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Operationstechnik Patellofemoralgelenk

Inhaltsverzeichnis

Einleitung 2

Implantatbesonderheiten 3

Präoperative Beurteilung 4

Präoperative Planung 6

Hautschnitt und Zugang 8

Patellaresektion 9

Trochleapräparation 11

Abschließende Knochenpräparation 16

Probekomponenten 18

Präparation der Zapfenlöcher 19

Trochleaimplantation 20

Patellaimplantation 20

Zusammenfassung 21

Anhänge 22

Bestellinformationen 23

1

Abbildung 1

Abbildung 2

Abbildung 3

Ca. 10 % aller Patienten mit Kniearthrose

leiden unter einer isolierten patellofemoralen

Arthrose. Der Schlüssel für die erfolgreiche

Behandlung dieser Erkrankung durch einen

Patellofemoralersatz ist die Erkenntnis, dass es sich

NICHT um 1/3 einer Totalendoprothese handelt.

Das Weichteilbalancing beim patellofemoralen

Gelenkersatz unterscheidet sich grundlegend

im Vergleich zur Implantation einer Knie-

Totalendoprothese.1

Der patellofemorale Ersatz eignet sich für

Patienten, die an einer schmerzhaften primären

oder sekundären (d. h. posttraumatischen

oder durch dysplastische Veränderungen

entstandenen) hochgradigen Osteoarthrose des

Patellofemoralgelenkes leiden, welche konservativ

nicht therapierbar ist. Bei diesen Kniegelenken

ist der Gelenkknorpel der tibiofemoralen

Kompartimente intakt und kann normale

Belastungen tragen. Das Knie ist zudem stabil,

der Patient hat ausschließlich patellofemorale

Beschwerden (Abbildungen 1 und 2).

Nicht geeignet für einen patellofemoralen

Gelenkersatz sind Arthritiden, bakterielle

Infektionen, großflächige Chondrokalzinosen,

eine Patella infera sowie die symptomatische

Arthrose im Tibiofemoralgelenk. Patellofemorale

Schmerzen, die nicht durch eine Osteoarthritis

bedingt sind und sich als komplexes regionales

Schmerzsyndrom manifestieren, sind ebenfalls als

Kontraindikationen anzusehen.

Die patellofemorale Endoprothetik ist unter

Umständen nicht geeignet für Patienten mit

einer ausgeprägten Patella alta, rezidivierenden

Patellainstabilitäten mit oder ohne Patellakippen,

so wie chronischen lateralen Subluxationen der

Patella. In diesem Fall muss die entsprechende

Pathologie der Patellainstabilität bzw. der

chronischen, übermäßig lateralen Position, bei

der Implantation des patellofemoralen Ersatzes

mit korrigiert werden, z.B. in Form einer medialen

patellofemoralen Bandplastik (Abbildung 3).

Einleitung

2

Dieses patellofemorale (PF) Implantat der

3.Generation ist bewusst weniger geführt als

Implantate früherer Generationen. Es reduziert

Abrieb und Scherkräfte sowie das Risiko einer

Implantatlockerung. Die Patellakomponente ist die

bewährte ovale, kuppelförmige Komponente des

SIGMA®-Kniesystems. Die Trochleakomponente

des SIGMA HP Partial-Knies, unterscheidet

sich jedoch grundlegend von der bikondylären

SIGMA-Prothese. Sie wurde entwickelt, um den

besonderen Anforderungen der patellofemoralen

Endoprothetik gerecht zu werden. Durch das

dünne schlanke Design ist bei der Implantation

nur eine minimale Knochenresektion erforderlich.

Darüber hinaus kann die Komponente als

Inset- oder Onset-Version verwendet werden.

Dadurch wird auch die Gefahr eines Impingement

durch Überhang verringert, welches früher

als Grund für postoperativen vorderen

Knieschmerz galt. Da dieses Design die normale

Anatomie des Patienten nachempfindet, ist

das Weichteilbalancing äußerst wichtig.

Beim Ausbalancieren der Patella sind die

Bedeutung der medialen und lateralen

patellofemoralen Ligamente durch den

Operateur unbedingt zu berücksichtigen.

Um ein optimales Ergebnis zu erzielen, sollte

die normale Patellaführung mit diesem minimal

geführten anatomischen Design wiederhergestellt

werden. Diesbezüglich werden die Patienten

zu gegebener Zeit aufgeklärt, dass es durch die

postoperative Muskelaktivierung in manchen Fällen

zu einer leichten Veränderung der Patellaführung

kommen kann, so dass ein weiteres Balancing (und

somit ein weiterer Eingriff) erforderlich werden

könnte.

Implantatbesonderheiten

3

Abbildung 4

Zur optimalen Planung der Operation erweist sich

die folgende Einteilung der Patellofemoralarthrose

(PFA) als sinnvoll und hilfreich:

Isolierte patellofemorale Arthrose bei

normalen anatomischen Verhältnissen

Die bestehenden, in der Regel normalen

anatomischen Verhältnisse einer einfachen

patellofemoralen Arthrose ohne Instabilität,

werden am besten rekonstruiert, wenn die

Implantation der Trochleakomponente als Inset-

Variante erfolgt. Der Ersatz der Patellarückfläche

obliegt der Präferenz des Operateurs. Eine

progrediente tibiofemorale Degeneration kann

ursächlich für das Auftreten neuer Beschwerden

sein. Der Patient sollte hierüber ebenso präoperativ

aufgeklärt werden, wie über die Möglichkeit der

Implantation einer bikompartimentellen bzw.

totalen Endoprothese, bei intraoperativ unerwartet

vorgefundener tibiofemoraler Arthrose.

Isolierte patellofemorale Arthrose bei

patellofemoraler Dysplasie

Die anatomische Rekonstruktion der Trochlea bei

Patienten mit patellofemoraler Dysplasie ohne

Instabilität erfolgt idealerweise mit der Onset-

Technik. Da diese Form der patellofemoralen

Arthrose häufig mit einer Patella alta

vergesellschaftet ist, sollte diese ggf. überprüft und

entsprechend korrigiert werden. Typischerweise

zeigt sich keine ausgeprägte Degeneration des

tibiofemoralen Kompartiments (Abbildung 4).

Präoperative Beurteilung

Isolierte patellofemorale Arthrose bei bekannter Instabilität

Die Ursachen einer isolierten patellofemoralen Arthrose mit einer Instabilität können sehr mannigfaltig sein. Die Behandlung

dieses Erkrankungsbildes stellt durch den meist langen Leidensweg der Patienten eine große Herausforderung dar. Dieser ist oft

gekennzeichnet durch mehrere Luxationen, gefolgt von Operationen wie Chondroplastie, Tuberositasosteotomie, Raffung des

medialen und Release des laterales Retinaculum. Es können also mediale sowie laterale oder kombinierte Instabilitäten auftreten. Zur

optimalen Behandlung dieser Patienten reicht der alleinige Ersatz des arthrotischen patellofemoralen Kompartiments nicht aus, da

Instabilitäten wieder auftreten können, sofern diese intraoperativ nicht behandelt wurden. Anhang III enthält weitere Informationen,

die bei der Behandlung dieser komplexen Form der patellofemoralen Arthrose unbedingt Beachtung finden sollten.

4

Isolierte posttraumatische patellofemorale

Gelenkerkrankung

Die Behandlung der posttraumatischen

patellofemoralen Gelenkerkrankung ist seit langem

in der Diskussion. Patienten mit posttraumatischen

Zuständen können an einer Instabilität infolge des

Traumas oder posttraumatischer Veränderungen

leiden, unabhängig einer Fraktur. Eine

posttraumatische Arthrose infolge einer Fraktur

kann eine vergrößerte, formveränderte Patella

mit unebener Knochenstruktur aufweisen. Diese

Veränderungen sind unbedingt zu berücksichtigen

bei der Positionierung der Patellakomponente,

der Behandlung von Weichteilvernarbungen

und dem Weichteilbalancing. Als Ursache

der posttraumatischen Arthrose gelten auch

traumabedingte Knorpelschäden, welche zu

einem vorzeitigen Absterben der Chondrozyten

und somit zur Arthrose führen, auch wenn

keine Fraktur vorlag. Patienten mit bekannter

posttraumatischer Instabilität werden

entsprechend den Anweisungen im Kapitel

Instabilität behandelt.

Untersuchung

Nach der röntgenologischen Klassifizierung des

patellofemoralen Kompartiments werden folgende

Punkte präoperativ untersucht:

1. Patellaführung: Die Patellaführung sollte in

aktiver Flexion und Extension des Kniegelenks im Sitzen bzw. gegen Widerstand oder in der Hocke untersucht werden (sofern

letzteres nicht zu schmerzhaft für den Patienten ist).

2. Verlagerung der Patella: Eine mediale und laterale Verlagerung der Patella wird in Trochlea-Quadranten dokumentiert, ausgehend

von der zentralen Trochlea-Position. Ist die mediale und laterale Spannung insuffizient, sollte dieses dokumentiert und bei der

intraoperativen Planung berücksichtigt werden.

3. Patellakippen: Wenn bei 20°-Flexion die Patella nicht in die neutrale Position angeliftet werden kann, spricht man von einem

fixierten Patellatilt.

5

Im Gegensatz zur unikodylären oder KTEP wurde

in der Vergangenheit die klassische Planung

beim Patellofemoralersatz an Röntgenbildern

nur selten durchgeführt. Die präoperative

Beurteilung der knöchernen Anatomie und der

Stellung der Patella zur Trochlea sind jedoch

wichtig und hilfreich für die Festlegung von

Größe und Position der Prothesenkomponenten.

Folgende Röntgenuntersuchungen werden daher

empfohlen:

A/P-Röntgenaufnahme unter Belastung

Die A/P-Übersichtsaufnahme wird im Stehen oder

als P/A-Aufnahme in leichter Flexion angefertigt.

Diese Aufnahme wird in erster Linie dazu

benötigt das mediale und laterale tibiofemorale

Kompartiment zu beurteilen. Größe, Form und

auch Veränderungen an der Patella, wie z.B. nach

einer Fraktur sind ebenfalls gut erkennbar.

Bei fortgeschrittener ein- oder beidseitiger

Gelenkspaltverschmälerung, größerer

Osteophytenbildung oder anderen Anzeichen für

degenerative Veränderungen sollte die Indikation

zu einem PFE kritisch betrachtet werden.

Laterale Ansicht (true lateral view)

Die laterale Aufnahme (mit übereinstimmenden

Konturen der posterioren Femurkondylen) ist zur

Bestimmung der Patellahöhe unerlässlich (bei

einem Caton-Deschamps Verhältnis < 0,8 spricht

man von einer Patella infera und > 1,2 von einer

Patella alta). Weiterhin ermöglicht das seitliche

Röntgenbild die Beurteilung der retropatellaren

Arthrose (Größe und Position von Osteophyten

und Zysten, Qualität der Knochensubstanz)

sowie die weitere Diagnostik des tibiofemoralen

Gelenkspalts. Zudem ist diese Aufnahme hilfreich

bei der Klassifikation der Trochlea-Morphologie

und des Patellakippens (Abbildungen 5 und 6).

Abbildung 5: Laterale Ansicht (not true lateral view)

Abbildung 6: Laterale Ansicht (true lateral view)

Abbildung 7: A/P-Ansicht

Abbildung 8: P/A-Ansicht

P/A-Röntgenaufnahme in Flexion unter Belastung

Bei dieser Aufnahme als Ergänzung zur A/P-Aufnahme wird der Bereich der tibiofemoralen Kompartimente dargestellt, die bei einer

Arthrose am häufigsten mit einer Verschmälerung des Gelenkspalts einhergehen. Ein auf dem A/P-Bild normaler Gelenkspalt kann

auf dem in Flexion aufgenommenen P/A-Bild komplett aufgehoben sein (Abbildungen 7 und 8).

Präoperative Planung

6

Axiale Röntgenaufnahme

Diese Aufnahme ist unabdingbar zur Beurteilung

der Patellaform und ihrer Lagebeziehung zur

Trochlea. Die Tangentialaufnahme(n) wird bei

auf dem Rücken liegenden Patienten mit 30

bis 45° bzw. 50 bis 60° gebeugtem Kniegelenk

angefertigt. Obwohl Tangentialaufnahmen gut die

Morphologie der Trochlea wiedergeben, sollte man

bedenken, dass Trochleadysplasien auch auf guten

axialen Bildern leicht unterschätzt werden können

(Abbildungen 9a und b).

Interpretation der Röntgenaufnahmen

Die Bestimmung der Größe und die

Positionierung der Onlay-Patella erfolgt

standardmäßig durch eine direkte

intraoperative Messung. Tangentialaufnahmen

sind hilfreich für die präoperative Planung

der Komponentenpositionierung und zur

Entscheidungsfindung für In- oder Onset-Patella.

Zudem sind sie sehr aussagekräftig zur Planung

der Behandlung von Knochendefiziten.

In Kombination mit der lateralen Ansicht ist die

Tangentialdarstellung des Patellofemoralgelenkes

sehr nützlich zur Beurteilung der

patientenindividuellen Anatomie und somit zum

Ausschluss/Bestätigung einer Trochleadysplasie.

Anhand dieser Ergebnisse kann präoperativ die

Planung der Trochleakomponente als Inset- oder

Onset-Variante erfolgen. Die Inset-Variante

eignet sich eher bei normalen anatomischen

Verhältnissen, die Onset-Variante eher bei

dysplastischen Trochleae. Das seitliche Röntgenbild

dient darüber hinaus der Korrekturplanung eines

ausgeprägten Patellahoch- bzw. Patellatiefstandes.

Mit einer Tuberositasversetzung ist in diesem Fall

bei vollständiger Aktivierung des M. Quadriceps

fem. in Flexion und Extension ein angemessener

Kontakt der Patella in der Trochleagrube

gewährleistet.

Abbildung 10

Abbildung 11

Abbildung 9a

Abbildung 9b

CT und MRT

Hinweise bei der klinischen oder röntgenologischen Untersuchung auf eine lateralisierte Tuberositas tibiae können durch

CT- (Abbildung 10) oder MRT-Bilder (Abbildung 11) abgeklärt werden. Der Abstand zwischen der Tuberositas tibiae und der

Trochlearinne (TT–TG) gibt Aufschluss über die Lage der Tuberositas an der ventralen Tibia. Anhand dieser Parameter lässt sich

eine präzise Planung zur evtl. erforderlichen Medialisierung der Tuberositas tibiae durchführen. Die Messungen können auf jeder

normalen MRT- oder CT-Aufnahme des Kniegelenks vorgenommen werden, sofern auf diesen Bildern auch die Tuberositas tibiae

dargestellt ist.2

7

Der Hautschnitt erfolgt in den meisten Fällen auf

der Mittellinie. Er sollte lang genug sein, um eine

ausreichende Übersicht zu erzielen. Bei adipösen

Patienten wird die Inzision in der Regel etwas länger

sein, mit zunehmender Erfahrung des Operateurs wird

sie kürzer.

Tiefer Weichteilzugang

Der Zugang zum Kniegelenk erfolgt über

einen medialen oder lateralen parapatellaren

Standardzugang. Beim medialen Zugang besteht die

Möglichkeit, über die Anpassung der Spannung des

medialen patellofemoralen Ligamentum (MPFL), den

Patellalauf zu optimieren. Die mediale Kapselinzision

sollte im Bereich des oberen Patellarandes beginnen

und sich nach distal entlang dem medialen

Patellarand und der Patellasehne erstrecken. Zur

Verbesserung der Übersicht, z.B. bei adipösen

Patienten, kann dieser Zugang problemlos nach

proximal erweitert werden. Bei der Gelenkeröffnung

sollte eine Schädigung des Knorpels und der

Vorderhörner oder Bandstrukturen am Meniskus

unbedingt vermieden werden. Falls der Patient keine

Pathologie des MPFL aufweist, oder primär eine

übermäßige Spannung des lateralen Retinaculum

für die femoropatellare Pathologie verantwortlich

ist, kann der Zugang zum Gelenk alternativ auch

lateral erfolgen. Dieser erfolgt dann über eine laterale

parapatellare Inzision oder den weniger bekannten

lateralen Verlängerungszugang.3 Der laterale Zugang

ermöglicht eine direkte Behandlung einer abgekippten

Patella unter Schonung des Vastus medialis. Nach der

Eröffnung des Gelenks erfolgt eine Beurteilung der

Knorpelschädigung in allen drei Kompartimenten. In

Abhängigkeit vom Ergebnis erfolgt die endgültige

Therapiefestlegung. Bei Knorpelschädigung in den

tibiofemoralen Kompartimenten sollten je nach

Ausmaß und Lokalisation des Defektes weitere

Behandlungsoptionen erwogen werden. Hierzu zählen

z.B. ein osteochondraler Transfer zur Behandlung

von kleinen fokalen Defekten oder die Implantation

einer unikondylären Komponente, jeweils unter

Beibehaltung des patellofemoralen Ersatzes. Auch

die Implantation einer Knie-Totalendoprothese

kann erforderlich werden. Diese möglicherweise

notwendigen Therapieerweiterungen unterstreichen

die Wichtigkeit der präoperativen Planung und der

ausführlichen Aufklärung des Patienten.

Hautschnitt und Zugang

8

Onset-Technik

Die Präparation der Patella kann vor oder nach der

Trochleapräparation durchgeführt werden.

Der Vorteil der Patella-First-Technik ist,

dass diese für eine bessere Übersicht auf

die Trochlea subluxiert werden kann. Zur

Darstellung der Ränder der Patella und des

Ansatzes der Quadrizepssehne werden Faser-,

Fett- und Synovialgewebe sorgfältig reseziert;

Randosteophyten werden entfernt. Bei

gestrecktem Kniegelenk ist eine vollständige Sicht

auf die Patella ohne komplette Eversion möglich.

Die Patellastärke wird gemessen und die

Resektionshöhe berechnet mit Berücksichtigung

einer möglichen Asymmetrie und eines

Knochenverlusts (Abbildung 12).

Die Patellastärke mit Oberflächenersatz sollte der

Stärke der natürlichen Patella entsprechen.

Es ist jedoch darauf zu achten, dass die

Restpatella mindestens 12 mm stark bleibt und

in allen 4 Quadranten gleichmäßig stark ist.

Die Resektionsfläche soll parallel zum Ansatz

der Quadrizepssehne verlaufen. Operateure,

die einen ungeführten Sägeschnitt von Hand

bevorzugen, können auch die Ebene der

Quadrizeps- und Patellasehne als Referenz für

die Resektion verwenden, wenn hierdurch ein

reproduzierbarer und gleichmäßig flacher Schnitt

erzielt wird und die Patella mindestens 12 mm

stark bleibt. Die Patellastärke wird nach der

Resektion erneut gemessen, ggf. muss bis zum

Erreichen der berechneten Zielstärke nachreseziert

werden. Ein „Overstuffing“ des patellofemoralen

Kompartimentes ist unbedingt zu vermeiden.

Patellaresektion

Abbildung 12

Anterior

Posterior

25 mm

8.5 mm

16.5 mm

Abbildung 13 Abbildung 14

Abbildung 15

Beispiel (für eine 38 mm große

kuppelförmige oder oval/kuppelförmige

Patella): Von einer 25 mm dicken Patella

werden 8,5 mm der Gelenkfläche

reseziert, so dass 16,5 mm-Knochen

als Implantatbett für das 8,5 mm dicke

Implantat erhalten bleiben.

Größe 41: 11 mm resezieren

Größen 32, 35, 38: 8,5 mm resezieren

Messfühler für eine

verbleibende Knochendicke von 12 mm

Bei Resektion der Patella mit einer Resektionslehre wird diese zunächst wie oben beschrieben vorbereitet. Um die Resektion

der Patella gleichmäßig durchführen zu können, steht als Resektionslehre die Patella-Zange zur Verfügung. Quadrizeps- und

Patellasehnenansatz werden dabei als Kontrollreferenz verwendet. Der Patella-Höhentaster wird so ausgewählt, dass er der Höhe

des gewählten Implantats entspricht (Abbildung 13). Da die kleinste Implantathöhe 8,5 mm beträgt, müssen mindestens 8,5 mm

reseziert werden. Der „Restpatella“-Höhentaster (Abbildung 14) wird bei knöchernen Defekten angewendet. Er wird an der Patella-

Zange so angebracht, dass nach Resektion eine Knochendicke von 12 mm verbleibt (Abbildung 15).

9

Der gewählte Höhentaster wird in die Sägeblatt-

Führung der Resektionslehre geschoben. Als

Zielwert für die rekonstruierte Patella (Patella und

Implantat) werden bei einem 41 mm-Implantat

mindestens 23 mm angestrebt. Für alle anderen

Größen sollten 20,5 mm nicht unterschritten

werden. Zur Resektion wird das Bein in Extension

gelagert. Die Patella-Resektionszange wird mit

dem Höhentaster gegen die Gelenkfläche der

Patella positioniert. Dabei greifen die gezackten

Backen am proximalen und distalen Patellapol. Um

die Patella sicher zu umgreifen, sollten die Backen

fest geschlossen werden (Abbildung 16).

Die Patella wird nach lateral im Winkel von 40

bis 60° evertiert. Der Höhentaster wird entfernt,

und die Resektion wird mit einer oszillierenden

Säge durch die Sägeblatt-Führung bündig zur

Schnittoberfläche vorgenommen (Abbildung 17).

Bei vorhandenen knöchernen Defekten, die durch

die Resektion nicht ausgeglichen wurden (meist

lateral), kann eine kleinere Patellakomponente

etwas medialisiert in einem Bereich mit besserer

Knochensubstanz platziert werden. Eine

Auffüllung des Defektes ist ebenfalls möglich.

Anschließend wird die Stärke der Patella

gemessen, ggf. erfolgt eine Nachresektion.

Danach wird die Bohrschablone angelegt und

die drei Zapfenlöcher gebohrt. In sklerotischem

Knochen kann die Zementpenetration durch

Anbohren verbessert werden. Die fertig päparierte

Patella wird subluxiert und ein Patella-Protektor

der dem Schutz der resezierten Fläche dient, kann

von Hand aufgebracht werden.

Abbildung 16

Abbildung 17

Patellaresektion

10

Zur Rekonstruktion der natürlichen knöchernen

Anatomie werden zuerst alle Osteophyten aus der

Fossa intercondylaris so wie vom lateralen und

medialen Rand der Gelenkfläche entfernt.

Die korrekte Implantatgröße wird mit Hilfe der

transparenten Probeschablone bestimmt. Die

distale Spitze der Schablone sollte hierbei 2 mm

oberhalb des Apex der Fossa intracondylaris liegen

(Abbildung 18). In der Breite orientiert man sich

an den anatomischen Verhältnissen; ein seitlicher

Überstand der Schablone ist zu vermeiden. Der

proximale Rand der Probekomponente liegt

unmittelbar oberhalb des proximalen Randes der

Trochleagelenkfläche (Abbildung 19).

Anhand der Größe der transparenten

Probeschablone wird nun der zugehörige

anteriore Schnittblock gewählt. Somit kann

die OP-Schwester die anteriore Resektionslehre

montieren, während das intramedulläre Loch

gebohrt wird. Damit die Prothesenspitze später

2 mm oberhalb des Apex sitzt, wird die Spitze

des Bohrers dabei 7 mm proximal zum Apex der

Fossa intracondylaris positioniert (Abbildung 20).

Übermäßige Kraftanwendung beim Einbringen

des Bohrers kann zu Deformierungen des Knorpels

führen. Daraus resultiert im weiteren Verlauf der

Präparation eine sehr tiefe Sockelplatzierung,

welche eine zu tief eingebrachte Implantatspitze

zur Folge haben kann.

Merke: Der Eintritt des intramedullären

Bohrers liegt 7 mm oberhalb des Apex der

Fossa intercondylaris.

Trochleapräparation

Abbildung 18

Abbildung 19

Abbildung 20

5 mm2 mm

2 mm

11

Der distale Zapfen des anterioren Schnittblocks

wird in den o.g. Sockel gesteckt. Die Spitze

des Zapfens schließt bündig mit den oberhalb

der Fossa verbliebenen 2 mm-Gelenkknorpel

ab (Abbildung 21). Mit dem anschließend

befestigten Messfühler, der sich proximal über den

Gelenkknorpel der natürlichen Trochlea hinaus

erstrecken soll, wird die gewählte Größe des

Implantates bestätigt. Dieses wurde so konzipiert,

dass es sich proximal über die natürliche Trochlea

erstreckt, um eine leichte Patella alta ausgleichen

zu können (Abbildung 22).

Der anteriore Resektionsblock gibt weitgehend

die endgültige Position des Trochleaimplantats

vor. Die genaue Ausrichtung ist daher von großer

Wichtigkeit. Die Ansichten in der Fachwelt über

die anatomischen Bezugspunkte zur Positionierung

der Trochleakomponente sind nicht einheitlich.

Angewandte Referenzen sind: anatomischer

Femurwinkel, Epikondylärachse, Whiteside Linie,

etc.

Das gemeinsame Ziel ist eine korrekt platzierte

Trochleakomponente zur Wiederherstellung der

Kinematik des patellofemoralen Kompartiments.

1. Die distale Spitze schließt bündig mit dem

umgebenden Knorpelgewebe ab. Dies wird mit

der Platzierung des abgestuften Bohrersockels

sichergestellt.

2. Das distale Dreieck des Trochleaimplantats

ist entweder bündig oder leicht vertieft

eingebracht.

Abbildung 21

Abbildung 22

2 mm

Merke: Die natürliche Trochlea ist etwas asymmetrisch, mediale Trochlea und mediale Femurkondyle erstrecken sich weiter nach

distal als die laterale Seite. Der mediolaterale Krümmungsradius auf der Vorderseite des Implantats ist jedoch symmetrisch, da er auf

den ovalären domförmigen Patellarückflächenersatz abgestimmt ist. Aus diesem Grund wird es immer einen kleinen Unterschied

zwischen dem Implantat und der natürlichen Trochlea geben. Wie in Punkt 1 erläutert, wird der distale Teil durch den abgestuften

Bohrer bündig eingestellt. Die Feineinstellung der medialen und lateralen Bereiche des distalen Dreiecks erfolgt durch leichte Varus/

Valgus-Rotation des Zielbügels. Um einen bündigen Abschluss zu erhalten wird der proximale Teil des Blocks hierfür typischerweise

leicht nach medial gedreht.


12

Zur bestmöglichen Rekonstruktion der natürlichen

Kniekinematik mit der nach lateral gerichteten

Trochleagleitfläche stehen Implantate für rechte

und linke Knie zur Verfügung.

3. Das Implantat sollte die anteriore

Femurkortikalis nicht notchen, aber auch nicht

über den Rand der alten Trochlea überstehen.

Damit das Implantat bündig abschließen

kann, wird der Arm des Messfühlers direkt auf

der anterioren Kortikalis des distalen Femur

platziert.

4. Die Rotation wird so gewählt, dass ein laterales

Impingement (Abbildung 23), übermäßige

Innen- (Abbildung 24) bzw. Außenrotation

ausgeschlossen sind. Bei normalen

anatomischen Verhältnissen wird die Lage des

Schnittblocks an die natürlichen Trochlearänder

angepasst. Ein flaches Instrument, wie z.B. ein

kleines Osteotom kann bei der Lagekontrolle

des anterioren Schnittblockes sehr hilfreich

sein. Hierzu wird dieses auf die mediale

oder laterale Schnittführung aufgesetzt

(Abbildung 25). Ein bündiger Abschluss der

Trochleakomponente wird erreicht, wenn die

Referenzhilfe plan auf dem Gelenkknorpel der

Trochlearänder aufliegt. Eine Lasermarkierung

am Schnittblock zeigt die Positionierung der

Trochleakomponente an und kann als Referenz

verwendet werden. Mit diesen Schritten wird

das Ausmaß der Varus-/Valguspositionierung

überprüft und kann wenn erforderlich

angepasst werden. Damit ist sichergestellt,

dass es keinen medialen (selten) oder lateralen

(häufiger) Überhang der Trochleakomponente

gibt. Sollte dies doch der Fall sein, müssen

die Arbeitsschritte 2 bis 4 überprüft werden

und die Prothese gegebenenfalls eine Größe

kleiner gewählt werden. Als nächstes wird die

Richtung des medialen und lateralen vertikalen

Sägeschnittes überprüft, um sicher zu stellen,

dass sie innerhalb der Gelenkfläche liegen und

die Inset-Technik (sofern geplant) möglich ist.

Abbildung 23

Abbildung 24

Abbildung 25

13

Bei einer Trochleadysplasie kann sich das in der

Größe korrekt ausgewählte Trochleaimplantat nach

medial oder lateral soweit erstrecken, dass nach

der anterioren Resektion kein natürlicher Knorpel

mehr verbleibt.

In diesem Fall wird die Rotation unter

Zuhilfenahme des distalen anterioren Femur

eingestellt und die distalen Ränder medial und

lateral entsprechend angepasst. Die meisten

Dysplasien haben einen Trochlea-”Vorsprung”,

sowie übermäßigen zentralen Trochleaknochen/-

knorpel, der prominenter ist, als die mediale und/

oder laterale Dysplasie.

Bei 90° gebeugtem Knie kann die Rotation des

anterioren Trochleaschnittes nochmals anhand der

Whiteside Linie und des Tibiaschaftes überprüft

werden. Der Schnitt erfolgt etwa rechtwinklig zu

diesen Referenzen.

Sobald sich der Schnittblock in der richtigen

Position befindet, wird er mit zwei Bohrpins

fixiert (einer durch das Pilotsockelloch und der

zweite schräg, siehe Abbildung 26). Mit Hilfe

der Referenzlehre kann der Sägeschnitt erneut

überprüft werden. Dabei ist darauf zu achten, dass

ein Notching des Femur vermieden wird.

Die medialen und lateralen Vertikalschnitte werden

mit der Saggitalsäge durchgeführt. Es ist darauf

zu achten, dass das Sägeblatt in der durch den

Schnittblock vorgegebenen Ebene bleibt und nicht

verkippt (Abbildung 27).

Der anteriore Schnitt wird mit einer oszillierenden

Säge (1,19 mm-Sägeblatt) vorgenommen

(Abbildung 28).

Abbildung 26

Abbildung 27

Abbildung 28


14

Block und Pins werden entfernt. Die resezierte

Knochensubstanz entspricht der Stärke der

Komponente.

Der distale Zapfen der zweiten Resektionslehre

passender Größe wird in den Sockel der

Pilotbohrung gesteckt. Die Spitze des Zapfens

soll bündig mit dem verbleibenden Knorpel

genau oberhalb des Fossadaches abschließen.

Diese präzise Positionierung ist von großer

Bedeutung, da hier die Tiefe der endgültigen

Knochenresektion eingestellt wird (Abbildung 29).

Die Resektionslehre wird mit Pins (ohne Anschlag)

gesichert. Es wird empfohlen, die proximalen Pins

als erste einzusetzen (Abbildung 30).

Abbildung 29

Abbildung 30

15

Abbildung 32

Abbildung 33

Abschließende Knochenpräparation

Die folgende Knochenresektion wird mit

einer Kugelfräse durchgeführt, welche so

konstruiert ist, dass sie mit einem Standard-

Hochgeschwindigkeitsbohrer verwendet werden

kann.

Die Plastikscheibe an der Fräse wird so eingestellt,

dass Knochen bis zu der Tiefe entfernt wird,

die für das Implantat erforderlich ist. Vorsicht

ist besonders geboten, wenn der zu fräsende

Knochen sehr sklerotisch ist. Wir empfehlen

in diesem Fall dem Operateur seine Hand

abzustützen und mit der Kante und nicht mit

dem flachen Ende des Bohrers in den Knochen zu

fräsen (Abbildung 31).

Es wird so viel Knochen reseziert, bis die

Plastikscheibe bündig auf der Resektionslehre

aufliegt (Abbildungen 32 und 33).

Merke: Der Operateur sollte unbedingt der

inneren Führung der Resektionslehre folgen.

Die Kugelfräse darf an dieser Stelle nur in

der Schiene und NICHT frei Hand verwendet

werden.

Abbildung 31

16

Anschließend wird die Resektionslehre entfernt

und mit der transparenten Probekomponente das

Resektionsergebnis überprüft (Abbildung 34).

Die Probekomponente hat dieselbe Form und

Größe wie das Implantat. Zur Überprüfung

der Positionierung gibt es Markierungen

für die anatomische Femurachse und die

Patellazugrichtung. Die Probekomponente hat

keine Zapfen oder Zementtaschen.

Bei nicht bündigem Sitz der Probekomponente

ist ggf. eine zusätzliche Knochenglättung

mit einer Feile oder einem Luer erforderlich.

Das Implantatbett wird erneut mit der

Probekomponente beurteilt bis die korrekte

Passform und Ausrichtung erreicht sind. Ziel

ist es, dass die distale Spitze bündig auf dem

umgebenden Knorpel aufliegt, das distale Dreieck

an beiden Seiten bündig abschließt und die Patella

proximal einen weichen Prothesen/Knorpel-

Übergang hat (Abbildung 35). Akzeptabel ist

auch, wenn eine Seite bündig und eine Seite leicht

vertieft abschließt.

Merke: Die abgerundeten Ränder der

Probekomponente und des Implantats können

optisch zwar bündig erscheinen, tatsächlich

aber leicht überstehen. Die Einbringtiefe von

Probekomponente bzw. Implantat kann sehr

gut mit der flachen Seite eines Osteotoms

geprüft werden. Dazu wird dieses über die

Probekomponente gelegt und überprüft, ob

die Probekomponente bündig bzw. leicht

vertieft im umliegenden Gelenkknorpel liegt

(Abbildung 36).

Abbildung 34

Abbildung 35

Abbildung 36

17

Sofern die Patella noch nicht präpariert wurde,

erfolgt nun die Präparation in der vorher

beschriebenen Technik (Seite 9 und 10).

Im Anschluss werden die Probekomponenten

eingebracht und das Kniegelenk über den

gesamten Bewegungsumfang durch bewegt.

Beachte:

1. Glatter Übergang der Patella von der Trochlea

in die intertrochantäre Notch (Abbildung 37).

2. Weicher Eintritt der Patella in die

Trochleakomponente in Extension (Abbildung

38).

3. Bei proximalem Zug auf die Quadrizepssehne

sollte die Patellakomponente bei maximal

gestrecktem Kniegelenk Kontakt mit der

Trochleakomponente haben. Bei einer Patella

alta, bei der die Patellakomponente die

Trochleakomponente in voller Extension nicht

berührt, ist eine Distalisierung der Tuberositas

tibiae erforderlich.

4. Beim passiven Bewegen des Kniegelenkes

sollten keine abrupten Bewegungen der Patella

nach medial oder lateral auftreten.

5. Beurteilung der Patellakippung (später

nochmals beim Wundverschluss).

6. Beurteilung des Medial- oder Lateralversatzes

der Patella (in einigen Fällen ist unter

Umständen eine temporäre Fixierung mit einer

Naht erforderlich, die endgültige Korrektur

erfolgt dann nach der Zementierung der

Komponenten).

Abbildung 37

Abbildung 38

Probekomponenten

18

Abbildung 39

Abbildung 40 Abbildung 41

Abbildung 42

Verriegelungsstab

Bohrführung

Verriegelungsbereich an der Probekomponente

Als nächstes werden die Zapfenlöcher gebohrt.

Die Bohrführung wird an der Probekomponente

befestigt, indem der Verriegelungsstab durch das

zentrale Loch der Bohrführung gesteckt und mit

der Probekomponente verschraubt wird. Hierbei ist

darauf zu achten, dass die korrekte Bohrführung

verwendet wird (“Left” für die linke bzw. “Right”

für die rechte Komponente, Abbildung 39).

Nach der Montage (Abbildung 40) wird zuerst das

distale Zapfenloch mit dem Zapfenbohrer gebohrt.

Mit einem Stabilisierungspin (Abbildung 41) wird

die Position der Probekomponente gesichert.

Das Bohren und Einsetzen des zweiten

Stabilisierungspins erfolgt analog (Abbildung 42).

Nachdem das dritte Loch gebohrt wurde, wird die

gesamte Vorrichtung entfernt.

Präparation der Zapfenlöcher

19

Abbildung 43

Trochleaimplantation

Der Knochen wird mit Hilfe der Jet Lavage von

Blut- und Fettresten gereinigt und anschließend

sorgfältig getrocknet. Bei sklerotischen

Knochenverhältnissen wird empfohlen, zusätzlich

kleine Löcher zu bohren. Diese verbessern die

Zementpenetration und somit die Haltbarkeit

der Prothese. Der Knochenzement wird auf die

posteriore Fläche der Trochleakomponente und mit

dem Finger auf die Resektionsfläche aufgetragen.

Dann wird die Komponente eingebracht und mit

dem Einschläger impaktiert (Abbildung 43). Dabei

ist besonders darauf zu achten die drei Zapfen

richtig in den Fixierungslöchern zu platzieren.

Ausgetretener Zement wird mit einem scharfen

Löffel entfernt.

Falls ein Patella-Protektor verwendet wurde, wird

dieser nun entfernt. Die Resektionsoberfläche wird

mit der Jet Lavage sorgfältig gereinigt. Nachdem

Knochenzement auf die Schnittfläche und das

Implantat appliziert wurde, wird die Komponente

eingesetzt. Der Silikon-O-Ring wird über der

Gelenkfläche des Implantats zentriert, wobei die

Metall-Rückenplatte auf der anterioren Kortikalis

der Patella sitzt, so dass keine Haut eingeklemmt

wird. Wenn das Implantat bündig aufliegt, werden

die Griffe geschlossen und mit der Sperre bis zum

vollständigen Aushärten des Zementes fixiert.

Ausgetretener Zement entfernt man mit einem

scharfen Löffel. Die Klemme wird geöffnet, indem

der Verschlusshebel mit der Aufschrift “Lock”

entriegelt und die Griffe zusammengedrückt

werden. Anschließend wird die Patella reponiert,

und das Gleitverhalten der Patella in der

Trochlea überprüft. Ziel ist ein uneingeschränkter

Bewegungsumfang bei guter Patellaführung.

Patellaimplantation

20

Wie bei vielen Kniesystemen ist das

patellofemorale Implantat postoperativ stärker

als präoperativ (Knochen- und Knorpelverlust

wurden mit Metall- und Kunststoff-Komponenten

ausgeglichen), obwohl die Komponenten

technisch nicht zu stark sind.

Die Spannung der umgebenden Weichteile, die

sich über lange Zeit eingestellt hat, wird durch

die neue Stärke des Patellofemoralgelenkes leicht

überspannt. In Flexion verändert sich die Länge

der Weichteilstrukturen, die laterale Seite wird

straffer und die mediale Seite lockerer. Durch

das Implantat wird also auch bei einer technisch

korrekten Implantatstärke Zug auf die lateralen

Weichteilstrukturen ausgeübt, was in Flexion zum

Abkippen der Patella nach lateral führen kann.

Die leichte Außenrotation der Femurkomponente,

die bei einer Knie-Totalendoprothese in der

Regel erforderlich ist, um Beuge- und Streckspalt

auszubalancieren, ist bei einer patellofemoralen

Endoprothese nicht erforderlich. (Ursächlich hierfür

ist bei der KTEP-Implantation der in relativem

Valgus ausgeführte Tibiaplateauschnitt, welcher

beim Patellofemoralersatz entfällt). Daher kommt

es bei einer patellofemoralen Prothese häufiger

zu einer lateralseitig erhöhten Weichteilspannung

in Flexion. Somit muss nach einem

Patellofemoralersatz häufiger eine Reduktion der

lateralen Weichteilspannung erfolgen, als nach

Implantation einer Knie-Totalendoprothese. In der

Nachuntersuchung sollte auf dieses Phänomen

besonders geachtet werden. Tangentialaufnahmen

sind hierbei sehr hilfreich.

Zusammenfassung

21

ANHANG I - Rehabilitation

Initial liegt der Schwerpunkt der Nachbehandlung in der

Kontrolle der Schwellung. Um diese möglichst gering zu

halten sollte ein Kompressionsverband angelegt und das Knie

gekühlt werden, ohne die Funktion des M. quadriceps zu

beeinträchtigen. Am ersten postoperativen Tag beginnt der

Patient mit leichten Bewegungs- und Spannungsübungen.

Ab dem zweiten Tag darf das Bewegungsausmaß allmählich

auf 90° gesteigert werden bis hin zum Erreichen des vollen

Bewegungsumfanges in der vierten postoperativen Woche.

Bei geschwollenem Kniegelenk ist darauf zu achten, dass das

Bewegungsausmaß nur in dem Maße geübt wird, soweit die

Schwellung es zulässt. Der Patient darf das Kniegelenk voll

belasten. Es wird empfohlen bis zum Erreichen eines sicheren

physiologischen Gangbildes Unterarmgehstützen zu verwenden

sowie Bewegungs- und Muskelkräftigungsübungen als

begleitende Maßnahmen bis dahin fortzuführen.

ANHANG II - Distale Neuausrichtung

Bei einigen Patienten liegt die Tuberositas tibiae lateralisiert. Dies

führt zu einem vergrößerten lateralen Kraftvektor mit Tendenz

zur Patellasubluxation. Eine Korrektur ist durch das proximale

Weichteilbalancing nicht immer möglich.

Anhand von präoperativen CT- oder MRT-Aufnahmen lässt sich

ein entsprechender klinischer Verdacht bestätigen. Des Weiteren

können Lagebeziehungen ausgemessen werden. Man bestimmt

die Position der Tuberositas relativ zur Trochlearinne (Tuberositas

tibiae - Trochlearinne oder TT-TG-Abstand). Dies kann anhand

von MRT- oder CT-Aufnahmen mit der von Shoettle et al

beschriebenen Technik errechnet werden.2 Normalerweise liegen

die Werte zwischen 10 und 13 mm, wobei Werte über 20 mm

als abnormal gelten. Wenn der TT-TG-Abstand präoperativ

erhöht ist und die Lateralisierungstendenz der Patella nach

einem korrekten Weichteilbalancing weiter besteht, sollte

eine Tuberositasosteotomie erfolgen und die Tuberositas nach

medial verlagert werden, um den TT-TG-Abstand (10 bis 13

mm) zu normalisieren.4 Diese Technik, welche nicht nur in der

patellofemoralen Endoprothetik angewandt wird, erfordert eine

Überprüfung des proximalen Weichteilbalancing in der neuen

Position der Tuberositas.

ANHANG III - Medial proximale Weichteilstrukturen

Neuere Untersuchungen unterstreichen die Bedeutung des

medialen patellofemoralen Bandes (MPFL) für die Führung der

Patella. Bei Bedarf kann eine selektive Raffung dieser Struktur

statt einer nichtanatomischen globalen medialen Raffung oder

einer Verlagerung des M. vastus medialis vorgenommen werden.

Auch rezidivierende laterale Patellainstabilität erfordern eine

Überprüfung des MPFL. Befindet sich die Pathologie patellanah,

kann eine direkte Raffung am Ort der Schädigung durchgeführt

werden. Bei Schädigung des MPFL am Femuransatz, ist eine

Refixation am Femur möglich. Ist der Ort der Schädigung unklar

muss unter Umständen eine MPFL-Rekonstruktion erfolgen. Eine

mögliche Fixierungsoption stellt die Naht-/Anker-Konstruktion

dar.1

Achtung: Wenn bei dem Patienten in der weiteren

Vergangenheit eine laterale Instabilität vermutet wird, ist

es möglich, dass in den vergangenen Jahren das schlechte

Gleitverhalten der Arthrose die Instabilität verdeckt hat. Die

medialen Gewebestrukturen scheinen dann weit genug, um

das MPFL an der Patella zu raffen. Im Laufe der Zeit allerdings

können die nach lateral gerichteten Kräfte durch das neue

Implantat mit sehr gutem Gleitverhalten das geschädigte

Weichteilgewebe dehnen, und somit zu einer lateralen

Subluxation führen.

1. Bei einer solchen Vorgeschichte sollten die medialen

Strukturen sorgfältig überprüft werden. Im Zweifelsfall wird

das MPFL augmentiert oder rekonstruiert.

2. Die Möglichkeit der Eingriffserweiterung (MPFL-

Rekonstruktion) sollte vor der Operation mit dem Patienten

besprochen werden, damit er die Schwierigkeiten beim

Weichteilbalancing versteht.

ANHANG IV – Laterale proximale Weichteilstrukturen

Die lateralen proximalen Weichteilstrukturen sind wie erwähnt,

in Flexion häufig straffer als die medialen. Das Ziel ist es, eine

gute Balance zu erzielen. Da die Stärke des lateralen destruierten

patellofemoralen Kompartiments durch die Implantation des

patellofemoralen Ersatzes rekonstruiert wird, muss man davon

ausgehen, dass postoperativ eine größere Länge bei den

Weichteilen erforderlich ist. Empfohlen wird daher bei intakten

medialen Strukturen eher einen lateralen Zugang zu wählen, um

eine Schädigung des M. vastus medialis zu vermeiden.

Die größere Weichteillänge kann mit Hilfe eines titrierten

lateralen Release (Release, das gerade groß genug ist, um

ein umgekehrtes Abkippen zu ermöglichen) erzielt werden,

bei welchem die lateralen Strukturen am Ende des Eingriffs

teilweise offen bleiben. Alternativ ermöglicht der laterale

Verlängerungszugang den Gelenkverschluss. Die lateralen

Strukturen tragen nicht nur dazu bei, eine übermäßige

Medialisierung zu verhindern, sondern begrenzen darüber

hinaus auch eine übermäßige Lateralisierung der Patella.

Anhänge

22

SIGMA High Performance Partial-Knie, patellofemoral

1024-03-100 Trochlea, links, Größe 1, 29,6 mm M/L





1024-04-100 Trochlea, rechts, Größe 1, 29,6 mm M/L





BestellinformationenImplantate

Bei einer medialen Arthrotomie können beide lateral

releasenden Techniken angewendet werden, wobei besonders

auf die Erhaltung der Blutzufuhr zur Patella zu achten ist.

Alternativ kann bei Patienten mit einer zu erwartenden geringen

lateralen Spannung eine ausreichende patellare subperiostale

Resektion hilfreich sein.

(z.B. ein auf der Röntgenaufnahme normal erscheinendes

patellofemorales Kompartiment mit ausgeprägter Chondrose/

Degeneration - wie bei vielen bikondylären Arthroplastien,

bei denen sich die größte Pathologie am tibiofemoralen

Kompartiment befindet).

23

Oberes Sieb

1 2024-65-100 Probetrochlea,Metal, 1L

2 2024-66-100 Probetrochlea,Metal, 1R









11 2024-67-100 Probetrochlea, transparent, 1L

12 2024-68-100 Probetrochlea, transparent, 1R









BestellinformationenInstrumente

21 2024-85-004 Trochlea-Knochenfeile

22 2024-60-021 Stabilisierungspin

23 2024-63-000 Zapfenbohrer

24 2024-60-020 Bohrführung und Verrieglungsstab

25 2024-85-005 Trochlea-Impaktor

26 96-6515 Pin-Extraktor für Steinmann-Pin

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Unteres Sieb

1 2024-73-100 Trochlea-Block, anterior, 1L

2 2024-74-100 Trochlea-Block, anterior, 1R









11 2024-62-100 Trochlea-Endbearbeitungslehre, 1R

12 2024-61-100 Trochlea-Endbearbeitungslehre, 1L









21 2024-80-011 Trochlea-Größenbestimmung 1-2

22 2024-80-012 Trochlea-Größenbestimmung 3-4

23 2024-80-013 Trochlea-Größenbestimmung 5

24 2024-80-004 Pilotbohrer, distal

25 9505-02-071 HP Power-Pin-Führung, mit

Schnellkupplung, Hudson-Anschluss

26 1801-18-000 Bohrer, 3,2 x 127 mm

27 96-6530 Ausrichtlehre, Kontrolle

28 2024-99-111 Handgriff

29 9505-02-072 HP Power-Pins 3,2 mm, mit

Bohrgewinde, ohne Anschlag, 6 Stück

30 9505-02-089 HP Power-Pins 3,2 mm, mit

Schraubgewinde, mit Anschlag, 6 Stück

31 86-9117 Steinmann-Pins, ohne Kopf,

Länge 78 mm, 10 Stück

Optional

2024-610-10 HP Kugelfräse (steril)

2024-650-00 HP Trochlea-Sieb

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BestellinformationenInstrumente

25

Literatur

1. J. Farr, D. Barrett. Optimizing Patellofemoral Arthroplasty. The Knee 2008;15(5):339-347.

2. P. B. Schoettle, M. Zanetti, B. Seifert, W. A. Pfirrmann, S. F. Fucentese, J. Romero. The Tibial Tuberosity – Trochlear Groove Distance; A Comparative Study Between CT and MRI Scanning. The Knee 2006;13(1):26-31.

3. R. M. Biedert, S. Albrecht. The Patellotrochlear Index: A New Index for Assessing Patellar Height. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 2006;14:707-712.

4. R. Kuroda, H. Kambic, A. Valdevit, J. T. Andrish. Articular Cartilage Contact Pressure After Tibial Tuberosity Transfer. A Cadaveric Study. Journal of Sports Medicine 2001;29(4):403-409.

0086

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