osteonekroser og osteochondroser - radiology.dkradiology.dk/akursus/noter_2015/mbh osteonekroser...
TRANSCRIPT
09-09-2015
1
Osteonekroser og
osteochondroser
Michel Bach Hellfritzsch
Overlæge
Radiologisk afdeling
AUH
2
Osteonekrose
Osteochondroser
Neuropatisk osteoartropati
3
•Diafyse
•Metafyse
•Epifyse
•Apofyse
4
Knoglers blodforsyning
5
Cartilage canals
D. K. Yousefzadeh & K. Doerger & C. Sullivan:
Pediatr Radiol (DOI 10.1007/s00247-007-0655-2): The
blood supply of early, late, and nonossifying cartilage:
preliminary gray-scale and Doppler assessment
and their implications
J. Trueta:
J Bone Joint Surg Br 39-B: 358-394
The normal vascular anatomy of the human femoral head.
6
09-09-2015
2
Epifysens blodforsyning
7
• Iskæmisk (avaskulær)
nekrose: Epifyse eller
subartikulært:
– Symptomgivende
• Knogleinfarkt: Meta-
eller diafysen:
– Oftest asymptomatisk
– Differentialdiagnostik
8
• Fælles betegnelse:
Osteonekrose
Anoxisk celledød• Haemopoietisk væv: 6
til 12 timer.
• Knogleceller: (Osteo-
cytter, osteoclaster og
osteoblaster) 12 til 48
timer.
• Fedtceller i knogle-
marven: 2 til 5 døgn.
• Følsomheden for
iskæmi varierer på
samme måde.9
1. Central zone med
celledød
2. Zone med iskæmisk
skade
3. Aktiv hyperæmi
4. Normalt væv
10
Årsager til osteonekroser
• Primær (Idiopatisk)
osteonekrose
• Sekundær osteonekrose:
– Traumer (Fraktur eller
luksation)
– Steroidpåvirkning
– Alkoholisme
– Strålebehandling
– Vaskulit
– Nyretransplantation
– Pancreatit
– Urinsyregigt
– Synovit med øget intra-
artikulært tryk
(Infektion, haemofili)
– Dysbarisk tilstande
(Caisson disease)
– Gaucher’s sygdom
11
Osteonekrose: Steroidinduceret
Kortikosteroid
• Fedtemboli
• Osteoporose med
mikrofrakturer
• Marvfedtceller bliver
større –
kompartmentsyndrom
(ses også hos
akoholikere)
12
09-09-2015
3
Osteonekrose: Steroidinduceret (34-årig kvinde behandlet for ALL)
132011-08-09 2011-11-16
Knogleinfarkt: 17-årig kvinde tidligere behandlet for leukæmi
14
18-07-03
Knogleinfarkt: 20-årig kvinde tidligere behandlet for leukæmi
18-07-03
17-01-06 15
Osteonekrose: Stråleskade
16
• Ukendt mekanisme,
formentlig påvirkning af
osteoblaster og vaskulær
skade
76-årig kvinde, strålebehandlet
for c. mammae (MR 3 mdr
senere end røntgen)
Osteonekrose: Posttraumatisk
2007-05-09 2007-11-0117
Osteonekrose: Posttraumatisk
18
: 2007-05-09 2007-11-01
”Hawkins line”=Normal vaskularisering
09-09-2015
4
Osteonekrose: Posttraumatisk
19
Osteonekrose i caput femoris:
MR fund hos 59-årig mand
20
21 22
Osteochondroser
23
Osteochondroser
• Heterogen gruppe af sygdomme, sædvanligvis
karakteriseret ved:
• Fragmentering og sklerosering af epi- og apofyser
• i det immature skelet
• Radiologisk billede:
• Fragmentering
• Kollaps
• Sklerose
• Reossifikation
24
09-09-2015
5
Osteochondroser
• Primær eller sekundær osteonekrose
• Tilstande relateret til traumer eller stress, uden
osteonekrose
• Normalvariation i ossifikation
25
Lokalisation af
hyppige
osteochondroser
26
Osteochondroser
• Primær eller sekundær osteonekrose: Mb. Calvé-
Legg-Perthes, Mb. Freiberg, Mb. Panner, Mb.
Kienböck
27
Osteochondroser
• Tilstande relateret til traumer eller stress, uden
osteonekrose: Mb. Osgood-Schlatter, Mb. Blount,
Mb. Scheuermann
28
Osteochondroser
• Normalvariation i ossifikation: Mb. Sever, Mb.
Köhler?
29
Mb. Scheuermann
30
09-09-2015
6
Mb. Scheuermann
• Ostochondrose i
thorakale hvivler
• Sygdomsdebut 13-17 år
• Hyppigst hos drenge
• Ses hos 50% af
søskende
• Klinik: Asymptomatisk
hos nogle, smerter og
ubehag hos andre.
Kyfoskoliose i
varierende grad.
• Diagnostik: Røntgen.
• Prognose: Varierende
31
Mb. Scheuermann
Resnick og Kransdorf: Bone and Joint Imaging 32
Mb. Scheuermann
• ”Kileform (mere end 5
gr.) af tre nabohvivler”
• Reduceret
hvirvellegeme højde
• Rat gnaw corner (95%)
• Schmorlske
impressioner (50%)
• Uregelmæssige
endeplader
• (Reduceret discushøjde)
33
Mb. Scheuermann
• ”Kileform (mere end 5
gr.) af tre nabohvivler”
• Rat gnaw corner (95%)
• Schmorlske
impressioner (50%)
• Reduceret
hvirvellegeme højde
34
Mb. Scheuermann
• ”Kileform (mere end 5
gr.) af tre nabohvivler”
• Rat gnaw corner (95%)
• Schmorlske
impressioner (50%)
• Reduceret
hvirvellegeme højde
35
Mb. Scheuermann
66 gr.
Hyperkyfose
• Ved vinkler over 70
grader kan forventes
progression efter
vækstophør
• Rygbelastende arbejde
undgås (Torakolumbal
og lumbal)
• Evt. dese (Mere end 75-
80 grader)
36
09-09-2015
7
Case: Knap 10-årig dreng med venstresidige bensmerter
37 38
Mb. Calvé-Legg-Perthes
39
Mb. Calvé-Legg-Perthes
• Idiopatisk avaskulær
nekrose af caput femoris
• Sygdomsdebut 3-11 år,
hyppigst 4-8 år
• Hyppigst hos drenge:
♂:♀ 4:1.
• Dobbeltsidig hos 15%
(Tidsforskudt).
• Oftest synovit ved
debut.
• Symptomer: Hofte- og
eller knæsmerter.
• Prognose: • Børn under 7 år og Herring A
eller B god.
• Dårligere for større børn med
Herring B og C
40
Mb. Calvé-Legg-Perthes
• Diagnostik: Røntgen og
MR (UL)
• Herrings klassifikation:• Type A med intakt lateral
søjle
• Type B med mere end 50%
højde
• Type C med mindre end 50%
højde
41
Mb. Calvé-Legg-Perthes, dreng 4½ år gammel.
42
09-09-2015
8
Mb. Calvé-Legg-Perthes, dreng 4½ år gammel.
43
Mb. Calvé-Legg-Perthes, dreng 4½ år gammel.
44
Mb. Calvé-Legg-Perthes, dreng 4½ år gammel.
45
Mb. Calvé-Legg-Perthes, dreng 5 år 4 mdr.
21.07.00 23.10.00 26.01.01 18.05.01
46
Mb. Calvé-Legg-Perthes, dreng 5 år 4 mdr.
22.10.01 02.01.02 08.01.02 11.02.02
47
Case: Knap 10-årig dreng, kontrolforløb pga. mb Calvé-Legg-Perthes
48
09-09-2015
9
Spondyloepifysær dysplasi
49
Mb. Osgood-Schlatter
50
Mb. Osgood-Schlatter
• Tuberositas tibiae
• Hyppigst drenge 11-15
år.
• Bilateralt hos 25%.
• Lokaliseret smerte og
bløddelshævelse.
• Tidligere antaget at
være en osteonekrose.
• I dag anser man
tilstanden for at være
traumatisk udløst læsion
af ligamentum patellaes
hæfte.
51
• Rtg: Kun ved usikker
klinik (tumor?) eller
akut kraftig forværring
af symptomerne
(tuberositas avulsion),
samt ved persisterende
symptomer (ossikel?).
52
Mb. Köhler
53
Mb. Köhler
• Selvbegrænsende,
affladning, sklerose og
irregulær facon af os
naviculare.
• Hyppigst drenge, 3-7 år.
• Bilateralt hos 20-25%.
• Lokal smerte ømhed og
hævelse
• Kontrol hos voksne:
Fravær af kliniske og
radiologiske
forandringer!
54
09-09-2015
10
Mb. Köhler
55
Mb. Köhler
12 03 2004 56
12.03.2004
14.06.2004
13.09.2004
57
Mb. Freiberg
(Mb. Köhler II)
58
Mb. Freiberg
• Metatarsalgia med
osteonekrose/osteochon-
dritis dissecans i caput
af oftest II., evt. III.
eller IV. metatars
• Sygdomsdebut 13-18 år
• Hyppigst hos kvinder.
59
Mb. Freiberg
60
• Formentlig udløst af
traume.
• Diagnostik: Røntgen,
(evt. MR)
09-09-2015
11
Mb. Panner
61
Mb. Panner
• Ostochondrose i
capitulum humeri
• Sygdomsdebut 5-10 år
• Næsten kun hos drenge
(Little Leaguer’s
elbow).
• Klinik: Smerter og
nedsat bevægelighed,
især ekstension.
• Diagnostik: Røntgen
• Prognose: Oftest god.
62
Mb. Panner, dreng 9 år
63
Mb. Panner, dreng 9 år
64
Mb. Panner, dreng 9 år
65
Mb. Kienböck
66
09-09-2015
12
• Lunatum malaci.
• 20 – 40-årige.
• Smerter, hævelse og
nedsat funktion.
• Initialt lineær eller
kompressionsfraktur.
• Øget densitet, ændret
facon.
• Fragmentering
• Risikofaktor: Ulna-
minus (75%)
Mb. Kienböck
67 68
Neuropatisk osteoartropati
69
Neuropatisk osteoartropati
Centrale skader
• Syphilis
• Syringomyeli
• Meningomyecele
• Traumer
• Dissimineret sklerose
• Charcot-Marie-Tooth
Perifere skader
• Diabetes melitus
(98%)
• Alkoholisme
• Amyloidose
• Infektion (Tuberkulose,
yaws, spedalskhed)
• Traumer
70
Neuropatisk osteoartropati
• Prævalencen blandt diabetikere fandtes i et
retrospektivt studie til at være 1,4% (Charcot
forandringer fundet på røntgenbilleder).
71
Neuropatisk osteoartropati
• Forskellige teorier:
– Neurotraumatiske: Repeterende mikrotraumer mod
region med nedsat sensibilitet.[Charcot
forandringer i skulderled, samt også i hofteled hos
sengeliggende patienter]
– Neurovaskulære: Autonom dysfunktion -> øget
blodflow -> knogleresorption -> knoglesvaghed.
Øget osteoklastaktivitet.
– Inflammatoriske cytokiner: TNF-alfa, Interleukin-
1 -> nuclear transcription factor kappaB ->
Osteoklast dannelse 72
09-09-2015
13
•Tab af dyb følesans og proprioception
•Manglende tension og hypotoni i de støttende strukturer
•Tilbagevende skader
•Malalignment
•Ødelæggelse af buskoverfladen, subchondral sklerose,
frakturer og fragmentering
•Ledødelæggelse
73
0 +1 mdr. +4 mdr.
74
39-årig kvinde75
1½ år senere76
Behandling af neuropatisk
artropati er AKUT
• Øjeblikkelig immobilisation af foden i
bandage
• Efter heling støttende bandage
• Eventuelt korrigerende osteotomier
77
Litteratur
• Murphey et al:” Imaging of Osteonecrosis: Radiologic-
Pathologic Correlation”, Radiographics 2014; 34: 1003-
28.
78
09-09-2015
14