Opioiderogcannabinoideribehandlingavlangvarigesmerter

RFBellNov.kurs2017

Opioiderforlangvarigsmerte:erfaringfraUSA1

•  Opioidoverdose”epidemi” •  Årlige dødsfall USA tilknyttet bruk av

reseptbelagt opioider firedoblet fra 1999-2010

•  2010: 16,651 dødsfall

1.KissinI.Opioidprescriptionsforpainandepidemicofoverdosedeaths:canthedramaticreductioninanesthesismortalityserveasanexample?JpainRes2016;9:453-456

Opioiderforlangvarigsmerte:erfaringfraUSA

•  1999-2014:>165,000personsdødeiUSApga.overdoserelatertIlopioidanalgeIka1

•  I2013jfr.DSM-IVdiagnosekriteria,ca.1.9millionermenneskermisbrukteellervaravhengigeavopioidanalgeIkaforeskrevetavlege2

1.  CDC.MulIplecauseofdeathdataonCDCWONDER.Atlanta,GA:USDepartmentofHealthandHumanServices,CDC;2016.hZp://wonder.cdc.gov/mcd.html

2.  SubstanceAbuseandMentalHealthServicesAdministraIon.Resultsfromthe2013NaIonalSurveyonDrugUseandHealth:summaryofnaIonalfindings.Rockville,MD:USDepartmentofHealthandHumanServices,SubstanceAbuseandMentalHealthServicesAdministraIon;2014.

Opioider:endokrinebivirkninger

•  NegaIveendokrineeffekter,hovedsakeligviahypotalamus-hypofyse-binyreakse,medresultat”opioidinducedandrogendeficiency”(OPIAD,reduserttestosteronproduksjonèosteoporoseogredusertimmunforsvarhosmenn)

•  Ca.5millionermenniUSAharOPIAD11.  FreynhagenRetal.Opioidsforchronicnon-cancerpain.BMJ2013;346:f2937

Opioiderforlangvarigsmerte:erfaringfraUSA

•  Screening for «høyrisiko» pasienter, behandlingskontrakter og urintesting (USA) har ikke resultert i redusert forskriving eller redusert forekomst av misbruk/overdoser……

1. Deyo RA et al. Opioids for low back pain. BMJ 2015;350: g6380

Retningslinjer

DowellD,HaegerichTM,ChouR.CDCguidelineforprescribingopioidsforchronicpain–UnitedStates,2016.JAMA2016;315:1624-45.•  Maks.anbefaltdose:50-90mgmorfinekvivalenterperdag

•  OppstartmedkorIdsvirkendepreparat

Opioid Risk Tool for clinical use to identify patients who may develop aberrant behaviours when prescribed opioids for chronic pain.

Rainer Freynhagen et al. BMJ 2013;346:bmj.f2937

©2013 by British Medical Journal Publishing Group

Cannabinoiderforlangvarigesmerter?

AFTENPOSTEN2.03.16LegeDagfinnHaarrogfysioterapeut/smertepasientMereteHaugumtarIlordeforatmarijuana/cannabinoiderskalgjøresIlgjengeligeforsmertebehandlingiNorge….

MarihuanaereffekLvmedisinBlirmulighetenforetverdiglivofretpå

samfunnsmoralismensalter?

Evidens

Cannabinoider:hvaerevidensenfor•  Effektvedlangvarigbehandling?•  Sikkerhetvedlangvarigbehandling?DenmestpåliteligevidensenkommerfrasystemaLskeoversiktsarLkler(ellermetaviews)avgodkvalitet,foreksempelpublikasjoneriCochranedatabase…”

CochranedatabaseSøk23.oktober2017:”cannabinoids”;”cannabis”;”marijuana”2:1SR,1protokolSR:Cannabinoiderforfibromyalgi1:2RCT(nabilonevs.placebo;nabilonevs.amitriptyline).N=72”Wefoundnoconvincing,unbiased,highqualityevidencesugges6ngthatnabiloneisofvalueintrea6ngpeoplewithfibromyalgia.Thetolerabilityofnabilonewaslowinpeoplewithfibromyalgia.”1.  WaliZBetal.Cannabinoidsforfibromyalgia.CochraneDatabaseSystRev2016

Cannabinoider: evidens for effekt

SøkPubMed23.oktober2017:CannabisOR”medicalmarijuana”ORcannabinoidsAND”chronicpain”Filter:”randomizedcontrolledtrial”Hits:15(10)

Cannabinoider: evidens for effekt

SøkPubMed23.oktober2017:CannabisOR”medicalmarijuana”ORcannabinoidsAND”chronicpain”Filter:”systemaIcreview”42hits(12)

SystemaLskeoversiktsarLkler2017

•  Hauseretal.2017(Overview,10SR’s):”Theavailableevidence…appearsinsufficienttomakewell-foundedconclusionsabouttheclinicaladvantageanduseofcannabis-basedmedicinesforthemanagementofcancerandnon-cancerpain.”

•  ”Avirametal.2017(SR:43RCTs,N=2,437):”CBMsmightbeeffecIveforchronicpaintreatment,basedonlimitedevidence,primarilyforneuropathicpain(NP)paIents.”Kun7studierrapportertevedr.IdligerebrukavCBMs.Problemermedblinding.

SystemaLskeoversiktsarLkler2017

•  Nugentetal.2017:27RCT’s:”Fewmethodologicallyrigoroustrials””LimitedevidencesuggeststhatcannabismayalleviateneuropathicpaininsomepaIents,butinsufficientevidenceexistsforothertypesofchronicpain….limitedevidencesuggeststhatcannabisisassociatedwithanincreasedriskforadversementalhealtheffects.”•  Nostudieshavedirectlycomparedcannabiswithopioids

Cannabinoider:bivirkninger

•  Sedasjon,eufori,agitasjon,hallusinasjonermm

•  Øktrisikoforpsykosehospredisponerte•  Øktrisikoforåutvikleschizofrenisenereilivethospredisponerte

•  Kardiovaskulærebivirkninger•  Toleranse,avhengighet

Cannabinoider:kardiovaskulærebivirkninger1

•  Endocannabinoider:sammenhengmedkardiovaskulærsykdom

•  10gangerøkningavTHCinnholdimarijuanailøpetavdesiste10årene

•  BrukavmarijuanaellersterkesynteIskeanalogerkanmuligensforårsakealvorligekardiovaskulærebivirkningerinkluderthjerteinfarct,kardiomyopaI,arytmier,hjerneinfarctoghjertestans

1.  PacherPetal.CardiovasculareffectsofmarijuanaandsyntheIccannabinoids:thegood,thebadandtheugly.NatRevCardiol2017(Epubaheadofprint)

Cannabinoider:sikkerhet•  EndocannabinoidsystemetersammensaZoginvolvertimulIplefysiologiskeprosesser…..

•  2006:MedikamentetRimonabant(selekIvCB1endocannabinoidreceptorantagonist)utvikletforbehandlingavfedmeoghjelpIlrøykesluZblirgodkjentforbehandlingavfedmeiEuropa

•  2009:Rimonabantmåtrekkesframarkedetpga.alvorligepsykiatriskebivirkninger(depresjonogselvmord)

•  2016:MedikamentetBIA10-2474:"faZyacidhydrolase(FAAH)inhibitor”(hindrernedbryIngavendocannabinoiderihjernen):kliniskstudieiFrankrikemåavsluZesgrunnetalvorligebivirkningerinkludertdødsfall

SmerteneVverk.no”VimeneratdetpånåværendeIdspunkterbegrensetevidensforatcannabinoider(somosestgiZsomIlleggIlandremedikamenter),hareffektvednevropaIsksmerte.Effektenerkunmoderat(svakanalgeIskeffekt).Evidensenforeffekterbegrensetfordideflestestudierersmåogavkortvarighet.DeterenkriIskmangelpådatavedrørendesikkerhetenavdissepreparatenevedlangvarigbruk.InnIlslikdataforeliggervilvifrarådebrukavcannabinoidpreparateribehandlingavkronisk,ikke-kresrelatertsmerteinNorge.BrukavcannabinoideriforholdIllangvarigesmerteIlstanderbørforbeholdeskliniskhøykvalitetsforskning.”12/08/2016-UZalelsefradefireregionaltledendetverrfagligesmertesentreneveduniversitetssykehusene