lääketieteellisen mallin pohjalla

Page 33: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

31

on sairauslähtöinen lääketieteellinen toimintakykykäsitys (ICIDH) ja systeeminen

käsitys työkyvystä on kehittynyt biopsykososiaalisen terveyskäsityksen kehittymi-

sen mukana.

Väestötason tutkimuksissa työkykyä on selvitetty pääasiassa kyselyillä, jossa

luonnollisesti kohteena on tutkittavan työkyvyn kokemus. Työterveyslaitoksella

työterveyshuollolle 1990-luvulla kehitetty ja myös kansainväliseen tutkimuskäyt-

töön levinnyt työkykyindeksi kuvaa henkilön omaa käsitystä työkyvystään nyt ja

tulevaisuudessa ja se huomioi työn ruumiilliset ja henkiset vaatimukset sekä kar-

toittaa terveydentilaa ja voimavaroja (Tuomi 1997). Ilmarisen ym. (2005) Työkyky-

talo on kehitetty työkykyindeksitutkimusten pohjalta ja siinä esitetään, että työkyky

koostuu yksilön terveydestä ja toimintakyvystä, ammatillisesta osaamisesta, voi-

mavaroista (arvot, asenteet ja motivaatio), työstä ja työoloista, ja että nämä tekijät

ovat vuorovaikutuksessa perheen, lähiyhteisön ja yhteiskunnan kanssa.

ICF:n mukaan toimintakyky määräytyy yksilön terveydentilan ja kontekstuaa-

listen tekijöiden (ympäristö- ja yksilötekijät) vuorovaikutuksen tuloksena. Näiden

elementtien välillä vallitsee dynaaminen vuorovaikutus. Työkyvyn voi tältä poh-

jalta nähdä määräytyvän yksilön terveydentilan ja työhön liittyvän (toimintakykyä

rajoitetumman) ympäristön sekä työsuorituksiin ja osallistumiseen liittyvien yksi-

lötekijöiden vuorovaikutuksen tuloksena. Työhön liittyviä ympäristötekijöitä ovat

fyysisen työympäristön lisäksi muun muassa työyhteisö ja sen toimintatavat, mutta

myös laajemmin työelämä, työmarkkinat ja työhön liittyvä yhteiskunta ja näihin

liittyvät rakenteet, säädökset ja asenteet. Työsuorituksiin ja osallistumiseen lähei-

sesti liittyviä yksilötekijöitä ovat mm. ikä, sukupuoli, koulutus ja ammattitaito, työ-

elämän perusvalmiudet, työkokemus ja muu työhön vaikuttava elämänkokemus,

motivaatio- ja persoonallisuustekijät jne. Toimintakyky työssä eli työkyky, mää-

räytyy siten ruumiin ja kehon toimintoina, suorituksina työssä ja laajemmin osana

työelämää sekä osallistumisena työssä ja yleisemmin työhön liittyvissä toimin-

noissa.

ICF:n mukaisesti ruumiin ja kehon toimintoja ovat mielen toiminnot, aistitoi-

minnot ja kipu, ääni- ja puhetoiminnot, sydän ja verenkierto-, veri-, immuuni- ja

hengitysjärjestelmän toiminnot sekä ruoansulatus-, aineenvaihdunta- ja umpieritys-

järjestelmän toiminnot, virtsa ja sukuelintoiminnot sekä tuki- ja liikuntaelimistön

ja ihon toiminnot (Stakes 2009).

Ruotsalainen filosofi Tengland (2011) esittää, että tarvitsemme kaksi työkyvyn

käsitettä, jotta voisimme paremmin ymmärtää ja keskustella kompleksisista, holis-

tisista ja dynaamisista työkyvyn ominaisuuksista, ja jotta voisimme luoda tarkem-

pia menetelmiä työkyvyn arviointiin ja kuntoutusstrategioihin (Taulukko 1).

Page 34: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

32

Taulukko 1. Työkyvyn määrittelyssä tarvittavat kaksi työkyvyn käsitettä (sovellettu

Tengland 2011).

Työkyvyn osatekijä Yleinen työkyky Spesifi työkyky (yleisen työkyvyn lisäksi)

Terveys Kohtuullinen fyysinen ja psyykkinen

terveys

Ammatillisen kompetenssin

toteuttamisen kannalta riittävä terveys

liikkuminen, tarttuminen,

harkitseminen, näkeminen,

kuuleminen, muistaminen

Kompetenssi Perusosaaminen Ammatissa tai työssä vaadittava

(tiedot ja taidot) lukeminen, kirjoittaminen ja

laskeminen

manuaalinen, älyllinen ja sosiaalinen

kompetenssi

Yleiset taidot

yhteistyökyky, suunnittelukyky,

ongelmanratkaisukyky, kyky etsiä ja

käyttää informaatiota

Hyveet Työelämän perushyveet (jonkin verran) Ammatissa tai työssä tarvittavat hyveet

luotettavuus, rehellisyys, auttavaisuus,

vastuunkanto

esim. kärsivällisyys, rohkeus,

tunnollisuus

Odotukset Pystyy suoriutumaan tehtävistä kuten

suurin osa saman ikäisistä tai samaa

sukupuolta olevista pystyy

Pystyy suoriutumaan tehtävistä kuten

muut samassa ammatissa

Ympäristö Fyysinen ja psykososiaalinen

työympäristö on asiallinen

Fyysinen ja psykososiaalinen

työympäristö on asiallinen

Motivaatio (minimi) Sietää työtä Sietää työtä

Työkykykäsitettä tarvitaan niihin spesifeihin töihin, joissa vaaditaan erityistä am-

matillista koulutusta ja erityisosaamista, ja toisaalta niihin töihin, joista suurin osa

ihmisistä suoriutuisi lyhyen perehdytyksen jälkeen. Jotta ensin mainitussa työssä

on työkykyinen, on oltava ammatillinen osaaminen, terveys ja tehtävän vaatimat

ammatilliset hyveet. Tässä työkyvyn määrittelyssä työkyky suhteutetaan henkilön

normaaliin tai nykyiseen työhön. Jälkimmäisessä työkykyisyyttä on terveys ja ylei-

nen osaaminen sekä tarkoituksenmukaiset ammatilliset perushyveet jonkinlaiseen

työhön. Kummassakin määrittelyssä oletetaan, että työtehtävät ovat kohtuulliset ja

että työympäristö on hyväksyttävä. Kun henkilö ei pitkäaikaisen sairauden vuoksi

pysty palaamaan entiseen työhönsä tai kun työ, jota hän on aiemmin tehnyt, katoaa

työmarkkinoilta, voidaan aina soveltaa yleistä työkyvyn käsitettä. Tämä on myös

työkyvyn minimivaatimus (Tengland 2011).

Page 35: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

33

2.2.2 Työllistymiskyky

Työllistymiskyvyllä (employability) on usein tarkoitettu yksilöllisiä ominaisuuksia,

kuten työllistymistä edistäviä kykyjä ja ominaisuuksia. Tämä näkökulma on liian

kapea, koska myös yksilölliset olosuhteet ja ulkopuoliset tekijät vaikuttavat henki-

lön kykyyn saada työtä. Kokonaisvaltainen työllistymiskyky tarkoittaa yksilöllis-

ten tekijöiden (työllistymiskykyyn vaikuttavat taidot ja ominaisuudet, ikä, suku-

puoli, terveys ja hyvinvointi, työn hakeminen, joustavuus ja liikkuvuus) lisäksi yk-

silöllisiä olosuhteita (kotitilanne, työn tekemisen kulttuuri, mahdollisuudet erilais-

ten resurssien käyttöön) ja ulkopuolisia tekijöitä (työmarkkinoiden tilanne, mak-

roekonominen tilanne, työolosuhteet, palkkaamiseen liittyvät käytännöt ja työllis-

tymisen mahdollistamiseen liittyvät tekijät), jotka kaikki vaikuttavat henkilön työl-

listymiseen. (McQuaid & Lindsay 2005.)

Guilbert ym. (2015) toteavat, että työllistymiskyky vastaa mahdollisuuksia

saada työtä tai pysyä työssä sosiaalisessa, taloudellisessa, kulttuurisessa ja tekno-

logisessa kontekstissa, ja johon vaikuttavat henkilökohtaiset ominaisuudet, organi-

saatiostrategiat ja yhteiskunta- ja koulutuspolitiikat. Heidän mukaansa työllisty-

miskyky on systeeminen ja dynaamisesti muuttuva käsite (Guilbert ym. 2015).

2.2.3 Työkyvyttömyys

Työkyvyttömyys on sosiaalivakuutukseen liittyvä juridinen käsite, jota käytetään

esimerkiksi perusteltaessa työkyvyttömyyseläkeratkaisuja. Se on taustaltaan sai-

raussidonnainen eli lääkärin toteaman sairauden, vian tai vamman tulee heikentää

kykyä tehdä työtä. Työkyvyttömyyttä arvioitaessa otetaan kuitenkin huomioon

myös muita tekijöitä. Työkyvyttömyyseläkeratkaisun perusteena voi sairauden li-

säksi olla hakijan sosiaalinen ja taloudellinen tilanne. Sairausvakuutuslaissa, kan-

saneläkelaissa, yksityisen sektorin työeläkelainsäädännössä ja julkisen sektorin elä-

kelaissa on työkyvyttömyyden tai työkyvyn alenemasta erilaiset määritelmät, joten

työkyvyttömyyttä, työkykyä ja toimintakykyä koskevat määritelmät riippuvat siitä,

minkä säädöksen sovelluksesta on kyse. (Pohjolainen & Granström 2009.). Yksi-

löllistä toiminta- ja työkykyä verrataan niissä joko henkilön oman ammatin tai työn

vaatimuksiin tai yleisiin ansiotyön vaatimuksiin.

Työntekijän eläkelaissa (19.5.2006) (395/2006) työkyvyttömyys määritellään

seuraavasti:

Page 36: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

34

Työntekijällä on oikeus työkyvyttömyyseläkkeeseen, jos hänen työkykynsä ar-

vioidaan olevan heikentynyt sairauden, vian tai vamman vuoksi vähintään kah-

della viidesosalla yhtäjaksoisesti ainakin vuoden ajan. Työkyvyttömyyseläke

myönnetään täytenä eläkkeenä, jos työntekijän työkyky on heikentynyt vähin-

tään kolmella viidesosalla. Muussa tapauksessa työkyvyttömyyseläke myönne-

tään osatyökyvyttömyyseläkkeenä.

Työkyvyn heikentymistä arvioitaessa otetaan huomioon työntekijän jäljellä

oleva kyky hankkia itselleen ansiotuloja sellaisella saatavissa olevalla työllä,

jota työntekijän voidaan kohtuudella edellyttää tekevän. Tällöin otetaan huo-

mioon myös työntekijän koulutus, aikaisempi toiminta, ikä, asuinpaikka ja

muut näihin rinnastettavat seikat. Jos työkyky vaihtelee, otetaan huomioon

työntekijän vuotuinen ansio.

Vuoden 2015 alusta työntekijän eläkelain kuntoutusta koskevaa kohtaa tarkennet-

tiin ja vakuutuslaitoksen tehtäviä kuntoutuksen tarpeen selvittämiseksi lisättiin si-

ten, että sen on ennen päätöstä selvitettävä, onko työntekijällä oikeus ammatilliseen

kuntoutukseen (395/2006, 36§). Työkyvyttömyyseläkkeen edellytyksenä on sairau-

desta johtuva pysyvä työkyvyn alenema, jonka osoittamiseksi tarvitaan lääkärin-

lausunto. Ratkaisun työkyvyttömyyseläkkeen myöntämisestä tekee eläkevakuutus-

laitos.

2.3 Työkyvyn ja työkyvyttömyyden arviointi

2.3.1 Mitä oikeastaan arvioidaan?

Työkyvyn arvioinnista käytetään englanninkielisiä käsitteitä work ability assess-

ment, joka viittaa tilannearvioon, ja work capacity evaluation, joka viittaa suoritus-

potentiaali arviointiin myös mittaamalla. Työkyvyttömyyttä kuvataan englannin

kielessä termeillä disability ja disablement, joiden merkitys on myös työkyvyttö-

myyttä laajempi tarkoittaen lisäksi vammaa, vammaisuutta, invaliditeettia, haittaa

ja vajaakuntoisuutta. (Lehtonen 2014.) Työkyvyttömyyden arviointia eläke-etuuk-

sien mahdollisuuksien arvioimisessa kuvataan käsitteellä work disability assess-

ment.

Vakuutuslääketieteessä työkyvyn arviointi on perinteisesti tarkoittanut huomiota

työkyvyn puutteeseen ja työkyvyttömyyden mittaamiseen (Aro 2004), jossa työky-

vyn alenema suhteutetaan työn vaatimuksiin. Työkyvyttömyysarviossa (Kerätär &

Page 37: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

35

Virokannas 2004) työkyvyttömyyden sairauskeskeinen määritelmä rajaa sen arvi-

oimisen toimintaan, jossa sairauksien, vikojen ja vammojen diagnoosit suhteute-

taan työtehtäviin (Huunan-Seppälä ym. 2002). Toiminta- ja työkyvyn arviointia tar-

vitaan kuitenkin usein myös sellaisissa tilanteissa, jotka edellyttävät arvioimisen

monialaisuutta eikä pelkkä sosiaalivakuutuksen tarpeita varten tehty arviointi riitä.

Esimerkiksi kuntoutustarpeen selvittäminen, kuntoutussuunnitelman laatiminen ja

seuranta sekä toiminta- ja työkykyä ylläpitävä toiminta vaativat pohjakseen toi-

minta- ja työkyvyn arviointia.

Kuten edellä (kohta 2.2.1) on todettu, ei ole yhtä työkykykäsitettä, sillä näkö-

kulmia on monia. Kuitenkin työkyvyn arviointi liittyy kiinteänä osana kliinistä

työtä tekevän lääkärin työhön niin perusterveydenhuollossa kuin erikoissairaanhoi-

dossa.

Cronin ym. (2013) toteavat että viimeisen 25 vuoden ajan työkyvyn arvioinnin

kirjallisuudessa on juututtu tutkimaan yksilön fyysistä suorituskykyä ja olisi tar-

peellista siirtyä arvioimaan työkykyä siten, että yhdistetään ympäristötekijät ja työ-

hön liittyvät tekijät suhteessa yksilöön ja että nämä huomioidaan kulttuurisessa ko-

konaisuudessa (Cronin ym. 2013). Työkyvyn ja työkyvyttömyyden arviointikäy-

täntöjä on arvosteltu standardien puutteen ja läpinäkymättömyyden vuoksi (Anner

ym. 2012, Slebus ym. 2007, Sosiaali- ja terveysministeriö 2014). Esimerkki yrityk-

sestä strukturoida toimintakyvyn arviointi sosiaalivakuutusjärjestelmää varten on

PCA (personal capability assessment), jossa fokus on yksilön toimintakyvyssä ja

sen havainnoinnissa (Waddell ym. 2002).

ICF tarjoaa tavan, jolla lääketieteen asiantuntija voi kuvata työkykyä biopsy-

kososiaalisen kokonaisuuden kautta. On kuitenkin esitetty, että vaikka ICF:n osa-

alueet peittävät oleelliset osat toimintakyvyn arvioinnin kannalta tärkeistä alueista,

sen viitekehys ja määritelmät ovat puutteellisia työkyvyn kokonaisvaltaisen kuvaa-

misen kannalta. Sosiaalilääketieteelliset esitiedot, ennustetekijät ja sosiaalivakuu-

tuksen etuudet ovat vaikeasti sovitettavissa ICF-viitekehykseen ja luokitteluun. In-

terventiot voidaan kuvata ympäristö-komponentissa, mutta tarvittaisiin lisää mene-

telmiä kuvaamaan niiden vaikuttavuutta ja toteutumista (Anner ym. 2012). Henki-

lön kuntoutuksen mahdollisuuksien ja potentiaalin (ja kapasiteetin hyötyä kuntou-

tuksesta) selvittäminen ei ole mahdollista ilman, että muodostetaan käsitys siitä,

miten hänen tilanteensa on nykytilaan kehittynyt. Asiakkaan elämänkulun seuran-

tatiedot ja erilaisten interventioiden hyödyt asiakkaalle ovat huonosti hetkellisenä

poikkileikkauksena kuvautuvan ICF:n viitekehykseen istutettavissa. (Gutenbrun-

ner ym. 2007)

Page 38: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

36

Vakuutuslääkäreihin kohdistuneessa tutkimuksessa on selvitetty, mihin tekijöi-

hin he kiinnittävät huomiota arvioidessaan työkykyä tai työkyvyttömyyttä. Hollan-

tilaiset, neljän vuoden vakuutuslääketieteen erikoistumiskoulutuksen saaneet lää-

kärit painottivat osallistuminen- sekä ruumiinrakenteet ja toiminnot -osa-alueita.

Ympäristötekijöitä ja yksilötekijöistä ei juurikaan mainittu. Työkyvyn ennustetta

arvioitaessa käytettiin usein terveydentila ja sairaudet –osa-aluetta. Tutkijat totesi-

vat, että yksilötekijät ja ympäristötekijät tulisi ottaa enemmän huomioon työkykyä

arvioitaessa (Slebus ym. 2007).). Ei-lääketieteelliset yksilötekijät ja ympäristöteki-

jät voivat joko edistää tai estää työhön paluuta ja ne tulee huomioida, kun arvioi-

daan pitkään sairauden vuoksi työstä poissa olleiden työkykyä (Dekkers-Sánchez

ym. 2013). Huolimatta siitä, että ICF-mallin on todettu tarjoavan työkyvyn arvioin-

tiin hyödyllisen teoreettisen viitekehyksen ja luokittelujärjestelmän, lisää sovellu-

tuksia käytännön työkyvyn arviointiin on kaivattu (Dahl 2002, Escorpizo & Stucki

2013, Slebus ym. 2007).

2.3.2 Työkyvyn arviointiin vaikuttavat tieteen filosofiset

lähestymistavat

Biologisen ihmisen ja psykososiaalisen ihmisen tutkimustraditiot poikkeavat mer-

kittävällä tavalla toisistaan. Biologisen tai biomekaanisen ihmisen tutkimustraditio

pohjautuu luonnontieteisiin, jonka tieteen filosofia pohjautuu galileiseen tutkimus-

filosofiaan. Psykologia ja sosiologia sekä yhteiskuntatieteet pohjautuvat taas aris-

toteeliseen tutkimustraditioon. (Alanen ym. 2004.)

Lääketieteen tutkimuksessa metodologisena perinteenä on positivismi, jossa

Raunion (1999) mukaan tieteellisen tutkimuksen keskeiset säännöt ovat seuraavat:

1) vain välitöntä aistikokemusta voidaan pitää luotettavana perustana todellisuutta

koskevalle tieteelliselle tiedolle, 2) yleiset säännöt tulee johtaa havaintokokemuk-

sesta. Sellaisilla abstrakteilla käsitteillä, jotka ovat välittömän havainnon tavoitta-

mattomissa, ei ole paikkaa tieteessä muutoin kuin pelkkinä niminä tai sanoina, 3)

arvot ja tosiasiat tulee erottaa eikä arvoille tule antaa tiedon statusta, 4) tieteellisen

toiminnan logiikka on sama kaikilla kokemuksen alueilla (=metodologinen natura-

lismi). Luonnontieteiden logiikka on mahdollista soveltaa erilaisia todellisuuden

alueita edustaviin tutkimuskohteisiin kuten humanistisiin tieteisiin ja yhteiskunta-

tieteisiin. Positivismi on kuitenkin saanut kritiikkiä ihmistieteiden taholta metodo-

logisesti vanhanaikaisena. (Raunio 1999.)

Page 39: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

37

Eräs kritiikeistä kohdistuu objektiivisen havainnon mahdottomuuteen. Mitään

puhtaita havaintoja ei ole olemassakaan, vaan havainto on aina teoriapitoista. Esi-

merkiksi taustateoria ja -uskomukset voivat vaikuttaa siihen, mitä havaitaan, mihin

kiinnitetään huomiota ja mitä pidetään merkityksellisenä. (Alanen ym. 2004, Raa-

tikainen 2005.) Tämä tarkoittaa sitä, että biologisesti orientoitunut lääkäri havain-

noi biomekaanista toiminta- ja työkykyä ja sitä haittaavia (luonnontieteellisillä me-

netelmillä empiirisesti tutkittuja) somaattisia sairauksia ja biopsykososiaalisesti

orientoitunut perustaa arvionsa havaintojensa lisäksi potilaan empaattisen ymmär-

tämisen ja hänen elämänkulkunsa ja elämäntilanteensa kautta muodostuvaan tul-

kintaan. Viimemainitut ovat esimerkkejä ihmistieteiden tutkimuskohteista ja mene-

telmistä. Nämä taustateoriat vaikuttavat myös tutkimustuloksia soveltavaan kliini-

seen lääkärin työhön.

Ihmistieteiden tavoitteena on sanottu olevan tutkimuskohteensa ymmärtämi-

nen, kun taas luonnontieteessä pyritään kausaaliseen selitykseen ja sen pohjalta en-

nustamiseen. Ymmärtävä ihmistiede perustuu aristoteeliseen tutkimusteoriaan,

jossa lähtökohtana on, että inhimillistä toimijaa tai yhteisöä on tutkittava tämän

omasta näkökulmasta. Pohjalla on ajatus, että toisin kuin luonto, ihmistieteiden tut-

kima todellisuus on merkityksellistä ja edellyttää siksi ymmärtämistä. Tämän ym-

märryksen tutkija voi saavuttaa empaattisessa vuorovaikutuksessa. Ymmärtämi-

sessä ja tulkinnassa tärkeänä on pidetty holistisuutta eli sitä, kuinka osien merkitys

on sidoksissa kokonaisuuteen ja päinvastoin (hermeneuttinen kehä). (Raatikainen

2005.)

Raatikainen (2005) esittää myös ymmärtävän ihmistieteen rajoituksia. Hän to-

teaa, että inhimillisen toimijan käyttäytymistä ja mielentiloja voivat joissain tilan-

teissa parhaimmin selittää tiedostetun alueelta torjutut kokemukset, nautitut kemi-

kaalit tai aivovauriot. Tutkittavan omat tulkinnat toiminnan syistä voivat tällaisissa

tapauksissa olla merkityksettömiä, harhaanjohtavia tai jopa karkean virheellisiä.

Ymmärtävän tutkimusperinteen perusongelma onkin, että se jättää inhimillisen toi-

minnan tiedostamattomat syyt ja seuraukset tarkastelun ulkopuolelle. Sisäisen nä-

kökulman lisäksi tutkijan on huomattava yhdistää havaintonsa laajempaan viiteke-

hykseen ja tosiasioihin. Tulkinnan katsotaan olevan prosessi, jossa edetään koko-

naisuudesta osiin ja edelleen niistä takaisin kokonaisuuteen. (Raatikainen 2005.)

Kansainvälisesti hyväksytyn ICF:n kokonaisuus sijoittuu tieteen filosofiassa

monimuotoiseen tilaan. Ruumiinrakenteita ja fysiologiaa, kuten myös suurta osaa

somaattisista sairauksista, tutkitaan käytännön työkyvyn arvioinnissa soveltaen po-

sitivistisen lähestymistavan perussääntöjä. Luotettavaa tietoa haetaan havainnoi-

malla tai eri menetelmillä mittaamalla. Tämä ote työkykyyn ei kuitenkaan riitä,

Page 40: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

38

koska ICF:n osa-alueet suoritukset, osallistuminen ja yksilötekijät eivät ole pelkäs-

tään positivismin mukaisin keinoin tutkittavissa. Kuten biopsykososiaalinen malli

edellyttää, arvioitavan henkilön yksilöllisyys ja subjektius otetaan myös huomioon.

Näiden ICF:n osa-alueiden tutkiminen kliinisesti vaatii ymmärtävän ihmistieteen

menetelmien soveltamista, joka käytännössä toteutuu haastattelun kautta empaatti-

sessa vuorovaikutuksessa. Kokonaisuuden ymmärtäminen ja tulkinta vaatii eri

osien merkityksen ymmärtämistä ja eri osien ymmärtäminen kokonaisuuden ym-

märtämistä.

Lääkärin tärkeimpiä tehtäviä on määritellä potilaan vaiva täsmällisesti, mikä

antaa perustan oikeille hoitovalinnoille. Tautidiagnoosin tekeminen nojaa luonnon-

tieteelliseen tutkimusmetodiin ja kliinisepidemiologiseen tietoon. Kokonaisvaltai-

sen diagnoosin määrittämisessä käyttäytymistieteellinen ja psykologinen tietämys

sekä humanismi ovat keskeisiä (Keinänen-Kiukaanniemi & Honkanen 2005a).

Työkyvyn arviointi lääkärin työssä sisältää myös terveydentilan ja sairauksien to-

teamisen ja vastaanotolla sovelletaan edellä mainitulla tavalla sekä luonnontieteen

että käyttäytymistieteisiin perustuvia teorioita.

Työkyvyn moniulotteisuuden seurauksena sen kattava arvioiminen ja/tai mit-

taaminen yhdellä mittarilla ei ole mahdollista – työkykyä voidaan parhaimmillaan

arvioida käyttäen sekä objektiivisia että subjektiivisia menetelmiä, joissa yhdisty-

vät asiantuntija-arvio ja henkilön oma käsitys työkyvystään (Gould ym. 2006).

Työkyvyn moniulotteisuuden ja yksilöllisyyden vuoksi sen arviointi moniammatil-

lisena (multiprofessional) ja monialaisena ja -tieteisenä (multidiciplinary) yhteis-

työnä on usein tarpeen. Moniammatillisen yhteistyön onkin todettu lisäävän arvi-

oinnin osuvuutta asiakkaan sairauspoissaolojen tarpeen ja yksilöllisen kuntoutus-

tarpeen arviossa (Sturesson ym. 2013).

Työkyvyn arviointiin osallistuvien työryhmien jäsenten orientaatiossa ja perus-

lähtökohdissa on todettu olevan eroja. Ståhl ym. (2009) tutkivat ruotsalaisia työky-

vyn arviota tekeviä työryhmiä ja totesivat, että terveysalan ammattilaisilla on ho-

listinen työkykykäsitys, kun taas sosiaaliturvan henkilöt edustavat reduktionistista

näkemystä, jossa työkyky rajoittuu lääketieteellisen tilaan. Työkyvyn arvioinnilla

on siten taipumus muodostua sosiaalivakuutuksen virkailijoiden ja lääkäreiden vä-

liseksi neuvotteluksi. Rahoittajien tarkoitusperien erilaisuus johtaa erilaisiin näke-

myksiin ja jännityksiin monialaisissa työryhmissä. Lisäksi työryhmien olisi pääs-

tävä hierarkisesta asetelmasta, ja tässä lääkäreiden asenteella on iso merkitys. Tut-

kijat toteavat, että toimintakykyisen työryhmän luominen riippuu siitä, miten hyvin

kahtiajakoisuutta terveydenhuollon ja sosiaalivakuutusjärjestelmän välillä saadaan

Page 41: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

39

vähennettyä, jotta voidaan rakentaa yhteinen käsitys siitä, mikä työryhmien tavoit-

teena on. (Ståhl ym. 2009.)

2.3.3 Työkyvyn arvioinnin kehittyminen

Samalla tavalla kuin lääketieteellistä terveyttä, lääketieteellistä työ- ja toimintaky-

kyä on pääasiallisesti arvioitu negaatioiden eli työ- ja toimintakyvyn puuttumisen

kautta. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisussa 1990-luvun alussa todetaan:

Tavanomaisesti lääketieteellisen sairauden/sen puuttumisen arviointi perustuu

normeihin (esim. viitearvot), joihin erilaisten mittausten tai arvioiden tuloksia

verrataan (Järvisalo 1992).

Kuten edellä on todettu, useat tutkijat ovat esittäneet, että käytännössä biomedikaa-

linen sairauskäsitys on edelleen hallitseva, myös toiminta- ja työkyvyn käsitteissä.

Vuonna 1987 ilmestyneessä oppikirjassa Työkyvyn arviointi työkyvyllä tarkoi-

tetaan työkyvyttömyyden arviointia ja dokumentointia rajoittuen yksilön konteks-

tiin. Tekijä toteaa:

Kirjan kliinisen osan ytimen muodostavat ne käytännön tilanteet, joissa joudu-

taan arvioimaan pitkäaikaista työkyvyn vähenemistä, toisin sanoen tilanteet,

joiden yhteydessä joudutaan usein harkitsemaan ja laatimaan lausuntoja elä-

kehakemuksia varten (Kekki 1987).

Oleellinen osa oppikirjasta on ohjeita siitä, miten lääkärinlausunto tulee laatia eri

sairauksien ollessa kyseessä. Näkökulma on puhtaasti sairauslähtöinen ja intressinä

määrittely työkyvyttömyyseläke-etuuksia varten. Kyseinen oppikirja oli ainoa suo-

menkielinen työkyvyn arvioinnin oppikirja lääkäreille 1990-luvun lopulle saakka.

Huolimatta negaatioiden kautta määrittelyn vahvasta perinteestä, terveyttä on

pyritty kuvaamaan myös positiivisin, laatua kuvaavin määrein. Jo vuonna 1948

WHO julkaisi määritelmän terveydestä (Hogart 1975), jonka mukaan terveys ei ole

vain sairauksien puuttumista, vaan täydellinen fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen

hyvinvoinnin tila. Positiivisen terveyden määritelmät ovat kuitenkin olleet vaikea-

hkosti operationalisoitavissa käytännön mittaamiseen (Järvisalo 1992).

1990-luvun alussa käsitys toimintakyvyn systeemisestä luonteesta alkoi vah-

vistua. Työntekijöiden työkykyä ylläpitävä toiminta nähtiin tärkeäksi myös maan

Talous- ja tulopoliittisen kokonaisratkaisun suositusmuistiossa (1990) ja intressinä

alkoi vaikuttaa yhteiskunnallinen työn tuottavuuden näkökulma. Työkykyä ylläpi-

Page 42: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

40

tävässä toiminnassa työkykyyn vaikuttavina tekijöinä nähtiin yksilön terveydenti-

lan ja sairauksien lisäksi työympäristön ja työyhteisön ominaisuudet sekä osaami-

nen ja ammattitaito (Matikainen ym. 1995). Toimintakyvyn systeeminen luonne on

edelleen selkiytynyt WHO:n uuden määritelmän, ICF:n, tunnetuksi tulon kautta

2000-luvulla.

Työkyvyn arvioinnin käytäntöihin työkyky-käsitteen systeeminen luonne on

vaikuttanut toistaiseksi vähän. Järvisalo (1992) toteaa, että vaikka esimerkiksi ter-

veydenhuollossa tehtävissä terveystarkastuksissa ja ammatillisissa kuntoutustutki-

muksissa periaatteellisesti arvioidaan ihmisen kykyä toimia jossakin tehtävässä,

tarkastukset eivät yleensä mittaa ihmisen todellista suoriutumiskykyä tai kuormit-

tumista varsinaisessa tehtävässä tai työssä. Näissä tyydytään arvioimaan rajoituksia

aiheuttavia sairauksia, mahdollisesti myös niiden aiheuttamia toimintarajoituksia

lähinnä laboratorio-olosuhteissa. (Järvisalo 1992.) Mainittu rajoittuneisuus näkyy

edelleen esimerkiksi työttömien terveydenhuoltoa koskevissa suosituksissa, jossa

työkyky suositellaan tutkittavaksi terveystarkastuksissa (TEM 2011, Vuokko ym.

2012, STM 2013)

Vuonna 2004 ilmestyneessä suomenkielisessä vakuutuslääketieteen oppikir-

jassa ICF-viitekehys esitetään modernina teoreettisena viitekehyksenä, mutta sa-

massa kirjassa työkyvyn arviointi esitetään edelleen perinteisesti eri sairauksien ar-

viointiin ja niiden aiheuttamaan haittaan keskittyvänä toimintana (Aro ym. 2004).

Samana vuonna 2004 ilmestyneessä toiminta- ja työkyvyn arvion oppikirjassa Toi-

mintakyky – Arviointi ja kliininen käyttö todetaan seuraavaa:

Kirjan tavoitteena on kuvata käsiteltävät sairaudet lyhyesti epidemiologiselta

ja kliiniseltä kannalta, tuoda esiin diagnostiikan ja hoidon keskeiset periaatteet

ja lopuksi tarkastella toimintakyvyn mittareita ja niiden merkitystä potilaan

työkyvyn arvioinnissa (Matikainen ym. 2004).

Mainitussa oppikirjassa todetaan toimintakyvyn olevan moniulotteinen käsite

ICF:n mukaisesti, mutta kirjan näkökulma on eri sairauksien vaikutusten kuvauk-

sessa ja yksilön toimintakyvyn suhteuttamisessa työn vaatimuksiin ja mittaami-

sessa tasapainomallin mukaisesti. Aikaisemman, vuonna 1980 julkaistun WHO:n

toimintakyvyn mallin, ICIDH:n, vaikutus on edelleen selkeästi nähtävissä. Työky-

vyn arviointiin sovelletaan luonnontieteellisen, positivismin tradition ohjaamana

objektiivisia arviointimenetelmiä. Keskeisenä intressinä näyttäytyy toiminta- ja

työkyvyn mittaaminen sosiaalivakuutuksen etuisuuksia varten.

Page 43: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

41

Toimintakyvyn mittaamisen ja arvioinnin kansallisen asiantuntijaverkoston

(TOIMIA) tavoitteena on parantaa toimintakyvyn arvioinnin ja mittaamisen yhden-

mukaisuutta ja laatua Suomessa sekä yhdenmukaistaa toimintakyvyn ja toiminta-

edellytysten kuvaamisessa käytettävää terminologiaa. TOIMIA-tietokannassa on

julkaistu vuodesta 2007 lähtien asiantuntijaryhmien laatimia mittariarvioita, sovel-

tuvuusarvioita sekä suosituksia toimintakyvyn mittaamisesta eri käyttötilanteissa

(TOIMIA 2015). Taustalla on ICF:n mukainen malli toimintakyvystä, mutta mitta-

riston painottaminen viittaa edelleen positivismin vahvaan vaikutukseen toiminta-

kyvyn käsitteissä.

Monialaisen toimintakyvyn käsitteen vahvistuminen on näkynyt 2000-luvulla

esimerkiksi työeläkelainsäädännössä siten, että kuntoutuksen mahdollisuuksia ha-

lutaan työkyvyn heikentyessä arvioida aikaisempaa painokkaammin (395/2006,

36§). Kun ICF:n teoreettinen viitekehys on levinnyt 2000-luvulla maailmanlaajui-

sesti, työ- ja toimintakyvyn arvioinnin kliinisiin menetelmiin on kaivattu sen mu-

kaista tarkennusta ja uudenlaisia toimintatapoja (Dahl, Escorpizo & Stucki 2013,

Slebus ym. 2007). ICF:n mukaisen työ- ja toimintakyvyn arvioinnin intressi ei ra-

joitu työkyvyttömyyseläkedokumentointiin, vaan uuden näkökulman kautta avau-

tuu myös yksilön ja väestön työ- ja toimintakyvyn tukemisen mahdollisuuksia.

Viime vuosina työkyvyn tukeminen on nähty tärkeäksi yhteiskunnalliseksi intres-

siksi työurien pidentämisessä ja tuottavuuden parantamisessa.

Työkykyongelmien hallinnassa keskeiset haasteet ovat pitkään liittyneet siihen,

millä tavoin eri toimijoiden välistä yhteistyötä voitaisi kehittää ja tiivistää (Työelä-

märyhmä 2010). Työkykyongelmien kanssa työskentelevien ammattilaisten käsitys

on ollut, että työkykyongelmien hallinta ja kuntoutusprosessien toimivuus edellyt-

tävät nykyistä tiiviimpää eri toimijoiden välistä integroitumista ja verkostomaista

työotetta (Liukko & Kuuva 2015). Olennaiset kysymykset koskevat kuntoutustar-

peen ja -mahdollisuuksien selvittämistä sekä kuntoutuksen suunnittelua ja oikeaa

ajoitusta. Vastuunjaon epäselvyydet tulevat esille eniten sellaisten asiakkaiden koh-

dalla, jotka ovat yhtä aikaa sekä TE-toimiston että työeläkelaitoksen tai Kelan (tai

kaikkien kolmen) asiakkaana. Vastuunjaon selkiyttämisen lisäksi eri toimijoiden

tiedonkulun ja kommunikaation ja yhteistyön kehittäminen on nähty tarpeelliseksi.

Lääkärien osaaminen työkyky- ja kuntoutusasioissa on työkykyongelmien kanssa

työskentelevien ammattilaisten keskuudessa todettu puutteelliseksi. (Liukko &

Kuuva 2015.)

Page 44: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

42

2.3.4 Työttömien työkyvyn arvioinnin erityiskysymyksiä

Työkyvyn arviointi silloin, kun työtä ei ole

Työkyvyn arvioinnin monimuotoisuus sisältää yhtenä osana asiakkaan ammatin ja

työn mukaisen kontekstin huomioimisen, eli asiakkaan toimintakyvyn peilaamisen

siihen työhön ja työympäristöön, missä asiakas on aiemmin toiminut tai missä hä-

nen oletetaan toimivan ammattitaitonsa tai koulutuksensa mukaan. Sosiaalivakuu-

tusjärjestelmän etuuksien tarpeen arviointi taas edellyttää arviointia lähtökohtai-

sesti kokoaikaiseen, tavanomaisilla työmarkkinoilla olevaan vastaavaan kokoaikai-

seen työhön. Työttömällä tällaista ei välttämättä ole ollut koskaan tai edellisestä

työsuhteesta on kulunut huomattavan pitkä aika. Näissä tapauksissa myöskään asi-

akkaalla itsellään ei välttämättä ole realistista käsitystä omasta työkyvystään.

Pitkäaikaistyöttömille kasaantuu usein muitakin ongelmia kuin työn puute.

Heikko taloudellinen tilanne, heikot asuinolot ja terveysongelmat ovat näistä taval-

lisimpia. Moniongelmaisuus taas aiheuttaa haasteen yhteiskunnan eri palvelusek-

toreille yhteistoimintaan, joka aiheuttaa paineita niin eri politiikkojen yhdistämisen

kuin käytännön asiakasverkostojen toimintojen tasoille. Pitkäaikaistyöttömän kan-

nalta tärkeimmät näistä ovat työvoimapalvelut, sosiaalipalvelut, terveyspalvelut,

koulutuspalvelut sekä sosiaalivakuutusjärjestelmä ja sen palvelut.

Työttömien terveydenhuolto Suomessa

Työttömien työkyvyn arviointi ja terveyspalvelujen kehittäminen on nähty tärke-

äksi osaksi työurien pidentämisessä (Työelämäryhmä 2010). 2000-luvulla on Suo-

messa valtiovallan toimesta lisätty huomiota työttömien terveyspalveluihin osana

väestön terveyserojen kaventamisen ohjelmia. Vuonna 2006 kuntien sosiaali- ja ter-

veydenhuollon valtionosuuksiin lisättiin miljoona euroa työttömien terveystarkas-

tuksiin ja vuonna 2007 lisättiin vielä toinen miljoona. Kuntakirjeessä 14.3.2007 so-

siaali- ja terveysministeriö kehotti kuntia käynnistämään systemaattisen pitkäai-

kaistyöttömien terveystarkastustoiminnan, jotta tavoitettaisiin ne henkilöt, jotka ei-

vät muuten hakeudu terveydenhuollon piiriin. Lisäksi käynnistettiin Stakesin (ny-

kyisin THL) vastaamana laaja hankekokonaisuus pitkäaikaistyöttömien terveyden-

huollon kehittämiseksi vuonna 2007 (Saikku 2009). Terveydenhuoltolain uudistuk-

sessa säädettiin kuntien velvollisuudesta järjestää työttömille terveysneuvontaa ja

terveystarkastuksia (2010). Terveyspalveluiden tehtäviksi työttömien työmarkki-

Page 45: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

43

noiden siirtymissä on katsottu 1) työkyvyn ylläpitäminen ja edistäminen siirtymi-

sessä työhön, 2) työkyvyn heikkenemisen toteaminen ja tukeminen hoitoon ja kun-

toutukseen sekä 3) työkyvyttömyyden toteaminen ja tukeminen siirtymisessä sai-

rausvapaalle tai eläkkeelle (Saikku 2009).

Työttömien terveyspalvelujen toteuttamisesta on julkistettu toimintamalleja

(Vuokko ym. 2011) ja menettelytapasuosituksia (Työ- ja elinkeinoministeriö 2011,

Vuokko ym. 2012), ja lisäksi sosiaali- ja terveysministeriö on antanut kunnille oh-

jeen 19.8.2013 työttömien terveydenhuollon järjestämisestä. Viimeksi mainitussa

kirjeessä terveystarkastuksen tavoitteena esitetään työttömän terveyden sekä työ-

ja toimintakyvyn arviointi, ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien tunnistami-

nen ja niiden ehkäiseminen ja ohjaaminen hoitoon sekä lääkinnälliseen, ammatilli-

seen ja sosiaaliseen kuntoutukseen. Samalla otetaan myös kantaa jäljellä olevaan

työkykyyn työkyvyttömyyden osoittamisen ohella. (STM 2013.)

Huolimatta 2000-luvulla lisääntyneestä työttömien terveyspalvelujen kehittä-

misestä (Sinervo 2009), terveydenhuollon on todettu olevan työttömien työelämä-

valmiuksia tukevan verkoston kehittämisessä jäljessä muita sidosryhmiä, kuten so-

siaalitoimea ja työvoiman palvelukeskuksia (Niiranen ym. 2011, Saikku 2010).

Terveydenhuollon tulisi olla aloitteellisempi eri toimijoiden verkostoyhteistyössä

työttömyyden pitkittymisen monitekijäisyydestä ja tukijärjestelmien moninaisuu-

desta johtuen (Vuokko ym. 2011). Työttömien terveyden edistämisen interventioi-

den vaikutuksista työllistymiseen ei tutkimuksia juuri ole tehty. Yhdessä tutkimuk-

sessa terveystarkastuksilla ja terveyden edistämisellä ei havaittu olevan työllisty-

mistä edistävää vaikutusta kolmen vuoden seuranta-aikana. Työterveyshuollon toi-

mintatapoja soveltava interventio näytti jonkin verran parantavan niiden työllisty-

mistä, jotka olivat lähtötilanteessa terveempiä ja heikentävän niiden työllistymistä,

jotka kokivat terveytensä lähtötilanteessa heikommaksi. Tutkijat totesivat, että työt-

tömien terveyspalveluiden tarpeet ovat moninaiset, eivätkä perinteiset, terveysnä-

kökulmasta lähtevät palvelumallit ole heille riittäviä. Tarvitaan erikseen suunnitel-

tuja palveluja, joissa on huomioitu tämän ryhmän erityistarpeet. Työttömien tulisi

olla terveyspalveluissa positiivisen diskriminaation kohteena, jotta pystyttäisi pa-

rantamaan heidän terveyttään ja tukemaan työllistymistä. (Romppainen ym. 2014.)

Paltamossa vuosina 2009-13 toteutetussa täystyöllisyyshankkeessa työterveys-

huollosta saadut kokemukset osoittivat, että suunnattukaan terveystarkastus ei ole

riittävä menetelmä tunnistamaan vaikeasti työllistyvien työkykyä heikentäviä sai-

rauksia, vaan tarvitaan laaja-alaisempaa lähestymistapaa. Tämän lisäksi pitkään

työttömänä olleiden osallisuuden kohentuminen on tärkeä edellytys ammatillisten

työurien ja työkykyisyyden etenemiselle. (Kokko ym. 2013.)

Page 46: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

44

2.4 Kuntoutus ja kuntoutustarpeen arviointi

Vuonna 1974 lääkintöhallitus määritteli yleiskirjeessään kuntoutuksen tarkoi-

tukseksi tuen tarpeen vähentämisen kehittämällä ihmisessä itsessään ja ympäris-

tössä olevia mahdollisuuksia (Lääkintöhallitus 1974). 1990-luvun puolivälissä

kuntoutuksen käsitteessä vahvistui asiakkaan oma ääni ja kuntoutus määriteltiin

suunnitelmalliseksi ja monialaiseksi toiminnaksi, jonka yleistavoitteena on auttaa

kuntoutujaa toteuttamaan elämänprojektejaan ja ylläpitämään elämänhallin-

taansa tilanteissa, joissa hänen mahdollisuutensa sosiaaliseen selviytymiseen ja

integraatioon ovat (sairauden tai muiden syiden vuoksi) uhattuina tai heikentyneet

(Järvikoski & Härkäpää 2008). Kuntoutusselonteko vuonna 2002 viittaa kuntou-

tustoiminnan kohdistuvan sekä ihmiseen että ympäristöön, kun se toteaa kuntou-

tuksen olevan paitsi ihmisen myös ympäristön muutosprosessi, jolla pyritään toi-

mintakyvyn, itsenäisen selviytymisen, hyvinvoinnin ja työllisyyden edistämiseen

(Sosiaali- ja terveysministeriö 2002). Sosiaaliset tekijät, kuten vakava sosiaalinen

syrjäytyminen on alettu vähitellen ottaa Suomessa lääketieteellisten kriteerien

ohella mukaan kuntoutuksen perusteiksi 2000-luvulta alkaen (Järvikoski 2013).

Sosiaalisen kuntoutuksen käsite selkiytyi ja vahvistui vuonna 2015 voimaan tulleen

uuden sosiaalihuoltolain (2014) määriteltyä sosiaalisen kuntoutuksen sosiaalityön

ja sosiaaliohjauksen keinoin annettavaksi tehostetuksi tueksi sosiaalisen toiminta-

kyvyn vahvistamiseksi, syrjäytymisen torjumiseksi ja osallisuuden edistämiseksi.

Sosiaalihuoltolain mukaan sosiaaliseen kuntoutukseen kuuluu muun muassa sosi-

aalisen toimintakyvyn ja kuntoutustarpeen selvittäminen ja kuntoutusneuvonta ja -

ohjaus sekä tarvittaessa kuntoutuspalvelujen yhteensovittaminen. Nuorten sosiaa-

lisella kuntoutuksella tuetaan nuorten sijoittumista työ-, työkokeilu-, opiskelu-,

työpaja- tai kuntoutuspaikkaan sekä ehkäistään näiden keskeyttämistä.

Terveydenhuoltolaissa (1326/2010) määritellään lääkinnällisen kuntoutuksen

sisällöissä kunnan tehtäväksi järjestää potilaan toiminta- ja työkyvyn sekä kuntou-

tustarpeen arviointi sekä kuntoutustutkimuksia, joiden avulla arvioidaan potilaan

kuntoutusmahdollisuuksia. Kuntoutustarpeen arviointi ja kuntoutustutkimukset

ovat perinteisesti olleet myös Kelan kuntoutusmuotoja. Vuoden 2015 alusta Kelan

kuntoutustarpeen ja -mahdollisuuksien arvioinnista käytetään nimitystä ammatilli-

nen kuntoutusselvitys, jossa arvioidaan erityisesti ammatillisen, mutta myös lää-

kinnällisen kuntoutuksen tarpeet. Kuntoutustutkimuksia Kela ei enää järjestä

vuonna 2015 (Kela 2015). Kuntoutustutkimukset ovat poistuneet myös työeläke-

Page 47: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

45

kuntoutuksen palveluista, jossa painopiste on siirtynyt ammatillisen uran tukemi-

seen esim. koulutuksella, kurssituksella ja työkokeilulla (Työntekijäin eläkelaki.

395/2006). Kela ja työeläkelaitokset eivät järjestä työkyvyn arviointeja.

Kuntoutus perustuu kuntoutujan ja kuntouttajien yhteisesti laatimaan suunni-

telmaan ja jatkuvaan prosessin arviointiin. Kuntoutus sisältää yksilön voimavaroja,

toimintakykyä ja hallinnan tunnetta lisääviä sekä ympäristön tarjoamia toiminta-

mahdollisuuksia parantavia toimenpiteitä. Ennen suunnitelman laatimista selvite-

tään kuntoutustarve, joka perustuu henkilön itsensä ja asiantuntijoiden käsityksiin

asiasta. Kuntoutustarpeen lähtökohtana on yksilön itsensä kokema ongelma ja halu

vapautua siitä. Kuntoutuksen ammattihenkilöstö käyttää yhteiskunnan määrittele-

miä kuntoutustarpeen kriteereitä työnsä perustana. Käytännössä yhteisöllinen kun-

touttamistarve kiteytyy asiantuntijoiden arvioon siitä, onko asiakkaan ongelma sen

luonteinen, että se edellyttää yhteiskunnan palvelujärjestelmän väliintuloa. Keskei-

siä tekijöitä ovat ongelman aiheuttavat haitat, työ- tai toimintakyvyn rajoitukset

sekä arvio kuntoutuksella todennäköisesti saatavasta hyödystä. Asiantuntijalla on

asiakkaaseen verraten enemmän tietoa kuntoutuksen eri palveluista ja mahdolli-

suuksista. Niin Suomessa kuin muuallakin kuntoutuksen käynnistyminen edellyt-

tää yleensä sairauden tai vamman ilmenemistä. (Järvikoski & Härkäpää 2008.)

2.5 Syrjäytyminen

2.5.1 Syrjäytymisen käsitteestä

Syrjäytyminen ja osallisuus ovat vaikeasti lähestyttäviä käsitteitä, joita voidaan tar-

kastella toisaalta yhteiskunnasta ja sen rakenteista käsin, toisaalta yksilöiden ja ih-

misryhmien elämäntilannetta kuvaavina käsitteinä. Sosiaalinen syrjäytyminen voi-

daan tulkita prosessiksi tai tapahtumaketjuksi, jossa osa yhteiskunnan jäsenistä jou-

tuu tahtomattaan sivuun yhteiskunnasta ja yhteisöistä. Yhteiskunnan yleiset raken-

teet, toimintatavat ja syrjivät asenteet määrittävät kansalaisten riskiä syrjäytyä,

mutta usein syrjäytyminen yksilöllistetään ihmiseen ja hänen elämäntilanteeseensa:

pitkäaikaiseen työttömyyteen, toimeentulo-ongelmiin, elämänhallinnan ongelmiin,

vammaisuuteen, työkyvyttömyyteen tai vuorovaikutussuhteista sivuun joutumi-

seen. Sosiaalinen osallisuus hyväksytään nykyään kuntoutuksen tavoitteeksi. Ta-

voitteen saavuttamisen keskeinen keino on tukea kuntoutujan vaikutusmahdolli-

suuksia ja osallisuutta. (Järvikoski 2013.)

Page 48: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

46

Syrjäytyminen voidaan edelleen eritellä syrjäytymiseksi 1) tuottamisesta, 2)

kuluttamisesta, 3) sosiaalisesta yhteisöstä tai 4) vallasta. Tuottamiseen liittyvä syr-

jäytyminen käsittää epävakaan aseman työmarkkinoilla, joka voi aiheutua työttö-

myydestä ja työkyvyttömyydestä. Työttömyys ja epävarma asema työmarkkinoilla

voivat johtaa syrjäytymiseen kuluttamisesta. Sosiaalisista yhteisöistä syrjäytymi-

nen koskee niin työn, harrastusten kuin arkielämän sosiaalisten verkostojen vähäi-

syyttä. Vallasta syrjäytymisellä tarkoitetaan omien intressien puolustamiskyvyn

heikkenemistä. Kaikki mainitut osatekijät ovat enemmän tai vähemmän sidoksissa

työmarkkina-asemaan. (Hall 1994.)

Nuorten syrjäytymisestä on julkaistu huolestuttavia tutkimuksia. Vuonna 2010

syrjäytyneitä 15 ̶ 29 -vuotiaita nuoria oli Suomessa noin 51300, 5 % kaikista tämän

ikäisistä nuorista. Heistä työttömiä työnhakijoita oli 18000 ja muita työvoiman ul-

kopuolisia 32500. Viimeksi mainitut muodostavat syrjäytyneiden kovan ytimen,

sillä he eivät ole rekisteröityneet edes työttömäksi työnhakijoiksi eivätkä näy mis-

sään tilastoissa. (Myrskylä 2012.) Näiden nuorten tavoittaminen ja heidän osalli-

suuden ja toimintakyvyn lisääminen yhteiskuntaan vaatii hyvinvointipalveluilta

uusia, aktiivisia toimintatapoja.

Kuntouttavan työtoiminnan asiakkaisiin kohdistuneessa tutkimuksessa todet-

tiin, että osallisuuden rakentuminen edellyttää 1) osallistujien kokemustiedon otta-

mista toiminnan suunnittelun pohjaksi, 2) vallan käytön uudelleen jakoa niin, että

työntekijät ja asiakkaat käyttävät jaettua valtaa toiminnan kehittämiseksi, 3) osal-

listujien ihmisarvoista ja oikeudenmukaista kohtelua ja 4) dialogisen toiminnan

menetelmien käyttöä esimerkiksi luomalla osallistujien kanssa toiminnallisia ra-

kenteita, joissa he voivat lisätä tietoisuuttaan omasta tilanteestaan (Luhtasela 2009).

Paltamon täystyöllisyyskokeilussa vuosina 2009-2013 tutkittiin muun muassa

hankkeeseen työllistettyjen, saman kunnan työssä olevien ja vertailukunnan työttö-

mien luottamusta muihin ihmisiin ja erilaisiin instituutioihin. Luottamusta pidetään

usein keskeisenä sosiaalisen pääoman osana. Kyyninen epäluottamus oli koko seu-

rantajakson ajan selvästi yleisempää kahdessa työttömien ryhmässä Paltamon

työssä olevaan ryhmään verrattuna. Luottamus oman kunnan päätöksentekoon ja

tiedotusvälineisiin lisääntyi seurannan aikana eniten Paltamon täystyöllisyyshank-

keeseen työllistyneillä (Kokko ym. 2013).

Page 49: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

47

2.5.2 Syrjäytyminen terveyspalveluista

Lääkärissäkäyntien määrä vaihtelee sen mukaan, onko henkilö työssä vai ei. Vähi-

ten lääkärissä käyvät pitkäaikaistyöttömät ja lyhyissä työsuhteissa toimivat henki-

löt. Ero työssäkäyviin tulee esille erityisesti silloin, kun huomioidaan sairastamisen

aiheuttama vastaanotoilla käymisen tarve. Työttömät ja pätkätyöntekijät käyttävät

lääkärin vastaanottoja vähemmän, vaikka se heidän sairautensa huomioon ottaen

olisi tarpeellista (Åhs & Westerling 2006, Virtanen 1993, Virtanen ym. 2006). Toi-

saalta myös terveyspalveluiden suurkäyttäjät tulevat alimmista sosiaaliluokista. Pe-

rusterveydenhuollon palveluiden suurkäyttöä ennustavat Suomessa matalan sosio-

ekonomisen tilan lisäksi muun muassa naissukupuoli, kokemus heikosta tervey-

destä, toivottomuus, pitkäaikaissairaudet ja raittius (Kaattari ym. 2015). Suurkäyt-

töä koskevia tutkimuksia on tehty runsaasti, mutta vähemmän on selvitetty sen vä-

estönosan terveyspalveluiden tarvetta, joka ei vastaanotoille hakeudu. Rinne ym.

(2015) ovat vastikään todenneet, että niin sosiaali- ja terveyspalveluiden tarpeen

kuin saanninkin vaihtelu on suurempaa koulutuksen ja toimeentulon perusteella

kuin eri yliopistosairaala-alueiden välillä.

Terveyspalveluihin hakeutumattomuus johtuu monista syistä. Näitä ovat poti-

laslähtöiset syyt, kuten sosioekonomiset syyt, kulttuuritausta, matala koulutus ja

tulotaso, asenne hoitoon (pystyn selviämään itse -asenne, häpeä, ei usko hoidosta

olevan hyötyä). Muita syitä on vastaanottokäytäntöihin liittyvät syyt, kuten heikko

laatu sekä terveyspalveluista johtuvat syyt, kuten lääkärin puute ja vaihtuvuus sekä

vakuuttamattomuus. (Sherbourne ym. 2001.) Kohtaanto-ongelma (unmet needs of

health care) voi johtua seuraavista ilmiöistä: 1) henkilöllä on tarve terveyspalvelui-

hin, mutta hän ei tunnista sitä, 2) henkilö tunnistaa tarpeen, mutta ei hakeudu hoi-

toon, 3) henkilö tunnistaa tarpeen, hakee palvelua, mutta ei saavuta sitä, 4) henkilö

hakeutuu palveluun, mutta ei saa vaikuttavaa hoitoa (laatu on huono) ja 5) henkilö

hakeutuu palveluun ja hakee sellaista hoitoa, joka ei ole lääketieteellisten kriteerien

perusteella perusteltua. Eniten näitä kohtaanto-ongelmia on todettu olevan sen

vuoksi, ettei henkilö hakeutunut hoitoon koetusta tarpeesta huolimatta, sekä saata-

vuusongelmien ja pitkien jonojen vuoksi. (Allin ym. 2010.)

Mielenterveyspalvelujen saamisen ongelmat johtuvat kolmenlaisista syistä:

hyväksyttävyys (acceptability), pääsy (accessibility) ja saatavuus (availability).

Suurin syy vastaanotolle hakeutumattomuuteen oli henkilön kokemus siitä, että

pärjää ongelman kanssa. (Nelson & Park 2006.)

Page 50: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

48

Ruotsalaisessa tutkimuksessa suurimmat syyt vastaanotoille hakeutumatto-

muuteen olivat vähäinen luottamus terveyspalveluihin, vastaanotolle pääsyn ongel-

mat ja taloudelliset tekijät (Westin ym. 2004). Vastaanotoille hakeutumattomuuteen

liittyy usein ahdistus- ja depressio-oireet, joita työttömillä on enemmän (Åhs &

Westerling 2006). Mielenterveyden ongelmia ei tunnisteta terveyspalveluissa aina-

kaan työttömillä. Depression tunnistaminen on erityinen haaste (Allin ym. 2010).

Matala sosiaalinen tuki ja köyhyys ovat usein yhteydessä vähäiseen terveyspalve-

luihin hakeutumiseen (Åhs ym. 2012, Nelson & Park 2006). Terveyspalvelujen nä-

kökulmasta palvelujen kohtaanto-ongelmaa ei voida ratkaista pelkästään lisäämällä

saatavuutta.

Suomessa joka viides pitkäaikaistyöttömänä ollut oli tyytymätön mahdolli-

suuksiinsa saada terveyspalveluja (Kauppinen ym. 2010). Terveyspalvelujen käy-

tön erot ovat aiheuttaneet vakavan pohdinnan siitä, pystyykö terveyspalvelujärjes-

telmä tavoittamaan työttömien kansalaisten avuntarpeen vai jättääkö se heidät il-

man apua (Virtanen 1993). Terveyspalveluiden hyväksyttävyyttä tulisi parantaa

koulutuksella ja sosiaalisen tuen menetelmillä (Nelson & Park 2006) ja työttömien

terveystarpeiden ratkaisemiseksi olisi hyvä kehittää interventioita, jotka kohdistu-

vat enemmän psykososiaalisiin ongelmiin (Åhs ym. 2012).

2.5.3 Syrjäytyminen työkyvyttömyyseläke- ja kuntoutusjärjestelmistä

Työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyvistä huomattavalla osalla on taustalla työttömyys.

Vuonna 2011 täystyökyvyttömyyseläkkeelle siirtyneistä yli puolet oli ollut edeltä-

vän kuuden vuoden aikana työttömänä (Laaksonen ym. 2014). Edeltävä työttömyys

on työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyessä erityisen yleistä niillä, jotka siirtyvät eläk-

keelle mielenterveyden häiriöiden ja hermoston sairauksien vuoksi (Blomgren ym.

2011). Kuntoutus sen sijaan on työttömillä ollut ennen työkyvyttömyyseläkkeelle

siirtymistä vähäistä (Laaksonen ym. 2014).

Ikääntyneiden työkyvyttömyyseläkekäytäntöjä 1990-luvulla koskeneessa tut-

kimuksessa todettiin, että kun sukupuoli, sairausryhmä ja ratkaisuvuosi vakioidaan,

ikääntyneen eläkkeenhakijan työttömyystausta ja erityisesti pitkään jatkunut työt-

tömyys lisää hylkäyspäätösten todennäköisyyttä. Yli 250 päivää ansiosidonnaista

työttömyysturvaa saaneiden hylkäysosuus oli varsinaisen työkyvyttömyyseläkkeen

hakemuksissa puolitoistakertainen ja yksilöllisen varhaiseläkkeen hakemuksissa

lähes kaksinkertainen niihin nähden, jotka eivät ole lainkaan saaneet työttömyys-

päivärahaa. Tutkija tulkitsee, että työttömyys tuskin sinänsä ohjaa eläkeratkaisua,

mutta että korkea hylkäysosuus liittyy yleisemmin työttömien työkykyarvioiden

Page 51: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

49

ongelmiin. Työttömältä puuttuu työ ja sen myötä toimintakykyä suhteuttava normi

ja työttömän työkyvyn arviointia on vaikea sovittaa sosiaalivakuutusjärjestelmän

normatiiviseen valikkoon. (Gould 2001.)

On todettu, että kuntoutustuella olevat sekä vähän koulutetut ja työttömät nuo-

ret aikuiset saavat harvoin myönnön Kelan harkinnanvaraiseen kuntoutukseen.

Kuntoutukseen hakeminen on vähän koulutettujen keskuudessa vähäistä suhteessa

sairastavuuteen. (Pensola ym. 2012.) Kelan ja Varman työttömien työkyvyttömyys-

eläkkeen hylkäämiseen johtaneiden prosessien selvittelyssä ilmeni, että hakemuk-

siin liitetyissä lääkärinlausunnoissa asiakkaan toimintakyky oli osassa lausuntoja

puutteellisesti kuvattu. Hoitavan tahon johtopäätöksissä oli epäselvyyksiä ja lääkä-

rinlausunnoista ei aina ilmennyt asiakkaan sairauden tila kokonaisvaltaisesti. Tästä

tuli vaikutelma, että tutkitun ryhmän työkyvyttömyyttä on kenties tutkittu huonom-

min kuin työssä olevien tai myönteisen eläkepäätöksen saaneiden kohdalla. (Kive-

käs ym. 2013.) Aiemmin on esitetty, että työterveyshuollossa kirjoitetuissa lääkä-

rinlausunnoissa on merkittävästi enemmän kuvattu työhön paluuseen tai kuntou-

tukseen liittyviä mahdollisuuksia kuin erikoissairaanhoidossa kirjoitetuissa lausun-

noissa (Kivekäs ym. 2012). Koska työttömät eivät asioi työterveyshuollossa, hei-

dän työkyvyttömyyseläkehakemusten hylkääminen voi siten osittain johtua työky-

kyarvioiden ja niiden pohjalta laadittujen lausuntojen puutteista.

Gould (2001) toteaa, että yritys istuttaa työkyky sosiaalivakuutusjärjestelmän

arviointikehikkoon tuo esille lääketieteellisesti painottuneen työkykykäsitteen ra-

jallisuuden. Työtä vailla olevilla ansaintakyky edellyttää, paitsi työssä suoriutu-

mista, myös työhön suoriutumista eli kykyä ylittää työnantajien määrittelemät so-

pivuuskriteerit. Nämä kriteerit taas eivät perustu lääketieteellisiin arvioihin vaan

lähinnä työhön pyrkijän yleiseen sopivuuteen yrityksen tavoitteiden kannalta

(Suikkanen 1992). Käsitteet työllistymiskyky (Guilbert ym. 2015, Kerätär 1995) ja

työllistymiskyvyttömyys (Virtanen ym. 1997) kuvaavat tätä problematiikkaa.

Työllistymiskyvyttömyyttä ilmentävien eläkehakemusten muita suurempi hyl-

käysosuus osoittaa pyrkimystä säilyttää työkyvyttömyyskategorian sisällön ajalli-

nen muuttumattomuus ja sen rajojen lääketieteellinen määriteltävyys. Se kertoo

pyrkimyksestä pitää selkeästi erillään toisaalta työmahdollisuuksien puutteeseen ja

toisaalta sairauksista aiheutuviin ongelmiin perustuva työmarkkinoilta poistuminen

(Gould 2001). Työkyvyttömyyseläkejärjestelmän kaltaisten sosiaaliturvapoliittis-

ten käytäntöjen on katsottu tukevan lähinnä vakaissa työsuhteissa olevia palkan-

saajia ja sopivan huonosti jälkiteollisen yhteiskunnan ongelmista huolehtimiseen

(Suikkanen 1992).

Page 52: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

50

Suomen sosiaaliturvajärjestelmässä työkyvyttömyysprosessissa kulkija joutuu

eri ulottuvuuksia painottavien työkykytulkintojen kohteeksi. Työttömyytenä alka-

nut prosessi voi matkan varrella saada työkyvyttömyyden leiman tai työhön kyke-

nemättömyydeksi oletettu tilanne voi eläkehylkäyksen myötä vaihtua työttömyy-

deksi (Gould 2001).

Karjalainen (2011) toteaa, että erityisesti pitkään työttömänä olleilla toiminta-

kyvyn vajeeseen liittyy useita eri pulmia ja hänen tilanteeseensa kytkeytyy useita

eri toimijoita. Syrjäytymisen prosessi on ehkä jo käynnistynyt. Heillä on toimeen-

tulon, terveyden ja sosiaalisen selviytymisen pulmia ja he ovat ikään kuin eri jär-

jestelmien välissä. Kuntoutusjärjestelmä tunnistaa heitä huonosti, eikä heille siksi

oikein löydy kuntoutusväyliäkään (Karjalainen 2011). Pitkäaikaistyöttömät ovat

erittäin harvinaisia kuntoutuksen asiakkaita. Vuonna 2008 kaikista Kelan kuntou-

tuksessa olleista 44 % oli työssä olevia ja 4 % työttömiä. Työttömien osuus Kelan

harkinnanvaraisesta kuntoutuksesta oli (4,6 %) 2386 henkilöä. Vajaakuntoisten am-

matillisen kuntoutuksen asiakkaita oli 1439, joka oli 10,6 % kaikista ammatilliseen

kuntoutukseen osallistuneista. (Polvinen 2010.) Ammatillisen kuntoutuksen myön-

tämiskriteerien muutos 1.1.2014 alkaen lievensi kuntoutukseen pääsyä siten, että

nyt otetaan aiempaa enemmän huomioon kokonaistoimintakyky ja elämäntilanne

(Kela 2015). Kelan ja Varman selvityksessä, jossa tutkittiin 40 työttömän työky-

vyttömyyseläkehylkyä edeltäviä vaiheita, havaittiin, että vuosina 2010 ̶ 12 työttö-

mäksi jääneillä asiakkailla 13:lla 25:stä olisi ollut oikeus työeläkekuntoutuksen

työsuhteensa päättymisen aikaan. Vain kolme oli sitä hakenut (Kivekäs ym. 2013).

2.5.4 Lääkärin rooli syrjässä olevan tukemisessa

Lääkärin vastaanotto edustaa yhteiskunnan instituutioita ja voi yhteiskunnasta syr-

jäytyneen kannalta olla vaikeasti lähestyttävä. Luottamuksen terveyspalveluihin on

nähty olevan yhteydessä terveyspalveluihin hakeutumiseen (Westin ym. 2004).

Osallisuuden kehittymisen näkökulmasta ei ole yhdentekevää, miten heikoim-

massa asemassa olevat yhteiskunnan jäsenet tulevat näissä tilanteissa kohdatuiksi.

Osallisuuden tukeminen edellyttää asiakaslähtöistä kohtaamista, jossa lääkäri toi-

mii tasa-arvoisena asiantuntijana, asiakas tulee kohdelluksi ihmisarvoisesti ja oi-

keudenmukaisesti, ja että dialoginen vuorovaikutus toteutuu lääkärin ja asiakkaan

kesken.

Lääkärin vastaanotolla tapahtuvan kommunikaation tehtäviä ovat a) hyvän

kahdenkeskisen vuorovaikutuksen luominen, b) tiedon vaihtaminen ja c) hoitoon

liittyvä päätöksenteko (Van Rijssen ym. 2011). Vatjus (2014) toteaa, että potilas-

Page 53: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

51

lääkärisuhteessa tapahtuva kohtaaminen edellyttää lääkäriltä erillisyyttä ja itsenä

säilymistä samalla, kun hän on aidosti kiinnostunut toisen kokemusmaailmasta.

Suhdekeskeisyys on lääkärin mahdollisuus tehostaa potilaan kokonaisvaltaista hoi-

tamista ja hoidon laatua. Kanssakäymisen sävy paljastaa lausujan asenteen, lausuja

joko arvostaa tai kyseenalaistaa, hyväksyy tai hylkää. Persoonallinen potilas-lää-

kärisuhde, jossa kuunnellaan potilaan huolia, kokemuksia, ajatuksia ja odotuksia,

on oikean diagnoosin ja hoitopäätösten tekemisen kannalta hyödyllistä. (Vatjus

2014.)

Kuntoutuksen prosessien tuloksekas toteutuminen edellyttää asiakkaan moti-

vaatiotekijöiden, pystyvyyskokemusten ja mahdollisuuskäsitysten huomioimista

(Härkäpää ym. 2014). Adler (2009) kuvaa potilaan tilanteen ymmärtämistapojen

eroja avoimella ja suljetulla systeemillä. Avoimessa systeemissä potilasta lähesty-

tään samalla tavalla kuin viallista konetta, joka on mahdollista tutkia ja korjata il-

man, että hänen kanssaan perustaa varsinaisen vuorovaikutussuhteen. Potilaan sul-

jetussa systeemissä olevia tekijöitä, kuten psykologisia ongelmia, voi ymmärtää ai-

noastaan hyväksymällä henkilön yksilöllisyyden. Tämä voi toteutua vain yhteis-

työsuhteessa, jossa empaattinen vuorovaikutus avaa suljetun systeemin. Avoin

(biomedikaalisen mallin mukainen) ja suljettu (biopsykososiaalisen mallin mukai-

nen) systeemi eivät ole toisiaan poissulkevia, vaan edellinen on jälkimmäisen osa.

(Adler 2009.)

Ohjauskeskustelu poikkeaa neuvonnasta tai tiedotuksessa siinä, että se edistää

keskustelun keinoin ohjattavan kykyä parantaa elämäänsä hänen haluamallaan ta-

valla. Asiantuntijan ennakkokäsitykset estävät dialogisuuden toteutumisen eikä asi-

antuntija voi ohjauskeskustelussa tavoitella jotain ennalta päätettyä. Ohjauskeskus-

telu on yleensä monivaiheinen ja rakenteeltaan löyhä. Se edellyttää aikaa, huomiota

ja kunnioitusta. (Onnismaa 2007.) Ohjauskeskustelu toteutuu konstruktiivisen op-

pimisen teorian pohjalta ja rakentuu asiakkaan aiempiin kokemuksiin ja tietoihin ja

taitoihin. Konstruktiivisen teorian mukaisessa ohjaussuhteessa oppiminen on oh-

jattavan oman toiminnan tulos, ymmärtämisen painottaminen kuuluu mielekkää-

seen oppimiseen, oppimisessa on sosiaalisella vuorovaikutuksella keskeinen rooli

ja oppiminen on kontekstisidonnaista, sisältöön ja oppimistilanteeseen liittyvää.

(Ojanen 2006.)

Ammatillisessa kuntoutuksessa asiakkaan valinnanvapaus ja mahdollisuudet

vaikuttaa suunnitelmiin on todettu lisäävän työhön paluuta (Kosciulek 2007). Ky-

symys on asiakkaan roolista työkyvyn ja tukitoimien sekä kuntoutuksen tarpeen

Page 54: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

52

arvioimisessa. Euroopassa kuntoutuslääketieteen erikoisalaan sisältyy lääkärin kes-

keisenä ammattitaidon osana perustiedot oppimisesta ja ohjaamisesta sekä asiakas-

lähtöisestä työotteesta kaikessa kliinisessä työssä (Gutenbrunner ym. 2007).

Page 55: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

53

3 Työttömien terveys ja työkyky

Vaikeasti työllistyvien ryhmään luetaan pitkäaikaistyöttömät yli vuoden työttö-

mänä olleet, toistuvaistyöttömät, työvoimapoliittisista palveluista työttömäksi pa-

lanneet ja näissä palveluissa toistuvasti kiertävät henkilöt. Vaikeasti työllistyvien

henkilöiden määrän vähentäminen on ollut työ- ja elinkeinohallinnon keskeinen

strateginen tavoite (Findikaattori 2014). Vaikeasti työllistyviä oli Työnvälitystilas-

tossa joulukuussa 2014 199 600 henkilöä. Helmikuussa 2015 työttömien työnhaki-

joiden määrä Suomessa oli 355 400, heistä yhtäjaksoisesti yli vuoden työttömänä

olleita oli 102 500. Pitkäaikaistyöttömistä oli miehiä 60 300 ja naisia 42 200 (Kuvio

5). (Työ- ja elinkeinoministeriö 2015.)

Kuvio 5. Pitkäaikaistyöttömät (yli vuoden työttömänä olleet) kuukauden lopussa. (Työ-

ja elinkeinoministeriö 2015).

Vuodesta 2008 alkaen pitkäaikaistyöttömyyden kasvuvauhti on ollut nopeaa. Tänä

aikana yli vuoden työttömän olleiden määrä on lisääntynyt 40 000:sta yli

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

hen

kilöä

Yli vuoden työttömänä Yli kaksi vuotta työttömänä

Page 56: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

54

100 000:een. Tässä tutkimuksessa pitkäaikaistyöttömällä tarkoitetaan kaikkia

edellä mainittuja vaikeasti työllistettäviä.

Työttömien heikommasta koetusta terveydestä, suuremmasta sairastamisesta ja

kuolleisuudesta on runsaasti tutkimustietoa (Heponiemi ym. 2008, Kauppinen ym.

2010, Roelfs ym. 2011). Terveydentilaltaan heikoimpia ovat pisimpään työttöminä

olleet ja perustyöttömyysturvan varassa elävät. Myös työttömyyden ja työssäolon

välialueella olevien, epätyypillisissä työsuhteissa, kuten osa-aikatyössä ja määräai-

kaisissa työsuhteissa työskentelevien terveys on heikompi vakituisissa työsuhteissa

oleviin verrattuna. (Virtanen ym. 2005, Virtanen ym. 2003.)

Työttömyyteen liittyy usein muitakin terveydentilan kannalta vahingollisia so-

sioekonomisia olosuhteita kuten köyhyyttä, puutteita asuinolosuhteissa ja epäter-

veellisiä elintapoja. Heikko sosioekonominen asema on kokonaisuutena yhtey-

dessä kuolleisuuteen, moniin sairauksiin ̶ erityisesti koronaaritautiin (Kaplan &

Keil 1993) ̶ diabetekseen, ruoansulatuselinten sairauksiin, hengityselinten sairauk-

siin, pahanlaatuisiin kasvaimiin ja tapaturmiin sekä väkivaltaisiin kuolemiin (Adler

& Ostrove 1999, Palosuo ym. 2007).

3.1 Työttömyys heikentää terveyttä

Työttömyys ei näytä olevan vain sairastumiseen yhteydessä oleva tekijä, vaan se

näyttää myös heikentävän terveyttä ja aiheuttavan sairauksia. Syysuhteen puolesta

puhuu tutkimusnäyttö koetun terveyden (Rueda ym. 2012, van der Noordt ym.

2014) ja psykiatristen sairauksien paranemisesta uudelleentyöllistymisen jälkeen

(van der Noordt 2014). Sairausryhmittäin vahvin näyttö on mielenterveysoireiden

ja psykiatristen sairauksien, erityisesti depression, ahdistuneisuushäiriöiden ja psy-

kosomaattisten oireiden, lisääntymisestä (Paul & Moser 2009). Työttömyys on yh-

teydessä myös kohonneeseen sydänkohtausten (Herbig ym. 2013, Roelfs ym. 2011)

ja aivoverenkiertohäiriöiden riskiin (Herbig ym. 2013). Laajassa ruotsalaisessa va-

rusmiehiä keski-ikään asti seuranneessa pitkittäistutkimuksessa todettiin, että jo yli

90 päivän pituinen työttömyysjakso on yhteydessä koronaaritautiin neljän ensim-

mäisen vuoden aikana (Lundin ym. 2014). Vahvimpana näyttöä voidaan pitää työt-

tömyyden yhteyttä kuolleisuuteen (Garcy & Vågerö 2012, Herbig ym. 2013, Paul

& Moser 2009).

Toisaalta työpaikan menettämisen jälkeistä terveyden heikkenemistä ei ole kai-

kissa tutkimuksissa todettu (Schmitz 2011). On jopa havaintoja, että terveys kohe-

nee työttömäksi jäämisen seurauksena. Tämän ilmiön on kuitenkin ajateltu johtu-

Page 57: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

55

van pitkittäistutkimuksiin liittyvällä toistuvien haastattelujen aiheuttamalla sekoit-

tavalla tekijällä, jossa tuloksilla on uusintatutkimuksissa taipumus parantua (Paul

& Moser 2009).

Työttömyyden ja heikomman terveyden yhteyttä on selitetty stressiin liittyvillä

taustatekijöillä: työttömyyden heikentämillä materiaalisilla mahdollisuuksilla (esi-

merkiksi ansion lasku, heikentyneet mahdollisuudet käyttää erilaisia hyödykkeitä

ja palveluita) ja psykososiaalisilla tekijöillä (esimerkiksi leimautuminen, eristymi-

nen sekä itsetunnon lasku) (Watkins 1986). Työttömyyskokemuksen ja terveyden

välisiä psykobiologisia yhteyksiä on pyritty selittämään ainakin krooniseen stres-

siin liittyvän kortisoliaineenvaihdunnan muutosten (Claussen 1994, Kristenson ym.

2004), inflammaation (Hughes ym. 2015) ja kromosomien telomeerien lyhenemi-

sen (Ala-Mursula ym. 2013) kautta. Myös elintapojen merkitystä yhteyden välittä-

jänä on tutkittu paljon. Tupakoinnin, ylipainon, päihteiden käytön ja liikkumatto-

muuden on todettu olevan yleisiä heikommassa sosiaalisessa asemassa olevilla,

mutta epäterveellisten elintapojen on katsottu selittävän korkeintaan noin 25 %

työttömien negatiivisesta terveysvaikutuksesta (Kristenson ym. 2004).

Monet ympäristötekijät ja yksilölliset ominaisuudet voivat lieventää (vahva so-

siaalinen tuki, hyvä itsetunto ja hyvät selviytymiskeinot) tai pahentaa (toistuvat

työttömyysjaksot, pitkäaikainen työttömyys, korkea ikä, häpeä, taloudelliset vai-

keudet, alkoholinkäyttö ja mielenterveysongelmat) työttömyyden terveysvaikutuk-

sia (Heponiemi ym. 2008). Työttömyyteen liittyvän psyykkisen kuormituksen on

todettu olevan hieman lievempää korkean työttömyyden alueella verrattuna mata-

lan työttömyyden alueeseen (Flint ym. 2013).

Työttömyyden ja heikon terveyden yhteys vahvistuu taloudellisen laman ai-

kana ja heikkenee yhteiskunnallisten sosiaalisten tukitoimien ansiosta (Herbig

2013). Nuoruudessa koettu lyhyehkökin (enintään kuusi kuukautta) työttömyys on

todettu olevan merkittävällä tavalla yhteydessä heikkoon mielenterveyteen

(Strandh ym. 2014). Työttömät selviytyvät psykologisesti paremmin, jos he pääse-

vät työhön työttömyysjaksojen välillä. He, jotka yrittävät useita kertoja, eivätkä

onnistu pääsemään välillä töihin, selviävät psykologisesti huonommin ja voivat

huonommin joka epäonnistumisen jälkeen. (Booker & Sacker 2012.)

3.2 Heikko terveys johtaa työttömyyteen

Osa työttömien ja työssä käyvien välisistä terveyseroista johtuu valikoitumisesta

eli selektiosta. Terveysvalikoituminen on prosessi, jossa terveillä on suurempi to-

Page 58: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

56

dennäköisyys siirtyä työuralla ja muutoin sosiaalisessa hierarkiassa ylöspäin ja sai-

railla alaspäin (Blane 1985). Terve työntekijä -ilmiössä (healthy worker effect) voi-

daan erottaa useita eri osatekijöitä. Terve työntekijä -työllistymisilmiö (healthy hire

effect) kuvaa sitä, että työllistyäkseen henkilön on oltava varsin terve. Tämä johtaa

siihen, että työssä oleva väestö eroaa terveydentilaltaan koko väestöstä. Terve työn-

tekijä -selviytymisilmiöllä (healthy worker survivor effect) tarkoitetaan sitä, että

sairaammat työntekijät vaihtavat työtä tai irtisanoutuvat useammin kuin terveet.

(Hernberg 1998.)

Terveet valikoituvat työhön ja sairaammat työttömiksi tai määräaikaisiin pät-

kätöihin (Herbig ym. 2013, Paul & Moser 2009, Skärlund ym. 2012, Van Rijn ym.

2014, Virtanen yml. 2005) Jos on heikko terveys, on todennäköisempää, ettei opin-

tojen jälkeen onnistu saamaan työtä (Paul & Moser 2009). Kokemus heikosta ter-

veydestä on yhteydessä epävakaaseen työuraan ja työttömäksi joutumiseen (Liuk-

konen ym. 2010) ja ennakoi viime mainitun lisäksi myös työttömyyden pitkitty-

mistä (Virtanen ym. 2013). Terveydentila näyttää aiheuttavan valikoitumisen työt-

tömyyteen riippumatta siitä, onko aiemmin ollut työttömänä. Erityisesti uudelleen

työllistymisessä selektion vaikutus on voimakas, terveet työllistyvät helpommin

kuin sairaat ja sairaiden työsuhteessa pysyminen vaikuttaa olevan paremmin mah-

dollista kuin sairaiden työllistyminen. (Virtanen ym. 2013.) Työttömyyden ja hei-

kon terveyden yhteyden voi ajatella selektio- ja kausaatiomekanismien yhteen-

kietoutumaksi (Virtanen ym. 2013).

3.3 Pitkäaikaistyöttömien työkyky

Työttömien työkyvystä on raportoitu vähän tutkimuksia ja ainoastaan kyselytutki-

muksiin perustuen. Työttömien oma kokemus työkyvystä on todettu heikommaksi

kuin työssä olevien. Etenkin pitkään tai toistuvasti työttömänä olleiden työkyvyn

kokemus on kaikissa ikäryhmissä selvästi huonompi kuin työllisten tai vain lyhyen

aikaa tai harvoin työttömänä olleiden. Työkykyä rajoittavien tekijöiden syyosuuk-

sia selvitettäessä on arvioitu, että noin puolet pitkään työttömänä olleiden työkyvyn

rajoittumisesta oli selitettävissä taloudellisilla vaikeuksilla ja huonolla koulutusta-

solla. (Pensola ym. 2006.)

Kyselytutkimuksissa lähes kaikki nuoret aikuiset, erityisesti työssä käyvät ja

opiskelijat, kokevat työkykynsä hyväksi. Sen sijaan työttömien ja puutteellisen pe-

ruskoulutuksen saaneiden 18 ̶ 29-vuotiaiden ilmoittama työkyky on ollut rajoittu-

Page 59: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

57

neempi ja painottunut psyykkisiin oireisiin. Työelämän ulkopuolella olevien nuor-

ten työkyvyn edistämisessä ja sen myötä syrjäytymisen ehkäisemisessä onkin tär-

keää tukea psyykkisten voimavarojen ylläpitämistä. (Gould ym. 2006.)

Epäsuoraa näyttöä työttömien alentuneesta työkyvystä edustaa vuonna 2008

Työ- ja elinkeinoministeriössä tehty selvitys työvoimatoimistojen virkailijoiden kä-

sityksistä asiakkaiden työllistymisen esteistä. Virkailijat arvioivat yhden päivän

(12.8.2008) aikana käyneiden 77914 asiakkaan työllistymisen esteet ja totesivat,

että asiakkaista 14 %:lla ei ollut työllistymisen esteitä ja että 86 %:lla niitä oli. Suu-

rimmat työllistymisen esteet virkailijoiden mielestä olivat vajaakuntoisuus, päih-

teiden käyttö ja mielenterveyden häiriö. Virkailijoiden käsitys asiakkaidensa tarvit-

semista ensisijaisista palveluista oli eläke 33 %:lla, kuntien järjestämät sosiaali- ja

terveydenhuollon palvelut 32 %:lla ja työvoimapalvelut 28 %:lla. (Työ- ja elinkei-

noministeriö 2008.) Vuoden 2013 alusta muuttuneessa laissa julkisesta työvoima-

ja yrityspalvelusta (2012) vajaakuntoisia työnhakijoita ei työvoimapalveluissa enää

rekisteröidä vajaakuntoisiksi.

Page 60: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

58

Page 61: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

59

4 Yhteenveto tutkimusta ohjanneesta kirjallisuudesta

Tämän tutkimuksen käsitteellinen ja teoreettinen viitekehys nojaa seuraaviin aiem-

massa kirjallisuudessa esitettyihin teorioihin ja havaintoihin:

1. Työttömien terveys on heikompi ja he sairastavat enemmän kuin muu saman-

ikäinen väestö. Työttömien terveyspalveluiden käyttö on vähäisempää ja he

syrjäytyvät usein myös kuntoutuspalveluista. Terveyspalveluissa ei Suomessa

ole toistaiseksi riittävästi tunnistettu pitkäaikaistyöttömien erityistarpeita.

2. Pitkäaikaistyöttömien toiminta- ja työkykyä heikentävät monimuotoiset ja vai-

keasti selvitettävät tekijät, joissa syrjäytymiseen liittyvät ilmiöt ovat usein mu-

kana. Monimuotoisten toimintakykyä heikentävien ongelmien vuoksi yhdestä

näkökulmasta toimiva palvelu, esimerkiksi terveydestä lähtevä palvelu, ei ole

riittävä.

3. Moniulotteisella työkyvyn arvioinnilla tarkoitetaan arviointia, jossa selvitetään

henkilön työkyky ja kuntoutustarve soveltaen ICF-viitekehyksen mukaista ko-

konaisuutta, kun ympäristönä on työ, työelämä ja työmarkkinat. ICF-viiteke-

hyksen täydennyksenä tässä tutkimuksessa huomioidaan myös asiakkaan elä-

mänkulun aikainen toimintakyky sekä toteutuneet sairauksien hoito- ja kun-

toutustoimet sekä niiden vaikutukset, jotka täydentävät ICF:ää aika-akselilla.

Informaatio asiakkaan toimintakyvystä kerätään monialaisesti hyödyntäen

myös asiakkaan tuntevan verkoston tietoja. Pitkäaikaistyöttömän työkyvyn ar-

vioinnissa painottuvat kuvion 6 mukaiset ICF:n osa-alueet ja niiden sisällöt.

Page 62: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

60

Kuvio 6. Työkyvyn arvioinnin sisältö pitkäaikaistyöttömillä ICF-viitekehyksessä.

4. Asiakkaan työkyvyn arvioinnissa lääkärin vastaanotolla hyödynnetään biopsy-

kososiaalista näkökulmaa ja lähestymistä asiakkaan toimintakykyyn. Se edel-

lyttää biomedikaalisen arvion lisäksi asiakkaan yksilöllisen tilanteen ja merki-

tysmaailman ymmärtämistä, mikä toteutuu empaattisessa vuorovaikutuksessa.

Asiakkaan motivaatiotekijöitä on mahdollista tutkia haastattelemalla eri toimi-

juuden modaliteettien ulottuvuuksia.

Tässä tutkimuksessa työkyvyn arvioinnilla tarkoitetaan työkyvyn, työllistymisky-

vyn, kuntoutustarpeen ja työkyvyttömyyden arviointia.

Page 63: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

61

5 Tutkimuskysymykset

Tutkimuskysymykseni ovat:

1. Kuinka suurella osalla ja millä tavoin pitkäaikaistyöttömien työkyky on hei-

kentynyt sekä millaisen hoidon ja kuntoutuksen tarvetta heillä on? (I,III)

2. Millaisia eroja on perinteisen sairauslähtöisen (biomedikaalisen) työkyvyn ar-

vioinnin sisällöissä, intresseissä ja taustateorioissa verrattuna monialaisella

(biopsykososiaalisella) näkökulmalla toteutettuun työkyvyn arviointiin? (II)

3. Miten työkyvyn ei-medikaaliset osa-alueet (työvoimaura, sosiaalinen toimin-

takyky, motivaatio sekä esimiehen ja tutkittavan omat arviot työssä suoriutu-

misesta) ovat yhteydessä lääkärin yhteenvetämään kliiniseen työkyvyn arvioon?

(III)

Page 64: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

62

Page 65: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

63

6 Aineistot ja menetelmät

6.1 Tutkittavat

Työkyky arvioitiin kolmessa työvoiman palvelukeskuksessa (Oulu, Raahen seutu-

kunta ja Kainuu) asiakkaana olevilta pitkäaikaistyöttömiltä (osatyö I), kuntoutus-

lääkärin vastaanotolla yhdeltä esimerkkiasiakkaalta (osatyö II) ja yhden kunnan

(Paltamo) pitkäaikaistyöttömiltä ja erilliseen työllistämishankkeeseen työlliste-

tyiltä työnhakijoilta (osatyö III), (Taulukko 2).

Työvoiman palvelukeskusten (TYP) asiakkaiksi ohjattiin TE-toimistoista ja so-

siaalitoimistoista henkilöitä, joilla oli todettu monialaisen palvelun tarve. Kaikkein

vaikeimmin työllistyvät eivät kuitenkaan valikoituneet TYP-palveluun, sillä asiak-

kuuden kriteerinä oli monialaisen palvelun tarpeen lisäksi asiakkaan motivaatio

työelämään. Kullakin asiakkaalla oli apunaan työvoimavirkailijan ja sosiaalityön-

tekijän tai -ohjaajan muodostama työpari ja yhteispalvelussa oli mukana lisäksi Ke-

lan palvelu. Asiakkaan tunteva työpari ohjasi tutkittavan kuntoutuslääkärin vas-

taanotolle työkyvyn arviointiin työllistymisen jumiutumisen vuoksi. Lääkäriltä

odotettiin kannanottoa siihen, oliko jumiutumiseen vaikuttamassa tutkittavan ter-

veydentilassa olevat rajoitukset ja oliko hän mahdollisesti työkyvytön. Lisäksi odo-

tettiin sekä ehdotuksia ja suunnitelmia työkyvyn tukemiseksi että lausuntoja näitä

varten. Työkyvyn arviointi oli työvoimahallinnon asiakkailleen järjestämää palve-

lua työllistymisen tukemiseksi. Jos asiakas halusi päästä lääkärille sairauden tutki-

misen tai hoidon vuoksi, häntä ei ohjattu kuntoutuslääkärille, vaan julkisen tervey-

denhuollon vastaanotoille. Oulun, Kainuun ja Raahen seutukunnan työvoiman pal-

velukeskuksissa oli vuonna 2008 yhteensä 1512 asiakasta, joista kuntoutuslääkä-

rille ohjattiin 225 (15 %).

Osatyön II esimerkkiasiakas ohjautui kuntoutuslääkärin vastaanotolle tapatur-

mavakuutuksen toimeksiannosta arviointia ja kuntoutussuunnitelman tarkenta-

mista varten.

Osatyön III tutkittavat olivat Paltamon kunnan pitkäaikaistyöttömiä ja erilli-

seen täystyöllisyyshankkeeseen palkattuja vaikeasti työllistyviä. Paltamon täys-

työllisyyshanke oli 1.1.2009 ̶ 31.12.2013 toteutunut valtakunnallinen kokeiluhanke,

jossa tavoitteena oli työllistää kaikki työttömät työnhakijat, ikään ja työkykyyn kat-

somatta. Työllisyyskokeilu sisälsi työllisyys-, sosiaali-, terveys- ja talouspoliittisia

Page 66: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

64

tavoitteita. Perusajatuksena oli suunnata työttömille normaalisti kohdistuvaan pas-

siiviseen toimeentuloturvaan käytetyt varat työttömien työllistämiseen palkkatyö-

hön ja muuhun aktivointiin (Kokko ym. 2013).

Täystyöllisyyshankkeeseen palkatuille järjestettiin lakisääteinen työterveys-

huolto, johon sisältyi kaikille työkyvyn arviointi. Samaan aikaan TE-toimistossa

pitkään työttöminä työnhakijoina olleille tarjottiin samaa mahdollisuutta. Työky-

kyarvioihin osallistuneet muodostivat osatyön III tutkittavat.

Taulukko 2. Yhteenveto osatöistä ja tutkittavista.

Tarkastelun kohde Osatyö I Osatyö II Osatyö III

Perusjoukko

Kolmen työvoiman

palvelukeskuksen asiakkaat,

n=1512

Tapaturman vuoksi

kuntoutustukea saava

Paltamon kunnan kaikki

vaikeasti työllistettävät,

n=283.

Ohjautuminen

työkyvyn arvioon

Työvoimavirkailija ohjasi

kuntoutuslääkärille

jumiutuneen työllistymisen

takia.

Tapaturmavakuutuksesta

ohjattiin

kuntoutuslääkärille.

Työllistämishankkeeseen

palkatut, n=226 ja

pitkäaikaistyöttömät, n=4.

Tutkittavat, n (%)

miehiä n (%)

keski-ikä v.

(vaihtelu)

225 (100 % arvioon

ohjatuista)

153 (68 %)

38 (18 ̶ 61 %)

1

1

42

-

230 (81 %)

128 (56 %)

(19 ̶ 62)

Aineiston keruu 1.1.-31.12.2008 helmikuu 2012 1.7.2012-31.8.2013

6.2 Aineistot ja niiden keruumenetelmät

Osatyön I asiakkaiden työkyvyn arvioinnit toteutettiin työvoiman palvelukeskuk-

sissa, mikä aiheutti arviointiin sekä rajoituksia että uusia näkökulmia. Tavanomai-

sessa toimistohuoneessa oli tutkimusvälineinä käytettävissä vain verenpainemittari,

refleksivasara ja stetoskooppi, toisaalta TYP-työparin välittämää tietoa asiakkaan

toimintakyvystä oli saatavilla normaalia vastaanottotilannetta runsaammin ja yksi-

tyiskohtaisemmin. Näitä olivat tarkat historiatiedot koulutuksista, niiden mahdolli-

sista keskeytymisistä ja syistä, työsuhteista ja -kokemuksesta, työllistymisyrityk-

sistä ja niissä menestymisestä, sosiaalisesta verkostosta, asuinolosuhteista, talou-

dellisesta tilanteesta ja toiminnasta eri asiakkuuksien aikana. Aiempaan terveyteen,

sairauksiin ja niiden hoitoihin ja kuntoutuksiin liittyvät tiedot oli hankittu edeltä-

västi lääkärin käytettäväksi asiakkaan luvalla. Myös työvoimahallinnossa toteutet-

tujen työkokeilujen tai sosiaalitoimen kautta järjestettyjen kuntouttavan työtoimin-

nan jaksojen kokemukset olivat käytettävissä.

Page 67: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

65

Kuntoutuslääkärin tutkimus sisälsi näihin esitietoihin tutustumisen, asiakkaan

haastattelun ja kliinisen tutkimuksen vastaanottotilan sallimissa rajoissa. Viimeksi

mainittu tarkoitti käytännössä mahdollisuuksia ainoastaan psykiatriseen haastatte-

luun ja karkeaan neurologisen ja tukielinstatuksen tutkimiseen. Mikäli tarkempi

kliininen tutkimus oli tarpeen, kuntoutuslääkäri ohjasi asiakkaan terveyskeskuslää-

kärin vastaanotolle ja pyysi yhteistyötä sieltä. Kuntoutuslääkärin oli mahdollista

konsultoida psykologia, neuropsykologia ja psykiatrian erikoislääkäriä, mikäli se

asiakkaan tilanteessa näytti tarpeelliselta. Tämän prosessin aikana kuntoutuslääkäri

toimi tiiviisti yhteistyössä työvoimavirkailijan ja sosiaalityöntekijän tai työvoima-

virkailijan ja sosiaaliohjaaja muodostaman työparin kanssa. Työpari valitsi kuntou-

tuslääkärin vastaanotolle ohjattavat asiakkaat, varasi ajan ja kertoi lääkärin osuu-

desta asiakkaalle ja lisäksi huolehti siitä, että vastaanoton jälkeen suunnitellut kon-

sultaatiot ja tutkimukset sekä niiden vaatimat toimet toteutuivat. Vastaanotolla kiin-

nitettiin erityistä huomiota asiakkaan valmiuksiin ja toiveisiin työ- ja kuntoutustoi-

missa etenemisessä. Johtopäätökset työkyvystä ja kuntoutustarpeesta keskusteltiin

asiakkaan kanssa ja suunnitelmat esitettiin työvoimavirkailijalle, joka tuki asia-

kasta eteenpäin suunnitelmien toteuttamisessa. Kuntoutuslääkäri laati jokaisesta

asiakkaasta lausunnon työkyvystä ja kuntoutustarpeesta joko työvoimavirkailijalle

ammatillista suunnitelmaa ja/tai Kelalle sairauspäivärahaa, kuntoutusta tai työky-

vyttömyysetuuksia varten. Lausunto tallennettiin Oorninki Oy:n potilasrekisteriin,

josta tietoja myöhemmin kerättiin tutkimuskäyttöä varten.

Osatyön I aineiston muodostaa jälkikäteen kerätyt vuoden 2008 aikana Oor-

ninki Oy:ssä työvoiman palvelukeskusten asiakkaille tehdyt lausunnot työkyvyn

arvioista (n=225). Asiakkaiden ikä, sukupuoli, työvoiman palvelukeskus, todettu-

jen sairauksien diagnoosit sekä kuntoutuslääkärin tekemä tulkinta työkyvystä ja

kuntoutustarpeesta (työkykyinen, hoidon tai kuntoutuksen tarvetta, työkyvytön)

sekä jatkosuositukset kerättiin potilasrekisteritiedoista.

Osatyössä II tutkittiin esimerkkiasiakkaan avulla sairauslähtöisen ja monialai-

sen työkyvyn arvioinnin eroja kahden eri käytännön ja niiden teoreettisten taustojen

vertailulla. Sairauslähtöisen työkyvyn arvioinnin aineistona käytettiin tapaturma-

vakuutuksen toimeksiantoa (lähete), asiakkaasta aiemmin laadittuja E-lääkärinlau-

suntoja ja kliinistä tutkimusta, joiden sisällöistä koottiin sairauslähtöisen työkyvyn

arvioinnin sisällöt. Monialaisen työkyvyn arvioinnin asiakasta koskeva tietomate-

riaali kerättiin aiempia tutkimuksia ja asiakkuuksia (Liite 1) sekä koulutusta ja työ-

historiaa (Liite 2) koskevilla esitietolomakkeilla, aiemmin toteutuneesta ammatil-

lisen ohjauksen ja työhönpaluusuunnitelman raporteista (3 kpl, Innomari Oy), haas-

tattelemalla, tutustumalla aikaisempiin asiakasta koskeviin sairauskertomuksiin ja

Page 68: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

66

kliinisellä tutkimuksella lääkärin vastaanotolla. Monialaisen työkyvyn arvioinnin

menetelmänä oli osatyön I menetelmä jalostettuna siten, että tietoaineisto jaoteltiin

ICF:n viitekehyksen mukaisesti ja liitettiin toimijuuden modaliteettejä vastaava osa

haastatteluun. Toimijuuden modaliteeteista valittiin halu (preference), pystyvyys

(perceived competence) ja mahdollisuudet (opportunities) aikaisemman kirjalli-

suuden perusteella (Berglind & Gerner 2002, Härkäpää ym. 2014). ICF-viitekehyk-

sen ja toimijuuden modaliteettien teoreettiset viitekehykset tarkennettiin kirjalli-

suushaun avulla. Kirjallisuushaussa (Medline, Scopus) käytettiin hakusanoina toi-

mintakyky, työkyky, työkyvyn arviointi, toimijuus sekä englanninkielisiä käsitteitä

work ability, work ability assessment, disability, disability assessment ja action

sekä action theory. Taulukossa 5 kuvataan monialaisen työkyvyn arvioinnin sisällöt

ja teoreettinen perusta. Sairauslähtöisen ja monialaisen työkyvyn arviointien asia-

kasta koskevat informaatiot koottiin vertailtavaksi taulukoimalla (Taulukko 6).

Kolmannen osatyön (III) aineisto kerättiin monialaisesti toteutetussa työkyvyn

arvioinnin prosessissa Paltamon täystyöllisyyshankkeessa. Yhteisestä toimintata-

vasta työvoimayhdistyksen kaikkien esimiesten, kahden kuntoutusohjaajan, ter-

veydenhoitajan ja lääkärin kesken sovittiin kolmessa yhteisessä kokouksessa, jossa

tutkija perehdytti työryhmän työkyvyn arvioinnin menetelmään ja lomakkeiden

täyttämiseen. Asiakkaan toimintakykyä koskevan informaation keräämiseen osal-

listui terveydenhoitajan ja lääkärin lisäksi tutkittava itse, hänen esimiehensä ja oma

kuntoutusohjaaja. Työryhmän jäsenillä oli mahdollisuus koko aineistonkeruun ajan

kysyä tarkennuksia lomakkeiden käyttöön kahdelta lääkäriltä, jotka toteuttivat työ-

kykyarviot. Lääkärit olivat yhdessä suunnitelleet työkykyarvion prosessin ja kou-

lutuksen, ja yksittäistapauksissa he saattoivat konsultoida tulkinnasta toinen toisi-

aan.

Työ- ja toimintakyvyn arviointimalli noudatti osatyössä III aiemmin osatöissä

I ja II toteutettua toimintamallia, mutta informaation kerääminen tapahtui nyt mo-

nialaisesti työllisyyshankkeessa toimivien kesken. Kuntoutusohjaaja keräsi omassa

haastattelussaan esille tulleet sosiaalista tilannetta, koulutus- ja työuraa sekä tule-

vaisuuden suunnitelmia koskevat tiedot ja välitti ne työterveyslääkärille tutkittavan

suostumuksella erillisellä kirjallisella yhteenvedolla. Esimies ja tutkittava itse vä-

littivät havaintonsa tutkittavan työssä suoriutumisesta erillisen Työssä suoriutumi-

sen arvio -lomakkeen avulla (Liite 3). Asiakas itse täytti oma-arvion työssä suoriu-

tumisesta samankaltaisella lomakkeella. Terveydenhoitaja selvitti aiemman ter-

veyshistorian, tilasi tutkittavan suostumuksella näihin liittyvät dokumentit ja suo-

ritti terveystarkastuksen työterveyshuollon toimintasuunnitelmassa sovitun ter-

Page 69: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

67

veystarkastussuunnitelman (Liite 4) mukaisesti ja kirjasi terveystarkastuksen löy-

dökset tavanomaiseen tapaan tutkittavan terveyskertomukseen. Kaikki edellä mai-

nittu informaatio oli käytettävissä lääkärin vastaanotolla, ja sitä täydennettiin haas-

tattelemalla muun muassa tutkittavan motivaatiosta (toimijuuden modaliteetit) ja

käsityksestä työkyvystä. Kliinisen tutkimuksen ja lääkärin harkinnan mukaisesti

tarvittavien lisätutkimusten (neuropsykologi, psykiatrian erikoislääkäri, peruster-

veydenhuollon tai erikoissairaanhoidon tutkimukset) jälkeen lääkäri teki tulkinnan

työkyvystä ja yhteistyössä tutkittavan kanssa sovittiin jatkosuunnitelmasta. Monia-

lainen informaatio ja tulkinta työkyvystä sekä suunnitelmat kerättiin tiedonkeräys-

lomakkeelle (Liite 5). Työ- ja koulutushistorian informaation jalostamisessa käy-

tettiin Työvoimaura-jaottelua (Sepponen ym. 2012). Tiedon siirtoihin työryhmän

eri jäsenten välillä oli tutkittavan suostumus ja lisäksi pyydettiin suostumus tutki-

mukseen osallistumiseen.

6.3 Aineistojen analyysimenetelmät

6.3.1 Työkykyyn liittyvän informaation analyysi lääkärin

vastaanotolla

Kaikissa osatöissä lääkärin tavoitteena oli määritellä, onko tutkittavan kohdalla tar-

vetta työkykyä kohentaville hoito- tai kuntoutustoimille tai onko tutkittava mah-

dollisesti työkyvytön. Ennen näitä johtopäätöksiä oli selvitettävä, oliko tutkittavan

työ- ja toimintakyky heikentynyt ja jos oli, johtuiko heikentyminen jostakin sairau-

desta tai vammasta. Intressit liittyivät siten sekä työkyvyn arviointiin että työkyvyn

tukemiseen.

Yksittäisen tutkittavan työkyvyn arvio toteutui hyödyntäen hypoteettis-deduk-

tiivista menetelmää, joka on yksi diagnostisista strategioista (Keinänen-Kiukaan-

niemi & Honkanen 2005). Lääkäri teki alustavan hypoteesin tutkittavan toiminta-

kyvyn heikkenemisestä monialaisen informaation, tutkittavan elämänkulun ja mui-

den kerättyjen esitietojen avulla. Toimintakyky oletettiin heikentyneeksi silloin,

kun se poikkesi normien ja persoonallisuuden kehityksen teorian mukaisesta toi-

mintakyvystä kun huomioitiin asiakkaan ikä, sukupuoli, sosiaalinen verkosto, kou-

lutus, työhistoria ja paikalliset työmarkkinat. Toimintakyvyllä käsitettiin siten bio-

psykososiaalista, ICF:n osa-alueiden mukaista toimintakykyä elämänkulun aikai-

sella toimintakykykatsauksella ja toimijuuden teorialla täydennettynä. Hypoteesia

toimintakyvyn heikentymisestä testattiin eri lähteistä saatuihin muihin tietoihin

Page 70: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

68

vertaamalla (havainnot eri asiakkuuksissa, aiemmat sairauskertomukset, vastaan-

otolla saadut haastattelu- ja havaintotiedot, työssä selviytyminen ja erityistutki-

mukset) kuten seuraavasta erimerkistä käy ilmi:

Esitiedot: 26-vuotias mies asui vanhempiensa kanssa. Hän oli aiemmin asunut

vanhempiensa omistamassa asunnossa vuokralla, mutta ei ollut kyennyt sel-

viytymään asumiseen ja raha-asioiden hoitoon liittyvistä tehtävistä ja vanhem-

mat olivat edellyttäneet hänen muuttamista takaisin heidän luokseen. Raha-

asiat olivat kaaoksessa ja työvoiman palvelukeskuksessa oli syntynyt epäily

siitä, että kaverit käyttivät häntä taloudellisesti hyväkseen. Asiakas oli suorit-

tanut ammattitutkinnon, mutta ei ollut työllistynyt kertaakaan tavalliseen palk-

katyösuhteeseen tuettujen työllistämisjaksojenkaan jälkeen. Asiakas koki itse

olevansa täysin työkykyinen ja odotti pääsevänsä alansa normaaliin palkka-

työhön. Asiakkuuksissa oli tullut esille epäilyjä ajoittaisesta alkoholin suurkäy-

töstä, jonka asiakas itse kielsi.

Lääkärin alustavat hypoteesit: Salpautunut työvoimaura ja heikentynyt työllis-

tymiskyky, jotka voivat johtua kognitiivisen toimintakyvyn heikkouksista, psy-

kiatrisista oireista tai päihteiden käytöstä.

Hypoteeseja testaavien lisätietojen ja tutkimusten hankkiminen: koulumenestys

(todistukset), haastattelu ja havainnointi lääkärin vastaanotolla, neuropsyko-

loginen tutkimus, psykiatrin konsultaatio, ohjattu työkokeilu ammattikoulutuk-

sen mukaiseen työhön.

Sairauden / diagnoosin määrittely ja tulkinta työkyvystä (deduktiivinen päät-

tely): Toimintakykyä heikentää monimuotoinen oppimiskyvyn häiriö (dg:

F81.3), jonka johdosta työkyky oli heikentynyt. Työkyvyn kohentamiseksi neu-

ropsykologinen kuntoutus ja ammatillinen kuntoutus olivat tarpeen. Alkoholin-

käyttö oli satunnaista ja saatavissa hallintaan kokonaistilanteen kohentuessa.

Suunnitelma: Neuropsykologinen kuntoutus, ammatillisena kuntoutuksena työ-

hönvalmennus, joita varten laadittiin b-lausunto kuntoutusta ja kuntoutustukea

varten.

6.3.2 Tutkimusaineiston analyysi

Osatyössä I kliinisten työkykyarvioiden aineiston jaottelua ja sisällön analyysiä oh-

jasi työkyvyn arvioinnin ja tukemisen intressien ohella aluksi biopsykososiaalinen

Page 71: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

69

käsitys terveydestä ja toimintakyvystä, ICIDH-teoria toimintakyvystä sekä näihin

pohjautuva pitkä kliininen kokemus pitkäaikaistyöttömien työkyvyn arvioinnista.

Koska työvoiman palvelukeskuksessa käytettävissä olleet asiakastiedot toivat tut-

kivalle lääkärille aiempaan työkykyarvion teoriaan ja oppeihin sisältymätöntä uutta,

käyttökelpoista toimintakykytietoa, ja sen seurauksena ymmärrys ja käytännön te-

keminen työkyvyn arvioinnista sisällöllisesti kehittyi, kyseessä oli abduktiivinen,

teoriaohjaava päättely (Tuomi & Sarajärvi 2013).

Nuoren miehen työllistyminen oli ollut jumissa ammattikoulutuksen jälkeen

useita vuosia ja työvoiman palvelukeskuksessa oli tieto siitä, että asiakas oli

kolmen työhönosoituksen saatuaan joka kerta kääntynyt työpaikan portilta ta-

kaisin.

Lääkärin hypoteesi toimintakykyongelmasta oli pelko- tai ahdistusoire. Tämä

epäily syntyi myös ilman, että tutkittava itse tästä vastaanotolla aktiivisesti ra-

portoi. Vastaanotolla tapahtuneen haastattelun ja havainnoinnin sekä tarvitta-

vien lisätutkimusten (psykologinen tutkimus ja psykiatrin konsultaatio) avulla

päädyttiin tulkitsemaan, että tutkittava tarvitsi hoitoa ja kuntoutusta, mutta il-

man edellä mainittuja tietoja tulkinta asiakkaan tilanteesta olisi voinut olla

toinen.

Osatyössä I yksittäisistä työkykyarvioista tehdyt loppupäätelmät lopuksi luokitel-

tiin, jolloin kokonaisaineisto saturoitui kolmeen luokkaan: työkykyisiin, työkyvyt-

tömiin ja sellaisiin, joilla havaittiin työkykyä kohentavan hoidon tai kuntoutuksen

tarvetta. Tätä luokittelua tarkennettiin osatyössä III siten, että neljänneksi luokaksi

lisättiin avoimille työmarkkinoille työkyvyttömät, mutta välityömarkkinoille kyke-

nevät tutkittavat.

Osatyössä I kokonaisaineiston määrällistä analyysia ja raportointia varten tutkitta-

vien taustatiedot ja lääkärin tekemät työkyvyn tulkinnat ja suositukset kerättiin po-

tilasrekisteristä. Työkyvystä tehdyt tulkinnat luokiteltiin ja niistä esitettiin frek-

venssejä ja ristiintaulukointeja, jotka laskettiin Excel-taulukkolaskennan avulla.

Osatyössä II menetelmänä oli kuvaileva tapaustutkimus, jossa nimensä mukai-

sesti tarkasteltiin yhtä tai useampaa tapausta, joiden määrittely, analysointi ja rat-

kaisu ovat tapaustutkimuksen keskeiset tavoitteet (Eriksson & Koistinen 2005).

Toimintakyky- ja työkykykäsitteisiin ja kirjallisuuteen tutustumisen jälkeen kuvat-

tiin sairauslähtöisen ja monialaisen työkyvyn arvioinnin sisältöjä ja vertailtiin niitä

Page 72: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

70

taulukoimalla. Analyysi rakentui artikkelin II kirjoittajaryhmässä käydyn keskus-

telun aikana. Taustalla vaikuttavien teorioiden ja intressien vertailulla on tarkoitus

kuvata toimintaan vaikuttavia, mutta huonosti tiedostettuja ilmiöitä. Päättely on in-

duktiivista eli edetään yksityisestä yleiseen (Tuomi & Sarajärvi 2013).

Osatyön III aineiston yksittäisen tutkittavan työkyvyn arvio noudatti saman-

laista hypoteettis-deduktiivista päättelyä kuin osatyön I analyysi. Tutkittavien koko

aineisto saturoitui välityömarkkinoiden kaltaisessa työllistämishankkeessa nyt kol-

men sijasta neljään luokkaan: 1) työkykyinen (ei tarvetta työkyvyn tukemiseen), 2)

työkykyinen hoidon ja/tai kuntoutuksen avulla/tuella, 3) työkyvytön avoimille työ-

markkinoille, mutta työkyvyttömyyden kriteerit eivät täyty ja kykenee työhön vä-

lityömarkkinoilla, 4) työkyvytön (suositellaan työkyvyttömyyseläkkeen hakua).

Osatöissä saatuja havaintoja, uutta teoriaa, testattiin uudessa kontekstissa yhden

kunnan vaikeasti työllistettäviin deduktiivisen päättelyn mukaisesti.

Osatyön III määrällinen asetelma oli poikkileikkausasetelma tutkimushetkellä

vaikeasti työllistettävistä paltamolaisista. Työkykyluokat ristiintaulukoitiin so-

siodemografisten tietojen ja todettujen diagnoosiluokkien sekä suositeltujen työky-

kyä kohentavien hoito- ja kuntoutustoimenpiteiden kanssa. Ei-medikaalisten toi-

mintakyvyn osa-alueiden (motivaatio, sosiaalinen tilanne ja -toimintakyky, esimie-

hen arvio työssä selviytymisestä, oma käsitys työkyvystä) yhteyttä kokonaisarvi-

oon diagnostisen testin tapaan tutkittiin ristiintaulukoimalla ja laskemalla osa-alui-

den työkyvyttömyyttä tunnistava spesifisyys ja sensitiivisyys (95 % luottamusvä-

lillä).

Page 73: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

71

7 Tulokset

7.1 Pitkäaikaistyöttömien joukossa on runsaasti työkyvyttömiä ja

sellaisia, joiden työkykyä on mahdollista parantaa

Sekä työvoiman palvelukeskusten asiakkailla että paltamolaisilla vaikeasti työllis-

tyvillä todettiin runsaasti työkykyä heikentäviä sairauksia. Kaikilla 225:llä työvoi-

man palvelukeskusten asiakkaalla todettiin jokin työkykyä heikentävä sairaus. Pal-

tamolaisista 196:lla (85 %) todettiin jokin sairaus, mutta varsinaisesti työkykyä hei-

kentävä sairaus todettiin 95:llä (41 %). Kummassakin ryhmässä oli eniten mielen-

terveyden häiriöitä. Taulukossa 3 esitetään tutkittavilla todetut työkykyä heikentä-

vien sairauksien määrät ja tukitoimien tarpeet.

Taulukko 3. Työkykyä heikentävät sairaudet ICF10 mukaisesti tautiluokittain ja todetut

tukitoimien tarpeet.

Tautiluokat ja tarve tukitoimiin Osatyö I, n=225

Työvoiman palvelukeskukset

n (%)

Osatyö III, n=230

Paltamo

n (%)

Mielenterveyden häiriö 147 (65) 36 (16)

Hermoston sairaus 28 (12) 7 (3)

Tuki- ja liikuntaelinsairaus 19 (8) 33 (14)

Aineenvaihdunnan sairaus 9 (4) 2 (1)

Muut yhteensä 22 (10) 17 (7)

Kaikki yhteensä 225 (100) 95 (41)

Esitetyt tukitoimet1,2

Psykiatriset lisätutkimukset/ hoito 66 (29) 40 (17)

Kuntoutus Kelan kautta 42 (19) 33 (14)

Lähete sairauksien hoitoon 23 (10) 38 (17)

Ammatillinen neuvonta tai kuntoutus tieto puuttuu3 87(38)

Päihdehoito ja -kuntoutus 20 (9) 5 (2)

Muu yhteensä 34 (15) 8 (3)

Tukitoimet siirtymätyömarkkinoilla1

Tuetaan siirtymää työhön / opintoihin 10 (4) 121 (53)

Tuetaan siirtymää hoitoon ja

kuntoutukseen

Tuetaan siirtymää

työkyvyttömyyseläkkeelle

Muu

185 (82)

48 (21)

14 (6)

89 (39)

35 (15)

0 (0) 1sisältää useita suosituksia / asiakas 2sisältää myös ne suositukset, joilla ei suoranaista vaikutusta työkykyyn 3 sisältyvät kohtaan kuntoutus Kelan kautta

Page 74: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

72

Sekä osatyössä I että III havaittiin runsaasti työkyvyn tukemisen tarvetta ja mah-

dollisuuksia, osatyössä I 82 %:lla ja osatyössä III 39 %:lla. Viimeksi mainitussa

ovat mukana ne, jotka luokiteltiin työkykyisiksi tukitoimenpiteiden jälkeen ja työ-

kykyisiksi välityömarkkinoille. Psykiatrisen hoidon tarve oli suurta: työvoiman

palvelukeskusten asiakkaista kolmanneksella oli psykiatrisen avun tarvetta ja pal-

tamolaisilla vaikeasti työllistyvillä 17 %:lla. Työkykyä parantavista tarpeista ylei-

sin oli kuitenkin ammatillisen neuvonnan ja ammatillisen kuntoutuksen tarve, jota

kolmannessa osatyössä havaittiin yli kolmanneksella, 38 %:lla. Osatyössä I amma-

tillisen kuntoutuksen tarve sisältyy kohtaan kuntoutus Kelan kautta. Paltamon kun-

nan vaikeasti työllistyvistä todettiin avoimille työmarkkinoille työkyvyttömiksi 62

henkilöä (27 %). Kaikista tutkituista 35 (15 %) todettiin työkyvyttömiksi kaikkeen

ansiotyöhön ja heille suositeltiin työkyvyttömyyseläkeratkaisua ja 27 (12 %) todet-

tiin työkykyisiksi vain tuettuihin välityömarkkinatyyppisiin tehtäviin (Taulukko 4).

Viime mainittujen työkyky todettiin merkittävästi heikentyneeksi, mutta ei yltävän

työkyvyttömyyseläkekriteereihin. Työvoiman palvelukeskusten asiakkaissa pitkä-

aikaisesti (vähintään 300 pv.) työkyvyttömiksi todettiin 77 henkilöä (34 %), näistä

29:lle (13 %) suositeltiin pitkää sairauspäivärahaa ja 48:lle (21 %) työkyvyttömyys-

eläkettä.

Taulukko 4. Työkykyisten, työkyvyttömien ja työkyvyn tukemisen tarpeessa olevien

määrät ja osuudet monialaisen työkyvyn ja kuntoutustarpeen arvion jälkeen

Osatyö Työkykyinen

n (%)

Työkykyinen tukitoimien

jälkeen

Työkyvytön avoimille

työmarkkinoille

Osatyö I

n=225

10 (4) 167 (74) 48 (21)

Osatyö III

n=230

121 (53) 47 (20) 62 (27)

7.2 Sairauslähtöisen ja monialaisen työkyvyn arvioinnin erot

Monialaisen työkyvyn arvioinnin teoreettinen tausta oli biopsykososiaalisessa lä-

hestymisessä ja ICF:n mukaisessa toimintakyvyn viitekehyksessä. Käytännön työ-

kyvyn arvioinnissa eri osa-alueiden arvioinnin kohde, keinot/tietolähde ja teoreet-

tinen perusta esitetään taulukossa 5. Tietolähteinä monialaisessa työkyvyn arvioin-

nissa käytettiin asiakkaan haastattelun lisäksi erilaisia dokumentteja, koulu- ja työ-

historiatietoja, työvoimahallinnon tai muun verkoston asiakastietoja ja esimerkiksi

tutkittavan ja esimiehen kirjaamia työssä selviytymisen seurantatietoja.

Page 75: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

73

Monialainen työkyvyn arviointi huomioi sairauden ja sen aiheuttaman rajoi-

tuksen lisäksi asiakkaan yksilölliset ja kontekstuaaliset piirteet, rajoitukset ja voi-

mavarat sekä kiinnitti huomiota myös psykososiaaliseen toimintakykyyn ja sen his-

toriaan.

Taulukko 5. Monialaisen työkyvyn arvioinnin taustat ja sisältö.

Kohde Keinot / tietolähde Perusta

Toiminta- ja työkyky elämän

aikana

Kouluaikainen selviytyminen,

opiskeluaikainen

selviytyminen, armeijan

aikainen selviytyminen

Työvoimaura

Teemahaastattelu Holistinen ihmiskäsitys

Koulumenestys / todistukset Voimavara-ajattelu

Tarvittaessa työvoimahallinnon

rekisteritiedot

ICF: suoritukset, osallistuminen,

yksilötekijät

Työvoimaura {Sepponen, 2012}

Toimintakyky arkielämässä Teemahaastattelu Holistinen ihmiskäsitys

Sosiaalinen verkosto, perhe,

talous, asunto-olot

Verkostokartta Biopsykososiaalinen terveys

ICF: suoritukset, osallistuminen,

ympäristötekijät

Toiminta- ja työkykyisyys

Työllistymistoimissa:

asiakkuudessa,

työharjoittelussa

Työelämävalmiudet, toiminta

työssä

Teemahaastattelu

Palautetiedot aiemmista

työpaikoista ja työharjoitteluista

Selviytyminen työkokeilussa tms.

Systeeminen työkyvyn käsite

ICF: yksilötekijät, ympäristö-

tekijät, osallistuminen,

suoritukset

Asiakkaan huolet omasta

tilanteestaan

Palvelujärjestelmän huolet

Ovatko yhtenevät?

Jos eivät, mistä se voi kertoa?

Teemahaastattelu

Esimiehen / työvalmentajan /

kuntoutusohjaajan ym. havainnot

Teemahaastattelu, havainnot

asiakkuuden ja ohjausprosessin

aikana

Toimijuuden modaliteetit:

Motivaatiopisteet 0-10

Pystyvyyspisteet 0-10

Mahdollisuuspisteet 0-10

ICF: Yksilötekijät

Toimijuuden modaliteetit

Dialogisuus

Kuntoutuksen

prosessiluonteisuus

Ohjaus kuntoutuksessa

Konstruktiivinen oppimiskäsitys Asiakkaan omat toiveet ja

tavoitteet

Jos niitä ei ole, mistä se voi

kertoa?

Halu töihin / kouluun?

Käsitys omasta

pystyvyydestä?

Käsitys mahdollisuuksista

päästä tavoitteisiinsa?

Page 76: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

74

Kohde Keinot / tietolähde Perusta

Havainnot ja tutkimukset

Kyky vuorovaikutukseen

Fyysinen toimintakyky

Kognitiivinen toimintakyky

Onko merkittäviä defenssejä

näkyvillä?

Oireet ja sairaudet sekä

niiden aiheuttamat haitat

(subjektiiviset ja objektiiviset)

Havainnot vastaanotolla ja

haastatellessa

Kliininen tutkimus esitietojen

ohjaamalla tavalla

Tarvittaessa tarkentavat

lisätutkimukset fyysisen ja

kognitiivisen toimintakyvyn

tarkentamiseksi

Tulkinta: Heikentääkö toimintakykyä

jokin sairaus tai vamma

ICF: Lääketieteellinen

terveydentila (häiriö tai tauti),

Ruumiin / kehon toiminnot ja

ruumiin rakenteet

Psykodynaaminen ihminen:

tietoisuus / tiedostamattomuus

Sairausnäkökulma

toimintakykyisyyteen

Kokonaistilanteen määrittely ja

tulkinta

Dokumentointi etuuksia varten

Kuntoutuksen, palveluiden ja

hoidon tarpeiden määrittely ja

suunnitelmat sekä aikataulutus

Tulkinta ja päätelmät työ- ja

toimintakyvystä sekä

kuntoutustarpeesta yhteistyössä

asiakkaan kanssa

Kirjallinen hoito- ja

kuntoutussuunnitelma sekä

lausunnot

Suunnitelmat yhteistyössä niitä

toteuttavien tahojen kanssa

Hermeneuttinen kehä

Konstruktiivinen oppiminen

Kuntoutuksen

prosessiluonteisuus

Arvioinnin eri intressit

Sairauslähtöinen työkyvyn arviointi keskittyi vamman hoitoon ja kuntoutukseen

sekä vamman aiheuttamiin fyysisiin rajoituksiin. Tietolähteinä olivat aiemmat sai-

rauskertomukset ja lausunnot, vastaanottotilanteessa tehty haastattelu, kliiniset tut-

kimushavainnot ja lääketieteelliset lisätutkimukset. Sairauslähtöisen ja monialaisen

työkykyarvioiden eroja esimerkkiasiakkaan arviossa vertaillaan taulukossa 6.

Sairauslähtöinen työkyvyn arviointi esimerkkiasiakkaan kohdalla (osatyö II)

johti siihen, että useita toimintakykyä jarruttavia tekijöitä jäi tunnistamatta ja huo-

mioimatta kuntoutussuunnitelmassa. Näitä olivat kognitiivisen toimintakyvyn

heikkoudet, syrjäinen asuinpaikka ja elämänkokemuksiin liittyvä epävarmuus.

Myös voimavaroja jäi havaitsematta, kuten se, että tutkittava oli pystynyt saamaan

elämänsä parempaan tasapainoon raskaiden elämänvaiheiden ja taloustilanteen

kaaoksen jälkeen. Lisäksi tutkittavalla oli vahva ammatillinen rakennusalan iden-

titeetti ja motivaatio palata työhön. Ympäristössä resurssina oli sukulaisen omis-

tama rakennusalan yritys, johon vaikeassa työllisyystilanteessa olisi ehkä mahdol-

lista työllistyä. Asiakkaan toimintakyvyn kokonaisuuden huomiotta jättäminen oli

johtanut alikuntoutukseen (ylävartalon liikkuvuuden ja lihastasapainon heikkouden

kuntoutustarvetta ei oltu tunnistettu), väärinkuntoutukseen (kognitiivisen tilan ai-

heuttamia rajoituksia ei oltu huomioitu ammatillisen kuntoutuksen suunnitelmissa)

Page 77: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

75

ja ylikuntoutukseen (hartiahieronta). Työtapaturman perusteella korvattu kuntoutus

oli kohdistunut vain tapaturmassa aiheutuneeseen eli olkapäävammaan eikä laa-

jempaa lääkinnällistä kuntoutusta Kela lähtenyt tukemaan.

Taulukko 6. Sairauslähtöisen ja monialaisen työkyvyn arvioinnin vertailu esimerkki-

asiakkaan avulla. Tutkittavana on 49-vuotias mies 4 vuotta olkapäähän kohdistuneen

työtapaturman jälkeen.

Sairauslähtöinen työkyvyn arviointi Monialainen työkyvyn arviointi

Esitiedot

Vasemman olkapään työtapaturma v.

2008

Kirvesmies

Olkaluun yläosan murtuma ja

kiertäjäkalvosimen repeämä

Kaksi operaatiota tähystyksessä

Fysioterapiaa saanut

Tapaturmaeläke määräaikaisesti

Vakuutusyhtiö tukee kuntoutusta, joka

koskee tapaturman aiheuttamaa

haittaa

Olkapään tilanne ei ole muuttunut 2

vuoteen hoidon / kuntoutuksen avulla

Yrityksistä huolimatta ei ole löytynyt

uutta ammattia/työtä

Umpikuja ollut 2 v.

Rasituksen jälkeistä kipua

Vasemmassa olkapäässä liikerajoitus

ja yösärkyä kuormituksen jälkeen

Elämäntilanne ja elämänkulku

Yksinasuva, eronnut 20 v. sitten

1990-luvulla pitkä työttömyys ja reilu alkoholin käyttö, vv.

2000 ̶ 2008 työskennellyt rakennusyrityksessä

menestyksellisesti, alkoholinkäyttöä viikonloppuisin

Taloudellinen kaaos 1990-luvulla, saanut velat

maksetuksi v. 2008.

Peruskoulumenestys vaatimatonta, sen jälkeen

kirvesmieskoulutukseen, ei ole koskaan tehnyt mitään

muuta kuin rakennustyötä

Asuinpaikka harvaanasuttu seutu, isompaan taajamaan

matkaa 90 km. Työttömyys asuinpaikkakunnalla suurta

Ehdotukset uuteen ammattiin suuntaamisesta eivät ole

edenneet

Asiakkaan omat toiveet

Haluaisi mieluiten entisiin töihin kirvesmieheksi

Toimijuuden modaliteetit (0-10): haluan=8, pystyn=5, on

mahdollista =4

Pelkää toimeentulon romahtavan, kun tapaturmaeläke

päättyy

Koulutukseen ei halua

Velkaa ei halua ottaa

Nykytila

Liikerajoitus vasemmassa olkapäässä lievä, toimintakyky

kotioloissa normaali

Lihasvoima heikentynyt, lihasatrofiaa lievänä

Tutkimushavainnot

Liikerajoitus vasemmassa olkapäässä

Lihasvoima heikentynyt, lihasatrofiaa

Page 78: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

76

Sairauslähtöinen työkyvyn arviointi Monialainen työkyvyn arviointi

Hoitosuunnitelma

Konservatiivinen hoito, ei operaatioita

Fysioterapia jatkuu (hieronta)

Kipulääkitys

Kuntoutussuunnitelma

Uuden työn ja ammatin löytäminen

Työhönvalmennus,

työhönpaluusuunnitelma

Työkokeilut ja koulutukset sopivan työn

löytymisen jälkeen mahdollisia

Rintarangan kyfoosi, Rangan sekä ylävartalon liikkuvuus

huono, oikeassa olkapäässä myös lievä liikerajoitus

Vuorovaikutuksessa verbaalisesti konkreettinen,

kognitiivinen kyvykkyys?

Tulkinta työ- ja toimintakyvyn osa-alueista

Vahva ammatillinen identiteetti ja osaaminen

rakennustyöhön, johon motivoitunut

Vaikeita elämäntilanteita takana, resursseja näiden

voittamiseen on ollut

Teoreettinen opiskelu ilmeisen rajoitettua

Asuinpaikkakunnalla työllistymismahdollisuudet uudelleen

koulutettunakin huonot

Olkapään toimintakyky kirvesmiehen työssä epävarma

Neljä vuotta työtapaturmasta ja viimeisestä työssäolosta –

monimuotoinen haaste

Kuntoutussuunnitelma

Työkokeilu omassa työssä 3 kk, alkuun 3pv viikossa

Laajennetaan fysioterapiaa koko ylävartalon alueelle

rintarangan ja olkapäiden toimintakyvyn parantamiseksi

Kuntoutumisen seuranta ja tuki

Tarvittaessa oppimisedellytysten selvittäminen

Sairauslähtöisen ja monialaisen työkyvyn arvioinnin teorioiden ja intressien ver-

tailu kuvataan taulukossa 7. Sairauslähtöinen toimintakyvyn arvio näyttää perustu-

van biomedikaaliseen ja ICIDH-malliin terveydestä, kun taas monialainen pohjau-

tuu biopsykososiaaliseen ja ICF-malliin. Arvioinnit eroavat myös intressiensä suh-

teen toisistaan; sairauslähtöisen arvioinnin intressinä on asiakkaan tilan kuvaami-

nen sosiaalivakuutuksen etujen hakemiseksi ja lausuntojen laatimiseksi, monialai-

sessa työkyvyn arvioinnissa huomioidaan asiakkaan tilanne työkyvyn tukemisen

tai kohentamisen näkökulmasta ja näitä varten tarvittavien suunnitelmien laati-

miseksi. Lisäksi intressinä on dokumentointi sosiaalivakuutusta varten. Sairausläh-

töisessä työkyvyn arvioinnissa pyritään objektiiviseen havaintoon asiakkaan toi-

mintakyvystä, joka soveltaa positivististen metodien kautta hankittua tietoa. Mo-

nialaisessa työkyvyn arvioinnissa sovelletaan tämän lisäksi ymmärtävän ihmistie-

teiden metodeja, joka käytännössä tarkoittaa haastattelua empaattisessa vuorovai-

kutuksessa.

Page 79: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

77

Taulukko 7. Sairauslähtöisen ja monialaisen työkyvyn arvioinnin teoriaperustan, intres-

sien ja sovellettavan tieteellisen taustan vertailua.

Ominaisuus Sairauslähtöinen työkyvyn arviointi Monialainen työkyvyn arviointi

Teoriaperusta Biomedikaalinen Biopsykososiaalinen

ICIDH / ICD -perusta ICIDH ICD

Intressi Toiminta- ja työkyvyn kuvaaminen

sosiaalivakuutusta varten

Kuntoutustarpeen arvio

kuntoutussuunnitelman pohjaksi ja

toimintakyvyn kuvaaminen

sosiaalivakuutusta varten

Tieteellinen tausta Positivistinen tutkimusote ja metodit Positivistinen ja ihmistieteiden käyttämä

tutkimusote ja metodit

7.3 Informaatio ei-medikaalisista työkyvyn osa-alueista on

merkittävää lisätietoa työkyvyn ja kuntoutustarpeen

kokonaistulkinnassa

Monialaisen työkyvyn arvion ei-medikaalisista esitiedoista esimiehen arvio henki-

lön työssä selviytymisestä oli eniten yhteydessä lääkärin tulkintaan työkyvystä.

Esimies totesi suoriutumisen hyväksi tai tyydyttäväksi 89 %:llä niistä, jotka lopulta

todettiin työkykyisiksi, mutta heikoksi 57 %:lla niistä, jotka todettiin työkyvyttö-

miksi (Taulukko 8). Työllistetyn oma arvio hyvästä työkyvystä oli 90 % tapauksista

yhtenevä työkykyarvion yhteenvedon tehneen lääkärin kanssa. Työkyvyttömyys-

eläkesuosituksen saaneista kuusi ja samoin välityömarkkinatyyppisiin töihin kyke-

nevistä kuusi henkilöä piti työkykyään hyvänä eli yhteensä 12 (5%) avoimille työ-

markkinoille työkyvyttömiksi katsotuista näki työkykynsä liian optimistisena.

Taustalla oli heikentynyt kyky arvioida omaa toimintakykyä vaikean psykiatrisen

sairauden, kehitysvammaisuuden tai orgaanisen aivovaurion vuoksi. Hyvä sosiaa-

linen toimintakyky oli yhteydessä työkykyisyyteen (työkykyiset ja tukitoimien jäl-

keen työkykyiset yhteensä) 86 %:lla tutkituista, kun taas sosiaalisen toimintakyvyn

ongelmat olivat yhteydessä työkyvyttömyyteen.

Page 80: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

78

Taulukko 8. Ei-medikaalisten työkyvyn osa-alueet työkyvyn eri luokissa.

Osa-alue Arvio tai arvo Työkykytulkinta monialaisessa työkykyarviossa

Työkyky hyvä Hoidon ja

kuntoutuksen

avulla työkyky

hyvä

Kykenee vain

välityömarkki-

noille

Työkyvy-

tön

n (%) n (%) n (%) n (%)

Esimiehen arvio

työssä suoriutumi-

sesta

Hyvä tai tyydyttävä 108 (89,3) 32 (68,1) 12 (44,4) 6 (17,1)

Epätasainen tai

kaipaa

harjaantumista

12 (9,9) 10 (21,3) 8 (29,6) 8 (22,9)

Heikko, tutkimukset

tai työkyvyn tuki

erittäin tärkeitä

0 (0,0) 4 (8,5) 7 (25,9) 20 (57,1)

Tieto puuttuu 1 (0,8) 1 (2,1) 0 (0,0) 1 (2,9)

         

Tutkittavan oma

arvio työkyvystään

Työkykyinen 110 (90,9) 10 (21,3) 6 (22,2) 6 (17,1)

Rajoittunut 9 (7,4) 31 (66,0) 17 (63,0) 11 (31,4)

Työkyvytön 0 (0,0) 4 (8,5) 2 (7,4) 13 (37,1)

Ei osaa sanoa 0 (0,0) 1 (2,1) 1 (3,7) 3 (8,6)

Tieto puuttuu 2 (1,7) 1 (2,1) 1 (3,7) 2 (5,7)

Työvoimaura Vakaa 33 (27,3) 8 (17,0) 1 (3,7) 1 (2,9)

Katkennut 22 (18,2) 12 (25,5) 6 (22,2) 11 (31,4)

Salpautunut 14 (11,6) 10 (21,3) 6 (22,2) 10 (28,6)

Epävakaa 52 (43,0) 17 (36,2) 14 (51,9) 11 (31,4)

Muu 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (5,7)

Vaikeuksia

sosiaalisessa

toiminnassa1

Kyllä* 16 13,2) 11 (23,4) 15 (55,6) 22 (62,9)

Ei 105 (86,8) 34 (72,3) 11 (40,7) 12 (34,3)

Tieto puuttuu 0 (0) 2 (4,3) 1 (3,7) 1 (2,9)

Tutkittavan

motivaatio2

Halu 0-7 10 (8,3) 12 (25,5) 12 (44,4) 16 (45,7)

8-10 100 (82,6) 28 (59,6) 13 (48,1) 11 (31,4)

Tieto puuttuu 11 (9,1) 7 (14,9) 2 (7,4) 8 (22,9)

Pystyvyys 0-7 12 (9,9) 20 (42,6) 19 (70,4) 19 (54,3)

8-10 98 (81,0) 20 (42,6) 6 (22,2) 8 (22,9)

Tieto puuttuu 11 (9,1) 7 (14,9) 2 (7,4) 8 (22,9)

Page 81: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

79

Osa-alue Arvio tai arvo Työkykytulkinta monialaisessa työkykyarviossa

Työkyky hyvä Hoidon ja

kuntoutuksen

avulla työkyky

hyvä

Kykenee vain

välityömarkki-

noille

Työkyvy-

tön

n (%) n (%) n (%) n (%)

Mahdollisuudet 0-7 61 (50,4) 29 (61,7) 23 (85,2) 24 (68,6)

8-10 49 (40,5) 11 (23,4) 2 (7,4) 3 (8,6)

Tieto puuttuu 11 (9,1) 7 (14,9) 2 (7,4) 8 (22,9)

Yhteensä 121 (100) 47 (100) 27 (100) 35 (100)

1vähintään yksi seuraavista: sosiaalinen verkosto pieni, vetäytyminen sosiaalisista kontakteista, heikot

asuinolot, kyvyttömyys huolehtia raha-asioista

2skaala 0-10, 0=heikko, 10=erittäin hyvä

Sensitiivisyys ja spesifisyys ei-medikaalisten osatekijöiden ennustearvosta työky-

vyttömiksi todettujen tunnistamisessa esitetään taulukossa 9. Korkea sensitiivisyys

(tarkkuus) kuvaa testatun toimintakyvyn osa-alueen kykyä tunnistaa kaikki ne,

jotka lääkäri tulkitsee työkyvyttömiksi (oikeat positiiviset), spesifisyys (herkkyys)

kuvaa tämän osa-alueen kykyä tunnistaa vain ne, jotka todetaan työkyvyttömiksi

(ei vääriä positiivisia). Niin esimiehen havainnot ja työntekijän oma arvio työky-

vystä kuin myös työvoimaura, sosiaalinen toimintakyky ja tutkittavan motivaatio-,

pystyvyys- ja mahdollisuuskäsitykset olivat sensitiivisiä tunnistamaan työkyvyttö-

myyden. Esimiehen ja työntekijän oma arvio heikosta työkyvystä olivat myös spe-

sifejä. Työvoimaura oli erittäin sensitiivinen, mutta sen spesifisyys oli heikko.

Page 82: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

80

Taulukko 9. Ei-medikaalisten tekijöiden sensitiivisyys ja spesifisyys (95 % luottamus-

väli) tunnistaa lääkärin tulkitsema työkyvyttömyys monialaisen tiedonkeruun jälkeen.

Osatekijä Sensitiivisyys

%

95 %

luottamusväli

Spesifisyys

%

95 %

luottamusväli

Esimiehen arvio työssä suoriutumisesta 70.0 56.8 - 81.2 83.8 77.4 - 89.1

Työntekijän oma arvio: työkyky

alentunut (rajoittunut/työkyvytön/ei osaa

sanoa)

79.3 66.6 - 88.8 72.3 64.8 - 78.9

Työvoimaura:

katkennut/epävakaa/salpautunut

96.7 88.7 - 99.6 24.3 18.0 - 31.4

Havaittu sosiaalisen toimintakyvyn

heikkous1

61.0 47.4 - 73.5 83.2 76.7 - 88.6

Työntekijän motivaatio työhön tai opis-

keluun heikko (0-7)2

52.9 38.5 - 67.1 84.8 78.0 - 90.1

Työntekijän käsitys pystyvyydestä

työhön tai kouluun heikko (0-7)2

72.5 58.3 - 84.1 78.1 70.7 - 84.5

Työntekijän käsitys mahdollisuuksista

työhön tai kouluun heikko (0-7)2

90.2 78.6 - 96.7 39.7 31.9 - 48.0

1ainakin yksi seuraavista: niukka sosiaalinen verkosto, sosiaalinen vetäytymien, heikot asuinolot,

kyvyttömyys huolehtia raha-asioista 2skaala 0-10

Page 83: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

81

8 Pohdinta

8.1 Tulokset ja niiden merkitys

8.1.1 Pitkäaikaistyöttömien joukossa on runsaasti työkyvyttömiä ja

sellaisia, joiden työkykyä on mahdollista parantaa

Paltamon kunnan kaikista työttömistä todettiin työkyvyttömiksi avoimille työ-

markkinoille yli neljännes ja näiden lisäksi viidenneksellä oli sairauksista johtuvaa

hoidon tai kuntoutuksen tarvetta. Kolmen työvoiman palvelukeskuksen (Oulu, Kai-

nuu ja Raahen seutukunta) asiakkaat ovat monien ongelmiensa vuoksi näihin pal-

veluihin valikoituneita ja heillä työkykyyn liittyvät vaikeudet ja puutteet ovat vie-

läkin yleisempiä. Tässä joukossa kaikilla oli jokin työkykyyn liittyvä sairaus.

Todettujen työkykyä heikentävien sairauksien suuri määrä ja erityisesti suuri

mielenterveyden häiriöiden esiintyvyys ja hoitamattomuus ovat hälyttäviä löydök-

siä. Samansuuntaisia tuloksia ovat aiemmin saaneet muun muassa Virtanen ym.

(2003), jotka totesivat Suomen työvoiman eri alaryhmien terveyttä koskevassa tut-

kimuksessaan, että 46 % 40 ̶ 44-vuotiaista perustyöttömyysturvan varassa olevista

oli Beckin depressiotestin mukaan masentuneita. Päihderiippuvuuksien osuus työ-

kykyä heikentävänä ongelmana oli varsin vähäistä. Osatyössä I kaikista tutkituista

10 %:lla ensisijainen työkykyä heikentävä tila oli päihderiippuvuus ja osatyössä III

kaikista avoimille työmarkkinoille työkyvyttömäksi todetusta 62:sta henkilöstä

kymmenellä oli yhtenä diagnoosina jokin päihderiippuvuus. Sairauksien esiintymi-

sen suurta määrää ja laajuutta tukee aiemmin työ- ja elinkeinoministeriössä tehty

selvitys työttömien palvelutarpeesta, jossa työvoimavirkailijat näkivät, että heidän

asiakkaistaan 33 % oli työkyvyttömiä, 32 % tarvitsisi ensisijaisesti sosiaali- ja ter-

veydenhuollon palveluita ja että 28 %:lla ensisijainen palvelun tarve oli työvoima-

palvelut (Työ- ja elinkeinoministeriö 2008).

Tässä tutkimuksessa esitetään ensimmäisen kerran väestötason tutkimustietoa

pitkäaikaistyöttömien työkykyongelmien esiintyvyydestä. Vaikka tutkitun kainuu-

laiskunnan määrällisistä tuloksista ei voi tehdä suoraan koko maata käsittäviä yleis-

tyksiä, ilmiö on todennäköisesti olemassa kaikilla alueilla. Aiemmissa tutkimuk-

sissa on todettu, että työttömät ovat sairaampia (Herbig ym. 2013, Paul & Moser

2009, Virtanen ym. 2005, Virtanen ym. 2003) ja he käyttävät terveyspalveluita vä-

hemmän kuin työssä olevat (Åhs & Westerling 2006, Virtanen 1993, Virtanen ym.

2006), mutta työkykyongelmien ja kuntoutustarpeen esiintyvyydestä on tietoa ollut

Page 84: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

82

vähän ja se on perustunut kyselytutkimuksiin. Tämä tutkimus on tiettävästi ensim-

mäinen, jossa tarkasteltiin työttömien työkykyisyyttä ja työkykyongelmien esiinty-

vyyttä kliiniseen tutkimukseen pohjautuen.

Vuonna 2014 Suomessa oli 353 000 työtöntä ja heille maksettiin erilaisia työt-

tömyysturvaetuuksia 4,7 miljardin euron edestä. Helmikuussa 2015 yhtäjaksoisesti

yli 300 päivää työttömänä olleita, kotikuntansa osarahoittaman työmarkkinatuen

piiriin kuuluvia oli 80 366 henkilöä. Kunnille koitui näistä työmarkkinatuen osara-

hoituksista 31 424 313 euron kustannukset yhden kuukauden (helmikuu 2015)

ajalta (Kelasto 2015). Ottaen huomioon, että kyseessä on kova työttömyyden ydin,

jossa useat työnhakijat ovat olleet työttömiä jo useita vuosia ja tulevat sitä olemaan

edelleenkin, ovat yhteiskunnalle koituvat kustannukset näistä valtavat. Tämän tut-

kimuksen valossa näyttää siltä, että suuri osa passiivisen työmarkkinatuen kustan-

nuksista olisi säästettävissä, jos pitkäaikaistyöttömien hoito, kuntoutus ja muu so-

siaaliturva järjestettäisiin yksilölliseen ja monialaiseen tarveselvitykseen perustuen.

Sekä osatyön I että osatyön III vaikeasti työllistyvät tutkittavat olivat olleet

oikeutettuja tavanomaisiin julkisiin palveluihin, kuten sosiaali- ja terveydenhuol-

lon, työvoimahallinnon ja Kelan palveluihin ennen toteutettuja työkyvyn arvioita.

Monen henkilön työttömyys oli kestänyt useita, jopa useita kymmeniä, vuosia.

Tässä tutkimuksessa todetut sairaudet tai tyydyttymätön hoidon tai kuntoutuksen

tarve eivät olleet tulleet joko tunnistetuksi tai muista syistä tyydytetyiksi peruspal-

veluissa tänä aikana. Suurin sairausryhmä, joka oli jäänyt tunnistamatta tai hoita-

matta oli mielenterveyden häiriöt. Taulukon 3 informaatiota voi lukea myös siten,

että luvut osoittavat aiemmin tavanomaisissa sosiaali- ja terveyspalveluissa tunnis-

tamatta jääneiden sairauksien ja palvelutarpeiden määrät.

Sosiaali-, terveys- ja työvoimapalveluissa ei nykyisellään pystytä vastaamaan

heikoimmassa asemassa olevan väestön osan tarpeisiin. Ilmiön laajuutta tukee vast-

ikään julkaistut havainnot siitä, että niin sosiaali- ja terveyspalveluiden tarpeen

kuin saanninkin vaihtelu on suurempaa koulutuksen ja toimeentulon perusteella

kuin eri alueiden välillä (Rinne ym. 2015).

8.1.2 Työ- ja toimintakyvyn arviointi sairauksista lähtien ei riitä,

monialainen arviointi tukee arvion osuvuutta ja suunnitelmia

Kaikissa tutkimuksen kolmessa osatyössä tuli esille vallitsevan työkykyarvioinnin

käytäntöjen riittämätön ja kapea-alainen lähestymistapa, jonka johdosta heikoim-

massa työmarkkina-asemassa olevat jäävät ilman heitä hyödyttäviä hyvinvointipal-

Page 85: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

83

veluja. Sairauslähtöinen työkyvyn arviointi pohjautuu biomedikaaliseen käsityk-

seen terveydestä ja sairauksista, ja tältä pohjalta lähtevä arviointi ei luo riittävää

kuvaa koko työkyvystä ja se hukkaa oleellisia työkyvyn kohentamisen mahdolli-

suuksia. Se voi johtaa myös ylikuntoutukseen ja väärinkuntoutuksen ja sitä kautta

resurssien hukkakäyttöön. Työkyvyn tutkiminen biomekaanisista toimintakykyra-

joitteista ja sairauksista lähtien on myös aiemmin katsottu riittämättömäksi, kun

tutkitaan moniongelmaisten asiakkaiden tilannetta (Cronin ym. 2013, Geyh ym.

2011). Aiempaa monipuolisempien työkyvyn arviointimenetelmien kehittäminen

on nähty tarpeelliseksi (Dahl 2002, Escorpizo & Stucki 2013, Slebus ym. 2007).

Tulokset tukevat myös niitä huomioita (Adler 2009, Smith ym. 2013, Tinetti &

Fried 2004), joiden mukaan biopsykososiaalinen lähestymistapa on käytännössä

hyvin vähäisessä käytössä ja että biomedikaalinen lähestymistapa terveyteen on

edelleen vallitseva. On ilmeistä, että tämä kapea-alaisuus johtaa vaikeuksiin pitkä-

aikaistyöttömien toimintakyvyn heikkenemisen tunnistamisessa. Mielenkiintoista

on laajentaa kysymystä siihen, onko tämä kapea-alainen näkökulma osasyynä laa-

jemminkin väestöryhmien terveyseroihin ja siihen, ettei erojen kasvua ole saatu

taltutettua. Lähes kolmenkymmenen vuoden lääkärinä toimimiseni kokemus on,

että eri lääketieteen erikoisaloilla sairauksien tutkiminen ja hoitaminen niin sanotun

konevikamallin kautta (katso luvut 2.1.1 ja 3.2.4) on hyvin yleistä. Pitkäaikaistyöt-

tömän terveyden ja hyvinvoinnin tukemisessa tätä lähestymistapaa tekisi mieli väit-

tää jopa taitovirheeksi.

Mitkä tekijät ylläpitävät rajoittumista biomedikaaliseen malliin, vaikka biopsy-

kososiaalinen malli on jo kauan ollut yleisesti hyväksytty? Terveydenhuollon pe-

rinteiset toimintatavat ovat tässä ilmeisen tärkeässä osassa. Erään kunnioittamani

kollegan sanoin: Jos potilaalta erehtyy kysymään: ”Miten menee?”, on vastaan-

oton loppupäivän aikataulu sekaisin. Käytäntö on myös osoittanut, että perinteisiin

toimintatapoihin on vaikea tehdä muutoksia ja esimerkiksi lisätä monialaiseen ja

moniammatilliseen yhteistyöhön tarvittavia käytäntöjä, kuten mahdollisuuksia eri

asiantuntijoiden välisiin kokoontumisiin ja neuvotteluihin.

Kliinisen potilastyön määrällinen ja laadullinen paine aiheuttavat väistämättä

lääkärin työssä psyykkistä kuormitusta, jonka ehkäisemiseksi yksi keino on tapaa-

misen tunnekokemuksen etäännyttäminen. Adler (2009) on todennut, että biome-

dikaalisella lähestymistavalla lääkäri voi pitää voimakkaat ja pelottavatkin sekä

asiakkaan että omat vastatransferenssitunteet etäällä ja näin vähentää työssä olevaa

tunnekuormitusta.

Page 86: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

84

Lääkärin kliininen tutkimus ja diagnoosin teon prosessit alkavat aina potilaan

esittämästä vaivasta ja sen analysoinnista. Tässä tutkimuksessa havaittiin, että toi-

mintakykyä tutkittaessa tieto asiakkaan elämänkulusta ja toimintakyvyn historiasta

on jopa tärkeämpi lähtökohta. Asiakas voi antaa toimintakyvystään harhaanjohta-

vaa tietoa silloin, kun hänen kykynsä arvioida sitä on puutteellinen. Paltamon vai-

keasti työllistyvistä 5 % antoi omasta työkyvystään hyvän arvion, vaikka heidät

todettiin työkyvyttömiksi. Se, että henkilö toivoo työllistyvänsä, mutta kykyjä sii-

hen ei ole, johtaa usein toistuviin epäonnistumisiin ja kärsimyksiin, kun vastassa

ovat työmarkkinoiden realiteetit. Asiakas voi arvioida työkykynsä myös liian al-

haiseksi, kuten esimerkiksi pitkäaikaistyöttömät yleisen depression aikana. Tällöin

työkykyä arvioivan tahon on ymmärrettävä, ettei pitkälle meneviä ammatillisia

suunnitelmia ole syytä tehdä ennen kuin sairauden oireet (muun muassa toivotto-

muus ja luottamus omiin mahdollisuuksiin) ovat lievittyneet.

Pitkäaikaistyöttömän asiakkaan työkyvyn arvioinnissa hyödyllisiä ei-medikaa-

lisia tietoja ovat työvoimaura, esimiehen arvio työssä suoriutumisesta, asiakkaan

oma arvio työkyvystä, asiakkaan motivaatio (halu, pystyvyys ja mahdollisuudet) ja

sosiaalinen toimintakyky. Työkyvyn arviointiajankohdan tietojen lisäksi käsitys

elämänkulun aikaisesta toimintakyvystä valaisee tutkittavan mahdollista syrjäyty-

miskehitystä ja sen riskejä, mutta myös toimintakyvyn yksilöllisiä ja kontekstuaa-

lisia voimavaroja. Jos esimerkiksi nuorella on useita keskeytyneitä ammattikoulu-

tuksia eikä hänellä ole ollut koskaan ikäistään ystävää, toimintakyvyn historia viit-

taa selvään poikkeavuuteen ja tarkemmat tutkimukset ovat tarpeellisia yksistään jo

näiden tietojen perusteella.

Tutkimuksen kolmessa eri osatyössä oli kaikissa vastaanottoasetelmissa (asi-

antuntijalääkäri työvoiman palvelukeskuksessa, yksityinen kuntoutuslääkäri ja

työllisyyshankkeen työterveyslääkäri) mahdollista kerätä monialaista tietoa asiak-

kaan toimintakyvystä myös vastaanottotapahtuman ulkopuolelta. Tämä vastaan-

oton kliinisen päätöksenteon prosessi yksittäisen tutkittavan työ- ja toimintakyvyn

arviossa on vaikea kuvata. Sovelsin siihen yhtä diagnostisista strategioista, hypo-

teettis-deduktiivista menetelmää, jonka mukaan yleislääkäri määrittelee diagnoosin

(Keinänen-Kiukaanniemi & Honkanen 2005b). Poikkeuksena Keinänen-Kiukaan-

niemen ja Honkasen (2005a) esittämiin kliinisen päätöksenteon vaiheisiin alusta-

vien hypoteesien teko ei lähtenyt potilaan esittämästä ongelmasta vaan toimintaky-

vyn esitiedoista, jotka kokosin monialaisesti myös vastaanottotilanteen ja potilaan

esittämien ongelmien ulkopuolelta. Sairauslähtöisessä ICIDH-mallissa toiminta-

kyky arvioidaan viimeisenä sairauksien ja vajavuuksien määrittelyn jälkeen, mutta

tässä tutkimuksessa toimintakykyinformaatiota käytettiin kliinisen päätöksenteon

Page 87: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

85

esitietoina. Tämä ratkaisu näytti täydentävän merkittävästi ICIDH-mallin mukaista

päättelyä työ- ja toimintakyvystä ja lisäksi sen avulla löytyi runsaasti aiemmin tun-

nistamattomia sairauksia. Asiakasta koskevaa monialaista informaatiota on ole-

massa ja sen kerääminen on mahdollista kun yhteisistä toimintatavoista on sovittu

eri sektoreiden ja toimijoiden välillä.

Työkyvyn arvioinnin intressi on ollut perinteisesti laatia lausuntoja työkyvyt-

tömyydestä tai dokumentoida muu sosiaalivakuutus- tai kuntoutustarve. Tämä in-

tressi on keskeinen sairauslähtöisessä työkyvyn arvioinnissa. Työkykyä arvioiva

lääkäri toimii sosiaalivakuutusjärjestelmässämme yhteiskunnan toimeksiannosta ja

legitimoimana sairauksien ja niiden aiheuttamien toimintarajoitteiden kuvaajana.

Tämä työkyvyn arvioinnin intressi on edelleen tarpeen, mutta sen rinnalla työkyvyn

tukemisen intressi tulee mahdolliseksi, kun näkökulma on monialainen arviointi.

Näiden kahden intressin erot ovat suuremmat kuin aluksi ehkä huomataankaan

ja vaativat hetken tarkastelua. Dokumentoinnin lähestymistapa on objektiivinen,

jossa lääkärin havainnot ja lääketieteelliset tutkimuslöydökset ovat keskeisiä. Se

perustuu luonnontieteelliseen ihmiskäsitykseen ja se toteutetaan luonnontieteiden

tapaan objektiivisin havainnoin. Ottaen huomioon ihmisen toimintakyvyn koko-

naisvaltaisena biopsykososiaalisena ilmiönä, ei työ- ja toimintakyvyn arviointia tu-

lisi kuitenkaan perustaa pelkästään objektiivisiin mittauksiin, jotka ohittavat yksi-

lön motivaatio- ja merkitysmaailman ja siihen vaikuttavat tekijät. Toisaalta myös-

kään tutkittavan näkemykset yksinään eivät ole riittäviä. Tämän tutkimuksen kol-

mannessa osatyössä saadut tulokset ovat yhtenevät niille pohdinnoille, joiden mu-

kaan ihmistieteissä yksilön merkitysmaailmaan rajoittuva näkemys ei ole riittävä,

koska sitä voivat rajoittaa esimerkiksi yksilön kognitiiviset resurssit tai tietoisuu-

desta torjutut alitajuiset rajoitteet (vrt. Raatikainen 2005).

Työkyvyn tukemisen intressi vaatii aina asiakkaan omien lähtökohtien ymmär-

tämisen, joka ei ole mahdollista luonnontieteellisten vaan ihmistieteiden lähesty-

mistavan ja sovellusten kautta. Työkyvyn arvioinnin vastaanottotilanteessa tehtä-

vänä on sekä kuvata sairaudet ja toimintakyvyn puutteet että samalla käynnillä tu-

kea asiakasta ja hänen toimintakykyään. Järvikoski (2013) toteaa, että ainakin teo-

riatasolla on alettu ymmärtää, että kuntoutus jää tuloksettomaksi ja siihen käytetyt

varat menevät hukkaan ellei kuntoutusta pystytä toteuttamaan asiakaslähtöisesti

yhteistyössä kuntoutujan kanssa, jaetun toimijuuden periaatteella.

Vaikka työkykyisyys ei koske pelkästään terveyttä, on kuntoutuspalveluiden ja

sosiaalivakuutusjärjestelmän etuisuuksien saamiseksi asioitava terveyspalveluissa,

jossa lääkärin tehtävä on tehdä johtopäätökset ja dokumentit asiakkaan työkyvystä.

Page 88: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

86

Tässä tutkimuksessa kehitetyn monialainen lähestymistavan avulla voitiin tunnis-

taa pitkäaikaistyöttömän terveys- ja kuntoutuspalveluiden tarve aiemmin toteutu-

nutta paremmin ja tätä kautta lisätä hoidon ja kuntoutuspalveluiden sekä heille tar-

koitettujen sosiaalietuuksien osuvuutta ja saatavuutta. Aiemmin on esitetty, että

työttömien terveystarpeiden ratkaisemiseksi olisi hyvä kehittää interventioita, jotka

kohdistuvat enemmän psykososiaalisiin ongelmiin (Åhs ym. 2012) ja että tervey-

denhuollon tulisi olla aiempaa aktiivisempi osallistumaan eri toimijoiden verkos-

toyhteistyöhön (Vuokko ym. 2011). Nyt saadut tutkimustulokset tukevat edellä

mainittujen lisäksi myös niitä havaintoja, joiden mukaan työttömille tarvitaan erik-

seen suunniteltuja palveluja, joissa on huomioitu tämän ryhmän erityistarpeet. Ku-

ten Romppainen ym. (2014) ovat esittäneet, työttömät tulisi ottaa terveyspalve-

luissa positiivisen diskriminaation kohteeksi, jotta pystyttäisiin parantamaan hei-

dän terveyttään ja tukemaan työllistymistä.

Tämän tutkimuksen viitekehys perustuu ICF-mallin kokonaisuuteen ja sen eri

ulottuvuuksiin (Stakes 2009), mutta mallin tarkempaa luokittelua (pääluokat, ai-

healueryhmät ja aihealueet) ei ole tässä vaiheessa hyödynnetty. Luokituksen sovel-

lukset kliiniseen vastaanottotyöhön sopiviksi ovat vilkkaasti yleistymässä ja niiden

käyttö käytännön työkyvyn arvioinneissa tulee todennäköisesti lisääntymään.

Tässä tutkimuksessa ICF-viitekehystä sen sijaan täydennettiin hyödyntämällä li-

säksi biopsykososiaaliseen malliin sisältyvää elämänkulun ja elämänkokemusten

aika-akselia ja kuntoutuksen ajallista prosessinomaisuutta sekä asiakkaan motivaa-

tiota toimijuuden modaliteettien avulla. Nämä elementit antoivat arvokasta lisätie-

toa ja täydensivät ICF-viitekehyksen lähestymistapaa, jossa ne tulevat heikosti

esille. Tulokset tukevat aiemmin esitettyä kritiikkiä ICF-mallista (Anner ym. 2012b,

Gutenbrunner ym. 2007, Nordenfelt 2003).

Sekä biopsykososiaalisen lähestymistavan, kuin myös ICF:n ja toimijuuden

teorioiden pohjalta voi selvästi nähdä, että terveystarkastuksissa työkykyä ei voi

arvioida. Aikuisten terveystarkastusten tavoitteena on löytää riskitekijöitä ja var-

haisvaiheen sairauksia sekä motivoida ihminen huolehtimaan itse terveydestään

(Keinänen-Kiukaanniemi & Honkanen 2005). On huolestuttavaa, että Suomessa

annettujen suositusten (STM 2013, Työministeriö, TOIMIA) mukaan työttömien

työkykyisyyden tukeminen perustuu terveystarkastuksiin, joka tämän tutkimuksen

ja aiempien kokemusten (Kokko ym. 2013, Romppainen ym. 2014) mukaan on

liian kapea-alainen näkökulma.

Page 89: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

87

Työ- ja toimintakyvyn arvioinnin kliiniseen toteutukseen vaikuttavat useat eri

teoriat, jotka ovat kehittyneet viimeisen 30 vuoden aikana voimakkaasti. Taulu-

kossa 10 esitän näiden taustojen analyysia pohjautuen aiempaan kirjallisuuteen (ks.

kohta 2.3.2.) ja saamiini tuloksiin.

Taulukko 10. Työkyvyn sairauslähtöisen ja monialaisen näkökulman vertailua.

Tarkastelun kohde Sairauslähtöinen Monialainen

Työkyvyn arvion kohde Yksilö ja hänen ominaisuutensa Yksilö ja ympäristö (työ,

työmarkkinat ja muu ympäristö)

sekä näiden välinen suhde

Työkyvyn arvioinnin lähtötiedot Tutkittavan esittämät

terveydentilan puutteet ja rajoitteet

Suoriutumisen historia ja tiedot

käytännön suorituksista,

osallistumisesta ja motivaatiosta

Intressi Eläkelausunto/arvio kriteereiden

täyttymisestä

Lisäksi yksilön ja väestön

toimintakyvyn tukeminen

Tutkimustapa Objektiivinen mittaaminen Lääkärin tulkinta monialaisesta

informaatiosta ja tutkimuksista

Toimintakyvyn malli ICIDH ICF täydennettynä toimijuuden

teorialla

Vuorovaikutus vastaanotolla Lääkäri saa tiedot ja ”korjaa vian” Vuorovaikutteinen dialogi

Sairauskäsitys Biomedikaalinen Biopsykososiaalinen

Taustalla vaikuttava tieteen

filosofia

Luonnontieteeseen pohjautuva

lääketiede ja positivismi

Lisäksi ihmistieteet

8.2 Tutkimuksen arviointia

8.2.1 Tutkimuksen luotettavuus

Keräsin osatyön I tutkimusaineiston potilasrekisteristä, joka oli laadittu lääkärin

vastaanotoilla kliinisistä työkyvyn arvioinneista. Kun tavanomaisesta terveyden-

huollossa tehdystä työkykyarviosta poiketen käytössä oli kaikista asiakkaista sosi-

aalityön ja työvoimapalveluiden sekä asiakkaan itsensä arvioimaa tietoa toiminta-

kyvystä ja se auttoi ymmärtämään asiakkaan työkykyä ja kuntoutuksen tarvetta,

päättely oli abduktiiviista.

Toisessa osatutkimuksessa (osatyö II) menetelmänä oli tapaustutkimus ja päät-

tely oli induktiivista. Esimerkkiasiakkaan avulla havainnollistaen ja kirjallisuuteen

nojautuen muodostin tapauksiksi sairauslähtöisen ja monialaisen työkyvyn arvioin-

Page 90: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

88

nin toimintatavat ja vertailin näitä keskenään. Analyysissä nostin esille näiden kah-

den toimintatavan käytäntöjä ja niiden taustalla vaikuttavia käsityksiä ja teorioita.

Kolmannessa osatyössä (osatyö III) keräsin aineiston osatöissä I ja II syntyneen

uuden toimintatavan ja uuden teorian mukaisella työkyvyn arviointimallilla uu-

dessa kontekstissa. Uutena teoriana oli havainto, että monialaisella työkyvyn arvi-

ointitavalla tunnistetaan aiempaa paremmin pitkäaikaistyöttömien työkykyä hei-

kentävät ongelmat. Kontekstina oli yhden kunnan, Paltamon, vaikeasti työllistyvät

henkilöt. Tältä näkökulmalta sisällön analyysi oli teorialähtöinen ja päättely deduk-

tiivinen (Tuomi & Sarajärvi 2013). Aineiston määrä ja osallistujat olivat tutkimus-

kysymysten kannalta relevantteja ja tulokset sitä kautta uskottavia.

Kolmen osatyön tulosten ja aiemman kirjallisuuden välisen vuoropuhelun sykli

johti uuteen tietoon ja ymmärrykseen monialaisen työkyvyn arvioinnista pitkäai-

kaistyöttömillä. Esitän tätä syklistä etenemistä kuviossa 7.

Kuvio 7. Havaintojen, osatöiden ja teorioiden välinen sykli.

Teoreettinen tarkastelu ja erityisesti ICF-viitekehykseen tukeutuminen työkyvyn

arviointimenetelmän sisällön tutkimiseksi ja kehittämiseksi sekä perinteisen ja mo-

nialaisen työkykyarviomallin vertailu osatyössä II lisäsivät tutkimuksen akatee-

Page 91: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

89

mista johdonmukaisuutta (Kuvio 7). Laadullisen tutkimuksen luotettavuuden arvi-

oinnissa käytetään muun muassa koherenssiperiaatetta, jonka mukaan väite on totta,

jos se on yhtä pitävä tai johdonmukainen muiden (jo todeksi todettujen) väitteiden

kanssa (Tuomi & Sarajärvi 2013). Terveyden ja toimintakyvyn teorioista ja kirjal-

lisuudesta löytyi useita viitteitä (muun muassa biopsykososiaalinen viitekehys,

ICD-viitekehys, toimijuus), jotka tukivat kliinisessä työssä tekemiäni havaintoja ja

suuntasivat uuden työkyvyn arvioinnin toimintamallin sisältöjen kehittämistä.

Kirjallisuuden lisäksi sain tukea käyttämälleni menetelmälle Kelan Pohjois-

Suomen ylilääkäriltä, jonka mukaan asiakkaiden työkyvyn arviointi ja sen doku-

mentointi täyttivät myös sosiaalivakuutuksen edellyttämät vaatimukset (Kiuttu

2009). Osatyön I aikana työkyvyttömiksi todetuille henkilöille oli työvoiman pal-

velukeskuksen tietojen mukaan sittemmin myönnetty työkyvyttömyyseläke suu-

rilla, yli 80 % osuuksilla (Hänninen 2010, Sarhaluoma 2011). Kattavaa rekisteritie-

toihin perustuvaa seurantatietoa ei ole käytettävissä. Osatyössä III 35:lle työkyvyt-

tömyyseläkesuosituksen saaneista eläke myönnettiin 27:lle (77 %), evättiin 3:lta

(9 %), viiden (14 %) työkyvyttömyyseläkesuosituksen saaneen tilanne on epäselvä.

Jälkikäteisten tiedustelujen mukaan heistä ainakin kolmen tiedetään jättäneen ha-

kematta eläkettä ja jääneen työnhakijaksi Kainuun TE-toimistoon.

Luotettavuutta lisäävät kolmen osatyön havaintojen samansuuntaisuus ja yhte-

neväiset havainnot aiemman kirjallisuuden ja teorian kanssa, joiden kautta on luotu

uutta tietoa (triangulaatio). Tämän vuoksi tässä tutkimuksessa käsitteiden ja aiem-

man teorian käsittelyllä on erityisen tärkeä merkitys (Kuvio 7).

Tulosten toistettavuutta ei voida tarkastella kuten kvantitatiivisen tutkimuksen

ollessa kyseessä. Tutkimuksen ja tutkijan orientaatio hyväksytään ja otetaan huo-

mioon laadullisessa tutkimuksessa. Orientaationi työkyvyn arviointiin oli koko-

naisvaltainen, biopsykososiaalinen ja monialainen toimintakyvyn teoria, ja tulok-

sena olisivat olleet toisenlaiset tulkinnat, jos samat asiakkaat olisi tavannut biome-

kaanisella näkökulmalla työkykyä tarkasteleva lääkäri. Positivistisessa tutkimus-

käytännössä havainnot nähdään puhtaan objektiivisina, mutta laadullisessa tutki-

muksessa lähtökohtana on, ettei puhtaita havaintoja ole olemassa (Raatikainen

2005, Alanen ym. 2004). Olen kuitenkin pyrkinyt kuvaamaan toteutuneet tutki-

mukset niin kliinisellä vastaanotolla kuin aineiston kokoamisen ja analyysin osalta

siten, että lukijan on mahdollista seurata ja hahmottaa tutkimuksen kulku ja että

tulokset olisivat näin vahvistettavia.

Kliinisestä työstä lähteneiden havaintojen ohjatessa tutkimustyötäni tutkimuk-

sen suunnitteluprosessi jäi vaatimattomaksi ja vaikuttaa tutkimuksen luotettavuu-

teen. Osatyö I on retrospektiivinen raportti ja yhteenveto havainnoista, mutta sitä

Page 92: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

90

ohjannut ajattelu seurasi jälkikäteen arvioituna sisällön analyysin rakennetta. Osa-

työn III aineisto osui ajallisesti kohdalle toimiessani Paltamon täystyöllisyyshank-

keessa vastaavana työterveyslääkärinä ilman, että edeltävästi oli suunniteltu mitään

tutkimusta. Kliinisessä työssä syntyi ymmärrys ainutlaatuisesta aineistosta, joka oli

tärkeä saada analysoitua niin kauan kuin työllisyyshanke oli olemassa. Tutkimus-

suunnitelma laadittiin vaiheessa, jossa työkyvyn arviointiprosessiin ei enää voinut

tehdä suuria muutoksia ilman tinkimistä väestötasoisesta asetelmasta. Laadulli-

sessa tutkimuksessa hyväksytään se, että tutkijan orientaatio, tutkimuksen kohde ja

tutkimuskysymyksetkin voivat tarkentua aineistonkeruun aikana. Näin kävi myös

osatyön III aikana kun käytännön havainnot paltamolaisista vaikeasti työllistyvistä

täystyöllisyyshankkeen kontekstissa osoittivat muun muassa, että työkykyluokat

saturoituivat aiemman kolmen luokan sijasta neljään luokkaan.

8.2.2 Tutkimuksen eettinen tarkastelu

Alussa tekemäni havainnot pitkäaikaistyöttömien heikosta tilanteesta ja eriarvoi-

suudesta on värittänyt asennettani tutkimusaihetta kohtaan ja se on huomioitava

tutkimuksen luotettavuutta arvioitaessa. Pitkäaikaistyöttömät ovat mielestäni oi-

keutettuja tasa-arvoiseen kohteluun niin terveyden- ja sairaanhoidon kuin sosiaali-

vakuutuksenkin järjestelmissä ja nämä havainnot epäkohdista antoivat motivaation

selvittää ilmiötä tarkemmin. Lääkärin koulutuksessa korostetaan lausuntojen laati-

misen objektiivisuuden ja puolueettomuuden tärkeyttä ja sitä, ettei lääkäri voi läh-

teä potilaansa asianajajaksi. Tätä periaatetta vastaanotoilla ja lausuntoja kirjoitta-

essa kunnioittaen koin kuitenkin tehtäväkseen yleisempien yhteiskunnallisten ja

lääketieteen käytäntöihin liittyvien ilmiöiden ja epäkohdilta vaikuttavien havainto-

jensa analysoinnin. Neutraali asiantuntijan asenne lausunnon laatijana ja tutkijana

ei välttämättä edellytä neutraalia asennetta professiossaan ja yhteiskunnan jäsenenä

havaittuihin ilmiöihin.

Tämän tutkimuksen vahvuus on sen aiheen yhteiskunnallinen, moraalinen ja

lääketieteen käytäntöihin liittyvä merkitys. Tutkimuksen eettiseen pohdintaan liit-

tyy paitsi kysymykset luotettavuudesta ja metodologiasta, myös sen arvoista ja va-

linnoista. Tässä tutkimuksessa yhteiskunnallinen vähäosaisuus ja heikoimmassa

asemassa olevan väestönosan huono terveys, työkykyongelmat ja heidän eriarvoi-

suutensa hyvinvointipalveluissa olivat tutkimuskiinnostuksen herättäjiä. Usean pit-

käaikaistyöttömän pitkään jatkunut näennäinen työnhaku näyttäytyi sosiaalivakuu-

tusjärjestelmämme näkökulmasta epätasa-arvoisena ja näytti aiheuttavan asiak-

kaalle usein inhimillistä kärsimystä.

Page 93: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

91

Osatyö I ei täytä kaikilta osin tutkimuseettisiä vaatimuksia. Koska aineiston-

keruu lähti kliinisessä työssä tehtyjen havaintojen raportoimisesta, asiakkailta ei

saatu jälkikäteen kerättyä suostumuksia tietojen käyttöön yhteenvedoissa. Osa-

työssä II kuvattu esimerkkiasiakas antoi kirjallisen suostumuksensa tietojensa käyt-

töön ja osatyöhön III osatyöhön haettiin ja saatiin lupa Pohjois-Pohjanmaan sai-

raanhoitopiirin eettiseltä toimikunnalta.

8.3 Jatkotutkimustarpeet

Kliiniseen monialaiseen tutkimukseen pohjautuvaa tietoa pitkäaikaistyöttömien

työkyvystä on vähän ja aihe vaatii lisätutkimuksia. Yhteiskunnallisesti tärkeimpänä

pidän lisätutkimuksia siitä, minkä verran työkyvyttömiä ja hoidon sekä kuntoutuk-

sen tarpeessa olevia pitkäaikaistyöttömiä on eri alueilla paitsi Suomessa, myös kan-

sainvälisesti. Jatkotutkimusten selvitettäväksi jää lisäksi, minkä verran todellisuu-

dessa työttömien työkykyä voidaan hoidon ja kuntoutuksen avulla kohentaa ja mikä

on näiden toimenpiteiden merkitys työllistymisen kannalta.

ICF on vuodesta 2001 alkaen saavuttanut maailmanlaajuisen aseman toiminta-

ja työkyvyn määrittelyssä ja kehittämisessä niin tutkimuksessa kuin kliinisessä

käytössä (Cerniauskaite ym. 2011). Tässä väitöskirjatyössä kehittämäni työkyvyn

arvioinnin monialainen toimintamalli on yksi esimerkki sen pohjalta syntyneestä

tavasta arvioida henkilön työkyky ja kuntoutustarve. Työkyvyn ja työkyvyttömyy-

den arviointi on edelleen vaativa tehtävä, ja menetelmien läpinäkyvyys ja käytän-

nön sovellettavuus ovat välttämättömiä esimerkiksi sosiaalivakuutusjärjestelmän

oikeudenmukaisuuden ja tasa-arvoisuuden kannalta. ICF tarjoaa riittävän vankan

ja laajalti hyväksytyn teoreettisen pohjan, jonka käytännön sovellutusten kehittä-

mistyötä on syytä jatkaa.

Tarkastelin työkyvyn arvioinnin sairauslähtöisyyttä tässä tutkimuksessa niin

teoreettisesti kuin käytännön esimerkkien kautta. Esitän näistä havainnoista nouse-

vina huolinani terveyspalveluille seuraavat kysymykset:

1. Onko erikoistuminen ja pirstoutuminen sosiaali- ja terveydenhuollossa huk-

kaamassa keinot kokonaisen ihmisen työkyvyn ja kuntoutustarpeen arvioimi-

seen ja yksilöllisiin tukitoimiin?

2. Mikä on oikeastaan nykymuotoisten terveyspalveluiden osuus syrjäytymisessä?

3. Ovatko palvelut tarkoitettu vain niille, jotka aktiivisesti osaavat / kykenevät

palveluita itselleen vaatia?

Page 94: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

92

Tarvitaan lisää tutkimuksia terveyspalveluista ja niitä tarvitsevien eri väestöosien

tarpeista, samoin kuin tutkimuksia sosiaali- ja terveydenhuollon sekä muiden pe-

ruspalveluiden (kuten työvoima- ja sosiaalivakuutuspalvelut) yhteistyön toimivuu-

desta.

Page 95: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

93

9 Loppupäätelmät

Suurella osalla pitkäaikaistyöttömistä on heikko työkyky. Työkyvyn heikentymi-

nen johtuu huomattavan usein sairauksista, eniten mielenterveyden häiriöistä. Sai-

raudet ovat johtaneet eriasteisiin työkyvyn heikentymisiin siten, että osa pitkäai-

kaistyöttömistä on pysyvästi työkyvyttömiä, mutta osan työkykyä olisi mahdollista

parantaa hoidoilla ja kuntoutuksella.

Pitkäaikaistyöttömien työkyvyn heikentyminen näyttää jäävän tunnistamatta

peruspalveluissa, työvoima- sekä sosiaali- ja terveyspalveluissa. Tämä johtaa sii-

hen, että myös suuri osa sairauksista jää tunnistamatta ja hoitamatta sekä asiakas

kuntoutukseen ohjaamatta. Työkyvyltään heikentyneen pitkäaikaistyöttömän väes-

tönosan yhteiskunnalliset kustannukset ovat valtavat.

Biopsykososiaaliseen lähestymiseen ja ICF-viitekehykseen pohjautuva monia-

lainen työkyvyn arviointi tunnistaa aiemmin tavanomaisissa palveluissa tunnista-

matta jääneet sairaudet ja työkyvyn heikkenemisen osuvammin. Perinteinen sai-

rauslähtöinen työkyvyn arviointi hukkaa potentiaalisia kuntoutuksen mahdolli-

suuksia ja voi johtaa alikuntoutukseen, väärinkuntoutukseen ja ylikuntoutukseen.

Tutkimuksen aikana kehitettiin monialainen työkyvyn arvioinnin toimintatapa

pitkäaikaistyöttömille, jonka sisältö eri vaiheissa on seuraava:

1. Kerätään monialainen informaatio

– asiakkaan toimintakyvyn historiasta ja siinä esiin tulleista häiriöistä ja voima-

varoista (koulutus- ja työhistoria, sosiaalinen toimintakyky),

– käytännön työssä selviytymisestä ja työllistymisyrityksistä,

– aiemmasta terveydentilasta, hoidoista ja kuntoutuksesta

– asiakkaan motivaatiosta (käsitykset halusta, pystyvyydestä ja mahdollisuuk-

sista), toiveista sekä kokemistaan ongelmista tai oireista ja

– toimintakyvystä kliinisillä havainnoilla ja tutkimuksilla sekä lisäksi

– lääkärin tehtävä on selvittää, onko toimintakyvyn heikkenemisen taustalla jo-

kin sairaus (vaikka asiakas ei kokisi sen olevan ongelma) ja mikä on tämän

sairauden hoidon ja kuntoutuksen mahdollisuudet.

2. Lääkäri tekee tulkinnan työ- ja toimintakyvystä sekä kuntoutustarpeesta. Tul-

kinta pohjautuu kerätyn informaation lisäksi tietoon ja ymmärrykseen asiak-

kaan lähtökohdista ja kontekstuaalisista tekijöistä.

3. Laaditaan dokumentit, mukaan luettuina lausunnot sosiaalivakuutusetuuksia

varten, joko työkyvyn ja työhönpaluun tukemiseksi tai eläkehakemusta varten.

Page 96: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

94

Pitkäaikaistyöttömän työkyvyn arviointia ei voi toteuttaa yhden sektorin, esimer-

kiksi terveydenhuollon, toimesta. Monialainen työkyvyn arviointi osoittautui mah-

dolliseksi toteuttaa peruspalveluiden (sosiaali- ja terveydenhuolto, työvoimapalve-

lut, Kela, kunnan nuoriso- ja työllisyyspalvelut) yhteistyönä tarvittaessa konsultoi-

den erityistason palveluja kuten erikoissairaanhoitoa, kun asiakasprosessit on suun-

niteltu yhteisesti toteutettaviksi. Syrjäytymiseen sisältyvät ilmiöt huomioiden työ-

kyvyn arviointi on paras toteuttaa niihin ohjaus- ja asiakasprosesseihin liitettyinä,

joissa pitkäaikaistyöttömät ovat jo asiakkuuksissa. Näitä ovat esimerkiksi työvoi-

man palvelukeskukset ja erilaiset työpajat ja työllisyyttä tukevat hankkeet. Näissä

myös työttömien omat osallisuuteen ja sen tukemisen liittyvät tarpeet on mahdol-

lista paremmin huomioida. Terveyspalveluilta vaaditaan aktiivisuutta ja uusia pal-

velumuotoja, joissa huomioidaan tämän väestönosan tarpeet ja osataan kohdata

monialaista palvelua tarvitseva asiakas.

Page 97: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

95

Liitteet

Liite 1. Esitiedot työkyvyn arviointia varten

Liite 2. Koulutus ja työura

Liite 3. Työssä suoriutumisen arviointi -lomake

Liite 4. Terveystarkastusten sisältö

Liite 5 Työkyvyn ja kuntoutustarpeen arvio -tiedonkeräyslomake

Page 98: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

96

Page 99: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

97

Liite 1. Esitiedot työkyvyn arviointia varten

Nimi: Hetu:

Osoite:

Puhelinnumero:

Maksajan tiedot:

Aikaisemmat tutkimus- ja hoitotahot:

Sairaalat (sairaalan nimi): Klinikat / milloin?

Terveyskeskukset (nimi):

Milloin?

Työterveysasemat (nimi):

Milloin?

Muu tutkimus- ja hoitotaho, mikä:

Milloin?

Aikaisemmin tehdyt lääkärinlausunnot sairauspäivärahaa / eläkettä /kuntoutusta varten:

Missä lausunto tehty?

Milloin?

Missä lausunto tehty?

Milloin?

Missä lausunto tehty?

Milloin?

Aiemmin toteutunut kuntoutus tai työkokeilu:

Missä? Kenen aloitteesta?

Milloin?

Missä? Kenen aloitteesta?

Milloin?

Missä? Kenen aloitteesta?

Milloin?

Onko työkykyäsi / ammatillista suunnitelmaasi selvitelty työ- ja elinkeinotoimistossa (= ”työkkärissä)

Kyllä, missä?

Ei

Tiedot kirjasi: (nimi) (pvm)

Page 100: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

98

Liite 2. Koulutus ja työura

Asiakkaan nimi ja henkilötunnus: Hetu:

Asiakas täyttää:

Työ tai tehtävä Työnantaja Työsuhteen kesto Työsuhteen päättymisen

syy

Asiakas täyttää

Opinnot ja tutkinnot Loppututkinto

(X)

Koulutuslaitos Aikaväli

Virkailija täyttää:

Salpautunut työvoimaura □

Katkennut työvoimaura □

Pätkittäinen työvoimaura □

Selviytyminen työssä, koulutuksessa / armeijassa

Tavanomaista □

Osoittaa heikentynyttä toimintakykyä □

Miten?

Page 101: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

99

Liite 3. Työssä suoriutumisen arviointi -lomake

Esimies täyttää □ Työntekijä täyttää □Työntekijän nimi Hetu

Mitä työtä on tehnyt?

Työ alkanut pvm Työaika/vrk

Esimiehen nimi

Pvm tänään

(X) mielestäsi sopivaan kohtaan Huono

(1)

Tyydyttävä

(2)

En osaa

sanoa(3)

Hyvä (4) Erittäin

hyvä (5)

Työelämävalmiudet

Työaikojen noudattaminen

Työpaikalle sopiva ulkoasu

Käyttäytyminen ja toisten kohtaaminen

Työpaikan pelisääntöjen noudattaminen /alais-

taidot

muu (mikä?)

Toiminta työssä

Ohjeiden ymmärtäminen

Ohjeiden noudattaminen

Oma-aloitteisuus

Kyky itsenäiseen työskentelyyn

Kyky tehdä työ tavanomaisen perehdytyksen jäl-

keen

Työtaidot

Työmotivaatio ja aktiivisuus

Stressinsieto

Muu (mikä?)

Työssä näkyvä terveys

Työssä vaadittava fyysinen suorituskyky

muu (mikä?)

Page 102: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

100

Käsitykseni selviytymisestä vastaavassa avointen työmarkkinoiden työssä

Työelämävalmiudet

Osaaminen ja ammattitaito

Terveys / työkunto

muu (mikä?)

Muita havaintojani tai heränneitä huolenaiheita työssä selviytymisessä:

____________________________________________________________________________________

________________________________________________________(tarvittaessa jatka kääntöpuolelle)

Page 103: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

101

Lii

te 4

. T

erv

ey

sta

rka

stu

ste

n s

isä

ltö

T

yöte

rveys

hoita

ja

Labora

torio

T

yöte

rveys

lää

käri

Kaik

ki työ

nte

kijä

t

Työ

hön tulle

ssa ja

työky

kyarv

ioss

a

2 k

äyn

tinä 2

ensi

mm

äis

en

työss

äolo

kuuka

ud

en a

ikana

Koulu

tus

ja työ

his

toria

pitu

us,

pain

o, B

MI,R

R, sy

ke

pu

he

kuu

lo,

Vis

us

E-t

au

lu

”pik

asp

irom

etr

i”,A

UD

IT

työky

kyin

deks

i, B

DI

verk

ost

oka

rtta

Pitk

äaik

ais

sairaud

et, n

iiden a

ikais

em

mat

tutk

imuks

et

ja h

oid

ot

fP-g

luc,

PV

K,

fP-k

ol,

fP-

kol-H

DL

, fP

-ko

l-L

DL,

P-

GT

, C

DT

, A

SA

T,

AL

AT

Pitk

äaik

ais

sairaud

et, n

iiden v

aik

utu

kset

työky

kyyn

Vaja

aku

nto

isen työ

nte

kijä

n terv

eyd

en ja

työky

vyn s

eura

nta

suunnite

lma

Lis

ätu

tkim

uks

et:

Vaja

aku

nto

isen terv

eyd

en ja

työ

kyvy

n

kannalta

lääkä

rin a

rvio

imat ta

rpeelli

set

eriko

istu

tkim

uks

et

ja e

riko

islä

äkä

riko

ns.

Määrä

aik

ais

tark

ast

uks

et iä

n

peru

steella

40-,

50-,

60-v

. ja

elä

kkeelle

siirry

ttäess

ä

Työ

nte

kijä

n y

ksilö

llise

n t

arp

ee

n m

uka

an

fP

-glu

c, P

VK

, fP

-ko

l, fP

-

kol-H

DL

, fP

-ko

l-L

DL,

P-

GT

, C

DT

, A

SA

T,

AL

AT

tarv

ittaess

a

Melu

työ

Työ

hön tulle

ssa

A

ikais

em

mat ko

rvasa

iraudet ja

hoid

ot,

aik

ais

em

mat

kuulo

tutk

imuks

et,

aie

mpi a

ltist

um

ine

n m

elu

lle ja

liuott

imill

e

Tupako

inti

AG

R

Korv

ien k

liin

inen t

utk

imus,

AG

R tulk

inta

Määrä

aik

ais

tark

ast

us

Melu

työn a

lkaess

a 1

vuoden

väle

in 4

vuoden a

jan ja

sen

jälk

een 3

vuoden v

äle

in

sam

a

kuulo

kyn

nys

20dB

ta

rvitt

aess

a

Page 104: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

102

T

yöte

rveys

hoita

ja

Labora

torio

T

yöte

rveys

lää

käri

Puupöly

alti

stus

Työ

hön tulle

ssa

A

iem

mat hengity

stie

oireet

(hengenahdis

tus

ja n

uha)

Alle

rgia

t

Spirom

etr

ia

Ihon, lim

aka

lvoje

n ja

keuhko

jen k

liinin

en

tutk

imin

en,

Spirom

etr

ian t

ulk

inta

Määrä

aik

ais

tark

ast

us

1-3

vuoden v

äle

in y

ksilö

llise

n

hark

innan p

eru

ste

ella

sam

a

Sp

iro

me

tria

, ta

rvitt

ae

ssa

työ

pa

ikka

PE

F-s

eura

nta

sam

a

Työ

maalie

n ja

liuo

tinte

n k

anss

a

Työ

hön tulle

ssa

A

iem

pi a

ltist

um

ine

n li

uotin

ain

eill

e,

kyse

ly,

ääre

is-

ja k

esk

ush

erm

ost

osa

iraudet

ja

oire

et

Ihosa

iraudet, ih

on k

unto

AS

AT

AL

AT

Ga

mm

a-G

T

tarv

ittaess

a

Määrä

aik

ais

tark

ast

us

3 v

uoden v

äle

in y

ksilö

llise

n

tarp

een m

uka

an

ensi

mm

äis

en 1

0 v

uoden

aja

n, se

n 1

vuode

n v

äle

in

sa

ma

ta

rvitt

aess

a

Page 105: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

103

Liite 5 Työkyvyn ja kuntoutustarpeen arvio -tiedonkeräyslomake

Nimi Hetu

pvm 1. pvm 2. pvm 3. Sukupuoli: □ mies

□ nainen Koulutus □ kansa- tai kansalaiskoulu

□ peruskoulu tai keskikoulu □ lukio □ 2. asteen ammattikoulutus □ korkeakoulututkinto

Työvoimaura □ Salpautunut □ Epävakaa □ Katkennut □ Vakaa □ Muuta? mitä?

Työssä selviytymisen ar-vio

□ Selviytyminen tavanomaista tai hyvää □ Selviytymisessä epätasaisuutta tai tarvetta harjaantumiseen □ Selviytyminen heikkoa, tarkemmat selvitykset ja tuki erittäin tarpeellista □ Erityistä?

Sosiaalinen toimintakyky □ Sosiaalinen verkosto vähäinen □ Hoitamattomia velkoja □ Asunto-olot heikot □ Asioista huolehtiminen heikkoa □ Välttämiskäyttäytymistä sos. tilanteissa □ Ei selvästi poikkeavaa

Omat tavoitteet / suunni-telmat

□ Ei ole □ Epämääräiset □ Selvät

Haluan työhön/kouluun (0-10)____ Tunnen, että pystyn (0-10) ____ Pääsy on mahdollista (0-10) _____

Oma käsitys työkyvystä □ Työkykyinen □ Rajoitettu □ Työkyvytön □ Ei osaa sanoa

Vastaanotto ja suunnitel-mat

□ Työkykyyn vaikuttavat (no) DG: □ Hoidon tarkentamisen tarvetta □ Työjärjestelyt tarpeen □ Kuntoutusohjaus tarpeen □ Työkokeilu tarpeen □ Ammatillinen suunnittelu tarpeen □ Ammatillinen kuntoutus tarpeen □ Lääkinnällinen kuntoutus tarpeen □ Terapia tarpeen, Mikä?____________________________ □ Kuntoutusryhmä □ Seuranta, milloin? kuka? □ Muu, mikä?

Työkykyisyys □ Työkykyinen □ Hoidon / kuntoutuksen avulla □ Työkyvytön, käynnistetään eläkkeen haku □ Työkykyinen vain välityömarkkinoille

Muu Palvelutarve □ Sos. palvelut, mitä? □ Edunvalvonta □ Muu mikä?

Täyttäjä □ RK □ JS

Page 106: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

104

Page 107: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

105

Lähdeluettelo

Adler NE & Ostrove JM (1999) Socioeconomic status and health: What we know and what we don't. Ann. N.Y. Acad. Sci. 896: 3 ̶15.

Adler RH (2009) Engel's biopsychosocial model is still relevant today. J Psychosom Res 67(6): 607–611.

Åhs A, Burell G & Westerling R (2012) Care or not care – that is the question: Predictors of healthcare utilisation in relation to employment status. Int J Behav Med 19(1): 29–38.

Åhs AMH & Westerling R (2006) Health care utilization among persons who are unem-ployed or outside the labour force. Health Policy 78(2–3): 178–193.

Ala–Mursula L, Buxton JL, Ek E, Koiranen M, Taanila A, Blakemore AIF & Järvelin M– (2013) Long–term unemployment is associated with short telomeres in 31-year-old men: An observational study in the Northern Finland Birth Cohort 1966. PLoS ONE 8(11).

Alanen P, Sintonen M, Hyyppä M & Järvilehto T (2004) Lääketiede ja tieteenteoria. Turku, Kirja-Aurora.

Allin S, Grignon M & Le Grand J (2010) Subjective unmet need and utilization of health care services in Canada: What are the equity implications? Soc Sci Med 70(3): 465–472.

Alvarez AS, Pagani M & Meucci P (2012) The clinical application of the biopsychosocial model in mental health: a research critique. Am J Phys Med Rehabil 91(13 Suppl 1): 173–80.

Anner J, Schwegler U, Kunz R, Trezzini B & De Boer W (2012) Evaluation of work disa-bility and the international classification of functioning, disability and health: What to expect and what not. BMC Public Health 12(470).

Aro T (2004) Toimintakyky työkyvyn arvion osana. Teoksessa Matikainen E, Aro T, Huu-nan-Seppälä A, Kivekäs J, Kujala S.& Tola S. (toim.) Toimintakyky. Arviointi ja klii-ninen käyttö. Jyväskylä Kustannus Oy Duodecim: 22–27.

Aro T, Huunan-Seppälä A, Kivekäs J, Tola S & Torstila I (toim) (2004) Vakuutuslääketiede. Helsinki, Duodecim.

Berglind H & Gerner U (2002) Motivation and return to work among the long-term sicklisted: An action theory perspective. Disabil Rehabil 24(14): 719–726.

Blane D (1985) An assessment of the Black Report's explanation of the health inequalities. Sociology of health & illness 7: 423–445.

Blomberg J, Hytti H & Gould R (2011) Työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyneiden työttömyys- ja sairaustausta eri eläkejärjestelmissä. Kela. URI: https://helda.hel-sinki.fi/bitstream/handle/10138/26640/Nettityopapereita26.pdf?sequenc. Viitattu 2015/03/24.

Booker C & Sacker A (2012) Psychological well-being and reactions to multiple unemploy-ment events: adaptation or sensitisation? J Epidemiolol Community Health 66: 832–838.

Cerniauskaite M, Quintas R, Boldt C, Raggi A, Cieza A, Bickenbach JE & Leonardi M (2011) Systematic literature review on ICF from 2001 to 2009: Its use, implementation and operationalisation. Disabil Rehabil 33(4): 281–309.

Page 108: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

106

Claussen B (1994) Psychologically and biochemically assessed stress in a follow-up study of long-term unemployed. Work and Stress 8(1): 4–18.

Cronin S, Curran J, Iantorno J, Murphy K, Shaw L, Boutcher N & Knott M (2013) Work capacity assessment and return to work: a scoping review. Work 44(1): 37–55.

Dahl T (2002) International Classification of Functioning, Disability and Health: An intro-duction and discussion of its potential impact on rehabilitation services and research. J Rehabil Med 34: 201–204.

Dekkers-Sánchez PM, Wind H, Sluiter JK & Frings-Dresen MHW (2013) What factors are most relevant to the assessment of work ability of employees on long-term sick leave? The physicians' perspective. Int Arch Occup Environ Health 86(5): 509–518.

Engel G (1977) The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science 196: 129–136.

Eriksson P & Koistinen K (2005) Monenlainen tapaustutkimus. Kuluttajatutkimuskeskus. URI: https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/152279/Monenlainen_tapaustut-kimus.pdf?sequence=1. Viitattu 2013/10/16.

Escorpizo R & Stucki G (2013) Disability evaluation, social security, and the international classification of functioning, disability and health: The time is now. JOEM 55(6): 644–651.

Findikaattori (2014) Pitkäaikaistyöttömät. URI: http://www.findikaattori.fi/fi/37. Viitattu 2014/10/22.

Garcy AM & Vågerö D (2012) The length of unemployment predicts mortality, differently in men and women, and by cause of death: A six year mortality follow-up of the Swe-dish 1992–1996 recession. Soc Sci Med 74(12):1911–1920.

Geyh S, Peter C, Müller R, Bickenbach JE, Kostanjsek N, Üstün BT, Stucki G & Cieza A (2011) The Personal Factors of the International Classification of Functioning, Disabil-ity and Health in the literature – A systematic review and content analysis. Disabil Re-habil 33(13–14): 1089–1102.

Gould R, Ilmarinen J, Järvisalo J & Koskinen S (2006) Työkyvyn ulottuvuudet – yhteenveto ja päätelmät. In: Gould R, Ilmarinen J, Järvisalo J, Koskinen S & Gould R (eds) Työ-kyvyn ulottuvuudet. Helsinki, Eläketurvakeskus, Kansaneläkelaitos, Kansanterveyslai-tos ja Työterveyslaitos: 311–312.

Guilbert L, Bernaud J, Gouvernet B & Rossier J (2015) Employability: review and research prospects. Int J Educ Vocat Guidance: 1–21.

Gutenbrunner C, Ward AB, Chamberlain MA, Bardot A, Barat M, Bensoussan L, Berteanu M, Cantista P, Christodolou N, Cieza A, Delarque A, Didier J, Fialka-Moser V, Fran-chignoni F, Giustini A, Gutenbrunner C, Lankhorst G, McLellan L, Parada F, Pinheiro JP, Quittan M, Sjölund B, Stam H, Stucki G, Vanderstraeten G, Ward AB, Votava J & Viton J (2007) White Book on Physical and Rehabilitation Medicine in Europe. J Re-habil Med 39(Suppl. 45): 1–48.

Hall R (1994) Sociology of work: Perspective, analyses and issues. California: Pine Forge Press, Thousand Oaks.

Hänninen M (2010) Oulun työvoiman palvelukeskus. Henkilökohtainen keskustelu.

Page 109: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

107

Heikkilä V (2011) Vajaakuntoisuuden yksilöllis-lääketieteellisen ja sosiaalisen mallin ver-tailua. Kuntoutus 1(2011): 48–54.

Heponiemi T, Wahlström M, Elovainio M, Sinervo T, Aalto A & Keskimäki Ilmo (2008) Katsaus työttömyyden ja terveyden välisiin yhteyksiin. Työ- ja elinkeinoministeriön julkaisuja. Työ ja yrittäjyys. Helsinki, Työ- ja elinkeinoministeriö.

Herbig B, Dragano N & Angerer P (2013) Health in the long-term unemployed. Deutsches Arzteblatt International 110(23–24): 413–419.

Hernberg S (1998) Epidemiologia ja työterveys. Työterveyslaitos. Hogart J (1975) Glossary of health care terminology. Public health in Europe No 4. Copen-

hagen, WHO. Hughes A, McMunn A, Bartley M & Kumari M (In press) Elevated inflammatory bi-

omarkers during unemployment: Modification by age and country in the UK. J Epide-miol Community Health .

Huunan-Seppälä A, Järvisalo J, Laine A, Pirttimäki R, Rissanen P, Seppälä Marja–Leena, Talo S, Virta L (2002) Työkyvyttömyyseläkehakemusten hylkäämiseen liittyvien on-gelmien ehkäisystä. Kelan valtuutettujen toimeksiannosta tehty selvitys. URI: https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10250/3396/Seloste21.pdf?sequence=2. Vii-tattu 2015/11/13

Ilmarinen J, Tuomi K & Seitsamo J (2005) New dimensions of work ability. Int. Cong. Ser. 1280: 3–7.

Järvikoski A (2013) Monimuotoinen kuntoutus ja sen käsitteet. Sosiaali- ja terveysministe-riön raportteja ja muistioita 43. Sosiaali- ja terveysministeriö.

Järvikoski A & Härkäpää K (2008) Kuntoutuskäsityksen muutos ja asiakkuuden muotoutu-minen. Teoksessa Rissanen, Paavo & Kallanranta, Tapani & Suikkanen, Asko (toim.): Kuntoutus. Keuruu. Duodecim: 51–62.

Järvisalo J (1992) Työterveyteen, terveyteen ja työkykyyn liittyvistä käsitteistä. Työkykyä ylläpitävä toiminta ja työterveyshuolto. Sosiaali- ja terveysministeriön Julkaisuja. 1992:15: 84–113.

Jyrkämä J (2007) Toimijuus ja toimijatilanteet–aineksia ikääntymisen arjen tutkimiseen. Te-oksessa Seppänen, Marjaana & Karisto, Antti & Kröger, Teppo (toim.). Vanhuus ja sosiaalityö. Sosiaalityö avuttomuuden ja toimijuuden välissä. Jyväskylä. PS-kustannus: 195–217.

Kaattari A, Tiirinki H, Paasivaara L, Nordstöm T & Taanila A (2015) Perusterveydenhuol-lon palveluiden suurkäyttäjä terveyskeskuksessa. Sosiaalilääk aikak. 52, 191-201

Kaplan GA & Keil JE (1993) Socioeconomic factors and cardiovascular disease: A review of the literature. Circulation 88(4 I): 1973–1998.

Karjalainen V (2011) Työttömien ammatillisen kuntoutuksen kysymys. Teoksessa Järvi-koski, Aila & Lindh, Jari & Suikkanen, Asko (toim.): Kuntoutus muutoksessa. Rova-niemi. Lapin yliopistokustannus: 89–101.

Kauppinen TM, Saikku P & Kokko R (2010) Työttömyys ja huono-osaisuuden kasautumi-nen. Teoksessa: Vaarama M, Moisio, P. & Karvonen, S. (toim.): Suomalaisten hyvin-vointi 2010. Helsinki. THL: 234.

Page 110: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

108

Keinänen–Kiukaanniemi S & Honkanen P (2005a) Diagnostiset strategiat ja kliininen pää-töksenteko. Teoksessa Kumpusalo E, Ahto M, Eskola K, Keinänen-Kiukaanniemi S, Kosunen E, Kunnamo I, Lohi J (toim) Yleislääketiede. Helsinki, Duodecim : 93–104.

Keinänen–Kiukaanniemi S & Honkanen P (2005b) Terveyden edistäminen ja sairauksien ehkäisy. Teoksessa Kumpusalo E, Ahto M, Eskola K, Keinänen-Kiukaanniemi S, Ko-sunen E, Kunnamo I, Lohi J (toim). Yleislääketiede. Helsinki, Duodecim: 258.

Kekki M (toim) (1987) Työkyvyn arviointi. Helsinki, Suomen lääkäriliitto. Kela (2015) Ammatillinen kuntoutus. URI: http://www.kela.fi/ammatilliset-kuntoutuspalve-

lut. Viitattu 2015/03/25. Kelasto (2015) Työmarkkinatukiseuranta: Kunnan osarahoittama työmarkkinatuki. URI:

http://raportit.kela.fi/ibi_apps/WFServlet. Viitattu 2015/03/24. Kerätär R & Virokannas H (2004) Lääkäri työkyvyn arvioijana. Suom Lääkäril 59(23):

2409–2412. Kerätär R (1995) Pitkäaikaistyöttömät ja työkykyä ylläpitävän toiminnan tarve. Suom Lää-

käril 50(14): 1613–1619. Kiuttu J (2009) Kela. Henkilökohtainen keskustelu. Kivekäs J, Hannu T, Rokkanen T & Ropponen T (2012) Pitkäaikaisen työkyvyttömyyden

arviointi kannattaa keskittää työterveyshuoltoon. Suom Lääkäril 67(33): 2229–2233. Kivekäs J, Hiljanen I & Kantonen P (2013) Polku hylkäävään työkyvyttömyyseläkepäätök-

seen. Kuntoutus 36(3): 45 ̶ 49. Kokko R, Nenonen T, Martelin T & Koskinen S (toim) (2013) Työllisyys, terveys ja hyvin-

vointi – Paltamon työllistämismallin vaikutusten arviointitutkimus 2009–2013. Hank-keen loppuraportti. Raportti 18/2013. Helsinki. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.

Kosciulek JF (2007) A Test of the Theory of Informed Consumer Choice in Vocational Re-habilitation. J Rehabil 73(2):41–49.

Kristenson M, Eriksen HR, Sluiter JK, Starke D & Ursin H (2004) Psychobiological mech-anisms of socioeconomic differences in health. Soc Sci Med 58(8): 1511–1522.

Laki julkisesta työvoima– ja yrityspalvelusta. 916/2012. Laaksonen M, Blomberg J & Gould R (2014) Työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyneiden sai-

rauspäiväraha-, kuntoutus- ja työttömyyshistoria. Rekisteripohjainen tarkastelu. Eläke-turvakeskuksen raportteja 05/2014. Eläketurvakeskus.

Lederer V, Loisel P, Rivard M & Champagne F (2014) Exploring the diversity of conceptu-alizations of work (dis)ability: A scoping review of published definitions. J Occup Re-habil 24(2): 242–267.

Lehtonen M (2014) Lääketieteen suomi-englanti -sanakirja. URI: http://www.ter-veysportti.fi.pc124152.oulu.fi:8080/pls/terveysportti/rex_terminologia.koti. Viitattu 2014/08/12.

Liukko J & Kuuva N (2015) Toimijoiden yhteistyö työkykyongelmien hallinnassa. Eläke-turvakeskuksen Raportteja 03/2015. Eläketurvakeskus.

Liukkonen V, Virtanen P, Vahtera J, Suominen S, Sillanmaki L & Koskenvuo M (2010) Employment trajectories and changes in sense of coherence. Eur J Public Health 20(3): 293–298.

Page 111: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

109

Luhtasela L (2009) Osallisuuden rakentuminen kuntouttavassa työtoiminnassa. Lisensi-aatintyö. Helsingin yliopisto, yhteiskuntapolitiikan laitos.

Lundin A, Falkstedt D, Lundberg I & Hemmingsson T (2014) Unemployment and coronary heart disease among middle-aged men in Sweden: 39243 men followed for 8 years. Occup Environ Med 71(3): 183–188.

Lääkintöhallitus (1974) Lääkinnällisen kuntoutuksen järjestäminen ja yhteistoiminta muusta kuntoutuksesta huolehtivien kanssa. Lääkintöhallituksen yleiskirje 1572.

MacEachen E, Clarke J, Franche R & Irvin E (2006) Systematic review of the qualitive literature on return to work after injury. Sand J Work Environ Health 32(4): 257–269.

Matikainen E, Aro T, Huunaan-Seppälä A, Kivekäs J, Kujala S & Tola S (toim) (2004) Toi-mintakyky. Arviointi ja kliininen käyttö. Helsinki, Duodecim.

Matikainen E, Aro T, Kalimo R, Ilmarinen J & Torstila I (1995) Hyvä työkyky. Helsinki. Työterveyslaitos.

McQuaid RW & Lindsay C (2005) The concept of employability. Urban Stud 42(2): 197–219.

Myrskylä P (2012) Hukassa – Keitä ovat syrjäytyneet nuoret. EVA analyysi 19/2012. URI: http://www.eva.fi/blog/2012/02/01/eva-analyysi-hukassa-keit%c3%a4-ovat-syrj%c3%a4ytyneet–nuoret/. Viitattu 2014/9/12.

Nelson CH & Park J (2006) The nature and correlates of unmet health care needs in Ontario, Canada. Soc Sci Med 62(9): 2291–2300.

Niiranen K, Hakulinen H, Huuskonen MS, Jahkola A & Räsänen K (2011) Työttömän työ-elämävalmiuksien tukeminen viranomaisverkostossa. Sosiaalilääk aikak 48(1): 38–52.

Nordenfelt L (2003) Action theory, disability and ICF. Disabil Rehabil 25(18): 1075–1079. Ojanen S (2006) Ohjauksesta oivallukseen: ohjausteorian käsittelyä. Helsinki, Yliopisto-

paino. Onnismaa J (2007) Ohjaus- ja neuvontatyö. Aikaa, huomiota ja kunnioitusta. Helsinki: Gau-

deamus: 7–111. Palosuo L, Koskinen S, Lahelma E, Prättälä R, Martelin T, Ostamo A, Keskimäki I, Sihto

M, Talala K, Hyvönen E & Linnanmäki E (toim) (2007) Terveyden eriarvoisuus Suo-messa. Sosioekonomisten terveyserojen muutokset 1980–2005. Helsinki, Sosiaali- ja Terveysministeriö.

Paul KI & Moser K (2009) Unemployment impairs mental health: Meta-analyses. J Vocat Behav 74(3): 264–282.

Pensola T, Järvikoski A & Järvisalo J (2006) Työttömyyden ja muiden syrjäytymisriskien yhteys työkykyyn. Teoksessa Gould R, Ilmarinen J, Järvisalo J & Koskinen S (toim.) Työkyvyn ulottuvuudet. Helsinki, Eläketurvakeskus, Kansaneläkelaitos, Kansanter-veyslaitos ja Työterveyslaitos: 223–239.

Pensola T, Kesseli K, Shemeikka R, Rinne H & Notkola V (2012) Kuntoukseen? Sosioeko-nomiset tekijät Kelan kuntoutukseen hakemisessa ja myönnössä. Helsinki, Kuntoutus-säätiön tutkimuksia 86/2012.

Pohjolainen T & Granström V (2009) Työkyvyttömyys on juridinen käsite. URI: http://www.terveysportti.fi.pc124152.oulu.fi:8080/dtk/oppi/koti?p_artik-keli=kip02403&p_haku=työkyvyttömyys. Viitattu 31.10.2014.

Page 112: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

110

Polvinen H (2010) Pitkäaikaistyöttömien ohjautuminen Kelan kuntoutukseen–työntekijöi-den näkemyksiä ja odotuksia. Pro gradu -tutkielma. Tampereen yliopisto, oikeustieteen laitos.

Raatikainen P (2005) Ihmistieteet – tiedettä vai tulkintaa? Teoksessa Meurman–Solin A & Pyysiäinen I (toim.) Ihmistieteet tänään. Helsinki: 39–61.

Raunio K (1999) Positivistinen metodologia ja tutkimuskäytäntö. Kirjassa: Raunio K. Posi-tivismi ja ihmistiede. Sosiaalitutkimuksen perustat ja käytännöt. Gaudeamus: 112–115.

Rinne H, Shemeikka R, Manderbacka K, Murto J & Kaikkonen J (2015) Terveyspalveluiden saatavuuden alue-erot Suomessa. Luentomateriaali. Kuntoutuspäivät 2015. Helsinki.

Roelfs DJ, Shor E, Davidson KW & Schwartz JE (2011) Losing life and livelihood: A sys-tematic review and meta–analysis of unemployment and all-cause mortality. Soc Sci Med 72(6): 840–854.

Romppainen K, Saloniemi A, Kinnunen U, Liukkonen V & Virtanen P (2014) Does provi-sion of targeted health care for the unemployed enhance re-employment? BMC Public Health 14(1): 1200.

Rueda S, Chambers L, Wilson M, Mustard C, Rourke SB, Bayoumi A, Raboud J, Lavis J (2012) Association of returning to work with better health in working-aged adults: A systematic review. Am.J.Public Health 102(3): 541–556.

Saikku P (2009) Terveyspalvelu työllistymisen tukena: Pitkäaikaistyöttömien terveystarkas-tukset ja -palvelut siirtymätyömarkkinoilla. Raportti 22/2009. Terveyden ja hyvinvoin-nin laitos.

Saikku P (2010) Perusterveydenhuolto ja työttömien palvelut. Työttömien terveystarkastuk-set ja -palvelut kunnissa 2009. Avauksia 12/2010. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.

Saltychev M (2014) ICF-toimintakykykieli. Työterveyshuollon valtakunnallinen seminaari. Luento.19.11.2014. Naantali.

Sarhaluoma L (2011) Kainuun työvoiman palvelukeskus. Henkilökohtainen keskustelu. Schmitz H (2011) Why are the unemployed in worse health? The causal effect of unemploy-

ment on health. Labour Econ 18(1): 71–78. Schultz IZ, Crook J, Fraser K & Joy PW (2000) Models of diagnosis and rehabilitation in

musculoskeletal pain-related occupational disability. J Occup Rehabil 10(4): 271–293. Schultz I, Crook J, Frazer K & Joy P (2007) Models of Return to Work for Musculoskeletal

Disorders. J Occup Rehabil 17: 327–352. Schwegler U, Peter C, Trezzini B, Anner J & Geyh S (2013) Toward transparent documen-

tation in medical work capacity evaluations: Identifying personal factors in medical re-ports on Swiss disability claimants with chronic widespread pain. Int J Rehabil Res 36(4): 298–307.

Sepponen K, Vilen T & Kiviniemi L (2012) Työttömyyden pitkittyminen on monen tekijän summa. Tutkimus pitkäaikaistyöttömyyteen johtavista tekijöistä ja työmarkkinoille kuntoutumisesta. ePooki (10/2012): URI:-http://urn.fi/URN:ISBN:978-951-597-086-2. Viitattu 24.06.2013.

Sherbourne CD, Dwight–Johnson M & Klap R (2001) Psychological distress, unmet need, and barriers to mental health care for women. Womens Health Issues 11(3): 231–243.

Page 113: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

111

Sinervo L (2009) Pitkäaikaistyöttömien terveyshanke: Kehittämisvaiheen loppuraportti ja paikalliset toimintamallit. Raportti 23/2009. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.

Skärlund M, Åhs A & Westerling R (2012) Health-related and social factors predicting non-reemployment amongst newly unemployed. BMC Public Health 12: 893.

Slebus FG, Sluiter JK, Kuijer PPFM, Willems JHBM & Frings-Dresen MHW (2007) Work-ability evaluation: A piece of cake or a hard nut to crack? Disabil Rehabil 29(16): 1295–1300.

Smith RC, Fortin AH, Dwamena F & Frankel RM (2013) An evidence-based patient-cen-tered method makes the biopsychosocial model scientific. Patient Educ Couns 91(3): 265–270.

Sosiaali- ja terveysministeriö (2002) Kuntoutusselonteko. Valtioneuvoston selonteko edus-kunnalle. Julkaisuja 6. Helsinki. Sosiaali- ja terveysministeriö.

Sosiaali- ja terveysministeriö (2014) Vakuutusjärjestelmää kehittäneen työryhmän muistio. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2014:1. Sosiaali- ja terveysmi-nisteriö.

Sosiaalihuoltolaki. 1301/2014. Ståhl C, Svensson T, Petersson G & Ekberg K (2009) The work ability divide: Holistic and

reductionistic approaches in Swedish interdisciplinary rehabilitation teams. J Occup Re-habil 19(3): 264–273.

Stakes (2009) Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus ICF. Jyväskylä, Stakes.

Strandh M, Winefield A, Nilsson K & Hammarström A (2014) Unemployment and mental health scarring during the life course. Eur J Public Health 24(3): 440–445.

Sturesson M, Edlund C, Fjellman-Wiklund A, Falkdal AH & Bernspång B (2013) Work ability as obscure, complex and unique: Views of Swedish occupational therapists and physicians. Work 45(1): 117–128.

Suikkanen A (1992) Sosiaalipoliittisen tutkimuksen lähtökohdat ja tapaturmavakuutuksen toimeenpano. Lapin yliopiston yhteiskuntatieteellisiä julkaisuja B Tutkimusraportteja ja selvityksiä 14. Rovaniemi. Lapin yliopisto.

Syrjänen S (2014) IMBA menetelmän käyttökoulutuksen vaikutus työkyvyn arvioinnin yh-denmukaisuuteen moniammatillisessa yhteistyöverkostossa. URI: https://helda.hel-sinki.fi/handle/10138/135247. Viitattu 2014/10/31.

Tengland P (2011) The concept of work ability. J Occup Rehabil 21(2): 275–285. Tengland P (2013) A qualitive approach to assessing work ability. Work 44: 393–404. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (2014) Mitä toimintakyky on? URI:

http://www.thl.fi/fi/web/toimintakyky/mita-toimintakyky-on. Viitattu 2014/10/31. Terveydenhuoltolaki. 1326/2010. Tinetti ME & Fried T (2004) The end of the Disease Era. Am J Med 116: 179–185. TOIMIA (2015) Toimintakyvyn mittaamisen ja arvioinnin kansallinen asiantuntijaverkosto.

URI: http://www.toimia.fi/index.html. Viitattu 2015/7/3. Tuomi K (1997) Työkykyindeksi. Työterveyslaitos. Tuomi J & Sarajärvi A (2013) Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. Kustannusosakeyh-

tiö Tammi.

Page 114: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

112

Työ- ja elinkeinoministeriö (2008) Selvitys työvoimatoimistojen henkilöasiakkaiden työllis-tymisen esteistä ja palvelutarpeista – työvoimatoimistojen virkailijoiden näkemyksiä 72000 asiakkaan tilanteesta syksyllä 2008.

Työ- ja elinkeinoministeriö (2011) Työttömien työkyvyn arviointi- ja terveyspalvelut. TEM raportteja 10. Työ- ja elinkeinoministeriö.

Työ- ja elinkeinoministeriö (2015). Työnvälitystilasto. URI: http://www.tem.fi/tyo/tyonva-litystilasto/tyollisyyskatsaus. Viitattu 2015/04/03.

Työelämäryhmä (2010) Ehdotuksia työurien pidentämiseksi. Työelämäryhmän loppura-portti.

Työkykyä ylläpitävä toiminta työpaikoilla (1990) Talous- ja tulopoliittisen kokonaisratkai-sun suositusmuistio.

Työntekijäin eläkelaki. 395/2006. Waddell G, Aylward M, Sawney P (2002) Back pain, incapacity for work and social security

benefits: an international literature review and analysis. The Royal Society of Medicine Press Ltd.

Van Rijn RM, Robroek SJW, Brouwer S, Burdorf A (2014) Influence of poor health on exit from paid employment: A systematic review. Occup Environ Med 71(4): 295–301.

Van Rijssen HJ, Schellart AJM, Anema JR & Van Der Beek AJ (2011) Determinants of physicians' communication behaviour in disability assessments. Disabil Rehabil 33(13–14): 1157–1168.

Vatjus R (2014) Kohti suhdekeskeisyyttä lääkärin ja potilaan kohtaamisessa. Laadullinen tutkimus potilas-lääkärisuhteen hahmottumisesta yleislääkäreiden koulutuksessa. Väi-töskirja. Oulun yliopisto, Terveystieteiden laitos.

Virta L, Lahtela K (2005) Henkilökohtaisen toimintakyvyn arviointimenetelmän soveltu-vuus suomalaiseen käytäntöön. Keskeiset havainnot PCA-menetelmästä (Personal Ca-pability Assessment). Sosiaali- ja terveysturvan selosteita 46. Kela URI: http://hdl.han-dle.net/10250/3390. Viitattu 2015/11/23.

Virtanen M, Kivimaki M, Joensuu M, Virtanen P, Elovainio M & Vahtera J (2005) Tempo-rary employment and health: a review. Int J Epidemiol 34(3): 610–622.

Virtanen P (1993) Unemployment, re-employment and the use of primary health care ser-vices. Scand J Prim Health Care 11(4): 228–233.

Virtanen P, Saloniemi A, Uitti J, Riikonen E, Hietala R, Oksa P & Viljanen M (1997) Sai-rastaminen ja työllistyminen työkyvyn heikentyessä ja työttömyyden pitkittyessä. So-siologia 4: 309–321.

Virtanen P, Janlert U & Hammarström A (2013) Health status and health behaviour as pre-dictors of the occurrence of unemployment and prolonged unemployment. Public Health 127(1): 46–52.

Virtanen P, Kivimaki M, Vahtera J & Koskenvuo M (2006) Employment status and differ-ences in the one-year coverage of physician visits: different needs or unequal access to services? BMC Health Services Research 6: 123.

Virtanen P, Rantalaiho L & Koivisto A (2003) Employment Status Passages and Psychoso-cial Well–Being. J Occup Health Psychol 8(2): 123–130.

Page 115: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

113

Vuokko A, Juvonen-Posti P & Kaukiainen A (2011) Miten lääkäri arvioi työttömän toimin-takykyä. Suom Lääkäril 66: 3659–3666.

Vuokko A, Juvonen–Posti P & Kaukiainen A (2012) Työttömän toiminta- ja työkyvyn hyvä arviointikäytäntö terveydenhuollossa. URI: http://www.thl.fi/toimia/tietokanta/me-dia/files/suositus/2012/03/14/Tyottomat_120314.pdf. Viitattu 18.1.2015.

Vuorela M (2008) Työtä haluaville uusia mahdollisuuksia työhön. Selvityshenkilö Mika Vuorelan selvitys 10.3.2008. Työ- ja elinkeinoministeriö .

Watkins S (1986) Economic adversity and health: policy implications. In Eskin F (ed) Un-employment: a challenge to public health. Manchester, Manchester Centre for Profes-sional Development. University of Manchester: 1–72.

Westin M, Åhs A, Persson KB & Westerling R (2004) A large proportion of Swedish citi-zens refrain from seeking medical care – Lack of confidence in the medical services a plausible explanation? Health Policy 68(3): 333–344.

WHO (1980) International classification of impairment, disabilities and handicaps. Geneva, World health organization.

Page 116: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

114

Page 117: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

115

Osajulkaisut

I Kerätär R, Karjalainen V. Pitkäaikaistyöttömillä on runsaasti hoitamattomia mielenter-veyden häiriöitä. Suom Lääkäril 2010;65:368390.

II Kerätär R, Taanila A, Härkäpää K, Ala-Mursula L. Sairauslähtöisestä työ- ja toiminta-kyvyn arvioinnista monialaiseen arviointimalliin. Duodecim 2014;130(5):495–502.

III Kerätär R, Taanila A, Jokelainen J, Soukainen J, Ala-Mursula L. Work disabilities and needs for health care and rehabilitation among jobseekers: A community-level investi-gation using multidimensional work ability assessments. Käsikirjoitus.

Julkaistaan uudelleen Suomen lääkärilehden (I) ja Aikakauskirja Duodecimin (II)

luvalla.

Alkuperäisartikkelit eivät sisälly elektroniseen versioon.

Page 118: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

116

Page 119: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

A C T A U N I V E R S I T A T I S O U L U E N S I S

Book orders:Granum: Virtual book storehttp://granum.uta.fi/granum/

S E R I E S D M E D I C A

1324. Tokola, Heikki (2015) Mechanical stretch and peptide growth factors in theregulation of the hypertrophic response of cardiomyocytes : ANP and BNP asmodel genes

1325. Kinnunen, Eeva-Maija (2015) Perioperative bleeding and use of blood products incoronary artery bypass grafting

1326. Emelyanova, Anastasia (2015) Cross-regional analysis of population aging in theArctic

1327. Hirvasniemi, Jukka (2015) Novel X-ray-based methods for diagnostics ofosteoarthritis

1328. Uusitalo, Jouko (2015) The role of drug metabolism in drug discovery anddevelopment : case ospemifene

1329. Lantto, Marjo (2015) Childhood mortality in Finland

1330. Kerimaa, Pekka (2015) Magnetic resonance imaging-guided percutaneousmusculoskeletal biopsies and therapeutic bone drillings

1331. Holma, Tuomas (2015) Hearing among Finnish professional soldiers :epidemiological study

1332. Petrov, Petar (2015) Leukocyte protein Trojan, as a candidate for apoptoticregulatory role

1333. Mattila, Riikka (2015) The roles of virulence factors Us3 and γ134.5 duringdifferent phases of HSV-1 life cycle

1334. Keskinen, Emmi (2015) Parental psychosis, risk factors and protective factors forschizophrenia and other psychosis : the Northern Finland Birth Cohort 1966

1335. Kantola, Tiina (2016) Systemic inflammation in colorectal cancer : the role ofcytokines and endostatin

1336. Lithovius, Riitta (2015) Aspects of cleft lip and palate from Northern Finland :clefts in Northern Finland

1337. Kuusisto, Milla (2015) Translational research on challenges in the treatment ofdiffuse large B-cell lymphoma

1338. Sneck, Sami (2016) Sairaanhoitajien lääkehoidon osaaminen ja osaamisenvarmistaminen

1339. Lehto, Tiina (2016) Evaluation of new laboratory methods for routine use

Page 120: OULU 2016 D 1340 UNIVERSITY OF OULU P.O. Box …jultika.oulu.fi/files/isbn9789526210865.pdfUNIVERSITY OF OULU P.O. Box 8000 FI-90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND ACTA UNIVERSITATIS OULUENSIS

UNIVERSITY OF OULU P .O. Box 8000 F I -90014 UNIVERSITY OF OULU FINLAND

A C T A U N I V E R S I T A T I S O U L U E N S I S

Professor Esa Hohtola

University Lecturer Santeri Palviainen

Postdoctoral research fellow Sanna Taskila

Professor Olli Vuolteenaho

University Lecturer Veli-Matti Ulvinen

Director Sinikka Eskelinen

Professor Jari Juga

University Lecturer Anu Soikkeli

Professor Olli Vuolteenaho

Publications Editor Kirsti Nurkkala

ISBN 978-952-62-1085-8 (Paperback)ISBN 978-952-62-1086-5 (PDF)ISSN 0355-3221 (Print)ISSN 1796-2234 (Online)

U N I V E R S I TAT I S O U L U E N S I S

MEDICA

ACTAD

D 1340

ACTA

Raija K

erätär

OULU 2016

D 1340

Raija Kerätär

KUN KATSOO KAUEMPAA, NÄKEE ENEMMÄNMONIALAINEN TYÖKYVYN JA KUNTOUTUSTARPEEN ARVIOINTI PITKÄAIKAISTYÖTTÖMILLÄ

OULUN YLIOPISTON TUTKIJAKOULU;OULUN YLIOPISTO, LÄÄKETIETEELLINEN TIEDEKUNTA