NYERI PERUT KANAN ATASFadhli Rizal Makarim

Pembimbing: dr. Dwi Budi Sp.PD

ORGAN INTRA ABDOMEN

• Organ abdomen kuadran kanan atas

• Liver

• Duodenum

• Right Kidney

• Pyloris

• Hepatic flexure

• Portions of ascending and part of transverse colon

• Gall bladder

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

• Kolesistitis• Kolelitiasis• Kolangitis• Hepatomegali kongestif• Hepatitis• Abses hepar• Perforasi ulkus duodenum dan peptikum• Retroceccal appendicitis• Kolik Renal

KOLELITIASIS

Kolelitiasis adalah penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam kandung empedu atau di dalam saluran empedu, atau pada kedua-duanya. Sebagian besar batu empedu, terutama batu kolesterol, terbentuk di dalam kandung empedu

TIPE BATU EMPEDU

• Batu kolesterol

• Batu Kolesterol terjadi kerena konsentrasi kolesterol di dalam cairan empedu tinggi. Ini akibat dari kolesterol di dalam darah cukup tinggi. Jika kolesterol dalam kantong empedu tinggi, pengendapan akan terjadi dan lama kelamaan menjadi batu. Penyebab lain adalah pengosongan cairan empedu di dalam kantong empedu kurang sempurna, masih adanya sisa-sisa cairan empedu di dalam kantong setelah proses pemompaan empedu sehingga terjadi pengendapan

• Batu pigmen

• Batu pigmen terjadi karena bilirubin tak terkonjugasi di saluran empedu (yang sukar larut dalam air), pengendapan garam bilirubin kalsium dan akibat penyakit infeksi

• Batu campuran

• Batu ini adalah jenis yang paling banyak dijumpai (±80%) dan terdiri atas kolesterol, pigmen empedu, dan berbagai garam kalsium. Biasanya berganda dan sedikit mengandung kalsium sehingga bersifat radioopaque

FAKTOR RESIKO

• Jenis Kelamin

• Usia

• Obesitas

• Statis Bilier

• Obat-obatan

• Diet

• Keturunan

• Infeksi Bilier

• Gangguan Intestinal

• Aktifitas fisik

• Nutrisi intravena jangka lama     

DIAGNOSIS

• Manifestasi klinis

• Asimptomatis

• Rasa nyeri dan kolik bilier

Pasien dapat mengalami kolik bilier disertai nyeri hebat pada abdomen kuadran kanan atas. Nyeri pascaprandial kuadran kanan atas, biasanya dipresipitasi oleh makanan berlemak, terjadi 30-60 menit setelah makan, berahir setelah beberapa jam dan kemudian pulih. Rasa nyeri ini biasanya disertai dengan mual dan muntah, dan bertambah hebat dalam waktu beberapa jam setelah memakan makanan dalam jumlah besar

• Ikterik

• Perubahan warna feses dan urin

• Defisiensi vitamin

DIAGNOSIS

• Pemeriksaan Laboratorium

• Batu kandung empedu yang asimtomatis umumnya tidak menunjukkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium.

• Apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis.

• Apabila terjadi sindroma mirizzi, akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledukus oleh batu. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu didalam duktus koledukus.

• Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap kali terjadi serangan akut. 

• Enzim hati AST (SGOT), ALT (SGPT), LDH agak meningkat.

• Kadar protrombin menurun bila obstruksi aliran empedu dalam usus menurunkan absorbs vitamin K.

DIAGNOSIS

• Foto X Abdomen

• Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kadang kandung empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto polos.  Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura hepatika. Walaupun teknik ini murah, tetapi jarang dilakukan pada kolik bilier sebab nilai diagnostiknya rendah.

DIAGNOSIS

• USG Abdomen

• Kriteria batu kandung empedu pada US yaitu dengan acoustic shadowing dari gambaran opasitas dalam kandung empedu

DIAGNOSIS

• Kolesistografi

• Kolesistografi oral dapat digunakan untuk mendeteksi batu empedu dan mengkaji kemempuan kandung empedu untuk melakukan pengisian, memekatkan isinya, berkontraksi, serta mengosongkan isinya. Media kontras yang mengandung iodium yang diekresikan oleh hati dan dipekatkan dalam kandung empedu diberikan kepada pasien. Kandung empedu yang normal akan terisi oleh bahan radiopaque ini.

PENATALAKSANAAN

• Bedah

• Non Bedah

• Suportif dan diet

• Sekitar 80% pasien dengan inflamasi akut kandung empedu sembuh dengan istirahat, cairan infus, pengisapan nasogastric, analgesic dan antibiotik. Intervensi bedah harus ditunda sampai gejala akut mereda dan evaluasi yang lengkap dapat dilaksanakan, kecuali jika kondisi pasien semakin memburuk.

• Farmakoterapi

• Pengangkatan batu tanpa pembedahan

PENATALAKSANAAN

• Farmakoterapi

• Asam Kenodeoksikolat. Dosisnya 12-15 mg/kg/hari pada orang yang tidak mengalami kegemukan. Kegemukan jelas telah meningkatkan kolesterol bilier, sehingga diperlukan dosis 18-20 mg/kg/hari. Dosis harus ditingkatkan bertahap yang dimulai dari 500 mg/hari. Efek samping pada pemberian asam kenodeoksikolat adalah diare.

•  Asam ursodeoksikolat. Doasisnya 8-10 mg/kg/hari, dengan lebih banyak diperlikan jika pasien mengalami kegemukan. Asam ursodeoksikolat melarutkan sekitar 30% batu radiolusen secara lengkap dan lebih cepat daripada menggunakan asam kenodeoksikolat. Efek sampingnya tidak ada.

• Kemungkinan kombinasi asam ursodeoksikolat 6,5 mg/kg/hari dangan 7,5 mg/kg/hari asam kenodeoksikolat lebih murah dan sama efektif

PENATALAKSANAAN

• Pengangkatan batu tanpa pembedahan

• Dengan menginfuskan suatu bahan pelarut (monooktanoin atau metil tertier butyl eter [MTBE]) ke dalam kandung empedu. Pelarut tersebut dapat diinfuskan melalui selang atau kateter yang dipasang perkutan langsung ke dalam kandung empedu, atau melalui selang atau drain yang dimasukkan melaui T-tube untuk melarutkan batu yang belum dikeluarkan pada saat pembedahan, atau bisa juga melalui endoskop ERCP, atau kateter bilier transnasal.

• Extracorporeal Shock-Wave Lithotripsy (ESWL). Prosedur noninvasif ini menggunakan gelombang kejut berulang (repeated shock waves) yang diarahkan pada batu empedu di dalam kandung empedu atau duktus koledokus dengan maksud untuk memecah batu tersebut menjadi sejumlah fragmen. Gelombang kejut dihasilkan dalam media cairan oleh percikan listrik, yaitu piezoelektrik, atau muatan elektromagnetik.

• Litotripsi Intracorporeal. Batu yang ada dalam kandung empedu atau duktus koledokus dapat dipecah dengan menggunakan gelombang ultrasound, laser berpulsa atau litotripsi hidrolik yang dipasang pada endoscop, dan diarahkan langsung pada batu.

KOLESISTITIS AKUT

• Reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan, dan demam.

• Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah

• Stasis cairan kandung empedu

• Infeksi kuman

• Iskemia dinding kandung empedu

• Penyebab utama kolesistitis akut adalah batu kandung empedu yang terletak di duktus sistikus yang menyebabkan stasis kandung empedu

MANIFESTASI KLINIS

• Gejala klinis

• Nyeri perut kanan atas dan epigastrium disertai neri tekan

• Demam

• Rasa sakit yang menjalar ke pundak atau scapula yang berlangsung hingga 60 menit

• Tanda klinis

• Teraba masa di kandung empedu

• Nyeri tekan disertai tanda tanda peritonitis local

• Murphy’s sign positif

• Ikterus hanya dijumpai pada 20% penderita, apabila konsentrasi bilirubin tinggi perlu dipikirkan adanya batu disaluran empedu ekstra hepatik.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Pemeriksaan Laboratorium

• Leukositosis

• Peningkatan serum transaminase dan fosfatase alkali

• Foto polos abdomen

• Hanya pada 15% pasien kemungkinan gambaran kolesistitis akut

• USG abdomen

• Terlihat pembesaran dan penebalan dinding kandung empedu, batu dan saluran empedu ekstra hepatik.

PENATALAKSANAAN

• Bedah

• Non Bedah

• Istirahat total

• Nutrisi parentral

• Obat penghilang rasa nyeri seperti petidin dan antispasmodic

• Antibiotik pada fase awal dapat mencegah komplikasi peritonitis, kolangitis, dan septicemia, golongan ampisilin, sefalosporin, dan metronidazole, cukup efektif untuk mematikan kuman pada kolesistitis akut seperti E.Coli, Strep.faecalis dan Klebsiella

KOLANGITIS

• Kolangitis akut adalah infeksi bakterial yang akut dari saluran empedu yang tersumbat baik secara parsiil atau total; sumbatan dapat disebabkan oleh penyebab dari dalam lumen saluran empedu misalnya batu koledokus, askaris yang memasuki duktus koledokus atau dari luar lumen misalnya karsinoma caput pankreas yang menekan duktus koledokus, atau dari dinding saluran empedu misalnya kolangio-karsinoma atau striktur saluran empedu.

ETIOLOGI

• Penyebab yang paling sering dari kolangitis akut di USA adalah batu koledokus yang ditemukan pada + 10 - 20% pasien batu kandung empedu. Batu yang terdapat di duktus koledokus adalah batu sekunder yang bermigrasi dari kandung empedu.

• Penyebab kedua kolangitis akut adalah obstruksi maligna dari saluran empedu oleh karsinoma pankreas, karsinoma papilla Vateri, metastasis dari tumor peri pankreas, metastasis porta hepatis.

GEJALA KLINIS

• Hampir selalu pada pasien kolangitis akut didapatkan ikterus dan disertai demam, kadang-kadang menggigil.

• Seringkali didapatkan nyeri hebat di epigastrium atau perut kanan atas karena adanya batu koledokus. Nyeri ini bersifat kolik, menjalar ke belakang atau ke skapula kanan, kadang-kadang nyeribersifat konstan.

• Trias dari Charcot (demam, nyeri perut bagian atas atau kanan atas serta ikterus) didapatkan pada 54% kasus

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Kombinasi lekositosis, hiperbilirubinemia dan peningkatan ALT dan AST dan fosfastase alkali /GGTP serum ditemukan pada kebanyakan pasien kolangitis akut.

• Ultrasonografi abdomen menunjukkan pelebaran saluran empedu.

• Ultrasonografi dapat membedakan kolestasis ekstrahepatik dan intrahepatic dengan ketepatan 96% pada kasus-kasus dengan saluran empedu yang melebar

• CT Scan dapat mendeteksi batu di saluran empedu sedikit lebih banyak dibandingkan dengan ultrasonografi dan dapat juga menentukan setinggi apa dan pula penyebab obstruksi.

• Pada umumnya diperlukan kolangiografi pada kebanyakan kasus untuk suatu diagnosis yang akurat dan perencanaan pengobatan. Visualisasi langsung darisaluran empedu dilakukan dengan cara PTC (Percutaneous Transhepatic Cholangiography) atau ERCP (Endoscopi Retrograde Cholangio Pancreatography).

PENATALAKSANAAN

• Tindakan utama adalah melancarkan aliran bilier untuk mengatasi infeksi serta untuk memperbaiki fungsi hati, dan pemberian antibiotika yang adekuat.

• Melancarkan aliran bilier bisa dilakukan secara operatif atau non operatif yakni per endoskopi atau perkutan bilamana memiliki fasilitas tersebut.

PEMILIHAN ANTIBIOTIK

• Mikroorganisme yang paling sering sebagai penyebab adalah E. Coli dan Klebsiella, diikuti oleh Streptococcus faecalis, Pseudomonas aeroginosa lebih jarang ditemukan kecuali pada infeksi iatrogenik, walaupun demikian antibiotika yang dipilih perlu yang dapat mencakup kuman ini.

• Generasi ketiga sefalosporin telah dipakai dengan berhasil pada kolangitis akut karena dieksresikan melalui empedu.

• Terapi tunggal dengan cefoperazon telah terbukti lebih baik daripada kombinasi ampisilin dan tobramisin, juga septasidin.

• Golongan karbapenem yang baru yakni imipenem yang memiliki spektrum luas juga berpotensi baik. Obat ini diberikan bersama dengan silastatin.Siprofloksasin dari golongan kuinolon telah digunakan pada sepsis bilier dan memiliki spektrum yang luas; obat ini diekskresi melalui ginjal dan juga penetrasi ke empedu

• Untuk pencegahan secara oral terhadap kolangitis rekuren dapat dipilih terapi tunggal dengan ampisilin, trimetoprin atau sefalosporin oral seperti sefaleksin.

ABSES HEPAR AMEBIK

• Abses hati amebik adalah bentuk infeksi pada hati yang disebabkan karena infeksi Entamoeba histolytica yang bersumber dari intestinal yang ditandai dengan adanya proses supurasi dengan pembentukan pus yang terdiri dari jaringan hati nekrotik, sel-sel inflamasi atau sel-sel darah dalam parenkim hati (Wenas & Waleleng, 2006).

ETIOLOGI

• Etiologi abses hati amebic adalah protozoa pseudopodia amoeba intestinal yang patogen yakni Entamoeba histolytica.

• Bentuk trofozoit,  memiliki kemampuan memangsa eritrosit (haematophagous trophozoite), serta mengandung protease yaitu hialuronidase dan mukopolisakaridase yang mampu mengakibatkan destruksi jaringan.

• Bentuk kista merupakan bentuk infektif E.histolytica. Bentuk kista terdiri atas dua macam yakni kista muda dan ksita dewasa. Kista dewasa berinti empat. Kista hanya terbentuk dan dijumpai di lumen usus dan tidak dapat dibentuk di luar tubuh serta tidak dapat dijumpai di dinding usus dan jaringan tubuh di luar usus.

DIAGNOSIS

• Anamnesis

• Nyeri abdomen kanan atas, nyeri dirasakan seprti tertusuk dan ditekan, nyeri dapat dirasakan menjalar hingga ke bahu dan lengan kanan

• Pasien merasa semakin nyeri apabila batuk, berjalan, menarik napas dalam, dan berbaring miring ke sisi tubuh sebelah kanan.

• Pasien juga merasa lebih nyaman berbaring miring ke sisi tubuh sebelah kiri.

• Demam

• Dapat dijumpai pula penurunan berat badan.

• Keluhan diare dijumpai pada sepertiga kasus,

• Pada beberapa kasus dijumpai riwayat disentri beberapa bulan sebelumnya.

• Riwayat sakit kuning sebelumnya

• Riwayat keluarnya proglottid ( lembaran putih di pakaian dalam) dengan tujuan menyingkirkan diagnosa banding.

(Brailita, 2008)

DIAGNOSIS• Pemeriksaan Fisik

• Dari pemeriksaan tanda vital umumnya ditemukan demam

• Pada mata ditemukan konjungtiva palpebra inferior pucat, dapat dijumpai sklera ikterik

• Pada pemeriksaan thorax dapat dijumpai peningkatan batas paru hati relatif/absolut tanpa peranjakan. Selain itu, suara pernapasan dapat melemah pada lapangan paru kanan bawah. Ditemukannya ‘friction rub’ pada pemriksaan thorax menunjukkan rupture abses ke pericardium dan nilai mortalitasnya sangat tinggi.

• Dari pemeriksaan abdomen ditemukan hepatomegali yang nyeri tekan. Hepar meiliki tepi yang regular dengan permukaan licin dan teraba adanya fluktuasi.

• Ludwig sign +

• Nyeri tekan di kuadran kanan atas umumnya dijumpai.

• Nyeri tekan pada region epigastrium menggambarkan kemungkinan abses di lobus kiri

• Nyeri tekan yang menjalar ke lumbal kanan menimbulkan dugaan letak abses di postoinferior lobus kanan hati.

• Apabila terdapat akut abdomen dan bising usus menghilang maka dipertimbangkan kemungkinan perforasi ke peritoneum.

DIAGNOSIS

• Pemeriksaan Laboratorium

• leukositosis ( 11.000-25.000/mm3) dengan neutrofil batang >70% dan anemia normokromik normositer.

• Pada pemeriksaan feses rutin dapat dijumpai leukosit, kista, dan bentuk trofozoit yang mengandung eritrosit.

• Pada abses hati yang akut dapat dijumpai peninggian SGOT. Sementara itu, pada kasus yang kronik SGOT cenderung normal, akan tetapi terjadi peningkatan SGPT.

• Hiperbilirubinemia jarang terjadi kecuali abses mengakibatkan kolestasis.

DIAGNOSIS

• Pada foro thorax dijumpai dome diafragma yang meninggi, hal ini dimungkinkan akibat penekanan abses. Pada USG abdomen didapati lesi berbentuk bulata atupun oval, tunggal, berbatas tegas dan hipoekoid. USG abdomen juga dapat mengkonfirmasi letak lobus.

• Pemeriksaan yang perlu dilakukan untuk menyingkirkan diagnose banding selanjutnya adalah alfafetoprotein (AFP) dimana nilai normalnya 0-20ng/ml. Apabila didapati AFP > 400ng/ml maka nilai ini sangat sugestif untuk penegakan diagnosa hepatoma.

KRITERIA DIAGNOSIS

• Kriteria  Lamont dan Pooler ditegakkan abses hati bila didapatkan tiga atau lebih dari:

• Hepatomegali yang nyeri

• Kelainan hematologis

• Kelainan radiologi

• Pus amoebik

• Tes serologi positif

• Kelainan sidikan hati

• Respon yang baik terhadap terapi amoebisid

DIAGNOSIS BANDING

• Abses hati piogenik: umumnya disebabkan apendisitis dan infeksi pada saluran empedu. Dengan demikian, pada anamnesis perlu ditanyakn riwayat nyeri abdomen kanan bawah dan riwayat sakit kuning sebelumnya

• Kolesistisis

• Kista hidatid : perlu ditanyakan kebiasaan makan dan adanya pengeluaran proglotid

• Kolelitiasis ; perlu ditelusuri gambaran nyeri, sclera ikterik dan Murphy sign

• Karsinoma sel hati primer

PENATALAKSANAAN

• Terapi untuk pasien dengan abses hati amebic berupa medikamentosa, aspirasi terapeutik, dan pembedahan.

• Medikamentosa

• Pemberian derivat nitroimidazole seperti metronidazole masih merupakan lini pertama pengobatan abses hati amebik dengan dosis 3x750 mg selama 5-10 hari. Hal ini dikarenakan kemampuannya sebagai agen amebiasis ekstraluminal. Akan tetapi obat ini tidak poten terhadap kista (bentuk intraluminal) sehingga perlu dikombinasikan dengan Paramomycin dengan dosis 4X500mg.

• Pilihan lainnya dapat pula ditambahkan atau diganti dengan kloroquin fosfat dengan dosis 1gr/hari selama 2 hari dilanjutkan dengan 500mg/hari selama 20 hari. Hal ini dilakukan apabila setelah terapi metronidazole selama 5 hari tidak terdapat perbaikan ataupun bila terdapat intoleransi. Obat lini kedua yang digunakan yakni dihydroemetin 1-1,5mg/kgBB/hari secara intramuskular (maksimum 99gr/hari) selama 10 hari. Akan tetapi,  yang terakhir disebutkan relatif toksik sehingga perlu kewaspadaan pemakaian.

PENATALAKSANAAN

• Tindakan aspirasi terapeutik diindikasikan apabila :

• abses dikhawatirkan akan pecah ( terutama bila diameter >5 cm)

• Tidak ada respon terhadap medikamentosa setelah 7 hari

• Abses berada di lobus kiri memiliki risiko mudah pecah ke rongga peritoneum ataupun pericardium

• Tindakan pembedahan berupa drainase ataupun lobektomi dilakukan apabila :

• Abses disertai komplikasi infeksi sekunder

• Abses jelas menonjol ke abdomen atau ruang interkostla

• Terapi medika mentosa dan aspirasi tidak berhasil

• Rupture abses ke rongga perikardial/pleural/peritoneum

ULKUS PEPTIKUM DAN DUODENUM

• Ulkus Peptikum adalah suatu luka terbuka yang berbentuk bundar atau oval pada lapisan lambung atau usus dua belas jari(duodenum). Ulkus pada lambung disebut ulkus gastrikum, sedangkan ulkus pada usus duabelas jari disebut ulkus duodenalis.

• Ulkus peptikum merupakan keadaan di mana kontinuitas mukosa lambung terputus dan meluas sampai di bawah epitel. Kerusakan mukosa yang tidak meluas sampai ke bawah epitel disebut erosi.

THANK YOU !