ortopediskt magasin 4 12

Ortopediskt Magasin 4/2012 1

©2012 Linvatec Corporation, a Subsidiary of ConMed Corporation M2012431

COMMITTED TO INNOVATION

Linvatec Sweden Datavägen 10D S-436 32 Askim

Phone: +46 (0)31 337 90 30 Fax: +46 (0)31 337 90 31

www.linvatec.com

BATTERY ACCESSORIES WIRE/PIN DRIVINGRECIPROCATING SAWOSCILLATING SAW

42 blade configurations designed to support large bone procedures using the Hall® MPower® 2 handpiece

Intrex® Oscillating Saw Blades

Exceptional Cutting Performance

Hall® Powered Instruments System

Behövshelkroppstvätt?

Ortopeden som fick Nobelpris

Ortopediskt Magasin nr 4 2012

OrtopedisktNummer 4 / 2012 Grundad 1979

500 ÅR-vill viverkligenbli så gamla?

ÄLDREVÅRD- läkemedel

skrivs ututan eftertanke

2 Ortopediskt Magasin 4/2012

Ortopediskt

Bara ett företag har Optipacdet enda beprövade vakuumblandningssystemet,förpaketerat med bencement

• Beprövad 5 års klinisk data och baserat på Optivacs 20-åriga kliniska historia1,2

• Stark Blandning och uppsamling under vakuum - ökar cementens hållfasthet

• Säker Minimerar exponering för monomerångor3 och inga glasampuller

1. Maiken Stilling et. al., Bone Cement with Initial Slow-Curing Increases Stability of Tibial Trays in TKR, RSA-studie, Aarhus Universitetssjukhus, presenterad på DOS kongress, Köpenhamn 2012

2. Registrerat i Svenska Höftprotesregistret sedan 2008

3. Rapport från SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut (2007 08 13). Airborne methyl methacrylate monomer during the use of different bone cement mixing systems.

©2012 Biomet.® Alla bilder, produkter, namn och varumärken häri ägs av Biomet, Inc. eller dess dotterbolag.

Ad-Optipac-Swedish-A4-Dec2012-3.indd 1 12/3/12 9:25 AM

Ortopediskt Magasin 4/2012 33 Ortopediskt Magasin 4/2012

RedaktionMedlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening.

Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år2012 vecka 13, 23, 40 och 52.Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare:Professor Li Felländer-Tsai, Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 141 86 Stockholm, tel 08-585 821 02, fax 08-585 822 24, e-post [email protected]

Redaktion:Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Hel-singborgs lasarett, tel 042-406 10 57, fax 042-406 24 06, e-post [email protected]ör Börje Ohlsson, 0417-310 26. e-post: [email protected]ör Magnus Lilja, SOIF, Gjuteriga-tan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76 e-post [email protected]äkare Karin Bernhoff, Ortopedklini-ken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tel 018-611 00 00, fax 018-50 94 27, epost [email protected]äkare Ola Rolfson, Sahlgrenska Uni-versitetssjukhuset, Mölndal, tel 031-342 10 00, fax 031-87 23 53, epost [email protected]

Redaktionsadress:Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61.e-post: [email protected]: www.ortopedisktmagasin.seHemsida SOF: www.ortopedi.se

Manuskript och annonser skickas till redak-tionsadressen ovan.Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna In-dustriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post [email protected]:4 nr 150:– per år för medlemmar.Övriga 200:– per år.

Annonspriser:För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser:Mikael Törneman, tel 073-22 93 222,epost [email protected]. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt.Upplaga: 2.000 ex.

Tryck:Centraltryckeriet, Ystad. Nr. 4 2012.ISSN 0349-733X

Medarbetare i detta nr:Olle Svensson, [email protected] Li Felländer-Tsai, [email protected] Magnus Karlsson, [email protected] Ola Rolfson, [email protected] Ulrika Tornberg, [email protected] Kina Andersson, [email protected] Yngve Gustafson, [email protected] Per Wretenberg, [email protected] Matthias Fassbender, [email protected] Karl-Åke Jansson, [email protected] Marjut Sohlman, [email protected] Magnus Karlsson, [email protected] Hanna Björnsson, [email protected] Anneli Cervin, [email protected] Anders Wykman, [email protected] Karin Bernhoff, [email protected] Anne Garland, [email protected] Pelle Gustafson, [email protected] Björn Rydevik, [email protected], Helena Brisby, [email protected] Michael Ullman, [email protected]@vgregion.se Tore Dalén, [email protected] Börje Ohlsson, [email protected] Hani Hatar, [email protected] Frida Karlsson, [email protected] Johan Färnkvist, [email protected] Tor Melander, [email protected] Göran Garellik, [email protected] Georgios Tsikandylakis, [email protected] Bojan, [email protected] Nils Hailer, [email protected]

Nobelpriset till en ortoped!FOTO: Ari-Pekka Sinikoski.

ledarenCoolt med cellbiologi 5

pompes hörnaNamnförbistring 6

åldersdepressionKan orsaka ryggsmärta 8 apotekare på avdelningenNytt grepp i Uppsala 11

vem vill bli 500?Hur gamla kan vi bli - egentligen? 14

medicinbehandling av äldre Tänk efter före 16 akut ortopedisk kirurgiBehövs helkroppstvätt? 20

riksstämman Ont om ortopeder 22

avhandlingOm rotatorkuffrupturer 26

medicinare på ortopedenIntressant försök 28

nobelpriset Det blev en ortoped 30

studierektornHur är jobbet? 32

uppsala väntarInför Ortopediveckan 2013 34

tandvårdenOm antibiotikaprofylax 36

en lena efter en gunillaVaktombyte på kansliet 38

övervikt och knäartroplastikEn ST-studie 40

barnens ortopedMöte med Erland Lysell 42

smärtuppfattningI olika kulturer 46

nattkorsettJa eller nej? 49

sof-hörnanNy bildgåta 52

kvalitetsregistrenGränsöverskridande trender 54

jamaicaTuffa tag på ortopeden 56

ebotMycket att läsa 58

patientsäkerhetenNu kommer rondverktyget 60

hongkongStipendieresa för kvinnlig ortoped 64

vinspaltenDet bidde en öl i stället... 66

innehåll

Ortopediskt

Bara ett företag har Optipacdet enda beprövade vakuumblandningssystemet,förpaketerat med bencement

• Beprövad 5 års klinisk data och baserat på Optivacs 20-åriga kliniska historia1,2

• Stark Blandning och uppsamling under vakuum - ökar cementens hållfasthet

• Säker Minimerar exponering för monomerångor3 och inga glasampuller

1. Maiken Stilling et. al., Bone Cement with Initial Slow-Curing Increases Stability of Tibial Trays in TKR, RSA-studie, Aarhus Universitetssjukhus, presenterad på DOS kongress, Köpenhamn 2012

2. Registrerat i Svenska Höftprotesregistret sedan 2008

3. Rapport från SP Sveriges Tekniska Forskningsinstitut (2007 08 13). Airborne methyl methacrylate monomer during the use of different bone cement mixing systems.

©2012 Biomet.® Alla bilder, produkter, namn och varumärken häri ägs av Biomet, Inc. eller dess dotterbolag.

Ad-Optipac-Swedish-A4-Dec2012-3.indd 1 12/3/12 9:25 AM


1C60 Triton 1C61 Triton Vertical Shock

1C62 Triton Harmony

1C63 Triton Low Profile

1C64 Triton Heavy Duty

Upp till 100 kgStorlek 21– 24 cm

Upp till 125 kgStorlek 25 – 30 cm


Upp till 100 kgStorlek 21– 24 cm


1C60, 1C61, 1C62

1C63, 1C64

När våra experter utvecklade de nya Triton-fötterna arbetade de med teknikeroch amputerade för att ta fram protesfötter som ger mycket bra stöd både vid idrottsaktiviteter på fritiden och vid användning i vardagen. Det snabba och enkla systemet som gör att fötterna kan anpassas till användarens individuella behov skapar möjligheter för en hög grad av rörlighet, vilket ger användarna aktiv kontroll över sina liv.

www.yourlife-youradventure.com

Triton – produktfamiljenLiv i rörelse.

Otto Bock Scandinavia AB • [email protected] • www.ottobock.se

n sen kväll fastnade min blick på en svart bok i min bokhylla. Det var inte Bibeln. Men på sätt och vis var det ändå en bibel.

Fast inte kreationistisk*. Det var min gamla lärobok i cellbiologi ”The Cell”. Jag tog ut boken och bläddrade i den. Min blick

drogs omedelbart till Edmund B Wilsons citat från 1925.

”Long ago it became evident that the key to every biological problem must finally be sought in the cell, for every living

organism is, or at sometime has been a cell”

Det slog mig att det var länge sedan jag reflekterat över att jag en gång utgjordes av en enda cell. Betydelsen av cellbiologi och att vi alla en gång varit

en enda cell glömmer man ibland i dessa tider av avancerad systembiologi och registerstudier. Därför är det extra roligt att en av årets nobelpristagare

i fysiologi eller medicin, Shinya Yamanaka har en bakgrund inom ortopedin. För vad vore ortopedin utan celler som producerar ben-, brosk-, muskel-,

disk- och senvävnad.

Att tänka utanför boxen

2012 års Nobelpris i fysiologi eller medicin samt prissumman på 8 miljoner kronor delas mellan John B Gurdon och Shinya Ya-

manaka. De får priset för upptäckten att mogna celler kan omprogrammeras till pluripotens. Priset är ett enastående exempel på det

slitna uttrycket ”att tänka utanför boxen”. Redan 1962 upptäckte John B Gurdon att cellers specialisering inte är oåterkallelig. Han visade

att man kunde ersätta cellkärnan i äggceller från grodor med cellkärnan från en tarmcell från ett grodyngel. Den modifierade äggcellen

kunde utvecklas till ett grodyngel. År 2006 upptäckte Shinya Yamanaka att specialiserade celler kunde backas till att åter bli omogna

stamceller genom genetisk omprogrammering. Mogna celler är alltså inte fjättrade i sina specialiserade tillstånd. Ett banbrytande fynd

och ett paradigmskifte som gör att vi måste skrota gamla sanningar.

Ortopeder som cellbiologer och nobelpristagare

Shinya Yamanaka är den andra nobelpristagaren som kombinerar en klinisk bakgrund inom ortopedin med cellbiologi. År 1923 fick den blott

32-årige Kanadensiske läkaren Frederick Grant Banting dela priset med sin seniora forskarkollega professor John Macleod för upptäckten av insulin

ur de Langerhanska cellöarna. Frederick Grant Banting arbetade som ortoped och lärare i ortopedi under flera år vid the Hospital for Sick Children i

Toronto samt University of Western Ontario. Banting är den yngste person som någonsin erhållit priset i kategorin fysiologi eller medicin. Förutom

en osedvanlig begåvning visade Frederick Banting storsinthet och generositet då han omedelbart delade sin del av prissumman med läkarstudenten

Charles Best som han hade genomfört alla experiment tillsammans med. Frederick Banting utsågs till professor i medicinsk forskning vid Universitetet

i Toronto samma år som han erhöll nobelpriset. Han var samtidigt ”honorary consulting physician” vid Toronto General Hospital. Bantings intressesfär

var bred. Förutom diabetes var han även intresserad av silikos, cancer och drunkningsolyckor. Banting dog blott 50 år gammal i en flygolycka under

andra världskriget. Han hade då uppnått den ålder som Shinya Yamanaka har vid erhållandet av Nobelpriset.

Att blomma sent

Det har varit intressant att läsa om John B Gurdons usla skolbetyg i biologi. Dessa var väl ett kvitto på att han tänkte utanför de konventionella

banorna och var långt mer begåvad än sina lärare. Han blommade uppenbarligen senare än under gymnasietiden. Och det är ju intressant att ingen av

årets pristagare startade sina karriärer fullfjädrade inom cellbiologi. Glädjande nog kan vi också konstatera att ortopedin uppenbarligen utgör ett gott

rekryteringsunderlag för nobelpristagare. Ortopeder kan sadla om till cellbiologi och erhålla nobelpris! En ”late bloomer” uppstår där man minst av

allt anar det. Årets nobelpris har dessutom direkta implikationer på vävnadsregeneration vilket har bäring på både läkning och ortopedi.

Åter till Frederick Banting. Nobelpriset 1923 var kontroversiellt och Banting ursinnig. Han menade att den som han borde dela priset med var

Charles Best och inte John Macleod. För att uppmärksamma Charles Bests insatser gav Banting honom halva prissumman. John Macleod gav i sin tur

kollegan Bertram Collip halva sin prissumma. Noblesse oblige. Förutom kreativitet och nyfikenhet är generositet en viktig egenskap.

* kreationism = uppfattningen att världen och allt levande helt eller delvis har kommit till genom gudomligt ingripande eller på övernaturlig väg

(Källa Wikipedia).

Li FeLLäNDeR-TSAi

Varför är det coolt med cellbiologi?


E

S. Yamanaka.


Pompe bär stolt sitt nome de plume efter Karl XII:s hund, förevigad i Israel Holmströms formfulländade epitaf.Namn är viktiga. Det vet alla som syss-lat med barnortopedi: det sötaste ord ett barn vet är Liam eller Estelle eller vad det nu kan vara. Lär man sig stu-denternas förnamn så spelar det inte så stor roll vilken av de för tillfället för-härskande pedagogiska ideologier man hänger sig åt.

Muhammed studerar ortopedi med långt större entusiasm om du upp-märksammar honom som person - kri-tik eller beröm spelar inte så stor roll - det viktigaste för Muhammed är att bli sedd.

Det är ju generellt: kolla vad som händer på operation om du kallar sys-ter Gullan för syster Rosa. Helt klart produktionsstörande.

Namn är trendkänsliga. Om läsaren någon gång skulle ha tid över, varför inte googla SCB och namn? SCB:s hem-sida är en våt dröm för en kalenderbi-tare. Anna och Lars visar sig vara de vanligaste svenska förnamnen, men nu är det William och Alice som är popu-lärast. (Pompes generation associerar

väl Alice med Babs - rekorderligt och käckt men en smula töntigt).

Pompe glädjs att notera att det i Sverige finns 11 personer som har ef-ternamnet Pompe; som förnamn före-kommer det hos 1 kvinna och 12 män. Men vi bara 25 Pompar. Men å andra sidan har Olle under senare året ökat med inte mindre än 29,7%. I ett genus-perspektiv har Minna ökat över 100%, men det finns å andra inte så många Minnor, 3 327, mot 302 595 Annor. Pediatriker och geriatriker har åtmins-tone en sak gemensamt: patienternas förnamn. Namnen går igen var 3-4:e generation eller så, om man räknar en generation som 20 år. Ingenting är hel-ler så omodernt som det som just fallit ur bruk.

Det finns också lokala namntraditio-ner. Göteborgsposten hade för några år sedan en tävling: en bild av IFK Gö-teborgs fotbollslag med rubriken: Finn Fem Glenn! (Det finns 5 283 Glennar, företrädesvis på västkusten.) Förnam-net har blivit ett varumärke, en iden-titet.

Mitt förnamn är Ronny är en läsvärd bok av professorn Ronny Ambjörnson: Boken har en kraftfull ingress: ”Mitt förnamn är Ronny, mina kusiner he-

ter Benny, Stig-Arne, Reine och Dag” . På ett Woody Allenskt manér beskriver han sedan både ömsint och humoris-tiskt sin klassresa från Lunden i Göte-borg till Tavelsjö i Umeå.

Det finns en namnlag i Svea Rike till skillnad från många andra länder. Det förefaller som om man blivit allt mer liberala med tiden, 99% av alla namn-förslag lär gå igenom. Men faktiskt underkänns fortfarande en del namn. Men vad som är fint eller löjligt är ju kanske inte någon exakt vetenskap. Icke godkänt blev det för Dotcom och Brunstgnägg, men Filur och Jazz-Ture går tydligen bra vid namngivning. Det finns faktiskt en stackare som heter Hit-ler i förnamn och 66 med Stalin som för/efternamn.

Jämför med Johnny Cashs låt A Boy named Sue, där namnvalet var valt i uppfostrande syfte med önskat resultat.

Alla dessa son-namn gjorde det ad-ministrativt rationellt att döpa om soldaterna när värnplikten infördes: Hurtig, Lustig och Rask, kort och rappt skulle det vara.

En klassisk historia är de två SvD-journalisterna, Bengt Nilsson och Len-nart Carlsson som gjorde sig lustiga över kollegan Adrup, vilket slutade med att de själva tog namnen Bedrup och Cedrup.

För hugade ortopeder kan man tipsa om att Spik och Skruv faktiskt är upp-tagna men cup, cement, märla och platta är ännu lediga, liksom förövrigt också Svenssone. Varför inte ortopedis-ka yrkesnamn? Stabil Osteosyntes? Ben Brosk? Men Hypertrof Pseudartros vill nog ingen heta.

För övrigt anser Pompe att de orto-pediska kvalitetsregistren bör slås sam-man. Kanske skulle det underlätta om man kallade dem för något annat…

Pompes HÖRNA

Och det är bara förnamnet...


Hur kan du säkra ditt beslut?

Ekel

und

& W

ik, 2

012

Toul Meditech AB • Ånghammargatan 4 • 721 33 Västerås Tel: 021-13 50 00 • [email protected] • www.steristay.se

– säkra ditt beslut

Inom sjukvården har man tagit beslutet att alla kirurgiska ingrepp ska göras i en steril och säker miljö och vidtar omfattande åtgärder för att åstadkomma detta.


SOF i samverkan med iFL vid Handelshögskolan i Stockholm erbjuder nu ett ledarutvecklingsprogram.

vensk Ortopedisk Förening i sam-

verkan med IFL vid Handelshög-

skolan i Stockholm erbjuder ett

ledarutvecklingsprogram – Lust att

leda - för yngre specialistkompetenta ortope-

der som har potential och intresse för framtida

ledar- och chefsroller. Programmet syftar till

att stärka ortopeders lust och förmåga att leda,

att öka självkännedomen och stärka trygghe-

ten för en utvidgad roll som chef och ledare.

Programmet ger ökad kunskap om vad le-

darskap i vården innebär, nya perspektiv och

ett värdefullt nätverk av andra blivande chefer

inom ortopedin. Välkommen att kontakta oss

för mer information: Charlotte Winberg, IFL

vid Handelshögskolan i Stockholm, tel 08-

586 175 48, [email protected]. Planerad

kursstart september 2013.

Bli en ledare du också!Är du en framtida ledare? Eller har du som chef en medarbetare med ledarpotential? Vill du som läkare och ortoped vara med och driva utveckling av framtidens sjukvård och ledning av ortopedisk verksamhet?Behöver du utveckla din förmåga att leda och få mer kunskap om ledning för att ta på dig ett framtida ledningsuppdrag?

SAv Redaktionen


En nyhet för dig som vill säkra ditt beslut!

– säkra ditt beslut

Ekel

und

& W

ik, 2

012

Toul Meditech AB • Ånghammargatan 4 • 721 33 Västerås Tel: 021-13 50 00 • [email protected] • www.steristay.se

Nu lanserar vi SteriStay – den nya generationen sterilbord

SteriStay är ett unikt sterilbord som med ultraren luft säkrar sterildukningen av dina instrument och utrustning, både under uppdukning och hela operationstiden.

SteriStay är lika smidigt att använda som ditt vanliga instrumentbord!

Effektivt* • Tystgående • Flexibelt

* Hjälper dig att skapa en ultraren luftmiljö med < 5 cfu/m3 luft kring dina sterildukade instrument.


et är vanligt att äldre patienter med

depression söker på vårdcentra-

len för olika kroppsliga åkommor,

men det kan vara svårt för läkare

att urskilja att en depression ligger bakom

besvären. I ett delarbete visade Maria Magnil

att knappt en femtedel av alla äldre patienter

som kom i kontakt med primärvården hade en

lindrig till måttlig depression.

– Det finns ett bevisat samband mellan de-

pression och nedsatt fysisk och psykisk funk-

tionsförmåga. Även om vi inte tittade specifikt

på rörelseapparaten kunde vi konstatera att

ryggvärk var signifikant förknippat med de-

pressiva symtom. Somatiska symtom förstärks

av depressivitet och vi kunde se att ju fler so-

matiska symtom patienterna presenterade de-

sto större sannolikhet för depressionsdiagnos,

säger Maria Magnil.

Ökad risk för självmord

I en av studierna fick patienterna oavsett orsak

till besöket fylla i två frågeformulär samt blev

intervjuade av en sköterska. Läkaren använde

en samtalsmodell med öppna frågor för att

screena för depressiva symtom. De patienter

som bedömdes som sannolikt deprimerade i

någon av metoderna fick träffa läkaren igen för

att säkerställa diagnosen.

En uppföljningsstudie visade att bland de

äldre patienter som hade depression utveck-

lade var femte patient en kronisk depression.

–För att fånga in äldre med depression krävs

ibland ett komplement, till exempel formulär

där patienterna själva får svara på frågor om

depression. Min slutsats är att gränsvärdena

för dessa formulär bör sänkas när det används

för äldre patienter på vårdcentral. Det kan

också vara värdefullt att läkaren gör flera, upp-

repade bedömningar över tid för att upptäcka

de patienter med störst risk för försämring och

sämre prognos, säger Maria Magnil.

–Om depressionen inte upptäcks i tid ökar

risken för att symtomen blir svårare, och ris-

ken för självmord ökar. Eftersom det finns

goda behandlingsalternativ är det mycket vik-

tigt att ha ett patientcentrerat perspektiv, som

kan upptäcka mildare former av depression

hos äldre som söker på vårdcentralen, menar

Maria Magnil.

Risker med mediciner

Avhandlingen visar också att risken för att ut-

veckla en lindrig till måttlig depression ökar

för äldre som inte har en partner, för dem som

inte har fritidsaktiviteter, eller för dem som

har upplevt allvarliga livshändelser, till exem-

pel blivit änka/änkling senaste året. Risken var

också större för äldre som tidigare i livet haft

en depression, samt för dem som regelbundet

använde medicin för ångest eller sömnbesvär.

Självupplevd god hälsa skydd

Ett tydligt resultat i avhandlingen är att patien-

tens egen upplevelse av hälsotillståndet påver-

kar sannolikheten för depressiva symtom.

–Självupplevd god hälsa verkar vara en

”skyddande faktor” mot utveckling av depres-

siva symptom, menar Marian Magnil. Det är

egentligen självklart men kan vara en av för-

klaringarna till varför en del patienter tillfrisk-

nar av insatt behandling, en del är självläkande

och en del utvecklar ett kroniskt depressions-

förlopp.

Framöver kommer Maria Magnils arbeta

vidare med att utveckla ett självskattningsin-

strument för upplevelse av egen hälsa utifrån

hypotesen att äldre patienter som upplever sin

hälsa som dålig har sämre prognos.

–Det återstår att se men det kanske kan vara

ett intressant perspektiv även för ortopeder,

avslutar Magnils.

OLA ROLFSONSpecialistläkare, Sahlgrenska

Universitetssjukhuset, Mölndal

Avhandlingen ”Mild to moderate depression

in elderly in primary care-detection, patient

centeredness and course” försvarades den 15

november vid Sahlgrenska Akademin.

Fysiska problem och depression hör ihopMånga äldre personer som söker för kroppsliga besvär är egentligen deprimerade. Maria Magnil, specialist i allmänmedicin på vårdcen-tralen Brämaregården i Göteborg, har i en avhandling utvärderat en samtalsmodell som ökar läkarens möjligheter att fånga in äldre med risk för depressioner.

DAv Ola Rolfson


Av Ulrika Tornberg

liniska apotekares närvaro i vården

är en självklarhet i många andra

länder, men ännu är de relativt

lätträknade på svenska vårdavdel-

ningar. Särskilt inom de kirurgiska vetenska-

perna.

Det som är speciellt och lite unikt med orto-

pedavdelning 70D2 på ”Ackis” är att ortoped-

avdelningen själv sökte en apotekare som bara

skulle jobba där, ha avdelningschefen som chef

och delta i allt utvecklingsarbete - precis som

en ”vanlig” anställd.

Satsning på ökad patientsäkerhet

I de övergripande målen ville man öka pa-

tientsäkerheten genom att lägga apotekaren till

det traditionella teamet. I klarspråk framför

allt för att minska läkemedelsfel vid vårdens

övergångar och för att förbättra läkemedelsan-

vändningen pre- och postoperativt hos mul-

tisjuka äldre-äldre. I dessa tider kan man inte

heller sticka under stol med att tankar om ökad

kostnadseffektivitet kring läkemedel i stort på

avdelningen också fanns på önskelistan.

Apotekaren – just det – det blev jag. Med

världens roligaste jobb!

Den 2 januari 2012 hade Akademiska sjukhuset i Uppsala premiär för den orto-geriatriska ortoped-avdelningen.Man skapade ett team kring den äldre traumaortopediska patienten där ortope-der, medicinare, sjuk-gymnaster, arbetste-rapeuter, sköterskor och apotekare ska samarbeta. Och där apotekaren är direkt anställd på ortoped-klinken.

K

Apotekare i teamet på Uppsalas ortogeriatrik


Med anledning av florerande rykten om att

läkemedelsrelaterade frågeställningar ligger

farligt nära noll på ortopeders intressebaro-

meter, fanns en pirrande, skräckblandad för-

tjusning i min maggrop. Kanske min blotta

existens på ronden, och ännu mer mina fun-

deringar kring vad som står på patienternas

ordinationslistor, på sin höjd skulle mötas av

suckar, flackande blickar och snäsiga svar mo-

tiverade med något i stil med ”herregud, det

här är Ortopeden!”.

Eller så skulle det ge mer resultat att rådslå

med en bit gråberg. Inte för att jag personligen

trodde att det skulle bli så, men funderingar

hos farmacikolleger och mer läkemedelsbe-

vandrade läkare lutade åt det hållet.

Varmt och nyfiket mottagande

Så fel de hade ändå. Inte en sur min i sikte,

utan ett varmt och nyfiket mottagande och

snarare lite lätt panik när jag av någon anled-

ning inte finns på plats en dag. Men visst lig-

ger det mycket i att läkemedelsdiskussioner

inte får någon ortopeds ögon att glöda som en

fråga om en bäckenfraktur, röntgenbild eller

hur det går till att cementera en protes. Inget

fel med det. Vikigt att framhålla är att de or-

topedkollegor jag jobbar med lätt erkänner att

de gärna lägger energi och tankekraft på annat

än antikolinerga biverkningar, preparatval vid

njursvikt och – hemska tanke - ApoDos. Det är

just därför vi nu slår våra kloka huvuden ihop

och samarbetar.

Mitt fokus

Mitt fokus när patienten väl kommit till av-

delningen är i första hand rätt in, rätt under

vårdtid och rätt ut. Förståelsen är total för att

situationen på akuten inte främjar upptagan-

det av en grundlig läkemedelsanamnes och

alltför djuplodande funderingar kring om Svea

89 år med nekros i amputationsstumpen har

en lämplig hypnotikabehandling eller inte.

När jourens frågor om medicinintag i hemmet

får förvirrade motfrågor om var hon kan ha

slarvat bort sin fot, så förstår jag att både det

ena och andra på läkemedelslistan senare inte

stämmer om vad patienten faktiskt tar hemma.

Förhoppningsvis finns då ApoDos-recept med

patienten, för koden till det där SITHS-kortet

för Pascalinloggningen – ja den är sedan länge

borta, eller?

Vi alla vet att en traumaortopedisk avdel-

ning, även om platserna upptas av opererade,

skröpliga 80-plussare med svikt i de flesta or-

gansystem och läkemedelslistor därefter, inte

är rätt plats för fullskaliga läkemedelsgenom-

gångar á a äldreboendevarianten. Nej, nej.

Dock möjliggör mina och medicinarens mer

specifika läkemedelskunskaper att vi tillsam-

mans ”vågar” göra mer än vad som kanske är

vanligt på en ortopedisk avdelning.

Samma piller, andra namn

Patientsäkerhet kring läkemedel och läkeme-

delshantering på min vårdavdelning är mer

än att bara finnas med som stöd vid justering

av medicinlistan efter inskrivningen på akuten

och vid läkemedelsförändringar En till aspekt

på pillerhanteringen är läkemedelsförrådet.

Vårt förråd delas med en annan ortopedavdel-

ning, med annat patientklientel. Jag slogs av att

trots att sortimentet liknade ett mindre apotek

fattades det så klart ”sällsynta piller” och sta-

pelvaror varje dag. Ett otal sorter skrivs upp

för beställning, trots att det egentligen finns

synonymer eller andra styrkor ståendes på en

annan hyllplats. Cheferna har gett mig stort

mandat att jobba med förändringar gällande

sortimentsöversyn, övergång till ATC-kods-

ordning, en del enklare ombyggnation och,

framför allt, kontinuitet (d.v.s. jag beställer).

Det i kombination med lyckorop från syrrorna

tror jag ökar säkerheten för både personal och

patienter. Att det sedan blir bonus i form av

minskade kostnader blir vi bara glada för.

Stor del av sjuksköterskornas tid går åt till

medicinhantering: att leta, inte hitta, slå upp

synonymer, ringa tre andra avdelningar för

att få tag på det som står på listan, dela (hur

var det, får man krossa?), blanda, försöka pilla

i alla 8 opioidillamående patienter med svälj-

svårigheter deras respektive tvåsiffrigt antal

tabletter och den där vidriga Laktulosen – ja,

inte är det något jobb man kan skriva LEAN

på iallafall.

Säkrad läkemedelsbehandling guld värd

Själva läkemedelsadministreringen eller att or-

dinera läkemedel ligger naturligtvis inte inom

en apotekares kompetens, så där kan jag inte

vara behjälplig. Men att på olika sätt se till

att läkemedelsbehandlingen säkerställs under

vårdtiden och vid hemgång är guld värt både

i tid och säkerhet för syrrorna. (…och patien-

terna! Red. Kommentar)

Våra tidigare patientenkäter har visat att

patienterna saknar information vid utskriv-

ning. Tid för ortopeden att lugnt gå igenom

medicinlistan inför hemgång och samtala om

tanken med smärtlindringen, flera olika laxan-

tia och LMH-sprutorna – finns den? Vet inte

vad ortopeder tycker, men jag upplever att det

knappast blir en prioriterad uppgift i den slim-

made verkligheten. Sen brukar det där sam-

talet generera diverse frågor kring de andra

medicinerna på listan, frågor som ortopeder

kanske helst undviker – eller? Det där samtalet

tar jag gärna. Vi samarbetar även med diverse

praktikaliteter kring läkemedelslistor, recept

och ApoDos. Målet är att öka säkerheten för

patienterna. Och läkarna. Och syrrorna. Och

vårdpersonal i kommunen/primärvården.

Det är ju därför jag är där.

Så - borde det finnas fler som fyller liknande

tomrum på andra håll? För oss är svaret givet.

Kontakta oss gärna om ni vill veta mer!

ULRiKA TORNBeRGapotekare på Ortopedkliniken, Akademiska

Sjukhuset, Uppsala

RättelseI förra numret hade göteborgsförfattarna Jón

Karlsson och medarbetare en utomordentlig

artikel om höftartroskopi. Artikeln hade av

redaktionen getts rubriken ”Interventionell

höftartroskopi - en potentiell nytta kan fin-

nas - men ännu saknas evidens.” Författarna

fick aldrig möjlighet att granska denna rub-

rik innan tidningen gick i tryck. Författarnas

rubrik löd: ”Höftartroskopi: Nya möjligheter

för behandling av höftsmärta.”

I förra numret föll dessutom en referens-

lista bort för att i sista minuten innan press-

läggning få lämna plats för en notis om årets

nobelpris. Referenslistan hörde till Gunnar

Hägglunds artikel ”Femuroacetabular im-

pingment vid höftfysiolys”. Den publiceras

nu i detta nummer på sid. 44.

Regler för bidrag till OM

Text lämnas som Word-dokument.

Bilder, tabeller och figurer lämnas som jpg,

tiff eller liknande. Ej inlagda i Word eller Po-

wer Point!

Referenser används sparsamt. I mån av

plats tar vi in max fem referenser/artikel.

Lämnas fler referenser kommer dessa att

ligga som ett supplement till Ortopediskt

Magasins nätupplaga, och läsarna hänvisas

till denna.


I år väljer vi att stödja

Cancerfonden istället för att skicka julkort.

Vi tackar för ett gott samarbete och vill passa på att önska er

alla...

God Jul&

Gott Nytt År!


All would live long, but none

would be old”.

Alla vill leva länge men ingen vill

bli gammal. Det berömda citatet

kommer från Benjamin Franklin.

Så sant. I alla tider tider har människan fas-

cinerats av ungdomen och skytt ålderdomen.

Och är det något som är betecknande för da-

gens västerländska samhälle, är det att män-

niskor kämpar för ett långt liv - men samtidigt

emot själva åldrandet. Och så finns det de som

går ännu längre; de så kallade krysonisterna

tror att man kan frysa ned människor och på

så sätt bevara kroppen tills forskningen kom-

mit så långt att det går att återuppväcka de

döda.

Lurendrejeri säger seriösa forskare. Hur som

helst visar de på människans besatthet av tan-

ken på evigt liv.

Men hur gamla kan vi bli då?

Det finns lite olika uppfattningar - även om de

flesta forskare tycks vara överens om att många

människor skulle kunna leva längre än vad de

gör i dag.

Den amerikanske molekylärbiologen Wil-

liam H Andrews hoppas kunna leva tills han

blir 500 år. Den engelske forskaren Aubrey de

Grey menar att det egentligen inte finns några

gränser för hur gamla vi kan bli.

Den svenske forskaren Brun Ulfhake anger

130 år som maximal livslängd - något de flesta

seriösa forskare tycks vara överens om. Den

uppfattningen baseras på de fakta vi har i dag.

Det är svårt att veta hur gamla människor

blivit genom historien eftersom det inte finns

någon tillförlitlig statistik. Men vi vet att det till

exempel funnits människor i Sverige som bli-

vit över 100 år redan under 1600- och 1700-ta-

len. Det finns också dokumenterade fall från

1800-talet med människor som blivit 130 år

gamla.

Maximala livslängden har inte ökat sedan 1800-talet

- Sedan dess har man inte funnit någon som

blivit äldre, trots förbättrade levnadsförhållan-

den. Den maximala livslängden har alltså ökat

rätt blygsamt under de senaste seklerna och

Vem vill bli 500 år?Hur gammal kan en människa egentligen bli? Vissa hävdar att vi snart kan leva för alltid. Men är det verkligen önskvärt?

Av Kina Andersson

”

Kanske handlade diskussionen om just detta...


därför är det knappast är troligt att människan

om ytterligare ett sekel lever mycket längre än

130 år, säger Brun Ulfhake, professor i ana-

tomi på Karolinska Institutet och som forskar

kring faktorer som styr åldrandet.

När det gäller medellivslängden är utveck-

lingen mer dramatisk. Under första hälften av

1700-talet kunde man bara räkna med att leva

till trettioårsåldern - i dag kan vi räkna med att

leva till 80. Den stora skillnaden beror dels på

att barnadödligheten var stor under 1700- och

1800-talen dels på medicinska landvinningar

som vaccinet samt förbättrad hygien och bätt-

re kost med mera.

Medellivslängden kan bli 100 år

Genom bättre botemedel mot dödliga sjuk-

domar och utökad vaccinering kan medellivs-

längden förmodligen öka till 100 år. Samtidigt

ska man komma i håg att det finns faktorer

som också kan förkorta medellivslängden: i

USA har man till exempel varnat för att fetma-

epidemin kommer att förkorta livet för många

medelålders amerikaner.

Den förhärskande uppfattningen är att för-

sämrade kroppsfunktioner som till slut leder

till döden är något naturligt som måste accep-

teras. Men det finns de som som hävdar att det

bara är en fråga om årtionden innan ny teknik

kan göra oss odödliga.

Evigt liv är inget Brun Ulfhake tror på, men

visst kan forskning resultera i att gränsen för

vår livslängd töjs i framtiden, som exempelvis

stamcellsforskning.

- Det är möjligt att man om hundra år kan

plocka ut våra stamceller ur viktiga organ som

till exempel hjärtat och föryngra dem, men det

är inget som går att göra i dag.

Regenerativ medicin används redan i dag,

bland annat för att bota barn med akut leuke-

mi, det vill säga med hjälp av transplantation

av benmärgsceller. Men cellterapi står också

på tur att användas till andra svåra sjukdomar

och skador, bland andra Parkinsons sjukdom

och ryggmärgsskador.

Enligt ovan nämnde Aubrey de Grey är detta

också framtiden för en mängd åldersrelaterade

sjukdomar. Han menar att vi inom bara några

årtionden kommer att se ett genombrott för

helt nya metoder för föryngring av kroppens

celler.

Varför är det bara könscellerna som kan dela sig tusenfalt?

William H Andrews, han som hoppas leva till

500, var under 90-talet med och upptäckte

varför könscellerna kan dela på sig tusentals

gånger utan att ta skada, medan alla andra cel-

ler i kroppen bara klarar ett tiotal delningar

innan det blir mängder av fel. Anledningen är

att könscellerna med hjälp av enzymet telome-

ras hela tiden reparerar ändarna på sitt DNA.

Inom det här forskningsområde händer det

också mycket nu, bland annat har det visats

att möss som får tillskott av enzymet telome-

ras producerat så många nya celler att de halv-

erade sin biologiska ålder. Telomeras är alltså

en viktig princip för att förstå åldrandet - men

det är visst svårt att visa tydliga samband med

det mänskliga åldrandet.

Så - utan enzymer eller möjlighet att repare-

ra stamceller ser det alltså ut som att den max-

imala livslängden ligger runt 130 år. Kanske

något längre med ännu bättre levnadsvillkor.

Åldrandet ojämlik process

Åldrandet helt enkelt är en ojämlik process

som drabbar människor väldigt olika och

grunden till detta är genetisk. Vissa människor

har tur i livets lotteri, andra inte. Vissa mo-

tionerar aldrig, äter osunt, röker och dricker

och blir ändå riktigt gamla medan andra lever

exemplariskt sett ur ett renlevnadsperspektiv

men dör unga. Samtidigt spelar också slumpen

in, som olyckor.

Forskning som leder till höjd ålder väcker en

del etiska frågor anser Brun Ulfhake:

- Jag tycker att man måste ställa sig frågan

vad nyttan är med att bli ännu äldre. Det vikti-

gaste är väl hur vi kan förlänga antalet friska år.

- Forskare som Aubrey de Grey kanske an-

ser att det är en skyldighet mot mänsklighe-

ten, men varför ska just vi som art leva längre?

Historien visar ju också att just egenskapen att

bli gammal inte är den som fått människor att

utvecklas så lyckosamt som art.

Ekonomisk katastrof hotar

Många oroas också över det ökade antalet

äldre ur ett samhällsekonomiskt perspektiv.

På Framtidskommissionens hemsida kan man

läsa att en av de stora framtidsutmaningar som

Sverige står inför handlar om den demografis-

ka utvecklingen - som man menar ytterst bott-

nar i att allt fler lever allt längre. Man frågar sig

vem som egentligen ska ta hand om välfärden

när allt färre ska försörja allt fler. (Framtids-

kommissionen är för övrigt tillsatt av reger-

ingen och har till uppgift att peka på viktiga

samhällsutmaningar).

Men den demografiska utvecklingen har

inte enbart med medellivslängd att göra, utan

måste ses i kombination med migration och

fertilitet.

- Att vi blir äldre är inte ett problem i sig,

vi är ju friska långt upp i åldern och kan an-

passa arbetslivet efter det. Generellt sett är den

nedåtgående fertiliteten ett större problem när

det gäller demografisk utvecklingen i världen,

säger Jovan Zamac, forskare i demografi och

knuten till Institutet för framtidsstudier.

När det gäller välfärdsfrågan måste man

också komma i håg att åldern för när vi träder

in i yrkeslivet har höjts. Och - mer positivt - att

produktiviteten ökat genom åren och förvän-

tas öka även i framtiden.

Åldrandet en positiv process

Men tillbaka till själva åldrandet. Vi vill bli

gamla, men är rädda för att åldras. Då är det

skönt att prata med Lars Tornstam, professor

emeritus i sociologi vid Uppsala universitet

och med äldreforskning som specialitet. Han

talar om det positiva åldrandet.

- Ålderdomen beskrivs ofta i negativa ter-

mer, främst av yngre och medelålders personer.

De tror att äldre stannar av i sin utveckling,

men så upplever inte de äldre själva det.

Lars Tornstam har gjort djupgående studier

om hur äldre upplever sitt åldrande och har

därefter utvecklat teorin om gerotranscendens.

Den kan närmast beskrivas som en positiv ut-

vecklingsprocess, en livslång process mot mog-

nad och vishet.

Det handlar helt enkelt om att låta äldre

människor utvecklas i sitt åldrande - vare sig vi

blir 80, 130 eller 500.

KiNA ANDeRSSONFrilansjournalist, Uppsala

På väg mot 500?


rots allt gott som läkemedelsut-

vecklingen har inneburit är biverk-

ningar den vanligaste orsaken till

att äldre människor läggs in akut

på sjukhus - mellan 15-40% av akuta inlägg-

ningar är läkemedelsrelaterade. Den vanligaste

orsaken är överdosering, att man inte anpassat

dosering efter den åldrade människans förut-

sättningar. En annan orsak är att man ordine-

rat olämpliga läkemedel. En tredje är läkeme-

delsinteraktioner.

En viktig bakomliggande orsak till att läke-

medelsbiverkningarna blir allvarliga är bristen

på uppföljning och utvärdering av effekter och

biverkningar av insatta läkemedel. Konstigt

nog är det inte självklart att all läkemedelsbe-

handling utvärderas, vilket är särskilt viktigt

när det gäller äldre människor. Oftast är det

sjuksköterskor, undersköterskor och närstå-

ende som finns närmast personen som upp-

täcker förändringar i den gamla människans

symtom eftersom läkare sällan ser patienten

tillräckligt ofta. Vid rehabilitering efter stroke

och höftfraktur är läkemedelsbiverkningar en

vanlig orsak till att patienten inte förbättras.

Läkemedel ökar inte bara fallrisken utan även

risken att fallet leder till en allvarlig skada då

många läkemedel sätter ner skyddsreflexerna.

Gerontologi

Gerontologi är läran om det friska åldran-

det, geriatrik är sjukdomslära. Kunskaper i

gerontologi är en förutsättning för att kunna

behandla gamla människor eftersom det nor-

mala friska åldrandet förändrar kroppens alla

funktioner och därigenom ändrar alla förut-

sättningar för läkemedelsbehandling: Distri-

bution av läkemedel i kroppen förändras på

grund av minskad mängd kroppsvatten och

en ofta ökad andel kroppsfett. Den minskade

mängden kroppsvatten leder ofta till för höga

koncentrationer av vattenlösliga läkemedel.

Även läkemedelsmetabolismen och utsönd-

ringen av läkemedel via njurarna går långsam-

mare.

Det som dock är svårast att förutsäga är den

ökade känsligheten för olika läkemedel som

äldre människor nästan alltid uppvisar och

som många gånger leder till kraftigare effekter,

men framförallt oftare ger biverkningar. För-

utom de normala åldersförändringarna, som

skiljer sig mycket kraftigt mellan olika indivi-

der, leder den höga förekomsten av sjukdomar

som till exempel stroke, demens, depression

och hjärtsjukdomar till att gamla människor

blir ännu känsligare och får ännu mer biverk-

ningar av läkemedel.

Alla dessa förändringar uppvisar stora indi-

viduella skillnader vilket ofta gör det omöjligt

att förutsäga om den gamla patienten skall

tåla medicinen och vilken dos som är optimal

för patienten. Detta innebär att läkemedels-

behandling av äldre människor alltid kräver

att effekter och biverkningar utvärderas dels

relativt snart efter insättningen men eftersom

läkemedlen kan ackumuleras långsamt i krop-

pen under månader måste man även vara ob-

servant på längre sikt.

Minskade reserver i organen

Åldrandet ger minskad reservkapacitet i alla

organsystem och leder till ett annat sjukdoms-

panorama. Åldrandet förändrar också ofta

olika sjukdomsmekanismer. Atypiska symtom

kan leda till underdiagnostik. Å andra sidan

kan man misstolka normala åldrandetecken

för sjukdomssymtom och felaktigt sätta in be-

handling. Att äldre har andra hälsorisker inne-

bär också förändrade förutsättningar för att

förebygga sjukdomar och skador.

I projektet GERDA/Umeå 85+, ett forsk-

ningssamarbete mellan Västerbotten och Öst-

erbotten i Finland kartlades medicineringen

och de data som nämns nedan kommer från

projektet. Exempelvis missuppfattas många

gamla med depression; av dem som hade fått

behandling med läkemedel för depressionen

var dock mer än hälften fortfarande deprime-

rade.

De gamla med depression hade ofta sökt

sjukvården för symtom som värk, förstopp-

ning, sömnproblem och oro för cancer och fått

behandling med värktabletter, sömntabletter

och laxermedel, men man hade inte förstått att

symtomen ofta berodde på en depression.

Dåligt med utredningar

Om man hade upptäckt att patienten var de-

primerad bestod behandlingen nästan uteslu-

tande av läkemedel där dock uppföljningen av

behandlingen oftast var bristfällig. Mycket säl-

lan fanns det dokumenterat någon utredning

av de bakomliggande orsakerna till depres-

sionen. En mycket stor andel av depressioner

hos äldre har bakomliggande medicinska or-

saker som CNS-sjukdomar, näringsbrist och

läkemedelsbiverkningar. Alla yrkesgrupper i

vården måste lära sig känna igen depressioner

hos äldre men också hjälpas åt för att följa upp

och utvärdera effekten av behandling. Läke-

medel döljer ofta sjukdomssymtom hos äldre

människor. Över hälften av alla över 80 år äter

regelbundet värktabletter som kan dölja t.ex.

feber och smärta. Det försenar upptäckten av

bl. a. infektioner, appendicit och frakturer.

Att bara behandla symtom hos äldre män-

niskor utan att utreda den bakomliggande or-

Moderna läkemedel har revolutionerat medicinen och bidragit till en ökad livslängd och ett minskat lidande hos många människor. Vaccinationer och antibiotika har minskat dödligheten i infektioner, särskilt hos äldre människor med nedsatt immunförsvar. Men den sannolikt viktigaste orsaken till en minskad dödlighet i infektions-sjukdomar är dock minskad svält och bättre hygien.

Av Yngve Gustafson

Medicinbehandling av äldre

T


saken leder ofta till onödig läkemedelsbehand-

ling. Många gamla människor söker ofta läkare

och sjukgymnaster för värk i lederna och be-

handlas då ofta med olika värktabletter eller

annan smärtbehandling. En av de vanligaste

orsakerna till ledvärk hos gamla människor är

gikt, och den förhöjda urinsyran orsakas ofta

av behandling med vätskedrivande läkeme-

del. I GERDA-projektet behandlades nästan

hälften med sådana läkemedel. Om man inte

åtgärdar orsaken till den förhöjda urinsyran

kommer patienten aldrig att bli av med sina

ledsmärtor. Det bästa är om man kan avsluta

behandlingen med vätskedrivande läkemedel

,men om behandlingen är livsnödvändig vid

till exempel grav hjärtsvikt kan man ge kostråd

som kan minska tillförsel av näringsämnen

som ökar bildningen av urinsyra. En annan

utväg kan också vara ett läkemedel som sänker

urinsyran i blodet. Dessa läkemedel ger dock

ofta, i sin tur, andra biverkningar.

Muskelvärk är också en vanlig orsak till att

gamla människor söker läkare. Även symto-

met muskelvärk måste alltid utredas och den

bakomliggande orsaken, om möjligt, behand-

las. Många äldre människor köper ofta recept-

fria läkemedel mot sin värk omedvetna om att

många receptfria värktabletter kan ha mycket

allvarliga biverkningar särskilt hos gamla män-

niskor. Polymyalgia reumatica är en mycket

vanlig och allvarlig orsak till muskelvärk sär-

skilt hos gamla kvinnor som snabbt måste få

korrekt diagnos och rätt behandling. Ca 10%

av kvinnorna 85 år och äldre led av olika reu-

matiska sjukdomar.

Lugnande medel döljer orsaken

Det kanske allvarligaste problemet med att

endast behandla symtom hos äldre människor

är behandlingen av oro/ångest, förvirringstill-

stånd och andra psykiska symtom, särskilt hos

gamla människor med demenssjukdom. Det

vanligaste sjukdomssymtomet hos gamla skö-

ra människor är olika psykiska symtom. Om

man då behandlar med lugnande läkemedel

döljs kanske symtomet vilket gör att man inte

utreder den bakomliggande orsaken. Vanliga

orsaker till ångest, hallucinationer och förvir-

ringstillstånd är läkemedelsbiverkningar, urin-

vägsinfektioner, förstoppning, lungemboli,

hjärtinfarkt och ibland kanske smärta från en

missad fraktur.

Varken gamla män och kvinnor som besvä-

rades av inkontinens - en inte ovanlig läkeme-

delsbiverkan - hade sällan utretts för bakom-

liggande orsaker utan hade endast fått blöjor

eller andra inkontinenshjälpmedel. Inte sällan

får gamla människor läkemedel mot inkonti-

nens, läkemedel som ofta ger nya biverkningar.

Åldrandet leder till ett mindre effektivt för-

svar mot infektioner. Gamla kvinnor drabbas

t.ex. ca tio gånger oftare av urinvägsinfektio-

ner än unga. Behandlingen består oftast en-

dast av upprepade antibiotikakurer istället för

att utreda och behandla de bakomliggande

orsakerna. Många läkemedel kan öka risken

för urinvägsinfektioner genom att till exem-

pel orsaka inkontinens eller svårigheter att

tömma urinblåsan. Näringsbrist är en annan

mycket vanlig orsak till urinvägsinfektioner

och många läkemedel sätter ner aptiten, för-

sämrar näringsupptaget och ökar förlusterna

av näringsämnen.

Utred och följ upp!

De viktigaste förutsättningarna för en förbätt-

rad läkemedelsbehandling av äldre människor

kan sammanfattas i 4 punkter:

Behandla inte symtom utan utred vad de

beror på och behandla den bakomliggande

orsaken!

Anpassa dosen av läkemedel individuellt!

Prioritera de läkemedel som är viktigast för

patienten!

Följ upp och utvärdera effekter och biverk-

ningar av alla läkemedel!

Gamla människor får ofta annorlunda lä-

kemedelsbiverkningar. Framför allt får de

psykiska biverkningar: Förvirringstillstånd,

hallucinationer, mardrömmar och nedstämd-

het. Läkemedelsbiverkningar orsakar många

fallyckor - hos människor med demens, vilka

är särskilt känsliga för alla läkemedel, kan mer

är hälften av alla fallolyckor och fallskador or-

sakas av läkemedelsbiverkningar. Alla läkeme-

del som sätts in till människor med demens-

sjukdomar måste utvärderas med avseende på

ökad fallrisk som regel redan inom en vecka.

Nedan följer några vanliga läkemedelsgrup-

per som ofta ger biverkningar hos äldre män-

niskor.

NSAID är en grupp läkemedel som ofta ger

mycket allvarliga biverkningar hos äldre trots,

eller kanske snarare på grund av, att många av

dem är receptfria. Många gamla får magsår,

nedsatt njurfunktion och hjärtsvikt av dessa

läkemedel. Enstaka doser kan oftast gå bra

men långtidsbehandling kan vara farligt och

komplikationer och njurfunktionen måste

kontrolleras inom ett par veckor. Trots att

NSAID står på socialstyrelsens lista på olämp-

liga läkemedel till äldre behandlades cirka 13%

i GERDA projektet med NSAID, varav hälften

som kontinuerlig behandling.

Neuroleptika är främst avsedda för be-

handling av schizofreni men används tyvärr

ofta för att behandla förvirrade och oroliga

gamla människor. Neuroleptika blockerar

dopamin-receptorer och ger Parkinson-lik-

nande biverkningar. De ökar fallrisk och

stroke. Neuroleptika hämmar även hjärnans

återhämtningsförmåga efter stroke. En vanlig

sömntablett som har liknande biverkningar

som neuroleptika är Propavan som inte bör

användas till äldre människor. Neuroleptika

inklusive Propavan kan ofta ge mycket lång-

variga utsättningsbiverkningar med bl.a. ofri-

villiga rörelser och eftersom det vetenskapliga

underlaget för att behandla äldre människor är

mycket svagt bör dessa läkemedel om möjligt

aldrig användas till äldre människor. Neur-

leptika sänker även kramptröskeln och ökar

risken för epilepsi. Trots att människor med

demenssjukdomar är särskilt känsliga för dessa

läkemedel och att Socialstyrelsen rekommen-

derar att de därför bör undvikas behandlades

människor med demenssjukdom i större ut-

sträckning med dessa olämpliga läkemedel.

Bensodiazepiner som ofta används mot

ångest och oro orsakar muskelsvaghet, försäm-

rad balans och långsammare skyddsreflexer.

Många äldre lider av sömnapnésydrom vilket

innebär att bensodiazepiner och även alla an-

dra sömnmediciner är kontraindicerade att

använda då de förlänger andningsuppehållen

viket kan leda till hjärnskador under sömnen

på grund av syrebrist.

Betablockerare används ofta som tablet-

ter för att behandla högt blodtryck men också

som ögondroppar vid glaukom. Betablock-

erare kan ge ortostatism, yrsel och fallolyckor.

Vissa betablockerare inklusive ögondroppar

är kontraindicerade att ge till patienter med

astma, patienter med icke kompenserad hjärt-

svikt och AV-block II och III. De ger även ofta

psykiska biverkningar som mardrömmar, hal-

lucinationer och depression särskilt hos äldre

människor med sjukdomar i hjärnan som de-

mens och stroke. Många äldre hypertoniker är

överbehandlade med stor fallrisk som följd.

Vätskedrivande läkemedel orsakar ofta

saltbalansrubbningar som kan ge muskelsvag-

het och de orsakar ofta förluster av magnesium

i urinen vilket kan ge muskelkramper i benen

särskilt nattetid. Andra vanliga biverkningar är

gikt, muntorrhet, yrsel, inkontinens och för-

stoppning.

Antidepressiva läkemedel (SSRI och tri-

cykliska) används främst för att behandla

depression men ofta även mot ångest, aggres-

sivitet, oro och neurogena smärttillstånd. Alla

antidepressiva läkemedel men främst SSRI-


preparaten ökar risken för fallolyckor. De tri-

cykliska antidepressiva preparaten har kraftig

antikolinerg effekt vilket ofta orsakar förvir-

ringstillstånd, muntorrhet, förstoppning och

urinretention. Då majoriteten av äldre har

dålig effekt av antidepressiva läkemedel leder

den höga och ökande behandlingen med dessa

preparat ofta bara till allvarliga biverkningar

utan att påverka depressionen.

Morfinpreparat är effektiva vid olika smär-

tillstånd men många av dem har en kraftig

antikolinerg effekt och orsakar ofta sedering,

förvirringstillstånd, muntorrhet, förstopp-

ning, urinretention och kan vara kraftigt and-

ningsdeprimerande. Precis som bensodiazepi-

ner är morfinpreparat kontraindicerade hos

personer som lider av sömnapné. En mycket

stor andel av patienter med höftfraktur har

sömnapnésyndrom. Totalt behandlades 63 %

med någon form av smärtstillande läkemedel

vilket troligen tyder på en överbehandling.

Många hade stått på smärtstillande läkemedel

under lång tid utan utvärdering av fortsatt be-

hov av behandlingen.

Kortison är effektivt vid olika inflammato-

riska sjukdomar. Men det hämmar immunför-

svaret och ökar därigenom infektionsrisken,

och döljer infektionssymtomen. Äldre män-

niskor som behandlas med kortisonpreparat

drabbas ofta av förvirringstillstånd, utvecklar

diabetes, magsår och osteoporos. Eftersom

kortisonbehandling ofta är livsnödvändig vid

många sjukdomar måste man som regel sätta

in förebyggande behandling mot till exempel

magsår och benskörhet. Ortopediska patienter

som behandlas med kortisonpreparat bör bli

föremål för särskilt noggranna hygienrutiner

och antibiotikaprofylax bör kanske förlängas

och noggrann preoperativ munvård är särskilt

viktig för att minska risken för postoperativ

pneumoni. Patienter som haft kortisonbe-

handling under en längre tid (månader) riske-

rar en livshotande binjuresvikt om de inte ges

extra kortison i anslutning till t.ex. en höfto-

peration.

Laxermedel användes oftast som symtom-

behandling. Det saknades oftast utredning

om bakomliggande orsaker till personens för-

stoppning. Mer än 2/3-delar av alla deltagarna

i GERDA-projektet hade behandling med läke-

medel som kan orsaka förstoppning.

Magsårsläkemedel kan leda till järnbrist

Var femte patient hade behandling med olika

magsårsläkemedel ofta utan en dokumente-

rad utredning av bakomliggande orsaker till

behandlingen. Dessa läkemedel minskar som

regel saltsyreproduktionen i magsäcken vilket

medför att många äldre personer inte kan till-

godogöra sig järn ur kosten vilket ofta leder till

allvarlig järnbrist. Hämmad saltsyreproduk-

tion leder dessutom till ökad risk för gastro-

enteriter då virus och bakterier lättare passerar

magsäcken ner i tarmarna.

Nästan alla läkemedel kan således ge upphov

till allvarliga biverkningar och gamla männis-

kor drabbas i mycket högre utsträckning av

biverkningar än de biverkningsfrekvenser som

till exempel anges i FASS. Vitaminbrist är van-

ligt och allvarligt hos äldre människor, men

för höga doser av vitaminer kan ge allvarliga

biverkningar. Höga doser av vitamin D kan till

exempel orsaka njursten och för höga doser vi-

tamin A kan orsaka benskörhet.

Ha alltid koll på patientens läkemedel!

Om man arbetar med äldre människor måste

man alltid ha kontroll på vilka läkemedel som

patienten tar. Dels ändrar läkemedlen patien-

tens symtom t.ex. när en patient får kärlkramp

och hjärtinfarkt så bidrar ofta läkemedel till

att patienten saknar smärtor. När man skall

bedöma en patient efter en fallolycka bidrar

smärtstillande läkemedel ofta till att man un-

derskattar risken för att patienten har drabbats

av en fraktur. Det är inte bara värktabletter

som påverkar patientens smärta utan ofta även

epilepsiläkemedel och många psykofarmaka.

En vanlig orsak till försämring under en re-

habilitering efter t.ex. stroke är att patienten

har fått ett nytt läkemedel. När man söker ett

läkemedel i FASS är det viktigt att man inte

bara läser texten under biverkningar utan man

måste även läsa under rubrikerna Kontraindi-

kationer och under Varningar, Försiktighet och

Interaktioner eftersom några av de allvarligaste

biverkningarna finns under dessa rubriker.

Specialisering motverkar optimal vård

Vården skulle behöva organiseras så att den

kan möta behoven hos multisjuka äldre män-

niskor och patienter med höftfrakturer är of-

tast en person med många olika sjukdomar,

funktionsnedsättning och polyfarmaci. Ut-

vecklingen mot en alltmer organspecialiserad

sjukhusvård motverkar ofta en optimal vård

av äldre. Eftersom de flesta gamla människor

har flera sjukdomar och behandling med flera

läkemedel samtidigt kan man aldrig utreda

och behandla en gammal människa utan att ta

hänsyn till patientens samtliga hälsoproblem.

Sjukdomar och skador hos äldre människor le-

der ofta till funktions och aktivitetsnedsättning

vilket gör det nödvändigt att alltid ha tillgång

till rehabiliteringskompetens. Modern forsk-

ning har visat att även mycket gamla män-

niskor och även de med demenssjukdom kan

rehabiliteras mycket effektivt. Helt felaktigt

väljs ofta demenssjuka människor bort från re-

habilitering. Eftersom läkemedelsbehandling

av äldre människor sällan vilar på vetenskaplig

grund måste till exempel alltid vården av äldre

människor organiseras så att man alltid kan

följa upp och utvärdera effekten av till exempel

ett insatt läkemedel.

Förvirring måste alltid utredas

Teamarbete är nödvändigt! Eftersom gamla

människor oftast har många samtidiga hälso-

problem behövs många olika yrkesgruppers

kompetens samtidigt.

Symtom hos äldre måste utredas och orsa-

ken behandlas i samma utsträckning som hos

yngre människor. Symtombehandling leder

till biverkningar och behandlingen fördröjer

ofta upptäckt av bakomliggande sjukdomar.

Att t.ex. behandla ett förvirringstillstånd efter

en höftoperation med smärtstillande och lug-

nande läkemedel kan leda till att man fördröjer

upptäckten av t.ex. urinretention och lungem-

boli eller ett subduralhematom som den de-

menssjuka patienten drabbades av i samband

med fallolyckan som orsakade höftfrakturen.

Ett förvirringstillstånd har definitionsmäs-

sigt alltid en eller flera bakomliggande orsaker

som måste utredas och behandlas, inte minst

hos människor med demenssjukdom. Före-

komsten av förvirringstillstånd anses av många

forskare vara det kanske bästa kvalitetsmåttet

på vård och omsorg. Förvirringstillstånd är det

vanligaste akuta sjukdomssymtomet hos äldre

människor men även det kanske vanligaste

symtomet på läkemedelsbiverkningar. I GER-

DA-projektet hade hälften av deltagarna med

demenssjukdom varit förvirrade under den se-

naste månaden och 5% av deltagarna utan en

bakomliggande demenssjukdom.

En säker läkemedelsbehandling kräver en

noggrann utredning och alltid uppföljning

av effekter och biverkningar då nästan inga

läkemedel är utprövade på äldre människor.

Det innebär att läkemedelsbehandling av äldre

människor oftast är att betrakta som ett ex-

periment. Experiment kräver alltid noggrann

uppföljning och utvärdering av effekter och av

biverkningar.

YNGve GUSTAFSONProfessor, överläkare, Geriatriskt centrum,

Norrlands Universitetssjukhus


Textila knäortoser på ett helt nytt sätt!

SUPPORT FOR BETTER LIFEFEM funktionella m

odeller som täc

ker in alla

behov!

www.camp.se

SVERIGE042-25 27 01042-25 27 [email protected]

DANMARK43 96 66 9943 43 22 [email protected]

FINLAND09-350 76 3009-350 76 [email protected]

NORGE23 23 31 2023 23 31 [email protected]

TelFax


vättning av patientens hud och

desinfektion av huden omedelbart

före operation har varit praxis i

100 år. I tidiga studier kunde man

också påvisa en ökad infektionsfrekvens hos

patienter med patogena bakterier på huden

(1). Man vet också att helkroppstvätt med kl

vättning av patientens hud och desinfektion

av huden omedelbart före operation har varit

praxis i 100 år. I tidiga studier kunde man ock-

så påvisa en ökad infektionsfrekvens hos pa-

tienter med patogena bakterier på huden (1).

Man vet också att helkroppstvätt med klor-

hexidin ger en signifikant sänkning av bakteri-

etalen i minst två dygn (2) samt att klorhexidin

är betydligt effektivare för att döda bakterier

än vanlig tvål (3). Effekten förstärks ytterligare

vid upprepad tvättning (4). Ovanstående fynd

har lett fram till den vanliga rekommendatio-

nen att patienter som kommer in för planerad

ortopedisk kirurgi bör duscha och tvätta sig

med klorhexidin 3-5 gånger i hemmet innan

inkomsten. Ur mikrobiologisk synpunkt är det

bra om tvättning med klorhexidin startar flera

dagar innan den planerade operationen. Det

är också viktigt att patienten får noggranna

instruktioner om hur själva tvättningen går

till eftersom rätt förfarande påtagligt påverkar

den bakteriedödande effekten. Patienterna bör

också i möjligaste mån undvika att duscha på

sjukhuset för att minska risken för att expone-

ras för resistenta bakterier (2).

Det vetenskapliga belägget för att helkropps-

tvätt med klorhexidin före operation minskar

antalet postoperativa infektioner är svagt. Stu-

dierna är ofta utförda på olika sätt och med

olika antal preoperativa tvättar. Några studier

har visat effekt (5,6) andra inte (7,8,9). En

svensk konsekutiv studie gällande kärlkirurgi

visade man en minskning av antalet ytliga in-

fektioner om helkroppstvätt med klorhexidin

utfördes 3-8 gånger preoeprativt jämfört med

ingen tvätt alls (5). En nyligen sammanställd

cochrane översikt (10) inkluderar 7 randomi-

serade kontrollerade studier (RCT) med totalt

10 157 patienter. Där jämförs preoeprativ anti-

septisk helkroppstvätt med preoperativ hel-

kroppstvät med icke-antiseptisk tvål eller ing-

en tvätt alls. Slutsatsen blev att det inte fanns

några bevis för att preoeprativ helkroppstvätt

minskade antalet infektioner. Man konklude-

rar; ”Efforts to reduce incidence of nosocomial

surgical site infection should focus on inter-

ventions where effect has been demonstrated”

. I en annan review artikel (11) inkluderande

10 studier av vilka 4 ansågs ha hög kvallitet

konkluderade man att det inte går att dra någ-

Preoperativ helkroppstvätt vid akut ortopedisk kirurgi På de flesta sjukhus i landet finns en rutin angående preoperativ tvätt av akut skadade patienter inför operation. Tvätten utgör för många av våra äldre patienter ett mycket stort trauma, inte minst för alla våra patienter med höftfraktur. Detta har föranlett oss att göra en genomgång av den evidens som finns angående effekterna för att se om det är möjligt att fundera över en ändring.

Av Per Wretenberg, Matthias Fassbender, Marjut Sohlman och Karl-Åke Jansson

T


ra slutsatser om hur många preoperativa hel-

kroppstvättar som ska rekommenderas.

Således kan man konstatera att det finns

teoretiska belägg för att noggrann och upp-

repad preoperativ tvätt med klorhexidin är

viktigt inför ortopedisk kirurgi och det finns

inga artiklar som beskriver någon allvarlig ne-

gativ effekt. Vår konklusion av detta är att det

inte finns någon anledning att i nuläget ändra

svensk praxis då det gäller elektiva ortopediska

patienter.

En annan fråga är hur vi ska göra med de

akuta patienterna. I en sammanställning från

SBU 2011 konkluderar man att det inte finns

några systematiska översikter eller randomi-

serade kontrollerade studier (RCT) som har

utvärderat preoprativ tvätt inför akut kirurgi

(12). De akuta patienterna är ofta sängliggande

pga frakturer och i många fall har de flera ska-

dor vilket gör att helkroppstvätt ofta är smärt-

samt och även i övrig besvärligt. Att genomfö-

ra upprepade preoperativa tvättar på patienter

med höftfraktur är ofta något som patienten

upplever som bland det jobbigaste som hände

under sjukhustiden. Med tanke på att det är av

STIFTELSEN SKOBRANSCHENS UTVECKLINGSFOND

Ledigförklarar forskningsanslag för:

Vetenskaplig forskning angående skodons och annan skobeklädnads betydelse för folkhälsan, framförallt i frågan om påfrestningar på fötter,

knän, ryggar och nackar.

• Den avkastning av stiftelsens medel som är disponibel för ansökan uppgår för år 2012 till ca 600.000 kr.

• Ansökningsblanketter kan rekvireras genom Sonia Johansson, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala, tel 018–611 44 67, [email protected].

• Ytterligare information genom professor Olle Nilsson, tel 018–611 44 69.

Ansökan i 5 exemplar ska senast den 1 mars 2013 vara stiftelsen tillhanda på

adress: Olle Nilsson Inst för kirurgiska vetenskaper Enheten för ortopedi Akademiska sjukhuset 751 85 UPPSALA

största vikt med att själva intvålningen görs på

ett noggrant sätt och under förhållandevis lång

tid (upp till 6 minuter) kan man också fråga sig

hur välgjord tvättningen blir. Dessutom utsät-

ter man patienten för ökad risk att kontami-

neras med sjukhusets resistenta bakterier. Är

det rimligt att denna procedur görs i ljuset av

det mycket begränsade vetenskapliga stödet?

En annan fråga är alla våra patienter med gips

som ofta släpas till duschrummet för att tvät-

tas på hela kroppen, utom just på det ställe där

de ska opereras. Ofta rinner dessutom dusch-

vatten ned under gipset.

Försök på Mälarsjukhuset

På Mälarsjukhuset i Eskilstuna har man tagit

konsekvensen av ovanstående och beslutat att

upphöra med preoperativ duschning av inne-

liggande akuta patienter. Man har registrerat

infektionsfrekvens och inte kunnat notera

någon ökning av sårinfektioner. Någon veten-

skaplig studie har dock inte startats ännu.

Vi vill med denna artikel öppna för debatt

angående preoperativ helkropps tvätt av akuta

inneliggande ortopediska patienter. Det finns

klara skäl att överväga nya rutiner och vi tror

det skulle kunna bespara mångav våra patien-

ter ett extra lidande. Överväger man en änd-

ring bör det givetvis göras på ett kontrollerat

sätt och följas upp så som man gjort på Mälar-

sjukhset. På Karolinska planerar vi också för en

studie på patienter med höftfraktur.

PeR WReTeNBeRGDocent, överläkare, Medicinskt Områdesan-svarig Artroplastik, Karolinska Universitets-

sjukhuset Solna

MATTHiAS FASSBeNDeRÖverläkare, Trauma- och frakturansvarig,

Ortopedkliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna

MARJUT SOHLMANVerksamhetschef, Överläkare, Ortopedkli-

niken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna

KARL-ÅKe JANSSONDocent, överläkare, Sektionschef Akut

Ortopedi, Karolinska Universitetssjukhuset Solna

Referenser till denna artikel finns i OM:s nätupplaga.


ärlden stod 1943 i brand, och

möjligheterna till utbyte av ve-

tenskapliga rön var mycket be-

gränsade. Detta var ett faktum som bidrog

till initieringen av läkarstämman för att på-

skyndade breddningen av den medicinska

kunskapen inom landets gränser. Symboliskt

hölls den första riksstämmodagen någonsin

28 november 1943, samma dag som Roosevelt,

Ortopeden Tönu Saartuk från visby ledde symposiet om rökstopp vid operation.

Riksstämman 2012:

Få ortopeder på platsTraditionsenligt stod mot slutet av november än en gång delar av den svenska läkarkåren på perrongen i Älvsjö och frös i ett vindpi-nat Stockholm. Sedan riksstämmans start för 69 år sedan har detta varit Sveriges största återkommande medicinska mötesplats.

VAv Magnus Karlsson


Churchill och Stalin träffades i Teheran, ett

möte där man beslöt att planera invasionen av

Normandie. Sålunda kommer detta datum för

alltid att förknippas med två genomgripande

händelser med långtgående påverkan på vårt

moderna samhälle.

Isolering av disciplinerna

Det svenska bidraget till samhällsutvecklingen,

riksstämman, initierades också därför att man

inom dåtidens Svenska Läkaresällskapet upp-

levde att ”subspecialiseringen inom medicinen

ledde till en allt starkare isolering av de enskil-

da disciplinernas utövare”. Att ”den medicin-

ska vetenskapens uppdelning i ett stort antal

discipliner väsentligen främjat forskning och

läkarskicklighet, men att den samtidigt lett till

en isolering av de enskilda disciplinernas utö-

vare” konstaterade tre Lundaprofessorer redan

för 70 år sedan.

Detta problem har under de gångna 70 åren

trots riksstämmans försök knappast minskat.

Då fanns 4 500 läkare i Sverige – idag finns ca

33 500 yrkesverksamma läkare i verksam ålder

och i långt fler subspecialiteter, så de ursprung-

liga farhågorna borde i dag vara än större. Spe-

cialiseringen har ökat och ekonomiska villkor

har satt press på verksamheten. Vi har därför

ofta byggt organisatoriska murar mellan våra

olika verksamheter för att skydda den egna

specialiteten. Även inom Läkarförbundet kan

man ibland ana dessas avstånd mellan delför-

eningarna.

Givetvis finns en styrka i att specialisera sig

men det finns också en svaghet i att inte kunna

samla våra resurser. Vi möter i stor utsträck-

ning samma utmaningar i de olika specialite-

terna - vårdplatsbrist, administration, journal-

hantering och dylika problem. Vi behandlar

allt mer multisjuka patienter över specialist-

gränserna och det är inte alltid självklart vil-

ket som är patientens huvudproblem eller var

patienten vårdas bäst.

Här skulle riksstämman kunna vara en plats

där vi kan lära av varandra och diskutera ut-

maningarna som väntar runt hörnet. I mångt

och mycket borde läkarstämman i dag vara än

viktigare för professionen än under mitten av

förra århundradet. Hur kommer det sig då att

läkarstämman har förlorat mycket av sin drag-

ningskraft?

Varför allt färre ortopeder?

Till en del kan detta kanske förklaras av stäm-

mans utveckling. Läkarstämman startade som

ett rent vetenskapligt möte men har successivt

förändrats till en mötesplats också för läke-

medelsindustrin, sjukvårdsleverantörerna och

andra kommersiella och offentliga aktörer.

Riksstämmans breda vetenskapliga program

har därför utvecklats till ett möte där syftet

inte är att konkurrera med de specialistmöten

som numera är vanliga i flera större sektioner.

Detta medför att specialistsektionerna inom

mötet ofta mer fungerade som ett interaktivt

organ inom den medicinska debatten, mer än

att försöka bibringa ökad vetenskaplig specia-

listkunskap, för att bevara det tvärprofessio-

nella kunskapsutbytet som är riksstämmans

huvudsyfte. Men, då många sektioner har

minskat sin vetenskapliga del till förmån för

mer debatt, har många specialistläkare valt att

flytta sin närvaro från riksstämman till specia-

listföreningarnas årsmöten.

Man missar då riksstämmans betydelse i

form av ett stort och viktigt socialt evenemang,

där mycket av atmosfären utgörs av trevliga

kollegiala möten över specialitetsgränserna,

något man annars sällan upplever under sin

inrutade yrkesvardag. Med sviktande lands-

tingsekonomi och en pressad budget och

klinisk tjänstgöring kommer dock ofta dessa

aspekter tyvärr i bakgrunden. Många lands-

ting har i dag policyn att ge varje läkare 10

arbetsdagar till utbildning. Kollegor väljer då

ofta att lägga dessa på mer specialistinriktade

möten som trots att de ligger utomlands ofta

inte genererar en högre kostnad än några da-

gar i Stockholm.

Med denna bakgrundsbild har stämmode-

legationen ett svårt uppdrag när de skall mo-

tivera utbildningshungriga ortopeder att lägga

delar av sina utbildningsdagar i ett vindpinat

Älvsjö.

Finns det en plats för riksstämman hos oss ortopeder?

Många kollegor inom professionen upplever

därför att riksstämman, trots sitt vällovliga

syfte, har allt svårare att finna sin plats bland

alla nationella och internationella möten. De

tidigare försöken med att bredda underlaget

på stämman genom att alternera mötesplats

mellan Stockholm och Göteborg har redan

övergivits.

I år skedde ytterligare ett trendbrott när

man tog ut en mötesavgift för alla, även med-

lemmar i läkarsällskapet. Detta var ett nytt

grepp som i alla fall inte verkar ha gynnat an-

talet stämmodeltagare. År 1990 hade stämman

28 000 delatagare under de tre dagarna, förra

året 8500 medan det i år inte kom fler än 6000

deltagare. Och trots avgift slutade kongressen

på minussiffror.

Emellanåt kändes besöket på kongressen

lika ödsligt som en småländsk högmässa. Ar-

rangörerna fick därför också med lätt rodnade

kinder meddela invigningstalaren socialmi-

nister Göran Hägglund att invigningen skulle

kantas av tomma stolar. Vår socialminister var

dock inte ledsen för detta då han krasst förkla-

rade: ”jag är van att tala i riksdagen, så detta

känns nästan välbesatt för mig”.

Antalet ortopeder på mötet var om möjligt

än färre än förra året, inte minst då ortopedin

som egen sektion, efter det låga deltagaranta-

let föregående år, inte aktivt har arbetat för ett

eget ortopedinriktat program. Som samhället

Stockholm i iskall vinterskrud.


och den vetenskapliga världen har utvecklats

senaste decenniet gissar jag att vi kommande

år kommer att få se ytterligare förändringar av

riksstämmans form, där mötet än mer kom-

mer att förflyttas från ett vetenskapligt och be-

handlingsinriktat möte till ett politiserad och

debattinriktad sjukvårdsmöte.

Symposiet rökpaus vid operation

Trots dessa negativa toner bjöd årets stämma

dock på nyttiga godbitar även för en ortoped.

Fredagens symposium om ”rökstopp vid ope-

ration” med Tönu Saartuk från Visby som mo-

derator var ett mycket uppskattat symposium.

Man fastslog i denna session att rökningen är

ett av de stora globala hälsoproblemen. Fler

människor har sedan början av 1900-talet dött

av rökning än av krig och terror. En dagligrö-

kare har 6 färre friska år än en icke-rökare. I

Sverige idag röker cirka 15% av befolkningen,

mest unga kvinnor. Man kan därför förvänta

sig ett kvardröjande rökproblem även långt

fram i tiden. Därför är det av extra stort in-

tresse när man nu har uppmärksammat att

rökning även ökar komplikationsrisken vid

kirurgi, ortopedi som allmänkirurgi, inklusive

cancerkirurgi.

Rökstopp halverar komplikationsrisken

Inte minst vår förre SOF-ordförande Olle

Svensson, Umeå, också deltagare i symposiet,

har här genom sitt idoga arbete att förhindra

rökning i samband med operation kanske

gjort sin viktigaste yrkesrelaterade medicinska

insats. I dag finns flera prospektiva randomi-

serade kontrollerade studier som visar att man

i stort kan halvera den totala komplikations-

risken genom att sluta röka veckorna före en

kirurgisk intervention och att hålla denna

restriktivitet till veckorna efter. Dessa gynn-

samma effekter inkluderar en rad olika kom-

plikationer som infektion, trombos och kardi-

ovaskulära incidenter. Troligen erhålls effekten

genom att man undviker rökinducerad hypoxi

som verkar så skadlig för operationsresultatet.

Detta är troligen också förklaringen till varför

ett rökstopp efter operationen vid akuta ska-

dor verkar minska den postoperativa kompli-

kationsfrekvensen.

I dag finns väl dokumenterat att ”akut rök-

stopp”, i samband med att man t.ex. drabbas

av en fraktur, och 4-6 veckor framåt, reducerar

riskerna för komplikationer även vid fraktur-

kirurgi. Denna ”enkla” åtgärd höjer därmed

patientsäkerheten, kanske t.o.m. i paritet med

annan profylax, som antibiotika och trombos-

hämmare.

Hämmar benbildningen

Men även fraktur- och fusionsläkning vid

kirurgi påverkas då rökning hämmar ben-

bildningen. Därför bör rökning ses som en

patientsäkerhetsfråga där rökaren behöver av-

vänjningshjälp, inte minst när man inför en

planerad operation ofta behöver externt stöd.

Detta görs i dag på de flesta sjukhus genom

rökavvänjningsenheter där man genom ve-

tenskapligt visade psykologiska och farmako-

logiska metoder når framgång med rökstopp.

Argumentet att det är förmynderi och sam-

hällspålagor är svagt. Skall samhället stå för en

dyr behandling är det minsta man kan kräva

att den sjuke anstränger sig till det yttersta för

att säkerställa den bästa möjliga prognosen

för läkning, minimera riskerna och med det

minska riskerna för en onödig extrakostnad

för samhället.

Andra intressanta symposier

Ytterligare sessioner med ortopediskt intresse

var”Patienten, vanan och vården: Var står vi

2015?” med Peter Friberg som moderator,

”Framtidens hälsa – vilken levnadsvana väger

tyngst” med Carl-Johan Sundberg som mode-

rator och Aktuell behandling av tendinopati –

vad är evidensbaserat? med Per Renström som

moderator.

Övriga debatter var mer ideologiska som

symposiet Vinster i vården – är det en vinst

för vården?, en session som definitivt var

värt ett besök. Under en timme debatterade

här näringsminister Annie Löf och vänster-

partiets ordförande Jonas Sjöstedt för- och

nackdelar med olika sjukvårdssystem. Att det

fria vårdvalet har kommit för att stanna verkar

man vara helt överens om. Båda debattörerna

var ense om att man som patient skall ha

rätten att välja den vårdgivare och vårdcentral

man har mest förtroende för. Däremot skiljde

sig åsikterna om detta skulle ske i privat eller

offentlig regi samt hur eventuella ekonomiska

överskott skulle förvaltas. Skall det tillåtas att

man tar ut en ekonomisk vinst inom hälsosek-

torn eller skall all vinst återinvesteras? Där var

debattörerna inte överens.

Sammanfattningsvis var sålunda årets riks-

stämma ett möte med i det närmaste obefint-

ligt ortopediskt deltagande, men ett möte där

flera viktiga frågeställningar med betydelse för

ortopedin lyftes fram till stämmodeltagarna

utanför den ortopedkirurgiska sfären på ett

förtjänstfullt sätt.

MAGNUS KARLSSONVetenskaplig sekreterare SOF

Det var inte lätt att finna ortopedanknutna montrar vid årets stämma. Däremot erbjöds epiphysens ordförande Camilla Bergh ett bra pris på glutenfritt bröd.

Walkers

Chemmy Alcott, UK alpine ski racer, sponsored by DJO Global

DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö | Tel 040 39 40 00 | E-mail [email protected] | www.DJOglobal.se

SP Walker

Nextep Contour II Walker

XP Diabetic Walker

Achilles Wedge

Maxtrax Walker

Maxtrax ROM Walker

XP WalkerDen enda Walkern på marknaden som har fyra luftceller som ger en graderad, intermittent kompression vilket reducerar ödem och där igenom förbättrar förutsättningarna för callusbildning.

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST: Tveka inte att kontakta oss med frågor eller om ni önskar boka en demonstration

Caroline Andersson Mobil 0761-30 57 70 Dalarna, Värmland, Västmanland, Södermanland, Östergötland, Gotland, Gävleborg (tillf.)

Helene GarpeforsMobil 0730-43 70 20 Stockholm (söderort+norrort), Uppsala,Västernorrland (tillf.)

Therese StenlundMobil 0703-35 13 41Stockholm (västerort + innerstan), Örebro, Jämtland (tillf.)

Kim ForsellMobil 0702-09 71 19 Västra Götaland, Halland, Kronoberg, Jönköping, Västerbotten (tillf.)

Eric FlorinMobil 0702-20 24 64Blekinge, Kalmar, Skåne, Norrbotten(tillf.)

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST

Walking Braces

Smart Healing with every step

© 2

011

DJO

- 0

0-10

60-E

N -

Rev

A

ASIA-PACIFIC:

DJO Asia-Pacific Limited

Unit 1905, 19/F, Tower II

Grand Central Plaza

138 Shatin Rural Committee Road

Shatin

HONG KONG

Tel: +852 3105 2237

Fax: +852 3105 1444

Email: [email protected]

EUROPE, MIDDLE EAST & AFRICA

DJO Benelux

Welvaartstraat 8

2200 Herentals

BELGIUM

Tel: +32 (0) 14248350

Fax: +32 (0) 14248358


LATIN AMERICA:

DJO Global, Inc

1430 Decision Street

Vista

CA 92081-8553

U.S.A.

Tel: 1 800 336 6569

Fax: 1 800 936 6569


AUSTRALIA:

DJO Australia

PO Box 2057

Normanhurst

NSW 2076

AUSTRALIA

Tel: +1300 66 77 30

Fax: +1300 66 77 40


BENELUX:

DJO Benelux

Welvaartstraat 8

2200 Herentals

BELGIUM

Tel Belgium: 0800 18 246

Tel Netherlands: 0800 0229442

Tel Luxemburg: 8002 27 42


DENMARK, FINLAND,

NORWAY & SWEDEN:

DJO Nordic AB

Murmansgatan 126

21225 Malmö

SWEDEN

Tel Sweden: 040 39 40 00

Tel Norway: 8006 1052

Tel Finland: 0800 114 582

Tel Denmark: +46 40 39 40 00


FRANCE:

DJO France S.A.S.

Centre Européen de Fret

64990 Mouguerre

FRANCE

Tel: +33 (0)5 59 52 86 90

Fax: +33 (0)5 59 52 86 91


GERMANY:

ORMED-DJO Germany GmbH

Merzhauser Str. 112

D-79100 Freiburg

GERMANY

Tel: +49 761 4566 251

Fax: +49 761 4566 55251


ITALY:DJO Italia Srl

Via Leonardo Da Vinci 97

Trezzano Sul Naviglio

20090 Milano

ITALY

Tel: +39 02 484 63386

Fax: +39 02 484 09217


SWITZERLAND:

Compex Médical SA

Ch. du Dévent

ZI Larges Pièces A

1024

Ecublens

SWITZERLAND

Tel: +41 (0) 21 695 2360

Fax: +41 (0) 21 695 2361


UK & IRELAND:

DJO UK Ltd.

1a Guildford Business Park

Guildford

Surrey

GU2 8XG

ENGLAND

Tel: +44 (0)1483 459 659

Fax: +44 (0)1483 459 470


UNITED STATES:

DJO Global, Inc


Vista

CA 92081-8553

U.S.A.

Tel: 1 800 336 6569

Fax: 1 800 936 6569

CANADA:

DJO Canada

6485 Kennedy Road

Mississauga

Ontario

L5T 2W4

CANADA

Tel: +1 1866 866 5031

Fax: +1 1866 866 5032


DJO GLOBAL:

DJO GLOBAL, EXPORT CENTERS:

SOUTH AFRICA:

DJO South Africa (Pty) Ltd

Unit 1, Brackengate Business Park

5 on London

Brackenfell, 7560

Cape Town, SOUTH AFRICA

Tel: +27 (0) 87 3102480

Fax: +27 (0) 86 6098891


SPAIN:DJO Ibérica

Carretera de Cornellá 144, 1º 4ª

Esplugues de Llobregat

08950 Barcelona

SPAIN

Tel: +34 943 638 167

Fax: +34 943 638 174



Walking Braces Aircast Walker broschyrBeställ broschyren på [email protected] eller från våra produkts-pecialister.

I DJO:s stora produktsortiment ingår ett av marknadens bredaste urval av Walkers. Våra Walkers täcker in indikationsområden som behandling av stabila frakturer, allvarliga och upprepade fotledsdistorsioner, mjukdelsdysfunktion och ligamentskador. Vi har även en specifik tryckavlastande modell, XP Diabetic Walker med graderad pump för optimalt tryck vid neuropati. Våra Walkers finns i storlekarna S-XL samt i barnstorlekar. Kontakta din produktspecialist för mer information eller ring 040-39 40 00.


Walkers

Chemmy Alcott, UK alpine ski racer, sponsored by DJO Global

DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö | Tel 040 39 40 00 | E-mail [email protected] | www.DJOglobal.se

SP Walker

Nextep Contour II Walker

XP Diabetic Walker

Achilles Wedge

Maxtrax Walker

Maxtrax ROM Walker

XP WalkerDen enda Walkern på marknaden som har fyra luftceller som ger en graderad, intermittent kompression vilket reducerar ödem och där igenom förbättrar förutsättningarna för callusbildning.

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST: Tveka inte att kontakta oss med frågor eller om ni önskar boka en demonstration

Caroline Andersson Mobil 0761-30 57 70 Dalarna, Värmland, Västmanland, Södermanland, Östergötland, Gotland, Gävleborg (tillf.)

Helene GarpeforsMobil 0730-43 70 20 Stockholm (söderort+norrort), Uppsala,Västernorrland (tillf.)

Therese StenlundMobil 0703-35 13 41Stockholm (västerort + innerstan), Örebro, Jämtland (tillf.)

Kim ForsellMobil 0702-09 71 19 Västra Götaland, Halland, Kronoberg, Jönköping, Västerbotten (tillf.)

Eric FlorinMobil 0702-20 24 64Blekinge, Kalmar, Skåne, Norrbotten(tillf.)

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST

Walking Braces


© 2

011

DJO

- 0

0-10

60-E

N -

Rev

A

ASIA-PACIFIC:

DJO Asia-Pacific Limited

Unit 1905, 19/F, Tower II

Grand Central Plaza

138 Shatin Rural Committee Road

Shatin

HONG KONG

Tel: +852 3105 2237

Fax: +852 3105 1444


EUROPE, MIDDLE EAST & AFRICA

DJO Benelux

Welvaartstraat 8

2200 Herentals

BELGIUM

Tel: +32 (0) 14248350

Fax: +32 (0) 14248358


LATIN AMERICA:

DJO Global, Inc


Vista

CA 92081-8553

U.S.A.

Tel: 1 800 336 6569

Fax: 1 800 936 6569


AUSTRALIA:

DJO Australia

PO Box 2057

Normanhurst

NSW 2076

AUSTRALIA

Tel: +1300 66 77 30

Fax: +1300 66 77 40


BENELUX:

DJO Benelux

Welvaartstraat 8

2200 Herentals

BELGIUM

Tel Belgium: 0800 18 246

Tel Netherlands: 0800 0229442

Tel Luxemburg: 8002 27 42


DENMARK, FINLAND,

NORWAY & SWEDEN:

DJO Nordic AB

Murmansgatan 126

21225 Malmö

SWEDEN

Tel Sweden: 040 39 40 00

Tel Norway: 8006 1052

Tel Finland: 0800 114 582

Tel Denmark: +46 40 39 40 00


FRANCE:

DJO France S.A.S.

Centre Européen de Fret

64990 Mouguerre

FRANCE

Tel: +33 (0)5 59 52 86 90

Fax: +33 (0)5 59 52 86 91


GERMANY:

ORMED-DJO Germany GmbH

Merzhauser Str. 112

D-79100 Freiburg

GERMANY

Tel: +49 761 4566 251

Fax: +49 761 4566 55251


ITALY:DJO Italia Srl

Via Leonardo Da Vinci 97

Trezzano Sul Naviglio

20090 Milano

ITALY

Tel: +39 02 484 63386

Fax: +39 02 484 09217


SWITZERLAND:

Compex Médical SA

Ch. du Dévent

ZI Larges Pièces A

1024

Ecublens

SWITZERLAND

Tel: +41 (0) 21 695 2360

Fax: +41 (0) 21 695 2361


UK & IRELAND:

DJO UK Ltd.

1a Guildford Business Park

Guildford

Surrey

GU2 8XG

ENGLAND

Tel: +44 (0)1483 459 659

Fax: +44 (0)1483 459 470


UNITED STATES:

DJO Global, Inc


Vista

CA 92081-8553

U.S.A.

Tel: 1 800 336 6569

Fax: 1 800 936 6569

CANADA:

DJO Canada

6485 Kennedy Road

Mississauga

Ontario

L5T 2W4

CANADA

Tel: +1 1866 866 5031

Fax: +1 1866 866 5032


DJO GLOBAL:

DJO GLOBAL, EXPORT CENTERS:

SOUTH AFRICA:

DJO South Africa (Pty) Ltd

Unit 1, Brackengate Business Park

5 on London

Brackenfell, 7560

Cape Town, SOUTH AFRICA

Tel: +27 (0) 87 3102480

Fax: +27 (0) 86 6098891


SPAIN:DJO Ibérica

Carretera de Cornellá 144, 1º 4ª

Esplugues de Llobregat

08950 Barcelona

SPAIN

Tel: +34 943 638 167

Fax: +34 943 638 174



Walking Braces Aircast Walker broschyrBeställ broschyren på [email protected] eller från våra produkts-pecialister.

I DJO:s stora produktsortiment ingår ett av marknadens bredaste urval av Walkers. Våra Walkers täcker in indikationsområden som behandling av stabila frakturer, allvarliga och upprepade fotledsdistorsioner, mjukdelsdysfunktion och ligamentskador. Vi har även en specifik tryckavlastande modell, XP Diabetic Walker med graderad pump för optimalt tryck vid neuropati. Våra Walkers finns i storlekarna S-XL samt i barnstorlekar. Kontakta din produktspecialist för mer information eller ring 040-39 40 00.


ubakromial smärta är mycket van-

ligt, 16-26% av den svenska befolk-

ningen har någon gång under livs-

tiden smärta i skuldran. Smärtan

förekommer ofta tillsammans med nedsatt

skulderfunktion och livskvalitet. Orsaken till

smärtan anses vara multifaktoriell men det

finns fortfarande många frågetecken kring pa-

togenes och behandling. Trenden är dock att

allt flera patienter opereras med artroskopisk

subakromial dekompression (ASD) trots att

effektmekanismen till viss del är oklar och 15-

25% inte blir nöjda efter operationen.

Vilken är den bästa behandlingen?

Sjukgymnastisk har visat sig effektivt, men de

studier som tidigare utvärderat träning har

metodologiska brister och det finns idag ingen

konsensus om hur träningen bäst ska utföras.

I denna avhandling ingår en randomiserad

kontrollerad studie (IV) samt en 1-års uppfölj-

ningsstudie (V) genomförda av undertecknad

samt sjukgymnastdoktorand Theresa Holm-

gren, som utvärderat effekten av ett specifikt

träningsprogram med fokus på excentriska

övningar för rotatorkuffen och skulderblads-

stabiliserande muskler, jämfört med ett kon-

trollprogram utan förväntad effekt.

Patienterna som ingick i studierna hade haft

symtom i minst 6 månader, tidigare behand-

lats konservativt under minst 3 månader och

var uppsatta på väntelista för operation med

ASD på grund av subakromial smärta.

Den specifika träningen visade sig vara

signifikant bättre på att minska smärtan och

förbättra funktionen jämfört med kontroll

träningen efter 3 månader och därmed minska

behovet av ASD. Detta resultat var bestående

vid 1-års- uppföljningen då 63% av patienter-

na i den specifika träningsgruppen hade avböjt

kirurgi jämfört med 24% i kontrollgruppen.

Träning är mer kostnadseffektivt och innebär

inga risker för patienten jämfört med kirurgi

samt är ett sätt att selektera fram de patienter

som inte svarar på träning och där kirurgi kan

vara indicerad.

Vilka patienter behöver ASD för att bli nöjda?

Flera tidigare studier poängterar vikten av att

selektera rätt patienter till kirurgi för att resul-

tatet ska bli så bra som möjligt, men detta är

en svår uppgift i den kliniska vardagen, och det

finns inga tydliga riktlinjer gällande vilka fak-

torer man bör ta hänsyn till.

I studie V valde patienterna med lägst bas-

linje värde i Constant-Murley score (axelfunk-

tion och smärta) kirurgi i större utsträckning

oavsett kön, träningsprogram och rotatorkuff

status. Dessutom var genomgående rotator-

kuffruptur, jämfört med partiell rotatorkuff-

ruptur eller intakt kuff , signifikant associerad

med val av kirurgi.

Hög andel rupturer

Vilken kunskap tillför denna avhandling gäl-

lande patogenesen av subakromial smärta och

kuffrupturer?

I studie I, följde vi upp 70 patienter som

opererats 15 år tidigare med ASD. Alla pa-

tienterna hade vid operationstillfället intakt

kuff. Vid uppföljningen undersöktes alla med

ultraljud och vi fann 18% rupturer. Då ope-

rationen syftar till att avlägsna de strukturer

som kan orsaka mekanisk nötning talar fyn-

den för att de iakttagna rupturerna har an-

nan uppkomstmekanism. Det förefaller troligt

att genesen snarare är en degenerativ process

som operationsmetoden inte kan stoppa. De

rupturer (18%) vi fann är dock få i jämförelse

med förekomsten av asymtomatiska rupturer

i samma ålderskategori vilka har rapporterats

i upp till 40%. Detta kan tala för att ASD pro-

ceduren har en viss kuffskyddande effekt eller

att de aktuella patienterna är en selekterad po-

pulation med mindre benägenhet att utveckla

kuffdegeneration.

I studie III, en experimentell studie upp-

mättes i plasma förhöjd nivå av matrixmetal-

loprotein hämmaren TIMP-1 hos patienter

med kuffruptur jämfört med ålders- och köns-

matchade kontroller och allra störst skillnad

identifierades hos dem med genomgående

ruptur. Fyndet av detta vävnadsomsättnings-

reglerande protein stödjer ytterligare att en de-

generativ process är involverad vid kuffruptur

och kan möjligen även spegla en genetisk pre-

disposition. Dessa proteiner har tidigare upp-

mätts förhöjda i bursan, supraspinatus senan

och i ledkapseln vid kuffruptur men ej tidigare

systemiskt.

Vad påverkar utfallet vid reparation av akut kuffruptur?

De rådande riktlinjerna från nationellt kom-

petenscentrum för ortopedi (NKO) är att ki-

rurgisk reparation skall göras inom 3 veckor

vid traumatisk genomgående ruptur hos ti-

digare axelfrisk person med pseudoparalys.

Denna riktlinje har dåligt vetenskapligt stöd

och det föreligger inte sällan en fördröjning

innan patienterna kommer till utredning och

behandling. I studie III undersöktes 43 pa-

Årets avhandling:

Behandling av subakromial smärta och rotatorkuffrupturerAntalet operationer med artroskopisk subakromial dekompression ökar i Sverige och utomlands trots att sjukgymnastisk träning har visat sig effektiv. Denna avhandling visar att specifik träning mins-kar behovet av kirurgi.

SAv Hanna Björnsson

Guldchanser!

Årets bästaavhandlingar

belönas! Svensk Ortopedisk Förening och Ortopediskt Magasin har beslutat att under tre års tid utse Årets Två Bästa Ortopediska Avhandlingar.

Vi delar ut två resestipendier till valfria internationella kongres-ser (resa, kongressavgift och logi) dock max motsvarande 25 000 SEK vardera. Tävlingen pågår under åren 2012, 2013 och 2014. Följande kriterier gäller:

• medlem i SOF• två stipendietagare utses av sty-relsen för SOF och stipendierna de-las ut vid årsmötet följande år• två stipendietagare väljs ut bland de kandidater som under kalenderåret 2012 försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt Magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2013.• motsvarande gäller för åren 2013 och 2014• resestipendierna delas ut till de två personer som under året för-svarat de avhandlingar som be-döms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden

Skicka senast den 15 april 2013 in avhandling, sammanfattning och en kort förklaring varför just den bör bli en av de bästa till:docent Anders Wykman, Ortoped-kliniken, Helsingborgs lasarett, 251 87 Helsingborg, [email protected]


tienter, 39 månader efter reparation av akut

kuffruptur. Operationerna hade utförts inom

12 veckor efter skadan. Ingen skillnad kunde

påvisas i det kliniska eller strukturella utfallet,

dvs. förekomsten av utebliven läkning/rerup-

tur, oavsett tiden mellan trauma och operation

eller antalet skadade senor. Däremot fanns en

association mellan kuffdefekt, sämre funktio-

nellt slutresultat och hög ålder vid operation .

Sammanfattningsvis har avhandlingen föl-

jande kliniska konsekvenser:

Specifik träning med fokus på excentriska

övningar bör vara förstahands behandlingen

vid subakromial smärta. För patienter som inte

svarar på specifik träning under minst 3 måna-

der är ASD en metod med bra och långvarigt

resultat. Akut kuffruptur kan framgångsrikt

sutureras upp till 3 månader efter skadetillfäl-

let. Ett blodprov skulle i framtiden kunna vara

ett sätt att tidigt identifiera förändringar i ax-

eln som kan leda till symtom.

Motivering till varför denna avhandling bör

nomineras till årets bästa inom området orto-

pedi:

Denna avhandling har stor klinisk relevans

och kan komma att påverka synen på behand-

ling av subakromial smärta, en mycket vanlig

ortopedisk åkomma. Avhandlingen har 5 del-

arbeten varav 4 är publicerade i internationellt

etablerade tidskrifter och dessa studerar områ-

det ur flera olika aspekter och med olika veten-

skapliga metoder.

Arbetena är noggrant planerade med välut-

redda patienter, strikta inklusionskriterier och

adekvata utvärderings-instrument. Studie I

är en av de längsta uppföljningsstudierna ef-

ter ASD som publicerats. Studie II är en av få

studier som selekterar endast akuta kuffrup-

turer och utvärderar kirurgisk suturering med

både klinisk- och ultraljuds diagnostik. Studie

III är en experimentell studie vilken är den

första som studerar systemiska nivåer av pro-

teaser vid kuffruptur. Studie IV är den största

randomiserade, kontrollerade studien som ut-

värderar specifik träning med fokus på excent-

riska övningar och studie V kompletterar med

1-årsresultat av denna träning samt kan bidra

med beslutsunderlag för selektion av patienter

till kirurgi.

Sammantaget håller avhandlingen hög ve-

tenskaplig kvalité, är omfångsrik och belyser

ett aktuellt ämne.

HANNA BJöRNSSONSpecialistläkare, Ortopedkliniken,Universitetssjukhuset, Linköping

Hanna Björnsson, Linköping - har hon skrivit årets avhandling?

Guldchanser!




• medlem i SOF• två stipendietagare utses av sty-relsen för SOF och stipendierna de-las ut vid årsmötet följande år• två stipendietagare väljs ut bland de kandidater som under kalenderåret 2012 försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt Magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2013.• motsvarande gäller för åren 2013 och 2014• resestipendierna delas ut till de två personer som under året för-svarat de avhandlingar som be-döms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden Skicka senast den 15 april 2013 in avhandling, sammanfattning och en kort förklaring varför just den bör bli en av de bästa till:

docent Anders Wykman, Ortoped-kliniken, Helsingborgs lasarett, 251 87 Helsingborg, [email protected]

Guldchanser!




• medlem i SOF• två stipendietagare utses av sty-relsen för SOF och stipendierna de-las ut vid årsmötet följande år• två stipendietagare väljs ut bland de kandidater som under kalenderåret 2012 försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt Magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2013.• motsvarande gäller för åren 2013 och 2014• resestipendierna delas ut till de två personer som under året för-svarat de avhandlingar som be-döms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden

Skicka senast den 15 april 2013 in avhandling, sammanfattning och en kort förklaring varför just den bör bli en av de bästa till:docent Anders Wykman, Ortoped-kliniken, Helsingborgs lasarett, 251 87 Helsingborg, [email protected]


ycket gamla patienter, merpar-

ten över 80 år, nästan 100%

ram 1ar inomhus, ca 40% är mer

eller mindre dementa.

Många är multisjuka, nästan ingen kan skri-

vas ut till eget boende, om man hade det innan.

Preoperativt ses patienterna nästan uteslutan-

de av akutläkare i ortopedi. En del hamnar på

avdelningen i väntan på operation. Ju snabbare

operation troligen desto bättre. Graden av för-

virring, intorkning, påverkan av traumat ökar

med längre väntetid.

Möjligen finns det en grupp patienter som

kanske mår väl av medicinsk optimering in nan

operation, d.v.s. mer aktiv vätskebehandling,

elektrolytkorrigering, blodtransfusion, anti-

biotika, respirationsoptimering, diabeteskorri-

gering etc. Vilken grupp som har mest nytta av

förlängd preoperativ optimering är dock inte

studerat.

Smärtstillning

Många patienter ställs på Tramadol och Pa-

nodil som tänkt postoperativ smärtlindring.

Väldigt få gamla tål Tramadol, som leder till

illamående, förvirring och inte optimal smärt-

lindring.

Vi har konsekvent bytt till lågdos morfin,

d.v.s. Dolcontin 5 mg x 2 med mycket bra re-

sultat. Dosen är låg, men njurfunktionen är

också låg i denna patientgrupp, liksom lever-

metabolismen. Alla bör få Movicol insatt från

början, med Cilaxoral drp som tillägg vb.

Postoperativ vård

Förvirring och lågt blodtryck är vanligt posto-

perativt. Viktigt att ha koll på vätskeintag och

förluster.

Många är redan intorkade vid inkomst, har

dessutom tagit sina blodtryckssänkande medi-

ciner och vattendrivande tabletter. I medicin-

gruppen tas elektrolyter första postoperativa

dagen på alla, därefter på ordination. Blod-

tryck och temperatur följs i tre dagar på alla.

Vätskemätning är svårt (ut via KAD är lätt att

skriva upp, intag svårare ..)

Som regel utsätts nästan all blodtrycksmedi-

cinering postoperativt för att sedan återinsät-

tas i den omfattning som behövs i relation till

allmäntillstånd, blodtryck, njursvikt etc.

Många patienter reagerar med CRP-stegring

postoperativt och även en viss subfebrilitet.

Kvarstår feber över 38 grader mer än två dygn

blod-och urinodlas patienten och antibiotika

ges. Givetvis sårinspektion och ställningsta-

gande till lungröntgen.

Urinvägsinfektioner är vanliga, alla får urin-

kateter vid inkomst.

Blodtransfusion

Inte så få har dåligt Hb redan preoperativt och

Hb följs tre dagar postoperativt på alla (rutin

sedan tidigare). Många gamla tolererar inte

låga Hb nivåer till följd av hjärtsvikt, KOL, då-

ligt lungfunktion, etc. Jag tror att man i många

fall skall sikta på ett Hb kring 100 för att mobi-

liseringen skall vara lyckosam.

Dessutom bör man nog utbilda både sköter-

skor och läkare i transfusionskomplikationer,

något som är undervärderat på avdelningen.

Omvårdnad

Omvårdnaden är A och O för att patienten

skall mobiliseras. På ”min” ortopedavdelning

fanns mycket bra kompetens hos sköterskor,

undersköterskor, sjukgymnaster och arbetste-

rapeuter. Dessa team är ovärderliga och nöd-

vändiga för patienterna. Min uppfattning är

att ortopedpatienter skall vårdas på ortoped-

avdelning och inte lyftas ut till ”närsjukvårds-

avdelning” , för att klumpas ihop med andra

gamla patienter. Personalen har sökt sig till or-

topedin av specifika skäl och kompetensen är

En medicinares tankar om ortopedavdelningen

Under sex månader tjänstgjorde Anneli Cervin som internmedicin-specialist på en ortopedavdelning vid Helsingborgs lasarett. Hon var anställd av medicinkliniken och hade ansvar för 14 vårdplatser avsedda för akuta höftfrakturer. Detta utgjorde ett led i ett försök att förbättra vården för de äldre multisjuka personer som kom in med bruten höft. Här följer en personlig reflektion efter ”ortopedtiden”.

Av Anneli Cervin

M


viktig. Personalen roterar mellan olika grupper

på avdelningen och får då en bra mix av både

unga och gamla patienter.

Förebygga nya frakturer

Skall ortopedin arbeta med förebyggande be-

handling efter första frakturen? Skall alla över

80 år ges Aclasta iv innan hemfärd eller skall

man uppmuntra husläkaren att administrera

detta?

Är det lönsamt att behandla denna grupp,

livskvalitetsmässigt och kostnadsmässigt? I

nuläget har vi remitterat patienter under 70 år

till dexamätning polikliniskt men kanske fler

skulle dit?

Trombosprofylax

Höftfrakturpatienterna får 10 dagars behand-

ling med Innohep som standardprofylax.

Troligen behöver betydligt fler äldre få längre

profylax med tanke på riskfaktorer som ålder,

KOL, tidigare stroke med nedsatt muskelkraft,

inmobiliseringsgrad och hänsyn tagen till ti-

digare tromboser. I Sverige allmänt är rekom-

mendationen 30 dagars profylax efter elektiv

höftkirurgi, kanske detta tänkande skulle app-

liceras även på akuta höftfrakturer med tanke

på klientelet?

Under min placering hade jag totalansvar för

14 patienter. Ur internmedicinarens synpunkt

är arbetet relativt repetetivt, dvs problemen är

återkommande eftersom inläggningsorsaken

är densamma hela tiden.

Arbetet är framför allt koncentrerat till för-

middagen med rondarbete, men även detta är

klart långt innan lunch., Förvisso är patien-

terna multisjuka och har långa medicinlistor,

men frågan är om man kan ha en hel tjänst för

detta eller om arbetet skulle skötas via regel-

bundet återkommande konsulter, exempelvis

tre dagar per vecka.

Man skulle då kunna följa de enkla riktlin-

jer för postoperativ vård även i övriga grupper.

Då skulle ortopedunderläkarna kunna skriva

epikriser, recept, remisser, etc. precis som på

övriga patienter. Väljer man att ha kvar dedi-

kerade medicinplatser är det nog så att intern-

medicinaren måste rotera i denna tjänstgöring.

Exempelvis internmedicin 6 veckor, ortoped-

avdelning 2 veckor, internmedicin 6 veckor etc.

Eftermiddagarna kan ägnas åt mottagning, ad-

ministration, registerarbete, undervisning etc.

Jag har som helhet trivts väldigt bra på som

internist på en ortopedavdelning. Avdelningen

är en dynamisk arbetsplats med engagerad

personal och en positiv arbetsmiljö.

ANNeLi CeRviNÖverläkare, Medicinkliniken, Ängelholms

sjukhus

Anneli Cervin.

Höftprotesrevision - teori och praktikSkåvsjöholm 10/4 - 12/4 2013

• Specialister ortopedi med intresse för höftproteskirurgi och god vana att operera primär

höft protes som nu önskar gå vidare mot revisionskirurgi.

• Mer erfarna proteskirurger som vill få en teoretisk och praktisk uppdatering.

• Mer information och anmälan [email protected]

• Kursen utgår från Karolinska Universitetssjukhuset i samarbete med LINK Sweden AB

Kursledare Per Wretenberg och Lars Weidenhielm

Kursen är IPULS-granskad.


ohn Gurdon visade redan 1962 att

mogna celler kan omprogrammeras

till ett mer omoget stadium. Shinya

Yamanaka har senare visat att man

kan skapa stamceller, så kallade inducerade

pluripotenta stamceller (iPS-celler), av mogna

celler, vilket innebär att man får mogna celler

att ”backa tillbaka” i utvecklingen och bli stam-

celler.

För läsarna av Ortopediskt Magasin är

det intressant att notera att Shinya Yamanaka,

som är född 1962, började sin karriär med att

genomgå specialistutbildning i ortopedi, vil-

ken han gjorde i Osaka i slutet av 1980-talet.

Efter att ha varit kliniskt verksam som ortoped

övergick han till grundforskning inom cell-

och molekylärbiologi i början av 1990-talet.

Därefter arbetade han några år vid Gladstone

Institutes i San Francisco och han är nu profes-

sor vid universitetet i Kyoto där han är chef för

Center for iPS Cell Research and Application.

Stamceller från foster etiskt dilemma

Shinya Yamanaka var intresserad av att försöka

finna andra vägar till användbara stamceller

än genom att använda embryonala stamceller

från foster, som han och många andra anser

innebära ett etiskt dilemma. Yamanakas ve-

tenskapliga genombrott kom 2006 då han och

hans medarbetare var först med att publicera

data som visade att fibroblaster från huden på

2012 års Nobelpris i fysiologi eller medicin tilldelas John Gurdon, Storbritannien och Shinya Yamanaka, Japan ”för upptäckten att mogna celler kan omprogrammeras till pluripotens”, enligt press-meddelande från Nobelförsamlingen vid Karolinska Institutet.Shinya Yamanaka har en bakgrund som ortoped, och är alltså den andre inom professionen att äras på detta sätt.

Stamcellsforskande ortoped tilldelades Nobelpriset

JAv Björn Rydevik och Helena Brisby

Nobelpristagaren Shinya Yamanaka, Kyoto, Japan. FOTO: Aki-Pekka Sinikoski.


möss kunde återbildas till stamceller genom

införande av vissa gener i fibroblasterna.

De stamceller som skapas på så sätt visade

sig vara pluripotenta, d.v.s. de kan ge upphov

till ett flertal olika vävnader i kroppen. Ya-

manaka kallade dessa stamceller för induce-

rade pluripotenta stamceller eller iPS-celler.

Året därefter visade Yamanaka att motsva-

rande omprogrammering av mogna celler

kunde göras även hos människa med använ-

dande av hudceller, och han klarlade också

vilka gener som var inblandade i skapandet av

iPS-celler.

Hopp för ryggmärgsskadade

Fördelarna med den teknologi som utvecklats

av Yamanaka och medarbetare är inte enbart

att man sannolikt kan minimera användandet

av embryon för att utvinna stamceller, utan

även att iPS-celler är autologa, d.v.s. ”kropps-

egna” stamceller. Tänkbara kliniska tillämp-

ningsområden av iPS-celler är t.ex. behandling

av ryggmärgsskador efter att sådana celler pro-

grammerats till att bli nya kroppsegna nervcel-

ler.

Det finns även andra möjliga tillämpnings-

områden inom regenerativ medicin när det

gäller behandling av vävnadsdefekter och sjuk-

domar inom rörelseorganen.

Banting först - och yngst

Det är inte första gången som en ortoped er-

håller Nobelpris. 1923 fick Frederick Banting

som var ortoped, och John MacLeod, Nobel-

Traumaortopedi för yngre ST-läkare

Södersjukhuset, Stockholm, 15 – 17 april 2013Innehåll: Vanligt förekommande frakturer och luxationer, Work-shops, Videodemonstration, Fallbaserade seminarierKursledning: Richard Blomfeldt och Hans TörnkvistAvgift: 6.500:- exkl. moms (faktureras). I kursavgiften ingår kursma-terial, kaffe, luncher, kursmiddag. OBS! Inkvartering ingår inte utan bokas av deltagarna själva.Anmälan senast 8 mars 2013. Bekräftelse på din kursanmälan skick-as omgående per e-post efter det att vi mottagit din anmälan. Kurss-chema skickas ut senast v.12. Antal platser är begränsat till 24.Skicka kursanmälan med klinikchefs underskrift till:Solveig Nettelbladt, kurssekreterareVerksamhetsområde OrtopediSödersjukhuset, 118 83 STOCKHOLME-post: [email protected]

priset i fysiologi eller medicin. Banting, var

32 år när han fick Nobelpriset och han är den

genom tiderna yngste Nobelpristagaren i fy-

siologi eller medicin. I början av 1920-talet var

Banting verksam som ortoped i Toronto och

undervisade i ortopedi och antropologi vid

University of Western Ontario i Kanada. Han

blev intresserad av grundforskning kring dia-

betes och han fick Nobelpriset för upptäckten

av insulin.

Även om de två Nobelpristagarna med

ortopedisk bakgrund, Banting och Yamanaka,

inte erhöll Nobelpris för forskning inom or-

topedi, är det ändå intressant att notera att

kliniskt verksamma ortopeder, som sedan be-

stämmer sig för att ägna sig åt grundforskning,

kan uppnå så stora vetenskapliga landvinning-

ar att de resulterar i Nobelpris.

Referenser:Gurdon, J.B. (1962). The developmental

capacity of nuclei taken from intestinal epit-

helium cells of feeding tadpoles. Journal of

Embryology and Experimental Morphology

10:622-640.

Takahashi, K., Yamanaka, S. (2006). Induc-

tion of pluripotent stem cells from mouse em-

bryonic and adult fibroblast cultures by defi-

ned factors. Cell 126:663-676.

BJöRN RYDeviKHeLeNA BRiSBY

Professorer vid Avdelningen för ortopedi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet

och Ortopedkliniken, SahlgrenskaUniversitetssjukhuset, Göteborg

Yamanaka hyllad av SOFSOF har uppvaktat Shinya Yamanaka. Han fick en glasgåva samt SOF:s slips och manschettknappar.

Shinya Yamanaka kan konsten att trollbinda.

Nobelföreläsningen var maximalt sofistike-

rad. Inledningsvis berättade han om sin tid

som ortoped, hur han ville hjälpa patienterna

och hur han led över att inte kunna hjälpa alla.

Därför valde han forskarbanan, från blod-

trycksforskning via levercancerforskning vidare

till iPS-celler. Oväntade fynd ledde in på nya

projekt. Välinitierat och med stor ödmjukhet

och empati beskrev han det kliniska förlop-

pet vid motorneuronsjukdomar. Han beskrev

sin vision över hur iPS-teknologin bör kunna

hjälpa patienter med nya läkemedelsmodeller

och även direkt med cellterapi. Högupplösta

betraktelser kombinerades med överblick och

tidsstudier. Han gled elegant genom den etiska

dimensionen kring kärnöverföring och stam-

cellsforskning. Avslutningsvis hyllade han sin

familj och sina närstående. Yamanaka är utan

tvivel i hjärta och hjärna en sann kliniker. Och

det är inom ortopedin han har sin kliniska bas.

Han sammanfattade sin framgång med att inte

underskatta eller förkasta oväntade upptäckter

som går emot ens ursprungliga hypoteser och

avslutade med att hylla sina mentorer.

Li FeLLäNDeR-TSAiordförande SOF


ör att få lite insikt om arbetsvillkor

för, och arbetsglädje hos de or-

topediska StudieRektorerna (SR)

lämnade jag ut en enkät bland del-

tagarna i Ostrix-mötet i samband med SOF i

Kristianstad i år.

I år var det färre deltagare än vanligt, och en-

käten besvarades av 12 personer. Det statistiska

urvalet är alltså begränsat men förhoppnings-

vis någorlunda representativt .

Av de tolv svaren kom tre från kvinnor och

nio uppgav sig vara manliga, vilket troligen

stämmer.

Fyra personer erkände att de sökt uppdraget

medan övriga blivit tillfrågade eller anmodade

därtill. Tiden dittilldags som studierektor va-

rierade mellan ett och sex år med en medeltid

på 3.3 år.

Arbetsvillkor och trivsel

Fyra studierektorer arbetade vid universitets-

sjukhus, en vid länsdelssjukhus och övriga vid

länssjukhus. 50% var disputerade och en do-

cent.

Antal ST-läkare som man har ansvar för va-

rierar mellan 1 och 25 med ett medianvärde på

10. Den tid man har avsatt för sitt arbete som

SR varierar mellan 10 och 25% av arbetsveck-

an, och verkar till dels vara relaterat till antalet

ST-läkare.

Ersättningen för arbetsuppgiften varierar

påtagligt: mellan 0 och 4500kr/månad. Den

vanligaste ersättningsnivån var 3000, som

dock inte tycks vara relaterad till antalet ST-

läkare man har ansvar för.

ST-utbildningens innehåll

ST-utbildningens längd uppgavs vara mellan

fem och sex år, med ett medelvärde på 5,2 år.

Antal månader som ST-läkarna tjänstgör på

andra kliniker (randning) varierar mellan 2

och 24 månader, där miniminoteringen utgörs

av en narkosplacering.

11 av 12 sjukhus hade utsedda huvudhand-

ledare till alla ST-läkare, men bara c:a 60%

hade handledare vid samtliga randningar.

Av dessa uppgavs 90% ha formell handle-

darutbildning, vilket ju är en glädjande siffra,

om den verkligen stämmer.

Kunskapskontroller

Dokumenterade handledarsamtal uppges fin-

nas på 70% av sjukhusen.

Formella kunskapskontroller under utbild-

ningen förekommer bara på 3 av 11 sjukhus.

Sit-ins eller medsittningar förekommer på

30% av sjukhusen.

Någon form av kontroll av operationsför-

mågan sker informellt vid hälften av sjukhu-

sen.

Ingen extern granskning

Halvtidskontroll förekommer på tre av elva

sjukhus, medan extern granskning (vilket fö-

rekommer hos andra kirurgiska specialiteter)

inte tycks finnas inom ortopedi överhuvud

taget.

På frågan om ST-utbildningen är tids- el-

ler målrelaterad, svarar mellan fem och sju SR

med varierande tydlighet att: ”Jo, utbildningen

är nog i princip målrelaterad”, medan fyra utan

omsvep uppger tiden som enda målstolpe.

En följdfråga här blir då om några ST-läkare

Hur är det att varastudierektor egentligen?Det finns idag knappt 40 ST studierektorer på SOF:s hemsida. På de studierektorsmöten som arrangeras av Ostrix och som hålls två gånger om året, brukar cirka 20 av dessa delta.

Av Michael Ullman

F

Att vara studierektor är ingen höjdare inkomstmässigt. ibland utgår inte en krona i ersättning!


fått förlängd utbildningstid, och det tycks ha

förekommit på åtta av klinikerna.

På en gammal hederlig femgradig betygs-

skala verkar medeltrivseln ligga på 3.8, där

ingen angav 2 eller mindre. (De var väl redan

utsållade genom det naturliga urvalet.)

”Hur uppskattad känner du dig som studie-

rektor?” var en fråga som besvarades med 3,6.

Uppfattningen att man som studierektor

verkligen påverkar de teoretiska kunskaperna

och manuella färdigheterna hos ST-läkarna

besvarades med 2,1 respektive 2,6.

Jag kan konstatera att om denna enkät är

representativ för utbildningssituationen inom

ortopedi i riket, så har de flesta ST-läkare ut-

sedda handledare, varav lejonparten har nå-

gons slags utbildning för sin uppgift.

Sporadiska kontroller

De formella kunskapskontrollerna under ut-

bildningen är sporadiska förutom ST-kollegier

en till två gånger per år.

Halvtidkontroller förekommer sporadiskt,

medan extern granskning saknas helt.

De flesta studierektorer trivs bra och kän-

ner sig uppskattade för vad de gör, medan det

riktigt inte är lika uppenbart att man verkligen

påverkar de teoretiska kunskaperna och ma-

nuella färdigheterna hos de blivande speciali-

teterna.

Utbildning i repris

På frågan om man gått någon formell utbild-

ning som studierektor svarade fyra jakande, tre

hade gått lokalt anordnade pedagogiska kur-

ser, och en hade gått Training the Trainer för

Rodney Peyton.

En minoritet av studierektorerna har gått

någon formell utbildning som stöder dem i

denna sin roll.

För att råda bot på det sistnämna anordnar

Ostrix en studierektorsutbildning i samband

med vintermötet i Stockholm den 17-18 janu-

ari. Denna kommer att hållas vid Ersta Hotell

och Konferens i Stockholm, inbjudningar har

sänts ut, men eventuellt senfärdiga kan höra av

sig till undertecknad.

Training the Trainer-kurserna med Rodney

Peyton kommer att ges tre gånger vecka 17 och

två gånger vecka 22. Information och anmälan:

[email protected].

MiCHAeL ULLMANOrtopedi, SahlgrenskaUniversitetssjukhuset

SCANEX Medical Systems AB, 042-37 34 00, [email protected], www.scanex.se

www.scanex.se

Högklassig kvalité Kort scanningstid 12 minuter för en komplett knä-undersökning Alla avancerade sekvenser: FastSpin Echo, Xbone, 3D steady state Utmärkt patientkomfort Stort gantry ger möjlighet att undersöka i fl era olika vinklar

Knivskarpa bilder med O-scan och G-scan Dedikerade Magnetkameror för Muskel och Skelett

Liggande konventionell MR Viktbärande stående MR naturligt belastad

Esaote G-scan, är MR-kameran som klarar alla muskel- och skelettapplikationer. Fotled, knä, höft, länd- och halsrygg kan dessutom undersökas både liggandes och ståendes i ett naturligt läge för en mycket noggrann diagnos.Lägg vikt vid din diagnos!

Stående MR ger bättre diagnos

O-scan är bästa alternativet på marknaden idag om du vill sänka kostnaderna och samtidigt öka kapaciteten!


Rak linje mellan Erik XIV och Ortopediveckan 2013

en 29 juni 1561 kröntes Erik den

XIV i Uppsala domkyrka. Det är

en av Sveriges mest praktfulla cere-

monier genom tiderna. Han, Erik,

hade ju lite otur med sina avundsjuka bröder

och blev sedermera förgiftad av ärtsoppa. Han

ligger begravd i Västerås Domkyrka, där han

fick fötterna avhuggna för att få plats i kistan…

Det har gått 452 år sedan kröningen. Mycket

vatten (och en och annan cykel +/- student)

har flutit under broarna i Fyrisån. Carl von

Linné, Dag Hammarskjöld och Pelle Svanslös

har strosat genom Uppsalas gränder och verkat

i botaniska trädgårdar, slott och källarhålor.

Genom ortopediveckan har vi de senaste

åren sett södra Sverige från dess bästa sida,

Göteborg, Karlskrona och nu sist Kristianstad.

Oförglömliga vetenskapliga möten kryddade

med välorganiserade sociala program.

Uteslutet med ärtsoppa

Nu är det dags att styra kosan mot staden på

slätten! Den 26-30 augusti 2013 riggar vi orto-

pediveckan i Uppsala. Detta år är den omring-

ad av Kirurgveckan v.34 och Röntgenveckan

v.36. Arrangemanget gör dessa tre medicinska

veckor till Uppsalas största händelse genom

historien sedan Erik den XIVs kröning.

Vi välkomnar våra systrar och bröder från

hela landet men kommer inte att bjuda på ärt-

soppa! Däremot pratar vi en del om amputa-

tioner, inte bara med tanke på Erik XIV fötter

utan för att fira att allas vår Tor Hierton fyller

100 år i år.

Vi tar avstamp i historien med den äldre pa-

tienten i fokus och arbetar oss under veckan

fram till moderna metoder och kanske till och

med in i framtiden. Under dagar och kvällar

ska vi liksom Linné och Hammarskjöld verka

i trädgårdar och på slott. Dock hoppar vi över

källarhålorna till förmån för moderna konfe-

renslokaler på Uppsala Konsert och Kongress

(UKK)

Vi önskar alla varmt välkomna till 2013 års

ortopedivecka!

KARiN BeRNHOFFMötesgeneral

KATARiNA LöNNVerksamhetschef

Ortopediska insatser krävdes redan när troligtvis giftmördade Gus-tav Vasa-sonen skulle begravas. Det var nämligen ont om hyvlat virke, så den konungsliga kroppen fick inte riktigt plats...Om detta och mycket annat berättar här arrangörerna av nästa års Ortopedivecka i Uppsala.

Av Karin Bernhoff och Katarina Lönn

D


Get the free mobile app athttp:/ /gettag.mobi


e flesta vetenskapliga studier som

publicerats har inte lyckats visa

något säkert generellt samband

mellan olika former av tandvårds-

behandling och protesinfektioner, däremot

förekommer fallbeskrivningar som visat på

samband. Maderazo fann vid genomgång att

ca 15% av sena infektioner hade munnen som

ursprung. Vissa grupper av patienter med ned-

satt förmåga att klara av en bakteriemi, har

diskuterats ha större risk att utveckla en pro-

tesinfektion.

Ingen rekommendation från SOF

Svensk Ortopedisk Förening har inte utfärdat

någon speciell rekommendation om eventuella

infektionsförebyggande åtgärder vid invasiva

ingrepp på ortopediska patienter. Däremot har

Svenska Infektionsläkarföreningen utfärdat en

rekommendation att inte använda profylaktisk

antibiotika till några ledprotespatienter vid

tandingrepp, utom vid tandingrepp med blöd-

ning på patienter med nedsatt immunförsvar

där man bör överväga antibiotika-profylax ef-

ter individuell bedömning (SILF 2008). I den

kliniska vardagen har däremot efterlevnaden

av denna rekommendation varierat betydligt

pga. brist på konsensus såväl nationellt och

internationellt.

De flesta ortopediska föreningar i världen som

utfärdat riktlinjer, rekommenderar i dagslä-

get profylaktisk antibiotika före varje form

av invasiv åtgärd som kan ge utsådd av bak-

terier till ledproteserna. När det gäller USA

så utfärdades 1997 och 2003 en gemensam

rekommendation från AAOS (American Asso-

ciation of Orthopaedic Surgeons), ADA (Ame-

rican Dental Association) och AUA (American

Urology Association) om att rekommendera

profylax till alla protespatienter med immun-

påverkan under två första åren efter protes-

insättningen och därefter livslångt enbart till

högriskpatienter vid tandvårdsbehandling och

urologiska åtgärder (ADA;AAOS 1997, 2003).

Denna rekommendation ersattes 2009 av ett

nytt ”Information Statement” av AAOS som

förordar profylax vid alla invasiva åtgärder

som kan ge bakteriell utsådd i en led, inklusive

tandvårdsbehandling, livet ut hos alla patienter

med minst en riskfaktor enligt tabell 1 (AAOS

2009).

Dokumentation saknas

I underlaget till denna senaste rekommenda-

tion konstaterar man att det inte finns doku-

mentation som visar på ett generellt samband,

men vänder på argumentationen och konsta-

terar att det inte heller finns något som visar

att protespatienter inte bör betraktas som en

riskgrupp.

Eftersom följden av en djup infektion är så

pass allvarlig anser man att vinsten med profy-

lax överväger mot nackdelarna. Denna rekom-

mendation har haft ett mycket stort genomslag

i världen och används t.ex. av australiensiska

ortopedföreningen när den rekommenderar

antibiotikaprofylax. British Orthopaedic As-

sociation hänvisar till hemsidan för AAOS i

specifika frågor om tandvård och profylax och

ansluter sig alltså till rekommendationen. Re-

kommendationen har dock ifrågasatts.

Diskussion har förts om vilken typ av bak-

terie som skulle kunna sprida sig från munhå-

I Sverige opereras cirka 31 000 primära höft- och knäproteser årli-gen. Djupa infektioner i inopererade ledproteser är en mycket all-varlig komplikation och förekommer i mellan ½ - 2% av alla prote-ser. Cirka 1/3 av dessa är sena infektioner, d.v.s. uppkommer minst 1- 2 år efter primäroperationen. Dessa sena infektioner är oftast spridda hematogent, d.v.s. föregången av bakteriemi. Vid tandvård har bakteriemi konstaterats i upp mot 51%. Därför har profylaktiska åtgärder mot denna bakteriemi föreslagits, alternativt åtgärder för att minska risken för att starta en infektion om bakteriemi förekom-mer. Profylaktisk antibiotika anses vara lämplig för att förebygga sen protesinfektion. Sköljning av munhålan med baktericid lösning innan tandextraktion har också föreslagits.

Av Tore Dalén

D

Synergy HD3 är Arthrex nya kompakta och högpresterande kamerasystem för endoskopiskt bruk som ger er tillgång till en rad nya funktioner.

Bilder och videor överförs trådlöst från Synergy till den medföljande läsplattan. Inbyggd funktion för att

strömma video live.

ImagingHigh-Definition kamera Integrerad LED-ljuskälla Dokumentationssystem

3 i 1

Kontakta oss för en demonstration!Tfn: 08 - 556 744 40 eller [email protected]

© 2012, Arthrex Medizinische Instrumente GmbH. All rights reserved.Scanna för att se videon!

AD_SynergyHD3_SE_210x148mm.indd 1 27.11.2012 15:40:28

Indikationer i tandvården för antibiotikaprofylax


lan. De flesta djupa protesinfektioner har som

agens haft stafylokocker, som är en relativt

ovanlig bakterie i munhålan. Dock har studier

funnits som visat ökad förekomst av stafylo-

kocker i munhålan, särskilt hos äldre, patienter

med reumatoid artrit och med hematologiska

maligniteter samt även tandprotes, däribland

även MRSA. På grund av den höga virulensen

för stafylokocker kan även små mängder ha

betydelse för initiering av infektion. Mera ty-

piska bakterier för munhålan har också hittats

vid enstaka protesinfektioner som beta-hemo-

lytiska streptokocker, peptostreptokocker, acti-

nomyces, viridans streptokocker osv.

På grund av munhålans annorlunda bakte-

rieflora har antibiotika som mer riktar sig

mot patogener där föreslagits som profylax.

Rekommendationen från AAOS föreslår olika

antibiotika beroende på vilket invasivt ingrepp

som görs, och för tandvård rekommenderar

man cefalosporin alternativt amoxicillin och

vancomycin, medan i Nya Zeeland går ma-

joriteten efter rekommendationen från ADA

och AHA (American Heart Association) på

2g amoxicillin eller 600mg clindamycin om

patienten är allergisk mot penicillin.

De flesta är överens om att antibiotikaprofy-

laxen inte skall överstiga ett dygn och vanligen

bör vara singeldos.

Urologer, gastroenterologer och tandläkare

har gjort egna separata guidelines, och då

försökt identifiera patienter som har hög risk

att utveckla protesinfektioner. De patient-

grupper som man diskuterat, där det bör vara

extra viktigt med profylax är bland annat reu-

matiker, hemofilipatienter, immunnedsatta,

diabetiker och vid större ingrepp.

Debatten som förts har varit antingen ingen

antibiotikaprofylax alls, eller selektiv profylax

till riskgrupper, medan mycket få har försva-

rat rekommendationen att ge profylax till alla

(AAOS Now 2009).

TORe DALéNDocent, överläkare, Norrlands Universitets-

sjukhus, Umeå

Referenser finns i OM:s nätupplaga.

Synergy HD3 är Arthrex nya kompakta och högpresterande kamerasystem för endoskopiskt bruk som ger er tillgång till en rad nya funktioner.

Bilder och videor överförs trådlöst från Synergy till den medföljande läsplattan. Inbyggd funktion för att

strömma video live.

ImagingHigh-Definition kamera Integrerad LED-ljuskälla Dokumentationssystem

3 i 1

Kontakta oss för en demonstration!Tfn: 08 - 556 744 40 eller [email protected]

© 2012, Arthrex Medizinische Instrumente GmbH. All rights reserved.Scanna för att se videon!

AD_SynergyHD3_SE_210x148mm.indd 1 27.11.2012 15:40:28

Tabell 1: Patienter med potentiell risk för hematogen ledinfektion

Alla patienter med ledprotes

Patienter som har immundefekt/är immu-

nosupprimerade

Inflammatoriska artropatier (eg RA, SLE)

Patienter som står på immunosuppressiv

behandling

Strålningsinducerad immunosuppression

Patienter med vissa comorbiditeter (eg dia-

betes, fetma, HIV, rökning)

Tidigare protesinfektioner

Undernäring

Hemofili

HIV-infektion

Insulinberoende (typ 1) diabetes

Malignitet

Megaproteser


Nu lämnar Gunilla Göthe över rodret på SOF:s kansli - till dottern Lena. inte ett SOF-kansli utan en Göthe!

Vaktombyte på SOF:s kansli:

En Göthe efter en GötheEfter åtta år som envåldshärskare på SOF:s kansli går Gunilla Göthe i pension vid årsskiftet. Men familjen fortsätter att styra och ställa med den ortopediska menigheten, nu i form av dottern Lena.

an ska ju inte tala om en dams

ålder, men så mycket kan vi

avslöja att Gunilla gott och väl

har passerat pensioneringsål-

dern, och alltså redan har gått på övertid. Så nu

kan hon med gott samvete ta det lugnt – eller?

-Javisst, nu ska jag koppla av med att spela

golf, damma av vävstolen, sy och sticka och

vara ute mycket, säger hon glatt.

Det låter ju inte direkt som att ta det lugnt,

förstås.

Några timmar blev en heltid

Gunilla halkade in på ett bananskal på SOF-

kansliet 2004, när dåvarande ordföranden

Thomas Dolck var ute efter någon som kunde

hjälpa till ett par timmar i veckan.

Gunilla var som klippt och skuren för job-

bet, efter ett helt liov som sekreterare och ad-

ministratör.

-Men det blev ju snabbt en heltid. Vi tog till-

baka faktureringen från Läkarförbundet, och

sedan har det tillkommit mer och mer, matri-

keln och Lathunden, Ortopediveckan osv.

Och nästan alltid har det varit roligt:

-Ja, jag har verkligen tyckt om det här job-

bet. Det har varit självständigt, mycket kontakt

med medlemmarna, och så har jag fått resa

en hel del, särskilt i samband med Ortopedi-

veckan.

-Jag hade aldrig dragit in Lena i det här om

jag inte hade tyckt att det var ett fantastiskt

jobb!

Lena tar över

Lena har redan arbetat en tid vid sin mors sida,

så hon är väl insatt i allt hon behöver veta när

Gunilla nu checkar ut vid årsskiftet.

På Ortopediskt Magasin har vi haft mycket

nytta och hjälp av Gunilla genom åren, så det

känns förstås litet vemodigt att hon nu slutar.

Vi tackar och bugar och bockar och önskar

Gunilla all lycka till i framtiden!

ReDAKTiONeNOrtopediskt Magasin

M


erimedPost Operativa skor

www.erimed.seTel: +46(0)8 449 56 50

BerlinStl. S - XLFramfot (styck)

MünchenStl. S - XLHälsår(styck)

TeraheelStl. 35 - 46Hälsår(styck)

MünchenStl. S - XLHälsår(styck)

WPSStl. 35 - 48Framfot(styck)

A4_PostOp_dec_2012_FotkirurgTidskr.indd 1 2012-11-26 14.59


ndelen med diabetes mellitus

typ II (DM typ II) uppgick i stu-

diepopulationen till 23%. Vid

den preoperativa provtagningen

inom studien nyupptäcktes sex fall av DM typ

II.

Att ta blodprov för HbA1c och mäta BMI

preoperativt kan vara ett enkelt sätt att upp-

täcka patienter i riskzon för komplikationer.

Bakgrund

DM typ II är en sjukdom med kronisk hyper-

glykemi, ett tillstånd med en rad associerade

risker. Över 80% av typ II diabetiker är över-

viktiga. Ökande incidens av DM typ II kan

påvisas såväl i Sverige som globalt. En tred-

jedel av de knäprotesopererade i Sverige 2009

hade fetma jämfört med 14% av befolkningen

(Svenska knäprotesregistret 2011, SCB).

Övervikt har påvisats som oberoende risk-

faktor för utvecklande av knäartros (Mork JP

et al.2012, Lohmander LS et al. 2009).

Vid analys av blodsockernivåer inför

knäartroplastikoperation (1565 operationer)

påvisades signifikant ökad risk för postopera-

tiv infektion hos de med övervikt och hyper-

glykemi, och även signifikant ökad risk hos pa-

tienter med enbart hyperglykemi. Diabetiker

som genomgått knäartroplastik har påvisats

ha en signifikant högre frekvens av sårkom-

plikationer. Prevalensen komplikationer i en

koreansk studie på knäartroplastikoperatio-

ner var totalt sett 17.6% hos de med DM typ

II jämfört med kontrollgruppens 8.1%. (Jäm-

sen et al. 2010, Kyo Moon et al. 2008). En re-

trospektiv genomgång av en miljon knä- och

höftledsartroplastiker i USA visade en förhöjd

infektionsrisk hos diabetiker med dålig glyke-

misk kontroll. (Marchant et al. 2009).

Som vetenskapligt arbete inom min ST un-

dersöktes därför BMI och HbA1c hos de pa-

tienter som blev opererade med total knäartro-

plastik vid Östersunds sjukhus under ett år.

Metod

BMI och HbA1c analyserades hos samtliga

patienter som togs in från väntelistan för knä-

plastik mellan november 2010 och december

2011.

Vid analys av insamlade avidentifierade data

användes statistikprogrammet SPSS Statistics

17.0. Pearsons χ2-test utfördes för att studera

skillnader mellan viktklasser med avseende

på HbA1c. Statistisk signifikans definierades

som p<0,05. I databearbetningen grupperades

HbA1c i tre intervall; normalt <46, gränsnivå

46-52 samt förhöjt >52 mmol/mol.

Resultat

Andelen kvinnor som opererats under studie-

tiden var 65% (n=100). Medelålder för både

män och kvinnor var 72 år, spännvidd från 46-

89 år. Se Fig. 1.

HbA1c och BMI

Andelen patienter med DM typ II var 23%

(n=36) varav sex stycken upptäcktes i sam-

band med preoperativ provtagning. Diagno-

sen fastställdes vid uppföljning på respektive

hälsocentral.

Avseende HbA1c så var medelvärdet i hela

populationen 44,5 mmol/mol (<46 är nor-

malt). I gruppen diabetiker var medelvärdet

60,8 och hos icke diabetiker 39,6.

HbA1c var endast normalt (dvs. <46) hos

3 av 36 individer med diabetes mellitus. Av

de 36 patienterna med diabetes hade 58%

(n=21) förhöjt HbA1c och 33 % gränsnivå.

Hos de med övervikt eller fetma sågs ökad an-

del förhöjda HbA1c värden (p < 0,001). Av de

ST-studie:

Studie av hyperglykemi och övervikt inför knäartroplastik

HbA1c och Body mass index (BMI) analyserades som ett ST-projekt i ett oselekterat konsekutivt preoperativt patientmaterial (n= 155) inför total knäartroplastik i Jämtland. Hälften av studiepopulationen hade BMI >30, vilket klassas som fetma.

Av Johan Färnkvist

A

Fig 1. Åldersfördelning uppdelat på kön.


normalviktiga hade endast 1 av 27 avvikande

HbA1c. I gruppen överviktiga (n=54) hade

15% avvikande HbA1c och hos de med fetma

(n=74) hade 42% avvikande HbA1c.

I studiepopulationen hade 17% normalvikt,

35% övervikt och 48% fetma. En viktjämförel-

se mellan könen visar att andelen kvinnor med

normalvikt var 24% och med fetma 47%, jäm-

fört med andelen män med normalvikt som är

5,5% och med fetma 49%.

Hos de med diabetes mellitus var BMI sig-

nifikant högre jämfört med gruppen icke dia-

betiker (BMI 33,6 jämfört med 28,9). Samtliga

av de med nyupptäckt diabetes hade BMI >30.

Diskussion

Knäartros har multifaktoriell genes. Starka

samband har visats mellan övervikt och ar-

trosutveckling (Lohmander et al. 2009). Flera

studier de senaste fem åren har studerat kopp-

lingen mellan hyperglykemi/DM och metabola

syndromet med komplikationer postoperativt.

Tydliga samband mellan dålig glykemisk kon-

troll och/eller övervikt och ökad postoperativ

komplikationsrisk har påvisats i flera studier,

men diabetiker med god glykemisk kontroll

har i en omfattande genomgång visat sig ha

samma risk för infektion postoperativt som

icke-diabetiker (Marchant et al. 2009, Jämsen

et al. 2009, Rizvi et al. 2010). Att mäta HbA1c

för att nå god blodsockerkontroll kan vara av

värde för att för att förebygga postoperativa

komplikationer såsom djupa infektioner och

sårläkningsproblem (Jämsen et al. 2009, Kyo

Moon et al. 2008). En studie kunde inte påvisa

något samband (Acott et al. 2009).

I den aktuella studien hade 23% av patien-

terna diabetes (inkl. 4% nyupptäckt diabetes)

vilket är högre än de ca 10% som har diabetes

i motsvarande åldersintervall enligt nationell

statistik (SCB). I svenska knäprotesregistret

finns inte förekomst av diabetes registrerat.

I studiepopulationen i åldersintervallet 65-

74 år (n=50) hade 82% ett BMI >25. Det kan

jämföras med data från SCB där 57,8% hade

BMI >25 i samma åldersintervall. 40% av 65-

74 åringarna hade BMI >30 i studiepopulatio-

nen, markant högre än SCB:s data på 13,8%.

(SCB 2011).

Medelvärdet på HbA1c hos de med diabetes

var i denna population 61 mmol/mol. Av de

36 patienterna med diabetes hade 58% förhöjt

HbA1c och 33% gränsnivå.

I populationen DM i Sverige (både typ I och

II) registrerade i Nationella diabetesregistret

(NDR) är medelvärdet på HbA1c i samma

nivå, tittar man enbart på DM typ II så var

HbA1c nivåerna något sämre i den aktuella

studien. Dock är denna del av studiepopulatio-

nen (n=36) så liten att några säkra slutsatser ej

kan dras av detta.

Övervikt

NDR rapporterar 2011 att andelen av DM typ

II med fetma var 43% och 83% hade övervikt

eller fetma. I den aktuella studien hade 72%

av diabetikerna fetma och de resterande med

DM typ II hade BMI>25 dvs. övervikt. Trots

litet urval kan man se en tydlig trend att de

diabetiker som opererats med knäartroplastik

i denna studie hade högre BMI jämfört med

gruppen typ II diabetiker i stort (NDR 2011). I

populationen utan känd DM typ II med BMI

>30 (n=54) förelåg i detta material 11% (n=6)

odiagnosticerad DM typ II.

Fler prospektiva studier avseende HbA1c

och även övriga faktorer i metabola syndro-

met, samt rökning och motionsvanor, skulle

kunna ge värdefull kunskap för bättre preven-

tion och behandling av knäartros.

Slutsats

Nästan en fjärdedel av patienterna som ge-

nomgick total knäartroplastik i Östersund

2011 hade DM typ II och hälften BMI >30,

dvs. fetma. Att ta blodprov för HbA1c och

mäta BMI preoperativt kan vara ett enkelt sätt

att upptäcka patienter i riskzon för komplika-

tioner.

Hos de patienter som har känd DM typ II

och bristande glykemisk kontroll blir det en

avvägning var nivån på HbA1c är acceptabel

för att genomgå en så pass omfattande kirurgi

som en knäprotesoperation innebär. En indivi-

duell bedömning är i dessa fall nödvändig, det

går inte att dra en absolut gräns utan handlar

snarare om att minska och vara medveten om

riskerna med bristande glykemisk kontroll och

övervikt.

JOHAN FäRNKviSTST-läkare, Östersunds sjukhus

TOR MeLANDeRHandledare, överläkare, Östersunds sjukhus

Fig. 2. Fördelning av HbA1c-värden hos personer med diabetes mellitus i studiepopulationen.

Tabell 1. BMi-grupper hos icke-diabetiker respektive diabetiker.


en mest har han sysslat med

barn, och det är som barnorto-

ped han blivit mest känd.

–Jag tycker om barn och jag haft lätt att få

kontakt med barn. Det kanske sitter i själen,

säger Erland Lysell, 82 år.

Vi träffas i hans härliga våning i ett patrici-

erhus i centrala Göteborg med högt i tak och

massor av konst på väggarna. Det är nästan så

erland Lysell, 82 år i dag.

“10-årig pojke gav mig mitt livs finaste komplimang”Som ortoped har Erland Lysell gjort det mesta, allt ifrån akutkirurgi till avancerad rekonstruktionskirurgi. Han har varit klinikchef i många år, ordförande i SOF och har till och med vikarierat en kort tid som sjukvårdsdirektör i Göteborgs sjukvård, som det hette inn-an den stora omorganisationen. Och tre månader på den posten tycker han var alldeles tillräckligt.

MAv Börje Ohlsson


det är mer konst än tapeter i ett par av rum-

men.

–Ja, vi kan ju aldrig flytta härifrån. Var ska

vi då få plats med alla våra tavlor, inflikar hus-

trun Gunilla, som alltid funnits vid Erlands

sida under alla SOF-möten, på den tiden det

begav sig och ortopedernas fruar var med på

mötena. Då fanns det särskilda programpunk-

ter för anhöriga.

–Men allt det där försvann när sponsorsys-

temet upphörde för ett antal år sedan.

Jag frågar Gunilla om hon också var i ”bran-

schen”. Hon svarar att hon jobbat på bank hela

livet, men det var kul och intressant att vara

med på ortopedernas möten.

–Vi firar 59-årig bröllopsdag om några da-

gar, säger Erland stillsamt och ler. Inför denna

upplysning är det nästan så man baxnar, när

numera vart femte äktenskap slutar i skils-

mässa.

–Vi träffades redan under skoltiden i Öre-

bro och ” kilade stadigt” som det hette på den

tiden. Vi har haft kul hela livet och har fortfa-

rande roligt ihop.

Ortopedin hade mycket väl kunnat gå miste

om Erland Lysell, för det var ingen självklar-

het att han skulle bli läkare eller ortoped. Det

fanns ingen far eller mor att brås på. Däremot

fanns det en morfar som var kirurg och som

det skulle visa sig skulle spela en roll i yrkes-

valet.

Kandidaten kan inte underordna sig

Efter studentexamen var det havet som lock-

ade honom mest. Inte så konstigt för en väst-

kustbo som älskade sjölivet och hade seglat i

den bohuslänska skärgården under hela sin

uppväxttid.

–Min första tanke när jag tog studenten var

att bli sjöofficer, säger han.

–Men på sjökrigsskolan i Näsby Park utan-

för Stockholm fick jag rådet av deras psykolog

att slå sådana planer ur hågen.

–Det militära är inget för kandidaten! Kan-

didaten kan inte underordna sig, tyckte han

helt frankt.

Och det kändes ju inte så bra för en ung man

som stod på tröskeln till vuxenvärlden att bli

ratad från sitt drömjobb. I sin besvikelse sökte

han upp sin morfar som bodde i Stockholm

och var kirurg och dessutom en ovanligt klok

man.

–Kan du inte tänka dig att bli läkare istället?

frågade han. Det är ett intressant och bra jobb.

Det tror jag kommer att passa dig.

På hans mors sida fanns det läkarpåbrå, bl.a.

släkten Bauer med den färgstarke ortopedipro-

fessorn Göran Bauer från Lund i spetsen.

–Vi var faktiskt kusiner och jag är också släkt

med Läkaresällskapets förre VD, Mats Bauer.

Nimm med händerna

Allt slutade med att Erland reste till Lund i

början på femtiotalet och började på den med-

icinska fakulteten vid Lunds Universitet.

Men att han kom in på den ortopediska ba-

nan får nog mest tillskrivas slumpen i kombi-

nation med en god portion naturliga förut-

sättningar.

– Jag hade stort A i träslöjd, skojar han.

–Nej, riktigt så var det inte, men jag har all-

tid varit duktig med händerna. Det var så att

jag fick ett vikariat på ortopeden i Lund och

trivdes fantastiskt bra. Gunnar Viberg, som var

den store professorn på den tiden, tyckte jag

var ”nimm” med händerna, som det heter på

skånska. Och det är ingen nackdel om man

ska hålla på i det här yrket. Ortopedin passade

mig med andra ord väldigt bra. Samma dag

som jag blev klar med min läkarexamen i Lund

ringde biträdande överläkaren på Vanförean-

stalten i Helsingborg och frågade kort:

–Hej,vad gör du?

–Jag blev klar idag! Nu ska jag ut och supa,

svarade jag glatt.

–Ja, gör det du, men kom hit på måndag och

börja här, blev svaret.

Efter Helsingborg blev det Katrineholm och

allmänkirurgi.

–Det var kul. Vi var få på kliniken och jag

fick jobba mycket. Det var två mycket lärorika

år.

Efter Katrineholm gick flyttlasset tillbaka

till Skåne och Vanföreanstalten för att bli spe-

cialist. Det var också under den här tiden som

Erland på allvar började intressera sig för att

jobba med barn.

–Vet du förresten varför det heter ortopedi,

frågar han plötsligt.

Jo, det kommer av det grekiska ordet ”pai-

deia” , samma ordstam som i pediatri, eller

som gamle Calle Hirsch brukade säga: Konsten

att göra barn raka.

Bästa komplimangen

Han berättar att på Vanföreanstalten var han

också skolläkare vid deras speciella yrkesskola

för handikappade barn. Efter att ha blivit ut-

sedd till specialist 1963 sökte han sig till Sahl-

grenska sjukhuset i Göteborg för att skriva sin

avhandling med titeln ”Rörelsemönstret i hals-

ryggen”, som han disputerade på 1969. Med sitt

stora intresse för barn med funktionshinder

var det naturligt att han kom att jobba mycket

med Bräcke Östergård, välkänd habiliterings-

institution för barn.

–Att jobba med barn har alltid varit beri-

kande och trevligt. Man har det väl i själen om

man gillar barn. För mig har det alltid känts

naturligt.

Han berättar att den finaste komplimang

han fått som läkare fick han faktiskt en gång av

en tioårig CP-pojke.

– Jag hade undersökt honom och föreslog

operation. Då svarade han: Ja, om det är du

som gör den.

–Det är sådant som värmer ens själ och gör

jobbet meningsfullt, tillägger han.

Undervisning har alltid legat honom varmt

om hjärtat.

–Ja, jag har alltid tyckt att det är kul att före-

läsa och demonstrera.

Jag lärde mig en gång något mycket viktigt

av en pensionerad kirurg. Jag kallade på ho-

nom när det var dags för operation, min tanke

var att han skulle operera och jag assistera.

–Nej, nej, du får operera, jag assisterar.

–Min erfarenhet, fortsätter Erland, är att

man får aldrig så bra resultat som när den som

assisterar är mer kunnig.

Om mentorskap tycker han att det borde

finnas, men något organiserat mentorsskap

har han inte upplevt.

–Det är klart att när jag gick i pension när

jag var dryga sextiofem, så hade jag gärna fort-

satt som någon slags mentor på kliniken. Nu

slutade jag inte helt och hållet eftersom jag di-

rekt efter pensionen fortsatte som medicinskt

sakkunnig i förvaltningen.

I många år, ända tills 2012, jobbade han ock-

så som försäkringsmedicinsk expert. En sorts

överklagningsinstans som försäkringstagare

kunde vända sig till när han eller hon var miss-

nöjd med försäkringsbolagets beslut.

Milstolpar i Erlands liv

Han nämner först de rent privata, läkarlegi-

timationen 1957, på Menlösa Barns dag, spe-

cialistexamen 1963, disputationen 1969 och

utnämningen till docent några år senare.

–Ordförandeskapet i SOF 1989-1993 minns

jag med stort nöje, säger han. Då hade vi en

stor fight med allmänkirurgerna om vem som

skulle ta hand om frakturkirurgin.

–Den kampen tycker jag att vi vann, säger

han belåtet.

–Tiden som klinikchef har naturligtvis ock-

så varit en stimulerande tid. Då var det inte alls

som nu. Vi bildade en platt organisation med

två beslutsnivåer, klinikchef och sjukvårdsdi-


rektören. Det var effektivt och korta beslutsvä-

gar. Tillsammans med sjukhusdirektören Ulla

Leissner och några andra kollegor skrev vi ock-

så en bok om den här organisationsmodellen.

Han startade på Sahlgrenska och fortsatte

sedan till Östra sjukhuset, där han fick bygga

upp sin egen klinik.

–Det var nog bland det roligaste jag fått göra.

–Helt efter mitt eget huvud kunde jag forma

min egen organisation och team. En stor fråga

var om vi skulle ha forskning, det slutade med

att det blev ”forskning med litet F”.

Sett i backspegeln tycker Erland att ortopedin

hävdat sig väl mot andra grenar i sjukvården.

Det är en etablerad huvudspecialitet som

spänner över ett stort verksamhetsområde och

hela människans livscykel.

–Vi får uppleva allt från nyfödda barn med

klumpfötter till de äldres osteoporoser. Or-

topedin har också utvecklats på ett mycket

positivt sätt som fått stora konsekvenser för

sjulvården. Jag tänker speciellt på hur vård-

tiderna förändrats. När jag började på fem-

tiotalet skulle alla lårbensopererade ligga till

sängs i tolv veckor. Idag är de uppe dagen efter

operation. Bakom ligger en förändrad syn på

rehabilitering.

Lugnet finns i Fiskebäckskil

I Fiskebäckskil har familjen sitt egna paradis.

Det är ett sommarhus som betytt mycket för

avkoppling och sammanhållning inom famil-

jen som också består av dotter och son och

barnbarn.

–Vi skaffade det där huset för många år se-

dan, när unga doktorer fick flytta runt i Sve-

rige. Då ville vi ha en fast punkt. Där har jag

byggt om och byggt till under årens lopp.

Något annat som roat honom mycket är

ledarskap och då inte bara att vara klinikchef.

Förutom ordförandeskapet i SOF har han

bland annat också varit ordförande i Svensk

barnortopedisk förening, ordförande i Försäk-

ringsläkarföreningen och var med och startade

Läkarförbundets chefsläkarförening. Ett annat

roligt uppdrag, som han nämner, har varit att

leda Skaftö golfklubb i Fiskebäckskil.

Ingen golf längre

Någon golf blir det inte längre. Både Erland

och hustrun Gunilla har lite problem med

hälsan. Gunilla måste ha gåstol för att kunna

förflytta sig och Erland har varit hjärtopererad

och har en vilande prostatacancer.

–Jag får behandling och cancern är helt

stilla. Och så går jag hos hudläkare och får

behandling för solskador, som jag ådragit mig

under många års segling.

–Men i övrigt känner jag mig frisk och pigg.

Jag går mina promenader när vädret tillåter.

–Får jag bara vara hyggligt frisk så har jag

inget emot att bli riktigt gammal.

BöRJe OHLSSONRedaktör Ortopediskt Magasin


Rummet på bilden ovan innehåller

10 års forskning och 25 års erfarenhet

Ny svensk forskningMed stöd från tio landsting har Institutionen för byggvetenskap, installationsteknik på KTH, under tio års tid mätt och studerat renheten i olika ope-rationsrum i Sverige. Forskningen har fokuserat på sambandet mellan luftröring och föroreningssprid-ning i operationsrum. För att erhålla en hög mikrobiell luftrenhet i operationsrum behöver man kombinera tekniska lösningar, som t ex rätt mängd luftflöden, rätt kläd-system, rätt luftföring mellan operationsrum och angränsande lokaler med rätt verksamhets- och driftsrutiner. Forskningen visar att laminära luftflöden inte är den optimala lösningen för att uppnå rena opera-tionsrum. Skälet är bland annat att utrustning och människors rörelser stör de luftströmmar som denna typ av ventilation teoretiskt bygger på. Så kallat LAF-tak fungerar utmärkt i t ex läkemedels-produktion där individerna som arbetar är isole-rade från själva produktionen. Inom sjukvården är arbetssituationen betydligt mer komplex och svår att kontrollera, vilket ställer stora krav på den som ska leverera bästa tänkbara förutsättningar för verk-samheten. Enligt den nya forskningen når man högre renhet i operationsrummet ifall man tillämpar ut-spädningsprincipen. Man utgår då från att en män-niska ger ifrån sig ett antal partiklar beroende på klädval och vid högre luftomsättningar spär luften ut mängden partiklar. Således finns ingen koppling till

rummets storlek, förutom att det ger ramen för hur många partikelspridare (människor) rummet inne- håller. Följande formel används:

C = cfu/m3, N = antal personer i rummet, Q = luft-flödet (m3/s), K = klädfaktorn (cfu/s). C (eller cfu/m3) är det tal som i Locums standard för operationsrum angivits till 10 cfu/m3, men 5 cfu/m3 är det som frek-vent börjar anges. Klädfaktorn eller källstyrkan va-rierar mellan 1,5 cfu/s till 5 cfu/s beroende på vilken typ av kläder som används. För att definiera kläd-faktorn testas kläderna i en testkammare på ett av Sveriges ledande universitet. Utöver dessa faktorer måste man beakta flöden av patienter, personal och material samt renheten i angränsande ytor, typ av operationer som ska utföras samt arbetsrutiner.

25 års erfarenhetNär vi konstruerar våra operationsmiljöer tar vi hänsyn till alla faktorer ovan och kombinerar detta med 25 års erfarenhet av att uppfylla de hårda kra-ven som läkemedelsindustrin ställer på ultrarena rum. Vi tar ansvar för allt från konstruktion, bygg-metod, materialval, transport till färdigställande på plats. Det är kombinationen av alla dessa faktorer som gör att vi känner oss trygga i att påstå att vi kan erbjuda säkrare operationsmiljöer.

Årstaängsvägen 19 C | Box 44038 | 100 73 Stockholm

www.operatingtheatres.com

DeN Nya geNeRatioNeNs

op-Rum

Fördelar i korthet:• Klarar morgondagens krav på renhet• Full spårbarhet• I drift inom 4-6 månader• Går att flytta• Sänkta energikostnader

tillfälligt eller permanent behovVåra enheter håller permanent stan-dard, men den modulära byggtekni-ken gör dem utmärkta att använda för kortare behov – t ex vid ombygg-nation, kapacitetsbrist eller katastrof-insatser.

Hyr eller köp på valfri platsVåra enheter går att hyra eller köpa. Via samarbete med ett antal fastig-hetsbolag kan vi snabbt ställa upp vå-ra operationsmiljöer i områden där det finns enskilda läkare eller vård-företag som vill bedriva verksamhet.

omgående behov i HallandEn exklusiv hotellanläggning i Halland söker vårdföretag eller enskilda läka- re som är intresserade av att bedriva verksamhet (primärt plastikkirurgi). Vår operationsenhet placeras direkt i anslutning till hotellet som anpassas för patienternas rekreation efter ut-förda ingrepp.

Kontakta oss för mer informa-tionIngemar Fredriksson, VD0708-46 33 [email protected]


I denna artikel kommer det att handla om de skillnader som finns mellan olika kulturer, manligt och kvinnligt, hedersbegreppet och lite tips och råd till sjukvårdspersonalen vid mötet med individer som kommer från andra kulturer.

D

Smärtuppfattning inom olika kulturer

Av Hani Hattar

et hör till vardagen att möta indi-

vider som kommer från andra kul-

turer. Dessa individer kan vara helt

integrerade i det svenska samhället

eller bete sig mer eller mindre svenskt. En an-

nan del kan skapa frustration eller missförstå-

else genom att de talar ett främmande språk,

är högljudda, har andra synpunkter på manligt

och kvinnligt och barnuppfostran etc. Möten

mellan skandinavisk sjukvårdspersonal och

individer som i sitt beteende eller agerande av-

viker från det skandinaviska kan skapa frustra-

tion, missförståelse, i vissa fall sämre vård och i

enstaka fall fördomar.

Jag-vi-kultur

I Sverige och Skandinavien byggs samhället på

individen. Det kallas för jag- eller individcen-

trerat kultur. Individen fattar sina egna beslut

och är självständig. När individen blivit myn-

dig (18 år) och har individens familj (föräld-

rar, syskon) enbart en rådande roll. I vi- eller

gruppcentrerade kulturer tillhör individen

gruppen. Individen får inte fatta sina egna be-

slut, är myndig inför lagen, men ej inför grup-

pen. Gruppen har en rådande, bestämmande

och bestraffande roll gentemot individen som

tillhör gruppen. Föräldrarna har en central

roll. Oftast är samhället hierarkiskt uppbyggt,

mannen har en central roll och bestämmer

över kvinnan och barnen. De äldre bestäm-

mer över de yngre, oavsett hur gammal man

är. Gruppen och samhället ställer normer och

värderingar som ska följas av individerna i

gruppen. Tillämpning av lagen kan vara flexi-

bel beroende på hur stark gruppen är (ekono-

misk, politisk och religiös position). Var god se

tabell.

Familjens struktur

Enligt Darvishpour finns det tre familjemöns-

ter;

A: Den stabila patriarkala

B: Den instabila patriarkala

C: Den jämställda

I den stabila patriarkala familjen är det man-

nen (pappan eller de äldre männen) som har

skyldighet att försörja familjen ekonomiskt,

det är männen som för talan utåt och det är

männen som är skyldiga att försvara familjen

och gruppen. Kvinnan är underordnad man-

nen. I den jämställda familjen (vanlig svensk

familj) består familjen av mamma-pappa-

barn. Strukturen i familjen är sammanhål-

lande men främjar individens integritet och

utveckling.

Försörjningen är både mannens och kvin-

nans ansvar. Barnen lär sig tidigt att försörja

sig ekonomiskt som en del av deras utveckling

i självständighet.

Den instabila patriarkala familjen är en före

detta stabil patriarkal familj som har flyttat till

ett nytt samhälle som är jämställt. Denna fa-

milj förlorar sin identitet. Mannen kan känna

sig hotad i sin position och i sin uppgift att för-

sörja, försvara och föra talan utåt. Språket spe-

lar en viktig roll. Oftast är det barnen som lär

sig språket först och det blir en omvänd roll, då

mannen som är van att föra talan utåt måste be


sina barn att tolka och vara beroende av deras

språkkunnighet.

Oftast spelar religionen en viktig roll i den

stabila patriarkala familjen (katolicism, islam,

judendom etc). Vid migration till bl a Skan-

dinaviska länder kan individer som tillhör

grupprelaterad kultur, i synnerhet de som till-

lämpar det stabila patriarkala förhållningssät-

tet, möta problem, då det nya landet (Sverige/

Skandinavien) är sekulariserat. Det är oftast i

den instabila patriarkala familjen som vi bru-

kar se problem som baseras på att männen

känner sig hotade i sin roll att försörja, föra

talan utåt, försvara eller i sin religion. Oftast

medför detta att männen vill hålla i de gamla

traditionerna och seder som de har varit vana

vid i ett försök att bibehålla familjens struktur.

Kropp och kultur

Den biologiska strukturen i människans kropp

ser likadan ut oavsett ursprung eller etnisk

tillhörighet. Sjukdom och lidande har alltid

varit centralt i alla kulturer. Under männis-

kans utveckling har hon försökt hitta förkla-

ring bakom hälsa, ohälsa, lidande, smärta och

död. I Skandinavien, norra delen av Europa,

större delen av USA, Australien och Nya Zee-

land har människan accepterat tillämpning av

evidensbaserad medicin. I resten av världen

har man stor respekt och tilltro till evidensba-

serad medicin men nöjer sig inte fullt ut med

de förklaringsmodeller som den evidensbase-

rade medicinen har kring sjukdom, lidande

och behandlingar. Oftast accepteras de åt-

gärder, råd och rön som sjukvården har, och

som baseras på evidens, om dessa kan ha en

snabb och botande effekt. Kanske är det därför

dessa individer accepterar operationer, inva-

siva procedurer, behandling med sprutor och

dyra mediciner i tron att de kan få snabbare

bot. Vid kroniska sjukdomar, och ibland även

vid akuta, brukar folk söka sig till andra förkla-

ringsmodeller för att förstå sig på sjukdom och

ohälsa. Folk tror att det kan vara obalans med

naturen, andliga faktorer eller folkliga förkla-

ringsmodeller som ligger bakom sjukdom och

ohälsa.

Naturens påverkan på ohälsa

Hälsa och ohälsa kan bero på vad man äter och

hur man äter det. Det finns viss folktro att det

man äter kan påverka sjukdomens förlopp. Ett

klassiskt exempel i vissa delar av mellanöstern

är att man inte blandar fisk och mjölk eller

yoghurt. Man tror att man kan bli förgiftad. Ett

annat exempel är att bli utsatt för kyla. Kylan,

framför allt om fötterna eller magen, kan or-

saka en hel del sjukdomar, framför allt relate-

rade till buken, såsom diarré, bröstsjukdomar

såsom förkylning, influensa, lunginflamma-

tion och tuberculos och led-muskelsjukdomar,

såsom artros, rheumatism och ischas.

Andliga aspekter på ohälsa

Ohälsa kan ses som gudarnas straff, besatthet

av djävulen, onda andar eller magi. Om indivi-

den inte accepterar den förklaringsmodell som

den evidensbaserade medicinen har så kan in-

dividen vända sig till visa män eller kvinnor,

som har visdom och kunskap att förstå vad

ohälsan orsakas av och har makt att kunna ta

bort de onda makter som orsakat ohälsan eller

sjukdomen.

Folkliga aspekter på ohälsa

I många kulturer tror man att onda ögat, onda

munnen eller onda tankar kan förorsaka ohäl-

sa, olycka, sjukdom eller till och med död. Ge-

nom åren har man försökt att skydda sig mot

sådana ”onda krafter” genom att använda sig

av symboler, amuletter, olika böner etc.

Tips vid vård och omvårdnad

A: Användande av skalor.Vid användande av olika skalor för utvärde-

ring av smärta eller livskvalitet ska man försäk-

ra sig om att patienten förstår innebörden av

sådana skalor. Till exempel VAS-skalan måste

ibland anpassas till vissa kulturer. En studie

på patienter med kinesiskt ursprung visade att

VAS-skalan accepterades, men att patienterna

föredrog en vertikal linje istället för den hori-

sontella VAS-linjen. (Aun et al. 1986)

B: Att förstå sig på kulturella attityder vid smärta.

Kulturella aspekter på smärta brukar delas i

två delar: Stoic och Emotionell.

Kulturer med stoic-svar på smärta har min-

dre uttryck och reaktion på smärtan. De bru-

kar ”tiga och lida”. Individer med emotionellt

svar på smärta brukar vara mycket expressiva,

använder talspråket och kroppsspråket för att

visa ett lidande.

Oftast är gruppen också engagerad för att

förstärka smärtuttryck.

C: Olika kommunikationssätt.I vissa kulturer förväntas individen berätta

hur problemet, lidandet och smärtan upplevs.

I andra kulturer förväntar sig patient eller an-

höriga att sjukvårdspersonalen ska tolka gra-

den av lidande, ohälsa eller smärta genom att

förstå sig på kroppsspråk, ordspråk och gester

(Giger & Davidhizar 1999).

D: Acceptera att kommunikation om smär-ta eller begäran om hjälp kan vara oaccepta-bel.

I vissa kulturella grupper kan det vara

tecken på svaghet eller förnedring om patien-

ten ber om hjälp. T ex kan en kinesisk patient

avstå från att be om medicinering för att inte

störa läkaren eller sjuksköterskan. I så fall an-

ses läkaren eller sjuksköterskan så pass profes-

sionella att de ska kunna tolka kroppsspråket

och lidandet och själva ge läkemedel när det

behövs. Zborowski (1969) visade i en studie att

amerikaner med italienskt ursprung rapporte-

rade mer smärta jämfört med amerikaner med

angloamerikanskt ursprung.

E: Förstå att smärta kan ha olika betydelser i olika kulturer.

Smärta upplevs likadant oavsett vilken kul-

tur det handlar om. Däremot är smärtuttryck

kulturberoende. Kleinman (1988) rapporte-

rade att individer i vissa kulturer förknippar

smärtan och betydelsen av att de har fått smär-

ta till religiösa orsaker. Det är känt att individer

i ett flertal kulturer vänder sig till prästen, ima-

men eller annan religiös symbol för att få hjälp

med att förstå meningen bakom smärtan och

lidandet och eventuellt få hjälp att lindra eller

bota. I en del kulturer förknippas smärtan och

lidandet med prövningar eller bestraffning.

F: Kunskap kring biologiska och genetiska variationer.

Salerno (1995) påpekade att det finns far-

makologiska studier som visar variationer i lä-

kemedelsmetabolism, dosering, terapieffekten


och sidoeffekten bland olika etniska grupper.

Vissa asiater tolererar opioider sämre än andra

grupper. Prebe et al (1992) studerade skillna-

den vid självadministrering av morfin mellan

svarta och vita kvinnor som genomgått total

abdominal hysterectomi. Det visade sig att

svarta kvinnor självadministrerade betydligt

mindre morfindos jämfört med kvinnorna i

den vita gruppen. Det är viktigt att ha kunskap

angående biologiska skillnader i läkemedels-

metabolism och dosering. Det är dock av stor

vikt att undvika att påstå att samliga individer

från en viss kultur kommer att reagera exakt

likadant på läkemedelsbehandling.

G: Att vara medveten om sina egna värde-ringar och tro kring smärtbehandling

Sjukvårdspersonalens attityd kring tolk-

ning av smärtan, lidandet och behandlingen

kan påverka utfallet. I vissa kulturer accepterar

inte sjukvårdspersonal att en kvinna skriker

och agerar utåtriktat vid förlossning. I andra

kulturer förväntas tvärt om kvinnan att agera

precis så, dvs visa sitt lidande, skrika, be om

hjälp. En annan situation kan vara synen på

och attityden till användning av opioider. I

vissa kulturer kan det vara tabu att använda

opioider. Detta kan kopplas till att individen

kan hamna i extas och inte vara vid medve-

tande för att kunna kommunicera med gud.

En annan risk kan vara generaliseringen. Med

detta menas att sjukvårdspersonalen reagerar

stereotypiskt, dvs förutsätter att alla personer

från en viss kultur kommer att ha likadan re-

spons på medicinering eller agera/reagera på

samma sätt vid lidande eller smärta.

Sammanfattning

Sjukdom, ohälsa, lidande och smärta drabbar

individen. Den biologiska reaktionen på sjuk-

domen, fysiologin och patofysiologin är lika-

dan oavsett vilken kulturell bakgrund indivi-

den har. Således finns det inga skillnader kring

sjukdomarnas och smärtans orsaker. Kulturen

kan påverka hur man uttrycker sin smärta,

hur man förväntas reagera vid sjukdom eller

lidande och hur gruppen ska agera och reagera

när någon i en grupp är sjuk, lider av smärta

eller terminal sjukdom. Oftast, dock inte alltid,

blir förhållningssättet mer empatiskt i indivi-

dorienterad kultur. I grupporienterad kultur

brukar förhållningssättet vara mer sympatiskt.

Att förstå varför individer från olika kultu-

rer agerar på ett för oss icke förväntat sätt, kan

hjälpa oss att förstå varför individen reagerar

på ett sådant sätt. I vissa situationer avviker in-

dividens förhållningssätt från det som vi vant

oss vid, vilket kan tyda på att individen använ-

der sig av ett beteende som han eller hon har

lärt sig för att bli accepterad i sin ursprungliga

kultur. Att lära sig acceptera att andra kan ha

avvikande beteende vid sjukdom, lidande eller

smärta minimerar risken för feltolkning och

skapar interkulturella möten som kan vara be-

rikande, både för sjukvårdspersonalen och för

individen som har sjukdomen eller lidandet.

HANi HATTARSmärtläkare, Västerviks sjukhus


agkorsetten används största delen

av dygnet och den allra vanligaste

är Bostonkorsetten. Nattkorset-

ten används cirka 8 timmar per

dygn och i Sverige används två olika typer av

korsetter; Boston nattkorsett och Providence

nattkorsett.

Principerna för dessa är att ge kraftigare

tryck mot krökarna för att korrigera/överkor-

rigera under tiden korsetten används. Målet

för alla korsettyperna är det samma; att bibe-

hålla krökarnas storlek från att man sätter in

konservativ behandling till dess att man är fär-

digbehandlad och att förhindra att krökarna

ökar.

Bengränsad användningstid stor fördel

En stor fördel med nattkorsetterna är dess

begränsade användningstid. Man slipper att

Ja eller nej till nattkorsett?Hur vanligt är det med nattkorset-ter som behandling för skolios och vilka evidens finns som stödjer den behand-lingen?Det finns ett antal korsetter som an-vänds som konser-vativ behandling av skolios i Sverige idag. Man kan dela in dem i dag- och natt-korsetter.

DAv Frida Karlsson


använda den i skolan och vid fritidsaktiviteter

så med andra ord finns det stora psykosociala

fördelar.

En nackdel är att korsetten trycker mer och

kan orsaka tryckbesvär, men oftast accepteras

trycket väl, och en av anledningarna är att den

bara används under en begränsad del av dyg-

net.

Vilken korsettyp är den vanligaste idag?

På stora sjukhus såsom i Stockholm, Göte-

borg och Malmö med skolioscentra blir det

av naturliga skäl stora volymer av idiopatiska

skoliospatienter och därför är det speciellt

intressant att se hur man väljer att behandla

denna patientgrupp på dessa centra.

Jag valde att undersöka hur många nya fall av

idiopatiska skolioser som man levererade kor-

setter till på de olika centrena under en 2-års-

period (090901-110901) och vilken typ av kor-

sett som levererades.

I Stockholm använder man sig mestadels av

Bostons natt- eller dagkorsett.

Man hade 147 nya fall och av dem levere-

rades nattkorsetter till 82 patienter (56%) och

dagkorsetter till 65 patienter (44%). På senare

tid har man valt att använda mer av nattkorset-

terna. (Mats Hoffsten, Konsult, TeamOlmed i

Solna)

Endast dagkorsetter används i Malmö

I Göteborg använder man sig av Providence

nattkorsett eller Bostons dagkorsett. Av admi-

nistrativa skäl var det svårare att ta fram siffror

för nya fall så nedanstående siffror inkluderar

även återbeställningar men i övrigt med sam-

ma kriterier som ovan nämnda.

Man hade 101 leveranser av korsetter och

55 (54%) var nattkorsetter och 46 (46%) var

dagkorsetter.

Under denna period har man inkluderat

dessa patienter i en studie som jämfört de båda

modellerna och det var därför studiens ut-

formning som bestämde vilken korsettyp som

patienten skulle få. Liksom i Stockholm har

andelen levererade nattkorsetter i Göteborg

vuxit det sista året. (Skoliosenheten, Sahlgren-

ska)

I Malmö använder man sig bara av dagkor-

setter.

Man hade 22 nyfall och korsettmodellen

som användes var Bostons dagkorsett i 100%

av fallen. (Tony Johansson, ortopedingenjör,

Aktiv Ortopedteknik)

Vilken evidens finns för nattkorsetter?

Bostons nattkorsett är en relativt ny korsett

men grunderna kommer från en modell som

kallas Charleston bending brace och som fun-

nits sedan 1987.

Det som skiljer de två modellerna åt är att

Bostons nattkorsett kan beställas med lös

polstring för att underlätta vid justeringar.

(Helle Thomas, Sales Manager Scandinavia).

I olika sökmonitorer har jag sökt vilka ve-

tenskapliga artiklar som berör ämnet nattkor-

setter och följande resultat hittades.

Charleston

I Korea gjordes en undersökning som pre-

senterades i år av Lee et al som inkluderade

95 patienter med AIS. Man ville utvärdera ef-

fektiviteten av Charleston nattkorsett och fann

att den var lyckad i 78% av fallen (ökning ≤ 5

grader och inte opererade).

I en studie på 122 patienter gjord 2002 av

Gepstein et al hittade man ingen signifikant

skillnad för de som fick en lyckad behandling

(ökning <5 grader och inte opererade) mellan

den grupp som använde torakolumbalsakral-

ortos (TLSO, dagkorsett) och den som använ-

de Charleston Bending Brace. Resultaten för

TLSO gruppen var 81% och Charleston 80%.

Alla patienter hade adolescent idiopatisk sko-

liosis (AIS) och hade singelkrök.(1)

Enligt en undersökning gjord av Trivedi et

al hade de samma lyckade resultat för torako-

lumbala som för de torakala och de lumbala

krökar när de behandlade patienter med Char-

leston korsett. Av 42 patienter hade 60% lyckat

behandlingsresultat (<5 graders ökning). (2)

Prince et al såg i sin undersökning att stora

dubbel krökar fick de sämsta behandlingsresul-

taten vid behandling med Charleston Bending

Brace. De föreslår att man bör följa dessa pa-

tienter med mer vaksamhet då det finns en risk

att den kompenserande kröken kan öka. De an-

såg att man bör gå över till en annan korsettyp

om man inte lyckas med Charleston. Generellt

blev de lyckade behandlingsresultaten 83%

(<5 graders ökning). Studien inkluderade 139

AIS patienter.(3)

Providence

Janicki JA et al presenterade resultat i deras

studie som jämförde TLSO med Providence

korsett i behandling av 83 AIS patienter. De

lyckade behandlingsresultaten (≤5 grader) för

gruppen m TLSO var 15% och för gruppen

med Providence korsett var 31% vilket är av-

vikande låga resultat. De utgick från de nya in-

klusionskriterierna och drog slutsatsen att Pro-

vidence korsetten var effektivare än TLSOn för

att undvika operation och förhindra ökning

av krökar om den primära initiala kröken var

35 grader eller mindre. Utifrån de låga antalen

lyckade behandlingar ifrågasatte de korsetters

effekt för AIS. (the new Scoliosis Research So-

ciety Committee on Bracing and Nonoperative

Management inclusion and assessment criteria

for bracing studies). (4)

Studie på 36 flickor rekommenderade nattkorsett

Efter att ha gjort en studie på 36 flickor m AIS

som hade ett vertex som låg under T10 kon-

staterade Yrjönen et al att nattkorsetten Pro-

vidence skulle kunna rekommenderas som

behandling för AIS patienter med lumbala

eller torakolumbala krökar som är mindre än

35 grader. De hade en kontrollgrupp med 36

flickor med AIS-patienter som fick Boston

dagkorsett. I gruppen med patienter som an-

vände dagkorsetten var det 22% som fick en

ökning av kröken med mer än 5 grader knappt

2 år efter färdig behandling.

Providence nattkorsett fick sitt namn när den började tillverkas 1992 i Providence, Rhode island.


How to Do a TKAOnsdag 6/3 - Fredag 8/3 2013Skåvsjöholm, Åkersberga

Smith & Nephew i samarbete med Norrlands Universitetssjukhus Implant Research Unit

Indikationer för knäplastik, hur gör vi, resultat, komplikationerKursledning: Kjell Nilsson, Norrlands Universitetssjukhus, Tore Dalén, Umeå Universitet, Sundsvalls sjukhus. Föreläsare: Christer Lundgren, Lindesbergs lasarett, Anna Stefánsdóttir, Skånes Universitetssjukhus Lars Weidenhielm, Karolinska UniversitetssjukhusKursavgift: 8 500 kr (inkluderar, logi, luncher, middagar samt kursmaterial).Anmälan sker till: Smith&Nephew AB Madeleine Englund, Telefon 031-746 58 37 Fax 031-87 05 31 [email protected]

Kursen vänder sig till ST-läkare och färdiga specialister i ortopedi med intresse för knäproteskirurgi. Kursen byg-ger på ett mycket uppskattat koncept från Norrlands Universitets sjukhus med föreläsningar, workshops och fallpresentationer vilket medför mycket interaktivitet mellan föreläsare och deltagarna.

*smith&nephew

I gruppen med nattkorsetter var samma siffra

27%. (5)

D’Amato et al analyserade 102 flickor med

AIS med Risser 0, 1 eller 2. 74% patienter

ökade inte mer än 5 grader. De konstaterade

att av de lumbala krökarna blev 94% lyckade,

av de torakolumbala 93%, av de torakala 63%

och av dubbel krökarna var 65% lyckade. En-

ligt dem är Providence korsetten effektiv i att

förebygga ökning av AIS krökar som är mindre

än 35 grader och för låga krökar större än 35

grader.(6)

Reflektioner

I studierna som presenterats har inklusions-

kriterierna och resultaten varit olika. Men en

viktig aspekt i de två studier som jämförde

dag- och nattkorsett är att nattkorsetterna inte

gett signifikant sämre behandlingsresultat. I de

övriga artiklarna har man gjort olika slutsat-

ser och rekommendationer exempelvis att inte

inkludera höga krökar eller dubbelkrökar men

generellt sätt är det ju också faktorer som kan

försvåra all konservativ behandling. En aspekt

som också kan och bör forskas mer om är hur

man konservativ bör behandla patienter med

juvenil idiopatisk skolios då dessa ibland är

mer flexibla i krökarna och kanske inte behö-

ver lika mycket tryck för att rätas upp.

Patienten kan bli vinnare

Självklart skulle det vara en fördel med ännu

bättre forskningsunderlag som styrker natt-

korsetternas effekt men utifrån de undersök-

ningar som är presenterade i vetenskapliga

tidskrifter finns det anledning till att fortsätta

utveckla användandet av nattkorsetter. Om

nattkorsetter skulle ge samma behandlingsre-

sultat som dagkorsetter är den stora vinnaren

i valet patienten.

FRiDA KARLSSONLeg ortopedingenjör, TeamOlmed,

Jönköping

Referenser: Hattar, H, Kulturella aspekter på smärta,

Smärtbiblioteket 2010, ISBN 91-89626-45-1

För övriga referenser hänvisas till ett supp-

lement till Ortopediskt Magasins nätupplaga.

Utrymmet i tidningen är begränsat, och

eftersom många av våra skribenter har långa

referenslistor har vi ingen möjlighet att ta med

dessa i papperstidningen.

Numrerade hänvisningar till referenserna i

den löpande texten får givetvis stå kvar, så att

den som vill kan hitta den anvisade referensen

på nätet.

Vi hoppas att det systemet ska fungera väl

och inte ställa till med alltför stora olägenheter

för vare sig skribenter eller läsare av Ortope-

diskt Magasin.

ReDAKTiONeNOrtopediskt Magasin


SOFHÖRNANSOFHÖRNANHär följer de referenser som saknades

till Gunnar Hägglunds artikel om höftfysiolys i OM 3/12.

1. Hansson LI, Hägglund G, Ordeberg G. Slip-

ped capital femoral epiphysis in southern Swe-

den 1910-1982. Acta Orthop Scand 1987;58

Suppl 226.

2. Hägglund G, Hansson LI, Sandström S.

Slipped capital femoral epiphysis in southern

Sweden – Long term results after nailing/pin-

ning. Clin Orthop 1987;217:190-200.

3. Hanson G, Billing L, Högstedt B, Jerre R,

Wallin J. Long-term results after nailing in situ

of slipped capital upper femoral epiphysis. J

Bone Joint Surg 1998;80B:70-77.

4. Jerre R, Hansson G, Wallin J, Karlsson J.

Long-term results after realignment opera-

tions for slipped upper femoral epiphysis. J

Bone Joint Surg 1996;78B:745-750.

5. Leunig M, Casillas MM, Hamlet M, Hersche

O, Nötzli H, Slongo T, Ganz R. Slipped capital

femoral epiphysis: early mechanical damage

to the acetabular cartilage by a prominent

metaphyseal metaphysic. Acta Orthop Scand

2000;71:370-375.

6. Ziebarth K, Zilkens C, Spencer S, Leunig M,

Ganz R, Kim YJ. Capital realignment for mod-

erate and severe SCFE using a modified Dunn

procedure. Clin Orthop 2009;467:704-716.

7. Slongo T, Kakaty D, Krause F, Ziebarth K.

Treatment of slipped capital femoral epiphysisi

with a modified Dunn procedure. J Bone Joint

Surg 2010;92A:2898-2908.

8. Sink EL, Zaltz I, Heare T, Dayton M. Ace-

tabular cartilage and abrum damage observed

during surgical hip dislocation for stable

slipped capital femoral epiphysis. J Pediatr Or-

thop 2010;30:26-30.

9. Hägglund G, Bylander B, Hansson LI, Sel-

vik G. Bone growth after fixing slipped capital

femoral epiphyses. J Bone Joint Surg 1988;70-

B:845-846.

10. Bellemans J, Fabry G, Molenaers G, Lam-

mens J, Moens P. Slipped capital femoral epip-

hysis: A long-term follow-up, with special

emphasis on the capacities for remodeling. J

Pediatr Orthop 1996;5B:151-157.

11. Billing L, Severin E. Slipping epiphysis of

the hip. A roentgenological and clinical study

baed on a new roentgen technique. Acta Radiol

1959;Suppl 174.

12. Boyer DW, Mickelson MR, Ponseti IV. Slip-

ped capital femoral epiphysis. Long-term fol-

low-up study of one hundred and twenty-one

patients. J Bone Joint Surg 1981;63A:85-95.

13. Millis M, Novais EN. In situ fixation for

slipped capital femoral epiphysis. Perspecti-

ves in 2011. J Bone Joint Surg 2011:93A Suppl

2:46-51.

Madelungs deformitet. Efter Otto Wil-helm Madelung, tysk kirurg, 1846-1926

Helt rätt svar fick vi från Yvonne Hilde-brand. Falun, Mats Falk Norrtälje Sjuk-hus, Johan Lilieqvist, Västervik och Gö-ran Hansson, Särö.

Tröstpris för delvis rätt svar går till Kon-stantinos A. Pazarlis, Södra Älvsborgs

Sjukhus 501 82 Bor-ås, Marianne Flinck, Skaraborgs Sjukhus Skövde och Helle Möl-ler Söderberg, Skan-dinaviska Ortopediska Laboratoriet.

ANDeRS WYKMAN

Lösning Bildgåta 3/12

Metzenbaum, Cobb, Heiss och Ewald. Många är de personligheter som genom att ha utvecklat och namngett kirurgiska instrument gått till histo-rien. Det är viktigt att vid operationsbordet känna till vad instrumenten vi använder heter. Kan du namnen på de personer som är förknippade med bildens åtta ortopediska verktyg? Skicka in ditt svar till redaktionen via brev eller mail senast 15 februari 2013.

Ny bildgåta - julnöt att knäcka


Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIMKontakt: Sverker Stomberg [email protected]

Arthrex Sverige AB Hammarby Kaj 16120 30 STOCKHOLMKontakt: Johan Karlsson [email protected] www.arthrex.se

Bayer AB, Bayer Schering PharmaBox 606169 26 SOLNAKontakt: Andrea [email protected].

Biomet Orthopaedics AB Box 306201 23 MALMÖKontakt:Anders [email protected]

Boehringer ingelheim ABBox 47608117 94 STOCKHOLMKontakt: Eva Millereva.miller@boehringer-ingelheim.comwww.boehringer-ingelheim.se

CeramTec Klippan IJ414 51 GÖTEBORGKontakt: Anders [email protected]

De Puy a Johnson & Johnson company191 84 SOLLENTUNAKontakt: Mikael [email protected]

erimed international KBBox 5028 141 05 HUDDINGEKontakt: Robert [email protected]

Heraeus Medical Nordic ABBox 437 191 24 SOLLENTUNAKontakt: Sven [email protected]

KARL STORZ eNDOSKOP SveRiGe AB Box 8013141 08 KUNGENS KURVAKontakt: Pär Magnusson [email protected] www.karlstorz.com

Link Sweden ABBox 180184 22 ÅKERSBERGAKontakt: Kjell Thor [email protected] www.linksweden.se

Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D436 32 ASKIMKontakt: Maria Hillinge [email protected] www.linvatec.com

ORTOTeCHKokbjerg 9DK-6000 KOLDINGKontakt: Karen [email protected]

RSA Biomedical ABBox 7972 907 19 UMEÅKontakt: Per Grundströ[email protected]

Sectra imtec ABTeknikringen 20583 30 LINKÖPINGKontakt: Ulrika [email protected]

Smith & Nephew ABBox 143 431 22 MÖLNDALKontakt: Joachim [email protected]

Synthes AB Korta Gatan 9171 54 SOLNAKontakt: Stina [email protected]

TOUL Meditech ABTunbytorpsgatan 31721 37 VÄSTERÅSKontakt: Tomas [email protected]

Zimmer Sweden AB Industrivägen 4433 61 SÄVEDALENKontakt: Jan [email protected]

össur Nordic ABBox 67751 09 UPPSALAKontakt: Magnus [email protected]

Våra Företagsmedlemmar

Nya medlemmar i SOF

Fredrik Sundström, Karlstad, Jens Bathke, Karlstad, Johanna Rundgren, Stockholm, Leonard Balan, Karlshamn, Olivier Timmel, Östersund, Åsa Fröberg, Stockholm, Lina Sjödin, Stockholm, Kristian Axelsson, Skövde, Jan Isak Stokseth, Karlskrona, Daniel Castellanos, Jönköping, Katarina Lindgren, Östersund.

SOFHÖRNAN


oktober 2010 kom betänkandet Guld-

gruvan i hälso- och sjukvården av

Måns Rosén. Kombinationen av våra

personnummer och en förhållandevis

lång tradition av Nationella Kvalitetsregister

ger oss unika möjligheter till forskning som

vi behöver ta till vara. Det var en omfattande

analys med ett ambitiöst anslag inför fram-

tiden. http://www.sweden.gov.se/content/1/

c6/14/90/77/3637a603.pdf

Som konsekvens av utredningen beslutade

staten (Socialdepartementet) att skjuta till ex-

tra medel för att möjliggöra en ökad utveckling

och finansiering av Nationella Kvalitetsregister,

och stimulera forskning ur registren.

Den 9-10 oktober gick den 17:e Nationella

Kvalitetsregisterkonferensen av stapeln i Karl-

stad. Antalet deltagare var rekordstort på 900

Gränsöverskridande trender inom kvalitetsregistrenNågon sammanslagning av de svenska ortopediska registren är inte i sikte, men en rad intressanta samarbeten är på gång, också såda-na som är gränsöverskridande.

Av Anne Garland och Göran Garellik

I


personer (att jämföra med runt 200 för 10 år

sedan). Inom ortopedin är vi med all rätta

stolta över våra register men de är ingalunda

unika. Många, inte minst juridiska och logis-

tiska, problem är gemensamma.

Det finns också flera trender som tycks ge-

mensamma. Gränsöverskridande trender.

Samkörning av kvalitetsregister med Soci-

alstyrelsens olika Hälsodataregister och Statis-

tiska Centralbyrån görs i allt större grad vilket

skapar nya spännande och världsunika möjlig-

heter till bland annat klinisk epidemiologisk

forskning.

Samarbete med andra länder under utveckling

Samarbete mellan olika länder är under

utveckling. Inom ortopedin kan NARA (The

Nordic Arthoplasty Register Association)

nämnas som ett positivt exempel. Fördelen

med samkörning av detta slag är inte minst

möjligheterna till

att få fram relevanta

data på även ovanliga

tillstånd, de rara fåg-

larna.

Men det är inte

bara andra länder

registerhållarna vill

samarbeta med. Nej,

de vill samarbeta med

patienterna också, låta

dem föra in uppgifter

själva och låta PROM

(patient reported

outcome measure) ta

större plats.

Gränsdragningen

mellan forskning och

verksamhetsanalys

är ibland hårfin. Det

gäller att ha frågeställ-

ningen klar för sig och

inte låta statistiken

i sig generera fråge-

ställningarna som då

blir självuppfyllande.

Swedeheart har ett

spännande exempel

där man nu har pro-

spektiva randomise-

rade studier där urva-

let och uppföljningen

helt sköts i registret.

Gemensam hemsida

En förstudie av möjligheterna att öka sam-

verkan mellan ortopediska register pågår un-

der 2012. Alla register inom ortopedin har re-

dan vid två tillfällen (2010 och 2011) träffats

på Svenska Läkarsällskapet för att diskutera

framtida samverkan. I juni 2011 togs ett beslut

att utarbeta en gemensam hemsida med länkar

till respektive registers hemsidor och årsrap-

porter. Denna hemsida är nu i bruk. (www.

ortopediskaregister.se). Målet med webbsidan

är i första hand att underlätta för patienter, be-

slutsfattare och professionerna att via en sök-

ning nå alla register.

Portal för decentraliserad webbinmatning

Ovanstående förstudie pågår och under

året har möten hållits med jurist, IT/system-

utvecklare, enskilt samtal med alla de aktuella

registerhållarna, Svensk Ortopedisk Fören-

ings styrelse och presenteradess i samband

med Svensk Ortopedisk Förenings Årsmöte i

Kristianstad september 2012. Efter dessa mö-

ten råder i stort konsensus att ytterligare öka

samverkan genom att bygga upp en gemensam

”portal” för decentraliserad webb-inmatning

av registerdata.

Detaljerna i detta ”portalförslag” kommer

att presenteras i samband med slutrapporten

från förstudien (jan-feb 2013). En gemensam

portal skulle kunna underlätta inmatnings-

logistiken på ortopedkliniker som deltar i ett

antal olika ortopediska register. Portalförslaget

kommer också att innehålla en gemensam rap-

portfunktion och eventuellt också en ”PROM-

generator” som skulle underlätta distributio-

nen av PROM-enkäter.

Små möjligheter skapa gemensamt ortopediskt register

Möjligheterna att i dag skapa ett gemensamt

ortopediskt register bedöms för närvarande

som små och inte heller nödvändigt om en

välfungerande portal kan utvecklas.

Något annat som kommer i framtiden är

individuell återkoppling, det vill säga att börja

registrera enskild kirurg. Denna fråga dis-

kuterades även på Ortopediveckan och den

kommer att diskuteras igen. Historiskt sett

har ortopedkirurgerna varit relativt ”trogna”

sin hemmaklinik och det har tidigare varit

lätt för en verksamhetschef att inom enheten

identifiera så kallade ”outliers”. Den pågående

strukturomvandlingen inom framför allt elek-

tiv ortopedi har medfört sammanslagningar,

satellitsjukhus, stafettläkare osv.

Återkoppling positiv effekt

I dag är det inte ovanligt att en kirurg ope-

rerar på flera sjukhus. Det kan tom vara så

att kirurg och patient bara träffas en gång – i

operationsalen! Rimligtvis finns det hos varje

ansvarstagande kirurg dock en given nyfiken-

het: Hur går det för mina patienter? Vad kan

jag förbättra? Återkoppling av resultat är en

känd positiv effekt inom förbättringsarbete

och individuell återkoppling kan vara framti-

dens melodi.

ANNe GARLANDKvalitetsansvarig SOF

GöRAN GAReLLiKRegisterhållare Svenska Höftprotesregistret


ommaren 2006 hade jag möjlig-

heten att göra en auskultation

på ortopedkliniken på Kingston

Public Hospital (KPH), Kingston

Jamaica. Det var min tredje resa till Jamaica,

första gången hade jag hört talas om den fan-

tastiska kirurg- och ortopedkliniken på Kings-

tons allmäna sjukhus i centrum där läkarna

gjorde ett fantastiskt arbete med små resurser

och där man som student eller som nybliven

läkare hade god möjlighet att få se och lära sig

om trauma. När chansen dök upp tvekade jag

inte en sekund eftersom jag vid det laget be-

stämt mig för att söka en ST i Ortopedi.

Min första dag: Efter en audiens hos chefski-

rurgen placerades jag på en av ortopedkli-

nikens tre ”firms” ledd av Dr Allen. Firmans

övriga medlemmar var ST-läkarna White och

Wright och motsvarigheten till en AT-läkare

”the intern” Dr Sampath. Kliniken förfogade

90 vårdplatser fördelade på tre salar. Efter en

snabb introduktion där jag berättade kort om

mig själv, bl.a. att jag vikarierat ett år på en

ortopedklinik, kastades jag direkt in i arbetet

och fick en snabb förståelse för skillnaderna i

förväntingar på studenter och yngre kollegor.

Jag hade mottagning med Dr Allen och fick i

uppdrag att handleda två läkarstudenter som

gjorde sin första dag på sin ortopedplacering.

Studenterna gjorde en för mig godkänd insats

vid anamnestagning och klinisk undersökning

av varsin patient. Dr Allen tyckte inte det, och

studenternas presentation slutade med att en

av dem stod och grät. Nästa uppgift var att

handleda studenterna när de anlade ett sträck

på den ena patienten, en man med femurfrak-

tur efter en bilolycka. Jag var lite osäker efter-

som jag inte visste något om var utrustningen

fanns och hur det gick till i praktiken när det

skulle göras på 30-sal. Dr Allen hade väldigt

liten förståelse för min osäkerhet; efter frågor

som ”I thought you said you worked a year in

an orthopedic clinic?” och ”Look, are you go-

ing to do it, or am I going to do it?” blev jag av

Dr White hänvisad att ta hjälp av Dr Sampath

som la ”enough people in traction any day”. Ty-

värr var Sampath fullt upptagen med annat till

sent på eftermiddagen och för att inte behöva

hitta hem i mörker i en stad som i vissa delar

är en krigszon lämnade jag jobbet åt Sampath.

Efter första dagen var jag rätt övertygad att

de närmsta veckorna skulle bli en pina. Chefen

verkade vara en sadist och mycket var nytt och

främmande.

Efter att ha berättat för Dr Allen på andra

Epiphysen:

Tuffa tag i KingstonSom hemmakär norrlänning utan större erfarenhet från andra län-ders sjukvård fängslades och inspirerades jag av de skildringar min äldre ST-kollega Erik Hedström delade med sig av i glädjeruset efter att just blivit godkänd på den muntliga delen av Ortopedexamen under den mycket lyckade ortopediveckan i Kristianstad. Det han berättade var inte bara underhållande och till viss del skrämmande utan belyste också frågor som jag som ST-doktorer och Epiphysenmedlem jobbar för; ett gott utbildningsklimat, trygga anställningsformer för unga ortopeder och möjligheten att skaffa värdefulla erfarenheter utomlands. Här följer delar av Eriks erfaren-heter från Kingston Public Hospital (KPH), Kingston Jamaica.

Av Erik Hedström och Fredrik Eklund

S

erik Hedström.


dagens rond att det var Sampath och inte jag

som lagt femursträck på den stackars taxi-

chauffören, och skälen varför jag inte gjort

det själv, funderade jag ännu mer på att ta en

buss till nordkusten för att där gömma mig

på ett vandrarhem. Men istället för att bli för-

visad efter ronden förklarade dr Allen att jag

var välkommen att följa med på operation. På

något konstigt sätt hade jag blivit preliminärt

godkänd.

Under veckorna som följde deltog jag i ron-

der, undervisning, operationer, mottagning,

allt som firman gjorde för dagen. Dr Allen

bombarderade oss med frågor på ronderna,

han frågade nästan alltid tills man inte kunde

svara. Var svaren dåliga, eller om de yngre kol-

legornas handläggning inte levde upp till dr

Allens standard, skälldes man ibland ut inför

patienter och övrig personal.

När han var klar med sin utskällning under-

visade han och sen fortsatte ronden. Någon

gång efter en ovanligt hård utskällning av ST-

läkarna märkte Allen att jag var illa berörd av

det hela och tog mig åt sidan när vi gick från en

avdelning till nästa. Han förklarade; ”i Sverige

har ni alldeles säkert en myndighet, som gran-

skar läkarna och straffar dem om de missköter

sig, eller hur?” ”Ja, den kallas Socialstyrelsen”,

svarade jag. ”Här har vi inte Socialstyrelsen, jag

gillar inte att skrika och bete mig så här, men

här är jag Socialstyrelsen!”

Dr Allen var också studierektor och IPULS,

undervisningsronderna var magiska, inte om

man kom dåligt förberedd förstås. Jag impo-

nerades gång på gång av den ständiga under-

visningen, kraven på ST-läkarna, och vad dessa

kunde.

När patienter las in med en skada som kräv-

de osteosyntes fick anhöriga ett recept på ex-

empelvis en platta och x antal skruv med mått

specificerade utifrån preoperativ planering på

röntgenbilder. Med detta recept gick man till

osteosyntesaffären och köpte sin platta som

sedan lämnades till operation för sterilisering.

Ibland tog det tid för anhöriga att få fram

pengar till materialet, andra gånger fann man

inga pengar och då kunde det ibland hända att

läkarna hade överblivet material som kunde

duga till en lösning, inte alltid enligt AO-boken

men den bästa lösning som gick att uppbringa

just då. Mindre kirurgi och distala osteosynte-

ser gjordes ofta i diverse typer av lokalanestesi

utan narkosresurs av läkarna själva, man du-

kade, lade bedövning, instrumenterade och

opererade tillsammans.

Alla ST-läkare hade litteratur i form av

”Campells” eller ”Rockwood and Green” lig-

gandes i bilen eller som e-böcker på sina tele-

foner. De jobbade oerhört mycket tillsammans

och tog hjälp av varandra för att klara uppgif-

ter som var ovana. Administrationen var mi-

nimal, journalen var några papper fyllda med,

för mig, svårtydda förkortningar men struktu-

rerad ungefär som journalen hemma.

Rolig skottskada

Allt eftersom tiden gick visade också Allen upp

mer lättsamma sidor i samtalen med patienter,

samtal som också belyste skillnader i relationen

mellan doktor och patient, och inställningen

till vissa typer av skador, som där tappat all sin

laddning. Föreställ er följande samtal med en

skottskadad patient inför personal och 30 an-

dra patienter på salen:

A: So who shot you then?

Patienten (förvånad): Me, nuh know?!

A: Well, how you gonna shoot them back?

(alla skrattar utom patienten)

P: But sir, I’m a security guard, I was robbed

by gunmen who wanted my firearm.

A: Oh, sorry about that. Next patient. (Alla

går vidare fnissandes)

Allen hade inte heller något emot att för-

söka förbättra folk i allmänhet, som när han

en måndag samtalade med en av två män som

huggit varandra med machete och fått iden-

tiska parerskador på vänster arm, öppna ulna-

frakturer.

A: So, why the other man chop you?

P: We had an argument, Sir.

A: About what?

P: About money.

A: Oh, about money, how much money?

P: 4000 dollar (ung 400 kr)

A: Alright 4000 dollar, so how much you think

it’s gonna cost you to buy the plate and screws

that this doctor need to fix your arm? P:

P: Me nuh know.

A: I’ll tell you. It’s gonna cost you 8000 dol-

lar. How long you been here?

P: Since Friday Sir.

A: Alright, you know how much it cost you

to stay in this bed each night?

P: No Sir.

A:I’ll tell you then, it cost you 200 dollar per

night and that’s just the bed and us people tak-

ing care of you, then you have to add the cost

of food, medication and so on. Now.. tell me,

was it worth it?

P: No, sir.

A: I didn’t think so, and this is the problem

in Jamaica today, that we as black brothers

keep hurting, raping, maiming and killing each

other over petty things. We can never rise to

the level we are capable of unless.. och så höll

han ett litet brandtal om situationen i landet.

När han blev tyst satt alla andra patienter

och applåderade.

ST-läkare avstängda

Sista dagen blev tyvärr dr Allen ovanligt be-

sviken och arg på ST-läkarna, p.g.a. bristande

dokumentation hos en patient med hals-

ryggsfraktur som legat inne över helgen. Han

stängde av båda på obestämd tid och skickade

bort dem från avdelningen, Sampath rök också

i farten. Jag beordrades att stanna. Ronden

fortsatte, fast stämningen var tryckt. Vid slutet

av ronden fann vi att ett tibiasträck skurit och

att det behövde sättas om. Sköterskan påminde

Allen att han ”avskedat” alla. Allen muttrade

lite men sken sedan upp, vände sig mot mig

och frågade;” Dr Hedstrom, perhaps you can

put this patient in traction”? Givetvis kunde

jag det. En stund senare hade jag fått avdel-

ningens Black & Decker-verktyg i höger hand,

steril handske och stift i vänster hand och pa-

tienten låg snart med nytt sträck.

Jag lämnade Kingston mycket tacksam för

vad jag sett och lärt mig under mina veckor.

Den lärdom jag framför allt tog med mig

från kollegorna på KPH var hur mycket mer

jag själv kan lära mig i alla situationer om jag

kommer förberedd, något som varit till stor

nytta under min ST.

eRiK HeDSTRöMST-läkare, Ortopedkliniken, Norrlands Uni-

versitetssjukhus, Umeå

FReDRiK eKLUNDST-läkare, Ortopedkliniken, Norrlands

Universitetssjukhus, Umeå samt IT-ansvarig Epiphysen

Fredrik eklund.


ur gick det till? EBOT-examen

existerar sedan 2001 och består

av två delar, en skriftlig som äger

rum i Stockholm första veckan i

juni och en muntlig som äger rum i olika eu-

ropeiska huvudstäder första veckan i oktober.

Vi skrev båda EBOT-examen i Stockholm

2011, två månader efter den skriftliga delen

av SOF:s specialistexamen. Den bestod av 100

flervalsfrågor (MCQ) om allt tänkbart inom

ortopedi. Utöver klinisk ortopedi fanns många

frågor om basvetenskap (ben/broskbiologi och

histologi, biomekanik, metallurgi osv.) samt

forskningsmetodik.

Svårt få tips om förberedelser

Det var inte lätt att få tips om hur vi skulle

förbereda oss. Det fanns inga gamla frågor till-

gängliga och när vi kontaktade EBOT ansva-

riga i Zurich för att få råd om rekommenderad

litteratur fick vi ett mycket ospecifikt svar som

”läs aktuella tidsskrifter och litteratur”.

Vi hade ingen bekant som hade gjort exa-

men tidigare så vi fick hålla oss till de böcker

som vi redan hade läst under vår ST-utbild-

ning. Vi fick dock mycket hjälp och en aning

om hur frågorna skulle se ut från www.ort-

hobullets.com som är en gigantisk pool av

MCQ-frågor gjorda för den amerikanska or-

topedexamen. Man kan lätt skaffa sig ett an-

vändarnamn och lösenord och börja läsa bland

hundratals MCQ sedan 2004. Det som är bra

med orthobullets är att man utöver frågorna

kan läsa en förklaring till varför just det kor-

rekta svaret är riktigt, men framför allt varför

de övriga alternativen inte är riktiga, vilket var

otroligt lärorikt. Vid den skriftliga prövningen

fanns det en del liknande frågor som vi kände

igen från orthobullets.

Den skriftliga delen var svår och vi lämnade

båda examinationscentrum ganska övertygade

om att vi hade misslyckats. Överaskningen var

stor när vi efter ett par veckor fick ett brev från

EBOT:s ordförande som informerade oss om

att vi hade klarat den skriftliga delen och var

välkomna till den muntliga delen. Hur många

frågor vi hade klarat fick vi aldrig reda på efter-

som resultaten aldrig publiceras. Det enda som

vi vet är att samma prov skrivs av två erfarna

EBOT fellows och deras prestation sätter rib-

ban. Var ribban låg i vårt fall vet vi dock inte.

Det praktiska

Det tas ut en examinationsavgift på 250 euro

för den skrifltiga delen och 500 euro för den

muntliga. Rese- och logikostnad tillkommer,

men lyckligtvis täckte vår klinik kostnaden för

den skriftliga delen och SOF tilldelade oss re-

sebidrag á 10.000 SEK till för den muntliga de-

len. Man kan anmäla sig till den skriftliga de-

len när man är färdig speciallist eller under det

sista året av ST-utbildningen. För att kunna

anmäla sig till den muntliga delen måste man

ha specialistbevis. Information om anmälings-

förfarandet finns på EBOTs hemsida www.

ebotexam.org.

Alicja hann anmäla sig direkt till den munt-

liga delen i Paris samma år, medan Georgios

som erhöll sitt specialistbevis några månader

senare fick vänta ett år till för att få åka till Du-

blin.

Slips och kavaj

Den muntliga delen varade två och en halv

timme och bestod av fem stationer á 30 mi-

nuter: övre extremiteten, nedre extremiteten,

barnortopedi, rygg och allas ”favorit”: basve-

tenskap. Man fick två examinatorer på varje

station och hela processen var välstruktuerad

och formell som vid varje klassiskt syd/central-

europeiskt förhör, det vill säga kavaj och slips.

Innan examinationen påbörjades samlades

alla examinanter för ”briefing” varvid EBOT:s

ordförande förklarade processen. Examina-

tionen började med relativt enkla frågor som

successivt blev svårare och i många fall tänjde

examinatorn på examinantens gränser, vilket

Den långa vägen frånOrtopedexamen till EBOTEn examination vid slutet av vår ST-utbildning kändes naturlig för att kvalitetssäkra och kunna styrka vår kunskap i ortopedi. Första steget var SOFs specialistexamen vilket i vårt fall ägde rum i Karls-krona 2011. Att EBOT-examen fanns tog vi reda på från SOF:s hem-sida och vi tyckte att det var ett utmärkt tillfälle att gå vidare och ta en examination av europeisk standard, när vi ändå förberedde oss för den nationella ortopedexamen.

Av Alicja Bojan och Georgios Tsikandylakis

H


anses vara ett positivt tecken på att examinan-

ten presterar bra.

Så gick det för Georgios: När min ST-utbild-

ning började närma sig sitt slut, kände jag att

en specialistexam på europeisk nivå skulle vara

ett stort plus för min kariär samt ett utmärkt

tillfälle att testa vad jag hade lärt mig under

min ST. EBOT-examens skriftliga del kom i

nära anslutning till den skriftliga delen av or-

topedexamen och det enda som skilde sig vad

gäller förberedelsen var frågorna från Ortho-

bullets.

Jag insåg tidigt att här behövdes en helt an-

nan typ av läsning än för SOF:s examen efter-

som EBOT är mycket mer teoriinriktad och

dessutom omfattar en del basvetenskap som är

relevant för ortopedi. Att läsa från Orthobul-

lets hjälpte mycket, men ändå kände jag mig

inte alls tillräckligt förberedd när jag skrev

tentan. Den muntliga delen tog jag ett år se-

nare i Dublin och hade mycket mer tid på mig

för läsning.

Arkan tipsade om läsning

Vid SOF-mötet i Karlskrona hade jag tur att

träffa Arkan Sayed-Noor från Sundsvall som

tidigare hade tagit EBOT-examen. Han gav

mig bra tips om examinationens nivå och krav

och han rekommenderade boken ”Review of

orthopaedics” av Mark Miller. Den är skriven

för våra amerikanska kollegor och betonar just

de frågor som ofta falerar vid deras specialis-

texamen. Den var mycket lättläst och jag blev

aldrig trött på att läsa den. Jag började bläddra

i boken fyra månader innan examen och för-

sökte att sätta av någon timma efter jobbet.

Tyvärr fallerade schemat helt och hållet dels

p.g.a. sommarens jourbörda och dels p.g.a. till-

ökning i familjen. Det sista gav mig dock till-

fälle att sätta av en månads pappaledighet inför

den muntliga delen.

Min stackars fru fick göra det riktiga job-

bet och sköta barnen medan jag skötte barn...

ortopedi. Hon fick dock sin belöning genom

att följa med till Dublin. Det tog en månads

intensiv läsning men när jag kom till Dublin

kände jag mig mycket bättre förberedd och

hade mycket mer självförtroende än för ett år

sedan i Stockholm.

Georgios namn lurade EBOT

Två och en halv timmes förhör varvid jag hade

äran att ha professor Olle Svensson som en av

mina examinatorer avseende basvetenskap.

I vanliga fall ska examinanden inte träffa nå-

gon examinator från samma land men efter-

som varken jag eller mitt namn ser svenskt

ut lyckades jag ”lura” systemet på något sätt.

Utfallet var glädjande och firades med ett glas

champange som EBOT bjöd på tillsammans

med examinatorerna och därefter med några

glas Guiness tillsammans med min fru. Som

EBOT:s ordförande sa till henne: ”Half of his

success is yours”.

Alicjas EBOT-intryck

Jag bestämde mig att ta EBOT-examen för att

ge mig själv en utmaning, testa mina ortope-

dikunskaper på europeisk nivå samt för att

meritera mig för framtiden. Jag hade ingen

aning om på vilken nivå EBOT-examen låg

men det visade sig att de flesta skriftliga och

muntliga frågor var relevanta och på lämplig

nivå. Det kändes också mycket betryggande att

vi i Sverige får en utbildning på hög nivå och

kan jämföra oss med resten av Europa.

Enda chansen bli dansk specialist

Jag ”intervjuade” några kollegor som tog den

skriftliga delen med mig i Paris (nästan alla

hade utomeuropeisk bakgrund och arbetade

inom EU). De ville säkra sitt specialistbevis

och använda EBOT-examen som merit om de

skulle återvända och arbeta i sina hemländer.

För de som är specialister i Danmark är det

enda sättet att ta en specialistexamen (den inte

existerar där).

Ganska snart visade det sig att vara en EBOT

fellow har sin betydelse även utanför Europa.

När jag höll ett föredrag om min forskning

på en konferens i Hong Kong presenterade de

mig som representant av Sverige och European

Board of Orthopaedics and Traumatology!

Varför ta EBOT examen?

Vägen till EBOT-examen kräver en ganska

stor insats men vi tror det lönar sig både på

kort och lång sikt. Man ökar sin självinsikt och

självförtroende samt får en kvalitetsstämpel på

sin ortopediska kunskap. Vi tror att ett EBOT

fellowship kommer att väga allt tyngre i fram-

tiden, ju mer ortopedi globaliseras, och vi re-

kommenderar starkt våra kollegor och fram-

förallt nyblivna specialister att ta steget och bli

EBOT fellows.

ALiCJA BOJANGeORGiOS TSiKANDYLAKiS

EBOT fellows

Georgios Tsikandylakis. Hans medförfattare Alicja är flitig i OM:s spalter och syns på bild på sid. 65.


edlemmar är Pelle Gustafson,

chefläkare, Patientförsäkringen

LÖF, Stockholm; Anne Garland,

specialistläkare, Visby; Birgitta

Lagerqvist, chefläkare, Halmstad; Göran Ma-

gyar, chefläkare, Halmstad; Olle Svensson,

professor, Umeå samt Erik Vestberg, specialist-

läkare, Kalmar.

Vad är nu närmast på gång?

Levnadsvaneprojektet är ett projekt som drivs i

samarbete med SLS och flera andra

specialitetsföreningar. Målet är att på ett en-

kelt sätt integrera samtal kring patienters

levnadsvanor och riskfaktorer i våra dag-

liga konsultationer. Tönu Saartok är SOF:s

ansvarige. Bland annat planeras ett program

till Riksstämman om En Rökfri Operation,

och ett brev iämnet är på väg ut till klinikerna

inom kort.

PRISS

Alla landets enheter är nu reviderade, vilket

formellt leder till att projektets första fas av-

slutas enligt plan vid årsskiftet 2012-2013. Men

PRISS som idé avslutas inte – tvärtom! Tre ex-

pertgrupper har tillsatts och dessa arbetar nu

med att ta fram ”best practice” för

1) selektion och förberedelse av patienter inför

ledprotesoperation,

2) antibiotikaprofylax,samt

3) optimal tidig uppföljning.

Dessutom provas i november tanken om

regionalauppföljningsmöten i Södra sjuk-

vårdsregionen, en idé som om den faller väl

ut kommer attgenomföras i hela landet. Anna

Stefansdottir, SUS, vikarierar för Tore Dalén

som utan vidarekan tituleras PRISS ortope-

diska motor.

Rondverktyget

Rondverktyget är ett verktyg för att belysa 8

olika riskområden i avdelningsarbetet som

Patientsäkerhetsarbetet:

Nu kommer rondverktygetPatientsäkerhetskommittén är nu en välfungerande enhet inom SOF som har varit med och sjösatt projekt som kursen Ledarskap för patientsäkerhet inom ortopedi i samarbete med Patientförsäk-ringen LÖF, och också bidragit till arbetet med En rökfri operation. Kommittén har breda kontaktytor inom svensk sjukvård och använ-der på olika vis dessa. Vi har begränsade resurser att själva ansvara för att specifika projekt utförs, utan når resultat genom samarbete med flera olika organisationer och verksamheter.

Av Anne Garland och Pelle Gustafson

M

Anne Garland.


patientsäkerhetskommittén har tagit fram i

samarbete med medicine kandidaterna Kristin

Anveden och Malin Kollind vid Lunds Univer-

sitet. SKL och Patientförsäkringen LÖF arbetar

nu med att ta fram ett webb-baserat verktyg,

vilket ska presenteras på Nationella Patient-

säkerhetskonferensen i januari 2013. Pelle

Gustafson har också efter Ortopediveckan i

Kristianstad delat ut verktyget i sin nuvarande

form till 5 - 6 kliniker, med önskemål om för-

bättringsförslag.

Operationsverktyget

Operationsverktyget är ett projekt, som byg-

ger på principerna i Rondverktyget, men som

omfattar de viktiga händelserna runt en ope-

ration. Detta är också under utveckling. Ett

andra syfte med detta verktyg, förutom att

förbättra följsamheten till klinikens rutiner i

samband med operation, är att detta verktyg

ska kunna vara ett lämpligt projekt i ST-ut-

bildningen inom ortopedi.

Verksamhetscheferna svarade dåligt

Enkäten till landets verksamhetschefer rende-

rade en relativt låg svarsfrekvens. Det framkom

att vår egen uppfattning om vad kommittén

ska arbeta med ligger väl i linje medvad som

förväntas av oss och vi fick flera bra uppslag

för fortsatt arbete. Det som efterfrågas från de

kliniker som besvarade enkäten kan grovt delas

upp i områdena utbildning, hjälp till följsam-

het till rutiner och riktlinjer samt frustration

över dåligt fungerande IT-system. Glädjande

många kloka och insiktsfulla kommentarer

kom in, vilka vi tolkar som dels bevis på ett allt

större engagemang i frågan, men också att flera

kliniker i landet har kommit långt i sitt arbete

för en säkrare ortopedisk vård!

Socialstyrelsen hälsade på

Vid kommitténs senaste möte i september gäs-

tades vi av Michael Soop, medicinalråd från

Socialstyrelsen. Michael var intresserad av hur

vårt patientsäkerhetsarbete kan påverka det re-

geringsuppdrag Socialstyrelsen har att beskri-

va utvecklingen av patientsäkerheten i Sverige,

men också av hur kommittén arbetar.

Kommitténs arbete fortsätter. Har du syn-

punkter, idéer eller frågor, tveka inte att höra

av dig!

ANNe GARLANDSpecialistläkare, Visby lasarett

PeLLe GUSTAFSONchefläkare Patientförsäkringen LÖF

www.nordicortopedica.se

Pelle Gustafsson föreläser om patientsäkerhet.


ongkong är en mycket ”busy”, ar-

tificiell, högt utvecklad region på

1098 kvadratkilometer och har

en befolkning på över 7 miljoner.

Hongkong har en modern infrastruktur som

kännetecknas av en skog av allt högre och fina-

re skyskrapor. Ändå har det bevarat sin charm

med den gamla koloniala Victoriafärjan, den

hisnande hamnutsikten, en brant spårvagn

upp till Peak utsiktspunkt, hundratals livliga

och färgstarka marknader och mycket vänliga

människor.

Efter min korta privata vistelse där förra året

blev jag väldigt nyfiken på hur Hongkong han-

terar och behandlar sina traumapatienter. Jag

bestämde mig för att bli visiting doctor för att

ta reda på mer. Jag kontaktade dr Taglang, min

tidigare forskningshandledare från Strasbourg

som har goda kontakter med flera ortopeder

i Hongkong. Jag fick en inbjudan från profes-

sor KS Leung från Prince of Wales Hospital för

ett två veckors långt fellowship i september. Jag

ansökte och fick ett resebidrag från Kvinnliga

Ortopeders Stiftelse (alias BGS ) och så bar det

iväg!

The Hong Kong Special Administrative Re-

gion (HKSAR) betjänas av 13 stora offentliga

sjukhus, vardera med sin egen akutmottagning

och innefattande en mängd olika specialiteter.

Patienter med större trauma tas in till 7 av de

Ortopedi i Hongkong - “svensk” och professionellStiftelsen Kvinnliga ortopeders stiftelse (BGS) har i år haft glädjen att för första gången dela ut stipendium till två kollegor. De som erhållit stipendium är Alicja Bojan och Aina Danielsson som båda avser att använda stipendiet till studie/forskningsresor. Nedan följer en rapport från Alicjas resa till Hongkong.

Av Alicja Bojan

Så kallade bind feet, resultatet av en mångtusenårig kinesisk tradition.

H


13 sjukhus i Hongkong som har neurokirur-

giska anläggningar. Dessa enheter är likvärdiga

med ”trauma level 1 center”. Prince of Wales

Hospital of the Chinese University of Hong

Kong är ett av dem.

Statligt subventionerad sjukvård

Patientvården subventioneras av staten (free-

for-all) och staten använder cirka 3% av BNP

varje år till sjukvård. Den medicinska utbild-

ningen har sitt ursprung i det brittiska syste-

met och ST-läkare avlägger den brittiska speci-

alistexamen. De trauma som behandlas utgörs

av framför allt fallolyckor (35%), trafikolyckor

(51%) och industriolyckor (ca 15%). Skjutva-

penskador är ovanliga, det förekommer bara

12-15 fall årligen. Den kvinnliga befolkningen

i Hongkong är den äldsta i hela världen med

en medelålder på 86 år, alltså tas en mycket stor

mängd geriatriska frakturer om hand.

Ständig ortopedbrist

Det finns ungefär 300 ortopeder i Hong Kong

(!) och primärvården är underbemannad. Tra-

ditionella kinesisk medicin har dock en stark

plats i samhället och patienter med enkla or-

topediska skador behandlas av s.k. bone setters

(ganska framgångsrikt).

Ändå får detta till följd att akutmottagningar

är överfulla… utan ortopeder … akuten be-

mannas av akutläkare och AT-läkare.

En ung ortopedspecialist tjänar 80 000 HKD

(ca 67 000 kr), skatten är cirka 17%, samtidigt

är boendekostnaderna är mycket höga (lägen-

hetspriserna ligger på 60000 SEK/kvadratme-

ter. Den regelbundna arbetstiden är 7:30 till

17:00 utan ersättning för jourtid.

Traumateamet

Avdelningen för ortopedi och traumatologi på

Prince of Wales Hospital, som grundades 1982,

har 40 ortopeder anställda och har 120 sängar

för alla ortopediska subspecialiteter.

Traumateamet drivs av professor KS Leung

och överläkare dr Tang, som var min mentor

under de två veckorna. Ytterligare fem andra

yngre specialister och ST-läkare utgör hela tea-

met. Även om det inte fanns någon kvinnlig

ortoped var kollegorna mycket öppna och res-

pektfulla mot mig och jag integrerades snabbt

(att äta grisfötter och sticky rice till lunch till-

sammans måste vara ett gott tecken på detta!).

Den första måndagen, slutligen, efter att ha

involverat säkerhetspersonal för att hitta av-

delningen 9C på detta stora moderna sjukhus,

träffade jag dr Tang. Det var operationsdag och

han tittade igenom en mängd röntgenbilder.

Det fanns en ung man med radius- och ulna-

diafysfrakturer och omedelbart blev jag tillfrå-

gad om operativa tekniska detaljer och mina

preferenser – ”ein sportlicher Start”. En sådan

utmanande, stimulerande och utbildande at-

mosfär upplevde jag hela tiden. Vi gick rond på

avdelningen och träffade nya patienter. Det var

ST-läkarens uppgift att rapportera patienten

och visa upp röntgenbilder. Själva avdelningen

var mycket ljus och rymlig med öppna rum

med glasväggar ut mot korridoren och upp till

6 patienter i varje rum.

Klinisk vardag

Traumateamet delar två akuta operationssalar

med andra kirurgiska specialiteter. Så ibland

fick man vänta många långa timmar på sin

tur. Under svårare operationer fanns det minst

tre ortopeder i OP i utbildningssyfte (ibland

hela traumateamet). Dr Tang förklarade och

ställde många frågor om ingreppen hela tiden.

De ortopediska implantat som används, köps

mestadels från Stryker och Synthes. Jag tyckte

mycket om deras kirurgiska filosofi som är

mycket ”open-minded” och biologisk och tar

hänsyn till patientens tillstånd och behov. Till

Prince of Wales Hospital till höger i bilden.


exempel, opereras ca 5% av alla höftfrakturer

inte alls p.g.a. medicinska skäl.

All information och meddelanden på opera-

tionsavdelningen gjordes på kantonesiska och

engelska. Det fanns även anglosaxisk personal

som kommunicerade endast på engelska. Per-

sonalen är mycket ambitiös och påminnelser

för OP-sköterskor om de senaste fel som fö-

rekommit avseende instrumenträkning, fel

kirurgi eller fel utdelade läkemedel hänger

inramade på väggen bredvid personalrummet.

Denna traumaenhet kring professor Leung

och dr Tang är en av de första i välden som

började använda navigationsteknik för trau-

ma. Den används främst för bäckenfrakturer,

men också för tibiakondyl- och Pipkinfraktu-

rer. Nyckel till att navigationen fungerar snabbt

och smidigt (och elegant) under operationen

är att de har bildat ett mycket erfaret team med

ortoped, IT tekniker och röntgenassistent. Jag

Dr. Tang opererar en bäckenfraktur med navigation (ovan), Si-skruvar placeras perfekt i sacrum (t.h.).

fick chansen att se två operationer på patien-

ter med bäckenfrakturer som opererats med

hjälp av navigation. Dr Tang använder ofta

minimalinvasiv teknik med enbart kanylerade

skruvar. Det såg verkligen imponerande snabbt

och elegant ut. Senare erkände Dr Tang att de

var tvungna att själva skriva om programvaran

i början för att kunna använda den.

Onsdagar och fredagar hade man mottag-


ning som var uppdelad på vuxna och geriatris-

ka patienter. Varje gång mötte 4 läkare 60-70

patienter under cirka tre timmar. Patientkon-

takten var mycket mer formell än i Sverige och

kanske var det därför det gick mycket snab-

bare. Jag var mycket förtjust i att de använde

en liten C-båge på mottagningen för att göra

postoperativ genomlysning med olika fråge-

ställningar.

En gång i månaden rapporterade och ana-

lyserade en ST-läkare dödsfall på kliniken och

tanken var att dra slutsatser för att bli bättre på

patientvård.

Jag tyckte att det var smart att förutom pa-

tientklagomål rapporterade de också positiva

patientkommentarer på deras APT-liknade

morgonmöte.

AADO-årsdagen och kurs i navigation på bäckenfrakturer

Tiden för min vistelse i Hongkong valde jag

inte av en slump. Jag var samtidigt inbjuden

till kursen i navigation på bäckenfrakturer och

20-årsjubileet av Asian Association for Dyna-

mic Osteosyntesis.

Det visade sig att min tidigare handledare

från Strasbourg dr Taglang var tvungen att

avbryta sitt besök och jag fick äran att ersätta

honom och ge en presentation om vårt gemen-

samma forskningsämne, trochantära frakturer

och Gammaspiken.

Jag passade på att presentera vår klinik i Gö-

teborg/Mölndal och det visade sig att de har

mycket respekt och intresse framför allt för det

svenska protesregistersystemet inklusive det

senaste Svenska Frakturregistret. Jag skapade

många nya kontakter och träffade bland an-

nat dr Rosenwasser från New York, professor

Buehren från Murnau, Tyskland och professor

Mellick Chehade från Adelaide.

Några kinesiska kollegor var förbluffade att

se en kvinnlig ortoped, och mina indiska och

filippinska kollegor skrattade åt att vi i Möln-

dal bara behandlar 1-3 öppna frakturer per

månad (hos dem är det tvärtom, mest öppna

frakturer).

Tredimensionell förståelse

Det var min första kadaverkurs och den ge-

nomfördes på ett mycket professionellt sätt.

Kanske navigatiosbaserad minimalinvasiv tek-

nik för bäckenfrakturer var lite för avancerat

för mig, däremot förstod jag den allmänna

idén bakom den med sina för- och nackde-

lar. Kursen i 3D-navigation var en fantastisk

möjlighet att lära sig att förstå ett sådant tre-

dimensionell ben som bäckenet.

Jag var imponerad av klinikens Orthopaedic

Learning Centre, en undervisninganläggning

där de håller kurser (oftast på kadaver), nästan

varje månad (alltid på helger för att inte för-

Jag presenterar vår ortopedklinik på AADO-årsdagen.

lora den kliniska tiden), på en mycket hög nivå.

Ute i Asien, upptäckte jag en för mig helt ny

ortopedisk värld med mycket ambitiösa disci-

plinerade hårt arbetande människor som bryr

sig om sina patienter och är måna om att för-

medla kunskapen till yngre kollegor.

Jag måste erkänna att jag var förbluffad av

över hur de på ett visst sätt är väldigt ”svenska”

i Hongkong. De lyckas kombinera öppen de-

mokratisk vänlig arbetsatmosfär med respekt,

klara riktlinjer och den uppenbara hierarkin.

En riktig internationell klass för sig.

Jag rekommenderar varmt en fellowship-

vistelse på detta sjukhus (ansökningar om 4

veckor eller 6 månader kan göras genom OTC

stiftelse).

Jag skulle vilja tacka Kvinnliga Ortopeders

Sällskap för stipendiet som möjliggjorde den-

na resa och gav mig en sådan överraskande bra

erfarenhet!

ALiCJA BOJANSpecialistläkare, Sahlgrenska

Universitetssjukhuset, Mölndal

Kvinnliga ortopeders stiftelse (BGS)

utlyser rese/forskningsbidragpå 20.000 kr

Bidraget kan sökas för yrkesmässig utveckling i form av resa för be-sök på annan klinik, deltagande i kurs/konferens eller forskningsarbete inom den ortopediska specialiteten för att främja kvinnliga ortopeders fortbildning.

Ansökan inskickas till stiftelsen BGS sekreterare, Helena Brisby, per e-mail: [email protected]

Ansökan ska innehålla uppgifter om sökanden i form av ett kort CV (1 sida) och vad bidraget avses att användas till (max 2 sidor)

Sökanden måste vara medlem i Svensk Ortopedisk Förening.

Sista ansökningsdag är 31/1 2013

Bidraget överlämnas i samband med SOF:s årsmöte 2013

Redovisning av erhållna bidrag görs genom rese/forskningsrapport i format som kan publiceras i OM.

Stiftelsen BGS, Kvinnliga Ortopeder i Sverige


u är det julöl igen! De flesta jul-

ölsorter bryggs på kraftigt rostad

malt vilket ger en mörkt brun eller

rödaktig färg och rökiga smakny-

anser. Alla sorter i julsortimentet är antingen

varianter på ”Ale” eller mörka ”Lager”-öl. Ale

bryggs vid rumstemperatur med jästsorten

”saccharomyces cerevisiae”, jästen flyter upp

under jäsningens gång och man får en överjäst

öl med lite större sötma.

30 liter jul från Hedemora

Ett bra exempel på en överjäst julöl är Oppi-

gårds ”Winter Ale” från Hedemora som domi-

neras av kraftiga malttoner. En påtaglig beska

kontrasterar sötman mer än i många andra

Ale-sorter. Denna beska beror på frikostigt an-

vänt humle som också ligger bakom det tydliga

inslaget av citrusaromer vilket ger ölen en frisk

karaktär. Allt detta och den i sammanhanget

återhållsamma alkoholhalten på 5,3% gör

denna julöl till ett mycket bra val som måltids-

dryck till julmaten. Finns även på 30-liters fat

och påstås vara ännu godare i färsk tappning!

Ett uppstickarbryggeri grundat så sent som

1994 i Denver, Colorado, gör också en mycket

god överjäst julöl som vunnit priser på flera

amerikanska ölfestivaler. Deras maltbetonade

”Hibernation Ale” på 8,7% har ett ljusbrunt

skum och en kraftigt rökig arom med kaffeto-

ner där sötman är påtaglig. Trots den relativt

höga alkoholhalten känns ”Hibernation” rund

och god utan att verka alltför tung.

En lite

tyngre Ale

är Mikkel-

lers ”Santa’s Little Helper” från ett mikrobryg-

geri i Köpenhamn. Den utvecklar ett underbart

brunt skum och en kraftig, rökig maltarom

med inslag av citrus. Den är lite sötare och har

en alkoholhalt på 9,1% vilket gör den till ett

mycket gott komplement till ostbrickan efter

maten. Som andra starka Ale ska den helst inte

serveras kylskåpskall utan gärna svalt rums-

varm som ett dessertvin.

Men nu till Lager-ölen! Använder brygg-

mästarna andra saccharomyces-arter - ex-

empelvis den som faktiskt är uppkallad efter

danske ölmagnaten Carlsberg! - och hålls jäs-

ningstemperaturen strax över nollan får man

underjästa ölsorter av typ ”Lager”.

En mycket god mörk lageröl görs av Boston-

baserade Samuel Adams. Deras ”Winter Lager”

bryggs på vetemalt och humle spetsad med en

kryddblandning innehållande vietnamesisk

kanel och torkade apelsinskal. Denna krydd-

arom kan man tydligt smaka igenom de söta

och rökiga tonerna, och allt balanseras av en

behaglig beska. Med en alkoholhalt på 5,5% är

denna julöl ingen tungviktare utan utmärkt att

ha på matbordet.

Östersjöns Robin Hood

En lite starkare lageröl är tyska ”Störtebeker

Weihnachts-Bier” från halvön Rügen, upp-

kallad efter en Robin Hood-liknande pirat

NVinet får vika för julebrygd

som överföll de medeltida Hansa-skeppen på

Östersjön och som påstås ha delat bytet med

fattiga fiskare. Störtebekers julöl hamnar på

6,5%, den har mörka choklad- och malttoner

och man anar en fläkt av svarta vinbär.

Brasöl från Uppsala

Låt en Uppsala-öl bryggd enligt den engel-

ska ”Stout”-traditionen avsluta julfrossandet:

”Mohawk Whiteout Stout” är en nästan svart,

överjäst öl. Den är framställd på hela nio malt-

sorter, balanserar sötma och beska på ett ange-

nämt sätt och har en svag citrusarom. Denna

sträva, mycket kraftfulla öl på 9,7% med sitt

kraftiga, bruna skum passar utmärkt framför

brasan.

God Jul!

NiLS HAiLeRDocent, överläkare, Akademiska sjukhuset,

Uppsala

V i n -

Ölets lovspalten


COPAL®Eftersom mycket beror på revisionen

Heraeus Medical Nordic AB · Box 437 · 191 24 Sollentuna · Sverige · www.heraeus-medical.com

COPAL® – produktlinjen för revisionsendoprotetik

Allt från samma ställe: Vare sig det rör sig om revisioner i ett eller två steg, så har COPAL® cement många användningsområden för pålitlig och individuell användning.

COPAL® G+C – dubbelt skydd och säkerhet vid revisioner i ett eller två steg

COPAL® spacem – specialcementen för framställning av temporära platshållare (spacer)

Lär dig mer om bencement och modern

cementerings teknik på vår utbildnings plattform

www.heraeus-palacademy.com

45421_AZ_COPAL_Ortopediskt_Magasin_210x297.indd 1 05.12.12 08:54





Phone: +46 (0)31 337 90 30 Fax: +46 (0)31 337 90 31

www.linvatec.com










Phone: +46 (0)31 337 90 30 Fax: +46 (0)31 337 90 31

www.linvatec.com






LitteraturhänvisningarReferenser som saknas i papperstidningen av utrymmesskäl

Pompes hörna, sid. 6:1) http://runeberg.org/authors/holmstri.html

http://www.familjeliv.se/Forum-3-123/m56538156.html

http://www.svd.se/kultur/det-gor-ont-nar-namn-ska-sattas_7489228.svd

http://www.aftonbladet.se/wendela/barn/article14262902.ab

http://www.bt.se/nyheter/boras/efternamn-genom-tiderna(843869).gm

Preoperativ helkroppstvätt, sid. 20:1. Price PB. New studies in surgical bacteriology and surgical

technique with special reference to disinfection of the skin.

JAMA 1938;111:1993–1996.

2. Socialstyrelsens. Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Ett kunskapsunderlag, 2006.

3. Nielsen ML, Raahave D, Stage JG, Justesen T. Anaerobic and

aerobic skin bacteria before and after skin-disinfection with

chlorhexidine: an experimental study in volunteers. J Clin

Pathol 1975;28(10):793–7.

4. Paulson DS. Efficacy evaluation of a 4% chlorhexidine gluconate

as a full-body shower wash. Am J Infect Control

1993;21(4):205–9.

5. Brandberg A, Holm J, Hammarsten J, Schersten T. Postoperative

wound infections in vascular surgery – effect of preoperative

whole body disinfection by shower-bath with chlorhexidine

soap. In: Academic Press Inc (London) and the Royal

Society of Medicine; 1979:71–75.

6. Whilborg O. The effect ofwashingwith chlorhexidine soap on wound infection rate in general surgery. A controlled clinical study. Ann

Chir Gynaecol 1987; 76(5): 263-265.

7. Hayek LJ, Emerson JM, Gardner AM. A placebo-controlled trail of the effect of two preoperative baths or showers with chlorhexidine

detergent on postoperative wound infection rates. J Hosp Infect 1987; 10(2): 165-72.

8. Ayliffe GA. A comparison of pre-operative bathing with chlorhexidine-detergent and non-medicated soap in the prevention of wound

infection. J Hosp Infect 1983; 4(3):237-44.

9. Leigh DA. Total body bathing with “Hibiscrub” (chlorhexidine) in surgical patients: a controlled trail. J Hosp Infect 1983;4(3): 229-35.

10. Webster J. The Cochrane Library 2011, Issue 10.

11. Jakobsson JA, Perlkvist A, Wann-Hansson C. Searching for evidence regarding using preoperative disinfection showers to

prevent surgical site infections: A systematic review. Worldviews Evid Based Nurse, 2010.

12. SBUs upplysningstjänst 2011-09-12


Indikationer i tandvården, sid. 36:AAOS Information statement. Antibiotic Prophylaxis for Bacteremia in Patients with Joint Replacements. 2009; http://www.aaos.org/about/

papers/advistmt/1033.asp

AAOS Now 2009 www6.aaos.org/news/PDFopen/PDFopen.cfm?page_url=http://www.aaos.org/news/aaosnow/may09/cover2.asp

American Dental Association; American Academy of Orthopaedic Surgeons. Advisory statement. Antibiotic prophylaxis for dental patients

with total joint replacements. J Am Dent Assoc 1997; 128: 1004-8.

American Dental Association; American Academy of Orthopedic Surgeons. Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replace-

ments. J Am Dent Assoc 2003; 134: 895-8.

American Academy of Orthopedic Surgeons. Information statement: antibiotic prophylaxis for bacteremia in patients with joint replace-

ments. www.aaos.org/about/papers/advistmt/1033.asp

Aminoshariae A, Kulild J. Premedication of patients undergoing dental procedures causing bacteremia after total joint arthroplasty. J Endod.

2010 Jun;36(6):974-7

Assael LA. Oral bacteremia as a cause of prosthesis failure in patients with joint replacements. J Oral Maxillofac Surg. 2009;67:1789–90.

Bagg J, Sweeney MP, Harvey Wood K, Wiggins A. Possible role of Staphylococcus aureus in severe oral mucositis among elderly dehydrated

patients. Microb Ecol Health Dis. 1995;8:51–6.

Bartzokas CA, Johnson R, Jane M, Martin MV, Pearce PK, Saw Y: Relation between mouth and haematogenous infections in total joint repla-

cement. BMJ 1994;309:506-508.

Bauer T, Maman L, Matha C, Marmoudy P. Dental care and joint prostheses. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2007;93:607–18.

Berbari EF, Hanssen AD, Duffy MC, Ilstrup DM, Harmsen WS, Osmon DR: Risk factors for prosthetic joint infection: case-control study. Clin

Infectious Dis 1998; 27:1247-1254.

Berbari EF, Osmon DR, Carr A, Hanssen AD, Baddour LM, Greene D et al. Dental procedures as risk factors for prosthetic hip or knee infec-

tion: a hospital-based prospective case-control study. Clin Infect Dis 2010;50:8-16

Berendt AR. Infections of prosthethic joints and related problems. In: Cohen J, Powderly WG, eds. Infectious diseases, second ed., vol. 1, chap.

53. Edinburgh: M Mosby; 2004, p. 583-9.

Blomgren J, Heimdahl A, Struwe J. Antibiotikaprofylax sällan indicerad inom tandvården. Läkartidningen. 2009;52:3485–6.

van der Bruggen JT, Mudrikova T. Antibiotic prophylaxis not indicated in dental procedures in patients with a joint prosthesis. Ned Tijdschr

Geneeskd. 2007;151:1575.

Ching DW, Gould IM, Rennie JA, Gibson PH: Prevention of late haematogenous infection in major prosthetic joints. J Antimicrob Chemother

1989;23:676-680.

Deacon JM, Pagliaro AJ, Zelicof SB, Horowitz HW. Current concepts review: prophylactic use of antibiotics for procedures after total joint

replacement. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:1755–70.

Esposito S, Leone S. Prosthetic joint infections: microbiology, diagnosis, management and prevention. Int J Antimicrob Agents. 2008;32:287–

93.

Geipel U. Pathogenic organisms in hip joint infections. Int J Med Sci. 2009;6:234–40.

Guntheroth WG. How important are dental procedures as a cause of infective endocarditis? Am J Cardiol. 1984;54:797–801.

Jackson MS, Bagg J, Kennedy H, Michie J. Staphylococci in the oral flora of healthy children and those receiving treatment for malignant

disease. Microb Ecol Health Dis. 2000;12:60–4.

Jacobson JJ, Millard HD, Plezia R, Blankenship JR. Dental treatment and late prosthetic joint infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986

Apr;61(4):413-7


Jacobson JJ, Patel B, Asher G, Woolliscroft JO, Schaberg D. Oral Staphylococcus in older subjects with rheumatoid arthritis. J Am Geriatr Soc.

1997;45:590–3.

Kaar TK, Bogoch ER, Devlin HR. Acute metastatic infection of a revision total hip arthroplasty with oral bacteria after noninvasive dental treatment.

J Arthroplasty. 2000;15:675–8.

Kotzé MJ. Prosthetic joint infection, dental treatment and antibiotic prophylaxis. Orthop Reviews 2009;1:e7

Kuong EE, Ng FY, Yan CH, Fang CX, Chiu PK. Antibiotic prophylaxis after total joint replacements. Hong Kong Med J 2009 Dec;15(6):458-62

Kurtz SM, Ong KL, Lau E, Bozic KJ, Berry D, Parvizi J. Prosthetic joint infection risk after TKA in the Medicare population. Clin Orthop Relat Res

2010;468(1):52-6

Lauber C, Lalh SS, Grace M, Hayden Smith M, MacDougal K, West P, Compton S. Antibiotic Prophylaxis Practices in Dentistry: A Survey of Den-

tists and Physicians www.cda-adc.ca/jcda/vol-73/issue-3/263.html

LaPorte DM, Waldman BJ, Mont MA, Hungerford DS. Infections associated with dental procedures in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br

1999; 81; 56-9.

Little JW. Patients with prosthetic joints: are they at risk when receiving invasive dental procedures? Spec Care Dentist 1997 Sept-Oct;17(5):153-60

Little JW, Jacobson JJ, Lockhart PB; American Academy of Oral Medicine. The dental treatment of patients with joint replacements: a position paper

from the American Academy of Oral Medicine. J Am Dent Assoc. 2010 Jun; 141(6):667-71

Maderazo EG, Judson S, Pasternak H. Late infections of total joint prostheses: a review and recommendations for prevention. Clin Orthop Relat

Res 1988; 229: 131-42.

Marek CL, Ernst EJ. The new American academy of orthopedic surgeons’ recommendations regarding antibiotic prophylaxis: where’s the evidence.

Spec Care Dentist 2009; 29: 229-31.

Morris AM, Howie S. Recommendations for antibiotics in patients with joint prosthesis are irresponsible and indefensible. J Can Dent Assoc 2009;

75: 513-5.

Olsen I. Update on bacteraemia related to dental procedures. Transfus Apher Sci. 2008;39:173–8.

Olsen I, Snorrason F, Lingaas E. Should patients with hip joint prosthesis receive antibiotic prophylaxis before dental treatment? J Oral Microbiol

2010 Aug 30;2.doi: 10.3402/jom.v2i0.5265.

Oswald TF, Gould FK. Dental treatment and prosthetic joints. J Bone Joint Surg Br. 2008;90-B:825–6.

Pallasch TJ, Slots J. Antibiotic prophylaxis and the medically compromised patient. Periodontology 2000. 1996;10:107-38

Poss R, Thornhill TS, Ewald FC, Thomas WH, Batte NJ, Sledge CB. Factors influencing the incidence and outcome of infection following total joint

arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1984 Jan-Feb;182:117-26

Rompen JC, Schrier JC, Walenkamp GH, Verheyen CC. Indications for antibiotic prophylaxis in patients with a prosthetic joint. (Artikeln på hol-

ländska). Ned Tijdschr Geneeskd 2008 Oct 18;152(42):2282-6

Rubin R, Salvati EA, Lewis R: Infected total hip replacement after dental procedures. Oral Surg. 1976;41:13-23.

Sandhu SS, Lowry JC, Morton ME, Reuben SF. Antibiotic prophylaxis, dental treatment and arthroplasty: time to explode a myth. J Bone Joint Surg

Br. 1997;79-B:521–2.

Seymour RA, Whitworth JM, Martin M. Antibiotic prophylaxis for patients with joint prostheses: still a dilemma for dental practitioners. Br Dent

J. 2003;194:649–53.

Skaar DD, O’Connor H, Hodges JS, Michalovicz BS. Dental procedures and subsequent prosthetic joint infections: findings from the Medicare Cur-

rent Beneficiary Survey. J Am Dent Assoc. 2011 Dec;142(12):1343-51

Small H, Casey AL, Elliott TSJ, Rollason J, Hilton AC, Ball S. The oral cavity – an overlooked site for MRSA screening and subsequent decolonisation

therapy? J Infect. 2007;55:378–9.

Smith AJ, Jackson MS, Bagg J. The ecology of Staphylococcus species in the oral cavity. J Med Microbiol 2001; 50: 940-6.

Stefánsdóttir A. The infected knee arthroplasty. Thesis. Lund University, 2011

SHPR årsrapport 2011. (www.shpr.se/Libraries/Documents/AnnualReport-2010-3.sflb.ashx)

Svensk Infektionsläkarförenings vårdprogram för led- och skelettinfektioner 2008 http://www.infektion.net/sites/default/files/pdf/Vardprogram_

led_och_skelett_2008.pdf


Tawara Y, Honma K, Naito Y. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus and Candida albicans on denture surfaces. Bull Tokyo Dent Coll.

1996;37:119–28.

Tomás L, Alvarez M, Limeres J, Tomás M, Medina J, Otero JL, et al. Effect of chlorhexidine mouthwash on the risk of postextraction bacteremia.

Infect Control Hosp Epidemiol. 2007;28:577–82.

Tong D, Theis JC. Antibiotic prophylaxis and invasive dental treatment in prosthetic joint patients. NZ Med J. 2008 Aug 22;121(1280):45-52

Uçkay I, Pittet D, Bernard L, Lew D, Perrier A, Peter R. Antibiotic prophylaxis before invasive dental procedures in patients with arthroplasties of

the hip and knee. J Bone Joint Surg Br 2008; 90-B: 833-8.

Waldman BJ, Mont MA, Hungerford DS. Total knee arthroplasty infections associated with dental procedures. Clin Orthop Relat Res. 1997;343:164–

72.

Wijngaarden S, Kruize AA. Antibiotic prophylaxis indicated in dental procedures in patients with a joint prosthesis. (Artikel på holländska) Ned

Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1574.

Zimmerli W, Ochsner PE. Management of infection associated with prosthetic joints. Infection 2003;31(2):99-108

Studie av hyperglykemi, sid. 40:Acott AA, Theus SA, Kim LT. Long-term glucose control and risk of perioperative complications. Am J Surg. 2009 Nov;198(5):596-9.

Gandhi R, Razak F, Davey JR, Mahomed NN. Metabolic syndrome and the functional outcomes of hip and knee arthroplasty. J Rheumatol. 2010

Sep; 37(9):1917-22.

Jämsen E, Nevalainen P, Kalliovalkama J, Moilanen T. Preoperative hyperglycemia predicts infected total knee replacement. European journal of

Internal Medicine. Vol 21, Issue 3, June 2010, Pg 196-201

Kyo Moon H, Dong Han C, Hwan Yang I, Soo Cha B. Factors Affecting Outcome after Total Knee Arthroplasty in Patients with Diabetes Mellitus.

Yonsei Med J 49(1):129-137, 2008

Lohmander LS, Gerhardsson de Verdier M, Rollof J, Nilsson PM, Engström G. Incidence of severe knee and hip osteoarthritis in relation to different

measures of body mass: a population-based prospective cohort study. Ann Rheum Dis 2009;68:490-496

Marchant MH Jr, Viens NA, Cook C, Vail TP, Bolognesi MP. The impact of glycemic control and diabetes mellitus on perioperative outcomes after

total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2009 Jul; 91(7):1621-9.

Mork PJ, Holtermann A, Lund Nilsen TI. Effect of body mass index and physical exercise on risk of knee and hip osteoarthritis: longitudinal data

from the Norwegian HUNT Study. J Epidemiol Community Health 2012 doi:10.1136/jech-2011-200834

NDR, Nationella Diabetesregistrets årsrapport 2010, www.ndr.nu

Rizvi AA, Chillag SA, Chillag KJ. Perioperative management of diabetes and hyperglycemia in patients undergoing orthopaedic surgery. J Am Acad

Orthop Surg. 2010 Jul;18(7):426-35. Review. PubMed PMID: 20595135.

Statistiska centralbyrån, SCB (Undersökningarna av levnadsförhållanden, ULF) 2011, www.scb.se

Svenska knäprotesregistrets årsrapport 2011, www.knee.nko.se


Ovanstående är referenserna till artikeln om smärtuppfattning på sid. 46, gjorda i någon sorts bildformat som tyvärr inte gick att ändra.

Nattkorsett, sid. 49:1. Lee C., Hwang C., Kim D., Kim J., Lee M., Yoon S., Lee D. (2012). Effectiveness of the Charleston night-time bending brace in the treatment of

adolescent idiopathic scoliosis. J Pediatr Orthop Jun;32(4):368-72

2. Gepstein R et al. (2002). Effectiveness of the Charleston Bending Brace in the Treatment of Single-Curve Idiopathic Scoliosis. Journal of Pediatric

Orthopaedics, 22:84-87

3. Trivedi JM et al. (2001). Results of Charleston Bracing in Skeletally Immature Patients with Idiopathic Scoliosis. Journal of Pediatric Orthopaedics

21:277-280

4. Prince C T et al. (1990). Nighttime Bracing for Adolescent Idiopathic Scoliosis with the Charleston Bending Brace. Spine nr 12 vol 15:1294-1299

5. Janicki JA, Poe-Kochert C, Armstrong DG, Thompson GH. (2007). A comparison of the thoracolumbosacral orthoses and providence orthosis in

the treatment of adolescent idiopathic scoliosis: results using the new SRS inclusion and assessment criteria for bracing studies.


J Pediatr Orthop. Jun; 27(4):369-74.

6. Yrjönen T., Ylikoski M., Schlenzka D., Kinnunen R., Poussa M. (2006). Effectiveness of the Providence nighttime bracing in adolescent idiopathic

scoliosis: a comparative study of 36 female patients. Eur Spine J. Jan 21, 1-5

7. D’Amato CR, Griggs S, McCoy B. (2001).Nighttime bracing with the Providence brace in adolescent girls with idiopathic scoliosis. Spine (Phila

Pa 1976). Sep 15;26(18):2006-12.

ortopediskt magasin 4 12

Documents

nobelprisortopediskt

amortopediskt magasin

fr prisuppgifter

s kansli

viverkligenbli s gamla

a subsidiary of conmed

ortopedingenjrers frening

p optivacs