optimización control glucémico en nutrición artificial

OPTIMIZACIÓN DEL CONTROL GLUCÉMICO

EN LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL

Dra. María José Tapia Guerrero

UGC Endocrinología y Nutrición. H.R.U. Carlos Haya (Málaga)

1. IMPORTANCIA DEL PROBLEMA EN EL

HOSPITAL

2. CONSECUENCIAS DE LA HIPERGLUCEMIA

EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

3. TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA Y

NUTRICIÓN ENTERAL


NUTRICIÓN PARENTERAL

OPTIMIZACIÓN DEL CONTROL GLUCÉMICO EN LA NUTRICIÓN ARTIFICIAL

Prevalencia de diabetes en España

(the [email protected] Study)

• 13.8% en adultos en España

• 15.3 % en adultos en Andalucía

Soriguer et al. [email protected] Study. Diabetología 2012

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

Diabetes e hiperglucemia: prevalencia hospitalaria

Prevalencia (%) No diabetes 78,5 Alteraciones metabolismo hidrocarbonado: 21,5 Diabetes conocida 15 Diabetes desconocida 2 Diabetes secundaria (de estrés) 2,5 Alteración de la glucemia basal 2

Entre el 20 y el 30% de los pacientes hospitalizados tienen

DIABETES MELLITUS

Carral F, et al. Diab Res Clin Pract 2003./ ADA consensus aand AACE 2009

Pacientes con Nutrición artificial en el Hospital

Aprox 2 % de pacientes hospitalizados

Alimentación

natural

Alimentación

Adaptada

N. Parenteral

Aprox 8 % de pacientes hospitalizados N. Enteral

Aproximadamente el 30-40% de los

pacientes con N enteral tienen diabetes o

hiperglucemia de estrés en los hospitales.

50%, 44% desconocida

¿Qué es la hiperglucemia de estrés?

Recomendaciones grupo GARIN. Olveira G et al. 2012 (pendiente publicación)

Sin diabetes conocida, pero glucemias elevadas durante

ingreso (> 126 mg/dL en ayunas o > 200 mg/dL al azar)

¿HbA1c?

5.7 % 6.5 %

HIPERGLUCEMIA

DE ESTRÉS

ALT.

METABOLISMO

HC PREVIA

DIABETES NO

CONOCIDA

DIABETES

CONOCIDA

605 Pacientes 56,8 % varones Edad media: 63 años (SD: 16) Duración NPT media: 13(11) días

Tapia MJ, Olveira G. Grupo para el estudio de la hiperglucemia en nutrición parenteral. Clinical Nutrition 2011, 6 (suppl 1): 120

Hyperglycemia and diabetes during total parenteral nutrition

in non-critical hospitalized patients in Spain.

GRUPO PARA EL ESTUDIO DE LA HIPERGLUCEMIA EN NUTRICIÓN PARENTERAL DE LA SEEN

Evidencia documentada de diabetes o

de tratamiento previo con insulina o

ADOs.

HbA1c ≥ 6.5 % + No evidencia de

diabetes previa

5.7 % < HbA1c < 6.5 %

HbA1c ≤ 5.7 % + glucemia plasmáticas

en ayunas (previa a NPT) > 125 mg/dL

79,7

51

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Glucemias >140 mg/dL en algún momento

Glucemias > 180 mg/dL en algún momento

Glucemia capilar media: 140 ± 36 mg/dL

Tapia MJ, Olveira G Grupo para el estudio de la hiperglucemia en nutrición parenteral. Endocrinol Nutr , 2011 (abstract)

GRUPO PARA EL ESTUDIO DE LA HIPERGLUCEMIA EN NUTRICIÓN

PARENTERAL DE LA SEEN. 605 PACIENTES


HOSPITAL




NUTRICIÓN ENTERAL




Enfermedad aguda Hiperglucemia

Aumento de hormonas de estrés Catecolaminas Cortisol

Aumento de citokinas proinflamatorias Tratamiento con corticoides Disminución de actividad física Nutrición artificial

Neoglucogénesis Resistencia insulínica

Disminución función inmunitaria

(Neutrófilos, fagocitos,

inmunoglobulinas...)

Disminución cicatrización heridas Aumento de estrés oxidativo

Aumento estado proinflamatorio Alteración función endotelial

Estado procoagulante ...

114 to 137 mg/dL

137 to 180 mg/dL > 180 mg/dL

Hiperglucemia, NPT y riesgo de complicaciones

Cada 10 mg /dl de incremento de la glucemia se incrementa el riesgo de:

• Infección en un 9%

• Complicaciones cardíacas en un 10%

• I renal aguda en un 7%

• I respiratoria aguda en un 8%

N= 457, no UCI

Am J Med Sci 2007;333(5):261–265

VARIABLES Sig. Exp (B) CI 95 %. EXP (B)

Lower Upper

Sex 0,090 1,018 0,997 1,040

Age 0.316 1,374 0,738 2,555

Subjective global assessment:

•well nourished

•moderate undernutrition

•severe undernutrition

0,000

0,013

0,000

3,046

5,933

1,271

2,430

7,300

14,483

C-reactive protein (mg/L) 0,037 1,003 1,000 1,006

Carbohydrate disorder before TPN:

•Normal

•Stress hyperglycemia

•Impaired fasting glucose

•Unknown diabetes

•Known diabetes

0,968

0,510

0,662

0,881

0,672

0,681

0,817

0,899

0,820

0,217

0,330

0,225

0,328

2,135

2,022

3,600

2,053

Mean capillary glucose:

•< 140 mg/dL

•140-180 mg/dL

•> 180 mg/dL

0,006

0,089

0,001

1,872

5,328

0,910

1,924

3,855

14,754

Hyperglycemia in hospitalized patients receiving parenteral nutrition is associated with increased mortality in non critical hospitalized patients in Spain

Olveira G , Tapia MJ, Grupo para el Estudio de la Hiperglucemia en Nutrición Parenteral. Ciberdem. October 2011

¿Cuáles serían los objetivos de control de glucemia

en pacientes no críticos?

150-250 Mg/dL

80-110 Mg/dL

100-180 Mg/dL

“Niveles seguros”

Hasta inicio s.XXI

A FAVOR

Trabajos de Van den Bergue

en pacientes críticos

quirúrgicos (NEJM 2001) y

médicos (NEJM 2006)

EN CONTRA

Brunkhorst et al. (NEJM 2008)

Finfer et al. NICE-Sugar

(NEJM 2009)

Preiser et al. Glucontrol

(Intensive Care Med 2009)

Recomendación de últimos

trabajos:

Moghissi et al. AACE-ADA.(D

care 2009)

Murad et al. (JCEM 2012)

Umpierrez et al (JCEM 2012)

ADA 2012

Grupo GARIN

INFUSIÓN CONTINUA DE NUTRIENTES

140-180 mg/dL

Consensus Statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009; 32 (6) junio.

ADA 2012. Standards of Medical Care in Diabetes—2012

Umpierrez et al. JCEM 2012


¿Cuáles serían los objetivos de control de glucemia

en pacientes no críticos?

INFUSIÓN DISCONTINUA DE NUTRICIÓN ARTIFICIAL

Preprandial 100-140 mg/dL

Postprandial 140-180 mg/dL

¿Cuándo se iniciaría tratamiento con insulina?

Glucemias > 140 mg/dL

(individualizar según paciente - riesgo de hipoglucemias-)

¿Se puede prevenir la hiperglucemia en

pacientes con nutrición artificial?



MONITORIZAR CON GLUCEMIAS CAPILARES

- Cada 6-8 horas en todo paciente que inicie nutrición artificial.

- Suspender las glucemias capilares en aquellos pacientes in historia

previa de diabetes con glucemias capilares < 140 mg/dL sin precisar

terapia insulínica durante al menos 24 horas tras alcanzar el ritmo final

de la nutrición.

CÁLCULO ADECUADO DE NECESIDADES ENERGÉTICAS

- GEB. Fórmula de Harris-Benedict (edad, sexo, peso)

- GET: Multiplicar por factor de estrés (1.1-1.3)

- Peso?? Real (desnutridos y normonutridos, IMC ≤ 25). Ajustado para

IMC 24 kg/m2 (sobrepeso y obesidad)

- Pacientes ambulatorios multifplicar por factor de actividad física

¿Se puede prevenir la hiperglucemia en

pacientes con nutrición artificial?


CONTABILIZAR TODOS LOS APORTES DE GLUCOSA

- En todos los pacientes con nutrición artificial (sobretodo, NPT).

- Tener en cuenta sueroterapia!!


HOSPITAL




NUTRICIÓN ENTERAL




Estrategias dietéticas/N enteral

para alcanzar objetivos metabólicos

Aumentar lípidos frente a HC:

Fórmulas enterales con 38- 50%

lípidos

Alimentos / nutrientes con

bajo índice/carga glucémica

• Almidones no hidrolizados o

Maltodextrinas modificadas

• Fructosa

• Fibra (soluble o mezcla)

FORMULAS “ESTÁNDAR”

HC (50%)

Lípidos (30 %)

Sin fibra

FORMULAS ESPECIALES

DISEÑADA PARA

DIABETES

Preparados de nutrición enteral específicos para DM

En España están comercializadas 15 fórmulas de NE específicas para el paciente con DM

y que se diferencian de las fórmulas estándar por cambios cuali y cuantitativos en su

composición.

La fuente de hidratos de carbono es, en la mayoría de ellas, almidón de maíz con fructosa,

y todas aportan fibra.

El origen de los lípidos es vegetal y su contenido en ácidos grasos monoinsaturados

(MUFA) muy variable, entre el 24 y el 73 % del total.

Desde el punto de vista cuantitativo pertenecen a dos grupos diferenciados (ver tabla 12.1).

1º grupo. FÓRMULAS RICAS EN GRASA. Fórmulas a las que se les ha aumentado el

contenido de grasa (más del 40 % de las calorías totales). Estas fórmulas específicas

difieren de las estándar en proporcionar un menor porcentaje de las calorías totales como

carbohidratos y sustituirlos por ácidos grasos monoinsaturados como el mayor componente

de administrar las calorías de los lípidos.

2º grupo. FÓRMULAS QUE MODIFICAN LA FUENTE DE HIDRATOS DE CARBONO. El

reparto de macronutrientes es similar al de las fórmulas poliméricas normoproteicas

isocalóricas con fibra, y, en realidad, podrían clasificarse como tales, pero se clasifican

como específicas por la modificación de la fuente de carbohidratos.

de Luis DA, Bellido D, García-Luna PP(eds). Dietoterapia, Nutrición Clínica y Metabolismo. Madrid : Editorial Díaz de Santos: 2010.

Preparados de nutrición enteral específicos para DM

de Luis DA, Bellido D, García-Luna PP(eds). Dietoterapia, Nutrición Clínica y Metabolismo. Madrid : Editorial Díaz de Santos: 2010.

Ventajas de las Fórmulas “para diabetes”

(especialmente las altas en grasas monoinsaturadas)

Seguras

Ningún artículo ha demostrado

menores complicaciones o

mortalidad

↓ Glucemia postprandial

↓ Requerimientos insulina

↓ HbA1c a medio plazo

↓ Variabilidad glucémica y %

hipoglucemias

No empeoran en incluso

mejoran el perfil lipídico

¿Se deben utilizar las dietas diseñadas para

diabetes?

En pacientes con nutrición enteral y diabetes/hiperglucemia de estrés

Fórmulas con alto o moderado contenido en grasas monoinsaturadas

Evitar en caso de gastroparesia (si infusión a nivel gástrico)

Composición recomendada: 38-52 % grasas monoinsaturadas, con fibra

(alta proporción de fermentable/soluble) y con HC de bajo índice/carga

glucémica

Si existen otras patologías concomitantes (IR, IH, malabsorción, restricción

volumen, requerimientos especiales…), prevalecerá tratamiento de su

patología base. ¡Ajustar insulinoterapia!


¿Cuál es el mejor tratamiento farmacológico para

tratar la hiperglucemia/diabetes en pacientes con

nutrición enteral?

INSULINOTERAPIA


Pacientes

hospitalizados

Pacientes

ambulatorios

Iguales recomendaciones y guías de

práctica clínica que para el resto de

pacientes (ADOs y/o insulina)

Dificultades para control glucemia en N.enteral

--- Salidas accidentales de la sonda

--- Complicaciones gastrointestinales

--- Paro temporal de la nutrición debido

a náusea, para administrar

medicación (ej: T4, fenitoína) o para

realizar test diagnóstico.

--- Ciclos de NE con ingesta oral en

pacientes con apetito irregular



Perfil de acción de las insulinas disponibles en España (vía SC)

Insulinas prandiales

Basales

Pautas de insulina y nutrición enteral:

Sólo un estudio aleatorizado!!

Korytkoswki et al. Diabetes Care 32; 594-596, 2009.

Recomendaciones terapia insulínica en nutrición enteral (no basadas en la evidencia)


Pichardo-Lowden et al. Endocrine Practice 2011.

Via et al. Curr Diab Rep 2011.

Dosis inicial total:

0.3-0.5 U/kg peso ajustado/día

(en función del IMC, tratamiento

domiciliario, procesos intercurrentes,

glucemias al ingreso y/o prescripción de

corticoides).

Individualizar

(en función de dosis previas y situación

clínica)

Diabetes tipo 2 con

antidiabéticos orales

Diabetes insulinizada

¿Dosis insulina total inicial?


¿Mejor pauta de insulinoterapia?

BASAL PRANDIAL PAUTA DE AJUSTE

NE

continua

40 %

Glargina (1vez al día)

Detemir (2 veces al día)

NPH, NPL (2-3 veces día)

Mezcla (2-3 veces día)

60 %

Cada 8 horas

En 3 partes iguales

1º opción: Regular

(2º: ultrarápida)

En función de

glucemias capilares

Igual insulina que la

prandial

NE cíclica Insulina de duración intermedia (NPH, NPL o detemir)

entre 30-60 minutos antes de infusión

Al inicio y cada 4-8

horas según glucemias

capilares

Regular o ultrarápida

NE bolos o

gravedad

40 %

Pacientes inestables o al inicio

NE NPH, NPL o detemir

Pacientes estables o con NE a

ritmo final puede utilizarse

también glargina

Ultrarápida (lispro,

aspart, glulisina) según

cantidad de hidratos de

carbono infundidos

Igual insulina que la

prandial (en función de

glucemia capilar previa

a la infusión)


HOSPITAL




NUTRICIÓN ENTERAL




¿Qué proporción de macronutrientes en NPT sería más

conveniente para prevenir la hiperglucemia?

¡No está estudiado!.

Estimar adecuadamente calorías totales (HB * factor ajustado).

Calcular requerimientos Aa y restar las calorías resultantes al total.

Hidratos de carbono (60% calorías no proteicas): 2 - 4 gramos /kg

peso y día. ¡Contabilizar todos los aportes! Bajar si mayor riesgo de

hiperglucemia o si no se consigue controlar (min 40 %)

Aumentar proporción de lípidos (max 60% de calorías no

Proteicas). 1-1.3 g /kg peso/día (max 1.5 g/kg/día, especialmente en

pacientes graves)


Siempre realizar determinaciones de glucemias capilares: cada 6-8

horas, después individualizar.

Recomendaciones terapia insulínica en nutrición

PARENTERAL (no basadas en la evidencia)


Iniciar con 1 UI/10 g glucosa

dentro de NPT, o bien

comenzar con 0.25 UI/ kg peso

ajustado.

Iniciar con 1 UI (bajo estrés) a 2 UI (alto estrés

o corticoides) por cada 10 g glucosa en NPT

No diabetes conocida y glucemias previas >

140 mg/dL o situacion clínica asociada

frecuentemente con hiperglucemia

(pancreatitis aguda grave, corticoides altas dosis, obesidad

mórbida + estrés metabólico severo…)

Diabetes conocida sin

insulinoterapia

¿Dosis insulina inicio?

Diabetes conocida con

insulinoterapia

3 opciones para el cálculo:

1. 2 UI /10 g glucosa en NPT

2. 0.5 UI /kg peso

3. 50-66 % de sus requerimientos previos

ambulatorios

Unidades insulina/gramo HC durante NPT según categoría diagnóstica de

alteración del metabolismo de hidratos de carbono

(excluyendo pacientes que no precisaron insulina)

0,28

0,19

0,12 0,12

0,07

0,15

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

0,3

DM cono DM no cono H. estrés Alt.metab.HC Sin AMH Grupo total

p < 0.001

a.Diferencias significativas entre DM conocida con H. estrés, Alt. Metab Hc y sin AMH

a

Olveira G, Tapia MJ et al . Endocrinol Nutr , 2011 (abstract)

Unidades insulina/kg peso durante NPT según categoría diagnóstica de

alteración del metabolismo de hidratos de carbono

(excluyendo pacientes que no precisaron insulina)

0,81

0,49

0,35 0,33

0,21

0,42

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

DM cono DM no cono H. estrés Alt.metab.HC Sin AMH Grupo total

p < 0.001

a.Diferencias significativas entre DM conocida con H. estrés, Alt. Metab Hc y sin AMH

a

Olveira G, Tapia MJ et al . Endocrinol Nutr , 2011 (abstract)


¿Mejor pauta de insulinoterapia?

Nutrición parenteral en paciente hospitalizado

Nutrición parenteral domiciliaria e infusión cíclica

Añadir insulina regular dentro de la bolsa NPT + pauta insulina rápida sc (regular)

cada 6-8 horas, según glucemias capilares, con ajustes a partir de 140 mg/dL..

Añadir cada día el equivalente a 2/3 de insulina de rescate subcutánea precisada el

día previo.

En casos de hiperglucemia no controlada, pueden precisarse infusiones de insulina

intravenosa de manera independiente a la NPT.

Diabetes tipo 1 además de insulina dentro de la bolsa y pauta de ajuste, inyectar

0.05-0.1 UI/kg peso de insulina basal sc (para prevenir cetoacidosis si suspensión

brusca NPT). Glargina 1 vez día/detemir 2 veces día

Insulina basal de media duración (detemir o similar) previo a infusión.

Añadir pauta de ajuste si precisa.

Grupo para el Estudio de la Hiperglucemia en Nutrición parenteral:

pautas actuales en España

Olveira G, Tapia MJ et al . Endocrin Nutr 2011 (abstract)

49,4

40,6

9,9

Sólo subcutánea

Intravenosa (dentro NPT)

Intravenosa (enperfusión)

TIPO DE TRATAMIENTO INSULÍNICO EMPLEADO

(% total de pacientes tratados con insulina, n = 362)

optimización control glucémico en nutrición artificial

Documents

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