37Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 1

PRACE POGLĄDOWE

Mikroangiopatia CADASIL (mózgowa autosomalna dominująca arteriopatia z podkorowymi zawałami i leukoencefalopatią) - wyzwaniem dla lekarza praktykaMicroangiopathy CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) - a chalange for general practitioner

Centrum Medyczne, ŁańcutKierownik: Dr Marek Trąd

Dodatkowe słowa kluczowe:angiopatiaCADASILNotch 3udar niedokrwiennyzespół otępienny

Additional key words:angiopathyCADASILischemic strokeNotch 3dementia

Adres do korespondencji:Ewelina NyczOddział Neurologiczny, Centrum Medyczne,ul. Paderewskiego 5, 37-100 ŁańcutTel.667298353e-mail: ewelinakuzniar@gmail.com

Ewelina NYCZ

Choroby małych naczyń mózgu są stosunkowo nową grupą angio-patii rozpoznawaną coraz częściej dzięki upowszechnianiu się badań neuroobrazowych. Najbardziej znaną i najczęstszą chorobą należącą do tej grupy schorzeń jest CADASIL (mózgowa autosomalna dominująca arteriopatia z podkorowymi zawałami i leukoencefalopatią). Wbrew swojej nazwie jest to uogólniona choroba ma-łych naczyń, w której dominują jedynie objawy uszkodzenia mózgu. Objawy choroby w postaci nawracających udarów niedokrwiennych, narastają-cego zespołu otępiennego, migreny oraz zaburzeń psychicznych pojawiają się zwykle w 4-5 dekadzie życia u osób bez typowych czynników dla chorób naczyniowych. W badaniach neuroobrazowych stwierdza się przeja-śnienia oraz drobne, rozsiane ogniska niedokrwienne w istocie białej mózgu. CADASIL jest spowodowany przez mutacje w genie NOTCH 3, które do-prowadzają do zwyrodnienia i ubytku komórek mięśniówki gładkiej w małych naczyniach tętniczych. Choroba jest rozpoznawana na podstawie wyniku badania genetycznego oraz badania mikroskopowego naczyń w materiale pochodzącym z biopsji skóry i/lub mię-śnia szkieletowego. Ponieważ coraz częściej nowe techniki neuroobrazo-wania uwidaczniają zmiany w istocie białej mózgu - często bezobjawowe i/lub mylnie rozpoznawane jako ogni-ska demielinizacyjne - tylko wiedza o CADASILu i innych mikroangiopatiach pozwala na unikniecie błędów diagno-stycznych.

Small cerebral vessel disease is a relatively new group of angiopathies diagnosed more frequently thanks to common availability of neuroimag-ing. The most frequent and the most known disease which belongs to this group is CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy). Despite the name, it is a general-ized small vessel disease, in which symptoms of brain damage dominate. The disease manifests as recurrent ischemic strokes, progressing demen-tia, migraine and mental disorders – symptoms which usually appear in 4-5 decade of life in patients without typi-cal risk factors for vascular disease. In neuroimaging hyperintense changes and small ischemic foci disseminated in the cerebral white matter are seen.

CADASIL is caused by mutations in the NOTCH 3 gene, which lead to the degeneration and loss of smooth mus-cle cells in small arteries. The disease is diagnosed on the basis of the result of the genetic test and microscopic examination of blood vessels in the material derived from a skin or skin-muscle biopsy. Since more and more frequently new techniques of neuroim-aging reveal changes in the cerebral white matter - often asymptomatic or/and mistakenly diagnosed as demyeli-nating lesions - only knowledge about CADASIL and other microangiopathies allows to avoid diagnostic errors.

WstępZmiany patologiczne w mikronaczyniach

prowadzące do rozległego uszkodzenia istoty białej mózgu są zwykle przejawem uogólnionej angiopatii w przebiegu cho-rób takich jak nadciśnienie tętnicze czy cukrzyca. Jednakże u osób bez typowych czynników ryzyka dla chorób naczyniowych, patogeneza uszkodzenia istoty białej nie

jest wyjaśniona. U osób tych coraz częściej rozpoznawane są schorzenia należące do nowej grupy angiopatii zwanej chorobami małych naczyń mózgu. Najczęstszą cho-robą należącą do tej grupy schorzeń jest CADASIL (mózgowa autosomalna dominu-jąca arteriopatia z podkorowymi zawałami i leukoencefalopatią).

CADASIL jest uogólnioną angiopatią

38 E. Nycz

opisaną po raz pierwszy 1993r. przez bada-czy francuskich [1], którzy zwrócili uwagę na rodzinne występowanie w młodym wieku nawracających udarów niedokrwiennych, zespołu otępiennego i migreny. Ponieważ w w/w przypadkach zmiany histopatologiczne obecne były głównie w naczyniach tętni-czych, schorzeniu nadano nazwę mózgowej autosomalnej dominującej arteriopatii z pod-korowymi zawałami i leukoencefalopatią. W 1996 r. wykryto, że za rozwój choroby odpowiedzialny jest gen NOTCH 3 znajdu-jący się na chromosomie 19p13.1-13.2 [2]. Gen ten koduje białko o tej samej nazwie o właściwościach receptorowych odgrywające rolę w komunikacji międzykomórkowej. W naczyniach krwionośnych białko Notch 3 jest obecne tylko na powierzchni miocytów gładkich błony środkowej małych naczyń tętniczych i pericytów naczyń włosowatych. Mutacje w genie Notch 3 w nieznanym bliżej mechanizmie prowadzą do zmian zwyrodnieniowych i ubytku tych komórek, a w konsekwencji do zaburzeń przepływu krwi w naczyniach. Proces chorobowy uszkadza jedynie małe naczynia tj. tętnice średniego i małego kalibru oraz naczynia włosowate. Mikroangiopatia ma uogólniony charakter chociaż w obrazie klinicznym dominują objawy uszkodzenia mózgu.

CADASIL został po raz pierwszy opisany w rodzinach europejskich, jednakże choroba występuje również w obu Amerykach, na Bliskim Wschodzie, w Afryce i w krajach azjatyckich [3]. Zachorowalność i rozpo-wszechnienie choroby nie jest dokładnie poznane. Według niektórych autorów częstość występowania CADASILu wynosi 1.98/100000 [4].

Obraz klinicznyPierwsze objawy choroby pojawiają się

w 25 – 60 r.ż., najczęściej jednak w czwartej dekadzie życia. W literaturze medycznej najmłodszy pacjent z objawami choroby miał 11 lat, a bezobjawowy 8 lat [5], natomiast najstarsza pacjentka, u której rozpoznano CADASIL, miała 70 lat i zmarła po 26 la-tach trwania choroby. Wczesne wystąpienie objawów nie jest związane z bardziej gwał-townym przebiegiem choroby. CADASIL ma przebieg postępujący doprowadzając do inwalidztwa i zgonu pacjentów po około 10-23 latach trwania choroby [6]. Mniej niż połowa chorych powyżej 60 roku życia jest wstanie poruszać się samodzielnie [7], a w okresie terminalnym prawie 80% chorych jest całkowicie zależna od innych [8].

Głównymi objawami klinicznymi CADA-SIL są: migrena, nawracające udary niedo-krwienne, otępienie i zaburzenia psychia-tryczne [9], przy czym w III dekadzie życia najczęstszym pierwszym objawem choroby są migreny, w IV dekadzie życia udar mó-zgu (około 70-85%), a w VI dekadzie życia otępienie (około 50%) [10]. Obraz kliniczny choroby jest zmienny nawet wśród członków tej samej rodziny i nosicieli tej samej mutacji.

MigrenaU 1/3 pacjentów jest pierwszym obja-

wem choroby i występuje u 45% chorych na CADASIL. Są to zwykle objawy migre-ny z aurą zazwyczaj w postaci zaburzeń wzrokowych i czuciowych [6]. U części pa-

cjentów może występować postać poraźna migreny [11] i różne ogniskowe deficyty neurologiczne. Częstotliwość napadów migreny zmniejsza się lub nawet całkowi-cie ustępuje po wystąpieniu pierwszego udaru mózgu. Napady migreny poprzedzają pojawienie się zmian morfologicznych w naczyniach.

Udar mózguNajczęstszym objawem CADASILu są

nawracające epizody niedokrwienne (TIA) i udary mózgu [12]. Występują one u około 70-85% pacjentów, zwykle bez współist-niejących innych czynników ryzyka udaru. U 60 - 80% pacjentów udar jest pierwszym objawem choroby. Udary - często zatokowe - zlokalizowane są zazwyczaj w obrębie istoty białej płatów czołowych i skroniowych. U chorych występuje zazwyczaj do 5 udarów mózgu lub 10 epizodów TIA [12]. Udary krwotoczne występują w CADASILu zwykle sporadycznie i mają charakter okołonaczy-niowych mikrokrwawień, a nie masywnych krwotoków śródmózgowych [13]. Pacjenci hospitalizowani wielokrotnie z TIA powinni znajdować się pod szczególną opieką neurologiczną, gdyż istnieje możliwość pro-

wadzenia profilaktycznego leczenia celem zapobiegnięcia wystąpienia udarów mózgu we wczesnym wieku oraz dokonania się już nieodwracalnych uszkodzeń mózgowia.

Zespół otępiennyZaburzenia funkcji poznawczych wy-

stępują u 30 - 60% chorych na CADASIL, mają charakter progresywny i połączone są zwykle z udarami mózgu. Obserwuje się objawy dysfunkcji płata czołowego (obniże-nie motywacji i aktywności, apatia, zmiany osobowości, zaburzenia zachowania) i zaburzenia pamięci, natomiast stosunkowo dobrze zachowana jest funkcja mowy [14]. Zaburzenia poznawcze prowadzą do rozwo-ju pełnoobjawowego zespołu otępiennego o charakterze otępienia podkorowego. W końcowym okresie choroby cechy otępienia występują u prawie 90% chorych. Wczesne objawy otępienne mogą być czynnikiem wskazującym na toczący się już proces chorobowy.

Zaburzenia psychiczneZaburzenia psychiczne mają najczę-

ściej formę depresji i występują u 10 - 20% chorych [15]. Opisywano również wystę-

Rycina 1MR mózgu pacjenta chorego na CADASIL. Widoczne liczne hiperintensywne ogniska w torebce zewnętrznej (strzałki) i w istocie białej mózgu. (Dzięki uprzejmości dr hab. n.med. D. Dziewulskiej, Katedra i Klinika Neu-rologii, Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego).Brain MR of a patient with CADASIL. Visible numerous hyperintensive lesions within the external capsule (arrows) and in the cerebral white matter. (Courtesy of a. prof. D. Dziewulska, Department of Neurology, Warsaw Medical University).

39Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 1

powanie agitacji, agresji, manii, nasilonej labilności emocjonalnej oraz zespołów paranoidalnych.

Innymi objawami występującymi spora-dycznie w przebiegu CADASILu są napady padaczkowe, neuropatia czuciowo-rucho-wa [16], zaburzenia widzenia związane z naczyniopochodnym uszkodzeniem nerwu wzrokowego i siatkówki [17], zespół rzekomoopuszkowy, ogniskowa dystonia, parkinsonizm [18] oraz nietrzymanie moczu. Opisywano też występowanie objawów uszkodzenia nerek [19] i zwiększonego ryzyka wystąpienia zawału [20] i zaburzeń rytmu serca [21].

Badania diagnostyczneBadanie mózgu za pomocą rezonan-

su magnetycznego (MR)Obrazowanie mózgu przy użyciu rezo-

nansu magnetycznego jest podstawową metodą służącą do diagnostyki CADASILu o czułości i specyficzności wynoszących odpowiednio 95% i 80%. [22]. W MR mó-zgu widoczne są ogniskowe lub rozległe zmiany w istocie białej półkul mózgu, hi-perintensywne w obrazach T2 zależnych i FLAIR, którym często towarzyszą drobne, rozsiane podkorowe ogniska niedokrwienne (Ryc. 1). Za charakterystyczną lokalizację zmian uważa się torebkę zewnętrzną i płaty skroniowe. Lokalizacja ta może pomagać w różnicowaniu CADASILu ze zmianami spowodowanymi przewlekłym niedokrwie-niem występującym m.in. przy nadciśnieniu tętniczym. Rozległość zmian w badaniu MR zwykle współgra z progresją choroby oraz stanem klinicznym pacjenta [23]. Zmiany w istocie białej są zwykle obecne nawet u mło-dych bezobjawowych nosicieli patogennych mutacji Notch 3, w tym i u asymptomatycz-nych dzieci. Po 35 roku życia stwierdza się je

u wszystkich osób z patogennymi mutacjami Notch 3, niezależnie od występowania lub nie objawów klinicznych choroby. Zmiany w badaniu MR zwykle wyprzedzają pojawienie się objawów klinicznych choroby o około 10-15 lat.

Badania genetyczneBadania genetyczne mają na celu wy-

krycie patogennych mutacji w genie Notch 3. Swoistość badania wynosi 100%, a czułość 80-100% w zależności od ilości badanych eksonów. Do wykonania badania pobiera się 10-15 ml krwi. Należy pamiętać, że nie wszystkie mutacje w genie NOTCH 3 są patogenne - ponad 90 % pacjentów ma mutacje bezobjawowe, w większości nonsensowne [24]. Mutacje patogenne dotyczą zewnątrzkomórkowej domeny receptora Notch 3 i występują w eksonach kodujących powtarzający się motyw EGF. Większość z tych mutacji (95%) występuje w eksonach 3-6 [25]. Dlatego też rutynowe badanie genetyczne ograniczone jest zwy-kle do tych eksonów.

Badania ultrastrukturalne naczyńW CADASILu zmiany patomorfolo-

giczne w naczyniach pojawiają się zwykle ok. 20 r.ż. W celu oceny mikronaczyń wykonuje się biopsję skóry lub biopsję skórno-mięśniową. Biopsja skóry, jest stosunkowo łatwo dostępna, a koszty jej wykonania znacznie niższe w porównaniu z badaniem genetycznym. Przy użyciu mikroskopu elektronowego w pobranym materiale biopsyjnym poszukuje się patognomonicznych dla CADASILu zmian jakimi są złogi osmofilnego ziarnistego materiału tzw. GOM ( granular osmiophylic material) zlokalizowane w ścianie kapilarów (Ryc. 2) i w błonie środkowej tętnic. Od-

nalezienie złogów GOM w ścianie naczyń skóry potwierdza rozpoznanie CADASILu [26] co czyni badanie mikroskopowe istot-ną metodą diagnostyczną. Swoistość tej metody wynosi 100%, natomiast czułość jedynie 40-50%. Oznacza to, że w praktyce tylko pozytywny wynik biopsji ma znaczenie diagnostyczne.

Różnicowanie, rokowanie i leczenieCADASIL powinien być brany pod

uwagę, jeśli u pacjenta w wieku młodym i średnim stwierdza się w badaniu MR mózgu rozległe hiperintensywne zmiany w istocie białej, a zwłaszcza jeśli towarzyszą temu objawy TIA, udar niedokrwienny mózgu lub migrena.

CADASIL należy różnicować między innymi z: ostrym rozsianym zapaleniem mózgu i rdzenia, chorobą Behceta, neurobo-reliozą, stwardnieniem rozsianym, rodzinną migreną poraźną neurosarkoidozą i kiłą.

W chwili obecnej w terapii CADASILu stosowane jest jedynie leczenie objawowe oraz rehabilitacja poudarowa. W leczeniu objawów migrenopodobnych u pacjentów z CADASILem skuteczne bywa leczenie ace-tazolamidem [27,28]. Stosowanie tryptanów i pochodnych ergotaminy jest przeciwwska-zane ze względu na ich działanie zwężające naczynia, co może nasilać niedokrwienie tkanek. Korzystne działanie leków prze-ciwpłytkowych w prewencji udarów mózgu w przypadku osób chorujących na CADASIL nie zostało udowodnione [7]. Co więcej, ich stosowanie może przyczynić się do powstania krwiaków śródmózgowych [29]. Również ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia krwawień nie jest zalecane stosowanie leków antykoagulacyjnych. W terapii zaburzeń nastroju ostrożnie należy stosować selektywne inhibitory wychwytu serotoniny ze względu na ryzyko wystąpie-nia skurczu naczyń i zmian krwotocznych.

Leczenie przyczynowe CADASILu to kwestia przyszłości i prawdopodobnie terapii genowej. Mutacje w CADASILu prowadzą do powstania nieparzystej liczby reszt cysteinowych w motywie EGF domeny zewnątrzkomórkowej białka Notch3. Prze-prowadzono już pierwsze zakończone powodzeniem próby mające na celu eli-minację tej wadliwej części białka stosując tzw. antysensowne oligonukleotydy - jed-noniciowe fragmenty DNA wiążące się z komplementarnymi fragmentami mRNA i hamujące proces translacji nieprawidłowej części białka [30].

Podsumowanie1. CADASIL jest najczęściej występu-

jącą genetycznie uwarunkowaną chorobą małych naczyń.

2. Negatywny wywiad rodzinny nie wyklucza CADASILu ze względu na wystę-powanie nowych mutacji.

3. CADASIL powinien być brany pod uwagę u pacjentów :

- z hiperintensywnymi zmianami w isto-cie białej mózgu w badaniu MR

- w wieku młodym i średnim z udarami niedokrwiennymi mózgu

- z otępieniem o charakterze otępienia podkorowego.

Rycina 2Małe naczynie mięśnia szkieletowego w badaniu ultrastrukturalnym. Przy pericytach (P) i w błonie podstawnej wi-doczne liczne złogi GOM (gwiazdki). (Dzięki uprzejmości dr hab. n.med. D. Dziewulskiej, Katedra i Klinika Neurologii, Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego).Ultrastructural study of small skeletal muscle vessel. Near pericytes (P) and within the basement membrane visible nume-rous deposits of GOM (stars). (Courtesy of a. prof. D. Dziewulska, Department of Neurology, Warsaw Medical University).

40 E. Nycz

4. Rozpoznanie choroby jest ustalane na podstawie wyniku badania genetycznego genu Notch 3 i/lub obecności złogów GOM w badaniu ultrastrukturalnym naczyń.

5. Objawy kliniczne i radiologiczne choroby są charakterystyczne, ale niespe-cyficzne.

Piśmiennictwo1. Tournier-Lasserve E, Joutel A, Melki J, Weissen-

bach J, Lathrop GM. et al: Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy maps to chromosome 19q12. Nature Genetics 1993; 3: 256-259.

2. Joutel A, Corpechot C, Ducros A, Vahedi K, Chabriat H. et al: Notch3 mutations in CADASIL, a hereditary adult-onset condition causing stroke and dementia. Nature 1996; 383: 707-710.

3. Ruchoux MM, Maurage C: CADASIL: Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy. J Neuropathol Exp Neurol. 1997; 56: 947-964.

4. Razvi SS, Davidson R, Bone I, Muir KW: The pre-valence of cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL) in the west of Scotland. J. Neurol Neu-rosurg Psychiatry. 2005; 76: 739-741.

5. Hartley J, Westmacott R, Decker J, Shroff M, Yoon G: Childhood-onset CADASIL: clinical, imaging, and neurocognitive features. J Child Neurol. 2010; 25: 623- 637.

6. Dichgans M, Mayer M, Uttner I, Bruning R, Mül-ler-Hocker J. et al: The phenotypic spectrum of CADASIL: clinical findings in 102 cases. Ann Neurol. 1998; 44: 731-739.

7. Meschia JF, Brott TG, Brown RD Jr: Genetics of cerebrovascular disorders. Mayo Clin Proc. 2005; 80: 122-132.

8. Opherk C, Peters N, Herzog J, Luedtke R, Dich-gans M: Long-term prognosis and causes of death in CADASIL: a retrospective study in 411 patients.

Brain. 2004; 127: 2533-2539.9. Davous P: CADASIL: a review with proposed diagno-

stic criteria. Eur J Neurol. 1998; 5: 219-233.10. Arboleda Velasquez JF, Lopera F, Lopez E, Frosch

MP, Sepulveda Falla D. et al: C455R notch3 muta-tion in a Colombian CADASIL kindred with early onset of stroke. Neurology 2002; 59: 277-279.

11. Desmond DW, Moroney JT, Lynch T, Chan S, Chin SS, Mohr JP: The natural history of CADASIL: a pooled analysis of previously published cases. Stroke 1999; 30: 1230-1233.

12. Joutel A, Corpechot C, Ducros A, Vahedi K, Chabriat H. et al: Notch3 mutations in CADASIL, a hereditary adult-onset condition causing stroke and dementia. Nature 1996; 383: 707-710.

13. Choi JC, Kang SY, Kang JH, Park JK: Intracerebral hemorrhages in CADASIL. Neurology 2006; 67: 2042-2044.

14. Harris JG, Filley CM: CADASIL: neuropsychological findings in three generations of an affected family. J Int Neuropsychol Soc. 2001; 7: 768-774.

15. Chabriat H, Bousser MG: Neuropsychiatric ma-nifestations in CADASIL. Dialogues Clin Neurosci. 2007; 9: 199-208.

16. Sicurelli F, Dotti MT, De Stefano N, Malandrini A, Mondelli M. et al: Peripheral neuropathy in CADA-SIL. J Neurol. 2005; 252: 1206-1209.

17. Rufa A, Malandrini A, Dotti MT, Berti G, Salvadori C, Federico A. et al: Typical pathological changes of CADASIL in the optic nerve. Neurol Sci. 2005; 26: 271-274.

18. Miranda M, Dichgans M, Slachevsky A, Urbina F, Mena I. et al: CADASIL presenting with a movement disorder: a clinical of a Chilean kindred Mov Dis. 2006; 21: 1008-1012.

19. Kusaba T, Hatta T, Kimura T, Sonomura K, Tanda S. et al: Renal involvement in cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL). Clin Nephrol. 2007; 67: 182-187.

20. Lesnik Oberstein SA, Jukema JW, Van Duinen SG, Macfarlane PW, van Houwelingen HC. et al: Myocardial infarction in cerebral autosomal dominant

arteriopathy with subcortical infarcts and leukoence-phalopathy (CADASIL). Medicine 2003; 82: 251-256.

21. Rufa A, Guideri F, Acampa M, Cevenini G, Bianchi S. et al: Cardiac autonomic nervous system and risk of arrhythmias in cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoence-phalopathy (CADASIL). Stroke 2007; 38: 276-280.

22. O’Sullivan M, Jarosz JM, Martin RJ, Deasy N, Powell JF, Markus HS: MRI hyperintensities of the temporal lobe and external capsule in patients with CADASIL. Neurology 2001; 56: 628-634.

23. Dichgans M, Filippi M, Bruning R, Iannucci G, Berchtenbreiter C. et al: Quantitative MRI in CADASIL: correlation with disability and cognitive performance. Neurology 1999; 52: 1361-1367.

24. Ito D, Tanahashi N, Murata M, Sato H, Saito I. et al: Notch3 gene polymorphism and ischaemic cere-brovascular disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72: 382-384.

25. Peters N, Opherk C, Bergmann T, Castro M, Herzog J, Dichgans M: Spectrum of mutations in biopsy--proven CADASIL. Arch Neurol. 2005; 62: 1091-1094.

26. LaPoint SF, Patel U, Rubio A: Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy (CADASIL). Adv Anat Pathol. 2000; 7: 307-721.

27. Forteza AM, Brozman B, Rabinstein AA, Romano JG, Bradley WG: Acetazolamide for the treatment of migraine with aura in CADASIL. Neurology. 2001; 57: 2144-2145.

28. Weller M, Dichgans J, Klockgether T: Acetazola-mide-responsive migraine in CADASIL. Neurology 1998; 50: 1505.

29. Oh JH, Lee JS, Kang SY, Kang JH, Choi JC: Aspirin-associated intracerebral hemorrhage in a patient with CADASIL. Clin Neurol Neurosurg. 2008; 110: 384-386.

30. Rutten JW, Dauwerse HG, Peters DJ, Goldfarb A, Venselaar H. et al: Aartsma-Rus AM, Lesnik Obe-rstein SA. Therapeutic NOTCH3 cysteine correction in CADASIL using exon skipping: in vitro proof of concept. Brain 2016; 139: 1123-1135.