odonto 3 vol ii - intramed, la comunidad … de cirujanos dentistas de aguascalientes, a.c. dr....
TRANSCRIPT
Foro de Actualización para la Comunidad de Cirujanos Dentistas
año 2 • núm. 3 • marzo-abril • 2008
Index latinoamericano número de folio 15376. Registro en línea 14625. Indizada en el Sistema Regional de Información en Líneapara Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal. www.latindex.unam.mx
Compromiso articulartemporomandibular
Estomatitis aftosa recurrente
Epulis congénito de célulasgranulares/ Epulis congénitodel recién nacido
Marketing para odontólogos/ ¿Cómo atraer más pacientes al consultorio?
Profilaxis antibiótica en cirugías de terceros molares: ¿es realmente necesaria?
1marzo-abril 2008
E N E S T E N Ú M E R O … Editorial
La utilización de fármacos de escaso o nulo valor
terapéutico o una deficiente prescripción reflejan
los riesgos a los que están sometidas las poblaciones
debido a una conducta médica incorrecta. En este
sentido, se habla del abuso en la prescripción
de antibióticos y otros medicamentos para el
tratamiento de los problemas de salud que generan
mayor demanda de los servicios médicos de primer
nivel de atención.
Una de las consecuencias inmediatas de la
prescripción inapropiada de fármacos, sobre todo de
antibióticos, es la aparición de gérmenes resistentes
a los antimicrobianos más seguros y baratos, con
el consecuente incremento de la morbilidad y la
mortalidad de la población y del costo de los servicios
de salud. Por ello, los problemas de prescripción
constituyen un factor determinante de la calidad de
la asistencia médica.
Resulta esencial que la comunidad de espe-
cialistas llegue a un consenso general (de acuerdo
a las características del paciente) sobre cuándo
utilizar la profilaxis antibiótica y en qué medida, y
en qué caso ofrecer un seguimiento a tratamientos
específicos. Hoy en día el uso indiscriminado de
los diferentes agentes antiinfecciosos ha llevado
a todos los que se dedican al área de la salud a
enfrentar problemas muy serios de resistencia. En
los pacientes que han sido tratados con cualquier
cantidad de sales y antibióticos puede existir el gran
reto de establecer su tratamiento farmacológico y
paliar su padecimiento infeccioso actual.
Es importante que tanto médicos como cirujanos
dentistas tomen cartas en el asunto y estén conscientes
de las consecuencias del uso indiscriminado de los
elementos antiinfecciosos, sea cual sea la sal. Llegar
a un consenso ofrece nuevas vías de atención. Es un
enorme desafío encontrar el punto medio entre las
recientes mutaciones y resistencias que presentan los
agentes infecciosos.
año 2 • núm. 3 • marzo-abril • 2008
Estomatitis aftosarecurrente 10
Compromiso articulartemporomandibular 4
Profilaxis antibiótica en cirugías de terceros molares: ¿es realmente necesaria? 22
Epulis congénitode células granulares/Epulis congénitodel recién nacido 15Marketing para odontólogos/¿Cómo atraer más pacientes al consultorio? 18
REVISTA MEXICANA DE ODONTOLOGÍA CLÍNICA®, Foro de Actualización para la Comunidad de Cirujanos Dentistas, es una pu-blicación mensual editada por Grupo Editorial y Comunicaciones Biomédicas, S.A. de C.V., auspiciada por los Laboratorios Siegfried Rhein. El con-tenido editorial es responsabilidad de los autores y no necesariamente representa el pensamiento de los editores y/o Laboratorio Siegfried Rhein. Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio audio o visual, electrónico o impreso, sin autorización de los editores. Certificado de Reserva de Derechos al Uso Exclusivo del Título en trámite. Registro ante el Centro Nacional del ISSN en trámite. Grupo Editorial y Comunicaciones Biomédicas, S.A. de C.V.: Miguel Cabrera No. 7, Int. 9, Col. Mixcoac, C.P. 03910, Tel. 2455 4676 Fax 2455 4677 del interior 01800 087 1296, e-mail: [email protected] Esta publicación fue creada con software original Adobe® Creative Suite Pemium N.P. 18040050 en plataforma Macintosh® (evita la piratería). Impresa por: Litográfica Jamsa S.A. de C.V. Santa Anita #372 Col. Evolución, Cd. Nezahualcóyotl, Edo. de México. Tels. 5765-4464 Fax 5793-6291. Tiraje 25,000 ejemplares más sobrantes.
Presidente/Sr. Eduardo Aicardi Franssens, Consejeros/Lic. Miguel Zagal, C.P. Bernardo Rusakiewicz M., Editor Responsable/Dr. César Erosa González [email protected], Editor de especialidad/Dr. Fernándo Ángeles Medina, Edición y Corrección de Estilo/Lic. Ángeles Santiago Méndez, Diseño, Edición Gráfica y Arte Digital/D.G. Ariel Rodríguez Peñafiel, Jurídico/Lic. Carlos Javier Huerta Ochoa.
COMITÉ INTERINSTITUCIONALINSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA Dr. Octavio Fiorentini TognolaINSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN Dr. Carlos Hernández Hernández INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA Dr. Eduardo de la Teja ÁngelesINSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGÍA Dr. Manuel Suárez AldecoaINSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Dra. Herminia González CruzINSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA Dr. Vicente González Cardín HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO Dr. Vicente Cuairán RuidiazHOSPITAL GENERAL DE MÉXICO Dra. Carolina Torres GonzálezHOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO Dr. Carlos Liceaga EscaleraHOSPITAL NACIONAL HOMEOPÁTICO Dra. Mónica Nezahualcóyotl AlmazánHOSPITAL DE LA MUJER Dr. Javier Gutiérrez TecuaHOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ” Dr. Manuel Yudovich BurakINSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN Dr. José Manuel Salas MartínezCENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI (clínica 1) Dr. Sebastián Cortés TorresHOSPITAL MÉDICA SUR Dr. Enrique Grajeda SANATORIO DURANGO Dr. José Luis Méndez Limón HOSPITAL MÉXICO Dr. Gustavo Pardo García
COMITÉ UNIVERSITARIOFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA (UNAM) Dr. Ramiro Jesús SandovalFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA (UNAM) Mtro. Juan Francisco Sánchez RuizUNIVERSIDAD INTERCONTINENTAL Dr. José Luis Ureña Cirett UNIVERSIDAD AUTÓNOMA METROPOLITANA Dr. Ricardo Almady RevilakUNIVERSIDAD LATINOAMERICANA Dr. Francisco Magaña Moheno UNIVERSIDAD JUSTO SIERRA Juan de Dios Carrillo Rocha UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE MEXICO Dra. Cecilia González Malagón
COMITÉ CIENTÍFICOCOLEGIO NACIONAL DE CIRUJANOS DENTISTAS (CNCD) Dr. Salvador del Toro Medrano (Presidente)
Dr. Miguel Ángel Fernández Villavicencio Dr. Antonio Copin Tovar Dr. Octavio Crespo knofferRegión Norte Dr. Jesús Subiría MorenoRegión Centro Dr. Alejandro Vázquez SandriaRegión Sur Dra. Beatriz Barceló Canto
COMITÉ ACADÉMICOASOCIACIÓN DENTAL MEXICANA (ADM) Dr. Rubén Morán Sánchez (Presidente) Dr. Armando Hernández Ramírez Dr. José Luis Castellanos Suárez Dr. Constantino Ledezma Montes Dra. Laura Díaz Guzmán
COMITÉ DE ÉTICA ODONTOLÓGICAACADEMIA MEXICANA DE ORTODONCIAACADEMIA MEXICANA DE ENDODONCIACOLEGIO MEXICANO DE ODONTOPEDIATRÍAACADEMIA MEXICANA DE PROSTODONCIACONSEJO NACIONAL DE ODONTOLOGÍA RESTAURADORAACADEMIA MEXICANA DE ODONTOLOGÍA RESTAURADORA
CONSEJEROS ESTATALESCOLEGIO DE ODONTÓLOGOS DE NUEVO LEÓN, A.C. Dra. Dora Elisa Villarreal RodríguezCOLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEAGUASCALIENTES, A.C. Dr. Alejandro ConteCOLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE BAJACALIFORNIA SUR, A. C. Dr. Jorge César Del Castillo Contreras COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE COAHUILA, A. C. Dr. Eduardo Campos Albores COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL ESTADODE COLIMA, A.C. Dra. Eulalia Rodríguez BonalezCOLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE MEXICALI, A. C. Dr. Ernesto VillegasCOLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE OAXACA, A.C. Dra. Luz Ma. Cervantes PichardoCOLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL PUERTODE VERACRUZ, A.C. Dr. Carlos Orlando Romero Sosa COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE TABASCO, A.C. Dr. Humberto Gallegos Padilla COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE TUXTLA, A.C. Dr. Ricardo ZorrillaCOLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTASDE QUINTANA ROO, A.C. Dr. Jesús Elizalde Pérez
COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTASDEL NORTE DEL ESTADO DE GUERRERO, A.C. Dr. Benjamín Montes JuárezCOLEGIO HIDALGUENSE DE CIRUJANOS DENTISTAS, A.C. Dr. Nazario Mimila Márquez COLEGIO MICHOACANO DE CIRUJANOS DENTISTAS, A.C. Dr. Fernando Javier Fernández Hernández COLEGIO DENTAL POTOSINO, A.C. Dra. Adelina Pérez Vigna COLEGIO DENTAL TAMAULIPECO, A.C. Dr. Pedro Estrella MárquezCOLEGIO DE ODONTÓLOGOS DE MORELOS, A. C. Dr. Víctor M. García SalgadoASOCIACIÓN DENTAL DE BAJA CALIFORNIA, A.C. Dr. Roberto Figueroa López ASOCIACIÓN DENTAL CAMPECHANA, A.C. Dr. Julián E. Bendimez ASOCIACIÓN DENTAL DE COL. DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL EDO. DE CHIHUAHUA, A.C. Dr. Antonio LoyaASOCIACIÓN DENTAL DEL DISTRITO FEDERAL, A.C. Dra. Gabriela G. Carrasco JiménezASOCIACIÓN DENTAL DE DURANGO, A.C. Dra. Maximina Pérez Gracía ASOCIACIÓN DENTAL DEL ESTADO DE MÉXICO, A.C. Dr. Jorge A. López CamargoASOCIACIÓN DENTAL DEL ESTADO DE PUEBLA, A.C. Dr. Marco Pablo Ramírez OropezaASOCIACIÓN DENTAL YUCATECA, A.C. Dr. Luis F. Arceo TriayASOCIACIÓN DENTAL ZACATECANA, A.C. Dra. María de Jesús Carrillo DelgadoASOCIACIÓN ODONTOLÓGICA DE NAYARIT, A.C Dr. Òscar E. Ríos Magallanes ASOCIACIÓN ODONTOLÓGICA DE QUERÉTARO, A.C. Dr. Javier Elizondo Molina FEDERACIÓN DE COLEGIOS DE CIRUJANOSDENTISTAS DE GUANAJUATO, A.C. Dra. Leticia MorenoFEDERACIÓN DE ASOCIACIONES Y COLEGIOS DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL ESTADO DE SINALOA Dra. Cecilia G. Melchor SotoSOCIEDAD ODONTOLÓGICA JALISCIENSE, A.C. Dr. Salvador Torres Castillo
CONSULTORESDra. Diana Alva AlonsoDr. Adalberto Mosqueda TaylorDr. Rafael Ruiz RodríguezDr. Héctor Rincón RodríguezDr. Agustín Zerón y Gutiérrez de VelascoDr. Rolando González LópezDr. Miguel Peña TorresDr. Federico Pérez DiezDra. Gabriela Carrasco Juárez
AUSPICIADA POR:
CONCIENCIA POR LA VIDA
www.siegfried.com.mx
Directorio
Revista Mexicana de Odontología Clínica4año 2 • número 3
izquierdo (+8, extruido y vestibulizado) al impactarse con
él la cara interna de la rama ascendente mandibular en el
movimiento de masticación por el lado derecho. Ejemplo
de CAT en la cuarta situación: cráneo con CAT producido
El CAT se puede presentar en cuatro situaciones diferen-
tes, dependiendo del tipo de movimiento en el que se
produce:
1. En el cierre: impacto de la mucosa mandibular contra
algún diente, prótesis o proceso alveolar del maxilar
superior.
2. En las lateralidades: impacto de la cara interna de la
rama ascendente mandibular contra diente, prótesis
o proceso alveolar del maxilar superior.
3. En las protrusivas: impacto de la mucosa mandibular
o de la cara interna de la rama ascendente mandi-
bular contra diente, prótesis o proceso alveolar del
maxilar superior.
4. En la subluxación: impacto de la apófisis coronoides
mandibular contra la superficie vestibular del maxilar
superior.
El CAT también se puede manifestar en combinación
simultánea al realizar diferentes movimientos, como en
el cierre y las lateralidades. Ejemplo de CAT en la segunda
situación: cráneo con CAT producido por el cordal superior
El compromiso articular es la limitación o impedimento funcional de una articulación, cuya causa puede
ser intra o extraarticular. En el aparato masticatorio la articulación comprometida es la temporoman-
dibular; el menoscabo funcional se refiere principalmente a la masticación y fonación. Los casos que
presentamos son de causa extraarticular, y el compromiso articular temporomandibular (CAT) puede ser
uni o bilateral.
Compromiso articulartemporomandibular
Autor: Dr. José Larena-Avellaneda Mesa Licenciado en medicina y cirugía por la Facultad de Medicina de Cádiz, Universidad de Sevilla. Licenciado en
estomatología por la Escuela de Estomatología del Hospital Clínico de Barcelona, Universidad de Barcelona. Asesor clínico internacional de la Revista Mexicana de Odontología Clínica.
Cordal extruido, +8
5marzo-abril 2008
por impactar la apófisis coronoides mandibular del lado
habitual de masticación contra la superficie vestibular del
maxilar superior, a nivel de las raíces del segundo molar,
en la posición de subluxación del cóndilo mandibular de
la ATM del lado habitual de masticación a la máxima aper-
tura de las ATMS.
ObservacionesLa patología del CAT no ha sido descrita anteriormente
por ningún autor. Su frecuencia es en la proporción de
10 personas de CAT por 1 de DCM. En 10% de los casos,
los pacientes sufren simultáneamente las dos patologías:
el CAT y la DCM; en esta situación se trata primero el CAT y
posteriormente la DCM.
Historia clínicaEn la práctica clínica el paciente suele referir con mayor
frecuencia dolor en un solo lado, ya sea en la cara inter-
na de la rama ascendente mandibular o en el vestíbulo
maxilar, que se irradia hacia el oído, sien, cabeza, cuello. 4
Cordal vestibulizado, +8
Movimiento de lateralidad mandibular hacia la derecha como si masti-cara por el lado derecho. La flecha señala la zona del compromiso, lado izquierdo, donde el borde vestibular del +8 impacta con la cara interna de la rama ascendente de la mandíbula
Vista desde caudal de lateralidad mandibular hacia la derecha. La flecha indica la zona del compromiso, lado izquierdo
Subluxación a la apertura máxima (al bostezar, reír) del cóndilo mandibu-lar de la ATM del lado habitual de masticación
6Revista Mexicana de Odontología Clínica año 2 • número 3
Además, constantemente tiene mareos, náuseas, inesta-
bilidad, vértigos y ruidos en el oído.
El paciente no asocia el dolor con la masticación, pero
sí con la fonación, por lo que habla poco, bajo, entre dien-
tes, sin mover apenas la mandíbula. Es muy importante
descubrir una actividad física del individuo como coser,
escribir en la computadora, leer, durante horas y estable-
cer si existe una relación de causa entre la postura y la
sintomatología que describe la persona.
ExploraciónLo primero es asegurarse de que no es dolorosa la palpa-
ción de la ATM (diagnóstico diferencial con la DCM). Poste-
riormente se realizará la palpación en la cara interna de
la rama ascendente mandibular y en la zona vestibular
del maxilar superior. Si existe CAT, la palpación es muy
dolorosa.
El CAT está directamente relacionado con el lado no
habitual de masticación y el lado de dormir, de tal forma
que se mastica habitualmente por el lado que no duele y
se suele dormir sobre el lado que duele.
DiagnósticoEl diagnóstico y la comprobación del CAT en la primera
situación, en el cierre, es muy simple: está a la vista si
impacta contra algún diente, prótesis o proceso alveolar
la mucosa antagonista mandibular o maxilar.
Para diagnosticar el CAT en la segunda situación (en las
lateralidades), se pide al paciente que las haga; se debe
observar si queda espacio libre entre la cara interna de la
rama mandibular y lo antagónico del maxilar superior, ya
sea diente, prótesis. Para comprobar este diagnóstico se
le indica al individuo que mastique sólo por el lado del
dolor y que duerma sobre el lado que no le duele. A los
pocos días desaparecerá el dolor del CAT y gran parte de
la sintomatología que lo acompaña; de esta manera se
asegura el diagnóstico del CAT.
Se llega al diagnóstico de CAT en la tercera situación
tras observar si el paciente tiene el hábito de hacer mo-
vimientos protrusivos mandibulares, ejercicios físicos du-
rante horas con el cuello flexionado y, naturalmente, se
sospecha de entrada en los casos de hipertrofia mandi-
bular.
El CAT en la cuarta situación, en la subluxación, está
directamente relacionado con el lado habitual de masti-
cación, ya que es en esa ATM en la que se subluxa el cón-
dilo mandibular a la máxima apertura. Nos aseguraremos
en el diagnóstico del CAT en la cuarta situación al observar
el desvío mandibular hacia el otro lado al subluxarse y
cómo impacta la apófisis coronoides contra el vestíbulo
del maxilar superior a nivel de las raíces del segundo mo-
lar superior.
Si encontramos una posible relación entre una acti-
vidad física y la aparición de síntomas, se le aconseja al
paciente que abandone dicha actividad durante unos días
y que observe si se repiten o no los síntomas. Otra prueba
definitiva para el diagnóstico del CAT es la colocación de
un poco de anestesia en la zona maxilar donde impacta
Zona del impacto de la apófisis coronoides en el maxilar superior debido a que se desplaza hacia adelante, abajo y adentro al subluxarse el cóndilo mandibular
Palpación del CAT de la rama mandibular
8Revista Mexicana de Odontología Clínica año 2 • número 3
la mandíbula, siempre y cuando el paciente tenga dolor
en el momento de la exploración. En segundos desapare-
cerá el dolor.
TratamientoEliminación de la causa del CAT mediante:
a) Tallado de diente o prótesis.
b) Eliminación quirúrgica del proceso alveolar del maxi-
lar superior.
c) Control o prohibición de actividades físicas que im-
pliquen flexión del cuello con protrusión mandibular
durante horas, como pueden ser labores de costura
(coser, calar, máquinas eléctricas), uso de la computa-
dora, lecturas prolongadas sin uso de atril. En general
cualquier ejercicio físico mantenido tensionalmen-
te en el tiempo con una postura corporal de cuello
flexionado demanda una protrusión mandibular.
Sugerencias de lecturas
1. Axhausen G. Pathologie and therapie des kiefergelenkes. Fortschr Zahneilk 1933,9:184.2. Miligram JW. Synovial osteochondromatosis. A histopathologic study of thirty cases. J Bone Joint Surg
1977, 59: 792.3. Miligram JW. The classification of loose bodies in human joint. Clin Orthop 1977, 1224:282.4. Katzeberg RW, Dolwick MF, Helms CA, et al. Arthotomography of the TMJ. Am J Radiol
1980,134:995.5. Katzberg RW, Vesete RW, Tallents RH, et al. Normal and abnormal temporomandibular joint: MR
imaging with surface coils. Radiology 1986, 158:183.6. Blakestijn J, Panders AK, Vermey A, et al. Synovial chondromatosis of the temporomandibular joint.
Cancer 1985, 55:479.7. Nokes SR, King PS, García R, et al. Temporomandibular joint chondromatosis with intracranial
extension: MR and CT contributions. Am J Radiol 1972, 148:1173.8. Ballard R, Weiland LH. Synovial chondromatosis of the temporomandibular joint. Cancer 1972,
30:791.9. Akhtar M, Mahajan S, Kott E. Synovial chondromatosis of the temporomandibular joint. J Bone Joint
Surg 1977, 59:266.10. Takagi M, Ishikawa G. Simultaneous villonodular synovitis and synovial chondromatosis of the
temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg 1981, 39:699.11. Thompson K, Schwartz HC, Miles JW. Synovial chondromatosis of the temporomandibular joint
presenting as a parotid mass: possibility of confusion with benign mixed tumor. Oral Surg 1986, 62:377.
12. Norman JE, Williams RG. Tumors of the major and minor salivary and lachrymal glands. A two center survey of 250 cases over the period 1962-1984. Abstr. European Association for Maxillo-Facial Surgery, 7th. Congress, 1984, Paris.
13. Mullins F, Berard CW & Eisemberg SH. Condrosarcoma following synovial chondromatosis. A case study. Cancer 1965, 18:1180-1188.
Articulación temporomandibular (derechos reservados cortesía de www.monografias.com)
Revista Mexicana de Odontología Clínica10año 2 • número 3
L Este padecimiento se considera el más común de to-
das las lesiones de la mucosa oral y afecta a alrededor de
20% de la población, aunque en algunos estudios se han
reportado cifras de hasta 60%.6 Se ha encontrado una
prevalencia mayor entre grupos de más alto estándar so-
cioeconómico y en mujeres.7, 8 En los niños, la estomatitis
aftosa es también la forma más común de ulceración oral
y es más frecuente entre los 10 y 19 años de edad.9
a estomatitis aftosa recurrente o recidivante (EAR), también llamada aftosis oral o simplemente aftas, es una
enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por la aparición de bro tes de lesiones aftosas en la mucosa
bucal.1 Fue Hipócrates (460-370 a.C.) quien usó por primera vez el término aftas (del griego arder, quemar)
en relación con padecimientos de la boca.2 La primera descripción clínica científica de la EAR fue publicada
en 1898 por Von Mikulicz y Kummel.3
Estomatitis aftosa recurrente
Autoras: Dra. Amparo Pérez Borrego Especialista en periodontología y profesora auxiliar. Adscrita al Departamento de Cirugía Maxilofacial
del Hospital Pediátrico. Dra. María Victoria Guntiñas Zamora Especialista en inmunología. Docente del Hospital Pediátrico.
Clínicamente, la enfermedad se presenta en forma de le-
siones únicas o múltiples casi siempre pequeñas (menores
de 0.5 cm), poco profundas, erosivas, dolorosas, de apa-
rición súbita, inicialmente necróticas y de carácter recidi-
vante. Las lesiones pueden persistir por días o semanas, se
curan sin cicatrización ni evidencia de su existencia previa y
la recurrencia tiene lugar después de periodos de remisión
de variable duración.4, 5
ResumenLa estomatitis aftosa recurrente, aftosis oral o aftas es la enfermedad más frecuente de todas las lesiones de la
mucosa oral. Su etiopatogenia no es completamente conocida, pero se citan factores genéticos, alimentarios,
infecciosos, alérgicos, medicamentosos, traumáticos e inmunológicos. Desde el punto de vista clínico existe la
forma mayor, menor y herpética. El diagnóstico se basa fundamentalmente en la anamnesis y el examen clíni-
co de la lesión, pero siempre debe tenerse en mente la posibilidad de un padecimiento sistémico de base que
condiciona la aparición de las aftas. Al no existir una etiología completamente definida, han sido múltiples los
enfoques terapéuticos que se han manejado en esta enfermedad, desde tratamientos locales, antimicrobianos,
corticoesteroides e inmunomoduladores. En los niños deben hacerse consideraciones especiales en cuanto al
manejo por el riesgo potencial de descompensaciones nutricionales o del equilibrio hidromineral.
Palabras clave. Estomatitis aftosa recurrente, ulceración oral, aftosis oral, aftas, inmunodeficiencia celular.
11marzo-abril 2008
EtiologíaLa etiopatogenia de esta patología no es totalmente cono-
cida. Se citan factores genéticos,10 infecciosos bacterianos
como estreptococos; virales como el citomegalovirus, her-
pes virus6 o varicella zoster11-14 o micóticos como la cándida
albicans.16 Existen muchos reportes sobre la asociación de
las aftas con deficiencias de oligoelementos o vitaminas,15,16
así como con la alergia alimentaria17,18 o traumatismos lo-
cales.5 La enfermedad puede estar asociada a otros facto-
res neuroendocrinos como el estrés o la menstruación.4,
5 Paradójicamente, el hábito de fumar parece ejercer un
efecto protector sobre la aparición de las aftas.19
Se ha puesto particular énfasis en el estudio de los fac-
tores inmunológicos como responsables de la etiología de
esta entidad. Se ha confirmado la presencia de disrregula-
ciones locales o generalizadas en algunos de los elementos
celulares o moleculares que conforman el sistema inmune,
como linfocitos T CD4+,20 inmunoglobulinas, inmuno-
complejos circulantes, citoquinas, moléculas de adhesión
y otros. Un estudio realizado en nuestro centro demostró
que 72.5% de los enfermos mostraba algún grado de de-
fecto en el porcentaje de células formadoras de rosetas
activas o espontáneas, prueba que mide la inmunidad ce-
lular.
Está comprobada la existencia de un ambiente familiar
en la aparición de las aftas, aunque no ha podido demos-
trarse un patrón de herencia definido.7,8 Existen evidencias
acerca de la asociación de la enfermedad con la presencia
de determinadas moléculas del sistema principal de histo-
compatibilidad. Varios estudios sugieren que algunos ha-
plotipos HLA-DR/DQ específicos podrían ser más importantes
que los fenotipos individuales HLA-DR y -DQ.
Las aftas pueden aparecer también asociadas a un grupo
de trastornos patológicos como la enfermedad de Crohn,4
enfermedad celíaca,4 enfermedad de Behcet, colitis ulce-
rativa idiopática,4 enfermedad de Reiter,7 en la inmunosu-
presión propia de la infección por VIH7 y muchas otras que
tienen en común una patogenia autoinmune. Las lesiones
aftosas que aparezcan conjuntamente con síntomas de
uveítis, ulceraciones genitales, conjuntivitis, artritis, fiebre
o adenopatías deben sugerir la búsqueda inmediata de al-
gunas de estas enfermedades de peor pronóstico mencio-
nadas con anterioridad. Recientemente han aparecido en
la literatura cada vez más reportes que identifican algunas
drogas como predisponentes o desencadenantes de la af-
tosis oral. Entre ellas están la talidomida, el nicorandil o el
losartan.
Cuadro clínicoEn todos los tipos de úlceras aparece una lesión de color
amarillo o blanco en los estadios iniciales. El borde de la
úlcera está bien definido con un halo de eritema marginal,
pero la forma puede volverse irregular a medida que la
úlcera cicatriza. Algunos pacientes experimentan pródro-
mos de escozor o dolor antes de la aparición de las ulce-
raciones, lo cual representa una ventaja práctica para el
establecimiento de una terapéutica precoz.7
Desde el punto de vista clínico, la enfermedad puede
presentarse en tres variedades: forma menor, forma mayor
o forma herpetiforme, las cuales se diferencian por las carac-
terísticas clínicas de las lesiones y su tamaño.4, 5 La existencia
de aftas herpetiformes no es aceptada por todos como una
entidad aparte; se le llama así sólo por la apariencia clínica
que sugiere una etiología viral, la cual realmente no está
demostrada.7
Forma menor: es la forma más frecuente de la en-
fermedad (aproximadamente 80% de todas las EAR) y se
caracteriza por la aparición de una o varias úlceras, de for-
ma redondeada u ovalada, menores de 5 mm de diáme-
tro, poco profundas, cubiertas por una pseudomembrana
blanquecinogrisácea, debido a necrosis, y rodeadas de un
halo eritematoso ligeramente elevado. Se acompaña de
dolor sin ninguna otra sintomatología general y cicatriza
de 10 a 14 días sin dejar ninguna secuela. Las localizacio-
nes más habituales son la mucosa oral no queratinizada,
como la mucosa labial, fondo del vestíbulo, suelo de boca,
punta y bordes laterales de la lengua; es mucho más raro
encontrarla en mucosa queratinizada, como encías, dor-
so lingual o paladar duro. Las recurrencias de los brotes
pueden variar mucho de un paciente a otro, pero en gene-
ral aparecen cada tres o cuatro meses.4
Forma mayor: también es conocida históricamente
como enfermedad de Sutton o periadenitis mucosa ne-
crótica recurrente,8 representa aproximadamente 10% de
todas las EAR y es la forma más severa de todas ellas. Se
caracteriza por la aparición de entre 1 y 10 úlceras de gran
tamaño, generalmente mayores de 1 cm de diámetro, re-
dondeadas u ovaladas, pero si adquieren un tamaño más 4
12Revista Mexicana de Odontología Clínica año 2 • número 3
grande pueden adoptar formas irregulares. El fondo es más
profundo que en las aftas menores. Pueden surgir en los
mismos lugares que las lesiones de la forma menor, pero
tienen una especial predilección por la mucosa labial, el
paladar blando y el istmo de las fauces. El dolor que pro-
ducen es intenso y pueden acompañarse de otros síntomas
secundarios como disfagia o disfonía. Las úlceras pueden
persistir durante un periodo de hasta cuatro o seis semanas
y, en ocasiones, al resolverse, dejan cicatrices.
Variedad herpetiforme: es el otro 10% de todas
las formas de EAR. Clínicamente se reconoce por la presen-
cia de numerosas úlceras (desde 10 hasta 100 o incluso
más), de pequeño tamaño, entre 1 y 3 mm, muy dolorosas;
aparecen en cualquier lugar de la cavidad oral y tienden a
coalescer y provocar úlceras mayores de forma irregular. El
aspecto clínico es semejante a las lesiones producidas en las
infecciones por virus herpes, de donde les viene el nombre.
Suelen resolverse entre siete y diez días. Parecen tener una
predilección por el sexo femenino y tienden a presentarse a
una edad más tardía que los otros tipos de EAR.
Diagnóstico positivoNo existen pruebas de laboratorio específicas para diagnos-
ticar la enfermedad, por lo tanto, un buen examen clínico y
un detallado interrogatorio son suficientes para establecer
un adecuado diagnóstico positivo y diferencial. El análisis
histopatológico revela únicamente alteraciones inespecífi-
cas y los cultivos microbiológicos o virológicos sólo sirven
para excluir otros trastornos.7
Diagnóstico diferencialEl diagnóstico diferencial aglutina a todas aquellas afeccio-
nes generalizadas o locales, en las cuales se presentan las
aftas como signo acompañante. Ellas incluyen infecciones
(virales, treponemas o micóticas), enfermedades autoinmu-
nes (enfermedad de Behcet, enfermedad de Reiter, enfer-
medad inflamatoria intestinal, lupus eritematoso, pénfigo
buloso o vulgar), enfermedades hematológicas (neutrope-
nias cíclicas) o neoplasias (carcinoma de células escamosas).
TratamientoComo sucede con casi todas las enfermedades en las que
se desconoce la etiología exacta, los tratamientos han sido
múltiples y muy variados. No se dispone hasta el momen-
to de una droga específica que cure totalmente el pade-
cimiento. En los ensayos más exitosos lo que más se ha
logrado ha sido acortar el periodo de estado y alargar el
periodo de remisión. A veces, inclusive, como se requieren
varios días de tratamiento para atenuar los síntomas, existe
la duda de si la mejoría obedece al efecto del fármaco o
a la evolución natural de la enfermedad. Los pacientes
con ulceraciones severas deben ser informados sobre los
siguientes aspectos:
• Podrían necesitar varios ensayos terapéuticos antes
de encontrar alguno que funcione para su caso en
particular.
• Los tratamientos no son completamente efectivos.
Pueden sólo reducir el dolor, el número de aftas o la
frecuencia de su aparición.
• Es importante evitar alimentos muy condimentados o
de consistencia cortante, jugos de frutas ácidos o bebi-
das carbonatadas.
• Se aconseja evitar, si es posible, el estrés.
Actualmente se echa mano de tratamientos locales o
por vía bucal. Entre los primeros se encuentran anestésicos,
antisépticos, astringentes, laserterapia, ozonoterapia, pre-
parados a partir de medicina tradicional y otros. Por vía
bucal se utilizan inmunomoduladores, antihistamínicos,
antiácidos, ansiolíticos, antidepresivos, vitaminas, oligo-
elementos y tratamientos dietéticos, entre otros. Los an-
tibióticos, antimicóticos, analgésicos, antiinflamatorios
y corticoesteroides se han empleado por ambas vías.4 La
selección de uno u otro tipo de medicamento se basa en
la frecuencia y severidad de la enfermedad. Se individua-
lizarán los casos según se identifique la posible etiología y
manifestaciones clínicas. A continuación7 se expone una
relación de los medicamentos disponibles actualmente:
Protectores de mucosa
• Carboximetilcelulosa
Esteroides tópicos
• Hydrocortisona sódica succinato 2.5 mg
• Triamcinolona 0.1% en carboxymethylcellulose
• Betamethason
Aerosoles
• Beclomethasone dipropionate
14Revista Mexicana de Odontología Clínica año 2 • número 3
Colutorios antisépticos
• Benzydamine
• Gluconato de chlorhexidina
• Pasta de carboximetilcelulosa
Drogas sistémicas
• Colchicine 500
• Prednisolone
Inmunomoduladores
• Levamisol
• Talidomida
• Amlexanox 5%
• Factor de transferencia
• Glicofosfopeptical o inmunoferón
Manejo en niñosDebe tenerse particular cuidado en infantes, sobre todo en
los de corta edad por el peligro potencial que representa
para su estado nutricional y de hidratación. En los niños me-
nores de seis años generalmente se dificulta el uso de enjua-
gues bucales. Los preparados de tetraciclina deben evitarse
antes de los doce años de edad. Se recomienda el uso de
analgésicos locales para garantizar el bienestar físico y ali-
vio del dolor de manera tal que pueda restablecerse cuanto
antes una adecuada alimentación. Asimismo, el empleo de
corticoesteroides siempre debe considerarse cuidadosamen-
te cuando se trata de niños pequeños.
Referencias bibliográficas
1. Carranza FA. Periodontología clínica. Buenos Aires: Editorial Mundi; 1978, p.137-351.2. Ship, J.A. Recurrent aphthous stomatitis. An update. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1996; (81):141-147.3. Von Mikuliez, J Kummel, W Die Krankheiten des Mundes. Jena, 1898, p.71.4. Esparza G, López C, García JA. Estomatitis aftosa recidivante. Revisión y puesta al día. Medicina Oral
1998; (3):18-35.5. Coll J. Aftas. Med Clin (Barc) 1997; (109): 95-97.6. Scully C, Porter S.R. Recurrent aphtous stomatitis: current concepts of etio-logy, pathogenesis and
management. J Oral Pathol Med 1989; (18): 21-27.7. Odell EW, Lim P, Bhargava R, Twitchen M. Comprehensive review of treatment for recurrent aphthous
stomatitis. http://www.umds.ac.uk/dental/opath/daphtrt1.htm and daphtrt2.htm 8 Katz J, Chaushu G, Peretz B. Recurrent oral ulcerations associated with recurrent herpes labialis--two
distinct entities? Community Dent Oral Epidemiol. 2001 aug;29(4):260-263. 9. Field EA, Brookes V, Tyldesley WR. Recurrent aphtous ulcerations in children: a review. Int J Pediatric Dent
1992; (2):1-10.10. Ship IL. Inheritance of aphtous ulcers of the mouth. J Dent Res 1965; (44):837-844.11. Donatski O. A leukocyte migration study on the cell mediated inmunity against adult human oral mucosa
and streptococal antigens in patients with recurrent aphtous stomatitis. Acta Pathol Microbiol Scand 1976; 84(3):227-234.
12. Ghodratnama F, Wray D, Bagg J. Detection of serum antibodies against CMV, varicella zoster virus and human herpes virus 6 in patients with recurrent aphtous stomatitis. J Oral Pathol Med 1999 jan; 28 (1): 12-15.
13. Galliani EA, Infantolino D, Tarantello M. Recurrent aphtous stomatitis: wich viruses, food and dental materials? Ann Ital Med Int 1998 jul-sep; 13 (3): 152-156.
14. Scully, C. Are viruses associated with aphtae and oral vesiculoerosive disorders? Br J. Oral Maxillofac Surg 1993; (31): 173-177.
15. Jiménez Y, Bagán J, Milián MA. Estomatitis aftosa recidivante del tipo me-nor: análisis clínico y determinación de sus deficiencias hemáticas a propósito de 60 casos. Medicina Oral 1996; (1): 11-14.
16. Wensten BL, Van del Wiel A. Aphtous ulcers and vitamin B12 deficiency. Neth J Med 1998; 53 (4): 172-175.
17. Wright A, Ryan FP, Willingham SE. Food allergy or intolerance on severe recurrent aphtous ulcerations of the mouse. Br Med J 1986; 292(6530): 1237-1238.
18. Nolan A, Lamey PJ, Milligan KA. Recurrent aphtous ulcerations and food sensitivity. J Oral Pathol Med 1991; (20):473-475.
19. Freedberg IM. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 5th ed. vol. 1. New York, N.Y. McGraw-Hill 1999.
20. Bachtiar EW, Cornain S, Siregar B. Decreased CD4/CD8 ratio in major type of recurrent aphtous ulcerations comparing major to minor types of ulcers. Asian Pac J Allergy Immunol 1998; (16): 75-79.
15marzo-abril 2008
Es una lesión poco común de tejidos blandos que aparece casi
exclusivamente en el reborde alveolar inferior principalmente
en recién nacidos, aunque también suele presentarse en la
lengua. Es más frecuente en mujeres. Tiene parecido histopa-
tológico con el tumor de células granulares, pero en el aspecto
ultraestructural e inmunohistoquímico es diferente. La histo-
génesis de este tumor es incierta.
Caso clínicoRecién nacida que presenta aumento de volumen en el rebor-
de alveolar.
TratamientoQuirúrgico inmediato; se realizó a los tres días de nacida sin
ninguna complicación.
Descripción macroscópicaSe recibe fragmento único de tejido blando fi jado en for-
malina, de forma ovalada, superfi cie lobulada, color blanco,
consistencia fi rme, que mide 2x1x0.8 cm. Se efectúa un corte
longitudinal y se incluye en su totalidad.
HistopatologíaEl espécimen examinado se encuentra formado por células
grandes eosinófi las de aspecto granular con un núcleo ex-
céntrico de forma lobulada, separadas por septos de tejido
conectivo fi broso denso; están revestidas de epitelio escamoso
estratifi cado paraqueratinizado.
Diagnóstico diferencialHemangiomas, teratomas, granuloma piógeno, en el reborde
alveolar superior el tumor neuroectodérmico melanótico de
la infancia.
Epulis congénito de células granularesEpulis congénito del recién nacido
Foto 1. Lesión en el reborde alveolar, pedunculada, de superficie lisa, del mismo color de la mucosa adyacente
Foto 2. Blanda y mide casi 2 cm
Autores: Dra. Beatriz Aldape, profesora de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de México. Dr. Bernardo Cruz, profesor de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Autónoma de México. Dra. Esther Baltierra, adscrita a Cirugía Maxilofacial del Hospital General de Zona y Unidad de Medicina Familiar núm. 76 del IMSS en Xalostoc.
Revista Mexicana de Odontología Clínica18año 2 • número 3
N El marketing comprende varias actividades:
1. El estudio de las necesidades y deseos del segmento de
mercado a servir. Esto se refiere al grupo de pacientes a
quienes va dirigido especialmente nuestro servicio.
2. El diseño del producto/servicio adecuado para satisfa-
cerlo.
3. La distribución del servicio que resulte accesible en
tiempo, lugar y de fácil utilización.
4. La comunicación al cliente/paciente de las ventajas de
nuestro servicio concerniente a la calidad y costo de for-
ma tal que sea el elegido.
El servicio de salud es un producto intangible, por lo
que se podría clasificar como un producto speciality ético.
Cuando se vende un servicio de salud, se hace desde una
marca, una institución o una clínica; la imagen que ella
representa es percibida por el cliente/paciente por su valor
agregado. El producto en el área de salud que nos toca,
representa la consulta odontológica y las prácticas, y está
o pretendo hacer una guía para que se conviertan en profesionales de éxito empresarial, sino más bien darles
conceptos básicos del marketing, partiendo de que ellos complementan la actividad profesional y entonces
tendrán la posibilidad de asociarlos con acciones factibles a la realidad y sus efectos.
Marketing para odontólogos/¿Cómo atraer más pacientes al consultorio?
Autora: Ana María Zosi Contadora pública nacional (UNLP) y especialista en gestión empresarial (UNCPBA)
¿Qué es el marketing? Es un error muy común identificar
la palabra marketing con publicidad o con la idea de ven-
der algo, lo cual ha retrasado su aplicación al área de la
salud. “El marketing es el proceso social orientado hacia la
satisfacción de las necesidades y deseos del individuo y or-
ganizaciones, por la creación y el intercambio voluntario de
productos y servicios generadores de utilidades”.
El paciente reviste la calidad de cliente, concepto en
salud que puede no resultar ético. El objetivo principal es la
satisfacción de las necesidades de los clientes (pacientes) y
esto nunca podría ser no ético. Según Philip Kotler, el mar-
keting es el “conjunto de actividades humanas orientadas
a satisfacer las necesidades de los clientes/pacientes”.
La definición más sencilla de marketing es el arte y la cien-
cia de hacer buenos tratos, misma que permite borrar algu-
nos conceptos preconcebidos, ya que en el marketing –como
en la negociación– el objetivo es que las partes queden satis-
fechas, fenómeno conocido como win/win o ganar/ganar.
19marzo-abril 2008
compuesta por dos elementos: la atención individual, gru-
pal o multidisciplinaria y los aspectos complementarios.
La atención individual,grupal o multidisciplinaria ¿Cómo y cuándo se produce el servicio? Se realiza en el
momento del matrimonio con el cliente. El servicio nace
con el contacto directo entre el paciente y el odontólogo.
La percepción de calidad se lleva a cabo en el momento
del matrimonio, cuando se presta o se produce el servicio
y el paciente enfrenta al consultorio en el altar (lugar de
contacto con el cliente). Este momento también suele lla-
marse momento de la verdad. El principal objetivo es lograr
una relación estable a través del tiempo.
¿Cuál sería nuestro capital?Es indispensable el listado de pacientes dentro de nuestro
target elegido que ante la menor inquietud nos vienen a
consultar, y no me refiero a una urgencia, sino a la consulta
necesaria, pensada y planeada por el paciente. Sin embar-
go, no nos podemos conformar sólo con esa consulta, de-
bemos abrir la compuerta de lo que vendrá después.
El personal de contactoLa actitud del personal de contacto (secretarias, recepcionis-
tas), ya que son parte del proceso, repercute en la percep-
ción del mismo.
Una anécdota con una crítica constructiva: no hace mu-
cho visité una clínica oftalmológica muy bien montada, con
excelente climatización y sistemas de tecnología de comuni-
cación entre la recepcionista y los consultorios. Ante un acci-
dente que había sufrido, estaba dispuesta a pagar cualquier
precio por la consulta dada la importancia que cualquier per-
sona puede darle a la visión. La clínica estaba repleta (era por
la mañana) y yo me encontraba en horario de trabajo. Estuve
más de diez minutos frente a la recepcionista mientras ésta
manejaba turnos telefónicos, pasaba llamadas, atendía a los
que iban ingresando, llenaba papeles de algunas obras socia-
les. Con el rostro estresado me dijo cuando intenté hablarle:
¡espere... no ve que hay mucha gente!
Este es un ejemplo claro de la percepción del servicio.
En realidad el servicio profesional resultó ser muy bueno,
pero tenía un déficit: el contacto con el cliente, el momento
de matrimonio era desagradable.
Motivos según mi percepción:
• Una secretaria estresada que atendía múltiples activida-
des, lo cual se traduce en falta de cordialidad en el trato
hacia el paciente.
• Sobrecarga horaria y de tareas
• Falta de atención al paciente
• Podría existir superposición de turnos
Habría que revisar el sistema de atención. Podría ser
por orden de llegada, preestablecer un mayor tiempo entre
paciente y paciente para no provocar la superposición, ma-
nejar la atención de las urgencias, establecer más horas y/o
días de atención. A veces, debido a mi actividad, me con-
vierto en una observadora detallista que analiza este tipo
de situaciones mucho más que cualquier otra persona; lo
cierto es que estas situaciones son las que definen la fideli-
dad del cliente/paciente.
El paciente puede ser más o menos exigente, pero esto
no cambia nada la cordialidad con la que se le debe tra-
tar. Existen profesionales que tienen éxito en su actividad
y obtener una cita con ellos requiere meses de espera; no
obstante, muchas veces su personal de contacto no resulta
ser el adecuado. La mayoría de los clientes que abandona
la empresa de servicios no lo hace por inconformidad con
el servicio, sino por la apatía e indiferencia que perciben del
personal de contacto.
Más aún, sería necesario para el profesional de hoy
analizar proyectos con el fin de adquirir más equipamien-
to y aparatología, de tal manera que la inversión inicial sea
recuperada y a partir de un punto de inflexión comience a
ser rentable. Un buen análisis de costo-rentabilidad puede
ser útil para encarar cualquier inversión futura y jerarqui-
zar el trabajo del profesional de la odontología.
Hay que tener en cuenta que el paciente sólo esta-
rá dispuesto a pagar un plus por encima del precio de la
competencia si el servicio tiene un valor agregado que lo
diferencia entre otros del mercado. Ese valor agregado es
el que hay que encontrar, otorgar y, con ello, sorprender al
cliente/paciente.
Accesibilidad económica En el caso de los odontólogos es fácil comprender que se
refiere a si el cliente potencial puede pagar por el servicio.
Habría que considerar si el servicio está contemplado en la
cobertura de la obra social; de no ser así, se debería explicar
20Revista Mexicana de Odontología Clínica año 2 • número 3
saber cómo se ubica éste en la mente de los clientes, lo
cual se facilita segmentando para poder dirigirnos a un pe-
queño nicho de mercado y buscar en él un espacio libre
en sus mentes, porque la gente dice, piensa y hace cosas
diferentes. Esto es, ¿cómo podemos satisfacer a alguien que
piensa una cosa, nos dice otra y luego termina haciendo o
comprando otra distinta? La mejor manera de llegar a la
mente es usando un mensaje supersimplificado, tratando
de decir lo menos posible en términos de posicionamiento.
Una imagen puede valer más que cien palabras. Hay que
comunicar sólo en el lugar y en el tiempo apropiado, por
ende, una revista especializada puede ser mucho más eficaz
que una publicación masiva.
Por querer ser todo para todos, a veces se termina
siendo nada para ninguno. En el caso de los servicios de
odontología, donde ya hay plétora profesional (y cada vez
más), deberíamos buscar el punto débil o el servicio no ex-
plotado y dirigir allí nuestro esfuerzo. Este es el hueco o
nicho que debemos encontrar, una posición que aún no
haya sido tomada por algún colega, pero debe ser buscada
en la mente del segmento elegido.
¿Cómo?Es importante realizar una miniencuesta profesional, obtener
los resultados analizados y sumar imaginación más creati-
vidad, así como planificar una estrategia coherente con el
posicionamiento deseado. Cuando se encuentra el hueco,
es necesario reposicionar a nuestro competidor.
Objeto del posicionamiento: el servicio odontológico.
El sujeto del posicionamiento: un segmento de
pacientes (target de mercado).
El objetivo del posicionamiento: identificación del
profesional por el segmento target.
El contexto del posicionamiento: parámetros de
referencia del cliente (detección del servicio ideal a prestar
para el target del segmento elegido). Se debe seleccionar
un grupo de consumidores de nuestro servicio y conocer
sus deseos, cualidades, ambientes que frecuentan, clubes a
los que pertenecen.
Instrumentos de posicionamiento: todo lo que está
en contacto con los pacientes.
a priori para que el paciente tenga plena noción del servicio
que va a recibir. Este asunto se puede delegar a un personal
de contacto capacitado para que el paciente ya conozca las
condiciones al ingresar al consultorio. Un simple cartel puede
dejar claro a determinados grupos de personas que el acceso
al consultorio se hace a través del abono de la consulta, pues
parecería ser que algunos desconocen que el servicio odonto-
lógico es un trabajo y por el servicio obtenido hay que pagar
un precio. También puede colocarse en un lugar visible (y por
qué no decorativo) el grupo de obras sociales que atiende el
odontólogo; esto ahorra tiempo y disculpas.
Accesibilidad geográfica La accesibilidad geográfica, también llamada geomar-
keting, es relevante, sobre todo para los que se inician o
desean explorar otras zonas. Se debería confeccionar un
mapa en donde se sitúa la zona espacial de referencias de
centros asistenciales o colegas. De este estudio surgirán los
competidores a tener en cuenta, salvo que se busque la
completariedad.
Barreras organizativas o burocráticas Los sistemas de asignación de turnos, las autorizaciones de
las obras sociales o la autorización del médico de cabecera
o auditor pueden ser barreras que propician que el paciente
elija a otro profesional por razones reales de tiempo o por
una sensación de desvalorización de su persona. Puede
existir un mecanismo de comunicación escrita que se haga
llegar al paciente a priori para especificar qué se debe traer
en cada caso. De esta manera y con un escaso costo de pa-
pel, en el momento oportuno el paciente no olvidará nada
para ser atendido.
Las listas de esperaSi bien en algunos casos es producto de la propia demanda,
la excesiva espera es percibida negativamente; esto se con-
trapone con la vieja idea de que un consultorio repleto y una
espera de varias horas daría la impresión de que el profesio-
nal es bueno. Hoy en día el tiempo para el paciente tiene
cada vez un precio más alto por la complejidad de tareas.
PosicionamientoEl posicionamiento es el lugar que ocupa el servicio en la
mente del consumidor. Para posicionar el servicio debemos
Revista Mexicana de Odontología Clínica22año 2 • número 3
UUn problema más común es la alveolitis seca. Dicha falla en
la reparación de la herida es causada, en su mayoría, por la
combinación de saliva y bacterias anaeróbicas.1
Antibióticos sistémicosReiteradamente la literatura ha confundido la palabra profi-
laxis. Hay que tomar en cuenta que profilaxis es todo aquel
procedimiento que se efectúa antes y no después del acto
quirúrgico. Toda acción posterior es considerada como trata-
miento.3 Partiendo de esta base, la profilaxis antibiótica (inde-
pendiente del antibiótico a utilizar como veremos más adelante)
debe realizarse antes de la cirugía y con un tiempo adecuado
de administración para poder obtener un máximo índice de
concentración del antibiótico en el sitio de la cirugía. Por su
parte, los niveles sanguíneos del fármaco deben ser por lo
menos tres a cuatro veces mayores antes de la cirugía con el
fin de evitar la invasión bacteriana.3
Es común el uso de antibióticos en cirugía de terceros
molares como tratamiento contra la posibilidad de infec-
ción causada por microorganismos orales. La vía sistémica
sigue siendo la forma más común de administración, aun
na de las principales metas del cirujano al realizar cualquier intervención quirúrgica es prevenir la infección
posoperatoria. Para lograrlo, es necesaria la profilaxis antibiótica en algunos procedimientos. Muchos de
éstos pueden caer en las categorías de cirugías limpias/contaminadas o contaminadas. La incidencia de las
infecciones posoperatorias en una cirugía limpia está más relacionada con la técnica del operador que con el
uso de profilaxis antibiótica.
Profilaxis antibiótica en cirugías deterceros molares: ¿es realmente necesaria? Autor: Dr. Claudio Menis Cohen Cirujano dentista especializado, docente, del Centro Odontológico Nacional, Santiago, Chile.
La cirugía de terceros molares intruidos claramente cae en
la categoría de cirugía limpia/contaminada. Sin embargo,
se desconoce la incidencia exacta de la infección posope-
ratoria. Algunos estudios han demostrado que la infección
posoperatoria corresponde a un evento poco común luego
de este tipo de cirugías. Esto quiere decir que es poco usual
observar dolor, edema y producción de pus que requiera de
incisión y drenaje o antibioterapia. La incidencia de dichas
infecciones es, probablemente, menor a 2% para la mayo-
ría de las cirugías.1
Esta cirugía corresponde a la intervención quirúrgica
más frecuente dentro de los procedimientos realizados en
cirugía maxilofacial y corresponde a una cirugía estándar.
Aun así, ha producido mucha controversia durante las últi-
mas tres décadas, especialmente sobre la necesidad profi-
láctica de extraer dichas piezas dentarias, como también de
llevar a cabo o no profilaxis antibiótica, lo que hace que su
prescripción sea controversial.2
El porcentaje de infección luego de la exodoncia de los
terceros molares es mayor que en una exodoncia de rutina,2
pero, como se mencionó anteriormente, ésta es muy baja.
23marzo-abril 2008
cuando el uso de enjuagatorios antisépticos como Clorhexi-
din al 0.2% previo a la cirugía y el empleo de antibióticos
en el alveolo inmediatamente después de la exodoncia han
demostrado ser efectivos en la prevención de la infección
posoperatoria.
Pero, ¿el cirujano ha seguido los principios sobre profi-
laxis antibiótica descritas por Peterson? Éstos son: primero,
el procedimiento quirúrgico debe tener un riesgo calculado
de infección; segundo, es necesario elegir el antibiótico ade-
cuado para el procedimiento quirúrgico; tercero, los niveles
antibióticos tienen que ser elevados; cuarto, el antibiótico
se debe administrar tomando en consideración su MIC; quin-
to, resulta esencial exponer el antibiótico el menor tiempo
posible..2 Aun cuando los principios dos al cinco establecen
un correcto protocolo y administración, sólo el primer prin-
cipio determina la necesidad de dicha terapia. Como se dijo
previamente, la cirugía de terceros molares es considerada
un procedimiento limpio/contaminado y, por lo tanto, la
aplicación de antibióticos de rutina ha propiciado que mu-
chas investigaciones entren en conflicto.
Diversos estudios han revelado que la incidencia de
complicaciones posoperatorias son del orden del 1% al
5.8% de los casos. Además, se ha visto que la incidencia de
las infecciones a planos profundos es igual de baja, lo que
hace que la administración de antibióticos sea cuestiona-
ble.2 Happonen y sus colaboradores2 investigaron los efectos
del tinidazol y penicilina en la cirugía de terceros molares y
concluyeron que el uso de estos dos antibióticos compara-
dos con el no uso de antibióticos no presentaba diferen-
cias significativas. MacGregor, Sands y sus colaboradores2
no recomiendan la administración de rutina de antibióticos
en cirugías de terceros molares, excepto en casos de ma-
yor complejidad. Por otro lado, Mitchell2 comparó tinidazol
con un grupo control y observó diferencias significativas en
relación con la reducción de infección en el grupo de tini-
dazol. Sin embargo, el autor aconseja sólo la aplicación de
antibióticos bactericidas anaeróbicos para terceros molares
intruidos. Kaziro, MacGregor, Addy, Bystedt y Nord2 con-
cuerdan con lo mencionado anteriormente. Pero además,
dichos investigadores proponen el uso de antibióticos sólo
en una cirugía de carácter traumático o en casos donde la
pieza dentaria será difícil de remover.
Un punto crucial de debate sobre la administración de
antibióticos en la cirugía de terceros molares es el tiempo
de administración. Usualmente, los antibióticos son receta-
dos y administrados luego de la cirugía por vía oral, alcan-
zando su MIC algunas horas después de la exodoncia. Sin
embargo, existen fuertes evidencias que demuestran que
la administración preoperatoria del antibiótico produce un
efecto significativo en la reducción de la infección posope-
ratoria. Stone y sus colaboradores comprobaron que las
infecciones posoperatorias disminuyeron en pacientes que
recibieron una profilaxis antibiótica preoperatoria. Classen,
Piecuch y sus colaboradores2 también demostraron lo seña-
lado previamente, pero además recalcaron que sólo debería
ser usado en cirugías de terceros molares.
Antibióticos tópicos Junto con investigaciones realizadas sobre la admi-
nistración de antibióticos sistémicos, se han efectuado
numerosos estudios respecto a la aplicación tópica del anti-
biótico inmediatamente después de la cirugía. Aun cuando
este tipo de tratamiento no se lleva a cabo previo a la cirugía,
su tiempo de exposición y de administración es menor que
los que se han propuesto en situaciones posoperatorias.
La aplicación tópica de antibióticos y de sustancias an-
tisépticas como la clorhexidina al 0.2% han sido utilizadas
por su mayor concentración en la zona de la exodoncia, con
lo que se evita la presencia de infecciones posoperatorias
y alveolitis.4 Los antimicrobianos utilizados tanto sistémica
como tópicamente han demostrado una reducción en la
incidencia de las alveolitis secas.
La utilización de la tetraciclina tópica en polvo o en
suspensiones acuosas ha comprobado, la mayoría de las
veces, una reducción significativa de las alveolitis secas, así
como la combinación de tetraciclinas con hidrocortisona.
Debido al transportador de esta combinación, se han detec-
tado numerosos casos con hipersensibilidad, por lo que se
recomienda el uso de la solución acuosa.4
Como se ha probado a través de estudios, la efectividad
obtenida al usar tetraciclina tópica en solución ha llevado a
la práctica de rutina de esta modalidad en cirugías de alto
riesgo de producir alveolitis seca como en terceros molares
inferiores intruidos, exodoncias de piezas dentarias poste-
riores complicadas y en pacientes con una larga historia de
tabaquismo, con lo cual se demuestra una importante dis-
minución de alveolitis seca comparadas con sitios sin este
tratamiento.4 4
24Revista Mexicana de Odontología Clínica año 2 • número 3
En un estudio se analizaron tres grupos: sin tratamien-
to antibiótico, con tratamiento antibiótico sistémico y con
tetraciclina tópica. Los tres grupos estaban conformados
por pacientes que presentaban terceros molares intruidos.
Se demostró que el porcentaje de infección fue de 14.9%
en el grupo sin antibióticos, 5.7% en el grupo con antibió-
ticos sistémicos y 2.1% en el grupo con tetraciclina tópica
aplicada en el alvéolo inmediatamente después del procedi-
miento quirúrgico.3 Junto con las tetraciclinas se encuentra
todo el arsenal de antibióticos aunque no todos han sido
probados en su aplicación tópica.
Las lincosaminas han sido consideradas como fármacos
de primera línea en infecciones odontogénicas moderadas
a severas y han demostrado ser efectivas frente a una gran
variedad de aeróbicos gram (+) y bacterias anaeróbicas. Al
aplicarlo de manera tópica, la lincomicina y clindamicina
han reducido de manera significativa el colapso del coágu-
lo y su posible infección. La aplicación sistémica de estos
medicamentos también ha logrado disminuir de manera
importante las alveolitis secas. Tanto la penicilina como sus
derivados han comprobado su efectividad en la vía sistémi-
ca, pero no se han realizado trabajos que determinen en
forma concluyente su eficacia a nivel tópico.
Evidencias contrariasCada antibiótico imaginable, individual o en combinación,
en diversas fórmulas y dosis y aplicados bajo numerosos
transportadores han sido usados a través de los años en un
intento por prever la alveolitis seca. Sin embargo, muy po-
cos estudios están de acuerdo. La incidencia citada en al-
gunos estudios es mayor con antibióticos que en estudios
sin tratamiento antibiótico. En ciertos casos el antibiótico
o el transportador han causado más complicaciones que
la alveolitis seca. En muchas investigaciones, variables que
fueron consideradas como agentes causales o que incre-
mentan el riesgo de alveolitis seca no fueron corregidas.5
El hecho de que ha habido malas interpretaciones so-
bre el concepto de profilaxis también ha generado con-
troversia. El principio básico de la profilaxis corresponde a
que el antibiótico esté en los tejidos en el momento de la
cirugía.3
La administración del antibiótico como profilaxis de
más de 24 horas no ha demostrado beneficios en la ma-
yoría de los estudios y, por lo tanto, se debe considerar la
administración de una dosis preoperatoria para administrar
un antibiótico de manera profiláctica.3
Finalmente, el uso de elementos tópicos en el alvéolo
puede generar más daño de lo previsto. El hecho de que
existan sustancias extrañas puede provocar que el organismo
genere una respuesta tardía a la cicatrización, como también
una reacción de hipersensibilidad y resistencia antibiótica.5
Realidad actualHoy en día el uso o no de antibióticos se resume según la
necesidad de cada paciente. Los factores que determinan su
uso son: 1) personas con compromiso sistémico, como los
casos de endocarditis bacteriana; 2) molares intruidos con un
alto grado de complejidad que, en el momento de la cirugía,
llevará a la realización de osteotomías; 3) molares con histo-
ria de infección; 4) presencia de pericoronaritis aguda.6
El antibiótico de preferencia es la amoxicilina, con una
dosis de 2 g una hora antes de la cirugía. En casos de hiper-
sensibilidad, se puede administrar clindamicina, la cual ha
demostrado un efecto deseable contra las complicaciones
posoperatorias.4 En casos de cirugías de terceros molares no
complicados, se recomienda sólo el uso de antiinflamatorios
no esteroideos, junto con enjuagues de clorhexidina al 0.2%
previos y posteriores a la cirugía.4, 6
ConclusiónComo se ha podido observar, el tema de la profilaxis anti-
biótica es muy variado y controversial. Son muchas las inves-
tigaciones que se han realizado en las últimas tres décadas,
sin que la comunidad de cirujanos maxilofaciales llegue a un
consenso. Establecer un protocolo estándar de profilaxis o
tratamiento antibiótico para cirugías de terceros molares es
prácticamente imposible, ya que depende de las experien-
cias de cada cirujano.
Bibliografía
1. Peterson L. Principles of oral and maxillofacial surgery. Ed. J.B Lippincott Co. 1992, Vol. 1, Part II, Cap. 6. 116-117.
2. Poeschl P, Eckel D, Poeschl E. Postoperative prophylactic antibiotic treatment in third molar surgery. A necessity? J Oral Maxillofac Surg 62:3-8, 2004.
3. Lieblich S. Discussion. J Oral Maxillofac Surg 62:9, 2004.4. Vezeau P. Dental extraction wound management: medicating postextraction sockets. J Oral Maxillofac
Surg 58:531– 537, 2000.5. Alexander R. Dental extraction wound management: a case against medicating postextraction sockets.
J Oral Maxillofac Surg 58:538-551, 2000.6. Castellón ML. Terceros molares. Clase Magistral Cirugía II, Universidad Mayor, Santiago.
