Table 4. Prevalence of persistent defect after anal sphincter repair

Reference Number Interval Number with persistent defect

EAS IAS EAS+IAS Total

Sultan et al. [18] 34 2–22 months 5 1 23 29 (85%)Poen et al. [21] 40 1–11 years 23 0 12 35 (88%)Gjessing et al. [20] 35 1–5 years 19 (54%)Nielsen et al. [19] 24 3–18 months 13 1 0 14 (58%)Borello-France et al. [10] 22 12 months 13 1 6 20 (91%)

EAS external anal sphincter, IAS internal anal sphincter

Overlapping RepairTingginya tingkat operasi yang gagal terkait dengan pendekatan end-to-end menunjukkan bahwa itu adalah metode efektif memperbaiki robek sfingter anal. Peneliti telah mencoba berbagai operasi dan berbagai terapi tambahan lainnya untuk meningkatkan hasil bedah. Salah satu pendekatan yang sering disarankan adalah untuk meninggalkan pendekatan end-to-end yang mendukung operasi tumpang tindih. Meskipun dokter kandungan terutama menggunakan pendekatan end-to-end, beberapa peneliti percaya bahwa teknik ini secara inheren mampu memperbaiki anal sphincter robek karena otot sfingter dan kapsul hanya tidak cukup kuat untuk menahan jahitan dalam konfigurasi end-to-end . Sebaliknya, ahli bedah kolorektal umumnya mendukung operasi tumpang tindih. Metode ini, awalnya dijelaskan di awal 1970-an oleh Sir Allen Park, mendistribusikan ketegangan pada jahitan di daerah yang lebih besar untuk mengurangi kemungkinan bahwa mereka akan merobek melalui otot sfingter dan kapsul [24].Dua seri kasus kecil tampaknya menunjukkan bahwa operasi tumpang tindih memiliki tingkat kegagalan yang lebih rendah daripada end to-end pendekatan [25, 26]. Dua peneliti Inggris menggunakan teknik tumpang tindih untuk memperbaiki 32 sfingter anal robek saat melahirkan vagina [25]. Setelah 20 minggu, para penulis melaporkan bahwa mata pelajaran mereka memiliki tingkat inkontinensia lebih rendah (40% vs 8%) dan lebih sedikit operasi gagal (85% vs 15%) dibandingkan kontrol sejarah (diperbaiki dengan end-to-end pendekatan). Sebuah studi di Swedia menemukan hanya satu (3%) operasi gagal di antara 30 kasus tingkat ketiga dan keempat laserasi perineum yang diperbaiki dengan teknik tumpang tindih pada 24 bulan setelah melahirkan [26].Sebaliknya, data dari studi terkontrol yang kurang menggembirakan. Sekelompok peneliti dari Rumah Sakit Dublin Bersalin dibandingkan akhir end-to-dan metode tumpang tindih dalam studi prospektif. Seratus lima puluh-empat wanita dengan tingkat ketiga atau keempat laserasi perineum diperbaiki dengan baik akhir end-to-atau metode tumpang tindih, tergantung pada preferensi dokter kandungan ini. Setelah 3 bulan, persen dengan cacat kecil terus-menerus [47/84 (54%) vs 33/67 (49%)], cacat persisten besar [27/87 (31%) vs 24/67 (36% )], dan operasi sukses [13/87 (15%) vs 10/67 (15%)] adalah serupa di antara dua metode [27]. Selain itu, dua operasi bedah sama-sama berkhasiat dalam melestarikan anal penahanan, dibuktikan dengan proporsi yang sama yang dikembangkan inkontinensia [36/67 (54%) vs 46/87 (53%)] dan skor inkontinensia median [Cleveland Clinic Florida tinja Inkontinensia (CCF- FI) skor: 1/20 (kisaran: 0-5) vs 2/20 (kisaran: 0-16)] [28].Kelompok yang sama peneliti kemudian dibandingkan akhir end-to-dan operasi tumpang tindih dalam uji coba terkontrol secara acak [29]. Sekali lagi, proporsi yang memiliki cacat kecil terus-menerus [50/57 (88%) vs 42/55 (78%), p = 0,27], cacat persisten besar [3/57 (5%) vs 3/57 (5%), p = 0,45], dan operasi berhasil [4/57 (7%) vs 6/55 (11%), p = 0.70] adalah serupa antara kedua metode setelah 3 bulan. Selain itu, dua jenis operasi sama-sama efektif dalam melestarikan anal penahanan post-partum. Proporsi pasien yang mengembangkan anal inkontinensia [27/55 (49%) vs 33/57 (58%), p = 0,46] dan skor inkontinensia median [dimodifikasi skor Wexner: 0/20 (kisaran: 0-13) vs 2/20 (kisaran: 0-14), p = 0,20] [28] juga sama antara dua jenis operasi.Temuan dari studi Dublin kemudian dikonfirmasi oleh uji coba secara acak terkontrol kecil dari University of New Mexico [30]. Studi terakhir juga menemukan bahwa metode tumpang tindih tidak lebih efektif dalam memperbaiki anal sphincter robek atau pra melayani penahanan daripada metode end-to-end. Proporsi yang telah gagal operasi [15/04 (27%) vs 11/01 (9%), p> 0,10], memiliki flatus inkontinensia [15/04 (27%) vs 3/11 (27%)] , dan memiliki inkontinensia tinja [15/01 (7%) vs 3/11 (27%)] adalah serupa antara end-to-end dan metode tumpang tindih pada 4 bulan.

288 E.H.M. Sze, M. Ciarleglio

Menariknya, studi di New Mexico jauh lebih berhasil dalam memperbaiki robek sfingter anal internal dan eksternal baik menggunakan end-to-end atau metode tumpang tindih dari penelitian lain, termasuk data awal dari para peneliti yang sama [31]. Sebelas (73%) dari 15 wanita dalam kelompok end-to-end dan 10 (91%) dari 11 pada kelompok yang tumpang tindih memiliki sfingter anal eksternal dan internal yang sama pada 4 bulan setelah melahirkan. Temuan dari studi ini mungkin telah dipengaruhi oleh ukuran kecil sampel (n = 41), masalah dengan pengacakan, dan 37% dari subyek yang tidak kembali untuk tindak lanjut.

Pada tahun 2006, sekelompok peneliti dari Inggris menerbitkan sebuah uji coba terkontrol secara acak ketiga yang dibandingkan end-to-end dengan metode tumpang tindih [32]. Mereka menemukan bahwa hasilnya adalah serupa antara kedua metode pada 3 dan 6 bulan pasca partum. Namun, setelah 1 tahun, lebih banyak perempuan dalam kelompok end-to-end telah mengembangkan anal inkontinensia (0/27 vs 5/25, p = 0,009) dan inkontinensia lebih parah [median skor Wexner inkontinensia: 1/20 (kisaran 0 -9) vs 0/20 (kisaran 0-5), p = 0,05] dibandingkan subyek dalam kelompok tumpang tindih. Meskipun perbedaan ini secara statistik signifikan, signifikansi klinis kurang yakin karena median Wexner skor inkontinensia adalah 1/20 untuk operasi end-to-end dan 0/20 untuk operasi tumpang tindih. Juga, skor untuk keempat komponen (berarti gaya hidup, mengatasi / perilaku, depresi / persepsi diri, dan malu) dari Fecal Inkontinensia Quality of Life (FIQOL) skala [33] adalah serupa.

Studi British memiliki temuan lain yang menarik [32]. perempuan lebih yang sfingter anal robek dioperasi dengan metode perbaikan yang tumpang tindih mengalami inkontinensia mereka selama masa studi [17/27 (63%) vs 9/25 (36%), p = 0,01], sedangkan subjek yang melalui pendekatan end-to-end didapati eksaserbasi inkontinensia [0/27 vs 4/25 (16%), p = 0,01]. Temuan ini membingungkan, karena keduanya operasi telah ditunjukkan dalam beberapa penelitian memiliki tingkat kegagalan serupa di 3-4 bulan setelah melahirkan [29, 30, 32]. Meskipun eksaserbasi inkontinensia mungkin karena perbedaan dalam hasil 1 tahun antara kedua operasi, operasi inkontinensia sulit untuk menjelaskan karena operasi gagal tidak mungkin untuk menyembuhkan dirinya sendiri. Sebuah penjelasan yang mungkin adalah bahwa studi ini tidak memiliki ukuran sampel yang cukup, yang mengakibatkan ketimpangan distribusi subjek dengan flatus dan inkontinensia tinja antara tumpang tindih dan operasi end-to-end. Sebagai sekitar 11% dari flatus inkontinensia akan sembuh secara spontan

selama postpartum 18 bulan pertama tetapi persen sama inkontinensia tinja akan memperburuk selama periode yang sama, ukuran sampel tidak cukup bisa mengakibatkan perbedaan antara dua hasil bedah [34]. Namun, penelitian di Inggris tidak membandingkan kondisi sfingter anal diperbaiki atau membedakan antara subjek dengan flatus dan inkontinensia tinja atau sejauh mana operasi dan eksaserbasi inkontinensia setelah 1 tahun. Apakah perbedaan yang diamati adalah karena tipe I kesalahan atau dua metode operasi perlu dievaluasi lebih lanjut dalam studi yang lebih besar masih belum jelas.Setelah meninjau data yang tersedia, salah satu harus menyimpulkan bahwa teknik tumpang tindih tidak lebih efektif dalam memperbaiki anal sphincter robek atau pra melayani penahanan postpartum dibandingkan dengan metode end-to-end.

Internal Anal Sphincter

Semua laserasi perineum tingkat empat dan sejumlah besar air mata tingkat ketiga melibatkan anal sphincter internal beberapa peneliti memiliki diusulkan bahwa dokter kandungan harus secara khusus mencari, dan operasi ketika hadir, sfingter internal yang robek. Fungsi dari sfingter anal internal untuk mempertahankan nada konstan dalam lubang anus, dan memperbaiki secara teoritis akan mengurangi risiko terkena inkontinensia pasif.Dua peneliti Inggris berusaha untuk mengidentifikasi dan memperbaiki robek anal sphincter internal 27 kasus tingkat tiga laserasi perineum [25]. Setelah usia rata- tindak lanjut dari 20 (kisaran: 7-34) minggu, hanya dua (7%) wanita dikembangkan flatus inkontinensia. Internal operasi anal sphincter mungkin tidak berkontribusi hasil penelitian ini, empat (33%) dari 12 operasi gagal dan delapan (40%) dari 20 sfingter internal yang robek tidak diidentifikasi meskipun upaya para peneliti.Sekelompok peneliti Norwegia juga berusaha untuk mengidentifikasi dan memperbaiki robek sfingter anal internal di antara 30 kasus tingkat laserasi perineum III dan IV [26]. peneliti ini tidak dapat mengidentifikasi satu (6%) dari 18 sfingter internal yang robek, dan dua (12%) dari 17 operasi gagal. Setelah median tindak lanjut dari 34 (kisaran: 12-63) bulan, lima pasien (17%) mengeluhkan flatus inkontinensia, dan dua (7%) telah mengembangkan inkontinensia tinja.Meskipun temuan dari dua studi ini muncul menjanjikan, data dari dua seri yang tidak terkendali kecil tidak cukup untuk menentukan apakah operasi sfingter internal robek akan membantu mempertahankan anal penahanan setelah tingkat robekan perineum ketiga atau keempat.

Chapter 30 Obstetric Lesions: The Gynaecologist’s Point of View

289

Consult a Specialist

Baru-baru ini, beberapa studi dari Skandinavia melaporkan bahwa dokter kandungan di rumah sakit mereka didorong untuk secara rutin berkonsultasi dengan ahli bedah kolorektal untuk memperbaiki tingkat ketiga dan keempat laserasi perineum [35-37].Dalam sebuah penelitian Norwegia, dua ahli bedah kolorektal mengoperasi 30 kasus tingkat ketiga dan keempat laserasi perineum dengan menggunakan metode tumpang tindih [36]. Setelah 24 bulan, satu (3%) sphincter eksternal dan dua (6%) operasi sfingter internal yang gagal. Selain itu, mereka juga gagal untuk mengidentifikasi satu (3%) internal yang sobek sfingter. Dalam penelitian kecil lain, dua urogynecologists British diperbaiki 27 sfingter anal robek saat melahirkan melalui vagina [25]. Setelah 20 minggu, empat (15%) dari 27 sfingter eksternal dan empat (33%) dari 12 perbaikan sfingter internal yang gagal. peneliti ini juga gagal mengidentifikasi delapan (40%) dari 20 sfingter anal internal yang robek. Meskipun hasil ini terlihat sangat menguntungkan, temuan dari dua seri yang tidak terkendali kecil tidak cukup untuk menetapkan bahwa ahli bedah kolorektal atau ginekolog akan lebih sukses dari dokter kandungan dalam memperbaiki ketiga dan gelar laserasi perineum keempat.

Operating RoomDi negara-negara Eropa, tingkat ketiga dan keempat laserasi perineum sering dioperasi di bawah anestesi umum atau regional di ruang operasi [1, 2, 7, 8, 10, 13, 14, 19-21, 23, 25-27, 29 , 32]. Ruang operasi menyediakan pencahayaan yang baik, peralatan yang sesuai, dan eksposur yang lebih baik. Selain itu, anestesi umum atau regional melemaskan pasien dan otot sfingter. Hal ini memungkinkan operator untuk mengambil ujung robek dari sfingter anal yang ditarik ke dalam kapsul fibrosa dan melakukan operasi tanpa ketegangan. Peneliti menemukan bahwa operasi sfingter anal dilakukan di bawah kondisi yang optimal seperti masih memiliki tingkat kegagalan 54-91% (Tabel 4) [10, 18-21].Sebaliknya, robekan anal sphincter di Amerika Serikat sering dioperasi di ruang bersalin dengan anestesi lokal atau regional dengan pencahayaan kurang dan eksposur yang kurang. Namun, ada data yang sangat sedikit mengevaluasi hasil dari perbaikan yang dilakukan di ruang bersalin. Peneliti dari University of New Mexico jauh lebih berhasil dalam mengoperasi robekan sfingter anal internal dan eksternal di ruang bersalin baik menggunakan ujung ke ujung atau metode tumpang tindih dari bagian kontra Eropa mereka [30]. Seperti disebutkan sebelumnya, studi New Mexico hanya 41 pasien, dan 15 (37%) tidak kembali untuk tindak lanjut. Apakah perbaikan sfingter anal dilakukan di ruang operasi di bawah anestesi regional atau umum memiliki hasil yang lebih baik daripada yang diperbaiki di ruang bersalin perlu obyektif dievaluasi dalam studi yang lebih besar.

Bowel Confinement

Pendekatan lain yang telah digunakan untuk meningkatkan hasil bedah pada masa persalinan. Banyak dokter kandungan secara rutin memesan soft diet dan pelunak tinja untuk wanita yang memiliki penjaitan sfingter anal, di mana yang lain lebih memilih pencahar atau agen sembelit. rejimen ini dimaksudkan untuk mengurangi ketegangan pada jahitan saat buang air besar dan memungkinkan tidak ada robekan dari sfingter anal agar sembuh. Namun, sangat sedikit data yang menunjukkan pada masa persalinan mempengaruhi hasil operasi sfingter anal. Sebuah studi dari Dublin mengacak 105 pasien yang memiliki tingkat tiga robekan perineum baik 3 hari kodein diikuti oleh 4 hari pencahar atau 7 hari pencahar [37]. Setelah 3 bulan, skor inkontinensia median adalah serupa antara kedua kelompok [Wexner skor inkontinensia: 1/20 (kisaran: 0-8) vs 0/20 (kisaran: 0-9), p = 0,096].Data saat ini menunjukkan bahwa satu-satunya pengobatan yang tersedia yang akan meningkatkan peluang seorang wanita menjaga anal kontinensia setelah mengalami tingkat ketiga atau keempat laserasi perineum adalah operasi yang sukses. Namun, tidak ada pedoman yang tersedia untuk membantu dokter kandungan secara konsisten melakukan operasi yang sukses.

Childbirth after a Third-degree Tear

Tingkat ketiga dan keempat laserasi perineum terjadi tiga sampai tujuh kali lebih sering di antara nulipara dari multipara [27, 38, 39]. Akibatnya, banyak wanita yang memiliki robekan sfingter anal ingin memiliki anak lagi. persalinan melalui vagina setelah robekan sfingter anal sudah sering dikutip sebagai faktor risiko utama untuk mengembangkan inkontinensia baru dan anal lebih parah [8, 14, 21, 38]. Seperti yang kita tidak tahu cara efektif memperbaiki robekan anal sphincter, dan sejumlah operasi yang gagal akan mengembangkan inkontinensia, dokter kandungan secara alami enggan untuk tunduk wanita yang memiliki sebelum tingkat ketiga atau keempat laserasi perineum dengan stres kelahiran vagina lain. Selain itu, sekitar 7,5-10,5% dari wanita yang sebelumnya pernah tingkat ketiga atau keempat laserasi perineum akan mendapatkan robekan sfingter berulang selama persalinan vagina berikutnya. Temuan ini telah menyebabkan beberapa peneliti mengusulkan bahwa perempuan yang pernah merasakan tingkat ketiga atau keempat robekan harus memiliki sesar pilihan untuk semua kelahiran berikutnya [40]. Namun, ada sedikit studi yang objektif mengevaluasi efek dari sesar delective vagina pada fungsi anal dari wanita.

290 E.H.M. Sze, M. Ciarleglio

Data saat ini belum jelas digambarkan efek persalinan vaginam pada fungsi anal wanita yang sudah menderita tingkat tiga sfingter air mata. Sebuah studi prospektif dari Swedia diikuti 34 primipara yang memiliki tingkat tiga robekan

perineum sebelum dan dua yang memiliki sebelum keempat derajat anal sphincter air mata [8]. Di antara sembilan mata pelajaran yang tidak memiliki pengiriman berikutnya setelah sfingter air mata anal, 44% yang mengompol di 9 bulan dan pada 5 tahun postpartum. Sebaliknya, prevalensi inkontinensia anal antara 27 mata pelajaran dengan setidaknya satu persalinan vagina tambahan telah meningkat dari 44% pada 9 bulan untuk 56% pada 5 tahun (p = 0,009).

Sebuah studi di Swedia kedua prospektif diikuti selama 10 tahun 23 wanita yang memiliki tingkat tiga laserasi perineum [14]. Empat perempuan memiliki setidaknya dua peresalinan vagina tambahan, 13 memiliki satu persalinan vagina sebelumnya, dan enam tidak ada tambahan persalinan. Satu-satunya perbedaan antara ketiga kelompok adalah bahwa wanita dengan dua atau lebih tambahan pengiriman vagina memiliki inkontinensia flatus lebih parah, sedangkan beratnya tingkat fecal inkontinensia adalah serupa.Sekelompok peneliti Denmark diikuti 72 wanita yang memiliki tingkat tiga robekan perineum selama 2-4 tahun. Empat (24%) dari 17 perempuan yang memiliki persalinan normal berikutnya setelah robekan sphincter anal dikembangkan baru atau lebih parah inkontinensia flatus. Delapan (15%) dari 55 tanpa tambahan kelahiran dikembangkan flatus inkontinensia dan sembilan (16%) menderita inkontinensia tinja [38].

Berbeda dengan dua temuan sebelumnya, penelitian ini menunjukkan bahwa persalinan pervaginam berikutnya memiliki efek perlindungan pada fungsi anal perempuan yang memiliki tingkat tiga perineum laserasi sebelumnya. Namun, temuan dari tiga studi mungkin telah dipengaruhi oleh ukuran mereka kecil sampel, dimasukkannya pelajaran dengan robekan tingkat ketiga dan keempat dangkal dan parsial, dan mereka yang memiliki sesar sebelumnya.

Temuan dari penelitian retrospektif juga bervariasi, apakah kelahiran vagina setelah tingkat tiga robekan perineum dikaitkan dengan tingkat yang lebih tinggi atau lebih rendah dari inkontinensia anal. Sebuah studi Swiss menemukan bahwa wanita dengan tidak ada kelahiran tambahan setelah tingkat ketiga laserasi perineum mengalami anal inkontinensia lebih sering daripada mereka yang memiliki satu atau setidaknya dua kelahiran melalui vagina sebelumnya [10/49 (20%) vs 4/60 (7% ) vs 1/20 (5%), p = 0,03) [41]. Sebaliknya, sekelompok peneliti Skandinavia menemukan bahwa prevalensi inkontinensia anal lebih tinggi pada wanita yang memiliki kelahiran melalui vagina setelah mengalami tingkat tiga laserasi perineum daripada mereka yang tidak memiliki kelahiran [lanjut 24/43 (56%) vs 23 / 67 (34%), rasio risiko (RR) = 1,6, 95% confidence interval (CI): 1,1-2,5] [21]. Alasan kemungkinan untuk perbedaan ini adalah bahwa kedua studi termasuk wanita paritas yang berbeda yang menderita baik laserasi parsial atau full anal sphincter dengan dan tanpa ekstensi ke dalam mukosa dubur, dan kemungkinan wanita dengan robekan sfingter berulang atau sesar selama kelahiran [ 21, 35, 41-47]. Semua faktor ini telah terbukti mempengaruhi anal penahanan dan, Konsekuensinya, mungkin telah mengubah hasil studi.

Sebuah studi retrospektif ketiga dari East Carolina University mengungkapkan bahwa hanya wanita yang menderita tingkat tiga laserasi perineum penuh saat melahirkan pertama mereka dan tidak melakukan sesar, mengulangi robekan pada anal sphincter, atau persalinan vaginal operatif selama kelahiran berikutnya [48]. Di antara wanita yang memiliki 0, 1, dan minimal tambahan 2 kelahiran melalui vagina setelah robekan sphincter, prevalensi inkontinensia anal [11/65 (17%), 11/67 (16%), dan 12/40 (30%) , p = 0,179] dan keparahan dari inkontinensia (mean skor Pescatori: 3.2 ± 1.4, 3.5 ± 1.1, dan 3.2 ± 1.4, p = 0,846) [49] adalah serupa. Selain itu, proporsi yang memiliki inkontinensia parah, didefinisikan sebagai memiliki skor Pescatori dari 5 atau 6 poin dari maksimal 6 dan inkontinensia memiliki efek yang parah pada kegiatan sehari-hari subjek dan kualitas hidup, juga serupa (2 / 65, 1/67, dan 2/40, p = 0,811). Namun, penelitian retrospektif ini mungkin tidak memiliki ukuran sampel yang cukup untuk mendeteksi perbedaan yang diamati. Juga, tidak menggunakan sistem divalidasi untuk kelas inkontinensia keparahan atau untuk mengukur efek dari inkontinensia pada kualitas hidup. Data ini menunjukkan bahwa efek dari kelahiran vagina berikutnya pada fungsi anal perempuan yang memiliki tingkat tiga laserasi perineum sebelum belum ditetapkan.

Chapter 30 Obstetric Lesions: The Gynaecologist’s Point of View

29Childbirth after a Fourth-degree Tear

Sangat sedikit studi yang mengevaluasi dampak dari kelahiran normal pada fungsi dubur perempuan setelah tingkat keempat laserasi perineum. Namun, temuan dari studi yang tersedia cukup konsisten. Sebuah studi Swiss melaporkan bahwa wanita yang memiliki satu atau setidaknya dua kelahiran melalui vagina setelah tingkat keempat laserasi perineum ditemukan fecal inkontinensia lebih sering daripada mereka yang tidak memiliki kelahiran sebelumnya [7/25 (28%) vs 2/9 (22% ) vs 0/14, p = 0,04] [41]. Meskipun prevalensi inkontinensia anal mirip [20/52 (38%) vs 14/60 (23%) vs 10/36 (28%), p = 0,208], studi East Carolina menemukan bahwa wanita yang telah setidaknya dua kelahiran melalui vagina tambahan setelah sphincter tear tingkat keempat ditemukan inkontinensia yang berat lebih sering daripada mereka yang tidak memiliki atau satu kelahiran sebelumnya [4/36 (11%) vs 0 vs 0, p = 0,002] [50]. Dengan demikian, data yang ada menunjukkan bahwa melahirkan melalui vagina setelah tingkat keempat robekan perineum mungkin meningkatkan prevalensi dan / atau keparahan inkontinensia anal.

Elective Cesarean after an Anal Sphincter Tear

Meskipun sesar pilihan untuk semua kelahiran setelah tingkat ketiga atau keempat laserasi perineum telah banyak menganjurkan sebagai metode untuk mencegah terjadinya inkontinensia baru atau lebih parah, ada bukti yang sangat sedikit untuk mendukung efektivitas tindakan pencegahan ini. Sesar elektif memiliki efek perlindungan agak terbatas pada fungsi anal. International Randomized Term Breech Trial menemukan bahwa pada 3 bulan setelah melahirkan, hanya flatus inkontinensia ringan lebih umum di kalangan kelahiran melalui vagina yang direncanakan dari kelompok yang direncanakan sesar (33/58 vs 20/61, p = 0,008) [51]. Prevalensi flatus inkontinensia (66/616 vs 59/606, p = 0,64), inkontinensia flatus berat (1/61 vs 2/58, p = 0,481), fecal inkontinensia (5/619 vs 9/607, p = 0,29), dan fecal inkontinensia ringan (2/4 vs 7/9, p = 0,353) adalah serupa antara kedua kelompok. Alasan untuk efek perlindungan yang terbatas ini adalah bahwa inkontinensia anal yang berkembang saat melahirkan terjadi terutama selama antepartum [52, 53]. Apakah sesar pilihan akan mencegah terjadinya inkontinensia baru dan / atau lebih parah saat melahirkan berikutnya antara wanita yang memiliki sebelum perobekan anal sphincter belum diteliti.

Conclusion

Ketiga dan keempat derajat laserasi perineum adalah komplikasi utama dari kelahiran vagina. Perbaikan sfingter anal robek sering gagal, yang predisposisi wanita ini untuk mengembangkan inkontinensia. Pada saat ini, tidak ada metode yang tersedia yang dapat secara konsisten memperbaiki sfingter robek dan mengembalikan fungsinya. Untuk mencapai hasil terbaik, bukti saat ini menunjukkan bahwa tingkat ketiga dan keempat laserasi perineum mungkin harus diperbaiki di ruang operasi di bawah anestesi umum atau regional, sebaiknya oleh seseorang dengan keahlian di bidang ini. sesar pilihan untuk semua kelahiran telah banyak menganjurkan sebagai metode profilaksis untuk mencegah terjadinya inkontinensia baru atau lebih parah antara wanita yang memiliki gelar ketiga atau keempat perineum laserasi sebelumnya. Meskipun persalinan pervaginam setelah keempat derajat laserasi perineum telah dikaitkan dengan prevalensi yang lebih tinggi dan inkontinensia lebih parah, efek dari kelahiran vagina berikutnya pada fungsi anal wanita yang memiliki gelar ketiga sebelum laserasi perineum belum ditetapkan. Selain itu, apakah sesar pilihan akan melindungi fungsi anal wanita yang memiliki ketiga atau keempat derajat laserasi perineum sebelum saat melahirkan berikutnya juga belum ditetapkan. Akibatnya, tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa sesar pilihan akan mencegah terjadinya inkontinensia baru atau lebih parah saat melahirkan antara wanita yang memiliki ketiga atau keempat derajat laserasi perineum sebelumnya.