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OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
EN ESTADIO IV TUMORAL
Ana Sánchez Mozo Residente 3º año Cirugía General y Aparato Digestivo
Hospital Universitario Príncipe de Asturias
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CARCINOMATOSIS PERITONEAL
TRATAMIENTO
MÉDICO PALIATIVO
TRATAMIENTO QUIRURGÍCO
PALIATIVO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO CON
INTENCIÓN CURATIVA
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CONCEPTOS BÁSICOS.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: DIFICULTAD DE PASO, PARCIAL O COMPLETA, DEL CONTENIDO INTRALUMINAL A TRAVÉS DEL TUBO DIGESTIVO.
ESTADIO IV TUMORAL: M1, ASOCIADO A CUALQUIER T Y N.
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Carcinomatosis Peritoneal
CONCEPTO CLÁSICO M1 èESTADIO IV
EXTENSIÓN LOCO-REGIONAL
CONCEPTO ACTUAL
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OBSTRUCIÓN INTESTINAL
ENFERMEDAD ONCOLÓGICA ESTADIO IV CONOCIDA
TRATAMIENTO MÉDICO
NO ENFERMEDAD ONCOLÓGICA CONOCIDA.
SUFRIMIENTO DE ASAS.
SI
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PALIATIVO INTENCIÓN CURATIVA.
NO.
TRATAMIENTO MÉDICO. ESTUDIO
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TRATAMIENTO MÉDICO
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DOLOR
PRESENTE EN 90-100% DE LOS PACIENTES.
CONTINUO( 90%) O CÓLICO (70%).
BUSCAPINA ( 60-200MG/24H) Y ESCOPOLAMINA ( 0,5-6MG/24H).
DOLOR TIPO CÓLICO.
DISMINUYEN LAS NAUSEAS.
MORFINA Y FENTANILO. A DOSIS CRECIENTES HASTA CONTROL DEL DOLOR.
INTRAVENOSO O SUBCUTÁNEO.
INFUSIÓN CONTINUA.
BOLOS.
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NAUSEAS Y VÓMITOS
PRESENTES EN 80-90% PACIENTES
SONDA NASOGÁSTRICA:
SI: VÓMITOS INCOERCIBLES A PESAR TRATAMIENTO MÉDICO.
DISTENSIÓN GÁSTRICA Y/O INTESTINO DELGADO
USADA DE FORMA TEMPORAL.
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NÁUSEAS Y VÓMITOS FÁRMACO CARACTERÍSTICAS
HALOPERIDOL 5-15MG/24 H DE ELECCIÓN
METOCLOPRAMIDA 60-120MG/24H OBSTRUCCIÓN PARCIAL YA QUE AUMENTA PERISTALTISMO
ONDANSETRÓN 8-16MG/ 24H SI NO FUNCIONAN LOS ANTERIORES
OCTREÓTIDA 0,05-1,5 MG/8-12 H. DIMINUYEN SECRECIONES GASTROINTESTINALES Y PERISTALTISMO Y AUMENTO ABSORCIÓN AGUA Y ELECTROLITOS
LEVOMEPROMACINA 25-100MG/24H
CORTICOIDES 24MG/24H BAJAR DOSIS SI NO RESPUESTA EN 3-5 DÌAS ( CANDIDIASIS Y MIOPATIA)
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HIDRATACIÓN
ES NECESARIA HASTA CONTROL DE VÓMITOS.
EN OBSTRUCCIONES BAJAS SE PUEDE INTENTAR V.O.
PUEDE SER. PARENTERAL ( Hospital).
SUBCUTÁNEA ( domiciliaria). 1000CC/24H
PERFUSIÓN CONTINUA.
PERFUSIÓN NOCTURNA.
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NUTRICIÓN PARENTERAL
SI
PACIENTE JÓVEN
EXPECTATIVA DE VIDA > 2
MESES
TUMORES DE CRECIMIENTO
LENTO.
POSIBILIDAD DE CIRUGÍA.
STENT ESTOMA BY-PASS
NO
ESPECTATIVA DE VIDA < 40 DÍAS
IK< 50
NO ACEPTADA
POR EL PACIENTE O
FAMILIA.
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
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PALIATIVO
BY-PASS ESTOMA
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PALIATIVO
APERTURA, EXPLORACIÓN Y CIERRE
DE CAVIDAD ABDOMINAL.
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INTENCIÓN CURATIVA
Dr. Sugarbaker.
DEFINICIÓN DE CARCINOMATOSIS COMO PROGRESIÓN LOCO- REGIONAL DEL TUMOR.
DESARROLLO DE LA TÉCNICA: CITORREDUCCIÓN:
RESECAR TODO TUMOR MACROSCÓPICO.
HIPEC:
HIPERTERMIA ( 42ºC).
QUIMIOTERÁPICO INTRAPERITONEAL.
ALTA DOSIS.
ALTO PESO MOLECULAR.
Schmid K, Boettcher MI, Pelz JO, et al. Investigations on safety of hyperthermic intraoperative intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) with mitomycin C. Eur J Surg Oncol
2006;32:1222–5.
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TIPOS TUMORALES
PSEUDOMIXOMA PERITONEAL DE ORIGEN APENDICULAR.
MESOTELIOMA.
ADENOCARCINOMA COLORECTAL.
ORIGEN OVÁRICO.
ACTUALMENTE EN ESTUDIO. GÁSTRICO. SARCOMATOSIS PERITONEAL.
Mario Valle, MD, Orietta Federici, MD, Alfredo Garofalo, MD*, Patient Selection for Cytoreductive Surgery and Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy, and Role of Laparoscopy in Diagnosis, Staging, and Treatment.
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CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
CP DE ORIGEN MAMARIO, BILIAR, PANCREÁTICO O BRONCOPULMONAR.
CP IRRESECABLE: RETRACCIÓN MESENTÉRICA, VESICAL, AFECTACIÓN DIFUSA DE ID, AFECTACIÓN MASIVA GANGLIONAR RETROPERITONEAL O POR ENCIMA VASOS RENALES.
METÁSTASIS EXTRA-ABDOMINALES O HEPÁTICAS IRRESECABLES.
IMPOSIBILIDAD DE SEGUIMIENTO.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL COMPLETA MULTISEGMENTARIA
INFECCIÓN ACTIVA O INCAPACIDAD PARA RECIBIR TRATAMIENTO
NO ACEPTACIÓN DEL PACIENTE
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CRITERIOS DE INCLUSIÓN
EDAD < 70 AÑOS Ó BUENA SITUACIÓN BASAL
CP RESECABLE
PERFOMANCE STATUS ≥ 2
AUSENCIA DE ENFERMEDAD RENAL, HEPÁTICA O CARDIORESPIRATORIA
DESCARTAR PATOLOGÍA CEREBRAL
AL MENOS 1 MES DESPUES DE QUIMIOTERÁPIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO ESPECÍFICO
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URGENCIA CRITERIOS DE
INCLUSIÓN
SI
TOMA MUESTRAS.
BIOPSIA. CITOLOGÍA
ESTOMA PRESENTACIÓN
CÓMITE DE TUMORES.
CIRUGÍA DE RESCATE
CITORREDUCCIÓN E HIPEC O IPEC
QUIMIO-RADIOTERÁPIA.
NO
CIRUGÍA PALIATIVA
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CÁLCULO DE ÍNDICE DE CARCINOMATOSIS PERITONEAL( ICP).
DIVISIÓN DE LA CAVIDAD EN CUADRANTES
PUNTUACIÓN DE 0 A 3 POR CUADRANTE 0: NO LESIÓN. 1: < 0,25 CM 2 : 0,25-2,5 CM è MÁXIMO ICP: 39 3: > 2,5 CM
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TÉCNICA
PERITONECTOMÍA DEL CUADRANTE/S AFECTADO/S
OMENTECTOMÍA
QUIMIOTERÁPIA INTRAPERITONEAL
ABIERTA.
CERRADA
ICP ≤ 20
RESECCIÓN ORGANO/S AFECTADO/S.
HIPEC.
IPEC.
TIEMPO Y DOSIS DEPENDIENTE DEL TIPO TUMORAL.
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¿ HASTA DONDE LLEGAR?
CARCINOMATOSIS PERITONEAL
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
SI.
CITORREDUCCIÓN E HIPEC O IPEC
NO.
TRATAMIENTO PALIATIVO
MÉDICO QUIRÚRGICO
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CASO CLÍNICO
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Mujer de 44 años de edad.
AP: Anemia de reciente diagnóstico tratada con hierro oral.
Hemitiroidectomía por nódulo benigno.
Amigdalectomía.
EA: acude a urgencias por dolor y distensión abdominal, ausencia de deposición desde hace 5 días y vómitos. Refiere pérdida de peso.
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Exploración: Normo tensa, afebril. ACP: Rítmica, BMV.
Abdomen: Distendido, timpánico, dolor difuso sin irritación peritoneal, RHA-, No visceromegalias, no hernias.
TR: Ampolla rectal vacia, no lesiones.
Hemograma: 14.000 leucocitos ( 80%N). 13 gr/dl Hb.
Bioquímica: LDH 257.
Coagulación: INR 1.20
EKG: Dentro de la normalidad.
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RX de abdomen
Dilatación de asas de ID.
No gas distal.
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SONDA NASOGÁSTRICA
CARTULINA ROJA
ENEMA
CARTULINA BLANCA
¿Qué haremos?
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Colocación de sonda nasogástrica: Salida de material fecaloideo.
Disminución leve de distensión abdominal.
Reevaluación por la mañana: Aumento de leucocitosis y neutrofilia.
Persistencia de dolor y de distensión abdominal.
Aparición de peritonismo durante la exploración.
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¿ HARIAÍS OTRA PRUEBA?
SÍ, TAC CARTULINA ROJA
NO, QUIRÓFANO
CARTULINA BLANCA
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TAC Abdomino- Pélvico
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CUADRO DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
CON SOSPECHA PROCESO NEOFORMATIVO DE COLON
SE DECIDE LAPAROTOMÍA EXPLORADORA
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Laparotomía exploradora 13/01/2014
LMSIU.
Hallazgos: Ascitis en escasa cuantía. Dilatación de ID desde ángulo de Treitz hasta lesión estenosante en colon ascendente con infiltración transmural de pared, íntimamente adherido a peritoneal parietal. Implantes en región 0( 2) y región 7( 1). ICP quirúrgico 3/39.
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NEOPLASIA ESTENOSANTE + CARCINOMATOSIS
A.
TOMA MUESTRAS+ CITOLOGÍA+ILEOSTOMÍA
TERMINAL
B
TOMA MUESTRAS+ CITOLOGÍA+
HEMICOLECTOMÍA ONCOLÓGICA
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Toma de muestras de líquido para citología +
Hemicolectomía derecha oncológica +
Peritonectomía parietal derecha +
Resección epiplón mayor +
Ileostomía terminal.
Técnica:
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Marcadores Tumorales: Dentro de la normalidad.
Histología: Citología: + para células tumorales. Adenocarcinoma de colon T3 N2aM0.
Evolución satisfactoria.
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RECUPERACIÓN •DADA DE ALTA 7º DPO
PRESENTADA EN COMITÉ DE TUMORES DIGESTIVOS
•SE DECIDE CITORREDUCCIÓN+HIPEC •POSTERIOR
QUIMIOTERAPIA IV.
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Colonoscopia: Completa hasta muñón colonico.
Colitis de Exclusión.
Hemorroides externas.
TAC Toraco-abdomino-pélvico:
Lesión en polo inferior de bazo. (región 3).
Región de omento mayor.( región 0)
ICP radiológico 3/39
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19/03/2014
Implante en Segmento IVb hepático + Ovario derecho + epiplón menor + cuadrante 6 y 3.
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¿ ANTE ESTOS HALLAZGOS, ESTARÍA INDICADA LA CITORREDUCCIÓN E HIPEC POSTERIOR?
NO
CARTULINA BLANCA
SÍ CARTULINA ROJA
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Citorreducción + peritonectomía (0,3,4,6) + pelviperitonectomía + histerectomía + doble anexectomía+ colecistectomía + resección en cuña de implante hepático + reconstrucción del transito.
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HIPEC: 5-Fluoracilo + Oxaliplatino durante 30 minutos.
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Citología: + células malignas
Histología: Región 0: implante adenocarcinoma.
Segmento IVb Hepático: implante adenocarcinoma, márgenes libres.
Pelviperitonectomía + histerectomía y Doble Anexectomía: infiltración adenocarcinoma.
Vesícula, región 6, región 3, Nódulo bazo, ileostomía, muñón colonico: Libres de enfermedad.
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Complicación en postoperatorio:
Íleo paralitico.
Proceso de recuperación para posterior tratamiento quimioterápico sistémico.
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MUCHAS GRACIAS