Carpeta sobre políticas y orientación para los servicios de salud mental

ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL

VERSION NO DEFINITIVA-NO DISTRIBUIR

Diseño de la portada/ilustración

Organización Mundial de la Salud, 2003

Carpeta sobre políticas y orientación para los servicios de salud mental

ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS PARA LA SALUD MENTAL

Organización Mundial de la Salud, 2003

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Datos de catalogación en una publicación de la Biblioteca de la OMS

Organización de los servicios de salud mental.

(Carpeta sobre políticas y orientación para los servicios de salud mental)

1. Servicios de salud mental - organización y administración 2. Servicios comunitarios de salud mental - organización y administración 3. Prestación de atención de salud, Integrados 4. Normas de planificación sanitaria I. Organización Mundial de la Salud II. Serie.

ISBN 92 4 154592 5 (Clasificación NLM: WM 30)

Para obtener información técnica acerca de esta publicación, sírvase dirigirse a:Dr. Michelle FunkMental Health Policy and Service Department TeamDepartment of Mental Health and Substance DependenceNoncommunicable Diseases and Mental Health ClusterWorld Health OrganizationCH-1211, Ginebra 27SuizaTel.: +41 22 791 3855Fax: +41 22 791 4160Correo electrónico: funkm@who.int

© Organización Mundial de la Salud 2003

Se reservan todos los derechos. Las publicaciones de la Organización Mundial de la Salud pueden solicitarse a Comercialización y Difusión, Organización Mundial de la Salud, 20 Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza (tel.: +41 22 791 2476; fax: +41 22 791 4857; correo electrónico: bookorders@who.int). Las solicitudes de autorización para reproducir o traducir las publicaciones de la OMS - ya sea para la venta o para la distribución sin fines comerciales - deben dirigirse a la Oficina de Publicaciones, a la dirección precitada (fax: +41 22 791 4806; correo electrónico: permissions@who.int).

Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Organización Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. Las líneas discontinuas en los mapas representan de manera aproximada fronteras respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo.

La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organización Mundial de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial mayúscula.

La Organización Mundial de la Salud no garantiza que la información contenida en la presente publicación sea completa y exacta. La Organización no podrá ser considerada responsable de ningún daño causado por la utilización de los datos.

Impreso en Suiza.

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Agradecimientos

La carpeta sobre políticas y orientación para los servicios de salud mental se produjo bajo la dirección de la Dra. Michelle Funk, Coordinadora de Política de Salud Mental y Desarrollo de Servicios, y supervisado por el Dr. Benedetto Saraceno, Director del Departamento de Salud Mental y Toxicomanías, de la Organización Mundial de la Salud.

La Organización Mundial de la Salud agradece profundamente al Dr. Soumitra Pathare, de la Clínica Rudy Hall, en Pune, India, la preparación de este módulo. También agradece la redacción de los documentos que se utilizaron para dicha preparación al profesor Alan Flisher, del Observatorio de la Universidad de Ciudad del Cabo, República de Sudáfrica; la Dra. Silvia Kaaya, del Departamento de Psiquiatría del Centro Médico Muhimbili, en Dar es Salaam, Tanzanía; el Dr. Gad Kilonzo, del Departamento de Psiquiatría del Centro Médico Muhimbili, Dar es Salaam, Tanzania; el Dr. Ian Lockhart, del Observatorio de la Universidad de Ciudad del Cabo, República de Sudáfrica, y el Dr. Jesse K. Mbwambo, del Departamento de Psiquiatría del Centro Médico Muhimbili, Dar es Salaam, Tanzania.

Grupo de redacción y coordinación técnica:Dra. Michelle Funk, Organización Mundial de la Salud (sede de la OMS); Sra. Natalie Drew (sede de la OMS); Dra. JoAnne Epping-Jordan (sede de la OMS); profesor Alan J. Flisher, Observatorio de la Universidad de Ciudad del Cabo, República de Sudáfrica; profesor Melvyn Freeman, Departamento de Salud, Pretoria, Sudáfrica; Dr. Howard Goldman, Instituto de Investigación de la Asociación Nacional de Directores de los Programas Estatales de Salud Mental y Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland, EUA; Dr. Itzhak Levav, Servicios de Salud Mental, Ministerio de Salud, Jerusalén, Israel, y Dr. Benedetto Saraceno (sede de la OMS).

El Dr. Crick Lund, del Observatorio de la Universidad de Ciudad del Cabo, República de Sudáfrica, terminó la revisión técnica de este módulo

Asistencia técnica:Dr. José Bertolote, Organización Mundial de la Salud (sede de la OMS); Dr. Thomas Bornemann (sede de la OMS); Dr. José Miguel Caldas de Almeida, Oficina Regional de la OMS para las Américas (AMRO); Dr. Vijay Chandra, Oficina Regional de la OMS para Asia Sudoriental (SEARO); Dra. Custodia Mandlhate, Oficina Regional de la OMS para África (AFRO); Dr. Claudio Miranda (AMRO); Dr. Ahmed Mohit, Oficina Regional de la OMS para el Mediterráneo Oriental (EMRO); Dr. Wolfgang Rutz, Oficina Regional de la OMS para Europa (EURO); Dra. Erica Wheeler (sede de la OMS); Dr. Derek Yach (sede de la OMS); y personal del Grupo Orgánico de Pruebas Científicas e Información para las Políticas (sede de la OMS).

Apoyo administrativo y secretarial: Sra. Adeline Loo (Sede) y Sra. Anne Yamada (Sede).

Disposición y diseño gráfico: Stefan SigelEditor: Walter Ryder

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La OMS agradece profundamente las opiniones especializadas y los aportes técnicos con respecto a este módulo de las personas siguientes:

Dr. Abdel Hamid Afana Departamento de Capacitación y Educación, Gaza

Dr. Bassam Al Ashhab Ministerio de Salud, Autoridad Palestina, Ribera Occidental y Gaza

Sra. Ella Amir Ami Québec, CanadáDr. Julio Arboleda-Florez Departamento de Psiquiatría, Queen’s

University, Kingston, Ontario, CanadáSra. Jeannine Auger Ministerio de Salud y Servicios Sociales,

Quebec, CanadáDra. Florence Baingana Banco Mundial, Washington, EUASra. Louise Blanchette Programa de Certificado en Salud Mental,

Universidad de Montreal, Montreal, CanadáDra. Susan Blyth Universidad de Ciudad del Cabo, Ciudad del

Cabo, SudáfricaSra. Nancy Breitenbach Inclusion International, Ferney-Voltaire, FranciaDr. Anh Thu Bui Ministerio de Salud, Koror, República de PalauDra. Sylvia Caras People Who Organization, Santa Cruz,

California, EUADra. Claudina Cayetano Ministerio de Salud, BeliceDr. Chueh Chang Taipei, Taiwán, ChinaProfesor Yan Fang Chen Centro de Salud Mental de Shandong, Jinan,

ChinaDr. Chantharavdy Choulamany Hospital General de Mahosot, Vientiane,

República Democrática Popular LaoDra. Ellen Corin Centro de Investigación del Hospital Douglas,

Quebec, CanadáDr. Jim Crowe Presidente, Asociación Mundial para los

Trastornos Esquizofrénicos y Similares, Dunedin, Nueva Zelandia

Dr. Araba Sefa Dedeh Facultad de Medicina, Universidad de Ghana, Accra, Ghana

Dr.Nimesh Desai Profesor de Psiquiatría y superintendente médico, Instituto para el Estudio del Comportamiento Humano y Ciencias Afines, India

Dr. M. Parameshvara Deva Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina Perak, Ipoh, Perak, Malasia

Profesor Saida Douki Presidente, Sociedad Tunecina de Psiquiatría,Túnez, Túnez

Profesor Ahmed Abou El-Azayem Ex Presidente, Federación Mundial de la Salud Mental, El Cairo, Egipto

Dr. Abra Fransch WONCA, Harare, Zimbabwe

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Profesor Melvyn Freeman, Departamento de Salud, Pretoria 0001, Sudáfrica

Dr. Gregory Fricchione Centro Carter, Atlanta, EUADr. Michael Friedman Instituto de Investigaciones Psiquiátricas Nathan

S. Kline, Orangeburg, NY, EUASra. DianeFroggatt Directora Ejecutiva, Asociación Mundial para

los Trastornos Esquizofrénicos y Similares, Toronto, Ontario, Canadá

Sr. Gary Furlong Centro Comunitario de Salud de la Región Metropolitana, Montreal, Canadá

Dr. Vijay Ganju Instituto de Investigación de la Asociación Nacional de Directores de los Programas Estatales de Salud Mental, Alexandria, VA, EUA

Sra. Reine Gobeil Hospital Doublas, Quebec, CanadáDr. Nacanieli Goneyali Ministerio de Salud, FijiDr. Gaston Harnois Centro de Investigación del Hospital Douglas,

centro colaborador de la OMS, Quebec, CanadáSr. Gary Haugland Instituto de Investigaciones Psiquiátricas Nathan

S. Kline, Orangeburg, NY, EUADr. Yanling He Consultor, Ministerio de Salud, Beijing, ChinaProfesora Helen Herrman Departamento de Psiquiatría, Universidad de

Melbourne, AustraliaSra. Karen Hetherington Centro colaborador de la OMS/OPS, CanadáProfesor Frederick Hickling Sección de Psiquiatría, Universidad de las Indias

Occidentales, Kingston, JamaicaDr. Kim Hopper Instituto de Investigaciones Psiquiátricas Nathan

S. Kline, Orangeburg, NY, EUADr. Tae-Yeon Hwang Director, Departamento de Rehabilitación

Ppsiquiátrica y Psiquiatría Comunitaria, Ciudad de Yongin, República de Corea

Dr. A. Janca Universidad de Australia Occidental, Perth, Australia

Dr. Dale L. Johnson Asociación Mundial contra los Trastornos Esquizofrénicos y Similares, Taos, NM, EUA

Dra. Kristine Jones Instituto de Investigaciones Psiquiátricas Nathan S. Kline, Orangeburg, NY, EUA

Dr. David Musau Kiima Director, Departamento de Salud Mental, Ministerio de Salud, Nairobi, Kenya

Sr. Todd Krieble Ministerio de Salud, Wellington, Nueva ZelandiaSr. John P. Kummer Equilibrium, Unteraegeri, SuizaProfesor Lourdes Ladrido-Ignacio Departamento de Psiquiatría y Medicina

Conductual, Escuela de Medicina y Hospital General de Filipinas, Manila, Filipinas

Dr. Pirkko Lahti Secretario General/Director, Federación Mundial de la Salud Mental; Director Ejecutivo, Asociación Finlandesa para la Salud Mental, Helsinki, Finlandia

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Sr. Eero Lahtinen, Ministerio de Asuntos Sociales y Salud, Helsinki, Finlandia

Dr. Eugene M. Laska Instituto de Investigaciones Psiquiátricas Nathan S. Kline, Orangeburg, NY, EUA

Dr. Eric Latimer Centro de Investigación del Hospital Douglas, Quebec, Canadá

Dr. Marcelino López Investigación y Evaluación, Fundación Andaluza para la Integración Social del Enfermo Mental, Sevilla, España

Sra. Annabel Lyman División de Salud Conductual, Ministerio de Salud, Koror, República de Palau

Dr. Hong Ma Consultor, Ministerio de Salud, Beijing, ChinaDr. George Mahy Universidad de las Indias Occidentales, St.

Michael, BarbadosDr. Joseph Mbatia Ministerio de Salud, Dar-es-Salaam, TanzaníaDra. Céline Mercier Centro de Investigación del Hospital Douglas,

Quebec, CanadáDr. Leen Meulenbergs Centro Interuniversitario Belga para la

Investigación y la Acción, Salud y Factores Psicobiológicos y Psicosociales, Bruselas, Bélgica

Dr. Harry I. Minas Centro para la Salud Mental y Psiquiatría Transcultural Internacionales, Hospital de St. Vincent, Fitzroy, Victoria, Australia

Dr. Alberto Minoletti Ministerio de Salud, Santiago de Chile, ChileDr. P. Mogne Ministerio de Salud, MozambiqueDr. Paul Morgan SANE, South Melbourne, Victoria, AustraliaDr. Driss Moussaoui Universidad de Psiquiatría, Casablanca, MarruecosDr. Matt Muijen Centro de Sainsbury para la Salud Mental,

Londres, Reino UnidoDra. Carmine Munizza Centro de Estudios e Investigación en

Psiquiatría, Torino, ItaliaDr. Shisram Narayan Hospital St. Giles, FijiDra. Sheila Ndyanabangi Ministerio de Salud, Kampala, UgandaDr. Frank Njenga Presidente, Asociación de Psiquiatras de

Kenya,Nairobi, KenyaDr. Grayson Norquist Instituto Nacional de Salud Mental, Bethesda,

MD, EUADra. Angela Ofori-Atta Unidad Clínica de Psicología, Facultad de

Medicina de la Universidad de Ghana, Korle-Bu, Ghana

Profesor Mehdi Paes Hospital Psiquiátrico de la Universidad de Arrazi, Sale, Marruecos

Dr. Rampersad Parasram Ministerio de Salud, Puerto España, TrinidadDr. Vikram Patel Centro Sangath, Goa, IndiaDr. Dixianne Penney Instituto de Investigaciones Psiquiátricas Nathan

S. Kline, Orangeburg, NY, EUADr. Yogan Pillay Proyecto Equity, Pretoria, República de

Sudáfrica

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Dr. M. Pohanka Ministerio de Salud, República ChecaDra. Laura L. Post Servicios Psiquiátricos de Mariana, Saipan, EUADr. Prema Ramachandran Comisión de Planificación, Nueva Delhi, IndiaDr. Helmut Remschmidt Departamento de Psiquiatría de Niños y

Adolescentes, Marburg, AlemaniaProfesor Brian Robertson Departamento de Psiquiatría, Universidad de

Ciudad del Cabo, República de SudáfricaDra. Julieta Rodríguez Rojas Integrar la Adolescencia, Costa RicaDra. Agnes E. Rupp Jefa, Programa de Investigación en Economía de

la Salud Mental, NIMH/NIH, EUADr. Ayesh M. Sammour Ministerio de Salud, Autoridad Palestina, GazaDr. Aive Sarjas Departamento de Bienestar Social, Tallinn,

EstoniaDr. Radha Shankar AASHA (Hope), Chennai, IndiaDr. Carole Siegel, Instituto de Investigaciones Psiquiátricas Nathan

S. Kline, Orangeburg, NY, EUAProfesor Michele Tansella Departamento de Medicina y Salud Pública,

Universidad de Verona, ItaliaSra. Mrinali Thalgodapitiya Directora Ejecutiva, NEST, Hendala, Watala,

Distrito de Gampaha, Sri LankaDr. Graham Thornicroft Director, PRISM, The Maudsley, Instituto de

Psiquiatría, Londres, Reino UnidoDr. Giuseppe Tibaldi Centro de Estudios e Investigación en

Psiquiatría, Torino, ItaliaDra. Clare Townsend Departamento de Psiquiatría, Universidad de

Queensland, Toowing Qld, AustraliaDr. Gombodorjiin Tsetsegdary Ministerio de Salud y Bienestar Social,

MongoliaDr. Bogdana Tudorache Presidente, Liga Rumana para la Salud Mental,

Bucarest, RumaniaSra. Judy Turner-Crowson Ex Presidenta, Asociación Mundial para la

Rehabilitación Psicosocial, Comité de Promoción de la WAPR, Hamburgo, Alemania

Sra. Pascale Van den Heede Salud Mental Europa, Bruselas, BélgicaSra. Marianna Várfalvi-Bognarne Ministerio de Salud, HungríaDr. Uldis Veits Comisión de Salud Municipal de Riga, Riga,

LetoniaSr. Luc Vigneault Asociación de Grupos de Defensa de los

Derechos de Salud Mental de Quebec, CanadáDr. Liwei Wang Consultor, Ministerio de Salud, Beijing, ChinaDr. Xiangdong Wang Consultor, Ministerio de Salud, Beijing, ChinaProfesor Harvey Whiteford Departamento de Psiquiatría, Universidad de

Queensland, Toowing Qld, AustraliaDr. Ray G. Xerri Departamento de Salud, Floriana, MaltaDr. Bin Xie Consultor, Ministerio de Salud, Beijing, ChinaDr. Xin Yu Consultor, Ministerio de Salud, Beijing, ChinaProfesor S. Yucun Instituto de Salud Mental, Universidad de

Medicina de Beijing, China

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Dr. Taintor Zebulon Presidente, WAPR, Departamento de Psiquiatría, Centro Médico de la Universidad de NY, Nueva York, EUA

La OMS desea agradecer el apoyo financiero generoso de los gobiernos de Australia, Finlandia, Italia, Japón, Países Bajos, Nueva Zelandia y Noruega, así como de la Eli Lilly Foundation and Company y de Johnson and Johnson Corporate Social Responsibility, Europa.

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Índice

Prefacio ……… ………… … ………… ………… ……… ………… ………… ..112. Objetivos y público destinatario............................................................................153. Introducción.......................................................................................................... 164. Descripción y análisis de los servicios de salud mental en el mundo.....................17

4.1 Servicios de salud mental integrados en el sistema de salud general......¡Error! Marcador no definido.4.2 Servicios comunitarios de salud mental...........................................................234.3 Servicios institucionales en los hospitales psiquiátricos...................................28

5. Estado actual de la organización de los servicios en el mundo..............................357. Cuestiones importantes en la organización de los servicios de salud mental..........46

7.1 Atención basada en pruebas científicas............................................................467.2 Atención episódica frente al seguimiento de la atención..................................487.3 Vías asistenciales............................................................................................. 497.4 Disparidades geográficas.................................................................................517.5 Atención dictada por los servicios por comparación con la atención dictada por las necesidades...................................................................................................... 517.6 Colaboración dentro del sector y entre sectores...............................................53

8. Recomendaciones para la acción...........................................................................579. Escenarios para la organización de los servicios en los países con diversos niveles de recursos................................................................................................................ 5910. Barreras y soluciones..........................................................................................6211. Glosario.............................................................................................................. 74Referencias............................................................................................................... 75

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Prefacio

Este módulo forma parte de la Carpeta sobre políticas y orientación para los servicios de salud mental de la OMS, en la cual se proporciona información práctica a los países a fin de que les sirva para mejorar la salud mental de sus poblaciones.

¿Cuál es la finalidad de la carpeta?

La finalidad de la carpeta es ayudar a quienes formulan las políticas y a los planificadores a:

elaborar una política y una estrategia integral para mejorar la salud mental de la población;

usar los recursos existentes para lograr los beneficios máximos;

prestar servicios eficaces a los necesitados;

asistir (Ayudar) a que se reintegren las personas con trastornos mentales en todas las esferas de la vida comunitaria, mejorando así la calidad general de su vida.

¿Qué contiene la carpeta?

La carpeta consta de una serie de módulos interrelacionados, fáciles de usar, cuyo objetivo es tratar la gama amplia de necesidades y prioridades en la formulación de políticas y la planificación de servicios. El tema de cada módulo representa una faceta central de la salud mental. El punto de partida es el módulo titulado El contexto de la salud mental, en el cual se perfila la situación mundial de la salud mental y se resume el contenido de los módulos. El presente módulo hará más fácil para los lectores comprender la situación mundial de la salud mental y seleccionar los módulos que les servirán en sus circunstancias particulares. Políticas, planes y programas de salud mental es un módulo central que suministra información detallada acerca del proceso para elaborar y aplicar políticas mediante planes y programas. Tras la lectura de dicho módulo, convendría que los países se concentraran en determinados elementos de la salud mental que se tratan en otros módulos.

La carpeta comprende los módulos siguientes:

El contexto de la salud mental Políticas, planes y programas de salud mental Financiamiento de la salud mental Leyes sobre salud mental y derechos humanos Promoción de la salud mental Organización de los servicios de salud mental Mejoramiento de la calidad de la salud mental Planificación y presupuestación para prestar servicios de salud mental

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Leyes y derechos humanos

Investigación y

evaluación

Financiamiento

Salud mental de niños y

adolescente

Organización de los

servicios

Recursos humanos y capacitació

n

Política, planes y

programas

Planificación y

presupuestación para

la prestación

de servicios

Sistemas de información Promoción

Medicamentos

psicotrópicos

Mejoramiento de la calidad

Políticas y programas

para el lugar de trabajo

Contexto de la salud mental

--- Por preparar.

Los siguientes módulos todavía no están disponibles, pero formarán parte de la carpeta final:

Mejoramiento del acceso y el uso de medicamentos psicotrópicos Sistemas de información de salud mental Recursos humanos y capacitación en salud mental Salud mental de niños y adolescentes Investigación y evaluación de políticas y servicios de salud mental Políticas y programas de salud mental para el lugar de trabajo

¿A quién está dirigida la carpeta?

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Los módulos serán de interés para:

los encargados de formular políticas y los planificadores sanitarios; las dependencias gubernamentales federales, estatales o regionales y locales; los profesionales de la salud mental; los grupos que representan a las personas con trastornos mentales; los representantes o las asociaciones de las familias y de quienes prestan

cuidados a las personas con trastornos mentales; las organizaciones de promoción de la causa de las personas con trastornos

mentales, sus parientes y familias; las organizaciones no gubernamentales que se interesan en la prestación de

servicios de salud mental o participan en ella.

Usos de los módulos

Los módulos se pueden usar de diversas maneras.

Se pueden usar por separado o en conjunto. Contienen referencias cruzadas para facilitar su uso. Los países pueden repasar sistemáticamente cada módulo o bien usar un módulo particular cuando se interesen en una faceta concreta de la salud mental. Por ejemplo, a los países que deseen consultar el tema de las leyes en materia de salud mental les podría servir a tales efectos el módulo titulado Leyes sobre salud mental y derechos humanos.

Los módulos los pueden usar como material de capacitación los encargados de formular políticas de salud mental, los planificadores y demás responsables de organizar, prestar y financiar servicios de salud mental. También cabe usar los módulos como material didáctico para cursos universitarios o de educación superior. A las organizaciones profesionales, los módulos les servirán de material para capacitar a los individuos o profesionales que trabajan en salud mental.

Otro uso posible de los módulos es como marco de referencia para el asesoramiento técnico que brindan muchas organizaciones internacionales y nacionales que apoyan a los países que desean reformar sus políticas de salud mental o sus servicios.

Por otra parte, los consumidores, las familias y las organizaciones promotoras pueden usar los módulos como instrumento de promoción de sus causas. Los módulos contienen información útil para la educación pública y para aumentar la concienciación entre los políticos, los que forman la opinión pública, otros profesionales de la salud y el público general acerca de los trastornos mentales y los servicios de salud mental.

Formato de los módulos

En los módulos se precisan los objetivos y el público destinatario. El formato de los módulos lleva a una orientación progresiva a fin de ayudar a los países a que usen y apliquen la carpeta, que no se pretende que sea una prescripción ni que se interprete de una manera rígida. En cambio, se alienta a los países a que adapten el material a sus propias necesidades y circunstancias. Los ejemplos prácticos que corresponden a

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determinados países se usan a guisa de ilustración de ciertos temas que se tratan en los módulos.

Considerando la extensión de las referencias cruzadas, se utiliza el signo que sigue para indicar una referencia cruzada:

En este caso, es posible que el lector necesite consultar otro módulo (según se indique) si desea consultar más a fondo un tema particular.

La lectura de los módulos debe fundamentarse en la política de la OMS de proporcionar casi toda la atención de salud mental mediante servicios generales de salud y establecimientos comunitarios. La salud mental es por fuerza una cuestión intersectorial que abarca los campos de la educación, el empleo, la vivienda, los servicios sociales y el sistema judicial penal. Es indispensable realizar consultas serias con las organizaciones de consumidores y familiares con respecto a la formulación de políticas y la prestación de servicios.

Nombre por insertar aquí

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ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL

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Resumen

Introducción

Los servicios de salud mental son los medios por los que se suministran intervenciones eficaces de salud mental. La manera en que se organizan estos servicios tiene consecuencias importantes en su eficacia y, en último término, influyen en el cumplimiento de los propósitos y objetivos de una política de salud mental.

En este módulo no se pretende recomendar (prescribir) un modelo único para organizar los servicios en un contexto mundial. La forma exacta de organización y prestación de servicios depende en último término del contexto social, cultural, político y económico de un país. Sin embargo, los resultados de las investigaciones y la experiencia en países de diferentes regiones del mundo apuntan a algunos de los ingredientes clave de los modelos de prestación de servicios que tienen éxito. En este módulo se describen estos ingredientes con el propósito de brindar a los países orientación sobre la organización de sus servicios de salud mental.

Descripción y análisis de los servicios de salud mental en todo el mundo

A continuación se clasifican los diversos componentes de los servicios de salud mental. No se trata de una recomendación sobre la organización de los servicios, sino de un intento de determinar trazar un amplio mapa de los servicios que existen.

I) Los servicios de salud mental integrados en el sistema general de salud pueden agruparse en líneas generales en dos grupos: los servicios de atención primaria y los de los hospitales generales.

Los servicios de salud mental de atención primaria incluyen los servicios de tratamiento y las actividades de prevención y promoción que realizan los profesionales de atención primaria. Entre ellos se encuentran, por ejemplo, los servicios prestados por los médicos generales, las enfermeras y otro personal sanitario que trabaja en los consultorios de atención primaria. La prestación de la atención de salud mental a través de la atención primaria requiere una inversión significativa en la capacitación de los profesionales de este nivel de modo que puedan detectar y tratar los trastornos mentales. Tal capacitación debe atender a las necesidades específicas de los diferentes grupos de profesionales de atención primaria, como médicos,

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enfermeras y trabajadores comunitarios de salud. Además, el personal de atención primaria debe contar con tiempo para llevar a cabo las intervenciones de salud mental. Si se debe (requiere) proporcionar un componente adicional de atención de salud mental a través de la atención primaria, quizá sea necesario aumentar el personal de atención general de salud.

En lo que se refiere a los trastornos mentales más comunes y agudos, estos servicios pueden tener resultados clínicos que son tan buenos o mejores que los obtenidos por los servicios de salud mental más especializados. Sin embargo, los resultados clínicos dependen en gran medida de la calidad de los servicios prestados, que a su vez está en función de los conocimientos del personal de atención primaria y de sus aptitudes (habilidades) de diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales comunes, así como de la disponibilidad de medicamentos y otras alternativas para el tratamiento psicosocial. Los servicios de atención primaria son fácilmente accesibles, y las personas que sufren trastornos mentales en general los aceptan mejor. Esto se puede atribuir principalmente a que es menor el estigma asociado al hecho de buscar la ayuda de tales servicios. Tanto los prestadores de asistencia como los usuarios suelen opinar que estos servicios son baratos en comparación con otros servicios de salud mental.

Los servicios de salud mental de los hospitales generales incluyen ciertos servicios ofrecidos en hospitales generales de distrito y en hospitales universitarios y centrales que forman parte del sistema general de salud. Tales servicios incluyen pabellones de hospitalización psiquiátricos, camas psiquiátricas en los servicios de hospitalización general y los departamentos de urgencias, así como consultorios de atención ambulatoria. También puede haber algunos servicios especialistas (especializados), por ejemplo, para niños, adolescentes y ancianos. Estos servicios los prestan profesionales especializados en salud mental, como psiquiatras, enfermeras psiquiátricas, asistentes sociales psiquiátricos, psicólogos y médicos que han recibido capacitación especial en psiquiatría. Evidentemente, tales servicios requieren que exista un número suficiente de personal especializado capacitado, así como establecimientos de capacitación adecuados para ellos.

Los resultados clínicos asociados a estos servicios son variables y dependen de su calidad y cantidad. En muchos países, los servicios de salud mental de los hospitales generales pueden tratar las urgencias conductuales (comportamentales) agudas y los

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trastornos episódicos que sólo requieren tratamiento ambulatorio. Sin embargo, su capacidad de ayudar a las personas que padecen trastornos mentales graves depende de la disponibilidad de servicios de atención primaria integrales (completos) o de servicios comunitarios de salud mental, así como de la continuidad de la atención que estos prestan. Se suelen aceptar bien los servicios de salud mental que se prestan en los hospitales generales. Los hospitales generales están generalmente ubicados en centros urbanos grandes, pero quizá haya problemas de accesibilidad en los países que carecen de buenos sistemas de transporte. Para los proveedores de servicios, es probable que los servicios de salud mental de los hospitales generales sean más costosos que los servicios que se prestan en la atención primaria, pero cuestan menos que los prestados en las instituciones especializadas. Los usuarios de servicios también tienen que afrontar gastos adicionales en viajes y tiempo, lo que en algunos países puede crear barreras adicionales al acceso a dichos servicios.

II) Los servicios comunitarios de salud mental pueden clasificarse en formales e informales (formalizados y no formalizados).

Los servicios de salud mental comunitarios formales (formalizados) incluyen los servicios de rehabilitación comunitarios, los programas recreativos (de derivación, remisión) de los hospitales, los equipos móviles de crisis, los servicios terapéuticos y residenciales supervisados, los servicios de ayuda y apoyo a domicilio y los servicios comunitarios para poblaciones especiales, como las víctimas de traumas, los niños, los adolescentes y los ancianos. Los servicios comunitarios de salud mental no se encuentran en entornos (encuadres) hospitalarios, pero es necesario que tengan una estrecha relación de trabajo con hospitales generales y hospitales psiquiátricos. Funcionan mejor si están estrechamente vinculados a los servicios de atención primaria y a los proveedores de atención informal no formalizados (de estructuras laxas) que trabajan en la comunidad. Estos servicios precisan algún personal con gran nivel de aptitud y capacitación, aunque muchas funciones pueden realizarlas trabajadores generales de salud con alguna capacitación en salud mental. En muchos países en desarrollo, no se dispone fácilmente de personal sumamente capacitadas de esta clase, y ello restringe la disponibilidad de tales servicios a una pequeña minoría de personas.

Los servicios comunitarios de salud mental que cuentan con recursos y financiación suficientes brindan a muchas personas que padecen trastornos mentales graves la oportunidad de seguir viviendo en la comunidad, y por lo tanto promueven la integración en

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la misma. Los altos niveles de satisfacción con los servicios comunitarios de salud mental tienen que ver con su accesibilidad, el reducido grado de estigma asociado al hecho de buscar ayuda para los trastornos mentales y a la escasa probabilidad de violación de los derechos humanos. Los servicios comunitarios de salud mental de buena calidad, que prestan una amplia gama de servicios para satisfacer necesidades clínicas diversas, son exigentes en cuanto al costo y al personal. Es probable que tarden mucho tiempo en materializarse las reducciones de costos respecto a los hospitales psiquiátricos.

Los servicios comunitarios informales de salud mental los pueden prestar miembros de la comunidad local que no sean los profesionales generales de la salud o los profesionales de salud mental y paraprofesionales dedicados. Es poco probable que los proveedores informales (no formalizados) constituyan el núcleo de la prestación de servicios de salud mental, y los países estarían mal asesorados si dependieran exclusivamente de sus servicios, que, no obstante, son un complemento útil de los servicios formales (formalizados) de salud mental y pueden ser importantes para mejorar los resultados (de las intervenciones sobre) las personas que padecen trastornos mentales. Tales proveedores de servicios suelen ser muy bien aceptados, y hay pocas barreras de acceso, ya que casi siempre se encuentran en las comunidades a las que atienden. Aunque los servicios se clasifican como informales, (no formalizados) no todos ellos son totalmente gratuitos. Por ejemplo, en muchos países los curanderos tradicionales cobran por sus servicios y por tanto se puede considerar que prestan servicios formales (formalizados)de atención de salud de carácter privado. Además, existen inquietudes respecto a las violaciones de los derechos humanos en lo que respecta a los métodos de tratamiento que emplean algunos curanderos tradicionales y espirituales.

III) Los servicios institucionales de salud mental incluyen los servicios institucionales especializados y los hospitales psiquiátricos. Una característica clave de estos servicios es el estilo de servicio independiente, aunque pueden tener algunos enlaces con el resto del sistema de atención de salud.

Los servicios institucionales de salud mental especializados se prestan en ciertos consultorios para pacientes ambulatorios y en determinados establecimientos que se encuentran en hospitales públicos o privados que ofrecen diversos servicios en pabellones de hospitalización. Entre los servicios se encuentran los que prestan las unidades para pacientes agudos y de alta seguridad, las unidades para niños y ancianos, así como las unidades psiquiátricas forenses.

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Estos servicios no son simplemente los de los hospitales mentales modernizados: satisfacen necesidades muy específicas que requieren centros de internamiento y una gran dotación de personal especializado que haya sido adecuadamente capacitado. La escasez de tal personal representa un grave problema en los países en desarrollo. Los servicios especializados son generalmente los centros de referencia terciaria y los pacientes que son difíciles de tratar constituyen una gran proporción del volumen de casos. Si están bien financiados y cuentan con recursos suficientes, prestan atención de gran calidad y los resultados que consiguen son suficientemente buenos para justificar su continuidad. Casi todos los servicios especializados tienen problemas de acceso, tanto en los países en desarrollo como en el mundo desarrollado. Estos problemas pueden estar vinculados con la falta de disponibilidad, con su ubicación en centros urbanos con enlaces de transporte inadecuados, y con el estigma que acompaña a la solicitud de ayuda de tales servicios. Resulta costoso establecer y mantener los servicios especializados, principalmente debido al gran nivel de inversión en infraestructuras y personal. En muchos países en desarrollo, el costo de las unidades especializadas no es necesariamente elevado, dado que los costos de personal son menores que en los países desarrollados, y en muchos casos las inversiones están a un bajo nivel y las unidades funcionan en condiciones inferiores al promedio.

Los hospitales psiquiátricos prestan principalmente servicios de custodia de larga estadía. En muchas partes del mundo son los únicos servicios de salud mental o siguen siendo un componente sustancial de tales servicios. En muchos países consumen la mayoría de los recursos humanos y financieros disponibles para la salud mental. Esta es una importante barrera al desarrollo de los servicios de salud mental comunitarios alternativos. Los hospitales psiquiátricos se asocian con frecuencia a resultados deficientes, atribuibles a una combinación de factores, como la atención clínica deficiente, las violaciones de los derechos humanos, la naturaleza de la atención en centros de internamiento y la falta de actividades de rehabilitación. Por consiguiente, representan el uso menos aconsejable de los escasos recursos financieros disponibles para los servicios de salud mental. Esto es particularmente cierto en aquellos países en desarrollo donde los hospitales psiquiátricos prestan los únicos servicios de salud mental. El estigma asociado a los hospitales psiquiátricos también reduce su aceptabilidad y accesibilidad.

Estado actual de la organización de servicios en todo el mundo

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Muy pocos países cuentan con una combinación óptima de servicios. Algunos países en desarrollo ampliaron la disponibilidad de los servicios de salud mental integrándolos en los servicios de atención primaria. Otros también han hecho que en los hospitales generales se pueda contar con servicios de salud mental. En algunos países hay buenos ejemplos de la colaboración intersectorial entre las organizaciones no gubernamentales, las instituciones académicas, los servicios sanitarios del sector público, los servicios informales (no formalizados)de salud mental y los usuarios, lo que ha llevado al desarrollo de servicios comunitarios. Incluso en cada país hay habitualmente importantes disparidades de una región a otra, y sólo pequeñas proporciones de la población, generalmente en zonas urbanas o en ciertas zonas rurales, pueden acceder a ambos tipos de servicios.

En los países desarrollados, el externamiento (la desinstitucionalización) de los pacientes que ha tenido lugar en los tres últimos decenios ha causado una disminución de las poblaciones de los hospitales psiquiátricos y ha supuesto el cierre de muchas de estas instituciones. Sin embargo, esto no se ha acompañado de la provisión suficiente de servicios comunitarios, que a menudo son inadecuados y están distribuidos de forma desigual. No se ha hecho suficiente hincapié en el desarrollo de los servicios de salud mental en la atención primaria. Por ejemplo, aunque la depresión es un problema común en los centros de atención primaria, los profesionales de estos todavía no la identifican o no la tratan suficientemente en muchos países desarrollados.

Se pueden sacar dos conclusiones principales de la experiencia mundial. En primer lugar, los servicios de salud mental plantean retos tanto en los países en desarrollo como en los países desarrollados, aunque la naturaleza de dichos retos sea diferente. En muchos países en desarrollo hay una (flagrante) insuficiente provisión global de recursos, personal y servicios, y es preciso prestar atención inmediata a estas (cuestiones) asuntos. En los países desarrollados, algunos de los problemas se relacionan con el insuficiente renovación mantenimiento de los recursos comunitarios, la necesidad de promover la detección y el tratamiento de los trastornos mentales en los centros de atención primaria y las demandas encontradas (que ha menudo compiten entre si) entre los servicios psiquiátricos generales y los servicios especializados. En segundo lugar, los servicios especializados más costosos no son la respuesta a estos problemas. Aun dentro de las limitaciones de recursos de los servicios de salud que existen en la mayor parte de los países, es posible realizar mejoras importantes en la prestación reorientando los recursos hacia los servicios que son

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menos costosos, que tienen resultados razonablemente buenos y benefician a una proporción mayor de la población.

Orientación para la organización de los servicios

Las recomendaciones de este módulo tienen por objeto crear un sistema integrado de prestación de servicios y no deben interpretarse considerándolas por separado unas de otras. No se puede esperar que ninguna de las recomendaciones tenga por sí misma éxito en lo que respecta a la mejora de la atención a las personas que padecen trastornos mentales. La organización de servicios debe basarse en los principios de accesibilidad, atención coordinada, continuidad de la atención (de cuidados), eficacia, equidad y respeto de los derechos humanos.

Los planificadores de servicios deben determinar la combinación exacta de los diferentes tipos de servicios de salud mental y el nivel de provisión de canales de prestación de servicios particulares. Los requisitos absolutos de los diversos servicios difieren enormemente de un país a otro, pero las necesidades relativas de los diferentes servicios son muy similares en muchos países. Está claro que los servicios más numerosos deben ser los servicios comunitarios informales (no formalizados) de salud mental y los servicios comunitarios de salud mental prestados por el personal de atención primaria, seguidos por los servicios psiquiátricos de los hospitales generales, los servicios comunitarios formales (formalizados)de salud mental y, por último, los servicios especializados de salud mental. Está poco justificada la inclusión del tipo de servicios que prestan los hospitales psiquiátricos. Siempre habrá necesidad de establecimientos de larga estadía para una proporción extremadamente pequeña de los pacientes, incluso aunque la prestación de los servicios comunitarios sea de orden superior. Sin embargo, la mayoría de estos pacientes pueden albergarse en unidades pequeñas ubicadas en la comunidad, aproximándolos a la vida en comunidad en la medida de lo posible, o si no en pabellones pequeños de larga estadía en hospitales que también proporcionen otros servicios especializados. La atención tutelada en grandes centros de internamiento, como la que se presta en los hospitales psiquiátricos, no está justificada debido a su costo, su eficacia ni la calidad de la atención prestada.

La integración de los servicios de salud mental en los servicios de salud generales ayuda a reducir el estigma asociado a la búsqueda de ayuda en los servicios de salud mental independientes. También ayuda a superar la importante escasez de profesionales de salud mental y a promover la identificación temprana de los

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trastornos mentales en las personas que acuden a los servicios generales de salud con síntomas psicosomáticos. Otros posibles beneficios son la posibilidad de dispensar atención en la comunidad y las oportunidades de participación de la comunidad en la atención. La integración de los servicios de salud mental en los servicios generales de salud es la estrategia más viable para ampliar los servicios de salud mental a las poblaciones desatendidas.

Se puede continuar con la integración en los niveles clínicos, de gestión, administrativos y financieros. Sin embargo, la integración total tiene potencialmente tanto beneficios como inconvenientes, y los países deben tener en cuenta sus propias circunstancias a la hora de elegir entre la integración total y la parcial. Debe existir una buena integración al menos al nivel clínico. Esto incluye la integración en los centros de atención primaria, la integración de los servicios de salud mental en los hospitales generales, el desarrollo de conexiones entre la atención primaria y los servicios secundarios y la integración de la salud mental en otros programas de salud y programas sociales establecidos.

La integración en la atención primaria requiere capacitar al personal de atención primaria para que asuma las responsabilidades de la prestación de los servicios de salud mental y de promoción de la salud mental. Muchos países también tienen que invertir en personal adicional de atención primaria de modo que tengan tiempo suficiente para la prestación de las intervenciones de salud mental. Otros temas que deben abordarse son la provisión de las infraestructuras adecuadas, la disponibilidad de equipos y, lo que es más importante, la disponibilidad de medicamentos psicotrópicos.

La integración en los hospitales generales requiere la provisión de instalaciones, como los departamentos de consulta externa y los pabellones psiquiátricos en los hospitales generales, así como la disponibilidad de profesionales de salud mental, como psiquiatras, psicólogos, enfermeras psiquiátricas y asistentes sociales.

Nunca se insistirá lo suficiente en la necesidad de que existan buenos nexos entre la atención primaria de salud y los establecimientos secundarios de salud mental. Debe implantarse e impulsarse un sistema claro de referencia y vinculación, manejado en consulta con los proveedores de servicios a nivel de distrito y regional.

En los países en desarrollo, la integración de los servicios de salud mental en los programas de salud física y los programas sociales establecidos constituye una manera factible y asequible de aplicar los

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programas de salud mental. Por lo tanto, puede abordarse la depresión materna dentro de un programa más amplio de salud reproductiva, la salud mental de las mujeres puede considerarse en los programas interesados por la violencia doméstica, y las necesidades de salud mental pueden tratarse en los programas contra la infección por el VIH y el sida.

Es necesario que los países establezcan servicios de salud mental formales e informales (formalizados y no formalizados). El desarrollo de servicios comunitarios es esencial si se va a reducir la dependencia de los servicios institucionales. En los países en desarrollo, la falta de recursos financieros y humanos requiere el desarrollo de estos servicios de una manera escalonada, que varía con las prioridades locales de servicios comunitarios específicos. Los países en desarrollo también tienen que utilizar las redes de organizaciones no gubernamentales existentes para prestar algunos de estos servicios comunitarios (por ejemplo, centros sociales, grupos de apoyo, talleres de empleo o de rehabilitación, talleres protegidos, asignaciones laborales supervisadas y alojamiento en residencias con dotación de personal).

El externamiento (La desinstitucionalización) psiquiátrica es una parte esencial de la reforma de los servicios de salud mental. Esto implica algo más que dar de alta a los pacientes de los hospitales de estadía larga. Requiere cambios significativos que incluyen el uso, para la prestación de los servicios, de alternativas comunitarias en lugar de los centros de confinamiento. La prestación de servicios en la comunidad debe estar íntimamente acompañada acompañar de la disminución de las poblaciones de los hospitales psiquiátricos. El externamiento (La desinstitucionalización) puede tener lugar por etapas, una vez que se hayan implantado las alternativas comunitarias. Para lograrlo, es necesario un firme compromiso entre planificadores, gerentes y médicos clínicos.

Temas clave en la organización de los servicios de salud mental

Las anteriores recomendaciones para la organización de los servicios de salud mental deben tener en cuenta la base de datos científicos para las intervenciones de salud mental, las necesidades únicas de las personas que padecen trastornos mentales, la forma en que las comunidades y los pacientes acceden a los servicios y otras cuestiones estructurales importantes, como la necesidad de colaboración intersectorial.

Hay indicios (pruebas) de que el tratamiento comunitario se asocia a resultados sustancialmente mejores que el tratamiento y la atención hospitalarios, y

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que las estadías más breves en el hospital son tan eficaces como las estadías más prolongadas. Algunas enfermedades (condiciones), como la depresión, pueden ser tratadas de forma eficaz por el personal de atención primaria utilizando una combinación de medicamentos y orientación (counsilling) o psicoterapia. Con respecto a la esquizofrenia, la medicación y la intervención familiar regular pueden reducir sustancialmente la tasa de recaídas y por lo tanto pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Los sistemas de atención de salud deben orientarse hacia las necesidades del gran número de personas que padecen trastornos mentales graves y a largo plazo. Estas personas no están adecuadamente atendidas por un modelo productivo (asistencial de falso rendimiento) que haga hincapié en la importancia del tratamiento enérgico de los episodios agudos con la esperanza de que la mayoría de los pacientes tendrán una recuperación razonablemente completa sin necesitar una atención continua hasta el siguiente episodio agudo. Un enfoque de atención continua es más apropiado para las personas que padecen trastornos mentales graves y a largo plazo. Recalca la necesidad de abordar la totalidad de las necesidades de los pacientes, incluidas las sociales, laborales y psicológicas.

Las vías para brindar la atención, es decir, aquellas a través de las cuales las personas que sufren trastornos mentales obtienen acceso a los proveedores de los servicios de salud mental, son diferentes en los países desarrollados y en los países en desarrollo, debido a los distintos grados (niveles) de desarrollo de los sistemas de salud. En ocasiones, estas vías pueden obstaculizar el acceso a los servicios de salud mental, dando lugar a retrasos en la búsqueda de ayuda y aumentando la probabilidad de que los resultados a largo plazo sean deficientes. Los planificadores deben diseñar la prestación de servicios de modo que se superen las barreras, se mejore el acceso, y por tanto se reduzca la duración y la gravedad de la discapacidad causada por los trastornos mentales.

Los planificadores procurarán eliminar las disparidades entre los entornos rurales y urbanos en lo que se refiere a los servicios de salud mental. En el presente módulo se dan ejemplos de los programas que intentan reducir tales disparidades.

Los servicios se organizan generalmente desde una perspectiva de gestión, y los usuarios se ven obligados a adaptarse a la estructura particular del servicio al que desean tener acceso. Este enfoque regido por el servicio es característico de muchos servicios de salud mental. A diferencia del enfoque regido por las necesidades, da lugar a importantes barreras al

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acceso, especialmente para las personas con trastornos mentales graves cuyas necesidades van más allá de las intervenciones netamente médicas y terapéuticas. Se está produciendo un cambio hacia los modelos de prestación de servicios regidos por las necesidades, por ejemplo, la gestión de casos, los programas terapéuticos asertivos y las aldeas de rehabilitación psiquiátrica en zonas rurales. Estos modelos constituyen un reconocimiento de que las necesidades de los pacientes deben ser lo primero y que los servicios deben adaptar su organización para satisfacer estas necesidades.

Las complejas necesidades de muchas personas que sufren trastornos mentales no pueden ser satisfechas exclusivamente por el sector sanitario. Por tanto, es esencial la colaboración intersectorial. Se necesita colaboración tanto dentro del sector sanitario (colaboración intrasectorial) como fuera del mismo (colaboración intersectorial).

El reconocimiento de la necesidad de esfuerzos de cooperación es el primer paso para mejorar la colaboración entre varios sectores y dentro de cada sector. Los organismos de salud mental y las personas involucradas en la planificación y prestación de los servicios de salud mental deben tomar la delantera a la hora de explicar a otras personas lo que se necesita, en especial a las personas que no pertenecen al sector sanitario. La colaboración puede mejorarse incluyendo otros sectores en la formulación de políticas, delegando la responsabilidad de ciertas actividades a organismos de otros sectores, estableciendo redes de información con organismos de otros sectores y, entre otras medidas, estableciendo un comité consultivo nacional en el que participen organismos pertinentes de sectores distintos al sector de la salud mental.

En los dos últimos apartados de este módulo se presentan recomendaciones para la acción inmediata, se comentan las barreras que existen para la ejecución de servicios y se destacan las posibles formas de superarlas.

2. Objetivos y público destinatario

La finalidad de este módulo es:

presentar una descripción y el análisis de los servicios de salud mental a escala mundial, mediante el examen de diferentes servicios y su organización y actividades;

analizar la situación actual de la organización de los servicio en el mundo;

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hacer recomendaciones para la organización de los servicios;

tratar los temas esenciales para la organización de los servicios;

examinar las barreras a la organización de los servicios y sugerir soluciones.

El módulo será de interés para:

los encargados de formular políticas y los planificadores sanitarios;

las dependencias gubernamentales nacionales, regionales y locales;

los profesionales de la salud mental;

las personas con trastornos mentales y las organizaciones que las representan;

los representantes o las asociaciones de las familias y de quienes prestan cuidados a las personas con trastornos mentales;

las organizaciones de promoción de la causa de las personas con trastornos mentales y sus familiares y familias;

las organizaciones no gubernamentales que participan en la prestación de servicios de salud mental o se interesan en ella.

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3 (1). Introducción

Los servicios son el medio por el cual se realizan intervenciones eficaces para la salud mental. Por consiguiente, la organización de los servicios es un elemento fundamental de la atención de salud mental. En el mejor de los casos, la manera en la cual se organizan los servicios de salud mental mejora los fines y objetivos de la política nacional de salud mental. Los servicios mal organizados no logran satisfacer ni las pretensiones ni las necesidades de las personas con trastornos mentales e imponen costos sin beneficios equivalentes.

En este módulo no se intenta prescribir un modelo único para la organización de los servicios en un contexto mundial. La forma exacta de la organización y la prestación de los servicios depende de las condiciones sociales, culturales, políticas y económicas. La disponibilidad de los recursos financieros y humanos difiere de un país a otro. También cambian las aspiraciones culturales y los valores, aun entre regiones en un mismo país. Como consecuencia, es sumamente improbable que un modelo dado de prestación de servicios pueda satisfacer a plenitud las necesidades de todas las personas con trastornos mentales en todos los países.

Sin embargo, la experiencia práctica que han adquirido los países y los resultados de las investigaciones en distintas regiones del mundo apuntan hacia ciertos ingredientes fundamentales de los modelos satisfactorios de prestación de servicios. En el presente módulo se describen estos ingredientes fundamentales para guiar a los países en la organización de sus servicios de salud mental. Se dirige a los países interesados en reestructurar sus servicios de salud mental.

La organización de los servicios es un elemento fundamental de la atención de salud mental.

La forma exacta de la organización y la prestación de los servicios depende de las condiciones locales.

A pesar de la diversidad mundial, se pueden determinar ciertos ingredientes clave para el éxito fundamentales de la organización satisfactoria de los servicios.

4(2). Descripción y análisis de los servicios de salud mental en el mundo

La figura 1 es un esquema de los componentes de los servicios de salud mental que se han encontrado en el mundo. El diagrama es una representación a grandes rasgos de la diversidad de servicios en diferentes países con sistemas de salud y niveles de atención variados. No es una recomendación de organización, sino una tentativa de describir tipos de servicios distintos.

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Figura 1. Componentes de los servicios de salud mental

El sistema de saludServicios de salud mental integrados en el sistema general de saludServicios comunitarios de salud mentalServicios hospitalarios de salud mentalServicios de salud mental en la atención primaria de saludServicios de salud mental en hospitales generalesServicios comunitarios formales (formalizados) de salud mentalServicios comunitarios informales (no formalizados) de salud mentalServicios (especializados) institucionales de salud mental especialistas (institucionales)Hospitales psiquiátricos especializados

A continuación se describen en detalle las categorías. Después de las descripciones, figuran exposiciones breves de las repercusiones, los beneficios posibles y las desventajas de cada categoría para los proveedores de servicios y las personas con trastornos mentales.

4.1 Servicios de salud mental integrados en el sistema de salud generalLa categoría amplia de los servicios de salud mental integrados comprende dos clases de servicios:

los servicios de salud mental en la atención primaria de salud; los servicios de salud mental en los hospitales generales.

4.1.1 Servicios de salud mental en la atención primaria

Esta clase abarca los tratamientos y las intervenciones preventivas

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y de promoción realizadas por los profesionales de la atención primaria. Se citan algunos ejemplos más abajo. Desde luego, no todas estas intervenciones se realizan por fuerza en todos los países. Además, es posible que sean los especialistas, en lugar de los profesionales de la atención primaria, los que cumplan algunas de las funciones descritas en los ejemplos que siguen. La manera en la cual los países organizan estas actividades, como la organización de los servicios y la disponibilidad de los especialistas, puede cambiar según las condiciones.

Esto son algunos ejemplos de proveedores agentes en atención primaria:

a) los médicos generales, las enfermeras y el personal asistencial de otro tipo, en consultorios de atención primaria, prestan servicios de diagnóstico, tratamiento y envío de pacientes con trastornos mentales;

b) los médicos generales, las enfermeras y los trabajadores de otro tipo hacen visitas a domicilio para la gestión de los trastornos mentales;

c) el personal de atención primaria no médico presta servicios sanitarios básicos en las zonas rurales;

d) el personal de atención primaria no médico participa en la promoción de la salud y las actividades de prevención, tales como los cursos de educación en salud mental y la detección de los trastornos mentales en las escuelas;

e) los trabajadores de atención primaria y ayudantes sus colaboradores que proporcionan información, educación, orientación e intervenciones terapéuticas a las víctimas de traumas durante en el contexto de desastres naturales y actos de la violencia.

Beneficios y desventajas posibles de los servicios de atención primaria

i) Recursos humanos: La prestación de la atención de salud mental mediante la atención primaria exige una inversión considerable en la capacitación de los profesionales de la atención primaria en la detección y el tratamiento de los trastornos mentales. Dicha capacitación debe cubrir las necesidades de capacitación práctica concretas de diferentes grupos de profesionales de la atención primaria, por ejemplo, los doctores, las enfermeras y los trabajadores sanitarios comunitarios. De preferencia, hay que ofrecer programas de capacitación permanentes, en lugar de cursos aislados que después no brinden apoyo para reforzar las aptitudes recién adquiridas. Esto no ha sucedido en muchos países y los profesionales de la atención primaria no están debidamente equipados para trabajar con personas que tienen trastornos mentales y que, por consiguiente, no reciben la atención

Los servicios de atención primaria puede incorporar la atención de salud mental y las actividades de promoción y preventivas realizadas por los profesionales de la atención primaria.

Se necesita una inversión sustancial en la capacitación de los profesionales de atención primaria.

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óptima. El personal de atención primaria en general está cualificado para ayudar a las personas con trastornos orgánicos (somáticos), pero muchos empleados (profesionales) se sienten incómodos al tratar los trastornos mentales. Incluso, muchos de estos agentes pueden poner en tela de juicio su función (su papel) en el manejo de los trastornos mentales. Los programas de capacitación tienen que aborda estos temas.

Un tema afín es que una de las razones principales de la renuencia (resistencia) de ciertos trabajadores de atención primaria a prestar servicios de salud mental es que no tienen tiempo suficiente para efectuar las intervenciones necesarias. Habría que incrementar el personal de atención primaria, si se agregara la atención de salud mental a su práctica. Sin embargo, se ha argüido que los trabajadores de atención primaria pueden ahorrar tiempo atendiendo las necesidades de salud mental de las personas que acuden a los servicios por problemas orgánicos de etiología psicológica (Goldberg y Lecrubier, 1995; Üstün y Sartorius, 1995).

ii) Resultados clínicos: Aunque sería lógico prever que los servicios primarios básicos produzcan resultados menos favorables que los servicios más especializados, esto no es totalmente cierto. Los resultados clínicos de la atención de los trastornos mentales más comunes y agudos en estos servicios pueden ser equivalentes o superiores (véase la sección 7.1). Hay tres explicaciones posibles. La primera es que es más probable que los usuarios busquen ayuda oportuna para los trastornos mentales puesto que los costos son reducidos y la aceptabilidad, alta. La segunda explicación es la oportunidad de detectar temprano (precozmente) los trastornos mentales cuando los usuarios buscan ayuda para problemas (físicos) orgánicos. Por último, es factible que los trabajadores de atención primaria sean más perspicaces que los trabajadores más especializados con respecto a las condiciones culturales e interpersonales de los usuarios de los servicios. Por lo tanto, podría ser que los usuarios sientan que los comprenden mejor en el nivel de atención primaria. Es más, los proveedores de servicios reconocen las cualidades culturales e interpersonales de los usuarios, las cuales se pueden explotar con fines terapéuticos. Sin embargo, los resultados clínicos dependen en gran medida de la calidad de los servicios prestados, la cual depende de los conocimientos del personal de atención primaria, sus (habilidades) aptitudes para diagnosticar y tratar los trastornos mentales comunes, el tiempo disponible y el acceso a los medicamentos psicotrópicos y el tratamiento psicosocial.

iii) Aceptabilidad: Los servicios de atención primaria de salud suelen ser relativamente aceptables para las personas con

Puede ser necesario incrementar el número de profesionales de la atención primaria a fin de realizar intervenciones de salud mental

Se pueden obtener resultados clínicos satisfactorios con determinados trastornos mentales en los establecimientos de atención primaria.

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trastornos mentales. El estigma relacionado con la búsqueda de ayuda de los servicios de atención primaria es menor, en parte porque proporcionan atención de salud física y mental. Además, es menos probable que los servicios de atención primaria cometan violaciones de los derechos humanos de las personas con trastornos mentales.

iv) Acceso: El acceso a los servicios de atención primaria es adecuado ya que están ubicados cerca de los usuarios y suelen estar abiertos en horarios que se establecen conforme a las jornadas de trabajo en la localidad. Los costos indirectos relativamente bajos también favorecen el acceso, lo cual aumenta las probabilidades de que los pobres utilicen dichos servicios.

v) Costos financieros: Estos servicios tienden a ser menos costosos que otros puesto que los costos de recursos humanos son más bajos, al igual que los costes de las instalaciones de uso compartido en los establecimientos de atención de salud general, se necesita menos equipamiento especializado y los hospitales se usan menos. Los costos indirectos para las personas con trastornos mentales son más bajos por la tendencia a ubicar los servicios cerca de los pacientes, con el consiguiente beneficio de que necesitan viajar una distancia más corta y dedicar menos tiempo.

4.1.2 Servicios de salud mental en los hospitales generales

Se pueden ofrecer varios servicios de salud mental en los hospitales secundarios de distrito o terciarios docentes o centrales que forman parte del sistema de salud general. Los establecimientos comunes para los adultos son los pabellones psiquiátricos de hospitalización, las camas psiquiátricas en los pabellones generales, los departamentos de urgencias psiquiátricas y los dispensarios de atención ambulatoria. Los servicios para niños y adolescentes se encuentran en los hospitales generales, docentes o infantiles, concretamente en pabellones psiquiátricos y dispensarios de consulta externa para niños o adolescentes. Los servicios para las personas de edad se encuentran en los hospitales generales y docentes e incluyen y son los pabellones salas psicogeriátricas, camas psiquiátricas en otros pabellones y los departamentos de consulta externa. Estos servicios los prestan especialistas profesionales de la salud mental, como los psiquiatras, las enfermeras psiquiátricas, los asistentes sociales psiquiátricos, los psicólogos y los médicos que han recibido capacitación especial en psiquiatría. En el recuadro 1 figuran ejemplos de los servicios de salud mental que se ofrecen en los hospitales generales.

Los servicios de atención primaria tienen buena aceptación.

Los servicios de atención primaria, en general, son más accesibles.

La prestación de intervenciones de salud mental en establecimientos de atención primaria puede ser menos costosa que otras formas de prestación de servicios.

Se pueden ofrecer ciertos servicios de salud mental en los hospitales generales de distrito y en los hospitales terciarios y docentes.

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Recuadro 1: Servicios de salud mental que se ofrecen en los hospitales generales

Atención a pacientes hospitalizados por enfermedades agudas Atención para estabilización en casos de crisis Programas de hospitalización parcial (de día o de noche) Servicios de enlace o consulta para los pacientes de medicina general Programas de consulta externa intensivos o planificados Asistencia de relevo (Asistencia de “respiro familiar”) Consultas, apoyo y capacitación de expertos para los servicios de atención primaria Equipos psiquiátricos multidisciplinarios vinculados con otros sectores de las

localidades y provincias (escuelas, empleadores, servicios correccionales, bienestar social) y organizaciones no gubernamentales en iniciativas intersectoriales de prevención y promoción

Unidades y pabellones especializados para personas con determinados trastornos mentales y para los programas de rehabilitación (con ellos ) relacionados

Beneficios y desventajas posibles de los servicios de salud mental en los hospitales generales

i) Recursos humanos: En estos servicios se necesitan suficientes especialistas profesionales de la salud mental, como los psiquiatras, los psicólogos, los asistentes sociales psiquiátricos y las enfermeras psiquiátricas. Por lo tanto, hay que invertir en (instrumentos) establecimientos donde se pueda capacitar a ese personal. Tener profesionales de la salud mental en los hospitales generales ofrece varias ventajas. Pueden participar en la instrucción o capacitación médica universitaria o de postgrado y crear conciencia entre los médicos acerca de los trastornos mentales. Los departamentos psiquiátricos en los hospitales generales pueden actuar como centros de capacitación de postgrado en psiquiatría y pueden brindar oportunidades para capacitar a otros profesionales de la salud mental, como psicólogos, enfermeras y asistentes sociales.

ii) Resultados clínicos: Éstos varían en función de la calidad y la cantidad de los servicios prestados. En muchos países en desarrollo, los únicos servicios de salud mental en los hospitales generales son los departamentos de consulta externa, los pabellones de hospitalización de estadía (estancia) corta para pacientes con enfermedades agudas y los servicios de consulta o enlace que proporcionan los departamentos psiquiátricos a otros departamentos médicos. En tales circunstancias, los servicios de salud mental se pueden encargar debidamente de las emergencias conductuales agudas, pero tienen poco que ofrecerles a las personas con trastornos mentales graves, que pueden caer en un ciclo de ingreso-egreso-reingreso (el síndrome de la puerta giratoria) a menos que también cuenten con atención primaria

Se necesitan recursos humanos especializados en los hospitales generales para los servicios de salud mental.

Los resultados clínicos dependen de la calidad y la cantidad de los servicios prestados.

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integral o servicios comunitarios. La ausencia de psicoterapia y de tratamientos psicosociales también limita la capacidad de dichos servicios de obtener mejores resultados con las personas que padecen enfermedades sin síntomas psicóticos.

iii) Aceptabilidad: Los servicios que se prestan en los hospitales generales generalmente son aceptables para las personas con trastornos mentales. El estigma relacionado con obtener ayuda de tales servicios es menor que el de obtenerlos de los hospitales psiquiátricos especializados. El hecho de que los hospitales generales sean abiertos hace menos probable la violación de los derechos humanos que en los hospitales cerrados.

iv) Acceso: Los servicios de los hospitales generales suelen estar ubicados en la sede distrital (Cabeza de distrito); en cambio, los centros terciarios y docentes suelen estar ubicados en las ciudades grandes. En particular, en los países en desarrollo, el acceso a los servicios en los hospitales generales tropieza con la barrera de los costos financieros. La falta de transporte público fiable y barato en muchos países excluye a muchas personas que no viven en las zonas urbanas donde están ubicados los hospitales. Sin embargo, los servicios de salud mental en los hospitales generales ofrecen la ventaja del acceso relativamente fácil a las investigaciones y los tratamientos de los especialistas junto con el tratamiento médico de las enfermedades orgánicas coexistentes.

v) Costos financieros: Para los proveedores, los servicios de salud mental en los hospitales generales pueden resultar más costosos que los servicios que se prestan en establecimientos de atención primaria. El aumento obedece a los costos de infraestructura, de la atención a pacientes hospitalizados y del personal adicional por el uso de especialistas como los psiquiatras y otros profesionales de la salud mental. Sin embargo, los servicios de salud mental en los hospitales generales pueden ser menos costosos que los servicios que se prestan en establecimientos especializados. Para los usuarios, los servicios en los hospitales generales tienden a costar más que los servicios en los establecimientos de atención primaria por los costos adicionales de transporte y pérdida de ingresos del empleo, es decir, los costos indirectos. En las zonas rurales, los servicios en el hospital generales ahorran los costos de transporte a los proveedores de servicio, puesto que los transfieren a los usuarios. Esta transferencia de la carga financiera puede crear barreras al acceso en los países en desarrollo, en muchos de los cuales los costos indirectos son altos en forma desproporcionada con la capacidad del pueblo (de las personas) de gastar directamente en servicios de salud mental.

4.2 Servicios comunitarios de salud mental

Los servicios comunitarios de salud mental se pueden dividir en

Estos servicios generalmente son aceptables para las personas con trastornos mentales.

Los servicios de salud mental en los hospitales generales se enfrentan con algunos problemas de acceso, aunque también ofrezcan ciertas ventajas.

Este tipo de prestación de servicios es más costosa que en los establecimientos de atención primaria, pero puede ser menos costosa que en instituciones especializadas.

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formales (formalizados) e informales.(no formalizados)

4.2.1 Servicios comunitarios formales (formalizados) de salud mental

Los servicios comunitarios formales (formalizados) de salud mental abarcan una variedad amplia de establecimientos y niveles diferentes de atención que prestan los profesionales y los paraprofesionales de la salud mental, que son las personas que trabajan junto a los profesionales en calidad de auxiliares. Estos servicios comprenden servicios comunitarios de rehabilitación, programas de derivación de hospitales, los equipos móviles para casos de crisis, servicios terapéuticos y residenciales supervisados, servicios de ayuda y apoyo a domicilio, y servicios comunitarios para grupos (poblacionales) especiales, como las víctimas de trauma, los niños, los adolescentes y las personas mayores. Los servicios comunitarios de salud mental no están integrados en los hospitales, pero necesitan vínculos de trabajo estrechos con los hospitales generales y psiquiátricos. Esta colaboración es, por ejemplo, un sistema de envío de pacientes en ambos sentidos mediante el cual los hospitales generales y psiquiátricos acepten a los pacientes para el manejo a corto plazo y envíen a la comunidad a los pacientes que van a (retornar a la comunidad) egresar. Los servicios comunitarios de salud mental funcionan mejor cuando colaboran de cerca con servicios de atención primaria y proveedores de atención informal que trabajan en la comunidad. El recuadro 2 contiene ejemplos de servicios comunitarios formales de salud mental.

Los servicios comunitarios de salud mental necesitan vínculos estrechos con la atención de salud primaria y secundaria y también con proveedores de servicios comunitarios informales ( no formalizados) de salud mental.

Recuadro 2. Ejemplos de servicios comunitarios formales (formalizados) de salud mental

Servicios de rehabilitación Centros comunitarios de salud mental y consultorios de atención ambulatoria Programas psicosociales Centros de atención diurna Centros sin cita previa Grupos de apoyo Talleres de empleo y rehabilitación Talleres protegidos Colocación en empleos supervisados Modelos de trabajo cooperativo Programas de empleo con apoyo

Programas de derivación de hospitales y equipos móviles para casos de crisis Servicios móviles para la evaluación y el tratamiento en casos de crisis (incluso

noches y fines de semana) que funcionan desde los centros comunitarios de salud mental o los dispensarios de consulta externa

Servicios en casos de crisis

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Casas ordinarias en los vecindarios con atención las 24 horas, administradas por profesionales en salud mental.

Personal de apoyo con capacitación y conocimientos en salud mental y que puede quedarse durante la noche en el propio hogar de un paciente para proporcionarle apoyo y supervisión durante un período de crisis

Centros para casos de crisis

Servicios terapéuticos y residenciales supervisados Edificios de apartamentos para pacientes rehabilitados (sin supervisión) Apartamentos dispersos que ocupan dos o tres residentes (sin supervisión) Hogares colectivos (supervisados y sin supervisión) Albergues o pensiones. Hogares a medio camino Hogares para pacientes en recuperación Aldeas agrícolas de rehabilitación psiquiátrica Vivienda ordinaria

Servicios de salud a domicilio Evaluación, tratamiento y manejo coordinado por un clínico de asistencia

domiciliaria de un centro comunitario de salud mental Manejo (Gestión) de casos y tratamiento comunitario (asertivo). Centros de apoyo domiciliario

Otros Servicios clínicos en establecimientos educativos, laborales y (reeducativos)

correccionales Servicios de consulta telefónica Programas de alivio en casos de trauma en campamentos de refugiados o en

establecimientos comunitarios

Beneficios y desventajas posibles de los servicios comunitarios de salud mental

i) Recursos humanos: Los servicios comunitarios formales (formalizados) de salud mental exigen al menos cierto personal con aptitudes y capacitación de alto nivel. Sin embargo, los trabajadores de salud pueden cumplir muchas funciones con una capacitación limitada en salud mental. El uso intensivo de personal típico de los servicios comunitarios de salud mental significa que se precisa más personal que en otros servicios de salud mental a fin de aprovechar su alcance al máximo.

ii) Resultados clínicos: Éstos dependen de la calidad de la prestación de servicios. Los servicios comunitarios de salud mental con recursos suficientes y bien financiados brindan a muchas personas que tienen trastornos mentales graves una oportunidad de seguir viviendo en la comunidad; por lo tanto, promueven la integración en la comunidad (véase la sección

Los servicios comunitarios de salud mental exigen un número suficiente de especialistas como parte de su personal. Esta necesidad puede ser difícil de satisfacer en los países en desarrollo.

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7.1). Muchos servicios comunitarios de salud mental, por ejemplo, los centros de atención diurna, los talleres protegidos y la vivienda con apoyo, desempeñan una función esencial en la administración de la asistencia social a las personas con trastornos mentales. Estos servicios pueden tener una repercusión sumamente positiva en los resultados clínicos y la calidad de vida.

iii) Aceptabilidad: Los niveles altos de satisfacción con los servicios comunitarios de salud mental se relacionan con su accesibilidad, la reducción del estigma ligado a buscar ayuda para los trastornos mentales y las escasas probabilidades de violaciones de los derechos humanos.

iv) Acceso: Los servicios comunitarios de salud mental son sumamente accesibles para los usuarios, especialmente los que padecen trastornos mentales graves y que precisan la intervención continua de los servicios de salud mental. El estigma de que son objeto los usuarios de estos servicios es menor que el de los hospitales psiquiátricos segregados, lo cual mejora todavía más su accesibilidad. Las barreras principales al acceso surgen de la escasez de estos servicios, posiblemente como consecuencia de los costos elevados para establecerlos y administrarlos y de la falta de personal capacitado. Estas barreras son especialmente notorias en los países en desarrollo, donde los servicios comunitarios de salud mental por lo regular solo están al alcance de una minoría. Los grupos de población rural y las minorías en los países desarrollados se enfrentan con barreras al acceso similares por la falta de tales servicios.

v) Costos financieros: En muchos países, el desplazamiento de la asistencia de las instituciones a la comunidad (la desinstitucionalización) se ha basado en las perspectivas de los proveedores de servicios de bajar los costos, especialmente los de salud pública. Sin embargo, la experiencia adquirida en el último decenio indica que los ahorros de costos son mínimos, en particular a corto plazo. Los proveedores de servicios comunitarios tienen que efectuar gastos adicionales de traslado y transporte del personal, especialmente en las zonas rurales. Además, se puede ayudar a menos usuarios por el tiempo que se necesita para el traslado. Los servicios comunitarios de salud mental de buena calidad que proporcionan una gama amplia de servicios a fin de satisfacer diversas necesidades clínicas hacen un uso intensivo de personal y su costo es elevado. Cualquier ahorro en los costos probablemente tome muchos años para materializarse. Los ahorros son producto de la reducción en el uso de camas de hospital, un recurso costoso en casi todos los países desarrollados y en muchos países en desarrollo. Las personas con trastornos mentales ahorran al acortarse el traslado y reducirse los costos indirectos, puesto que los

Los servicios con recursos suficientes producen resultados bastante buenos.

Estos servicios usualmente gozan de niveles altos de satisfacción de los usuarios.

Los servicios comunitarios de salud mental son sumamente accesibles a los usuarios.

Los servicios comunitarios no son de bajo costo y no siempre producen un ahorro general de costos para los proveedores de servicios.

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servicios van a donde esté el usuario, en lugar de que sea al contrario.

4.2.2 Servicios comunitarios informales (no formalizados) de salud mental

Además de los profesionales y los paraprofesionales en los campos de la salud general o la salud mental, los miembros de la comunidad local pueden proveer una serie de servicios de salud mental. Aunque estas personas pueden haber recibido poca capacitación formal, o ninguna, en materia de aptitudes de salud mental, pueden prestar gran parte de la atención necesaria, especialmente en los sitios donde las personas con trastornos mentales viven en casa con sus familias. Los proveedores de servicios informales de (no formalizados) salud mental varían conforme a la situación de los recursos de salud mental y las condiciones sociopolíticas de los países y las regiones. El recuadro 3 contiene ejemplos de proveedores de servicios comunitarios informales ( no formalizados) de salud mental.

Los proveedores de servicios comunitarios informales (no formalizados) de salud mental difícilmente constituyen la fuente principal de prestación de servicios de salud mental. Los países cometerían un error si dependieran exclusivamente de estos servicios. Sin embargo, son un complemento útil de los servicios de salud mental formales (formalizados).

Los curanderos no encajan fácilmente en las categorías particulares de servicios de esta sección. Los curanderos pueden ser curanderos de fe, espirituales o religiosos, o profesionales (practicantes) de los sistemas médicos indígenas o alternativos. Es posible que en algunos países formen parte del sector de la salud informal. Sin embargo, en muchos otros, los curanderos cobran por sus servicios y, por consiguiente, se deben considerar parte de los servicios de atención de salud formales (formalizados)del sector privado. En muchos países, los curanderos son el primer punto de contacto para una gran proporción de las personas con trastornos mentales y a veces proporcionan los únicos servicios disponibles. También gozan de una aceptabilidad alta y, en general, el acceso a los curanderos es fácil porque suelen ser miembros de la comunidad local que atienden. A pesar de la función importante que desempeñan los curanderos en muchas sociedades al prestar atención a las personas con trastornos mentales, cabe señalar que algunas prácticas curativas tradicionales han quedado relacionadas con violaciones a los derechos humanos. En particular hay una preocupación por las violaciones de los derechos de grupos vulnerables, como los niños, las mujeres y las personas de edad.

No se puede depender exclusivamente de los proveedores informales (no formalizados)para prestar servicios de salud mental.

Los curanderos tradicionales son un grupo heterogéneo.

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Recuadro 3. Ejemplos de proveedores de servicios comunitarios informales (no formalizados) de salud mental

Curanderos Trabajadores de aldeas o comunitarios Miembros de la familia Grupos de autoayuda y de usuarios Servicios de promoción de la causa (defensa de pacientes o usuarios) Voluntarios legos que proporcionan educación a los padres y los jóvenes en temas

de salud mental, y detección de los trastornos mentales (incluido tendencias suicidas el suicidio) en los consultorios y las escuelas

Líderes religiosos que proporcionan información sanitaria sobre las reacciones a los traumas en emergencias complejas

Servicios de asistencia diurna que prestan los familiares, vecinos o miembros jubilados de las comunidades locales

Trabajadores de ayuda humanitaria en emergencias complejas.

Beneficios y desventajas posibles de los servicios comunitarios informales (no formalizados)de salud mental

i) Recursos humanos: En general, en casi todas las comunidades es sencillo obtener estos recursos, especialmente en las comunidades rurales y aisladas donde no se cuenta fácilmente con servicios formales (formalizados) de salud.

ii) Resultados clínicos: Estos servicios pueden desempeñar una función de apoyo importante para mejorar los resultados para las personas con trastornos mentales. Son importantes para conservar la integración de las comunidades y proveer redes de apoyo que reducen al mínimo el riesgo de recaída. En muchos países en desarrollo son la fuente principal de servicios de salud mental y es muy factible que usen los servicios las personas con trastornos mentales agudos, breves y causado por presiones psicosociales.

iii) Aceptabilidad: Ésta tiende a ser alta ya que las comunidades perciben estos servicios como más receptivos de sus necesidades expresadas. Estos servicios suelen coincidir con las percepciones de la comunidad y los modelos que explican los trastornos mentales y su tratamiento. Sin embargo, hay ciertas inquietudes por las violaciones de los derechos humanos, especialmente con respecto al uso de métodos de tratamiento traumáticos y al riesgo de violaciones de los derechos de las poblaciones vulnerables como los niños, las mujeres y las personas mayores. Las intervenciones no están sujetas a medidas de control de calidad, como las que se puede

Casi todas las comunidades cuentan con recursos humanos.

Los servicios informales (no formalizados) pueden cumplir una función importante de apoyo a los servicios formales (formalizados) de salud mental.

Generalmente, su aceptabilidad es alta en las comunidades locales.

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aplicar a los proveedores públicos.

iv) Acceso: Las barreras al acceso son pocas ya que estos servicios casi siempre se prestan en la comunidad y gozan de un grado alto de aceptabilidad, con lo cual se reduce el estigma relacionado con su uso.

v) Costos financieros: Los servicios informales ( no formalizados) de salud mental suelen presentar ventajas sustanciales en los costos si se comparan con casi cualquier servicio formal de salud mental (véase el análisis sobre los curanderos más arriba). Sin embargo, estos servicios no siempre son gratis y los usuarios pueden tener que sufragar algunos costos.

4.3 Servicios institucionales en los hospitales psiquiátricos

La característica fundamental de estos servicios es su carácter autónomo e independiente, aunque en pueden tener nexos con el resto del sistema asistencial. Se subdividen en servicios de salud mental institucionales de especialistas y de hospitales psiquiátricos exclusivos.

4.3.1 Servicios de salud mental institucionales especializados de especialistas

En general, se trata de instalaciones en hospitales públicos o privados de especialistas que ofrecen diversos servicios en los pabellones de hospitalización y en los servicios de consulta externa especializada. No se trata solamente de hospitales psiquiátricos modernos, sino de servicios que satisfacen necesidades muy particulares que exigen un entorno institucional. Además, no se prevé que estas instalaciones presten servicios de salud mental primarios a la población general, sino que sirvan de servicios de referencia secundarios y terciarios. Los servicios abarcan unidades para trastornos agudos y de seguridad alta, unidades de especialistas pediátricas y geriátricas y servicios de otros tipos de especialistas, como las unidades de psiquiatría forense. El recuadro 4 contiene ejemplos de estos servicios.

Las barreras al acceso son pocas.

No siempre son gratis y a veces los usuarios tienen que sufragar algunos costos.

Recuadro 4. Ejemplos de servicios de salud mental institucionales especializadosistas

Atención hospitalaria especializada de especialistas- Unidades de seguridad media- Unidades de seguridad alta

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Unidades y centros especializados para el tratamiento de determinados trastornos (especificos) y para los programas de rehabilitación conexos, como las unidades para los trastornos de la alimentación

Unidades o consultorios especializados de especialistas o unidades exclusivas para ciertos trastornos mentales específicos en niños y adolescentes

Servicios de rehabilitación para ciertos trastornos en niños y adolescentes específicos, por ejemplo, el autismo y los trastornos psicóticos

Asistencia de relevo (asistencia para “respiro” familiar).

Unidades o consultorios especializados para ciertos trastornos geriátricos, como la enfermedad de Alzheimer

Beneficios potenciales posibles y desventajas de los servicios institucionales especializados de especialistas en los hospitales psiquiátricos

i) Recursos humanos: Los servicios especializados de especialistas exigen un complemento amplio de personal de salud mental de especialistas capacitados. La escasez de tal personal es un problema grave en los países en desarrollo. La falta de personal capacitado puede causar dificultades para mantener la calidad del servicio deseada, además de crear el riesgo de que los servicios favorezcan la atención de custodia con un componente terapéutico escaso.

ii) Resultados clínicos: Los servicios especializados de especialistas en general son centros terciarios de referencia. Los pacientes con trastornos mentales difíciles de tratar constituyen una gran parte de su volumen de casos. El éxito de los servicios especializados de especialistas depende en gran medida de la calidad de los servicios y de la infraestructura de la cual ellos disponen. En los países desarrollados, donde muchos de estos servicios especializados de especialistas están debidamente financiados y habilitados, se presta atención de calidad alta con resultados aceptables que justifican su continuación. En los países en desarrollo, la falta de fondos, infraestructura y personal normalmente significa que muchos de estos servicios no existen o son inadecuados.

iii) Aceptabilidad: Al igual que con las instituciones de salud mental segregadas, los servicios de salud mental especializados de especialistas conllevan un estigma social y, por lo tanto, no son servicios muy aceptables. Los usuarios de estos servicios con frecuencia son resistentes renuentes a usar estos servicios excepto como último recurso. El estigma no

La escasez de recursos humanos influye en la calidad de los servicios especializados de especialistas.

Los servicios especializados de especialistas ayudan a muchos pacientes con trastornos mentales graves, que son difíciles de tratar.

Los servicios especializados de especialistas no se usan como proveedores de atención de primera

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tiene que ser por fuerza un problema, ya que no se pretende que los servicios de especialistas alienten a las personas a que los usen como proveedores de atención de primera línea.

iv) Acceso: Casi todos los servicios especializados de especialistas tienen problemas de acceso en los países desarrollados y en desarrollo. Muchos de estos servicios no son fáciles de conseguir, incluso en los países desarrollados, y son casi inexistentes en los países en desarrollo. Estos servicios especializados de especialistas se ubican en los alrededores de las zonas urbanas grandes pero suelen estar algo retirados de ellas. Las conexiones para el transporte a los hospitales en cuestión a veces son inadecuadas y originan costos de acceso elevados. El estigma relacionado con los servicios de salud mental segregados que prestan los establecimientos de especialistas actúa como una barrera a su utilización. Algunos de los problemas de acceso no tienen soluciones fáciles. Sin embargo, cabe argüir que los servicios de especialistas no deben ser fácilmente accesibles en primera instancia. Por otro lado, por razones de sostenibilidad, los servicios de especialistas tienen que centralizarse y se debe limitar el acceso al envío del paciente por un profesional.

v) Costos financieros: El coste de establecer y (mantener)operar los servicios especializados de especialistas es elevado, por comparación con el de otras formas de prestación de servicios. Las razones son, entre otras: el nivel alto de inversión que se necesita para establecer unidades exclusivas y los costos elevados del personal correspondiente, con (ratios) razones bajos de personal/pacientes. Además, los costos aumentan porque las instituciones tienen que cuidar a los pacientes durante períodos largos. En muchos países en desarrollo el costo de las unidades especializadas de especialistas no tiene que ser elevado, puesto que los costos de personal son más bajos que en los países desarrollados, y las inversiones a menudo son bajas puesto que las unidades funcionan en condiciones inferiores al promedio. Es difícil evaluar la desventaja financiera de los servicios de salud mental de especialistas en tales circunstancias. Sin embargo, si se prestaran servicios de especialistas de buena calidad en los países en desarrollo los problemas financieros anteriores se aplicarían por igual a ellos. La distribución exacta de estos costos entre los proveedores de servicios y los usuarios de los mismos depende de las disposiciones de financiacion mientos en los países. Aun cuando tales servicios sean financiados por el sector público, los usuarios incurren en los costos indirectos de obtener atención de estos servicios.

4.3.2 Hospitales psiquiátricos (exclusivos)

línea.

Los servicios especializados de especialistas tienen algunos problemas de acceso por su ubicación.

Los servicios especializados de especialistas de buena calidad son costosos por la inversión cuantiosa en infraestructura y personal.

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Son los hospitales psiquiátricos de antes, principalmente los servicios de custodia de estadía larga (estancia). En muchas partes del mundo los hospitales prestan los únicos servicios de salud mental o un componente importante de tales servicios. Lo antedicho parece contradecir las estadísticas del Atlas, que indican que apenas 37% de los países carecen de establecimientos de atención comunitaria, que 87% de los países han considerado la salud mental como una actividad de atención primaria, y que se lleva a cabo la capacitación regular del personal de atención primaria en 59% de los países (World Health Organization, 2001b). Sin embargo, estos porcentajes no reflejan la cobertura de la población. Por lo tanto, la población de India, de más de 1.000.000.000 de habitantes, tiene un programa comunitario de salud mental en cada uno de los 22 distritos, que cubre una población de sólo 40.000.000 (Jacob, 2001).

Beneficios y desventajas posibles de los hospitales psiquiátricos

i) Recursos humanos: En muchos países, los hospitales psiquiátricos consumen la mayor parte de los especialistas en salud mental. El consumo de estos recursos es una barrera importante al desarrollo de servicios comunitarios alternativos de salud mental. Es más, las tasas de (burnout) desgaste del personal y de pérdida de la motivación son altas, además de que los profesionales de la salud mental están cada vez menos capacitados.

ii) Resultados clínicos: Muchas de estas instituciones prestan sólo atención de custodia de la clase (tipo) que se encuentra en las prisiones, con frecuencia de muy mala calidad. Los resultados clínicos son inferiores como consecuencia de una combinación de factores; por ejemplo: atención clínica deficiente, violaciones de los derechos humanos, el carácter del proceso de atención institucionalizada y la falta de actividades de rehabilitación. Los costos elevados y los resultados clínicos de mala calidad significan que estas instituciones representan el uso menos aconsejable de los escasos recursos financieros con que cuentan los servicios de salud mental. Esto es particularmente cierto en los países en desarrollo donde los hospitales psiquiátricos ofrecen los únicos servicios de salud mental.

iii) Aceptabilidad: Los hospitales psiquiátricos en general no gozan de la aceptabilidad alta de las personas con trastornos mentales y las comunidades. El estigma relacionado con los hospitales psiquiátricos segregados es intenso, y las personas suelen ser reacias a usar estos servicios, excepto como último recurso. Lo anterior da lugar a demoras en la búsqueda del tratamiento de tales servicios, en perjuicio de los resultados

Los hospitales psiquiátricos consumen una proporción sustancial de los recursos financieros y humanos en muchos países.

Los resultados clínicos son inferiores puesto que la calidad de los servicios que se prestan generalmente es mala en muchos hospitales psiquiátricos.

Los hospitales psiquiátricos a

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clínicos. Los hospitales psiquiátricos en países en desarrollo y desarrollados tienen antecedentes de violaciones graves de los derechos humanos, lo cual ha llevado, en los últimos 20 años, a cerrarlos o a someterlos a una reforma integral. A pesar de las mejoras realizadas, todavía hay una gran preocupación por los derechos humanos en los hospitales psiquiátricos de estadía larga que quedan en los países desarrollados y en desarrollo.

iv) Acceso: Casi todos los hospitales psiquiátricos tienen problemas relacionados con el acceso. Es habitual que se ubiquen a cierta distancia de las zonas urbanas y que tengan conexiones de transporte inadecuadas. Las personas con trastornos mentales internadas en estas instituciones pueden quedar aisladas de sus familias ya que, por ejemplo, a menudo es muy difícil que reciban visitantes o conserven la comunicación con el mundo exterior. Otro obstáculo al acceso son los procedimientos engorrosos de admisión y egreso (alta) y el estigma afín a tales instituciones.

v) Costos financieros: Los hospitales psiquiátricos son caros y, en muchos países en desarrollo, consumen una porción sustancial del presupuesto destinado a los servicios de salud mental, dejando pocos recursos para las iniciativas comunitarias. En Indonesia, por ejemplo, 97% del presupuesto de salud mental se gasta en hospitales psiquiátricos públicos (Trisnantoro, 2002). Muchos de los hospitales tienden a ser estáticos de fijos, con poblaciones estáticas de pacientes de estadía larga.(estancia)

menudo están relacionados con el estigma y las violaciones de derechos humanos.

Hay una resistencia renuencia a usar estos servicios.

Las barreras al acceso son considerables en casi todos los países.

Los costos financieros elevados dejan pocos recursos para los servicios alternativos.

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Cuestiones importantes: Servicios de salud mental

Los servicios de salud mental se pueden clasificar en categorías amplias: i) servicios de salud mental integrados en los servicios de salud generales; ii) servicios comunitarios de salud mental, y iii) servicios institucionales que se prestan en hospitales psiquiátricos.

Los servicios de salud mental en la atención primaria exigen una inversión sustancial en recursos humanos adecuados y capacitación apropiada de los profesionales de la atención primaria.

Es posible obtener buenos resultados clínicos para muchos trastornos mentales mediante los servicios que se prestan en los establecimientos de atención primaria.

Los servicios de salud mental en la atención primaria gozan de las ventajas importantes de acceso, aceptabilidad y costos financieros más bajos para los proveedores y los usuarios.

Los servicios de salud mental en los hospitales generales precisan de suficientes profesionales capacitados en salud mental.

Los servicios comunitarios formales (formalizados) de salud mental necesitan tener una relación de trabajo estrecha con la atención primaria y los servicios en hospitales secundarios y terciarios.

Los usuarios y las personas que los cuidan suelen mostrar un grado alto de satisfacción con los servicios comunitarios debidamente dotados de recursos.

La prestación de servicios comunitarios de salud mental no produce ahorros de costos inmediatos para los proveedores de servicios.

Los proveedores de servicios comunitarios informales (no formalizados) de salud mental son un recurso fácil de obtener en muchos países.

Los servicios comunitarios informales (no formalizados)de salud mental son el primer contacto y a veces los únicos proveedores en muchos países en desarrollo.

Los servicios en los hospitales especializados de especialistas son necesarios en casi todos los países, aunque la necesidad absoluta de contar con estos servicios difiere de un país a otro y es considerablemente menor que la demanda de servicios de atención primaria y comunitarios de salud mental.

Los hospitales psiquiátricos exclusivos se relacionan con más estigma y violaciones de derechos humanos en muchos países.

En muchos países, los hospitales psiquiátricos exclusivos consumen una cantidad desproporcionada de recursos financieros y humanos; por lo tanto, dejan poco margen al desarrollo de servicios alternativos.

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5 (3). Estado actual de la organización de los servicios en el mundo

Muy pocos países tienen una mezcla óptima de servicios. Incluso dentro de un país es usual encontrar disparidades geográficas importantes entre unas regiones y otras.

Muchos países dependen de los hospitales psiquiátricos como los proveedores principales de la atención de salud mental. Estos hospitales suelen estar ubicados a una gran distancia de las zonas urbanas. Este hecho, junto con sistemas de transporte deficientes, aumenta la segregación de las personas con trastornos mentales. El aspecto físico de los hospitales a menudo es inquietante: muchos hospitales están rodeados de paredes altas con torres de guardias, que reflejan el carácter de custodia de la atención prestada. Con frecuencia, las instituciones están mal habilitadas. Muchas veces no se cuenta con servicios básicos, tales como inodoros, camas y espacio privado para las pertenencias personales. Las razones (ratios) de personal a pacientes pueden ser muy bajas. Por lo tanto, es poco probable que los pacientes reciban atención profesional individual de buena calidad. Las violaciones de los derechos humanos de todas clases son comunes. El recuadro 5 contiene un extracto de un informe de la Comisión Nacional de Derechos Humanos de India sobre el funcionamiento de los hospitales psiquiátricos del país. La narración ilustra las condiciones de dichas instituciones y las dificultades para reformarlas a fin de superar los problemas básicos.

Las violaciones de derechos humanos son todavía un problema significativo en muchos hospitales psiquiátricos tanto en los países en desarrollo como en los países desarrollados.

Recuadro 5. Funcionamiento de los hospitales psiquiátricos en India

La Comisión Nacional de Derechos Humanos de India investigó los 37 hospitales psiquiátricos públicos en India, que alojaban a casi 18.000 pacientes. El informe sobre la investigación se publicó en 1999. La siguiente información, obtenida del informe, destaca algunas de las violaciones escandalosas de los derechos humanos que ocurren en estas instituciones.

La razón (ratio) general de catres (camas) a pacientes era de 1:1,4, lo cual indica que los colchones sobre el piso eran un acontecimiento común en muchos hospitales. Aun en los hospitales con una razón (ratio) de catres a pacientes de 1:1, muchos de los catres se habían enviado a reparar, con lo cual los pacientes tenían que dormir en pisos húmedos y fríos.

En los pabellones masculinos de los hospitales en Varanasi, Indore, Murshidabad y Ahmedabad, se pretendía que los pacientes orinaran y defecaran en un desagüe abierto al aire libre a la vista del público. Los inodoros en muchos de los hospitales estaban atascados con heces. No había grifos en los baños en algunos hospitales. En 13 de los hospitales (35%), los inodoros estaban muy sucios.

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Muchos hospitales tenían problemas con el agua corriente, lo cual a menudo reflejaba una escasez de agua en el estado correspondiente. Las instalaciones de almacenamiento de agua eran deficientes en 26 de los hospitales (70,2%) y, por consiguiente, había escasez de agua. Los pacientes a veces tenían que salir de sus pabellones para obtener agua. El agua potable no se conseguía fácilmente en algunos hospitales. Los pacientes compartían un balde de agua ubicado afuera de cada pabellón. Durante la noche, cuando estaban encerrados con llave, los pacientes en muchos hospitales tenían que alcanzar el agua por entre los barrotes del pabellón para sacarla en un tazón compartido. Algunos de los hospitales no proporcionaban agua caliente para bañarse, ni siquiera durante el invierno. Los baños abiertos eran comunes (es decir no había ni inodoros ni lavamanos y las personas tenían que tomar duchas al aire libre). Dieciséis de los 37 hospitales (43,2%) tenían celdas. En algunos hospitales, había muchos pacientes encerrados en una única celda. En otros, había un paciente por celda. Muchas celdas individuales carecían de agua, ropa de cama, camas o inodoros. Los pacientes estaban encerrados todo el tiempo y tenían que orinar y defecar dentro de las celdas.

Fuente: Quality assurance in mental health. Nueva Delhi: National Human Rights Comission of India; 1999.

Algunos países en desarrollo han adoptado medidas para que la disponibilidad de los servicios de salud mental sea más amplia por medio de integrarlos en la atención primaria. Algunos países también han puesto servicios de salud mental a disposición de los pacientes en los hospitales generales. Por desgracia, ambas maneras de prestar estos servicios están al alcance sólo de segmentos pequeños de la población tratada, generalmente en los centros urbanos o en determinadas zonas rurales seleccionadas. Ha habido pocos intentos concertados para usar la atención primaria como el principal vehículo para la prestación de los servicios de salud mental. Los recuadros 6 y 7 contienen ejemplos de los servicios integrados. El recuadro 8 presenta algunos ejemplos de las disparidades geográficas en materia de prestación de servicios de salud mental.

Los servicios de atención primaria todavía no se están usando como el principal vehículo para la prestación de servicios en la mayor parte de los paises asi ningún país.

Recuadro 6. Ejemplos de servicios de salud mental en la atención primaria en diversos países

Argentina: En la Provincia de Neuquén, la cooperación entre los médicos generales de atención primaria que forman parte del sector de la salud general y los psicólogos consultores del sector de la salud mental se enfrentó con obstáculos de diferentes paradigmas de capacitación. Los médicos generales deseaban más capacitación en temas de salud mental y mejor coordinación con los psiquiatras y psicólogos consultores. El departamento de salud de la provincia reaccionó con la organización de una comisión de salud mental que, entre otras cosas, se encargara de crear una red eficiente de referencia y consulta y de la capacitación de los médicos generales de

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atención primaria y las enfermeras en regiones rurales remotas. Para diseñar un programa de capacitación apropiado, la comisión convocó una conferencia para los médicos generales a la cual se invitó a profesionales con experiencia diversa y capacitación internacional en temas de salud mental. Había representantes de enfermería, psiquiatría, medicina de atención primaria, clero, trabajo social y derecho. El equipo de capacitación incluía personas de Argentina, Chile, Guatemala, Reino Unido, Uruguay y EUA. Después de la capacitación, la comisión de salud mental, que incluía representantes de los campos de la salud mental y la atención primaria, coordinó más capacitación y seguimiento a largo plazo para los médicos generales y los psicólogos locales en establecimientos de atención primaria (Collins et al., 1999a). Este enfoque para integrar la atención de salud mental en la atención primaria opera en diversos niveles. En el nivel del gobierno provincial hay cooperación entre los sectores de salud mental y atención primaria en la comisión de salud mental. En el nivel de atención primaria hay más cooperación intersectorial entre diferentes profesiones interesadas en el asunto. El programa de capacitación promueve la cooperación entre médicos generales, enfermeras y asistentes sociales para prestar apoyo a las familias, y se ha concebido un programa de capacitación similar para las enfermeras (Collins et al.,1999a). Con respecto al enfoque consultivo aplicado en el nivel de atención primaria, algunos médicos generales en las regiones rurales se reúnen todos los meses con curanderos para coordinar el tratamiento de ciertas enfermedades, mejorar el grado al cual las comunidades confían en los médicos generales, y prevenir los tratamientos duales peligrosos con hierbas y medicamentos (Collins et al., 1999b).

China: Los servicios generales de atención primaria de salud se prestan en forma de consultorios en la calle, en el barrio o los ambulatorios, en los hospitales generales distritales o vecinales o en las calles (Pearson, 1992; Yan et al., 1995). Hay diversos servicios comunitarios en el nivel de atención primaria. Incluyen camas domiciliarias con visitas del personal empleado por los hospitales distritales o vecinales y grupos de enfermeros o supervisores organizados para trabajar en la calle, así como de asociaciones de residentes (vecinos) (Pearson, 1992). En Shanghai hay servicios telefónicos de emergencia con atención telefónica “privilegiada” conmutación instantánea para los adolescentes y las personas mayores (Ji, 1995).

Botswana: Las enfermeras psiquiátricas de los hospitales secundarios de distrito supervisan varios consultorios de atención primaria en cada distrito. Visitan estos consultorios regularmente y se reúnen con los trabajadores de atención primaria que han detectado los casos vulnerables en la comunidad (Ben-Tovim, 1987).

Guinea-Bissau: Antes de la guerra reciente funcionaba un sistema de atención primaria en buenas condiciones con infraestructura y trabajadores asalariados. Se capacitó a las enfermeras en los centros de salud de atención primaria para que detectaran y trataran los casos de trastornos mentales graves que acudían a los consultorios (De Jong, 1996).

India: El proyecto distrital de Bellary abarcaba la capacitación del personal en todas las categorías de personal de atención primaria y bienestar, la provisión de medicamentos psicotrópicos esenciales, un sistema sencillo de registro y un mecanismo para la vigilancia del trabajo del personal de atención primaria que

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prestaba servicios de salud mental (Murthy, 1998). Los centros de atención primaria prestan en general servicios preventivos y curativos a 30.000 personas y tienen uno o dos par doctores y de 15 a 20 trabajadores de salud básica. Los doctores en los consultorios supervisan a los trabajadores sanitarios que visitan a las familias en sus casas y llevan a cabo una variedad amplia de actividades sanitarias. Se atienden pacientes en consultorios sin cita previa. Por término medio, una consulta dura de tres a cinco minutos. A pesar de todos los aportes de la capacitación en materia de salud mental, parece que los doctores de atención primaria todavía reconocen relativamente pocos trastornos emocionales. Esto se puede atribuir a los pacientes que acuden a consulta con afecciones somáticas y a la brevedad de las consultas (Channabasavanna et al., 1995).

República Islámica de Irán: Las actividades de integración de la atención de salud mental comenzaron a fines de los años ochenta. Desde entonces, el programa se ha extendido a todo el país. Actualmente se dispone de servicios para cerca de 20.000.000 personas (Mohit et al., 1999).

Pakistán: Un modelo de prestación de atención de salud mental integrada en la atención primaria se confeccionó inicialmente en dos subdistritos de Rawalpindi (Mubbashar, 1999). Se está replicando en la actualidad en partes de todas las provincias. El componente de la capacitación en la salud mental se ha integrado en el programa de capacitación de centros distritales de desarrollo sanitario. Estos centros se han establecido para fortalecer la competencia del personal de atención primaria para que pueda manejar los problemas sanitarios comunes emergentes. Este programa ha impartido capacitación a más de 2.000 médicos de atención primaria y más de 40.000 agentes de atención primaria (incluidos trabajadores sanitarios que cumplen múltiples funciones y trabajadoras sanitarias) en el país de una manera descentralizada. Más de 65 auxiliares de psiquiatría jóvenes psiquiatras han adquirido una formación en salud mental comunitaria para especializarse en el establecimiento de programas de esta índole en las zonas en las que trabajan e impartir capacitación, enviar pacientes y apoyar la evaluación para integrar la atención de salud mental en la atención primaria. Se ha formulado una lista nacional de medicamentos esenciales con la totalidad de los medicamentos neuropsiquiátricos esenciales. Otro acontecimiento fundamental ha sido la incorporación de los trastornos mentales prioritarios en el sistema nacional de gestión de información sanitaria. El Gobierno ha accedido a financiar la integración de la salud mental en la atención primaria a escala nacional y se ha asignado un presupuesto aparte a estos fines.

Tanzanía: Se proveen dispensarios rurales de fuentes públicas, privadas y voluntarias. Estos establecimientos ofrecen servicios médicos básicos en las regiones rurales (Ahmed et al., 1996). En algunas zonas rurales, las aldeas de rehabilitación agrícola proporcionan empleo protegido supervisado, interacción continua con miembros de la comunidad local y apoyo psicosocial constante de curanderos, trabajadores comunitarios de salud y médicos generales. Estos servicios comunitarios brindan una opción a los servicios de hospitalización a largo y mediano plazo (Kilonzo y Simmons, 1998).

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Recuadro 7. Ejemplos de servicios de salud mental en los hospitales generales en diversos países

Etiopía: Los servicios terciarios han colaborado en la preparación de un programa secundario de atención de salud mental mediante la capacitación de enfermeras psiquiátricas. Veintisiete hospitales regionales y un centro de salud han abierto unidades psiquiátricas, cada una operada por dos enfermeras psiquiátricas (Alem et al., 1999).

Nepal: Las unidades psiquiátricas de nivel secundario están ubicadas en los hospitales distritales. Los establecimientos dispositivos en el nivel secundario son incluyen salas pabellones psiquiátricas más pequeñas en el hospital militar y en dos hospitales regionales, y un pequeño programa comunitario de salud mental en otros tres hospitales regionales. Las unidades de atención de salud mental fuera de la capital no ofrecen servicios para enfermos hospitalizados de estadía larga estancia (Tausig y Subedi, 1997).

Tanzanía: Se han establecido equipos de atención de salud mental comunitaria en los consultorios de nivel secundario en la capital; sin embargo, no hay ningún equipo de esta clase en las zonas rurales. En las zonas rurales y urbanas, los establecimientos de nivel secundario están ubicados en las unidades psiquiátricas de los hospitales generales de distrito (Kilonzo y Simmons, 1998).

Túnez: Desde 1956, se han proporcionado 300 camas psiquiátricas nuevas en las unidades psiquiátricas pequeñas en cinco hospitales generales en el país, y se ha reducido a la mitad la capacidad hospitalaria del único hospital psiquiátrico.

Recuadro 8. Ejemplos que muestran la concentración de los servicios de salud mental en las zonas urbanas de diversos países en desarrollo

Botswana: Los servicios de salud mental especializados se encuentran en la ciudad capital y en los centros regionales; en cambio, las regiones rurales dependen de los servicios de salud mental en los consultorios de atención primaria, las visitas de enfermeras psiquiátricas a estos consultorios y los curanderos (Ben-Tovim, 1987; Sidandi et al., 1999).

Camboya: Aunque 85% de la población del país vive en zonas rurales, hay pocos recursos de salud mental además de los curanderos en estas zonas. Hay relativamente pocos dispensarios distritales de salud mental en las regiones alejadas. Los pacientes a menudo viajan más de 300 kilómetros desde los distritos y las provincias vecinas para llegar a un consultorio.

Costa Rica: La mayoría de los trabajadores de atención de salud mental se concentran en los establecimientos urbanos. Falta personal en las regiones rurales (Gallegos y Montero, 1999).

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Etiopía: Las instituciones psiquiátricas terciarias se ubican en la capital, al igual que casi todos los psiquiatras. Los hospitales regionales con unidades psiquiátricas se encuentran en regiones urbanas y rurales. Hay planes de extender el servicio psiquiátrico a más hospitales de distrito y centros de salud en las regiones rurales. No hay ningún servicio de salud mental en los consultorios de atención primaria urbanos o rurales. Los curanderos atienden las necesidades de salud mental de las comunidades rurales. Es práctica común en las regiones rurales que las personas cuiden en casa a los miembros de la familia con trastornos mentales (Alem et al., 1999; Awas et al., 1999).

Países del antiguo bloque del Este soviético: Los servicios de salud mental todavía están organizados por las burocracias de planificación central y hay una demarcación clara entre la administración local y la central. La autoridad reside en el centro, es decir, en los centros urbanos. Las zonas rurales remotas se ven obligadas a suministrar los servicios concebidos y financiados por la burocracia central (Tomov, 1999).

Nigeria: Los hospitales urbanos tienen más personal médico y sus establecimientos de apoyo funcionan más eficientemente que los hospitales del gobierno en las zonas rurales (Gureje et al., 1995).

Pakistán: Hay establecimientos residenciales y de asistencia de día para las personas con problemas de aprendizaje que ofrecen actividades sociales, de preparación para el trabajo vocacionales y educativas en las grandes ciudades . Sin embargo, estos servicios no son accesibles a la mayor parte de los habitantes de las zonas rurales (Yousaf, 1997).

Sudáfrica: Hay casi 500 psiquiatras titulados, pero debido a factores tales como la emigración y las preferencias por el trabajo en las zonas urbanas y en el sector privado hay zonas del país, incluso provincias enteras, dónde hay un psiquiatra en el sector público para más de 5.000.000 de personas.

Tanzanía: En las zonas rurales, la razón (ratio) de doctores capacitados en el occidente a la población es de 1:20.000 mientras la razón (ratio) de curanderos a la población es de 1:25. En estas zonas, la atención de salud mental primaria todavía depende de los médicos oficiales, las enfermeras de salud mental y los auxiliares. Sólo hay psiquiatras en los principales centros urbanos con establecimientos psiquiátricos regionales. El desequilibrio en el número de profesionales de la salud mental en las zonas urbanas y rurales también se refleja en la presencia de equipos de atención de salud mental comunitaria en la ciudad capital y su ausencia en las zonas rurales.

En algunos países hay buenos ejemplos de colaboración intersectorial entre las organizaciones no gubernamentales, las instituciones académicas, los servicios sanitarios del sector

Las organizaciones no gubernamentales pueden desempeñar una función

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público, los servicios informales (no formalizados) de salud mental y los usuarios, que ha llevado al establecimiento de servicios comunitarios muy necesitados. En la actualidad, tales actividades se limitan a poblaciones pequeñas en las zonas urbanas; la mayor parte de la población rural no tiene ningún acceso a tales servicios. Hay una necesidad urgente de promover estas actividades puesto que pueden proporcionar servicios de salud mental de una manera aceptable para las comunidades de la localidad. El recuadro 9 contiene ejemplos de este tipo de colaboración intersectorial.

importante en la prestación de servicios.

Recuadro 9. Ejemplos de colaboración intersectorial de diversos países

Camboya: Hay cooperación intersectorial entre los donantes y los servicios de salud mental externos en el nivel terciario. La Fundación Marcel Roy para los Niños de Camboya, de Canadá, financió un dispensario de salud mental para niños en el hospital psiquiátrico terciario, mientras la Organización Internacional para las Migraciones, apoyada por el Consejo Noruego para la Salud Mental comenzó un proyecto para capacitar médicos como psiquiatras.

República Checa: La asociación para la atención de la salud mental, FOKUS, funciona mediante la cooperación intersectorial. Este proveedor de servicios se ha convertido en una organización no gubernamental, lo cual lo habilita para recibir fondos del gobierno y donaciones privadas. FOKUS obtiene fondos de los Ministerios de Asuntos Sociales, Salud y Cultura, la Oficina del Trabajo y el Gobierno Municipal de Praga, así como de las organizaciones donantes privadas extranjeras y locales. (Holmes y Koznar, 1998).

Etiopía: La cooperación intersectorial es nacional y abarca el Ministerio de Salud, el Departamento de Psiquiatría de la Universidad y la OMS. Estos organismos comenzaron un programa de capacitación para enfermeras psiquiátricas, en 1986 (Alem et al., 1999).

Israel: Las juntas regionales de salud mental, encabezadas por psiquiatras, se encargan de la supervisión, la coordinación y el desarrollo de todos los servicios de salud mental y de la recogida de la información sobre la salud mental en cada región. Cada junta trabaja con un comité regional de coordinación integrado por representantes del gobierno central, aseguradoras, entidades benéficas, proveedores y usuarios de servicios (Tyano y Mozes, 1998).

Rumania: Los Ministerios de Salud y Educación comenzaron un programa en 2001 para promover la educación sanitaria en las escuelas, con un contenido apropiado de temas de salud mental.

Tanzanía: Las aldeas de rehabilitación agrícola psiquiátrica agrupan encapsulan una respuesta intersectorial de las comunidades locales, el sector de la salud mental y los curanderos tradicionales en materia de tratamiento y rehabilitación de las personas con trastornos mentales graves en las zonas rurales. Los pacientes viven con sus familiares en una aldea de agricultores, pescadores y artesanos y reciben

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tratamiento de los curanderos tradicionales y los médicos. Hay planes para una colaboración más formal entre los curanderos tradicionales y la salud mental, ya que el primer sector podría desempeñar más la función de controlar los trastornos relacionados con el estrés en la comunidad. Los curanderos han participado en los programas de capacitación en salud mental comunitaria y han compartido sus conocimientos y aptitudes en el manejo de pacientes con trastornos mentales. Los planes para aumentar la comunicación entre los curanderos tradicionales y el sector de la salud mental comprenden reuniones ordinarias y seminarios (Kilonzo y Simmons, 1998).

Zimbabwe: El Departamento de Salud de la Ciudad de Harare y la Facultad de Medicina de la Universidad de Zimbabwe están colaborando en un proyecto de investigación con miembros de la comunidad y enfermeras de atención primaria quienes están buscando las maneras de tratar a las mujeres deprimidas. La terminología local para la depresión y las ideas sobre el tratamiento se establecieron mediante entrevistas a los curanderos tradicionales y figuras comunitarias importantes, como maestros de escuela, oficiales de policía, funcionarios de la iglesia y los organizadores de las cooperativas de mujeres. Los trabajadores de salud luego presentaron los resultados de una encuesta sobre mujeres deprimidas a los miembros de la comunidad y acuñaron una frase local para describir el modelo característico de los síntomas de la depresión. Los participantes, que eran miembros de la comunidad, trabajadores de salud y personas que formulaban las políticas, se dividieron en grupos de trabajo y se les pidió que formularan recomendaciones para tratar a las mujeres deprimidas. Recomendaron que: 1) haya una habitación privada en los consultorios de atención primaria para dar orientación acerca de los problemas emocionales; 2) se preparara una guía directorio para mejorar la comunicación entre los organismos de ayuda; 3) los curanderos, los líderes de la iglesia, los profesores y los media proporcionaran educación para la vida; 4) se mejorara la detección y el tratamiento de la depresión en los consultorios de atención primaria (Abas et al., 1995). El programa de detección y tratamiento en el nivel de atención primaria se integró a una iniciativa preexistente sumamente desarrollada, vale decir un programa de salud maternoinfantil que era producto de la cooperación entre los sectores de la salud mental y la salud general. También se integró un conjunto de servicios de salud mental más general en el sistema de atención primaria en Harare basándose en un enfoque cooperativo similar. Se celebraron consultas entre los proveedores esenciales de servicios sanitarios, los encargados de formular políticas, los académicos y las organizaciones no gubernamentales en el nivel de la ciudad y se formó un equipo de investigación multidisciplinario. El objetivo era detectar los trastornos mentales más frecuentes entre las personas que acudían a la atención primaria, a fin de formular normas para comprenderlos y tratarlos en este nivel. El proyecto exigía la colaboración de psiquiatras, profesionales de las ciencias sociales, trabajadores de atención primaria, curanderos tradicionales y religiosos y médicos generales (Abas et al., 1995; Patel, 2000).

Los países desarrollados dependen menos de los hospitales psiquiátricos para proporcionar atención de salud mental. El

Incluso en los países desarrollados, el

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desplazamiento de la asistencia de las instituciones a la comunidad en los últimos treinta años ha reducido el número de pacientes en los hospitales psiquiátricos y ha llevado al cierre de muchas de estas instituciones. Sin embargo, sigue habiendo una serie de problemas en estos países. Se ha alejado la asistencia de los centros especializados sin proveer al mismo tiempo suficientes establecimientos residenciales y ocupacionales en la comunidad (Thornicroft y Tansella, 1999). Las estructuras constitucionales nacionales y las vías de financiación de los sistemas sanitarios han repercutido tanto en la tasa de desplazamiento de la asistencia de las instituciones a la comunidad como en la prestación de servicios de salud mental comunitarios alternativos en diversos países desarrollados (Goodwin, 1997). Llevar la asistencia a la comunidad en los países de América del Norte y Europa Occidental conduce a una prestación gradual de servicios comunitarios de salud mental. Sin embargo, estos servicios a menudo son inadecuados y están distribuidos de forma desigual en los países.

Ni siquiera en los países desarrollados se presta suficiente atención al establecimiento de servicios de salud mental en la atención primaria. Por ejemplo, la depresión es un problema común en los establecimientos centros de atención primaria, pero los profesionales de la atención primaria en muchos de esos países todavía no la diagnostican o no la tratan. Asimismo, se favorece la ampliación de los servicios (especializados) de especialistas, por ejemplo, los servicios forenses, en detrimento de los servicios psiquiátricos en los hospitales generales. Por ejemplo, en el Reino Unido ha habido una expansión vasta de camas en establecimiento de seguridad intermedia en los últimos años, al mismo tiempo que hay una escasez de camas para pacientes psiquiátricos agudos en hospitales generales y que la tasa de ocupación es de casi 100% en muchas de estas unidades psiquiátricas. Véase el recuadro 10 para leer el resumen de algunas de las ventajas y desventajas del desplazamiento de la asistencia de las instituciones a la comunidad.

desplazamiento de la asistencia de las instituciones a la comunidad no ha ido acompañada de la prestación de servicios comunitarios adecuados.

Hay un potencial considerable con respecto al uso de los servicios de atención primaria, incluso en los países desarrollados.

Recuadro 10. Ventajas y desventajas de la desinstitucionalización del desplazamiento de la asistencia de las instituciones a la comunidad en los

países desarrollados

Ventajas La desinstitucionalización Llevar la asistencia a la comunidad conlleva un cambio

de enfoque en el enfasis de la atención de custodia a los programas de rehabilitación en la comunidad. Es más humanitario puesto que se evitan los

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efectos psicológicos perjudiciales de la hospitalización a largo plazo y se hace hincapié en que los pacientes se reintegren a la comunidad.

Comprende la prevención de nuevos ingresos mediante la prestación de servicios comunitarios y programas alternativos que se presume que son más baratos de operar. Por consiguiente, se promueven la eficiencia y la eficacia en función de los costos.

Abarca el reingreso en la comunidad de los pacientes institucionales que hayan recibido la preparación adecuada. De esta manera se evitan los efectos dañinos de las estadías largas, como la apatía y la pérdida de interés, además de que se recortan los costos del apoyo a los pacientes en los hospitales durante períodos largos (Thornicroft y Tansella, 1999).

Desventajas Alejar la asistencia de los centros especializados a menudo no ha tenido el efecto

de obtener financiamiento suficiente a largo plazo para que los servicios públicos de salud mental sean sostenibles en los establecimientos comunitarios (Talbott, 1978; Goodwin, 1997).

Si bien llevar la asistencia a la comunidad ha producido una disminución general en la población de los hospitales de estadía larga estancia, por otro lado ha dado lugar a un número creciente de reingresos, es decir, múltiples estadías estancias cortas de determinados pacientes que necesitan estar hospitalizados para recibir tratamiento (Talbott, 1978; Breakey, 1996a).

En algunos casos, ha aumentado el número de personas con trastornos mentales sin techo y la tasa de personas encarceladas con trastornos mentales.

Se puede llegar a dos conclusiones principales de la experiencia que se ha adquirido.

En primer lugar, los servicios de salud mental plantean un desafío para los países en desarrollo y desarrollados por igual. Sin embargo, el carácter de los desafíos (retos) difiere. En muchos países en desarrollo hay una falta excesiva de recursos, personal y servicios. Este estado de cosas exige atención inmediata. En los países desarrollados algunos de los problemas son: la reprovisión reposición insuficiente de recursos comunitarios las comunidades; la necesidad de promover la detección y el tratamiento de los trastornos mentales en los establecimientos de atención primaria; la competencia entre necesidades y exigencias de los servicios psiquiátricos generales y los servicios especializados.

En segundo lugar, los servicios de especialistas más costosos no pueden proporcionar una solución a estos problemas. Incluso con las limitaciones de recursos que los servicios de salud afrontan en casi todos los países, se pueden lograr mejoras sustanciales en la prestación de los servicios de salud mental mediante la reorientación de los recursos a los servicios

El carácter La naturaleza de los problemas difiere en los países desarrollados por comparación con los países en desarrollo

Aumentar los servicios de especialistasespecialilizados no implica que no mejorará necesariamente el acceso a la atención de salud mental.

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que son menos costosos, producen resultados bastante buenos y benefician a una proporción más grande de la población. En la práctica, esto significa hacer hincapié en la prestación de servicios de salud mental integrados en la atención primaria.

Cuestiones importantes: Situación actual de la organización de los servicios

Muy pocos países tienen una combinación de servicios óptima.

En muchos países ha habido se han hecho pocos intentos esfuerzos concertados por utilizar la atención primaria como el principal vehículo para la prestación de los servicios de salud mental.

La prestación innovadora de servicios que comprenda actividades en colaboración de muchos sectores es una realidad en muchos países, pero suele limitarse a las poblaciones pequeñas en las zonas urbanas o a determinadas zonas rurales seleccionadas.

En los países desarrollados, el proceso de desinstitucionalización desplazamiento de la asistencia de las instituciones a la comunidad no siempre ha ido acompañado de la prestación de suficientes servicios comunitarios alternativos.

Los servicios de salud mental plantean desafíos retos por igual tanto para los países en desarrollo y desarrollados , pero de carácter diferente.

Los servicios más costosos o más especializados de especialistas no son necesariamente la respuesta para incrementar el único medio de ampliar el acceso a los servicios de salud mental ni su disponibilidad.

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4. Orientación para la organización de los servicios

Ningún modelo de la organización de servicios puede satisfacer las necesidades de todos los países. Las recomendaciones formuladas en este apartado son principios generales que probablemente sean aplicables en la mayor parte de los países. Cada país debe adaptarlas a sus propias circunstancias.

Las personas que sufren trastornos mentales suelen tener una variedad compleja de necesidades que no pueden satisfacer exclusivamente los servicios de salud. Además, es probable que diferentes interesados directos en este campo tengan puntos de vista particulares que puedan fundamentar útilmente el desarrollo de los servicios. Las personas con trastornos mentales, sus familias y comunidades son asociados en pie de igualdad con los servicios de salud mental, y es importante que todos estos interesados directos se comuniquen activamente y colaboren entre sí para satisfacer las necesidades que se están examinando. Se deben organizar el ámbito de la atención de salud y los niveles asistenciales de forma que se cumpla esta meta (Organización Mundial de la Salud, 2001).

4.1 Principios para la organización de los servicios

Las recomendaciones que se dan más adelante deben contemplarse como parte de una reorganización integral de los servicios. Ninguna de las recomendaciones puede tener por sí sola éxito en lo que respecta a la mejora de la atención a las personas que padecen trastornos mentales. Se insiste en particular en un sistema integrado de prestación de servicios que pretende atender de forma integral las diversas necesidades de las personas que padecen trastornos mentales. En tal sistema, cada uno de los canales diferenciados de prestación de servicios —por ejemplo, los servicios de atención primaria y los servicios prestados en los hospitales generales— desempeña un papel importante y complementario con respecto a los otros. Es necesario proporcionar toda una gama de servicios que puedan satisfacer las necesidades que surgen en diferentes momentos.

Es probable que se produzca un fracaso si, por ejemplo, se adopta una estrategia en la que se alienta al personal de atención primaria a realizar una prestación adecuada de servicios de asistencia secundaria o servicios comunitarios en el ámbito de la salud mental. Ninguna de las estrategias para la reorganización de servicios que se tratan a continuación se sostiene por sí misma. Cada estrategia necesita apoyo y a su vez respaldará a otras partes de un sistema integrado de prestación de servicios.

A continuación se tratan los principios fundamentales para organizar los servicios.

I) Accesibilidad: La atención de salud mental esencial debe estar disponible localmente para que las personas no tengan que recorrer grandes distancias. Esto incluye la asistencia ambulatoria y hospitalaria y otros servicios, como la rehabilitación. La ausencia

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de servicios actúa localmente como una barrera importante para obtener atención de salud mental, en especial en el caso de las personas que viven en zonas rurales remotas. Los servicios ubicados cerca de las personas que padecen trastornos mentales pueden proporcionar continuidad asistencial de una manera relativamente satisfactoria. Es difícil abordar muchos temas sociales y psicológicos cuando las personas tienen que recorrer largas distancias para contactar con los servicios de salud mental.

II) Carácter integral: Los servicios de salud mental deben incluir todos los establecimientos y programas que sean precisos para satisfacer las necesidades asistenciales esenciales de las poblaciones en cuestión. La combinación exacta de servicios que se requieren varía de un lugar a otro. Depende de factores sociales, económicos y culturales, de las características de los trastornos y de la manera en que se organizan y financian los servicios de salud (véase el apartado 6.2).

Las personas que sufren trastornos mentales tienen necesidades complejas que con frecuencia traspasan los sectores profesionales tradicionales.

Se debe prestar atención especial al desarrollo de sistemas de prestación de servicios integrales e integrados.

Los sistemas de prestación de servicios pueden organizarse en torno a principios clave.

III) Coordinación y continuidad (de cuidados) de la atención: Especialmente en el caso de las personas con trastornos mentales graves, es sumamente importante que los servicios trabajen de forma coordinada y que intenten satisfacer las diferentes necesidades sociales, psicológicas y de atención médica. Esto requiere la provisión (el suministro) desde servicios que no se relacionan directamente con la salud, como los servicios sociales y los servicios de vivienda. Las personas que padecen trastornos mentales a menudo encuentran sumamente difícil el acceso a diversos servicios esenciales, lo que supone que los resultados sean deficientes. Por consiguiente, los servicios de salud mental deben cumplir una función de coordinación y tienen que impedir la fragmentación de (los cuidados) la atención (véase el apartado 7.2).

Una manera de atender la necesidad de continuidad de (los cuidados) la atención es aplicar el método sectorial o de zona de captación de para la organización de los servicios de organización. En los años sesenta y setenta, los departamentos de salud de Estados Unidos, Canadá y Europa occidental dividieron a sus países en distritos sanitarios o zonas de captación, esto es, definieron las zonas geográficas que tenían poblaciones entre 50.000 y 250.000 habitantes (Breakey, 1996b; Thornicroft y Tansella, 1999). Los equipos de atención de salud de la zona de captación abarcaban todos los niveles de prestación de servicios —atención primaria, secundaria y terciaria— y eran responsables de prestar los servicios de atención de salud a todos los habitantes de las zonas en cuestión. Aparte de las ventajas de esta estrategia en cuanto a la planificación, la presupuestación y la gestión, una de las ventajas clínicas clave es la mayor probabilidad de proporcionar continuidad de la atención. Esto supone un beneficio enorme, ya que muchos trastornos mentales tienden a persistir por mucho tiempo y requieren atención continua durante períodos prolongados.

IV) Eficacia: El desarrollo de servicios debe guiarse por los datos probatorios de la eficacia de intervenciones particulares. Por ejemplo, existe una creciente base de datos probatorios de las intervenciones eficaces para muchos trastornos mentales, como la depresión, la esquizofrenia y la dependencia del alcohol. Estos datos probatorios se examinan en el apartado 7.1. (Véase

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también Organización Mundial de la Salud, 2001a).

V) Equidad: El acceso de las personas a servicios de buena calidad debe basarse en las necesidades. Para velar por la equidad es necesario abordar las cuestiones de disparidades de acceso y geográficas. Se debe tener en cuenta la equidad cuando se establezcan las prioridades. Con demasiada frecuencia, las personas más necesitadas de los servicios son las que con menor probabilidad solicitan los servicios o las menos capaces de solicitarlos, y por tanto es probable que no se las tome en cuenta cuando se determinan las prioridades.

VI) Respeto de los derechos humanos: Los servicios deben respetar la autonomía de las personas que padecen trastornos mentales, deben facultar y alentar a tales personas para que tomen decisiones que afectan a sus vidas, y deben usar los tipos de tratamiento menos restrictivos.

4.2 Establecimiento de una combinación óptima de servicios

Casi todos los modelos de prestación de servicios que se tratan en el apartado 4 tienen tanto puntos fuertes como puntos flacos. Para los planificadores de servicios, la cuestión clave consiste en determinar la combinación óptima de servicios y el nivel de provisión de canales de prestación de servicios particulares. La necesidad absoluta de diversos servicios difiere enormemente de un país a otro, pero las necesidades relativas de diferentes servicios, es decir, las proporciones de diferentes servicios como partes de la provisión total de servicios de salud mental, son en gran medida las mismas en muchos países. Se deben planificar los servicios de una manera holística para crear una combinación óptima.

La figura 2 muestra las relaciones entre los diferentes componentes de los servicios. Está claro que los servicios más numerosos deberían ser la gestión del cuidado personal, los servicios comunitarios informales (no formalizados)de salud mental y los servicios comunitarios de salud mental prestados por el personal de atención primaria, seguidos por los servicios psiquiátricos que se prestan en los hospitales generales y los servicios comunitarios formales (formalizados)de salud mental, y finalmente por los servicios especializados de salud mental. El hincapié hecho en la provisión de tratamiento y atención de salud mental a través de los servicios que se prestan en los hospitales generales o los servicios comunitarios de salud mental estará determinado por los puntos fuertes del actual sistema de salud general o sistema de salud mental, así como por las variables culturales y socioeconómicas.

Cuando se considera la combinación óptima de servicios, hay pocas justificaciones para incluir el tipo de servicios que proporcionan los hospitales psiquiátricos. Los hospitales psiquiátricos prestan esencialmente atención tutelada de estadía larga. No hay ninguna necesidad de hospitales psiquiátricos si se desarrolla una serie de servicios comunitarios y de servicios especializados. Aunque haya una buena prestación de servicios comunitarios, siempre serán necesarios los establecimientos de estadía larga para una proporción extremadamente pequeña de pacientes. Sin embargo, la mayoría de estos pacientes pueden albergarse en unidades pequeñas ubicadas en la comunidad, aproximándose a la vida en comunidad en la medida de lo posible. Una alternativa son los pabellones pequeños de larga estadía en hospitales que también presten otros servicios especializados. (Véase también Planificación y presupuestación para la prestación de servicios de salud mental). La asistencia institucional tutelada a gran escala que brindan los hospitales psiquiátricos no está justificada por sus costos, su eficacia ni la calidad de la atención prestada.

Los planificadores deben prestar una serie de servicios.

Los servicios deben planificarse de una manera holística para crear una combinación óptima.

No hay ninguna necesidad de hospitales psiquiátricos si se desarrolla una serie de servicios comunitarios y especializados.

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Figura 2: Combinación óptima de diferentes servicios de salud mental

Baja

Alta

Establecimientos y servicios especializados de estadía larga

Servicios comunitarios de salud mental

Servicios psiquiátricos en los hospitales generales

COSTOS

FRECUENCIA DE LAS NECESIDADES

Servicios de salud mental mediante la atención primaria de salud

Atención comunitaria informal

Cuidado personal (Autocuidados)

Altos

Bajos

CANTIDAD DE SERVICIOS NECESARIOS

4.3 Integración de los servicios de salud mental en los servicios de salud generales

Para superar las dificultades vinculadas con los servicios segregados es necesario integrar los servicios de salud mental en los servicios generales de salud. La atención integrada ayuda a reducir el estigma vinculado con la búsqueda de ayuda de los servicios de salud mental independientes. En los países en desarrollo que tienen una gran escasez de profesionales de la salud mental, la prestación de los servicios de salud mental mediante la atención de salud general es la estrategia más viable para aumentar el acceso a la atención de salud mental en las poblaciones desatendidas. Además, los trastornos mentales y los problemas de salud física se asocian muy estrechamente y a menudo se influyen mutuamente. Por ejemplo, las personas que padecen trastornos mentales comunes, como la depresión y la ansiedad, con frecuencia acuden a los servicios generales de atención de salud con síntomas somáticos. Un servicio integrado promueve la identificación y el tratamiento temprano de tales trastornos, y por lo tanto reduce la discapacidad. Otros posibles beneficios son la posibilidad de dispensar atención en la comunidad y las oportunidades de participación de la comunidad en la atención.

Se puede continuar con la integración en todos los niveles. En el nivel clínico, la atención de salud mental puede integrarse en el nivel

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primario, secundario y terciario de la atención de salud general. Esto quizá vaya acompañado de la integración de gestión y administrativa, así como el desarrollo de sistemas de información integrados. (Véase también Planificación y presupuestación para la prestación de servicios de salud mental). Por ejemplo, los profesionales de la salud mental que trabajan en el sistema de atención de salud general pueden tener una estructura de gestión (supervisión de línea (línea de gestión) que está muy separada de la del personal sanitario general. En ocasiones esto crea dificultades en su trabajo diario y en sus relaciones con los colegas del sistema de salud general. La integración de la gestión puede ayudar a resolver algunos de estos problemas.

En muchos países, los sistemas de información sobre salud general están separados de los sistemas de información sobre salud mental. Esto crea dificultades a los planificadores y a los gerentes del sistema de salud general porque planifican los servicios sin valorar la carga de los trastornos mentales. La integración de los sistemas de información sobre salud mental con los sistemas de información sobre salud general puede mejorar la situación sanitaria global de un país. También puede ayudar a abogar por mejores servicios de salud mental haciendo que la carga sustancial de los trastornos mentales resulte obvia a los planificadores sanitarios. Sin embargo, se debe contar con cierta información específica sobre salud mental que permita la planificación y evaluación apropiada de los servicios de salud mental. Esto puede requerir la modificación de los sistemas de información sobre salud general, de modo que incluyan el registro de la prestación de servicios de salud mental y la asistencia por parte de las personas que padecen trastornos mentales.

La integración total, que incluya los sistemas clínicos, administrativos, de gestión y de información, tiene ciertos inconvenientes. Quizá los servicios de salud mental prefieran mantener cierto grado de separación, como por ejemplo, estructuras de gestión separadas a niveles de gestión inferiores. Cierto grado de separación puede ayudar a proteger los presupuestos para la atención de salud mental y a preservar la identidad profesional del personal de salud mental.

A la hora de elegir entre la integración total y parcial, los países tienen que evaluar los posibles beneficios y desventajas de cada una y deben tener en cuenta la forma en que se organizan los servicios de atención primaria. Casi siempre es necesaria la planificación estratégica para la integración de servicios (recuadro 11).

La atención integrada ayuda a reducir el estigma, aborda la escasez de recursos humanos y mejora el acceso a los servicios de salud mental de las poblaciones desatendidas.

La integración total tiene sus ventajas e inconvenientes.

Recuadro 11. Planificación estratégica para la integración de los servicios de salud mental

Estos son los temas principales en la planificación estratégica:

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I) Resolver cómo se llevará a cabo la integración de la salud mental en el sistema general de prestación de servicios de salud. Esto incluye el planteamiento de cambios institucionales y la delineación de las responsabilidades.

II) Prever gastos para puestos nuevos, instalaciones, equipos y transporte.

III) Hacer la planificación de los equipos de salud mental y sus responsabilidades.

IV) Preparar las descripciones de los puestos de diversos profesionales y respaldar al personal en cada nivel asistencial —trabajadores de atención primaria, trabajadores de salud mental y supervisores— y especificar sus responsabilidades con respecto a la cobertura de los diversos trastornos de salud mental seleccionados.

V) Planificar la formación institucional de las capacidades del personal necesarias, la capacitación en el servicio, la educación médica continua, la inclusión del material de salud mental en los planes de estudios de las instituciones de formación sanitaria y de formación relacionada con la salud.

VI) Crear estrategias para movilizar e implicar a los miembros de la comunidad y a los consumidores en todos los niveles de actividad.

En un nivel básico, la integración en la atención de salud general incluye:

- la integración de los servicios de salud mental en los centros de atención primaria; - la integración de los servicios de salud mental en los hospitales generales; - el desarrollo de conexiones entre los servicios de atención primaria y secundaria de los hospitales generales; - la integración de la atención de salud mental en otros programas de salud y programas sociales establecidos.

4.3.1 Integración de los servicios de salud mental en los entornos (encuadres) de atención primaria

En países con recursos limitados, la integración de la atención de salud mental en el sistema general de prestación de servicios de salud incluye necesariamente la integración en la atención primaria. Esto exige, antes que nada, la capacitación del personal de atención primaria. Los trabajadores de atención primaria deben asumir crecientes responsabilidades en lo que respecta a la promoción de la salud mental y a la prestación de servicios de salud mental. Los trabajadores sanitarios en las instituciones (de formación) de capacitación y los que ya están en el terreno tienen que orientarse a la prestación de servicios en el ámbito de la atención primaria. También deben contar con los conocimientos y las (habilidades) aptitudes que les permitan prestar tales servicios. Quizá se resistan a adoptar estas funciones; por ejemplo, pueden cuestionar su función de control de los trastornos mentales. Quizá se encuentren incómodos en lo que respecta al tratamiento de los trastornos mentales o pueden (ignorar) pasar por alto a las personas que padecen tales trastornos y dejar de trabajar con ellas. En consecuencia, los resultados clínicos, que dependen en gran medida de los conocimientos y las aptitudes del personal de atención primaria, no serán satisfactorios. Además, la aceptabilidad del servicio disminuiría si el personal escasamente capacitado se desentendiera de los trastornos mentales o no prestara la misma atención a los trastornos mentales y físicos. Las soluciones

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a estos problemas se consideran en el apartado 9.

Los trabajadores de atención primaria deben estar preparados para participar en este proceso. Sus tareas, obligaciones y responsabilidades deben describirse a medida que participen activamente en ellas. Se les debe capacitar en la promoción de la salud mental y en la prevención y el tratamiento de los trastornos mentales prioritarios. La capacitación debe incluir todas las categorías de trabajadores de salud y otros trabajadores cuyo trabajo se refiere a la salud mental de la comunidad, por ejemplo, el personal de seguridad y las recepcionistas de los establecimientos de salud.

Los materiales didácticos incluirán selecciones apropiadas de los materiales recomendados para el equipo de planificación a nivel nacional, así como otros materiales de los que se disponga localmente o que hayan sido elaborados para el programa en cuestión con el fin de satisfacer las necesidades específicas de la comunidad. Se puede obtener una guía sobre tal capacitación (Organización Mundial de la Salud, 1982).

Se debe considerar el factor tiempo si el personal de atención primaria se dedica adecuadamente al trabajo de salud mental. En muchos países el personal de atención primaria está sobrecargado, y se espera que apliquen múltiples programas de atención de salud que se interesan principalmente por los trastornos físicos. En tales situaciones, es necesario aumentar el personal de atención primaria para que puedan hacerse cargo del trabajo adicional de salud mental. (Véase también Planificación y presupuestación para la prestación de servicios de salud mental).

Se supervisará adecuadamente al personal de atención primaria si se pretende que la integración tenga éxito. Los profesionales de salud mental deben estar regularmente a disposición del personal de atención primaria para prestar asesoramiento sobre el manejo y tratamiento de las personas que padecen trastornos mentales. La supervisión (reglada) regular no puede reemplazarse con un sistema de remisión de pacientes a la atención secundaria y terciaria. La ausencia de supervisión puede conllevar una tasa alta de remisión para problemas, incluso leves, que podrían ser tratados por el personal de atención primaria si se realizara una supervisión en el centro. Para llevar a cabo dicha supervisión, un miembro del equipo de salud mental de los servicios de atención secundaria podría visitar al equipo de atención primaria con periodicidad semanal o quincenal. El profesional de la salud mental debe estar a disposición para comentar las dificultades de manejo y para prestar asesoramiento sobre las intervenciones que debe llevar a cabo el personal de atención primaria. Este modelo de supervisión ha funcionado bien en la India (Murthy, 1998).

Otros temas que deben abordarse son la provisión de infraestructuras adecuadas, la disponibilidad del equipo y, lo que es más importante, la disponibilidad de la medicación psicotrópica. La delimitación de unos pocos trastornos mentales seleccionados que se deben tratar en el nivel de atención primaria simplifica los tipos de medicamentos que se requieren. Se puede formular una lista de medicamentos en conformidad con las recomendaciones de la OMS sobre los medicamentos esenciales en diversos niveles de

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atención. Todas las categorías principales se pueden facilitar en todos los niveles, con una gama más restringida de medicamentos en el nivel de atención primaria. La adquisición a granel de medicamentos genéricos garantiza los bajos costos y los suministros continuos a lo largo del año. Esta estrategia también simplifica la capacitación, ya que los trabajadores de atención primaria sólo deben conocer y estar capacitados para el uso de unos pocos fármacos seleccionados. (Véase Planificación y presupuestación para la prestación de servicios de salud mental y Financiamiento de la atención de la salud mental).

El personal de atención primaria necesita capacitación y aptitudes para poder tratar los trastornos mentales.

En muchos países se necesita más personal de atención primaria si se pretende que la integración tenga éxito.

Las infraestructuras y los recursos humanos deben ser adecuados si se pretende que la integración en la atención de salud general tenga éxito.

4.3.2 Integración de los servicios de salud mental en los hospitales generales

Los servicios de salud mental de los hospitales generales pueden proporcionar atención de nivel secundario a los pacientes que están en la comunidad y servicios a los que han sido internados por trastornos físicos y que requieren intervenciones de salud mental. La integración en los hospitales generales exige medios y recursos humanos. (Véase Planificación y presupuestación para la prestación de servicios de salud mental). Los medios necesarios incluyen camas para el tratamiento de los trastornos mentales agudos, instalaciones ambulatorias, equipos para pruebas especializadas ―como las pruebas psicológicas―, equipo para tratamientos especializados y medicación.

Los recursos humanos necesarios incluyen el personal de salud mental especializado, como psiquiatras, psicólogos, enfermeras psiquiátricas y asistentes sociales. Este personal tiene que asumir la responsabilidad de la capacitación y supervisión de los trabajadores de atención primaria. Quizá algunos miembros de este personal especializado no estén suficientemente orientados hacia la atención de salud mental en el nivel primario y la prestación de servicios comunitarios, y a su vez necesitarán capacitación.

4.3.3 Establecimiento de vínculos entre la atención primaria, secundaria y terciaria

La atención primaria de salud es tanto un punto de acceso como un punto de remisión para la atención y prevención en materia de salud mental. Para atender las necesidades de atención de salud y apoyo social de las personas que sufren trastornos mentales, se debe crear un sistema claro de remisión y conexión. Se debe implantar en consulta con los niveles de distrito y regionales. Se celebrarán reuniones ordinarias de los proveedores de servicios para examinar y mejorar el sistema de remisión y evaluar cómo se están satisfaciendo las necesidades de los pacientes.

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Incluso cuando los servicios especializados de salud mental estén bien desarrollados, es importante mejorar la coordinación entre dichos servicios y la atención primaria. Cuando no se hace esto, a menudo la atención se duplica o se coordina mal, y se producen retrasos cuando los trabajadores de atención primaria buscan ayuda con pacientes en crisis.

4.3.4 Integración de la atención de salud mental en otros programas de salud y programas sociales establecidos

En los países en desarrollo, otras prioridades básicas de salud compiten por el financiamiento con la salud mental. (Véase Políticas, planes y programas de salud mental). En vez de competir, los programas de salud mental deben colaborar con otros programas de salud. Por ejemplo, los programas encaminados a afrontar la depresión materna pueden pasar a formar parte útilmente de un programa más amplio de salud reproductiva. Los programas de lucha contra la infección por el VIH y el sida ofrecen otra oportunidad de aumentar la cobertura de los servicios de salud mental a las poblaciones vulnerables. Tales estrategias de cooperación también deben extenderse a los programas que no se relacionan directamente con la salud, por ejemplo, los asuntos de salud mental de las mujeres podrían estar cubiertos en los programas que abordan la violencia doméstica.

4.4 Creación de servicios comunitarios de salud mental formales e informales

Los servicios comunitarios formales (formalizados)de salud mental son la contrapartida comunitaria de la contraparte de los servicios de atención secundaria de los hospitales generales. Incluyen, por ejemplo, los centros de día para personas con enfermedades mentales graves que han sido dadas de alta de los hospitales, los programas de diversión (derivación) de los hospitales, los equipos de crisis, las residencias para adultos, los hogares de reinserción social y los servicios de tratamiento (gestión) de casos. En el recuadro 12 se muestran más ejemplos de los servicios comunitarios formales ( formalizados). Muchos países en desarrollo no podrán desarrollar todos estos servicios de inmediato. En tales circunstancias, los planificadores decidirán qué servicios constituyen prioridades inmediatas y concentrarán los esfuerzos y recursos para desarrollarlos. Con el tiempo, pueden crearse otros servicios de manera escalonada.

Son esenciales los vínculos entre la atención primaria y otros niveles de atención de salud.

La integración con otros programas de salud y programas sociales puede ayudar a superar las dificultades de recursos.

Los servicios comunitarios formales de salud mental son la contrapartida comunitaria de contraparte de los servicios de atención secundaria de los hospitales generales.

Además, en muchos países en desarrollo es posible que algunos de estos servicios comunitarios —por ejemplo, los hogares de reinserción social o las residencias para adultos— no se necesiten en la misma medida que en los países desarrollados, debido a que existe un buen apoyo familiar. Esto no quiere decir que las familias

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deban soportar toda la carga de la asistencia de las personas que padecen trastornos mentales graves. Sin embargo, se deben crear servicios comunitarios para apoyar a las familias en su intento de cuidar a sus familiares que padecen trastornos mentales.

Los países en desarrollo también deben usar las redes existentes de organizaciones no gubernamentales para prestar algunos servicios comunitarios. Estos pueden incluir los centros sociales, los grupos de apoyo, los talleres de empleo o rehabilitación, los talleres protegidos, las asignaciones laborales supervisadas (trabajos supervisados) y el alojamiento en residencias con y sin dotación de personal). Los ejemplos de Tanzanía y Zimbabwe (recuadro 9) ilustran el uso de los recursos disponibles para prestar servicios comunitarios. Los recuadros 12 y 13 muestran otros ejemplos del uso de recursos formales (formalizados)—como las organizaciones no gubernamentales— y de recursos informales (no formalizados)—como los vecinos y los líderes religiosos— en la prestación de servicios comunitarios.

Recuadro 12. Servicios comunitarios innovadores de salud mental formales e informales

China: Las unidades de atención psiquiátrica están formadas por vecinos de pacientes, trabajadores jubilados y miembros de la familia que ayudan en la atención de los pacientes psiquiátricos (Pearson, 1992).

China, India y Malasia: Los gobiernos firman un contrato con organizaciones no gubernamentales para que estas presten atención en residencias pequeñas a las personas de edad avanzada que no tienen hijos (Levkoff et al., 1995).

India: Se capacita a los profesores como consejeros para prestar intervenciones terapéuticas a los niños en las escuelas (Nikapota, 1991). Los voluntarios legos prestan servicios de intervención en crisis en algunas de las principales ciudades indias (Murthy, 2000).

Mongolia: En el año 2000 se crean centros de día comunitarios en “gers”, las tradicionales tiendas redondas de Mongolia, establecidas en terrenos de los centros de salud de los distritos de Songinokhairkhan y Chingletei en Ulan Bator. El logro más significativo en Chingletei fue el establecimiento de un comedor en el centro del día para uso del personal médico y dental. El personal construyó bancos y mesas utilizando muebles usados y utilizó la vajilla y la cubertería del hospital o de sus propios hogares para instalar el comedor. A pesar del estigma y la importante exclusión a los que se enfrentan las personas que sufren trastornos mentales en Mongolia, el personal médico y de enfermería de este centro de salud comió de buen grado en el comedor (Organización Mundial de la Salud, 2000).

Las familias son un recurso importante y necesitan el apoyo activo de los servicios comunitarios.

Las organizaciones no gubernamentales son otro recurso útil.

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Recuadro 13. Satisfacer las necesidades de salud mental en los entornos (encuadres) con recursos escasos: innovaciones de las organizaciones no gubernamentales en la India

Las organizaciones no gubernamentales han adquirido considerable experiencia en la atención de salud en la India, en particular en lo que respecta a los servicios y la investigación en materia de salud reproductiva y salud del niño. En los últimos años, un creciente número de organizaciones de este tipo han comenzado a elaborar programas innovadores para la atención de salud mental. En 1999, con el fin de coordinar a las organizaciones no gubernamentales que trabajan en los programas de salud mental se identificaron más de cincuenta iniciativas en el país. Las más comunes incluían la rehabilitación, la habilitación de las personas con trastornos mentales graves, así como la provisión de escuelas para los niños con retraso mental. Sin embargo, la variedad de organizaciones no gubernamentales ha aumentado considerablemente, en consonancia con la creciente conciencia de la amplitud de los problemas asociados a los trastornos mentales, como el abuso de sustancias psicotrópicas, los trastornos mentales en los niños, la demencia y la violencia. Las cuatro organizaciones no gubernamentales que se presentan a continuación trabajan en diferentes áreas de la salud mental, integran la investigación, la capacitación y la prestación de servicios, y colaboran activamente con otros sectores de los sistemas de salud y bienestar social. Todas han dependido del financiamiento de una serie de fuentes, que incluyen a donantes individuales e institucionales, fundaciones, organismos donantes y el Estado.

La Fundación para la Investigación de la Esquizofrenia, ubicada en la ciudad meridional de Chennai, es uno de los más conocidos proveedores de la India de servicios integrados e integrales para las personas afectadas por trastornos mentales graves. Fue fundada en 1984 por profesionales médicos que trabajaban en una escuela de medicina local. Ahora presta servicios de atención comunitarios, ambulatorios, de asistencia de día y atención residencial a los pacientes con trastornos mentales graves, incluida una serie de servicios de rehabilitación psicosocial. Desempeña una función primordial en la promoción de la causa en pro (defensa) de los derechos de las personas que padecen trastornos mentales, en particular para el reconocimiento formal de la discapacidad producida por las enfermedades mentales. Es uno de los principales organismos del país que realiza investigaciones sobre todos los aspectos de la esquizofrenia. Su Estudio Longitudinal de Madrás es el estudio de esta clase sobre el desenlace de la esquizofrenia en un país en desarrollo que más se ha citado. Esta fundación es un centro colaborador de la OMS para la investigación y capacitación en salud mental.

La Sangath Society está ubicada en el estado de Goa, en la costa occidental de la India. Fue fundada en 1996 por un equipo de profesionales de la salud que trabajaban en el campo del desarrollo de niños y adolescentes. En cinco años se ha convertido en el principal proveedor de servicios comunitarios multidisciplinarios de orientación para los niños y las familias de la región, con más de 350 remisiones anuales. Esta sociedad ha extendido sus servicios del consultorio a la comunidad con programas encaminados a mejorar los resultados de desarrollo del niño, como la intervención temprana en el caso de los bebés de alto riesgo, así como a las escuelas, con programas para mejorar la concienciación y los métodos de enseñanza de los niños con capacidades diferentes. Colabora activamente con departamentos gubernamentales, instituciones académicas y otras organizaciones no gubernamentales con miras a maximizar el potencial de desarrollo de cada niño. Es un organismo destacado en la investigación sobre la salud mental de la mujer y la salud de los adolescentes, y también ha sido el organismo coordinador del mayor ensayo controlado aleatorizado que se ha realizado en el país sobre el tratamiento de la depresión en la atención de salud general.

La T. T. Ranganathan Clinical Research Foundation fue fundada en 1980 por una mujer cuyo esposo había sufrido las graves consecuencias de una intensa adicción al alcohol. Esta fundación ha sido pionera en una serie de programas para combatir la adicción al alcohol, creando servicios que se prestan en todos los niveles asistenciales, desde la comunidad hasta los hospitales plenamente dotados. La principal innovación de la fundación ha consistido en campamentos extensión (para pacientes fuera del alcance institucional) que se establecen durante períodos de dos semanas con el fin de prestar servicios relacionados con

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el alcoholismo en las zonas rurales. Por tanto, los servicios se prestan directamente en las comunidades, por lo que no es de esperar que los individuos viajen a ciudades distantes para recibir atención especializada. El hospital TTK de la fundación, que proporciona una serie de tratamientos médicos y psicológicos para el alcoholismo, ha tratado a más de 10.000 pacientes desde sus inicios, en colaboración con el Programa de Lucha contra las Drogas de las Naciones Unidas. La OMS reconoció recientemente a este hospital como centro regional de capacitación de recursos.

Ashagram es una organización no gubernamental ubicada en el distrito de Barwani, en el estado de Madhya Pradesh (India occidental). Esta es una de las regiones más pobres en el país, con altos niveles de analfabetismo, una grave degradación del medio ambiente y una gran población tribal. Ashagram fue fundada en los años ochenta por laicos como una colonia de reasentamiento para las personas discapacitadas por la lepra. Desde entonces se ha convertido en una comunidad animada que cuenta con educación primaria, establecimientos de atención sanitaria integral y unidades que generan diversos ingresos. En 1996 se iniciaron los servicios de salud mental para las personas que padecían trastornos mentales graves. El modelo participativo de la comunidad se usó para lograr que los servicios fueran accesibles y de acuerdo con las normas culturales locales. La organización está administrada en gran parte por trabajadores de salud mental de los pueblos de la zona que habían recibido una educación básica. Se ejecutó el programa de salud mental junto a los servicios para personas con discapacidades físicas. Cuando era necesario internar en un hospital a una persona con un trastorno mental, el paciente entraría en un pabellón usado por otros pacientes (no psiquiátricos). El programa de salud mental se ha ampliado ahora para abarcar los trastornos mentales comunes.

Fuente: Patel V, Thara R,eds. Meeting mental health needs in developing countries: NGO innovations in India. Sage India (en prensa).

4.5 Limitaciones) de los hospitales psiquiátricos

Resulta costoso poner en marcha y mantener los hospitales psiquiátricos. Sus resultados clínicos son deficientes, se asocian a un aumento, más que a una reducción, de la discapacidad, estigmatizan a los pacientes, a las familias y a todas las personas con trastornos mentales, y se asocian a violaciones de los derechos humanos. Por consiguiente, es importante reducir la dependencia de los hospitales psiquiátricos como proveedores de atención de salud mental. En consecuencia, el externamiento (desinstitucionalizació) psiquiátrico es una parte necesaria de la reforma de la prestación de servicios de salud mental.

Sin embargo, el externamiento (desinstitucionalizació)no sólo significa dar de alta a las personas de los hospitales de estadía larga. Es un proceso que incluye cambios significativos y sistemáticos mediante los cuales la prestación de servicios pasa a ser predominantemente comunitaria en lugar de limitarse a centros de internamiento. La prestación comunitaria de servicios debe acompañarse de la reducción del número de personas internadas en los hospitales psiquiátricos. A la larga, es previsible que el ahorro del cierre de los hospitales psiquiátricos compense el mayor gasto en los servicios comunitarios. Sin embargo, los servicios tienen que afrontar gastos de explotación dobles en el periodo de transición. (Véase Financiamiento de la salud mental).

El externamiento psiquiátrico tiene que abordar los efectos potencialmente negativos de transferir las funciones del hospital

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psiquiátrico tradicional a la comunidad. Tales efectos se describen en el recuadro 14. Además, los siguientes servicios y actividades han de estar implantados antes de transferir a los pacientes de los hospitales a las comunidades.

I) Se debe contar con servicios de salud mental en los establecimientos de atención primaria. Esto requiere la capacitación de los médicos de familia, las enfermeras y otros trabajadores de atención primaria de modo que puedan identificar y tratar los trastornos mentales.

II) Se han de proporcionar camas, instalaciones y personal especializado a los hospitales generales o a la comunidad para el tratamiento de los pacientes con recaídas agudas que requieran una hospitalización a corto plazo.

III) El personal de los hospitales psiquiátricos existentes debe actualizarse profesionalmente para hacerse cargo de puestos en los centros de atención de salud generales, incluida la supervisión del personal de atención primaria y la prestación de los servicios de salud mental en los hospitales generales.

IV) Se debe contar con medicación psicotrópica en los centros de atención primaria y en los hospitales generales.

V) Se tienen que introducir servicios comunitarios formales e informales de salud mental para cooperar con la rehabilitación comunitaria.

Cuando se hayan implantado las anteriores opciones comunitarias, se puede proceder al externamiento (desinstitucionalizació)psiquiátrico, siguiendo estas etapas.

I) Como primera medida, se interrumpirán todos los nuevos ingresos en los hospitales psiquiátricos y los pacientes en cuestión deben dirigirse a las unidades psiquiátricas de los hospitales generales. II) Es necesario colaborar con las familias de los pacientes a los que se deba dar de alta para proporcionar a familias y pacientes la ayuda y el apoyo necesarios cuando se produzca el alta. III) Se iniciará el proceso de alta con los pacientes menos discapacitados y gradualmente se pasará a los pacientes con mayor grado de discapacidad.

Una minoría de los pacientes con trastornos mentales graves y discapacidad grave requieren un apoyo supervisado durante las 24 horas del día. Estos pacientes también pueden trasladarse a pequeñas unidades residenciales comunitarias que cuenten con supervisión de enfermería y de otro tipo de personal durante 24 horas, si es que se dispone de dichas unidades.

El externamiento (desinstitucionalizació) psiquiátrico no es un suceso (acontecimiento) inmediato sino un proceso planificado.

Antes de proceder a externar a los pacientes se deben crear servicios comunitarios alternativos.

El externamiento (desinstitucionalizació) requiere un firme compromiso por parte de planificadores, gerentes y clínicos. Es más, resulta

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necesario llegar a un acuerdo entre todos los interesados directos en lo que respecta al ritmo y la sincronización del proceso. La experiencia adquirida en Brasil indica que el externamiento (desinstitucionalizació) psiquiátrico puede tener éxito aunque los recursos sean limitados (recuadro 15). La experiencia en el Reino Unido indica que la atención comunitaria a los pacientes internados en instituciones de estadía larga puede mejorar su calidad de vida, siempre que exista un programa de renovación de la provisión de recursos (mantenimiento de estándares) bien planificado y que cuente con recursos suficientes (Leff y Treiman, 2000). Los proveedores de servicios pueden recibir incentivos económicos para cumplir metas con un calendario establecido en el desarrollo de servicios comunitarios alternativos y el alta de los pacientes de las instituciones de estadía larga. Tales incentivos económicos incluyen mayores asignaciones presupuestarias para los servicios comunitarios, la provisión de fondos adicionales para la reubicación en la comunidad de los pacientes de larga estadía procedentes de hospitales psiquiátricos, y los incentivos ofrecidos a los organismos comunitarios de salud mental para reducir el uso de camas. (Véase Financiamiento de la salud mental y Planificación y presupuestación para la prestación de servicios de salud mental).

Recuadro 14. Efectos de la transferencia de funciones del hospital psiquiátrico tradicional a la atención comunitaria

Funciones de los hospitales psiquiátricos tradicionales Efectos de la transferencia a la atención comunitaria

Evaluación física y tratamiento

Tratamiento más apropiado en los servicios de atención primaria o de atención en hospitales generales

Tratamiento activo para las estadías a corto y mediano plazo

Tratamiento mantenido o mejorado, pero quizá los resultados no se puedan generalizar

Tutela a largo plazo Generalmente mayor en las residencias para las personas que necesitan un alto grado de apoyo a largo plazo

Protección (contra la) explotación

Algunos pacientes siguen siendo vulnerables a la explotación física, sexual y económica

Servicios de asistencia de día y ambulatorios

Pueden mejorarse si se desarrollan servicios localmente accesibles, o puede deteriorarse en caso contrario; a menudo es necesario que haya una negociación de las responsabilidades entre los organismos de atención de salud y de atención social

Servicios laborales, vocacionales (preparación para el trabajo) y de rehabilitación

Mejoran en los entornos normales

Albergue, ropa (vestido), nutrición e ingresos (económicos) básicos

En riesgo, de modo que deben aclararse las responsabilidades y la coordinación

Descanso para las familias y los cuidadores

En general no cambia; si el lugar de tratamiento es el domicilio, se compensa mediante la posibilidad de mayor apoyo profesional a la familia

Investigación y capacitación Surgen nuevas oportunidades con la descentralización

Fuente: Thornicroft G, Tansella M (2000). Balancing community-based and hospital-based mental health care: the new agenda. Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

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Se requiere el compromiso firme de todos los (implicados) interesados directos pertinentes.

Recuadro 15. Ejemplos de los modelos de externamiento (desinstitucionalizació) psiquiátrica en la práctica

Brasil

Desde 1991 se ha producido una reducción del número de camas psiquiátricas de 30%. De 1997 a 2001 se produjo un aumento de 176 a 295 en el número de centros comunitarios de salud mental, denominados centros de atención psicosocial. Se han llevado a cabo diversos proyectos en la región sudoriental, que tiene el mayor producto interno bruto del país. En el estado de São Paulo, la ciudad de Santos, con una población de más de 400.000 habitantes, tenía un hospital psiquiátrico privado sumamente lucrativo con una capacidad autorizada de 260 pacientes. De hecho, en él estaban internados 575 pacientes psiquiátricos, muchos de ellos hospitalizados por alcoholismo. Las numerosas acusaciones de tratamiento inadecuado y de muerte por violencia llevaron al gobierno del estado a realizar una evaluación del hospital en 1989, que implicó el cierre del hospital. Se establecieron cinco centros de salud mental, denominados centros de atención psicosocial, algo similar al modelo utilizado en Trieste (Italia). Con la participación de las asociaciones de usuarios y de los funcionarios públicos, esta cadena de centros evolucionó hasta tal punto que se establecieron talleres para dar trabajo remunerado a los pacientes. Finalmente se cerró el hospital psiquiátrico. Esta experiencia sigue siendo una de las más importantes en el proceso de cambio en Brasil (Alves y Valentini, 2002).

Cuba

El desarrollo de los servicios de salud mental en Cuba es un buen ejemplo de la organización de servicios con diferentes modelos durante los cincuenta últimos años.

- Modelo de asilo (hasta 1959): Los servicios de salud mental eran escasos. Solamente había un psiquiatra por cada 150.000 habitantes. Los servicios se centralizaban en La Habana y se prestaban principalmente en los hospitales psiquiátricos grandes (1 cama por cada 2.200 habitantes).

- Modelo hospitalario (1960 a 1986): Los servicios de salud mental se integraron en el sistema nacional de salud, se aumentaron los recursos y se descentralizaron en todo el país para mejorar el acceso, la cobertura y la calidad. Los servicios psiquiátricos de los hospitales mentales y generales se transformaron en comunidades terapéuticas. Se prestó atención al desarrollo de los recursos humanos. Aumentó el número de camas psiquiátricas. Había 11 hospitales psiquiátricos, 15 servicios psiquiátricos en los hospitales generales y 4 servicios psiquiátricos en los hospitales pediátricos.

- Modelo ambulatorio y de atención primaria (1987 a 1995): Algunos servicios de salud mental se incorporaron a la atención primaria, se crearon veinte unidades de intervención de crisis y se establecieron dos consultorios de atención ambulatoria psiquiátrica en los municipios, fuera de los hospitales generales. Entretanto, comenzaron a funcionar 30 hospitales de día, y el número de servicios psiquiátricos aumentó a 23 en los hospitales generales y a 10 en los pediátricos. El número de camas psiquiátricas aumentó a 1 por cada 1.100 habitantes. La política del desarrollo de recursos humanos, introducida en el período anterior, conllevó un aumento significativo del número de psiquiatras (1 por cada 9.000 habitantes).

- Modelo de psiquiatría comunitaria (desde 1996): Se vio que el modelo ambulatorio y de atención primaria necesitaba una mejora, debido a que no lograba modificar el perfil epidemiológico de los trastornos psiquiátricos, su relación entre costos y beneficios era deficiente, los consumidores estaban insatisfechos y la participación de la población era escasa. Mediante la participación de múltiples interesados directos, se formuló una nueva

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política en la que los centros comunitarios de salud mental eran el elemento central de los servicios. Estos centros están dotados de equipos multidisciplinarios (incluidos los psiquiatras) y usan cualquier infraestructura que esté disponible en el nivel local (centros de salud, escuelas, fábricas, instalaciones comunitarias, etc.). Están bien conectados con los centros de atención primaria (médicos de familia y enfermeras) y con diversas organizaciones pertenecientes a sectores diferentes del sector de la salud. A finales de 1999 fue posible acreditar a 111 centros comunitarios de salud mental. Esta estrategia ha permitido conocer las necesidades de la población en cada localidad, crear planes de acción apropiados y reducir la demanda de tratamiento hospitalario (Barrientos, 2001).

Puntos clave: Recomendaciones para la organización de los servicios

- Los planificadores de servicios procurarán tener una (amplia gama) serie de servicios de salud mental.

- Las necesidades absolutas de diversos servicios varían de un país a otro, pero las necesidades relativas de diferentes servicios son similares en muchos países.

- En muchos países, la integración de los servicios de salud mental en la atención primaria es una estrategia viable para aumentar el acceso a la atención de salud mental.

- La integración en la atención primaria de salud requiere la capacitación del personal de atención primaria en la identificación y el tratamiento de los trastornos mentales.

- En algunos países, el personal de atención primaria ya está sobrecargado, y la integración de la atención de salud mental en la atención primaria requiere un aumento del número absoluto de miembros del personal de atención primaria.

- Para la integración de los servicios de mental salud en los hospitales generales es necesario contar con profesionales especializados en salud mental en tales hospitales, así como con la provisión de infraestructuras y recursos de otro tipo.

- La integración de los servicios de salud mental en los programas de salud general y los programas de atención social dirigidos a las poblaciones vulnerables constituye una estrategia útil para superar las limitaciones de recursos y aumentar el alcance de los servicios de salud mental.

- Es necesario establecer servicios de salud mental comunitarios en países si se pretende que la integración y el externamiento (desinstitucionalizació)de los pacientes tengan éxito.

- Los países deben considerar la posibilidad de usar las redes de servicios existentes, especialmente aquellos que prestan las organizaciones no gubernamentales.

- Los hospitales psiquiátricos grandes no están justificados por sus costos, su eficacia o la calidad de atención prestada.

- El externamiento (desinstitucionalizació)psiquiátrico no sólo implica dar de alta a los pacientes de los hospitales de estadía larga. Es un proceso de reorientación de la prestación de servicios, sobre todo desde una perspectiva predominantemente institucional a una perspectiva comunitaria.

- El externamiento (desinstitucionalizació) debe ser posterior, no anterior, al establecimiento de los servicios comunitarios alternativos.

- Una pequeña proporción de pacientes requieren establecimientos de estadía larga o pueden albergarse en unidades pequeñas en la comunidad o en pequeños pabellones de

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estadía larga en los hospitales.

7(5). Cuestiones importantes en la organización de los servicios de salud mental

Las recomendaciones anteriores para la organización de los servicios de salud mental han de tener en cuenta ciertas cuestiones importantes, entre otras: pruebas científicas de las intervenciones de salud mental, las necesidades únicas de las personas con trastornos mentales, la manera como las comunidades y los pacientes tienen acceso a los servicios, y otras de tipo estructural, como la necesidad de colaboración intersectorial.

7.1 Atención basada en pruebas científicas

A continuación se examinan las pruebas científicas para la prestación de algunos servicios que se recomiendan comúnmente.

7.1.1 Tratamiento comunitario y atención sin hospitalización

En once estudios realizados en países desarrollados se compararon los efectos del tratamiento comunitario con la atención ordinaria en el hospital (Braun et al., 1981; Conway et al., 1994). Los resultados se muestran en el cuadro 1, donde + indica resultados significativamente mejores en el grupo que recibió tratamiento que en el grupo control, y = indica que no hubo ninguna diferencia entre los dos grupos. No se midieron las mismas variables en los estudios. En los tres últimos estudios se investigaron componentes de programas comunitarios, tales como equipos multidisciplinarios, acceso las veinticuatro horas, intervención en crisis, promoción de la causa defensa de los pacientes, atención continua y apoyo residencial no institucional o centros de atención diurna. El cuadro 1 indica que el tratamiento comunitario produjo resultados considerablemente mejores que el tratamiento y la atención en el hospital.

Hay pruebas científicas irrefutables de que, para muchos trastornos, el tratamiento comunitario da resultados mucho mejores que el tratamiento hospitalario

Cuadro 1. Estudios en los cuales se comparan los efectos del tratamiento comunitario con el de la atención ordinaria en el hospital

Estudi Síntomatologías Adaptación Tasas de Estancias Satisfacció Menos Empleo Carga

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o golbale generales psicosocial admisión/readmisión

hospitalarias

n de los pacientes

medicamentos

familiar

1 + +2 + + + + +3 + + + + +4 + + + + +5 + + + + +6 + + + + +7 + + +8 + + + = +9 + + + +10 + + + +11 = = +

5.1.2 Admisiones hospitalarias seguidas de tratamiento de base comunitariaSe ha comparado, en trece estudios controlados realizados en países

desarrollados, la utilización de estancias hospitalarias cortas o cuidados de día, con pacientes control que recibieron cuidados hospitalarios de larga duración (Braun P et al 1981). El cuadro 2 indica que las admisiones con estancias cortas en el hospital son tan efectivas como las de más larga duración.

Cuadro 2. Estudios en los cuales se comparan los resultados de la estadía estancias hospitalarias cortas o la atención diurna sustitutiva con los de la atención hospitalaria a largo plazo

Estudio

Síntomas generales

Adaptación psicosocial

Tasas de admisión/readmisión

Estadía hospitalaria

Empleo Carga familiar

1 = + = +2 - + =3 = + = +4 +5 +6 + + = + +7 = = =8 = (un año) =9 = (dos años) = =10 = −11 = −12 + +13

7.1.3 Tratamiento y atención en la comunidad de las personas con trastornos mentales graves

Una selección de cinco estudios válidos en los cuales se compararon controles con personas con trastornos mentales graves que recibieron atención comunitaria y que habían estado hospitalizados durante períodos prolongados se presenta en el cuadro 3 (Braun et al., 1981), donde + indica resultados significativamente mejores en el grupo que recibió tratamiento que en el grupo control, e = indica que no hubo ninguna diferencia entre los dos grupos con los controles. El cuadro 3 muestra que el tratamiento y la atención en la comunidad se relacionaba con resultados mejores.

El desplazamiento de la asistencia de las instituciones a la comunidad (desinstitucionalización) se relaciona con resultados positivos.

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Cuadro 3. Estudios en los cuales se compararon controles con personas con trastornos mentales graves que recibieron atención comunitaria y que habían estado hospitalizados durante períodos prolongados

Estudio

Sintomatología global generales

Adaptación Funcionamie

ntoi psicosocial

Tasas de admisión/readmisión

Vida independiente

Empleo Carga familiar

1 =2 = + +3 + + + +4 + +5 + +

7.1.5 Tratamiento de los trastornos mentales graves

Se ha demostrado mediante pruebas científicas que el tratamiento de los trastornos mentales graves puede ser eficaz y que las tasas de recaída se pueden reducir con una combinación de intervenciones de rehabilitación, psicofarmacológicas y psicosociales. Con respecto al tratamiento de la esquizofrenia, por ejemplo, la combinación de fármacos e intervenciones familiares regulares puede reducir la tasa de recaída de casi 50% a menos de 10% (Leff y Gamble, 1995; Dixon y Lehman, 1995).

Los programas cuya finalidad es reducir la depresión en las madres para reducir los resultados adversos para sus hijos han demostrado su eficacia. Los pueden llevar a cabo, por ejemplo, los agentes de salud que hacen visitas domiciliarias y los agentes de salud comunitarios en los establecimientos de atención primaria (Cooper y Murray, 1998). También está probado se cuenta con datos probatorios acerca del el tratamiento eficaz de la depresión por personal de atención primaria usando una combinación de medicamentos y psicoterapia u orientación (counselling) (Mynors-Wallis et al., 1996; Schulberg et al., 1996; Ward et al., 2000; Bower et al., 2000; Sriram et al., 1990).

Se puede conseguir una descripción detallada de las intervenciones eficaces en función del costo (World Health Organization, 2001a).

7.2 Atención episódica frente a la continuidad de cuidados al seguimiento de la atención

Los sistemas de salud en casi todos los países y especialmente en los países en desarrollo están diseñados para tienen por objeto prestar asistencia basándose en el modelo de producción. El acento se coloca en la importancia del tratamiento intensivo de los episodios agudos con la perspectiva de que la mayor parte de los pacientes tendrán una recuperación casi completa sin necesidad de recibir atención continua hasta el siguiente episodio agudo, si lo

La atención primaria es eficaz para controlar la depresión.

El modelo de atención continua ayuda a atender las necesidades en conjunto de muchas personas con

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hubiera de padecerlo. El modelo funciona bien para unas cuantas enfermedades transmisibles y se justifica puesto que ayuda a racionar los recursos especializados expertos y desestimula desalienta la dependencia. Sin embargo, no es conveniente para las necesidades de muchas personas con trastornos mentales que reaccionan sólo parcialmente al tratamiento y cuyos trastornos orgánicos están inexorablemente vinculados a dificultades en materia de actividades de la vida diaria.

Muchos trastornos mentales, especialmente los que tienen una evolución crónica o con una tendencia a recaídas y remisiones, se controlan mejor con servicios basados en un modelo de atención continua. Este hecho pone de relieve el carácter crónico de los trastornos y la necesidad del tratamiento continuo. El modelo de atención continua también realza la exigencia de abordar las necesidades en conjunto de los pacientes, incluidas sus necesidades sociales, ocupacionales y psicológicas. Por consiguiente, en estos modelos, los organismos asistenciales habrán de lograr un alto grado de colaboración.

La sectorización, o el método de zona de captación es un ejemplo de la organización de los servicios destinada a preservar la continuidad de la atención. El equipo de la zona de captación se encarga de prestar asistencia continua a las personas que viven en una zona geográfica designada.

Para que la atención continua sea eficaz hay que coordinar la atención médica y social de las necesidades de los pacientes en la comunidad. En muchos países desarrollados, esta concentración en la coordinación ha propiciado el desarrollo de modelos asistenciales de manejo de casos (case management). El manejo de casos abarca estrategias dirigidas a reducir al mínimo la fragmentación de los servicio mediante la designación de personal para que coordine la atención (véase la sección 7.5 5.5).

7.3 Vías asistenciales

Las vías asistenciales son los conductos por los cuales las personas con trastornos mentales obtienen acceso a los proveedores de servicios de salud mental. Estas vías influyen en la organización de los servicios.

En las economías de mercado consolidadas, las vías asistenciales comunes son:

el sistema de atención primaria; el envío de pacientes de los establecimientos médicos

secundarios a los terciarios; el envío de pacientes de otras fuentes, como las escuelas, los

asistentes sociales y los tribunales.

trastornos mentales graves.

Las vías

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En los países en desarrollo, las vías asistenciales más comunes son:

los agentes sanitarios de las aldeas; las enfermeras; los consultorios de atención primaria; los curanderos; el acceso directo a los servicios de especialistas en el sector

público o privado.

Estas vías pueden constituir un impedimento al acceso a los servicios de salud mental como consecuencia de:

la falta de conocimientos acerca de los servicios disponibles;

la falta de atención de salud mental primaria bien organizada;

los vínculos insuficientes entre los servicios; la falta de conocimientos de la población rural acerca de

las causas de los trastornos mentales y su tratamiento, lo cual da lugar a la subutilización de los servicios de salud mental;

la capacitación insuficiente en salud mental de los médicos generales y los curanderos, lo cual resulta en tasas bajas de detección, tratamiento y envío de pacientes con trastornos mentales en los establecimientos tradicionales y de atención primaria;

la incapacidad de los servicios de salud mental de detectar casos activamente en la comunidad, lo cual obliga a los usuarios a encontrar las vías disponibles y obtener acceso;

la dificultad de acceso a los servicios especializados de especialistas, asociada en parte por la necesidad de exigencia de que los profesionales envíen los pacientes a los programas de especialistas.

Estas barreras a menudo producen resultados negativos, como retrasos en la búsqueda de atención hasta que los trastornos se hacen más floridos evolucionan y el paciente presenta un cuadro cuyos resultados a largo plazo probablemente sean malos y los costos del tratamiento, más altos.

Los planificadores de servicios tienen que organizar los servicios de modo que suerte que se superen estas barreras, mejore el acceso y, por lo tanto, se reduzcan la duración y la gravedad de la discapacidad causada por los trastornos mentales. Algunos países han intentado superar estas barreras mejorando la comunicación con las comunidades para aumentar la visibilidad de los servicios formales (formalizados) de salud mental. Las comunidades necesitan información acerca de la disponibilidad de los servicios de salud mental. Tal información debe difundirse por los medios

establecidas para prestar asistencia y tratamiento pueden ser una barrera al acceso a los servicios y producir resultados deficientes.

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formales (formalizados)e informales (no formalizados). Los trabajadores de salud comunitarios y los trabajadores de atención primaria pueden promover activamente temas de salud mental y emprender la labor inicial de detección en las comunidades. La creación de mecanismos efectivos de referencia de la atención primaria a los servicios de salud mental secundarios y viceversa es otra estrategia para reducir las barreras a la atención (véase la sección 9).

7.4 Disparidades geográficas

En los países en desarrollo hay un desequilibrio de recursos y servicios de salud mental entre las zonas rurales y las zonas urbanas. Por consiguiente, es preciso establecer programas rurales innovadores en los países que carecen de muchos de los recursos básicos de salud mental, por ejemplo, centros de atención primaria y unidades psiquiátricas. El personal de atención de salud en muchos países se resiste a trabajar es renuente a servir en las zonas rurales remotas por la falta de establecimientos generales. Habría que considerar la posibilidad de proporcionar incentivos financieros o profesionales para motivar al personal a trabajar en las zonas remotas. En los países con conexiones de transporte apropiadas, un servicio de extensión de los servicios de salud mental primarios o secundarios a las zonas rurales y remotas puede representar una opción viable para ampliar los servicios. No obstante, otra estrategia exige la capacitación de los trabajadores de aldeas en la detección básica de los trastornos mentales y proporcionarles supervisión semanal o mensual de profesionales de la salud mental que los visiten (véase la sección 10, barrera 2 y soluciones).

7.5 Atención centrada dictada en los servicios en comparación versus con la atención centrada dictada en las necesidades.

A fin de que los servicios de salud mental sean eficaces, hay que concentrarse en las necesidades de los pacientes con trastornos mentales y prestar los servicios que satisfagan estas necesidades. Sin embargo, los servicios de salud mental a menudo tropiezan con problemas en la aplicación de este principio de la asistencia ampliamente comprendido y aceptado.

Muchos servicios, incluidos los de atención de salud, trabajo social, seguridad social y vivienda, se organizan jerárquicamente con diferencias entre los niveles y los proveedores de los servicios. Esta diferenciación se aprecia en las disposiciones de gestión separados, los presupuestos independientes y las disparidades en los modos de ingreso a los servicios, por ejemplo, en los sistemas de referencia. Estos servicios suelen desarrollarse por separado. Como muestra basta mencionar los presupuestos de atención de salud están a cargo de los ministerios de salud, así

Es necesario abordar las disparidades geográficas.

La organización de los servicios a veces no tiene en cuenta las necesidades de las personas con trastornos mentales.

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como de su ejecución, en tanto que los ministerios de vivienda controlan sus presupuestos de vivienda y efectúan desembolsos. En la mayoría de los casos, estas prácticas de organización se basan principalmente en una perspectiva de gestión, y los usuarios tienen que adaptarse a las estructuras peculiares de los servicios que necesitan.

Esta organización causa dificultades considerables a las personas con trastornos mentales. En teoría, los usuarios deben poder pasar sin problema, según sus necesidades, de un nivel de servicio a otro y de un proveedor de servicios a otro. No obstante, para las personas con trastornos mentales, estas estructuras organizativas orgánicas a menudo se convierten en barreras para la obtener obtención de la atención que precisan.

Solucionar este problema hace indispensable que los servicios se confeccionen basándose en las necesidades, en lugar de en los servicios. Esto significa adaptar los servicios a las necesidades de los usuarios, y no a la inversa.

La coordinación de la atención es un elemento importante del establecimiento de la atención dictada por las necesidades. En muchos casos, habrá que vincular y coordinar los servicios de salud mental con las actividades de los organismos ajenos al sector de la salud, por ejemplo, la vivienda, el empleo y la seguridad social, para obtener los servicios que necesitan los pacientes.

La instauración de una estructura de servicios dictada por las necesidades no siempre exige más recursos financieros. Sin embargo, es indispensable el compromiso de adaptar los servicios a las necesidades de los pacientes. Si, por ejemplo, los pacientes tienen que viajar distancias largas a los consultorios, se pueden atender sus necesidades si los consultorios abren en la tarde, en lugar de en la mañana. Esto no tiene ningún efecto financiero en los servicios.

Los principios esenciales son que las necesidades de la población se examinen localmente, se dé consideración a las vías de acceso local a los servicios y se modifique la prestación de los servicios con objeto de maximizar las probabilidades de satisfacer las necesidades de los pacientes.

Se están dando pasos hacia los modelos de prestación de servicios dictados por las necesidades en muchos países industrializados y en algunos países en desarrollo. Algunos ejemplos son los modelos de intermediarios y el manejo asertivo intensivo de los casos de pacientes con trastornos mentales graves (Stein y Test, 1980), y un modelo para la rehabilitación psicosocial adoptado en las zonas rurales en Tanzanía (recuadro 9). Estos modelos son un

Es posible establecer un modelo de prestación de servicios dictado por las necesidades que sea eficaz.

La colaboración dentro del sector y entre sectores es esencial para satisfacer las

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reconocimiento de que es menester considerar primero las necesidades de los pacientes y, ante todo, de que hay que adaptar la organización de los servicios a fin de satisfacer esas necesidades.

7.6 Colaboración dentro del sector y entre sectores

Las personas con trastornos mentales tienen necesidades complejas que abarcan diversos sectores de servicios. Es improbable que el sector sanitario por sí solo pueda satisfacer la totalidad de las necesidades de atención social de estas personas. En los países en desarrollo, por otro lado, el sector de la salud mental quizá sea relativamente pequeño en comparación con los otros sectores que podrían complementar sus actividades. Por lo tanto, la colaboración es esencial si ha de mejorar los resultados la respuesta a los trastornos mentales.

Se precisa la colaboración dentro del sector sanitario, es decir, la colaboración intrasectorial, y fuera del sector sanitario, es decir, la colaboración intersectorial.

La colaboración dentro del sector sanitario comprende los vínculos con la atención de salud mental primaria y secundaria, las conexiones entre el sector de la salud mental y el sector de la salud general en los niveles primario, secundario y terciario, enlaces con los sistemas tradicionales de la medicina, las relaciones con organizaciones no gubernamentales en el sector sanitario, nexos con organismos donantes nacionales y multilaterales en el sector sanitario y la articulación con organismos internacionales, como la OMS.

La colaboración fuera del sector sanitario abarca la colaboración con departamentos gubernamentales y organismos no gubernamentales en materia de vivienda, empleo, bienestar social, educación y justicia penal, entre otros.

7.6.1 Ejemplos de niveles de colaboración

La colaboración intersectorial entre los organismos anteriores se puede obtener en diversos niveles.

a) Al nivel más básico, la colaboración consiste en incluir datos mutuos para compartir e intercambiar información y, de esta forma, concienciar más a los colaboradores.

b) A un nivel más alto, los organismos participan en consultas y en la planificación, pero hay determinados servicios que todavía presta un organismo particular.

c) Una colaboración más intensa es la que ocurre entre los organismos que participan en la planificación y prestación de nuevos servicios.

necesidades complejas de las personas con trastornos mentales.

Lo fundamental es que los servicios examinen las necesidades de la población local para maximizar la probabilidad de satisfacer las necesidades de las personas con trastornos mentales.

La colaboración puede tener lugar a diversos niveles.

Los organismos

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d) Al nivel más intenso, hay arreglos de financiamiento conjunto y responsabilidades de gestión compartidas de servicios concretos que desarrollan en conjunto los organismos colaboradores.

7.6.2 Mejoramiento de la colaboración

La condición por excelencia El requisito fundamental para que la colaboración sea eficaz es, ante todo, que los organismos participantes acepten la necesidad de las actividades en colaboración. Los organismos de salud mental y las personas encargadas de la planificación y la prestación de los servicios de salud mental tienen que tomar la delantera y explicarles esta necesidad a las personas en otros sectores, en particular los ajenos a la salud, y convencerlas de su importancia. Algunas maneras de mejorar la colaboración son: incluir otros sectores en la formulación de políticas; delegar la responsabilidad de ciertas actividades a los organismos de otros sectores; establecer redes de información que integren a los organismos de otros sectores; y establecer comités consultivos nacionales con representantes de los organismos pertinentes de los sectores ajenos a la salud mental (recuadro 16).

pueden beneficiarse sustancialmente de la colaboración.

Recuadro 16: Estrategias para el mejoramiento de la colaboración

Las áreas básicas de la colaboración implican el intercambio de información sobre filosofía, política y una variedad de actividades en curso; éxitos; problemas actuales, y tipos de necesidades. Las visitas personales son muy eficaces para construir redes y puentes. Aquellas habrán de complementarse con reuniones, talleres de tormenta de ideas, boletines informativos, conversaciones telefónicas, correspondencia y el uso de sitios web, cuando sea posible.

Formulación de políticasEn la formulación de políticas deben participar tantos sectores pertinentes como sea posible. El gobierno puede decidir delegar la tarea de recoger las ideas y buscar el consenso a un organismo, por ejemplo, a una institución universitaria con la experiencia debida. Esto podría suponer, por ejemplo, celebrar una reunión de planificación con los interesados directos para aclarar los intereses en materia de políticas de salud mental de los participantes.

Delegación de la responsabilidadAlgunas dependencias gubernamentales, como los consultores regionales de los hospitales, podrían asumir la responsabilidad de la capacitación y la supervisión de los trabajadores de salud mental en sus regiones. Las organizaciones profesionales podrían desempeñar la función y asumir la responsabilidad de la producción de material didáctico o de capacitación para los trabajadores de salud mental. Los gobiernos pueden quizá proporcionar subsidios a los cuerpos voluntarios para que presten servicios de salud mental a las comunidades. También es típico que los

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gobiernos suscriban contratos con instituciones o individuos en las universidades para el seguimiento y la evaluación de las actividades en el campo de la salud mental. En muchos casos este enfoque es más económico que establecer organizaciones de investigación en los ministerios de salud.

Información y coordinación de los programas de salud mentalEs importante conservar abiertas las líneas de comunicación a fin de mantener la coherencia orgánica entre los diversos sectores involucrados en la promoción de la salud mental. La motivación de todos los actores e interesados directos les exige informarse acerca de lo que está pasando en todo momento. La comunicación se puede mantener por medios electrónicos, resúmenes y boletines informativos.

Establecimiento de estrategias o redes de información y comunicación El proceso de establecer redes, sistemas de información y estrategias de comunicación tiene muchas probabilidades de seguir el proceso de formulación de políticas. Los interesados directos pueden ser involucrados verse obligados a participar desde el principio, definiendo aquello que necesitan sobre lo cual han de comunicar y cómo lograrán comunicarlo. Por lo tanto, es probable que la situación objetiva del país correspondiente determine el resultado.

Establecimiento de comités nacionales asesores y coordinadoresEs importante que los comités nacionales de planificación, que representen a los interesados directos en su totalidad, definan los diversos comités consultivos y sus funciones, así como sus miembros. Estos comités deberán incluir de preferencia a representantes de todos los interesados directos. Las organizaciones generales coordinadoras pueden representar a varios órganos de estos comités para que siempre sean pequeños y funcionales.

Cuestiones importantes: Asuntos relativos a la organización de los servicios de salud mental

Hay pruebas datos probatorios de que en los países desarrollados los tratamientos comunitarios son más eficaces o al menos tan eficaces como los tratamientos en el hospital.

Hay pruebas indicios de que la depresión se puede tratar con éxito en los establecimientos de atención primaria.

Los trastornos mentales que siguen un curso crónico o una tendencia hacia la recaída y la remisión se controlan mejor en los servicios que adoptan un modelo de atención continuada, recalcando la naturaleza a largo plazo de estos trastornos y la necesidad de tratamiento continuo.

Las vías asistenciales difieren en los países en desarrollo y desarrollados. Las vías actuales pueden erigir barreras al acceso a la asistencia en algunos casos y pueden tener que reformarse.

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Es necesario abordar las disparidades geográficas en la prestación de servicios de salud mental.

Los servicios de salud mental deben adoptar un modelo centrado dictado por en las necesidades.

Las personas con trastornos mentales tienen necesidades complejas que abarcan diversos sectores de servicios y que el sector de la salud mental no puede satisfacer por sí solo. Por ende, la colaboración dentro del sector sanitario y con otros sectores ajenos a dicho sector es necesaria.

El primer paso hacia la colaboración eficaz es el reconocimiento de la necesidad de colaborar.

Algunas maneras de mejorar la colaboración son: incluir otros sectores en la formulación de políticas; delegar la responsabilidad de ciertas actividades a los organismos de otros sectores; establecer redes de información que integren a los organismos de otros sectores; y establecer comités consultivos nacionales con representantes de los organismos pertinentes de los sectores ajenos a la salud mental.

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8 (6). Recomendaciones y conclusiones para la acción

Mas abajo se sugieren un número de recomendaciones generales de cómo los servicios de salud mental pueden estar organizados para optimizar la provisión de cuidados de alta calidad. Estas recomendaciones necesitan considerarse y adaptarse de acuerdo con el contexto específico de cada país.

Si fuera posible, las instituciones psiquiátricas grandes y centralizadas se deberían cerrar al mismo tiempo que se deberían proporcionar opciones más apropiadas en la comunidad. Quizá no sea realista seguir este rumbo de inmediato en muchos países. A corto plazo, estas instituciones deben reducirse en tamaño, mejorar las condiciones de vida de los pacientes, y capacitar al personal para que preste asistencia en la comunidad y mejore la calidad de atención. Estas instituciones deben transformarse en centros de tratamiento y rehabilitación activos.

En la medida de lo posible, deben impedirse los nuevos ingresos en los hospitales psiquiátricos deberían cesar. Se debe acomodar a los pacientes que necesiten ingreso al hospital en las unidades psiquiátricas de los hospitales generales.

Los recursos financieros y humanos existentes se deben desviar de los hospitales psiquiátricos grandes a los servicios de atención de salud mental en la atención primaria y a los servicios de salud mental comunitarios.

A la integración de los servicios de salud mental en la atención primaria y los hospitales generales hay que concederles prioridad. La integración constituye la base de la reorientación de los servicios de las instituciones a la comunidad.

En los países en desarrollo, los servicios de salud mental especializados se deben proporcionar en los hospitalarios generales de distrito.

La atención de salud mental informal (no formalizada), proporcionada por las familias, los grupos de apoyo mutuo o los trabajadores voluntarios, alcanzaría su máximo nivel si se profundiza la comprensión general de los trastornos mentales y sus causas, los tratamientos y la competencia para su manejo. Cabe optimizar los grupos de apoyo y educación para las familias y otras personas que cuidan a los pacientes.

Conviene usar medidas financieras disuasorias para desalentar la atención en las instituciones psiquiátricas especializadas, e

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incentivos financieros para promover la atención en los hospitales generales y la comunidad.

En los países en desarrollo, los especialistas en salud mental se deben emplear con prudencia en la capacitación y supervisión de los trabajadores de salud mental menos especializados.

La brecha en la prestación de servicios entre las zonas rurales y urbanas, y la escasez de servicios en cualquier población subatendida, se debe reducir mediante la ampliación del alcance de los servicios de salud generales y los servicios de salud mental comunitarios.

La capacitación de los profesionales de la asistencia sanitaria debe abarcar los elementos psicosociales de la atención junto con las aptitudes y los conocimientos acerca de los tratamientos médicos apropiados.

Habrá que considerar las necesidades a corto y a largo plazo de la capacitación de los trabajadores sanitarios especializados y generales. En los países en desarrollo se justifica insistir en la capacitación de los trabajadores de salud generales a corto y a largo plazo. También habrá que ocuparse de aumentar la capacidad de especialistas a largo plazo.

La participación de las organizaciones de consumidores y familiares en la planificación y prestación de los servicios se tiene que promover y ampliar.

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9 (7). Escenarios para la organización de los servicios en los países con diversos niveles de recursos

Estos escenarios se basan en dos países ficticios similares a los que se describen en Políticas, planes y programas de salud mental.

El país A con una población de 10.000.000 y un nivel de recursos bajo

Hay dos hospitales psiquiátricos en el país que limitan el ingreso a las personas con psicosis y comportamientos perturbadores graves.

El tratamiento ambulatorio está disponible sólo en cuatro ciudades y cubre 40% de la población.

El país tiene 20 psiquiatras, 30 psicólogos y 80 enfermeras psiquiátricas. Cerca de 30 a 50% de su tiempo lo dedican a la práctica privada y la docencia.

Hay una buena red de centros de atención primaria y un nivel básico de atención primaria en casi todas las zonas rurales y urbanas.

Los objetivos principales de la organización de los servicios debería ser mejorar el acceso a los servicios ambulatorios y de hospitalización en todo el país, especialmente para las personas que viven en las zonas rurales, y ayudar a las personas con trastornos mentales a seguir viviendo en la comunidad.

Los siguientes pasos deberían ser dados:Se adoptarán las medidas que figuran a continuación.

a) Se concederá más importancia a ciertos padecimientos de salud mental. Es importante consultar a la comunidad cuando se decidan las prioridades para que se consideren sus necesidades percibidas. A tales fines, se consultará ampliamente a profesionales de la salud mental, líderes de la comunidad y personas con trastornos mentales y sus familiares. Se pueden obtener dos resultados posibles. La comunidad y los profesionales coinciden en trastornos mentales comunes, por ejemplo, la depresión y la ansiedad, en las que se priorizaría ameritan la intervención ya que influyen en las vidas de muchas personas y causan grados mucho más altos de discapacidad acumulativa en la población que los trastornos mentales graves, o deciden que los trastornos mentales graves con un curso crónico deben tener prioridad en la intervención al intervenir puesto que causan discapacidad considerable en las personas en cuestión, dificultades para las familias de estas personas y perturban la vida social de otros miembros de la comunidad.

b) El paso siguiente será cerciorarse de que se emplee a los pocos profesionales de la salud mental a fin de obtener los beneficios máximos. En la medida de lo posible, los profesionales de la salud mental deben dedicarse a la capacitación, la supervisión y el tratamiento de los casos remitidos, en lugar de prestar servicios directos a todas las personas con trastornos mentales.

c) Los trabajadores de atención primaria se encargarán de prestar servicios directos, después de recibir capacitación y con la supervisión de los profesionales de la salud mental. Los trabajadores de atención primaria deben enviar determinados casos a los profesionales de la salud mental para que se ocupen de las consultas

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especializadas, formulen planes de tratamiento y devuelvan a los pacientes a los trabajadores de atención primaria para la ejecución de estos planes.

d) Las camas de hospital se proporcionarán en tantos hospitales generales como sea posible. Por consiguiente, los hospitales generales contarán al menos con un psiquiatra, un psicólogo y cuatro enfermeras psiquiátricas en su unidad de hospitalización. Los profesionales de la salud mental también deben ofrecer consulta y servicios de enlace a los pacientes admitidos por trastornos orgánicos.

e) Deberían ser reevaluados Se examinará a los pacientes de estadía larga estancia en los dos hospitales psiquiátricos para evaluar sus necesidades de tratamiento y atención a largo plazo. Las evaluaciones tendrán la finalidad de determinar el nivel de apoyo necesario para que los pacientes puedan vivir en la comunidad. Como primer paso, se evitarán los nuevos ingresos en estos dos hospitales y los pacientes en cuestión serán enviados al hospital general más cercano o a su hogar para el ingreso. Se formulará un plan preciso para el egreso (alta) de los pacientes de estos hospitales en cinco años. Este proceso comenzará con los pacientes con la discapacidad mínima y con las familias que estén dispuestas a llevarlos a vivir a su casa. El tratamiento en curso de los trastornos mentales de los pacientes se transferirá a los centros de atención primaria de la localidad y se preverán exámenes periódicos de su tratamiento por los profesionales de la salud mental en los hospitales generales más cercanos a sus lugares de residencia.

f) La capacitación se ofrecerá primero al personal que trabaje en otros programas de salud, por ejemplo, en el programa contra la infección por el VIH/SIDA y luego al personal de atención de salud que preste servicios de salud reproductiva e infantil.

El país B, con una población de 10.000.000 y un nivel medio de recursos

Algunos centros de atención primaria administran tratamiento básico para los trastornos mentales y una organización no gubernamental tiene un programa sobre aptitudes para la vida diaria y la salud escolar.

La mayoría de los recursos de salud mental están concentrados en dos ciudades: hay dos unidades de hospitalización en los hospitales generales y hay un hospital psiquiátrico grande.

Hay 100 psiquiatras, 40 psicólogos, 250 enfermeras psiquiátricas y 40 terapeutas ocupacionales.

El objetivo principal en materia de organización de los servicios es ampliar el acceso a ellos de las poblaciones subatendidas, especialmente en las zonas rurales.

Este país debería adoptar las medidas que siguen.

a) Establecerá un orden de prelación para el tratamiento de los padecimientos de salud mental (véase el país A más arriba).

b) Los centros de atención primaria, especialmente los que se encuentren en las zonas rurales, deberían administrar administrarán tratamiento básico para los trastornos mentales. Es preciso a tales efectos capacitar en la salud mental al personal completo de los centros de atención primaria y ofrecerles supervisión semanal continua de los profesionales de la salud mental.

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c) Algunos profesionales de la salud mental dedicarán una parte considerable de su tiempo en el trabajo a tratar a los pacientes que el personal de atención primaria envíe a los especialistas.

d) Los centros de atención primaria contarán con dispensarios de atención ambulatoria. Estos dispensarios funcionarán al principio como consultorios de especialistas y se abrirán una vez a la semana. Se proporcionarán medicamentos psicotrópicos en los centros de atención primaria.

e) Se establecerán enlaces de referencia entre los centros de atención primaria y las unidades psiquiátricas en los hospitales generales. Este proceso se facilitará dividiendo al país en sectores y delimitando la zona de captación de cada unidad psiquiátrica. Los centros de atención primaria en la zona de captación de la unidad psiquiátrica del hospital general enviarán a los pacientes a los profesionales de la salud mental en esa unidad, de los cuales recibirán supervisión.

f) Se establecerán camas psiquiátricas para pacientes hospitalizados en los hospitales generales. Los hospitales generales en las zonas rurales y otras zonas donde el acceso sea limitado tendrán prioridad para el financiamiento y la dotación de recursos humanos.

g) Se establecerá la colaboración con organizaciones no gubernamentales para prestar servicios a niños y adolescentes. Se capacitará al personal de las organizaciones no gubernamentales en la detección de los trastornos mentales y la adquisición de aptitudes básicas de orientación.

h) Se pondrá en práctica un plan para reducir gradualmente el número de camas en el hospital psiquiátrico grande (véase el país A más arriba).

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10 (8). Barreras y soluciones

Algunas de las barreras que impiden la organización de los servicios de salud mental se analizan más abajo, y se sugieren las maneras de superarlas. Las soluciones propuestas no son las únicas que sirven para lograr la eficacia e idoneidad de los servicios de salud mental.

Barrera 1

El personal de atención primaria que recibe capacitación para adquirir aptitudes en el campo de la salud mental no siempre está en condiciones de aplicar los conocimientos recién adquirido en el cumplimiento de sus responsabilidades. En Guinea-Bissau, por ejemplo, los trabajadores de atención primaria no aplicaron sus aptitudes a la detección y el tratamiento de los trastornos mentales principales por iniciativa propia (De Jong, 1996).

Barrera 1

Los problemas para motivar al personal de atención primaria para que aplique su capacitación al campo de la salud mental.

Soluciones

1. La supervisión y las consultas regulares con un equipo designado de profesionales de la salud mental fueron eficaces para las enfermeras de atención primaria en Guinea-Bissau.

2. La resistencia a la provisión de orientación psicosocial se podría atribuir a al renuencia rechazo cultural para tratar los problemas emocionales con franqueza, a una creencia permanente en el origen somático de muchos padecimientos mentales de menor importancia o a la atribución de los síntomas a un factor sobrenatural tradicional tanto por parte de los trabajadores de atención primaria como por parte de los pacientes. Las enfermeras de atención primaria en este ejemplo pueden haber necesitado capacitación adicional para obtener aptitudes de orientación psicosocial. El ejemplo de Zimbabwe (Abas et al., 1995; Patel, 2000) sugiere que la investigación comunitaria por medio de los informantes esenciales podría ayudar a encontrar las formas idiomáticas locales comunes de los padecimientos mentales menos importantes y a generar recomendaciones para el tratamiento. Lo anterior debe constituir la base para el programa de diagnóstico y tratamiento culturalmente apropiado que ofrezcan las enfermeras de atención primaria. El componente educativo consistirá en aprender a detectar y tratar conforme a estas formas idiomáticas de los trastornos mentales de menor importancia usando la información que se recoja de las enfermeras y la comunidad.

3. Camboya representa el problema contrario al de Guinea-Bissau, o sea, la resistencia de algunos instructores locales de salud mental a incorporar los conceptos tradicionales en el material de capacitación de salud mental (Somasundaram et al., 1999). La solución es similar a la del ejemplo de Guinea-Bissau con respecto a la necesidad de demostrarles a los trabajadores sanitarios de las localidades la manera de como las formas idiomáticas locales de las enfermedades mentales complementan o coinciden con las categorías occidentales de los trastorno mentales. Por lo tanto, los temas transculturales serán un componente explícito del material de capacitación de aptitudes.

SolucionesSupervisión regular.

Uso de las formas idiomáticas locales de las enfermedades mentales como base de la capacitación.

Demostración de la correspondencia entre las categorías locales y las occidentales de las enfermedades mentales.

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Barrera 2

Los países con extensiones territoriales grandes, que son pobres y tienen poblaciones predominantemente rurales, pueden tener dificultades para establecer redes operativas operables de servicios de salud mental al nivel de la atención primaria por la falta de recursos financieros y humanos en los consultorios de la atención primaria remotos alejados.

Barrera 2

Los países grandes desde el punto de vista geográfico podrían tener dificultades para prestar servicios de salud mental coordinados con el nivel de atención primaria.

Soluciones

El ejemplo de Botswana demuestra que las enfermeras psiquiátricas que visitan regularmente los consultorios rurales de atención primaria en sitios remotos representan una manera económica de extender el escaso personal de salud mental a regiones geográficas vastas (Ben-Tovim, 1987). El empleo de las enfermeras psiquiátricas sería aún más eficaz si los trabajadores de salud mental en el nivel de aldeas les ayudaran a detectar los casos vulnerables en la comunidad. Tales trabajadores de salud mental deben encontrar identificar a los pacientes y enviarlos a los consultorios de atención primaria locales los días en que las enfermeras psiquiátricas hacen sus visitas. Otra posibilidad sería capacitar a los trabajadores comunitarios de salud mental voluntarios de las aldeas según el concepto del instructor del núcleo grupal central (Somasundaram et al., 1999).

Soluciones

Las visitas regulares de las enfermeras psiquiátricas a consultorios de atención primaria designados.

Capacitación para los trabajadores comunitarios de salud en el nivel de aldea.

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Barrera 3

Para muchos países la prestación de servicios de salud mental económicos adecuados se puede optimizar prestando más atención a la cooperación intersectorial. Sin embargo, este proceso no es fácil, en absoluto.

Barrera 3

La falta de cooperación intersectorial impide el desarrollo de servicios de salud mental innovadores y económicos.

Soluciones

1. Los ejemplos de Tanzania (Kilonzo y Simmons, 1998), Zimbabwe (Abas et al., 1995), Camboya (Somasundaram et al., 1999) e India (recuadro 6) ilustran métodos de cooperación viables a escala nacional o local y pueden reunir a miembros de la comunidad, proveedores de servicio y organismos sociales. La cooperación entre los servicios de salud mental, los servicios de salud generales, los curanderos y los miembros de la comunidad es muy importante puesto que conduce al desarrollo de servicios de salud mental primarios económicos e idóneos.

2. Los servicios tales como las aldeas agrícolas de rehabilitación psiquiátrica y la orientación para la depresión en la atención primaria se estructuran en el marco de una red de cooperación entre los servicios de salud mental y los demás sectores. Estos servicios son producto de la cooperación intersectorial, y en los países en desarrollo cabría pensar en el sistema de salud mental como colaborador de otros sectores y proveedor de personal (psiquiatras, enfermeras psiquiátricas, enfermeras de atención primaria, ayudantes médicos, curanderos, profesores, agentes sanitarios de aldeas, etc.), servicios (psiquiatría, atención primaria, curación tradicional, educación), e intervenciones para los servicios (farmacoterapia, orientación, curaciones naturistas, relajación y ejercicios de meditación).

Soluciones

Programas que fomenten conexiones entre los servicios de salud mental, los servicios de salud generales, los curanderos y las comunidades locales.

Coordinación de una red de colaboración para prestar servicios de salud mental.

92

Barrera 4

Los servicios existentes a menudo dificultan la detección precoz y el tratamiento de los trastornos mentales. La entrada tardía de los usuarios en el sistema de salud mental de especialistas suele atribuirse a contactos ineficaces anteriores con proveedores tradicionales o de atención primaria. Esto ocurre por las siguientes razones.

1. Puede haber una falta de conocimientos en las zonas rurales en cuanto a las causas de los trastornos mentales y los tratamientos.

2. La capacitación en salud mental insuficiente y la falta de coordinación de actividades entre los curanderos, el personal de atención primaria y los profesionales de la salud mental pueden contribuir a la falta de diagnóstico precoz y tratamiento en el nivel de atención primaria.

3. Es posible que el personal de atención primaria permanezca en los consultorios o dispensarios, en vez de visitar las comunidades activamente para promover la salud mental y detectar a las personas con trastornos mentales que necesitan tratamiento.

Barrera 4

Los servicios no logran detectar a las personas con trastornos mentales como consecuencia de la fragmentación de la atención, la ignorancia y la mala comunicación acerca de la salud mental.

Soluciones

1. Aparte de la capacitación especializada para el personal de atención primaria, los países con un modelo asistencial comunitario más activo, por ejemplo, la República Checa e India, han establecido una comunicación mejor con las comunidades locales y por ende han facilitado la visibilidad de las vías a los servicios de salud mental. En aquellas oportunidades en las que los trabajadores comunitarios de salud y los trabajadores de atención primaria promueven activamente la educación sanitaria y el diagnóstico precoz en las comunidades, las personas vulnerables y sus familias tienen más probabilidades que nunca de enterarse de los servicios de salud mental y de la manera de usarlos que con los curanderos tradicionales.

2. Las vías de la comunicación pueden mejorar si:

(a) los trabajadores comunitarios de salud y los médicos generales hacen visitas a domicilio;

(b) se celebran reuniones regulares con miembros de la comunidad como los profesores, los líderes religiosos y los curanderos;

(c) hay tamizaje en las comunidades para los trastornos mentales graves mediante una escala de evaluación, como el cuestionario general de salud (Breakey, 1996c).

3. Hace falta una red para las comunicaciones recíprocas entre el personal de atención primaria y los servicios de salud mental de especialistas en los niveles secundario y terciario para los casos complejos de trastornos mentales graves o de trastornos coexistentes con comorbilidad.

Soluciones

La educación sanitaria activa y la detección precoz en las comunidades en el nivel de atención primaria conducen a mejores resultados y a la reducción del costo de la atención.

Una red de consultas recíprocas que comprenda los tres niveles de prestación de servicios.

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Barrera 5

En muchos países, el financiamiento de salud mental, el personal y los servicios están concentrados en las instituciones de nivel terciario. Por contraste, un enfoque comunitario hace hincapié en:

(1) los servicios exclusivos para ciertos grupos de población;(2) el personal multidisciplinario;(3) dar preferencia al tratamiento cerca de los hogares de la gente, con el

mínimo de perturbaciones para las familias y las redes sociales, en lugar de a las instituciones para pacientes crónicos.

Sin embargo, el personal de salud mental con capacitación médica y las burocracias administrativas encargadas de la organización de los servicios de salud mental a menudo se resisten a este modelo de prestación de servicios comunitario descentralizado (Gallegos y Montero, 1999; Rezaki et al., 1995; Tomov, 1999).

Barrera 5

Concentración de los recursos financieros y humanos en las instituciones terciarias de salud mental.

Resistencia al cambio a la atención comunitaria del personal de salud mental y administrativo.

Soluciones

1. La resistencia de personal a un traslado de los recursos al nivel secundario y a los establecimientos de nivel primario en la comunidad se puede superar al reestructurar el programa de estudios para incorporarle enfoques comunitarios y de salud pública al manejo de los problemas de salud mental.

2. Se precisa un esfuerzo concertado a escala nacional para que el personal que trabaja en el nivel terciario participe en el cambio estructural. Si no se reducen las funciones del personal sino que se hace una nueva descripción de sus cargos con su cooperación, es probable que haya la menor resistencia al cambio en la asignación de recursos. Por ejemplo, los psiquiatras, los psicólogos y las enfermeras psiquiátricas pueden asumir una variedad de ocupaciones que comprendan desde la atención clínica directa hasta la planificación y la consulta.

3. El ejemplo de los antiguos países del bloque oriental muestran que el personal de salud mental al igual que las administraciones centralizadas a menudo se resisten al cambio en las prioridades de los servicios aunque los usuarios y los gobiernos recién elegidos reconozcan las desigualdades en la prestación de los servicios (Tomov, 1999). En este contexto, es posible que los gobiernos deseen hacer a un lado a las burocracias centralizadas y traspasar los fondos a las organizaciones no gubernamentales u otros proveedores de servicio sin fines de lucro que ofrecen servicios de salud mental comunitarios descentralizados a los niveles secundarios y de atención primaria. En la República Checa, por ejemplo, FOKUS, una organización no gubernamental que presta diversos servicios de salud mental, recibe financiación de varios ministerios del gobierno (Holmes y Koznar, 1998).

4. Es de prever que la colaboración intersectorial entre los ministerios, los proveedores de servicio sin fines de lucro y los proveedores de las organizaciones no gubernamentales privadas cobren importancia al desplazar los recursos del nivel terciario a los servicios de salud mental secundarios y primarios en las comunidades.

Soluciones

Reestructurar el programa de estudios para que se le incorpore un enfoque de salud pública para la salud mental.

Las roles ocupaciones, si se puede dar a del personal de nivel terciario pueden ser redefinidos en relación con funciones una nueva descripción de cargos con respecto a las obligaciones clínicas, de planificación y consultivas.

Traspaso de fondos de los proveedores terciarios a las organizaciones no gubernamentales, la atención primaria o los servicios de salud mental comunitarios.

La cooperación intersectorial es vital para desplazar los recursos del nivel terciario a otros niveles de la atención de salud mental.

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Barrera 6

Algunos países en desarrollo poseen más servicios comunitarios residenciales y ambulatorios de salud mental que otros. No obstante, pocos países en desarrollo tienen suficientes servicios en sus zonas rurales, y los servicios comunitarios pueden ser inadecuados para los niños, los adolescentes y las personas mayores en las zonas urbanas o rurales.

Barrera 6

Escasos servicios comunitarios de salud mental.

Soluciones

1. Los recursos humanos y financieros se deben desplazar de las instituciones terciarias y secundarias a la comunidad en los niveles secundario y primario de prestación de servicios. Los ejemplos de países que han hecho este cambio (por ejemplo, India, Israel) indican que se puede lograr mediante iniciativas nacionales o regionales como:

asignación de recursos; capacitación de personal; seguimiento del personal capacitado; cooperación intersectorial con las familias de los usuarios,

miembros de la comunidad, otras categorías de trabajadores sanitarios y educación y servicios sociales.

2. Sin gran interés del gobierno en proporcionar opciones alternativas en la comunidad a los servicios institucionales de salud mental, se pueden lograr pocos avances más allá de un mercado especializado privado en los establecimientos urbanos. Esto es particularmente cierto con respecto a los servicios de salud mental para los niños, los adolescentes y las personas de edad que requieren servicios especiales en materia de legislación de políticas, capacitación de personal y asignaciones presupuestarias.

Soluciones

Iniciativas de planificación nacionales y regionales para la asignación de recursos, la capacitación del personal, la evaluación del desempeño rendimiento y la cooperación intersectorial.

El establecimiento de servicios comunitarios de salud mental exige la cooperación de los proveedores de servicios y el personal del departamento de salud.

Los servicios comunitarios de salud mental para los niños, los adolescentes y las personas de edad exigen el compromiso del gobierno y la prestación especial a escala nacional o regional.

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Barrera 7

Algunos países han intentado desplazar la prestación de servicios de salud mental al nivel de atención primaria, es decir, con programas encaminados a integrar los servicios de salud mental en una red de atención primaria preexistente para la salud física. Estos intentos se han topado con muchas barreras.

Los médicos generales, las enfermeras y los trabajadores de salud comunitarios ubicados en los centros de atención primaria carecen en general de capacitación en salud mental, a pesar de ser la primera línea de consulta para los pacientes con problemas mentales. Lo mismo se aplica a los médicos generales en la práctica privada.

Sin una continuidad en la capacitación para el sostenimiento de habilidades aptitudes y el seguimiento activo del personal de atención primaria, hay pocas probabilidades de que se integre un componente de salud mental en la detección y el manejo de los problemas de salud mental.

Las consultas duran sólo cerca de cinco minutos en muchos países en desarrollo y desarrollados. Por lo tanto, gran parte de la capacitación en aptitudes de salud mental que reciben los trabajadores de atención primaria se desperdicia, ya que hay pocos conocimientos o servicios que puedan entrar en operaciones ser operativos en un tiempo tan corto.

Los médicos generales no siempre proporcionan tratamiento continuo a largo plazo a sus pacientes y no tienen la posibilidad de comunicarse con los familiares o curanderos acerca de los problemas de salud mental en la comunidad.

Barrera 7

Problemas para prestar servicios de salud mental en los establecimientos de atención primaria.

Soluciones

1. La solución a los dos primeros puntos reside en cambiar el énfasis acento de la capacitación para los trabajadores de atención primaria y en construir una red estable de consulta y referencia que facilite el acceso a los profesionales de la salud mental en la atención secundaria y terciaria. La capacitación de los equipos establecidos de atención primaria debe ocurrir preferentemente en los entornos donde viven los pacientes y debe constar de pasos sencillos para el diagnóstico y el manejo de trastornos mentales comunes y graves.

2. La capacitación del personal nuevo de atención primaria en el campo de la salud mental requiere un cambio de énfasis enfoque de un modelo psiquiátrico institucional a un modelo de salud pública comunitaria (Ozturk, 2000).

3. Una solución posible es vincular las necesidades de salud mental con las preocupaciones de salud generales que tengan una prioridad nacional más alta, pero que de todas maneras sean muy relevantes atinentes a la salud mental, por ejemplo, el SIDA. De esta forma, se facilitará allegará la financiación para la capacitación del personal de atención primaria en una variedad de aptitudes de salud mental. Por ejemplo, la necesidad de adquirir aptitudes de orientación dentro del marco de un programa de prevención del SIDA ha dado lugar a la capacitación de aptitudes apropiadas del personal de atención primaria en Sudáfrica (Freeman, 2000). En el contexto de la atención primaria, el sector de la salud mental debe trabajar en estrecha cooperación con el sector de la salud general a escala nacional para aprovechar tales oportunidades de capacitación. Otros nexos entre la salud mental de especialistas y las preocupaciones de salud generales podrían consistir en la integración de:

Soluciones

La capacitación de los equipos de atención primaria establecidos se debe impartir en los establecimientos que prestan servicios y debe constar de programas graduales de diagnóstico, manejo y seguimiento de consultas.

El sector de la salud mental debe vincular sus propias iniciativas con las prioridades de salud general para obtener financiación para los servicios de atención primaria de salud mental.

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un componente de salud mental infantil en la atención de salud maternoinfantil;

un componente de salud mental para adolescente en los programas de SIDA y abuso de sustancias;

preocupaciones de salud mental de niños y adolescentes en la educación sanitaria en las escuelas;

un componente de salud mental geriátrico en los programas de salud familiar y visitas a domicilio.

4. Los problemas de los períodos de consulta breves en la atención primaria en algunos países podrían resolverse aplicando un método más activo de detección precoz en la comunidad. Los médicos generales ahorrarían tiempo al hacer los diagnósticos y les permitiría poner en marcha los programas de manejo mediante los cuales los trabajadores sanitarios realizarían el seguimiento. En India, donde los trabajadores de atención primaria ya visitan las comunidades locales en relación con los problemas de la salud general (Channabasavanna et al., 1995), la promoción de la salud mental y la detección precoz podrían integrarse en estas actividades. Sería más factible que los médicos generales realizaran las tareas de diagnóstico y manejo en el tiempo limitado de que disponen para una consulta.

5. Si el modelo nacional de la atención primaria comprende la atención clínica impersonal de los médicos generales y la falta absoluta de continuidad de los contactos personales entre los pacientes y los médicos (Üstüny Von Korff, 1995), los trabajadores sanitarios comunitarios o las enfermeras de los consultorios deben llevar a cabo visitas de seguimiento periódicas con pacientes en sus propios entornos en la comunidad.

La promoción de la salud mental activa la detección precoz que llevan a cabo los trabajadores primarios o locales de salud mental en la comunidad.

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Barrera 8

Muchos países tienen menos recursos de salud mental en las zonas rurales que en las urbanas, en especial en el caso de los servicios terciarios y de especialistas para niños, adolescentes y personas mayores. Además de la necesidad de desplazar los recursos financieros y humanos de la atención secundaria y terciaria a la atención primaria en la comunidad (véase la barrera 5 más arriba) también hay que desplazar tales recursos de las zonas urbanas a las zonas rurales. La solución al primer problema puede dar lugar a que las zonas urbanas establezcan una variedad de servicios secundarios y de servicios primarios de salud mental en la comunidad aunque las regiones rurales remotas queden sin recursos y servicios equivalentes. Transferir los fondos a las zonas rurales puede no producir el desplazamiento de numerosos profesionales de la salud mental a estas regiones, que es un problema importante para los servicios de salud mental que dependen en gran medida de los recursos humanos. Un cambio considerable de la infraestructura de salud mental de las zonas urbanas a las rurales es poco probable en la mayor parte de los países en desarrollo dadas las limitaciones financieras en los presupuestos nacionales de salud.

Barrera 8

El sesgo urbano: hay menos recursos humanos e infraestructura para los servicios de salud mental en las zonas rurales.

Soluciones

1. La capacitación de los trabajadores locales de la comunidad que pueden asumir alguna responsabilidad en materia de detección precoz de los miembros de la comunidad vulnerable y participar a largo plazo en el manejo de tales pacientes después de la consulta con médicos generales de atención primaria o las enfermeras. Entre otras aptitudes se necesita la atención a las necesidades de salud mental en función de las diferencias del desarrollo de los niños, los adolescentes y las personas de edad.

2. La capacitación en aptitudes de salud mental para los maestros de escuelas rurales en la promoción de la salud y la detección precoz de los problemas de salud mental de los niños y los adolescentes.

3. La capacitación en aptitudes de salud mental para los líderes locales comunales y religiosos que abarque componentes relacionadas con los niños, los adolescentes y las personas de edad.

4. La capacitación en aptitudes de salud mental para los trabajadores de atención primaria de salud y la oportunidad de que hagan consultas y reciban seguimiento de los especialistas en salud mental se trató más arriba (véase la barrera 7).

SolucionesCapacitar a los trabajadores sanitarios de las comunidades rurales en la detección precoz y la atención a las necesidades de desarrollo de los niños, los adolescentes y las personas de edad.

Capacitar a los maestros de las escuelas rurales en la promoción de la salud mental y la detección precoz de los niños y los adolescentes.

Formar a los líderes rurales comunales y religiosos en la promoción de la salud y la atención de las personas de edad.

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Barrera 9

A pesar de la escasez relativa de los servicios de salud mental en muchos países, en particular en las regiones rurales, ha habido pocos intentos sostenidos de integrar un componente de salud mental en la atención primaria. Además, los servicios residenciales y ambulatorios en la comunidad son escasos en las zonas rurales en los países desarrollados y en desarrollo por igual. Un obstáculo principal para hacer planes para la atención primaria de salud mental y los servicios comunitarios es una falta de iniciativa nacional para lograr la cooperación entre la atención de salud mental, la atención primaria y los sectores de otro tipo involucrados en la salud mental, por ejemplo, educación, servicios sociales, servicios correccionales, organizaciones no gubernamentales y organismos donantes.

Si está ausente la cooperación entre estos sectores en el nivel nacional, es relativamente difícil que exista en los niveles terciario, secundario y primario de la prestación de servicios.

La eficacia y la accesibilidad de los servicios de salud mental disponibles pueden verse comprometidas por una falta de cooperación intersectorial en el punto de prestación de los servicios.

Diferentes ministerios del gobierno pueden ejecutar programas psicosociales similares sin coordinar o simplificar sus recursos.

Puede haber una falta de coordinación entre los proveedores de servicio y los organismos sociales que trabajan con poblaciones especialmente seleccionadas destinatarias, por ejemplo, la policía los servicios policiales, correccionales, bienestar social, la educación y las iglesias de las diferentes religiones la religión organizada.

Puede haber una falta de coordinación entre los servicios de salud mental y los participantes sectoriales informales (no formalizados) importantes, por ejemplo, entre las familias de las personas con trastornos mentales y los curanderos. Esta deficiencia reduce la visibilidad y la accesibilidad de los servicios al grupo destinatario de posibles usuarios.

Barrera 9

Insensibilidad nacional a la necesidad de métodos intersectoriales

Soluciones

1. Los ejemplos de India (recuadro 6) e Israel (recuadro 9) sugieren que los gobiernos regionales o nacionales deben aplicar métodos intersectoriales para subsanar las diferencias en los servicios de salud mental en todos los niveles de la atención.

2. Los enfoques intersectoriales deberian empezar con la cooperación nacional o regional entre los departamentos del gobierno y los proveedores de los servicios de salud mental, como los proveedores del sector público, las organizaciones no gubernamental y los proveedores con fines de lucro del sector privado.

3. El enfoque intersectorial se puede repetir en los diferentes niveles de la atención haciendo hincapié en la importancia de la red de consulta.

4. En el nivel terciario, esta red consta de especialistas en salud mental que establecen vínculos con campos afines de especialistas en sus propias instituciones. También hay que establecer enlaces con representantes regionales de los sectores de la policía, la educación y el bienestar social, las organizaciones no gubernamentales y las aseguradoras con respecto a la planificación y la ejecución de los servicios de especialistas, por

SolucionesLos gobiernos regionales o nacionales deben iniciar la acción intersectorial para colmar las lagunas en los servicios de salud mental.

La cooperación entre los departamentos del gobierno y los proveedores de servicios de salud mental.

La cooperación entre los proveedores terciarios, los

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ejemplo, para los niños, los adolescentes y las personas de edad.

5. En el nivel secundario, la red incluye consiste trabajadores de salud mental que consultan a otros sectores, como los representantes municipales locales de la policía, la educación, la religión (organizada), otros servicios sociales y las organizaciones no gubernamentales. Las consultas deben cubrir la coordinación, la planificación y la creación de los establecimientos de salud mental comunitarios y los servicios de rehabilitación. Además, es aconsejable consultar regularmente con las familias de las personas que tienen trastornos mentales y con los curanderos.

6. En el nivel primario la red incluye consultas con trabajadores comunitarios de salud y contactos individuales locales con la policía local, los profesores, los clérigos, las organizaciones no gubernamentales, los familiares y los curanderos. Estas consultas deben cubrir la coordinación, planificación y ejecución de la educación de salud mental primaria, la prevención de los trastornos mentales y la promoción de los programas en la comunidad.

departamentos gubernamentales regionales, las organizaciones no gubernamentales y los aseguradores al planificar los servicios de especialistas.

La cooperación entre los proveedores secundarios, los departamentos gubernamentales locales, las organizaciones no gubernamentales y los líderes comunitarios y religiosos al planificar los servicios comunitarios de salud mental.

Cooperación entre los proveedores primarios, las instituciones locales, las organizaciones no gubernamentales y los miembros de la comunidad en la ejecución de los programas para la promoción de la salud mental y la prevención de los trastornos mentales.

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11 (9). Glosario

Instituciones cerradas: Las instituciones cuyo trabajo no es susceptible de escrutinio ni de la inspección de organismos externos, y que no promueven tal escrutinio. El término no se refiere a las instituciones que han cerrado y que ya no funcionan.

Financiamiento doble o financiamiento de solapamiento joroba: La provisión de los recursos financieros para operar un servicio existente y un servicio nuevo durante un período transitorio cuando pueda haber una superposición de los servicios prestados y el grupo o los grupos atendidos. El fin último es cerrar el servicio existente una vez que el servicio nuevo sea completamente operativo esté en plenas operaciones y sea capaz de satisfacer las necesidades del grupo o los grupos destinatarios.

Costos indirectos: Los costos, aparte de los costos de servicio directo, en que incurren las personas con trastornos mentales y sus familias. Por ejemplo, las personas con trastornos mentales pueden tener que pagar el transporte para desplazarse distancias largas a los servicios, o pueden perder ingresos como resultado de tener que salirse del trabajo mientras acuden a los consultorios. Es posible que las familias pierdan ingresos si los miembros de la familia tienen que quedarse en casa para cuidar a las personas con trastornos mentales.

Síndrome de la puerta giratoria: Un ciclo de ingreso, egreso Alta y reingreso al hospital. Este síndrome puede ser ocasionado, por ejemplo, por la falta de adherencia observancia del tratamiento medicamentoso o falta de seguimiento por los servicios comunitarios, con las consiguientes recaídas de los pacientes con trastornos mentales.

Servicios aislados independientes: Los servicios de salud mental que funcionan en general por sí solos y no tienen conexiones perdurables con el resto del sistema asistencial. Tienen poca interdependencia o confianza en otras partes del sistema sanitario para satisfacer las necesidades de sus pacientes.

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