oscopique cancer []

Précis d’intervention

LA SIGMOÏDECTOMIE

LAPAROSCOPIQUE

POUR CANCER

Collection dirigée par

Marc Immenroth

Thorsten Berg

Jürgen Brenner

Auteurs

Gérard Champault

Hendrik Schimmelpenning

avec le concours de

Ann-Katrin Güler

Ute Stefani Haaga

Auteurs

Gérard Champault, docteur en médecine, chirurgien, professeur des universités

Chef du service de chirurgie digestive et mini-invasive, Hôpital Jean Verdier,

avenue du 14 juillet, 93140 Bondy, France

Hendrik Schimmelpenning, docteur en médecine, chirurgien

Chef du service de chirurgie, Hôpital Neustadt, Am Kiebitzbert 10, 23730 Neustadt, Allemagne

Directeurs de collection

Marc Immenroth, chirurgien

Directeur européen des études cliniques, Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH,

Hummelsbütteler Steindamm 71, 22851 Norderstedt, Allemagne

Thorsten Berg, docteur en médecine

Senior Manager Santé, Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH,


Jürgen Brenner, docteur en médecine

Directeur général, Ethicon Endo-Surgery Allemagne (Johnson & Johnson MEDICAL GmbH),


ISBN : 978-2-287-92842-0 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

© Springer-Verlag France, 2009

Springer est membre du groupe Springer Science + Business Media

Traduit de l’édition anglaise

Operation Primer - Laparoscopic sigmoidectory for cancer, 2008

ISBN : 978-3-540-78453-1

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York

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données bibliographiques détaillées disponibles sur Internet à l’adresse suivante : http://dnb.ddb.de.

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autre procédé, et stockage dans les banques de données de tout ou partie du document. La duplication de

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mande du 9 septembre 1965 sur les droits d’auteur, dans sa version actuelle, et après obtention d’une auto-

risation auprès d’Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH. Toute violation sera passible de poursuites en

vertu de la loi allemande sur les droits d’auteur.

Première publication en Allemagne en 2008 par Springer Medizin Verlag springer.com.

© Ethicon Endo-Surgery (Europe) GmbH

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n’implique pas, même en l’absence de déclaration spécifique, que ces noms ne soient pas protégés en vertu

des lois et règlements applicables et qu’ils soient donc disponibles.

Responsabilité produit : les éditeurs et les sponsors ne peuvent pas garantir l’exactitude des informations

relatives aux posologies et aux applications contenues dans cet ouvrage. Dans chaque cas, l’utilisateur doit

vérifier ces informations en consultant les publications appropriées.

Mise en page et composition : Graficoul’Eure (27)

Maquette de couverture : Nadia Ouddane

PréfaceL’idée du Précis d’intervention est née d’une étude scientifique intitulée « Entraîne-ment mental dans la formation chirurgicale », réalisée dans le cadre d’un projet menéconjointement par le service de chirurgie de l’université de Cologne, l’Institut de sportet des sciences du sport de l’université de Heidelberg et l’Institut européen de chirur-gie (ESI, European Surgical Institute) de Norderstedt.

L’étude visait à évaluer l’effet de l’entraînement mental, utilisé avec succès depuis desdécennies dans le domaine du sport de haut niveau, sur la formation chirurgicale.Certaines modifications devaient toutefois être apportées à l’entraînement mentalpour qu’il puisse être appliqué à la chirurgie. Le premier Précis d’intervention, dont leplan a été en grande partie adopté pour la version finale présentée ici, a été réalisé dansle cadre de ces modifications.

Au fil des ans, la conception du Précis d’intervention a été optimisée et appliquée àd’autres interventions. Parallèlement, une équipe d’auteurs susceptibles de transfor-mer le concept en une série de précis chirurgicaux pratiques a été réunie. Pour ce Pré-cis d’intervention, nous remercions tout d’abord et tout particulièrement les auteursGérard Champault et Hendrik Schimmelpenning, sans qui nous n’aurions même paspu envisager de traduire nos idées dans la réalité.

Le texte du Précis d’intervention ne peut être compris dans sa totalité que lorsqu’il estutilisé avec les photographies qui l’accompagnent. Nous remercions la société KarlStorz, dont les appareils et les compétences techniques ont permis de réaliser la plu-part des photos présentées dans le Précis d’intervention.

La réalité doit souvent s’appuyer sur l’abstraction pour clarifier certaines situations.C’est la raison pour laquelle des schémas ont été inclus dans le Précis d’intervention.Ces schémas ont été réalisés par Thomas Heller, qu’il en soit ici remercié.

Notre concept des précis chirurgicaux pratiques est devenu une réalité grâce à Dr. CarlGmbH et Springer Medizin Verlag Heidelberg.

Les Précis d’intervention viseront à décrire les différentes opérations de la façon laplus accessible possible, mais sans simplification abusive. Bien que l’établissement desbases scientifiques qui sous-tendent les opérations ait exigé beaucoup de temps, lesPrécis ont essentiellement été conçus dans un objectif de pertinence pratique.

Nous espérons que ce Précis d’intervention répondra aux attentes des lecteurs commeaux nôtres.

Les directeurs de la collection Mars 2008 Marc Immenroth, Thorsten Berg, Jürgen Brenner

Préface des auteursLes Précis d’intervention constituent un nouveau concept de formation chirurgicale.Ils sont fondés sur le concept de l’entraînement mental. Cette technique, initialementmise au point pour être utilisée dans le domaine des sports de compétition, consiste àdécomposer une séquence de mouvements complexes en éléments uniques. Ces élé-ments sont ensuite analysés et rendus conscients pour la personne qui réalise le mou-vement. Toutes les informations redondantes sont laissées de côté ; c’est le résultat quicompte !

Ce concept d’enseignement innovant a récemment été transposé avec succès dans ledomaine des interventions chirurgicales. Il est à l’origine de la réalisation de Précisd’intervention de grande valeur didactique.

Le Précis d’intervention s’adresse aux futurs chirurgiens désireux de se familiariseravec les techniques mini-invasives de chirurgie colorectale. Il est également utile auxchirurgiens ayant l’expérience de la chirurgie colorectale ouverte souhaitant appliquerla technique mini-invasive de résection colique. Enfin, il constitue pour les chirurgiensayant l’expérience de la chirurgie colique laparoscopique un excellent moyen d’inté-grer le concept de l’entraînement mental à la formation chirurgicale des membres deleur équipe.

L’European Surgical Institute (ESI) et Ethicon Endo-Surgery ont très tôt reconnu l’intérêt de ce concept et ont soutenu son application dans le domaine de la formationchirurgicale. Grâce à une collaboration étroite avec des sportifs et des psychologuesreconnus, la technique de l’entraînement mental – telle qu’elle est présentée dans cePrécis d’intervention – est de plus en plus d’actualité. En conséquence, des techniqueschirurgicales innovantes et conservatrices sont encouragées, pour le plus grand béné-fice et la sécurité accrue des patients.

Les auteurs Mars 2008Gérard Champault Hendrik Schimmelpenning

Les directeurs de collection

Marc Immenroth, docteur en psychologie – Études de psychologie (diplôme) et de sciences du sport (mastère) à Heidelberg,

Allemagne – 1999-2006 : Psychologue du sport (notamment consultant auprès de nombreux

athlètes allemands de haut niveau pendant leur préparation pour les Championnats du monde et les Jeux olympiques) et psychologue d’entreprise(notamment consultant chez Lufthansa Inc.)

– 2000 : Chercheur à l’université de Greifswald, Allemagne (Polyclinique de dentisterie restauratrice et de parodontie)

– 2001-2004 : Chercheur à l’université de Heidelberg, Allemagne (Institut du sportet des sciences du sport)

– 2002 : Doctorat en psychologie de l’université de Heidelberg, Allemagne – 2005-2006 : Maître de conférence assistant à l’université de Giessen, Allemagne

(Institut du sport) – 2006-2008 : Maître de conférence à l’université de Greifswald, Allemagne

(Institut du sport) – Depuis 2006 : Directeur européen des études cliniques chez Ethicon Endo-Surgery

Europe à Norderstedt, Allemagne

Axe professionnel et de recherche :– L’entraînement mental dans le sport, la chirurgie et l’aviation – La réalité virtuelle dans la formation chirurgicale – L’adaptation aux émotions et au stress.

Auteur de nombreux articles scientifiques et manuels de psychologie, sciences dusport et médecine.

Thorsten Berg, docteur en médecine – Études de médecine à Heidelberg, Allemagne – 1996 : Interne à l’University Hospital, Durban, Afrique du Sud – 1997 : Interne dans le service de chirurgie de l’hôpital général, Ludwigshafen,

Allemagne – 2003 : Diplôme de chirurgie générale – 2003 : Directeur de la formation au European Surgical Institute de Norderstedt,

Allemagne – 2005 : Directeur du développement clinique chez Ethicon Endo-Surgery Europe

à Norderstedt, Allemagne – Depuis 2006 : Senior Manager Santé chez Ethicon Endo-Surgery Europe

à Norderstedt, Allemagne – 2007 : Doctorat en médecine de l’université de Heidelberg, Allemagne

Jürgen Brenner, docteur en médecine – Études de médecine à Hambourg, Allemagne – 1972 : Doctorat en médecine de l’université de Hambourg, Allemagne – 1972 : Institut de neuroanatomie, université de Hambourg, Allemagne – 1974 : Premier interne dans le service de chirurgie de l’Hôpital général

de Hambourg-Wandsbek, Allemagne – 1981 : Directeur médical du service de chirurgie colorectale et traumatique

à l’Adolf Stift Hospital de Reinbek, Allemagne – 1987 : Directeur de la recherche chirurgicale chez Ethicon Inc à Norderstedt,

Allemagne – 1989 : Directeur du European Surgical Institute et vice-président de la formation

professionnelle Europe chez Ethicon Endo-Surgery Europe à Norderstedt, Allemagne

– Depuis 2004 : Directeur général, Ethicon Endo-Surgery Allemagne à Norderstedt,Allemagne

Assistants

Ann-Katrin Güler – Études de médecine à Hambourg, Allemagne – Depuis 2005 : Thèse de doctorat « Développement et évaluation des précis

d’intervention normalisés pour la formation à la chirurgie mini-invasive » à l’université de Hambourg, Allemagne (service de chirurgie générale, thoraciqueet viscérale)

– Depuis 2007 : Membre du service Accès au marché d’Ethicon Endo-SurgeryEurope à Norderstedt, Allemagne

Ute Stefani Haaga, docteur en médecine – Études de médecine à Fribourg, Allemagne – 2000-2002 : Interne dans le service de médecine de l’université d’Erlangen,

Allemagne – 2001 : Doctorat en médecine de l’université de Fribourg, Allemagne – Depuis 2002 : Directrice de projet et rédactrice médicale chez Dr. Carl GmbH

à Stuttgart, Allemagne

Auteurs

Gérard Champault, docteur en médecine, chirurgien, professeur des universités – Études de médecine à Paris, France – 1969-1974 : Interne dans le service de chirurgie générale, université de Paris,

France – 1974 : Doctorat en médecine de l’université de Paris – 1975 : « Médaille d’or » de chirurgie – 1975-1979 : Chef de clinique à l’hôpital Jean Verdier, Bondy, France – 1980 : Professeur de chirurgie générale – 1992 : Professeur de chirurgie digestive – Depuis 1994 : Chef du service de chirurgie digestive et mini-invasive de l’hôpital

Jean Verdier, Bondy, France

Membre fondateur :– 1986 : Secrétaire général d’Eurochirurgie – 1993 : Diplôme de chirurgie mini-invasive – Paris XVIII – 1994 : Président de la SFCL (Société française de chirurgie laparoscopique) – 2006 : Fédération de chirurgie viscérale et digestive

Membre dirigeant de 23 sociétés chirurgicales étrangères (membre honoraire de dixd’entre elles)

Axe professionnel et de recherche :– Projet européen de simulateur laparoscopique – 627 publications, dont 210 dans le domaine de la chirurgie mini-invasive

Expérience professionnellePlusieurs milliers d’interventions chirurgicales mini-invasives, dont environ 600 résections colorectales ; spécialisé en chirurgie oncologique depuis 1994.

Hendrik Schimmelpenning, docteur en médecine, chirurgien – Études de médecine à Hambourg, Allemagne – 1989 : Doctorat en médecine de l’université de Hambourg, Allemagne – 1989-1991 : Chercheur au Karolinska Institute, Stockholm, Suède – 1991-1994 : Interne dans le service de chirurgie, université de Frankfort,

Allemagne – 1994 : Doctorat en médecine du Karolinska Institute, Stockholm, Suède – 1994-1996 : Interne dans le service de chirurgie, université de Lübeck, Allemagne – 1996-2001 : Premier chirurgien dans le service de chirurgie, université de Lübeck,

Allemagne – Depuis 2001 : Professeur et chef du service de chirurgie, Neustadt, Allemagne

Axe professionnel et de recherche : Recherches et activité professionnelle essentiellement orientées vers la chirurgiecolorectale mini-invasive et la colo-proctologie. Premières interventions sous laparoscopie pratiquées à l’hôpital universitaire de Lübeck en 1994. Depuis, la technique a été modifiée et adaptée et de nouveaux dispositifs et instruments ont étédéveloppés.

Expérience professionnelle : Depuis 2001, il a pratiqué à Neustadt plus de 500 interventions colorectales mini-invasives, tant pour troubles bénins que pour cancer colorectal. Le service reçoit chaque année la visite de 10 à 15 équipes chirurgicales venues de l’ensemble de l’Europe.

Sommaire

Introduction 15

Structure et utilisation du Précis d’intervention 17

I - Préparations pour l’intervention

Instruments laparoscopiques de base 19

Instruments laparoscopiques supplémentaires pour la sigmoïdectomie 20

Vidange vésicale 22

Positionnement du patient 22

Rasage 22

Électrode neutre 23

Installation du matériel 23

Désinfection cutanée 23

Pose des champs stériles 23

Positionnement de l’équipe 24

II - Création du pneumopéritoine – mise en place du trocart optique

a) La méthode de Hasson (technique ouverte) 26

b) Le trocart à obturateur optique 27

c) L’aiguille de Veress (technique fermée) 28

III - Mise en place des trocarts opérateurs

Mise en place des trocarts opérateurs 30

IV - Points focaux

1. Exploration de la cavité abdominale 34

2. Identification des repères anatomiques 36

3. Mobilisation du côlon gauche 38

4. Mobilisation de l’angle splénique 40

5. Dissection des ganglions lymphatiques et du mésentère du sigmoïde 42

6. Division des vaisseaux mésentériques inférieurs 44

7. Dissection du mésorectum supérieur 46

8. Division du rectum supérieur 48

9. Extraction du sigmoïde 50

10. Division du côlon proximal et préparation de l’anastomose extra-abdominale 52

11. Préparation de l’anastomose intra-abdominale 54

12. Anastomose du côlon 56

13. Vérification de l’anastomose 58

14. Fin de l’intervention 60

V - Gestion des situations difficiles, des complications et des erreurs

1. Adhérences 632. Lésions vasculaires 63

a. Saignements diffus/saignements de vaisseaux mineurs 63b. Saignement de vaisseaux majeurs 63

3. Lésions des organes 63a. Grand épiploon 63b. Intestin 64c. Rate 64d. Estomac 64e. Foie 64f. Pancréas 64

4. Emphysème péritonéal 65a. Aiguille de Veress 65b. Trocart 65

5. Perte d’un tampon dans la cavité abdominale 656. Difficultés d’identification de l’artère mésentérique inférieure 657. Adhérence du sigmoïde à la paroi abdominale 658. Lésion du tronc sympathique gauche 669. Lésion de l’uretère gauche 6610. Lésion des vaisseaux iliaques 6611. Difficultés au clippage 66

a. Position incorrecte des clips 66b. Position dangereuse des clips 66c. Glissement et perte des clips 66

12. Test de fuite anastomotique positif 6713. Rotation du côlon gauche 6714. Côlon spastique 6715. Dissémination des cellules cancéreuses 67

VI - Variations anatomiques

Variations vasculaires 69Variations de la position du sigmoïde 72

Annexes

Exemple de compte rendu opératoire 76Bibliographie 77Index des mots clés 80

IntroductionSur le plan de la formation, le Précis d’intervention a un côté « plagiat ». La mise enpage – pourquoi s’en cacher ? – reprend largement celle de livres de cuisine répandus.Ces livres commencent en général par présenter les ingrédients et ustensiles néces-saires pour préparer une recette. Le texte décrit ensuite brièvement les principalestechniques culinaires utilisées. Des photographies illustrent les explications écrites etprésentent le plat terminé. Des schémas et des illustrations clarifient parfois chaqueétape de la préparation.

Malgré ces parallèles évidents, il existe une différence cruciale entre les livres de cui-sine et le Précis d’intervention : celui-ci décrit des techniques chirurgicales compli-quées et complexes, dans le but d’aider le chirurgien et son équipe à pratiquer uneintervention en alliant sécurité et économie de moyens. Finalement, l’important esttoujours le bien-être du patient. Il convient donc de mentionner dès à présent lespoints suivants :

• une maîtrise parfaite des techniques traditionnelles et mini-invasives est le nécessairepréalable à l’utilisation du Précis d’intervention comme aide à l’intervention ;

• l’attention aux erreurs possibles est le premier principe à appliquer pendant uneintervention, principe qui s’applique encore plus en chirurgie mini-invasive qu’enchirurgie traditionnelle ; éviter les erreurs est crucial.

Comme l’indiquent les préfaces, le concept du Précis d’intervention est né d’une étudescientifique intitulée « Entraînement mental dans la formation chirurgicale », réaliséedans le cadre d’un projet mené conjointement par le service de chirurgie de l’univer-sité de Cologne (sous la direction du professeur Hans Troidl), l’Institut de sport et desciences du sport de l’université de Heidelberg et l’Institut européen de chirurgie (ESI,European Surgical Institute) de Norderstedt. L’objectif initial était la cholécystectomielaparoscopique.

L’entraînement mental est dérivé du sport de haut niveau. Il consiste à imaginerconsciemment, méthodiquement et répétitivement, des actions et gestes sans les effec-tuer en même temps (cf. Driskell, Copper & Moran, 1994 ; Eberspächer, 2001 ; Feltz& Landers, 1983 ; Immenroth, 2003). L’implication scientifique dans l’imaginationgestuelle est une tradition de longue date dans la recherche médicale et psychologique.Dès 1852, Lotze a décrit comment le fait d’imaginer et de visualiser des gestes peutaboutir à leur exécution simultanée « avec des gestes calmes… » (Lotze, 1852). Ce phé-nomène reçut ensuite le nom d’« idéomotion » et d’« effet Carpenter » (Carpenter,1874).

Dans le projet collaboratif, l’entraînement mental a été modifié de façon à pouvoirêtre utilisé pour la formation initiale et continue des jeunes chirurgiens. Dans l’entraî-nement mental appliqué à la chirurgie, le chirurgien imagine l’intervention de l’inté-rieur sans effectuer aucun geste réel, c’est-à-dire qu’il visualise mentalementl’intervention étape par étape. L’étude conduite au European Surgical Institute (ESI)a utilisé le premier Précis d’intervention comme base d’imagination. Dans ce précis,la cholécystectomie laparoscopique était divisée en étapes clairement décrites, les« points focaux ».

L’étude a comparé les effets de l’entraînement mental sur l’apprentissage de la cholé-cystectomie laparoscopique à ceux de l’apprentissage pratique et d’un groupe témoin.Plus de 100 chirurgiens ont participé à l’étude, d’une durée totale de sept ans entre2000 et 2007 (planification, étude elle-même et évaluation).

Les résultats ont été exactement conformes aux attentes : les chirurgiens pratiquantl’entraînement mental ont accompli des progrès similaires (voire supérieurs pour cer-

15

taines sous-échelles) aux chirurgiens recevant une formation pratique complémen-taire sur simulateur. En outre, les progrès de ces deux groupes ont été supérieurs àceux observés dans le groupe témoin, qui n’a reçu aucune formation complémentairementale ou pratique (pour plus de détails, cf. Immenroth, Bürger, Brenner, Nagel-schmidt, Eberspächer et Troidl, 2007 ; Immenroth, Bürger, Brenner, Kemmler, Nagel-schmidt, Eberspächer et Troidl, 2005 ; Immenroth, Eberspächer, Nagelschmidt, Troidl,Bürger, Brenner, Berg, Müller et Kemmler, 2005).

L’étude incluait également un questionnaire visant à déterminer l’acceptation de l’en-traînement mental en tant que méthode d’enseignement en chirurgie par les chirur-giens qui l’ont utilisée. L’entraînement mental a été jugé très positif par l’ensemble des34 chirurgiens qui l’ont pratiqué. Le Précis d’intervention a été particulièrementapprécié (pour plus de détails, cf. Immenroth et al., 2007) :

• 28 chirurgiens ont exprimé le souhait de rédiger eux-mêmes des Précis d’interven-tion similaires pour les utiliser en pratique quotidienne ;

• 29 chirurgiens ont attribué le succès de l’entraînement mental au moins en partie auPrécis d’intervention ;

• 30 chirurgiens ont souhaité l’intégration de ces Précis d’intervention dans le cadredes cours dispensés à l’European Surgical Institute (ESI).

Cette réponse positive à l’étude a été le point de départ de la réalisation de la sérieactuelle de Précis d’intervention.

Avant publication, le Précis d’intervention a été réalisé selon des techniques métho-diques et didactiques, puis adapté aux besoins et aux souhaits des lecteurs. Cette adap-tation a eu lieu à la suite d’une enquête auprès de 93 chirurgiens (internes, chefs declinique, directeurs médicaux adjoints et directeurs médicaux) qui ont participé à descours de chirurgie à l’European Surgical Institute (ESI). Ils ont évalué en détail lastructure et les éléments du Précis à l’aide d’un questionnaire.

Les résultats de cette enquête ont permis d’optimiser le Précis d’intervention. Le senset la représentation des points focaux, l’accessibilité et le niveau de détail du texte etles photographies de l’intervention ont été extrêmement appréciés, en particulier parles jeunes chirurgiens (Güler, Immenroth, Berg, Bürger et Gawad, 2006). Lesrecherches complètes accomplies pour ce Précis d’intervention garantiront son inté-rêt global pour le lecteur.

16

Structure et utilisation du Précis d’interventionLa présente série de Précis d’intervention tente, dans la mesure du possible, de stan-dardiser les interventions laparoscopiques décrites. Pour ce faire, la même structureest appliquée à toutes les techniques d’intervention décrites. Par ailleurs, les séquencesopératoires exécutées à l’identique dans toutes les interventions sont toujours expli-quées à l’aide des mêmes blocs de texte. L’utilisation d’une même structure généralepour la description de toutes les interventions et de blocs de texte identiques vise àfavoriser la reconnaissance des modèles récurrents et leur traduction en action, mêmedans des interventions différentes.

Le Précis d’intervention est divisé en six chapitres identifiés par des chiffres romainset des marges de couleurs différentes. Cette structure s’applique à tous les Précis d’in-tervention de la série. Voici maintenant le détail du contenu de chaque chapitre.

Le chapitre Préparation de l’intervention indique les instruments de base nécessairespour toutes les interventions laparoscopiques, puis les instruments laparoscopiquessupplémentaires utilisés pour l’intervention spécifique. Suit une description détailléedu positionnement et du rasage du patient, de l’application de l’électrode neutre, del’installation du matériel, de la désinfection cutanée et de la mise en place de champsstériles. La préparation opératoire se conclut par une description détaillée et une illus-tration du positionnement de l’équipe chirurgicale pour l’intervention qui va êtrepratiquée.

Dans le chapitre Création du pneumopéritoine – mise en place du trocart optique,trois options sont présentées en détail : la méthode de Hasson, le trocart à obturateuroptique et l’aiguille de Veress. Le choix de la méthode est laissé à l’appréciation du chi-rurgien. Les trois options sont employées en pratique chirurgicale. Il est toutefois ànoter que l’insertion de l’aiguille de Veress, qui est pratiquée « en aveugle », constituele risque principal de la chirurgie mini-invasive.

Le chapitre suivant détaille la mise en place des trocarts opérateurs. Les explicationstextuelles sont complétées par des schémas. Pour conserver en permanence une vuegénérale de l’emplacement des trocarts, même pendant la description qui suit de laséquence d’intervention, ces illustrations sont reprises à taille réduite à chaque étapede l’intervention.

Le chapitre Les points focaux constitue le cœur du Précis d’intervention. C’est ici quela séquence de l’intervention est décrite en détail. Une brève explication de l’expres-sion « point focal » précède cependant cette description détaillée. Les préfaces et l’in-troduction ont présenté l’entraînement mental comme une forme d’entraînementutilisé avec succès depuis des décennies dans le domaine du sport de haut niveau. C’estde là que vient l’expression. Dans le domaine du sport comme dans celui de la chirur-gie, un point focal représente l’une des composantes du mouvement qui sont absolu-ment nécessaires à l’exécution optimale du mouvement. Les points focaux doiventêtre exécutés successivement et se caractérisent par une réduction du degré de libertéd’action.

En entraînement mental, ils jouent le rôle de points d’orientation pour l’imaginationconsciente et méthodiquement répétée du mouvement sportif ou de l’intervention(pour en savoir plus, cf. Immenroth, Eberspächer et Hermann, 2008).

Pour chaque intervention de la série Précis d’intervention, ces points focaux ont étéextraits en détail par les auteurs, en collaboration avec les éditeurs. Les points focauxreprésentent le cadre structurel de base d’une intervention. En raison de leur perti-nence particulière et pour faciliter l’orientation, tous les points focaux du Précis d’in-tervention sont présentés sur la gauche de chaque double page sous forme

17

Structure et utilisation du Précis d’intervention

I - Préparations pour l’intervention

II - Création du pneumopéritoine -mise en place du trocart optique

III - Mise en place des trocarts opérateurs

IV - Les points focaux

V - Gestion des situations difficiles,complications et erreurs

VI - Variations anatomiques

Annexes

3 options pour créer lepneumopéritoine : le choix appartient auchirurgien

Aiguille de Veress = le choixcomportant le plus derisques !

Illustration permanente dela position des trocarts

Point focal = terme utilisé en sport de hautniveau

Points focaux :1) absolument essentiel2) ordre successif3) aucun degré de liberté

d’ordinogramme. Le point focal actuel est surligné de façon graphique. Les instru-ments nécessaires pour ce point focal et les trocarts spécifiques sont énumérés dans unencadré placé à droite de l’ordinogramme.

Sous cet encadré apparaissent des instructions aussi brèves que possibles, relatives aupoint focal. À partir de la théorie de Miller (1956) selon laquelle le nombre optimald’unités d’information qui peut être mémorisé est de 7 ± 2 (« le chiffre magique 7 »),chaque point focal comporte dans la mesure du possible un maximum de sept ins-tructions simples. À propos des instructions, il est à noter que le changement d’ins-truments entre chaque point nodal n’est en général pas décrit de façon explicite, maisest rendu évident par les différences entre les instruments énumérés dans les encadrés« instruments ».

Lorsque nécessaire, les moments présentant un risque particulier sont signalés enrouge.

La séquence d’opérations décrite ne représente qu’une des méthodes d’interventionalliant sécurité et économie de moyens, celle que préfèrent les auteurs. Il est indubita-ble que plusieurs autres séquences d’opération sont également valables. Dans lamesure du possible, des notes sur ces autres méthodes sont fournies en petits carac-tères bleus à la fin de chaque point focal.

Le cinquième chapitre décrit en détail la Gestion des situations difficiles, des compli-cations et des erreurs. En règle générale, les premiers points abordés sont les adhé-rences, les hémorragies, les lésions des organes, etc.

Le chapitre suivant se penche sur les Variations anatomiques qui peuvent être ren-contrées dans la séquence d’opération décrite et imposer un abord différent. Dans unsouci de clarté, seules les variations anatomiques les plus importantes sont citées.

Pour augmenter encore la pertinence pratique du Précis d’intervention, un exemplede compte rendu opératoire est reproduit dans l’Annexe, qui contient en outre lesréférences et listes de mots clés.

Afin d’éviter les répétitions, le texte fait référence aux chapitres appropriés du Précisd’intervention lorsque nécessaire. Pour ce faire, le numéro du chapitre en chiffresromains et le numéro de la section correspondante sont indiqués entre parenthèses.La plupart des références renvoient au chapitre V, qui décrit la gestion des situationsdifficiles, des complications et des erreurs. Ces références sont indiquées en caractèresrouges.

Ajoutons que, pour améliorer la lisibilité du Précis d’intervention, aucune référencebibliographique n’est fournie dans le texte. Cependant, pour offrir une vue d’ensem-ble des ressources de base et en profondeur, la bibliographie indique la liste de toutesles publications.

18

Structure et utilisation du Précis d’intervention

Ordinogramme de laséquence de points focauxsur chaque double page

Maximum 7 instructions (±2) par point focal

Avertissements dedanger signalés enrouge !

Variantes : en petitscaractères bleus à la findu point focal.

Illustration des principalesvariations anatomiques

Exemple de compte renduopératoire en annexe

(➞ p. 65, V-4) = référence à la section 4 duchapitre V

Toutes les sources publiéessont citées dans labibliographie.

Préparations pour l’interventionVérifier que les conditions préopératoires à la sigmoïdectomie laparoscopique sui-vantes sont remplies : • l’indication de l’intervention est correcte ;• le patient a donné son consentement éclairé détaillé ; • l’intestin a été préparé comme il convient à la chirurgie colorectale laparoscopique ; • une prophylaxie antithrombotique (héparine de bas poids moléculaire) et • une prophylaxie antibiotique périopératoire (une seule injection) ont été adminis-

trées.

Instruments laparoscopiques de base

• Scalpel de taille 11 • Seringue 10 mL et solution de NaCl à 0,9 % • Ciseaux à dissection • 2 écarteurs Langenbeck • Dispositif d’aspiration • Porte-aiguille • Ciseaux à suture • Pince • Pinces de Backhaus • Compresses • Tampons à bande de contraste radiographique

• Sutures : – Fascia : 2-0 résorbable, polyfilament – Sous-cutanée : 3-0 résorbable, polyfilament – Peau : 4-0 ou 5-0 résorbable, monofilament – Côlon : 2-0, 3-0 ou 4-0 résorbable, mono- ou polyfilament

• Adhésif cutané, si nécessaire • Pansements

Instruments pour le premier accès, selon le type d’accès :

a) Méthode de Hasson– Trocart de Hasson (10/12 mm) – 2 sutures de renforcement (2-0) – Suture en bourse (2-0)

b) Trocart à obturateur optique (par exemple trocart sans lame Endopath XCEL®,Ethicon Endo-Surgery)

c) Aiguille de Veress (par exemple aiguille Ultra Veress, Ethicon Endo-Surgery)

Une trousse de base de laparotomie doit toujours être présente dans le bloc opératoirepour pouvoir pratiquer une laparotomie immédiatement en cas d’urgence.

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Préparations pour l’intervention I

Instruments laparoscopiques supplémentaires pour la sigmoïdectomie

Trocarts : (par exemple trocart Endopath XCEL®, Ethicon Endo-Surgery)

T1 : trocart optique (10/12 mm)T2 : trocart opérateur (5 mm ou 10/12 mm)T3 : trocart opérateur (10/12 mm)T4 : trocart opérateur (5 mm ou 10/12 mm)

• Trocarts supplémentaires, si nécessaire • Réducteurs, si nécessaire

• Optique coudée (optique 0°, si nécessaire pour le trocart à obturateur optique)

Instruments de dissection : • 2 pinces à préhension atraumatiques (5 mm et/ou 10 mm) • Dissecteur courbe • Dissecteur à ultrasons (par exemple bistouri Harmonic® ou Harmonic ACE®, Ethi-

con Endo-Surgery)

Avant d’utiliser les instruments Harmonic®, lire le mode d’emploi et se familiariser avecl’instrument.

• Poignée et pince pour électrode de cautérisation HF (haute fréquence) (pour l’hé-mostase des tissus adipeux sous-cutanés)

• Ciseaux courbes (pour les adhérences) • Tampon de dissection

• Dispositif d’aspiration-irrigation • Agrafeuse linéaire endoscopique (par exemple agrafeuse Endopath® ETS ou Echelon

60®, Ethicon Endo-Surgery) • Cartouches supplémentaires, si nécessaire • Agrafeuse circulaire transluminale (par exemple agrafeuse circulaire Proximate® ILS,

Ethicon Endo-Surgery) • Clamp à suture en bourse, par exemple EH 40, Ethicon) • Applicateur de clips (par exemple applicateur de clips Ligamax® ou Absolok®, Ethi-

con Endo-Surgery/Ethicon) • Clips titane ou résorbables • Champ plastifié• 3 clamps d’Allis • Solution antiseptique • Drain de Penrose

Variante : Des ciseaux bipolaires peuvent être utilisés pour la dissection à la place du bistouri Harmonic®.

20

Préparations pour l’interventionI

Instruments laparoscopiques de base

Instruments laparoscopiques supplémentaires pour la sigmoïdectomie

21

Vidange vésicale

• Pour éviter de blesser la vessie, s’assurer que celle-ci est vidée avant l’intervention enplaçant un cathéter transurétral temporaire.

Positionnement du patient

• Placer le patient en position de lithotomie.

• Incliner ensuite la table en anti-Trendelenburg (10 à 20°) et position latérale droite(10°).

• Placer les fesses sur le bord distal de la table et écarter les cuisses et les jambes enlégère flexion.

• Placer le bras droit le long du corps et le bras gauche à un angle maximal de 70° parrapport au corps afin d’éviter de blesser le nerf axillaire.

• Utiliser des cale-épaules (des deux côtés) et une cale latérale droite ou un matelas àdépression pour éviter que le patient ne glisse lorsqu’il sera placé dans des positionsextrêmes

Rasage

• Raser le patient des mamelons jusqu’à la symphyse pubienne et entre les épinesiliaques antéro-supérieures afin de pouvoir passer à l’intervention conventionnelleen cas de complication.

• Lorsque le courant monopolaire est utilisé, raser le côté où sera placée l’électrodeadhésive neutre (aussi près que possible du champ opératoire, par exemple sur lehaut de la cuisse).

22


Électrode neutre

• Avant de placer l’électrode neutre, vérifier que la peau est absolument sèche à l’en-droit où l’électrode doit être placée et dans toutes les zones en contact avec la table.

• Coller ensuite délicatement la totalité de la surface de l’électrode sur la plus largemasse musculaire possible. Le câble conducteur doit être aussi éloigné que possibledu champ opératoire.

En cas d’utilisation de courant monopolaire, veiller à éviter toute brûlure sur les zonescutanées humides.

Installation du matériel

• Placer le générateur du dissecteur HF ou à ultrasons sur la puissance appropriéepour l’indication.

• Régler la position de la pédale.

• Fixer l’unité d’aspiration-irrigation.

• Sélectionner un plateau maximal d’insufflation de 12 mmHg sur l’insufflateur deCO2 (débit de 6 à 8 L/min).

Désinfection cutanée

• Désinfecter la peau des mamelons à la symphyse pubienne. Accorder une attentionparticulière à la désinfection des plis cutanés.

Pose des champs stériles

• Recouvrir de champs stériles le site opératoire de façon à ce qu’il soit limité en hautau niveau de la xiphoïde, en bas juste au-dessus de la symphyse et latéralement parles lignes axillaires.

23

Positionnement de l’équipe

Position de lithotomie

• Le chirurgien se tient à droite, au niveau de l’abdomen du patient.

• L’assistant caméra se tient à droite, au niveau de la tête du patient.

• Le deuxième assistant se tient à gauche, au niveau de l’abdomen du patient.

• L’instrumentiste se tient à droite, au niveau de la jambe du patient.

• Un moniteur est placé dans la ligne de vision du chirurgien et de l’assistant caméra,au niveau de la jambe gauche du patient.

• Un autre moniteur est placé dans la ligne de vision du deuxième assistant, à droite etau niveau de la tête du patient.

Variante : Il est possible d’opérer sans qu’un deuxième assistant soit présent. Dans ce cas,l’assistant caméra se tient à gauche, au niveau de l’abdomen du patient ou, le caséchéant, à droite au niveau de la tête du patient.

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Assistantcaméra

Chirurgien

Instrumentiste

Deuxièmeassistant

Il existe trois façons, qui seront décrites en détail ci-dessous, de créer un pneumopé-ritoine :

a) la méthode de Hasson (technique ouverte) ;

b) le trocart à obturateur optique ;

c) l’aiguille de Veress (technique fermée).

En raison du grand nombre de modèles de trocarts disponibles et donc de méthodesd’introduction, suivre les modes d’emploi de chacun.

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Création du pneumopéritoine – mise en place du trocart optique II

a) La méthode de Hasson (technique ouverte)

Scalpel de taille 11

Ciseaux

Pince

Écarteur Langenbeck

2 sutures de renforcement (2-0)

Suture en bourse (2-0)

Trocart de Hasson (10/12 mm)

Inciser la peau 2 à 3 cm au-dessus de l’ombilic. Pratiquer une incision de 1,5 à 2 cm.

Vérifier la bonne longueur de l’incision cutanée : • Une incision trop courte peut rendre l’insertion des trocarts bien plus difficile. Toute

augmentation de la tension de la peau autour des trocarts est susceptible d’entraînerpar la suite une nécrose cutanée.

• Une incision trop large peut entraîner une fuite de gaz et le déplacement du trocart (➞ p. 65, V-4b ; p. à 67, V-15).

Déployer le tissu adipeux sous-cutané avec les ciseaux jusqu’à la linea alba, en tentantde rester à égale distance des deux ventres du muscle grand droit. Utiliser deux écar-teurs Langenbeck pour exposer le fascia de la gaine du grand droit antérieur.

Insérer ensuite deux sutures de renforcement 2-0 à la jonction de la linea alba et dumuscle grand droit, puis soulever le fascia en tirant sur les sutures.

Utiliser un scalpel pour ouvrir le fascia sur 1,5 cm entre les deux sutures de renforce-ment.

Pour exposer le péritoine, dégager le fascia en repositionnant les écarteurs Langen-beck.

Soulever maintenant le péritoine avec la pince et l’inciser avec les ciseaux sur une lon-gueur de 1 à 1,5 cm. Vérifier l’absence d’adhérences proches en insérant un doigt dansle site d’incision pour palper la circonférence du site sur 360°.

Placer une suture en bourse autour de l’incision péritonéale et insérer le trocart deHasson en mousse dans la cavité abdominale libre par l’incision.

Fixer le trocart avec les deux sutures de renforcement placées précédemment en lesattachant autour des ailettes du cône du trocart. Serrer la suture en bourse autour dutrocart de Hasson.

Fixer le tube d’alimentation en CO2 au trocart, retirer l’obturateur et insuffler le gazjusqu’à ce que la pression présélectionnée (12 mmHg maximum) soit atteinte.

Variante : Il est possible de pratiquer une technique ouverte sans utiliser de trocart deHasson. Après incision du péritoine, placer un bâtonnet mousse dans la cavité abdomi-nale lisse par l’incision et l’utiliser comme support pour la mise en place du trocartoptique sous contrôle visuel.

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Création du pneumopéritoine – mise en place du trocart optiqueII

b) Le trocart à obturateur optique


Trocart à obturateur optique

Optique (0°)

Inciser la peau 2 à 3 cm au-dessus de l’ombilic. Pratiquer une incision de 1,5 cm.

Vérifier la bonne longueur de l’incision cutanée : • Une incision trop courte peut rendre l’insertion des trocarts bien plus difficile. Toute

augmentation de la tension de la peau autour des trocarts est susceptible d’entraînerpar la suite une nécrose cutanée.

• Une incision trop large peut entraîner une fuite de gaz et le déplacement du trocart (➞ p. 65, V-4b ; p. 67, V-15).

Insérer l’optique dans l’obturateur optique situé sur le trocart et la verrouiller.

Placer la pointe conique transparente dans l’incision. Écarter maintenant délicate-ment les différentes couches de la paroi abdominale de manière tangentielle en appli-quant une légère pression, avec de petits mouvements rotatoires de va-et-vient de lapointe mousse de l’obturateur. L’obturateur est conçu de façon à permettre d’identi-fier les couches avant de les repousser.

Opérer cette séparation des tissus et la perforation finale du péritoine sous contrôlevisuel constant.

Lors de l’insertion des trocarts, veiller à : • les insérer verticalement, • soutenir le trocart avec la main, et • ne pas appliquer de force excessive afin d’éviter de blesser les organes en cas de perte

de résistance (➞ p. 63, V-2 ; V-3).

Retirer enfin l’optique et l’obturateur du trocart.

Fixer le tube d’alimentation en CO2 au trocart et insuffler le gaz jusqu’à ce que la pres-sion présélectionnée (12 mmHg maximum) soit atteinte.

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c) L’aiguille de Veress (technique fermée)

L’insertion de l’aiguille de Veress et du premier trocart est le moments le plus risqué dela chirurgie mini-invasive, puisque l’insertion est pratiquée « en aveugle ». De nombreuxcas de blessures majeures de l’aorte et de l’artère iliaque provoquées par l’utilisationd’une aiguille de Veress ont été rapportés.


Aiguille de Veress

Seringue 10 mL avec solution de NaCl à 0,9 %

Trocart optique T1 (10/12 mm)

2 pinces de Backhaus

Le risque de rencontrer des adhérences est plus élevé chez les patients ayant déjà subiune intervention. Chez ces patients, ou en cas d’hépatomégalie, l’aiguille de Veress nedoit jamais être utilisée.

Pour minimiser le risque de blessure provoquée par l’aiguille de Veress, opter pour unaccès dans l’abdomen supérieur gauche, au-dessus de l’ombilic et latéralement à celui-ci.

Inciser la peau. Pratiquer une incision cutanée de 1,5 à 2 cm (➞ p. 67, V-15).

Avec l’aide de l’assistant, soulever la paroi abdominale avec deux pinces de Backhauset insérer délicatement l’aiguille de Veress verticalement, en posant la main au-dessusde l’incision cutanée. Il est possible de voir, voire d’entendre, la pénétration descouches de la paroi abdominale par l’aiguille de Veress.

Lors de l’insertion de l’aiguille de Veress, veiller à : • l’insérer verticalement (➞ p. 65, V-4a), • soutenir la main qui tient l’aiguille, et • ne pas appliquer de force excessive afin d’éviter de blesser les organes en cas de perte


Vérifier que l’aiguille de Veress est bien positionnée en pratiquant les tests de sécuritéobligatoires suivants :

Test d’aspiration Fixer une seringue de 10 mL remplie d’une solution de NaCl à l’aiguille de Veress.Si la position intra-abdominale de l’aiguille est correcte, il doit être possible d’as-pirer de l’air.

Test d’injectionInjecter une solution de NaCl dans la cavité abdominale par l’aiguille de Veress.Cette opération est facile si la position de l’aiguille est correcte. Une augmentationde la résistance du piston de la seringue indique l’éventualité d’un positionnementincorrect.

28

Création du pneumopéritoine – mise en place du trocart optiqueII

Variante : Lorsqu’une aiguille Ultra Veress (Ethicon Endo-Surgery) est utilisée, la valve estouverte pour pratiquer le test d’injection, et la solution de NaCl est injectée dans la cavitéabdominale si la position de l’aiguille de Veress est correcte. En outre, la bille repère des-cend, indiquant que la solution de NaCl est injectée dans la cavité abdominale.

Test de rotationFaire tourner délicatement l’aiguille légèrement inclinée à l’intérieur de la cavitéabdominale. Si l’aiguille tourne librement, la présence d’adhérences proches estpeu probable.

« Slurp test »Appliquer une goutte de solution de NaCl dans le cône de l’aiguille de Veress, surle côté convexe de l’ouverture. Tirer maintenant la paroi abdominale vers le haut,en veillant à ne pas maintenir l’aiguille de Veress avec la main. Soulever la paroiabdominale crée un vide partiel : la goutte de NaCl est donc aspirée dans la cavitéabdominale, à condition que l’aiguille de Veress soit correctement placée. Un videimportant provoque en plus un bruit d’aspiration (« slurp ») au cône de l’aiguillede Veress.

Si les tests de sécurité indiquent que l’aiguille de Veress a été placée correctement, fixerle tube d’alimentation en gaz.

Une pression intra-abdominale de repos d’une hauteur excessive et l’absence de débitindiquent que la pointe de l’aiguille de Veress est obstruée, par exemple par le grandépiploon (➞ p. 63, V-3a). Dans ce cas, effectuer le test suivant :

Test du manomètrePour libérer l’aiguille de Veress, soulever manuellement la paroi abdominale. Unechute de pression évidente devrait se produire. Si ce n’est pas le cas, retirer l’aiguillede Veress et la replacer.

Insuffler le CO2 jusqu’à ce que la pression présélectionnée (maximum 12 mmHg) soitatteinte (débit maximal recommandé dans l’aiguille de Veress : ~ 1,8 L/min). Retirerensuite l’aiguille de Veress de l’incision cutanée.

Pour s’assurer que l’aiguille de Veress a été placée correctement, vérifier la présence d’undébit adéquat pendant l’insufflation du CO2 et d’une augmentation appropriée de lapression sur l’insufflateur.

Placer maintenant le trocart optique dans l’incision cutanée pratiquée au-dessus del’ombilic et latéralement à celui-ci. Pour ce faire, utiliser :• soit un trocart à pointe tranchante (10/12 mm) • soit un trocart à obturateur optique.

Lors de l’insertion des trocarts, veiller à : • les insérer verticalement, • soutenir le trocart avec la main, et • ne pas appliquer de force excessive afin d’éviter de blesser les organes en cas de perte


29

Mise en place des trocarts opérateurs

Trocart optique T1 (10/12 mm)

Trocart opérateur T2 (5 mm ou 10/12 mm)

Trocart opérateur T3 (10/12 mm)

Trocart opérateur T4 (5 mm ou 10/12 mm)


Réducteurs, si nécessaire

Insérer l’optique dans le trocart (T1).

Effectuer une revue diagnostique pour vérifier l’absence de modifications patholo-giques et/ou de blessures susceptibles d’avoir une influence sur la stratégie opératoire,voire d’empêcher la poursuite de l’intervention (➞ p. 63, V-2 ; V-3).

Sélectionner les sites des trocarts opérateurs T2, T3 et T4 en palpant la paroi abdomi-nale sous contrôle visuel et utiliser la diaphanoscopie pour s’assurer que l’insertion destrocarts ne lèsera aucun vaisseau cutané majeur (➞ p. 63, V-1 ; V-2).

T2 : dans la fosse iliaque gauche

T3 : dans la fosse iliaque droite

T4 : dans le quadrant abdominal supérieur droit

Inciser la peau au scalpel selon le diamètre du trocart : incision d’environ 1 cm pourun trocart de 5 mm et de 1,5 cm pour un trocart de 10/12 mm. Insérer ensuite le tro-cart opérateur sous contrôle visuel.

Vérifier la bonne longueur de l’incision cutanée.

Lors de la mise en place des trocarts – en particulier T3 et T4 – s’assurer qu’ils poin-tent exactement vers le champ opératoire. En effet, aucune correction ultérieure nesera possible.

Lors de la mise en place des trocarts, veiller à : • insérer le trocart sous contrôle visuel pour éviter les blessures (➞ p. 63, V-2 ; V-3) ; • pointer les trocarts exactement vers le champ opératoire, car toute correction ultérieure

sera difficile, voire impossible ; • placer des trocarts supplémentaires à tout moment afin d’obtenir des conditions d’opé-

ration optimales ; • placer les trocarts à une distance minimale de 10 cm pour éviter les interférences de la

caméra et des instruments ; • éloigner les trocarts de l’épine iliaque (distance minimale : 1 cm).

Retirer les obturateurs des trocarts et, si nécessaire, fixer les réducteurs à T2, T3 et T4.

Il existe de multiples façons de positionner les trocarts. Nous privilégions la suivante, mais il appartient au chirurgien de choisir.

30

Mise en place des trocarts opérateursIII

31

Mise en place des trocarts opérateurs III

T1 Trocart optiqueT2 Trocart opérateurT3 Trocart opérateur T4 Trocart opérateur

Points focaux

Exploration de la cavité abdominale

Identification des repères anatomiques

Mobilisation du côlon gauche

Mobilisation de l’angle splénique

Dissection des ganglions lymphatiques et du mésentère du sigmoïde

Division des vaisseaux mésentériques inférieurs

Dissection du mésorectum supérieur

Division du rectum supérieur

Extraction du sigmoïde

Division du côlon proximal et préparation de l’anastomoseextra-abdominale

Préparation de l’anastomose intra-abdominale

Anastomose du côlon

Vérification de l’anastomose

Fin de l’intervention 14

13

12

11

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

32

Points focauxIV

33

Points focaux IV

Vue générale des points focaux

Point focal 7

Point focal 10

Point focal 4

Point focal 6

Point focal 5

Point focal 8

Point focal 3

Examiner soigneusement la cavité abdominale dans le sens des aiguilles d’une montre :

• Bassin : dôme vésical, cul-de-sac de Douglas, orifices herniaires, utérus et annexeschez la femme

• Cæcum et appendice • Côlon ascendant• Abdomen supérieur droit : foie et vésicule biliaire, angle colique droit• Grand épiploon• Côlon transverse• Abdomen supérieur gauche : estomac et rate, angle splénique• Côlon descendant• Côlon sigmoïde• Jéjunum et iléon

Rechercher en particulier : adhérences, érythème, injections vasculaires, liquidesséreux, pus et la tumeur.

Tenter d’identifier la tumeur – si elle est visible de l’extérieur – avant de poursuivre.

Ne pas manipuler la tumeur directement avec les instruments pour éviter de disséminerles cellules tumorales (➞ p. 67, V-15).

Rechercher particulièrement toute adhérence ou saignement éventuel au site d’inci-sion des trocarts. Si nécessaire, modifier la position de l’optique (➞ p. 63, V-1 ; V-2).

Ôter, à l’aide d’un instrument tranchant, les adhérences présentes dans le champ opé-ratoire (➞ p. 63, V-1).

Ôter rapidement toute éventuelle adhérence avec un organe afin d’éviter les lésions (➞ p. 63, V-3).

34

Points focaux

Point focal 1 Exploration de la cavité abdominale

IV





Dissection des ganglions lymphatiques et du mésentère dusigmoïde






Préparation de l’anastomoseintra-abdominale



Fin de l’intervention

T1 OptiqueT2 –T3 Bistouri Harmonic®, si nécessaireT4 Pince à préhension atraumatique, si

nécessaire

35

Revue diagnostique

Foie et vésicule biliaire Estomac et rate

Côlon sigmoïde

Vessie urinaire et utérus et annexes

Cæcum et appendice

36

Points focauxIV

Identifier les repères anatomiques :

Abdomen inférieur :• Côlon sigmoïde/anse sigmoïde • Rectum et jonction rectosigmoïdienne• Artère mésentérique inférieure• Organes génitaux chez la femme (utérus, annexes)

Abdomen supérieur : • Rate• Angle splénique• Côlon transverse

Retirer le jéjunum vers l’hypochondre droit sous le côlon transverse droit.

Placer la partie distale de l’intestin grêle dans la fosse iliaque droite avec le cæcum.

Point focal 2 Identification des repères anatomiques















T1 OptiqueT2 Pince à préhension atraumatique,

si nécessaireT3 Bistouri Harmonic®T4 Pince à préhension atraumatique,

si nécessaire

37

Vue de l’abdomen inférieur avec le sigmoïde et la jonction rectosigmoïdienne

Sigmoïde

Jonction rectosigmoïdienne

Vue d’un côlon sigmoïde cancéreux

Vaisseaux tumoraux

Rétraction de la paroi colique

Revue anatomique

Rate

Angle splénique

Pancréas

Côlon transverse

Côlon sigmoïde

Rectum

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Points focauxIV

Placer le patient de façon que l’intestin grêle glisse dans l’abdomen droit par simplegravité (➞ p. 22, I).

Ôter les adhérences physiologiques embryonnaires gauches entre le péritoine et lecôlon sigmoïde à l’aide d’un bistouri Harmonic® (T3) (➞ p. 65, V-7).

Utiliser un crochet introduit dans T4 pour pousser médialement l’anse sigmoïde.

Disséquer en direction de l’angle splénique sur le plan du fascia de Gerota.

En cas d’adhérences inflammatoires latérales importantes, choisir un abord postéro-médian afin d’éviter de léser l’uretère.

Identifier clairement l’uretère et les vaisseaux iliaques pour éviter de les léser. L’identifi-cation peut être difficile lorsque des adhérences inflammatoires relient le sigmoïde à laparoi abdominale (➞ p. 63, V-2 ; p. 65, V-7 ; p. 66, V-9 ; V-10).

Point focal 3 Mobilisation du côlon gauche















T1 OptiqueT2 -T3 Bistouri Harmonic®T4 Pince à préhension atraumatique

39

Dissection des adhérences embryonnaires latérales gauches

Adhérences embryonnaires latérales

Identification de l’uretère

Uretère

Dissection dans le plan du fascia de Gerota

Fascia de Gerota

40

Points focauxIV

Pour assurer une anastomose sans tension, disséquer l’angle splénique et le tiersgauche du côlon transverse.

Placer le patient en position anti-Trendelenburg pour atteindre la zone de dissectionde l’angle splénique (➞ p. 22, I). À l’aide du bistouri Harmonic® (T2), disséquer lesadhérences entre le grand épiploon et le ligament splénocolique dans le sens antiho-raire (➞ p. 63, V-1).

Utiliser le crochet atraumatique (T4) pour déchirer régulièrement l’angle spléniquedans la direction médiocaudale.

Mobiliser le côlon transverse jusqu’au bord inférieur du pancréas tout en préservantl’alimentation vasculaire du côlon transverse et proximal gauche.

Disséquer délicatement la zone du mésocôlon transverse : des adhérences relient lebord inférieur du pancréas et le mésocôlon transverse et il existe un risque de blesserla queue du pancréas. Il peut être difficile de distinguer la queue du pancréas du tissuadipeux de l’épiploon.

Repérer la queue du pancréas pour éviter de léser le pancréas (➞ p. 64, V-3f ).

Débrider les adhérences du grand épiploon au côlon en restant près du côlon (➞ p. 63, V-1).

Variante : En cas d’angle splénique important, introduire un trocart supplémentaire (T5)au-dessus de T1 sur la ligne médiane de l’abdomen. Introduire un crochet atraumatiquedans T5 et maintenir le grand épiploon à distance. Passer maintenant le bistouri Harmo-nic® dans T4 et disséquer l’angle splénique à partir de cette position.

Point focal 4 Mobilisation de l’angle splénique















T1 OptiqueT2 Bistouri Harmonic®T3 Pince à préhension atraumatiqueT4 Pince à préhension atraumatique

41


Tissu adipeux de l’épiploon

Identification de la queue du pancréas

Bord inférieur de la queue du pancréas

Débridement des adhérences de l’épiploon

Rate

42

Points focauxIV

Placer le patient en Trendelenburg.

Inciser le péritoine et disséquer les adhérences péritonéales le long du côlon sigmoïdedans le plan anatomique, sous l’artère mésentérique inférieure et l’artère rectale supé-rieure, à l’aide du bistouri Harmonic® (➞ p. 63, V-2 ; p. 65, V-6 ; V-7).

Soulever le sigmoïde jusqu’à la paroi abdominale avec une pince à préhension atrau-matique (T4) pour obtenir une bonne exposition du mésosigmoïde.

Séparer le mésentère du sigmoïde des structures rétropéritonéales et disséquer les gan-glions lymphatiques en reliant les deux plans de dissection à partir de l’abord latéralet médian. Il convient d’identifier l’uretère, qui croise les vaisseaux iliaques en direc-tion du bassin.

S’assurer que l’uretère gauche est clairement identifié avant de relier les deux plans dedissection afin d’éviter de léser l’uretère (➞ p. 66, V-9).

Prêter attention à la structure nerveuse de l’hypogastre et à la veine iliaque pour éviterles lésions (➞ p. 63, V-2 ; p. 65, V-6 ; V-7 ; p. 66, V-10).

Point focal 5 Dissection des ganglions lymphatiques et du mésentère du sigmoïde















T1 OptiqueT2 –T3 Bistouri Harmonic®T4 Pince à préhension atraumatique

43

Ligne de dissection dans les affections malignes

Aorte

Artère mésentérique inférieure

Côlon sigmoïde

Ligne de dissection

Artères sigmoïdes

Artère rectale supérieure

Connexion des plans de dissection

Structure nerveuse de l’hypogastre

Incision du péritoine

Mésosigmoïde

44

Points focauxIV

Isoler l’artère mésentérique inférieure en retirant le tissu des ganglions lymphatiquesenvironnant de manière circulaire avec le bistouri Harmonic® (T3) (➞ p. 65, V-6).Disséquer soigneusement, car le tronc sympathique gauche adhère à l’aspect posté-rieur du pédicule mésentérique inférieur.

Visualiser le tronc sympathique gauche avant d’isoler et de diviser l’artère mésentériqueinférieure afin d’éviter de léser celle-ci (➞ p. 66, V-8).

À l’aide de l’applicateur, placer un clip périphérique et deux clips centraux (T3) pourfaciliter la division de l’artère mésentérique inférieure à 1 cm de l’aorte. Vérifierensuite qu’il existe un espace suffisant entre les clips centraux et le clip périphérique.

Sous contrôle visuel, diviser l’artère mésentérique inférieure avec des ciseaux courbes(T3) entre les clips centraux et le clip périphérique.

Vérifier que l’espace entre les clips centraux et le clip périphérique est suffisant pour évi-ter que les clips ne glissent après la division du vaisseau (➞ p. 66, V-11).

L’urètre gauche étant adjacent à l’origine de l’artère mésentérique inférieure dans lerétropéritoine, il est important de visualiser l’uretère avant la division.

Identifier l’uretère gauche avant de pratiquer toute ligature, cautérisation ou division (➞ p. 66, V-9).

Isoler, clipper et diviser la veine mésentérique inférieure sous la veine colique gaucheou sous le bord inférieur du pancréas.

Variante : Obturer l’artère mésentérique inférieure et/ou la veine mésentérique inférieureà l’aide d’une agrafeuse linéaire (cartouche vasculaire).

Point focal 6 Division des vaisseaux mésentériques inférieurs















T1 Optique T2 – T3 Bistouri Harmonic®, puis applicateur

de clips et 3 clips, puis ciseauxcourbes ou agrafeuse linéaire

T4 Pince à préhension atraumatique

45

Isolation de l’artère mésentérique inférieure


Division de l’artère mésentérique inférieure

Clippage de l’artère mésentérique inférieure


Clips centraux

Clip périphérique

46

Points focauxIV

Déterminer la marge inférieure de résection dans le rectum supérieur ; elle doit êtresituée au moins 5 cm en dessous de la tumeur.

Utiliser la fin des appendices épiploïques et de la bandelette colique comme repère dela jonction rectosigmoïdienne.

Ne pas utiliser la position du cul-de-sac de Douglas, dont les variations anatomiques sontnombreuses, comme repère.

Avec le bistouri Harmonic® (T3), disséquer le mésorectum postérieurement puis laté-ralement pour obtenir une marge distale suffisante. Du côté gauche, le mésorectumest étroitement accolé au fascia pariétal, au niveau du nerf hypogastrique supérieur etde l’uretère gauche ; disséquer donc délicatement le côté gauche.

Pour effectuer une dissection radicale des ganglions lymphatiques, éviter la conisationdu mésorectum.

Disséquer la première artère et la première veine rectales supérieures.

Nettoyer la paroi rectale en évitant les lésions thermiques.

Point focal 7 Dissection du mésorectum supérieur















T1 OptiqueT2 –T3 Bistouri Harmonic®T4 Pince à préhension atraumatique

47

Dissection du mésorectum

Mésorectum

Nettoyage de la paroi rectale

Paroi rectale

48

Points focauxIV

Avant de diviser le rectum supérieur, pratiquer un lavage trans-anal.

Ouvrir le mors de l’agrafeuse linéaire et le placer de part et d’autre du rectum, auniveau de la ligne de division déterminée, perpendiculairement au tube digestif.

Fermer l’agrafeuse linéaire. En cas de difficulté à fermer l’agrafeuse, repositionner lemors en saisissant moins de tissu. Si les tissus s’accumulent à l’extrémité proximale dumors, la ligne d’agrafes risque d'être incomplète.

Vérifier l’absence de bourrage à l’extrémité proximale du mors de l’agrafeuse afin d’éviter une ligne d’agrafes insuffisante qui serait à l’origine d’une fuite anastomotique (➞ p. 67, V-12).

Actionner l’agrafeuse linéaire.

Ouvrir le mors de l’agrafeuse et vérifier qu'il ne retient aucun tissu. Fermer ensuite lemors et retirer l’agrafeuse.

Si le diamètre du rectum est important, replacer l’agrafeuse et l’actionner de nouveauavec des cartouches supplémentaires jusqu’à division complète du rectum.

Point focal 8 Division du rectum supérieur















T1 Optique T2 – T3 Agrafeuse linéaire, cartouches

supplémentaires si nécessaire T4 Pince à préhension atraumatique

49

Positionnement du mors de l’agrafeuse linéaire

Mors de l’agrafeuse linéaire

Rectum

Vérification de la ligne d’agrafes

Ouverture de l’agrafeuse linéaire après utilisation

Mors de l’agrafeuse linéaire

Ligne d’agrafes

Ligne d’agrafes

50

Points focauxIV

Élargir l’incision inférieure gauche de T2 pour obtenir une ouverture de 4 à 6 cm quipermettra d’extraire le sigmoïde réséqué. La taille de l’incision dépend du volume dusigmoïde, de l’habitus du patient et de considérations esthétiques. Utiliser deux écar-teurs Langenbeck pour maintenir l’incision ouverte.

Placer un champ plastifié étanche (de 7 à 11 cm de diamètre) autour de l’incision pourprotéger la paroi abdominale de toute contamination bactérienne et cellulaire.

Placer un champ plastifié avant d’extraire le sigmoïde contenant la tumeur pour éviter ladissémination des cellules tumorales (➞ p. 67, V-15).

Pour extraire le sigmoïde réséqué, saisir l’extrémité sectionnée du sigmoïde avec unepince à préhension atraumatique (T2) et la maintenir tout en retirant le trocart.

Variante : Pratiquer une incision dans la région sus-pubienne (type Pfannenstiel) pourextraire le sigmoïde réséqué.

Point focal 9 Extraction du sigmoïde















T1 OptiqueT2 Pince à préhension atraumatiqueT3 –T4 –Bistouri2 écarteurs LangenbeckChamp plastifié

51

Emplacement des incisions cutanées pour l’extraction du sigmoïde

Incision à l’emplacement de T2

Variante : Incision type Pfannenstiel

Extraction du sigmoïde à l’aide d’un champ plastifié

Élargissement de l’incision supérieure gauche

Trocart T2

Champ plastifié

Extrémité sectionnée du sigmoïde

52

Points focauxIV

Retirer l’ensemble du mésentère du sigmoïde et les ganglions lymphatiques avec lebistouri Harmonic® ou les ciseaux.

Déterminer la marge antérieure de résection, qui doit être située au moins 10 cm au-dessus de la tumeur. Disséquer ensuite l’arcade vasculaire et vérifier la présence d’uneirrigation sanguine correcte.

Placer un clamp à suture en bourse, pratiquer une suture en bourse et disséquer lapièce avec des ciseaux. Placer ensuite trois clamps d’Allis et nettoyer la lumière ducôlon avec une solution antiseptique.

Introduire l’enclume (d’au moins 29 cm de diamètre) dans la lumière colique et fer-mer la suture en bourse.

Replacer le côlon préparé dans la cavité abdominale inférieure et pratiquer une ferme-ture primaire des plans abdominaux avec de la suture polyfilament résorbable.

Refermer délicatement le péritoine après la procédure : en effet, le liquide péritonéalpeut contenir des cellules tumorales viables (➞ p. 67, V-15).

Variante : Pratiquer une suture en bourse manuelle.

Point focal 10 Division du côlon proximal et préparation de l’anastomose extra-abdominale















T1 Optique T3 – T4 – Bistouri Harmonic® ou ciseaux Clamp à suture en bourse3 clamps d’Allis Solution antiseptique Enclume de l’agrafeuse circulairePorte-aiguille Suture polyfilament résorbable 2-0

53

Division du mésocôlon

Mésocôlon

Introduction de l’enclume

Mise en place de la suture en bourse

Clamp à suture en bourse

Côlon

Enclume

54

Points focauxIV

Recréer le pneumopéritoine.

L’anastomose est l’étape la plus décisive de l’intervention. Il convient d’en êtreconscient et de procéder avec précision.

Toute erreur risque d’entraîner des complications graves (➞ p. 67, V-12 ; V-13 ; V-14).

Pratiquer tout d’abord une dilatation anale atraumatique. Introduire ensuite l’agra-feuse circulaire dans le rectum par l’anus.

Déterminer l’emplacement de la perforation pour le corps du trocart, dont la positionoptimale est directement au-dessus ou au-dessous de la ligne d’agrafes.

Perforer ensuite le moignon rectal avec le corps du trocart de l’agrafeuse circulaire.

Faire délicatement pivoter l’instrument en maintenant le bouton. Utiliser la pince àenclume (T3) pour faciliter la perforation du moignon rectal.

Point focal 11 Préparation de l’anastomose intra-abdominale















T1 Optique T3 Pince à enclumeT4 Pince à préhension atraumatique

ou dispositif d’aspiration Agrafeuse circulaire

55

Perforation du moignon rectal

Emplacement de perforation du corps du trocart

Ligne d’agrafage

Axe de l’enclume



Pince à enclume

Emplacement de perforation du corps du trocart

Axe de l’enclume

Pince à enclume

Corps du trocart de l’agrafeuse circulaire

Axe de l’enclume

56

Points focauxIV

Utiliser la pince à enclume (T3) pour relier l’axe de l'enclume au corps du trocart del’agrafeuse circulaire.

À l’aide de l’optique (T1), inspecter le côlon descendant jusqu’à l’angle et vérifier quele côlon proximal n’est ni vrillé ni spastique.

Avant d’affronter le côlon et le rectum, vérifier que le côlon proximal n’est ni vrillé ni spastique afin d’obtenir une anastomose sans tension (➞ p. 67, V-13 ; V-14).

Extérioriser délicatement l’agrafeuse circulaire pour éviter l’apparition d’une sténosed'anastomose.

Fermer l’agrafeuse circulaire en tournant le bouton dans le sens horaire afin d’affron-ter le côlon et le rectum.

Avant de passer à l’étape suivante, vérifier qu’il n’y a pas eu d’incarcération d’unorgane adjacent (par exemple : vagin, annexes). Chez la femme, en cas de doute,rétracter la paroi vaginale postérieure et pratiquer un examen vaginal au doigt.

Il existe un risque élevé d’incarcération des organes adjacents (par exemple : vagin,annexes) pendant l’anastomose.

Actionner le dispositif comme indiqué dans la fenêtre de réglage en appuyant sur lapoignée d’agrafage. Un clic indique un bon agrafage et une bonne section des tissus.

Ouvrir ensuite l’agrafeuse circulaire en tournant le bouton d’1/2 à 1/4 de tour dans lesens anti-horaire.

Ces instructions sont applicables pour l’agrafeuse circulaire Proximate® ILS (EthiconEndo-Surgery). Avant d’utiliser un autre type d'agrafeuse circulaire, lire attentivement lemanuel d'utilisation.

Faire tourner l’instrument de 90° de chaque côté pour vérifier que l’enclume est com-plètement libérée des tissus environnants et la retirer par l’anus. Imprimer à l’agra-feuse circulaire une rotation régulière pendant son retrait.

Point focal 12 Anastomose du côlon















T1 OptiqueT3 Pince à enclumeT4 Pince à préhension atraumatiqueAgrafeuse circulaire

57

Connexion de l’axe de l’enclume au corps du trocart

Trocart

Axe de l’enclume

Anastomose du côlon et du rectum

Côlon

58

Points focauxIV

Vérifier tout d’abord l’aspect annulaire des collerettes de coupe rectale et colique (en« doughnut »). Les deux « doughnuts » doivent former un anneau complet.

Vérifier ensuite l’anastomose par un test d’insufflation. Remplir d’eau le petit bassinà l’aide du dispositif d’aspiration-irrigation (T3) et insuffler environ 100 mL d’air parle rectum avec un cathéter urinaire relié à une seringue, le côlon proximal étant fermépar un instrument. L’éventuelle apparition de bulles est le signe d’une anastomoseincomplète (➞ p. 67, V-12).

En cas de doute, pratiquer le test une deuxième fois.

Il est impératif de vérifier que l’anastomose est complète avant de terminer l’interventionpour s’assurer qu’il n’existe aucune fuite d’anastomose (➞ p. 67, V-12).

Si nécessaire, insérer un drain de Penrose dans le petit bassin à l’aide d’une pince àpréhension atraumatique (T3).

Variante : Le test d’insufflation peut être remplacé par le contrôle endoscopique trans-anal de l’anastomose.

Point focal 13 Vérification de l’anastomose















T1 Optique T3 Dispositif d'aspiration-irrigation, puis

pince de préhension atraumatique T4 Pince à préhension atraumatique,

si nécessaire Cathéter urinaire Seringue Drain de Penrose, si nécessaire

59

Vérification des collerettes rectale et colique

Collerette colique

Collerette rectale

Insertion du drain de Penrose

Recherche des bulles

Petit bassin rempli d’eau

Côlon

Petit bassin

Drain de Penrose

60

Points focauxIV

Retirer délicatement les trocarts opérateurs T3 et T4 sous contrôle visuel pour éviterle déplacement du drain dans T3.

Contrôler les incisions de trocarts pour rechercher tout saignement éventuel (➞ p. 63,V-2).

Retirer l’optique et ouvrir la valve du trocart optique (T1) pour dégonflement. Reti-rer ensuite le trocart optique.

Fermer le fascia aux emplacements d’introduction des trocarts de 10/12 mm.

Fermer enfin toutes les incisions, désinfecter les plaies et les recouvrir de pansementsstériles.

Point focal 14 Fin de l’intervention















T1 Optique T3 Drain de PenroseT4 – Sutures du fascia : 2-0 résorbables,polyfilament Sutures sous-cutanées : 3-0 résorbables,polyfilament, si nécessaire Sutures cutanées : 4-0 ou 5-0, monofilament

61

Pansements

Gestion des situations difficiles, des complications et des erreurs

En principe, mieux vaut prendre la décision de procéder à une laparotomie trop tôt quetrop tard ! En cas d’impossibilité de contrôler la situation par laparoscopie, passer immédiatementà l’intervention ouverte !

1 - Adhérences

Séparer les adhérences à l’aide d’un bistouri Harmonic® ou de ciseaux bipolaires, aussiprès de la paroi abdominale que possible afin de ne léser aucun organe.

2 - Lésions vasculaires

a) Saignements diffus/saignements de vaisseaux mineurs

Coaguler le vaisseau lésé au bistouri Harmonic®. Si cela ne suffit pas à arrêter le sai-gnement, placer un clip sur le vaisseau.

b) Saignement de vaisseaux majeurs

Si des vaisseaux importants tels que l’aorte, la veine porte ou la veine cave sont léséspendant l’intervention, ouvrir immédiatement l’abdomen pour un traitement vasculairechirurgical.

3 - Lésions des organes

En cas de lésions dont il n’est pas possible de déterminer l’ampleur avec certitude, ouvrirla cavité abdominale pour gérer la lésion en ouvert.

a) Grand épiploon

Le grand épiploon peut être lésé lorsque l’aiguille de Veress est insérée trop profondé-ment ou sans que la paroi abdominale ait été soulevée. Tous les tests peuvent être posi-tifs, de sorte que la complication peut ne pas être détectée avant l’insertion du trocartoptique et de l'optique.

Gérer tout saignement éventuel à l’aide du bistouri Harmonic®. Si le grand épiploonest gonflé en forme de tente à la suite de l’insertion, retirer le trocart optique jusqu’àla marge péritonéale et tapoter l’abdomen du plat de la main. L’épiploon devrait alorsse séparer de l’intérieur de la paroi abdominale et s’aplatir.

63

Gestion des situations difficiles, des complications et des erreurs V

b) Intestin

Les lésions intestinales sont les lésions des organes les plus fréquentes en chirurgiemini-invasive. Elles sont en général provoquées par les instruments, en particulier parl’aiguille de Veress. Les adhérences non disséquées peuvent également être à l’originede lésions intestinales.

Fermer les lésions intestinales par surjet sous laparoscopie. En cas de doute sur la fer-meture de la lésion, pratiquer une laparotomie. Irriguer délicatement le champ opé-ratoire avec une solution antiseptique. Les résections intestinales imposantl’utilisation d’un antibiotique systémique (une seule injection), le patient doit déjàêtre sous couverture antibiotique.

c) Rate

La capsule splénique est en général lésée par traction lorsque le côlon est à proximitéde la rate.

La réduction du risque de lésion splénique est assurée par : • la dissection (postérieure) précoce du ligament spléno-colique avant la médialisation

de l’angle splénique et • la dissection de l’angle près de la paroi colique.

Dans l’idéal, traiter les saignements de la rate au bistouri Harmonic®. Il est égalementpossible d’appliquer un hémostatique. La laparotomie reste l’exception.

d) Estomac

Si la paroi gastrique a été lésée ou perforée, fermer la zone affectée par un surjet.

Au besoin, pratiquer une gastroscopie intra-opératoire.

e) Foie

Traiter les saignements mineurs du foie par compression brève avec un tampon, pointcontact au bistouri Harmonic®.

Lorsqu’une hémorragie majeure peut être contrôlée par laparoscopie, appliquer unhémostatique.

f) Pancréas

Traiter les saignements mineurs du pancréas par compression brève avec un tampon,point contact au bistouri Harmonic®.

Lorsqu’une hémorragie majeure peut être contrôlée par laparoscopie, appliquer unhémostatique.

Pour éviter les fistules pancréatiques, l’insertion d’un drain de Penrose est recommandée.

64

Gestion des situations difficiles, des complications et des erreursV

4 - Emphysème péritonéal

a) Aiguille de Veress

Si l’emphysème a été provoqué par une aiguille à la position incorrecte, retirer l’ai-guille et la réinsérer comme décrit ci-dessus (➞ p. 28, II c). S’assurer en particulier quel’angle d’insertion est vertical et que la paroi abdominale est soulevée.

b) Trocart

Un trocart retiré trop loin, dont l’embouchure en vient à se trouver devant lepéritoine, peut également provoquer un emphysème.

Dans ce cas, repousser le trocart en position adéquate par l’incision existante souscontrôle visuel.

5 - Perte d’un tampon dans la cavité abdominale

En cas de perte d’un tampon, fixer le trocart en position et, sous contrôle visuel,rechercher le tampon à l’endroit où il a été perdu à l’aide d’une pince de préhension.

Ne pas modifier la position du patient ni irriguer la cavité abdominale.

Si nécessaire, rechercher le tampon avec le C-arm et pratiquer une laparotomie pourrécupérer le tampon.

6 - Difficultés d’identification de l’artère mésentérique inférieure

Chez certains patients, il peut être difficile d’identifier l’artère mésentérique inférieureen utilisant l’abord médian.

Pour éloigner le pédicule de l’artère mésentérique inférieure de la surface de l’aorte,attirer le côlon sigmoïde hors du bassin, puis le retirer latéralement vers l’avant.

Palper le promontoire sacré à l’aide des instruments laparoscopiques et commencer ladissection en ce point pour pénétrer le plan avasculaire en arrière de l’artère mésenté-rique inférieure puis continuer vers le haut jusqu’à l’artère mésentérique inférieure.

7 - Adhérence du sigmoïde à la paroi abdominale

La sigmoïdite diverticulaire entraîne souvent des adhérences du sigmoïde à la paroiabdominale. Dans ce cas, la mobilisation latérale peut être difficile et il existe un risquede blesser l’uretère.

Utiliser un abord postéro-médian pour identifier l’uretère dans une zone saine etdépourvue d’inflammation.

65

8 - Lésion du tronc sympathique gauche

Le tronc sympathique gauche adhère à l’aspect postérieur du pédicule mésentériqueinférieur et peut donc être sectionné lors de la division de l’artère mésentérique infé-rieure.

Visualiser le tronc et le pousser vers l’arrière.

La fenêtre mésentérique initiale doit être de taille suffisante pour permettre une visua-lisation adéquate.

Ne pas « squelettiser » la surface de l’aorte et sa bifurcation.

9 - Lésion de l’uretère gauche

Avec un abord médial, il est facile d’opérer une dissection trop profonde et de blesserl’uretère gauche.

Si l’uretère est lésé pendant la mobilisation ou la dévascularisation du côlon gauche,pratiquer une mini-incision du côté gauche de l’abdomen, immédiatement au-dessusde la zone où se trouve la lésion de l’uretère. Il sera alors possible de placer un tuteururétéral et de réparer l’uretère sous vision directe. Après réparation, la mini-incisionest utilisée pour l’extraction de la pièce, la résection et l’anastomose.

10 - Lésion des vaisseaux iliaques

En cas de lésion des vaisseaux iliaques pendant la dissection du mésosigmoïde, com-presser les vaisseaux sous laparoscopie puis pratiquer une mini-incision dansl’abdomen inférieur gauche, immédiatement au-dessus de la lésion des vaisseauxiliaques. Réparer les vaisseaux lésés sous vision directe.

11 - Difficultés au clippage

a) Position incorrecte des clips

Lorsqu’un clip mal positionné entraîne un saignement de l’artère mésentérique infé-rieure, traiter le saignement en compressant le vaisseau à l’aide d’une pince de préhen-sion, puis placer un nouveau clip à l’endroit adéquat ou ligaturer le vaisseau.

b) Position dangereuse des clips

Si la lumière de la structure à clipper est trop large pour permettre une fermeturecomplète, utiliser un nœud de Roeder.

c) Glissement et perte des clips

Lorsqu’un clip placé précédemment a glissé, commencer par le remplacer. Retrouverensuite le clip et le retirer de la cavité abdominale.

66


12 - Test de fuite anastomotique positif

Lorsqu’un test de fuite est positif, l’anastomose doit être réparée ou révisée.

Si le site de la fuite est visible et situé sur l’aspect antérieur du côlon, réparer en pla-çant des sutures laparoscopiques et renouveler le test.

Si le site de la fuite est difficile à identifier, disséquer et diviser le rectum distalementà l’anastomose et refaire l’anastomose.

Lorsqu’il n’est pas possible de réparer sous laparoscopie, pratiquer une petite laparo-tomie (incision type Pfannenstiel ou suivant la ligne médiane basse) et refaire l’anas-tomose en ouvert.

13 - Rotation du côlon gauche

Il arrive, dans de rares cas de sigmoïdectomie laparoscopique, que le segment proxi-mal du côlon pivote pendant le retrait de la pièce par une petite incision.

La rotation du côlon gauche provoque une tension de l’anastomose colique.

Il est donc conseillé de vérifier la position du côlon avant d’actionner l’agrafeuse cir-culaire.

14 - Côlon spastique

En cas de spasticité du côlon sigmoïde, injecter de la scopolamine.

Si la spasticité persiste, pratiquer l’anastomose plus haut (côlon descendant) ou pra-tiquer une anastomose iléo-anale ou un réservoir colique en J (coloplastie).

Attention, un réservoir colique nécessite une bonne mobilisation du côlon gauche.

15 - Dissémination des cellules cancéreuses

En général, la récidive sur site de la majorité des tumeurs coliques est rare.

Les techniques chirurgicales suivantes se sont avérées éviter la dissémination des cel-lules cancéreuses :

• Éviter toute fuite importante de CO2 autour du site du trocart en pratiquant uneincision cutanée adéquate avant de placer le trocart. En cas de fuite de CO2, lacontrôler en suturant le fascia avec un passe-fil. Maintenir fermement la suture avecune pince hémostatique pendant la procédure.

• Minimiser le traumatisme au site du trocart en vérifiant que le port est placé à angledroit par rapport au côté péritonéal du site du trocart.

• Fixer les trocarts avec une suture pour éviter leur déplacement.

67

• Éviter de manipuler directement la tumeur avec les instruments.

• Ligaturer ou agrafer l’intestin après la résection avec un dispositif de suture ou unnœud de Roeder.

• Protéger la plaie (avec un champ plastifié étanche) pendant l’extraction de la piècetumorale.

• Refermer délicatement le péritoine après la procédure : en effet, le liquide péritonéalpeut contenir des cellules tumorales viables.

68


Variations anatomiques

Variations vasculaires

Artère mésentérique inférieure, artère colique gauche et artère sigmoïde partant du même point

Artère colique gauche



Artères sigmoïdes

Artère sigmoïde partant de l’artère colique gauche




Artères sigmoïdes

69

Variations anatomiques VI


Artères sigmoïdes partant de l’artère rectale supérieure




Artères sigmoïdes

Veine mésentérique inférieure entrantdans le tronc spléno-mésentérique

Veine mésentérique supérieure

Veine colique gauche

Veine mésentérique inférieure

Veines sigmoïdes

Veine rectale supérieure

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Variations anatomiquesVI

Veine splénique

Tronc spléno-mésentérique


Veine mésentérique inférieure entrant dans le confluent spléno-portal

Veine splénique

Confluent spléno-portal



Veines sigmoïdes


Veine mésentérique inférieure entrant dans la veine mésentérique supérieure

Veine splénique



Veine colique gauche

Veines sigmoïdes


71

Variations de la position du sigmoïde

Sigmoïde court et droit, continuant enoblique dans le bassin

Angle colique gauche

Côlon transverse

Côlon descendant

Côlon sigmoïde

Rectum

Côlon sigmoïde formant une bouclevers la droite


Côlon transverse

Côlon descendant

Côlon sigmoïde

Rectum

72

Variations anatomiquesVI

Variations de la position du sigmoïde

Côlon sigmoïde très montant


Côlon transverse

Côlon descendant

Côlon sigmoïde

Rectum

73

Exemple de compte rendu opératoire

Bibliographie

Index des mots clés

75

Annexes

Exemple de compte rendu opératoire

Date : Chirurgien pratiquant l’intervention :

Nom du patient : Assistant :

Diagnostic opératoire : Cancer du sigmoïde Instrumentiste :

Intervention : Sigmoïdectomie laparoscopique Anesthésiste :

Patient sous anesthésie générale. Position de lithotomie avec supports adéquats.

Après désinfection cutanée et pose de champs stériles, introduction d’un trocart optique en ouvert dans la ligne médiane, au-dessus de l’ombilic. Création du pneumopéritoine. Introduction de trocarts opérateurs sous vision directe (trocart de 12 mmdans l’abdomen inférieur gauche et dans l’abdomen inférieur droit, trocart de 5 mm dans l’abdomen médian droit).

Tumeur localisée selon la description endoscopique au niveau du sommet du sigmoïde. Vaisseaux sanguins pathologiques visi-bles, séreuse intacte, d’où classification T3. Pas de carcinose péritonéale. L’exploration diagnostique de la cavité abdominalene révèle rien d’inhabituel.

Début de la préparation du côlon au niveau du sommet du sigmoïde. Mobilisation du côlon sigmoïde et du côlon descendantjusqu’à l’angle colique gauche dans la couche appropriée sur le fascia de Gerota. Identification de l’uretère. Mobilisation com-plète de l’angle colique gauche. La queue du pancréas est soigneusement évitée. Ouverture de la bourse omentale, retrait dugrand épiploon dans le sens antihoraire.

Incision à gauche du péritoine au niveau du promontoire, dissection de l’axe vasculaire mésentérique. Les fibres nerveuses sontsoigneusement évitées. Dissection de l’artère mésentérique inférieure et division à l’aide d’une agrafeuse linéaire avec car-touches vasculaires. Dissection et division de la veine mésentérique inférieure sous le bord inférieur du pancréas. Détachementsubséquent du mésosigmoïde.

Excision mésorectale partielle dans la couche anatomique appropriée entre les deux feuillets du fascia pelvien. Division dumésorectum au niveau du pli péritonéal. Les lésions thermiques de la paroi rectale sont évitées.

Après lavage trans-anal avec une solution antiseptique, le rectum est divisé à l’agrafeuse linéaire 45 mm (Ethicon, Endo-Sur-gery).

Après extension de l’incision du trocart gauche, saisie et extraction du côté antérieur de la résection sous protection par champplastifié. Après externalisation du côlon, division du mésocôlon. Mise en place d’un clamp à suture en bourse et suture enbourse. Résection du segment colique affecté par la tumeur (côlon sigmoïde et rectum supérieur). Après désinfection, intro-duction d’une enclume de 29 mm et fermeture de la suture. Conditions de circulation artérielle parfaites dans le segmentcolique.

Le côlon est replacé dans la cavité abdominale. Fermeture de la paroi abdominale. Recréation du pneumopéritoine. Aucun sitede saignement visible.

Introduction de l’agrafeuse circulaire par voie trans-anale. Perforation du moignon rectal distal dans la position appropriée,médiane sous la ligne d’agrafes. Connexion de l’enclume à la partie proximale de l’agrafeuse circulaire. Anastomose pratiquéesans difficulté. Deux « doughnuts » complets sont visibles. Aucun signe de tension ni de torsion.

Le test d’insufflation ne montre aucune fuite. Rinçage du champ opératoire et mise en place d’un drain de diamètre suffisant(taille 6) dans l’abdomen inférieur droit.

Retrait des trocarts opérateurs sous contrôle visuel. Sutures cutanées et application des pansements.

76

Annexes

Bibliographie

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79


80

Annexes

Abdomen inférieur 36, 37, 66, 76– gauche 66

Abdomen supérieur 28, 34, 36– droit 34– gauche 28, 34

abord– latéral 42– médian 42, 65– postéro-médian 65

Adhérence du sigmoïde 65

adhérences 14, 18, 20, 26, 28, 29, 34, 38,39, 40, 41, 42, 63, 64, 65

Agrafeuse– circulaire 20, 52, 54, 55, 56, 67, 76– linéaire 20, 44, 48, 49, 76

aiguille de Veress 17, 19, 25, 63, 65– Test d’injection 28– Test de rotation 29– Test du manomètre 29

anastomose 13, 32, 34, 36, 38, 40, 42, 44,46, 48, 50, 52, 54, 56, 57, 58, 60, 66,67, 76– du côlon 32, 56– extra-abdominale 13, 32, 52– iléo-anale 67– incomplète 58– intra-abdominale 13, 32, 54

angle colique– droit 34– gauche 72

angle splénique 13, 34, 36, 37, 38, 40, 41,64

anti-Trendelenburg 22

anus 54, 56

aorte 28, 43, 44, 63, 65, 66

applicateur de clips 20, 44

arcade vasculaire 52

artère 14, 28, 36, 42, 43, 44, 45, 46, 65,66, 69, 70, 76– colique gauche 69, 70– iliaque 28– mésentérique inférieure 14, 36, 42,43, 44, 45, 65, 66, 69, 70, 76– rectale supérieure 42, 43, 69, 70

Artères sigmoïdes 43, 69, 70

assistant caméra 24

Axe de l’enclume 55, 56, 57

Bassin 34, 42, 58, 59, 65, 72

bistouri Harmonic® 20, 34, 36, 38, 40,42, 44, 46, 52, 63, 64

bourse omentale 76

C-arm 65

Cæcum 34, 35, 36

cavité abdominale 13, 14, 26, 28, 29, 32,34, 52, 63, 65, 66, 76

cellules tumorales 68

champ – opératoire 22, 23, 30, 34, 64, 76– plastifié 20, 50, 51, 68, 76

champs stériles 23, 76

chiffre magique 7 18

chirurgien 24

clamp en bourse 76

Clip 44, 45, 63, 66– mal positionné 66

Clippage 14, 45, 66

clips 14, 20, 44, 45, 66

Collerette – colique 59– rectale 59

collerettes 58, 59

Côlon – ascendant 34– descendant 34, 56, 67, 72, 73, 76– gauche 13, 14, 32, 38, 66, 67– proximal 13, 32, 40, 52, 56, 58, 60– sigmoïde 34, 35, 36, 37, 38, 42, 43,65, 67, 72, 73, 76– spastique 67– transverse 34, 36, 37, 40, 72, 73

compte rendu opératoire 76

Confluent spléno-portal 71

contamination bactérienne et cellulaire50

cul-de-sac de Douglas 34, 46

dégonflement 60

Désinfection cutanée 23, 76

deuxième assistant 24

diaphanoscopie 30

Dissection – des ganglions lymphatiques et dumésentère du sigmoïde 42– du mésorectum supérieur 32, 46

Division – des vaisseaux mésentériques infé-rieurs 32, 44– du côlon proximal et préparationde l’anastomose extra-abdominale 52– du rectum supérieur 32, 48

doughnut 58, 76

Drain de Penrose 20, 58, 59, 60, 64

effet Carpenter 15

électrode neutre 17, 22

Emphysème 65

en bourse 19, 20, 26, 52, 53, 76

Enclume 52, 53, 54, 55, 56, 57, 76

Entraînement mental 15

érythème 34

estomac 14, 34, 35, 64

Exploration de la cavité abdominale 32,34

Extraction du sigmoïde 32, 50

fascia – de Gerota 38, 39, 76– pelvien 76

Fermer 64

fermeture 52, 64, 66, 76– du fascia 60

Fin de l’intervention 60

foie 14, 34, 35, 64

fosse iliaque droite 30, 36

ganglions lymphatiques 13, 32, 42, 44,46, 52

gastroscopie 64

Gestion des complications 18, 63

Grand épiploon 14, 29, 34, 40, 63, 76

héparine 19

Identification des repères anatomiques32, 36

idéomotion 15

iléon 34

imagination gestuelle 15

incision – du trocart 76– type Pfannenstiel 50, 51, 67

incisions de trocarts 60

instrumentiste 24, 76

instruments – de base 17– de dissection 20– supplémentaires 20

Intestin 64– grêle 36, 38

Jéjunum 34, 36

jonction rectosigmoïdienne 36, 37, 46

laparotomie 19, 65


81

lésion – estomac 64– foie 64– uretère 14, 38, 42, 66– pancréas 40, 64– rate 64– vaisseaux iliaques 66– grand épiploon 63– organes 64– tronc sympathique gauche 66– vaisseaux sanguins 76

ligament splénocolique 40, 64

matelas à dépression 22

matériel 23

mésentère du sigmoïde 13, 42, 52

mésocôlon 40, 53, 76

méthode de Hasson 17, 19, 25, 26

Mise en place des trocarts opérateurs 30

Mobilisation – angle splénique 32, 40– côlon gauche 38

moignon rectal 54, 55, 76

moniteur 24

nerf axillaire 22

nerf hypogastrique supérieur 46

nerfs hypogastriques 42

obturateur– optique 17, 19, 29– des trocarts 30

optique 27

orifices herniaires 34

pancréas 14, 37, 40, 41, 44, 64, 76

Pansements 61, 76

paroi – abdominale 14, 27, 28, 29, 30, 38,42, 50, 63, 65, 76– colique 37, 64– gastrique 64– 46, 47, 76– vaginale 56

péritoine 26, 27, 38, 42, 43, 52, 65, 68, 76

perte – d’un tampon 65– des clips 66

pièce tumorale 68

Pince à enclume 54, 55, 56

pneumopéritoine 13, 17, 25, 26, 28, 54,76

position – anti-Trendelenburg 40– de lithotomie 22– incorrecte des clips 66

Positionnement de l’équipe 24– chirurgicale 17

Positionnement du patient– bras 22– cale-épaules 22– cuisses 22– jambes 22

Préparation de – l’anastomose intra-abdominale 54– l’intervention 17

prophylaxie antibiotique 19

quadrant abdominal supérieur droit 30

queue du pancréas 40, 41, 76

rasage 17, 22

rate 14, 34, 35, 36, 37, 41, 64

récidive sur site 67

rectales supérieures 46

Rectum 13, 32, 36, 37, 46, 48, 49, 54, 56,57, 58, 67, 72, 73, 76

Réducteurs 20, 30

repères anatomiques 13, 32, 36

réservoir colique 67

Retrait des trocarts opérateurs 76

rétropéritoine 44

revue diagnostique 30, 35

rotation du côlon 67

saignement 14, 34, 60, 63, 66, 76– de vaisseaux 63

saignements 64

Scalpel 26, 27, 28, 30

Sigmoïdectomie 76

sténose d'anastomose 56

suture en bourse 19, 20, 26, 52, 53, 76

Sutures– cutanées 60– du fascia 60– sous-cutanées 60

Tampons à bande de contraste radiogra-phique 19

test– d’insufflation 58, 76– de fuite anastomotique positif 67

trocart – à obturateur optique 25, 27– de Hasson 19, 26– opérateur 3, 17, 30, 31, 60, 76– optique 13, 17, 20, 25, 26, 28, 29,30, 31, 60, 63, 76

tronc– spléno-mésentérique 70– sympathique gauche 14, 44, 66

tumeur 34, 46, 50, 52, 68, 76

Uretère 14, 38, 39, 42, 44, 46, 65, 66, 76– gauche 14, 42, 44, 46, 66

urètre 44

utérus 34, 35, 36

vagin 56

vaisseaux mésentériques inférieurs 13,32, 44

Variations– anatomiques 69– vasculaires 69, 70, 71

Veine– colique gauche 70, 71– iliaque 42– mésentérique inférieure 44, 70, 71,76– mésentérique supérieure 70, 71– splénique 70

Veines sigmoïdes 70, 71

Vérification de l’anastomose 32, 58

vésicule biliaire 34, 35

vessie 22, 35

Vidange vésicale 22

visualiser des gestes 15

oscopique cancer []

Health & Medicine